Équipe du service de Chirurgie CardiovasculaireHôpital Cardiologique – C.H.R.U. de Lille

Équipe du service de Chirurgie CardiovasculaireHôpital Cardiologique – C.H.R.U. de Lille

Lille Grand Palais - 11 Juin 2009

IntroductionIntroduction

• 150 000 malades opérés chaque année dans le monde d’un rétrécissement aortique

• 50 000 autres récusés du point de vue opératoire

• Seule alternative = implantation d’une valve aortique par voie percutanée

• Avril 2002: 1ère implantation percutanée d’une valve ventriculaire par voie rétrograde (fémorale) au CHU de Rouen

• 14 Avril 2008 : 1ère implantation de valve aortique par voie percutanée au C.H.R.U. de Lille

• 150 000 malades opérés chaque année dans le monde d’un rétrécissement aortique

• 50 000 autres récusés du point de vue opératoire

• Seule alternative = implantation d’une valve aortique par voie percutanée

• Avril 2002: 1ère implantation percutanée d’une valve ventriculaire par voie rétrograde (fémorale) au CHU de Rouen

• 14 Avril 2008 : 1ère implantation de valve aortique par voie percutanée au C.H.R.U. de Lille

PlanPlan

I. Définition et objectifsII. Critères d’éligibilitéIII. Système Corevalve - techniqueIV. Prise en charge préopératoireV. Prise en charge postopératoireVI. ComplicationsVII. Bénéfices

I. Définition et objectifsII. Critères d’éligibilitéIII. Système Corevalve - techniqueIV. Prise en charge préopératoireV. Prise en charge postopératoireVI. ComplicationsVII. Bénéfices

DéfinitionDéfinition

ObjectifObjectif

Implantation sur la valve aortique calcifiée d’une prothèse mise en place par voie percutanée et non par sternotomie

Patients récusés chirurgicalement

Amélioration rapide des symptômes

Amélioration de la qualité de vie(vie sociale amputée par des séjours

hospitaliers)

Développement actuelDéveloppement actuel• Pour 2009:

250 valves/ 16 centres (programme ministériel/ registre national sous autorité de l’HAS)

• Centres référencés:• Paris: 5 (Mondor, Massy, Pompidou, La Pitié Salpétrière, Bichat)• Toulouse: 2 (CH, clinique)• Rouen• Dijon• Marseille• Bordeaux• Nantes• Brest• Lyon• Besançon• Lille

• Lille: 25 en 2009: 15/ HAS + 10/CHR

• Pour 2009: 250 valves/ 16 centres (programme ministériel/ registre national sous autorité de l’HAS)

• Centres référencés:• Paris: 5 (Mondor, Massy, Pompidou, La Pitié Salpétrière, Bichat)• Toulouse: 2 (CH, clinique)• Rouen• Dijon• Marseille• Bordeaux• Nantes• Brest• Lyon• Besançon• Lille

• Lille: 25 en 2009: 15/ HAS + 10/CHR

Critères d’éligibilitéCritères d’éligibilité

Décision pluridisciplinaireBilan d’éligibilité

Critères anatomiques et hémodynamiques

• Diamètre de l’anneau aortique entre 20mm et 26 mm

• Diamètre de l’aorte, des artères fémorales, absence de maladie coronaire, fraction d’éjection…

Critères anatomiques et hémodynamiques

• Diamètre de l’anneau aortique entre 20mm et 26 mm

• Diamètre de l’aorte, des artères fémorales, absence de maladie coronaire, fraction d’éjection…

• Coronarographie• Scanner thoracique + membres inférieurs• ETT/ ETO (éventuellement)• Radio de thorax – ECG • Bilan sanguin standard + BNP

• Questionnaire de qualité de vie (mobilité, autonomie, douleurs/gêne, anxiété/dépression)

• Examen clinique• Consultation clinique

Critères environnementaux• Vie sociale correcte + séjours

hospitaliers• Pronostic favorable

Critères environnementaux• Vie sociale correcte + séjours

hospitaliers• Pronostic favorable

PrincipesPrincipes

Salle de cathétérisme sous contrôle radio

Partenariat chirurgie/ médecine

BO toujours disponible

Courte AG (patient intubé/ extubé sur table)

Pas de CEC

MéthodesMéthodes2 types de valves:

Edwards Sapien Corevalve

Toutes 2 bioprothèses, fixées à l’intérieur d’un stent et comprimées dans un cathéter pour permettre l’implantation

2 procédures d’implantation: Voie trans-apicale (Edwards uniquement) Introduction directe dans les cavités gauches par mini-thoraco

Voie trans-artérielle soit fémorale, soit sous-clavière (1ère en France à Lille)

Technique nécessitant un bon état artériel

Le système CorevalveLe système Corevalve• Valve artificielle faite de 3 feuillets de péricarde porcin

• Fixée à l’intérieur d’un stent de nitinol de 50 mm de long

• 2 diamètres de prothèse de valve aortique : 26 et 29 mm

• Valve et système: environ 20 000 €

Temps opératoires

Anesthésie Préparation de la scopie Préparation de la voie d’abord Chargement de la valve Mise en place Contrôle/ scopie Sutures

Système de poseSystème de pose

Système de chargement

à usage unique de la

valve dans le cathéter

de pose

Rinçage de la valve dans 3 bains de sérum physiologique

(2mn pour chaque bain)

Nouveau bain de sérum physiologique inférieur à

8°C: valve thermoformable

TechniqueTechnique

Déploiement de la valveDéploiement de la valve

Implantation de la valveImplantation de la valve

Prise en charge préopératoirePrise en charge préopératoire• La veille du bloc opératoire :

- idem à chirurgie cardiaque conventionnelle

- BNP

- préparation préopératoire : dépilation et douche antiseptique

•Patient à jeun à minuit

• Le jour du bloc :

- pose de voie veineuse

- application d’EMLA sur les 2 radiales

- pose d’une sonde vésicale

- prémédication 15 mn avant le bloc

•Durée de l’intervention comprise entre 1h et 1h30

• Après l’intervention :

- séjour de 24h en service de réanimation avant de regagner le service de chirurgie cardiovasculaire

Prise en charge post opératoirePrise en charge post opératoireKTC+ Electrodes temporaires de stimulation (posées par voie jugulaire/ VD)

J3 - surveillance rythme(télémétrie, ECG)

Sonde vésicale

J1 - surveillance diurèse ++, oedèmes

Pansement fémoral ou sous-clavier

Surveillance locale, compression non systématique

Lever 24 heures après intervention

• Anticoagulation- Héparine ou HBPM « Au cas par cas »- Kardegic à vie- Plavix 1 cp dès J1 pendant 3 mois

• Surveillance biologique

- BNP- Bilan inflammatoire (NFS, CRP)- Ionogramme

• Examens avant sortie

- ETT- Doppler TSAo ou scarpa (suivant voie d’abord)

Sortie J7 si RAS

DevenirDevenir• Rééducation nécessaire comme pour toute chirurgie cardiaque dans un centre de réadaptation cardiaque ou de convalescence

Patient revu en consultation avec le chirurgien à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an après l’intervention

• Durant cette consultation, le patient bénéficie :

- d’un examen clinique

- d’un écho doppler cardiaque

- d’une radio de thorax

- d’un ECG

- d’une prise de sang

Risques/ complicationsRisques/ complications• Hématome au point de ponction• IDM/ AVC (embols)• Dissection aortique• Perforation d’une cavité cardiaque• Déchirure ou obstruction artérielle• Insuffisance rénale

• BAV (implantation PCM jusqu’à 30%)• Migration ou mauvais positionnement de la valve

En lien: avec le cathéterisme

avec la technique elle-même

valve trop basse = interférence avec le fonctionnement du feuillet antérieur de la valve mitrale valve trop haute = obstruction des ostia coronaires, migration ou risque de dissection aortique

•Thrombose ou infection de la valve• Tamponnade• Déterioration des structures de l’endoprothèse

BO en urgenceBO en urgence

BénéficesBénéfices

• Bénéfices immédiats- 100% succès implantation à Lille sauf 1 (dissection fémorale)- amélioration des gradients

• A moyen et long termeamélioration rapide de la contractilité et du fonctionnement du cœur

des symptômes (essoufflement, douleurs thoraciques, malaises) BNP

amélioration de la qualité de vie

ConclusionConclusion

• Le C.H.R.U. de Lille prévoit 50 implantations pour l’année 2010

• Le remboursement par la Sécurité Sociale des bio prothèses va permettre une pérennisation de la procédure

• Cette technique innovante et prometteuse est un recours utile pour de nombreux patients porteurs d’un rétrécissement aortique serré et récusés du point de vue opératoire

• Il s’agit d’une technique efficace mais qui implique une surveillance rigoureuse

Merci!Merci!

Équipe du service de Chirurgie Cardiovasculaire du Professeur Warembourg

Hôpital Cardiologique – C.H.R.U. de Lille

Équipe du service de Chirurgie Cardiovasculaire du Professeur Warembourg

Hôpital Cardiologique – C.H.R.U. de Lille