estudios de cohortes

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A CTUALIZACIONES

230 salud pública de méxico / vol.42, no.3, mayo-junio de 2000

Lazcano-Ponce E y col.

(1) Centro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México.(2) Departamento de Salud Pública, Universidad de Barcelona. Barcelona, España.

Solicitud de sobretiros: Dr. Eduardo César Lazcano Ponce. Centro de Investigación en Salud Poblacional,Instituto Nacional de Salud Pública. Avenida Universidad 655, colonia Santa María Ahuacatitlán, 62508 Cuernavaca, Morelos, México.

Correo electrónico: [email protected]

Estudios de cohorte.Metodología, sesgos y aplicación

Eduardo Lazcano-Ponce, Dr. en C.,(1) Esteve Fernández, Dr. en C.,(2)

Eduardo Salazar-Martínez, Dr. en C.,(1) Mauricio Hernández-Avila, Dr. en C.(1)

bargo, el término correcto para referirse a este diseño

es de estud ios de cohorte.

Los estud ios de cohorte se han utilizado de ma nera

clásica para determinar la ocurrencia de un evento es-

pecífico en un grupo de individuos inicialmente libres

del evento o enfermedad en estudio. Es decir, toda la

población en estudio se sigue a través del tiempo y se

compara la incidencia del evento de estudio en indivi-

duos expuestos con la de los no-expuestos. El segui-

miento de la población en estudio se continú a hasta que

ocurre una d e los siguien tes condiciones: a) se manifiesta

el evento de estudio (en razón d e salud o enfermedad ),

cuand o ocurre esta cond ición el individu o deja de con-

tribuir a la cohorte pero pu ede reingresar si se trata d e

un evento recurrente o que puede ocurrir varias veces;

b) los sujetos de estudio m ueren ; c) los sujetos se pierden

du rante el seguimiento, o d) el estudio termina.

Clasificación de los est udios de cohor t e

Depend iendo d e la relación temp oral del inicio de l es-

tudio respecto a la ocurrencia del evento, los estu-

La característica que d efine a los estud ios de cohorte

es que los sujetos de estud io se eligen de a cuerdo

con la exposición de interés; en su concepción más

simple se selecciona a un grup o expuesto y a un gru po

no-expu esto y ambos se siguen en el tiemp o para com-

parar la ocurrencia d e algún ev ento de interés. Los es-

tudios de cohorte p rospectivos son semejantes a los

ensayos clínicos aleatorizados en el sentido de que

los sujetos de estud io se siguen en el curso de la expo-

sición hasta la ap arición d el evento que interesa, pero

a d iferencia d el ensayo clínico aleatorizado, d onde el

investigador asigna la exposición, en los estudios de

cohorte el investigador observa a los sujetos después

de ocurrida la exposición.

Anteriormente, los estudios de cohorte eran refe-

ridos como longitudinales, porque los sujetos eran

seguidos con al menos dos mediciones a través del

tiempo; también eran conocidos como prospectivos,

que implican la dirección hacia el futuro en la cual eran

segu idos los sujetos; o de incid encia, porqu e se relacio-nan con la medid a básica de los nu evos casos del evento

de estud io a lo largo del tiemp o. Actualmente, sin em -

cohor te

Del latín cohors, cohortis: séquito, agrupación. Entre los romanos, cuerpo de infantería

que comúnmente constaba de 500 hombres, y era la décima parte de una legión.

Por lo general, los veteranos ocupaban la primera y última fila de la cohorte.Puede provenir del verbo latino cohortari , arengar, toda vez que la fuerza de la cohorte se ajustó generalmente

al número de hombres que podían escuchar juntos la voz del jefe que les dirigía la palabra



231salud pública de méxico / vol.42, no.3, mayo-junio de 2000

Estudios de cohorte A CTUALIZACIONES

d ios d e cohorte se h an clasificado como: prospectivos,

y retrospectivos (o históricos). Los estud ios de cohorte

histórica reconstruyen la experiencia d e la cohorte en

el tiempo, por esta razón dependen de la disponibi-

lidad de registros para establecer exposición y resul-

tad o. Una ap licación frecuente de u na cohorte histórica

son los estudios de exposición ocup acional, dond e sereconstruye la exposición y frecuencia de eventos en

un grupo ocupacional o empresa du rante un p eriodo

determinado. La validez d el estudio d ependerá en gran

medida de la calidad de los registros utilizados. En

contraste, en las cohortes prospectivas es el investiga-

dor qu ien documen ta la ocurrencia del evento en tiem-

po ven idero en la población en estudio, por lo que la

exposición y resultado se valoran d e man era con-

currente, y la calidad de las mediciones puede ser

controlada por los investigadores.

Con relación al tipo de población, las cohortes

construidas pueden ser fijas, también llamadas ce-rrad as, y diná micas (figur a 1). Cerrad as o fijas son las

cohortes que por diseño de estudio no consideran la

inclusión d e población en estudio m as allá del perio-

do de reclutamiento fijado por los investigadores, por

ejemp lo: estudiantes d e la Escuela d e Salud Pública d e

México, genera ción 1945.

Dinámicas son aqu ellas cohortes que consideran

la entrada y salida de nuevos sujetos de estudio du-

rante la fase de seguimiento, por lo que el núm ero de

miembros puede variar a través del tiempo. Los par-

ticipantes entran o salen d e la cohorte cuand o cump len

criterios de elegibilidad, incorporando la aportación

años-persona desde el mom ento de inclusión en el es-

tud io; frecuentemente están definidos por unidad es

geográficas y gru pos p oblacionales, por ejemp lo: po-

blación asegurada por el Instituto Mexicano del Se-

gu ro Social, du ran te el period o d e 1995 a 2000.

Diseño de estu dio

En un estud io de cohorte se recluta a un gru po d e in-

dividu os, ningu no d e los cuales manifiesta en ese mo-

mento el evento d e estudio, pero todos los integrantes

están en riesgo de padecer o presentar dicho evento.

Para su inclusión en el estud io los individu os de la co-horte son clasificados de acuerdo con las caracterís-

ticas (factores de riesgo) que p odrían guard ar relación

con el resultado. Posteriormente, estos individuos

son observados a lo largo del tiemp o para cuan tificar

cuáles de ellos manifiestan el resultado.

Los dos grupos de comparación (expuestos y no-

expuestos) pued en ser seleccionados d e poblaciones di-

ferentes; sin embargo, la inferencia causal (la validez

del estudio) depend e del supuesto de que ambos gru-

pos son comparables respecto a otros factores asocia-

do s con la exposición o evento d e interés. La prin cipal

ventaja m etodológica de u n d iseño d e cohorte es quelos niveles del factor de estud io son observados a tra vés

del periodo d e seguimiento antes de qu e la enfermedad

o evento de interés sea detectado. Consecuentemente,

el investigador pu ede razonablemente postular la hi-

pótesis de que la causa precede la ocurrencia de la en-

fermedad y que el estatus de enfermedad no influyó

diferencialmente en la selección de su jetos o en la d eter-

minación de la exposición. Los estudios de cohorte

tienen ciertas ventajas y desventajas respecto a otro tipo

de estu dios epid emiológicos (cuad ro I), pero en general

son m enos susceptibles de sesgos de selección como se

describe más adelante.

Como puede observarse en la figura 2, en un es-

tud io de cohorte la informa ción acerca del factor de ex-

posición o d e estud io es conocida p ara tod os los sujetos

al inicio del periodo de seguimiento. La población en

riesgo de desarrollar el evento es seguida p or un p erio-

FIGURA 1. CLASIFICACIÓN DE ESTUDIOS DE COHORTE

expuestano

expuesta

población blanco

término del estudio

inicio del estudio

A

cohorte dinámica

ingreso departicipantes

expuestano

expuesta

población blanco

término del estudio

inicio del estudio

B

cohorte fija

ingreso departicipantes

periodo de reclutamiento

cohorte cerrada



A CTUALIZACIONES



Selección d e la cohor t e

Antes de que pueda identificarse a las personas ex-

puestas es necesario definir explícitamente los niveles

y d uración mínima de la exposición. Adicionalmente,

en el estud io pu eden fijarse criterios de elegibilidad ,

pero lo m ás importan te es que los sujetos estén libresal menos momentáneamente del evento de estudio.

En estudios de cohorte se puede contar con más

de un grupo de exposición. La decisión de incluir o

excluir a d eterminados su jetos de la población de es-

tudio dependerá de la exposición y del resultado que

interesa, así como d e la med ida en q ue se influye so-

bre la heterogeneidad al restringir la ad misión a cier-

tos grupos.

La exposición y las covariables en estud io pu eden

ser dependientes del tiempo, por lo que es necesario

considerar los factores por los cuales el nivel de ex-

posición varía con el tiempo, así como variación detasas y la p osibilidad de que los confusores y mod ifica-

dores de efecto varíen en el tiempo. En las exposicio-

nes fijas los factores no cambian a través del tiempo,

tal es el caso del sexo y el lugar de nacimiento, entre

otros.

Existen otras mú ltiples aplicaciones en que p ued en

utilizarse los estudios de cohorte, como puede ob-

servarse en el cuad ro II, de acuerdo con su dimensión

tiempo. Entre ellos la edad qu e es un d eterminante de

incidencia; el tiempo calendario, donde los antece-

dentes y exposición pueden variar con el tiempo; el

seguimiento propiamente dicho que puede ser un ín-

dice de exposición. Asimismo, la d uración d e la expo-

FIGURA 2. D ISEÑO CLÁSICO DE UN ESTUDIO DE COHORTE

Cuadro I

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LO S ESTUDIOS DE COHORTE

Ventajas• Es el único método para establecer dir ectamente la incidencia• La exposición puede determinarse sin el sesgo que se producir ía

si ya se conociera el resultado; es decir, existe una clara secuenciatemporal de exposición y enfermedad

• Brindan la oportunidad para estudiar exposiciones poco frecuentes• Permiten evaluar resultados múltiples (riesgos y beneficios) que

podrían estar relacionados con una exposición• La incidencia de la enfermedad puede determinarse para los gru-

pos de expuestos y no-expuestos• No es necesario dejar de tratar a un grupo, como sucede con el

ensayo clínico aleatorizado

Desventajas• Pueden ser muy costosos y requeri r mucho tiempo, particular-

mente cuando se realizan de manera prospectiva• El seguimiento puede ser difícil y las pérdidas durante ese perio-

do pueden influir sobre los resultados del estudio• Los cambios de la exposición en el tiempo y los cri terios de diag-

nóstico pueden afectar a la clasificación de los individuos• Las pérdidas en el seguimiento pueden introducir sesgos de se-

lección• Se puede introducir sesgos de información, si la identificación dela enfermedad puede estar influenciada por el conocimiento delestado de exposición del sujeto

• No son úti les para enfermedades poco frecuentes porque senecesitaría un gran número de sujetos

• Durante mucho tiempo no se dispone de resultados• Evalúan la relación entr e evento del estudio y la exposición a sólo

un número relativamente pequeño de factores cuantificados alinicio del estudio

N= población de estudio C o D= no casosC= casos prevalentes E= población expuestaD= casos incidentes E= población no-expuesta

= por lo menos dos mediciones en el tiempo

ED

ED

Sin el evento de estudio Exposición a un factor de riesgo Dimensión tiempo Evento resultado

E C

E CED

ED

C

C

N

Seguimiento

do d e tiempo d eterminado mediante nuevos exámenes

o cuantificando su p eriodo de sup ervivencia, hasta qu e

el evento de estud io o muerte sean iden tificada s.





Cuadro II

O BJETIVOS DE LO S ESTUDIOS DE COHORTE

Características Evaluar Ejemplo en común el efecto de:

Edad Edad Esperanza de vida de los indi-viduos de 70 años (con inde-pendencia de cuándonacieron)

Fecha de Cohorte Tasa de cáncer cervical paranacimiento mujeres nacidas en 1910

Exposición Factor de r iesgo Cáncer de pulmón en indi -viduos que fuman

Enfermedad Pronóst ico Tasa de supervivencia de mujeres con cáncer cervical

Int er vención Prevención D isminución de la incidenciapreventiva de cáncer de hígado después

de la vacunación vs . hepati-tis B

Intervención Tratamiento Supervivencia similar para mu-terapéutica jeres con cáncer de ovario

epitelial unilateral, a las que seles practicó cirugía conser-vadora para mantener su fer-tilidad

sición refleja un índice de exposición acumulada. El

tiempo tran scurrido desd e la exposición ú til al evento

es tamb ién referido como latencia y, finalmen te, el tiem-

po desde el final de la exposición puede reflejar de-

clinación en el riesgo.

Los sujetos no-expuestos han de ser similares a

los expuestos en todos sus asp ectos excepto en que n ohan estado sometidos a la exposición que se estudia.

La captación de los sujetos no-expuestos debe ser la

misma que se ap licó a los sujetos expuestos. Deben te-

ner, además, el mismo riesgo potencial de p resentar el

evento de estudio, y tener las mismas oportunidades

que los expuestos de ser d iagnosticados d el evento re-

sultado en estudio.

Las opciones utilizadas p ara la conformación de

las cohortes varían según la exposición que es objeto

de estudio. Así, por ejemplo, el estudio de la dieta o

estilos de vida se ha estudiado en cohortes confor-

mad as con mu estras de la población general, mientrasque exposiciones poco frecuentes se han estudiad o en

cohortes ocupacionales.

Medición de evento result adoy seguimiento

Los eventos de estudio pueden ser: a) evento simple

(fijo en el tiempo) o evento raro (muerte o incidencia

de en fermedad ). En ambos casos, al observar el even-

to en cada un idad d e análisis el seguimiento termina;

b) eventos mú ltiples o raros (enfermed ades recurren-

tes, sintomat ología o even tos fisiológicos). Al presentar

el evento el individuo deja de estar en riesgo por lo

que ya no cum ple con el criterio de p ermanen cia en la

cohorte. Se pu ede reiniciar el seguimiento cua nd o serestablece el riesgo, es decir, cua nd o hay cu ración y el

individuo vuelve a estar en riesgo de p resentar el even-

to; c) mod ificación de med ida eje (fun ción broncopleu -

ral en el tiempo, mod ificación d e la función pu lmonar

hacia un au men to o disminu ción; crecimiento), qu e son

evaluados mediante tasa de cambio, y d) marcadores

intermedios del evento (cuenta d e apolipoproteínas A

y B como m arcadores de pred isposición a en fermedad

cardiovascular).

El periodo d e seguimiento puede abarcar años,

meses, semana s o días, depend iendo d e la frecuencia

del evento estud iado. Dos momentos d efinen el perio-do de seguimiento: el examen inicial (med ición basal)

y el final del seguimiento. El inicio del seguimiento

dep ende d el tipo d e cohorte: si es cerrada o dinám ica,

ya qu e en el caso de esta última, el inicio del segu imien-

to se define para cada pa rticipante a través d e un largo

periodo de tiempo. El seguimiento, dependiendo del

evento d e interés, pued e ser activo o pasivo. Activo es

aquel en el qu e se utilizan contactos repetidos por d i-

versos medios ; nueva entrevis ta y obtención de

mu estras, cuestionarios autoap licables o llamad as te-

lefónicas. El seguimiento pasivo es el que se realiza

mediante bú squeda sistemática de sistemas d e in-

formación en registros prestablecidos (registros de

cáncer, hospitalarios, registro civil, entre otros).

Pérdidas en el seguimient o

Las pérdidas en el seguimiento pued en originarse prin-

cipalmen te por tres razones: a) abandon o del estudio,

b) muerte p or otra causa al evento d e interés, y c) pér-

didas, llamadas “administrativas”, originadas por la

terminación temprana del estudio por razones ajenas

a las que se plantearon originalmente (ejemplo: ago-

tamiento d e la fuente d e financiamiento).

Cuantificar las causas que p roducen p érdidas enel seguimiento es importante para evaluar la validez

del estudio.

A nálisis est adíst ico

La base del análisis de u n estud io de cohorte es la eva-

luación de la ocurrencia de u n evento (en términos de

salud o enfermed ad) resultante del seguimiento en el

tiempo, como consecuencia de h aber estado expu esto



A CTUALIZACIONES



o no (grupos de comparación) a una determinada ex-

posición (factor de r iesgo). Esto es, el investigad or se-

lecciona un grupo de sujetos expuestos y otro grupo

de sujetos no-expu estos y los sigue en el tiempo p ara

comparar la incidencia de a lgún evento (incidencia de

la enfermedad , o según sea el caso, tasa de mu erte de la

enfermedad). Es ind ispensable considerar que parapoder an alizar adecuadamente u n estudio d e cohorte

se necesitará inform ación sobre la fecha d e inicio, fecha

en qu e ocurran los eventos y de terminación del estu-

dio, así como la información completa de los datos de

los sujetos pa rticipantes, la escala de m edición y el mo-

tivo de terminación del seguimiento (pérd ida, muerte

u ocurrencia del evento en estud io.

Cuando existe una asociación positiva entre la

exposición y el evento se esperaría que la prop orción

del grupo expuesto que desarrolló la enfermedad sea

mayor que la proporción del grupo no-expuesto que

también p resentó el evento (incidencia del gru po ex-puesto vs. incidencia d el grup o no-expuesto). Partien-

do d e un gru po expuesto dond e “a” sujetos desarrollan

el evento y “c” sujetos no desarrollan el evento, tene-

mos entonces, que la incidencia de la enfermed ad en-

tre los expuestos es: a / a + c. De la misma man era, en

el grup o de sujetos no-expu estos, “b” y “d ”, el evento

ocurre en “b” sujetos, pero no en “d ” sujetos, tenemos

entonces, que la incidencia d e la enfermedad entre los

no-expuestos es: b / b + d (cuad ro III).

Para calcular la razón de incidencia acumulada

(RIA) se estima la incidencia del grupo expuesto entre

la incidencia del gru po n o-expu esto:

a / a + c

b / b + d

La RIA es una med ida d e asociación entre el even-

to y la exposición. Consideremos un ejemp lo con d atos

hipotéticos de u n estud io de cohorte dond e se investiga

la asociación entre el estado nutricional y el riesgo de

mu erte en p acientes con d iagnóstico de leucemia, se-

leccionand o un grup o d e 17 sujetos con bajo estado nu-

tricional (expuestos) y otro grupo de 15 sujetos con

estado n utricional norm al (no-expuestos), quienes se

encontraban libres de enfermedad al inicio del estu-dio; ambos grupos fueron seguidos hasta que se pre-

sentó el evento. El evento (muerte) se registró en 14

sujetos del gru po con déficit nutricional y en ocho en

el grup o sin d éficit. El resultado es u na incidencia de

0.82 en el grupo de bajo estado n utricional y d e 0.53

en los d el grup o de estado n utricional norm al. Al esti-

mar el efecto obtenemos un riesgo relativo positivo;

por lo tanto, los sujetos con bajo estado nutricional

tienen 1.54 veces mayor riesgo de presentar el evento

al ser comparad os con los sujetos con estado nu tricional

norma l (cuad ro IV).

Razó n de t asas de incidencia

Cuand o el estudio presenta pérd idas en el seguimien-

to (abandono, cambio de d omicilio, muerte p or causa

diferente al evento del estudio, finalización del estu-

dio p or llegada al tiemp o establecido p or el protocolo

o p or agotam iento de recursos financieros) los tiem-

pos de segu imiento son desiguales. Una forma d e tra-

tar p eriodos de segu imiento variables es con el análisis

basado en tiempo-persona. En estos casos, se puede

utilizar el promed io de tiempo contribuido p or la to-

talidad de sujetos de la cohorte; es decir, se agregan

seis meses por el año d e entrada, seis meses más por el

año de salida y doce meses por todos los años de en-

trada y salida.1

Cuando se ha cuantificado el tiempo-persona de

seguimiento para cada sujeto, el denom inador cambia

a una d imensión de tiemp o (las unidad es son por ejem-plo, años-persona, días-persona, horas-persona). Esto

nos perm ite estimar la tasa de los casos incidentes en

una unidad de tiempo d eterminada.2

Consideremos una cohorte donde se conoce el

tiempo que cada individuo ha permanecido en el se-

guimiento, se pued e calcular la tasa d e incidencia de

acuerdo con el estado de exposición de cada sujeto.

Así, partiend o de un gru po de sujetos “a” que presen-

tan el evento y la exposición, y el tiempo-persona d e

Cuadro III

ANÁLISIS DE UN ESTUDIO DE COHORTE PARA EVALUAR

RAZÓN DE RIESGOS

Exposición Sí No

Evento Sí a bNo c dTotal m1 m0

Incidencia en el grupo de expuestos (m1 ) = a / (a + c)Incidencia en el grupo de no-expuestos (m0 ) = b / (b + d)Razón de incidencia acumulada = m1 / m0Diferencia de incidencia acumulada* = m1 - m0

* Si la exposición es prot ectora, la diferencia de riesgos debe calcularsecomo m0 – m1

donde: a= Sujetos con la exposición que desarrollaron el eventob= Sujetos sin la exposición que desarrollaron el eventoc= Sujetos con la exposición que no desarrollaron el eventod= Sujetos sin la exposición que no desarrollaron el evento

m1= Total de sujetos expuestos

m0= Total de sujetos no-expuestos

RIA = –––––––––





seguimiento “tpe” d e estos sujetos expuestos, se pu e-

de calcular la tasa de incidencia para los expuestos:

TI1

= a / tpe. De la misma manera, consideremos un

grup o “b” d e sujetos con el evento, pero sin la expo-

sición y el tiempo-persona d e seguimiento de estos su-

jetos “tpne

”, en los cuales se pu ede calcular la tasa de

incidencia p ara los sujetos no-expuestos: TI0

= b / t pne

(cuadro V).

El cálculo de la r azón de t asas d e incidencia (RTI)

se deriva de la siguiente man era:

RTI= TI1

/ TI0

El producto de la estimación es una medida de

asociación que nos permite evaluar la diferencia en-

tre los grup os expuesto y no-expuesto.

Toman do el m ismo ejemp lo hipotético de esta-

d o nu tricional y leucemia, en el cual 14 sujetos con ba jo

estado nu tricional (contribución d e 571 días-persona

de seguimiento) y ocho sujetos del grupo con estado

nu tricional norma l (contribu ción de 1 772 días-person a

de seguimiento) desarrollaron el evento (mu erte). La

tasa de mortalidad para los sujetos con bajo estado

nu tricional fue d e 24.5/ 1 000 días-persona y para los

sujetos con estado nu tricional norm al la tasa de mor-talidad fue de 4.5/ 1 000 días-persona . Por lo tanto, la

velocidad de ocurren cia del evento es 5.4 veces más

alta en el gru po de su jetos con bajo estado nu tricional

qu e en el grup o de sujetos con estado nutricional nor-

mal (cuadro VI). Como se puede observar, los resul-

tados d e la estimación de la razón de riesgos y la razón

de tasas de incidencia es diferente, esto es debido, pro-

bablemente, a que el evento es frecuente (14 de 17 su-

jetos lo presentaron) y el periodo de seguimiento es

prolongado.

Este método p ermite realizar análisis cuand o exis-

te un cam bio en el estado d e exposición, de tal manera

que u n m ismo sujeto pu ede contribuir en el denomina-

dor de los expuestos en un periodo y entre los no-ex-

pu estos en otro momento.

Finalmente, aunque hemos descrito de manera

simple la forma como se analizan los datos provenien-

tes de u na cohorte, cuand o queremos conocer el efecto

de la variable estudiada controland o variables poten-

cialmente confusoras, requerimos de u n an álisis múl-

tiple ajustando simultáneamente diferentes variables

med iante la regresión d e Poisson.1

Otra estrategia para el análisis de u n estud io de co-

horte es el análisis de supervivencia.3 Esta estrategia

perm ite el análisis de eventos frecuentes en p oblaciones

pequeñas, a diferencia del análisis de tiempo-persona

en el cual el evento es generalmen te poco frecuente y se

realiza en poblaciones más gran des. El cuad ro VII pre-senta las principales diferencias entre las dos estrate-

gias de análisis.4

Sesgo y validez en lo s est udios de cohor t e

Aunque se reconoce que los estudios de cohorte re-

presentan u n d iseño m enos sujeto a error sistemático

o sesgo en comparación con otros estudios observa-

Cuadro IV

CÁLCULO DE LA RAZÓN DE RIESGOS PARA SUJETOS CO N

BAJO ESTADO NUTRICIONAL CO N RELACIÓN A LEUCEMIA

Estado nutricional Bajo Normal Total

Leucemia Sí 14 8 22No 3 7 10Total 17 15 32

Incidencia en el grupo de expuestos (m1 ) = a / (a + c) = 0.82Incidencia en el grupo de no-expuestos (m0 ) = b / (b + d) = 0.53Razón de incidencia acumulada = m1 / m0 = 1.54Diferencia de incidencia acumulada = m1 - m0 = 0.29IC 95%para la razón de incidencia acumulada* = 0.91 – 2.6

* IC 95%= elnRIA ± 1.96 * (c / am1 + d / bm0)

Cuadro V

ANÁLISIS DE UN ESTUDIO DE COHORTE PARA ESTIMAR

RAZÓN DE TASAS DE INCIDENCIA

Expuestos N o expuestos

Casos a b

Tiempo-persona tpe tpneTasas TI1 TI0

Tasa de incidencia en el grupo de expuestos (TI1) = a / tpeTasa de incidencia en el grupo de no-expuestos (TI0) = b / tpneRazón de tasas = TI1 / TI0Diferencia de tasas* = TI1 - TI0

* Si la exposición es protectora, las diferencias de tasas deben calcularsecomo TI0 – TI1

donde: a= Sujetos con la exposición que desarrollaron el eventob= Sujetos sin la exposición que desarrollaron el evento

tpe= Tiempo-persona de seguimiento de los sujetos expuestosque desarrollaron el evento

tpne= Tiempo-persona de seguimiento de los sujetosno-expuestos que desarrollaron el evento

TI1= Tasa de incidencia de los sujetos expuestosTI0= Tasa de incidencia de los sujetos no-expuestos



A CTUALIZACIONES



FIGURA 3. SESGOS DE SELECCIÓN EN ESTUDIOS DE COHORTE

PROSPECTIVOS. POBLACIÓN ELEGIBLE QUE N O PARTICIPA

La autoselección puedecomprometer la validezexterna, “los que participanpueden ser más sanos”

Poblaciónblanco

Autoselección Selecciónaleatoria

Expuestos EventosTiempo-persona

No-expuestosEventos

Tiempo-persona

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Inicia elestudio Tiempo (registramos en el futuro)

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Dado que el evento aún no ocurre es poco probable queocurra selección diferencial –entre expuestos y no-expuestos– con base en el evento¿Los participantes representan adecuadamente ladistribución de la exposición en la población blanco?

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Dado que la permanencia en el estudio puede estarrelacionada con la ocurrencia del evento, las pérdidas deseguimiento deben ser consideradas como una fuenteprobable de sesgo de selección, en especial cuando lastasas de seguimiento difieran entre expuestos y no-expuestosLa meta es medir y documentar todos los eventos queocurren durante el tiempo de seguimiento

Poblaciónen estudio

Poblaciónelegibleque no

participa

Pérdidasde

seguimiento

cionales,5 no es m enos cierto que se d eben tener en con-

sideración algunas fuentes que p ued en d istorsionar los

resultados que se deriven de ellos (figuras 3, 4 y 5).

Existen, en efecto, sesgos de selección e información

en los estud ios de cohorte que deben ser rigurosamente

considerad os, sobre todo p or lo que se refiere a p érdi-

das en el seguimiento (de los p acientes, de los parti-

cipantes, etc.), al mod o en qu e se obtiene la información

sobre la exposición estudiad a y al mod o en qu e se de-

termina en la población en estudio la ocurrencia de la

enfermedad o condición de interés durante el segui-

mien to. Por lo que se refiere a sesgos de confusión, en

los estudios de cohorte es importante considerar fac-

tores que se asocien independ ientemente tanto con la

exposición como con la cond ición o evento estudiad o,

que n o sean pa sos intermedios en el proceso causal, ya

que éstos pueden hacer aparecer una asociación fic-

ticia entre la exposición y el factor en estudio.6 Dado

que el procedimiento para la identificación y el con-

trol de la confusión (mediante el análisis estratificado

y m odelos mu ltivariados, principalmente) es concep-

tualmen te similar al usad o en los estudios de casos y

controles, vamos a centrar el resto de la discusión enlas principales fuentes de sesgos.

Clásicamente se clasifican los sesgos en los estu-

dios ep idemiológicos como sesgos de selección (cuan-

do los errores derivan d e cómo se constituye la población

en estud io) y sesgos de información (cuan do los errores

se originan d uran te el proceso de recolección de la in-

formación). Una fuente de error con entidad propia,

aunque podría considerarse un tipo especial de sesgo

de información, es la llamad a m ala-clasificación o error

Cuadro VI

CÁLCULO DE LA RAZÓN DE TASAS DE INCIDENCIA PARA

SUJETOS CO N BAJO ESTADO NUTRICIONAL CO N RELACIÓN

A LEUCEMIA

Estado nutricional

Bajo Normal

Leucemia 14 8Tiempo-persona* 571 1772Tasas 0.0245 0.0045

Tasa de incidencia en el grupo de expuestos (TI1) = a / tpe = 0.0245Tasa de incidencia en el grupo de no-expuestos (TI0) = b / tpne= 0.0045Razón de tasas = TI1 / TI0 = 5.4Diferencia de tasas = TI1 - TI0 = 0.2IC 95%para la razón de tasas‡ = 2.12 – 14.9

* días-persona‡ IC 95%= e lnRT ± 1.96 * (1 / a + 1 / b)

Cuadro VII

COMPARACIÓN DE LAS PRINCIPALES ESTRATEGIAS PARA EL

ANÁLISIS DE LO S ESTUDIOS DE COHORTE*

Análisis de Análisis basado en supervivencia t iempo-persona

Tamaño de muestra Relativamente Relativamente grandepequeño

N úmero de event os Frecuent es Raros

Escala temporal Única Única o múltiple

Tipos de medida Probabi lidad Tasa (densidad)de incidencia (condicional y

acumulada)

Análisis unifactorial • Comparación de • Comparación de tasascurvas de super- • Razón de tasas (densidades)vivencia • Razón estandar izada de

• Prueba de log-rank mort alidad (REM)• Razón de riesgos

Análisis multifactorial Regresión de Cox Regresión de Poisson

* Modificado de Nieto GJ4





Eventos

Tiempo-personaEventos

Tiempo-persona

presentativa de u na d eterminada población? Un d iseño

experimentad o con cierto éxito es el de seguimiento d e

muestras representativas de la población general. Un

ejemplo de este tipo de diseño lo constituye el estudio

de Sepúlveda y colaboradores8,9 que se basó en el segui-

miento activo de los cerca d e 3 241 niños d e un a mu estra

representativa de la Delegación Tlalpan, en la ciudad

de México, que perm itió la investigación p rospectiva d el

papel del estado nutricional como un factor de riesgo

para enfermedades diarreicas, en una cohorte repre-

sentativa de u n área geográfica de la ciud ad d e México.

Sin embargo, a pesar de contar con una cohorte

inicial representa tiva, ¿cómo se pu ede asegu rar que d e-terminadas personas que retiren su participación del

estudio, ya sea en la fase inicial de recolección de in-

formación o incluso después de cierto tiempo de se-

guimiento, no condicionen diferencias en los grupos

estudiad os que condu zcan a errores en los resultados?

Las pérdida s en el seguimiento son, justamente, la prin-

cipal causa d e sesgo de selección, ya se trate de cohor-

tes constituidas a partir de muestras representativas

de la población, voluntarios o colectivos definidos

aleatorio, éste pued e ocurrir tanto en la med ición de la

exposición como de la enfermedad o evento de interés.

Sesgos de selección

Los sesgos de selección en una cohorte tienen que ver

tanto con la validez interna como con la validez externa

o extrapolación de los resultados qu e se obtengan. Este

tipo de sesgos está relacionado, evidentemente, con el

procedimiento utilizado para conformar la cohorte o

población en estudio: cuando la población en estudio

se constituye con volunta rios, la representatividad q ue

este grupo pueda tener de la población blanco (de la

población a la cual se pretende generalizar los resul-tados) puede estar limitada por el hecho de que los

voluntarios son diferentes en algunos aspectos de la

población general. Por ejemplo, en el Estudio europeo

sobre dieta y cáncer,7 la cohorte española se ha cons-

tituido a partir de donadores de sangre, es decir, hom-

bres y m ujeres altruistas, may oritariamente jóvenes. Sin

embargo, es pertinente mencionar que en el ejemplo

anterior la validez interna d e los resultados no se vería

afectada. ¿Cómo se puede constituir una cohorte re-

F IGURA 4. SESGOS D E SELECCIÓN EN E S TU D IO S D E

C O H O R TE PROSPECTIVOS. POBLACIÓN ELEGIBLE Q U E

PARTICIPA

La autoselección puedecomprometer la validezexterna, “los que participanpueden ser más sanos”

Poblaciónblanco

Autoselección Selecciónaleatoria

ExpuestosEventos

Tiempo-persona

No-expuestosEventos

Tiempo-persona

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Inicia elestudio Tiempo (registramos en el futuro)

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

¿Qué pasa con los sujetos que tienen la enfermedad enetapa preclínica o incipiente?¿Tiempo de inducción?¿Qué pasa con sujetos que deciden participar porqueconocen que tienen otros factores de riesgo para elevento en estudio?

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

¿Podemos asumir que la tasa de eventos en los que seperdieron durante el seguimiento es igual que para losque sí completaron el estudio?


Poblaciónelegible

queparticipa

Pérdidasdeseguimiento

F IGURA 5. SESGOS D E SELECCIÓN EN E S TU D IO S D E

COHORTE RETROSPECTIVOS. POBLACIÓN ELEGIBLE QUE N O

PARTICIPÓ

Los eventos ocurren antesde iniciar el estudio

Poblaciónblanco

Selecciónaleatoria

Expuestos

No-expuestos

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Inicia elestudioTiempo (se reconstruye en el pasado)

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Dado que el evento ya ocurrió en algunos miembros dela cohorte, esto puede influir sobre la probabilidad de serincluido en la población de estudioLa selección diferencial –entre expuestos y no-expuestoscon base en el evento es fuente potencial de sesgo encohortes retrospectivas

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Dado que pueden estar relacionadas con la ocurrenciadel evento, las pérdidas de seguimiento deben serconsideradas como una fuente de sesgo de selección,especialmente cuando las tasas de seguimiento sondiferentes entre expuestos y no-expuestos


Poblaciónelegibleque no

participó

Pérdidasde

seguimiento



A CTUALIZACIONES



(como p ued en ser los trabajadores de u na d etermina-

da fábrica o sector industrial o grupos profesionales

determinados como médicos, enfermeras o de profe-

sionales de la educación). Las pérdid as en el seguimien-

to no invalidan per se el estudio, pero los investigad ores

deben u tilizar procedimientos para minimizar su ocu-

rrencia y, en caso de que se presenten, considerar siafectan o n o los resultados observados en el estud io.

Para ello, se inten tará recoger inform ación clave de los

participantes que aband onen el estudio, en especial para

investigar si el abandono tiene alguna relación con

las exposiciones o con las enfermedades o eventos

estudiados.

Un claro ejemp lo de sesgo de selección que pu ede

alterar considerablemente los resultados obtenid os es

el llamad o efecto d el trabajador sano, observado fre-

cuentemente en cohortes laborales cuando el grup o no-

expuesto qued a constituido por la p oblación general.

Por ejemp lo, al estudiar la mortalidad por cáncer y porenfermed ad es cerebrovasculares de los trabajadores de

una determinada empresa relacionada con productos

radioactivos, y compararla con la mortalidad esperada

de acuerdo con las tasas observadas en la población

general, se observa que el riesgo relativo de muerte

por esas causas es d e 0.78 y 0.81, am bos con inter valos

de confianza qu e no incluyen la unida d.10 Los resulta-

dos parecerían sugerir que el trabajo en esa empresa

protege a sus empleados con una disminución de la

frecuencia con la que se presentan las enfermedades

estudiadas. ¿Cómo explicar estos resultados? La co-

horte de trabajadores representa un grup o especial de

personas d e la población general: son p ersonas en edad

laboral y con capacidad física óp tima, existe una au-

toselección de las personas que van a desarrollar ta-

reas concretas en esa fábrica, de m anera qu e personas

con d eterminados trastornos crónicos se au toexcluyen

(o son excluidos p or la dirección d e la empresa) o pasan

a trabajos menos pesados. Así, al comparar la mor-

talidad en ese grupo de trabajadores sanos con el

experimentad o en la p oblación general del pa ís, la ob-

servada en la empresa d ebe ser inferior a la de a quél.

Una m anera d e evitar este tipo d e sesgo de selección

es realizand o compara ciones internas en el seno d e la

cohorte (por ejemp lo, la m ortalidad por cáncer en lostrabajadores de u na misma em presa pero expuestos a

diferentes niveles de radiación) con lo que se puede

eliminar en bu ena par te el sesgo del trabajador sano.11

Los estud ios de cohorte retrospectiva son más v ulne-

rables a los sesgos de selección, esto se debe a que al

inicio de este tipo d e estudios el evento ya ocurrió en

un buen nú mero de los participantes y a que esto pued e

influir en la p robabilidad de p articipación en el estu-

dio. Este tipo de sesgo en estudios retrospectivos es

particularmente serio cuando los participantes cono-

cen también su condición de exposición y cuando la

presencia conjunta de estos eventos (exposición y en-

fermedad ) motiva un a p articipación diferencial en el

estudio.

Otro tipo d e sesgo de selección, acaso el má s pro-

blemático y frecuente en los estudios de cohorte, es eldebido a pérdidas en el seguimiento. Si las pérdidas

están relacionad as con algun a característica d e los par-

ticipantes como puede ser la misma exposición o el

desenlace estudiado, las pérdidas determinarán d e

alguna man era (es decir, estarán sesgand o) los resul-

tados obtenidos. Así, las pérdidas deben ser inde-

pendientes de la condición de exposición, es decir, se

deben presentar con la misma frecuencia en los gru-

pos expu esto y no-expuesto. En este caso, como en el

caso del efecto del trabajador sano, el sesgo de selec-

ción introducido por las pérdidas du rante el seguimien-

to comprom ete la validez interna d el estudio, es decir,los grupos expuesto y no-expuesto no son compara-

bles por lo que se pierde la veracidad de los resulta-

dos. Uno de los motivos más frecuentes de pérdidas

en el seguimiento obedece a la movilidad de los par-

ticipantes de la cohorte, que dificulta los contactos

repetidos que se utilizan tanto para realizar nuevas

determ inaciones de las exposiciones como para conocer

el desarrollo de las condiciones estudiadas (incidencia

de enfermeda des o mu erte). Para mantener y maximi-

zar la par ticipación, y minim izar las pérdidas en el se-

guimiento, es necesar io implementar diferentes

estrategias du rante el desarrollo del estud io.12

Un ejemp lo de estudio d e cohorte en el que se ha

invertido grandes esfuerzos en el seguimiento es el

estudio de las enfermeras estadunidenses. Este estu-

dio comenzó en 1976, con la inclusión de 121 700 en-

fermeras certificadas, en edades comprendidas entre

30 y 55 años, que contestaron un cuestionario postal

sobre estilos de vid a y condiciones méd icas.13 Su ob-

jetivo primario era investigar la relación entre el con-

sumo d e anticonceptivos orales y el cáncer de ma ma,

y tras más de 25 años de seguimiento ha generado

mú ltiples resultados con relación a ese y a otros num e-

rosos problemas d e salud. ¿Cómo han conseguido los

investigadores realizar un seguimiento continua do d elas más d e 100 000 pa rticipantes?

1. El diseño inicial se centró en enfermeras certifica-

das, de man era que aun que cambien de dom icilio

y de localidad de residencia, si siguen ejerciendo

su p rofesión, seguirán activas y pod rán ser locali-

zadas.

2. En el cuestionario inicial se solicitó, además del

nombre d e la participante, su núm ero de la segu-





ridad social, la fecha de n acimiento y el nombre,

la dirección y el núm ero de teléfono d e un contac-

to personal.

3. Además, gran parte del esfuerzo se concentra en

el seguimiento m ediante el cuestionario postal: se

envían cuestionarios postales de seguimiento cada

dos años, que se acompañan de u na carta de pre-sentación y un boletín con información actualizada

de los progresos del estudio; se actualiza la infor-

mación de los contactos personales cada cuatro

años; se envía h asta cinco veces el cuestionario (la

quinta vez se trata de una versión abreviada) en

caso de no respuesta.

4. Tras el quinto envío postal se realiza un seguimien-

to telefónico, se utiliza correo certificado o de

mensajería privada, se consulta a los carteros lo-

cales, los colegios de enfermería y los contactos

personales.

5. Finalmente, una parte importante del seguimien-to de la mortalidad se realiza mediante el uso del

Regis t ro Nacional de Defunciones es taduni-

dense,14 que es un índice sistematizado de todas

las muertes acaecidas en los Estados Unidos de

América, desde 1979. De esta manera, m ediante

la util ización combinada de estas estrategias,

desde 1990, la cohorte de las enfermeras cuenta

con 90% de seguimiento.

Sesgos de infor ma ción

La introducción de errores sistemáticos qu e compro-

metan la validez interna del estudio por el modo en

que se obtu vo la información o los d atos de los par ti-

cipant es se conoce como sesgos de in formación. El ses-

go de información en los es tudios de cohor te se

presenta cuand o la información se obtiene de man era

diferente en los grupos estud iados; por ejemp lo, cuan -

do los participantes en el grupo expuesto son segui-

dos , moni to r i zados o v ig i l ados de manera más

cuidadosa qu e los participantes en el grup o no-expu es-

to se introduciría un sesgo de información. En este

mismo sentido, en estudios clínicos de seguimiento es

frecuente que a lgunos pa rticipantes presenten cond i-

ciones comórbidas que g eneren, incluso de m anera noapreciable para los investigadores, una m ayor vigilan-

cia o control d e esos pacientes con relación a otros su-

jetos del estudio, aumentando artif icialmente las

posibilidad es de diagnóstico d e la condición de interés.

Por ejemplo, entre las participan tes posmen opáu sicas,

en la cohorte de las enfermeras estadu nidenses es más

probable que las enfermeras que toman terapia susti-

tutiva horm onal se sometan a u n seguimiento más ri-

guroso que, acaso, incluya prácticas preventivas

adicionales como es la detección oportuna de cáncer

de mama, lo que haría más probable la detección de

tum ores mamarios en este grup o de la cohorte, en com-

paración con las enfermeras posmenop áusicas que no

siguen un tratamiento sustitutivo y llevan u n seguimien-

to m édico y ginecológico habitual.15 Así, al cuantificar

la asociación entre la terap ia horm onal sustitutiva y elriesgo de cáncer mamario se observaría un incremento

de la incidencia de la enfermedad debido al sesgo de

información (mayor detección de cáncer de mama)

entre las enfermeras en tratam iento sustitutivo.

En ocasiones es el propio investigador qu ien eva-

lúa d e forma sesgada la p resencia o no d e la condición

de interés, puesto que conoce las hipótesis bajo inves-

tigación o la historia de exposiciones de los partici-

pantes. Este tipo de error se conoce como sesgo del

observador. Imaginem os que en el estud io menciona-

do an teriormente “estamos convencidos” de qu e la te-

rapia sustitutiva aum enta el riesgo de cáncer mamario,por lo que p odríamos incurrir en un sesgo del obser-

vador si se intensificara el seguimiento de las enfer-

meras que toman la terapia sustitutiva, a partir de la

idea de qu e se encuentran en m ayor riesgo de pad ecer

el evento, o al revés, podríamos minimizar el segui-

miento de las enfermeras que no consumen h ormonas.

El problema se d eriva de realizar un esfuerzo d iferen-

te en el seguimiento d e los expu estos y los no-expues-

tos, derivado d e las hipótesis a priori –o en algunos

casos de la propia organización logística– del estudio.

¿Cómo se pu ede evitar el sesgo de información? Ga-

rantizand o que tod as las mediciones realizadas tanto

med iante cuestionarios como por mu estras biológicas

se realicen con el mismo gra do de error (misma sensi-

bilidad y especificidad ) en el grup o expu esto y no-ex-

puesto. Esto se puede lograr en algunos estudios

manteniendo ciegos tanto a los participantes como a

los observad ores sobre la cond ición d e exposición y la

hipótesis de estudio.

M ala- clasificación o sesgos de clasificaciónno diferencial

En los estud ios de cohorte se deben tener en cuenta los

sesgos de inform ación debid os a la clasificación errónea(mala-clasificación) de los participantes respecto a la

existencia o a la cuantificación de la exposición estu-

diad a o a la ocurrencia de la enfermedad o de la condi-

ción d e interés.16 ¿De qué depende este tipo de error?

La principal fuente d e sesgo deriva de los instrumentos

utilizados y de su m odo d e aplicación (cuestionarios,

técnicas analíticas, bioma rcadores, etc.). Si dispo nem os

de u n cuestionario para d eterminar el consum o de al-

cohol seman al que p rodu ce estimaciones sesgadas in-



A CTUALIZACIONES



feriores a las reales (por ejemplo, porque no considera

de forma indep endiente el consumo d e alcohol de

fin de semana del consumo del resto de la semana)

incurriremos en una infravaloración d el consum o real

de alcohol. Esa subestimación ¿se produ ce del m ismo

mod o en los grupos expuesto y no-expuesto, entre los

sujetos que desarrollaron el evento y los que no? Esaes una cuestión clave que nos permitirá caracterizar

la m ala-clasificación en d os tipos: a) diferencial, cuan -

do el error en la clasificación dep end e del valor de otras

variables, y b) no-diferencial, cuando el error no de-

pend e d e las otras variables. Volvamos al ejemp lo an-

terior. Sup ongam os que el cuestionario sobre consumo

de alcohol es administrado por entrevistadores en el

domicilio de los participantes. Si el protocolo de ad-

ministración n o se ap lica estrictamente o h a fallado el

adiestramiento d e los entrevistadores, podría suceder

que algunos entrevistadores enfaticen e investiguen

hasta la última gota de alcohol consum ida por el pa r-ticipante, sobre todo cuando se entrevista a varones

de m ediana edad en zonas o barrios deprimidos de la

ciudad en los que el consumo de alcohol parece una

conducta habitual. Sin embargo, al entrevistar a mu-

jeres, también de mediana edad, de zonas más favo-

recidas, el entrevistador no enfatiza la metodología

de la entrevista, asumiendo que los participantes de

esas características no tienen un consumo de a lcohol

importante. Nos encontramos, pues, ante un típico

ejemplo d e ma la-clasificación d e la exposición, en este

caso diferencial en lo qu e se refiere a la variable d e nivel

socioeconómico. Cuand o el error afecta por igual a to-

dos los participantes, independientemente de su ex-

posición verdadera (los entrevistadores aplican de

manera similar el cuestionario, pero éste recoge con-

sum os inferiores de alcohol sistemáticamente) n os ha-

llamos an te mala-clasificación no d iferencial o aleatoria.

En este último caso, el sesgo introducido tiend e a m o-

dificar las estimaciones del riesgo relativo hacia la

hipótesis nula, es decir, hacia la subestimación de

la verdadera asociación. Sin embargo, la dirección del

sesgo en el caso de mala-clasificación diferencial de-

pend e del tipo de exposición investigada y es, en mu -

chos casos, impredecible.

Lo comentad o para el caso de la med ida d e la ex-posición es ap licable igualmen te a la determ inación d e

la condición o enfermed ad estudiad a. Veamos u n ú lti-

mo ejemplo. En una cohorte de adolescentes, cons-

tituida d uran te el primer añ o de la escuela secund aria

del estado de Morelos, en México, se recogieron, en el

momento de constitución de la cohorte, diferentes va-

riables sociodemográficas y de hábito tabáquico, y varia-

bles sobre el rendimiento escolar. Cinco años desp ués,

se desea realizar un a entrevista y examen físico a to-

dos los p articipantes, con la intención de investigar los

efectos a corto y m ediano p lazo del tabaqu ismo. Debi-

do a que los investigadores conocen las características

basales de los participantes, y saben q ue el consum o

de tabaco es más frecuente entre los adolescentes con

menor nivel económico y menor rendimiento, en el

mom ento de determinar la presencia de enfermedad es(mediante un cuestionario y un examen médico sen-

cillo) tiend en a investigar con m ás d etenimiento a los

par ticipa ntes con esas características, au men tand o, así,

de m anera d iferencial la probabilidad de d iagnóstico de

enfermedad en los expu estos.

Las posibles soluciones para m inimizar los errores

de medición aleatorios consisten en la validación de

los instrumentos de medida utilizados, ya sean cues-

tionarios estructurados, pru ebas p sicométricas, instru-

mentos médicos (esfigmomanómetros, balanzas, y

otros), técnicas de laboratorio, etcétera, junto con la

imp lantación de p rotocolos de ap licación estrictos, pre-vio entrenamiento y estand arización, sobre todo cuan -

do los observadores son múltiples e, incluso, de

diferentes centros y la realización de medidas repeti-

das en los mismos sujetos. Finalmente, la realización

de una prueba piloto en condiciones reales y la imple-

mentación de controles de calidad continuados de la

información recolectada pueden aler tar sobre la

aparición de este tipo d e sesgos17 que difícilmente son

controlables en las fases de análisis del estudio.

De lo comentad o se dedu ce que los sesgos pu eden

minimizarse con un buen diseño, que en los estudios

de cohorte se ha de incluir la planificación detallada de

la constitución de la cohorte y de los mecanismos de se-

guimiento, adem ás de los instrum entos de captura d e

la información. La utilización de métodos estadísticos

nos p ermite controlar en el análisis algun os de los ses-

gos aleatorios que no pudieron ser prevenidos en el

diseño , tal como el análisis estratificado y los métod os

mu ltivariados. Un estud io libre de sesgos nos garanti-

zará su v alidez interna, así como su validez externa o

extrapolación.

Conclusiones

La utilización d e los estud ios de cohorte ha au menta-do considerablemente du rante los últimos años. Como

parte d e la revolución informática ocurrid a en la p rác-

tica d e la epidem iología se han d esarrollado avances

considerables en los métodos que permiten el segui-

miento eficiente y costo-efectivo de grandes y diver-

sos grupos poblacionales, así como la aplicación de

métod os estadísticos sofisticados qu e p ermiten p reve-

nir, corregir y controlar diferentes sesgos y examinar

las relaciones epidemiológicas en un contexto más





controlado. Estos avances han perm itido el desarrollo

de conocimiento derivado de estudios epidemioló-

gicos de cohorte que han tenido u n gran imp acto en

la práctica médica; un ejemplo destacado de esto lo

constituyen los datos sobre el efecto del tabaquismo y

el plomo sobre la salud humana. Sin duda, los estu-

dios de cohorte han modificado la percepción de losestudios observacionales y ahora se consideran una

herramienta importante para el avance del conocimien-

to m édico. La continua mejoría d e los registros méd i-

cos y epidemiológicos en México, la implementación

de b ancos de biomarcadores –como los que están sien-

do implementados en las Encuestas Nacionales de

Salud–, así como la capacidad técnica e infraestructu-

ra institucional desarrolladas en p aíses como el nu estro,

sin dud a contribuirán a que este tipo de d iseño sea uti-

lizado con mayor frecuencia en nu estro medio para el

estud io de d iversas exposiciones am bientales, infeccio-

sas, nutricionales, así como exposiciones asociadas adiversos estilos de vida en diversos contextos geopolí-

ticos y grupos de riesgo, lo que nos permitirá estudiar

con mayor rigor metodológico el proceso salud en-

fermedad y el imp acto de los diferentes program as de

intervención.

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estudios de cohortes