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ERROR HUMANO ¿Por qué cometemos errores?
Andrea Astorga
Psicóloga
2012 Departamento Prevención de Accidentes
PARA EMPEZAR…
¿Qué podemos decir del Error humano?
OBJETIVO
• Comprender la dinámica del “error humano” en un contexto operativo.
• Identificar aspectos que nos pueden inducir a “errores operacionales”.
TÓPICOS
• CONCEPTO ERROR• MODELOS• ERROR OPERACIONAL• PERCEPCIÓN• COMUNICACIÓN
HISTÓRICAMENTE...
El modo en que la industria de la aviación ha investigado el impacto
del desempeño humano en la seguridad aérea ha sido a través del análisis retrospectivo de las
acciones del personal operacional que dieron lugar a fallas raras y
drásticas.
CONCLUSIÓN: LA CAUSA SE DEBIÓ AL ERROR HUMANO
La evolución del pensamiento en materia de seguridad...
FACTORES TÉCNICOSFACTORES TÉCNICOS
FACTORES HUMANOSFACTORES HUMANOS
FACTORES FACTORES ORGANIZACIONALESORGANIZACIONALES
PRES
ENTE
PRES
ENTE
1950s1950s 1970s1970s 1990s1990s 2000s2000sFuente: James Reason
EL MODELO SHEL(L)
Software
Hardware
Environment
Liveware
Liveware
Relación entre la persona y los contextos operacionales.
S
H L L
E
ERRORES
“Acción u omisión en el actuar del OPERADOR que lleva a desviaciones respecto a las
intenciones o expectativas que tiene de la operación.”
DAN 91
“Acción u omisión en el actuar del OPERADOR que lleva a desviaciones respecto a las
intenciones o expectativas que tiene de la operación.”
DAN 91
Tipo de Errores: Manipulación de equipo, Procedimientos, Comunicación (en base a la interacción primaria).
Subtipos: inintencional, intencional y relacionados a las competencias.
Algunos errores…
• Aproximaciones no estabilizadas.
• Problemas por falta de combustible.
• Dificultades en las comunicaciones con ATC.
MIS ERRORES
¿Cuántos accidentes ocurren cada día?
¿Cuántos errores se cometen cada día en una típica Organización?
¿Cuántos errores cometo cada día?
www.sarsev.cl
1
10Incidentes serios
30Incidentes
600Errores/Condiciones Inseguras
Accidentes
MANEJO DE MIS…
ERRORES: Procedimien
to Comunicaci
ón
ERR: ERROR, RESPUESTA, RESULTADO
RESPUESTA: Se detectó y hubo
acción correctiva
No se detectó
Se ignoró
RESULTADO: Sin consecuencias Estado no deseado Desencadenó un
error adicional
ACTOSINSEGUROS
ACTOSINSEGUROS
Violacioness
ErroresErrores
ExcepcionalesRutinariasErrores de Percepción
Errores deDecisión
Errores deCompetencia
SILENCIOREF: FAA, 2002
Liderazgo y Capacidad de Gestión
Comunicación
Carga de Trabajo / Fatiga
Roles/Estatus
Estado de ánimo y Salud
Personalidad
Atención /Vigilia
Conciencia Situacional
Trabajo en Equipo
Nivel de Estrés
¿POR QUÉ COMETEMOS ERRORES?
Percepción
PERCEPCIÓN
La percepción es un proceso activo en que el ser humano
busca información del entorno y la procesa desde
su propia subjetividad.
Comunicación
FUENTE CODIFICACION CANAL DECODIFICACIÓN RECEPTOR
Mensaje
Retroalimentación
PROCESO DE COMUNICACIÓN
BARRERAS DE LA COMUNICACIÓN
1. No esperar para atacar 2. Aprovecha a tu compañero 3. Todo movimiento debe tener un propósito
ASERTIVIDAD
“La habilidad de expresar nuestros deseos de una manera amable, franca, abierta, directa y adecuada, logrando decir lo que queremos sin atentar contra los demás".
Está en el tercer vértice de un triángulo en el que los otros dos son la pasividad y la agresividad.
ESTILOS COMUNICATIVOS:
AsertivoSumiso Agresivo
No expresa pensamientos ni sentimientos, aceptando lo que dicen los demás.
No defiende sus puntos de vista y puede guardar rencores.
“Mis necesidades son irrelevantes”.
Expresa con claridad lo que piensa, siente y quiere, sin demandar y tolerando los “no”.
“Yo gano, tú ganas”.
Comunicación hostil. Se impone por la fuerza. No escucha sugerencias
Mensajes “tú ___” (culpa) y uso de etiquetas.
Supuesto: “Tus necesidades son irrelevantes - Yo gano, tú pierdes”.
Fuente: Sistemas de reportes, 2011
MODELO MENTAL COMPARTIDO
Espacio práctico figuras
Conclusiones
• Qué no sabemos y deberíamos saber• Qué saben los otros que yo necesito saber• Qué sé yo que ellos necesitan saber • Qué no estamos atendiendo o considerando
ERROR HUMANO ¿Por qué cometemos
errores?
Psicóloga Andrea [email protected]
2012
Departamento Prevención de Accidentes
