Rovatcm

Lzer a fogszatban

6

A kplet elszr csak kezdeti nygyullads, majd nyhiperplzia kpben kis duzzanat-knt jelentkezik, ksbb klnbz temben nvekedhet. A nvekeds sorn elfordul, hogy eltolja a fogakat, a csontban ritkn fel-szvdst is okozhat. A beteg szmra sok-szor vrzssel hvja fel magra a figyelmet, mskor szinte alig okoz tneteket. Amennyi-ben a beteg trelmes, jelents mretet is lthet.

Epulistpusok

Az epulisok szmos formja ismeretes, klini-kai megjelenskben ltalban jl megkln-bztethetk egymstl. A fibrzus tpus kemny tapintat, fibrmra emlkeztet kllem nvekmny, mely igen szorosan tapad az alapjhoz. Abban is k-lnbzik a fibrmtl, hogy nem nyeles kp-let, hanem inkbb szles alapon l. Kevss vrzkeny, eltvoltsa ltszlag technikailag kevs nehzsget okoz, ugyanakkor gyakran recidivl elgtelen kimetszs esetn. Tekin-tettel arra, hogy kifejldst a fogak gykr-hrtyarostjaival hozzk kapcsolatba, tbb-szri kijuls utn a fog extrakcija hozza a vgs megoldst. Szvettani kpben a k-tszvetes fibrotikus rostok jelents meny-nyisgben fordulnak el, szvettani kpe a fibrmra emlkeztet.A granulomatzus tpus puha tapintat, vr-zkeny kplet, meglehetsen gyorsan kpes nvekedni. Gyakrabban okoz csontfelszv-dst a processus alveolaris csontllomny-ban, meglazthatja a szomszdos fogakat, elrehaladottabb llapot esetn az elveszt-sket is okozhatja. Eltvoltsban nehzs-get jelent, hogy igen vrzkeny, emiatt szik-vel val eltvoltsa sorn nem jk a ltsi vi-szonyok. Amennyiben a vrzs csillaptsra elektrokautert hasznlunk, problmt okoz-hat a csonthrtya kzelsge, mivel knnyen tlmelegedhet, ez pedig csontelhalst okoz-

hat. Nem elgg radiklis eltvolts esetn a granulomatzus tpus knnyen recidivlhat. Szvettani kpben granulomatzus szve-tek, kevesebb ktszveti rost s tbbsejtes llomny fordul el. Vrerekkel igen gazda-gon tsztt, szvettani kpe gyakran a hae-mangioma capillarra emlkeztet.Az epulisok harmadik tpusa a gigantocellu-lris tpus. Megjelensben jellemz a puha, vrhenyes felszn, mr rintsre is knnyen vrzsnek indul. Gyors temben kpes n-vekedni, hamar csontfelszvdst okozhat, a fogak elmozdulst is eredmnyezheti. El-tvoltsa igen sok vrzssel jrhat, emiatt nem jk a ltsi viszonyok, a vrzs csillap-tsa nem knny feladat. Igen gyakran recidi-vl. Differencildiagnosztikai szempontbl a gingivaszarkmval tveszthet ssze. Sz-vettani kpben rendkvl sejtds, vrerekkel s vaszkulris elemekkel srn tsztt kpet mutat.

Lzeres kezels

A sebszeti lzerek klnbz hullmhosz-szokon dolgoznak, a lgyrszsebszetben megfigyelhet egyik elnys tulajdonsguk ltalban a kedvez hemosztatikus hats. Ez a vrzscsillapt effektus mr a koagu-lcis hatsban is rvnyesthet, amikor a lzersugrral krlbell 90-100 Celsius-fok-ra melegtjk a szveteket. Ilyen esetben akr didalzerrel a felsznt kis pontokon rintve lpsrl lpsre lehetsges a kplet elfehrtse elszr kisebb krkben, majd sszefgg felsznen, ksbb mlysgben. Ehhez ltalban 2 watt teljestmny, kon-takt mdon alkalmazott folyamatos 810, 980 nm-es dida sebszi lzersugarat cl-szer alkalmazni. Ugyancsak elvgezhet a koagulci az 532 nm-es KTP-lzerrel is, itt 1,5 watt teljestmny s kzeli felszni rin-tses md, folyamatos zem alkalmazan-d. Hasonlan elvgezhet a koagulls a

Dr. Gspr Lajos (Gspr Medical Center)

Az epulis eltvoltsa lzerrelAz epulis, ms nven parodontoma az nyen nvekv jindulat szvetszaporulat, amely a

fogak kztt elssorban a labilis, bukklis oldalon, ritkbban a lingvlis, illetve palatinlis

oldalon, de esetenknt homokraszeren mindkt oldalon nvekedhet.

III. vfolyam, 2014.

Lzer a fogszatban

7

Nd:YAG-lzersugrral is. Mindhrom tpus esetn fokozottan vatosan, rtegrl rteg-re val lass elrehaladssal kell eljrni a lzersugr tbb millimteres szveti penet-rcija miatt, ami esetleg a csonthrtya tl-melegedst okozhatja.Szn-dioxid-lzerrel vgzett kezels esetn clszer els lpsben a lzi demarkcija, vagyis 2 wattos, kiss defkuszlt folyamatos lzersugrral trtn krlrajzolsa. A krl-rajzolst tovbb folytatva tbb krben egyre mlytjk, majd vgl krlrkoljuk az elvl-tozst. A krlrkols lnyegben a befut s kimen vaszkulris elemek beszktst, a lzi terletnek vrelemekben szegnyeb-b, vrtelenebb ttelt jelenti. A vrtelenebb szvettmeget ezutn a msodik lpsben rtegrl rtegre haladva tudjuk koagullni. A lzi egy rszt kimetszhetjk, hogy sz-vettani vizsglatra kldjk. A keletkez vr-zst lzersugrral csillaptjuk. Fontos, hogy a lzersugarat, amikor a csonthrtya kzelbe kerlnk, mr vatos sugrvezetssel kivte-lesen nem a mtti felsznre merlegesen ve-zetjk, elkerlend a csonthrtya tlmelege-dst, hanem a csontfelsznnel prhuzamo-san. Lpsrl lpsre haladunk, amikor mr a teljes lzit mlysgben is eltvoltottuk, kvetkezik a harmadik lps. Ekkor a megma-radt szveti lgy, illetve kemny felszneket, vagyis a gingiva hm- s ktszveti rte-gt, a foggykr cementfelsznt, valamint a csontfelsznt is defkuszlt lzersugrral vatosan dekontaminljuk. A dekontamin-ci azt jelenti, hogy a kis sugrsrsg l-zernyalbbal elpuszttjuk a felsznen lev l sejteket, baktriumokat, gombkat, vrusokat, vagyis minden l szervezetet. A baktrium, gomba, vrus elpuszttsa sterill teszi a fel-sznt, kikszblve a gyullads forrst, az l sejtek megfzse pedig megakadlyozza, hogy recidiva alakuljon ki, azaz az epulis jra kifejldhessen.A lzersugrral vgzett szvetkimetszs vagy koagulls s elprologtats tovbbi elnyei kz tartozik a rendkvl nagyfok pontos-sg lehetsge. Kell gyakorlat esetn mind a felszni dimenzikban, mind a mlysgben szinte mikronpontossggal lehet dolgozni. Ez az epulisok kimetszse esetn azt jelen-ti, hogy mivel szinte egybenttek a fogzo-mnc, dentin s cement felsznvel, illetve a gykrhrtyval, csonthrtyval, fontos, hogy ezen kpletek krosodst lehetsg szerint elkerljk. Termszetesen radiklis mtt esetn a krnyez szvetekben ke-letkezik bizonyos mrtk hkrosods, de ennek mrtke csupn annyit jelent, hogy a sebgygyuls kiss elhzdbb lesz ahhoz kpest, mint ha a mttet pldul szikvel v-

geztk volna. Ugyanakkor a szikvel vgzett mtt, valamint az azt kiegszt excochle-ci esetn lehetetlen az epulis recidivjt szinte trvnyszeren okoz sejtek eltvol-tsa. Vagyis hiba kedvezbb maga a sebgy-gyuls (7-8 nap alatt hmosodik a terlet), ha a recidiva valsznsge igen nagy, megkze-lti a 30-50 szzalkot, s jabb, mg radikli-sabb mttre lesz szksg. A lzerrel vgzett mtt esetn a vrhat hmosods ideje l-talban 10-14 nap, a recidiva valsznsge a szikvel vgzetthez kpest kisebb, nem ri el a 10-20 szzalkos mrtket.A lzerrel vgzett mtt tovbbi elnye a vrzscsillapts automatikus volta, hiszen gondos sugrvezetssel a mtt kzbeni vr-zs nagyrszt elkerlhet, mert ahogyan a lzer vg, egyben vrzst is csillapt. Ameny-nyiben a szikvel vgzett mtt esetn elekt-rokauterrel kell vrzst csillaptani, az elekt-rokoagulci nagyobb mlysgi terjedse miatt a periosteum s a periodontium hk-rosodsnak, illetve csontkzelben val al-kalmazs esetn a csontnekrzis-okozsnak a veszlye jval nagyobb, tovbb a sebgy-gyuls elhzdbb, mint a lzer alkalmazsa esetn.

1. a bra: Az 59 ves beteget a jobb fels els kisrl foga helyn lev epulis miatt kldte kezelorvosa. A beteg hemofliban szenved, egyb megbetegedst nem emlt. Az nydaga-nat a hinyz fog helyt foglalja el a gingivn, va-lamint rborul az eltte s mgtte elhelyezked szomszdos fog, illetve fogptls vesztibulris felsznre is.

1. b bra: Helyi r-zstelentsben szn-dioxid-lzerrel koagulcit s exczi-t vgeztnk. Minden exczis lps eltt az tvgand szveti terletet tkoagulltuk alacsonyabb teljest-mny lzersugrral, gy a tumort vrzs nlkl tudtuk eltvoltani. Az exczit kveten a tumoralapot excochlel-tuk, majd lzersugrral koagulltuk. A mtt sorn az akrillal leple-zett rozsdamentes acl anyagbl kszlt hd leplezse a lzersugr-tl tbb helyen felsz-nesen srlt, de ez csak olyan kismrtk volt, hogy azonnali teendt vagy a ptls eltvo-ltst nem ignyelte, javtst a ksbbiekben knnyszerrel megold-hatnak tltk.

1. c bra: Szvettani le-let: parodontoma fibro-matosa. A beteg a mtt utn 10 rt tlttt kr-teremben megfigyels alatt, majd otthonba tvozott. Ngy httel a beavatkozst kveten a hmosods folyamata lezajlott. A mtt utni 18. hnapos kontrollon recidivamentessget szleltnk.

1. a bra

1. b bra

1. c bra

Rovatcm

A szjsebsz szmra gyakran kihvst jelent az, hogy az nyhiperplzia, epulis klnfle formit gy kezelje, hogy a jelents vrzs elkerlhet legyen. Ugyancsak nagy felada-tot jelent a fogak, fogptlsok srlsnek elkerlse, az gynevezett vgs megoldst jelent fogeltvolts megelzse. Kihvs az is, hogy ne legyen recidiva, gy joggal mond-hatjuk, hogy az epulis eszttikai s funkcio-nlis szempontbl eredmnyes eltvoltsa a valban problms sztomatolgiai esetek kz tartozik.

Tapasztalatok

Az 1987. janur 1. s 2006. december 31. k-ztti 20 vben 17 620 kontrolllt lzerseb-szeti mttet vgeztnk a Semmelweis Egye-tem Szjsebszeti Klinikjn, a Kzponti Hon-vdkrhz szjsebszeti osztlyn, valamint a Gspr Medical Center szjsebszeti-fog-szati osztlyn. A beavatkozsok kztt 459 epulisos eset fordult el. A betegek kztt 256 n s 203 frfi volt, tlagletkoruk 41,2 v volt. A kezelseket 322 esetben szn-dioxid-l-zerrel (Scalpel-1, Sharplan, Lasering, Tungs-

ram TLS, Opl-25, Personal) vgeztk. 53 esetben Nd:YAG-lzerrel (Medi-YAG 100), 66 esetben dida sebszi lzert (Biolitec, Si-rolaser, Medilas) hasznltunk. 18 esetben kombinltan alkalmaztuk az Nd:YAG-, vala-mint a szn-dioxid-lzert (Combo laser) egy mtten bell.Az elvgzett s kontrolllt 459 esetbl ssze-sen 69 esetben regisztrltunk recidivt (15%), mely esetekben msodik mttre kerlt sor, majd ebbl tovbbi 11 esetben harmadik be-avatkozsra knyszerltnk (az sszes eset 2,3%-a). Fogeltvoltsra a 459 esetbl mind-ssze 9 esetben kerlt sor, ezekbl 7 eset-ben a beteg mr oly mrtkben mozgathat foggal rkezett, hogy eleve nem volt esly az rintett fog megtartsra.

Az rtkelsi rendszerben (score system) pontszmokkal rtkeltk az egyes beavat-kozsokat, rtkelve a mtt kzbeni s m-tt utni tapasztalatokat. gy 1-tl 5 pontig terjed rtkeket adtunk minden egyes mtt esetn.

1. Precz szveteltvolts, hatkonysg 15 pont

2. Knyelmes lzeralkalmazs 15 pont3. Sebgygyuls, eszttika, funkcionalits

15 pont4. Mtt utni dma, fjdalom, diszkomfort

15 pont5. Beavatkozs alatti panaszok, kellemetlen-

sg 15 pont

Egy eset rtkelse (Total: 525 pont) 510 pont: nem javasolt 1113 pont: rossz 1416 pont: elfogadhat 1719 pont: j 2022 pont: kivl * 2325 pont: idelis **

Az epulisos mttek sszrtkelse kapcsn az egyes lzertpusokra a kvetkez eredm-nyek szlettek:Didalzer 24 pont, Nd:YAG-lzer 23 pont, szn-dioxid-lzer 23 pont. Vagyis kell gya-korlat esetn mindhrom lzertpussal ide-lis krlmnyek kztt lehet a mttet elv-gezni. A KTP-lzer s a Combo lzer esetn a j vagy kivl kategriba soroltuk a mtti megoldsokat.Az idelis megoldsnak nevezhet kategria azt jelenti, hogy mtt kzbeni precz szvetel-tvoltsra, vrzsmentes vagy csak minimlis vrzssel jr kezelsi technikra van lehet-sg, j ltsi viszonyok kztt lehet operlni. A dekontaminlt szveti felsznek elrse ese-tn a recidiva arnya jelentsen cskkenthet,

2. a bra: A 19 ves gravida az als frontfo-

gak mgtti terleten, az ny s a szjfenk

tallkozsi vonalban elhelyezked rendkvl vrzkeny szvetsza-

porulat miatt kerlt vizsglatra. A puha, egy

hnap alatt megnve-kedett, mr rintsre is vrz elvltozs jelen-lte miatt a beteg sem

tkezni, sem pedig fogat tiszttani nem tudott.

Egyb betegsget nem emlt. Hetedik hnapos

terhes.

2. b bra: A klinikai vizsglatot kveten

helyi rzstelentsben didalzerrel, fogszati

kzidarab alkalmaz-sval elvgeztk az

nydaganat lzerse-bszeti eltvoltst.

Els lpsben a tumor tapadsi alapjt koagu-

lltuk, majd magasabb teljestmnnyel met-

szettk, s az alapjrl vonalszeren elemeltk.

Ismtelt koagulcis lps kvetkezett, majd

metszs. Vgl a tumort a kls hjt tkoa-gullva az alapjrl

eltvoltottuk, szvet-tani vizsglatra kldtk.

A tapadsi felletet excochleltuk s koa-gulltuk, vaporizltuk. Mtt kzben az als

frontfogakra borul tu-mor alatt a fogzomnc

tbb helyen felsznesen gsi srlst szenve-

dett a lzersugrtl, szenes pont maradt a

helyn. Szvettani lelet: parodontoma gravida-

rum.

2. c bra: A beteg a 2 rs megfigyelst kveten otthonba tvozott. Hrom ht

mlva a kontrollvizs-glaton hmosodott

felsznt lttunk. A srlt zomncfelszneken a remineralizci jeleit

lttuk, az gs nyomai mr alig voltak szlel-

hetk. A beteg panasz-mentes volt.

2. a bra

2. b bra

2. c bra

Lzer a fogszatban

8

a knyszer fogeltvoltsok szma szintn igen jl reduklhat.

Er:YAG-, valamint ErCrYSGG-lzerrel keve-sebb tapasztalat ll rendelkezsre, de ezek vrzscsillapt hatsa kevsb rvnyest-het az epulismttek kapcsn, gy alkalma-zsuk nagy gyakorlatot ignyel ahhoz, hogy megfelel ltsi viszonyok mellett lehessen velk epulist operlni.

A lzeres epuliskezels elnyei

Az epulis, a gingiva klnbz okokbl ltre-jv burjnzsa mind a termszetes fogaza-tot, mind a fogptlsokat rintheti, illetve a szksgess vl mtti beavatkozs sorn a fogak s a fogmvek srlsvel, esetenknt az eltvoltsukkal kell szmolni. Gyakran elfordul, hogy a beteg csak mr kifejezetten nagymret elvltozssal fordul orvoshoz, amikor a mtti beavatkozs elvgzst ne-hezti a fogak, illetve a ptlsok rintettsge. A szn-dioxid- vagy didalzerrel vgzett mttek nagy elnye a rendkvli precizits, a

mtt kzbeni vrzscsillapt hats, ugyan-akkor a rendkvl magas hmrsklet a m-tti terleten lv szvetekben hkrosodst okozhat. Nemcsak a csontfelszn meggs-vel, a fogzomnc karbonizcijval kell sz-molni, hanem a manyag, illetve porceln-leplezs is krosodhat. Mg a csont s a fog kemnyszvetei bizonyos regenercira k-pesek, addig a leplezanyagok javthatsga korltozottabb. Megfelel mtti technikval azonban a kevsb hozzfrhet, kiterjed-tebb, vrzkeny kpletek is sikeresen kezel-hetk a maradkfogazat eltvoltsa vagy a ptlsok jelentsebb srlse nlkl.

3. a bra: A 45 ves n beteg fels, porcelnleple-zs krhdjt egy hnapja ragasztotta be fogorvosa. A beteg elszr csak kisebb, majd egyre nvekv duzzanatot szlelt a bal fels blcsessgfoga helyn, a fogatlan llcsont-gerincen. Az elksztett OP-felvtelen nem volt blcsessgfog lthat. A kplet fiziklis vizsglata szerint egy molris fog mretnek megfelel szvetszaporulat volt a hd mgtt, a gingivn.

3. b bra: Szjregi en-doszkp segtsgvel a bal fels nyolcas fog terlet-nek megfelel lokalizci-ban elhelyezked kpletet szn-dioxid-lzer segts-gvel kimetszettk. A mt-ti terlet direkt rltsbl nem, csupn folyamatosan tkrbl kerlt az operatr ltterbe. A beavatkozst lass lpsekben vgeztk, gyelve a fst elszvs-ra, valamint arra, hogy a lzersugr elkerlje a por-celnleplezs hdfelsznt, hogy ne okozzon srlst. Az eltvoltott lgyrszkp-let alapjt excochleltuk s szn-dioxid-lzerrel vaporizltuk.

3. c bra: Az anyag sz-vettani vizsglatra kerlt, diagnzisa: parodontoma granulomatosa. A beteg a mttet kveten egy hnap, majd msfl v mlva jelentkezett kontroll-vizsglaton. Recidivt nem szleltnk, a hmosods lezajlott, a fogptlst za-vartalanul tovbb viseli.

4. a bra: 46 ves frfi beteg, a jobb als 3-as, 4-es fogak kztti, homokraszer epulis fibrosa mtt eltti kpe.

4. b bra: Az epulis ki-metszse dida sebszi lzerrel: 810 nm, 5 W teljestmny, folyamatos zemmd.

4. c bra: Minimlis vrzs mellett a kimet-szs a labilis felsznen befejezdtt, az anyag szvettani vizsglatra kldhet.

4. d bra: A lingvlis oldali kplet kimetszse.

4. e bra: A mtti felsznek dekontamin-cija, a csont- s a fo g-gykrfelszn kezelse didalzerrel.

3. a bra

4. a bra

4. c bra 4. d bra 4. e bra

4. b bra

3. b bra

3. c bra

III. vfolyam, 2014.

Lzer a fogszatban

9