Upload
jason-velasquez
View
61
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD CESAR GARCIA CASALLAS MEDICINA INTERNA FARMACOLOGIA CLINICA. Problemas:. Confirmar el Diagnóstico. Investigar, establecer la causa. Terapia: Warfarina, Heparina, ASA. Corto tiempo vs Largo tiempo. MEDIO INTERNO. Inductor de agregación. PGI 2. +. Endotelio - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
ESTADOS DE ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAHIPERCOAGULABILIDA
DD
CESAR GARCIA CASALLASCESAR GARCIA CASALLASMEDICINA INTERNAMEDICINA INTERNA
FARMACOLOGIA CLINICAFARMACOLOGIA CLINICA
Problemas:Problemas:
Confirmar el Diagnóstico.Confirmar el Diagnóstico. Investigar, establecer la causa.Investigar, establecer la causa. Terapia: Warfarina, Heparina, Terapia: Warfarina, Heparina,
ASA.ASA. Corto tiempo vs Largo tiempo.Corto tiempo vs Largo tiempo.
MEDIO INTERNO
Hemostasia
LA PLAQUETA
Agregación. Este mecanismo puede ponerse en marcha por varias vías metabólicas. El ADP y el TXA2 liberado por las plaquetas tiene un papel fundamental en la activación de la agregación de más plaquetas. Si la lesión es pequeña, es reversible.
Endotelio vascular
PGI2
Inductor deagregación
Ac. Araquidónico
PGG2
Tromboxano A2TXA2
Fosoflipasa
Cicloxigenasa
ATP
AMPcAMP
Adenil ciclasa
+
Ca++
Ca++
Ca++
Ca++
Ca++
Membrana Plaquetar
Cuerposdensos
Trpmboxanosintetasa
+
+
Enfermedades de la Enfermedades de la hemostasiahemostasia Síndromes hemorrágicosSíndromes hemorrágicos
Hemostasia primariaHemostasia primaria Alteraciones cuantitativas de las plaquetasAlteraciones cuantitativas de las plaquetas
TrombocitopeniasTrombocitopenias Alteraciones funcionales de las plaquetasAlteraciones funcionales de las plaquetas
Defectos extrínsecosDefectos extrínsecos Enfermedad de von WillebrandEnfermedad de von Willebrand
Defectos intrínsecosDefectos intrínsecos Alteraciones de agregación-secreciónAlteraciones de agregación-secreción
Hemostasia secundariaHemostasia secundaria Déficit de factores de la coagulaciónDéficit de factores de la coagulación
HemofiliasHemofilias
Síndromes hipercoagulablesSíndromes hipercoagulables AdquiridaAdquirida hereditariahereditaria
Defecto de proteínas anticoagulantes naturalesDefecto de proteínas anticoagulantes naturales
Estudio básico de Estudio básico de hemostasia para hemostasia para
síndromes síndromes hemorrágicoshemorrágicosRecuento de plaquetasRecuento de plaquetas
Tiempo de sangríaTiempo de sangría
Tiempo de protrombinaTiempo de protrombina
Tiempo de tromboplastina parcial Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA)activado (TTPA)
Tiempo de Sangría
FVIIaFTFLCa++
FX
FXaFLCa++FVa
Trombina Protrombina
Fibrinógeno
Fibrina
FXII FXIIa
FXI FXIa
FIX
FIXaFLCa++FVIIIa
TPTP
FVIIaFTFLCa++
FX
FXaFLCa++FVa
Trombina Protrombina
Fibrinógeno
Fibrina
FXII FXIIa
FXI FXIa
FIX
FIXaFLCa++FVIIIa
TTPATTPA
Enfermedades Enfermedades hemorrágicashemorrágicas
Hemostasia primariaHemostasia primaria Alteraciones cuantitativas de las plaquetasAlteraciones cuantitativas de las plaquetas
TrombocitopeniasTrombocitopenias Alteraciones funcionales de las plaquetasAlteraciones funcionales de las plaquetas
Defectos extrínsecosDefectos extrínsecos Enfermedad de von WillebrandEnfermedad de von Willebrand
Defectos intrínsecosDefectos intrínsecos Alteraciones de agregación-secreciónAlteraciones de agregación-secreción
Hemostasia secundariaHemostasia secundaria Déficit de factores de la coagulaciónDéficit de factores de la coagulación
HemofiliasHemofilias
SINDROMES SINDROMES HIPERCOAGULABLESHIPERCOAGULABLES
ESTADOS ESTADOS HIPERCOAGULABLESHIPERCOAGULABLES
DefiniciónDefinición““Alteración de los mecanismos hemostáticos Alteración de los mecanismos hemostáticos
que predisponen a la trombosis” (BCSH).que predisponen a la trombosis” (BCSH).
““Desarrollo de trombosis espontánea o de Desarrollo de trombosis espontánea o de gravedad desproporcionada al estímulo, gravedad desproporcionada al estímulo, fenómenos tromboembólicos recurrentes o que fenómenos tromboembólicos recurrentes o que aparecen a edad temprana (USA). aparecen a edad temprana (USA).
Tendencia a desarrollar trombosis como Tendencia a desarrollar trombosis como consecuencia de factores predisponentes que consecuencia de factores predisponentes que pueden ser pueden ser genéticosgenéticos, , adquiridosadquiridos o ambos. o ambos.
Investigación:Investigación: HCHC Historia FamiliarHistoria Familiar Medicamentos Medicamentos (hormonas).(hormonas). Evento Reciente.Evento Reciente. Examen Físico.Examen Físico. Factores de RiesgoFactores de Riesgo
Factor V LeidenProtrombina 20210AProteina C deficiencyProteina S deficiencyAntitrombina deficiencia
Plaqueta Pagajosa
Antifosfolipid AnticuerposMalignidadInmobilizacionCirugíaEmbarazoEstrogenosHiperhomocisteinemiaHeparina-inducida Trombocitopenia
EstímulosProthromboticos
Adquiridos
Mutaciones Heredadas
Protromboticas
Thrombosis
ESTADOS ESTADOS HIPERCOAGULABLESHIPERCOAGULABLES
Factores de riesgo Factores de riesgo asociados a trombosis asociados a trombosis
Arterial y/o VenosaArterial y/o VenosaDiabetesDiabetesTabaquismoTabaquismoHipertensiónHipertensiónHipercolesterolemiaHipercolesterolemiaHipertrigliceridemiaHipertrigliceridemiaPostoperatorioPostoperatorioTraumatismoTraumatismoCáncerCáncerEmbarazoEmbarazoInsuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíacaSíndrome nefróticoSíndrome nefróticoEdadEdadAnticonceptivos oralesAnticonceptivos oralesObesidadObesidad
+++++
+++
+++
++++++
Venosa Arterial
Resistencia a la PCa Resistencia a la PCa (FV Leiden)(FV Leiden)
Alteraciones de ATAlteraciones de AT--IIIIII Disminución (tipo I)Disminución (tipo I) Disfunción (tipo II)Disfunción (tipo II)
Alteraciones de PC Alteraciones de PC (tipo I y II)(tipo I y II)
Alteraciones de PSAlteraciones de PS Aumento de Protombina Aumento de Protombina (G2021(G202100A)A)
Alteraciones de la FibrinolisisAlteraciones de la Fibrinolisis Alteración de plasminógeno (disminución y disfunción)Alteración de plasminógeno (disminución y disfunción) Disminución de activadores del Plasminógeno, etc.Disminución de activadores del Plasminógeno, etc.
HiperHiperhhomocisteinemiaomocisteinemia
S. HIPERCOAGULABILIDAD S. HIPERCOAGULABILIDAD HEREDADAHEREDADA
S. HIPERCOAGULABILIDAD S. HIPERCOAGULABILIDAD HEREDITARIOSHEREDITARIOS
Prevalencia y riesgo de trombosisPrevalencia y riesgo de trombosis
Prevalencia (%)Prevalencia (%)
Población Población generalgeneral
Trombosis Trombosis venosavenosa
Riesgo Riesgo relativo de relativo de trombosistrombosis
Deficiencia Deficiencia ATAT
0.020.02 0.5-1.00.5-1.0 25-5025-50
Deficiencia Deficiencia PCPC
0.2-0.30.2-0.3 3.03.0 10-1510-15
Deficiencia Deficiencia PSPS
?? 3.03.0
FV LeidenFV Leiden 2-152-15 20-5020-50 88
PT PT G20210AG20210A
1.01.0 7-87-8 3.03.0
Síndrome de Plaqueta Síndrome de Plaqueta Pegajosa Pegajosa ::
Holliday y Mammen 1983: ACV I. Adulto Holliday y Mammen 1983: ACV I. Adulto jovenjoven
Autosómica dominanteAutosómica dominante Formas plaquetas: Redonda o inactiva: 10%Formas plaquetas: Redonda o inactiva: 10%
Dendrítica o Activación intermedia: 80%Dendrítica o Activación intermedia: 80% Extendida y diseminada o Activación máxima: Extendida y diseminada o Activación máxima:
10%10% Estudio actual por agregometríaEstudio actual por agregometría Patologías con Hiperagregabilidad: DM, Patologías con Hiperagregabilidad: DM,
Síndrome nefrítico, fobrosis quística, Síndrome nefrítico, fobrosis quística, anorexia n.anorexia n.
Elevación: Factor 4-plaq, TXA2, B-Elevación: Factor 4-plaq, TXA2, B-tromboglobulina.tromboglobulina.
Síndrome de Plaqueta Síndrome de Plaqueta Pegajosa Pegajosa ::
Especialmente en Trombosis Arterial Especialmente en Trombosis Arterial (IAM, AIT) y recurrencia a pesar del uso (IAM, AIT) y recurrencia a pesar del uso de Warfarina.de Warfarina.
Dx: Hiperagregabilidad:Dx: Hiperagregabilidad: Epinefrina: 11, 1.1, 0.6 mcM/mlEpinefrina: 11, 1.1, 0.6 mcM/ml ADP: 2.3, 1.2, 0.6 mcM/mlADP: 2.3, 1.2, 0.6 mcM/ml
Trasmisión de la luz: 100% agregaciónTrasmisión de la luz: 100% agregación 3 Formas:3 Formas:
Tipo I: Hiperagregabilidad Epinefrina y ADPTipo I: Hiperagregabilidad Epinefrina y ADP Tipo II: Hiperagregabilidad EpinefrinaTipo II: Hiperagregabilidad Epinefrina Tipo III: Hiperagregabilidad ADPTipo III: Hiperagregabilidad ADP
Si utiliza ASA, debe suspenderla por 14 Si utiliza ASA, debe suspenderla por 14 días previo al examendías previo al examen
Síndrome de Plaqueta Síndrome de Plaqueta Pegajosa Pegajosa ::
Dx sugestivo:Dx sugestivo: Hiperagregabilidad (1 conc) e historia de trombosis. Hiperagregabilidad (1 conc) e historia de trombosis.
Repetir la pruebaRepetir la prueba Dx confirmado: Dx confirmado:
Hiperagregabilidad (2 conc). Repetir la prueba.Hiperagregabilidad (2 conc). Repetir la prueba. Hiperagregabilidad (2 conc) e historia de trombosis. Hiperagregabilidad (2 conc) e historia de trombosis.
Recomendaciones:Recomendaciones: Pruebas similares en más de una oportunid:Pruebas similares en más de una oportunid: Hallazgos deben desaparecer con ASAHallazgos deben desaparecer con ASA Hallazgos deben reaparecer cuando se suspenda Hallazgos deben reaparecer cuando se suspenda
ASA por 15 díasASA por 15 días Realizar las demás pruebas de hipercoagulabilidadRealizar las demás pruebas de hipercoagulabilidad Pruebas en eventos agudos: Repetir en 4 a 9 mesesPruebas en eventos agudos: Repetir en 4 a 9 meses
Adhesión y agregación Adhesión y agregación plaquetariaplaquetariaTratamientoTratamiento
ASAASA
Plaqueta
GPIIb-IIIa
Fibrinógeno
GPIb-IX
FvWGPIa-IIa
Endotelio dañado
Endotelio vascular
PGI2
Inductor deagregación
Ac. Araquidónico
PGG2
Tromboxano A2TXA2
Fosoflipasa
Cicloxigenasa
ATP
AMPcAMP
Adenil ciclasa
+
Ca++
Ca++Ca++
Ca++
Ca++
Membrana Plaquetar
Cuerposdensos
Trpmboxanosintetasa
+
+
Polimorfismos de las glicoproteínas de Polimorfismos de las glicoproteínas de membrana plaquetaria, como factor de membrana plaquetaria, como factor de
riesgo de Enf. coronariariesgo de Enf. coronaria Plaquetas contribuyen al trombo arterialPlaquetas contribuyen al trombo arterial Adhesión mediada por proteína adhesivas (GP)Adhesión mediada por proteína adhesivas (GP) GP plaquetarios son polimórficasGP plaquetarios son polimórficas
Sistemas antigénicos (HPA-1, -6)Sistemas antigénicos (HPA-1, -6) Asociación con trombosis arterialAsociación con trombosis arterial
I. miocardio Normales
GPIa C807T 1,5-2 Santoso S y cols
GPIIIa HPA-1b 22% 12% p 0,01 Pereira J y cols
GPIb VNTR* D Murata M y cols
* 4 isoformas: A-D; D más grande; T: número de GPIa
Estudio de laboratorio de Estudio de laboratorio de trombofiliatrombofilia
¿Qué pruebas?¿Qué pruebas?Antitrombina Antitrombina
Proteína CProteína C
Proteína SProteína S
Resistencia a la PCAResistencia a la PCA
Mutación G20210A de PTMutación G20210A de PTAnticuerpos Anticuerpos
antifosfolípidosantifosfolípidos
HomocisteínaHomocisteína
Ensayo funcional (actividad Ensayo funcional (actividad cofactor heparina anti-Xa)cofactor heparina anti-Xa)
Ensayo funcional Ensayo funcional (cromogénico con veneno (cromogénico con veneno de serpiente)de serpiente)
Ensayo funcional Ensayo funcional (inespecífico)(inespecífico)Antígeno total o libreAntígeno total o libre
Método basado en TTPA Método basado en TTPA con o sin plasma deficiente con o sin plasma deficiente en FV. Confirmación de en FV. Confirmación de resultados (+) con genotipo resultados (+) con genotipo de FV.de FV.
GenotipoGenotipoPruebas dependientes de Pruebas dependientes de
FL para ACL (KCT y dRVVT) FL para ACL (KCT y dRVVT) y anticuerpos y anticuerpos anticardiolipinasanticardiolipinas
HPLC, inmunoensayoHPLC, inmunoensayo
Quienes estudiar:Quienes estudiar: Jóvenes: < 50 años, TE Jóvenes: < 50 años, TE
recurrente, sitio inusual, TE recurrente, sitio inusual, TE con Warfarina.con Warfarina.
No estudialr en el episodio No estudialr en el episodio agudo (inhibidores de la agudo (inhibidores de la coagulación pueden estar coagulación pueden estar disminuidos).disminuidos).
Ideal: Estudiar 6 semanas Ideal: Estudiar 6 semanas después del EA.después del EA.
Pacientes con Warfarina: PC & Pacientes con Warfarina: PC & PS son Vit K dependentes, PS son Vit K dependentes, pueden estar bajos falsamente).pueden estar bajos falsamente).
GRACIASGRACIAS