ETIOPATOGENIA ETIOPATOGENIA CARIEI DENTARECARIEI DENTARE

Caria dentaraCaria dentara

Definitie:Definitie: ““proces distructiv cronic, care proces distructiv cronic, care evoluează fără fenomene inflamatorii evoluează fără fenomene inflamatorii tipice, provocând necroza tipice, provocând necroza ţesuturilor dure dentare şi în final, ţesuturilor dure dentare şi în final, infectarea pulpei.”infectarea pulpei.”

( Harndt )( Harndt )

Boala carioasa are o etiologie Boala carioasa are o etiologie multifactoriala.multifactoriala.

Un model ecologic simplificat, bazat pe triada etiologică indispensabilă producerii procesului carios a fost imaginat de Keyes

CARIE

Terenul1.str. dentara2.lichid bucal

placa

dentara

alimentatiediagrama luiKeyes

+ timpKoenig1987

I. Terenul favorabilI. Terenul favorabil

1.Calitatea smaltului dentar1.Calitatea smaltului dentar

Rezistenta smaltului: structuraRezistenta smaltului: structura influente exogene influente exogene endogeneendogeneFactori care pot perturba structura smaltului:Factori care pot perturba structura smaltului: alimentatiaalimentatia disendocrinii structura deficitara a disendocrinii structura deficitara a

tesuturilor dentare dure tesuturilor dentare dure

factori genetici distrofii dentarefactori genetici distrofii dentare

Gravitatea modificărilor depinde de: Gravitatea modificărilor depinde de:

momentul apariţiei tulburărilor momentul apariţiei tulburărilor

intensitate factorului perturbatorintensitate factorului perturbator

durata de actiunedurata de actiune

cumularea factorilorcumularea factorilor

nr. de etape de dezvoltare afectate nr. de etape de dezvoltare afectate

Factori care pot actiona perturbator asupra Factori care pot actiona perturbator asupra dezvoltarii tesuturilor dentare in diferitele dezvoltarii tesuturilor dentare in diferitele

etape de dezvoltareetape de dezvoltare

1. Perturbarea formării matricei organice1. Perturbarea formării matricei organice::

a) carente vitaminice Aa) carente vitaminice A

CC

DD

b) principii nutritive: proteine b) principii nutritive: proteine

acizi grasi esentialiacizi grasi esentiali

glucideglucide

c) boli infecto-contagioase: c) boli infecto-contagioase: rujeola – hipoplazia smaltuluirujeola – hipoplazia smaltului

sifilisul sifilisul

2. Perturbarea mineralizării matricei organice2. Perturbarea mineralizării matricei organice

a) carenţa în calciu si fosfora) carenţa în calciu si fosfor

Ca ==> scăderea ţesuturilor dentareCa ==> scăderea ţesuturilor dentare

P ==> scade conţinutul mineral şi afectează structura P ==> scade conţinutul mineral şi afectează structura dentineidentinei

important raportul Ca/ Pimportant raportul Ca/ P

normal : 2/1 1/3normal : 2/1 1/3

raportului ==> acumularea carbonaţilorraportului ==> acumularea carbonaţilor

in smaltin smalt

b) Fluorulb) Fluorul

c) vitamina Dc) vitamina D

d) dereglari endocrine: insuficienta paratiroidianad) dereglari endocrine: insuficienta paratiroidiana

insuficienta tiroidianainsuficienta tiroidiana

3. Perturbarea maturarii preeruptive a smaltului3. Perturbarea maturarii preeruptive a smaltului

Matricea smaltuluiMatricea smaltuluimineralizarea - pina la 30%mineralizarea - pina la 30%in perioada preeruptiva continuarea mineralizarii in perioada preeruptiva continuarea mineralizarii

Important pentru o buna mineralizare:Important pentru o buna mineralizare:a) administrarea de fluora) administrarea de fluorb) mentinerea raportului optim Ca / Pb) mentinerea raportului optim Ca / P

Factori endocrini pot influenta mineralizarea:Factori endocrini pot influenta mineralizarea: nanismul hipofizarnanismul hipofizar hormonii sexualihormonii sexuali

După erupţia dentarăDupă erupţia dentară : :

dintele = membrană semipermeabilă schimb ionicdintele = membrană semipermeabilă schimb ionic şi hidric între lichidul bucal şi pulpa dentară şi hidric între lichidul bucal şi pulpa dentară

posibilitatea substituirii unor ioni din posibilitatea substituirii unor ioni din cristalele decristalele de HA HA modifica rezistenta smaltuluimodifica rezistenta smaltului

permeabilitatea permeabilitatea vârsta vârsta

2. Lichidul bucal2. Lichidul bucal

A)Proprietati fizice:A)Proprietati fizice:

Compozitie:Compozitie:

Volum: 0,5-1,5 l zilnicVolum: 0,5-1,5 l zilnic

importanta cantitate mare autocuratarea dintilorimportanta cantitate mare autocuratarea dintilor

actiune de protectieactiune de protectie

Timpul de clearance:Timpul de clearance:

Vascozitatea salivei - gld. Parotida = 1,5Vascozitatea salivei - gld. Parotida = 1,5 - gld. Submand.= 3,4 - gld. Submand.= 3,4 - gld.Sublinguala=13,4 - gld.Sublinguala=13,4

B)B)Propietăţi chimice:Propietăţi chimice: lichidul bucal este compus din: substanţe organice lichidul bucal este compus din: substanţe organice

anorganiceanorganice

substanţe anorganice:substanţe anorganice:

Calciul salivar - regim alimentarCalciul salivar - regim alimentar

sub formă sub formă ionizată - echilibrul dintre fosfatii de calciu din smalt si ionizată - echilibrul dintre fosfatii de calciu din smalt si lichidul bucal lichidul bucal

neionizată (fosfati , carbonati)neionizată (fosfati , carbonati)

Fosfaţii salivariFosfaţii salivari

Fluorul - fluorura de calciu - protectie anticarieFluorul - fluorura de calciu - protectie anticarie

- fluorura de magneziu - perturba metabolismul florei bucale- fluorura de magneziu - perturba metabolismul florei bucale

substanţe organice: proteine substanţe organice: proteine

glucide glucide

lipidelipide

Sistemele tampon salivareSistemele tampon salivare

menţin pH-ul bucal la un nivel neutral sau uşor alcalin menţin pH-ul bucal la un nivel neutral sau uşor alcalin protecţie anticarioasăprotecţie anticarioasă

variază în funcţie de: perioada de activitatevariază în funcţie de: perioada de activitate

repaosrepaos

tipul de alimentaţie tipul de alimentaţie

Sistemele tampon: bicarbonaţi Sistemele tampon: bicarbonaţi

fosfaţifosfaţi

proteine macromoleculareproteine macromoleculare

capacitatea de tamponare depinde de:capacitatea de tamponare depinde de: variaţiile pH-ului atinsvariaţiile pH-ului atins ritmul secreţiei salivareritmul secreţiei salivare valoarea iniţială a pH-uluivaloarea iniţială a pH-ului mişcarea lichidului bucalmişcarea lichidului bucal

Lichidul bucalLichidul bucal

remineralizează smalţul cariatremineralizează smalţul cariat

precipitarea ionilor de calciuprecipitarea ionilor de calciu

fosfatfosfat

favorizat de F împiedecat de mucinăfavorizat de F împiedecat de mucină

C)Proprietăţi antimicrobieneC)Proprietăţi antimicrobiene

Factorii antimicrobieni acţionează prin:Factorii antimicrobieni acţionează prin: inhibarea metabolismuluiinhibarea metabolismului aderenţei la ţesuturile dentareaderenţei la ţesuturile dentare distrugerea microorganismelordistrugerea microorganismelor

concentraţia- invers proportionala cu fluxul salivarconcentraţia- invers proportionala cu fluxul salivar

sunt reprezentaţi de: sunt reprezentaţi de: IgA, IgG ,IgMIgA, IgG ,IgM lizozim(aderenta, perete celular)lizozim(aderenta, perete celular) peroxidaze : lactoperoxidaza prod de acidperoxidaze : lactoperoxidaza prod de acid aglutinine: glicoproteine cu G moleculară mareaglutinine: glicoproteine cu G moleculară mare mucine mucine Proteine salivare Proteine salivare

II.Flora microbiana - Placa II.Flora microbiana - Placa bacterianabacteriana

Definiţie:Definiţie: este un sistem ecologic microbian -un agregat de este un sistem ecologic microbian -un agregat de

microorganisme unite între ele şi suprafaţa dintelui sau cu microorganisme unite între ele şi suprafaţa dintelui sau cu alte structuri din cavitatea bucală,prin intermediul unei alte structuri din cavitatea bucală,prin intermediul unei matrici organicematrici organice

biofilm

- 400 specii bacteriene distincte- 1,7 x 1011 per g

Placa bacterianăPlaca bacteriană

Localizare: Localizare:

placa supragingivală placa subgingivalăplaca supragingivală placa subgingivală

placa coronară placa marginalăplaca coronară placa marginală

Aspect clinic:Aspect clinic:Placa supragingivalăPlaca supragingivală detectare:detectare:detectabiladetectabila: : prin colorareprin colorare cu ajutorul sondei dentarecu ajutorul sondei dentare vizual de culoare alb gălbuie vizual de culoare alb gălbuie

trebuie diferenţiată de trebuie diferenţiată de materia albă materia albă Placa subgingivalăPlaca subgingivalădetectabilă: detectabilă: prin colorareprin colorare cu ajutorul sondeicu ajutorul sondei

rata de formare şi localizarerata de formare şi localizare depinde de: depinde de: regim alimentar regim alimentar igienă bucalăigienă bucală salivăsalivă gradul de aliniere al d. gradul de aliniere al d.

Compozitia placii dentareCompozitia placii dentare

I. celule bacteriene =microorganismeI. celule bacteriene =microorganisme II.celule epiteliale II.celule epiteliale

III.leucocite III.leucocite IV.macrofage IV.macrofage. .

COMPONENTA ORGANICA:COMPONENTA ORGANICA: Celulele –intr-o Celulele –intr-o matrice extracelularamatrice extracelularaprodusi bacterieni si saliva. produsi bacterieni si saliva. Matricea extracelulara contine:Matricea extracelulara contine: proteine proteine polizaharide polizaharide lipide. lipide. Componenti anorganici :Componenti anorganici :

- calciu - calciu

- fosfati derivati primar din saliva.- fosfati derivati primar din saliva.

Compoziţia plăcii dentare Compoziţia plăcii dentare I. celule bacteriene =microorganismeI. celule bacteriene =microorganisme1.Coci Gram pozitivi1.Coci Gram pozitivi

Streptococii- toate zonele cavitatii oraleStreptococii- toate zonele cavitatii orale-28% din flora placii, 29% a santului gingival,45% din cea a limbii -28% din flora placii, 29% a santului gingival,45% din cea a limbii

si 46% din a salivei. si 46% din a salivei. - - S.mutansS.mutans -S.sanguis- suprafete dentare -S.sanguis- suprafete dentare-S.salivarius - suprafete epiteliale-S.salivarius - suprafete epiteliale

actionează prin: producere de acizi aciditatea pH <4,4actionează prin: producere de acizi aciditatea pH <4,4

polizaharizi extracelulari polizaharizi extracelulari

intracelulariintracelulari stafilococi dextranstafilococi dextran levanlevan

amilopectinăamilopectină

Cocci G+ Bacilles G+ Cocci G- Bacilles G-

StreptococcusMutansRattusSobrinusCricetusFerusSalivariusMitiorAnginosiSanguisPeptococcusPeptostreptococcus

LactobacillusCaseiSalivariusPlantarumFermentumBrevisBacterionema matruchottiActinomycesArachniaPropioni bacteriumRothia dentocariosa

Veillonella BacteroïdesFusobacte

rium

D Raoult : Dictionarde boli infectioase

Flora bacteriana a placii dentare

este similara celei salivare

dar proportia relativa de germeni este diferita

[C] S. mutans :

saliva = 1%placa = 60%

Mecanismul de formare al plăcii bacterieneMecanismul de formare al plăcii bacteriene

La aproximativ 20 min.după periajul dinţilor formarea plăcii La aproximativ 20 min.după periajul dinţilor formarea plăcii dentaredentare

primul strat: primul strat: asigură asigură

vâscozitatea vâscozitatea saliveisalivei

stadiul Istadiul I adsorbţia adsorbţia glicoproteinelor pe glicoproteinelor pe ionii de Caionii de Ca grupările fosfatgrupările fosfatsuprafaţa suprafaţa HAHA substanţă amorfă sub formă de mici cupole substanţă amorfă sub formă de mici cupole

confluează acoperă întreaga suprafaţăconfluează acoperă întreaga suprafaţă

pelicula

Proteine Glicoproteine

Anionice(f.aderente)

Cationice(neaderente)

Pelicula câştigată

Stadiul II:Stadiul II: colonizarea microbiană a peliculei colonizarea microbiană a peliculei

primele bacterii:primele bacterii:

streptocociistreptococii mutans mutans un strat monocelularun strat monocelular

sanguis aderare,ataşare, sanguis aderare,ataşare, implantareimplantare

bacilii bacilii -lactobacilii -lactobacilii apar celelalte bacteriiapar celelalte bacterii

între oorganisme între oorganisme

matricea intermicrobianămatricea intermicrobiană

materii organice materii anorganicematerii organice materii anorganice

dextran dextran

levanlevan Ca,P,Mg,K,Na Ca,P,Mg,K,Na

toxine microbienetoxine microbiene

galactozăgalactoză

Aderenţa microbianăAderenţa microbiană

Suprafaţa bacteriană înconjurată de o matriceSuprafaţa bacteriană înconjurată de o matrice

= heteropolizaharizi = heteropolizaharizi (dextran)(dextran)

străbătut de străbătut de

la capătla capăt

subst. lipicioasa proteină fibrilară=AgI/IIsubst. lipicioasa proteină fibrilară=AgI/II

recunoaşte terminaţiile glucidice din glicoproteinele recunoaşte terminaţiile glucidice din glicoproteinele salivare ale peliculei castigatesalivare ale peliculei castigate

glicocalix

Pili sau fibrili

adezină

1 Adeziunea iniţială =independentă de zaharoză

Stadiul III:Stadiul III: Dezvoltarea plăcii dentare

-2 mecanisme: a). Multiplicarea bacteriilor atașate anterior de suprafața dinteluib). Atașarea și multiplicarea unor noi specii bacteriene la celulele bacteriene deja atașate → colonizatorii secundari specii Gram negative Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, and Capnocytophaga → dețin abilitatea de a adera de specii Gram-pozitive deja prezente în placa dentară Placa de 1-3 zile-Faza dependentă de zaharoză

Stadiul IVStadiul IV Colonizarea terțiară a plăcii dentare

- Se produce la o săpămănă de la debutul formării plăcii dentare Porphyromonas gingivalis, Campylobacter rectus, Eikenella corrodens, Actinobacillus actinomycetemcomitans și spirochete orale (Treponema) - Adeziunea bacteriană duce la apariția unor structuri specifice detipul ”știulete de porumb” sau ”perie”- Apar asocieri metabolice complexe

Suprafata smaltului

Peliculabacteriiadezinebacterienereceptorisalivari

glucan binding protein

dextran, mutan enzime extracelulare

adeziune initiala

agregare interbacteriana

H+

H+

aderenta dependentade zaharoza

7

6

5

pH

10 20 30 40 minute

Formare si eliminarea de acizi dintr-oplaca bacteriana supusa unui adaos de zaharoza (curba lui Stephan, J Am Dent Assoc 1940)

Capacitatea patogenica a placii bacterieneCapacitatea patogenica a placii bacteriene

1. concentrarii unui numar mare de microorganisme pe 1. concentrarii unui numar mare de microorganisme pe o suprafata micao suprafata mica

2. capacitatea microorganismelor de a metaboliza o 2. capacitatea microorganismelor de a metaboliza o varietate mare de hidrocarbonativarietate mare de hidrocarbonati

3. scaderea constanta a ph-ului sub cel critic3. scaderea constanta a ph-ului sub cel critic

4. posibilitatea acestor microorganisme de a produce 4. posibilitatea acestor microorganisme de a produce acizi si in lipsa hidrocarbonatelor din alimentatieacizi si in lipsa hidrocarbonatelor din alimentatie

5. placa bacteriana este impermeabila sistemelor 5. placa bacteriana este impermeabila sistemelor tampontampon

Streptococcus mutansStreptococcus mutansS.mutans - prima dată descoperit în leziunile carioase S.mutans - prima dată descoperit în leziunile carioase în 1924.în 1924.

Necesită suprafeţe nedescuamative pentru colonizare Necesită suprafeţe nedescuamative pentru colonizare şi de aceea este găsit în mod primar în placă. şi de aceea este găsit în mod primar în placă.

Reprezintă Reprezintă 10% din bacteriile placii dentare la 10% din bacteriile placii dentare la indivizii cario-activi indivizii cario-activi

mai putin de 1% la indivizii cario- mai putin de 1% la indivizii cario- indemni.indemni.

Rezistă bine încercării de îndepărtare din cavitatea Rezistă bine încercării de îndepărtare din cavitatea orală de catre majoritatea mijloacelor de igienizareorală de catre majoritatea mijloacelor de igienizare

Rezistă la pH acid Rezistă la pH acid

Transmiterea infecţieiTransmiterea infecţiei cu S.mutans cu S.mutans

11.. La o vârstă tânără, numai odată cu erupţia dinţilor La o vârstă tânără, numai odată cu erupţia dinţilor şi este permanentăşi este permanentă

22.. În majoritatea cazurilor se pare că este vorba În majoritatea cazurilor se pare că este vorba despre un transfer matern.despre un transfer matern.

33.. Achiziţia de streptococ la adu Achiziţia de streptococ la adullti este mai dificil de ti este mai dificil de realizat şi de experimentat, având în vedere flora realizat şi de experimentat, având în vedere flora relativ stabilă. relativ stabilă.

Localizarea în cavitatea bucalaLocalizarea în cavitatea bucala

La om, S.mutans este izolat cu o frecventa maxima din La om, S.mutans este izolat cu o frecventa maxima din fisurile si fosetele ocluzalefisurile si fosetele ocluzale, zonele aproximale si din , zonele aproximale si din apropierea marginii gingivale.apropierea marginii gingivale.

Caracteristicile anatomice ale Caracteristicile anatomice ale

primilor dinti erupti favorizeaza primilor dinti erupti favorizeaza

implantarea si colonizarea implantarea si colonizarea

S.mutansS.mutans

SS. mutans . mutans cauzează caria dentarăcauzează caria dentară Produce cantități Produce cantități

crescute de acid lacticcrescute de acid lactic Toleranță la concentrații Toleranță la concentrații

crescute de zahăr și pHcrescute de zahăr și pH

• • adadezineezine (antigen I/II) (antigen I/II)

răspunzătoare de răspunzătoare de adeziunea primarăadeziunea primară

• • sintesintetiztizaa GTFGTFazeiazei

glucani extracelulari din glucani extracelulari din zahazaharoză roză

••GBPGBP acumularea de placăacumularea de placă

••MutacinMutacin : : proteina proteina atb- atb-

BactericiBactericidă pentru alte dă pentru alte bacteriibacterii

Adezine GBPGTF

Mutans streptococcus

ExtracelularExtracelulareesolubsolubileile (dextran, levan)(dextran, levan)

șiși

insolubinsolubiilele (mutan) (mutan)

polpoliimermerii ai sucrozeiai sucrozei

RolRol: permit : permit aderarea inițială aderarea inițială la placă datorităla placă datorită GBP GBP

IntracelularIntracelularee== amamiilopectinlopectinaa- Rezultă din degradarea Rezultă din degradarea

carbohidraților cu carbohidraților cu greutate moleculară mică greutate moleculară mică (malto(maltozăză, gluco, glucozăză))

Rol: Rol: serveservesc bacteriilor sc bacteriilor drept rezervă energeticădrept rezervă energetică

Multe bacterii care colonizează dintele au capacitatea de a Multe bacterii care colonizează dintele au capacitatea de a sintetizasintetiza din carbohidrații proveniți din alimentație din carbohidrații proveniți din alimentație polizaharidepolizaharide intra-intra- șiși extracelextracelulareulare datorită echipamentului lor enzimatic datorită echipamentului lor enzimatic (GTF)(GTF)

Ambele pot fi metabolizate în acizi organici în lipsa substratului din mediu

Peretelebacterian

glucoza

glicoliză

CH3- CHOH -COOHacid lactic

LDHCH3-CO-COOH

ac. piruvic

Fiziopatologia cariei dentareFiziopatologia cariei dentare

Demineralizare Remineralizare

Placa bogata in SM Placa bogata in SM

zaharozazaharoza

Acid lactic ( alti acizi organici)Acid lactic ( alti acizi organici)

pH –nivel critic 4,5 - 5,5 pH –nivel critic 4,5 - 5,5

Demineralizare Demineralizare even.singular mai deseven.singular mai des

Remineralizare Leziune carioasaRemineralizare Leziune carioasa

Mecanisme de protectie impotriva Mecanisme de protectie impotriva celulelor bacterienecelulelor bacteriene

TerenTeren

Factori - specificiFactori - specifici

- nespecifici- nespecifici

Factori nespecifici:Factori nespecifici: lizozim lizozim lactoferina lactoferina lactoperoxidazalactoperoxidaza glicoproteine cu greutate moleculara mareglicoproteine cu greutate moleculara mare

=> produc aglutinarea celulelor bacteriene=> produc aglutinarea celulelor bacteriene

Factori specificiFactori specifici

anticorpi IgAanticorpi IgA SIMC SIMC mucoasa bucala mucoasa bucala

IgGIgG glande mucozale glande mucozale

limfonodulilimfonoduli

Ig sericeIg serice = transudate din s. gingival(IgA, IgM, = transudate din s. gingival(IgA, IgM, IgG IgG ))lichidul santului gingival uda dintelelichidul santului gingival uda dintele

actioneaza asupra placii bacteriene actioneaza asupra placii bacteriene

Ig pot fi incorporate in placa dentaraIg pot fi incorporate in placa dentara

fagocitarea bacteriilorfagocitarea bacteriilor