Esclerose Mltipla - ?ltipla...Mirella-   Introdu§£o Defini§£o : A Esclerose Mltipla

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Esclerose Mltipla

Mirella Fazzito

Introduo

Definio : A Esclerose Mltipla (EM) uma doena auto-imune de carter inflamatrio desmielinizante que acomete mais freqentemente adultos jovens, causa mais comum de incapacidade neurolgica nesta faixa etria.

Epidemiologia

Faixa etria de 10 a 40 anos.

Relao de 1,4 a 3,1 vezes maior em mulheres do que em homens.

Homens forma mais agressiva

Mais comum em indivduos de cor branca, freqente em reas de clima temperado.

Epidemiologia

No nosso meio a prevalncia estimada de 15 : 100.000.

Tem alta prevalncia na Gr-Bretanha, Escandinvia, norte dos Estados Unidos e Canad.

Afeta mais

mulheres que

homens

Acredita-se que

vrios fatores

desencadeiam a

EM, mas a causa

exata

desconhecida

A EM uma

doena com 3

componentes

principais:

inflamao,

desmielinizao e

perda axonal

A EM um

distrbio

imunomediado

A prevalncia de

EM nos EUA de

400.000

Impacto da EM

.

Cerca de 50% dos

pacientes com

EMRR

desenvolvero

EMSP

30% dos pacientes

estaro acamados

em 15 anos a partir

do diagnstico

30%-50%

apresentaro

deteriorao clnica

mensurvel e

significativa nos

primeiros 2-3 anos

Uma alta percentagem

poder progredir de

ataques isolados

limitao e

incapacitao

neurolgicas em um

curto perodo

Aproximadamente 50% de

todos os pacientes com EM

apresentam dificuldade de

deambulao em 15 anos

aps o incio da doena

Impacto da EM

20% destes pacientes

precisaro de

bengalas, muletas

ou andadores

Fatores ambientais

Resposta imunolgica anormal

Predisposio Gentica

Agente infeccioso

EM

Fisiopatogenia

Gilden et al. Lancet Neurol. 2005;4:195; Noseworthy et al. N Engl J Med. 2000;343:938.

Desmielinizao

Perda Axonal

Inflamao

Trs Componentes da EM

Trapp et al. Curr Opin Neurol. 1999;12:295; Trapp et al. J

Neuroimmunol. 1999;98:49; Trapp et al. Neuroscientist. 1999;5:48.

Patognese * Complexa *Multifatorial *Causa desconhecida *Interao de fatores 1)Infeccioso 2)Gentico 3)Ambiental 4)Imunolgico

Leso e Perda Axonal

Axnios sofrendo desmielinizao ativa (flechas)

A desmielinizao extensa termina por fazer com que os axnios sejam seccionados

Seco axonal, identificada pela presena de ovides axonais terminais (flechas)

Trapp et al. N Engl J Med. 1998;338:278.

Axnios Seccionados so uma Caracterstica Tpica das Leses da EM

Patognese da EM

Cursa com recidivas e remisses

Dano inflamatrio ao SNC

Au

me

nto

da

I

nc

ap

ac

ida

de

recidivas

Tempo

Compston and Coles. Lancet. 2002;359:1221.

Recorrente-Remitente Progresso Secundria

Incapacidade

Clnica

Limiar

Clnico

Volume Cerebral

Inflamao

Perda Axonal

Inflamao frequente,

desmielinizao, seco

axonal, plasticidade

e remielinizao

Inflamao continuada,

desmielinizao persistente

Inflamao pouco freqente,

degenerao axonal

crnica, gliose

A EM uma Doena Neurolgica Complexa, Caracterizada por Inflamao e Perda Axonal

Manifestaes clnicas

Sensitivas

Motoras

Visuais

Envolvimento vesical

Cerebelares

Outras (fadiga, depresso)

Manifestaes clnicas

Sensitivas

Parestesias

Hipoestesias

Alodnea

Neuralgia

Sinal de Lhermitte

Vertigem

Manifestaes Clinicas

Motoras

Paresias

Plegias

Manifestaes Clinicas

Visuais

Neurite ptica (dor e perda visual)

Diplopia

Manifestaes Clinicas

Envolvimento Cerebelar

Ataxia axial e/ou apendicular

Dismetria

Tremor

Nistagmo

Manifestaes Clinicas

Fadiga

Depresso

Ansiedade

Alteraes cognitivas

Espasticidade

Incontinncia urinria

Reteno urinria

Classificao/Formas Clnicas

Esclerose Mltipla Forma Remitente-Recorrente (RR)

Esclerose Mltipla Secundariamente Progressiva (SP)

Esclerose Mltipla Primariamente Progressiva (PP)

Esclerose Mltipla Progressiva Recorrente (com Surtos)

Tipos de Progresso da Doena EM Recorrente-Remitente EM Primria Progressiva

EM Secundria Progressiva EM Progressiva Recorrente

Adaptado de Kurtzke. Neurology. 1983;33:1444.

0 1 1.5

2.5 3.5

4.5 5.5

6.5

7.5

8.5

9.5 10

2 3

4 5

6

7

8

9 500

200

Exame

neurolgico

normal

Incapacidade

mnima

Aumento da limitao

deambulao

Necessidade de auxlio para deambular

Restrio cadeira de rodas

Paciente acamado Morte

A EDSS uma Medida Validada da Incapacidade Fsica na EM

Escala Expandida de Estado de Incapacidade

Como fazer o diagnstico?

Sintomas clnicos

Ressonncia Magntica

Liquido cefalorraquidiano

Potencial Evocado

Surto

Manifestao neurolgica aguda com durao

mnima de vinte e quatro horas

Ressonncia Magntica

Leses desmielinizantes agudas (fase inicial)

Black Holes (leses sequelares)

Atrofia cortical

Evoluo das Leses na Esclerose Mltipla

Barkhof et al. Neuroimaging Clin N Am. 2000;10:739.

rompimento da barreira hematoenceflica

A

leso cinza

black hole

recuperao

Perda axonal

+++

+

?

B

As Leses Gd+ Podem Se Resolver ou Evoluir para Buracos

Negros, Refletindo Perda Axonal Significativa

Chard et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1551.

10,8

0

8,2

3,6

0123456789

101112

0 5 10 14Alt

era

o n

a c

arg

a le

sio

na

l m

d

ia e

m

T2

(m

L)

Basal a 5 anos

5 a 10 anos

10 a 14 anos

Anos

Carga Lesional em T2 So Cumulativas Ao Longo do Curso da Doena

Lquor

Discreta pleocitose < que 50 clulas

Glicorraquia normal

Protenorraquia normal ou discretamente aumentada

Eletroforese de protenas com pico de Gamaglobulina

Bandas Oligoclonais (alta especificidade)

Bandas Oligoclonais

Bandas oligoclonais

Potencial Evocado Visual (PEV)

Critrios Diagnsticos

Diagnstico Diferencial

Encefalomielite Disseminada Aguda

Neuromielite ptica

Doena de Lyme

Mielopatia associada ao HIV e ao HTLV-1

Lupus Eritematoso Sistemico

Doena de Behet

Sarcoidose

Sindromes Paraneoplasicas

Sindromes Cerebelomedulares

Tratamento

Tratamento dos surtos

Drogas Modificadoras de doena

Tratamento Coadjuvante

Reabilitao

Tratamento dos Surtos

Corticoesterides: 1) Solumedrol: EV 1,0g - por 3 a 5 dias

2) Plasmafrese (7 trocas)

3) Prednisona VO

Tratamento modificador de doena

A) Imunomoduladores: Betainterferona 1a 30mcg intramuscular

1vez/semana Betainterferona 1a 22 e 44mcg subcutnea

3vezes/semana Betainterferona 1b 250mcg subcutnea dias alternados Acetato de Glatirmer 20mg subcutnea

diariamente

Imunomoduladores na EM

1) Impacto na atividade da doena Diminuir recidivas Diminuir leses em T2 Diminuir leses Gd+

2) Impacto na progresso da doena

Incapacidade Cognio Volume de leses em T2 Buracos negros/T1 Atrofia cerebral

Tratamento

B)Imunossupressores

Metotrexate:

Utilizado na dose de 7,5 mg por semana VO.

Ciclofosfamida:

Utilizada na dose de 800 a 1000mg/m de superfcie corprea associada ou no a solumedrol na fase inicial da terapia.

Azatioprina.

Utilizada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal.

Tratamento

C)Novas Drogas (Anticorpos-monoclonais)

Natalizumabe

Alentuzumabe

Rituximabe

Daclizumabe

Tratamento Adjuvante

Depresso

Fadiga

Espasticidade

Depresso na EM

Prevalncia de 40%-60%

Depresso no uma contra-indicao especfica para o tratamento com IFN. Exceto em pacientes com depresso grave atual e/ou ideao suicida

Tratamento aumenta adeso ao uso imunomoduladores

Tratamento

da fadiga,

incapacidade fsica

e cognitiva, distrbios

do sono,

etc

Psicoterapia,

aconselhamento

Interveno

farmacolgica:

ISRS,ATCs,

Agentes atpicos

Manejo da

depresso