M. Adam. Ergebnisse yon 50 F~illen mit Variationen der Verlagerung usxv. 65

Aus der Abteitung fiir Kieferorthop/idie (Leiter: Doz. MUDr, M, Adam. CSc) der If. Stoma- tologisehen Klinik der Karls-Universitiit Prag/(~'SSR (Vorstand: Prof. MUDr. F. Urban.

DrSe)

Ergebnisse von 50 F/illen mit Variationen der Verlagerung yon Eckz/ihnen nach chirurgisch-orthop/idischer Behandlung

Yon M. Adam, Prag

Mit 4 Abbildungen

Die Eekzfihne des Oberkiefers werden verh/ittnism/iBig selten yon Anomalien der Zahnzahl. dagegen sehr oft yon ~amomalien des Durehbruehs im Sinne einer Dystopie betroffen. Eine solehe Dystopie der Eekzfihne des Oberkiefers kann sieh in ihrem Endstadium entweder als anomale Eruption, oder als Retent ion auswirken. Naeh Angaben der Faehli teratur bilden Eekzghne etwa 54% aller retinierteri Z/~hne. Es ist daher begreifbar, dab eine so verh//ltnism/tgig Mufige Anomalie das Interesse vMer bedeutender Autoren sehon seit dem Entstehen unseres Faches erweekte und dab dieses Interesse bis heute andauert.

Als Hauptproblem tr i t t bier die 2~tiologie und Therapie der Retent ion yon Eckz'~hnen hervor. Die /itiologisehen Faktoren der Retent ion sind in kurzer Ubersicht folgende: Vererbung, anomale Lagerung des Zahnkeims, meehanische Hindernisse w/ihrend des Durchbruehs des Zahns (iiberz~hlige Ziihne, Odontome, zystisehe Bildungen usw.), mit Entztindungen ~:erbundene Prozesse in der Um- gebung des nieht durehgebroehenen Zahns (Verwaehsung mit Knoehengewebe). Platzmangel im Zahnbogen.

Es gibt also eine ganze Reihe yon Einwirkungen, die wie in der embryonalen. als auch postembryonalen Entwieklung auftreten k6nnen. 5[anehe Autoren teilen deshalb yore gtiologischen Standpunkt aus die Dystopie des oberen Eekzahns in eine prim£re und sekundgre ein. Anomalien der Lage des Eekzahns, die prim/it durch eine Abneigung tier Keimaehse yon der normalen Riehttmg bewirkt sind, sind durch das ktinisehe Bild eharakteristiseh, denn die Achse des Zahns ist mesial im Winkel 45 his 90 o geneigt, gew6hnlieh oral geriehtet, und der Kronen- teil tiegt meistens palatinal hinter den oberen Sehneidez~hnen. Als sekund/ire Dystopie der Eckz/ihne werden meistens Anomalien bezeiehnet, die durch Platz- mangel im Zahnbogen entstanden sind und bei denen der Eekzahn vestibutfir vor dem Zahnbogen sitzt,

Wir f/ihrten eine Analyse yon 50 F/illen einer Eekzahn-Retent ion im Ober- kiefer dutch, wobei wit eine ehirurgiseh-orthop/~disehe Art der Therapie benutzten. Die Zusammenstellung ist keinesfalls speziell ausgesueht worden, sondern besteht aus 50 F/illen. die wir als letzte in der Reihentblge unserer Fglte operierten und deren Behandlung wir yore kieferorthopgdischen Standpunkt aus als beendet be- traehten. 5 :Fortschritte der Kieferorthop/idie :Bd. 31 H. 1

Fortsehritte der Kieferorthopiidie Jgd. 31 (1970) I[eft 1

Zweek und Ziel dieser Analyse war:

I. fiber die Ergebnisse dieser Behandlungsmethode zu informieren, II . sieh yon der Riehtigkeit der bestimmten Kriterien, naeh denen wir uns

bei der Indika.tion der ehirurgiseh-orthop/idisehen Therapie riehten, zu fiber- zeugen. Wit unterseheiden n/imlieh 4 Hauptfaktoren, die die Behandlung der Eekzahn-Retention bestimmen. Dies sind:

a) genaue Lokalisierung der Lage des Eekzahns, b) genfigender Raum fiir Anbringung des Eekzahns, e) anatomisehe Konfiguration des Eekzahns~ d) Alter des Patienten. Gestatten Sic mir einige Bemerkungen zu den dutch unsere Analyse ermittelten

Punkt~en.

Zu I. Bei 49 yon 50 unserer Patienten erzielten wir den Durchbrueh des Eek- zahns. Bei einer Patientin blieb unser Bemfihen erfolglos. Bei genauerer Betraeh- tung unserer Ergebnisse war das Ilesultat bei 32 Patienten sehr gut, bei 17 befi'iedigend und ein MiBerfolg. [2Jbersiehtlieh sind die 1Resttltate in Tabelle I zusam- mengefaBt. Bei der ehirurgisehen Behandlung des angeffihrten Patientenkreises

Tabelle I. (4esamtbild fiber die Ergebnisse bei 50 Patienten mit Eckzahn-Retention nach chirurgiseh-orthop~idischer Behandlung. (Klassifikation der Ergebnisse: ---~- sehr gut, + be-

friedigend. -- 3[iSerfolg)

.;0

Positive Ergebnisse 49 Negative Ergebnisse 1 Ergebnisse -? +32 naeh Klassifikation + 17

--1

beniitzten wir zweierlei Verfahren. Einerseits war es die Tunnelung mit weiterem spontanen Verlauf, andererseits die sehon im Jahre 1935 bei uns yon S k a l o u d besehriebene und eingef/ihrte Methode. Diese beruht auf ehimrgisehem Frei- legen der Krone des retinierten Eekzahns und Anlegen zweier Drahtsehlingen mn den Itals mit naehfolgendem Zug zu einem kieferorthop/tdisehen Get/it. Wit haben dieses Verfahren modifiziert und benfitzten nur eine Drahtligatur, die ~ r je naeh Bedarf und individuell aus der Operationswande zu dem fixen, elastisehen Labialbogen ffihren. ~Sr verbleiben bei dieser Methode. o b ~ h l wir fast alle Arten der Befestigung und Anbringung des Zuges attf den retiniert.en Zahn probiert. haben (auger der yon t f e r r e n besehriebenen M ethode, zu der uns jedoeh das yon ihm konstruierte Instrmnentarium fehlt). Tabelle I I enth/ilt die numerale {'her-

Tabelle I[. t'bersicht der benutzten ehirurgisehen 3Iethoden und die erzielten Ergebnisse. (Klassifikation naeh Tabetle I)

N[ethode Zahl Ergebnisse nach Klassifikation

50 Tmmehmg 33 , ~ 17. +16 l ~ ' l t l -

,~chlingung 17 ++15, +1. --1

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siehf nnd die erzielten Ergebnisse derjenigen F/ille. bei denen wir die Tunnelung anwendet.en, sowie jener, wo wir keine Sehlinge einffihrten. Daraus gibt. es ein- deutig, dab hier. obwohl naeh den Tunnelungen alle Eekz/thne durehdrangen, relativ v, eniger F/file zu verzeiehnen sind, die wir objekt iv a.ts sehr gute Ergebnisse einseh/it.zen k6nnten. Bei den Fallen. wo eine Schlinge benut.zt wurde, t.reten mehr sehr gute Resuttate auf. aber es gibt. hier aueh einen MiBerfolg. Soviel zur Analyse der Ergebnisse.

Zu II . Die 4 t tauptfaktoren, welehe die Behandlung der Eekzahn-lRetention bestimmen, habe ieh sehon oben angeffihrf.

a) Die genane Bestinmmng der Gage des Eekzahns und die Beurteilung seines Verhgltnisses zur Umgebung bilden den Grundpunkt der Entseheidung iiber Art der Therapie. In den Arbeiten zahlreieher Faehleute, die dieses Thema behandeln, wird der L6sung dieses Problems eine auBerordentliehe Aufmerksamkeit gewidmet, und deshalb will ieh sie nieht wiederholen. ~Vir best immen die Lage eines retinier- ten Eekzahns dureh klinische Untersuehung, wie Aspekt4on und PaIpation. so- wie haupt~sgehlieh dnreh 1R6ntgenunt~ersuetmng. Die versehiedene BIethodik der 1R6nt.genaufnahmererfahren bei dieser Anomalie ist attsf/ihrlieh in der Arbeit yon D a h a n u, a, besehrieben. Xaeh unseren Erfahrungen brauehten wir zur genauen Lokalisierung eines retinierten Eekzahns bei 80% der Ffille nur eine Aufnahme anzufertigen, bei weiteren 10% ffigten wir noeh eine Aufnahme naeh P o r d e s hinzn m~d in den rest lichen 10°,o sahen wir uns gezwnngen, die R6ntgenunter- suehung dttrch eine weitere passende Methode zu erg/~nzen. Unser Mitarbeiter Dr. S v o b o d a ben/itzt die l~et.hode naeh C a l d w e l l (seit.liehe t, angentiale Pro- jektion), die er auf eigene Art, modifizierte. E r konst,mierte n/imtieh zweeks gr613erer Genauigkeit und Vereinfaehung der Teehnik des Ta~ngent.iMaufnahn~e- verfahrens einen einfaehen Ansat.z. der am Tubus des R6ntgengergts befestigt. wird und ,nit. dem Halter der Aufnahmekassette verbunden ist. Dadureh werden Ungenauigkeit.en beseitigt, die beim freien Hal ten der Kassette, d. 12. dureh die Hand des Pat.lenten, entstehen k6nnen. Weiter vereinfaeht sieh die Unterbreehnng des Zentralstrahls genau und nieht nur seh/itzungsweise. Die Vorriehtung zeige ieh auf zwei Bildern (Abb. 1 und :2).

Znm Absehlul3 dieses Absehnitts unserer Abhandlung m6ehte ieh noeh er- wghnen, dab wir nieht, versueht~ haben, auf Grund der Analyse unserer 50 Pa- tienten irgendeine Klassifizierung der Variationen der Vertagerung des Eek- zahns zusammenzustellen, da eine verhfiltnismgl3ig kleine Zusammenstelhmg nieht auf alle MSgliehkeit.en der Dystopie dieses Zahns himveisen kann.

b) Zul/inglieher Raum fiir den ret,inierten Eekzahn. der ehirurgiseh-ortho- p/idiseh behandelt, und so in den Zahnbogen eingefiihrt~ werden soll, ist eine weitere wiehtige Voraussetzung des Erfolgs. Yon unseren 50 Patienten hat ten nur 11 entspreehenden Raum fiir die Anbringung, bei :26 Pat.ient.en bestand ein nur ge- ringer P1atzmangel (:2 bis 3 ram), und deshalb wghlt,en wir eine Vorbehandhmg ent,weder dureh sehr/~g dnrehsehnitt,ene Gaumenplat te oder mit einer fixen Vor- riehtung. Bei weiteren 13 Patient en fiihrten ~'ir zweeks Platzgewinnung eine Ex- traktion des Naehbarzahns dureh, hiervon bei 12 eine Extrakt ion des ersten Pr/i- moIaren und bei einem Patienten eine Extrakt ion des lateralen Sehneidezahns. Daran t,ret, en wit nut naeh posit iver, komplexer ginsehgtzung aller iibrigen Fak- toren, wobei aueh die 6konomisehe Seite der Behandhmg berfieksiehtig wird. Tabelle I I I zeigt das Verhfittnis zwisehen der Anzahl der Patienten und der Or6ft> des Ramns fiir den ehirurgiseh behandelten retinierten Eekzahn, sowie weit÷r

68 For tsehr i t te der Kieferorthoptidie :Bd. 31 (1970) Heft 1

Abb. 1. Sehema der Teehnik seitlieher tangent ia ten Projekt ion (naeh S v o b o d a )

Abb. 2. Vorr iehtung naeh S v o b o d a zur Vereinfaehung der Technik des tangentialen Auf- nahmever fahrens

Tabelle I I [ . Raum fiir die Anbr ingung des re t inier ten Eekzatmes und die Behandhmgsergeh- nisse. (Klassifikation naeh Tabelle I)

~0

Urspriinglicher Zahl Raum nach Vor- Ergebnisse naeh Raum behandhm~ Klassifikation

Genfigender 1R aum 11 32 + +- Its, -- 1 Pla tzmangel his 3 mm 26 l~ +-+-12. + 1 4 , Platzmangel (iber 3 toni 13 + _ l t ) . + 3

M. Adam, Ergebnisse yon 50 F~illen mit Variationen der Verlagerung nsw. 69

die Anzahl de r Fgdle, bei denen es n6t ig war, den R a u m fiir den E e k z a h n ers t zu sehaffen.

e) Der ana tomisehen Konf igm'a t ion des r e t i n i e r t en Eekzahns wird of t n i e h t (lie no twendige A u f m e r k s a m k e i t zue rkann t . Aueh wir h a b e n uns yon der Wieh t ig - ke i t dieser B e s t i m m u n g i iberzeugt , u n d dies ex pos t a u f Grund unseres Mig- erfolgs. Es s teh t auBer Zweifel, dab wir tins yon der ana tomi sehen Konf igu ra t i on eines re t in ie r t en Eekzahns nur dureh eine R 6 n t g e n a u f n a h m e ~berzeugen k6nnen . Die dureh ein gel/iufiges Aufnahmeve r f ah ren e rha l t ene Aufna l ime i s t r igoros zu

Abb. 3. R6ntgenaufnahme des retinierten Eekzahnes mit Schtinge (10 Monate naeh der Operation)

beur te i len , wobei die B e s t i m m u n g des Verluufs de r l angen Zahnaehse besonders wieht ig ist , und dies n ieh t nur dureh gesamt-oberf l / tehl iehe Beur te i lung , sondern (htreh spezielle Un te r suehung der Verh~l tnisse des ap ika l en Dr i t t e l s de r Eekzahn- ~ l l rze l bis ins einzelste.

Den Fal l , de r mi t e inem MiBeriblg ende te und der in unserer Zusammenfas sung aufgezeiehnet ist , erw/~hne ieli kasuis t iseh.

Es handelte sich um eine 19jShrige Patientin, die eine Behandlung einer Retention des Eckzahns im Oberkiefer links erstrebte. Wir unternahmen alle ~iblichen Untersuehungen. Die R6ntgenuntersuchung zeigte ganz genau die L~ge des retinierten Eckzahns palatinal, <tie Achse des Eckzahns war ein wenig mesial geneigt, so da] die Krone nur gering den distal- approximalen Rand der Wurzel des laterMen Schneidezahns fiberdeckte; der perikoronare Raum war mittelbreit. Die Patientin befund sich in einem verh~.ltnism~]ig gfinstigen Alter, im Zahnbogen war genilgend Raum zum Einreihen, und aueh die anatomisehe Konfiguration wies fiktiv keine Abweiehungen yon der Normalform auf. Da also alle Voraussetzungen vSllig positiv sehienen (die fiir eine gflnstige LSsung des Falls n6tig sind), wurde ein fixer,

70 Fortsehritte der Kieferorthop~idie Bd. 31 (1970) Heft 1

vestibulgrer Bogen eingesetzt und die _~todifikation der Operation naeh Ska loud vor- genommen. Die Operation verlief normal, die Einffihrung der Sehlinge um den Zahnhals war verhiiltnismiiBig einfaeh, ohne besonderen Verlust an Knoehenmasse, die Heilung der Wunde naeh dem Niihen verlief per primam. Die Drahtsehlinge wurde auf fibliehe Art an den Bogen gebunden. Als naeh einem halben Jahr keine Bewegung des retinierten Zahns verzeiehnet wurde, wurde eine R6ntgen-Kontrollaufnahme angefertigt, die ]edoeh aul~er der Vergr6gerung des perikoronaren Raums keine abnormalen Befunde aufwies. Wir setzten also die Behandlung fort und steigerten den Zug auf den retinierten Z~hn. Naeh einem weiteren Vierteljahr. als der erwartete Erfolg immer noeh nieht eintrat, kontrollierten wit wiederum dureh eine R6ntgenaufnahme. Auf dieser Aufnahme zeigte sieh sehon eine beunruhigende Erweiterung des perikoronaren t~aums bei unveriinderter Lage des retinierten Eekzahns (Ah- bildung 3). Die Behandlung win'de tbrtgesetzt, bis sieh die Patientin naeh weiteren zwei Mo-

Abb, 4. Chirurgiseh behandelter Eekzahn (naeh Entfernung) mit Dimensionen der tangen Aehse und der Krfimmung

naten mit Sehmerzen im linken Oberkiefer und einer wesentlichen Ansehwellung der linken Oaumenhiilfte im Raume der Krone des retinierten Zahns einstellte. Sie ersuehte unsum Beendigung der Behandlung auf eine Art und Weise, die wir ihr selbst empfahlen. Da es sieh tun eine berufstiitige Frau handelte, wollten wir nieht welter experimentieren und empfahlen eine ehirurgisehe Ent fernung und eine weitere prothetisehe Gestaltnng. Bei der ehirurgisehen Entfernung des wesentlieh geloekerten Zahns trat eine Wurzelfraktur im apikalen Drittel ein. Naeh der Entfernung des abgebroehenen Teils wurde konstatiert, dab die Wurzel im apikalen Drittel (3 mm vom Apex) hakenf6rmig gekrfimmt war. Die hakenf6rmige Kriimmung der Wurzel bei Rekonstruktion der Gesamtform des Zahns war in radialer Riehtung situiert, so dab bei einer geliiufigen Projektion leider stets derselben Riehtung sieh dieser apikale Teil in der Projektion der gesamten Wurzelmasse verdeekte. Wir fertigten histologisehe Pr/iparate an. die wider unseren Voraussetzungen keine Anzeiehen einer Wurzelumgestaltung aufwiesen. obwohl wir, wie ieh anfiihrte, zum Ende unseres Versuehs einen verhiiltnism~Big miiehti~en Zug benfitzten (Abb. 4).

E inen fihnlichen Fal l verze ichne ten wir sehon einmal in der Zeit vor der Durch- ff ihrung dieser Analyse. In let z ter Zeit konsul t ie r ten wir wiederum einen fihn- tiehen Fall .

~Vir nehmen all. dab der Migerfolg in diesen F/ilten auf der anomalen, haken- f6rmigen K r i i m m u n g im apikalen Dr i t t e l der Zahnwurzel beruht , l~ber die Un-

M. Adam, Ergebnisse yon 50 Fiillen mit Variationen der Verlagerung usw. 7L

getegenheit, der eh in t rg isehen B e h a n d h m g bei den Zahnen mi t hakenf6rmio i ge- k r i immten Wurze ln sehreibt H e r r e n . Wi r n a h m e n jedoeh an, dab die Zahnwurze l in einem h6heren Absehn i t t in R i e h t u n g Zahnha l s yon der K r f i m m u n g betroffen sein muS, u m naeht.eiligen Einflul3 at tf das Result .a t de r eh i rurg i seh-or thopgdisehen Behand lung auswirken zu k6nnen. Die angef i ih r ten ~Iil3erfolge, yon denen wi t einen in unserer P a t i e n t e n a n z a h l haben, be lehr ten uns yon dem Gegentei l . Es in teress ier t uns sehr die ]&t.iologie dieser anomalen B i ldung des ap ika l en Wurzel - dr i t te ls , denn zu so einer Konf igura t ion k a n n es naeh unserer Ansieht. ers t bei endgfi l t iger Ka lz ina t ion , d. h. be im E e k z a h n zwisehen dem 12. und 14. J ah r . kommen. 3[it der ~'!~tiologie dieser anoma len Bi ldung des ap ika l en Wurze td r i t t e l s werden wi t uns in e iner se lbs tand igen .-krbeit. befassen.

d) Das Al te r des P a t i e n t e n s te l l t e ine wei~ere K o m p o n e n t e fiir B e s t i m m u n g der ehi rnrgisehen Therap ie dar . Die Al t e r sve r t e i lung zu Beginn der ehirurgiseh- o r thopgdisehen Behand tung bei unserer Pa t . ien tengruppe zeio~t, i ibers ieht l ieh die Tabelle IV, Naeh Beur t e ihmg s ta t i s t i seher Anga be n fiber die normale Dureh- bruehszei t der oberen Eekz/ ihne in unserer Po pu l a t i on und naeh Zugabe e iner gewissen Toleranz, best . immen wi t als unt.ere Alt .ersgrenze fiir d ie ehirt trgiseh- orthop/idisehe Therap ie das I4. Lebens jahr . N u t in e iner ger ingen Anzahl yon Fa l l en waren wir gezxvungen, f o r d iesem Z e i t p u n k t zu operieren. E ine obere !klters- grenze e rkennen wit bei posit.iv beur te i t t en f ibrigen F a k t o r e n prakt. iseh n ieh t an. da wi t mi t gu tem Erfolg ehirurgiseh-or thop 'adiseh aueh eine 39jahr ige P a t i e n t i n mi t E e k z a h n - R e t e n t i o n behande l t haben.

Tabelle IV. Alter der Patienten beim Anfang der ehirurgischen Behandhmg und erzielte Er- gebnisse. (Klassifikation naeh Tabelle I.)

50

Alter Zahl Ergebnisse naeh Klassifikation

1tI 1 '~ i t l l 1 + 1 12 1 +1 13 4 + ~-4 14 25 +-7.txt +11 15 7 + + 6 --1 16 5 + + 3 ~o , -

17 1 +-{-1 18 2 + ~ 2 19 o ~ , - -T-1 - - 1 fiber

20 aahre 1 @l

Zusannnen[assuna

In unserenl Beitrao~ leben wir einen Berieht tiber die Analyse yon 50 Ffillen ~or. bei denen wir die tletention der Eekziihne im Oberkiefer dureh chirurgisch-orthopiidisvhe Me- thoden behandelten.

Die Analyse zeigt einerseits die Gesamterfolge der Behandhmg. andererseits unterstreieht sie die Wiehtigkeit der riehtigen Bestimmung der Grundfaktoren fiir die Indikation dieser Behandlungsmethoden. Zum SehluB wird die Bedeutung der exakten R6ntgenuntersuehung der anatomischen Konfiguration des retinierfen Eckzahns. besonders die LTberprfifung der Verh~iltnisse bei einer Kriimmun~ im apikalen XVurzeldrittel. betont.

72 Fortsehri t te der Kieferorthop~idie Bd. 31 (1970) Heft 1

S e h r i f t t u m

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Ansehrift d. Verf.: Doz. 3[I2Dr. Miroslav A d a m . II. Stomatologisehe Klinik der Karls-Universitiit, Karlovo nfim. "32. Prag 2/('SSR