Esencia del Sistema Masticatorio y Guía Anterior Funcional

1 Rev.Uru.OrtopOrtodNº3Enero.–Jul2019p.5-78ISSN:2393-767X

Artículo original. Recibido: Diciembre de 2018. Aceptado: Marzo de 2019.

Esencia del Sistema Masticatorio y Guía Anterior Funcional.

Dr. Carlos Eduardo Demichelis. Especialista en Prevención, Ortopedia y Ortodoncia Maxilo-Facial. IUCEDDU. .

e-mail:[email protected]

Monografía presentada en IUCEDDU como requisito para la obtención del título en la carrera de especialidad en Prevención, Ortopedia y Ortodoncia Maxilo-Facial. Año 2016.

The essence of Masticatory System and functional anterior guidance

Según informa la Organización Mundial de la Salud, las maloclusiones ocupan el tercer lugar como problema de Salud Bucal. La mayor parte de las enfermedades bucales y en particular las maloclusiones no son de riesgo de vida pero, por su prevalencia e incidencia, son consideradas problemas de salud pública. (53) Los diferentes estudios internacionales y nacionales reflejan una frecuencia de maloclusiones en un porcentaje de 70 a 80%. En Uruguay podemos mencionar estudios epidemiológicos en dentición mixta y permanente que así lo acreditan. (70) Con el adecuado conocimiento, las maloclusiones pueden ser observadas desde la etapa de la dentición caduca o temporaria, o incluso previo a la erupción de la misma. Estas maloclusiones en caso de no ser tratadas en edades tempranas pueden originar alteraciones estructurales y del sistema neuro muscular, pudiendo ser perpetuadas en las fases siguientes avanzando en los períodos de dentición mixta y permanente. Se ha demostrado que con un diagnóstico y tratamiento temprano, estas alteraciones tanto estructurales como dentarias podían ser evitadas. (6) El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión bibliográfica acerca de cómo se comporta el Sistema Masticatorio y las modificaciones que en él suceden. Si bien se debe estar atento en todo momento a los cambios que ocurren en el desarrollo de un ser humano, se destacan cuatro momentos de vulnerabilidad y gran potencialidad en la vida del niño. Ellos son, cuando nace y comienza a respirar, la etapa de la lactancia materna, los primeros seis meses de vida con la erupción de las primeras piezas temporarias, y finalmente a partir de los seis años de edad cuando sucede la erupción de los incisivos permanentes conjuntamente con la aparición de los primeros molares. Conocer las diferentes etapas por las cuales atraviesa la oclusión, teniendo siempre en claro que la oclusión de ese niño debe estar en el período evolutivo acorde a su edad, con una masticación fisiológica estimuladora de crecimiento eugnácico. Destacar la importancia de la obtención de una guía anterior correctamente conformada desde su origen, para darle estabilidad al sistema masticatorio e impedir gran parte de las maloclusiones, comprender que aparte de ser una relación dinámica entre las piezas dentarias anteriores, debe estar armonizada con las demás estructuras del sistema masticatorio para poder realizar diferentes funciones. Finalmente expresar la trascendencia de un exhaustivo análisis funcional del paciente para desarrollar el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento.

1. RESUMEN.

Especialización en Prevención, Ortopedia y Ortodoncia Dento Maxilo Facial I.U.C.E.D.D.U. Esencia del Sistema Masticatorio y Guía Anterior Funcional.

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Se debe entender que la función simétrica de los músculos masticadores conlleva a una masticación generadora de crecimiento y desarrollo óptimo de ese niño, que en el mañana será un adulto con un sistema masticatorio en correcta forma y función. Incentivar la instauración de tratamientos tempranos. Al abordar una dentición decidua con una intervención oportuna y una técnica adecuada se está promoviendo el equilibrio funcional y estético que favorecerá el pronóstico del caso. Por lo expuesto es primordial combatir lo antes posible todo aquello que nos aleje de un desarrollo normal, procurando proporcionar los estímulos que faltan con el fin de obtener un crecimiento acorde a lo genéticamente predeterminado, suprimiendo los estímulos que pueden entorpecer ese normal desarrollo. Palabras claves: Sistema Masticatorio - Oclusión - Guía anterior - Examen Funcional.

According to information from the World Health Organization, malocclusions occupy the third place as a problem of Oral Health. Most of the oral diseases and in particular the malocclusions are not life-threatening but, because of their prevalence and incidence, they are considered to be public health problems.(53) The different international and national studies reflect a frequency of malocclusions in a percentage of 70 to 80%. In Uruguay we can mention epidemiological studies in mixed and permanent dentition that so prove. (70) With adequate knowledge, malocclusions can be observed from the stage of teething in the deciduous or temporary, or even eruption of the same. These malocclusions, in the case of not being treated at an early age, can lead to structural and neuro-muscular system alterations, being able to be perpetuated in the phases advancing in periods of mixed and permanent dentition. It has been shown that with early diagnosis and treatment, these structural and dental alterations could be avoided. (6) The objective of the present work is to make a bibliographical review about how the Masticatory System behaves and the modifications that occur in it. Although we must be attentive at all times to the changes that occur in the development of a human being, we highlight four moments of vulnerability and great potentiality in the life of the child. Son of Them, when he does and begins to breathe, the stage of breastfeeding, the first six months of life with the eruption of the first temporary pieces, and finally after six years of age when eruption of the incisors Permanent Together with the appearance of the first molars. Knowing the different stages through which occlusion crosses, always having in mind that the occlusion of this child must be in the evolutionary period with an age, with a physiological mastication stimulating eugenacic growth. To emphasize the importance of obtaining a correctly formed anterior guide from its origin, for the stability of the masticatory system and the obstacle a large part of the malocclusions, check that apart from a dynamic relation between the anterior toothed pieces, it must be harmonized with the others Masticatory system structures to perform different functions. Finally express the importance of a comprehensive functional analysis of the patient to develop the diagnosis, prognosis and treatment plan. It should be understood that the symmetrical function of the muscles leads to a mastication that generates growth and optimal development of that child, which in the morning will be an adult with a masticatory system in the correct form and function.

ABSTRACT.


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Encourage the introduction of early treatments. When addressing a dentition with timely intervention and a suitable technique is promoting the functional and aesthetic balance that favors the prognosis of the case. Therefore, it is essential to combat as soon as possible everything that moves away from a normal development, seeking the stimuli that are earned in order to obtain a growth according to the genetically predetermined, suppressing the stimuli that can hinder that normal development. Keywords: Masticatory System - Occlusion - Anterior Guide - Functional Examination.

Debo reconocer que me he sentido atraído desde que comencé el estudio de la especialidad, por ese Sistema Masticatorio, tan cambiante en lo que se refiere a su evolución, a medida que el individuo crece. La apasionante relación entre la forma y la función, la cual es totalmente dinámica, nos lleva a darnos cuenta de que tanto la forma como la función se van adaptando a los cambios que implica el crecimiento. Todo esto nos dirige a la simple y maravillosa definición del Dr. Aníbal Alberto Alonso que en su libro sobre Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral (1999) nos dice: ‘El organismo es un volcán de cambios morfológicos macroscópicos y microscópicos en el que todos los elementos se van acomodando a las necesidades funcionales’. (1) Al comprender el desarrollo del sistema masticatorio y la organización de los esquemas oclusales fisiológicos podemos entender la importancia de la obtención de una guía anterior funcional. Según la Organización Mundial de la Salud (1999) se indica a la maloclusión como tercer problema odontológico en salud pública; esto conlleva a la responsabilidad de parte de los odontólogos de diagnosticar e intervenir oportunamente, previendo la instalación de alteraciones más complejas dentro del sistema estomatognático en crecimiento y desarrollo.(53) Por lo expuesto anteriormente se justifica el tema de la siguiente monografía, cuya finalidad es poder recopilar información actualizada de diferentes autores sobre sistema masticatorio, oclusión y guía anterior, destinada a la prevención de las disgnacias. Para prevenir las disgnacias hay que tener un conocimiento y manejo de las distintas etapas del crecimiento, desarrollo y maduración normal del niño en general y del sistema estomatognático en particular, así como la etiología se debe conocer, la etiopatogenia se debe comprender. Detectar y controlar oportunamente los factores de riesgo. Diagnosticar las alteraciones en forma precoz y realizar tratamientos tempranos, lo que supone una intervención oportuna y eficaz para restablecer la normalidad en la evolución de la oclusión, o sea, obtener la salud del sistema masticatorio es lo primario para llegar a una dentición temporaria en salud, ya que ésta será la maqueta sobre la cual se edificará la dentición permanente. Se divide el trabajo en tres unidades. La primera unidad pondrá énfasis en los lineamientos que sigue el sistema masticatorio y su interdependencia con los fenómenos del ciclo respiratorio, el período de lactancia y la erupción dentaria, analizándolos a cada uno de ellos, en la forma que inciden sobre el sistema masticatorio tanto en salud como en enfermedad. Se considerará la oclusión partiendo desde la vida fetal viendo cómo se desarrolla a través del tiempo. Comprenderemos la importancia del plano oclusal y la función masticatoria y como éstas caminan de la mano. La segunda unidad tratará sobre la génesis y consolidación de la Guía Anterior, así como también el alcance que tiene haber logrado una guía anterior fisiológica, ya que de no ser así

2. INTRODUCCIÓN.


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provocarán movimientos parafuncionales en los cóndilos articulares que generarán stress y movimientos potencialmente patológicos. La rehabilitación de la guía anterior desfavorable impondrá estímulos positivos en el patrón de los movimientos de ambos cóndilos de las ATM. Finalmente, en la tercera unidad, se explicará el análisis funcional, el cual resulta indispensable para el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento, tal como lo indica el autor Jean Louis Raymond (2003) ‘a partir de los AFMP (Ángulos Funcionales Masticatorios de Planas) iremos chequeando en la clínica durante el tratamiento la conformación de una masticación unilateral y alterna que nos guiará por el camino de la consolidación fisiológica del sistema masticatorio’. (61) Debemos conocer los factores de riesgos que pueden producir la patología. De esta manera estaremos preparados profesionalmente para prevenir y realizar tratamientos tempranos. Se debe entender a la disgnacia, como la pérdida de equilibrio morfo-funcional y estético del órgano bucal, por lo tanto se aplica no solo a las irregularidades de posición de las piezas dentarias y de la oclusión, sino también a las alteraciones de forma del macizo cráneo-facial, ATM, músculos, etc. (69) Como estrategia en políticas para la prevención en salud bucal, estimamos necesario que se eduque a la población sobre los factores de riesgo que inciden en la formación de disgnacias. Es de esperar que pronto surjan en los programas de salud bucal, el examen odontológico de los niños lo más temprano posible, ya que el período entre el nacimiento y los tres años de edad es una ventana de tiempo crítica para la promoción del crecimiento, la salud y el desarrollo óptimo del sistema masticatorio. ‘La no realización de exámenes tempranos en niños con factores de riesgo (falta de una adecuada alimentación o insuficientes respiratorios) y su inmediato tratamiento, conllevan a generar en el niño un déficit en el rendimiento intelectual, y cuando éste ya es un adulto, se ve afectada la capacidad de trabajo, la función reproductiva y la salud general durante toda la vida’. (12) ‘Muchas de las patologías ya están presentes o son predecibles en la dentición temporaria. Es importante diagnosticarlas tempranamente para establecer el tratamiento precoz adecuado, que permite revertir el proceso de crecimiento alterado, eliminando o minimizando la necesidad de tratamientos complejos en etapas posteriores’. (53) Es de destacar, que durante los primeros años de vida del niño se modelan las características físicas y psicológicas del individuo; éstas se irán consolidando y perfeccionando a lo largo de la vida, pero en esta etapa tendrán una plasticidad única. Es en este período de alta potencialidad y vulnerabilidad, que se debe aprovechar para optimizar el potencial de cada niño y prevenir daños que pueden ser permanentes. ‘Hasta los seis años de edad se puede curar, luego de esta edad, sólo se logra el camouflage de las lesiones ya instaladas’. (12) Se refiere al tratamiento temprano antes de los 6 años, sin dejar secuelas.

‘La terapéutica en la dentición temporaria es el verdadero tratamiento preventivo de las malposiciones dentarias, los problemas periodontales y los trastornos de la ATM. Una intervención adecuada a los dos años, podría salvar una boca para toda la vida. Es por eso que el recién nacido, del mismo modo que es llevado a la consulta pediátrica sin que nadie dude en hacerlo, debería ser controlado por un odontólogo a fin de revisar el adecuado desarrollo del sistema estomatognático, y diagnosticar precozmente los eventuales problemas, para así poder actuar rápidamente en su corrección’. (28) ‘Nunca debe olvidarse la evaluación del crecimiento a través del análisis funcional y la genética familiar, para no crear falsas expectativas’. (5) En esta frase el clínico brasileño nos enseña dos mensajes, por un lado el trabajar con conciencia y por el otro lado tener como norte siempre el sentido de la ética. ‘Conocer la etiología y la etiopatogenia para saber lo que es posible conseguir, lo que es razonable intentar y lo que es imposible obtener’. (6) Al finalizar el marco teórico, se exponen las conclusiones con los aspectos más relevantes sobre el tema a fin de lograr llegar a un diagnóstico lo más temprano posible, para así poder tratar al niño.


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3.1. Patrones esenciales en la conformación del Sistema Masticatorio. El sistema masticatorio, es también conocido como sistema estomatognático, del griego estoma (boca) y gnático (maxilares). ‘Es el conjunto de órganos y tejidos que permiten las funciones fisiológicas de respirar, masticar, deglutir, hablar, etc. Ubicado en las regiones de cráneo, cara y cuello. Compuesto por maxilares, labios, mejillas, glándulas salivales, lengua, paladar, piso de boca, dientes, amígdalas, frenillos, encías, orofaringe, senos paranasales, ganglios linfáticos y ATM, así como también huesos, nervios, músculos, tejido celular subcutáneo y piel de la región facial y del cuello’. (35) Resulta primordial conocer cómo se desarrolla el sistema masticatorio y cuáles son los factores que estimulan su crecimiento, ya que de esta manera el odontólogo tratante podrá adicionar, frenar, o suprimir estímulos, actuando sobre dichos factores en el momento preciso y con la intensidad conveniente al caso. ‘Saber identificar el aspecto normal o fisiológico es fundamental para poder establecer un correcto diagnóstico ante cualquier patología que se nos presente’. (28) ‘Crecimiento en equilibrio, nos conduce a una Eugnacia, crecimiento en desequilibrio, nos lleva a una Disgnacia’. (41) ‘Los pacientes con disgnacias presentan siempre desequilibrios funcionales, que generalmente se inician precozmente en la vida de los individuos, en la primera infancia’. (3) ‘Existe una gran interdependencia entre el fisiologismo del aparato respiratorio y fisiologismo del aparato masticatorio, de forma tal que del normal crecimiento de uno depende el correcto desarrollo del otro, y viceversa’. (38) ‘Conocer el crecimiento normal, más que un arte es una ciencia. Jamás se ha de luchar contra las fuerzas fisiológicas neuromusculares sino que más bien se han de utilizar para dirigir lo anormal hacia la normalidad’. (28) 3.1.1. Teorías de crecimiento y desarrollo: Si bien no existe una opinión unánime con respecto al crecimiento y desarrollo cráneo facial, se reconocen cuatro teorías, que difieren entre ellas pero logran ser complementarias unas a las otras, ellas son, la teoría genética-medio ambiental, la teoría cartilaginosa, la teoría de la matriz funcional y la teoría de servosistema. Teoría genética: establece que el genotipo aporta toda la información necesaria para la expresión del crecimiento y desarrollo del individuo. Alphonse R. Burdi en 1995 estableció una modificación a esta teoría agregando que los factores epigenéticos (locales y regionales) producen cambios en la expresión de dichos genes.

3. MARCO TEÓRICO.

‘El ser humano se desarrolla bajo la influencia de dos estímulos, el genotípico aportado por los padres y el paratípico aportado por las influencias del medio ambiente, de la suma de ambos surge el fenotipo. Si el genotipo es normal y el desarrollo se realiza bajo influencias paratípicas normales, el resultado será un fenotipo normal, pero si las influencias paratípicas son patológicas, el fenotipo o individuo resultante será patológico’. (13) Teoría cartilaginosa: Scott afirma que el cartílago es el principal factor en el crecimiento cráneo facial. Indica que la sincondrosis basi craneales, el tabique nasal y los cóndilos mandibulares, son centros de crecimiento primario, o sea autónomos, siendo las suturas centros de crecimientos secundarios y compensadores. (39) Teoría de la matriz funcional: Moss concluye que el crecimiento de los cartílagos y huesos son una respuesta compensatoria al crecimiento de la matriz funcional. La matriz funcional constituida por músculos, nervios, glándulas y dientes desarrolla una función concreta, como la respiración, la visión y la masticación. Estas funciones concretas tienen un crecimiento primario, mientras que las unidades esqueléticas como huesos, cartílagos y tendones son utilizadas como protección y soporte de la matriz funcional y se consideran de tipo secundario y adaptativo. Moss explica, que hay dos tipos de matrices funcionales, la matriz funcional capsular (neurocraneal, orbitaria y orofacial) y la matriz funcional perióstica (inserciones musculares). Las matrices capsulares crecen como respuesta compensatoria del desarrollo de las matrices periósticas. (39) Teoría de servosistema: Petrovic estableció que la influencia del complejo STH (somatomedina), sobre el crecimiento de los cartílagos primarios (cartílago del tabique nasal, sincondrosis esfeno-occipital, masas cartilaginosas laterales del etmoides y cartílago entre el cuerpo y las alas mayores del esfenoides) adopta una forma cibernética (comunicación y regulación automática) para dar órdenes sobre esos cartílagos primarios. La acción del complejo STH sobre los cartílagos secundarios (cartílagos condíleos, coronoides y goníacos) tiene efectos directos en convivencia con los efectos indirectos en el crecimiento y desarrollo, aportados por los factores regionales y locales, cuya influencia se palpa en la neuromusculatura del paciente. (39) De esta manera es posible comprender la real interacción entre los factores genéticos y ambientales, los cuales ejercen un papel primordial en los primeros años de vida, conjuntamente con el terreno en el cual se producen, dando origen a una infinita diversidad de disgnacias que dejarán para siempre, de no ser corregidas, su impronta en la adultez. 3.1.2. Importancia de la base craneal en el desarrollo de disgnacias: ‘Debemos comprender e interpretar que las desarmonías del crecimiento y desarrollo de origen genético, tanto en el maxilar como en la mandíbula están en relación con la base de cráneo y tienen su origen aquí’. (51) Delaire expone los siguientes dos conceptos:


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1) De la mayor o menor distancia entre las articulaciones fronto maxilares y las ATM se podrán observar tres diferentes biotipos. Biotipo Dólico Menor distancia entre art. fronto maxilar – ATM.

Biotipo Meso Distancia equilibrada entre art. fronto maxilar – ATM.

Biotipo Braqui Mayor distancia entre art. fronto maxilar – ATM.

ATM AFM ATM ATM AFM ATM ATM AFM ATM � menor distancia � � distancia equilibrada � � mayor distancia � 2) De la relación entre BCA (base craneal anterior) y BCP (base craneal posterior) de acuerdo al ángulo que forman, si éste es abierto predispondrá dismorfismos de clase II y si es cerrado predispondrá dismorfismos de clase III. 3.1.3. Conformación de los maxilares superior e inferior: Maxilar superior: Constituido por la unión de dos huesos maxilares superiores a nivel del paladar óseo, debe ser considerado movible y suspendido de la parte anterior del hueso frontal por dos articulaciones suturales fronto-maxilares. Según el Dr. Jean Delaire, el crecimiento del maxilar depende de tres movimientos íntimamente relacionados: 1) Movimiento de avance (junto a su base de implantación frontal). 2) Movimiento de descenso. 3) Movimiento de báscula, hacia adelante (en referencia a la base craneal). Explicación de cada uno de estos movimientos: 1) Causas del movimiento del maxilar hacia adelante: Por tiempos:

1° - Antes del primer año de vida se produce expansión encefálica y adelantamiento del meso-etmoides. 2° - Después del primer año de vida sigue habiendo una expansión encefálica y un adelantamiento de los elementos no osificados del meso- etmoides. 3° - A partir de los 3 a 4 años de vida hasta el final del crecimiento, el movimiento hacia adelante del maxilar es causado por el encéfalo en muy baja proporción y el adelantamiento del septum nasal con el desarrollo del seno frontal, entendiéndose que el desarrollo del seno frontal y la situación de la articulación fronto maxilar en relación a su base podría estar influenciada por la masticación y las funciones linguales (concepto fundamental para la implementación de los tratamientos tempranos).

2) Causas del movimiento del maxilar hacia abajo: Por tiempos:

1° - Hasta los 3 o 4 años de vida, el maxilar desciende por la presión ejercida por los globos oculares. 2° - Luego de los 3 o 4 años de vida, el movimiento hacia abajo está dado por el desarrollo de los senos maxilares. 3) Causas del movimiento del maxilar de báscula, hacia adelante en referencia a la base. Este movimiento de báscula, del maxilar hacia adelante, es el movimiento más interesante para poder entender las dismorfosis faciales y la importancia de su precoz tratamiento. Por acción de los músculos cervicales (al enderezar la cabeza) el hueso occipital bascula hacia adelante y abajo acompañado por las apófisis mastoides y los peñascos, el ángulo de la base de cráneo se cierra y la mandíbula desciende y avanza, al mismo tiempo el maxilar bascula hacia adelante (80° en el nacimiento, a 85° en los primeros 18 meses de vida), para llegar aproximadamente a los 90° al final del crecimiento. Colaboran con el movimiento en báscula, el crecimiento de la premaxila y el desarrollo de la unidad alvéolo dentaria (concepto de matrices funcionales de Moss). El desarrollo del maxilar, no sólo depende de los desplazamientos óseos, sino también del desarrollo de las unidades esqueléticas que en él se albergan (senos maxilares, pilar anterior, premaxila y unidad alvéolo dentaria), las cuales desde una correcta orientación y basados en una buena función logran un equilibrio armónico. (51)

Movimientos del maxilar “móvil”: 1 y 2: Desplazamiento hacia

adelante y hacia abajo. 3 Báscula hacia adelante. (51) Maxilar inferior: El maxilar inferior debería crecer en armonía con el normal crecimiento del maxilar superior, pero a su vez su crecimiento estará determinado por el desarrollo de las unidades esqueléticas que lo conforman. Moss se refiere al maxilar inferior como un grupo de unidades microesqueléticas. La coronoides es una unidad esquelética que está bajo la influencia del músculo temporal. El ángulo goníaco es una unidad esquelética bajo la influencia de los músculos masetero y pterigoideos internos. El proceso alveolar está bajo la influencia de la dentición. El cuerpo mandibular horizontal sirve como protección para el conducto mandibular y sigue un espiral logarítmico (de progresión geométrica) en su movimiento hacia abajo y adelante por debajo del cráneo. Estas unidades esqueléticas mandibulares tienen un crecimiento primario y otro secundario. El crecimiento primario está dado por la propia naturaleza del cartílago que lo hace influenciable a los factores generales como lo es la acción de las hormonas. Mientras que el


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crecimiento secundario se realiza a partir de la acción funcional dada por los movimientos mandibulares que lo hacen crecer, sobre todo por la acción de los músculos pterigoideos. Según las características del crecimiento de estas unidades esqueléticas mandibulares podrán originarse diferentes tipos de mandíbulas. (39)

Las unidades microesqueléticas en la mandíbula según lo propuesto por Moss. (39) 3.1.4. Cuatro momentos fundamentales en la vida del niño: Cuando el niño nace, se establece una relación entre la forma y la función, esta relación es sumamente dinámica ya que ambas se irán adaptando a los cambios que conlleva el crecimiento de ese niño. Se analizarán a continuación, cuatro momentos de vital importancia en la vida del niño, en los cuales se debe tener especial atención: ddd Los fenómenos se considerarán primero desde el punto de vista fisiológico, y luego desde el punto de vista patológico. Estos se irán concatenando con el objetivo de lograr una Masticación fisiológica creándose así un equilibrio en el crecimiento y desarrollo del sistema masticatorio que se consolidará adquiriendo una Guía anterior funcional. 3.1.4.1. Respiración: Desarrollo fisiológico: Al nacer el niño debe cumplir tres funciones vitales para poder sobrevivir, el llanto, la succión y la respiración. Mediante el llanto, expresa sus necesidades y molestias, y a través de la succión podrá alimentarse. Con respecto a la respiración, en el momento del nacimiento, el niño enciende su sistema respiratorio a través de las fosas nasales. Receptores neurales ubicados en estas fosas nasales enviarán información al centro respiratorio, que se encuentra en el bulbo raquídeo, sobre la

Erupción de los dientes permanentes Comienzo de la dentición

mixta. Aspectos fisiológicos. Aspectos patológicos.

Erupción de los dientes temporarios Comienzo de la dentición

temporaria. Aspectos fisiológicos. Aspectos patológicos.

Lactancia Aspectos fisiológicos. Aspectos patológicos.

Respiración Aspectos fisiológicos. Aspectos patológicos.

pureza y presión del aire inspirado, con lo cual se recibirá una respuesta referida a la amplitud de ventilación pulmonar. (19) Si ese aire inspirado por las fosas nasales está dentro de las condiciones fisiológicas, se instaurará una función correcta, la respiración nasal, y por lo tanto habrá un desarrollo normal. Papel morfogénico de la respiración: La respiración debe ser nasal, y es primordial que así sea, pues ésta tiene un papel morfogénico actuando como estimulo de crecimiento de tercio medio e inferior de la cara y áreas anexas. ‘La corriente de aire actúa como una verdadera matriz funcional que, penetrando a través de las fosas nasales genera tensiones y distensiones sobre las paredes de los senos maxilares, frontales, y fosas nasales, que constituyen uno de los estímulos de crecimiento que recibe el maxilar superior, y por ende el tercio medio de cara’. (12) El maxilar superior forma parte del piso de la órbita, de los pómulos, de paredes y pisos de fosas nasales y del techo de la cavidad bucal, todo esto conforma el tercio medio de cara y está en íntima relación con el desarrollo craneofacial. ‘La respiración nasal constituye el estímulo primario para el crecimiento de los espacios funcionales bucal, nasal y faríngeo. El crecimiento y desarrollo de algunas partes del cráneo son secundarios y dependientes del origen, crecimiento y desarrollo de forma y función de la matriz funcional’. (57) ‘La respiración nasal es un factor fundamental para el crecimiento y desarrollo dentofacial óptimo’. (79) Respiración: Desarrollo patológico: Cuando el niño nace y enciende su sistema respiratorio, si la información enviada desde los receptores neurales ubicados en las fosas nasales hacia el centro respiratorio en el bulbo raquídeo indican que la pureza y presión del aire inspirado no presenta las condiciones fisiológicas necesarias para que se instaure una respiración nasal, se pondrán en marcha mecanismos de supervivencia para adaptarse a esta situación de insuficiencia respiratoria, surgiendo la respiración bucal, creando una patología a la que llegará a adecuarse. Pero puede existir también que las condiciones del aire inspirado sean pésimas, por lo tanto la adaptación será imposible y el recién nacido no logrará sobrevivir. Cuando por cualquier motivo, el recién nacido sufre un catarro de las vías respiratorias altas, automáticamente y como medida de defensa pasa a respirar por la boca, dejando de excitar las terminaciones neurales de las fosas nasales. Al respirar por la boca el aire llega a los pulmones por una vía mecánicamente más corta y fácil, esto desencadenará una falta de desarrollo respecto a la capacidad respiratoria y por ende al desarrollo del tercio medio de cara. Una vez que el niño sana su afección respiratoria, pueden ocurrir dos cosas, que recupere espontáneamente su respiración nasal, o que la haya olvidado y por haber encontrado un camino más fácil establezca definitivamente una respiración bucal, este hecho en general, pasa muchas veces inadvertido por los padres. En el caso de que el niño no pueda recuperar la respiración nasal y pase a ser un respirador bucal, no serán excitados los receptores neurales de las fosas nasales, por lo tanto quedarán


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anuladas las respuestas de desarrollo espacial de dichas fosas y de los senos maxilares. Perderá el reflejo del cierre labial espontáneo, desarrollando posiciones musculares anómalas para lograr el cierre oral anterior. ‘Se debe procurar por cuantos medios estén a nuestro alcance que, durante el primer año de vida como mínimo, la respiración sea nasal, pues una vez puestos en marcha y reforzados los circuitos neurales fisiológicos de la respiración, ya no habrá posibilidad de perderlos. Si surgiera alguna lesión pasajera de impermeabilización de las fosas nasales pasado el primer año de vida, la respiración nasal se recuperará espontáneamente tan pronto se restablezca la permeabilidad nasal’. (28) Es muy importante que el respirador bucal sea reeducado lo más precozmente posible, con el fin de mantener estimulados los centros nasales que controlan la respiración normal. ‘Cuando el niño respira por la boca puede tener su desarrollo comprometido por las innumerables consecuencias que esto acarrea al organismo como un todo’. (9) ‘El respirador bucal presenta un sistema respiratorio vulnerable a las alteraciones respiratorias en general y conlleva a una gran cantidad de alteraciones físicas, posturales, conductuales, cognitivas y emocionales’. (8) Amigdalitis repetitivas, adenoides y desviaciones del tabique nasal, son casi siempre lesiones consecutivas al hábito de respirar por la boca, que ha sido adquirido durante el primer año de vida. ‘Alteraciones de la vía aérea alta, tanto en su porción más superior, adenoides, como en su porción inferior, amígdalas hipertróficas, provocan, la proyección hacia delante de la lengua con descenso mandibular, para poder liberar el cavum y aumentar así la entrada de aire por la cavidad bucal. El nervio vago (X par craneano) está hiperestimulado en el paciente respirador bucal, desencadenando frecuentes reflejos de vómito, aún con estímulos leves. Como el nervio vago también controla la frecuencia cardíaca, respiratoria y digestiva y los movimientos peristálticos esofágicos, se instala un cuadro extremadamente dañino para la salud del niño’. (12) Pasados los años, ya creados los circuitos neurales patológicos de supervivencia, en el insuficiente respiratorio, es muy difícil conseguir revertir esta lesión intentando despertar nuevamente los circuitos fisiológicos que ya están atrofiados. ‘El insuficiente respiratorio, carece del triple cierre oral el cual es imprescindible para el correcto desarrollo de fuerzas internas y externas que harán un crecimiento armonioso de las arcadas dentarias y maxilares permaneciendo los dientes en inoclusión’. (25) Insuficiencia respiratoria y su correlación con la actitud postural alterada: La insuficiencia respiratoria conduce a la alteración de la postura, causada por la ruptura del equilibrio de la cadena cinética compuesta por los músculos extensores (ubicados en la parte posterior de la columna vertebral y miembros inferiores) y los músculos flexores ubicados en la parte anterior de la columna vertebral y miembros inferiores.

Edward Angle ya en 1907 expresaba: ‘La respiración bucal es la causa más potente y constante para generar maloclusiones. La respiración bucal actúa indirectamente sobre los dientes al desencadenar un desarrollo asimétrico de los músculos, huesos de la nariz y maxilares y en un desequilibrio funcional de los labios, mejillas y lengua’. (2) ‘La postura de la cabeza del respirador bucal está alterada, inclinada hacia adelante, haciendo que todos los grupos musculares de los lados derecho e izquierdo, adopten una nueva trayectoria de función. La lengua asume una posición baja adelantada y queda hipotónica, la mandíbula se mantiene en retroposición por la acción de los músculos genihioideos, el maxilar sufre una compresión, y las fosas nasales también sufren este estrechamiento, lo que dificulta aún más la respiración, predisponiendo a la instalación de patologías en las vías aéreas altas; tanto por presencia de adenoides como de amígdalas hipertróficas. Los dientes, al no tener espacio para erupcionar normalmente, manifiestan ya signos de maloclusión’. (3) ‘Los respiradores bucales tienden a presentar mayor inclinación mandibular con patrón de crecimiento vertical, con biotipos dólicofaciales que registran alteraciones de las proporciones faciales normales’. (6) 3.1.4.2. Lactancia: Desarrollo fisiológico: ‘En la vida intrauterina ya existe una práctica de este movimiento de succión, a través de la succión del pulgar, esto permitirá que el niño sepa qué actitud adoptar ante el pezón materno’. (1) ‘El mejor tratamiento preventivo durante el primer año de vida es el amamantamiento, por lo menos hasta que ocurra la erupción de los incisivos temporarios, procurando mantener una respiración fisiológica nasal’. (28) En el recién nacido los músculos mandibulares presentan una disposición ligeramente horizontal con el fin de facilitar el vaivén anteroposterior para el amamantamiento. Durante el acto de amamantamiento el reborde incisivo del maxilar superior se apoya contra la superficie superior del pezón y parte del pecho materno, la lengua actúa como válvula controladora y consigue un cierre hermético al tiempo que la mandíbula realiza los movimientos protrusivos y retrusivos, con lo que exprime el contenido lácteo del pecho hacia su boca, movimiento que su a vez sincroniza con la deglución. En el recién nacido la función respiratoria no se interrumpe durante la deglución, esto se debe a que la faringe es corta y aún permanece a la misma altura que la laringe. La estabilización de la faringe es lo primario que en el lactante se produce para poder vivir. Debemos recordar que ‘El bebé nace con una actitud cifótica generalizada, esta actitud postural al nacer favorece la estabilización de la faringe’. (59) Según explica el Dr. Robert E. Moyers (1992) ‘La musculatura bucomaxilar produce relaciones vitales de posición, que conservan la permeabilidad respiratoria bucomaxilar’.(24) El bebé no chupa el pecho materno, sino que prácticamente lo ordeña con su boca, y esto lo lleva a cabo con un enorme esfuerzo muscular en donde intervienen los músculos masticadores.


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Para cumplir con esta función vital del amamantamiento, la ATM presenta un tubérculo cigomático poco desarrollado que permite los movimientos anteroposteriores necesarios para realizarla. Se destacan tres hechos fundamentales durante la realización del amamantamiento que lo enmarcan como el gran acto fisiológico por excelencia junto a la respiración: Primero: El bebé respira por la nariz sin soltar el pezón, esto sirve para reforzar y mantener el circuito de respiración nasal fisiológico durante el amamantamiento y luego de que éste finalice. Segundo: El bebé está obligado, a avanzar y retruir su mandíbula, con esto el sistema muscular (maseteros, temporales y pterigoideos externos e internos) van adquiriendo el desarrollo y tono muscular necesarios para ser utilizados en la llegada de la primera dentición, a fin de poder realizar luego cuando tenga cuatro años y medio o cinco de edad, la abrasión fisiológica, en un período conocido como de utilización y desgaste. Tercero: El movimiento protusivo y retrusivo excita el crecimiento y desarrollo de las ATM, habrá crecimiento posteroanterior de las ramas mandibulares y la modelación de los ángulos goníacos. Con el desarrollo de los ángulos goníacos, la inicial disposición ligeramente horizontal de los músculos se irá verticalizando, preparándose así para realizar cuando estén los dientes temporarios en boca el acto de la masticación. Durante el primer año de vida, los dos meniscos articulares han sido excitados simultáneamente gracias a la función del amamantamiento, lo que ha proporcionado una rápida recuperación de la distoclusión fisiológica con la cual nació el niño. El sistema muscular ha sido empleado adecuadamente, esto hace que durante el intervalo alimenticio el bebé sienta fatiga y sueño, de esta manera se establecen tiempos precisos de alimentación y tiempos de descanso para la realización de una digestión correcta. ‘El amamantamiento ejerce una acción ortopédica en la prevención de maloclusiones’. (62) La OMS (Organización Mundial de la Salud) y la AAP (Academia Americana de Pediatría) dieron a conocer las 50 buenas razones por lo cual el amamantamiento es imprescindible para un correcto crecimiento y desarrollo del infante. 50 buenas razones para amamantar: 1. Favorece la relación afectiva profunda entre madres e hijo. 2. Produce un beneficio psicológico para la madre, el padre, el niño y la familia. 3. Disminuye la incidencia de muerte súbita del lactante. 4. Produce mejor desarrollo socio emocional del niño. 5. Produce un mejor desarrollo psico-motor. 6. Permite un mejor crecimiento. 7. Ayuda a la rápida recuperación de las enfermedades. 8. Previene la desnutrición. 9. Disminuye el riesgo de morir. 10. Satisface las necesidades de succión del bebé. 11. Disminuye la frecuencia de caries dentales del bebé. 12. Disminuye la necesidad de ortodoncia. 13. Impide el desarrollo de gérmenes patógenos a nivel intestinal. 14. Permite que el aparato digestivo se desarrolle con rapidez.

15. Disminuye las posibilidades de cólicos del lactante. 16. Disminuye el riesgo de diarreas. 17. No existe la preocupación de la escasez de fórmulas por situaciones de emergencia. 18. Disminuye el riesgo de cáncer infantil. 19. Disminuye el riesgo de diabetes. 20. Disminuye el riesgo de obesidad. 21. Disminuye el riesgo de infecciones del oído. 22. Disminuye la frecuencia de enfermedades respiratorias. 23. Disminuye el riesgo de enfermedades alérgicas. 24. Disminuye el riesgo de dermatitis del pañal. 25. Contiene lactoferrina que transporta el hierro y aumenta las defensas. 26. Disminuye la incidencia de cáncer de mama y de cáncer de ovario. 27. Disminuye el sangrado puerperal. 28. Disminuye el riesgo de osteoporosis. 29. Reduce la depresión posparto de las madres. 30. Retarda el restablecimiento de la menstruación espaciando los nacimientos. 31. Favorece la educación de los otros hijos en la práctica de la lactancia materna. 32. Disminuye la tendencia de abuso infantil. 33. Favorece la realización de la mujer en su rol de madre. 34. Es más práctica. Facilita la alimentación durante la noche, viajes, y fiestas. 35. Ahorra tiempo y dinero. 36. Es más higiénica y estéril. 37. Tiene la composición ideal y completa para cada momento. 38. Contiene todos los elementos nutritivos. 39. Produce ahorro en los servicios de salud. 40. No contamina el medio ambiente. 41. No requiere combustible para su preparación. 42. No requiere envase. 43. Disminuye el uso de medicamentos. 44. Disminuye la frecuencia de consultas médicas. 45. Reduce la frecuencia de hospitalizaciones. 46. Disminuye la frecuencia de exámenes complementarios. 47. Tiene la temperatura adecuada. 48. Se produce en la cantidad justa y necesaria. 49. No deja residuos y desperdicios. 50. Disminuye la frecuencia de abandono del recién nacido. (74) Lactancia: Desarrollo patológico: Todo lo que se aparte del proceso de amamantamiento, por el hecho de no ser fisiológico condicionará una lesión. ‘Estudios realizados en el año 2005 entre niños insuficientes respiratorios y niños respiradores nasales reveló, que aquellos que presentaban respiración bucal no habían sido amamantados o lo habían hecho por un período menor a los tres meses, mientras que los niños respiradores nasales habían recibido amamantamiento por un período de tres meses o más’. (66)


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Alimentación con biberón: Según la Dra. Wilma Haller, haciendo referencia al Dr. Ramón Torres ‘Cuando el niño es amamantado, los músculos involucrados en la función de ordeñe son los masticadores. Con el uso del biberón, la succión utiliza los músculos faciales, buccinadores y orbiculares principalmente. Si le indicamos a la madre que le haga un orificio pequeño a la tetina para que realice esfuerzo durante la alimentación, se está reforzando la acción de los buccinadores y de los orbiculares, por lo que se inhibe el crecimiento transversal de los maxilares. Del mismo modo el maxilar inferior no se estimula para el crecimiento sagital. Queda claro que la alimentación con biberón resta estímulos para el crecimiento y desarrollo de los maxilares’. (40) Factores de riesgo: ‘Los factores etiopatogénicos pueden actuar desde el nacimiento. No es fácil detectar esta etiología temprana, se requiere de profundos conocimientos del crecimiento y desarrollo con buen manejo de las situaciones de riesgo. Se promociona la lactancia materna, sus beneficios con respecto al desarrollo emocional del niño, y las características nutritivas e inmunitarias de la leche materna. Desde el punto de vista de la salud bucal, debemos agregar el estímulo que representa para el crecimiento y desarrollo de los maxilares y la importancia en la afirmación y maduración de la función respiratoria nasal. Actualmente se recomienda la lactancia hasta los dos años de vida. Si la lactancia materna no es adecuada en tiempo y forma, el maxilar inferior tiene menos posibilidades de crecer y al erupcionar los dientes no existe relación para iniciar la función’. (25) El acto de amamantamiento es de una importancia tal que puede ser considerado como una verdadera profilaxis o terapéutica precoz, los estímulos exógenos que proporciona son imprescindibles para el buen desarrollo del sistema masticatorio en el periodo más importante de la vida del niño. 3.1.4.3. Erupción de los dientes temporarios. Comienzo de la dentición temporaria: Desarrollo fisiológico: Con la erupción de los incisivos temporarios, se forma un trípode oclusal, dado por los dientes anteriores superiores e inferiores y las ATM derecha e izquierda. A partir de este momento, suceden importantes cambios anatómicos, se desarrollan los tubérculos cigomáticos, pues se modifican los movimientos mandibulares, que han dejado de ser predominantemente anteroposteriores, utilizados en el amamantamiento, para transformarse en ciclos más complejos donde empezarán a aplicarse movimientos verticales, laterales y protrusivos. Nace el primer esbozo de lo que será la oclusión del niño. De la relación entre incisivos inferiores sobre el plano inclinado de la cara palatina de los incisivos superiores se generan cuatro hechos: 1) La mandíbula establece por primera vez una posición repetitiva en la que los dientes anteriores son dictatoriales de la posición mandibular durante el cierre. 2) Esa relación de contacto entre los incisivos superiores e inferiores posibilita la ubicación del complejo cóndilo-disco en su relación distosuperior, originando el concepto de centricidad mandibular. 3) Se determina por primera vez en la boca la dimensión vertical anterior.

4) De la correcta ubicación de los incisivos inferiores sobre el plano inclinado de la cara palatina de los incisivos superiores estamos en presencia de la génesis de una guía anterior que se consolidará luego con la erupción de los caninos temporarios. Siguiendo el concepto actual de oclusión de Charles Mc Neill, difundido por A. Alonso, J. Biotti, M. Gross, A. Manns y J. Okeson: ‘La oclusión es la relación morfológica, funcional y dinámica entre todos los componentes del Sistema Estomatognático, piezas dentarias, tejidos de soporte, articulación temporo mandibular, sistema neuro muscular y el sistema músculo esquelético cráneo facial’. (23) ‘El término oclusión dental no solo se refiere a las relaciones de contacto de los dientes en función y parafunción, sino también a todos los factores que participan en el desarrollo y estabilidad del sistema masticatorio, así como también al accionar de los dientes en la actividad o conducta motora bucal’. (4) Con los incisivos temporarios inferiores y superiores erupcionados con normalidad y después de haberse establecido el contacto entre ellos, comienzan los movimientos masticatorios y se inician los movimientos de lateralidad, que más adelante con la erupción de los caninos y molares temporarios se estabilizan. Estos movimientos de lateralidad mandibular, tanto a la derecha como a la izquierda, servirán para realizar la función de aprehensión y corte de los alimentos. La ATM sufre aquí una moderación en la intensidad de excitación que recibe. El movimiento de propulsión y retrusión necesario para el amamantamiento, deja de ser un movimiento exclusivo. Las ATM ya no reciben una excitación simultánea, sino alternativa. Aparecen aquí el lado de trabajo y el lado de balance (lado de no trabajo), únicamente el cóndilo de balance producirá estimulo de crecimiento, pues el de trabajo sólo hace rotación sobre su eje y no tracciona el menisco, de aquí la importancia de que la masticación sea bilateral y alternada para que se logre el crecimiento armonioso de ambos lados de maxilar superior y mandíbula. Con el correr de los meses aumentarán el número de piezas temporarias en boca, hasta llegar a las 20 piezas. Con el aumento del número de dientes temporarios se irá produciendo el descenso del plano oclusal. ‘El plano oclusal que en el recién nacido está a nivel de las ATM, debido a la dirección de las líneas de desarrollo que determinan los centros de crecimiento del maxilar, harán descender este plano oclusal hacia abajo y hacia adelante’. (51)


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Descenso del plano oclusal y su evolución desde el recién nacido hasta la adultez. (33)

Los molares temporarios erupcionan engranando cada fosa con su cúspide correspondiente, y ambas acoplan sus alturas y profundidades al escalón y resalte determinado por los incisivos, generándose de esta manera una oclusión céntrica funcional. Al finalizar la completa erupción de la dentición temporaria, ésta tiene desoclusión canina. Teniendo en cuenta la menor cantidad y dureza de esmalte (en los dientes temporarios) se facilita el desgaste de manera que pasa rápidamente a una función de grupo posterior y luego a una oclusión de balance bilateral (OBB). Este es uno de los objetivos naturales de la dentición temporaria, ya que en ella existe una oclusión balanceada bilateral que se caracteriza por un contacto simultáneo de las superficies oclusales en todo movimiento excéntrico, por lo cual existe un predominio de ciclos masticatorios horizontales. Esta condición de oclusión balanceada bilateral, con ciclos masticatorios horizontales cumple con otra función específica, que es la de estimular el crecimiento y desarrollo de los maxilares a través del bruxismo nocturno fisiológico, también llamado período de utilización y desgaste, que presentan los niños en esta etapa de su vida, comenzando alrededor de los cuatro años y medio de edad. Desde la oclusión céntrica funcional parten los movimientos de lateralidad, que en función del escalón y resalte dado por los incisivos, trayectorias condileas y de las alturas cuspideas de los molares, marcarán un arco gótico en el plano horizontal y un ángulo funcional masticatorio de Planas (AFMP) en el frontal, creándose así un plano oclusal fisiológico y equilibrado. A medida que las piezas dentarias temporarias se van desgastando por una función masticatoria equilibrada, el ángulo gótico observado en el plano horizontal se irá abriendo, y los AFMP observados en el plano frontal, se irán cerrando, simétrica y simultáneamente. Alrededor de los seis años, el ángulo gótico estará completamente abierto y los AFMP completamente cerrados, generándose una trayectoria mandibular a derecha e izquierda en un plano casi horizontal.

Para que esto suceda los incisivos se han debido desgastar casi la mitad de sus coronas y ocluyen borde a borde, al igual que los molares, que tendrán por ese desgaste sus caras oclusales planas. Simultáneamente hay crecimiento maxilar y mandibular, debido a los movimientos de lateralidad, sucediendo esto como respuesta del frote oclusal que abrasionó las caras oclusales. Este desgaste sucede fisiológicamente siempre y cuando haya suficiente potencia muscular y exista un equilibrio funcional en el que contacten todos los dientes inferiores con todos los dientes superiores, durante los movimientos de lateralidad, dándose sincrónicamente en los lados de trabajo y balance (lado de no trabajo). Antes de empezar a erupcionar las piezas permanentes, la dentición del niño a los seis años debe presentar ciertas características que nos indican la normalidad del sistema: 1- Desaparición de la leve sobremordida anterior, causado por el desgaste de los bordes incisales. 2- Desgaste dentario con la dentadura equilibrada a cero. 3- Los incisivos superiores e inferiores presentan una relación entre ellos de borde a borde. 4- Los caninos temporarios superiores ocluyen entre los caninos temporarios inferiores y primeros morales inferiores temporarios. 5- El plano post lácteo que se encontraba recto a los tres años de edad, se mesializa, también se ha producido un crecimiento mandibular causado por el periodo de utilización y desgaste, factores fundamentales para la ubicación de los primeros molares permanentes en clase I de Angle. (46) Boca fisiológica a los seis años de edad: 1- Dientes abrasionados. 2- Diastemas interincisivos y espacios simiescos. 3- Molares con caras oclusales planas. 4- Incisivos con bordes incisales planos. 5- Gran dinámica mandibular. 6- AFMP próximos a 0°. 7- Mandíbula en relativa posición mesial. 8- Plano post lácteo a escalón mesial.

Boca fisiológica a los seis años de edad. (28)

Desarrollo de la dentición. (25)


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Erupción de los dientes temporarios: Comienzo de la dentición temporaria: Desarrollo patológico: En el caso de erupcionar los incisivos superiores y éstos no poder contactar con los inferiores porque éstos se hallan en una posición más distal o mesial, no se podrá cumplir con el reflejo que pone de manifiesto los movimientos de lateralidad mandibular. En este caso, al no haber un contacto incisal entre superiores e inferiores, los dientes seguirán erupcionando, pero sin realizar movimientos de lateralidad, por lo que la erupción de las piezas restantes se llevará a cabo sin control de movimiento y, por consiguiente, de una forma desequilibrada. Al no presentar movimientos de lateralidad, el niño empezará a masticar con exclusivos movimientos de apertura y cierre, lo hará muy lentamente, no podrá masticar un trozo de carne, por lo que lo exprimirá durante mucho tiempo y una vez extraído todo el jugo de ese trozo de carne, escupirá las fibras. Ese niño pasará a ser alimentado a base de papillas, purés y alimentos fáciles de tragar sin que tenga que usar el acto mecánico de masticar. En este caso nos veremos imposibilitados de observar el trayecto del arco gótico, así como también el valor del AFMP, puesto que el niño no mueve espontáneamente su mandíbula a derecha e izquierda. Estos niños, a los cinco o seis años, poseen sus dientes con sus formas anatómicas inalterables, esto significa que no ha habido desgaste, ni interposición de alimentos duros. Habrá nula respuesta de desarrollo paratípico generando un fenotipo subdesarrollado. (1)(75) ‘Las sobremordidas y mordidas abiertas, deberán ser rápidamente tratadas y eliminadas para que no conlleven a la aparición de líneas medias desviadas y apiñamientos dentarios’.(53) ‘Debemos conocer el biotipo de ese paciente a tratar y conocer fehacientemente las potencialidades de ese biotipo’. (28) 3.1.4.4. Erupción de los dientes permanentes. Comienzo de la dentición mixta: Desarrollo fisiológico: Los movimientos mandibulares son libres y sin impedimentos en el plano horizontal, hay una gran libertad de movimientos hacia la derecha, hacia la izquierda y hacia adelante. Los AFMP están próximo al 0° (cero grado). Los incisivos aparecen diastemados lo cual es una demostración de la abrasión y desgaste que han sufrido en este proceso llamado de utilización y desgaste, así como también por el crecimiento de ambos maxilares. El niño ya está en condiciones fisiológicas para comenzar el recambio dentario, la erupción de los dientes permanentes, está relacionada con el aumento de los requisitos alimenticios y metabólicos que presenta el niño en pleno crecimiento. Las piezas permanentes aparecerán en boca cuando estén cumpliendo la etapa 8 de la clasificación de Nolla, o sea que estén con dos tercios de la raíz completa, la explicación a esto es meramente fisiológica y se debe a que al erupcionar el diente y se establezca una relación precisa con su par oclusal, pasa un tiempo, para que cuando esté en máxima actividad ya tenga la raíz completa.

Etapas del desarrollo dentario de Nolla. (39) Cuando la erupción de las piezas permanentes se da en un marco fisiológico, hay un buen tono muscular y un correcto fisiologismo funcional, lo que nos está indicando una perfecta maduración de la dentición temporaria, la cual será beneficiosa para la aparición en boca de las piezas permanentes. Se produce el cambio de incisivos temporarios por los permanentes, e irrumpen los primeros molares permanentes, los cuales van resbalando a medida que erupcionan, por las caras distales de los segundos molares temporarios. Los incisivos permanentes superiores e inferiores ocluirán con un escalón y resalte determinado, que estará en función de las alturas cuspideas de los primeros molares permanentes que erupcionaron simultáneamente con ellos. Durante la erupción del grupo incisivo, la oclusión, la dimensión vertical y la masticación se mantienen en armonía por lo que se denomina zona de apoyo de Hotz, formada por caninos y molares temporarios. Para que los incisivos erupcionen en la alineación normal, existe un requisito de espacio obligatorio en la parte anterior de ambos arcos que se designa como riesgo incisivo, es decir, la suma total de la anchura mesiodistal de los cuatro incisivos permanentes, es mayor que la de los incisivos temporarios por 7,6 mm en el maxilar y 6 mm en la mandíbula. Este espacio obligatorio es provisto por: 1- Existencia de diastemas fisiológicos, aproximadamente 4 mm en el arco maxilar y 3 mm en el arco mandibular. 2- Aumento en el ancho intercanino del arco, la cantidad significativa de crecimiento ocurre con la erupción de incisivos y caninos. 3- El aumento en la longitud anterior de los arcos dentarios, este aumento se debe a que los incisivos permanentes erupcionan labial a los incisivos temporarios, para obtener un espacio adicionado de 2 a 3 mm.


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4- El cambio en la inclinación de los incisivos permanentes, esto se refiere a que los incisivos temporarios se ubican verticalmente, mientras que los incisivos permanentes se inclinan hacia la superficie labial, esto se explica comparando el ángulo interincisivo de aproximadamente 150° en la dentición temporaria, con un ángulo de 130° en la dentición permanente. Posteriormente irán erupcionando los premolares, que sustituirán a los molares temporarios, luego los caninos y los segundos molares permanentes. Gracias al movimiento funcional de la masticación se establecerá el plano oclusal y la curva de despegue correspondiente, los cuales, siguiendo las leyes de Hanau, se establecerán en función de las trayectorias condileas, escalón, resalte incisivos y alturas cuspideas. ‘En esta dentición mixta va a suceder un verdadero caos oclusal, donde estarán en boca piezas temporarias y permanentes; el hecho de que este sistema neuromuscular todavía sea inmaduro, con movimientos rápidos e inseguros, evita que se detecten a nivel consiente las múltiples interferencias dentarias existentes’. (1) ‘De esta manera se está estableciendo una correcta formación de la guía anterior, pues se está dando el verdadero fisiologismo de la función, en donde los estímulos paratípicos han jugado un papel fundamental para lograr un orden armonioso y funcional de la oclusión’.(28) ‘La naturaleza ha sido sabia y ha contribuido para que todos estos fenómenos se puedan realizar, cronológicamente deben hacer erupción los dientes inferiores antes que sus antagonistas superiores’. (1)

Erupción fisiológica de las piezas permanentes. (28)

Erupción de las piezas permanentes Comienzo de la dentición mixta: Desarrollo patológico: Cuando la boca de un niño llegó a los seis años sin haber funcionado equilibradamente, estamos frente a una boca que no ha madurado, en la cual hay una falta de desarrollo funcional que acarreará diversas lesiones. Se observará endognatia o falta de desarrollo transversal, debido al escaso o nulo frote oclusal. Las cúspides de los molares no fueron desgastadas y al intentar los movimientos de lateralidad, la mandíbula desocluye y se pierde el contacto entre ellas, esta masticación posee predominio de movimientos de apertura y cierre.

Se observa la posibilidad de encontrar distoclusión, ya que al no existir los movimientos de lateralidad, no se han podido excitar las partes deslizantes de las ATM, por lo tanto la mandíbula no ha crecido correctamente. Puede también coexistir la presencia de una disminución de la dimensión vertical de la cara, por la falta de respuesta de crecimiento vertical originada por no haber habido frote oclusal. ‘Aparecen apiñamientos por la falta de espacio, sabiendo que las piezas dentarias permanentes, son mayores en número y tamaño que las piezas temporarias, no disponen del espacio necesario para su correcta erupción, presentándose las más diversas malposiciones dentarias y subdesarrollos maxilomandibulares’. (28) Se establecen planos oclusales patológicos, o sea no paralelos al plano de Camper. Este plano de Camper es muy útil porque está en concordancia con las suturas del crecimiento cráneofacial, por ende es fundamental que los planos oclusales superiores estén aproximadamente paralelos a él. Observados desde el plano sagital, se pueden ver planos oclusales superiores abiertos hacia adelante (de clase II) o cerrados hacia adelante (de clase III) con respecto al plano de Camper (tragus – espina nasal anterior). Al no poder realizarse los movimientos de lateralidad, los caninos, últimos dientes en erupcionar, ante la falta de espacio pueden erupcionar vestibularmente. (47) Habrá entonces un desequilibrio. Por desequilibrio, el Dr. Jorge Gregoret (2003) citando autores como Mc Neil, Mc Horris, Echeverri Guzmán, Manns y Okeson, entiende que se está estableciendo una dentición con falta de estabilidad dentaria y falta de estabilidad ortopédica mandibular. Esta dentición creada de tal manera tendrá deficiencias en la relación de los dientes con sus vecinos y antagonistas, así como también se estará conformando una dentición con pérdida de la centricidad mandibular. (17) 3.1.5. El camino fisiológico de la oclusión: Masticación fisiológica: Jean-Louis Raymond (2003) en la revista de ortopedia francesa habla sobre la finalidad funcional y oclusal del tratamiento ortopédico de clase III, concluyendo que el objetivo de la rehabilitación ortopédica es la obtención por parte del paciente de una masticación fisiológica, entendiendo por ésta, a aquella que se da de forma unilateral y alternada, con movimientos laterales amplios y frote oclusal. (61) Relación causa-efecto entre masticación y oclusión: Una larga experiencia clínica ha permitido a Planas descubrir lo que él ha llamado “Las leyes Planas del desarrollo del aparato masticador”, en las que describe cómo el maxilar y la mandíbula, bajo la influencia de las fuerzas de la masticación, adaptan su morfología, o sea, cómo la masticación condiciona la forma de las arcadas. Sintéticamente Planas llega a las siguientes conclusiones: 1) Cuando el paciente mastica del lado izquierdo, en el maxilar superior, del lado izquierdo, habrá un desarrollo transversal y hacia adelante, en ese momento que el paciente mastica del lado izquierdo, el maxilar inferior del lado derecho experimentará un desarrollo posteroanterior. Cuando el paciente pasa a masticar del lado derecho, en el maxilar superior del lado derecho habrá un desarrollo transversal y hacia adelante coincidiendo con un desarrollo posteroanterior del maxilar inferior del lado izquierdo. Por eso es tan importante


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que el paciente mastique por ambos lados alternativamente, pues así el crecimiento de maxilar y mandíbula será armonioso. El maxilar superior, en su hemiarcada masticatoria tendrá desarrollo transversal (hacia afuera) y hacia adelante. 2) Embriológicamente la mandíbula procede de dos mamelones, uno derecho y el otro izquierdo, a ambos lados de la línea media, por lo tanto la excitación funcional de uno o más dientes de una hemiarcada generará una respuesta de crecimiento en todos los dientes de esta hemiarcada, y que será neutralizada por el contacto oclusal con sus antagonistas del maxilar superior. El maxilar superior procede embriológicamente de tres mamelones, ellos son uno anterior en el sector incisivo y dos posteriores a cada lado a distal de los incisivos derecho e izquierdo. La excitación de una de las piezas dentarias del maxilar de un lado dará una respuesta de crecimiento a todas las piezas de ese mismo lado, y la excitación de una de las piezas del grupo interincisivo dará respuesta de crecimiento a todas las piezas que derivan de este grupo, el cual es independiente de los dos procesos maxilares posteriores. 3) Sucede que la masticación de un lado excita solo a los incisivos superiores de ese lado masticante, correspondiente al mismo lado de trabajo, pero produciéndose la consiguiente respuesta de crecimiento en todos ellos. Si la boca funciona normalmente, el trabajo simultáneo y alternativo por el otro lado compensará los estímulos unilaterales del crecimiento proporcionados anteriormente a todo el grupo incisivo. Así se mantendrá el desarrollo y el equilibrio de dicho grupo incisivo superior con el frote y contacto alterno de derecha e izquierda. 4) Aquí Planas se refiere a la conformación del plano oclusal, en el lado de trabajo, el plano oclusal tiende a levantarse por su parte anterior que simultáneamente, tiende a descender por la misma zona en el lado de balance. Con ese “sube y baja” alternativo se va conformando un plano oclusal equilibrado, que según el autor es una condición imprescindible y la más importante para mantener un equilibro permanente del sistema estomatognático. Para realizar un correcto tratamiento en ortopedia funcional de los maxilares es de fundamental importancia saber el lado que preferencialmente mastica el paciente, esto porque de acuerdo a las leyes de Planas de desarrollo, con la presencia de una masticación unilateral tendremos alteraciones en el desarrollo de la cara, como asimetrías (alterando la masticación correcta), mordida cruzada (en el lado de la masticación viciosa), el habla y la respiración alterada, así como un aumento de la placa bacteriana, y pérdida ósea en el lado opuesto de la masticación, como consecuencia de la consolidación de la enfermedad periodontal, resultado de la masticación unilateral. ‘Para que se exprese un desarrollo fisiológico del maxilar y la mandíbula ,la masticación deberá ser unilateral y alternada, multidireccional para el correcto estímulo de las estructuras de soporte, estabilidad de la oclusión e higiene de los dientes, libre de interferencias oclusales y con el mayor número de contactos dentarios durante los ciclos masticatorios’. (31) Por lo tanto, si no ha habido movimientos de lateralidad no habrá equilibrio oclusal. El plano oclusal temporario, que es muy corto, pues solo posee dos molares, agrava las características disfuncionales de estas bocas, pues está fuera de posición y en desequilibrio respecto al plano incisivo, esto es muy importante y a tener en cuenta, en lo que se refiere al cambio de dentición.

Los molares pueden colocarse en menor o mayor distoclusión, según la gravedad del caso y biotipo. Esa distoclusión será transmitida a la segunda dentición (dentición permanente), al igual que ocurrirá con las mordidas cruzadas y las sobremordidas. (49)(50) La importancia del frote oclusal: No debemos olvidar que es fundamental que existan movimientos mandibulares funcionales de lateralidad, que éstos sean realizados con extensión y con contacto simultáneos, tanto en trabajo como en balance, teniendo el acto masticatorio potencia de abrasión y frote oclusal. ‘El movimiento de lateralidad con frote oclusal es el causante de que se establezcan y cumplan la leyes de Hanau desde los primeros momentos masticatorios, tanto en el momento de la erupción como transcurrido los primeros seis años en que se habrán abrasionado todas las cúspides. Las leyes de Hanau establecen que siempre la situación del plano oclusal estará en función de las trayectorias condileas. La curva oclusal estará en función de las alturas cuspideas. El escalón y resalte de los incisivos estará en función de las trayectorias condileas y las alturas cuspideas’. (7) Siguiendo a Planas, el autor considera que es obligatorio para el desarrollo y obtención de un equilibrio dinámico del sistema masticatorio, que haya movimientos de lateralidad funcional durante el acto masticatorio cuando estén erupcionando las piezas dentarias, tanto en la dentición temporaria como en la permanente. Si no fuera así, se establecerá una oclusión desequilibrada. ‘Una boca así creada, estará en perfecto equilibrio, contactando todos los dientes inferiores contra todos los superiores en los movimientos de lateralidad, a excepción de los caninos del lado de balance, aquí el arco gótico volverá a cerrarse y los AFMP volverán nuevamente a estar aumentados’. (28) ‘La eficiencia masticatoria es la relación adecuada de ciclos masticatorios con mecanismos compensatorios fisiológicos, que resultan de erupción, atricción y mecanismo sensorial propiamente elaborado para cada edad, poniendo las ATM y los músculos en perfectas condiciones de adaptación funcional’. (38) La dinámica de los caninos en la dentición temporaria y permanente: No hay que dejar de mencionar la importancia de los caninos tanto en la dentición temporaria como permanente. ‘Los caninos actúan en función del tiempo que les corresponde permanecer dentro de cada uno de los sistemas dentarios’. (1) El deslizamiento del canino inferior del lado de trabajo, por la vertiente mesial del superior, es el encargado de controlar el trayecto del arco gótico y el valor del AFMP. ‘El canino es el diente guía del movimiento, nunca el diente protector del movimiento’. (1) Los caninos en cualquiera de las denticiones, ya sea temporaria o permanente, controlarán el desgaste de los demás dientes(43)(44)(52), pues se irán desgastando fisiológica y


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simétricamente a derecha e izquierda, el ángulo gótico se irá abriendo y los AFMP se irán cerrando, pero siempre se mantendrá el equilibrio de contacto entre todos los dientes, simultáneamente en trabajo y en balance. El canino inferior posee un borde incisal con dos vertientes, una mesial y otra distal. Situado en neutroclusión, su cúspide coincide con el espacio proximal superior, entre el canino superior y el incisivo lateral superior. Cuando la mandíbula se mueve hacia un lado, el canino inferior, por su vertiente distal, resbala por la vertiente mesial de la cara palatina del canino superior de este mismo lado, hasta llegar a coincidir en el borde inferior distal con todo el borde superior mesial del canino superior. Este es el final del recorrido funcional. Simultáneamente con el canino, los incisivos deben haber realizado un recorrido partiendo de un contacto en céntrica entre los bordes oclusales inferiores y las caras palatinas superiores. Desde ahí los incisivos inferiores habrán resbalado por detrás de los superiores hasta colocarse, así mismo, borde a borde con un trayecto casi idéntico al AFMP de este lado, que corresponde al lado de trabajo. En raras ocasiones se puede observar que los cuatro incisivos inferiores son los que resbalan por las caras palatinas de los cuatro incisivos superiores y se colocan borde a borde sincrónicamente, siendo más frecuente el hecho de que solo dos incisivos inferiores del lado de trabajo resbalen por las caras palatinas de sus correspondientes antagonistas. Sin entrar a discutir la necesidad de uno u otro proceso; pero sea cual fuera el caso y siempre que el movimiento se produzca alternativamente en ambos lados, el equilibrio se mantendrá indefinidamente, confirmándose el desarrollo del sistema estomatognático. Ese movimiento condicionado por caninos, incisivos y las ATM con sus trayectorias correspondientes, genera una dinámica entre maxilar superior y mandíbula que proporcionarán la única posición en que podrán instalarse en un perfecto equilibrio los premolares y los molares. (43)(44)(52) Organización oclusal hacia la adultez: La misma se encuentra marcada por cuatro etapas: Una primera etapa representada por la erupción del primer molar y los incisivos permanentes. La presencia de la flor de lis inicialmente en los incisivos como forma de favorecer el desgaste del esmalte (faceta adaptativa). Los bordes incisales se facetan aproximadamente en dos años para luego detenerse este desgaste, lo cual debe interpretarse como un mecanismo de adaptación del nuevo engranaje oclusal. Si ese facetamiento continuara, conduciría a la destrucción total de estos dientes en poco tiempo, pero esto no sucede, y la razón por lo cual no sigue ese desgaste acelerado, está dada debido a que cuando erupcionan los incisivos, se presentan en una relación próxima al borde a borde, lo que permite movimientos con componentes horizontales que facilitan el rozamiento y por ende el desgaste acelerado. A medida que transcurre el tiempo, aumenta el entrecruzamiento (altura funcional), disminuyen los rozamientos, los ciclos se hacen más verticales y el ángulo desoclusivo es la clave de la transformación de los rozamientos en deslizamientos, culminando así el desgaste acelerado de los bordes incisales. De ahí que la persistencia de la flor de lis indica la falta de función de los dientes anteriores, por lo cual pasa a constituir un signo de alto potencial patológico. Una segunda etapa enmarcada por la erupción de los premolares.

Los premolares presentan un área oclusal menor al de los molares y sus formas de empotramiento se asemejan más a la de los dientes anteriores (en profundidad), esto se debe a que el sistema trabaja como una palanca de clase III y al estar por delante de los molares recibe menos fuerzas oclusales, pudiendo participar con ventajas en los movimientos desoclusivos. Una tercera etapa en donde aparecen los segundos molares y luego los caninos superiores, esto demuestra que el segundo molar tiene poco tiempo para acomodarse con su antagonista y facetar sus cúspides antes de que el canino comience a manejar los mecanismos desoclusivos. En el momento de erupcionar, la alineación tridimensional de molares y premolares es más crítica en sentido vestíbulo-palatino, que en sentido mesiodistal, ya que los mismos dientes vecinos servirán de guías mediante sus caras mesiales o distales, actuando como planos inclinados. En esta etapa se termina de modular la curva de Wilson gracias a la armonización de los movimientos mandibulares, decretando un lado de trabajo y otro de balance por vez, gracias a los movimientos fisiológicos mandibulares en donde los protagonistas son las piezas dentarias posteriores y las ATM. El requisito para que esto se cumpla será la necesaria falta de desoclusión anterior, cuyos objetivos fundamentales serán el redondeamiento de las puntas cuspídeas (facetas adaptativas) y la formación de curvas. ‘El organismo está preparando el más importante mecanismo de protección: la futura desoclusión’ (1) Debemos entender que el paciente a los trece o catorce años de edad, desde el punto de vista morfofuncional, tiene la forma de la curva sagital adulta, aunque aún no tenga integrados los caninos. A esta edad, premolares y molares están en función de grupo, y comienzan a tener una acción protectora de la ATM, a través de lo que se conoce como guías laterales posteriores de la oclusión. Estas guías, están dadas inicialmente por las cúspides disto-vestibulares de los primeros molares superiores ante la falta del canino, transformando la oclusión de balance bilateral en una oclusión de balance unilateral, en la que los dientes posteriores del lado de trabajo soportan dicho movimiento. Este fenómeno contribuye a la alineación tridimensional de los dientes dentro del sistema masticatorio. Finalmente, una cuarta etapa, que corresponde con la erupción de los caninos superiores, estos dientes al principio participan en una oclusión de balance unilateral y tardará de dos a tres años en calcificar su ápice. Al calcificar el ápice del canino, recién en este momento estará en condiciones de soportar la desoclusión. De esta manera se produce el gran cambio de una oclusión de balance unilateral, por una desoclusión anterior, la que se manifiesta en una separación uniforme de las piezas posteriores. Esta observación da lugar a una serie de hechos clínicos importantísimos: 1- Si se trabaja antes de la aparición del canino, la forma de probar durante los tratamientos ortodóncicos cuál es la curva sagital correcta, será una perfecta desoclusión lateral en función de grupo. 2- Durante la aparición del canino, éste deberá participar en dicha función de grupo hasta la calcificación de su tercio apical. 3- Solo después de la calcificación del ápice del canino, se darán las condiciones biomecánicas para soportar las fuerzas laterales de la desoclusión. La naturaleza es tan sabia que ubica al canino en condición de desocluir, si esto se produce, los dientes posteriores y las ATM serán protegidos durante los movimientos laterales.


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En este momento la oclusión está consolidada tanto en su aspecto de una oclusión mutuamente compartida, como el de una oclusión mutuamente protegida. El plano oclusal ha descendido para este momento, para adoptar una posición inclinada e inferior con respecto a las ATM. Los dientes inclinan sus ejes para asimilar mejor las fuerzas y se habrán constituido las curvas en respuesta a la actividad de los diferentes puntos musculares. Tanto en la formación de la dentición temporaria como en la formación de dentición permanente hay una secuencia: primero los dientes anteroinferiores y luego los anterosuperiores. El segundo paso será la conformación de las curvas (alineación tridimensional) y luego la consolidación de la oclusión (calcificación del tercio apical). Esta misma secuencia es la que sigue el Dr. Aníbal Alonso, en el diagnostico y tratamiento de la oclusión, y que ha resumido bajo la sigla DATO, que significa Desoclusión, Alineación Tridimensional y Oclusión. A todo esto hay que sumarle una cuarta dimensión que es el Tiempo. ‘Bajar los caninos y sobrecargarlos antes de que estén preparados para la desoclusión, sería como cargar a un futuro campeón de levantamiento de pesas con 300 kg a la edad de 15 años’. (1) Esta sobrecarga prematura podría causar lesiones muy serias que afectarían la vida útil de los caninos permanentes, por lo tanto decimos que el organismo toma su tiempo y regula las fuerzas aplicadas sobre él y el sistema masticatorio no es una excepción a estos principios.

3.2. Génesis de la Guía Anterior Introducción: La guía anterior permite los movimientos mandibulares libres y fisiológicos que se dan en un sistema masticatorio en salud, por lo tanto estamos en presencia de un sistema neuromuscular con un equilibrio saludable. Esa funcionalidad del sistema masticatorio está dada por la masticación fisiológica.(48)(63)(65) Cuando realizamos un tratamiento y llevamos a ese paciente al concepto de salud, la conformación de la guía anterior es de una importancia tal que nos permite lograr la estabilidad natural y sin recidivas para establecer un sistema masticatorio en equilibrio. Debido a esto, no debemos caer en el concepto de numerosos prácticos en donde la guía anterior representa el recubrimiento vertical de los incisivos inferiores por los superiores, en donde es a menudo percibida como una entidad anatómica estática. El valor milimétrico del recubrimiento incisivo en oclusión máxima tiene, en sí, poco interés y no refleja la calidad de esa oclusión. Las relaciones incisivas solo tienen una verdadera significación cuando son apreciadas de manera dinámica, por ejemplo durante los movimientos de lateralidad mandibular. Se puede asegurar que el valor funcional de la guía anterior, refleja la calidad de la combinación de los parámetros oclusales, y fundamentalmente, la buena o mala orientación del plano oclusal, que como la guía anterior es de naturaleza dinámica y funcional.(26)(68)(80) Diferentes definiciones de guía anterior: ‘La Guía Anterior es la relación dinámica de las piezas antero inferiores y sus homologas antero superiores, durante los movimientos excursivos mandibulares. Formada por la guía incisiva y las guías caninas, la Guía Anterior representa la influencia que determinan las caras palatinas de las seis piezas dentarias antero superiores con los bordes incisales y caras vestibulares de las seis piezas dentarias antero inferiores en todos los movimientos mandibulares excéntricos con contacto dentario’. (21) ‘La Guía Anterior es el grupo integrado por los caninos y los incisivos superiores e inferiores, que también se conoce como desoclusión anterior, que aparte de los dientes está acompañado por otros dos elementos anatómicos capaces de producir o modificar la desoclusión y que son la alineación tridimensional de los dientes posteriores y el comportamiento cinemático de las ATM’. (1) ‘La Guía Anterior es la relación dinámica de los dientes antero inferiores con los dientes antero superiores en la excursiones mandibulares, protrusión y lateralidad en todos los límites de la función. Durante el movimiento protusivo de la mandíbula, los rebordes incisales de los dientes antero inferiores se mueven hacia adelante y hacia abajo a lo largo de las concavidades palatinas de los dientes antero superiores hasta hacer contacto borde a borde’. (37)


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‘La Guía Anterior o incisal es la influencia de los movimientos mandibulares sobre las superficies contactantes de los dientes anteriores maxilares y mandibulares’. (64) ‘La finalidad de los dientes anteriores no es el mantenimiento de la dimensión vertical de la oclusión, sino guiar a la mandíbula en los movimientos laterales. Los contactos de los dientes anteriores que proporcionan esta guía de la mandíbula se denominan Guía Anterior’. (27) 3.2.1. Conceptos claves a tener en cuenta en el desarrollo de la guía anterior: Exámen dinámico de la oclusión - AFMP. Guía anterior y plano oclusal: El AFMP es el ángulo formado por la horizontal y la línea que materializa el desplazamiento del punto interincisivo inferior durante un movimiento de lateralidad mandibular partiendo de la oclusión máxima. Del estudio de los AFMP tendremos la información sobre si el paciente presenta una masticación fisiológica. (50)(71)(73) Un plano oclusal fisiológico, o funcional como lo llama Raymond, presenta una dirección aproximadamente paralela al plano de Camper. (60)(78) El examen clínico de los movimientos de lateralidad mandibular (AFMP) certifican si la masticación es fisiológica, o sea unilateral y alternada (los AFMP, son iguales a ambos lados) o si hay un lado donde predomina la masticación (del lado del predominio de la masticación, el AFMP es más pequeño). (28) Orientación patológica del plano oclusal y su repercusión sobre la guía anterior: Si el plano oclusal está mal orientado, los componentes verticales y sagitales del movimiento de lateralidad se van a ver afectados, de esta manera la relación de los dientes en el sector anterior se verá impedida de poder consolidar una guía anterior funcional. Pudiéndose presentar según el caso una guía anterior pobre y disfuncional y en otros casos la ausencia misma de la guía anterior. Todo plano oclusal mal orientado genera recidivas. (60)(71)(73)(78) Ecuación didáctica en el recambio dentario anterior: Es útil recordar en el periodo de recambio dentario anterior la siguiente ecuación:

Plano oclusal funcional +

Guía anterior fisiológica

Sistema masticatorio en Salud ‘La guía anterior es considerada como funcional, cuando está constituida por un grupo de incisivos y caninos superiores e inferiores que presentan un gran número de contactos fisiológicos interarcadas, durante los movimientos de lateralidad mandibular efectuados con los dientes juntos’. (61) Es imprescindible llegar a un correcto diagnostico, pronostico y plan de tratamiento, basados en un exhaustivo análisis funcional del paciente como punto de partida.

Al abordar una dentición temporaria con una intervención precisa y una técnica apropiada se está impulsando el equilibrio funcional y estético que beneficiará el pronóstico del caso. Debe quedar claro el concepto de ‘no esperar’, sino el de tratar lo antes posible esa oclusión temporaria para que al momento de la aparición de los primeros molares permanentes en boca, éstos erupcionen en un sistema masticatorio con características fisiológicas. ‘La verdadera Rehabilitación Neuro Oclusal es en la dentición temporaria, pues con los debidos controles y toques terapéuticos si son necesarios, llegaremos a una dentición mixta en donde se establecerá una guía anterior funcional’. (28) ‘El ortopedista funcional, debe tener el manejo clínico a través de la Rehabilitación Neuro Oclusal, o sea, usar la excitación neural del sistema estomatognático empleando métodos que, a través de técnicas simples, consigan la aplicación práctica de los sofisticados conocimientos de las asignaturas básicas, principalmente la anatomía, la histología y la neurofisiología oral.’ (38) ‘La única solución es dejar vía libre a un desarrollo normal lo antes posible, procurando proporcionar los estímulos que faltan con el fin de obtener un crecimiento acorde a lo genéticamente predeterminado, suprimiendo los estímulos que pueden entorpecer ese desarrollo’. (28) Por lo tanto es de capital importancia la realización de ‘tratamientos tempranos’ donde se remarcan cuatro puntos de inobjetable valor: 1) La erupción del grupo incisivo permanente como momento ideal para la obtención de la guía anterior. 2) La guía anterior dependerá íntimamente de la correcta orientación del plano oclusal. 3) Los Ángulos Funcionales Masticatorios de Planas (AFMP) deben ser simétricos, establecidos así gracias a una masticación unilateral y alternada. 4) Las trayectorias condileas y el plano oclusal son el resultado de la función, la cual debe ser natural y fisiológica para lograr un crecimiento óptimo de ambas Articulaciones Temporo Mandibulares (ATM). Consideraciones en el diagnóstico: Se debe tener en claro la consideración en el diagnostico de ciertos elementos a observar: Plano Oclusal: El paralelismo del plano oclusal superior debe ser igual en altura tanto en el plano frontal como en el sagital del paciente con respecto al Plano de Camper. Ese plano oclusal obtenido gracias a una masticación fisiológica llevará al niño a un crecimiento simétrico y armonioso. Líneas Medias Dentarias: Éstas deben ser coincidentes, están relacionadas con la función muscular y los contactos oclusales. Ángulos Funcionales Masticatorios de Planas (AFMP): Deben ser simétricos, de aquí que es fundamental simetrizar al paciente muscularmente, ya que la función simétrica de los músculos masticadores llevará a la obtención AFMP simétricos los que conducirán a una masticación unilateral y alternada. La presencia de desvíos mandibulares funcionales se deben evitar con la eliminación de las interferencias dentarias que podamos encontrar.


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Al encontrarnos con un sistema masticatorio en desequilibrio, se debe tener en claro los objetivos de un tratamiento, en el cual centraremos las líneas medias, corregiremos los aspectos transversales, verticales y sagitales, teniendo siempre en cuenta que la oclusión de ese niño debe estar en el periodo evolutivo acorde a su edad. Sin olvidar la presencia fundamental del periodo de utilización y desgaste con movimientos mandibulares libres de interferencia. 3.2.2. Evolución en la conformación de la guía anterior: El primer trípode que se establece en la oclusión es formado por la erupción de los incisivos temporarios y las ATM, esto marca un verdadero hito en el estimulo del crecimiento y desarrollo del tubérculo cigomático y su posterior transformación en la eminencia articular adulta; sin embargo, hasta este momento la guía anterior no es un factor que se destaque en la desoclusión, debido a que en los movimientos excéntricos el niño posee una oclusión balanceada bilateral. ‘Las relaciones corono radiculares de los dientes posteriores temporarios son mayores que en el adulto y su forma de empotramiento en profundidad los hace resistentes a las fuerzas laterales, necesarias para el desarrollo y el crecimiento de los maxilares’. (1) En la dentición mixta las piezas permanentes de la guía anterior que primero aparecen son los incisivos. El borde incisal de estas piezas tiene como características la forma de flor de lis que permitirá desgastarse con mayor facilidad debido a la menor cantidad de esmalte dentario. La flor de lis debe ser considerada como un elemento necesario en la oclusión, a través de las facetas adaptativas. Este desgaste acelerado se detiene con una increíble precisión para dejar al grupo incisivo preparado para funcionar en una etapa adulta. El canino permanente recién hace su aparición en el final del recambio de la dentición temporaria y junto con los premolares y molares participa en la denominada función de grupo. Es fundamental entender, que no se puede afirmar que en este momento el canino es el responsable de la desoclusión, ya que sus tercios radiculares no se encuentran calcificados, por lo tanto pasarán tres años, para que ya conformada su raíz, el canino se encuentre en condiciones biomecánicas de producir el gran cambio en la oclusión: ‘la desoclusión anterior o desoclusión canina que dará a la oclusión su característica de oclusión adulta’.

Evolución del canino en el desarrollo de la oclusión. (1)

3.2.3. Filosofías de la oclusión:

Escuela clásica de la oclusión: Debemos saber que los primeros en estudiar la oclusión fueron los especialistas en prótesis completas. La oclusión comenzó a ser estudiada frente a la necesidad de saber cómo debían “morder” los dientes, aquí surgen los primeros elementos mecánicos llamados oclusores, que contaban únicamente con la posibilidad de un solo movimiento (apertura y cierre). Años después el Dr. Edward Angle estableció una clasificación estática basada en la relación de los primeros molares que todavía es utilizada hoy en día en ortopedia y ortodoncia (Clase I, Clase II y Clase III). Con el correr de los años las necesidades de estudiar la oclusión en profundidad se iban incrementando y es aquí que aparecieron los periodoncistas quienes analizaron el trauma de la oclusión y la placa bacteriana, estudiaron por primera vez las relaciones que guardaban todos los dientes tanto durante el cierre como en los movimientos mandibulares excéntricos. Filosóficamente se formo la Escuela Clásica de Oclusión, donde la función de grupo posterior era aceptada como fisiológica, quizá por la necesidad de hacer participar las cargas entre varios dientes, en aquellos casos en los que el soporte óseo estaba comprometido. Escuela Gnatológica: Con el transcurso del tiempo aparecieron los instrumentos de alta velocidad y con ellos la posibilidad de realizar grandes restauraciones en los dientes, pero aquí surge el problema de que el esquema oclusal enfermo debía ser modificado y no existía un patrón para reproducir. Entonces surge una nueva etapa, vinculada con la ampliación de los conocimientos teóricos y con la creación de instrumentos que podían registrar y de esa forma interpretar el comportamiento de las articulaciones durante la dinámica mandibular. Surge la integración de las ATM a la Oclusión como dos unidades funcionales que son interdependientes entre ellas. Se crean el articulador y el pantógrafo, este invento del Dr. Beverly B, Mc Collum, mejorado y puesto en los consultorios odontológicos por su socio el Dr. Charles E. Stuart en 1935 posibilitaron el estudio de la precisión no solo de los movimientos céntricos y excéntricos sino también del diagnostico, la interpretación y la preparación de la rehabilitación oclusal en un símil mecánico de la boca. Con esto aparece la Escuela Gnatológica de la Oclusión en donde profesionales como Stallard, D’Amico, Mc Collum, Stuart y otros fueron las figuras más destacadas dentro de esta filosofía y tuvieron que transcurrir dos décadas para que estos autores se dieran cuenta y rechazaran la función de grupo posterior en el lado de trabajo y una oclusión balanceada del lado de no trabajo, el llamado balance bilateral o, dicho en otras palabras, la falta de desoclusión posterior. Esto se dio por los reiterados fracasos en sus propios tratamientos, por lo tanto aconsejaron el abandono inmediato de los contactos posteriores excéntricos y su reemplazo por la desoclusión. Se reconoció por primera vez que una oclusión correcta debe estar vinculada con una correcta desoclusión, imponiendo el slogan de que ‘la mejor oclusión es aquella que tiene la mejor desoclusión’. Este rico y sabio aporte logrado por la Escuela Gnatológica de Oclusión se basa en el principio de la Oclusión mutuamente protegida, en el cual la Oclusión de los dientes posteriores protege a los dientes anteriores durante el cierre, mientras los dientes anteriores protegen a los posteriores en los movimientos excéntricos, es decir que un grupo anterior de dientes en contacto durante las excursiones excéntricas produce la desoclusión de los dientes posteriores. 3.2.4. Desoclusión:


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‘La desoclusión es la separación de la oclusión por la oclusión misma, se debe tener en claro que solo habrá desoclusión, si hay oclusión, por lo que la desoclusión se hará a partir de la oclusión’. (72) Este enunciado es sumamente importante en el tratamiento de la desoclusión ya que en ningún caso se deberá perder oclusión para poder lograr desoclusión. No se debe negociar a expensas de la perdida de axialidad y estabilidad que presenta la oclusión, para el logro de una desoclusión, pues se trata de los principios fundamentales de una oclusión orgánica. ‘Los elementos anatómicos capaces de producir o modificar la desoclusión son en el sector anterior la guía anterior o desoclusión anterior, en el sector medio la alineación tridimensional de los dientes posteriores y como elementos posteriores de la desoclusión encontramos el comportamiento cinemático de las ATM’. (1)

Elementos anatómicos capaces de producir o modificar la desoclusión. (1)

Elementos anatómicos capaces de producir o modificar la desoclusión. (1)

Oclusión orgánica:

Se entiende por oclusión orgánica a aquella oclusión estable que está consolidada a través de las unidades de oclusión de los dientes posteriores, siempre y cuando tengamos presente una correcta alineación tridimensional de las piezas posteriores, pues todo diente desalineado tiene la posibilidad de ocluir pero ello no significa que pueda desocluir . Oclusión mutuamente protegida: Significa que los dientes posteriores son capaces de detener el cierre mandibular (oclusión) y que los dientes anteriores tienen la capacidad de proteger a los posteriores y a la ATM en la desoclusión. Por lo tanto se deduce claramente que la oclusión consolidada por los dientes posteriores se refiere a los movimientos céntricos, mientras que la desoclusión producida por los dientes anteriores se refiere a los movimientos excéntricos. Debe quedar claro que ‘todas las funciones se realizan hacia la relación céntrica, mientras que los aspectos parafuncionales se hacen desde y hacia la relación céntrica’. (27) Durante el cierre mandibular los dientes posteriores no solo protegen a los dientes anteriores sino que además protegen a las ATM evitando que sean sometidas a presiones excesivas. Este concepto se conoce como oclusión mutuamente compartida, lo que representa una forma de oclusión mutuamente protegida durante el cierre mandibular. La oclusión mutuamente compartida más allá de la protección exclusiva de los dientes extiende su protección a otros elementos vitales del sistema masticatorio como son las ATM. 3.2.5. Importancia de la guía anterior: ‘Si bien la guía anterior es una relación dinámica entre incisivos inferiores y superiores en todas las funciones, luego acompañada por la presencia de los caninos permanentes una vez que sus raíces están calcificadas, no es sinónimo de desoclusión, ya que la guía anterior no solo juega un rol en la relación dinámica de las piezas en la posición espacial, sino que también debe estar armonizada con las demás estructuras del sistema masticatorio, para cumplir sus diversas funciones como son la masticación de corte, la fonoarticulacion y la estética’. (1) Una guía anterior desfavorable inducirá a movimientos mandibulares anormales, generando posiciones críticas de los cóndilos dentro de las cavidades glenoideas lo que provocará en el paciente estrés, dolor, ruido articular, estableciendo un verdadero desequilibrio a nivel de todo el sistema masticatorio. Rol de la guía anterior: La guía anterior expresa cinco funciones fundamentales:

1. Es modeladora de la morfología oclusal.

2. Determina los movimientos mandibulares.

3. Actúa como guía de desoclusión.

4. Sirve de soporte a los labios.

5. Interviene en la estética facial potenciando la sonrisa.


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Diagrama de Posselt: El Dr. Ulf Posselt dejó establecido el concepto de los movimientos mandibulares con diferentes planos de referencia para su estudio e interpretación correcta. Para su mejor interpretación se muestra en la siguiente página el diagrama de Posselt. En el plano sagital se parte en un punto conocido como Relación Céntrica (RC), que se encuentra por atrás y debajo de la Oclusión Céntrica (OC), conectada a ambas por una línea recta que tiene una inclinación antero posterior. Desde Oclusión Céntrica hacia la guía anterior se conecta con otra recta que es una pendiente distinta en dirección contraria a la de Relación Céntrica hacia Oclusión Céntrica. (76)

Movimientos mandibulares – Diagrama de Posselt. (77)

3.2.6. Estructura, integración y comportamiento de las piezas dentarias anteriores: Relaciones oclusales frecuentes de los dientes anteriores: ‘Los dientes anteriores normalmente presentan una posición vestibular respecto a los dientes anteriores inferiores. La inclinación de los incisivos superiores es de 110° respecto al plano bi espinal, mientras que la inclinación de los incisivos inferiores es de 90° con respecto al plano mandibular. Ambas inclinaciones pueden variar según el biotipo. En una relación normal, se observa un contacto de los bordes incisales de los incisivos inferiores con las superficies palatinas de los incisivos superiores. Estos contactos habitualmente se realizan en las fosas palatinas de los incisivos superiores, en una posición de aproximadamente 4 milímetros en sentido gingival respecto a los bordes incisales. En otras palabras, cuando se examina desde un plano vestibular, de 3 a 5 milímetros de los dientes anteriores inferiores quedan ocultos por los dientes anteriores superiores.

Sabiendo que las coronas de los dientes anteriores inferiores tienen una longitud aproximada de 9 milímetros, poco más de la mitad de la corona continua siendo visible en sentido vestibular. La inclinación labial de los dientes anteriores es indicativa de una función distinta a la de los dientes posteriores. Teniendo claro que la función principal de los dientes posteriores es la de facilitar una fragmentación eficaz de los alimentos durante la masticación, al mismo tiempo que se mantiene la dimensión vertical de la oclusión. Los dientes posteriores están alineados de tal forma que las fuerzas verticales intensas de cierre pueden aplicarse en ellos sin que se produzcan los efectos adversos en los mismos dientes ni en las estructuras de soporte. La inclinación labial de los dientes anteriores superiores y la forma en que se produce la oclusión con los dientes inferiores no favorece la resistencia ante fuerzas oclusales intensas. Es importante, que si durante un cierre mandibular, se producen fuerzas intensas sobre los dientes anteriores, habrá una tendencia a un desplazamiento labial de los dientes superiores. En consecuencia, en una oclusión normal los contactos que se llevan a cabo en los dientes anteriores en la posición de intercuspidación son mucho más leves que los de los dientes posteriores. Es frecuente la ausencia de contacto en los dientes anteriores en la posición de intercuspidación. De esta manera debemos entender que la finalidad de los dientes anteriores no es el mantenimiento de la dimensión vertical de la oclusión, tarea ésta de las piezas posteriores, sino que la finalidad de los dientes anteriores es la de guiar a la mandíbula en los movimientos excursivos. Los contactos de los dientes anteriores que proporcionan esta guía de la mandíbula conforman lo que denominamos como guía anterior’. (27) Forma anatómica del grupo dentario anterior: Incisivos superiores: Se debe saber la correcta ubicación del borde incisal en los incisivos superiores, que corresponde a la unión del tercio vestibular con los dos tercios palatinos. Este dato es de suma importancia clínica para la determinación del ángulo de desoclusión.

Incisivo superior. Corte sagital. (1)

Dentro del grupo de incisivos superiores, el lateral presenta una relación corono radicular muy favorable y muy parecida a la de su vecino, el canino. Incisivos inferiores: Si bien presentan una desfavorable relación coronorradicular, estadísticamente estos dientes son los últimos que se pierden, esto se debe a que el grupo de incisivos inferiores es el mejor ubicado desde el punto de vista biomecánico. Su área funcional es el borde incisal, dicho borde incisal se encuentra desplazado en el centro de su relación vestíbulo-lingual.


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Incisivo inferior. Corte sagital. (1) Caninos superiores: Son los dientes con la relación coronorradicular más favorable, su corona es relativamente corta y su raíz es la más larga del sistema dentario. Esta relación coronorradicular tan favorable se debe a que estas piezas son las responsables de soportar la desoclusión de la mandíbula durante la adultez.

Canino superior. Corte sagital. (1)

Caninos inferiores: Son dientes con una relación coronorradicular que no alcanzan los valores de 2 a 1, debido a que presentan una corona de gran longitud. Esta corona grande es lo que le permite a los caninos inferiores ubicar el punto de acoplamiento (borde incisal) en forma más profunda y de esta forma aumentar la altura funcional.

Canino Inferior. Corte sagital. (1)

Los dientes anteriores en su relación intermaxilar: El grupo incisivo presenta una relación de 2 a 1. La relación anterior es de dos incisivos inferiores por cada incisivo superior.

La relación anterior es de dos incisivos inferiores por cada incisivo superior. (48)

Diferentes tipos de relaciones oclusales de los dientes anteriores. Corte sagital. (48)

Acoplamiento anterior: ‘Las relaciones oclusales en el sector anterior se establecen sin contacto dentario, esto se llama acoplamiento anterior, aunque esta relación se puede transformar en un franco contacto en los casos de proximidad borde a borde, en los cuales los músculos periorales y la lengua sólo mantienen el equilibrio vestibulopalatino’. (1)

Acoplamiento anterior. A. Sin contacto. B. Con contacto. (26)

Altura funcional:


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Cantidad de entrecruzamiento medida desde el borde incisal de los incisivos inferiores (acoplamiento) hasta el borde incisal de los incisivos superiores.

Altura funcional. (26) Relación canina: Es la distancia existente entre el centro de las cúspides de los caninos superior e inferior, medida sobre el plano oclusal. En la relación normal, de clase I, el canino superior se sitúa por detrás del inferior quedando sus cúspides a una distancia de 3 mm. Cuando la relación entre los caninos está alterada, pueden darse dos variantes, la relación distal o la relación mesial. En la clase II canina (relación distal), la distancia entre la cúspide del canino superior por detrás de la cúspide del canino inferior es menor a 3 mm, o bien el canino superior está ubicado por delante del canino inferior. Mientras que en la clase III canina (relación mesial), la cúspide del canino superior está a más de 3 mm por detrás de la cúspide del canino inferior. (18) Así como el grupo incisivo no presenta contactos directos entre antagonistas sino a través de su acoplamiento, es de suma importancia que el canino este acoplado por contacto directo. Si esto no se produce, en un movimiento lateral otras áreas no preparadas para soportar la desoclusión deberán hacerlo. Los contactos excéntricos en un movimiento propulsivo deben ser bilaterales y simultáneos y puede existir una gran variedad de ellos. Por lo tanto en algunos casos el grupo incisivo soporta la desoclusión; en otros los caninos la inician en protrusión y la desoclusión final pasa al grupo incisivo. (45) Es interesante destacar que en los movimientos laterales, la desoclusión puede producirse en sus tres variantes: 1) Función del grupo anterior total: en el cual participan del movimiento lateral, los incisivos centrales, laterales y caninos. 2) Función de grupo anterior parcial: participan del movimiento lateral el incisivo lateral y el canino. 3) Desoclusión canina: sólo el canino soporta el movimiento lateral. El Dr. Aníbal Alonso y colaboradores aclaran que esta función de grupo anterior no debe ser confundida con la función de grupo posterior, la que provocará interferencias en el lado de trabajo. (1) Equilibrio dentario en el sector anterior:

Teniendo en cuenta que el acoplamiento es la relación de proximidad de los dientes anteriores, observamos que en las clases I o II de Angle el grupo incisivo no tiene contacto, existiendo una verdadera relación de acoplamiento. Si bien se sabe que toda pieza dentaria que no contacte con su antagonista tendrá la tendencia a extruirse, ‘en el caso de la guía anterior los dientes se mantienen separados como protección de sus formas de empotramiento, siguiendo los preceptos de la oclusión mutuamente protegida, en la que los dientes posteriores se encargan de proteger a los dientes anteriores durante el cierre mandibular’. (58) Este equilibrio dentario en el sector anterior es regulado y mantenido por un perfecto equilibrio de los músculos periorales y la lengua los cuales tienen un efecto ortopédico tan estable como el contacto entre los tejidos duros de los dientes. Al decir del Dr. Aníbal Alonso ‘en posición de reposo el borde incisal del grupo incisivo superior se apoyará sobre el labio inferior, en las vecindades del límite entre las mucosas húmeda y seca. La lengua se apoya sobre los bordes incisales del grupo incisivo inferior junto a la musculatura del labio superior completa ese equilibrio. El labio inferior desde el punto de vista clínico, por su inclinación, tonicidad y forma influye en la alineación tridimensional de los dientes anterosuperiores’. (1) Formas de empotramiento: En la guía anterior prevalecen las formas de empotramiento en profundidad, lo que permite que estas piezas dentarias que forman la guía anterior presenten una absorción más fácil de las fuerzas laterales (importante principio de la oclusión mutuamente protegida).

A. Empotramiento en profundidad. B. empotramiento en superficie. (1) En el sector anterior, la alineación de los ejes dentarios puede variar entre tres posiciones diferentes, ellas son: A) ejes dentarios verticales en casos borde a borde. B) ejes dentarios divergentes. C) ejes dentarios convergentes. De aquí se deduce que la existencia de acoplamiento sin contacto es necesaria cuando los ejes de las piezas dentarias que conforman la guía anterior presentan divergencias.


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Ejes dentarios. A. Borde a borde. B. Divergente. C. Convergente. (1)

Cuando se produce un contacto con ejes dentarios divergentes, clínicamente se observan dos patologías, ellas son, la dispersión en el grupo superior o apiñamiento en el grupo inferior.(1)(56)

A. Dispersión en maxilar superior. B. Apiñamiento en maxilar inferior. (27)

Conceptos del Dr. Peter Dawson (1989) creador de sobre guía anterior en las cuales las piezas dentarias anteriores se encuentran con el soporte periodontal disminuido: ‘En piezas anteriores con soporte periodontal disminuido, la distribución mejorada de las fuerzas se consigue, cuando un número mayor de piezas se llevan a un contacto simultáneo durante las excursiones mandibulares’. (10) Guía anterior y la musculatura interviniente: Sabiendo que los músculos periorales y la lengua participan en la alineación tridimensional y en el punto de acoplamiento de las piezas dentarias, funcionalmente se comprobó mediante estudios electromiográficos que los contactos anteriores estimulan el músculo temporal mientras los contactos posteriores estimulan el músculo masetero. Debido a esta actividad muscular dispondrá los dientes posteriores de tal manera que conformen la curva posterior, disposición que les permitirá absorber con eficacia los esfuerzos impuestos por el músculo masetero. De igual forma los dientes anteriores se alinearán en relación con el músculo temporal y las piezas ubicadas en el sector intermedio que son los premolares, constituirán un área intermedia entre los dos grupos mencionados antes. El músculo temporal es más largo y menos potente que el masetero, esta fundamental característica servirá a los dientes anteriores cuando este músculo se encuentre estimulado, debido a que el músculo temporal ejercerá una menor potencia sobre las piezas dentarias en el sector anterior. En los movimientos hacia el lado de trabajo, en una guía anterior fisiológica se activará el fascículo inferior del pterigoideo externo del lado de no trabajo.

Biomecánica en el sector anterior: ‘La mandíbula funciona como una palanca de clase III, en donde la potencia se sitúa entre la resistencia y el fulcro, donde la potencia es siempre mayor a la resistencia. Los dientes anteriores son los más alejados del sitio de aplicación de la fuerza y esto los pone en una situación de gran ventaja biomecánica. (11) En la palanca de clase III el fulcro o punto de apoyo es la articulación temporomandibular, la potencia está representada por la fuerza muscular y la resistencia, por los dientes anteriores’. (36) Entrecruzamiento y resalte: Cantidad de sobremordida horizontal: ‘Es la cantidad en milímetros horizontales en la cual los incisivos inferiores se encuentran cubiertos por los superiores’. (18) Se ha mencionado, en diferentes libros de consulta de ortodoncia, que el promedio normal está entre 1 y 3 milímetros, dependiendo de la anatomía dentaria, altura cuspidea, conformación del plano oclusal y biotipo del paciente. (15)(20)(22)(29)(32) ‘En otras mediciones alejadas de lo normal nos indican que, a mayor sobremordida horizontal es menor la guía anterior, lo que corresponde a una relación de sobrecarga funcional para los segmentos dentales posteriores, tanto para el cierre como para los desplazamientos latero protrusivos, en esta situación el complejo cóndilo menisco es afectado, ya que no presenta una marcha unísona entre articulaciones temporo mandibulares (derecha e izquierda), los músculos que generan el movimiento y las piezas dentales con su periodonto’. (27) Cantidad de sobremordida vertical: ‘Es la distancia en sentido vertical entre los bordes incisales de los incisivos centrales superior e inferior’. (18) ‘Se ha mencionado, en los textos utilizados en ortodoncia, que el promedio normal está entre 2 y 3 milímetros, lo que se refiere a que la relación protrusiva dental es directamente proporcional con mediciones de alto valor numérico, es decir a mayor cantidad mayor es la guía anterior; sin embargo se menciona que cuando su medición es de 5 a 6 milímetros trae como resultado signos y síntomas de disfunción del sistema estomatognático, donde las piezas dentales mandibulares presentan atricción de su cara labial y poco en la superficie incisal, igual en lo concerniente a su antagonista, aparte del trabado mandibular’. (27) Por lo anteriormente expresado concluimos diciendo: La guía anterior está integrada por la guía incisiva y por las guías caninas derecha e izquierda, y tienen una función prominente en la estomatología, debido a que son esenciales para la estética, la fonación y la masticación, además de su importancia funcional al proteger los dientes posteriores durante los movimientos mandibulares (oclusión mutuamente protegida). La labor de la guía anterior en la actividad funcional del aparato masticatorio es de notable importancia, como lo es también durante los episodios de actividad parafuncional, que puedan presentarse en un individuo, al disipar las fuerzas excesivas generadas y que pueden llegar a dañar los distintos eslabones del sistema. Esta función protectora se basa en mecanismos físicos y biológicos. Al ubicarse los dientes anteriores más lejos del punto de generación y


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aplicación de las fuerzas musculares, por las leyes físicas de palanca de tercer grado, le será más fácil recibir y disipar éstas; además existen mecanismos biológicos que determinan que la propiocepción de estos dientes desencadene un reflejo protector con supresión de la actividad de los músculos elevadores principales (maseteros y temporales anteriores), lo que ha sido demostrado por varias investigaciones.

3.3. Las claves del análisis funcional para el cumplimiento de los objetivos terapéuticos: En el campo de la ortopedia, no nos debemos limitar a la simple valoración estática del sistema dentario, sino que debemos abordar al paciente como un todo integrado, en donde los elementos anatómicos y funcionales que lo constituyen tienen interdependencia entre ellos,

conformando una unidad dinámica e irrepetible, que responderá al tratamiento de acuerdo a los signos y síntomas que logremos interpretar para establecer el más fehaciente diagnóstico. En base a ese diagnóstico sucederán dos hechos, por un lado elaboraremos el pronóstico del caso, y por otro lado, será el punto de partida para la realización de un plan de tratamiento acorde y responsable para ese paciente. Entendiendo la clara relación entre forma y función y teniendo en cuenta la incidencia sobre el paciente de los factores medioambientales es fundamental la realización del análisis funcional del paciente en la clínica. La realización de este análisis de las funciones no solo aporta información para el diagnóstico y el pronóstico, sino que su empleo actúa como mecanismo de contralor o chequeo durante la ejecución del tratamiento, con el objetivo de obtener en el niño las condiciones fisiológicas de acuerdo a su edad, sexo y biotipo. ‘Antes de iniciar cualquier tratamiento, es elemental valorar la situación funcional de cada paciente. Dado que el sistema estomatognático desempeña numerosas funciones, es prioritario efectuar una valoración múltiple para analizar la respiración, masticación, deglución, fonética, postura y el estado de cada uno de los componentes que participan en el desarrollo de la actividad funcional. Dos estudios más que complementan y ayudan a conocer la dinámica del sistema estomatognático del paciente son los modelos de estudio y los registros cefalométricos’. (16) ‘Es imperativo restablecer las funciones fisiológicas en el paciente, para poder permitir que el crecimiento se lleve a cabo en un campo en equilibrio, no se debe olvidar que la alteración de una función marca el desequilibrio en el resto del sistema estomatognático’. (41) 3.3.1. Conformación del análisis funcional: Actitud postural: Cuando realizamos el examen clínico general de nuestro paciente evaluamos dentro de la completa historia clínica un ítem de gran relevancia que es la actitud postural. Entendemos por actitud postural del paciente, la forma habitual de estar parado, así como la de caminar. Esta actitud establecerá un eje gravitacional que le permite al individuo mantenerse en equilibrio. Ese eje de gravitación se va estableciendo durante el crecimiento y desarrollo general, a consecuencia de los requerimientos de fuerzas musculares y pesos de las formas orgánicas también en desarrollo y se puede determinar por medio de una plomada. Se lo estudia con el paciente parado, de perfil, en forma frontal y de espalda. Como consecuencia de las diferentes actitudes posturales encontraremos cambios en las curvaturas normales de la columna vertebral. Someramente definiremos tres posibilidades: Actitud escoliótica, donde se observan desvíos laterales en relación a la línea media corporal. Actitud cifótica, en la cual se presenta giba con ante inclinación de hombros y cabeza. Actitud lordótica, se manifiesta por la concavidad en la zona lumbar. (54)


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Curvaturas correctas de la columna. Actitud escoliótica.

Actitud cifótica. Actitud lordótica.

Actitudes posturales. (54) Debemos aclarar que es muy difícil encontrar actitudes posturales puras, de ahí que las actitudes deben diferenciarse de las lesiones verdaderas por el estudio radiográfico. En las actitudes posturales radiográficamente se observa deformación del espacio intervertebral, mientras que en las lesiones verdaderas, radiográficamente se observa la deformación del cuerpo vertebral. Lo mencionado anteriormente sirve para diferenciar a las actitudes de las verdaderas escoliosis, cifosis o lordosis.

Esquema didáctico de los ítems tratados para un indispensable análisis funcional a ejecutar en la clínica: Estudio de la actitud postural. Estudio de las funciones: Respiración Masticación Deglución Fonación Estudio de la función mandibular: Trayectoria de cierre desde reposo a posición de máxima

intercuspidación en los tres planos del espacio. ELIO. Estudio de la función oclusal: Trayectoria de protrusión. Lateralidad derecha e izquierda. Plano oclusal en relación al plano de Camper.

AFMP. Estudio de la ATM y palpación muscular. Estudio de la respiración: Mediante el análisis de la permeabilidad nasal, el reflejo narinario de Gudin y la prueba del espejo de Glatzek evaluamos el tipo de respiración. Estudio de la masticación: Debemos evaluar si la masticación es unilateral y alterna o el paciente presenta un lado de preponderancia masticatoria. Tendremos en cuenta si los ELIO son iguales de ambos lados o no. Si hay un lado con mayor ELIO, ese será el lado de la mínima dimensión vertical y corresponderá al lado de predominio masticatorio (lado de trabajo). Estudio de la deglución: Se observará si la misma es funcional o no de acuerdo a la edad del paciente, recordando que en la deglución fisiológica no debe haber actividad labial, solo sellado labial. Estudio de la fonación: Se tendrá en cuenta que en los pacientes con problemas respiratorios presentan una posición viciada de la lengua la cual trae aparejada la reproducción incorrecta de sonidos. Por lo tanto se evaluará la presencia de dislalias. La postura y la respiración presentan una gran relación de interdependencia, donde la afección de una, altera a la otra. Por lo tanto la alteración de la postura como la insuficiencia respiratoria se van a ver reflejadas en la cavidad oral dando como resultado una maloclusión. ‘La masticación y la deglución forman parte de una unidad que está en relación con la función respiratoria, pues dependen de la normalidad respiratoria. No existirá estabilidad dentaria sino se tiene restituida la función respiratoria a niveles aceptables.’ (55) ‘Si la respiración es fisiológica, la masticación es la mayor responsable del crecimiento y desarrollo del sistema masticatorio.’ (28) 3.3.2. Estudio de las relaciones en reposo y oclusión:


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Lo primero que hay que realizar dentro del análisis funcional es valorar la posición mandibular establecida por la musculatura. Generalmente, en dentición adulta esta posición corresponde a una relación céntrica que puede registrarse mediante diferentes técnicas gnatológicas. Sin embargo, durante la dentición decidua o mixta, no es posible aplicar los principios gnatológicos, esto se debe a que durante la dentición decidua o mixta la oclusión pasa por una fase de transición y las estructuras condíleas en crecimiento no han alcanzado todavía su forma adulta. Dado que uno de los factores que más influyen en la forma adulta es el patrón funcional (que se origina a partir de la posición de reposo postural del maxilar inferior), es prioritario registrar esta relación de origen neuromuscular relativamente invariable. En la posición de reposo postural, los componentes musculares sinérgico y antagonista se encuentran en equilibrio dinámico; dicho equilibrio se mantiene gracias al tono muscular básico. La posición de reposo es el resultado de un reflejo miotático antiestiramiento que responde únicamente a la fuerza exógena que actúa permanentemente sobre el sistema orofacial (es decir, la gravedad). El reflejo miotático consiste en que al estirarse el músculo éste responde con una contracción que se opone al estiramiento. La posición de reposo depende de la posición de la cabeza y se altera con la misma, por ende es necesario determinar la posición natural de la cabeza. Esta posición de reposo se determina con el paciente sentado, en posición relajada y con la cabeza en posición erecta.

Cadenas musculares pre y pos vertebrales. Cada uno de los componentes neuromusculares interactúa con los otros grupos musculares, equilibrando y estabilizando la cabeza. (34)

Estabilización de la cabeza. (34).

El movimiento de la mandíbula desde la posición de reposo a la posición final de la oclusión: Este movimiento se analiza en las tres dimensiones del espacio, es decir, en el plano sagital, vertical y frontal. El camino de cierre que sigue la mandíbula desde la posición de reposo a la oclusión puede dividirse en dos fases, una fase libre y una fase articular. Fase libre, se refiere al trayecto de la mandíbula desde la posición de reposo a la de oclusión, como un movimiento puro de bisagra. Fase articular, se refiere al trayecto de la mandíbula desde la posición inicial de contacto prematuro hasta la oclusión. En caso de una relación funcional equilibrada, no se observa la fase articular, o sea se produce el movimiento de reposo a cierre sin contacto prematuro. ‘El movimiento oclusivo de la mandíbula desde la posición de reposo se basa en un movimiento de rotación (acción de bisagra) o de deslizamiento (acción de traslación)’. (21) El objetivo del análisis es determinar la longitud y dirección del movimiento, y el grado de rotación o deslizamiento. Básicamente los movimientos de la mandíbula desde reposo a oclusión se diferencian a la hora del diagnóstico en ortopedia maxilar de la siguiente forma:

ü Movimiento de rotación puro (movimiento de bisagra). ü Movimiento de rotación con deslizamiento anterior. ü Movimiento de rotación con deslizamiento posterior.

3.3.3. Evaluación entre la posición de reposo y la de oclusión, en los tres planos del espacio: Evaluación en el plano sagital: 1- Anomalías de clase I. a- Movimiento de rotación sin componentes de deslizamiento: En reposo es clase I, en oclusión es clase I b- Movimiento de rotación con deslizamiento anterior: En reposo es clase II, en oclusión es clase I. c- Movimiento de rotación con deslizamiento posterior: En reposo es clase III, en oclusión es clase I. 2- Anomalías de clase II. a- Movimiento de rotación sin componentes de deslizamiento: En reposo es clase II, en oclusión es clase II. b- Movimiento de rotación con deslizamiento anterior: En reposo es una notoria clase II, en oclusión no es tan notoria la clase II, son las clases II de peor pronóstico. c- Movimiento de rotación con deslizamiento posterior: En reposo no es tan clara la clase II, en oclusión es clase II. 3- Anomalías de clase III.


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a- Movimiento de rotación sin componentes de deslizamiento: En reposo es clase III, en oclusión es clase III. b- Movimiento de rotación con deslizamiento anterior: En reposo es clase I, en oclusión es clase III forzada, también llamada prodeslizamiento. c- Movimiento de rotación con deslizamiento posterior: En reposo es una gran clase III, en oclusión es clase III, son las clases III de peor pronóstico. Clase III forzada. Seudomordida cruzada forzada. A tener en cuenta: el movimiento de deslizamiento anterior en los casos de clase III no siempre es un síntoma de clase III forzada. Desde el punto de vista cefalométrico, la clase III forzada es de buen pronóstico y debe diferenciarse de la seudomordida cruzada forzada, de mal pronóstico. La seudomordida cruzada forzada abarca las autenticas disgnacias óseas de clase III, en que la mandíbula alcanza la oclusión al final del movimiento mediante un desplazamiento anterior, debido a una compensación dentoalveolar parcial de la anomalía ósea en el frente anterior (posición vestibular de los incisivos superiores, y lingual de los incisivos inferiores). Si se reconstruye la inclinación de los dientes anteriores de la seudomordida cruzada forzada, se observa un marcado escalón negativo en el plano sagital. La compensación dentoalveolar, presente al inicio del tratamiento, limita considerablemente las posibilidades terapéuticas de la disgnacia ósea y se asocia a un pronóstico muy desfavorable a diferencia de la clase III forzada. Evaluación en el plano vertical: Recordemos aquí la ley Planas de la mínima dimensión vertical y ángulo funcional masticatorio de Planas.

Dr. Pedro Planas Casanovas

‘Todas las bocas tienen según casi todos los autores, una relación céntrica que es la posición relativa entre la mandíbula y el maxilar, cuando la boca está en estado de reposo. Esto conlleva a la existencia de un ELIO. Desde la posición de reposo o relación céntrica se pasa, cerrando la boca muy lenta y relajadamente, a un primer contacto oclusal, con lo que hemos disminuido la relación vertical del tercio inferior de la cara, esta posición será la oclusión céntrica que puede coincidir además, con la máxima intercuspidación, y en tal caso esta oclusión céntrica será la oclusión funcional. Pero puede darse el caso, que es muy frecuente, de que el primer contacto que condiciona la oclusión céntrica no sea la máxima intercuspidación, y la mandíbula se desplaza hacia adelante, derecha o izquierda hasta encontrar la máxima intercuspidación siempre a base de ir reduciendo la dimensión vertical, aunque sea en un infinitamente poco, y esta será la oclusión funcional. Cuando la oclusión céntrica coincide con la oclusión funcional, estamos ante un caso normal de oclusión, que se puede dar en una clase I, II o III.

La oclusión funcional es la que establece el máximo de contactos intercuspídeos entre las dos arcadas, y cualquier excursión lateral o protrusiva de la mandíbula, partiendo de esta posición, producirá un aumento de la dimensión vertical del tercio inferior de cara, aunque este aumento sea infinitamente pequeño. Si en las dos lateralidades, derecha e izquierda (excursiones bordeantes) el aumento de la dimensión vertical es el mismo a derecha que a izquierda, podremos asegurar que el individuo mastica por ambos lados indistinta y alternativamente. Pero lo más frecuente es que el aumento de la dimensión vertical sea distinto en cada lado, y en tal caso podemos afirmar, sin miedo a equivocarnos, que el paciente en cuestión come por el lado que el aumento es menor, o sea el de la mínima dimensión vertical. Nuestra terapéutica será la de igualar los AFMP (ángulos funcionales masticatorios de Planas), empleando diferentes técnicas según el caso y la edad, a base de equilibrados oclusales, pistas directas, pistas indirectas, aparatos. Los mas importante es igualar los AFMP, pues al cumplirse la ley de la dimensión vertical mínima el enfermo pasara espontáneamente a masticar por ambos lados alternativamente, única forma para llegar a conseguir un desarrollo normal y un equilibrio oclusal’. (28) El concepto de oclusión vertical que manejan autores como Thomas Graber, Thomas Rakosi y Alexandre Petrovic (1998) es el siguiente: Con respecto al tamaño del ELIO en la valoración del plano vertical, este análisis es muy importante en los casos de mordida profunda. Identifican dos tipos de mordida profunda, ellas son, la mordida profunda verdadera y la seudomordida profunda. Mordida profunda verdadera, sus principales características son:

Ø Presentan un ELIO grande. Ø Su causa obedece a la infraerupción de los molares (los molares no han podido

completar la correcta erupción). Ø Su pronóstico es favorable, la elevación de la mordida mediante medidas funcionales

de ortopedia maxilar mejoran la situación, como el espacio es grande, la distancia interoclusal es adecuada, incluso después de la extrusión de los molares.

1. En posición de oclusión. 2. En posición de reposo mandibular, donde se observa gran espacio interoclusal. (28) Seudomordida profunda, sus principales características son:


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Ø Presentan un ELIO reducido con erupción completa de los molares. Ø Su causa obedece a la supraerupción de los dientes incisivos (los incisivos han

erupcionado más de lo normal). La posición de reposo se altera tras la extrusión de los molares, como consecuencia del reducido ELIO. La ausencia de ELIO en posición de reposo impide el movimiento dental y produce recidivas.

Ø Su pronóstico es desfavorable, ya que esta anomalía no se compensa por la extrusión de los molares. (16)

1. En posición de oclusión. 2. En posición de reposo mandibular, donde se observa un reducido espacio interoclusal. (28)

En nuestra formación en el IUCEDDU (2016) el concepto de la oclusión vertical, se maneja de la siguiente manera: Mordida cubierta verdadera o genuina, también considerada así por Planas y Hotz es la que se observa en las clases II división 2 de Angle. (20)(28) Sus características principales son:

Ø Tercio inferior de cara disminuido. Ø Punto stomion alto, que es el causante de la verticalización de incisivos centrales

superiores y vestibularización de incisivos laterales superiores. Ø ELIO aumentado. Ø Infraoclusión molar, causada por una lengua que se interpone lateralmente. Ø Con incisivos inferiores que según el caso pueden estar alineados, apiñados o

inclinados a lingual. Planas dice que debe tratarse en dentición temporaria, porque así cuando erupcionan los incisivos para la conformación de la guía anterior, estamos en el momento justo para controlar su normal concreción, ya que la verdadera rehabilitación neuro oclusal es en la dentición temporaria, para que el molar 6 erupcione en una posición fisiológica. Esa posición fisiológica del molar 6 hace que la guía anterior se consolide en forma orgánica y funcional. Mordida profunda, es la que se observa en las clases II división 1 de Angle. Sus características principales son:

Ø Tercio inferior de cara normal o aumentado. Ø Son generalmente los respiradores bucales puros, que rotan atrás, que crecen

verticalmente. Ø ELIO normal, este espacio libre inter oclusal a veces se elimina porque hay supra

erupción del primer molar debido a que el paciente está con la boca abierta para poder respirar, observándose la profundización del paladar.

Ø Con incisivos superiores protruidos en mayor o menor medida e incisivos inferiores que pueden presentarse alineados o inclinados a vestibular dependiendo de la entidad

o gravedad de la clase II, ya que buscan la relación incisiva para poder lograr el acto masticatorio, por eso se inclinan.

Evaluación en el plano transversal: Se analiza el trayecto del centro de la mandíbula con relación a la línea media craneal durante el movimiento mandibular desde la posición de reposo a la posición final de la mordida. Este análisis es fundamental para realizar el diagnostico diferencial en los casos de mordida cruzada unilateral. Hay dos variantes de desviación ósea mandibular de acuerdo con el análisis funcional: Laterognatia y Laterooclusión. Laterognatia, sus principales características son:

Ø En reposo y en oclusión la línea media mandibular (LMM) no coincide con la línea media craneal (LMC).

Ø La mordida cruzada lateral con laterognatia se denomina mordida cruzada verdadera. Ø Su causa es una autentica asimetría neuromuscular o anatómica. Ø Su pronóstico del tratamiento etiológico es desfavorable.

Laterognatia. (16)

Laterooclusión, sus principales características son:

Ø En reposo hay coincidencia de LMM con LMC, pero en oclusión LMM y LMC no coinciden.

Ø La causa de esta desviación de la línea media es una interferencia de origen dental y funcionalmente no se trata de una verdadera anomalía. También se la conoce como falsa mordida cruzada.

Ø Su pronóstico es favorable, pero de no ser tratada oportunamente puede desencadenar una laterognatia.


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3.3.4. Análisis de la ATM, músculos y movimientos de apertura y cierre mandibular: Estudio de la articulación temporomandibular: El objetivo de la exploración clínica es la valoración de la tríada característica de la enfermedad articular, que consiste en chasquido, dolor e impotencia funcional. La auscultación permite detectar el chasquido articular (ruido de roce articular) durante los movimientos sagitales y excéntricos de la mandíbula, hay que diferenciar entre el chasquido articular inicial, intermedio, terminal y recíproco. El chasquido inicial se debe a una retroposición del cóndilo con respecto al disco. El chasquido intermedio indica una alteración estructural de las superficies articulares que se oponen durante el movimiento, mientras que el chasquido terminal es el más frecuente y obedece al movimiento anterior del cóndilo con respecto al disco durante la apertura máxima de la boca. Finalmente el chasquido recíproco se observa durante los movimientos de apertura y cierre mandibular, por la falta de coordinación entre el desplazamiento del cóndilo y el disco. El chasquido articular es raro de observar en los niños.

La palpación de la ATM durante el movimiento de apertura mandibular tiene como finalidad además de examinar el posible dolor a la presión en la articulación, estudiar la coordinación del movimiento del cóndilo derecho e izquierdo. El dolor a la compresión articular se observa en un porcentaje muy bajo en los niños. Palpación muscular: La palpación de la musculatura que participa en los movimientos mandibulares, constituye un elemento esencial de la exploración de la articulación temporomandibular. ‘Sólo uno de los músculos muestra dolor a la compresión en los trastornos funcionales que aparecen en la infancia, es el músculo pterigoideo lateral, por ello debe explorarse de forma habitual esta inserción muscular en todos los pacientes de ortopedia maxilar. La mayoría de los pacientes con trastornos articulares muestran como síntoma inicial mayor sensibilidad a la compresión de esta región muscular, generalmente de tipo bilateral. El dolor a la presión bilateral significa una alteración articular de larga evolución’. (30)

Laterooclusión. (16)

Palpación del músculo pterigoideo lateral: La exploración se efectúa con la boca abierta y durante el desplazamiento lateral de la mandíbula. El área de proyección dolorosa del musculo pterigoideo lateral se palpa en la proximidad del cuello condíleo y de la capsula articular, por detrás y por encima de la tuberosidad maxilar. Generalmente se aprecia un dolor unilateral a la presión en los trastornos iníciales de la articulación temporomandibular, que se hace bilateral en fases más avanzadas. Movimiento de apertura y cierre de la mandíbula: Se examinan los movimientos de apertura y cierre, el desplazamiento anterior y retrusivo, así como las excursiones laterales de la mandíbula, esta inspección clínica permite reconocer la magnitud y dirección del movimiento. Las desviaciones encontradas en el camino de apertura y cierre de la mandíbula en el plano sagital y frontal constituyen los primeros signos de las alteraciones incipientes de la articulación temporomandibular. La incongruencia de la curva de apertura y cierre y los movimientos de zigzag incoordinados constituyen algunas anomalías características del movimiento mandibular.

3.3.5. Breves nociones sobre las discinesias orofaciales: Se basa en el estudio de las anormalidades que podemos registrar durante el cumplimiento de las funciones respiratorias, masticatorias y deglutorias, así como también la actividad perniciosa de la lengua, labios y mejillas.

Respiración bucal: Observar si existe alguna dificultad para la respiración nasal. Cuando ésta se altera de forma crónica, se produce una disfunción de la musculatura orofacial, que impide el desarrollo normal de la dentición. En estudios comparativos entre respiradores nasales y bucales se encontró un conjunto de alteraciones musculares que se llamó Síndrome de la cara larga o facies adenoidea, que se caracteriza por:

Ø Rostro largo y estrecho. Ø Ángulo goníaco aumentado por la tendencia de crecimiento vertical. Ø Base posterior de cráneo corta o reducida. Ø Paladar alto y/o atrésico. Ø Narinas estrechas. Ø Cabeza mal posicionada con relación al cuello (inclinada hacia atrás). Ø Persistencia de la posición germinal de los dientes anteriores (persistencia del estado

primitivo). Ø Disminución del tamaño del maxilar superior. Ø Mordida cruzada. Ø Mala higiene bucal con hiperplasia gingival. (42)

Ejemplos de

facies adenoideas.

(30)(42)


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Se debe destacar que existe cierta correlación entre la anatomía del esqueleto de la cara y la respiración bucal, la respiración moldea y le da forma a la cara y no debemos olvidar que la alteración de la respiración altera la postura corporal, por lo expuesto debemos dejar en claro que respiración y postura van de la mano. (14)(67) La proliferación de las adenoides es más frecuente e intensa en los pacientes con respiración bucal u oronasal (mixta), lo que hace que en este grupo de pacientes se pueda observar en un alto porcentaje la presencia de amígdalas palatinas hiperplásicas. En los pacientes con respiración bucal se pueden observar dos tipos de forma de posicionar la lengua, ellos son, tipo I y tipo II. Tipo I, lengua plana; la punta de la lengua se sitúa por detrás de los incisivos inferiores. Este tipo de posicionamiento lingual suele asociarse a una mordida cruzada anterior. Tipo II, lengua plana y retraída; esta posición lingual suele presentarse en pacientes con respiración bucal y clase II por retrusión mandibular. En la recolección de datos de la historia clínica (por ejemplo enfermedades recidivantes de las vías respiratorias superiores, hábitos de sueño, valoración de la posición lingual, función y actitud de los labios indican indirectamente el tipo de respiración del paciente). Existen varios métodos de exploración clínica que permiten examinar la permeabilidad nasal. ‘El tipo de respiración está sometido a un ciclo nasal que varía aproximadamente cada seis horas. Se trata de un mecanismo fisiológico de defensa para impedir la sequedad de la mucosa nasal. Es por esto que la permeabilidad de uno de los orificios nasales es siempre mayor que la del otro, de modo que la observación en un estudio clínico de una respiración nasal con aparente dificultad unilateral no indica necesariamente un hallazgo patológico’.(16)

Ante problemas respiratorios se indica la consulta con el otorrinolaringólogo, ante problemas posturales se indica consulta con el fisiatra para reeducación de postura. Masticación: Según el Dr. Ramón Torres ‘la masticación debe ser realizada lentamente, y suficiente para facilitar la acción digestiva. Debe ser bilateral, para no generar asimetrías faciales, especialmente durante la etapa de crecimiento’. (40) La masticación debe ser enérgica, con lo cual favorece el movimiento de los gérmenes dentarios. Siguiendo los conceptos de Torres entendemos que los buenos respiradores (respiradores nasales) serán buenos deglutores y mejores masticadores. Se basa en esto porque en la masticación en la que predominan los movimientos horizontales, donde intervienen los maseteros y ambos pterigoideos que provocan las lateralidades serán los que mastiquen mejor frente a aquellos niños que lo hagan con movimientos a predominio vertical, donde sólo intervienen los músculos temporales, característico de los respiradores bucales que mastican con un abre y cierre rápido sin movimientos de lateralidad. Deglución: ‘En condiciones normales, la deglución se produce sin contracción de la musculatura mímica: los dientes se encuentran en contacto y la lengua permanece dentro de la cavidad oral’. (30)

La deglución atípica se produce por empuje lingual, ya sea de forma simple o como “síndrome de hábito lingual”. Este síndrome se caracteriza por los siguientes síntomas: protrusión de la punta de la lengua, ausencia de contacto de los molares y contracción de la musculatura labial. ‘La deglución del niño durante los primeros años de vida es de tipo visceral, es decir situándose la lengua entre las arcadas dentarias, al ir desarrollándose la dentición temporal, la deglución visceral o infantil se sustituye progresivamente por una deglución somática. La persistencia de la deglución visceral después del cuarto año de vida se considera una discinecia orofacial. La deglución infantil es muy rara en los niños mayores y solo se observa en una forma mixta (deglución visceral – somática). En la deglución visceral se ve una lengua baja, mientras que en la deglución somática el dorso de la lengua se aproxima al paladar durante la deglución’. (41)

Deglución visceral (infantil) en el lactante. (30)

Deglución somática o madura. (30)

Actividad perniciosa de la lengua, labios y mejillas: El hábito de la lengua desempeña un papel esencial en la etiopatogenia de las anomalías de la dentición. La propulsión de la lengua se produce sobre un plano frontal, lateral o circular. En el primer caso (en el plano frontal), la discinecia contribuye a la aparición de la mordida abierta anterior, mientras que en el segundo (lateral), se produce una mordida abierta lateral o una mordida abierta total, y para el caso de una propulsión lingual circular se da que solo ocluyen los molares.

‘Desde el punto de vista etiológico el hábito de la lengua puede ser primario o secundario, las discinecias primaria son también llamadas causales y las secundarias son llamadas adaptativas’. (16)


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Las primarias pueden ser causadas por causas endógenas, herencia o imitación y las discinecias secundarias son causadas por adaptación. Las discinecias primarias producen anomalías en la dentición por lo que el tratamiento se basa en la eliminación de la disfunción orofacial. Las discinecias secundarias pueden considerarse una adaptación a una anomalía ósea o dentoalveolar previa. Estas anomalías suelen normalizarse en forma espontanea al tratar el trastorno morfológico. Existe correlación entre la anatomía del esqueleto craneofacial y el hábito lingual y sus secuelas. En los pacientes con crecimiento horizontal y hábito lingual se suele observar una protrusión bi alveolar, mientras que en los que presentan un crecimiento de tipo vertical y hábito lingual aparece una posición vertical de los incisivos inferiores. Para el diagnostico diferencial es fundamental separar las relaciones óseas, por una parte y la discinecia lingual, por otra, para así poder estudiar las secuelas de la discinecia lingual.

La discinecia labial, se valora en relación con la configuración y función de los labios. Según la configuración labial, podremos encontrar, labios competentes, incompetentes, subjetivamente incompetentes y labios evertidos. Las anomalías de la función labial son, succión labial, compresión labial e insuficiencia labial. Cualquier actividad labial durante el acto de la deglución, excepto el sellado labial, no es funcional y constituye un síntoma de discinecia orofacial.

Se puede mencionar también a la discinecia malar, en donde las partes blandas se introducen de tal modo en la arcada dentaria, que se desarrolla una mordida abierta lateral o una clase II sub 2. ‘El desarrollo transversal del maxilar se inhibe cuando aumenta la compresión lateral de la musculatura malar, por ejemplo, sobre la mandíbula. Esta forma de discinecia malar es frecuente cuando no existe oclusión vestibular’. (30) ‘La mayor importancia en el establecimiento de los cuadros disgnácicos, se presenta en aquellas causas de tipo funcional que actúan durante los períodos de crecimiento. Por lo tanto debemos conocer la etiología y saber interpretar la etiopatogenia, si queremos prevenir o lograr un exitoso tratamiento’. (41)

4. CONCLUSIÓN.

Debemos comprender que el desarrollo de una dentición primaria en salud y su evolución natural fisiológica atravesando el período de utilización y desgaste logrará la consolidación de una guía anterior funcional, controlando los riesgos que puedan existir para que finalmente se establezca una dentición permanente joven en salud con las condiciones oclusales de estabilidad. Cuando estas condiciones de equilibrio se ven afectadas, tenemos la obligación de ir acompañando la evolución de la dentición con pequeños toques terapéuticos para devolver el equilibrio al sistema masticatorio a fin de que hayamos obtenido una guía anterior fisiológica antes de entrar a la segunda etapa de la dentición mixta en donde se conformarán las curvas oclusales. En caso de tratamientos en la segunda etapa de dentición mixta, en la cual el paciente presenta una función de grupo, debemos respetar los tiempos de formación radicular de los caninos permanentes y no ejercer presión sobre ellos hasta que no esté finalizado el cierre de sus ápices. Un tratamiento tanto de ortopedia como de ortodoncia guiados con estos conceptos de funcionalidad, no se verá expuesto a recidivas y la contención post tratamiento solo será parcial en el tiempo hasta lograr la estabilización de la función neuromuscular. La importancia del análisis funcional en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento, nos permitirá ir obteniendo el equilibrio del sistema y la formación de la guía anterior, la cual iremos chequeando paso a paso con el examen funcional. En la elaboración del diagnóstico priorizaremos ciertos elementos como son: la importancia del plano oclusal, la coincidencia de líneas medias y su relación con la función muscular, tratando de obtener un paciente simetrizado muscularmente que resultará con ángulos funcionales masticatorios simétricos que conducirán a una masticación unilateral y alternada, fundamental para el correcto desarrollo. La orientación del plano oclusal, paralelo al plano de Camper siguiendo la dirección de las suturas de crecimiento provocará un desarrollo armonioso de las estructuras orofaciales y la consolidación de una guía anterior óptima. Debemos procurar la rápida eliminación de desvíos mandibulares funcionales hallando las interferencias dentarias que lo producen, tratar las sobremordidas y mordidas abiertas que conllevan a la aparición de líneas medias desviadas y apiñamientos dentarios. Corresponde reforzar nuestros conocimientos sobre la “clínica”, conocer el diferente accionar de cada uno de los biotipos, estar atentos con las características de los planos post lácteos. Controlar que se cumpla el período de utilización y desgaste de acuerdo a la evolución del sistema masticatorio, promoviendo movimientos mandibulares libres de interferencias. Nuestro plan de tratamiento tendrá objetivos precisos, el centrado de líneas medias y la corrección de los aspectos transversales, verticales y sagitales, sabiendo que la oclusión de ese niño debe estar en el período evolutivo de la edad que tiene, de acuerdo a su biotipo individual.


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En el momento de la erupción de los incisivos permanentes, estamos frente al momento ideal y de mayor oportunidad para conformar una correcta guía anterior, la cual no es una simple relación estática entre piezas dentales, su fisiologismo en dinámica es tal que su sola integración en forma desfavorable acarrea el desequilibrio de todo el sistema masticatorio, ya que de estar bien conformada se la puede considerar como el símbolo de estabilidad para el normal desarrollo del sistema. La ATM a través de sus guías condíleas y el plano oclusal son determinadas por la función, la cual debe ser naturalmente fisiológica, y ambos preparan al sistema masticatorio para que al erupcionar los incisivos permanentes se establezca la guía anterior. La ortopedia y la ortodoncia no significan exclusivamente tratamientos estéticos, o alineaciones dentarias, sino que su accionar debe incluir al gran sistema estomatognático como una verdadera unidad biológica y funcional. Queda claro que el sistema masticatorio puede sufrir alteraciones durante todo el período de crecimiento y desarrollo, por causas genéticas, adquiridas, generales y locales. La conformación de este sistema es un proceso dinámico y dialéctico en constante cambio, y en este marco debemos conocer íntegramente todas las posibilidades que en él se pueden desarrollar, para que el profesional realice su intervención precozmente devolviéndole normalidad al sistema. Se debe recalcar la necesidad y concientización de la sociedad de la importancia del tratamiento temprano. Conocer los factores que potencializan el desarrollo de un niño sano, y tener muy en claro los factores de riesgo que amenazan este objetivo. Un niño en salud, al que se le brindó toda nuestra atención será un adulto sano que correrá con mayores ventajas para poder desarrollarse en los múltiples momentos de su vida, afectivamente, socialmente, laboralmente, o sea con una mejor calidad de vida.

Sistema Neuro Muscular en equilibrio

+ Actividad funcional

fisiológica

Crecimiento óptimo del Sistema Masticatorio


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Guía anterior funcional

Control y chequeo del Análisis funcional.

Carlos Demichelis

Libros: 1. Alonso, Aníbal Alberto, Jorge Santiago Albertini y Alberto Horacio Bechelli. Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. Buenos Aires, Argentina. Editorial Médica Panamericana. 1999. Impreso. 2. Angle, E.H. Malocclusions of the teeth. 76 edición. Philadelphia, Estados Unidos. Editorial White.1991. Impreso. 3. Aragão, Wilson. Ortopedia dos Maxilares. São Paulo, Brasil. Pancast Editorial. 1992. Impreso. 4. Ash, M. Major. Anatomía Dental, Fisiología y Oclusión. Séptima edición. México, México. Editorial McGraw Hill Interamericana, 2001. Impreso. 5. Barbosa, Jurandir Antonio. Ortodoncia con excelencia. Logro de la perfección. Tomos 1 y 2. Primera edicion. Caracas, Venezuela. AMOLCA. 2015. Impreso. 6. Capelozza Filho, Leopoldino. Diagnóstico en Ortodoncia. Maringá – Paraná, Brasil. Dental Press Editora. 2005. Impreso. 7. Capuselli Hugo, Toribio Schvarts. Tratamiento del desdentado total. Segunda edición. Buenos Aires, Argentina. Mundi. 1980. Impreso. 8. Carvalho, Gabriela Dorothy. SOS Respirador bucal – Uma visão Funcional e clínica del amamentação. Lovise. Segunda edición. San Pablo, Brasil. 2010. Impreso. 9. Cohelo-Ferraz, María Julia Pereira y col. Respirador bucal- Uma visão multidisciplinar. Lovise, San Pablo, Brasil. 2005. Impreso. 10. Dawson PE. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems. Segunda edición. St. Louis, Estados Unidos. Mosby. 1989. Impreso. 11. D’ Escriván de Saturno, Luz. Ortodoncia En Dentición Mixta. Reimpresión de la primera edición. Caracas, Venezuela. AMOLCA. 2010. Impreso. 12. Deshayes,Marie-Josèphe. L’art de traiter avant 6 ans. Paris, Francia. Editions CRANEXPLO. 2006. Impreso. 13. Enlow, Donald H. Crecimiento Maxilofacial. Tercera edición. Rio de Janeiro, Brasil. Editora Artes Médicas Ltda. 1993. Impreso. 14. Enlow, Donald H. Hans, Mark G. Essentials of Facial Growth. Philadelphia. United States of America. Editorial W B Saunders. 1996. Impreso.

5. BIBLIOGRAFÍA.


67

15. Graber, T.M. y Bedrich Neumann. Aparatología Ortodóntica Removible. Segunda edición. 6ª reimpresión. Buenos Aires, Argentina. Editorial Médica Panamericana S.A. 1997. Impreso. 16. Graber, Thomas M., Thomas Rakosi y Alexandre G. Petrovic. Ortopedia Dentofacial con Aparatos Funcionales. Segunda edición. Madrid, España. Harcourt. 1998. Impreso. 17. Gregoret, Jorge. Tuber, Elisa. Escobar, Horacio. El tratamiento ortodóntico con arco recto. NM Ediciones. Madrid, España. 2003. Impreso. 18. Gregoret, Jorge; Tuber, Elisa; Escobar, Horacio; Matos Da Fonseca, Antonio. Ortodoncia y cirugía ortognática. Diagnóstico y Planificación. 2da edición. Editorial Amolca. Caracas, Venezuela. 2014. Impreso. 19. Guyton, Arthur C. y John E. Hall. Tratado de Fisiología médica. Decimoprimera edición. Volúmenes 1 y 2. Barcelona, España. Elsevier Saunders. 2006. Impreso. 20. Hotz, Rudolf. Ortodoncia en la práctica diaria. Segunda edición. Barcelona, España. Editorial Científica Médica. 1974. Impreso. 21. Manns, Arturo E. y Jorge L. Biotti. Manual Práctico de Oclusión Dentaria. Segunda Edición. Editorial Amolca. 2006. Impreso. 22. Mayoral, José y Guillermo Mayoral. Ortodoncia. Principios Fundamentales y Práctica. Tercera edición actualizada y ampliada. Barcelona, España. Editorial Labor, S.A. 1977. Impreso. 23. Mc Neill, Charles. Fundamentos científicos y aplicaciones prácticas de la Oclusión. Exeter, Reino Unido. Editorial Quintessence. Primera edición, 2006. Impreso 24. Moyers, Robert E. Manual de Ortodoncia. Cuarta edición. Buenos Aires, Argentina. Editorial Médica Panamericana S.A. 1992. Impreso. 25. Ohanian, María, Ana Graciela Buño, Annabel Grassi Vassallo, Daniela Domínguez, Dorlys Godoy Bordalt, Elena Kavaliauskis, José María Delorenzi, Leticia García Vignolo, Luis Nelson Nuñez, Martha Casamayou, Sergio Manay Larrosa y Wilma Haller. Fundamentos y Principios de la Ortopedia Dento-Máxilo-Facial. Primera edición. Caracas, Venezuela. 2000. Impreso. 26. Okeson, Jeffrey P. Oclusión y Afecciones Temporomandibulares. Tercera edición. Madrid, España. Mosby/Doyma Libros. 1995. Impreso. 27. Okeson, Jeffrey P. Oclusión y afecciones temporomandibulares. Séptima Edición. Barcelona, España. Elsevier. Edición española de la séptima edición en inglés. 2013. Impreso. 28. Planas, Pedro. Rehabilitación Neuro-Oclusal. Segunda edición. Caracas, Venezuela. AMOLCA. 2008. Impreso.

29. Proffit, William R., Henry W. Fields, Jr., James L. Ackerman, L’Tanya J. Bailey y J. F. Camilla Tulloch. Ortodoncia Contemporánea. Teoría y Práctica. Tercera edición. Madrid, España. Ediciones Harcourt. 2001. Impreso. 30. Rakosi, Thomas y Irmtrud Jonas. Atlas de Ortopedia Maxilar: Diagnóstico. Barcelona, España. Ediciones Científicas y Técnicas, S.A. 1992. Impreso. 31. Ramfjord, S y Ash, M. M. Oclusión. Tercera edición. San Pablo, Brasil. Editorial Panamed. 1987. Impreso. 32. Ricketts, Robert M., Ruel W. Bench, Carl F. Gugino, James J. Hilgers y Robert J. Schulhof. Técnica Bioprogresiva de Ricketts. Primera edición. Buenos Aires, Argentina. Editorial Médica Panamericana S.A. 1988. Impreso. 33. Ripol Gutierrez, Carlos. Prostodoncia. Tomos I y II. México, México. Editorial Offset Larios. 1976. Impreso. 34. Rocabado Seaton, Mariano. Cabeza y cuello: tratamiento articular. Buenos Aires, Argentina. Editorial Inter-Médica. Primera Edición. 1979. Impreso. 35. Sá Filho, Floriano Peixoto G. Fisiología oral. Primera edición. San Pablo. Editorial Santos, Brasil 2004. Impreso. 36. Serra Renom, Ignasi; Serra Risto, Silvia y Serra Risto, Alicia. Anatomía bucodental. Textos Docents. Universitat de Barcelona, España. Graficas Rey. 2016. Impreso. 37. Shillinburg, Herbert T. Fundamentos esenciales en prótesis fija. Barcelona, España. Editorial Quintessence S.L Tercera Edición. Primera Reimpresión. 2002. Impreso. 38. Simões, Wilma Alexandre. Ortopedia Funcional de los Maxilares a través de la Rehabilitación Neuro-Oclusal. Tercera edición. Volúmenes 1 y 2. San Pablo, Brasil. Editora Artes Médicas Ltda. 2004. Impreso. 39. Singh, Gurkeerat, Rajesh Ahal, Pankaj Dutta, Arun Grover, Ashish Gupta, Tapasya Juneja Kapoor, Sudhanshu Kansal, Ankur Kaul, Sanjeev Kumar, Abhay Lamba, Siddarth Shetty, Gukeerat Singh, Navjot Singh y Manoj Varma (autores indios). Ortodoncia. Diagnóstico y tratamiento. Segunda edición. Tomos 1 y 2. Caracas, Venezuela. AMOLCA. 2009. Impreso. 40. Torres, Ramón. Tratado de Gnato-Ortopedia Funcional. Buenos Aires, Argentina. Editorial Celcius, S.R.L..1966. Impreso. 41. Torres, Ramón. Biología de la Boca. Buenos Aires, Argentina. Editorial Médica Panamericana S.A. 1973. Impreso. 42. Vellini Ferreira, Flávio. Ortodoncia: Diagnóstico y Planificación Clínica. Primera edición. San Pablo, Brasil. Editora Artes Médicas Ltda. 2002. Impreso.


69

Artículos en revistas científicas: 43. Blume, D.G. “A study of occlusal equilibration as it relates to orthodontics”. Am. J. Orthodont., Volumen 44. (1958): 575-584. Impreso. 44. Cárdenas Erosa, Rubén, Celia Elena Mendiburu Zavala, David Cortes Carrillo, Diana Navarro Zapata y Pedro Lugo Ancona. “Guía anterior como factor etiológico del dolor de la articulación temporomandibular.” Intramed Journal. Yucatán, México Vol. 1 / Número 3. (2012): 1-6. Web. <http://journal.intramed.net/index.php/Intramed_Journal/article/viewFile/162/55> 45. Castillo Hernández, Rolando, Ricardo Grau Abalo y Francisco Caravia Martín. “Evaluación de una función canina adecuada.” Revista Cubana de Ortodoncia. Villa Clara, Cuba. Volumen 10. Número 1. (1995): Web. <http://bvs.sld.cu/revistas/ord/vol10_1_95/ord06195.htm> 46. Cepero, Armando Santiago, Ricardo José Díaz Brito, Nora García Alonso y Ana María Blanco Céspedes. “Estudio de la dentición temporal en niños de 5 años de edad.” Revista Cubana de Ortodoncia. Municipio de Ciego de Ávila, Cuba. Volumen 10. Suplemento 2. (1995): 1-5. Impreso. 47. Cepero, Armando Santiago, Marisney Torres Ulloa, Milenis Álvarez Curbelo, Raúl Cubero González y Dayamí López Martín. “Factores de mayor riesgo para maloclusiones dentarias desde la dentición temporal.” Mediciego. Revista Médica Cubana. Municipio de Ciego de Ávila, Cuba. Volumen 16. Suplemento 1. (2010): 1-11. Impreso. 48. Chan Rodríguez, José. “La Guía Dental Anterior -Conceptos de Oclusión Dental Aplicación Clínica”. Odovtos. Publicación Científica, Facultad de Odontología. Universidad de Costa Rica. N° 6. (2004): 44-47. Impreso. 49. Chibinski, A. C. R. y colaboradores.‟Pistas directas de Planas: Terapia ortopédica para corrección de mordida cruzada funcional”. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial. Sao Pablo, Brasil. Volumen 4. Número 3. (2005) 64-72. Impreso. 50. Da Silva Filho, Omar Gabriel, Ana Paula Corrêa de Queiroz, Fernando José Herkrath y Guilherme Ferreira Bibiano Silva. “Correlação entre padrão facial e relação sagital entre os arcos dentários no estágio de dentadura decídua: considerações epidemiológicas”. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial. Sao Pablo, Brasil. Volumen 13. Numero 1. (2008)101-112. Web. <http://www.scielo.br/pdf/dpress/v13n1/12.pdf> 51. Delaire, Jean. “Ubicación de las bases esqueléticas maxilares en la arquitectura cráneo facial”. Revista Dental de Chile. Santiago, Chile Volumen 85. Número 3 (1994):171-180. Impreso.

52. García-Fajardo Palacios, Carlos, Alberto Cacho Casado, Abelardo Fonte Trigo y Juan Carlos Pérez -Varela, “La oclusión como factor etiopatológico en los trastornos temporomandibulares.” RCOE: Revista del Ilustre Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España. Madrid, España. Volumen 12, Nº 1-2, (2007): 37-47. Impreso. 53. Godoy, Dorlys, Wilma Haller y Martha Casamayou. “Prevención de las disgnacias desde el nacimiento ¿es posible?.” Revista de la Facultad de Odontología de la UDELAR. Montevideo, Uruguay. (1999): 1-4. Web. <https://www.colibri.udelar.edu.uy/bitstream/123456789/2556/1/Godoy_D_1999.pdf > 54. Godoy Esteves, Guillermo, María Emilia Eichorn, Adriana Ravizzini, M. Klappenbach, M.L. Godoy, M.A. Francesconi, E.C. Gardela, H. López Barrios, D. Vega y G. Lofvall. “Guía para la confección de la ficha clínica”. Adaptación para los cursos del Dr. G. Godoy Esteves en la Asociación Argentina de Ortopedia Funcional de los Maxilares. Buenos Aires, Argentina. Actualización (1996): 1-34. Impreso. 55. Haller, Wilma e Isabel Poggi. “La Ortopedia al encuentro de las necesidades en salud bucal de la 1ra. infancia.” Revista electrónica del Instituto Universitario Centro de Estudio y Diagnóstico de las Disgnacias del Uruguay (IUCEDDU). Montevideo, Uruguay. Volumen 1. Año 1. (2015): 27-33. Web. <http://www.iuceddu.com.uy/ReIUCEDDU-1.pdf> 56. Montero Parrilla, José Miguel. “Función anterior durante el movimiento de propulsión.” Rev Cubana Estomatol. , Ciudad de La Habana, Cuba. Volumen 47. Número 3. (2010): 285-294. Web. <http://scielo.sld.cu/pdf/est/v47n3/est03310.pdf> 57. Moss, Melvin. “American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedies”. Volumen 112. Número 2. (1997): 221-226. Impreso. 58. Nanda, Ravindra S. The changements déterminants dans le plan d’occlusion dus a la croissance. L’Orth Franç. Volumen 59. (1988): 891-913. Impreso. 59. Ravizzini, Adriana y Eichhorn, María Emilia. Revista científica de la Asociación Argentina de Ortopedia Funcional de los Maxilares (2007). 60. Raymond, Jean Louis. “Approche fonctionelle de l’allaitment et maloclusions”. Revue d’ Orthopedic Dento Faciale. Volumen 34. Número 3 (2000): 379-402. Impreso. 61. Raymond, Jean Louis. Revue d’ Orthopedic Dento Faciale. Volumen 37 (2003): 285-303. Impreso. 62. Rodríguez González, Arianna y Martínez Brito, Isabel. “Influencia de la lactancia materna en el micrognatismo transversal y los hábitos bucales deformantes”. Revista Medica Electrónica Matanzas, Chile. Volumen 33. Número1.(2011) Web. <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242011000100007> 63. Salcedo Núñez, Fernando. “Características de la oclusión funcional”. In Crescendo. Ciencias de la Salud. San Marcos, Perú. Volumen 6 Número 1. (2015): 387-395. Impreso.


71

64. Schuyler, Clyde H. “The importance of incisal guidance in oral rehabilitation”. J ProsthetDent. Volumen 86, Número 3, (2001): 219-232. Web. <http://www.thejpd.org/article/S0022-3913(01)99944-5/fulltext> 65. Torres Carvajal, Martha. “Desarrollo de la dentición. La dentición primaria.” Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. Caracas, Venezuela. (2009): 1-24. Impreso. 66. Voi Trawitzki, Luciana Vitaliano y colaboradores. “Amamantamiento y hábitos orales deformantes en respiradores bucales y nasales”. Revista Brasilera de Otorrinolaringología. Volumen 71. Número 6. (2005):747-751. Web. <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-72992005000600010&script=sci_abstract&tlng=es> 67. Zaffaroni Piaggio, Ana y Fiorestti, Horacio. “Influencia de las funciones y parafunciones en el crecimiento y desarrollo craneofacial.” Actas Odontológicas. Biblioteca Central Universidad Católica del Uruguay. Montevideo, Uruguay 7.(1) (2010): 14-30. Web. <www.iesta.edu.uy/wp-content/.../Actas_Odontologicas_Vol_VII_No_1.pdf>

Páginas Electrónicas: 68. Albers, Daniela. Guía Anterior. Web. 2001. <http://www.odontochile.cl/archivos/tercero/oclusion/guiaanterior.doc> 69. Asociación Argentina de Ortopedia Funcional de los Maxilares. Web. 2016. <http://www.>aaofm.org.ar>Profesionales> 70. Casamayou, Martha y Pavlotzky, Elena (1987). APEX (1994). Pettirossi S. - Lima G. - Casamayou M. - Haller W. - Godoy D. (1993-1997). ‘Prevención de las disgnacias desde el nacimiento. ¿Es posible?’. Dras. Dorlys Godoy, Wilma Haller y Martha Casamayou. <http://www.webarchive.org/web/2004821151/http.ut.edu.co/fes/1002/cursos/so_1/so5.htm> 71. Ferreira, Rafael. Causas e Conseqüências da mastigação unilateral e métodos de diagnóstico do lado mastigatório com enfoque na reabilitação neuroclusal. Web. 2005. <http://artigosrafael.blogspot.com/2005/06/causas-e-conseqncias-da-mastigao.html> 72. Kerstein, Robert B, 2004. <https//backbaydentalcare.com>dr-rober> 73. Marques Junior, José Augusto y Paulo Roberto J. Lenci. Conseqüências da mastigação unilateral no desenvolvimento e equilíbrio do sistema estomatognático. Web. 2013. <http://www.odontologiamarques.com.br/consequencias-da-mastigacao-unilateral-no-desenvolvimento-e-equilibrio-do-sistema-estomatognatico/> 74. Ortiz, Luis S. pediatra del Hospital Amigo de la madre y el Niño de Rosario de Lerma-Publicadas en el Boletín Enredados de Ibfan. Web. 2010. <http://www.fmed.uba.ar/ibfan/enred/bol_12/index.htm> 75. Pérez, María del Castillo. Terapia miofuncional y alimentación en niños con síndrome de Down. Logopeda de Cedown (Asociación Síndrome de Down, Jerez). Web. 2006. <http://www.centrodocumentaciondown.com/uploads/documentos/5e70339a8c15388236d9034da606b2765fdcd6f3.pdf> 76. Posselt, Ulf. Web. 2013. <http//www.odo.unc.edu.ar>oclusion>unidad6> 77. Posselt, Ulf. Movimientos mandibulares – Diagrama de Posselt. Web. 2014. <https://plus.google.com/116941727347545436431/posts/fzLaBzkawui> 78. Raymond, Jean Louis. Tratamiento ortopédico de las maloclusiones de clase III: masticación y plano oclusal. Ortodoncia Clínica 2009. <http://docplayer.es/2389318-Tratamiento-ortopedico-de-las-maloclusiones-de-clase-.iii-masticacion-y-plano-oclusal.html> 79. Sader, Louma. La importancia de la respiración nasal en el desarrollo de la boca. Web. 2015.


73

<http://www.bocasvitis.com> 80. Suárez, Iván. Guía Anterior2004. Web. 2004. <http://www.odontochile.cl/archivos/tercero/oclusion/guiaanterior2004.doc>

Documents

Esencia del Sistema Masticatorio y Guía Anterior Funcional