Upload
anita
View
67
Download
8
Embed Size (px)
DESCRIPTION
geriatri
Citation preview
PRESENTASI KASUS GERIATRIFakultas Kedokteran
Universitas TarumanagaraPanti Werdha Kristen
HANA - Ciputat
Pembimbing : dr. Noer Saelan Tadjudin Sp.KJ
Oleh : Widyasari
406148011
IDENTITAS PASIEN• Nama : Oma IH• Jenis kelamin : Perempuan• Tempat tanggal lahir : Temanggung, 13 Juni 1935• Usia : 80 tahun• Suku bangsa : Jawa• Agama : Kristen Protestan• Alamat : Perumahan Bintaro• Pendidikan : Sarjana Muda (B1) Keguruan• Pekerjaan terakhir : pengajar di sekolah keguruan• Status perkawinan : Menikah• Tanggal masuk PWK : 18 September 1999• Tanggal anamnesa : 12 Agustus 2015-17 Agustus 2015
RIWAYAT MEDIS• Autoanamnesa tanggal 12 Agustus 2015 – 17
Agustus 2015
• Keluhan Utama-Nyeri pinggang bawah
• Keluhan Tambahan-Gangguan Penglihatan mata kiri-nyeri perih di punggung kiri
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG• Oma mengeluh nyeri pinggang bawah sejak 1 tahun yang lalu.
Rasa nyeri tidak dirasakan terus menerus. Keluhan ini dirasakan jika oma jalan jauh, kegiatan lama dan mengambil barang dibawah. Nyeri dirasakan hilang timbul, membaik jika oma berhenti sebentar dan duduk atau berbaring. Nyeri tidak dirasakan menjalar.
• Bila berjalan oma kadang memakai tongkat standard cane, tapi kadang juga oma sanggup berjalan sendiri tanpa tongkat. Oma berjalan tidak ada keluhan dan Terlihat tulang belakang oma yang lebih menonjol sebelah kiri. Oma pernah di rontgen vertebra thoracolumbal (AP/Lat) tanggal 20/04/2013 dan didiagnosis skoliosis, spondylosis thoraclis/lumbalis dan tampak penyempitan celah diskus intervetebra lumbal 3/4 , suspect HNP
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG• Oma mengeluh merasakan nyeri pada punggung kanan hingga
dada kanan. Nyeri dirasakan oma perih dan panas. Oma mengaku lokasinya tepat seperti dahulu dirasakan ditempat munculnya bisul ketika dahulu terkena herpes zoster (2006). Rasa nyeri yang dirasakan oma dari dahulu hingga sekarang tidak berubah. Oma mengaku sering kesulitan berpakaian karena rasa nyeri tersebut.
• Selain itu oma juga mengeluhkan penglihatan mata kirinya semakin buram. Pasien mengaku keluhan ini sudah terjadi lama. Pada tahun 1990 oma didiagnosa glaukoma oleh dokter spesialis mata. Sejak 1999 oma mengalami katarak pada mata kiri, penglihatan jauh semakin menurun dan memburuk.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG• Pasien berobat ke dokter spesialis mata, dokter berkata bahwa
jika melakukan tindakan operatif pada mata kiri sudah tidak akan mengubah hasil karena syaraf matanya sudah terganggu. Maka oma memutuskan untuk tidak melakukan tindakan operatif pada mata kiri dan menggunakan obat tetes saja yang diberikan oleh dokter spesialis mata tersebut. Dokter mata mengatakan bahwa penglihatan mata kiri oma sudah sisa 4%. Oleh dokter spesialis mata, oma diberikan obat Tarvatan 0.004% satu tetes per hari malam, Timol 0.5% dua kali satu tetes per hari pagi dan malam, dan hyaloph tiga kali satu tetes per hari pagi siang malam.
• Mata kanan oma sudah dilakukan operasi katarak pada tahun 2005. Sekarang penglihatan oma tergantung pada mata kanan saja. Oma selalu kontrol berobat ke dokter mata setiap 1 tahun sekali jika tidak ada keluhan
RIWAYAT PENYAKIT DAHULUTahun Penyakit
1990 TBC paruGlaukoma Primer OS
2000 Dislipidemia2005 Katarak Imatur ODS
2006 Herpes Zooster
2007 Post Herpetic Neuralgia
2009 Appendicitis appendektomiBMD Osteoporosis
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAPenyakit Hubungan
Asma -
Kanker -
Darah Tinggi -
Diabetes Melitus -
Penyakit Jantung Ayah
Penyakit Ginjal -
Penyakit Paru -
RIWAYAT MAKAN MINUM BAK BAB• Riwayat Makan dan Minum
Oma sehari makan tiga kali sehari (sesuai dengan jadwal makan asrama), tetapi oma hanya makan nasi dalam porsi sedikit. Oma kadang mengeluh makanan di asrama itu asin. Jika terasa asin, oma hanya makan sedikit lauk saja. Oma rutin mengkonsumsi salad buah setiap pagi.
• Riwayat BAKLancar, warna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu
kencing (-), jumlah cukup.• Riwayat BAB
1x/hari, lancar, tidak ada lendir, tidak ada darah, tidak ada nyeri saat defekasi.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat prenatal, perinatal, masa kanak – kanak dan remaja
Pada masa kecilnya, oma mengaku pendiam, karena selama di rumah tidak banyak bergaul dengan kakak-kakaknya. Hal ini dikarenakan oma dan kakak di atasnya berbeda sembilan tahun. Namun hubungannya dengan kakak-kakaknya baik-baik saja. Oma dibesarkan pada keluarga yang sangat disiplin. Ayah oma sosok orang yang tegas dan disiplin. Oma lebih sering berkomunikasi dengan ibu-nya dibandingkan dengan ayah.
Setelah mulai sekolah, oma memiliki banyak teman, tetapi oma tetap saja tidak terlalu banyak bicara.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat masa dewasaRiwayat pendidikan
– Setelah menyelesaikan pendidikan menengah pertama, Oma melanjutkan pendidikannya ke Sekolah Guru Atas, sesuai dengan cita-citanya. Selulusnya dari sana, oma melanjutkan pendidikannya ke Pendidikan Guru Sekolah Lanjutan Pertama selama setahun, dan mengambil gelar B1 jurusan Bahasa Indonesia selama dua tahun. Oma mengaku memiliki nilai yang memuaskan selama kuliah.
Riwayat pekerjaan
– Oma sudah mulai bekerja sebagai tenaga pengajar sebagai pengajar Bahasa Indonesia di tingkat SMP selagi masih berkuliah mengambil gelarnya.
– Setelah Oma lulus, Oma ditempatkan di Purworejo, Sorong, Jayapura, dan Solo. Di kesemua tempat itu, Oma tidak mengajar di SMP atau SMA, melainkan di sekolah guru. Oma sudah bekerja sebagai tenaga pengajar selama lebih dari 30 tahun. Oma pensiun saat berusia 55 tahun.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat perkawinan
– Oma menikah pada 6 Juni 1960. Oma berkenalan dengan pria tersebut pada saat sedang berkuliah mengambil gelarnya. Pria tersebut juga mengambil jurusan yang sama dengan Oma. Oma mengaku bahagia selama masa pernikahannya. Setelah ditinggal suaminya pada tahun 1985, Oma sedih, tetapi seiring berjalannya waktu, Oma sudah terbiasa dan Oma lebih berfokus untuk sekaligus berperan lebih, menggantikan figur ayah bagi anak-anak yang sudah tiada. Suami oma meninggal karena kanker otak.
Riwayat keluarga
– Oma adalah anak bungsu dari tujuh bersaudara. Semua kakak oma kini telah tiada; tinggal oma yang tersisa.
– Oma sendiri memiliki empat anak. Anak pertama, ketiga dan keempat tinggal dijakarta, masing-masing bekerja di bidang agrobisnis, staff BI, wiraswasta. Anak kedua tinggal di Solo sebagai dosen pengajar. Oma senang karena kini anaknya sudah meraih gelar S-2.
– Semua anak oma sudah berkeluarga. Oma kini memiliki sepuluh cucu.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat kehidupan sosial
– Oma memiliki hubungan yang baik dengan penghuni-penghuni panti lainnya. Oma sering menghabiskan waktu diluar kamar, membaca koran/ buku dan jika ada oma lain duduk diluar, oma selalu mengajak ngobrol.
– Anak-anak oma masih sering berjumpa dengan oma. Beberapa minggu sekali, oma dijemput oleh anaknya dan baru kembali ke panti beberapa hari kemudian. Oma mengaku senang jika pulang karena diajak jalan-jalan dan juga bisa bermain dengan cucu-cucunya. Oma juga sering ditelepon anak perempuan dan menantunya, yang bagi oma, sudah dekat seperti anak sendiri.
Riwayat agama– Oma adalah seorang Kristen yang taat. Oma rutin mengikuti kegiatan gereja
dan membaca renungan. Bahkan salah satu pertimbangan oma untuk bergabung di panti adalah supaya lebih mudah ke gereja.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADISituasi kehidupan sekarang
– Oma menempati sebuah kamar di asrama lama, dan dibiayai oleh anak-anaknya, sambil sering dijemput berakhir pekan oleh anak-anaknya.
– Untuk sehari-hari, oma mengikuti jadwal kegiatan yang ada di PWK Hana. Oma lebih sering menghabiskan waktunya dalam kamar untuk membaca, menonton TV, atau sekedar berbaring sambil dengarkan musik.
Persepsi Oma tentang diri dan kehidupannya– Bagi Oma, hidupnya kini bahagia. Rasanya seperti sudah melepaskan
beban pekerjaan dan tanggung jawabnya terhadap anak-anaknya yang kini sudah berkeluarga. Oma sangat menikmati kehidupan di panti dan bahkan bingung mengapa orang-orang yang menganggap kehidupan panti sebagai kehidupan yang terbuang dan tak berguna. Oma juga menyarankan agar orang-orang tua masuk ke panti juga, karena kehidupan di panti itu membahagiakan.
STATUS INTERNIS
• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan darah : 130/60 mmHg• Nadi : 84 x/menit, reguler, isi cukup• Pernafasan : 17 x, thoraco-abdominal• Berat badan : 57 kg• Tinggi badan : 149 cm• Status gizi : Baik
IMT: 25,67• IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik : obesitas grade I• Underweight : < 18,5• Normoweight : 18,5 – 22,9• BB lebih : > 23• Dengan resiko : 23,00 - 24,9• Obesitas grade I : 25 – 29,9• Obesitas grade II : > 30
Status internis
• Kulit : Kulit keriput, warna kulit cokelat, ikterus (-), sianosis (-), kering (+), pigmentasi(+).
• Kepala : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut warna hitam-keputihan terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit kepala.
MATA
telinga
• Hidung : bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada deviasi, mukosa tidak hiperemis, sekret -/-
• Mulut : bentuk simetris, perioral sianosis -, lidah kotor -, letak uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, tidak hiperemis, detritus -/-
• Leher : Trakhea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar
• Kelenjar Getah Bening : Preauricular, postauricular, submental,submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal tidak teraba membesar.
Thorax
Pulmo• Inspeksi : Simetris
dalam statis dan dinamis• Palpasi : Stem
fremitus kanan dan kiri sama kuat
• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/-
Cor• Inspeksi : Pulsasi ictus cordis
tidak tampak• Palpasi : Pulsasi ictus cordis
teraba di ICS V midclavicula line sinistra
• Perkusi : Redup • Batas atas : ICS II parasternal line
sinistra• Batas kanan : ICS V sternal line
dextra• Batas kiri : ICS V midclavicula
line sinistra• Auskultasi : BJ I&II
normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen• Inspeksi : Datar,
sikatriks (-), striae (-), gerakan usus (-).
• Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.
• Perkusi : Timpani, nyeri ketok ginjal (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Punggung• Inspeksi : deviasi (-),
sikatris (-), benjolan (-)• Palpasi : nyeri tekan
(-), benjolan (-)• Perkusi : nyeri ketok (-)
Ekstremitas
Gigi
Kesan : molar missing
Kesimpulan : • Pada pemeriksaan mata ditemukan: Arcus Senilis
(+), VOD : 6/60, VOS : 1/∞• Pada pemeriksaan telingga ditemukan : ditemukan
sedikit serumen pada telinga kanan.• Pada pemeriksaan gigi ditemukan : molar missing• Pemeriksaan kulit, kepala, hidung, mulut, leher,
KGB, thorax, abdomen, dan ekstremitas, semua dalam batas normal, tidak ada kelainan.
Status Neurologis
• Kesadaran : Compos Mentis • Rangsang meningeal : ( - )
– kaku kuduk : ( - )– brudzinsky I : ( - )– brudzinsky II : ( - )– Laseque : ( - ) – Kernig : ( - )
• Peningkatan TIK : ( - )• Pupil : bulat, isokor, Ø 3mm, reflek
cahaya +/+• Nn. Cranialis : baik
• Motorik : baik– trofi (lengan, tungkai) : normotrofi– tonus (lengan, tungkai) : normotoni– kekuatan :
• Sensorik – ekseroseptif : baik
• raba halus : baik• raba tajam : baik
– propioseptif • getar : baik• posisi : baik
• Sistem otonom : baik• Fungsi cerebellum & koordinasi: baik
– telunjuk-hidung : baik– tumit-lutut : baik
• Fungsi luhur : baik• Reflek fisiologis : ( + )
– biceps : +/+– triceps : +/+– patella : +/+– Achilles : +/+
• Reflek patologis : ( - )– hoffman tromner : ( - )– babinski : ( - )– chaddock : ( - )– schaefer : ( - )– Gordon : ( - )– oppenheim : ( - ) – klonus paha : ( - )– klonus kaki : ( - )
• Tanda regresi & dementia : ( - )Kesimpulan : tidak terdapat gangguan neurologis.
STATUS MENTALDESKRIPSI UMUMPenampilan
– Seorang perempuan berusia 80 tahun, tampak sesuai usianya, nambak obesitas sentral, rambut agak terdiskolorisasi, berpakaian rapi dan bersih
Perilaku dan aktifitas psikomotor– Oma mampu bersosialisasi dengan lingkungannya. Ia bergaul
dengan siapa saja. Sebagian besar waktunya digunakan di dalam kamar untuk membaca buku dan menonton televisi. Pasien masih dapat berjalan sendiri; tanpa bantuan. Demikian pula untuk kegiatan hidup sehari-hari yang dapat dilakukan dengan mandiri.
STATUS MENTALDESKRIPSI UMUMPembicaraan
– Oma berbicara dengan bahasa Indonesia, suara wajar, perkataan dan kalimat jelas. Tutur kata oma tertata rapi dan amat santun.
Sikap terhadap pemeriksa– Oma sangat kooperatif dan aktif terhadap pemeriksa. Oma
bersedia bercerita kepada pemeriksa tanpa didesak.Kontak fisik terhadap pemeriksa
– Kontak fisik baik. Oma sangat senang mengungkapkan perasaannya pada pemeriksa.
STATUS MENTALKeadaan Mood, Afektif dan Keserasian
Mood eutimik
Afektif Luas
keserasian sesuai
(c) Gangguan Perseptif dan Afektif
Halusinasi auditorik tidak ada
Halusinasi visual tidak ada
Ilusi tidak ada
Depersonalisasi tidak ada
Apraksia tidak ada
Agnosia tidak ada
STATUS MENTALPikiran
Arus pikir
Produktivitas baik
Kontinuitas pikiran baik
Hendaya dalam bahasa Tidak ada
Bentuk pikir
Asosiasi longgar tidak ada
Ambivalensi tidak ada
Flight of ideas tidak ada
Inkoherensi tidak ada
Verbigerasi tidak ada
Persevarasi tidak ada
Isi pikir
Fobia tidak ada
Obsesi tidak ada
Kompulsi tidak ada
Ideas of referance tidak ada
Waham tidak ada
STATUS MENTALFungsi Intelektual
Taraf pendidikan sesuai dengan latar belakang pendidikan
Orientasi baik (tempat, waktu, orang)
Memori segera baik, Oma dapat mengulang dengan benar 3 macam benda
Memori jangka pendek baik, Oma ingat menu makan
Memori jangka sedang baik, Oma ingat kapan ia masuk ke PWK Hana
Memori jangka panjang baik, Oma ingat masa mudanya
Daya konsentrasi dan kalkulasi baik, Oma masih dapat berhitung
Kemampuan baca dan tulis Oma dapat membaca dan menulis
Kemampuan visuospasial baik
Bahasa baik
Agnosia tidak ditemukan
• Uji Daya Nilai – Daya Nilai Sosial
• Daya nilai sosial : baik• Discriminative Insight : baik• Discriminative Judgement : baik• Kesadaran : kompos mentis
• 8. Tilikan : derajat 6• 9. Realibilitas : secara umum dapat dipercayaKesimpulan : status mental baik.Pada pemeriksaan status mental, ditemukan mood eutimik, afek luas, appropriate affect, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik, memori segera, jangka pendek, jangka sedang dan jangka panjang baik, daya konsentrasi dan kalkulasi baik. Tidak terdapat masalah pada pemeriksaan status mental.
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)
Nomor Pertanyaan Jawaban1 Pada dasarnya puaskah anda dengan kehidupan anda? Ya/tidak2 Apakah anda meninggalkan banyak kesenangan dan aktifitas-aktifitas anda? ya/Tidak3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? ya/Tidak4 Apakah anda sering bosan? Ya/Tidak5 Apakah anda bersemangat di sebagian besar waktu anda? Ya/tidak6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya/Tidak7 Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar waktu anda? Ya/tidak8 Apakah anda sering merasa tak berdaya? Ya/Tidak9 Apakah anda memilih tinggal di rumah? Ya/Tidak10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda
dibandingkan dengan kebanyakan orang?Ya/Tidak
11 Apakah anda merasa kurang berharga? Ya/Tidak12 Apakah anda merasa penuh energi? Ya/tidak13 Apakah anda pikir sekarang adalah waktu yang indah untuk hidup? Ya/tidak14 Apakah anda merasa situasi saat ini tidak ada harapan? Ya/Tidak15 Apakah anda merasa kebanyakan orang lebih baik daripada anda? Ya/Tidak
16 Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan anda? Ya/tidak
17 Apakah anda sering gelisah dan gugup? Ya/tidak
18 Apakah anda kerap kali khawatir terhadap masa depan anda? Ya/tidak
19 Apakah anda sering tawar hati dan merana? Ya/tidak
20 Apakah anda khawatir terhadap masa lalu? Ya/tidak
21 Apakah anda menemukan bahwa hidup ini sangat menggairahkan? Ya/tidak
22 Apakah anda merasa berat memulai proyek baru? Ya/tidak
23 Apakah anda merasa dalam keadaan penuh semangat? Ya/tidak
24 Apakah anda kerap kali menjadi kesal pada hal-hal sepele? Ya/tidak
25 Apakah anda kerap kali ingin menangis? Ya/tidak
26 Apakah anda sulit berkonsentrasi? Ya/tidak
27 Apakah anda menikmati tidur anda? Ya/tidak
28 Apakah anda memilih menghindar dari perkumpulan sosial? Ya/tidak
29 Apakah anda mudah untuk mengambil keputusan? Ya/tidak
30 Apakah pikiran anda jernih? Ya/tidak
Penilaian GDS
Jawaban TIDAK untuk butir 1,5,7,9,15,19,21,27,29,30 mendapat skor 1
3
Jawaban YA untuk butir 1,5,7,9,15,19,21,27,29,30 mendapat skor 0
0
Butir-butir pertanyaan lainnya bila dijawab YA mendapat skor 1 dan bila TIDAK mendapat skor 0
6
Nilai 9
Skor 0 - 9 : tidak depresiSkor 10 - 19 : kemungkinan besar depresiSkor 20 - 30 : depresi
Kesan : dari pemeriksaan GDS, tidak mengalami depresi
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER ( SPMSQ )
Pertanyaan Jawaban
Tanggal berapa hari ini ? Benar
Hari apa sekarang ? Benar
Apa nama tempat ini ? Benar
Kapan anda lahir ? Benar
Di mana tempat anda lahir ? Benar
Berapa umur anda ? Benar
Berapa saudara yang anda miliki ? Benar
Siapa nama teman di sebelah kamar anda ? Benar
Siapa nama kakak anda ? Benar
Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? Benar
Kesimpulan : Benar semua Fungsi intelektual utuh
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI (MMSE)Skor
maksimum
Skor
responden
Orientasi
Sekarang (hari) (tanggal) (bulan) (tahun) berapa dan musim apa?
Sekarang kita berada dimana?(jalan ) (no rumah) (kota) (kabupaten) (propinsi)
5
5
5
5
Registrasi
Pewawancara menyebutkan nama 3 benda, 1 detik untuk setiap benda. Kemudian
mintalah lansia mengulang ketiga nama benda tersebut. Berikan 1 angka untuk tiap
jawaban benar, bila masih salah ulanglah pertanyaan ketiga nama benda tersebut
sampai ia dapat mengulangnya dengan benar. Jumlah percobaan 1 kali.
3 3
Atensi Dan kalkulasi
Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah. Berilah 1 angka untuk
jawaban benar. Berhenti setelah 5 hitungan (93,86,79,72,65) kemungkinan lain ejalah
kata „dunia“ dari awal ke akhir (a-i-n-u-d)
Satu untuk tiap jawaban benar.
5 3
Mengingat
Tanyalah kembali nama tiga benda yang disebutkan diatas.
Berilah 1 angka untuk tiap jawaban benar.
3 3
Skor maksimum
Skor responden
Bahasa A) apakah nama benda –benda ini? Perlihatkan pensil dan
arloji (2 nilai )B) ulanglah kalimat berikut: ``Jika tidak dan atau tapi“ (1nilai)C) laksanakan 3 perintah ini :“peganglah selembar kertas
dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkan di lantai“ (3 nilai)
D) bacalah dan laksanakan perintah berikut:``PEJAMKAN MATA ANDA“ (1 nilai)
E) tulislah sebuah kalimat (1 nilai)F) tirulah gambar ini (1 nilai)
2131
1
11
2131
1
11
Jumlah nilai 30 30
Kesan: Tidak terdapat gangguan mental
INDEKS ADL BARTHELFUNGSI NILAI KETERANGAN
1. MENGONTROL BAB 0
1
2
Incontinence
Kadang incontinence
Continence teratur
2. MENGONTROL BAK 0
1
2
Incontinence
Kadang incontinence
Continence teratur
3. MEMBERSIHKAN DIRI (LAP MUKA,
SISIR RAMBUT, SIKAT GIGI)
0
1
Butuh pertolongan orang lain
Mandiri
4. TOILETTING 0
1
2
Tergantung orang lain
Perlu pertolongan pada beberapa
aktivitas
Mandiri
8. BERPAKAIAN 0
1
2
Tergantung pertolongan orang
Sebagian dibantu
Mandiri
9. NAIK TURUN TANGGA 0
1
2
Tidak mampu
Butuh pertolongan
Mandiri
10. MANDI 0
1
Tergantung pertolongan orang
Mandiri
TOTAL NILAI 20
KESAN : MANDIRI
5. MAKAN 0
1
2
3
Tidak mampu
Butuh pertolongan orang lain
Bantuan minimal 2 orang
Mandiri
6. BERPINDAH TEMPAT DARI
KURSI KE TEMPAT TIDUR
0
1
2
3
Tidak mampu
Butuh pertolongan orang lain
Bantuan minimal 2 orang
Mandiri
7. MOBILISASI / BERJALAN 0
1
2
3
Tidak mampu
Bisa berjalan dengan kursi roda
Berjalan dengan bantuan orang
Mandiri
Skor ADL Kesimpulan
20 Mandiri
11 – 19 ketergantungan ringan
9 – 11 ketergantungan sedang
5 – 8 ketergantungan berat
0 – 4 ketergantungan total
Kesan : Activities Daily Living (ADL) total skor 20 (mandiri)
PEMERIKSAAN PENUNJANG21/6/2014 cek kolesterol dengan alat panti 241 mg/dL6/8/2014cek kolesterol dengan alat panti 193 mg/dL4/2/2015cek kolesterol dengan alat panti 185 mg/dL2/6/2015cek kolesterol dengan alat panti 80 mg/dL5/8/2015 cek kolesterol dengan alat panti 294 mg/dL
Pemeriksaan lab 03/09/2014
BMD 4-Maret-2005
BMD 4-Maret-2005
Kesimpulan : Densitas lumbalis dan femur saat ini dibawah normal bila dibandingkan dengan usia sehingga dibutuhkan pengobatan terhadap osteoporosis yang terjadi.
BMD 28-Oktober-2008
BMD 28-Oktober-2008
Uraian : -Vertebra : T-Score rata-rata L2-L4 adalah – 3.3 dan Z Score adalah -1,6
-BMD Collum femur sinistra : T-Score = - 2.6Kesan : Osteoporosis pada VL. 2, 3, 4, dan collum femur
LUMBAL 30-Januari-2012
LUMBAL 30-Januari-2012
LUMBAL 30-Januari-2012
Uraian : Lumbosacral AP, LAT & Oblique : Tampak gambaran tulang osteoporotik corpus lumbalis intact Alignment lumbosacral baik. Tidak tampak listhesis, tampak scoliosis lumbalis ke kanan Tidak tampak penyempitan discus intervertebralis Fascies articularis kanan-kiri baik, tidak sclerotik Kesan : Osteoporosis dengan spondylosis lumbalis.
Pelvis: Tidak tampak kelainan tulang pelvis, kedudukan sendi sacro iliac dan sendi coxae kanan kiri baik, tidak tampak tanda dislokasi sela sendi. Kesan : Tidak tampak kelainan foto pelvis
RESUME Telah diperiksa seorang wanita, 80 thn, dengan keluhan nyeri pinggang bawah sejak 1 tahun yang lalu. Rasa nyeri tidak dirasakan terus menerus. Keluhan ini dirasakan jika oma jalan jauh, kegiatan lama dan mengambil barang dibawah. Nyeri dirasakan hilang timbul, membaik jika oma berhenti sebentar dan duduk atau berbaring. Nyeri tidak dirasakan menjalar.
Oma mengeluh merasakan nyeri pada punggung kanan hingga dada kanan. Nyeri dirasakan oma perih dan panas. Oma mengaku lokasinya tepat seperti dahulu dirasakan ditempat munculnya bisul ketika dahulu terkena herpes zoster (2006). Rasa nyeri yang dirasakan oma dari dahulu hingga sekarang tidak berubah
Selain itu oma juga mengeluhkan penglihatan mata kirinya semakin buram. Pasien mengaku keluhan ini sudah terjadi lama. Pada tahun 1990 oma didiagnosa glaukoma oleh dokter spesialis mata. Sejak 1999 oma mengalami katarak pada mata kiri, penglihatan jauh semakin menurun dan memburuk.
• Saat ini obat yang dikonsumsi oleh oma:– Simvastatin tab 10 mg 0-0-1– Diltiazem (antagonis kalsium) tab 30 mg 1-0-1– Hi-bone tab 0-1-0
• Genistein 15 mg, Kalsium Elemental 250 mg, Vitamin K1 0.1 mg, Vitamin D3 200 iu.
– Hyaloph tetes mata 0,1% 1-1-1, 1 gtt 1, OS• Na hyaluronate
– Neurobion 5000 tab 0-1-0• Vit B1 100mg, Vit B6 100 mg, Vit B12 5000 mcg
RESUME Riwayat Penyakit Terdahulu• 1990, didiagnosa Tuberculosis paru, dan berobat tuntas2 Februari 2005, didiagnosa spesialis mata dengan katarak Imatur ODS• 27 November 2006, Herpes zoster
Riwayat operasi• 2009, appendektomi
Riwayat Penyakit Keluarga• Penyakit jantung : ayah
RESUME• Status Internis• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan darah : 130/60 mmHg• Nadi : 84 x/menit, reguler, isi cukup• Pernafasan : 17 x, thoraco-abdominal• Berat badan : 57 kg• Tinggi badan : 149 cm• Status gizi : Baik
IMT: 25,67 obesitas grade ITD: 130/60 hipertensi sistolik terisolasi
Kesan Status Internis• Pada pemeriksaan mata ditemukan: Arcus Senilis
ODS (+), VOD : 6/60, VOS : 6/∞, luas pandang penglihatan menyempit.
• Pada pemeriksaan telinga ditemukan: serumen sedikit OD
• Pada pemeriksaan gigi ditemukan : molar missing• Pemeriksaan kulit, kepala, telinga, hidung, mulut,
leher, KGB, thorax, abdomen, dan ekstremitas, semua dalam batas normal, tidak ada kelainan.
• Status mentalis : Baik• Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ): 0
(Fungsi intelektual utuh)• Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE):
Skor 30 ( tidak ada gangguan kognitif )• Geriatric Depression Scale (GDS): Skor 0 ( tidak
depresi )• Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) : Skor 20
( mandiri)
Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh, tidak ditemukan gangguan kognitif, tidak ditemukan depresi dan pasien mandiri
Permasalahan saat ini
Biologis :–Nyeri pada pinggang bawah–Nyeri pada Punggung Kanan–Gangguan penglihatan mata Kiri
Psikososial : tidak ada masalah Lingkungan: tidak ada masalah
DIAGNOSA• Diagnosa Utama :nyeri pinggang bawah (LBP)DD/ Spondylosis lumbalis, HNP, skoliosis vertebra thoraco
lumbal, osteoporosis vertebra thoraco-lumbal• Diagnosa Tambahan :
hiperkolesterolemianyeri pada punggung kanan ec Post Herpetic NeuralgiaGlaukoma Kronis OS+ Katarak Imature OSHipertensi Sistolik Terisolasi terkontrol dengan obatObesitas grade IOsteoporosis lumbalScoliosis Vertebra thoraco-lumbal
Pemeriksaan yang dianjurkan• Pemeriksaan laboratorium setiap 6 bulan
– Hematologi rutin : Hemoglobin, Eritrosit, Hematokrit, Trombosit, Leukosit, LED, Hitung Jenis
– Kimia darah : Asam Urat, SGOT, SGPT, GGT, GD2PP, GDP, Ureum, Kreatinin, ferin, transferin
– Apusan Darah Tepi– Profil lipid : Kolestrol total, LDL, HDL, Trigliserida– Urin Rutin : Warna , Berat Jenis, pH, Nitrit Protein, Keton,
Leukosit, Eritrosit, Glukosa, Urobilinogen, Bilirubin, Blood, Epitel, Silinder, Kristal, Bakteri
• MRI• Konsul ke dokter spesialis saraf• Konsul ke dokter spesialis mata.
Penatalaksanaan• Spondylosis lumbalis:
– Non Farmakologi:-Fisioterapi - hot therapy menggunakan botol air hangat, taruh ditmpt
yg sakit pain reliefer -Hindarkan beban kerja terlalu berat, kurangi duduk lama– Farmakologi: -meloxicam tab 7.5 mg 0-1-0 PC
usul: MRI, konsultasi ke dokter saraf• Hiperkolesterolemia
– Non farmakologi: - Hindari makanan yang mengandung tinggi kolesterol (jeroan, kuning telor, daging merah,..)
-Perbanyak makan buah dan sayuran-Olahraga ringan (jalan kaki 30 menit)
– Farmakologi : simvastatin tab 10 mg 0-0-1usul : cek lab profil lipid darah setiap 3 bulan
• Nyeri punggung kanan post Herpetic Neuralgia :– Non Farmakologi: -Hindari rangsangan daerah yang sensitive
Penatalaksanaan• Glaukoma Kronis OS + Katarak Imature OS:
– Non Farmakologi:-Hindarkan pergerakan-pergerakan yang dapat meningkatkan tekanan intra okuler
(jongkok, mengedan, mengangkat beban berat).
- Farmakologi:-Timol (timolol) eye drop 0,5% 2 gtt 1 OS, 1-0-1-Travatan (Travoprost) eye drop 0,004% 1 gtt 1 OS, 0-0-1
usul: Kontrol ke dokter mata 1 thn sekali jika tidak ada keluhan• Hipertensi Sistolik Terisolasi terkontrol dengan obat:
– Non Farmakologis:-Pertahankan tekanan darah <140/90-Batasi asupan garam (<6 gr/hr)-Olahraga ringan (jalan kaki, senam pagi)
– Farmakologi :-Diltiazem (antagonis kalsium) tab 30 mg 1-0-1Usul: lanjutkan terapi
Penatalaksanaan• Obesitas grade I :
– Non Farmakologis:-Kurangi asupan karbohidrat berlebihan-Olahraga ringan untuk menurunkan berat badan
• Scoliosis thoraco lumbal : - Non Farmakologis: -Penggunaan Lumbar Brace
Penatalaksanaan• Osteoporosis lumbal :
– Non Farmakologis: -Menjaga asupan kalsium 1000- 1500mg/hari-Banyak konsumsi makanan yang
banyak mengandung kalsium (sayuran hijau- -Olahraga ringan teratur
-Hindari aktivitas dengan resiko jatuh
– Farmakologis : alovell (Alendronate Na) tab 10 mg 1-0-0hi-bone ( calsium 600 mg, genstein
15 mg, vit K1 0,1mg, vit D3 200 IU)tab 600 mg
0-1-0Usul: lanjutkan terapi
Prognosis• Spondyloarthrosis:
– Ad Vitam :Bonam– Ad Functionam :Dubia ad
bonam– Ad Sanationam :Dubia ad
malam• Pasca Herpetic Neuralgia:
– Ad Vitam :Bonam– Ad Functionam :dubia ad
bonam– Ad Sanationam :dubia ad
bonam
Glaukoma Kronis OS : -Ad Vitam :Bonam -Ad Functionam:Malam -Ad Sanationam:MalamKatarak Imature OS : -Ad Vitam :Bonam -Ad Functionam:Malam -Ad Sanationam:Malam
Hipertensi Sistolik Isolated terkontrol dengan obat: Ad Vitam :Bonam Ad Functionam :Dubia ad bonam Ad Sanationam :DubiaObesitas grade I :
Ad Vitam :BonamAd Functionam :Dubia ad bonamAd Sanationam :Dubia ad bonam
Osteoporosis :Ad Vitam :BonamAd Functionam :Dubia ad malamAd Sanationam :Dubia ad malam
Scoliosis :Ad Vitam :BonamAd Functionam :Dubia ad malamAd Sanationam :Malam
• Spondylolisthesis: forward or backward displacement of the body of one of the lower lumbar vertebrae on the vertebra below it, or on the sacrum. For example, anterior spondylolisthesis of L4 on L5 means that the fourth lumbar vertebra has slipped forward on the fifth lumbar vertebra. As a result, the spine is not normally aligned. If the displaced vertebrae shift with movement of the spine, this is referred to as dynamic spondylolisthesis.
• Spondylitis: inflammation of one or more vertebrae, such as in ankylosing spondylitis, an inflammatory arthritis of the spine. This is a very different process than spondylosis because spondylosis is degenerative while spondylitis is inflammatory
• Spondylosis refers to degenerative changes in the spine such as bone spurs and degenerating intervertebral discs.
http://www.emedicinehealth.com/spondylosis/article_em.htm• Spondyloarthritis (or spondyloarthropathy) is the name for a family of
inflammatory rheumatic diseases that cause arthritis. http://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Diseases-Conditions/Spondyloarthritis#sthash.HGivZGck.dpuf