But Soc Cat Pediatr 1995;55: 319-324

M. Molina i Vives* 1. Quiles i III'J. Tomas i VilaltellaAlumne del Master en Psiquiatriainfantil juvenil del HUMI.*psicòloga adjunta de la Unitat de Psi-quiatria del HUMI.

**Cap de la Unitat de Psiquiatriadel HUMI.

Correspondencia:

[)1". J. TomasU nitat de PsiquiatriaH. Materno Infantil Vall d'HebronPg i Vall d'Hebron, s/n08035 BarcelonaTreball rebut: 22.03.1995.Treball acceptat: 28.10.1995.

Estudi comparatiu de la personalitatdels pares i de la dinàmica familiaren l'anoréxia nerviosa

ResumEl present estudi s'emmarca dins una investigació més amplia que s'està

duent a terme a l'Hospital Universitari Materno-Infantil de la Vall d'Hebron deBarcelona, sobre la dinámica relacional de les famílies on hi ha un pacientdiagnosticat d'anoréxia nerviosa restrictiva. Es tracta d'un grup de pares i ma-res de trenta adolescents amb edats que oscil-len entre els catorze i els divuitanys. Aquesta investigació pretén analitzar la relació entre la patologia delspares i el tipus de relació familiar que pogués afavorir l'aparició de la patologiaen el fill. S'han passat tres tests: Goldberg, 16 PF i FES. Els resultats obtin-guts han permès observar l'existència de més psicopatologia en les mares iun funcionament familiar sobreadaptat a la norma social, en ambdós pares.

Paraules clau: Anorexia nerviosa, adolescencia, mares, pares, psicopato-logia, relacions familiars.

Resumen

El presente estudio se enmarca en una investigación más amplia quese está llevando a cabo en el Hospital Universitario Materno-Infantil Valld'Hebron de Barcelona, sobre la dinámica relacional de las familias en lasque hay un paciente diagnosticado de anorexia nerviosa restrictiva. Se tratade un grupo de padres y madres de treinta adolescentes con edades que os-cilan entre los catorce y los dieciocho años. Esta investigación pretende ana-lizar la relación entre la patología de los padres y el tipo de relación familiarque pudiese favorecer la aparición de la enfermedad en el hijo. Se han admi-nistrado tres tests: Goldberg, 16 PF y FES. Los resultados obtenidos hanpermitido observar la existencia de más psicopatología en las madres y unfuncionamiento familiar sobreadaptado a la norma social en ambos padres.

Palabras clave: Anorexia nerviosa, adolescencia, madres, padres, psico-patología, relaciones familares.

SummaryThis study is part of a broader research project being carried out at the

Hospital Universitari Materno-Infantil de la Vall d'Hebron in Barcelona intofamily dynamics vvhere a patient has been diagnosed as suffering fromrestrictive anorexia nervosa. The research group comprises the parents of 30adolescents aged between 14 and 18. The aim is to investigate the connec-tion between parental pathology and the type of family relationships thatmight be conducive to the emergence of the pathology in the children. Theywere asked to take three tests: Goldberg, 16 PF and FES. The resultsrevealed a greater degree of psychopathology in the mothers and familyfunctioning overadapted to the social norm in both parents.

Key words: Anorexia nervosa, adolescence, parents, psychopathology,family relationships,

319

But Soc Cat Pediatr 1995;55

Introducció

El comportament alimentari respon a una triple de-manda: la primera d'adquisició energètica, la segonahedónica, una fundó d'ordre afectiu i emocional que técom a finalitat comportar plaer, recompensa i benestar, iper últim una demanda simbólica, d'ordre psicològic,amb finalitat relacional i cultural.

A l'hora d'alimentar-nos combinem factors interns ifactors externs. Entre els primers hi hauria la gana i l'ac-titud hedónica, de plaer de menjar; dins els segons hihauria els hàbits respectats per la societat a la qual per-tanyem. Aquí és on s'emmarcaria la patologia alimenta-ria. L'alimentació incorrecta substituiria un altre tipus derelació emocional més evolucionada 1.

L'anorexia nerviosa, juntament amb la bulímia, és undels trastorns més importants del comportament ahmen-tari. Es caracteritza per limitacions dieteries autoimpo-sades, una conducta dirigida a la pèrdua de pes ambuna por intensa a recuperar-lo, que no desapareix a me-sura que aquest pes disminueix, uns patrons peculiarsde preparar aliments, una alteració important de laimatge corporal i, a les dones, amenorrea. No existeixconsciencia de malaltia 2.

Les primeres dades de la malaltia es troben en l'EdatMitjana. La primera descripció clínica s'atribueix a R.Morton i data de l'any 1694. Va ser però Sir William Gulla l'octubre de 1873 qui h done el nom «d'anorexia ner-viosa», encara que inicialment s'havia referit a ella ambel nom « d'apepsia histérica» 3 . Canvià de nom arran deltreball de Ch. Laségue (abril de 1873) on se citava“l'anoréxia histèrica» 4.

Es diferencien dos tipus d'anorexia:

—Purgativa: en la qual s'utilitzen purgues (laxants,diuretics...) i en la qual es poden combinar perío-des restrictius amb episodis bulímics.

—Restrictiva: en la qual el pacient es limita a dismi-nuir de manera progressiva els aliments que com-posen la seva dieta habitual.

Incidencia i prevalença

L'edat de risc més important se situa abans dels 20anys i es troben les edats més afectades entre 12 i 17anys. És una malaltia més freqüent en dones en unaproporció de 10 a 1 5.

Criteris diagnòsticsSegons el DSM-III 6 els criteris són els següents:

A. Por intensa a engreixar-se que no disminueix enperdre pes.

B. Alteració de la imatge corporal.

C. Pèrdua de pes, almenys d'un 25% del pes original(per sota dels 18 anys cal afegir a la pèrdua depes el que correspondria guanyar d'acord al pro-cés de creixement per tal de veure si entre els dosarriben al 25%).

D. Negativa de mantenir el pes corporal per sobredel mínim normal segons l'edat i la talla.

E. Absència de malalties somàtiques que justifiquinla pèrdua de pes.

Segons l'ICD-10 7 els criteris són aquests:

A. Pèrdua de pes (índex de massa corporal o deQuetelet de menys de 17.5). Els malalts prepú-bers poden no experimentar el guany de pes propidels períodes de creixement.

B. La pèrdua de pes és originada pel propi malalt, através de:

1. evitació de consum «d'aliments que engreixen»i per un o més dels símptomes següents:

2. vòmits autoprovocats,

3. purgues intestinals autoprovocades,

4. exercici excessiu i

5. consum de fàrmacs anorexígens i/o diurétics.

C. Distorsió de la imatge corporal, que consisteix enuna psicopatología específica caracteritzada perla persistencia, amb el caràcter d'idea sobrevalo-rada, intrusa, de pavor davant l'obesitat o la flacci-desa de les formes corporals, de manera que elmalalt s'imposa a si mateix estar per sota d'unlímit màxim de pes corporal.

D. Trastorn endocrí generalitzat que afecta l'eix hipo-talamic-hipofisarigonadal i es manifesta en ladona com a amenorrea i en l'home com una pèr-dua de l'interès i de la potencia sexuals (unaexcepció aparent la constitueix la persistencia desagnat vaginal en dones anoréxiques que segueixenuna terapia hormonal de substitució, generalmentamb píndoles contraceptives). Tamicé poden pre-sentar-se concentracions altes d'hormona delcreixement i de cortisol, alteracions del metabo-lisme perifèric de l'hormona tiroide i anomalies enla secreció de la insulina.

E. Si l'inici és anterior a la pubertat, s'endarrereix laseqüència de les manifestacions de la pubertat, 0fins i tot aquesta es detura (para el creixement, enles dones no es desenvolupen les mames i hi

320

But Soc Cat Pediatr 1995;55

amenorrea primària; en els homes persisteixen elsgenitals infantils). Si es produeix una recuperació,la pubertad acostuma a completar-se, per() la me-narquia és tardana.

Factors familiarsSegons la bibliografia consultada hem vist que al-

guns autors, en concret de l'escola conductista, apuntenque la dinàmica familiar s'altera com a conseqüència del a malaltia, mentre d'altres, en concret de l'escola psico-dinämica i en especial l'escola sistémica, defensen unaconsterlació familiar típica preanoréxica en la qual elPare es troba en un segon pla de les decisions i té es-cassa preponderància afectiva, està exclòs o absent,amb una actitud permissiva, no imposa autoritat i intervérarament en les relacions familiars. Acostuma a teniruns antecedents de manca de reconeixement de la prò-pia vàlua personal per part dels seus pares i una sobre-Protecció per part de la seva mare.

La mare acostuma a ser una dona protectora, domi-nant a través de la seva ansietat d'anticipació, general-rnent hipocondríaca, pendent de l'aparença física i quees valora a si mateixa mitjançant la filla; té gran dificultatPer reconèixer les necessitats emocionals d'aquesta i laseva anticipació actua com un problema per a la inde-Pendencia de la filla. Solen tenir uns antecedents demanca de reconeixement per part de la pròpia familia iCarencia afectiva i educad() coercitiva per part de laSeva mare.

Ambdós pares solen ser exigents, els agrada que laSeva filla sigui una nena moddica, prudent, obedient,amb èxit als estudis i educada en la relació social 8.

Segons els autors de l'escola sisternica, en concretMara Selvini Palazzoli, en la dinàmica familiar podemPercebre un conflicte matrimonial encobert: un dels pa-res s'alia amb el fill per tal de fer front a l'altre pare (hi haU na extrema habilitat tàctica per fer-ho). El discurs de lamere és instructiu, culpabilitzador i manipulador, mentreq ue el del pare és inoperant, pseudo-autoritari i oposata les peticions de la seva dona 8.

En el fill ens parla d'una expressió verbal molt baixa iU na capacitat cognitiva molt pobra. No hi ha una com-P rensió del que està passant. Quant arriba la pubertat elfill pren consciencia de com és la relació i es desenca-dena la malaltia. Davant els missatges contradictorisde is pares (que el manipulen) el fill té sentiments d'abús

rnanipulació. Reacciona amb una reivindicació enco-berta (no verbal) que actua en dues etapes; en la pri-mera, a través de l'actitud comportamental d'oposicio-ilis me als desigs dels pares, sobretot de la mare,d 'alimentació i cura personal. La reacció poc convenientdei s pares i la pròpia inanició fixaran el símptoma enU na segona etapa i es convertirà aquest en l'única viaPossible d'expressió del conflicte.

Amb aquestes característiques s'estableix un tipusde comunicació que es caracteritza per tenir una ex-pressió verbal molt pobra. Hi ha un predomini de la co-municad() i els missatges analògics com el to postural,els gestos o la veu. Els dos missatges (analògic i verbal)es contraposen; per tant, els sentiments no es verbalit-zen ni es racionalitzen. Es diuen coses oposades al quees pensa, es confonen els missatges. La incapacitatd'expressió racional dels sentiments condueix al símp-toma com a única sortida del problema.

La tendencia actual és de considerar que la gèneside l'anorexia nerviosa és rnultifactorial 18 . Es parla del'existència de factors de predisposició, els quals a dife-rents nivells (individual, familiar o cultural) condicionenl'existència d'una «vulnerabilitat» especial del subjecte.Sobre aquesta base actuarien posteriorment els factorstraumàtics que desencadenarien el trastorn. La per-sistencia clínica de la malaltia es veurà condicionada perun altre conjunt d'elements, els factors de manteniment,dins els quals cal destacar la desnutrició autoinduidaque té conseqüències molt negatives, no només a nivellbiològic sinó també de funcionament mental. Un altrefactor de manteniment seria la pròpia dinàmica familiar.

Per tal de comprovar les hipótesis anteriorment cita-des ens hem plantejat l'estudi que exposem a continua-d(); analitza les característiques de personalitat i fami-liars de trenta pacients diagnosticats d'anorexianerviosa de tipus restrictiu; les seves edats estan com-preses entre els catorze i els divuit anys d'edat.

MètodeSubjectes

La mostra està constituida pels pares i maresd'aquests trenta pacients.

El grup comparatiu es compon dels pares i mares detrenta adolescents de característiques similars a les dela mostra, que no presenten trastorns del comportamentalimentari i que són considerats dintre de la normalitat.

InstrumentsS'han utilitzat tres tests per a la recollida de les da-

des. Aquests han estat els següents:

—Qüestionari de Salut Mental de Goldberg 11.

—16 PF, qüestionari factorial de personalitat de Cattell 12.

—Escala de Clima Familiar (FES) de Moos, Moosi Trickett 13.

ProcedimentUn cop passats els tests i obtingudes les dades, es

va procedir a realitzar les següents comparacions:

116. 321

10

9

8PARES

MARES7

6

5

4

3

Símptomes Ansietat Disfunció social Depressie

Totalsomàtics

TotalDisfunció social DepressióAnsietat

at CONTROL

10

9

8MOSTRA

6

3

2

o

1

S'ole ornessomàtics

CONTROL

MOSTRA

n1111n/1111111.1".1111111~11M/

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

Símp ornes' Ansietat Disfunció social Depressió To al

somàtics

Bat Soc Cat Pediatr 1995;55

— Psicopatologia de les mares envers la dels paresdel grup anoréxic. Això s'ha fet mitjançant la com-pareció dels resultats del 16 PF i del qüestionari deGoldberg.

—Percepció del clima familiar que tenen les maresen contraposició a la dels pares. Per això hem es-tudiat els resultats obtinguts en el FES.

Posteriorment s'està duent a terme la comparaciód'aquests resultats amb els obtinguts pel grupcomparatiu.

ResultatsEl qüestionari de Salut Mental de Goldberg és un

test d'screening de psicopatologia. Valora quatre aspec-tes: ansietat, símptomes somàtics, disfunció social (enla seva activitat diäria) i depressió. Les puntuacions par-cials van dl a 7, i es consideren patològics els resultatsiguals o superiors a 2; els autors del test consideren queaquesta puntuació ens indica l'existència de «patologiaIleu». La puntuació total màxima és de 28 i es consideraque existeix patologia eh els tests amb puntuacions to-tals majors o iguals a 7. Els resultats d'aquest test ensindiquen:

—L'existència de patologia en les mares, sobretot pelque fa a ansietat, on el 60% de la mostra obté re-sultats patològics, i en símptomes somàtics, enqué ho fan un 51%.

—Els pares obtenen resultats menys patològics;veiem el pic de patologia en l'escala d'ansietat enla qual un 41% de pares de la mostra puntua pa-tològic (vegeu Fig. 1).

Goldberg

Fig. 1. Perfil de psicopatologia dels pares i mares de pacients ambanorexia nerviosa segons les dades del qüestionari de Goldberg

En general, tant en pares com en mares, els resul-tats de la mostra són més patològics que els del grupcomparatiu.

—En les mares veiem que en totes les escales lamostra és més patológica; en el total un 55% de lamostra puntua patològic i només ho fa un 21% delgrup comparatiu (vegeu Fig. 2).

— En els pares veiem que en el total un 41% de lamostra puntua patològic i només ho fa un 6.7% delgrup comparatiu (vegeu Fig. 3).

Goldberg (mares)

Fig. 2. Perfil de psicopatologia de mares de la mostra envers les delgrup comparatiu, segons les dades del qüestionari de Goldberg

Goldberg (pares)

Fig. 3. Perfil de psicopatologia dels pares de la mostra envers els delgrup comparatiu, segons les dades del qüestionari de Goldberg

El 16 PF és un qüestionari factorial de personalitatde Cattell, valora 16 factors de primer ordre, més 4 desegon ordre. Hem considerat significatives les puntua-cions superiors a 7 i les inferiors a 4; aquestes són lesque se situen fora de la mitjana de la població. Els res ul-tats ens apunten les següents característiques:

322

ci 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ASizotimia Alectotimia

— 11.111131111011 Intel ligencia altaB Intel ligencia baixa

C . Poca força ego.PARES/, ---2

....- Molla força egoDominanciaSurgencia

E-Submissió

F-Dessurgencia

z• _. MARES.

—+-- eir3-P caforça superego 44‘11111M

Molial rçasuperego

ParmiaH•Trectia Weill11I Harria MEL11~ Premsia

L.Alaxia Miga Protensio• •M Praxernia MnIn1__., - Autia

N-Senzillesa Iliallilii. Astúclaequació imperturbable 111.1ffl TenclänclaculpabilitatCM-Conservadurismo LII"Oligellill Radicalisme

Q2-Adhesióal grup ..:—...---meffln Autosuficiencia03 Baixa integració

MIIIIIIIII11:1- Mo1controlautolmalge

Poca tensió energética Molla tensió energética-...‘111111"..--.1111031100.

l'.......QI Ajustament

all IntroversióAnsietat

Extraversió------- .1Poca social. controlada

nIV.n pnandiwia

Molta social. controladaInd rii, '

04

o2 30

20

10

o

100

90

80o

70

E 60.52

oo

o

oooo

50

40

PARES

•—•— MARES

5ut Soc Cat Pediatr 1995;55

— Les mares tenen una personalitat dintre de la nor-malitat, sense grans desviacions respecte la mit-jana poblacional. Ressaltarem alguns resultats onhi ha petites desviacions: presenten una intel-ligèn-cia mediocre (per sota del grup comparatiu) i sónmolt atentes a la normativa social. El factor en quémés despunten és en la dependencia; són depen-dents de la norma i del grup; hi ha un 97% quepuntua fora de la mitjana en aquest factor.

— Els pares obtenen també uns resultats dins de lamitjana. Els factors més destacables ens indiquenuna tendencia a ser tímids, autosuficients, que pre-fereixen la seva opinió, tenen una ansietat per so-bre de la mitjana; aquest és el factor on més desta-quen, amb un 81% de la mostra que puntua persobre de la mitjana (vegeu Fig. 4).

F ig, 4. Perfil de personalitat de pares i mares de pacients ambanorexia nerviosa segons les dades del 16 PF

El FES és una escala de clima familiar, construidaPer Moos, Moos i Trickett, que valora deu factors dife-rents per tal de descriure les relacions interpersonalse ntre els membres de la família. Els aspectes de desen-volupament que tenen més importancia i la seva estruc-tura bàsica.

Les dades obtingudes de la mostra ens parlen dePersonalitats molt egosintóniques. Ens crida l'atenció elfet que són persones molt ajustades, potser excessiva-M ent, a la norma (tenint en compte la patologia mencio-nada anteriorment, sobretot pel que fa als resultats delG oldberg i que no es veu reflectida en el funcionamentfamiliar); el test ens mostra uns resultats molt homoge-nis entre pare i mare, només hi ha una Ileugera baixadaen autonomia i actuació per part de les mares. Ens cridal'atenció el fet que els resultats són molt iguals al grupCo mparatiu. Pensem que aquests resultats tan ajustats ihomogenis poden ser deguts a la pròpia contendió i noeXPressió dels conflictes. Hi ha una voluntat explícita denO entrar en crisi (vegeu Fig. 5).

Fig. 5. Percepció del clima familiar dels pares i mares de pacientsamb anorexia nerviosa segons dades del FES

ConclusionsEls pares de la mostra que hem analitzat es troben

dins els límits de la normalitat, no destaquen en cap fac-tor especial i pensem que no hi ha una preponderànciadins el funcionament familiar; segons les dades del FESestarien sobreadaptats a la norma social. Les marespresenten psicopatologia d'ansietat, expressada a tra-vés de símptomes somàtics i hipocondríacs; els resul-tats del FES, en contra d'això, indiquen una gran sobre-adaptació i normalitat. Tot junt fa pensar que aquestesmares presenten una rigidesa comportamental espe-cialment alta per afrontar aquesta ansietat.

Pensem que aquesta gran sobreadaptació a lanorma i falta de recursos, que possiblement amaga tretsdepressius importants, és la que actuaria com a poten-ciadora de la malaltia dels fills.

En aquesta síndrome multifactorial es combinen unacàrrega genética amb factors ambientals traumàtics queserien els desencadenants de la malaltia, com podenser, per exemple: un creixement puberal massa rapid,esdeveniments traumàtics d'ordre sexual o un accidentde trànsit que produiria un canvi de la imatge corporal.Segons la bibliografia, la càrrega genética comportatrets d'ansietat, predominants en les mares, i trets dedepressió en els pares. En els nostres resultats veiemtrets d'ansietat més elevats en els pares i no veiem tretsdepressius importants, però segons les històries clíni-ques de la mostra (FALCO), si bé no veiem característi-ques depressives importants sí que observem un per-centatge important de pares amb costums endlics i uncaràcter feble que ens podrien parlar d'una possible de-pressió soterrada.

Aquesta situació disminueix la capacitat de reacció ila flexibilitat dels progenitors davant deis conflictes, is'estableix una dinàmica familiar progressivament més

323

But Soc Cat Pediatr 1995;55

bloquejada que s'agreujaria en la mateixa situació decrisi. Dins d'aquest funcionament el pacient es veuriaincapaç d'enfrontar-se a la situació traumática i la malal-tia comportamental es convertiria en l'única via possibled'expressió del conflicte.

Vam escollir el FES per tal de comprovar la hipòteside Mara Selvini sobre la dinàmica familiar, però el testno ens ho ha confirmat d'una manera evident, tot i quepodem deduir que darrera d'aquesta extrema normalitati de l'ansietat d'ambdós pares es pot amagar un funcio-nament familiar anormal.

Considerem necessari l'estudi de tots els factorsfamiliars que poden influir en l'aparició i evolució del'anorexia per tal de comprendre i abordar de maneramés efectiva la malaltia.

Bibliografia1. Tomás J, Quiles I, Bassas N. Transtornos del comporta-

miento alimentario. Notas y pautas de interés sobre Psi-quiatría y Psicoterapia en la infancia y en la adolescencia.1994; 54-9.

2. Kaplan HI, Sadock BJ. Compendio de psiquiatría. Ed Sal-vat, Barcelona, 1987.

3. Rausch C, Bay L. Anorexia nerviosa y bulimia. Ed PaidósBuenos Aires, 1990.

4. Marcelli D, Braconnier A, Ajuriaguerra J, Manual de Psiccpatología del adolescente. Ed Masson, Mèxic, 1986.

5. Andreasen NC, Black DW. Introductori textbook of Psychiatry. American Psychiatric Press, lnc, Washington DC1991.

6. American Psychiatric Asociation. Diagnostic and stadistic Imanual of mental disorders third edition. (DSM III). EdMasson, París, 1980.

7. OMS Transtornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico (ICD 10',Meditor, Madrid, 1992.

8. Selvini Palazzoli M. L'anoressia mentale. Ed FeltrinellMilà, 1963.

9. Selvini M (Como). Crónica de una investigación. Ed Terapia Familiar, Buenos Aires, 1990.

10.Vaz Leal FJ, Salcedo MS, Alcaina T. Sobre la psicogdnesis de la anorexia nerviosa: a propósito de un caso dediscordancia en gemelas monocigóticas. Psiquiatría pú-blica, 1994; 6(4): 209-13.

11. Lobo i cols. Cuestionario de salud mental de Goldberç1981 ,

12.Cattell RB. 16 PF, Cuestionario factorial de personalidad(adolescentes y adultos). TEA, Ediciones, Madrid, 1989.

13. Moos RH, Moos BS, Trickett EJ. Escala de clima sociaTEA, Ediciones, Madrid, 1989.

Molina M, Quites I, Tomas J. Estudi comparatiu de la personalitat deis pares i de la dinàmica familiar enl'anorexia nerviosa. But Soc Cat Pediatr 1995; 55: 319-324.

324