Etica Clinica - Suport de Curs

Etica în psihologia clinică lect.univ.dr. Alexandra Pârvan

ASPECTE LEGALE, ETICE ŞI PROFESIONALE ÎN PSIHOLOGIA CLINIC Ă

SUPORT DE CURS

Curs 1: Ce este etica. Limitele codurilor etice și calea de a le depăși.

Etica este o ramură a filosofiei care stabilește principiile comportamentului bun și rău; astfel, etica vă permite să ştiți ce e bine sau rău în activitatea clinică şi să faceți ce e bine. Etica stabilește standarde de comportament corect sau virtuos, e un sistem de reguli care ne modifică şi orientează comportamentul în situaţii sociale, ne spune cum ar trebui să acţionăm în variate situaţii în care ne aflăm ca prieteni, părinţi, parteneri de afaceri, profesori, profesionişti, cetăţeni. Standardele presupun valori comune: dacă acestea nu ar exista, ar fi imposibil să cădem de acord asupra a ce este bine de făcut într-o situaţie, care ar fi cursul de acţiune preferat sau optim. Astfel, în spatele standardelor de comportament se află valori, care impun comportamente normative. Normele sociale nu sunt altceva decât reguli de comportament impuse de anumite valori, care reglează raporturile dintre oameni.

În genere, un cod etic specifică regulile etice de operare. Este un „să nu”, de tipul „să nu ucizi” etc. S-a pus întrebarea ce putere au codurile etice de a impune și genera comportamentele etice dorite la locul de muncă (făcându-se referire și la eșecul unui cod ca „Cele 10 porunci”). Azi, unii eticieni neagă codurilor orice valoare, susținând că acestea nu influenţează managementul etic la locul de muncă. S-a constatat că principala măsură care impune aplicarea codurilor etice în orice domeniu profesional constă în pedepse. Oamenii învață să se supună pentru a evita pedepsele juridice sau sancțiunile legale. Dar dacă te comporți etic doar de frica pedepsei, aceasta nu reflectă situarea la un nivel de dezvoltare etică foarte avansat și o asemenea persoană nu va ști să facă față foarte bine provocărilor etice ale profesiei de psiholog clinician, care (cum se va vedea) sunt foarte complexe și pentru care codul nu este decât un ghid și nu un manual care oferă algoritmi de comportare în toate situațiile problematic etice care pot surveni în activitatea clinică. Astfel, în psihologia clinică, la fel ca în orice domeniu de activitate, soluția este crearea unei culturi etice, educarea etică a profesioniștilor și a caracterelor lor, așa încât: 1) Să avem persoane care se comportă etic pentru că așa li se pare firesc și rațional și nu doar de frica pedepsei sau strict pentru a respecta regulile organizației lor. Astfel, există o seamă de comportamente etice pentru un clinician care nu reflectă neapărat etica profesională, ci atitudini și valori etice personale sau generale: de pildă dorinţa de a-i ajuta pe alţii, deschiderea la idei noi, onestitate şi integritate, curaj, management adecvat al graniţelor. 2) Să avem profesioniști pentru care codul etic nu rămâne doar un instrument separat și străin, la care se apelează numai când e nevoie și de la care se așteaptă toate răspunsurile, mai ales că răspunsuri „de-a gata” pentru situații complexe nu se găsesc în cod.

Soluția este, deci, să ne antrenăm în gândire etică și asta se încearcă prin acest curs și exercițiile practice asociate lui.

Legile sunt corpul de reguli care guvernează modurile de acțiune ale indivizilor într-o națiune, pe când etica reglementează comportamentul în cadrul unei profesii. Problemele legale se rezolvă prin apel la statute naționale, reguli administrative şi cazuri judiciare. Ca o regulă generală, dacă respecți codul etic al profesiei înseamnă că respecți și legea, iar, la noi în țară, legea și curtea judecătorească sunt deasupra codului etic al psihologilor, ceea ce înseamnă că atunci când cele două intră în conflict, psihologul are obligația de a se supune legii. Dar relațiile


dintre codul etic și lege nu sunt atât de simple pe cât ar putea părea. Gândiți-vă la cazul discutat la curs, în care un psiholog este citat ca martor într-un proces de divorţ, cerându-i-se să facă disponibile curții notele sale terapeutice, și la toate problemele atât etice, cât și clinice care apar într-o asemenea situație, în care, din punct de vedere legal, totul este limpede și neproblematic. Este cunoscut faptul că în America psihologii încalcă intenţionat legea sau un principiu etic formal pentru a prezerva starea de bine mental a clientului lor ori o altă valoare importantă. Pope şi Bajit (1988) au intervievat 60 de psihologi cu experienţă şi au găsit că 77% din ei considerau că psihologii ar trebui să încalce uneori standarde etice şi legale formale în beneficiul bunăstării clientului sau al altei valori mai profunde.

Principiile prevăzute în codul etic al profesiei ne ghidează comportamentul și judecata etică, dar în situații etice complexe principiile pot intra în dezacord. Dacă am fi puşi în situaţia să alegem între bine sau rău ar fi uşor şi nu am avea practic o problemă, dar activitatea clinică cere adesea să alegem între alternative care nu sunt nici deplin bune, nici deplin rele. Cu alte cuvinte, adesea etica în psihologia clinică presupune confruntarea cu dileme unde nu este clar ce e bine şi ce e rău, și unde, apelând la principii, vom găsi că principii etice diferite cer cursuri de acțiune incomplatibile. De pildă, principiul care îți cere să acționezi mereu în beneficiul clientului tău şi să ai grijă să nu îl vatemi poate veni în conflict cu regula care îţi impune să raportezi imediat abuzul de minori. Pe de o parte, sub principiul demnităţii şi respectului pentru fiinţe psihologul este obligat să manifeste preocupare, empatie, respect şi înţelegere faţă de beneficiarul serviciilor sale, pe de altă parte psihologul trebuie să se asigure că minorul este în siguranţă. Problema este că atunci când pericolul nu e iminent (și cât de corect se poate calcula asta?), raportarea poate sabota procesul terapeutic şi distruge încrederea în terapeut, astfel vătămând clientul, fie că acesta este minorul însuși sau nu. Astfel, în America, 40-66% din psihologi au declarat că au eşuat să raporteze un caz în care se suspecta abuzul de minori.

Principiile sunt tipare de referință pentru conștiința noastră, atunci când decidem ce comportament e responsabil, dar ele nu garantează în sine comportamente etice. Doar citind codul deontologic nu suntem mai antrenați în gândire și comportament etic și fără acest antrenament, de fiecare dată când în practica clinică ar apărea vreo problemă ne-am duce la codul etic și nu am ști ce să facem dacă situația noastră nu este prevăzută acolo (și, în detaliile ei specifice, nu are cum să fie), sau dacă vedem că respectarea mai multor principii e conflictuală. Am sugerat că, în afara principiilor din codul profesional, există 4 perspective care pot orienta gândirea etică, dezvoltate de eticieni de-a lungul istoriei acestei discipline (respectiv: utilitaristă, centrată pe drepturi, a dreptății, a virtuții). Aceste 4 perspective, prezentate pe larg la curs, nu doar informează, ci și antrenează gândirea etică, lucru pe care principiile și codurile etice nu îl pot face în sine.

Curs 2: Confidențialitate și probleme legate de respectarea acestui principiu.

Consimțământul informat și prealabil. Multe din principiile introduse în codurile etice ale psihologilor au fost identificate acum 2.500 de ani, în Jurământul lui Hippocrate: competența, respectul, confidențialitatea, dreptatea socială, evitarea vătămării și exploatării. Aceste principii fundamentale sunt în uz și azi. Iată de pildă cum se angajau doctorii greci din antichitate să respecte confidențialitatea: „Ce văd sau ce aud în cursul tratamentului sau chiar în afara tratamentului cu privire la viața oamenilor și care


sub nicio formă nu trebuie dezvăluit, voi păstra pentru mine, considerând că este rușinos să fie discutate aceste lucruri.”

Codul etic al profesiei de psiholog recunoaște că „Fără o garanţie a confidenţialităţii, încrederea în profesia de psiholog şi în activitatea psihologului nu pot exista.” Chiar sub protecţia confidenţialităţii este nevoie de curaj să vorbeşti despre lucruri pe care ţi-e aproape imposibil să le exprimi oral: eşecuri umilitoare, dorinţe sexuale, pierderea credinţei religioase, trădarea unui partener, ura pentru un nou copil sau chiar pentru soț/soție, ruşinea legată de aspectul fizic sau abilităţile personale, înșelăciunile pe care le-ai comis pentru un câștig personal, gânduri de sinucidere, dubii sau frământări legate de identitatea sexuală sau etnică, frici şi anxietăţi care sunt ţinute departe de alţii etc. Confidenţialitatea este datoria psihologului de a nu dezvălui nimănui informaţie despre un client dacă acesta nu şi-a oferit acordul de a fi dezvăluită sau dacă o autoritate validă (respectiv legea sau instanța de judecată) nu permite sau cere dezvăluirea.

În multe cazuri, violarea confidenţialităţii se produce nu prin mandatele curţii, ci prin lipsa de atenţie a clinicianului. De pildă: atunci când se oferă informaţie unei terţe părţi (companie sau organizaţie) fără consimţământ prealabil din partea persoanei în terapie; când se discută evoluția pacientului în terapie cu colegul care l-a trimis la tine fără consimţământul prealabil al pacientului; când se consultă un coleg în legătură cu un pacient şi alţii pot auzi conversaţia (în hol, lift, cafenea); când se vorbește la telefon cu un pacient dintr-un loc public; când se lasă fişele clienţilor nesupravegheate (de ex. într-un cabinet de spital, pe masă, în locuința psihologului); când se dezvăluie neintenţionat informaţie confidenţială în discuţii cu familia clientului sau cu familia ori prietenii psihologului. Pe de altă parte, pacienţii pot alege să renunţe la dreptul lor la confidenţialitate în anumite condiţii. De pildă, pot dori ca psihologul să vorbească cu doctorul lor, cu profesorul, cu terapeutul anterior, cu avocatul. Pacienţii pot de asemenea dori să aducă pe alţii (soţ, copil, părinte, prieten) la şedinţele lor, ceea ce le poate compromite confidenţialitatea.

Psihologii au datoria să ia măsuri de precauţie pentru protejarea informaţiei confidenţiale. Dar, confidenţialitatea nu e absolută. O instanță de judecată, comisie parlamentară, Colegiul, legea, reprezentanţii legali sau autoritatea tutelară pentru copiii minori pot cere dezvăluirea de date şi informaţii confidențiale, iar psihologul este obligat să le ofere. O altă categorie de situații care impun psihologului datoria de a încălca confidenţialitatea include situațiile de excepție, în care pacienţii devin un pericol pentru ei înşişi sau pentru alţii sau devin grav tulburaţi psihic. Atunci, psihologul poate să încalce confidenţialitatea pentru a proteja pacientul sau terţe părţi implicate. Limitele confidențialității prevăd, deci, situații legate de: a) pericolul grav şi imediat la adresa sinelui (pacientului) şi a altora, ca de pildă, suicidul și homicidul; b) informaţie privind abuzul fizic, sexual și emoţional al minorilor sau agresarea fizică a unei persoane adulte (de pildă, o persoană în vârstă sau un adult dependent/cu handicap) ori agresarea animalelor. Codul consideră abateri disciplinare: 1) neacordarea de servicii psihologice în regim de urgenţă persoanei care prezintă/reclamă risc iminent de suicid sau de comitere a unei infracţiuni datorită stării sale psihologice; 2) a nu interveni pentru a stopa o agresiune fizică sau psihică împotriva unui copil minor prin informarea imediată a autorităţilor; 3) neinformarea autorităţilor competente atunci când psihologul ia cunoştinţă de comiterea unei infracţiuni sau agresiuni fizice împotriva oamenilor sau animalelor. Prin urmare, codul include și măsuri de prevenție a agresiunilor prin încălcarea unui principiu etic fundamental al practicii clinice: confidențialitatea. În codul etic american al profesiei de psiholog, aceasta se numește „datoria de


a avertiza” – este util să avem un nume pentru o categorie de acțiuni care obligă etic psihologul să încalce un principiu deontologic fundamental al profesiei.

Dificultăţi aparte legate de confidenţialitate apar atunci când clienţii sunt minori. Stabilirea unei relaţii terapeutice bazate pe încredere depinde de măsura în care psihologul dezvăluie părinţilor detalii ale conversaţiilor sale private cu copilul. Copiii pot alege să nu dezvăluie probleme personale importante dacă știu că psihologul va împărtăşi apoi informaţia cu părinţii lor. Desigur, ca reprezentanţi legali, părinţii sunt îndreptăţiţi la informaţie despre cum progresează terapia copilului lor, iar a ține părinţii activ implicaţi în terapia copilului e parte a unei practici eficiente. Atunci, o soluție este să se negocieze cu părinţii de la început un contract în care părinţii vor fi informaţi despre dezvăluirile făcute de copil psihologului numai în condiţii specificate. Aceste condiţii trebuie să includă situaţii în care copiii pot fi vătămaţi de comportamentul altora sau al lor înșiși, ca şi informaţii generale despre condiţia psihologică a copilului sau evoluția sa în terapie. Chiar și așa, problemele etice ce pot surveni rămân foarte complexe: dacă minorul fumează, bea, consumă droguri, își produce auto-vătămări, se implică în infracțiuni sau activități sexuale premature, la ce punct şi în ce condiţii aceste comportamente pot fi considerate a constitui o vătămare sau o agresiune care face necesară încălcarea confidenţialităţii şi anunţarea părinţior? În ce măsură vârsta copilului este un factor relevant? Ce probleme suplimentare apar în terapie, dacă părinţii sunt anunţaţi?

Există încă un mod în care psihologii pot încălca principiul confidențialității prin lipsa de atenție: deși există limite legal stabilite pentru confidențialitate, un număr semnificativ de psihologi nu îşi previn pacienţii că existe aceste limite. Codul etic obligă psihologii să discute cu clienţii limitele confidenţialităţii înaintea începerii terapiei. Aceasta e o parte importantă a ce se numește Consimţământul informat (în cod numit „prealabil” ).

Consimțământul informat e un concept relativ recent, profesioniştii din serviciile de sănătate l-au recunoscut târziu. El nu este prevăzut în Jurământul lui Hippocrate, care presupunea că doctorul ştie mai bine. Doar în sec. 20 a început să se recunoască dreptul pacientului de a alege. În special după cel de-al doilea război mondial, ororile făcute de doctori și psihologi în numele tratamentului sau al cercetărilor sub regim nazist au impus introducerea consimţământului prealabil. Astfel, prin Declaraţia de la Nürnberg i s-a dat individului dreptul fundamental de a respinge tratamentul (acest drept nu funcționează nici acum în România în serviciile medicale – pacientul nu este informat cu privire la tratament și la scopul lui și nu i se oferă posibilitatea de a-l accepta sau respinge în cunoștință de cauză).

Pentru ca pacientul să facă liber alegeri informate cu privire la evaluările psihologice şi tratamentele care i se propun, el trebuie să aibă competenţa să consimtă sau să refuze tratamentul. Astfel, este necesar ca psihologul să evalueze întâi dacă pacientul poate înțelege adecvat: a) situaţia sa (de ce este necesar tratament), b) tratamentul recomandat, c) alternativele disponibile şi consecinţele asociate cu acceptarea sau refuzarea tratamentului. Se evaluează și dacă pacientul se poate implica adecvat în luarea deciziilor şi poate lua o decizie neconstrâns (respectiv, dacă consimţământul e voluntar), și dacă poate comunica acea alegere. Psihologul are responsabilitatea etică de a se asigura că pacientul înţelege informația şi își oferă consimţământul în cunoştinţă de cauză şi voluntar. Gradul de inteligibilitate al formularului însuşi poate fi o problemă, necesar a fi rezolvată. În plus, consimțământul informat trebuie privit ca un proces continuu și nu ca un act ce are loc o singură dată, prin semnătură, la începutul terapiei.

Dreptul de a beneficia de consimțământ informat nu este absolut: în urgenţe sau în circumstanţe excepţionale dreptul poate fi temporar limitat.


Curs 3-4: Relații multiple sau duale și păstrarea granițelor. Principiul evitării conflictului de interese și Principiul independenței și impar țialit ății profesionale

În afara granițelor țării noastre, una din cele mai puternice controverse în domeniul psihologiei clinice este legată de o categorie de violări etice foarte frecvente, și anume „relațiile multiple”, numite și „relații duale”. Atunci când psihologii clinici cunosc pe cineva profesional (fie un client sau un student) şi ajung să cunoască acea persoană şi în alt fel – ca prieten, partener de afaceri, partener romantic – ei formează relaţii multiple sau relaţii duale. Codul românesc obligă psihologul să se situeze pe o singură poziție față de beneficiarul serviciilor sale, și anume o poziție profesională: aceasta înseamnă că el nu poate fi apropiatul, sfătuitorul, ruda (până la gradul al IV-lea inclusiv), reprezentantul sau apărătorul clientului său. Dacă apare o situație care îl plasează pe mai multe poziții decât cea profesională față de client, atunci intervin conflicte de interese, independența psihologului este știrbită și el are datoria să întrerupă colaborarea cu beneficiarul serviciilor sale.

Codurile străine, mai vechi și mai dezvoltate decât al nostru, bazate pe o experiență mai îndelungată a ceea ce este eficient sau adecvat pentru profesia de psiholog, prevăd că relaţiile multiple se formează şi atunci când psihologul intră în relaţie cu cineva apropiat clientului sau aflat în relaţii de rudenie el. Vă puteți aminti de psihologul Mărculescu, discutat la curs: el formează relaţii multiple dacă având-o în terapie pe Mirabela devine prietenul, iubitul sau partenerul ei de afaceri sau dacă intră în oricare din aceste relaţii cu soţul, fratele/sora sau prietenul apropiat al Mirabelei. Discuțiile își sporesc și mai mult complexitatea dacă ne întrebăm ce se întâmplă în cazul în care Mărculescu începe o relaţie romantică cu verişoara Mirabelei sau intră în afaceri cu vecinul Mirabelei sau se împrietenește cu unul din colegii Mirabelei.

Relaţiile multiple pot lua, deci, variate forme. Cele mai evidente şi vătămătoare sunt relaţiile multiple sexuale, în care psihologul devine partenerul sexual al clientului. Asemenea comportament este o încălcare fundamentală a unei relaţii sănătoase terapeut-client şi adesea se soldează cu o semnificativă vătămare psihologică şi emoţională a clientului. Psihologii nu trebuie să se implice în relaţii sexuale cu pacienţii indiferent cât de consensuală ar părea această relaţie. Formarea relațiilor multiple este o problemă de încălcare a granițelor sau de ambiguizare a lor. Graniţele se referă la: roluri, timp, spaţiu şi loc, bani, daruri, servicii, limbaj, auto-dezvăluire, contact fizic. Interdicţia de a viola graniţele sexuale cu pacienţii datează de pe vremea Jurământului lui Hippocrate, iar aşa cum se aplică ea specific în terapie, datează de pe vremea lui Freud. Psihologii pot avea însă ocazii să intre în variate relaţii multiple non-sexuale cu clienții lor: de prietenie, de afaceri sau financiare, pot fi colegi sau în relaţii de supervizare cu foști clienți, pot fi asociați prin societăţi sau activităţi religioase. Aceste situaţii trebuie evitate deoarece se consideră că relațiile multiple au potențialul să scadă obiectivitatea și competenţa psihologului în îndeplinirea sarcinilor sale și prezintă riscul exploatării sau vătămarii clientului. Vă puteți aminti cazul discutat la curs, al doctoriței care vrea să devină clienta psihologului pe care îl tratează, ca și de discuția pe marginea dialogului dintre Carl Rogers și Martin Buber, menită să scoată în evidență că și o relație terapeutică „tehnic” creată egală (ca cea rogersiană) este tot o relație de inegală autoritate și putere, pentru a înțelege de ce clientul este exploatat și vătămat atunci când terapeutul este pentru el și altceva decât terapeut. De aceea, psihologul trebuie să vegheze ca graniţele dintre o relaţie profesională şi una neprofesională să nu devină ambigue. În plus, preocuparea majoră a psihologului trebuie să rămână întotdeauna starea de bine a clientului şi nu nevoile psihologului (inclusiv nevoia lui de a face bine, așa cum înțelege el acel bine pentru client).


Americanii au stabilit că nu toate relaţiile multiple sunt non-etice, ci numai acelea care prezintă riscul diminuării capacităţilor psihologului sau al exploatării/vătămării clientului. Unii psihologi atrag atenția că graniţele clare pot fi confundate cu graniţe inflexibile şi, punându-se împotriva acestora din urmă, afirmă că serviciile eficiente se oferă câteodată în mediul natural adecvat situației pacientului (în situații de dizabilităţi motorii sau pentru tehnici de desensibilizare). Sunt psihologi în opinia cărora contactul ocazional cu pacienţii în afara cabinetului poate fi etic şi folositor și care merg să asiste la evenimente importante din viaţa clienţilor lor: absolvirea, o înmormântare, nunta sau alte evenimente unice în viaţă. Ei susţin că aceste situaţii pot fi administrate corect, astfel încât relaţia profesională să se menţină şi să nu devină una improprie, de exploatare a clientului. Altă categorie de psihologi atrag însă atenția că și atunci când sunt etice, relaţiile multiple reprezintă un teritoriu periculos şi ambiguu, iar psihologii trebuie să cântărească bine înainte de a se angaja în ele. S-a observat că uneori o violare majoră a unui principiu e precedată de o erodare progresivă a graniţelor, generată de angajarea psihologului clinician în comportamente aparent inofensive care nu se încadrează însă în cele corespunzătoare unei relaţii profesionale și care pot pregăti teritoriul pentru viitoare comportamente nonetice. Amintiți-vă de Mărculescu care își ducea clienta la facultate cu mașina. Mici gesturi pot duce, în timp, prin escaladare, la acţiuni grav non-etice. Astfel, este indicat ca psihologii clinicieni să se gândească bine înainte de a primi sau oferi daruri, de a împărţi mâncarea sau băutura cu clienţii, de a-şi dezvălui propriile gânduri şi sentimente, de a împrumuta obiecte clienţilor sau de la clienţi, de a-i îmbrăţişa. Ceea ce e comportament normal în majoritatea relaţiilor interpersonale poate prejudicia relaţia clinică și fi spre detrimentul clientului. Dorința psihologului de a-și ajuta clientul poate degenera în dorința de a-i crea situații comode acestuia, prin care psihologul își compromite imparțialitatea și încalcă etica profesională. Amintiți-vă de cazul Bobulescu, care avea în terapie un student la master. Sunt și situații în care evitarea relațiilor multiple este imposibilă sau extrem de dificilă, iar acestea se petrec de regulă în comunitățile mici. În aceste comunităţi, toate activitățile psihologului (cumpărături de la magazin, mersul la sala de gimnastică, mersul la dentist etc.) îl pot pune în situaţia de a interacţiona cu un client actual sau fost. Comunităţile mici sunt în general arii rurale, dar chiar şi în oraşele mari, psihologii clinicieni pot trăi şi lucra în „comunităţi mici” definite de etnie, religie sau orientare sexuală. Comunităţile mici se întâlnesc şi în bazele militare sau în oraşele universitare mici. Aici, un fost pacient poate să se înscrie la un curs cu un profesor care i-a fost şi terapeut, pentru că acel profesor e singurul care predă respectivul curs. Grija psihologului în toate aceste situații este să minimalizeze orice potenţială vătămare a celor pe care îi serveşte. Putem spune că în comunitățile mici, psihologul este mai tot timpul „la serviciu”, sau în exercițiul funcțiunii, dat fiind că relaţiile multiple non-sexuale sunt imposibil de evitat. În comunităţile mari, psihologii pot evita relaţiile multiple pentru că pot alege dintr-un spectru mai mare de avocaţi, doctori, instructori de sport, antrenori de tenis pentru copiii lor, care să nu aibă legături cu clienţii lor. În comunitățile mici, psihologului îi poate fi imposibil să ţină separate aspectele personale şi profesionale ale vieţii sale. În asemenea cazuri, important este ca psihologul să menţioneze cât mai repede clienţilor (eventual ca parte a consimțământului informat) regulile de bază privitor la relaţiile multiple, complicațiile cauzate de ele și obligaţiile etice ale psihologului, putându-se astfel preveni mai ușor încălcarea graniţelor. Deşi relaţiile multiple nu pot fi evitate în aceste comunităţi, psihologul trebuie să facă eforturi să îşi păstreze judecata imparţială şi nediminuată şi să evite exploatarea clienţilor. În plus, psihologii din comunităţile mici trebuie să se asigure că duc o viaţă cât mai echilibrată, pentru a nu ajunge să se sprijine în mod inadecvat pe clienţi, spre satisfacerea nevoilor personale.


Curs 4: Principiul competenței, specializării și integrit ății profesionale.

Criteriile după care o relație multiplă este considerată non-etică (prezența riscului de diminuare a capacităţilor psihologului sau de exploatare/lezare a clientului), ca și obligația psihologului care nu poate împiedica relațiile multiple (în comunitățile mici) de a trăi cât mai echilibrat, pentru a nu își împovăra clienții pe care e nevoit să se sprijine, ne aduc aproape de un alt principiu fundamental, care se referă la competență.

Psihologul își diminuează capacitățile nu doar dacă întreține relații multiple, dar și dacă ignoră limitele propriei competențe, din narcisism, aroganță, ignoranță, egoism sau interes personal. El poate considera că ştie destule şi că nu trebuie să se ţină la curent cu literatura de specialitate sau că se poate descurca cu tratarea oricărei probleme şi oferi servicii clinice oricui le caută. El poate fi interesat mai mult de câștigul financiar sau de avansarea în carieră decât de a oferi servicii de calitate beneficiarului. Nimeni nu s-ar lăsa benevol pe mâna unui chirurg sau unui avocat incompetent. Psihologii se află și ei sub obligația de a nu practica niciodată în afara ariei lor de competenţă, de a fi foarte conştienţi de limitele competenţei lor. Ei trebuie să ofere servicii pentru care au pregătirea potrivită, respectiv, educaţia, formarea, experienţa de supervizare şi experienţa profesională potrivite şi să rămână la zi cu privire la progresele în domeniu, pentru a-şi menţine capacitățile la un nivel adecvat. A deţine un titlu de doctor sau o licenţă în psihologie nu face psihologul automat competent pentru toate activităţile profesionale. El trebuie să fie competent pentru situația specifică dată şi, în plus, să se menţină competent prin formare continuă și să demonstreze că se menţine la zi cu cunoştinţele în domeniu: de pildă, prin asistarea la conferinţe, participarea în workshopuri.

Competenţa trebuie, deci, evaluată pentru fiecare situaţie în parte. Un psiholog excepţional calificat pentru terapie individuală cu copii hiperactivi poate să nu aibă competenţa să facă terapie de grup cu refugiaţi de război. Dacă nevoile pacientului sunt urgente, trebuie procurată supervizie (la distanţă) din partea unui profesionist competent. Ține de responsabilitatea profesională ca psihologul să fie dispus să se consulte cu alţi colegi sau profesionişti în slujba binelui clienţilor. Dat fiind că adesea factori biologici şi sociali influenţează o problemă clinică, psihologul se poate consulta și cu profesionişti non-psihologi, cum sunt doctorii (de pildă în cazuri de cancer sau anorexie).

Anumite situații pot scădea competența psihologului și acesta are obligația să le evite. De pildă, psihologul poate dezvolta dependenţă de alcool, iar aceasta să îi afecteze semnificativ judecata și modul în care conduce terapia. Psihologul poate dezvolta depresie şi deveni inapt să se angajeze deplin în munca sa. Psihologul poate avea o tulburare de personalitate, lucru care îl va face dificil de educat şi care împiedică, în ultimă instanță, oferirea de servicii competente. Psihologul poate sări peste şedinţe programate, poate adormi în timpul şedinţei sau deveni iritat cu pacienţii în mod neadecvat. Psihologii pot ajunge la burnout și înceta astfel să mai fie eficienţi. Ei se pot deconecta în timpul şedinţelor, căutând să treacă prin acestea cu minimum de efort.

În plus, psihologii trebuie să se asigure că vieţile lor personale nu interferează cu oferirea de servicii competente. Cu toate acestea, se întâmplă ca psihologii să lucreze uneori când sunt bolnavi, obosiţi sau frământați. Pope (1987) arată că 59,6% din psihologi admit că au lucrat când erau prea afectaţi pentru a fi eficienţi. Între problemele personale ale psihologilor clinicieni care le pot afecta competenţa, în ultimele decade a fost recunoscut fenomenul de burnout: acesta se referă la o stare de epuizare, legată de continua implicare în activitate solicitantă emoţional, stare care depăşeşte stresul și uzura normale, erodarea tipică meseriei. Factorii care facilitează


burnoutul sunt devotamentul prea mare faţă de clienţi și un slab control al terapiei. Burnoutul contribuie la diminuarea capacităţilor psihologului, sub forma depresiei sau a variatelor forme de dependenţă (alcool, alte substanţe). Psihologii trebuie să ia măsuri să minimizeze un asemenea impact asupra capacităţilor lor, de pildă, prin menţinerea aşteptărilor în limite rezonabile, consultarea cu alţi profesionişti, menţinerea unei vieţi personale echilibrate şi sănătoase sau căutarea de servicii terapeutice, la nevoie.

Din cele spuse, rezultă că psihologii trebuie să aibă și competenţa emoţională potrivită activității lor. Într-un studiu din 2010 condus de Pope şi Vasquez mai mult de jumătate din respondenţi au declarat că au plâns în prezenţa unui pacient; aproape o treime au raportat ura faţă de un pacient; aproximativ o cincime a declarat că au fost atacaţi fizic de un pacient; circa 4/5 au spus că s-au temut că un client îi va ataca; circa 1/5 au chemat poliţia sau personalul de securitate pentru a fi protejaţi de un pacient; aproape toţi au menţionat frica că un pacient se va sinucide; mai mult de jumătate au spus că au devenit excitaţi sexual în prezenţa unui pacient; o zecime din ei s-a temut ca starea unui pacient se va înrăutăţi brusc şi foarte grav; 9/10 au declarat că s-au temut că un coleg le-ar aprecia critic munca; 2/3 s-au temut că un pacient va depune plângere împotriva lor. Am putea trage concluzia că psihologii își îndeplinesc activitatea sub imperiul fricii. La psihologii care oferă servicii victimelor torturii reacţiile emoţionale pot fi şi mai intense. În legătură cu acestea a apărut conceptul de „traumă secundară” – recent, acest fenomen a putut fi observat pe timpul asistenței medicale oferite victimelor din Clubul Colectiv.

Ţine de integritatea psihologilor să fie oneşti când îşi descriu competenţa şi aria de specializare şi ce poate fi aşteptat de la ei. Cum am văzut, competența le este diminuată pentru că unii sunt tulburaţi emoţional, alţii sunt egoişti sau nu îşi conștientizează paşii greşiţi, alţii fac erori de judecată, iar alţii cad inocent în comportamente care duc la o violare etică. Este foarte important ca psihologii să fie conştienţi de nevoile, valorile şi înclinațiile lor de a fi părtinitori şi de cum le pot afecta acestea munca. Ei trebuie să fie dispuşi să trimită pacientul la alt coleg, dacă este în interesul pacientului și să nu inducă în eroare, să înșele sau să distorsioneze realitatea.

Curs 5: Modele de decizie etică

O cale de a menţine comportamentul etic cerut de profesie este cunoaşterea codului şi a principiilor care trebuie respectate. Principiile ne ajută să evităm probleme sau să identificăm probleme etice, când apar. Odată apărute, pe lângă cod, legi și perspectivele care ne orientează gândirea etică (oferite la cursul 1), mai putem utiliza un instrument, pe care unele coduri străine (mai dezvoltate decât al nostru) îl au incorporat: modele de decizie etică.

Cinci astfel de modele au fost discutate pe larg la curs. În această prezentare rezumativă, unele din ele vor fi menționate doar cu punctele lor mai deosebite. Modelul în 5 paşi (Knapp şi VandeCreek, 2006) 1. Identifică problema – unde este conflictul; se constată ce principii morale sunt periclitate, se consultă codul etic şi legile relevante, se stabilesc obligaţiile morale pe care psihologul le are faţă de diferite persoane sau grupuri, în situaţia dată. 2. Dezvoltă alternative sau ipoteze. În această etapă ajută ca psihologul să fie conștient de factorii cognitivi şi emoţionali care pot împiedica sau susţine capacitatea lor de a crea soluţii


pentru dilemele etice. Se pot consulta colegi sau supervizori, pentru a se privi asupra problemelor din altă perspectivă şi a se depista aspecte ignorate anterior. 3. Evaluează şi analizează opţiunile – după ce au fost listate mai multe cursuri de acţiune, se consideră avantajele şi dezavantajele fiecăruia. Psihologii îşi pot folosi creativitatea pentru a combina părţile cele mai bune ale alternativelor disponibile spre generarea unei soluţii noi. Această nouă soluţie integrativă trebuie şi ea evaluată înainte de a fi implementată. 4. Acţionează, aplică decizia – acest pas duce la împlinire soluţia aleasă. Felul în care e dusă la îndeplinire are și el o calitate etică. Când acţionezi spre rezolvarea unui conflict moral, se cere o anumită abilitate pentru a diminua lezarea principiilor morale implicate. Implementarea soluţiei poate fi suspendată dacă acţiunea pe care o impune continuă să contravină la ce poate fi considerat cel mai etic răspuns. 5. Evaluarea finală – se analizează critic dacă decizia are vreo şansă de succes şi dacă a fost făcută într-o manieră obiectivă. Deşi, de regulă, cu acest pas se încheie problema etică, uneori evaluarea deciziei indică alte intervenţii care sunt şi ele necesare. Acest ultim pas poate încuraja psihologul să evalueze continuu rezultatul procesului de luare a deciziei etice, aşa încât acesta să servească binele tuturor părţilor implicate şi să minimizeze lezarea adusă principiilor morale. Modelul narativ în 3 pași (Sturm, 2002) are ca puncte forte: distincția care trebuie făcută în pasul 1, al identificării problemei, între problemele legale, cele etice și cele clinice; împrumutarea perspectivei tuturor celor care sunt afectați de decizia etică; negocierea pentru valorile celor implicați și considerarea impactului pe care decizia îl poate avea asupra tuturor celor implicaţi în dilema etică. Modelul din psihologia criminalistă (Bush et al., 2006): 1. Identifică problema; 2. Consideră semnificaţia contextului şi mediului; 3. Identifică şi utilizează resurse etice şi legale; 4. Consideră valori și credințe personale (acest pas este important și nu e conținut în modelele anterior prezentate); 5. Dezvoltă posibile soluţii la problemă; 5. Consideră posibilele consecințe ale variatelor soluții (și acest pas este important și nu apare în modelele anterior menționate); 6. Alege şi implementează un curs de acţiune; 8. Evaluează rezultatul şi implementează schimbările necesare. Din Modelul Codului etic Canadian (în 10 pași) menționez doar pașii care nu apar în modelele precedente și pe care îi consider importanți. Pasul 3: Consideră cum interesul personal, stresul sau părerile părtinitoare pot influența dezvoltarea sau alegerea cursului de acțiune. 5. Analizează riscurile posibile pe termen scurt, în derulare, și pe termen lung și avantajele fiecărui curs de acțiune asupra indivizilor și grupurilor implicate sau pasibil de a fi afectate (de ex. clientul, familia sau angajatorii lui, instituția angajatoare, studenții, subiecții cercetării, colegii, disciplina, societatea). Pasul 7: Acționează cu angajamentul de a-ți asuma responsabilitatea pentru consecințele acțiunii. Pasul 9: Asumă-ți responsabilitatea pentru consecinţele acţiunii, inclusiv consecințele negative care pot include măsuri disciplinare sau necesitatea de reangajare în procesul de luare a deciziei, dacă problema etică nu e rezolvată. Pasul 10: Acţionează în așa fel încât să previi apariții viitoare ale acestei probleme (de ex.: comunică şi colaborează cu colegii pentru găsirea unei soluţii, schimbă abordarea).


Din modelul în 18 pași, elaborat de Pope (2011) rețin: Pasul 4: Evaluarea competenţei - Ce tip de competenţă e necesară pentru a face faţă acestei situaţii? Ne putem spori capacitatea noastră de a lucra eficient cu situația? Pasul 8: Consideră reacţiile personale. Îţi trezeşte situaţia sau problema respectivă sentimente care ar putea încețoșa sau complica procesul de luare a deciziei etice? Ne face problema respectivă să ne simţim inconfortabil în vreun fel sau altul? Suntem preocupaţi să mulţumim, ofensăm, supărăm, dezamăgim sau înstrăinăm pe cineva? Suntem îngrijoraţi pentru că majoritatea soluţiilor etice ne periclitează sursa de venit, promovarea profesională, popularitatea, recomandările date pentru angajare, atestatul de psiholog sau siguranţa personală? Acestea sunt preocupări normale şi comune şi creează probleme doar când nu sunt deschis recunoscute. Pasul 9: Consideră factorii culturali, religioşi şi spirituali. În ce fel pot aceştia să ne afecteze înţelegerea problemei şi posibilele soluţionări. Pot aceşti factori genera conflicte şi comunicare eşuată? ce este etic într-o societate sau tradiţie poate fi văzut ca ofensator sau vătămător în alta. Trebuie să fim conştienţi că aceşti factori îi afectează pe clienţi, dar şi pe noi. Pasul 11: Caută mai departe soluții. Nu te opri la primele soluții care ţi-au apărut posibile din capul locului. Continuă să cauți soluţii mai creative şi e posibil ca decizia ta să fie mai bună. Pasul 13: Adoptă perspectiva altora. Ajută să îţi imaginezi care ar fi răspunsul cel mai etic din perspectiva celor care vor fi cel mai afectaţi de acţiunile tale. Astfel, înţelegerea noastră asupra situaţiei se poate schimba, iar limitele ei se pot corecta. Ajută să ştim că: Tindem să atribuim comportamentul nostru într-o situaţie anume unor factori situaţionali, iar comportamentul altora unor dispoziţii interne. Tindem să examinăm riguros şi critic explicaţiile altora şi nu ale noastre. Asta înseamnă să deținem „standarde morale duble”. Pasul 14: Decide asupra unui curs de acţiune şi apoi reconsideră-l. După ce alternativele sunt eliminate, calea aleasă poate fi examinată mai în detaliu în limitele, consecinţele, riscurile şi costurile ei. Pasul 18. Învaţă din experienţă. Ce putem învăţa din această experiență care să ne ajute să lucrăm mai bine în viitor? Ce paşi practici sunt folositori? Este nevoie să ne schimbăm felul în care abordăm anumite situaţii? Pașii generali, prezenți în toate modelele sunt: identificarea problemelor specifice existente în cazul respectiv; dezvoltarea de alternative de acţiune; decizia asupra uneia din ele, implementarea şi evaluarea ei, în raport cu toate părţile implicate. În încheiere, merită spus că moralitatea nu poate fi redusă la o listă de reguli, de principii sau de pași de urmat. Le putem ști pe toate și totuși nu ști cum acționa sau putem acționa greșit. Informare etică nu înseamnă antrenament etic, iar antrenamentul este o provocare și o sarcină permanentă care ar trebui să fie parte integrantă din efortul nostru de a ne trăi viața împreună cu ceilalți. Bibliografia cursului: ****Codul deontologic al profesiei de psiholog cu drept de liberă practică, www.copsi.ro Barlow, David H. (2011), The Oxford Handbook of Clinical Psychology, Oxford University Press. Plante, Thomas G., Contemporary Clinical Psychology (2005), Hoboken, NJ: John Wiley & Sons. Pomerantz, Andrew M (2011), Clinical Psychology. Science, Practice and Culture, Sage Publications. Thomas, Jay C. & Michael Hersen (eds), (2010) Handbook of Clinical Psychology Competencies,

Springer.

Documents

Etica Clinica - Suport de Curs