Estimulación Cerebral Profunda del Núcleo Accumbens en Pacientes con Depresión RefractariaTutor: Dr. Fiacro Jiménez PonceTutor: Dr. Fiacro Jiménez Ponce

Alumno: Dr. Manuel Hernández SalazarAlumno: Dr. Manuel Hernández Salazar

• El informe mundial en salud del 2001 menciona una prevalencia para la depresiòn en los hombres del 1.9% y de 3.2% en las mujeres.

• Mas del 20% de la población mundial padecerá algún trastorno afectivo que requerirá tratamiento médico en algún momento de su vidaVengoechea Oquendo, Jaime R; Depresión Refractaria: Actualización Conceptual y Clínica. Asociación

Psiquiátrica de América Latina. 2002: 41-56. Bello Mariana, Lic. En Psic; et al; Prevalencia y Diagnóstico de depresión en Población Adulta en México; Salud Pública de México; Vol. 47; Suplemento 1 de 2005

La depresion esta asociada a mortalidad de 850, 000 personas cada año en EU 5.3% adults (USSG)

Es la primera causa de discapacidad ajustada por años de incapacidad

Se calcula que en el año 2020 sera la segunda causa de discapacidad en personas de 15-44años

La depresion afecta a 121 millones de personas en el mundo

Menos del 25% tiene acceso a tratamientos efectivosWHO.http://www.who.int/mental_health/management/depression

• Prevalance of Depression: estimated 4% of adolescents get seriously depressed (NIMH); annually 12% of women ; 7% of men; lifetime risk of an episode for women 20%. 3-4 million men USA.

• Prevalance Rate: approx 1 in 18 or 5.30% or 14.4 million people in USA [about data]

• Lifetime risk for Depression: 7.9-8.6% of adults will have major depression during their lifetime in Canada (Health Canada)

The National Institute of Mental Health (NIMH) 

(NIMH) http://www.wrongdiagnosis.com

Mediciones de actividad en personas con diferentes tipos

de depresión muestran un importante incremento en las

regiones del lóbulo frontal, complejo amigdalino, tálamo y

tallo cerebral comprado con sujetos sanos

en personas con diferentes

tipos de depresión, muestran

una importante reducción del

flujo en la región subcallosa.

Comparado con sujetos sanos.

Sistema neural de depresión. Muchas regiones cerebrales están implicadas en la fisiopatología de la depresión) Estimulación profunda del cerebro y CG25 b) Incremento de la actividad dependiente (BDNF) c) Imágenes craneales que implican a la amígdala d) El estrés disminuye la concentración de neutrofinas e) Liberación periférica de hormonas metabólicas

Tabla 1: Comparación sistemática entre una Depresión mayor y DM tipo 2

Criterios Desorden de depresión mayor Diabetes tipo 2

Riesgo 1 en 6 1 en 3

Diagnostico y monitoreo

Subjetivo-cualitativo: Los pacientes deben mostrar un humor depresivo o anhedonico, como un surtido

grupo de síntomas las últimas 2 semanas, estos síntomas deben perturbar sus funciones sociales y

ocupacionales normales.

Objetivo-cualtitativo: El diagnostico requiere demostrar el incremento de sérico de glucosa con signos clásicos (poliuria, polidipsia, obesidad) o

inusual intolerancia a la glucosa (reflejando resistencia corporal a la insulina). Incrementos

importantes en HBA1C.

Etiologia y factores de riesgo

Eventos de la vida estresantes (perdida del amor de un ser querido, crisis profesional o financiera)

Riesgo genético:(Heredabilidad ≈ 40%)

Genes enfermantes desconocidos; pueden ser idiopáticos, efectos de drogas (como interferón-a o

isotretinoina) o enfermedades secundarias del sistema (como síndrome de Cushinge o Stroke)

Factores del estilo de vida (Sedentarismo o dietas altamente engordantes)

Riesgo genético:(Heredabilidad ≈ 35%)

Genes enfermantes establecidos:PPARG, TCF7L2, KCNJ11, además pueden ser

factores iatrogénicos (tratamientos con glucorticoides o phenytoin)

Tratamientos Inhibidores de ruptura de monoaminas

(fármacos triciclos, SSRIs, NRIs o SNRIs) Inhibidores de oxidación de monoaminas (como

tranylcipromina) Agentes “atípicos” (Bupropion o Mirtazapina) Medidas electro convulsivas Psicoterapia Estimulación profunda del cerebro Ejercicios que promuevan la recuperación

Insulina Sulfonilureas (Tolbutamida) Meglitinidas (como repaglinide) Agonistas PPAR-γ (rosiglitazone) Biguanidas (metoformina) inhibidores de glucosa (como miglitol) Incretina (GLP1, exenatide) Cambios en el estilo de vida (ejercicio o

perdida de peso)

Durante la estimulación en la cubierta del núcleo accumbens en 4 pacientes con importante mejoría de los síntomas de depresión asociados.

Volker Sturm , Doris Lenartza, Athanasios Koulousakis, Harald Treuera, Karl Herholzc, Johannes Christian Kleinc and Joachim Klosterkötterb The nucleus accumbens: a target for deep brain

stimulation in obsessive–compulsive- and anxiety-disorders. Journal of Chemical Neuroanatomy Volume 26, Issue 4, December 2003, Pages 293-299

La ECP en el núcleo caudado ventral en un paciente con trastorno obsesivo compulsivo muestra mejoría de los síntomas y de la depresión asociada del paciente.

Aouizerate B, Cuny E, Martin-Guehl C, Guehl D, Amieva H, Benazzouz A, Fabrigoule C, Allard M, Rougier A, Bioulac B, Tignol J, Burbaud P. Deep brain

stimulation of the ventral caudate nucleus in the treatment of obsessive-compulsive disorder and major depression. Case report. Neurosurg. 2004

Oct;101(4):682-6.

6 pacientes fueron sometido a implantación de ECP en el área subgenual (25 de Brodmann). Con mejoría clinicamente significativa de los síntomas.

Mayberg HS, Lozano AM, Voon V, McNeely HE, Seminowicz D, Hamani C, Schwalb JM, Kennedy SH. Deep brain stimulation for treatment-resistant depression. Neuron.

2005 Mar 3;45(5):651-60.

5 pacientes fueron sometidos a estimulación vagal, con mejoría de los síntomas depresivos.

Carpenter LL, Friehs GM, Tyrka AR, Rasmussen S, Price LH, Greenberg BD. Vagus nerve stimulation and deep brain stimulation for treatment resistant depression.

Med Health R I. 2006 Apr;89(4):137, 140-1.Durante la estimulación cerebral profunda del Pedúnculo Talámico inferior se obtuvo mejoría significativa de los síntomas en un paciente con Depresion Mayor.

Jimenez F: A patiente with a resistant major Depression disorder treated with Deep brain stimulation the inferior talamic peduncule, 2005

Neurosurgery, vol 57(3): 585-93

Deep Brain Stimulation to Reward Circuitry Alleviates Anhedonia in Refractory Major Depression

• SCHLAEPFER Thomas E. (1 2) ; COHEN Michael X. (3 4) ; FRICK Caroline (1) ; KOSEL Markus (1) ; BRODESSER Daniela (1) ; AXMACHER Nikolai (3) ; ALEXIUS YOUNG JOE (5) ; KREFT Martina (1) ; LENARTZ Doris (6) ; STURM Volker (6) ;

• (1) Deportment of Psychiatry and Psychotherapy, University Hospital, Bonn, ALLEMAGNE(2) Departments of Psychiatry and Mental Health, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, ETATS-UNIS(3) Department of Epileptology, University Hospital, Bonn, ALLEMAGNE

• Deep brain stimulation (DBS) to different sites allows interfering with dysfunctional network function implicated in major depression. Because a prominent clinical feature of depression is anhedonia-the inability to experience pleasure from previously pleasurable activities-and because there is clear evidence of dysfunctions of the reward system in depression, DBS to the nucleus accumbens might offer a new possibility to target depressive symptomatology in otherwise treatment-resistant depression. Three patients suffering from extremely resistant forms of depression, who did not respond to pharmacotherapy, psychotherapy, and electroconvulsive therapy, were implanted with bilateral DBS electrodes in the nucleus accumbens. Stimulation parameters were modified in a double-blind manner, and clinical ratings were assessed at each modification. Additionally, brain metabolism was assessed I week before and I week after stimulation onset. Clinical ratings improved in all three patients when the stimulator was on, and worsened in all three patients when the stimulator was turned off. Effects were observable immediately, and no side effects occurred in any of the patients. Using FDG-PET, significant changes in brain metabolism as a function of the stimulation in fronto-striatal networks were observed. No unwanted effects of DBS other than those directly related to the surgical procedure (eg pain at sites of implantation) were observed. Dysfunctions of the reward system-in which the nucleus accumbens is a key structure-are implicated in the neurobiology of major depression and might be responsible for impaired reward processing, as evidenced by the symptom of anhedonia. These preliminary findings suggest that DBS to the nucleus accumbens might be a hypothesis-guided approach for refractory major depression.

Autor Año Estudios sobre:Papez 1937  Base anatomofuncional de las emocionesSchildkraut 1965 Niveles disminuidos de NoradrenalinaFuller y Wong 1977 Antidepresivos ISRSPorsolt, Anton, Blavet y Jalfre 1978 Efecto conductual de los antidepresivosSpyraki y Fibiger 1981 Antidepresivos y sistema Dopaminérgico Riederer, Laux y Beckman 1988 Mecanismo de acción de los antidepresivosBal-Klara y Bird 1990 Efecto molecular de los antidepresivosRoth, Hamblin y Ciaranello 1990 Efecto molecular de los antidepresivosContreras, Marvan y Marquez 1990 Estructuras donde actúan los antidepresivosMango, Ernsberger y Marzuk 1990 Afinidad y número de receptores serotoninergicosWillner, Muscat, Papp y Sampson 1991 Antidepresivos y sistema DopaminérgicoGoodnick 1991 Antidepresivos ISRSBaldessarini 1991 Mecanismo de acción de los antidepresivosSee, Adams-Curtis y Chapman 1992 Accumbens y antidepresivosOwens y Nemeroff 1994 Niveles disminuidos de SerotoninaWilson, Nomikos, Collu y Fibiger 1995 Vía mesolímbica y conductaDi Chiara 1995 Vía mesolímbica y farmacodependenciaIchikawa y Meltzar 1995 Accumbens y antidepresivosWillner 1997 Antidepresivos y sistema Dopaminérgico Willner 1997 Accumbens y antidepresivosPorsolt, Pichon y Jalfre 1997 Efecto conductual de los antidepresivosFerreira, Bonilla, Becerril y Velazquez 1998 Efecto conductual de los antidepresivosRodríguez y Contreras 1998 Estructuras donde actúan los antidepresivosRogoz y Dziedzicka-Wasylewska 1999 Efecto molecular de los antidepresivos

Núcleo Accumbens.

•Estructura poco entendida.•Motivación y emociones.•Involucrada en diferentes enfermedades:

▫Enfermedad de Alzheimer.▫Enfermedad de Parkinson.▫Esquizofrenia.▫T.O.C.▫Trastornos de ansiedad.▫Depresión.

Neto L:The Human Nucleus Accumbens: Where Is It? A Stereotactic, Anatomical and MagneticResonance Imaging Study. NEUROMODULATION Volumen11, No1, 2008

Schwienbacher I, Fendt M, Richardson R, Schnitzler HU (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats». Brain Res. 1027 (1-2): 87.The brain.mcgill.caes.wikipedia.org/wiki/Núcleo_accumbens

Schwienbacher I, Fendt M, Richardson R, Schnitzler HU (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats». Brain Res. 1027 (1-2): 87.The brain.mcgill.caes.wikipedia.org/wiki/Núcleo_accumbens

El cerebro adicto l  www.dejardefumar.com                                             Eric J. Nestler y Robert C. Malenka

El cerebro adicto l  www.dejardefumar.com                                             Eric J. Nestler y Robert C. Malenka

Chomsky, N. (1959). Review of Skinner’s Verbal Behavior. Language, 35, 26-58.

E R“La naturaleza de la vidamental no puede investigarseeficazmente sin una teoríasobre cómo están organizadaslas estructuras y procesoscerebrales y con qué principiosoperan...”

JUSTIFICACION• En nuestro medio hay un porcentaje muy alto (20%)  de 

pacientes psiquiátricos cuya enfermedad  por depresión los incapacita o pone en riesgo su integridad psicofísica y la de los que lo rodean.

• Estos pacientes ya han recibido TODAS las alternativas de tratamiento farmacológico y no farmacológico (psicoterapias, TEC) 

• Seria importante conocer si la estimulación unilateral produce una mejoría de los síntomas ya que esto permitiría hacer mas posible un tratamiento reducido a la mitad del costo

¿Puede la estimulación cerebral derecha del Núcleo Accumbens diminuir clínicamente los síntomas depresivos en pacientes refractarios?

Pregunta

La  estimulación cerebral derecha del núcleo Accumbens produce una  disminución clínicamente significativa de los síntomas depresivos en pacientes refractarios

Hipótesis epistemológica

Objetivo General:

Demostrar la asociación entre la estimulación cerebral del núcleo Accumbens derecho y la disminución de los síntomas depresivos.

SECUNDARIOS

• Identificar los parámetros de neuroestimulación cerebral profunda con los que se obtiene clínica y clinimétricamente el mejor estado de los síntomas depresivos

• Identificar efectos secundarios como son dificultades de implante quirúrgico o rechazo

Criterios de inclusión.• 1.- Derechohabiente del ISSSTE.• 2.- Criterios de acuerdo a DSM-IV-TR y CIE 10 para depresión

• 3.- Edad de 15 a 75 años.• 4.- Ambos géneros• 5.- Refractariedad *• 6.- Fracaso clínico y farmacológico • 7.- Ser propuesto por su medico tratante • 8.- Evaluado por dos psiquiatras que pongan de manifiesto la

severidad y refractariedad • 9.- Hamilton-D > de 15.• 10.- Escala de CGI con un mínimo de 7.• 11.- Calificación GAF inferior a 50.• 12.- Calificación de la escala de Sheehan superior a 7.• 13.- Firma de consentimiento bajo información por familiar

responsable.

Criterios de refractariedad

•1. pacientes con falta de respuesta clínica a un tratamiento con dosis máximas, equivalentes a 150 mg/día de imipramina por al menos 4 a 8 semanas.

•2. pacientes con cambio de antidepresivo y las mismas características.

•3. pacientes con adicción de psicoterapia, litio, imao, triciclico con las mismas características.

Criterios de refractariedad•4. pacientes con adición de otros medicamentos

no antidepresivos, triyodotironina, estrógenos, viqutina, ketoconazol, litio, pindolol

•5. pacientes con esquemas dobles, (amitriptilina / clomipramina, broforamina / tramylcipramina, venlafaxina / paroxetina, olanzapina / fluoxetina).

•6. no respuesta de 2 - 4 diferentes antidepresivos.

• 7. pacientes que cumplan criterios de remisión, (ham-d menor a 8 y 80% de mejoría respecto a la previa) y no únicamente de respuesta a tratamiento, (reducción ham-d de 50%).

Criterios de exclusión.• contraindicaciones médica para la cirugía o a

la neuroestimulación•marcapaso cardiaco; •anticoagulación crónica; •enfermedad médica co mórbida grave en el eje

I (por Ej. Adicción, esquizofrenia, trastorno de personalidad)

•anormalidades intracraneales que contraindiquen la cirugía (evc, tumores, etc.) ó que incluyan el blanco quirúrgico;

•enfermedad oncológica activa o terminal

Criterios de eliminación.

1. Inasistencia a las consultas de preparación

2. pacientes que no deseen continuar con el proyecto

3. pacientes que no completen al menos 80% de las evaluaciones pre quirúrgicas

Materiales y métodosEstudio

•Cuasiexperimental•Longitudinal•Prospectivo• Casos consecutivos o por cuotas•Muestra no probabilística de juicio

Serán incluidos los pacientes de forma consecutiva al confirmar el diagnostico de depresión refractaria del mes de mayo 2009

al mes de mayo 2010 (Se estima reunir una muestra de 8 pacientes) con este tamaño se procederá a hacer un análisis

de poder estadístico)

Tamaño de muestra

Análisis del poder estadístico del tamaño de muestra

One Proportion: Pow er Calc ulation

Tes t on One Proportion (H0: Pi = Pi0)

Pow er v s . N (Pi = 0.8, Pi0 = 0.2, A lpha = 0.05)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Sample Siz e (N)

.92

.94

.96

.98

1.00

Pow

er (Exact)

Intervención:Cuasiexperimental

AutocontroladoMuestreo:

ConsecutivoAsignación:

No aleatorioComparación:

AnalíticoTipo de grupo de comparación:

autocontrolado

Componente del grupoHomodemic vs homogeneo

Seguimiento:Longitudinal

Dirección del seguimiento:Prospectivo

Fuente de datos:Prolectiva

Evaluación parcialmente cegado

TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO

• Será entrevistado y examinado directamente y por separado por el psiquiatra, neurocirujano, neurólogo

• Se realizará una valoracion neuropsicológica a través de los siguientes intrumentos:

• 1. Test de Hamilton-D; • 2. programa integrado de exploración neuropsicológica (Test

Barcelona versión abreviada) • 3. inventario de depresión de MADRs. • 4. entrevista neuropsiquiátrica internacional modificada, • 5.- Escala de impresión clinica global, • 6.- Minessota y Waiss • 7.- Inventario de incapacidad sheehan (calidad de vida).

Metodología

•4 puntas•Estimulo controlado•Estimulación por voltaje o por frecuencia•Localización estereotáctica•Tipificación del área por micro registro

•0 Volts ampl, frec 0, duracion 0 mseg•1Volt, Frec 130, duracion 360mseg•2 Volt frec 130, duracion 360 mseg•3 Volt frec 130, duracion 360 mseg•4 Volt frec 130, duracion 360 mseg•5 Volt frec 130, duracion 360 mseg

Núcleo Accumbens.

• Anterior a la cápsula interna.• Lateral a la porción vertical de la banda de

Broca.• Medial al claustrum.• Basal al caudado ventral.• Dimensiones10.5 mm × 14.5 mm × 7.0 mm

Neto L:The Human Nucleus Accumbens: Where Is It?A Stereotactic, Anatomical and MagneticResonance Imaging Study ,NEUROMODULATION: TECHNOLOGY AT THE NEURAL INTERFACE,Volume11 Number1 2008

Núcleo Accumbens.Coordenadas para estereotaxia.• X medial.

▫ Promedio: 4.2 mm• X lateral.

▫ Promedio: 14.8 mm▫ Y anterior promedio -55mm ▫ Y posterior promedio 44mm

• Z superior:▫ Promedio: 7.8 mm

• Z inferior:▫ -106 mm.

Neto L:The Human Nucleus Accumbens: Where Is It?A Stereotactic, Anatomical and MagneticResonance Imaging Study ,NEUROMODULATION: TECHNOLOGY AT THE NEURAL INTERFACE,Volume11 Number1 2008

Variables• Variables independientes: Neuroestimulación cerebral

crónica (Hz : 100, mVolts: 0 (Sham)1.5, 2.5, 3.5) numéricas continuas

• Edad, genero, evolucion de padecimiento, tratamientos previos, escolaridad, nivel socioeconomico Variables dependientes:

• Cuantitativa entera y/o ordinal: puntaje de cada una de las clinimetrías

• Cualitativa nominal: evaluación diagnostica de la entrevista psiquiátrica antes y después de la cirugía

• Incapacidad funcional Cuantitativa, entera y ordinal (escala GAF)

• Funcionalidad global Escala CGI Cuantitativa, entera y ordinal• Depresión escalas de Ham-D y Madras Cuantitativa, entera y

ordinal• Anhedonia Escala Shaps (escala referente) Cuantitativa,

entera y ordinal

SEGUIMIENTO• Se realizará dos semanas despues del

procedimiento para evaluar el estado postquirurgico; al mes, y luego a intervalos de tres meses, hasta alcanzar 18 meses de seguimiento. En cada entrevista se realizará la siguiente bateria

• Hamilton-D • Escala de CGI• Calificación GAF• Inventario de Discapacidad Sheehan• Escala de depresion de Madras • Escala de Anhedonia de Shaps

Métodos Estadísticos Planeados

•Análisis longitudinal de los datos:▫1.- Anova de Friedman▫2. Anova de Kruskal-Wallis▫3. Prueba de Wilcoxon▫4. Pruebas de comparaciones múltiplesAnálisis de tablas de contingencia

(asociación):5. Prueba Exacta de Fisher6. Prueba de Mc Nemar

Análisis de Regresión y Correlación7. Modelo de regresión logística8. Coeficientes de correlación de Pearson y Spearman

ACTIVIDAD2009

ener feb marz abril may junio julio agos sep oct nov dic

Formulación del Problema

X X X

Revisión de la Bibliografica

X X X

Elaboración Marco Teorico

X x

Registro y autorización de

Protocolox x

Captación de pacientes

X X X X X X X

Valoración de pacientes

X X X X X X X

Diseño Base de Datos/Captura

x x x x x X X x x x x x

Segimiento de pacientes en CE

x x x x x X X x x x x x

ACTIVIDAD 2010

Planeación Análisis Estadístico

x xx x x X

Cierre del estudio: cuando se capta al

último pac y su ultima volración

x x

Ejecución del Análisis Estadístico

x x

Elaboración de Documento Análisis

Estadísticox x

Resumen de Resultados y

Discusiónx x

Elaboración Documento Final

x x

ACTIVIDAD2010

ener feb marz abril may Jun

Seguimiento de pacientes en CE

x x x x x x

Planeación Análisis Estadístico

x x

Cierre del estudio: cuando se capta al

último pac y su ultima volración

+ x

Ejecución del Análisis Estadístico

+ x

Elaboración de Documento Análisis

Estadístico+ x

Resumen de Resultados y

Discusión+ x

Elaboración Documento Final x x

CIRUGIAADQUISISCION DE IMAGENES

CIRUGIALOCALIZACION

CIRUGIAESTIMULACION

Aspectos Éticos

•Cuenta con autorizaciones de los comités de Ética y Bioseguridad del Centro Medico Nacional “20 de noviembre” ISSSTE

México, D. F. a ___de __________del ____. CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓNPor la presente y de acuerdo con el Artículo 52 de la Ley General de Salud y el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestaciones de Servicios de Atención Médica, autorizo al personal médico y neuroquirúrgico para que mi familiar y/o representado -en caso de que éste no tenga la capacidad para decidir- participe en el procedimiento y protocolo de investigación de neurocirugía funcional titulado: “NEUROESTIMULADOR CEREBRAL PROFUNDA DEL NUCLEO ACUMBENS EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESION REFRACTARIA” cuyo objetivo es demostrar el beneficio de este procedimiento en pacientes con diagnostico de depresión que es resistente a medicamentos, a psicoterapia y a otros tratamientos supervisados y que no han conseguido el alivio de los síntomas depresivos que padezco. También conozco que han sido por lo menos dos médicos psiquiatras los que me han evaluado y estàn de acuerdo con que los síntomas depresivos son resistentes. A consideración de mi medico tratante principal y bajo su consejo, el me ha explicado que estoy en la posibilidad de participar en este protocolo. Se me ha informado amplia y detalladamente acerca de los orígenes, la evolución y las alternativas de tratamiento disponibles hasta el día de hoy para mi padecimiento, relacionados con la modificación de los síntomas principales que sufro como son: depresión, tristeza extrema, llanto, pérdida de motivación e interés, deseos de no vivir más, etc... Ahora bien, también se me ha explicado detenidamente los riesgos o peligros que generan tanto para mi integridad física y psicológica mi enfermedad y su curso natural, como el tratamiento experimental que se me está proponiendo. Tengo entendido de que se me someterá a valoraciones clínicas, neurológica, psiquiátrica, neuroquirúrgica y a diversos estudios de gabinete (como rayos X, tomografías y resonancias cerebrales) y de laboratorio pertinentes así como estudios psicológicos, neuropsicológicos conocidos también como escalas clinimétricas. El comité de cirugía psiquiátrica evaluara cada caso de forma individualizada y en una decisión por consenso se determinara si un enfermo es candidato a la colocación de neuroestimuladores cerebrales. Estos estimuladotes cerebrales son dispositivos electromagnéticos idénticos a un marcapasos cardiaco, pero con las adecuaciones técnicas necesarias para que actúen como marcapasos cerebrales en núcleos que son muy diminutos dentro del cerebro. Una vez que el paciente este integrado al proyecto

llevarán a cabo algunos internamientos hospitalarios breves para la realización de los pasos del protocolo ya mencionados especialmente en los estudios y evaluaciones de seguimiento.

Evaluación prequirúrgica y postquirúrgica: En esta etapa se aplicarán las siguientes escalas a mi persona que son contestadas en una hojas impresas y que se aplican por un entrevistador con una duración de tiempo variable en horas, las evaluaciones son: escala de depresión de Hamilton, escala de incapacitada de Sheehan, Escala de evaluación de funcionalidad global, pruebas psicológicas ( Test de Minnesota y CISC), Test de Barcelona, Escala de impresión clínica Global, Escala de Evaluación Neuropsiquiatría. Estas evaluaciones serán aplicadas en una ocasión antes de la cirugía y posteriores a la cirugía en el mes tercero, sexto, noveno, dieciocho y veinticuatro.

La Tomografía de Cráneo y Resonancia Magnética se realizarán antes y después del procedimiento.

El procedimiento neuroquirúrgico al que acepto someterme es realizado por estereotaxia con estimulación cerebral profunda y estará dirigida exclusivamente al hemisferio cerebral derecho mediante un sistema de cirugía guiada por matemáticas y por computadoras y será dirigida hacia el síntoma depresivo que me aqueja. Se me ha explicado que se llama también cirugía cerebral de invasión mínima realizado por neurocirujanos capacitados en el área. Durante el procedimiento se encuentran neurocirujanos y psiquiatras que evaluarán mi estado afectivo y para el cual se me harán diferentes preguntas relacionadas a mi estado anímico durante la cirugía, ya que cuando se encienda el estimulador en el área del cerebro exacta, tengo entendido que los síntomas depresivos desaparecerán o disminuirán de intensidad inmediatamente y que para dejarme implantado dicho estimulador, debe haberse obtenido esta mejoría, de lo contrario no se dejará ningún implante. A si mismo posterior a la prueba de estimulación cerebral se me realizará una bolsa de reservorio de la pila o generador electromagnético a nivel debajo de la clavícula derecha. Una vez colocado el Neuroestimulador cerebral profundo este se me dejara apagado. Encendiéndose entre el tercer y séptimo día de implante según mi evolución postoperatoria. Los medicamentos no serán modificados los primeros días. Gradualmente se realizarán los ajustes pertinentes a los medicamentos. Se programara el Neuroestimulador considerando la respuesta y las manifestaciones adversas y benéficas en cada paciente, y ajustando los parámetros de acuerdo a la respuesta clínica de cada paciente. Se realizara un estudio tomográfico para evaluar la localización del Neuroestimulador.

Una vez que el Neuroestimulador este encendido se ajusta la dosis de fármacos a tolerancia y respuesta.

Habiendo logrado una respuesta adecuada, tengo entendido que seré egresado y el seguimiento será el la consulta externa al mes y

posteriormente cada tres meses hasta 2 años. Además se evaluará periódicamente el número y dosis de medicamentos requeridos, su

tolerancia y eficacia.Con el propósito de tener evidencia objetiva del comportamiento de esta enfermedad, estas evaluaciones serán filmadas durante mis entrevistas,

para lo cual doy mi autorización en el entendido y compromiso de los miembros de este comité, de que estas filmaciones únicamente serán utilizadas con fines docentes y como parte de este procedimiento de

investigación.El comité de Psicocirugía se ha comprometido a brindarme información

oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso en el tratamiento de mi familiar y / o representado así como

responder a cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que sea planteada por mí, acerca de la cirugía, del tratamiento psiquiátrico y de las

evaluaciones que se llevarán a cabo, el riesgo beneficio y cualquier otra duda o asunto relacionado con este procedimiento y con el tratamiento. El

comité de Psicocirugía me ha concedido seguridades de que no se le identificará sin mi consentimiento en presentaciones o publicaciones que se

deriven de este estudio. Los datos relacionados con su privacidad serán manejados en forma confidencial.

Se me ha explicado amplia y claramente, el tipo de procedimientos he identificado al cirujano que me intervendrá así como a su equipo de trabajo.

Los resultados de los estudios y el seguimiento de mi caso podrían ameritar un segundo tiempo quirúrgico de acuerdo con la sintomatología residual o resultado subóptimo a largo plazo, que se determinará al cabo

de 6 meses, como se establece en la literatura médica.Así mismo se me informa de que en caso de no aceptar el procedimiento neuroquirúrgico se continuara con mi tratamiento de forma habitual y con responsabilidad a cargo de los servicios tratantes sin afectarse en nada

ninguna garantía individual, ni atención médica pertinente.El procedimiento neuroquirúrgico que se realizará fue decidido por un

comité multidisciplinario integrado por psiquiatras, neurocirujanos, neurólogos, neurofisiólogos, neuropsicólogas, psicólogas y trabajadoras

sociales, quienes en sesión clínica acordaron la decisión en forma unánime, -considerándose el riesgo que significa- con base en la

experiencia internacional, de acuerdo con la decisión tomada en las sesiones clínicas en las que se concluyó que se podrían disminuir los

síntomas en este caso a través de que será realizada por estereotaxia y bajo condiciones de Neuroestimulación del tipo “marcapaso cerebral”.. Las posibles complicaciones de la cirugía son: hasta en un 10 %, reacciones

adversas a los anestésicos utilizados, hemorragia intracerebral , infecciones del sistema nervioso y/o herida quirúrgica, fistula de liquido

cefalorraquídeo, necesidad de alguna otra intervención neuroquirurgica de urgencia, lesiones isquémicas con déficit motor y/o sensitivo temporal o

permanente, convulsiones, paro cardiaco e incluso fallecimiento.

Así mismo se informa del riesgo de que el paciente no presente mejoría clínica e inclusive presente empeoramiento de la sintomatología a pesar de la

neuroestimulacion, recordando además que al tratarse de un procedimiento de neuroestimulacion este es reversible y en caso necesario se puede realizar retiro

del neuroestimulador implantado. Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes y beneficios. El médico se ha comprometido a brindarme

información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso en el tratamiento de mi familiar y / o representado, así como responder a cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que sea planteada por mí acerca de la cirugía y las evaluaciones que se llevarán a cabo, el riesgo-beneficio

y cualquier otra duda con mi tratamiento. También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga al respecto. Acepto

que mi caso sea sesionado, expuesto en los escenarios médicos o publicado en revistas ante comunidades científicas y / o médicas que se relacionen con las

neurociencias respetando mi privacidad (confidencialidad).En caso de alguna duda o pregunta está disponible el teléfono del

Dr.Manuel Hernàndez Salazar : Investigador principal 52005003 ext. 14272 o 52003463

Para conocer mis derechos como participante en el estudio: Dr. Abel Archundia Garcìa, Presidente del Comitè de Etica del Hospital “20 de Noviembre” ISSSTE,

En el Tel. 52005003 Ext. 14622, 14629.Recibì un formato original firmado en duplicado de este formato de

consentimientoNombre del

paciente________________________________________________________Firma del paciente_________________________________

Fecha___________________Nombre del Familiar y / o Tutor Responsable________________

Fecha________________Fima del Familiar o tutor_______________________________

Fecha________________Nombre y Firma del

Testigo___________________________________________________Nombre y Firma del

Testigo__________________________________________________Nombre y Firma del

Testigo__________________________________________________

INTEGRANTES DEL COMITÉ DE NEUROCIRUGIA FUNCIONAL EN PSIQUIATRIADr. Antonio Zárate Méndez___________________________________________________NeurocirujanoDr. Manuel Hernández Salazar________________________________________________NeurocirujanoJefe de la División de NeurocienciasDra. Silvia García__________________________________________________________NeurólogaCoordinadora de InvestigaciónDr. Armando González Vázquez_______________________________________________NeurocirujanoJefe del Servicio de NeurocirugíaDra. Carmen Morel Trejo_______________________________________________NeurocirujanoJefe del Servicio de NeurocirugíaDr . Cuahutemoc Gil Ortiz Mejia_______________________________________________NeurocirujanoDr. Francisco Javier Valencia Granados_________________________________________PsiquiatraJefe del Servicio de PsiquiatríaDr. Oscar Meneses Luna_____________________________________________________PsiquiatraDra. Martha Georgina Ochoa Madrigal___________________________________________PsiquiatraMaestra Erika G. Meza Dávalos_______________________________________________Neuropsicóloga Maestra María Teresa Aguilar Chaparro_________________________________________PsicólogaDr. Sergio Sauri Suárez______________________________________________________NeurólogoDra. Josefina Hernández Cervantes_____________________________________________NeurofisiólogaJefe del Servicio de NeurofisiologíaDr. Jorge Varela Blanco______________________________________________________NeurofisiólogoLic. Miriam Gamboa Salgado_________________________________________________Trabajadora SocialEncargada de la División de Trabajo Social