Erros de Medicação USP, 2006

Rev Esc Enferm USP2006; 40(4):524-32.

www.ee.usp.br/reeusp/524Erros de medicação: tipos, fatores causais e providênciastomadas em quatro hospitais brasileirosMiasso AI, Grou CR, Cassiani SHDB, Silva AEBC,Fakih FT.

MEDICATION ERRORS: TYPES, CAUSES AND MEASURES TAKEN IN FOUR BRAZILIAN HOSPITALS

ERRORES EN LA MEDICACIÓN: TIPOS, FACTORES CAUSALES Y PROVIDENCIAS TOMADASEN CUATRO HOSPITALES BRASILEÑOS

Adriana Inocenti Miasso1, Cris Renata Grou2, Silvia Helena De Bortoli Cassiani3,Ana Elisa Bauer de Camargo Silva4, Flávio Trevisan Fakih5

RESUMOEste estudo analisou, em quatrohospitais brasileiros, tipos, cau-sas, providências administrativastomadas e sugestões, em relaçãoaos erros na medicação, na pers-pectiva dos profissionais envol-vidos no sistema de medicação.Trata-se de um estudo multicên-trico, do tipo survey explora-tório. A amostra constou de pro-fissionais de clínica médica efarmácia, dos referidos hospi-tais. Para coleta de dados, utili-zou-se a técnica de entrevistasemi-estruturada. Os resultadosevidenciaram que os tipos deerros mais citados pelos profis-sionais foram aqueles relacio-nados à prescrição/transcrição dosmedicamentos. A falta de aten-ção, falhas individuais e pro-blemas na administração dosserviços constituíram impor-tantes atributos das causas doserros. Relatórios foram as prin-cipais providências tomadas anteos erros e mudanças nas atitudesindividuais as mais citadas comoforma de prevení-los.

DESCRITORESErros na medicação.Administração hospitalar.Sistemas de medicação.

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ErErErErErros de medicaçãoros de medicaçãoros de medicaçãoros de medicaçãoros de medicação: tipos, fatores causais: tipos, fatores causais: tipos, fatores causais: tipos, fatores causais: tipos, fatores causaise providências tomadas em quatroe providências tomadas em quatroe providências tomadas em quatroe providências tomadas em quatroe providências tomadas em quatrohospitais brasileiroshospitais brasileiroshospitais brasileiroshospitais brasileiroshospitais brasileiros

Recebido: 15/10/2004Aprovado: 22/06/2005

1 Enfermeira. ProfessoraAssistente do Departa-mento de EnfermagemPsiquiátrica e CiênciasHumanas da Escola deEnfermagem de RibeirãoPreto - Universidade deSão Paulo (EERP-USP)[email protected]

2 Enfermeira do Hospitaldas Clínicas da Facul-dade de Medicina deRibeirão Preto - USP.

3 Enfermeira. ProfessoraTitular do Departamentode Enfermagem Geral eEspecializada da EERP-USP.

4 Doutoranda emEnfermagem da EERP-USP. Professora daUniversidade Federalde Goiás(UFGO)

5 Enfermeiro do HospitalSãoPaulo - UniversidadeFederal de São Paulo -UNIFESP.

RESUMENE este estudio se analizó, encuatro hospitales brasileños,tipos, causas, providenciasadministrativas tomadas ysugerencias, en relación a erroresen la medicación, en la pers-pectiva de los profesionalesinvolucrados en el sistema demedicación. Se trata de un estudiomulticéntrico, del tipo surveyexploratorio. La muestra estuvoconstituida por profesionales dela clínica médica y farmacia, delos referidos hospitales. Para larecolección de datos, se utilizó latécnica de la entrevista semi-estructurada. Los resultadosevidenciaron que los tipos deerrores más citados por losprofesionales fueron aquellosrelacionados a la prescripción/transcripción de los medica-mentos. La falta de atención,fallas individuales y problemas enla administración de los serviciosconstituyeron importantes atri-butos de las causas de los errores.Los informes fueron las prin-cipales providencias tomadasante los errores y los cambiosen las actitudes individualeslas más citadas como forma deprevenirlos.

DESCRIPTORESErrores de medicación.Administración hospitalaria.Sistemas de medicación.

ABSTRACTThis study analyzed the causes,types, administrative measurestaken and suggestions concerningmedication errors according to theperspective of professionalsinvolved with the medicationsystems in four Brazilianhospitals. It is an exploratory,survey-type, multicentric study.The sample consisted ofprofessionals from the medicalclinic and pharmacy in the above-mentioned hospitals. Semi-structured interviews were usedfor data collection. Resultsshowed that the most frequentlyerror types mentioned by theprofessionals were related tomedication ordering/transcri-ption. Lack of attention, indi-vidual mistakes and problems inservice management were themajor causes of errors. Reportswere the main measures taken inview of errors, and changes inindividual attitudes were the mostfrequently mentioned form toprevent them.

KEY WORDSMedication errors.Hospital administration.Medication systems.


www.ee.usp.br/reeusp/

Erros de medicação: tipos, fatores causais e providênciastomadas em quatro hospitais brasileiros 525Miasso AI, Grou CR, Cassiani SHDB, Silva AEBC,Fakih FT.

INTRODUÇÃO

Os erros de medicação representam uma triste realidadeno trabalho dos profissionais de saúde, com sérias conse-qüências para pacientes e organização hospitalar(1).

Estudo desenvolvido nos EUA, em 36 hospitais e insta-lações de saúde, identificou como erros mais freqüentes naadministração de medicamentos: horário errado (43%), omis-são (30%), dose errada (17%) e aplicação de medicamentosem autorização (4%)(2).

Cerca de 30% dos danos durante a hospitalização estãoassociados a erros na medicação, os quais trazem, também,sérias conseqüências econômicas às instituições de saúde.O custo anual de morbidade e mortalidade referente a errosna medicação, nos EUA, tem sido estimado em torno de US$76,6 bilhões(3-5).

A abordagem comum nas instituições e os esforços tra-dicionais na redução dos erros na medicação enfocam osindivíduos, mais freqüentemente, os profissionais da enfer-magem por realizarem a administração, propriamente dita, domedicamento. Não são raras as práticas da punição, sus-pensão e demissão, ou seja, a culpa recai no indivíduo quecometeu ou que não percebeu um erro já iniciado(6-7).

Medicar pacientes depende de ações meramente huma-nas e os erros fazem parte dessa natureza, porém, um siste-ma de medicação bem estruturado deverá promover condi-ções que auxiliem na minimização e prevenção dos erros,implementando normas, regras, ações, processos com a fi-nalidade de auxiliar os profissionais envolvidos.

Assim, especialistas e investigadores que há muito vêmse dedicando ao estudo dessa temática – erros na medica-ção – são unânimes, e não há mais dúvidas, em rejeitar asabordagens que enfocam os indivíduos puramente comocausa de erros e notificam que mudanças no sistema demedicação constituem estratégias efetivas para reduzir aprobabilidade de acidentes(8-9).

Sabe-se que são várias as estratégias a serem implanta-das no sistema de medicação desenvolvido pela administra-ção de um hospital, com o intuito de levar o medicamentoaté o paciente de maneira segura. Acreditamos que a identi-ficação dos tipos de erros mais freqüentes bem como, dosfatores causais podem contribuir para que os mesmos sejamrevertidos em educação e melhorias para o sistema.

OBJETIVO

Identificar e analisar, em quatro hospitais de diferentesregiões brasileiras, os tipos, causas, providências administrati-vas e sugestões a respeito de erros na medicação, na perspecti-va dos profissionais envolvidos no sistema de medicação.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo multicêntrico, do tipo survey explo-ratório, que utiliza a abordagem quali-quantitativa. Foi reali-zado em unidades de clínica médica e farmácia hospitalar de 04hospitais universitários localizados nas cidades de Recife, Ribei-rão Preto, Goiânia e São Paulo, tendo como foco a problemáticados erros no processo de administração de medicamentos de-senvolvido nestes hospitais, descritos no texto como HospitaisA, B, C e D e não na correspondência com as cidades citadas.

Estas instituições foram escolhidas por possuírem vín-culo com universidades públicas estaduais ou federais, porfazerem parte da Rede Sentinela da ANVISA e por seremcampo de estágio para as instituições formadoras de profis-sionais de saúde do país. A unidade de clínica médica foiselecionada por possuir, em média, leitos reservados a paci-entes portadores de doenças crônico-degenerativas que,usualmente, utilizam-se de grande e variada gama de medi-camentos em seu tratamento, por longo período.

A população constou de todos os profissionais que per-tenciam ao quadro de pessoal da clínica médica e da farmáciahospitalar, envolvidos com o sistema de medicação, nos qua-tro hospitais em estudo. A amostra foi constituída por 152profissionais que atuavam na clínica médica e farmácia hospi-talar, nos quatro hospitais em estudo, no período da investi-gação e que consentiram, por escrito, serem entrevistados.

Após aprovação do estudo no Comitê de Ética em Pes-quisa dos quatro hospitais investigados e consentimentoescrito dos profissionais, deu-se início a coleta dos dados.Para obtenção dos mesmos foram realizadas entrevistas semi-estruturadas, previamente agendadas com os profissionaisenvolvidos no sistema de medicação, nos meses de setem-bro a dezembro de 2002, com intuito de obter uma visãogeral do sistema vigente. Para tanto, foi utilizado um roteirocontendo dados referentes a: categoria profissional e fun-ção dos entrevistados, tipos de erros ou potencial para er-ros na medicação mais freqüentes, motivo da ocorrência doserros, providências tomadas mediante a mesma e sugestõespara prevenir erros na medicação. Os dados foram registradosno roteiro pelas próprias pesquisadoras. A seguir foramdigitados e, após lê-los, os categorizamos por semelhançade conteúdo e os analisamos, sendo os mesmos apresenta-dos em tabelas, contendo freqüências absolutas e relativas,e em forma de depoimentos expressos pelos entrevistados.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Um total de 152 pessoas foi entrevistado. Dessas, 25eram do hospital A, 24 do hospital B, 40 do hospital C e 62 dohospital D. Os resultados obtidos são apresentados a se-guir, distribuídos por categorias de profissionais, utilizandopara este fim siglas como: médicos (M), enfermeiros (E) etc,conforme Quadro 1.



Quadro 1Quadro 1Quadro 1Quadro 1Quadro 1 - Distribuição dos profissionais entrevistados por hospital e categoria profissional (Goiânia, Recife, Ribeirão

Preto, São Paulo) - 2002

Vale ressaltar que, a partir desse momento, estas siglas(categorias profissionais) serão utilizadas na apresentaçãodos resultados do estudo. Antecede a elas o número refe-rente ao profissional entrevistado (de acordo com a seqüên-cia das entrevistas) e, segue-se as mesmas, as letras referen-tes aos hospitais investigados (A,B,C e D).

Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1 - Distribuição das categorias dos erros ou potencial para erros relacionados à medicação nos quatros hospitais

investigados, segundo a opinião dos entrevistados (Goiânia, Recife, Ribeirão Preto, São Paulo) - 2002

A Tabela 1 apresenta a distribuição das categorias doserros ou potencial para erros relacionados à medicação, nosquatro hospitais investigados, segundo a opinião dos en-trevistados.

AIROGETAC AIROGETAC AIROGETAC AIROGETAC AIROGETAC

AlatipsoH AlatipsoH AlatipsoH AlatipsoH AlatipsoH BlatipsoH BlatipsoH BlatipsoH BlatipsoH BlatipsoH ClatipsoH ClatipsoH ClatipsoH ClatipsoH ClatipsoH DlatipsoH DlatipsoH DlatipsoH DlatipsoH DlatipsoH ElatipsoH ElatipsoH ElatipsoH ElatipsoH ElatipsoH

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6

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91

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32

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6

51

8,3

5,31

5,92

5,4

0,71

5,61

4,5

5,4

24,1

5,3

latoT latoT latoT latoT latoT 1616161616 001 001 001 001 001 9797979797 001 001 001 001 001 551 551 551 551 551 001 001 001 001 001 821 821 821 821 821 001 001 001 001 001 324 324 324 324 324 001 001 001 001 001

As respostas obtidas evidenciam que os tipos de errosmais citados pelos profissionais foram àqueles relaciona-dos à prescrição/transcrição de medicamentos, em todoshospitais investigados. A esse respeito, evidencia-se queos erros devem-se à dificuldade de compreensão da letra domédico (no caso de prescrições manuais) e a erros ouinadequação da prescrição, conforme pode ser evidenciadonos relatos a seguir.

Assim, primeiro eles acham que a gente é adivinho, por-que as letras são uns garranchos e as medicações, prin-cipalmente antibióticos, tem uns nomes muito idênticos

(cefazolina e cefalotina), os que você vê mal escrito, vocêconfunde mesmo. Aí é hora de ir medicação errada. (1TFC)

Medicamentos que não precisam ser administrados e queo são (ex: ranitidina para todos os pacientes). (1MB)

Medicamentos para HAS e o paciente encontra-sehipotenso. (3EB)

Prescrição médica rasurada. (2EB)

Os transtornos acarretados nas atividades da farmácia e daenfermagem, com as idas e vindas de pessoas, devido à caligra-

SIATIPSOH SIATIPSOH SIATIPSOH SIATIPSOH SIATIPSOH

SAIROGETAC SAIROGETAC SAIROGETAC SAIROGETAC SAIROGETAC

SIANOISSIFORP SIANOISSIFORP SIANOISSIFORP SIANOISSIFORP SIANOISSIFORP

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1

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-

-

3

-

-

-

5

31

6

-

62

-

-

6

1

3

7

-




fia ruim do médico, ocasionam atrasos e acabam gerando gas-tos desnecessários às instituições. Esta situação agrava-sequando, na ausência do médico responsável pela prescriçãopara esclarecer dúvidas acerca da mesma, o profissional inter-preta a prescrição de acordo com sua experiência e dispensa ouadministra o medicamento que acredita estar prescrito.

A prescrição médica eletrônica constitui uma das estraté-gias citadas na literatura(10) para prevenir ou reduzir erros namedicação, uma vez que resolve a dificuldade relativa às le-tras ilegíveis. Entretanto, é um sistema caro, mesmo para ospadrões internacionais e, assim, nem todas as instituiçõespodem contar com um sistema implementado(11). Nesse caso,algumas atividades devem ser padronizadas nas instituiçõescomo evitar abreviações, não usar decimais, utilização de le-tras claras e legíveis, não misturar nas prescrições nomesgenéricos e comerciais de medicamentos, entre outras.

Prescrições incorretas, feitas principalmente por alunosda medicina, são um fato. A enfermagem tem, nesse caso, umaspecto importante atuando, muitas vezes, como barreirapara erros. Os depoimentos a seguir exemplificam o fato.

Via errada também ocorre. Aconteceu de ficarem 3 diasprescrevendo cabeceira elevada SC. Quer dizer, a pessoanem lia o que estava escrevendo. Então nem presta atençãono que está fazendo, nem lê. É uma cópia, e às vezes atéuma cópia errada, porque sei lá uma insulina SC, cabeceiraelevada, emenda as duas faz uma só e nem pensa no queestá escrevendo. Então a gente já pegou muitas vezes. (1EC)

Quando é agora, em fevereiro, começa turma nova de resi-dentes. Aí acontece muito erro. Erro de prescrição do tipoFungizon diluído em SF 0,9% quando só pode ser diluído emSoro Glicosado. Dosagem mais alta do que o recomendado.Prescrevem dolantina ‘Ah, faz uma ampola de dolantina’,dolantina é outro também que você não faz, você dilui elapra 10 e faz 2 ou 3 ml, não mais do que isso. (2AEC)

As prescrições de medicamentos são o início de uma cadeiade ações que levará o medicamento até o paciente, não poden-do constituir um fator exacerbado para o erro ou potencial paraerro na medicação. Este constitui um aspecto preocupanteuma vez que os depoimentos, acima mencionados, refletem,ainda, a carência de conhecimento do médico acerca dos medi-camentos prescritos. A esse respeito, estudo(12) evidencia queos médicos, devido à formação acadêmica inadequada em far-macologia, geralmente não possuem as noções básicas neces-sárias para melhor atuação profissional e que sem tais noções,não é possível manipular adequadamente a farmacoterapia, au-mentando a probabilidade da ocorrência de iatrogenias.

Aliado a esse contexto, tem-se que, infelizmente, nem sem-pre a enfermagem consegue atuar enquanto barreira para oserros de medicação e, por atuar na última etapa do sistema demedicação, que consiste na administração propriamente ditado medicamento, geralmente assume o ônus de muitos erroscometidos no início ou no meio do sistema e não detectados.

Com relação ao horário, a percepção dos entrevistadosdenota a preocupação com os atrasos do medicamento parachegar ao andar, demorando-se para iniciar antibióticos eanti-hipertensivos, principalmente. Tais atrasos ocorrem tan-to devido à farmácia quanto ao próprio trabalho da enferma-gem, acarretando administração da medicação em horárioerrado, conforme evidenciam os relatos a seguir.

O maior problema aqui são as bandejas, só chegam de-pois das quatorze e quinze horas. Então as medicaçõesdas 13 e 14hs atrasam todas, principalmente os antibióti-cos, atrasam todas as medicações. (7TEC)

Ocorre geralmente de algumas prescrições estarem as-sim: fazer Lasix as 10 e às 16 horas, mas às 10h a medi-cação ainda não chegou. Vai chegar á tarde. Então as das10 horas fica sem fazer, e vai para o dia seguinte. (1EC)

A importância de se seguir rigorosamente os intervalos detempo entre as doses administradas está relacionada aos even-tos farmacocinéticos e à farmacodinâmica que fundamentama necessidade da dosagem seguir uma certa seqüência notempo, para que a ação do medicamento seja mantida(13).

Erros devido à falta do medicamento ou falhas na comuni-cação são muito citados pelos entrevistados. O principal delesé a suspensão do medicamento pelo médico que não avisa aenfermagem. Os depoimentos a seguir mostram que as queixasvêm tanto da equipe de enfermagem como da equipe médica.

Quando a freqüência da medicação é alterada pelo médico,por exemplo, de 6x6 h para 8x8h, e o mesmo não avisa.(3AAA)

A gente prescreve os antibióticos, por exemplo, porque agente acredita que tenha e tem época que o hospital temdeficiência desses medicamentos. A auxiliar de enferma-gem que está com o paciente, às vezes não olha, ela queé obrigada a olhar, pegar o kit para ver se tem ou não, e elanão avisa, não avisou quando não tinha, e o paciente ficousem a medicação. Isso aí foi um erro muito grave. Quandoa medicação é de urgência, por exemplo, antihipertensivo,que eu acho uma medicação muito importante, às vezespassa batido. (7MC)

Estudo de referência que analisou o sistema de medicaçãode uma instituição hospitalar, identificou 16 falhas no mesmo,sendo a dificuldade na comunicação entre pessoal de diferen-tes serviços uma delas(14). Sabe-se que um processo de co-municação eficaz é indispensável para a garantia da seguran-ça do paciente na administração de seus medicamentos. Fa-lhas nesse processo podem resultar em piora na condição dopaciente, atraso de sua recuperação e, até mesmo, em óbito.

No hospital B é possível identificar que se segue aoserros relacionados à prescrição/transcrição, os relaciona-dos a dispensação dos medicamentos. A farmácia não enviao medicamento por falta, havendo, também, falhas na identi-ficação do mesmo, quantidade insuficiente, medicamentostrocados, etc, conforme mostram os depoimentos a seguir.



Falta muita medicação, falta demais!! Às vezes a farmáciateima que mandou, a gente precisa guardar o Kit lacradopra mostrar pra eles que não veio. Mas aconteceu issodemais, principalmente antibiótico. (6TEC)

Comprimidos sem identificação (blísters cortados, semnome, sem data, sem dose. (1AFB)

Troca: furosemida e ranitidina frascos iguais sendo envi-ados trocados. (1FB)

A farmacêutica não aceita que tem erros. Mas assim, éranitidina VO e vem EV e tem muito!! Esses dias veio Cipro nolugar de Maxcef, não tinha nada haver uma coisa com aoutra, mas ela acha que não, a farmácia não tem erro. (2AEC)

As medicações devolvidas às vezes vêm com identifica-ção feita de esparadrapo colado no rótulo do frasco, oque leva muitas vezes a danos no rótulo quando o espara-drapo é retirado. As medicações vêm misturadas (ampo-las) o que dificulta a sua separação. (AFD)

Os erros mais comuns na dispensação de medicamentosenvolvem doses ou formas incorretas, que podem ocorrerdevido a distrações ou problemas com o ambiente de traba-lho(15), problemas que foram também encontrados nos hos-pitais em estudo.

Pode-se constatar, ainda, através da Tabela 1, que dosquatro hospitais investigados, o hospital A foi o que apresen-tou menor percentual (4,9%) de erros relacionados àdispensação de medicamentos. Vale ressaltar que apenas nestehospital funciona um sistema informatizado de medicação.Nesse sistema, cada medicamento (dose individualizada) deveconter um código de barras que ao ser passado por um visoróptico, na farmácia, caso não coincida com a prescrição feitano dia para o paciente, ocorre a emissão de um aviso na telado computador de que o medicamento não consta na prescri-ção. Se houver, por exemplo, a prescrição de 10 comprimidosde um mesmo tipo prescrito para o paciente no dia, o código

de barras de cada comprimido, individualmente, deve ser pas-sado pelo visor óptico. Ocorre que, em algumas situações, oprofissional responsável pela dispensação, neste hospital,passa o mesmo comprimido dez vezes pelo visor e, ao contaros comprimidos para dispensá-los acaba cometendo erros, oque justifica o percentual de erros mencionado acima.

Há relatos de erros relacionados ao preparo e à adminis-tração de medicamentos como: erros na diluição e dosagem,troca de vias, de medicamentos entre pacientes, problemascom a checagem, etc.

Medicamentos em cápsulas que erroneamente são aber-tos para passar por sonda. EX: Omeprazol.(1MA)

Às vezes a pessoa chega pra trabalhar à tarde e a medi-cação do período da manhã está sem checar. Aí você nãosabe se foi feito ou não, fica difícil! (1TEC)

... a dosagem vem da farmácia diferente da prescrição e agente tem que adequá-la. Às vezes está escrito 25 mg e ocomprimido vem de 200 mg. Tem que ter muita atençãotanto no preparo quanto na administração. (5TEC)

Os relatos acima denotam carência de conhecimento e/oucompromisso em relação à tarefa de administrar medicamen-tos. É importante que o profissional que participa da medica-ção de um paciente conheça seu papel na corrente que seforma no desempenho das tarefas, para que desenvolva talpapel com segurança, consciência, responsabilidade e efici-ência. A esse respeito, estudo(1) desenvolvido propôs trêsestratégias para minimizar erros no preparo e administraçãodo medicamento, quais sejam: cumprimento de políticas e pro-cedimentos referentes ao preparo e à administração; educa-ção dos profissionais e melhora na comunicação

Quando questionados sobre as causas dos erros relaci-onados à medicação, os entrevistados emitiram as opiniõesque, organizadas, estão apresentadas na Tabela 2.

Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 - Distribuição das categorias de causas de erros relacionados a medicações em quatro hospitais, segundo a

opinião dos entrevistados (Goiânia, Recife, Ribeirão Preto, São Paulo) - 2002


AlatipsoH AlatipsoH AlatipsoH AlatipsoH AlatipsoH BlatipsoH BlatipsoH BlatipsoH BlatipsoH BlatipsoH ClatipsoH ClatipsoH ClatipsoH ClatipsoH ClatipsoH DlatipsoH DlatipsoH DlatipsoH DlatipsoH DlatipsoH latoT latoT latoT latoT latoT


sacidémseõçircserP

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-

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8

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5,11

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6,8

6,8

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02

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53

01

02

8

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41

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2,32

1,31

7,3

5,7

0,3

8,61

2,5

latoT latoT latoT latoT latoT 5353535353 001 001 001 001 001 2525252525 001 001 001 001 001 6767676767 001 001 001 001 001 401 401 401 401 401 001 001 001 001 001 762 762 762 762 762 001 001 001 001 001




Nota-se que a falta de atenção é um atributo das cau-sas dos erros, perpetuando a idéia de que o indivíduo, enão o sistema, é o responsável. Essa cultura determina,também, punições para os profissionais como relatórios,advertências, etc.

No que refere às falhas individuais como falta de conhe-cimento, pressa, falta de atenção, falta de treinamento, resis-tência do profissional médico em seguir protocolos são enu-merados os seguintes depoimentos.

A falta de interesse é tremenda, a pessoa tem que ter maisinteresse, ela está trabalhando com pessoas que já estãodoentes e vieram para o hospital tratar e não é justo queela pegue uma infecção ainda. (1TFC)

O básico do pessoal da enfermagem é que eles vão fican-do tão práticos que confiam demais no que fazem, e aí éonde eu acho que acontecem os erros! (2EC)

Falta de atenção da equipe de enfermagem na hora decolocar os horários; o médico altera a prescrição e a en-fermeira não vê, portanto continua mantendo os mesmoshorários anteriores. (3MB)

Solicitação constante de outras pessoas durante o pro-cesso de organização e preparo do medicamento. (4EB)

Muitos estudos têm responsabilizado os médicosprescritores pela maioria dos erros na medicação, e doisdeles indicaram que os enganos ou lapsos foram as causasmais freqüentes de erros (57%)(16-17). O que chama a aten-ção é o fato de os profissionais culparem a si mesmos pe-los erros, deixando de lado a visão de que o sistema emque estão envolvidos pode, também, colaborar para suaocorrência.

O excesso de trabalho, a falta de pessoal, o volume detarefas, a carga horária pesada e o número de pacientes comgrande número de medicações devem ser levados em conta.Também as falhas na comunicação e na integração dos seto-res entre os profissionais são citadas como determinantesna ocorrência dos erros. O depoimento a seguir, explicitauma situação.

Falta de comunicação entre os departamentos, entre oschefes das seções. Porque o médico chega de manhãnervoso, de um plantão agitado, pra prescrever, prescre-ve aquela beleza, trata a enfermeira como se ela fosse umanimal. A enfermeira já liga pra farmácia brigando, porquea medicação está atrasada, que quer a medicação agora,urgente, porque o paciente está ruim, então até você temque arrumar tudo correndo, tudo no hospital é urgente, éemergência, o paciente está morrendo. Então a farmácia,os funcionários, trabalham sobre pressão, é muita coisa,ele atende tudo, todas as clínicas, é um serviço apertadoe corrido. Então é a falta de comunicação que está levan-do muitos erros para o paciente. (1TFC)

Problemas de administração e organização dos servi-ços, bem como, problemas relativos à estrutura física, fi-nanceira, ao sistema de medicação, desorganização de pes-soas e unidades, problemas na gestão do pessoal e naadministração e organização dos serviços da unidade, tam-bém foram identificados.

Não sabemos a causa da troca de leitos dos pacientespela enfermagem. (5TFC)

Problemas estruturais. A estrutura física do hospital tam-bém propicia erros, não há lugar adequado para prescre-ver, na maioria dos locais são lugares barulhentos, aper-tados. (2MB)

Desorganização e descaso da diretoria e supervisõescooperam para que a farmácia funcione de maneira inade-quada. (1AFB)

Falta de pessoal suficiente para cada atividade. (1FD)

Má capacitação dos profissionais. (1MRD)

Estudo(16) identificou os seguintes fatores organiza-cionais como causas dos erros: treinamento inadequado,baixa percepção da importância da prescrição, a hierarquiana equipe médica e a ausência de autoconsciência doserros.

Ao responder sobre as providências clínicas ou admi-nistrativas tomadas nos hospitais, os dados organizados,estão apresentados na Tabela 3.

A Tabela 3 mostra o expressivo número de citações darealização de relatórios. O relatório dos erros, entretanto,não tem sido observado como um documento de análise dequalidade para a prevenção de futuros erros, mas como do-cumento de punição do membro da equipe envolvido. Geral-mente, os relatórios são de erros da equipe de enfermagem,sendo rara a realização destes para equipe médica e de far-mácia. Ainda não há, em nenhuma dessas instituições, umcomitê formal de avaliação de erros na medicação, o quelimita qualquer documentação.

Quase sempre, os erros são punidos com advertência ousão encaminhados a comissões julgadoras que encami-nham as ocorrências. O sistema não muda. (6EB)

E se os erros persistirem, advertência para o funcionário,para que não venha prejudicar o setor. Se não aprender,tem que chegar até a demissão. (1TFC)

Constata-se que as providências administrativas frenteao erro na medicação voltaram-se para o profissional queerrou e não para o desenvolvimento de estratégias que trans-formem o erro em aprendizado para o sistema.

Estudo(18) aponta que, na ocorrência de um erro na medi-cação, não é dada ênfase à educação e sim, à punição e queisso, ao invés de ajudar a prevenir faz com que cada vezmenos os erros sejam notificados, prejudicando o conheci-



mento de seus fatores de risco e permitindo sua repetição.Há algumas citações em que, ao contrário, nenhuma provi-dência é tomada.

Nunca observou nada a ser feito. Uma vez houve umresidente que se irritou com a falta de remédios e foi con-versar com a diretoria, mas nada adiantou. (1EB)

Não verifiquei a tomada de nenhuma providência“efetiva”na ocorrência desses erros. (7EB)

Esse fato é uma tônica nos hospitais brasileiros não ha-vendo estatísticas relatadas em publicações sobre a ocor-rência dos erros na medicação devido à subnotificação des-tes erros pela equipe de saúde.

As informações, obtidas dos entrevistados, sobre assugestões para prevenir erros ou potencial para errar, sãoapresentadas na Tabela a seguir:




sacinílCsaicnêdivorP sacinílCsaicnêdivorP sacinílCsaicnêdivorP sacinílCsaicnêdivorP sacinílCsaicnêdivorP

etneicapoaoãçalermE

sianoissiforpsoaoãçalermE

-

-

-

-

4

01

9,21

3,23

5

-

9,8

-

5

1

0,7

4,1

41

11

6,7

0,6

savitartsinimdAsaicnêdivorP savitartsinimdAsaicnêdivorP savitartsinimdAsaicnêdivorP savitartsinimdAsaicnêdivorP savitartsinimdAsaicnêdivorP

oirótaleR

oãçatneirO

oãçatneirOeoirótaleR

aicnêtrevdAeoãçatneirO

aicnêtrevdAeoãçatneirO,oirótaleR

oãsnepsuSeoãçatneirO,oirótaleR

oãsnepsuSeoirótaleR

oãssimeD/oãsnepsuS

atircsEuolabreVaicnêtrevdA

seõinueR

)seõçacifiton,sodnaromeM(sodacinumoC

laregmesodacinumoC

siaossepseõsicedesotatnoC

aicnêdivorpamuhneN

sortuO

7

5

6

3

1

1

-

-

2

-

-

-

-

-

-

82

02

42

21

0,4

0,4

-

-

8

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

3

3

3

-

-

8

-

-

-

-

-

-

-

-

-

7,9

7,9

7,9

-

-

8,52

-

4

41

4

4

-

-

1

9

01

1

-

-

2

1

1

1,7

52

1,7

1,7

-

-

8,1

1,61

9,71

8,1

-

-

6,3

8,1

8,1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

6

71

43

7

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

4,1

4,8

9,32

9,74

9,9

-

11

91

01

7

1

1

1

9

51

5

9

71

63

61

1

0,6

4,01

5,5

8,3

5,0

5,0

5,0

9,4

2,8

7,2

9,4

3,9

7,91

7,8

5,0

latoT latoT latoT latoT latoT 5252525252 001 001 001 001 001 1313131313 001 001 001 001 001 6565656565 001 001 001 001 001 1717171717 001 001 001 001 001 381 381 381 381 381 001 001 001 001 001

Tabela 3Tabela 3Tabela 3Tabela 3Tabela 3 - Distribuição das categorias de providências clínicas e/ou administrativas que são tomadas nos quatro

hospitais, segundo a opinião dos entrevistados (Goiânia, Recife, Ribeirão Preto, São Paulo) - 2002

Tabela 4Tabela 4Tabela 4Tabela 4Tabela 4 - Distribuição das categorias de sugestões para evitar erros ou potenciais para errar em quatro hospitais

investigados, segundo a opinião dos entrevistados (Goiânia, Recife, Ribeirão Preto, São Paulo) - 2002




adaunitnoCoãçacudE

laossepedordauqonoãçaruturtseeR

oãçarenumereohlabartedseõçidnocserohleM

ametsiSodoãçazitamrofnI

siaudividnisedutitA

ertneoãçaretnieoãçacinumocrarohleM

saossepeserotes

seõçinupeaicnâligiv,oãsivrepusratnemuA

seõinueredoãçazilaeR

eametsisodoãçaruturtseeR

acinílcadoãçazinagroer

sortuO

6

5

-

-

8

4

1

-

5

1

1,71

3,41

-

-

9,22

4,11

9,2

-

82,41

68,2

4

6

4

11

1

7

1

-

0

41

4

2,01

8,6

6,81

7,1

9,11

7,1

-

0

37,32

41

4

4

7

62

5

01

3

2

01

2,51

3,4

3,4

6,7

3,82

4,5

9,01

3,3

71,2

78,01

91

51

3

11

51

7

6

4

0

8

8,91

26,51

1,3

5,11

6,51

3,7

2,6

2,4

0

33,8

34

03

11

92

05

32

81

7

7

33

2,51

6,01

9,3

3,01

7,71

2,8

4,6

5,2

84,2

07,11

latoT latoT latoT latoT latoT 5353535353 001 001 001 001 001 9595959595 001 001 001 001 001 2929292929 001 001 001 001 001 6969696969 001 001 001 001 001 282 282 282 282 282 001 001 001 001 001




As sugestões dos profissionais para a prevenção doserros na medicação estiveram voltadas para as alteraçõesnas atitudes individuais como estratégias mais eficazes paraprevenir erros. Ao analisar os demais resultados, percebe-mos que mais uma vez o indivíduo foi responsabilizado pelosucesso ou insucesso da terapia medicamentosa. Os entre-vistados indicam que as atitudes individuais como se aten-tar mais, melhorar a comunicação entre setores e pessoas emanter a letra legível favorecerá o trabalho de outras equi-pes como o da enfermagem e farmácia. Não podia ser dife-rente já que atribuem os erros à falta de atenção.

Na prescrição, você tem que pensar fazer a letra maislegível possível, tentar não deixar nada confuso ou emdúvida pra quem vai ler. (3MC)

A Educação Continuada desponta como uma das suges-tões citadas.

Eu acho que a melhor forma de estar evitando erros seriaestar sempre dando curso sobre administração, mais es-tudo, palestras. (2TEC)

Eu acho que deveria fazer um trabalho especial com es-sas pessoas, não aquelas palestras cansativas que aspessoas quase não vão, não prestam atenção. Deveriasim trazer pessoas pra passarem pelos procedimentos,de preparar a medicação, a pessoa acompanhar realmen-te funcionário na administração. Às vezes chega o funci-onário com anos e anos de experiência, mas às vezes eleestá tão acostumado tão cheio de vício de fazer erradoque às vezes ele faz e nem percebe. (6TEC)

Obviamente, a contínua educação de todos os profissio-nais da equipe médica, de farmácia e enfermagem pode auxi-liar nas atividades de segurança do paciente, mas ela deveestar envolvida com outras atividades relativas ao sistema.Nessa perspectiva, mudanças na estrutura hospitalar, nascondições de trabalho, na comunicação e interação entresetores e pessoas, a informatização do sistema, com ade-quação do sistema de prescrição eletrônica, implantação dedose unitária, são estratégias que realmente favoreceram asegurança dos pacientes e foram sugeridas nos relatos dealguns profissionais:

Serem prescritos medicamentos apenas eletronicamente.(3AAA)

Aumentar o quadro de funcionários para melhor atender ocliente. (6AEB)

Implantação da dose unitária por horário e implantação daleitura por código de barras. (3FC)

Centralizando o médico pode ter um centro para buscarinformação, poderá haver superação de vícios de pres-crição e os médicos especificarão melhor a concentraçãoe volume. (1FC)

Mudança no sistema de liberação de psicotrópicos. (1MB)

Melhora no espaço físico. (1AFB)

Reuniões multidisciplinares entre enfermagem, médicos efarmácia. (9MC)

CONCLUSÕES

Este estudo identificou e analisou os tipos, causas, pro-vidências administrativas e sugestões a respeito de erros namedicação, na perspectiva dos profissionais envolvidos nosistema de medicação, em quatro hospitais de diferentesregiões brasileiras.

Constatou-se que os erros relacionados à prescrição/transcrição dos medicamentos foram os mais citados pelosprofissionais. A falta de atenção, falhas individuais e pro-blemas na administração dos serviços constituíram impor-tantes atributos das causas dos erros.

Na presença dos erros, são tomadas providências clíni-cas e administrativas (relatórios e orientação ao membro daequipe envolvido). Entretanto, esses relatórios não são uti-lizados para uma avaliação de qualidade ou para melhoriasno sistema, na maior parte das vezes vão acabar no prontu-ário do funcionário. Os quase-erros ou erros em potencial,aqueles erros interceptados antes do paciente ser atingido,não são nem considerados erros, quanto mais notificados.Perpetuam-se, assim, as condições falhas do sistema.

Dentro da cultura organizacional que identifica erroscomo causas individuais, a sugestão dos entrevistados éque mudanças nas atitudes individuais e educação continu-ada poderiam solucionar o problema.

Enfim, este estudo evidenciou a gama de pontos vulne-ráveis do processo de administração de medicamentos noshospitais investigados. Sugere-se, assim, uma reflexão urgentesobre os aspectos abordados para que medidas proativassejam implementadas. A melhoria da qualidade é imperativanesse sentido visando a segurança dos pacientes.

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Correspondência: Adriana Inocenti MiassoAv. Bandeirantes, 3900CEP 14049-902 - Ribeirão Preto - SP

Documents

Erros de Medicação USP, 2006