Upload
damianus-danny
View
250
Download
10
Embed Size (px)
DESCRIPTION
GERI
Citation preview
Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraSasana Tresna Werdha KBRP – Cibubur
Disusun Oleh : Erick K.Limas (406127026)
Pembimbing : dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ
IDENTITAS
• Nama : Tn. Sayono• Tempat/tanggal lahir : Surabaya, 30 Oktober 1936• Umur : 78 tahun• Status Perkawinan : Duda (Bercerai)• Pendidikan Terakhir : S1 ( Lulus Teknik di Japan )• Pekerjaan Terakhir : Guru Les LIA Bahasa Inggris• Alamat : Kelapa Gading• Jenis Kelamin : Pria• Suku Bangsa : Jawa• Agama : Islam• Tanggal Masuk STW : 29 Juli 2004
RIWAYAT MEDIS
• Autoanamnesa ( Tanggal 8 maret – 22 maret 2015)Keluhan Utama• Kedinginan
Keluhan tambahan• Bila Lupa minum obat dari dokter terkadang
buang air kecil tidak lancar
Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien mengeluh sering merasa kedinginan, tidak mudah berkeringat, sering sulit
buang air besar (terkadang 3-4 hari tidak buang air besar), saat keluar dari kamar
saat siang hari terbiasa menggunakan baju disertai jaket.
• Pasien juga mengeluhkan terkadang bila tidak minum obat dari dokter buang air
kecil terasa tidak tuntas.
• Untuk keluhan tersebut Os mengaku sudah memeriksakan kepada dokter
di RSPJ dan sudah mendapat pengobatan untuk 1 bulan berupa
levotiroksin 1x50 microgram/hari, namun os mengaku ketakutan dan
hanya meminum obat tersebut 1 bulan dan tidak kembali datang kontrol.
• Untuk keluhan berupa BAK tidak tuntas, os juga sudah memeriksakan ke
RSPJ dan dilakukan USG Abdomen. Dari hasil USG tersebut di dapatkan
Pembesaran Prostat.
• Pasien mengaku didiagnosa katarak pada mata kiri dan kanan,
penglihatan pasien kabur namun tidak berkabut.
• Opa sekarang rutin minum obat Glikuidon 30 mg 1-1-1
• Glukobay 100 mg 3x1• Hytroz 1x1mg• Ketosteril 4x2 mg• Catarlenst drops 3 x 1 ODS
Riwayat Makan• Nafsu makan baik, 3x sehari, porsi cukup dan teratur. Sarapan pagi
kurang suka makan porsi besar, biasanya hanya konsumsi lemper /
getuk (jajanan pasar) dan minum segelas kopi.
• Untuk makan sian mengkonsumsi makanan dari panti seperti nasi,
tempe orak arik, buncis, sayur asem.
• opa seringkali memakan makan siangya sekitar pukul 15.00 WIB
Untuk makan malam, opa seringkali makan sekitar pukul 20.00 –
21.00.
• Sering ketemu Koas saat makan pagi di STIKES
Riwayat BAK
•Terkadang kurang lancar bila lupa minum obat,BAK sendiri dikamar
mandi tanpa bantuan, tidak menggunakan pampers.
•BAK warna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu berkemih (-)
Riwayat BAB
•Tidak teratur, Opa merasa sulit BAB. Terkadang opa minum Laxing
untuk memperlancar BAB. Setiap BAB tidak pernah ada darah atau
nyeri. Feses warna coklat kehitaman, konsistensi kadang keras
kadang lunak, lendir (-).
Riwayat Penyakit Dahulu– DM tipe 2 sejak 1968 ( 46 tahun yang lalu)– Gangguan Fungsi Ginjal ( sejak tahun 1998)– BPH ( Sejak tahun 2000)– Katarak Senilis Immature ODS ( Sejak 1996)– Hipotiroid (sejak 2010)– Dislipidemia disangkal– Penyakit paru disangkal– Asma disangkal– Alergi disangkal– Keganasan disangkal
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
• Darah tinggi : disangkal• Asma : disangkal• Kencing manis : disangkal• Penyakit jantung koroner : disangkal• Alergi : disangkal
Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remaja
• Opa S.Y adalah anak ke dua(2) dari enam bersaudara. Opa lahir
di Surabaya 30 Oktober 1936 secara spontan tanpa penyulit.
opa S.Y mengaku tidak ada masalah selama masa kecil hingga
dewasa. Opa merasa senang ketika sekolah Teknik di Japan.
Opa mengaku sebagai anak yang mudah bergaul dengan teman
dan sering bercerita dengan teman-temannya.
Riwayat pendidikan
• Pendidikan Opa SY dimulai dari SD dan berlanjut
hingga S1 di Japan. Setelah itu opa langsung bekerja
di Pertamina di bagian Drilling ( pengeboran
minyak) dan tidak melanjutkan sekolah ke jenjang
yang lebih tinggi lagi. ( ada keinginan ambil S2)
namun di larang oleh Pertamina
Riwayat masa dewasaRiwayat Pekerjaan
•opa S.Y setelah lulus dari Perguruan Tinggi di japan Opa bekerja di Perusahaan
Pertamina bagian pengeboran (Drilling) hingga pensiun tahun 1992.
•Setelah pensiun dari Pertamina, Opa pernah mengajar sebagai guru Bahasa
Inggris di LIA.
Riwayat perkawinan
•Opa SY menikah pada tahun 1971 dan dikaruniai seorang anak
perempuan pada tahun 1972, namun satu tahun kemudian
pasien bercerai dengan Istri karena ketidakpahaman dan waktu
kerja Opa SY sebagai pekerja Pertamina yang jarang pulang ke
Rumah
Riwayat kehidupan sosial
• Saat ini opa tinggal di STW. Opa juga masih sering
berpergian keluar untuk mengurus pajak rumahnya
di kelapa gading. Opa terlihat akrab dan sering
beberapa kali terpegok di bangsal cempaka ( sedang
mengobrol dengan opa Ted) opa SY juga sering
mengobrol dengan Akper yang sedang magang di
STW
Situasi kehidupan sekarang
opa S.Y menghuni STW sejak 29 Juli 2004. Opa masuk
STW atas kemauan sendiri. Opa ingin menghabiskan
masa tuanya di STW. opa S.Y sudah merasa STW adalah
rumahnya sendiri dari dulu dan sangat nyaman berada di
STW. Opa S.Y merasa tinggal di STW supaya tidak
merepotkan anak dan saudara-saudaranya yang lain.
Persepsi tentang diri dan kehidupannya
• opa S.Y merasa senang dan bahagia dengan
kehidupannya baik sebelum dan sesudah
masuk STW.
• Tidak ada yang membuat stress atau cemas
dalam kehidupannya sekarang.
Pemeriksaan fisik• Dilakukan tanggal Tanggal Maret 2015
KEADAAN UMUM• Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis.
TANDA VITAL• Tekanan darah : 120/70 mmHg• Nadi : 78 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup.• Pernapasan : 20 x/menit, thoraco-abdominal• Berat badan : 67 kg• Tinggi badan : 167 cm• Status Gizi : IMT = BB ( kg ) = 67 = 24,02
TB2(m) (1,67)2
Status gizi : overweight
• STATUS INTERNUSKEPALA : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut warna hitam-keputihan terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit kepalaMATA
OD OS
Palpebra Edema -
Xantelasma -
Edema -
Xantelasma -
Konjungtiva Anemis -
Hiperaemis –
Anemis -
Hiperaemis –
Sclera Ikterik – Ikterik –
Kornea Jernih
Arcus senilis -
Reflek kornea +
Jernih
Arcus senilis -
Reflek kornea +
Pupil Bulat, isokor, Ø 3 mm, RCL +, RCTL
+
Bulat, isokor, Ø 3 mm, RCL +, RCTL
+
Lensa Keruh (shadow test +) Keruh (shadow test +)
Retina Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Visus VOD = 6/60 VOS = 6/60
AD AS
Bentuk Normotia Normotia
Daun telinga Fistel preaurikuler –
Fistel retroaurikuler –
Abses mastoiditis –
Nyeri tekan tragus –
Nyeri tarik aurikuler –
Fistel preaurikuler –
Fistel retroaurikuler –
Abses mastoiditis –
Nyeri tekan tragus –
Nyeri tarik aurikuler –
Liang telinga Serumen -
Lapang
Hiperemis –
Sekret –
Corpus alienum -
Serumen -
Lapang
Hiperemis –
Sekret –
Corpus alienum -
Membran timpani Utuh, warna putih seperti
mutiara, tidak hiperaemis,
reflek cahaya +
Utuh, warna putih seperti
mutiara, tidak hiperaemis,
reflek cahaya +
Telinga
• HIDUNG : bentuk normal, septum nasi di tengah,
tidak ada deviasi, mukosa tidak hiperemis, sekret -/-
• MULUT : bentuk simetris, perioral sianosis -, bibir
merah muda, kering (-), lidah kotor -, letak uvula di tengah,
faring tidak hiperaemis, tonsil T1-T1, tidak hiperaemis, detritus –
• LEHER : trakea di tengah, struma -,
• KGB : retroaurikuler, submandibula, cervical,
supraclavicula, inguinal tidak teraba membesar.
THORAX• Pulmo
– Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis– Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat.– Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.– Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.
Kesan : Tidak ada kelainan• Jantung
– lnspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak.– Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak teraba.– Perkusi :
pinggang jantung di ICS III parasternal line sinistraBatas kanan di ICS IV sternal line dextraBatas kiri di ICS VI midclavicular line sinistra– Auskultasi : bunyi jantung I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)
Ekstrasistol.• Kesan : Aritmia
ABDOMEN– Inspeksi: datar, caput medusa (-), spider nevi (-)– Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar
dan lien tidak teraba membesar.– Perkusi : timpani, nyeri ketok ginjal (-)– Auskultasi: bising usus (+) normal
Kesan : tidak ada kelainan
Superior Inferior
Edema -/- -/+
Clubbing finger -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Akral pucat -/- -/-
CRT < 2 detik < 2 detik
kuku Spoon nails - Spoon nail -
Deformitas -/- -/--
EKSTREMITAS
Status Neurologis• Kesadaran : compos mentis• Rangsangan meningeal : ( - )• Peningkatan TIK : ( - )• Nn. Cranialis• N. olfaktorius : dalam batas normal• N. optikus : dalam batas normal• N. occulomotorius : dalam batas normal• N. trochlearis : dalam batas normal• N. trigeminus : dalam batas normal• N.abducent : dalam batas normal• N. fasialis : dalam batas normal• N. vestibule troklearis : dalam batas normal• N. glosofaringeus : dalam batas normal• N. vagus : dalam batas normal• N. ascesorius : dalam batas normal• N. hipoglosus : dalam batas normal
Motorik
Kanan Kiri
Superior 5555 5555
Inferior 5555 5555
• Kekuatan
Tonus : NormotonusTrofi : eutrofi
• SensorikTajam : (+) sama kuatHalus : (+) sama kuat
• Sistem otonom : baik• Fungsi cerebellum&koordinasi : baik• Fungsi luhur : baik
• Reflek fisiologis
• Reflek patologis (-)• Tanda regresi dan dementia (-)
Superior Inferior
Reflek bisep +/+ +/+
Reflek trisep +/+ +/+
Reflek patella +/+ +/+
Reflek Achilles +/+ +/+
STATUS MENTALDeskripsi umum
Penampilan
•Seorang pria berusia 78 tahun, tinggi badan sedang, dan cara berpakaian rapi dan bersih. Sering
menggunakan jaket saat ketemu
Pembicaraan
•opa S.Y berbicara dengan suara yang cukup jelas dan pelontaran kata serta kalimat yang jelas dan
lantang serta menggunakan bahasa Indonesia. Pembicaraan opa S.Y. tertata rapi dengan tata bahasa
baik dan pilihan kata yang bagus. Pertanyaan pemeriksa dapat dijawab dengan jawaban yang memiliki
asosiasi baik dan tidak membingungkan.
Sikap terhadap pemeriksa
•opa S.Y kooperatif terhadap pemeriksa, ramah dan murah senyum, bicara sesuatu hal yang dapat
dipercaya, tidak ragu-ragu, ekspresif, dan bersahabat.
Perilaku dan aktivitas psikomotor•opa S.Y saat ini merasa nyaman dan senang tinggal di STW. opa S.Y masih mengikuti kegiatan yang diadakan di STW seperti senam setiap sabtu,. opa S.Y masih akrab dan terbuka untuk bersosialisasi,sering mengobrol dengan penghuni yang lain dan karyawan yang berada di pantry. opa S.Y masih mampu melakukan segala aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan orang lain.
Keadaan Mood, Afektif Dan Keserasian•Mood : euthymic•Afek : luas•Keserasian : serasi Gangguan Persepsi Dan Kognitif•Halusinasi auditorik : tidak ada•Halusinasi visual : tidak ada•Ilusi : tidak ada•Depersonalisasi : tidak ada•Apraksia : tidak ada•Agnosia : tidak ada
PikiranArus Pikir•Produktivitas : baik•Kontinuitas Pikiran : baik•Hendaya Bahasa : tidak adaBentuk Pikir•Asosiasi Longgar : tidak ada•Ambivalensi : tidak ada•Flights of Ideas : tidak ada•Inkoherensi : tidak ada•Verbigrasi : tidak ada•Persevarasi : tidak adaIsi Pikir•Fobia : tidak ada•Obsesi : tidak ada•Kompulsi : tidak ada•Ideas of Preferance: tidak ada•Waham : tidak ada Pengendalian Impuls•opa S.Y duduk tenang, berperilaku sopan, dan tidak agresif saat wawancara. Fungsi Intelektual•Taraf Pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan.•Orientasi•Waktu : baik, opa S.Y mengetahui waktu dengan baik (tanggal, bulan, tahun) saat wawancara.•Tempat : baik, opa S.Y. mengetahui tempat dimana dirinya sekarang.•Orang : baik, opa S.Y mengetahui dan mengenal dokter yang memeriksanya, perawat dan nama – nama teman opa di STW.•Atensi : pemusatan dan mempertahankan perhatian baik.
Memori•Jangka Panjang : baik, opa S.Y. ingat masa mudanya.•Jangka Sedang : baik, opa S.Y ingat kapan masuk ke STW•Jangka Pendek : baik, opa S.Y ingat menu makan siangnya.•Jangka Segera : baik, opa S.Y dapat mengulang dengan benar 3 macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa.Daya Konsentrasi & Kalkulasi : baik, opa S.Y dapat menghitung angka 100 – 7 sebanyak 5 kali.
Kemampuan Baca Dan Tulis : baik, opa S.Y dapat menuliskan namanya sendiri, dan membaca tulisan tersebut.
Kemampuan Visospasial : baik, opa S.Y dapat menggambarkan jam bulat, lengkap dengan semua angka, serta menempatkan jarumnya sesuai.
Pikiran Abstrak : baik, opa S.Y dapat mengartikan peribahasa besar pasak daripada tiang.
Intelegensi & Kemampuan Informasi : baik, opa S.Y dapat menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini.Bahasa : cukupAgnosia : tidak ditemukan
Uji Daya Nilai •Daya Nilai Sosial : baik•Discriminative Insight : baik•Discriminative Judgement : baik•Kesadaran : compos mentis Tilikan : derajat 6
Realibilitas : secara umum dapat dipercaya
Kesan : status mental baik.
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPSMQ )•Tanggal berapa hari ini? Jawaban : Benar•Hari apa sekarang ? Jawaban : Benar•Apa nama tempat ini ? Jawaban : Benar•Kapan anda lahir ? Jawaban : Benar•Dimana tempat anda lahir ? Jawaban : Benar•Berapa umur anda ? Jawaban : Benar•Berapa saudara yang anda miliki ? Jawaban : Benar•Siapa nama teman di sebelah kamar anda ? Jawaban : Benar•Siapa nama kakak anda ? Jawaban : Benar•Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? Jawaban : Benar
Kesimpulan : Salah 0 (Fungsi Intelektual Utuh)
•Interpretasi hasil :Salah 0-3 : Fungsi Intelektual UtuhSalah 4-5 : Kerusakan Intelektual ringanSalah 6-8 : Kerusakan intelektual sedangSalah 9-10: Kerusakan intelektual berat
Kesimpulan : skor = (tidak ada gangguan kognitif)
RESUME
• Telah diperiksa seorang Pria usia 78 tahun Pasien mengeluh
sering merasa kedinginan, tidak mudah berkeringat, sering
sulit buang air besar (terkadang 3-4 hari tidak buang air
besar), saat keluar dari kamar saat siang hari terbiasa
menggunakan baju disertai jaket. Pasien juga mengeluhkan
terkadang bila tidak minum obat dari dokter buang air kecil
terasa tidak tuntas.
• Untuk keluhan tersebut Os mengaku sudah memeriksakan kepada dokter
di RSPJ dan sudah mendapat pengobatan untuk 1 bulan berupa
levotiroksin 1x50 microgram/hari, namun os mengaku ketakutan dan
hanya meminum obat tersebut 1 bulan dan tidak kembali datang kontrol.
• Untuk keluhan berupa BAK tidak tuntas, os juga sudah memeriksakan ke
RSPJ dan dilakukan USG Abdomen. Dari hasil USG tersebut di dapatkan
Pembesaran Prostat.
• Pasien mengaku didiagnosa katarak pada mata kiri dan kanan, penglihatan
pasien kabur namun tidak berkabut.• .Pada pemeriksaan Laboratorium di dapatkan Ureum/kreatinin meningkat,
FT4 Meningkat, TsHs normal• Pada pemeriksaaan mata kanan maupun kiri di dapatkan shadow test (+)
PERMASALAHAN
• Biologi– Sering merasa kedinginan
• Psikososial– Tidak ada masalah
• Lingkungan– Tidak ada masalah
Diagnosa kerja - Hipotiroid Subklinis - DM Tipe 2 terkontrol dengan obat-obatan- Obesitas grade I- Katarak Senilis Imature ODS-Gangguan Fungsi Ginjal-BPH
Diagnosa Terapi non farmakologi Terapi farmakologi
Hipotiroid Subklinis Terapi yang telah diberikan:
-ANJURAN :
Periksa LAB Ft4 TsHs
Kembali mengkonsumsi levotiroksin 25
microgram 1x1
Terapi yang telah diberikan:
Levotiroksin 25 microgram 1x1 selama 1 bulan namun pasien berhenti berobat karena cemas
ANJURAN :
- Memberikan edukasi kepada pasien untuk melanjutkan terapi
Rencana Pengelolaan
Diagnosa Terapi non farmakologis Terapi farmakologis
DM Tipe 2 Terkontrol dengan obat-obatan ANJURAN :
Karbohidrat 45-65%
Lemak 20-25%
Protein 10-20%
Porsi 3 makanan utama 2
selingan.
ANJURAN :
- Lanjutkan terapi yang telah
diberikan
Glikuidon 3x30mg
(Sulfonilurea)
Glikobay 100 mg (acarbose)
Diagnosa Terapi non farmakologis Terapi farmakologis
Obesitas grade I ANJURAN :
-
- Mengurangi berat badan 7 –
10% selama satu tahun
pertama
- Menambah aktivitas fisik
intensitas sedang secara
teratur, setidaknya 30 menit
kontinu / intermiten 3
hari/minggu (jalan pagi,
senam ringan, berenang,
bersepeda)
Terapi yang telah diberikan: (-)
Gangguan Fungsi Ginjal Terapi yang telah diberikan: Anjuran :Lanjutkan Terapi yang telah diberikanKetosteril 4x2 mg
Diagnosa Terapi non farmakologis Terapi farmakologis
BPH ANJURAN :
-
Terapi yang telah diberikan: (-)Hytroz 1x1 grANJURAN :
- Memberikan edukasi kepada pasien untuk melanjutkan terapi
Katarak Senilis Imature Terapi yang telah diberikan: Anjuran :Lanjutkan Terapi yang telah diberikanCatarlens 3x1 tetes ODS
Prognosa Ad vitam Ad functionam Ad Sanationam
Hipertiroid Subklinis Bonam Bonam Dubia ad Bonam
DM Tipe 2 terkontrol dengan obat
Bonam Bonam Bonam
Obesitas grade I Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Katarak Senilis Imatarue ODS
Bonam Dubia ad bonam ad malam
BPH Bonam Bonam Dubia ad bonam
Gangguan fungsi ginjal
Bonam Bnam Dubia ad bonam