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ESTEATOSIS HEPÁTICA
Félix Rodríguez Isabel de Jesús R1MF
Fue descrita por J. Ludwig en 1980
El impacto epidemiológico, así como el número de publicaciones sobre esta entidad ha sido enorme
Estimándose la prevalencia de EH no alcohólica del 20% en la población general, y del 50-74% en individuos obesos;
Sería potencialmente la hepatopatía más común en Estados Unidos.
Ludwig J, Viggiano R, McGill D, Oh BJ. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences
with a hitherto unnamed disease. Mayo Clin Proc 1980;55:434-438
La esteatosis hepática (EH), es la fase inicial de la entidad denominada hígado graso no alcohólico (HGNA), caracterizada por la acumulación anormal de grasa en los hepatocitos, sin consumo de cantidades excesivas de alcohol.
A-Kader HH. Nonalcoholic fatty liver disease in children living in the obeseogenic society.
World J Pediatr 2009;5:245-254
Es la alteración metabólica más frecuente a nivel hepático, la cual resulta de un desequilibrio entre la síntesis y la secreción hepatocítica de triglicéridos
A-Kader HH. Nonalcoholic fatty liver disease in children living in the obeseogenic society.
World J Pediatr 2009;5:245-254
En la población pediátrica
• se ha descrito un 2,6 a 9,6% de prevalencia, con cifras de 12 a 80% en niños obesos
Bellentani S, Saccoccio G, Masutti F, Croce L, Brandi G, Sasso F, Cristanini G, Tiribelli C. Prevalence of and risk factors for hepatic
steatosis in Northern Italy. Ann Intern Med 2000;132:112-117.
• obesidad y sobrepeso (69-100%)
• diabetes mellitus tipo 2 (36-75%)
• hiperlipidemia (20-80%)
• síndrome metabólico
• fármacos
Existen factores
asociados a la EH,
tales como:
Papandreou D, Rousso I, Mavromichalis I. Update on non-alcoholic fatty liver disease in
children. Clin Nutr 2007;26:409-415.
Según el porcentaje de hepatocitos afectados, la EH se clasifica en
Leve cuando están afectados menos del 25% de los hepatocitos
Moderada de 25 a 50%
Severa más de 50% de los hepatocitos afectados.
Silverman M, O‗Brien K, Long S, Leggett N, Khazanie P, Pories W, Norris H, Caro J. Liver pathology in morbidly obese patients with and
without diabetes. Am J Gastroenterol 1990; 85:1349-1355.
Se pueden distinguir dos categorías
morfológicas, la EH
Macrovesicular
• que traduce un daño crónico, donde el citoplasma está ocupado por una sola gran vacuola, que desplaza y rechaza al núcleo hacia la periferia
Microvesicular
• que se trata habitualmente de un daño celular agudo, en el que las células aparecen al microscopio de luz con múltiples vacuolas pequeñas intracitoplasmáticas, sin desplazamiento del núcleo y que son positivas con tinciones para grasas; ocasionalmente se pueden combinar ambas morfologías
Sung Ko J, Min Yoon J, Ran Yang H, KyungMyung J, Ryeung Kim H, Hoon Kang G, Jung-Eun Cheon, Kee Seo, J. Clinical and hystological features of
nonalcholic fatty liver disease in children. Dig Dis Sci 2009;54:2225-2230
Cuando además de la acumulación grasa existe inflamación hepática y
grados variables de fibrosis, se denomina esteatohepatitis no
alcohólica (NASH), la cual puede progresar a cirrosis y eventualmente
a carcinoma hepatocelular
Sung Ko J, Min Yoon J, Ran Yang H, KyungMyung J, Ryeung Kim H, Hoon Kang G, Jung-Eun Cheon, Kee Seo, J. Clinical and hystological features of
nonalcholic fatty liver disease in children. Dig Dis Sci 2009;54:2225-2230
La EH es usualmente asintomática, sin embargo puede producir dolor en
hipocondrio derecho y hepatomegalia lisa, firme, a veces
dolorosa.
Thaler H. Síndrome del hígado graso no alcohólico. In: Findor J, Sapunar, I. Enfermedades
del hígado y las vías biliares. Buenos Aires: Akadia, 1990:737-744.
Causas
• Abetalipoproteinemia, enfermedad por almacenamiento de glucógeno, enfermedad de Weber-Christian, hígado graso agudo del embarazo, lipodistrofia
Metabólico
Valenti L, Dongiovanni P, Piperno A, et al. (October 2006). «Alpha 1-antitrypsin mutations in NAFLD: high prevalence
and association with altered iron metabolism but not with liver damage». Hepatology 44 (4): pp. 857–64
Causas
Nutricional
• Desnutrición, nutrición parenteral total, pérdida de peso grave, síndrome de realimentación, bypass yeyuno-ileal, bypass gástrico,diverticulosis yeyunal con sobrecrecimiento bacteriano
Valenti L, Dongiovanni P, Piperno A, et al. (October 2006). «Alpha 1-antitrypsin mutations in NAFLD: high prevalence
and association with altered iron metabolism but not with liver damage». Hepatology 44 (4): pp. 857–64
Causas
Drogas y toxinas
• La amiodarona, metotrexato, diltiazem, tetraciclina expirada, terapia antirretroviral altamente activa, glucocorticoides, tamoxifeno,hepatotoxinas medioambientales (por ejemplo, fósforo, envenenamiento por hongos)
Valenti L, Dongiovanni P, Piperno A, et al. (October 2006). «Alpha 1-antitrypsin mutations in NAFLD: high prevalence
and association with altered iron metabolism but not with liver damage». Hepatology 44 (4): pp. 857–64
Causas
Otros
Enfermedad inflamatoria intestinal, VIH, la hepatitis C (especialmente el genotipo 3), y la deficiencia de alfa
1-antitripsina
Valenti L, Dongiovanni P, Piperno A, et al. (October 2006). «Alpha 1-antitrypsin mutations in NAFLD: high prevalence
and association with altered iron metabolism but not with liver damage». Hepatology 44 (4): pp. 857–64
Diagnostico
• el aumento de la aspartato aminotransferasa (AST)
• alanina aminotransferasa (ALT) o
• gama-glutamiltranspeptidasa (GGT),
Ningún examen de laboratorio dará elementos típicos de la enfermedad pero las PFH pueden ser elementos útiles para orientar su diagnóstico
Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med 2002;346:1221-1229.
Diagnostico
En la laparoscopia, la observación del típico color amarillento de la superficie
hepática permite el diagnóstico de esteatosis y el estudio
histológico mediante biopsia hepática, es el patrón de oro en
el diagnóstico de esta enfermedad
Segura J. Ecografía en patología digestiva.Barcelona: Doyma, 2009:1-20.
Diagnostico
La tomografía axial computarizada y la resonancia
magnética nuclear
permiten el diagnóstico certero de EH, pero debido a sus costos y difícil
disponibilidad, se reservan para casos especiales.
Wilson S, Rosen I, Chin-Sang H, Arenson A. Fatty infiltration of the liver: An imaging
challenge. J Can Assoc Radiol 2002; 33: 227-232.
Diagnostico
Por la ausencia de invasividad, bajo costo, inocuidad y alta disponibilidad, la ecografía es el método por imágenes más accesible para el diagnóstico de esta patología hepática
Cuando la ecografía informa un aumento de la ecogenicidad hepática (―hígado brillante‖), acompañado de una atenuación del haz sonoro en los sectores profundos del hígado, se debe plantear el diagnóstico de EH
Rumack C, Wilson S, Charboneau W. Diagnostic ultrasound; Mosby; 2008, second edition; Pag.
110-112.
Evolución clínica en el adolescente
Generalmente
• aquellos adolescentes que cursan con una esteatosis hepática simple suelen evolucionar de manera favorable
• sin progresión histológica a la gravedad
Dam-Larsen S, Franzmann M, Andersen IB, Christo- ffersen P, Jensen LB, Sorensen TI, et al. Long term prognosis of fatty liver:
risk of chronic liver disease and death. Gut. 2004;53:750—5
Si bien es cierto que esta evolución dependerá en gran medida del grado de afectación hepática existente
de forma que aquellos pacientes portadores de un mayor grado de infiltración grasa pueden progresar en su evolución
degenerando en una cirrosis hepática
Farrell GC, Larter CZ. Nonalcoholic fatty liver disease: from steatosis to cirrhosis. Hepatology.
2006;43:99—112.
A pesar de su rareza a estas edades, se han descrito casos de
cirrosis hepática.
Con respecto a la posible aparición posterior de hepatocarcinoma, no
se han descrito casos entre pacientes pediátricos con esteatosis
hepática no alcohólica
Machado M, Marques-Vidal P, Cortez-Pinto H. Hepatic histology in obese patients
undergoing bariatric surgery. J Hepatol. 2006;45:600—6
Tratamiento actual en el adolescente
Por el momento no existe un consenso sobre el tratamiento en pacientes adolescentes obesos con esteatosis hepática
Joy D, Thava VR, Scott BB. Diagnosis of fatty liver disease: is biopsy necessary? Eur J Gastroenterol Hepatol.
2003;15:539—43
Su tratamiento en términos generales se centrará en una serie de medidas orientadas a reducir el patrón acumulativo de grasa a nivel hepático.
Del mismo modo, contribuir a la reducción del estrés oxidativo para con ello prevenir el desarrollo d fibrosis a éste nivel, que de no ser así podría conducir hacia una cirrosis
Loomba R, Sirlin CB, Schwimmer JB, Lavine JE. Advances in pediatric nonalcoholic fatty
liver disease. Hepatology. 2009;50:1282—93
Para ello es necesaria la instauración de una dieta de bajo índice calórico y glucémico para de este modo
evitar situaciones de hiperglucemia posprandial
Uno de los pilares del tratamiento pasará necesariamente por la reducción de peso.
Fabbrini E, Sullivan S, Klein S. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease: biochemical,
metabolic, and clinical implications. Hepatology. 2010;51:679—89
Un cumplimiento en dicha dieta asegurará una disminución en torno al 5% del peso en los tres primeros meses
Lo que por otra parte garantizaría una normalización de los niveles de las transaminasas
Nobili V, Manco M, Di Ciommo V, Comparcola D, Sartorelli MR, Piemonte F, et al. Lifestyle intervention and antioxidant
therapy in children with nonalcoholic fatty liver disease: A randomized, controlled trial. Hepatology. 2008;48: 119—28.
Entre ellos cabría destacar
el ácido urodesoxicólico el cual a dosis de 10-15 mg/kg/día actúa
como un agente citoprotector.
No obstante, su utilización entre pacientes pediátricos no ha mostrado
resultados favorables
Atendiendo a la corrección del estrés oxidativo, hasta el momento se han utilizado
diversos fármacos.
Vajro P, Franzese A, Valerio G, Iannucci MP, Aragione N. Lack of efficacy of ursodeoxycholic acid for the treatment of liver
abnormalities in obese children. J Pediatr. 2000;136: 739—43
La metformina
Constituye otra posibilidad de
tratamiento y, en su caso, para pacientes
pediátricos que cursen con cuadros de
obesidad exógena.
Según datos obtenidos a partir del ensayo
clínico desarrollado por Schwimmer JB et al
su administración a dosis de 500 mg, dos veces al día durante 6
meses actúa reduciendo la
hiperinsulinemia y la resistencia hepática a
la insulina.
Además
se objetivó igualmente una disminución
considerable en los niveles de ALT, lo que
se traduce en una disminución de la
afectación hepática en los sujetos tratados con
este fármaco, a las dosis y durante el
período anteriormente indicados.
Schwimmer JB, Middleton MS, Deutsch R, Lavine JE. A phase 2 clinical trial of metformin as a treatment for non-diabetic
paediatric non-alcoholic steatohepatitis Aliment Pharmacol Ther-.2005;21:871—9
Otro potente agente antioxidante es la vitamina E
Su uso ha sido verificado a partir por varios ensayos clínicos,
administrándose a dosis de 400-1.200 UI/día durante períodos de
entre 2 y 4 meses
Los resultados han sido favorables, evidenciando una disminución de las concentraciones de transaminasas. Esta circunstancia, ha motivado que su uso pueda ser considerado como una alternativa terapéutica eficaz
en aquellos casos en los que el tratamiento dieté- tico no resulte
efectivo por incumplimiento progresivo del paciente.
Lavine JE. Vitamin E treatment of nonalcoholic steatohepatitis in children: a pilot study. J Pediatr. 2000;136:734—8
Finalmente
• en la aproximación terapéutica en el paciente adolescente con cuya esteatosis hepática evoluciona a cirrosis, s encuentra el trasplante hepático.
A pesar de los logros alcanzados en dicha técnica quirúrgica, su
aplicación en el paciente pediátrico con hígado
graso es aún muy limitada, no excediendo
el 1%
Fabbrini E, Sullivan S, Klein S. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease: biochemical, metabolic, and clinical
implications. Hepatology. 2010;51:679—89.
Además
• se deberá tener en consideración que algunos de los donantes de hígado cadáveres pueden mostrar ya en el momento de su muerte una esteatosis hepática superior al 40%, dificultando aún más si cabe esta opción terapéutica
Nanda K. Non-alcoholic steatohepatitis in children. Pediatr Transplant. 2004;8:613—8.
En base a todo lo expuesto
• Resulta importante la detección temprana de la enfermedad evitando con ello la progresión hacia sus complicaciones.
• Es al mismo tiempo importante informar a los padres acerca del curso clínico que conlleva la enfermedad, explicándoles la importancia y el beneficio derivado de la reducción de peso para sus hijos como actuación más inmediata.
• Resultaría igualmente necesaria la implantación de programas de detección temprana de esteatosis hepática en las unidades de medicina familiar, ya que éstas constituyen el área de primer contacto con el paciente, especialmente en aquellos pacientes con obesidad severa.
Por otra parte
• Los cambios en el estilo de vida de los individuos obesos con y sin esteatosis hepática deben establecerse de manera precoz, estableciéndose metas reales a corto y largo plazo.
Por último