Upload
lamkhue
View
237
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Etiologija, patogeneza in
patofiziologija endometrioze
Ribič-Pucelj Martina
Definicija
Endometrioza je pojav tkiva, s histološkimi in funkcionalnimi značilnostmi endometrija, zunaj maternične votline
Incidenca
10 - 15 % populacije v reproduktivnem obdobju
20 -50% pri neplodnih bolnicah
70% pri bolnicah s kronično medenično bolečino
Pogostnejša kot diabetes, rak in SPB
Naraščajoča incidenca GIE
Vse pogostejša pri mladostnicah
Simptomi
Medenična bolečina – kronična ali ciklična
Boleče menstruacije
Boleči spolni odnosi
Bolečine v križu
Dizurija
Hematurija (v času menstruacije)
Proktoragija (v času menstruacije)
Nepravilne krvavitve
Neplodnost
Simptomi
Simptomi so odvisni od oblike, lokacije in obsežnosti endometrioze
Endometrioza – socijalna bolezen (Evropski parlament 2007)
Kronična medenična bolečina in neplodnost prizadenejo telesno, psihično in socialno življenje žensk
Bolezen predstavlja velike stroške za nacionalne zdravstvene sisteme
Neustrezni diagnostični postopki
Neustrezno zdravljenje, nepopolna kirurgija
Ponovne operacije in hospitalizacuje
Drago medikamentno zdravljenje
Bolniške odsotnosti
14 milijonov prizadetih žensk v Evropi
3 milijone z GIE
Canis M. Et al. Pathophysiology of deep infiltrating disease. Atene 2008
Etiologija
Endometrioza je multifaktorijalna bolezen katere vzrok ne pojasni nobena od obstoječih teorij
Je kronična vnetna bolezen
Etiologija
Retrogradna menstruacija
Metaplazija celomskega epitelija
Imunološki vzroki
Limfatični in žilni embolizmi
Genetski dejavniki
Dejavniki okolja
Retrogradna menstruacija Sampsonova teorija
Še vedno najverjetnejša
Refluks menstrualne krvi v malo medenico
Refluks menstrualne krvi prisoten pri 90% žensk, endometrioza pri 10-15% ???
Meyerjeva teorija metaplazije celomskega
epitelija
Celomska votlina vsebuje celice, ki so
sposobne diferencijacije v endometrijske celice pod vplivom hormonov in neznanih faktorjev
(Sindrom Rokitansky-Küstner-Hauser)
Avtoimunska teorija (Dmowski)
Endometrioza je posledica pomanjkljive celične imunosti
Spremenjena humoralna imunost: prisotnost IgA in IgG protiteles v serumu in cervikalni sluzi
2-krat večje tveganje za lupus eritematodes pri ženskah z endometriozo
2/3 žensk z lupusom je lupus antikoagulant pozitivnih
Genetski dejavniki
Genetski izvor endometrioze je verjetno podedovan na poligensko/multifaktorijalen način
Pogostejša pri monozigotnih dvojčkih kot pri dizigotnih
Endokrinološki dejavniki
Endometrioza je hormonsko odvisna bolezen
V patogenezi igra pomembno vlogo aberantna sinteza in metabolizem estrogenov
V eutopičnem endometriju žensk, ki nimajo endometrioze, je izraznost aromataze nizka ali je sploh ni
Nizke vrednost aromataze mRNA so ugotovili tudi v ovarijski in ekstraovarijski
endometriozi→genetski defekt
Teorija žilnih in limfatičnih embolizmov
Ta teorija pojasnjuje pojav endometrioze
na oddaljenih mestih: ledvica, pljuča, plevra, popek, diafragma
Dejavniki okolja
Zaenkrat ni ustreznih epidemioloških študij pri ljudeh
Poskusi na živalih potrjujejo vpliv onesnaženosti okolja na nastanek endometrioze
Najpogosteši možni toksini:
- dioksin
- PCB
- estrogene vsebujoče snovi
Patofiziologija Značilnosti ektopičnega endometrija
Nima velikih mitohondrijev
Slabo izražene ciklične spremembe med manstruacijskim ciklusom
Manj estrogenskih in progesteronskih receptorjev
Molekularni vidiki razvoja
endometrioze
E-dedarini omogočajo penetracijo
Angiogeneza
Apoptoza
Tumor nekrotizirajoči faktor
Interleukin-B
Apoptoza citotoksičnih T-limfocitov
Estrogeni in progesteron
Inhibitorni migracijski faktor makrofagov
Vrste endometrioze
Peritonealna endometrioza
Ovarijska endometrioza
Globoka infiltrativna endometrioza
Peritonealna endometrioza
Pojavlja se v obliki žarišč po :
- peritoneju, predvsem male medenice
- Douglasovem prostoru
- materničnih vezeh
- površini jajčnikov in jajcevodov
Oblike peritonealne endometrioze
Črne lezije
Rdeče lezije
Bele lezije
Vezikularne lezije
Oblike peritonealne endometrioze
Peritonealna endometrioza
Histološka slika
V histološka sliki žarišč dobimo običajno samo žleze in stromo in debris v lumnih žlez
V nekaterih žariščih lahko dobimo tudi fibrozo in vezivno tkivo
Simptomi
Bolečine (zlasti ob menstruaciji in spolnih odnosih)
Neplodnost
Lahko je tudi asimptomatska
Peritonealna endometrioza in neplodnost
Ali sta minimalna in blaga endometrioza bolezen in sploh vzrok za neplodnost so zelo deljena
Možni vzroki:
- Povečana koncentracija prostaglandinov v peritonealni tekočini
- nezadostno delovanje rumenega telesca
- LUF sindrom
- Zmanjšana gibljivost semenčic
- Fagocitoza semenčic
Endometrioza jajčnika
Pojavlja se v obliki cist napolnjenih z gosto rjavo tekočino - endometriomov (po krvavitvi v cisto med menstruacijo se tekočina resorbira, ostane samo hemosiderin) →“čokoladne ciste”
So lahko enostranske ali obojestranske
Velikost od 1 cm do 10 in več
Endometrioza jajčnika
Etiologija
Teorije:
Progresivna invaginacija z endometriozo prizadete skorje jajčnika
Metaplazija celomskega epitelija
Metaplazija funkcijonalnih cist
Histološka slika
Za razliko od drugih oblik endometrioze
vsebuje kapsula endometriomov razen žlez in strome tudi primordialne folikle
Kirurška odstranitev endometrioma lahko zato zmanjša rezervo jajčnika in plodnost
Simptomi
Endometriomi so lahko asimptomatski in odkriti slučajno ob ginekološkem in ultrazvočnem pregledu
Bolečine
Motnje menstruacijskeg cikla
Neplodnost
Maligna alteracija v 0,3 do 0,8%
Endometrioza in neplodnost
Mehanski vzrok: moten odnos jajčnik-jajcevod zaradi zarastlin
Motnje ovulacije
Obsežnost endometrioze
R-AFS klasifikacija
Globoka infiltrativna
endometrioza
Definicija:
Kadar lezije vraščajo > kot 5 mm retroperitonealno
Lokacije globoke endometrioze
Sakrouterini ligamenti 70%
Rektovaginalni septum 18%
Črevo 38%
- rektosigma
- cekum in slepič
- terminalni ileum
Ureter in mehur 11%
Lokacije globoke endometrioze
Lokacije globoke endometrioze
Etiologija
3 teorije:
GIE je posledica sekundarne infiltracije
peritonealne endometrioze
GIE je posledica sekundarne infiltracije adenomioze
Rektovaginalni endometriotični nodusi so adenomiotični nodusi katerih histopatogeneza je povezana z metaplazijo ostankov Müllerjevih vodov
Histološka slika
Žleze
Stroma
Fibroza
Hiperplazija gladkih mišičnih vlaken
Živčni končiči
Vnetne celice
Globoka infiltrativna endometrioza Značilnosti
Bolečina, ki se stopnjuje z leti
Stopnja bolečine je odvisna od globine infiltracije
Je hormonsko neodvisna, zato težave perzistirajo tudi v menopavzi
Histološka slika: razen žlez in strome prevladuje hiperplazija gladkih mišičnih vlaken, živčni končiči, vnetne celice ter včasih samo fibroza
Endometrioza črevesa
Simptomi
Kronična medenična bolečina
Boleče defekacije
Zaprtja in driske
Meteorizem, zlasti med menstruacijo
Dishezija
Proktoragija med menstruacijo
Dismenoreja in disparevnija
Ileus
Endometrioza mehurja
Simptomi
Dizurija
Hematurija med menstruacijo
Endometrioza sečevoda
Ekstrinsing endometrioza – stisne sečevod od zunaj
Intrinsing endometrioza – vrašča v steno in lumen
Najpogosteje asimptomatska
→hidronefroza,
odpoved ledvice
Redke oblike
Endometrioza popka
Endometrioza
ingvinalnega kanala
Endometrioza v
laparotomijski brazgotini
Endometrioza v
epiziotomijski brazgotini
Endometrioza na mestu
vboda laparoskopa
Endometrioza nožnice
Redke oblike
Simptomi: bolečine in
pojav tumorske formacije
med menstruacijo
Vzroki:
Žilni in limfatični embolizmi
Implantacija endometrija ob operacijah in porodih