EURASIAN JOURNAL OF FAMILY MEDICINE ğejfm.trakya.edu.tr/userfiles/2013/December/Journal.pdfeurasian journal of family medicine avrasya aile hekimliği dergisi volume 2 • year 2013

2

3

EURASIAN JOURNAL OF FAMILY MEDICINE

Avrasya Aile Hekimliği Dergisi

VOLUME 2 • YEAR 2013 • DECEMBER • NUMBER 3 ISSN: 2147-3161

PUBLISHED THREE TIMES A YEAR

Euras J Fam Med

4

5


Avrasya Aile Hekimliği Dergisi

VOLUME 2 • YEAR 2013 • DECEMBER • NUMBER 3 ISSN: 2147-3161

PUBLISHED THREE TIMES A YEAR

Editor-in-ChiefH. Nezih Dağdeviren

EditorsZekeriya Aktürk Mehmet UnganSerdar ÖztoraAyşe ÇaylanErdem Birgül

Necdet Süt (Biostatistics Editor)

International Editorial Board

Euras J Fam Med

Amanda Barnard (Australia)Amanda Howe (UK)

Ayfer Gemalmaz (Türkiye)Bruce LW. Sparks (South Africa)

Chris van Weel (Netherlands) Christos Lionis (Greece)

Daniel M. Thuraiappah (Malaysia) Davorina Petek (Slovenia)

Denis Puchain (France)Dilek Toprak (Türkiye)Eliezer Alkalay (Israel)Ersin Akpınar (Turkey)Esra Saatçi (Türkiye)

Faisal A. Latif Alnasir (Kingdom of Bahrain) Ferdinando Petrazuoci (Italy)

Füsun Ersoy (Türkiye)Garth Manning (Thailand)Howard Tandeter (Israel)

Igor Svab (Slovenia)Iona Heath (UK)

İlhami Ünlüoğlu (Türkiye)İsmail Hamdi Kara (Türkiye)

Joao Sequiera Carlos (Portugal)Johan Wens (Belgium)

John Murtagh (Australia)

José Miguel Bueno Ortiz (Spain)Luc Martinez (France)Luis Pisco (Portugal)

Kamile Marakoğlu (Turkey)Karen M. Flegg (Australia)

Marius Marginean (Romania) Mehmet Uğurlu (Türkiye) Michael Kidd (Australia) Murat Ünalacak (Türkiye)

Mümtaz Mazıcıoğlu (Türkiye) Nabil Alkurashi (Saudi Arabia)

Paul Van Royen (Belgium) Peter Kotanyi (Hungary) Pinar Topsever (Türkiye)

Richard Hobs (UK) Richard Roberts (USA)

Sarah Larkins (Australia) Süleyman Görpelioğlu (Türkiye)

Teresa Pawlikowska (UK) Tuncay Müge Alvur (Türkiye)

Turan Set (Türkiye) Valentina Madjova (Bulgaria)

Wesley Fabb (Australia) Young-Sik Kim (Korea)

Zorayda E. Leopando (Philippines)

Owner: H. Nezih Dağdeviren (On Behalf of ESFAM) Responsible Managing Editor: Serdar ÖztoraEditorial Office:

Trakya University Medical Faculty, Department of Family Medicine (Aile Hekimligi), Balkan Campus, 22030, Edirne, Türkiye

Printed in: Trakya University Press, Edirne, Turkey

Indexed in:Index Copernicus International

Turkiye Citation Index

6

EDITORIAL

Dear readers,

I would like to thank our colleagues across the world for supporting and following Eurasian Journal of Family Medicine for the first and second volumes.

I would also address that our journal is improving its technological infrastructure and updating the submission system and website. Thus, a more rapidly review process will be available with the third volume in 2014.

The journal is available as printed and online, along with the e-Book and mobile versions.

We hope that the contributions of our colleagues will continue to grow and help to share the knowledge among the family physicians worldwide.

Prof. Nezih Dagdeviren, MDEditor in Chief


7

Title / Başlık Authors / Yazarlar

101. Complementary-Alternative Methods and Cognitive Behavioral Therapies in the Management of Sleep DisordersUyku Bozukluklarının Yönetiminde Tamamlayıcı-Alternatif Metotlar ve Bilişsel Davranışsal Terapiler

Kenan Taştan, Memet Isik, Rabia Sebnem Yakisan, U. Zeynep Avsar, Turan Set

107. Osteoporozun Sınıflandırılması, Risk Faktörlerinin Belirlenmesi ve Bir Dakikalık Osteoporoz Risk Testi Classification of Osteoporosis, Determining Risk Factors and One-Minute Osteoporosis Risk Test

Nursel Üstündağ, Murat Korkmaz, Ahmet Öksüzkaya, Özlem Balbaloğlu, İrep Karataş Eray

115. Özgün Bir Organik Sebebi Olmayan Tinnitusta, Tinnitus Şiddetinin Anksiyete Düzeyiyle İlişkisi The Association Between Anxiety Level And Tinnitus Severity in Unspecific Tinnitus Without Organic Cause

Ufuk Bal, Onur Sürmegözlüer, Ersin Akpınar

121. İstanbul Şişli Etfal Eğitim Araştırma Hastanesi Jinekoloji Polikliniğine Başvuran 40 Yaş ve Üzeri Kadınların PAP Smear Sonuçlarının DeğerlendirilmesiEvaluation of PAP Smear Results of Patients Over 40 Years of Age Attending to the Gynecology Clinic of Istanbul Şişli Etfal Training and Research Hospital

Binnur Tağtekin Sezer, Önder Sezer, Dilek Toprak, Naile İnci Davas

127. Sigara İle İlgili Yasal Düzenlemenin Sağlık Personelinin Sigara Kullanımına EtkileriThe Effects Of Legal Regulations On Smoking Status Of Health Care Providers

Aynur Öztürk Özer, Murat Ünalacak, İlhami Ünlüoğlu

133. Risky Behaviors and Conditions To Have Hepatitis B Virus in High School Students Lise Öğrencilerinde Hepatit B Virüsüne Yönelik Riskli Davranış ve Durumlar

Turan Set, Abdul Sattar Khan, Hamit Acemoğlu

139. Determination of Job Satisfaction And Affecting Working Factors In Healthcare Providers In A Tertiary Care Hospital In Turkey Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çalışanlarında İş Doyumu ve Etkili Olabilecek Çalışma Koşullarının Belirlenmesi

İsmail Hamdi Kara, Davut Baltacı, Gülşen Atar, Aylin Yılmaz, Mehmet Serkan Karaçam, Mehmet Harun Deler, Sabri Aktüre

147. Santral Pontin Myelinolizis: İki Olgu Sunumu Central Pontine Myelinolysis: Report Of Two Cases

Özgür Enginyurt, Tuba Aydemir Özcan, Feriha Özer, Aytül Mutlu, Lütfü Hanoğlu

151. Aile Hekimliği Servisine Baş Dönmesi ve Kulak Çınlaması Şikayetleriyle Başvuran Glioblastoma Multiforme Olgusu A Case of Glioblastoma Multiforme Where The Patient Checks Into The Family Medicine Polyclinic With Complaints of Dizziness And Tinnitus

Halil Akbulut, Ümit Aydoğan, Oktay Sarı, Muhammed Erdal, Aydoğan Aydoğdu

155. Isn't It Time To Add Spirituality To Holistic Biopsychosocial Approach?

Ismail Kasım

Euras J Fam Med 2013; 2(3):101-156

INDEX / İÇ İNDEK İLER

8

101

Complementary-Alternative Methods and Cognitive Behavioral Therapies in the Management of Sleep DisordersUyku Bozukluklarının Yönetiminde Tamamlayıcı-Alternatif Metotlar ve Bilişsel Davranışsal Terapiler

ABSTRACT

Sleep disorders are common among adults; impair quality of life and associated with co-morbidities. Complementary-alternative methods (CAM) and cognitive behavioral therapies have an important place among the treatment options. Natural compounds, especially herbs and herbal oils are widely used in the treatment of sleep disorders. Valerian and Chamomile are most frequently preferred herbal remedies. Biologic compounds such as L-tryptophan and melatonin increase sleep quality. Acupuncture, acupressure, facial massage, foot massage, reflexology, yoga and tai chi have positive effects on sleep induction and quality. Hypnosis is effective on sleep induction, in the treatment of parasomnias and sleep paralyses. Cognitive behavioral therapies help patients to identify behaviors that cause sleep problems and replace them with positive thoughts and behaviors. Patients are educated about the reason of sleep problems and encouraged to change their beliefs that negatively affect their ability to sleep, develop good sleep habits by avoiding behaviors that keep them awake. As a result, non-pharmacological therapies and different CAM modalities may be helpful in the treatment of sleep disorders on the patients who do not prefer to use pharmacological therapies.

Keywords: herbs, acupuncture, yoga, tai chi, cognitive behavioral therapies

ÖZET

Uyku bozuklukları yetişkinler arasında yaygındır; hayat kalitesini bozar ve komorbiditeler ile ilişkilidir. Tedavi seçenekleri arasında tamamlayıcı-alternatif metotların (TAM) ve bilişsel davranışsal terapilerin önemli bir yeri vardır. Doğal bileşikler özellikle bitkiler ve bitkisel yağlar uyku bozukluğunun tedavisinde yaygın olarak kullanılırlar. Kediotu ve sarı papatya en çok sıklıkta tercih edilen bitkisel çözümlerdir. L-triptofan ve melatonin gibi biyolojik bileşikler uyku kalitesini arttırırlar. Akupunktur, akupres, yüz masajı, ayak masajı, refleksoloji, yoga ve tai chi‘nin uyku indüksiyonu ve kalitesi üzerine pozitif etkisi vardır. Uyku paralizileri ve parasomni tedavisinde, uyku indiksiyonunda hipnoz etkilidir. Bilişsel davranışsal terapi hastaların uyku problemine yol açan davranışları tanımlamalarına ve onları pozitif düşünce ve davranışlarla değiştirmesine yardımcı olur. Hastalar uyku problemlerinin sebepleri hakkında bilgilendirilir ve uyuma yetilerini negatif etkileyen inanışlarını değiştirmeleri, kendilerini uyanık tutan davranışlardan kaçınarak iyi uyku alışkanlığı edinmeleri için cesaretlendirilirler. Sonuç olarak farmokolojik olmayan terapiler ve değişik TAM modaliteleri, farmakolojik terapiyi tercih etmeyen hastaların uyku bozukluklarının tedavisinde yardımcı olabilirler.

Anahtar Kelimeler: bitkiler, akupunktur, yoga, tai chi, bilişsel davranışsal terapiler

AUTHORS / YAZARLAR

Kenan Taştan Department of Family Medicine, Ataturk University Medical Faculty, Erzurum

Memet Isik Department of Family Medicine, Ataturk University Medical Faculty, Erzurum

Rabia Sebnem Yakisan Department of Family Medicine, Ataturk University Medical Faculty, Erzurum

U. Zeynep AvsarDepartment of Medical Education, Ataturk University Medical Faculty, Erzurum

Turan Set Department of Family Medicine, Ataturk University Medical Faculty, Erzurum

REVIEW / DERLEME 2013

Introduction

Sleep disorders are common among adults, especially in older ages and has associated daytime consequences which impair job performance and quality of life (1). It is also associated with increased risk of comorbidities such as chronic pain, diabetes and depression (2). Chronic lack of sleep increases the risk of getting infections and illnesses related to cardiovascular, respiratory, gastrointestinal, urinary, neurologic, endocrine-metabolic and immune systems, and may cause psychological disorders (3).

With respect to growing public interest in complementary and alternative

102

medicine (CAM), sleep disorders are also treated with different CAM modalities. CAM encompasses a variety of disciplines that include everything from diet and exercise to mental conditioning, lifestyle changes and psychological and behavioral interventions. Natural products are the most common products used for sleep disturbances (4).

Complementary and Alternative Therapies in the Management of Sleep Disorders

1. Nutritional compounds

Herbs

Herbal products are one of the most preferred forms of CAM and the use of herbs as sleep aids is a common practice (5,6). Unfortunately there is a common misperception that herbs are natural products without any risk for health (7). It should be kept in mind that herbs may also have side effect if used unnecessarily in high dose. The most commonly preferred herbs are:

Valerian (Valeriana officinalis)Has been known since 18th century in Europa

and has been used in the treatment of sleep disorders (8). It is an herbal over-the-counter drug that is widely used for insomnia. Systematic reviews have found inconsistent and inconclusive results about its effects. Results of well-organized studies suggest that valerian may be effective for subjective improvement of sleep disorders (4). However, in some studies it is found that a single dose administration of valerian/hops fluid extract is effective in the improvement of sleep quality (9-11); in some other studies, with modest beneficial effects compared to placebo (12,13).

Valerian roots are used in the form of capsule or tea as a natural remedy for sleep disorders. It reduces the time required to fall asleep if taken before going to bed for four to six weeks. It is not recommended to use valerian more than 6 weeks because it may induce insomnia. Valerian capsules are available in the market range from 400 to 900 mg. In order to induce a good sleep 600-1200 mg concentrated valerian capsule or 3-5 gr. brewed valerian root for 15 minutes should be taken 30 minutes before going to bed.

Chamomile (Matricaria recutita)Chamomile is a mild herb for stress and insomnia

(14). Other herbs having mild sedative effect to induce s leep are hops, lemon balm, and passionflower. Chamomile extract have benzodiazepine-like hypnotic activity (15). In order to induce sleep, 3-5 gr of chamomile in tea before going to bed is recommended.

Passionflower (Passiflora incarnate)According to the German Commission

passionflower is used as a mild sedative (16). It is generally a safe herbal drug. The recommended daily dose is 100-200 mg standardized extract (17). Steep 0.5-2 g of dried herb in 1 cup boiling water for 10 minutes; strain and cool and drink one cup an hour before going to bed. Fluid extract is also available. (1:1 in 25% alcohols): 30 drops, 30 minutes before going to bed.

Hops (Humulus lupulus)Generally hops is used in combination with

valerian. Some well-designed studies show that hop-valerian combination in the appropriate dose is an alternative to benzodiazepine for the treatment of non-chronic and non-psychiatric sleep disorders (18,19). Tablets containing 50-100 mg standardized extracts of hops or 0.5-1 gr in tea or via inhalation should be taken one hour before going to bed.

Kava (Piper methysticum)It is increases sleep quality (20). The required

dose is 300 mg/day in divided dose (21). Kava supplements are generally available in capsules ranging from 100 mg to 500 mg, in liquid form, and tea bags for brewing. Typical dose is 70–240 mg/day (22). Kava decreases sleep onset time and promote deeper sleep (23).

Ginseng (Panax ginseng)Chronic intake of Panax ginseng extract stabilizes

sleep and wakefulness (24). Dosage is 2-3 gr/day (23).

Lemon balm (Melissa officinalis)Generally used in combination with valerian.

Combination of valerian and lemon balm is effective in the treatment of restlessness and dyssomnia in children (25). Dosage is 80-240 mg lemon balm leaf dry extract or 1-4.5 gr in tea (23).

Tastan K et al. Complementary-Alternative Methods and Cognitive Behavioral Therapies in the Management of Sleep Disorders

103

Essential herbal oils They are used to induce sleep. Most commonly

used herbal oils are lavender (Lavandula officinalis), bergamot (Citrus begamia), marjoram (Origanum majorana), Roman chamomile (Anthemis nobilis), lemon (Citrus limon), and Ylang ylang (Canaga odorata) (26).

Aromatherapy and Homeopathy They may also be helpful in the management of

sleep disturbances (27, 28).

2. Biologic compounds

L-tryptophanIt is a precursor in the synthesis of serotonin. It

enhances sleep by reducing sleep onset latency (29,30). Tryptophan is present in milk and warm milk may induce sleep in some people. L- tryptophan is claimed to cause scleroderma.

MelatoninIt is a natural hormone found nearly in all living

creature, produced mostly in the pineal gland. Both exogenous melatonin administration and increase in endogenous melatonin secretion increase sleep quality and decrease the time required to fall asleep (31). Low dose of melatonin containing foods, like milk, may also increase sleep quality if taken before going to bed (32).

3. Manipulation and energy therapies

AcupunctureAlthough there are contradicting results (33),

traditional needle Acupuncture therapy may be effective on insomnia (34,35). Acupuncture is also effective in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome (36).

Acupressure (37,38), facial massage, foot massage (39) and reflexology (40) are shown to have positive effects on sleep induction and quality.

4. Mind-body therapies

Yoga (41) and Tai chi (42, 43) practices are useful nonpharmacologic approaches to improve different aspects of sleep. Hypnosis is effective in the treatment of sleepwalking and sleep terror which are potentially dangerous parasomnias (44) and sleep paralyses (45).

5. Cognitive behavioral therapiesCognitive behavioral therapies are structured

programs that help patients identify behaviors that cause sleep problems and replace them with positive thoughts and behaviors. Patients are educated about the reason of sleep problems and encouraged to change their beliefs that negatively affect their ability to sleep, develop good sleep habits by avoiding be-haviors that keep them awake (46).

Cognitive control and psychotherapy Patients are trained to control end eliminate

negative thoughts and worries that keep them awake.Sleep restriction therapy Limiting the amount of time patients spend in

bed. Patients are instructed not to go to bed until they are more likely to fall asleep and stay asleep.

Remaining passively awakeThinking about and worrying of the patient the

thought he/she cannot sleep, can paradoxically keep the patient awake. Instructing the patient to let go of this worry and avoid any effort to fall asleep may be helpful.

Stimulus control therapy Patients are conditioned to accept their bed as

the place where sleep happens. They are encouraged to go to bed only when they feel themselves very sleepy and are ready to sleep. They are also instructed to leave bed if they cannot fall asleep in 15 minutes.

Sleep hygiene Patients are instructed to change basic lifestyle

habits that influence sleep such as drinking too much coffee before going to bed, dealing with things that make them worry and not getting up at the same time every morning.

Sleep education Basic information about sleep are given to pa-

tients such as sleep cycles, outside and inside factors which influence sleep.

Sleep diaryPatients are instructed to write down all the de-

tails about their sleep pattern and sleep habit for one or two weeks.

Relaxation training Approaches such as meditation, hypnosis and

muscle relaxation are recommended in order to calm patients mind and body.

Euras J Fam Med 2013; 2(3):101-106

104


Biofeedback Patients are instructed to observe biological

signs such as heart rate, heart sound, breath sounds and muscle tension.

Paradoxical intentionPatients are instructed to lie in bed but not to try

to fall asleep; instead try to stay awake. Paradoxical intention is described as a probably, but not definitely effective treatment for insomnia by American Acad-emy of Sleep Medicine (2).

1. Roth T, Roehrs T. Insomnia: epidemiology, characteristics, and consequences. Clin Cornerstone. 2003;5(3):5-15. Epub 2003/11/25.

2. Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C, Friedman L, Boehlecke B, Brown T, et al. Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an update. An american academy of sleep medicine report. Sleep. 2006;29(11): 1415-9. Epub 2006/12/14.

3. Dikeos D, Georgantopoulos G. Medical comorbidity of sleep disorders. Curr Opin Psychiatry. 2011;24(4): 346-54. Epub 2011/05/19.

4. Fernandez-San-Martin MI, Masa-Font R, Palacios-Soler L, Sancho-Gomez P, Calbo- Caldentey C, Flores-Mateo G. Effectiveness of Valerian on insomnia: A meta-analysis of randomized placebo- controlled trials. Sleep Med. 2010;11(6):505-11.

5. J. C. Medicinal herbs: drugs or dietary supplements? . Biochem Pharmacol. 2000;59(3):211-9.

6. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S, Wilkey S, van Rompay M, et al. Trends

in alternative medicine use in the United States, 1990-1997 - Results of a follow-up national survey. Jama-J Am Med Assoc. 1998;280(18): 1569-75.

7. Ernst E. When natural is not harmless. Int J Clin Pract. 2006;60(4):380. Epub 2006/04/20.

8. Morris CA, Avorn J. Internet marketing of herbal products. Jama. 2003;290(11):1505-9. Epub 2003/09/18.

9. Ross SM. Sleep disorders: a single dose administration of valerian/hops fluid extract (dormeasan) is found to be effective in improving sleep. Holist Nurs Pract. 2009;23(4):253-6. Epub 2009/07/04.

10. Dimpfel W, Suter A. Sleep improving effects of a single dose administration of a valerian/hops fluid extract - a double blind, randomized, placebo-controlled sleep- EEG study in a parallel design using electro- hypnograms. Eur J Med Res. 2008;13(5):200-4. Epub 2008/06/19.

11. Donath F, Quispe S, Diefenbach K, Maurer A, Fietze I, Roots I. Critical

evaluation of the effect of valerian extract on sleep structure and sleep quality. Pharmacopsychiatry. 2000;33(2):47-53. Epub 2000/04/13.

12. Oxman AD, Flottorp S, Havelsrud K, Fretheim A, Odgaard-Jensen J, Austvoll-Dahlgren A, et al. A televised, web-based randomised trial of an herbal remedy (valerian) for insomnia. PLoS One. 2007;2(10):e1040. Epub 2007/10/18.

13. Talbi DM, Vitiello MV, Barsness S, Elmer GW, Anderson GD, Landis CA. A randomized clinical trial of valerian fails to improve self-reported, polysom- nographic, and actigraphic sleep in older women with insomnia. Sleep Med. 2009; 10(3):319-28.

14. Vukovic L. Overcoming sleep disorders naturally. Laguna Beach, CA: Basic Health Publications; 2005. 152 p. p.

15. Shinomiya K, Inoue T, Utsu Y, Tokunaga S, Masuoka T, Ohmori A, et al. Hypnotic activities of chamomile and passiflora extracts in

References

105

sleep-disturbed rats. Biol Pharm Bull. 2005;28(5): 808-10. Epub 2005/05/03.

16. Schelosky L, Raffauf C, Jendroska K, Poewe W. Kava and dopamine antagonism. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995;58(5):639-40. Epub 1995/05/01.

17. Cass H, editor. Herbs for the Nervous System: Ginkgo, Kava, Valerian, Passionflower: Elsevier; 2004.

18. Schmitz M, Jackel M. [Comparative study for assessing quality of life of patients with exogenous sleep disorders (temporary sleep onset and sleep interruption disorders) treated with a hops-valarian preparation and a benzodiazepine drug]. Wien Med Wochenschr. 1998;148(13):291-8. Epub 1998/10/03.

19. Morin CM, Koetter U, Bastien C, Ware JC, Wooten V. Valerian-hops combination and diphenhydramine for treating insomnia: a randomized placebo- controlled clinical trial. Sleep. 2005;28(11):1465-71. Epub 2005/12/13.

20. Klimke A HD. L-Kavain sleep-inducing properties? Pharmacopsychiatry. 1992; 25.

21. Lehmann E KE, Friedemann J. Efficacy of a special kava extract (Piper methysticum) in patients with states of anxiety, tension and excitedness of non-mental origin - a double- blind

placebo-controlled study of four weeks treatment. Phytomedicine : international journal of phytotherapy and phytopharmacology. 1996;3: 113-9.

22. Lee R YP, Naing G. Complementary and Alternative Treatments in Mental Health Care Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2007. 419 p.

23. Gyllenhaal C, Merritt SL, Peterson SD, Block KI, Gochenour T. Efficacy and safety of herbal stimulants and sedatives in sleep disorders. Sleep Med Rev. 2000;4(3):229-51. Epub 2003/01/18.

24. Lee SP, Honda K, Rhee YH, Inoue S. Chronic intake of panax ginseng extract stabilizes sleep and wakefulness in food-deprived rats. Neurosci Lett. 1990;111 (1-2):217-21. Epub 1990/03/26.

25. Muller SF, Klement S. A combination of valerian and lemon balm is effective in the treatment of restlessness and dyssomnia in children. Phytomedicine : international journal of phytotherapy and phytopharmacology. 2006;13(6):383-7. Epub 2006/02/21.

26. Null G. The complete encyclopedia of natural healing. New York: Kensington Publishing Corp.; 1998.

27. C. Becker-Witta RLTER, Weißhuhna, S.N. Willicha.

Diagnoses and Treatment in Homeopathic Medical Practice. Forschende Komplementarmedizin. 2004;11.

28. Wolfe N, Herzberg J. Can aromatherapy oils promote sleep in severely demented patients? Int J Geriatr Psych. 1996;11(10):926-7.

29. Imeri L, Mancia M, Bianchi S, Opp MR. 5-Hydroxy- tryptophan, but not L-tryptophan, alters sleep and brain temperature in rats. Neuroscience. 2000;95(2): 445-52. Epub 2000/02/05.

30. Brown CC, Horrom NJ, Wagman AM. Effects of L-tryptophan on sleep onset insomniacs. Waking Sleeping. 1979;3(2):101-8. Epub 1979/04/01.

31. Wyatt JK, Dijk DJ, Ritz-de Cecco A, Ronda JM, Czeisler CA. Sleep-facilitating effect of exogenous melatonin in healthy young men and women is circadian-phase dependent. Sleep. 2006; 29(5):609-18. Epub 2006/06/16.

32. Valtonen M, Niskanen L, Kangas AP, Koskinen T. Effect of melatonin-rich night-time milk on sleep and activity in elderly institutionalized subjects. Nord J Psychiatry. 2005;59(3):217-21. Epub 2005/10/01.

33. Yeung WF, Chung KF, Leung YK, Zhang SP, Law AC. Traditional needle acupuncture treatment for insomnia: a systematic

Euras J Fam Med 2013; 2(3):101-106

106

review of randomized controlled trials. Sleep Med. 2009;10(7):694-704. Epub 2009/03/24.

34. Kalavapalli R, Singareddy R. Role of acupuncture in the treatment of insomnia: a comprehensive review. Complement Ther Clin Pract. 2007;13(3):184-93. Epub 2007/07/17.

35. Zhang YF, Ren GF, Zhang XC. Acupuncture plus cupping for treating insomnia in college students. J Tradit Chin Med. 2010;30(3):185-9. Epub 2010/11/09.

36. Freire AO, Sugai GC, Chrispin FS, Togeiro SM, Yamamura Y, Mello LE, et al. Treatment of moderate obstructive sleep apnea syndrome with acupuncture: a randomised, placebo- controlled pilot trial. Sleep Med. 2007;8(1):43-50. Epub 2006/10/07.

37. Nordio M RF. Efficacy of wrists overnight compression (HT 7 point) on insomniacs: possible role of melatonin? Minerva Med Dec. 2008;23(2):47-51.

38. Chen ML LL, Wu SC, Lin JG. The effectiveness of acupressure in improving the quality of sleep of

institutionalized residents. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1999;54(8):389-94.

39. Ejindu A. The effects of foot and facial massage on sleep induction, blood pressure, pulse and respiratory rate: crossover pilot study. Complement Ther Clin Pract. 2007;13(4):266-75. Epub 2007/10/24.

40. Li CY, Chen SC, Gau ML, Huang CM. Randomised controlled trial of the effectiveness of using foot reflexology to improve quality of sleep amongst Taiwanese postpartum women. Midwifery. 2011;27(2):181-6. Epub 2009/07/07.

41. Manjunath NK, Telles S. Influence of Yoga and Ayurveda on self-rated sleep in a geriatric population. Indian J Med Res. 2005;121(5):683-90. Epub 2005/06/07.

42. Li F, Fisher KJ, Harmer P, Irbe D, Tearse RG, Weimer C. Tai chi and self-rated quality of sleep and daytime sleepiness in older adults: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2004;52(6): 892-900. Epub 2004/05/27.

43. Irwin MR, Olmstead R,

Motivala SJ. Improving sleep quality in older adults with moderate sleep complaints: A randomized controlled trial of Tai Chi Chih. Sleep. 2008;31(7):1001-8. Epub 2008/07/26.

44. Hurwitz TD, Mahowald MW, Schenck CH, Schluter JL, Bundlie SR. A retrospective outcome study and review of hypnosis as treatment of adults with sleepwalking and sleep terror. J Nerv Ment Dis. 1991;179(4):228-33. Epub 1991/04/01.

45. Nardi TJ. Treating sleep paralysis with hypnosis. Int J Clin Exp Hypn. 1981;29(4): 358-65. Epub 1981/10/01.

46. Staff MC. Insomnia treatment: Cognitive behavioral therapy instead of sleeping pills. [cited 2011 08/07/2011]; Insomnia is a serious disorder, and effective insomnia treatment can be crucial to getting the sleep you need. Until fairly recently, there were few safe, effective, nondrug insomnia treatments]. Available from: http://www.mayoclinic.com/health/insomnia-treatment/SL00013.


Corresponding Author / İletişim içinAssist. Prof. Dr. Memet Işık

Ataturk University Medical FacultyDepartment of Family Medicine

25240 Erzurum/ TURKEYE-mail: [email protected]

http://www.mayoclinic.com/health/insomnia-treatment/SL00013






mailto:[email protected]


107

Osteoporozun Sınıflandırılması, Risk Faktörlerinin Belirlenmesi ve Bir Dakikalık Osteoporoz Risk Testi

Classification of Osteoporosis, Determining Risk Factors and One-Minute Osteoporosis Risk Test

ÖZET

En sık görülen kemik hastalığı olan osteoporoz düşük kemik kütlesi ve kemik dokunun mikro yapısında bozulma ile karakterize, kemik frajilitesinde ve kırık riskinde artışa neden olan sistemik bir iskelet hastalığıdır. Osteoporoz yaşa, lokalizasyona, tutulan kemik dokuya, etyolojiye ve histolojik görünümüne göre sınıflandırılmaktadır. Osteoporozun erken tanılanmasında Bir Dakikalık Osteoporoz Risk Testi oldukça önemlidir. Osteoporozun risk faktörleri arasında yaş, vücut ağırlığı, menopoz, alkol alımı, genetik faktörler, beslenme, sigara kullanımı, immobilizasyon ve ilaçlardır. Osteoporoz en sık görülen metabolik kemik hastalığıdır. 80 yaş üzeri kadınların %70’inde osteoporoz görülmektedir. Osteoporoz ve osteoporoza bağlı kırıklar önemli bir halk sağlığı sorunu haline gelmiştir. Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırması olan NHANES III göstermiştir ki ABD’de postmenopozal beyaz kadınların %30’unda osteoporoz mevcuttur. Femur boyun bölgesinde bu oran %20 bulunmuştur. 80 yaş ve üzeri kadınlarda ise osteoporoz sıklığı %70’e kadar yükselmektedir.

Bu çalışmada osteoporozun sınıflandırılması, risk faktörleri ve 1 dakikalık osteoporoz risk testi incelenmiştir.

Anahtar kelimeler: osteoporoz, risk faktörleri, epidemiyoloji

ABSTRACT

Osteoporosis is the most common type of systemic bone disease characterized by low bone mass and micro-structure deterioration of bone tissue, with a consequent increase in bone fragility and fracture risk. Osteoporosis may be classified according to the age of diagnosis, localization, the bones affected, etiology and histologic appearance. One Minute Risk Assessment Test is very important for early diagnosis of osteoporosis. A number of factors can increase the risk of osteoporosis; including age, body weight, menopausal status, alcohol intake, genetic factors, nutrition, smoking, immobilization and medical treatments and drugs. Osteoporosis is the most common metabolic bone disease and the prevalence among women is estimated to be 70% in those 80 years of age and older. Osteoporosis and related fractures have become a major public health problem. The United States National Health and Nutrition Survey III survey of postmenopausal women showed that the prevalence of osteoporosis in postmenopausal white women was up to 30% and 20% of which was demonstrated to be at femur neck region. Moreover, the prevalence of osteoporosis has estimated to be up to 70% in those 80 years of age and older.

The presented study evaluated the classification of osteoporosis, risk factors and One Minute Risk Assessment Test.

Keywords: osteoporosis, risk factors, epidemiology

AUTHORS / YAZARLAR

Nursel Üstündağ Yaşlı Bakım Programı, Bozok Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Yozgat

Murat Korkmaz Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yozgat

Ahmet Öksüzkaya Kayseri Sağlık Müdürlüğü, Kayseri

Özlem Balbaloğlu Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yozgat

İrep Karataş Eray Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Kliniği, Ankara

REVIEW / DERLEME 2013

Giriş

En sık görülen kemik hastalığı olan Osteoporoz (OP) düşük kemik mineral yoğunluğu ve kemik dokunun mikro yapısında bozulma ile karakterize, kemik frajilitesinde ve kırık riskinde artışa neden olan sistemik bir iskelet hastalığıdır. Osteoporozda kemiğin dayanıklılığı azalmakta buna bağlı olarak da frajilitesi artmakta ve günlük yaşam aktiviteleri sırasında minimal travmalarla kırık oluşmaktadır (1,2).

OP en sık görülen metabolik kemik hastalığıdır. 80 yaş üzeri kadınların %70’inde osteoporoz görülmektedir. OP ve osteoporoza bağlı kırıklar önemli bir halk sağlığı

108

sorunu haline gelmiştir. Özellikle kalça ve omurga kırıkları artmış mortalite, morbidite ve yaşam kalitesinde azalma ile sonuçlanmaktadır (3).

İlk olarak 1829’da Jean Georges Lobstein tarafından “porous bone” (gözeli kemik) olarak, daha sonra 1948’de Albright tarafından “too little bone in bone” (kemik içinde çok az kemik) gibi değişik osteoporoz tanımlamaları yapılmıştır. Osteoporoz ilk kez poroziteyi tanımlamak için 19. yüzyılda Alman ve Fransız hekimleri tarafından kullanılmıştır (4,5).

Osteoporozun Sınıflandırılması

Osteoporozun yaş, lokalizasyon, etiyoloji ve tutulan kemik doku gibi bir çok açıdan sınıflandırılması yapılmıştır (Tablo 1) (9).

Farklı sınıflandırma yöntemleri bulunmakla birlikte yaygın olarak kullanılan sınıflama etyolojiye ve lokalizasyona göre yapılan sınıflamadır. Etyolojisine göre primer veya sekonder olarak sınıflandırılabilir.

Primer OP da sebep tam olarak bilinmemektedir. Kendi içinde, bulguların başlangıç yaşına göre üç grupta değerlendirilir. Bunlar; juvenil, idiyopatik ve involusyonel osteoporozdur (6,7).

İnvolusyonel OP türü olan postmenopozal OP ise oldukça yaygın bir hastalıktır ve 50 yaşından sonra kadınlarda görülür. Yaşam boyu kırık görülme oranı %40’dan daha fazladır. Vertebra, el bileği ve kalça en sık osteoporotik kırık görülen bölgelerdir. Kalça ve vertebra kırıkları sonrasında hastaneye yatış, immobilizasyon, pnömoni ve tromboembolik olaylar buna bağlı olarak da bir yıllık mortalite oranları %20’lere kadar çıkmaktadır (1).

Tablo 1. Osteoporozun SınıflandırılmasıYaşa göre Juvenil OPYaşa göre

Erişkin OPYaşa göre

Senil OPLokalizasyona göre Genel OPLokalizasyona göre

Bölgesel OPTutulan kemik dokuya göre Trabeküler OPTutulan kemik dokuya göre

Kortikal OPEtyolojiye göre Primer OPEtyolojiye göre

Sekonder OPHistolojik görünümüne göre Hızlı döngülü OPHistolojik görünümüne göre

Yavaş döngülü OP

Riggs ve Melton tarafından Postmenopozal OP için Tip 1 ve senil osteoporoz için Tip 2 OP tanımlarını gündeme getirmişlerdir (Tablo 2). Tip 1 ve Tip 2 OP fraktür tipi, hormonal değişikler, etyo- patogenez ve bölgesel kemik mineral yoğunluğu değişikleri yönünden farklılıklar göstermektedir (8,9).

Tip 1 osteoporoz 50-75 yaş arası postmenopozal kadınlarda ortaya çıkar ve östrojen eksikliği ile karakterizedir. Kemik kaybı trabeküler kemikte kortikal kemiğe göre daha belirgindir ve menopoz sonrası ilk 3-4 yılda daha fazladır. Postmenopozal kemik kaybı, başlıca artmış osteoklastik aktiviteden kaynaklanır. Yapım ve yıkım arasındaki denge bozulmuştur. Bunun nedenleri ise düşük östrojen seviyeleri, osteoklastik aktiviteyi arttıran sitokin düzeyleri ve artmış osteoblast apopitozudur. İdrarla kalsiyum atılımı artar. Paratroid Hormon (PTH) ve Calcitriol (1-25(OH)2D3) düzeyi düşer. En belirgin klinik bulgu düşük enerjili travmalar sonucu ortaya çıkan vertebra (genellikle crush-çökme) ve distal radius kırıklarıdır (8).

Tip 2 osteoporoz ise 70 yaş üzeri kadın ve erkekleri eşit olarak etkiler. Trabekuler ve kortikal kemik kaybı eşittir. Kemik kaybından sorumlu 2 mekanizma, sekonder hiperparatirodizm ve yaşa bağlı olarak azalmış osteoblastik aktivitedir. Ayrıca genel hücresel yaşlanma, büyüme hormonu ve insülin- benzeri büyüme faktör seviyelerinde ve sitokinlere karşı hücresel cevapta azalma Tip 2 osteoporozun patofizyolojisinde rol oynamaktadır. Proksimal femur, proksimal tibia, pelvis ve vertebra (multipl- kama) kırıkları sık görülür (Tablo 2) (8).

Sekonder osteoporozun etyolojisinde, endokrin, metabolik, hematolojik, romatizmal hastalıklar, kemik iliği hastalıkları ve ceşitli ilaçların kullanımı rol oynamaktadır (Tablo 3). Tam kan sayımı, eritrosit sedimentasyon hızı, BUN, kreatinin, elektrolitler, kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, karaciğer fonksiyon testleri, 24 saatlik idrarda Ca atılımı, tiroid fonksiyon testleri, FSH ve LH, erkek hastalarda prostat spesifik antijen, testosteron sekonder osteoporoz nedenlerinin araştırılmasında kullanılan tetkiklerdir (Tablo 3) (10).

Üstündağ N ve ark. Osteoporozun Sınıflandırılması, Risk Faktörlerinin Belirlenmesi ve Bir Dakikalık Osteoporoz Risk Testi

109

Tablo 2. Tip 1 ve Tip 2 Osteoporoz karşılaştırılmasıTip I

Postmenopozal OPTip II

Senil OPYaş 50-75 >75Patogenez Artmış

osteoklastik aktivite

Artmış kemik rezorpsiyonu

Azalmış osteoklastik aktivite

Azalmış kemik rezorpsiyonu

Tutulan Kemik Trabeküler Trabeküler +Kortikal

Kırık Lokalizasyonu

Vertebra, el bileği Proksimal femur,humerus üst uç

Kemik Kayıp Hızı

Hızlı kısa sürede Yavaş uzun sürede

Esas Neden Menopoz Yaşlanma

Osteoporozda Risk Faktörleri Ve Epidemiyoloji

Osteoporozda r i sk fak tör le r in in e rken t a n ı m l a n m a s ı v e ö n l e m e p r o g r a m l a r ı n ı n geliştirilmesi; hastalığın artışını durdurmak, kırıkları önlemek ve sağlık bakım giderlerini azaltmak için gereklidir (11). Çünkü osteoporoz ve osteoporotik kırıklar için risk faktörlerinin tanımlanması ile risk altındaki hastalar belirlenebilmekte, kırık başta olmak ü z e r e o l u ş a c a k d i ğ e r k o m p l i k a s y o n l a r önlenebilmektedir. Risk faktörleri kemik mineral yoğunluğunda azalmaya neden olarak veya düşme olasılığını arttırarak kırık oluşumuna zemin hazırlar. Önemli risk faktörleri arasında genetik, beslenme, sigara ve alkol kullanımı, fiziksel inaktivite, östrojen eksikl iğ i ve t ravma yer a lmaktadır (12) . Osteoporozdaki diğer önemli risk faktörleri ise yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı, menopoz, hormonal nedenler, yaşam tarzı, çeşitli ilaçlar ve hastalıklar şeklinde belirtilmektedir (13-16).

Tablo 3. Sekonder osteoporoz nedenleriEndokrin hastalıklar

Gastrointestinal sistem hastalıkları

Bağ dokusu hastalıkları

Malign hastalıklar

İlaçlar

Diyet

Diğer nedenler

Ayrıca Uluslararas ı Osteoporoz Vakfı -International Osteoporosis Foundation (IOF) tarafından geliştirilmiş olan “Bir dakikalık risk testi” formu, 2000 yılında Türkçe’ye çevrilmiş olup osteoporozun erken tanılanmasında ve risk faktörlerinin ortaya çıkarılmasında önemlidir (Tablo 4). Bu test standart 7 sorunun dışında kadın oldular için 2 ek soru, erkek olgular için 1 ek soru içermektedir. Soruların cevapları evet- hayır şeklinde olup verilen evet yanıtının fazla olması osteoporoz açısından risk altında olduğunu göstermektedir (17).

1. Kalça Kırıkları: Kalça kırıkları diğer osteoporotik kırıklara oranla daha fazla ekonomik yük, sakatlık ve ölüme neden olmaktadır. Osteoporoza yönelik epidemiyolojik çalışmalar ilk olarak kalça kırıkları ile başlatılmıştır. Kalça kırıkları hospitalizasyon, cerrahi işlem ve rehabilitasyon gerektirdiğinden kayıtlı veriler daha gerçekçidir. Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda ortalama 1.5 milyon kırık olgusu olduğu bildirilmiştir. Bu kırıkların 250.000’i kalça, 250.000’i el bileği ve 500.000’den fazlası vertebra kırıklarıdır. Bu hastaların yaklaşık yarısı ise yaşamlarına özürlü olarak devam etmek zorunda kalmaktadır. Kalça kırığı insidansının en yüksek olduğu ülkeler İskandinav ülkeleridir. Kalça kırığı riski yaşla birlikte artmaktadır. Yaş ve cinse ayarlanmış kalça kırığı sıklığı siyahlara ve Asya toplumlarına oranla beyazlarda daha yüksektir (1).

National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırması göstermiştir ki Amerika Birleşik Devletleri’nde postmenopozal beyaz kadınların %30’unda osteoporoz mevcuttur. Femur boyun bölgesinde bu oran %20 bulunmuştur. 80 yaş ve üzeri kadınlarda ise osteoporoz sıklığı %70’e kadar yükselmektedir. Yaşlılarda görülen kırıkların %75’inden osteoporoz sorumlu tutulmaktadır. Günümüzde ABD’de osteoporoza bağlı yılda 1.3 milyon kırık olmakta ve bunların 300.000’ini kalça kırıkları , 700.000’ini ise omurga kırıkları oluşturmaktadır (18,19). İlerleyen yaşla birlikte bağırsaklardan kalsiyum ve D vitamini emilimi, böbreklerden aktif D vitamini oluşumu azalır. Kalsiyum seviyesinin azalması parathormon seviyesini arttırır, böylece kemik rezorpsiyonu artar.

Euras J Fam Med 2013; 2(3):107-114

110

Dolayısıyla osteoporoza yatkınlık oluşur (20). Kemik mineral yoğunluğu ile kalça kırığı sıklığı

ilişkili olmakla birlikte çeşitli toplumlar arasında farklılık gösterebilmektedir. Örneğin Japon kadınlarında kemik yoğunluğu düşük olmasına karşın kalça kırığı sıklığı beyaz kadınlara göre %50 daha azdır. Kalça kırıkları kış aylarında daha fazla görülmekte ve büyük bir bölümü ev içi düşmeler sonucunda oluşmaktadır. Birçok çalışmada kentlerde yaşayanlarda kalça kırığı kırsal kesimlerde yaşayanlara oranla daha fazla gözlenmektedir. Türkiye’nin osteoporoz ve kalça kırığına ait verileri yakın zamana kadar Mediterranean Osteoporosis Study (MEDOS) çalışmasına dayanıyordu. Bu çalışmaya göre İsveç Avrupa’da en yüksek kalça kırığı oranının, Türkiye en düşük kalça kırığı oranının temsili birer örneğiydi. Ancak MEDOS çalışmasına ait veriler 1985 yılında toplanmış olup ülkemizin değişen demografik dağılımını ve zaman içindeki değişimleri yeterince yansıtmıyordu. 2008 yılında Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından kişilerin 10 yıllık osteoporotik kırık geçirme riskini belirleyen FRAX algoritmasında da MEDOS verileri kullanılmıştı. Türkiye Osteoporoz Derneği (TOD) 2005 yılında başlattığı FRACTURK adlı proje ile Türkiye’de osteoporoz prevalansı ve kalça kırığı insidansını güncellemeyi hedeflemiştir. 2011 yılında t a m a m l a n a n b u ç a l ı şm a i l e F R A X r i s k değerlendirmesinde kullanılan veriler güncel sonuçlara göre yeniden kalibre edilmiştir Türkiye

verilerinin güncellenmesi için FRACTURK çalışması 26424 kişilik bir örneklem grubunda yapılmıştır ve 1965 kişiden oluşan bir örnek grubunda DXA ile K M Y ö l ç ü m l e r i y a p ı l m ı ş t ı r. O s t e o p o r o z prevalansının KMY değerlerine göre 50 yaşlarında saptanan %3-4 oranından 80 yaşında %30 üzerine yükseldiği gösterilmiştir (1).

2. Ön kol ve vertebra kırıkları: Yaş ilerledikçe ve postural stabilite azaldıkça Colles kırıklarının görülme oranı artmaktadır. Distal önkol kırıklarının %85’i kadınlarda görülmektedir. 65 yaş üzerindeki kadınlarda bu tip kırıkların artış hızında yavaşlama dikkati çekmekte ve bu olay yürüme hızının azalması ile açıklanmaktadır. Diğer kırıklara oranla en az özürlülüğe neden olan kırık tipidir. Bununla birlikte önemli ölçüde morbidite nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır. Hastaların ancak %50’si kırıktan bir yıl sonra yeterli fonksiyonel iyileşme tanımlamaktadırlar.

Hastane kayıtlarının kalitesine bağlı olarak, vertebra kırıklarına ait epidemiyolojik verilerin sağlıklı olduğu söylenemez. Vertebra kırıkları İskandinav ülkelerinde daha fazla dikkati çekerken Doğu Avrupa’da daha az bildirilmiştir. Vertebra kırıklarının sadece üçte birinin nedeni düşmedir. Vertebra kırıkları genellikle ağırlık kaldırma gibi geniş kompresif yüklenmeler ile oluşmaktadırlar. Tek bir kırık büyük önem taşımayabilir Ancak birkaçı bir arada bulunursa kümülatif olarak akut ve kronik sırt ağrısına ve boyda kısalmaya neden olabilir.

Amerika Birleşik Devletlerinde 50 yaş üzerindeki


Tablo 4. 1 Dakikalık osteoporoz risk testi

1. Aile bireylerinizden herhangi birinde hafif bir çarpma veya düşme sonrası kalça kırığı meydana geldi mi? (Evet- Hayır)

2. Herhangi bir kemiğinizde hafif bir çarpma veya düşme sonrası kırık meydana geldi mi? (Evet- Hayır)

3. Üç aydan uzun süre kortikosteroid (kortizon, prednizon vb.) kullandınız mı? (Evet- Hayır)

4. Üç santimetreden fazla boyda kısalmanız oldu mu? (Evet- Hayır)

5. Düzenli olarak alkol (günde 2 kadehten fazla) alır mısınız? (Evet- Hayır)

6. Günde 20 adetten fazla sigara içer misiniz? (Evet- Hayır)

7. Sık sık diyare olur musunuz? (Evet- Hayır)

Kadınlar için

8. 45 yaşından öncemi menopoza girdiniz? (Evet- Hayır)

9. Gebelik veya menopoz dışındaki nedenlerle adetinizin 12 ay veya daha uzun süre aksadığı oldu mu? (Evet- Hayır)

Erkekler için

10. Testosteron seviyesinde azalmaya bağlı impotans veya libido kaybınız oldu mu? (Evet- Hayır)

111

beyaz kadınlarda yıllık omurga kırığı insidansı %1.8 olarak bildirilmiştir. Bu oran kalça kırığının yaklaşık üç katıdır. Türkiye’de vertebral deformite prevalansı değ iş ik yöntemler le %40,5-45 ,3 a ras ında bulunmuştur. Omurga deformiteleri kadınlarda erkeklerden daha sık görülmekte ve sıklık yaşla birlikte artmaktadır. Kalsiyumdan fakir diyet, ağırlık bindirici aktivite eksikliği vertebra kırıkları için önemli risk faktörleridir (9).

3. İlaçlar: Uzun süreli furosamide grubu diüretikler, antikonvülsan ve kortikosteroid grubu ilaçların kullanımı yaygın kemik kaybına yol açarak fraktür gelişimine neden olabilir (21,22,23). Ayrıca methotrexate ve antikoagülan gibi ilaçların ise, kemik mineral yoğunluğu üzerinde olumsuz etkileri bulunmaktadır (24,25).

4. Boy Kısalığı: Osteoporozu olan kişilerde ileri dönemde oluşan vertebral kompresyonlar sonucu vertebralarda gelişen yükseklik kayıpları ile kişinin boy uzunluğunda kısalmalar, dorsal kifozda artış ile spinal deformiteler gelişmektedir. Osteoporozlu kişilerde her kompresyon fraktürü boy uzunluğunda yaklaşık 1 cm kısalmaya neden olur. Multipl kırıkları olan osteoporozlu kişilerde boyda 10- 20 cm’lik kısalmalar ile dorsal kifozda ileri artış sonucu tipik yaşlı kadın kamburu gelişebilir (1).

5. Alkol alımı: Alkol, mineral metabolizmasında değişikliklere neden olarak kemik kütlesinde kayıplara neden olur. Bunlar kemik dansitesini azaltarak, fraktür riskini de arttırabilir (13,19,21, 26,27).

6. Sigara kullanımı: Östrojen yapımını ve kullanımını azaltarak erken menopoza, dolayısıyla osteoporoza neden olmaktadır. Sigara tüketiminin genel olarak osteoporoz ve fraktür oluşumunda önemli bir risk faktörü olduğu bilinmektedir. Sigara içimi ile osteoporoz arasındaki ilişki, nikotinin çeşitli etkilerine de bağlıdır (13,21,27).

7. Diyare: Kalsiyum, magnezyum, fosfor, amino asitler, D ve K vitaminleri besinlerle alınan ve kemik sağ l ığ ı açısından önemi olan maddelerdir. Mide-barsak hastalıklarında ve diyare gibi durumda bu maddelerin emilimleri bozulmakta olup, böylesi durumlarda destek tedavi ile suplement olarak alınmaları önerilmektedir (1).

8. Yaş ve erken menopoz: İlerleyen yaşla birlik-

te bağırsaklardan kalsiyum ve D vitamini emilimi, böbreklerden aktif D vitamini oluşumu azalır. Kalsiyum seviyesinin azalması parathormon seviyesini arttırır, böylece kemik rezorpsiyonu artar. Dolayısıyla osteoporoza yatkınlık oluşur. Yaşlılar, vücutlarının büyük bir kısmını güneşlendirirlerse diyetle vitamin D alınımına ihtiyaç duymazlar. Özellikle eve bağımlı olan yaşlıların güneşlenme şansları, daha da azalmıştır, ki bu da nutrisyonel D vitamini desteğinin önemini açığa çıkarır. Bütün bunlar osteoporoz gelişimi açısından oldukça önemlidir (28).

Kadınlarda menopoz dönemindeki hormon yetersizliği nedeni ile kemik kaybının hızlandığı bilinmektedir. Kemik kütle kaybı menopoza kadar her iki cinsiyette de aynı olurken, kadında menopoz ve menopoz sonrası dönemde hızlı bir artış olur. Kemik kaybı ilk 5 yılda %11, sonraki 20 yılda %5 olarak gerçekleşir (29,30). Kemik kütlesinin azalmasını etkileyen faktörler arasında en çok östrojen üzerinde durulmaktadır. Östrojenin kemik üzerine, kalsiyum dengesini sağlayan hormonlar yolu ile etkili olduğu düşünülmektedir. Ayrıca östrojenin, kemik mineralizasyonu üzerine indirekt etkisi olduğu düşünülmektedir. Tedavi yöntemi olarak östrojen verilenlerde, kırık görülme sıklığının azaldığını gösteren çok sayıda çalışma vardır (26).

Erken menopoz (45 yaş altı), erken dönemde hipoöstrojenemiye neden olmakta ve kemik mineral yoğunluğunu olumsuz etkilemektedir. Amerikan Tıp Birliği Bilimsel Konseyi, hormon replasman tedavisinin (HRT) etkin şekilde kullanılmasının osteoporozu önlediğini bildirmiştir (31). Kaplan ve Goevaers’in çalışmaları, menopoz sonrası ilk 5 yıl HRT kullanımının kemik mineral yoğunluğu kayıplarını büyük oranda azalttığını göstermektedir (32,33).

9. Adet siklusunun aksaması: Postmenopozal kadınlarda kemik kaybının temel mekanizması, hızlanmış, yüksek döngülü kemik kaybıdır. Kemik kaybı menstruel siklusun düzensizleşmeye başladığı p e r i m e n o p o z a l d ö n e m d e b a ş l a r v e o v e r fonksiyonlarının kesildiği, östradiol düzeylerinin aniden düştüğü menopozda doruğa çıkar. Kadınlarda östrojen üretimindeki büyük azalma menopoz ile ilişkilidir ve kemik kaybının hızlanmış fazından

Euras J Fam Med 2013; 2(3):107-114

112

sorumludur (1).10. İmpotans ve libido kaybı: Spinal osteo-

porozlu erkeklerin yaklaşık %30’unda uzun süreli testesteron eksikliği vardır. En sık olarak 6. dekadda görülürler. Ancak retrospektif olarak incelendiğinde 20-30 yıldır libido azalması ve impotans gibi hipogonadal semptomların olduğu bulunabilir. Primer veya sekonder hipogonadizmin (Klinefelter sendromu, hipogonadotropik hipogonadizm, hiperprolaktinemi, hemokromatozis, kabakulak orşiti ve kastrasyon gibi) herhangi bir nedeni, erkeklerde osteoporozla birliktedir. Testosteron eksikliği yaşlı hastalarda kalça kırığı için önemli bir risk faktörüdür ve yaşla ilgili birlikte bulunan malign hastalıklar, diğer sistemik hastalıklar, malnutrisyon, alkol kullanımı ve glukokortikoid kullanımı gibi nedenlerle birlikte kemik kaybına neden olurlar. Her osteopenik veya osteoporotik erkekte rutin olarak serum testesteronu ve luteinize hormon ölçümü yapılmalıdır. Şiddetli osteopeni, idiyopatik hipogonadotropik hipogonadizm, hiperprolaktinemi veya seks steroid yetersizliği olan erkeklerde özellikle yaygındır.

Hipogonadizmde osteoporoza bağlı kırığın gelişmesi için önemli risk faktörü plazma 1-25 dihidroksi vitamin D konsantrasyonunun azalmasıdır ve bu kalsiyum malabsorbsiyonuna ve azalmış kemik formasyonuna yol açar. Serum prolaktin ve testesteronunun normal seviyelere gelmesi 1-25 dihidroksi vitamin D seviyelerinin artmasına ve kemik yoğunluğunda önemli artışa neden olur. Testosteron eksikliği, kalsitonin sekresyonunu azaltabilir ve 1-25 dihidroksivitamin D sentezini bozabilir (34).

Sonuç

Osteoporotik kırık gelişmeden önce risk altındaki bireyleri tanımlayabilmek ve bu sayede alınabilecek önleme girişimleri osteoporozun getirdiği yükü önemli oranda azaltabilecektir (1). Bu nedenle Türkiye’de osteoporoz konusu ve bir dakikalık osteoporoz risk testi ile ilgili halkı bilgilendiren toplantı, çalıştay vb faaliyetler yapılarak farkındalığı arttırmak ve hastalığın erken tanılanmasını sağlamak oldukça önemlidir.


Kaynaklar

1. Meray J, Peker Ö. Osteoporozda Tanı ve Tedavi. İstanbul: Gelanos Yayınevi; 2012. p.7-147.

2. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001; 285(6):785-95.

3. Aydil S. Osteoporozda Egzersiz Programının Solunum Fonksiyonlarına ve Yaşam Kalitesine Etkisi. Uzmanlık Tezi, İstanbul: 2005.

4. Ertüngealp E, Seyisoğlu H. Menopoz ve osteoporoz.

İstanbul: Ulusal menopoz ve osteoporoz derneği yayını; 2000. p. 347-462.

5. Delmas PD, Chapurlat RD. Osteoporosis. In: DeGroot LJ, Jameson JL, ed. Endocrinology. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2006. p.1751-3.

6. Gökçe KY. Beyazova M, Gökçe KY, editör. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. 1. Baskı. Ankara: Güneş Kitabevi; 2000. p.1872-94.

7. Göksoy T. Osteoporozda Tanı ve Tedavi. İstanbul: Özlem Grafik Matbaacılık; 2000. p.47-59.

8. Riggs BL, Khosla S, Melton

III LJ. Type 1/Type 2 Model for involutional osteoporosis. In: Marcus R, Feldman DD, Kelsey J, ed. Osteoporosis. San Diego: Academic Press; 2001. p.49-58.

9. Tüzün F. Osteoporozun Tanımı, Sınıflandırılması ve Epidemiyolojisi. Osteoporoz Sempozyumu İstanbul: 1999. p. 9-15

10. Schneider A, Shane E. Osteoporosis secondary to illnesses and medications. In: Marcus R, Feldman DD, Kelset J ed. Osteoporosis. San Diego: Academic Press; 2001. p.303-26.

11. Yağmur Y. Genç kadınlara

113

Euras J Fam Med 2013; 2(3):107-114

uygulanan osteoporozdan korunmaya yönelik sağlığı geliştirme programının etkinliğinin değerlendirilmesi. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2006;3(4): 257-62.

12. Lunt M, Masaryk P. The effects of lifestyle, dietary dairy intake, and diabetes on bone density and vertebral deformity prevalance: The EVOS study. Osteoporos Int 2001;12(8):688-98.

13. Kaya N, Bölükbaş N, Atıcı İ, Demetgül M. Kadınların yaşam tarzı değişkenleri ile osteoporoz arasındaki ilişki. Aile ve Toplum Eğitim-Kültür ve Araştırma Dergisi 2003;16(2):15-22.

14. Wasaha S. What every woman should know about menopause. American Journal of Nursing 1996; 96(1):25-33.

15. Weaver CM, Teegarden D, Lyle RM, Lyle RM, McCabe GP, McCabe LD, et al. Impact of exercise on bone health and contraindication of oral contraceptive use in young women. Medicine and Science in Sports and Exercise 2001;33(6):873-80

16. Yılmaz C. Osteoporozun etiyopatogenezi. Aktüel Tıp Dergisi 1997;2(8):451-9.

17. Özdemir F, Kabayel DD, Süt N, DK Koçan, ŞD Yazıcı, M Uzunali. Osteoporoz Risk Testi ve Kemik Mineral Yoğunluğu. Osteoporoz Dünyası 2009;15(8):75-8.

18. Melton LJ III. How many

women have osteoporosis now? J Bone Miner Res 1995;10(2):175-7.

19. Melton J, Cooper C. Magnitude and impact of osteoporosis and fractures. In: Marcus R, Feldman DD, Kelsey J ed Osteoporosis. San Diego: Academic Press; 2001. p.557- 67.

20. Uçan Ö, Taşçı S, Ovayolu N. Osteoporozda risk faktörleri ve korunmanın önemi. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2007;2:73-86.

21. Lappe JM. Bone Fragility: Assesment of risk and strategies for prevention. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing 1994;23(3):260-8.

22. Borer KT. Physical activity in the prevention and amelioration of osteoporosis in women: interaction of mechanical, hormonal and dietary factors. Sports Medicine 2005;35(9): 779-830.

23. Canalish E, Giustina A. Glucocoticoid induced osteoporosis: summary of workshop. Journal of Clinical Endocrinology Metabolism 2001;86(12):5681-5.

24. Dilşen G. Osteoporozun Epidemiyolojisi. Osteoporoz. 1. Baskı. İstanbul: Epsilon Matbaacılık; 2002. p.11-23

25. Gökçe Y, Akarırmak Ü, Akyüz G, Arasıl T, Ataman Ş, Bilgici A ve ark. Gökçe Y, editör. Modern Tıp Seminerleri Dizisi, Osteoporoz. 1. Baskı.

Ankara: Güneş Kitapevi Yayınlar: 2001. p.1-15

26. Chon KS, Sartoris DJ, Brown SA, Clopton P. Alcoholism associated spinal and femoral bone loss in abstinent male alcoholics, as measured by dual X rayabsorptiometry. Skeleteal Radiololgy1992; 21(7):431-6.

27. Karadavut Kİ, Başaran A, Çakçı A. Osteoporozun tedavisinde vitamin D’nin yeri. Geriatri 2002;5(3): 115-22.

28. North American Menopause Society. Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2006 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2006;13(3): 340-67.

29. Akan N. Osteoporoz olgusunda hemşirenin bilmesi gerekenler. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 1999;3(2):1-9.

30. Ulufer F. Menopoz ve Osteoporoz. Türk Hemşireler Derneği Dergisi 1994; 44(5-6):32-4.

31. Goevaers S, Lesusink G. The Prevalance of Low Bone Mineral Density in Dutch Perimenopausal Women. Osteoporosis International 1998;8(5):404-9.

32. Kaplan S. Postmenopozal dönem kadınların kemik mineral yoğunluklarını etkileyen bazı risk faktörlerinin belirlenmesi.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Clopton%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1439893

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Clopton%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1439893

114

Corresponding Author / İletişim içinÖğr. Gör. Nursel ÜSTÜNDAĞ

Bozok Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu.

Çamlık-Yozgat.E- Mail: [email protected]


Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yayınlanmamış Bilim Uzmanlığı Tezi, Ankara 2003.

33. Akgün K. Erkeklerde Osteoporoz. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Osteoporoz Sempozyumu İstanbul: 26 Şubat 1999. P. 63-72.



115

Özgün Bir Organik Sebebi Olmayan Tinnitusta, Tinnitus Şiddetinin Anksiyete Düzeyiyle İlişkisi

The Association Between Anxiety Level And Tinnitus Severity in Unspecific Tinnitus Without Organic Cause

ÖZET

Amaç: Tinnitus toplumda çok yaygın olarak görülen, önemli ölçüde sıkıntıya ve yaşam kalitesinde düşmeye neden olan bir rahatsızlıktır. Anksiyetenin, çınlama sesinin ortaya çıkışında, artışında ve oluşturduğu sıkıntıdaki yerini tanımlamak, etkili tedavi olasılığını da beraberinde sunacaktır. Bu çalışmanın amacı, organik olmayan tinnitusta, tinnitus şiddetinin anksiyete düzeyiyle ilişkisini saptamaktır.

Yöntem: Polikliniğimize 2013 yılı Mart ve Nisan aylarında tinnitus yakınması ile başvuran hastalar, organik etyolojinin dışlanması için Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirildi. Pediatrik yaş grubuna ek olarak (<18 yaş), demans, alkol bağımlılığı ve psikotik bozukluğu olan hastalar çalışmaya alınmadı. Çalışmaya dahil edilen 62 hastada anksiyete şiddetini ölçmek için birebir görüşme yöntemiyle Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği kullanıldı. Tinnitus hastalarında sıkıntı ve işlev kaybı düzeyi, Tinnitus Engellilik Anketi aracılığıyla ölçüldü.

Bulgular: Tinnitus Engellilik Anketi skorları ve Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği skorları karşılaştırıldığında majör anksiyetesi olan 57 olgunun 35’i (%61,4) Tinnitus Engellilik Anketine göre 2. ve 3. dereceydi. Tinnitus Engellilik Anketi skorları ve Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği skorları arasında anlamlı bir ilişki vardı (p=0,031).

Sonuç: Çalışmamız anksiyetesi yüksek olan hastaların, tinnitusa bağlı sıkıntılarının ve işlev kayıplarının daha fazla olduğunu göstermiştir. Bu sonuç, kronik ağrı gibi süreğen ve belirgin sıkıntıya neden olan durumlarda anksiyetenin yüksekliğini işaret eden literatüre ek bir katkı sağlayabilir. Yüksek düzeyde anksiyete, tinnitusa orantısız düzeyde sıkıntıyla tepki verilmesinde predispozan bir etken olabilir. Bu sonuçların ışığında bilişsel davranışçı terapi ve ilaç tedavisi seçenekleriyle, aynı anda hem anksiyetenin hem de tinnitusun etkili sağaltımı yapılabilir.

Anahtar kelimeler: tinnitus, anksiyete, Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği

ABSTRACT

Aim: Tinnitus is a common malady and causes significant distress and decline in quality of life. Pinpointing the role of anxiety in genesis, exacerbation and related distress of the ringing noise may provide benefits in creating effective treatment methods. The aim of this study is to determine the relationship between anxiety level and non-organic tinnitus severity.

Method: Patiens with tinnitus complaint in March and April of the year 2013 were referred to Ear-Nose-Throat clinic for exclusion of organic causes. Demantia, alcohol dependence, severe depression and psychotic spectrum disorders are excluded from the study. 62 cases over the age of 18 are included into our study. To determine the anxiety level, Hamilton Anxiety Rating Scale is recruited. Intensity of the tinnitus distress and declining quality of life is measured by Tinnitus Handicap Inventory.

Results: Tinnitus Handicap Inventory and Hamilton Anxiety Rating Scale scores are compared. 35 of 57 cases with major anxiety (61.4%) corresponded to 2nd and 3rd grade severity according to Tinnitus Handicap Inventory scores. A significant correlation is found between the scores of Tinnitus Handicap Inventory and Hamilton Anxiety Rating Scale (p=0.031).

Conclusion: Our study demonstrated an increase in tinnitus distress and a decline in quality of life in patients with high level of anxiety. This finding support that chronic and distressing conditions, like chronic pain, are associated with high levels of anxiety. Elevated anxiety might be a predisposing factor for undue distress observed in tinnitus patients. In the light of these implications, both cognitive behavioural therapy and medication treatment options can be utilized effectively in the handling of anxiety and tinnitus, simultaneously.

Key words: tinnitus, anxiety, Hamilton Anxiety Rating Scale

AUTHORS / YAZARLAR

Ufuk BalPsikiyatri Bölümü, Sağlık Bakanlığı Niğde Bor Devlet Hastanesi

Onur Sürmegözlüer Sağlık Bakanlığı Niğde Merkez 2. Aile Sağlığı Merkezi

Ersin AkpınarAile Hekimliği Anabilim Dalı, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana

ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA 2013

116

GirişTinnitus, Latince bir kelimedir ve “çınlama,

çalma, çan sesi” anlamlarına gelir. Dışta herhangi bir ses kaynağının bulunmadığı durumlarda, kulaklardan biri veya her ikisinden kaynaklanan ya da kafa içinden gelen bir ses duyma deneyimidir (1). Bu yüz- den bazen “işitsel fantom algısı” olarak da adlan- dırılır. Bu sesler zaman zaman çok yüksek ve tuhaf karakterde olabilirler. En yaygın karşılaşılanlar, müzikal nitelikte veya hava-buhar kaçağı şeklinde olanlardır. Bununla birlikte psikozda görülen varsanıların özelliklerini taşımazlar. Genel nüfusun %8-17’si gibi yaygın bir oranda görülür. Ancak nüfusun %1-2’si oranında rahatsızlık verecek düzeydedir, odaklanma sorunlarıyla günlük aktiviteler ve uykuda bozulma olabilir (2). Yaşla birlikte görülme sıklığı artmaktadır. İşitme kaybı ve gürültüye karşı hassasiyet gibi diğer işitsel sorunlarla sıklıkla birliktelik göstermektedir (3). Kendi başına bir hastalık olmaktan çok, birçok nedene bağlı bir bozukluk olarak tanımlanır. Gürültüye maruz kalma en sık görülen neden olmakla birlikte, diğer birçok kulak sorunu tinnitusa yol açabilir.

Genel olarak tinnitusta altta yatan ciddi bir patoloji bulunmaz. Tinnitusun oluşumuyla ilgili teoriler çok net değildir, bazı kaynaklarda koklear dış tüylü hücrelerin işlev bozukluğuna atıfta bulunul-muştur (4). Olguların çoğunda ses düzeyi nesnel olarak ölçülemez. Odyometrenin çıkardığı sesle eşleştirilerek, tinnitusun şiddeti kabaca tahmin edilebilir. Bu teknikle ölçülen “algılanan tinnitus düzeyi”, öznel yakınmalarla belirli bir ilişki sergile- memiştir. Düşük düzeyde algılanan tinnitus bile şiddetli bir psikolojik strese neden olabilmek- tedir. İnsanların çoğu işittikleri tinnitusu ihmal edebilirken, yine önemli sayılabilecek bir kısmında belirgin sıkıntı ve işlev kaybı görülebilmektedir. Tinnitusun birçok türünde işitilen sesleri ortadan kaldırmak mümkün değildir ancak sesin hissedilen şiddeti ve rahatsızlık düzeyi azaltılmaya çalışılır (5). Subjektif tinnitus tedavisinde diyet modifikasyonu, eğitim, antidep- resanlar, anksiyolitikler, intratimpanik steroid ve aminoglikozid uygulaması gibi birçok yöntem denenmiştir (6). Ancak bu yöntem ve ilaçlarla tedavi edilen hastaların büyük çoğunluğunda anlamlı bir düzelme görülememiştir. Yine de klinik deneyime

dayanılarak en belirgin yararın psikotrop ilaçlardan sağlandığı söylenebilir.

Çeşitli çalışmalarda psikolojik sorunlar ile tinnitus arasında bir ilişki olduğu bulunmuş, hastaların önemli bir kısmı depresyon ve anksiyete bozukluğu gibi psikiyatrik tanıların ölçütlerini karşılamıştır (7). Tinnitusu olan olguların birçoğu zamanla bu sese alışmakta ve sesten duydukları rahatsızlık da azalmaktadır. Bunun nedenini açıkla-maya yönelen çok boyutlu modeller, kronik sıkıntı veren tinnitusta psikolojik etkenlerin rolüne vurgu yapmaktadır (8). Özellikle kaygılı kişilerde izlenen “kontrol etme” bilişsel yapısının, kronikleşmeye zemin hazırladığı düşünülmektedir. “Felaket-leştirme”, kontrol etme ve kabullenememeye dayalı bilişsel yapı, anksiyetenin temel nitelikleri arsındadır. Anksiyöz durum, tinnitusa bağlı sıkıntı hissini arttırmakta, tinnitusa seçici dikkatin artmasına ve tetikte olma durumuna neden olmaktadır. Yine anksiyöz hastalarda kaçınma davranışları, tinnitusa bağlı sıkıntının artmasına ve işlevsellikte kayba neden olmaktadır (9). Bu nedenlerle anksiyete, yaşam kalitesini azaltan tinnitus gibi kronik hastalıkların gelişiminde duyarlılığı artıran bir etken olarak görülmektedir. Anksiyetenin toplumdaki yaygınlığı %25’dir. Tinnitus hastalarındaki yaygınlığı ise %10-30 arasında değişkenlik göstermektedir (10). Tinnitus üzerine odaklanıldığı ölçüde bir soruna dönüştüğünden, somatik dikkat ve ilişkili anksiyetenin sıkıntı hissinin oluşumunda rol oynadığı öne sürülmüştür. Newman ve ark. somatik dikkat ile tinnitusun neden olduğu huzursuzluk arasında bir ilişki bulmuşlardır (8). Somatik dikkat arttıkça, Tinnitus Engellilik Anketi puanlarında paralel bir artış gözlenmiştir. Somatik dikkatin modifikasyo- nunda anksiyete en yaygın ve belirgin etkenlerden birisidir. Bu bağlamda anksiyete duyarlılığı ve şiddetinin, tinnitusta görülen yakınmalarla ilişkili olduğu kuramı akla yatkın gelmektedir. Anksiyete duyarlılığı, zararlı bedensel, toplumsal ve psikolojik sonuçları olacağına inanılan “anksiyeteyle ilişkili semptomlardan korkma” olarak tanımlanabilir. Langguth ve ark. anksiyete duyarlılığı ve nörotik kişilik özellikleriyle tinnitustaki engellilik arasında pozitif ilişki olduğunu göstermişlerdir (11). Kronik tinnitusu olan hastalarda, anksiyete düzeyi ile tinnitus

Bal U ve ark. Özgün Bir Organik Sebebi Olmayan Tinnitusta, Tinnitus Şiddetinin Anksiyete Düzeyiyle İlişkisi

117

şiddeti ve işlevsellikteki bozulma arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmaların sayısı nispeten azdır. Üstelik bu çalışmaların bulguları arasında çelişkiler de göze çarpmaktadır. Bu çalışmanın amacı; toplumda yaygın görülen ve önemli sorunlara neden olan tinnitus yakınmasıyla anksiyete şiddeti arasında bir ilişki olup olmadığının araştırılmasıdır.

Gereç ve Yöntem

Psikiyatri polikliniğine tinnitus yakınması ile başvuran hastalar, organik etiyolojinin dışlanması için Kulak Burun Boğaz (KBB) polikliniğine yönlen- dirildi. Kulak enfeksiyonları, kulakta yabancı cisim, otoskleroz, akustik tümör, Meniere hastalığı, nazal alerji, kulak tıkacı gibi etkenler; otomikroskobik muayene ve odyolojik testlerle; nörolojik hastalıklar (multipl skleroz), ilaç kullanımına bağlı yan etkiler ve benzodiyazepin yoksunluğu ise sistemik muayene ve öyküyle dışlandı. Pediatrik yaş grubuna ek olarak, psikiyatrik muayene ile demans, alkol bağımlılığı ve psikotik bozukluğu olan hastalar çalışmaya alınmadı. Çalışmaya alınan 47’si kadın 15’i erkek toplam 62 hastanın anksiyete şiddetini ölçmek için Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (HADÖ) kullanıldı. Psikiyatri polikliniği şartlarında uygulama kolaylığı, olguların sosyokültürel düzeylerine uygunluğu ve klinisyenin deneyimi gibi nedenlerle, anksiyete düzeyini ölçmek için HADÖ tercih edildi. HADÖ’de anksiyetenin bedensel ve psişik belirtilerinin değerlendirildiği 14 madde bulunmaktadır. Değerlen-dirme, belirti şiddetine göre 0-4 puan arasında yapılmaktadır. Ölçeğin Türkçe güvenilirlik ve geçerlilik çalışması, Yazıcı ve ark tarafından yapılmıştır (12). HADÖ’de 8. maddede “duyusal somatik yakınmalar” başlığı altında tinnitus da sorgulanmaktadır. Psişik yakınmalar 1, 2, 3, 5, 6. maddelerde, somatik yakınmalar ise 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 ve 14. maddelerde sorgulanmaktadır. 0-5 puan arası anksiyete olmadığını, 6-14 arası minör anksiyeteyi, 15 puan ve üzeri ise majör anksiyeteyi tanımlar.

Tinnitus Engellilik Anketi (TEA) Newman ve ark. tarafından 1996 yılında geliştirilen, 25 sorudan oluşan ve 0 ile 100 arasında puanlanan subjektif bir ankettir. TEA test tekrarlarında güvenilirliği yüksek olan, yaş, cinsiyet ve işitme eşiklerinden etkilenme-

yen, kolay uygulanabilen ve psikometrik olarak daha belirgin ölçümler veren bir anket formudur. Bu formun standardizasyonu, tinnitusu olan ayaktan hasta popülasyonunda yapılmış ve yüksek iç tutarlılık göstermiştir. Ayrıca, test-retest yöntemiyle yapılan bir çalışmada güvenilirliği yüksek bulunmuştur. TEA formu Türkçeye çevrilmiş olup geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır (13). TEA’de tinnitusun kişide oluşturduğu sıkıntı ve işlev kaybının düzeyi 25 soruya verilen yanıtların toplamıyla hesaplanır. Her bir soruda “Evet”, “Bazen” ve “Hayır”dan oluşan üç yanıt seçeneği vardır. Evet=4, Bazen=2, Hayır=0 puandır. Tinnitus hastalarında sıkıntı ve işlev kaybı beş ayrı şiddette değerlendirilir (Tablo 1).

İstatistiksel analiz SPSS 21.0 kullanılarak yapıldı. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma olarak bildirildi. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak bildirildi. Değişkenlerin normal dağılıma uyup uyma- dığı Kolmogorov-Smirnov testiyle ölçüldü. Hasta-ların TEA ve HADÖ değerleri ki-kare analizi, Pearson Korelasyon ve Spearman’s Rho testleri ile değerlendirildi. P<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Tablo 1: Tinnitus Engellilik Anketinin Yorumlanması

Derece Puan Sınıf Yorum1 0-16 Zayıf Sadece sessiz ortamda duyulur.

2 18-36 Orta Çevredeki gürültüyle kolayca maskelenebilir ve aktiviteyle kolayca unutulabilir.

3 38-56 Ilımlı Arkadan gelen gürültüde fark edilmesine karşın günlük aktiviteler hala yapılabilir.

4 58-76 Şiddetli Sıklıkla duyulur, uykuyu böler ve günlük aktivitelere engel olabilir.

5 78-100 Felaket Her zaman duyulur, uykuyu böler, günlük aktivitelerde güçlük yaratır.

Bulgular

Rastgele seçilen 62 olgunun %75,8’i kadın, %24,2’si erkekti.

Ortalama TEA puanı 43,45± 21,13 (%95 Güven Aralığı 38,08±2,68-48,82±2,68) (min.8, maks.86) idi.

Ortalama HADÖ puanı 23,18±7,0 (%95 Güven Aralığı 21,40±0,89-24,96±0,89) (min.9, maks.47) idi.

HADÖ psişik alt ölçek ortalama puanı 9,03±3,38 (%95 Güven Aralığı 8,17±0,43-9,89±0,43) (min. 1, maks. 19) idi.

Euras J Fam Med 2013; 2(3):115-120

118

HADÖ somatik alt ölçek ortalama puanı 14,15±4,25 (%95 Güven Aralığı 13,07±0,54 - 15,22± 0,54) (min. 5, maks. 28) idi.

Çalışmaya katılan 62 olgunun 40’ı (%64,5) TEA’ ne göre ikinci ve üçüncü dereceydi. TEA puanları cinsiyete göre farklılık göstermiyordu (p=0,412).

Olguların büyük çoğunluğunda (%91.1) majör anksiyete vardı. Anksiyetesi olmayan olguya rastlanmadı. Anksiyete puanı ve cinsiyet arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı (p=0,819).

TEA puanları ve HADÖ puanları karşılaştırıl-dığında minör anksiyetesi olan beş hastanın tamamının ikinci derece tinnitus engellilik puanına sahip oldukları görüldü (Tablo 2). Majör anksiyetesi olan olguların 57 olgunun 35’i (%61.4) tinnitus engellilik ölçeğine göre ikinci ve üçüncü dereceydi. TEA puanları ve HADÖ puanları arasında anlamlı bir ilişki vardı (p=0,031). Aynı ilişkiye ait Spearman korelasyon katsayısı 0,410 olarak hesaplandı (hafif ilişki). Bu ilişki HADÖ’deki soruların alt gruplarına göre incelendiğinde, psişik sorulara ait puanın, somatik sorulara ait puana göre hafif derecede daha yüksek korelasyon gösterdiği görüldü (psişik puana ait Spearman korelasyon katsayısı= 0,493, somatik puana ait Spearman korelasyon katsayısı= 0,336).

Tartışma

Psikiyatri polikliniğine tinnitus yakınmasıyla gelen ve herhangi bir organik etiyoloji saptanamayan

18 yaş üstü 62 hastanın ¾’ü kadındı. Birçok çalışmada da tinnitus kadınlarda erkeklere göre hafif oranda daha sık gözlenmiştir ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (14). Cinsi- yetler arasındaki hafif farklılık; cinsiyet rollerine, strese karşı toleransa, yardım arayışı davranışının kadınlarda daha kabul görür olmasına bağlanmıştır. Çalışmalar, anksiyetenin kadın cinsiyette tinnitusa bağlı sıkıntının şiddetini öngördüren bir etken olduğunu ortaya koymuştur. Bu durum, tinnitusla baş etme becerilerindeki farklılığa bağlanmıştır (15). Çalışmamızda, HADÖ ve TEA puanlarının her ikisi de cinsiyete göre farklılık göstermiyordu. Bununla birlikte, tinnitus literatüründe halen cinsiyet farklı-lıklarının rolüne ilişkin bilgi kısıtlıdır. Dineen ve ark. çalışmalarındaki kadın hastaların daha fazla denge sorunlarının olduğunu ve tinnitusa yüksek emosyonel tepki verdiklerini tespit etmişlerdir (14).

Çalışmamızda, TEA ve HADÖ puanları arasında anlamlı bir ilişki gözlenmiştir. Bu bulgu, hem klinik deneyimle hem de daha önce konuyla ilgili yürütülen birçok çalışmanın sonucuyla uyumludur. Bununla birlikte elde edilen verilerin doğası gereği, anksiyetenin tinnitusa bağlı sıkıntıdan önce mi yoksa sonra mı geliştiğini belirtme şansımız bulunmamaktadır. Bunun için, tinnitus benzeri bir sesten, anksiyete şiddeti yüksek olanların mı yoksa düşük olanların mı daha çok rahatsız olacaklarının tespiti deneysel bir çalışmayla yapılabilir (16). Anksiyetenin düzeyi yük-


Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği GrubuHamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği Grubu Toplam

Minör anksiyete Major anksiyeteToplam

Tinnitus Engellilik Anketi Grubu

0-16ZAYIF

Sayı 0 5 5Tinnitus Engellilik Anketi Grubu

0-16ZAYIF TEA içindeki % %0,0 %100,0 %100,0


0-16ZAYIF

HADÖ içindeki % %0,0 %8,8 %8,1


18-36ORTA

Sayı 5 16 21


18-36ORTA TEA içindeki % %23,8 %76,2 %100,0


18-36ORTA

HADÖ içindeki % %100,0 %28,1 %33,9


38-56ILIMLI

Sayı 0 19 19


38-56ILIMLI TEA içindeki % %0,0 %100,0 %100,0


38-56ILIMLI

HADÖ içindeki % %0,0 %33,3 %30,6


58-76ŞİDDETLİ

Sayı 0 13 13


58-76ŞİDDETLİ TEA içindeki % %0,0 %100,0 %100,0


58-76ŞİDDETLİ

HADÖ içindeki % %0,0 %22,8 %21,0


78-100FELAKET

Sayı 0 4 4


78-100FELAKET TEA içindeki % %0,0 %100,0 %100,0


78-100FELAKET

HADÖ içindeki % %0,0 %7,0 %6,5ToplamToplam Sayı 5 57 62ToplamToplam

TEA içindeki % %8,1 %91,9 %100,0ToplamToplam

HADÖ içindeki % %100,0 %100,0 %100,0TEA: Tinnitus Engellilik Anketi; HADÖ: Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği

Tablo 2: Tinnitus Engellilik Anketi Grubu ve Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği Grubunun Karşılaştırılması

119

seldikçe, tinnitusun şiddeti ve işlev kaybının oranı da artmaktadır. Tinnitusa ilişkin literatürde, tinnitusa bağlı sıkıntı ve işlevsellik kaybı olan, bu nedenle yardım arayışına giren hastaların önemli bir kısmında psikolojik tedavi gereksinimi gözlenmiştir. Broadbent ve Bentley, yüksek düzeyde anksiyetenin tehlikeli olarak algılanan uyaranlara dikkati arttırdığını deneysel olarak göstermişlerdir (17). Bu şekilde tinnitusa abartılı bir odaklanmanın olması, psiko- fizyolojik düzeyde bir açıklama sağlayabilir. Belirgin anksiyetede, işe yaramayan bilginin ihmal edilmesini sağlayan bilişsel işlevlerde bir bozukluk olduğu düşünülmüştür. Anksiyetenin düşük ya da yüksek olmasına göre bilgi işleme süreçlerinde gözlenen bu fark, Stewart ve ark. tarafından kanıtlanmıştır (18). Bu sürecin tinnitusa özgül olarak araştırılması önemli sonuçlar ortaya koyabilir. Hallam ve ark. anksiyetede minimal düzeyde bir tinnitusa bile artmış uyarılmış yanıt olduğunu öne sürmüşlerdir (19). Çalışma-mızdaki anksiyete düzeyleriyle tinnitus şiddeti arasındaki korelasyon, Asmundson ve ark. çalış-malarında anksiyete düzeyleriyle kronik baş ağrısı arasında da izlenmiştir (20). Bu da, kronik ve intrusif doğası olan rahatsızlıklarda benzer bir paternin görülebileceğini akla getirmektedir.

Erikkson, Mangold ve Carlsson, çalışmalarında tinnitusun gerginlik, titreme, çarpıntı gibi anksiyetenin somatik belirtileriyle güçlü korelasyon gös- terdiğini bulmuşlardır (21). Çalışmamızda da HADÖ somatik alt ölçek puanları tinnitus şiddetiyle korelasyon göstermektedir. Ancak, psişik sorulara ait puanın hafif derecede daha yüksek korelasyon gösterdiği izlenmiştir (psişik puana ait Spearman korelasyon katsayısı=0.493, somatik puana ait Spearman korelasyon katsayısı=0.336). Hesser ve Andersson ise bizim bu bulgumuza paralel olacak şekilde, çalışmalarında anksiyetenin psişik kompo- nenti ile TEA’deki işlevsellikte bozulma maddeleri arasında ilişki tespit etmişlerdir (22).

Kronik ağrı için, fiziksel duyumlardan korkmanın belirgin bir rol oynadığı korku ve kaçınma modelleri

öne sürülmüştür. Bu modellerin kronik sıkıntıyla giden tinnitusa da uygulanabileceği düşünülebilir. Anksiyetenin psişik boyutuyla TEA puanları arasında daha güçlü bir ilişkinin görüldüğü (Spearman korelasyon katsayısı=0.463) çalışmamız, bu hipotezi desteklemektedir. Buradan, tinnitusta bilişsel davranışçı terapi yaklaşımlarının yararlı olacağı çıkarımı da yapılabilir. Martinez ve ark. bilişsel davranışçı tedavinin tinnitusa bağlı sıkıntıda azalmaya ve işlevsellikte düzelmeye neden olduğunu göstermişlerdir (23).

Birkaç çalışmada tinnitusun tedavisinde anksiyetenin önemi üzerinde durulmuş, ancak klinik uygulamaya geçilmediği sürece bu bilgilerin teoride kalacağı belirtilmiştir (24). Fiziksel uyarıcıların hatalı yorumlanmasını hedef alan bilişsel terapi ve anksiyete yönetim tekniklerinden gevşeme egzersiz- leri, en sık başvurulan psikolojik tedavi seçenek- leridir.

Çalışmamızdaki kısıtlılıklardan birisi, hasta sayısının konu ile ilgili geniş bir tartışma yapmak için yeterli olmamasıdır. Çalışmamızdaki en önemli sorun ise, anksiyete şiddetinin tinnitusa bağlı sıkıntının gelişiminde nedensel bir ilişki gösterip göster-mediğinin nihai olarak ortaya konamamasıdır. Bununla birlikte çalışmamız, anksiyetesi yüksek düzeyde olan hastaların tinnitusa bağlı sıkıntılarının ve işlev kayıplarının daha fazla olduğunu göster-miştir. Bu bulgu, kronik ağrı gibi belirgin sıkıntıya neden olan durumlarda anksiyete düzeyinin yüksekliğini işaret eden literatüre ek bir katkı sağlayacaktır. Yüksek düzeyde anksiyete, kulakta beklenmedik ve istenmeyen şekilde ortaya çıkan tinnitusa orantısız tepki verilmesinde predispozan bir etken olabilir. Gelecek çalışmalar, şiddetli tinnitusun gelişiminde anksiyete düzeyinin önemine odaklan- malıdır. Böylelikle elde edilecek bilgiler, çok yaygın görülen, ciddi sıkıntıya ve yaşam kalitesinde kötüleşmeye neden olan tinnitusta, başarılı bir tedavi için yeni kapılar açabilir.

Euras J Fam Med 2013; 2(3):115-120

Kaynaklar

1. Jastreboff PJ. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception. Neurosci

Res1990;8(4): 221-54.2. Davis AC. The prevalence of

hearing impairment and reported hearing disability

among adults in Great-Britain. Int J of Epidemiol 1989;18(4):911–7.

3. McKenna L, Andersson G.

120


Hearing disorders. In: Hersen M, Bellack A, (Eds.), Comprehensive Clinical Psychology. Oxford, Pergamon Press, 1998 (pp. 69–83).

4. Kaltenbach JA. The dorsal cochlear nucleus as a participant in the auditory attentional and emotional components of tinnitus. Hear Res 2006;216-217,224-34.

5. Andersson G, Lyttkens L. A meta-analytic review of psychological treatments for tinnitus. Brit J of Audiol 1999;33:201–10.

6. Baldo P, Doree C, Molin P, McFerran D, Cecco S. Antidepressants for patients with tinnitus. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9: CD003853.

7. Harrop-Griffiths J, Katon W, Dobie R, Sakai C, Russo J. Chronic tinnitus: Association with psychiatric diagnoses. J. Psychosom. Res. 1987;31: 613–21.

8. Newman CW, Wharton JA, JacobsonGP. Self-focused and somatic attention in patients with tinnitus. J Am Acad Audiol 1997;8:143–49.

9. Taylor S, Koch WJ, McNally RJ, Crockett DJ. Conceptualizations of anxiety sensitivity. Psychol Assessment 1992;4:2245–50.

10. Andersson G, Kaldo-Sandstrom V, Strom L, Stromgren T. Internet administration of the Hospital Anxiety and Depression Scale in a sample of tinnitus patients.

J Psychosom Res 2003; 55:259-62.

11. Langguth B, Kleinjung T, Fischer B, Hajak G, Eichhammer P, Sand PG. Tinnitus severity, depression, and the big five personality traits. Prog Brain Res. 2007;166:221-5.

12. Yazıcı MK, Demir B, Tanrıverdi N, Karaağaoğlu E, Yolaç P. Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği, derecelendiriciler arası güvenilirlik ve geçerlilik çalışması. Türkiye Psikiyatri Dergisi 1998;9:114-17.

13. Aksoy S, Firat Y, Alpar R. The tinnitus handicap inventory: a study of validity and reliability. Int Tinnitus J 2007;13(2):94-8.

14. Dineen R., Doyle J, Bench J. Audiological and psychological characteristics of a group of tinnitus sufferers, prior to tinnitus management training. Brit J Audiol 1997;31:27–38.

15. Erlandsson S. Psychological profile of tinnitus patients. In: Tyler RS (ed.), Tinnitus Handbook. Kent, Invicta Press 2000 (pp. 25–57).

16. Andersson G, Vretblad P. (in press). Anxiety sensitivity in patients with chronic tinnitus. Scand J Behav Ther

17. Broadbent D. Perception and communication. Oxfordshire, Oxford University Press. 1987 ISBN 0-19-852171-5.

18. Stewart SH, Conrod PJ, Gignac ML, Pihl RO. Selective

processing biases in anxiety-sensitive men and women. Cognition and Emotion 1998;12:105–33.

19. Hallam RS, Hinchcliffe R. Emotional stability; its relationship to confidence in maintaining balance. J Psychosom Res 1991;35: 421–30.

20. Asmundson GJG, Wright KD, Norton PJ. Anxiety sensitivity and analgesic use in patients with recurring headaches. World Congress of Behavioural and Cognitive Therapies, Vancouver, IASP Press 2000; 253-65.

21. Erikkson-Mangold M, Carlsson S. Psychological and somatic distress in relation to the perceived hearing disability, hearing handicap and hearing measurement. J Psychosom Res 1991;35:729-40.

22. Hesser H, Andersson G. The role of anxiety sensitivity and behavioral avoidance in tinnitus disability. Int J Audiol 2009;48(5):295–9.

23. Martinez Devesa P, Waddell A, Perera R, Theodoulou M. Cognitive behavioural therapy for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD005233.

24. McKenna L, Andersson G. Hearing disorders. In: Hersen M, Bellack A (Eds.). Comprehensive Clinical Psychology. Oxford, Pergamon Press 1998 (pp. 69–83).

Corresponding Author / İletişim içinProf. Dr. Ersin AKPINAR

Department of Family MedicineCukurova University Medical Faculty

Balcali, Saricam 01330 – AdanaE-posta: [email protected]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17956786


http://en.wikipedia.org/wiki/International_Standard_Book_Number

http://en.wikipedia.org/wiki/International_Standard_Book_Number

http://en.wikipedia.org/wiki/Special:BookSources/0-19-852171-5

http://en.wikipedia.org/wiki/Special:BookSources/0-19-852171-5

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Martinez%20Devesa%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17253549

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Martinez%20Devesa%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17253549

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Waddell%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17253549

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Waddell%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17253549

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Perera%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17253549

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Perera%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17253549

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Theodoulou%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17253549

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Theodoulou%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17253549





121

İstanbul Şişli Etfal Eğitim Araştırma Hastanesi Jinekoloji Polikliniğine Başvuran 40 Yaş ve Üzeri Kadınların PAP Smear Sonuçlarının Değerlendirilmesi

Evaluation of PAP Smear Results of Patients Over 40 Years of Age Attending to the Gynecology Clinic of Istanbul Şişli Etfal Training and Research Hospital

ÖZET

Amaç: Bu çalışma, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi (EAH) Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniklerine başvuran 40 yaş ve üzeri kadınların Pap smear sonuçlarının değerlendirilmesi amacıyla yapılmıştır.

Yöntemler: Kesitsel nitelikteki çalışmamız, Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniklerine herhangi bir nedenle başvuran 40 yaş ve üzeri 2015 kadında yapıldı. Gebeler çalışmaya dahil edilmedi. Yapılan kesitsel çalışmada veriler Bethesda sistemine göre sınıflandırılarak değerlendirildi. Yetersiz materyal verileri kendi içinde nedenlerine göre gruplandırıldı. SPSS 19.0 istatistik programında; yüzde frekans, Ki kare testleri kullanılarak veri analizleri yapıldı.

Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 50,12 idi. 1204 (%59,8) hasta 40-50 yaş, 718 (%35,6) hasta 51-64 yaş ve 93 (%4,6) hasta 64 yaş üzerindeydi. Çalışmaya alınan 2015 hastadan 83 (%4,12) tanesinin smear sonucu yetersiz materyal olarak geldi. Toplam 527 (%27,28) hastanın smear sonucu normalken, 1261(%65,27) selim lezyon, 143 (%7,4) premalign lezyon; 1(%0,05) serviks kanseri saptandı. Yaş gruplarına göre PAP smear sonuçları arasında anlamlı ilişki vardı (p=0,000). Yaş gruplarına göre enfeksiyon etkenleri dağılımı arasında da anlamlı farklılık gözlendi (p=0,019).

Sonuç: Kadınlarda genel sağlık kontrolü veya herhangi bir şikayetle Aile Hekimliği ve Kadın Doğum polikliniklerine yapılan her başvuru fırsat olarak değerlendirilmeli, düzenli aralıklarla Pap smear testi yapılmalıdır. Yetersiz materyal sonucuyla karşılaşmamak için hekimlerin doğru smear alım teknikleri konusunda daha dikkatli olmaları gerekmektedir.

Anahtar Kelimeler: Pap smear, servikal kanser, Bethesda sistemi

ABSTRACT

Aim: The purpose of this study is to determine the pap-smear results of 40 years and older women who attended to Şişli Etfal Training and Research Hospital Gynecology and Obstetrics Clinic.

Methods : This cross-sectional study consists of 40 years old and older 2015 women who attended to Şişli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital Gynecology and Obstetrics Clinic. Pregnant women excluded. Bethesda System is used to review and categorise our data. Inadequate material results specified according to reason. Chi-square and percentage frequency tests used to analyse data through SPSS v19.0 program.

Data : Average age of patients is 50.12. 1204 (59.8%) patients were 40 to 50 years old ; 718 (35.6%) patients were 51 to 64 years old ; and 93 (4.6%) patients were over 64 years old. 83 (4.12%) patients result were inadequate sepicemen. 527 (27.28%) patients did not have any pathology ; 1261 (65.27%) had benign findings ; 143 (7.4%) had premalign lesion ; 1 (0.05%) patient had cervix cancer. Pap-smear results between ages showed statistically significance (p=0.000). Range of infective agents between ages also showed statistically significance (p=0.019).

Results : Attendance of women to Family Practice or Gynecology and Obstetrics Clinics for any reason should considered as an opportunity for a pap-smear test. To exclude inadequate specimen results, doctors have to be more careful in performing correct pap-smear technics.

Key words: Pap-smear, cervix canser, Bethesda system

AUTHORS / YAZARLAR

Binnur Tağtekin Sezer Aile Hekimliği Polikliniği, Türkeli Devlet Hastanesi, Sinop, Türkiye

Önder SezerAile Hekimliği Polikliniği, Abana Devlet Hastanesi, Kastamonu, Türkiye

Dilek ToprakAile Hekimliği Kliniği, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye

Naile İnci DavasKadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye


122

Giriş

Serviks kanseri, kadınlarda meme kanserinden sonra ikinci sırada yer almakta ve yılda 437.000 yeni hasta ile karşılaşılmaktadır (1,2).

Serviks kanseri sıklığı, Pap-smear tarama programlarını uygulayan gelişmiş ülkelerde büyük oranda azalmıştır. National Cancer Institute (NCI) tarafından 1973-1995 yılları arasında yapılan bir araştırma, tarama programları sayesinde serviks kanseri insidansında %43, serviks kanserine bağlı ölümlerde %46 azalma olduğunu göstermiştir (2). Serviks kanseri bir zamanlar ABD’de kanser mortalitesinde en üst sırada iken şu an 13. sıraya düşmüştür. Buna karşın dünyada halen meme kanserinin ardından ikinci sırada yer almaktadır (1).

Gelişmekte olan ülkelerdeki insidans yüksekliği, sağlıklı tarama programlarının olmayışına bağlan-mıştır (1,2).

Türkiye’de Sağlık Bakanlığının 2003 verilerine göre serviks kanseri 9. sırada yer almaktadır ve görülme sıklığı 100.000’de 2,20 olarak hesap-lanmıştır. 2003 yılında Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Daire Başkanlığının Türkiye’yi temsil edeceği düşünülen 8 ilde yaptığı çalışmada serviks kanseri tüm kadın kanserleri içerisinde 10. sırada olup, insidans 4,76 bulunmuştur. Çalışmada seçilen iller Ankara, Antalya, Edirne, Erzurum, Eskişehir, İzmir, Samsun ve Trabzon’dur. Bu verilere göre Türkiye’de serviks kanseri insidansı iyi bir ulusal tarama programı olan birçok ülkenin altındadır (2).

İnvazif serviks kanseri öncüllerinin erken tanı ve tedavisinde sitolojik inceleme önemli rol oyna- maktadır (2).

Servikal kanser taraması ilk cinsel ilişkiden 3 yıl sonra veya 21 yaşından itibaren başlamalıdır. Otuz yaşından küçük kadınlardan yılda bir kez Pap smear alınmalı, 30 yaşından büyüklerde ise, ardışık üç smear sonucunun negatif olduğu durumda 2-3 yılda bir tekrarlanmalıdır (3).

Servikal kanserlerin %50'den fazlasının daha önce hiç tarama yaptırmamış ve %60'dan fazlasının da son 5 yıl içerisinde hiç Pap smear taraması yaptırmamış kadınlarda olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Tarama yaptırmamış kadınların %73'ü ayaktan tedavi görmüş ve %16'sı da beş yıllık dönem boyunca hastanede yatmıştır. Bu yüzdelere bakıldığında risk

altındaki kadınların Pap smear taraması oranının artırılması için, taramaların birinci basamak sağlık hizmeti içerisine alınması önemli yer tutmaktadır. Birinci basamak sağlık hizmeti verenlerin kendi uygulamaları sırasında kadınların %96'sını test yaptırmaya ikna edebildikleri gösterildiğinden, bu kişiler servikal kansere bağlı kaçınılabilir ölümlerin ortadan kaldırılmasında önemli bir etkiye sahip olarak optimal bir konumdadırlar (4).

Etkili bir tarama metodu olan PAP-smear testinin uygun transport koşulları sağlanarak birinci basamak sağlık hizmetlerinde de kullanılabiliyor olması, bu uygulamanın yaygınlaştırılmasında önemli rol oynamaktadır (2).

Bu çalışma, Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi (EAH) Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniklerine başvuran 40 yaş ve üzeri kadınların Pap smear sonuçlarının değerlendirilmesi amacıyla yapılmıştır.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamız, Aralık 2010- Mayıs 2011 tarihleri arasında Şişli Hamidiye Etfal EAH Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniklerine herhangi bir nedenle başvuran 40 yaş ve üzeri 2015 kadında yapıldı. Gebeler çalışmaya dahil edilmedi.

Hiçbir şikayeti olmayan kadınlarda tarama amaçlı konvansiyonel yöntemle yapılan Pap smear patoloji sonuçlarına ulaşılarak yapılan kesitsel çalışmada veriler Bethesda 2001 sistemine göre sınıflandırılarak değerlendirildi (Tablo 1) (5). Çalışmaya dahil edilen kadınlar 40-50 yaş, 51-64 yaş, 64 ve üzeri olmak üzere 3 yaş grubuna ayrıldı.

Patoloji sonuçları ve bunların yaş gruplarına göre dağılımı değerlendirildi. Yetersiz materyal verileri diğer sonuç analizlerine katılmayarak kendi içinde nedenlerine göre gruplandırıldı.

SPSS 19.0 istatistik programında; yüzde frekans, Ki kare ve T testi kullanılarak veri analizleri yapıldı.

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen kadınların 1204’ü (%59,8) 40-50 yaş, 718’i (%35,6) 51-64 yaş ve 93’ü (%4,6) 64 yaş üzerinde olup, yaş ortalaması 50,12 idi.

Çalışmaya alınan 2015 hastadan 83 (%4,12) tanesinin smear sonucu “yetersiz materyal” olarak geldi.

Tagtekin Sezer B ve ark. 40 Yaş ve Üzeri Kadınların PAP Smear Sonuçlarının Değerlendirilmesi

123

Euras J Fam Med 2013; 2(3):121-126

GENEL GRUPLAMA1.İntraepitelyal lezyon ve malignansi icin negatif2.Epitelyal hücre anormalliği

NONNEOPLASTİK BULGULAR ORGANİZMALAR1.Trikomonas vaginalis2.Kandida ile uyumlu fungal mikroorganizmalar3.Bakteriyal vajinoz ile uyumlu vajinal florada kayma4.Herpes simpleks ile uyumlu hücresel değişiklikler

DİĞER NONNEOPLASTİK BULGULAR1.Enfeksiyon nedenli reaktif hücresel değişiklikler2.Radyasyon nedenli reaktif hücresel değişiklikler 3.RIA nedenli reaktif hücresel değişiklikler4.Histerektomi sonrası benign glandüler hücreler5.Atrofi

EPİTELYAL HÜCRE ANORMALLİKLERİI. Skuamöz hücre anomalileri

1. Atipik skuamöz hücrelera. ”önemi belirlenemeyen” (ASC-US)b. ”HSIL dışlanamayan” (ASC-H)

2. “Low grade skuamöz intraepitelyal lezyon” (LSIL)3. ”High grade skuamöz intraepitelyal lezyon” (HSIL)

a. Orta ve ağır displazib. İnvazyon şüphesi4. Skuamöz hücreli karsinom

II. Glandüler Hücre Anormallikleri1.Atipik glandüler (NOS)/endoservikal/endometrial hücreler: AGC (NOS)2.Atipik glandüler (NOS)/endoservikal/endometrial hücreler: AGC (Neoplastik)3.Endoservikal in situ adenokarsinom4.Adenokarsinom (endoservikal/endometrial/ekstrauterin/NOS)

Tablo 1. Bethesda 2001 sistemi

Yaş gruplarına göre PAP smear sonuçları arasında anlamlı bir ilişki olduğu belirlendi (p<0,001). Tüm yaş gruplarında en fazla selim lezyon tespit edildi (Tablo 2).

Toplam 527 (%27,28) hastanın smear sonucu normal iken, 1261 (%65,27) hastada selim lezyon,

143 (%7,4) hastada premalign lezyon+HSIL; 1 (%0,05) hastada serviks kanseri saptandı. 132 (%6,8) hastada premalign; 11 (%0,6) hastada HSIL sapta-nırken 1 hasta serviks kanseri idi.

Premalign lezyon tespit edilen 132 (%6,8) hastanın 93’ünde (%70,5) ASCUS; 39’unda (%29,5)

Tablo 2. Patoloji sonuçlarının yaş gruplarına göre dağılımı

Yaş Grupları Normal Selim Lezyon Premalign Lezyon HSIL Malign Lezyon Toplam

40-50 342 (%29,61) 703 (%60,87) 103 (%8,92) 7 (%0,6) 0 1155

51-64 166 (%24,2) 490 (%71,43) 27 (%3,94) 2 (%0,29) 1 (%0,14) 686

>64 19 (%20,88) 68 (%74,72) 2 (%2,2) 2 (%2,2) 0 91Toplam 527 1261 132 11 1 1932

HSIL: High grade skuamöz intraepitelyal lezyon

124

LSIL vardı. 1261 (%65,3) hastada selim lezyon saptandı.

Bunlardan 786’sında (%62,3) enfeksiyon vardı. 105 (%8,3) hastada selim epitelyal değişiklik; 14 (%1,1) hastada servikal erozyon; 349 (%27,7) hastada atrofik vajinit saptandı (Şekil 1).

Şekil 1. Selim lezyonların dağılımı

Yaş grupları ile enfeksiyon etkenleri arasındaki kıyaslamada anlamlı sonuçlara ulaşıldı (p=0,019). Buna göre 1. Gruptaki 553 hasta arasında etkenler, 348 (%63) bakteri, 65 (%12) candida, 26 (%5) trichomonas, 114 (%21) gardnerella; 2. Gruptaki 218 hasta içinde, 130 (%60) bakteri, 27 (%12) candida, 13 (%6) trichomonas, 48 (%22) gardnerella; 3. Gruptaki

13 hastada, 6 (%46) bakteri, 6 (%46) candida, 1 (%6) gardnerella tespit edildi ve 64 yaş üstü vakalarda candida enfeksiyon sıklığının diğer yaş gruplarına göre arttığı görüldü (Şekil 2).

Şekil 2. Yaş gruplarına göre enfeksiyon etkenlerinin dağılımı

83 (%4,1) hastanın alınan örneklerinde yetersiz materyal sonucu geldi. Bu durumun sebepleri ise 5 (%6) fiksasyon bozukluğu, 17 (%20,5) hücreden fakir yayma, 35 (%42,2) yoğun iltihap, 7 (%8,4) yoğun kanama, 1 (%1,21) hücreden fakir yayma+yoğun kanama, 17 (%20,5) yoğun iltihap+kanama, 1 (%1,21) hücreden fakir yayma+iltihap olarak saptandı (Tablo 3).


Yetersiz Materyal NedeniSayı (%)

Çalışmamız Sayı (%)

Bozkurt ve ark Sayı (%)

Dağlı ve Özercan

Fiksasyon bozukluğu 5 (6,02) 102 (55,4) 7 (7,4)

Hücreden fakir yayma 17 (20,48) 43 (23,4) 28 (29,5)

Yoğun iltihap 35 (42,17) 34 (18,5) 37 (38,9)

Yoğun kanama 7 (8,43) 4 (2,2) 17 (17,9)

Yoğun iltihap+Kanama 17 (20,48) 0 0

Hücreden fakir yayma + Yoğun kanama 1 (1,21) 0 0

Hücreden fakir yayma + İltihap 1 (1,21) 0 0

Aşırı sitoliz 0 0 2 (2,1)

Yayma tekniğinde yetersizlik 0 0 2 (2,1)

Kalın yayma 0 1 (0,5) 0

Yetersiz klinik bilgi 0 0 2 (2,1)

TOPLAM 83 (4,12) 184 (4,46) 95 (7,2)

Tablo 3. Yetersiz materyalin nedenlerine göre dağılımı

125

Tartışma

İnvazif serviks kanseri öncüllerinin erken tanı ve tedavisinde sitolojik inceleme önemli rol oynamak- tadır (2).

PAP smear testi, Papanicolaou ve Trout tarafından 1943 yılında geliştirilmiştir. Bu test, ucuz ve kolay olması, hastalar tarafından kabul edile- bilmesi ve toplumsal taramalarda kullanılarak serviks kanserinden ölümleri yaklaşık %75 oranında düşürebilmesi ile eşsiz bir tarama yöntemidir. Ancak bu yöntemin, örnekleme sırasında alınan hücrelerin yetersiz olması, mukus, hücresel döküntü ve/veya kan ile epitel hücrelerin örtülmesi nedeniyle okunmasının zorlaşması gibi bazı kısıtlılıkları da bulunmaktadır (6).

Pap smear hataları genel olarak örnek alımında hata, laboratuar hatası ve laboratuar kalite denetiminde yetersizlik gibi nedenlere bağlıdır. Konvansiyonel Pap smear taramasının sensitivitesi %11-98, spesifisitesi %14-97, yanlış negativitesi %6-55 arasındadır ve yanlış negativitenin %70’i anormal hücre içermemesi nedeniyle gerçek negatif olarak sınıflandırılabilirken sadece %30’u laboratuar hatasına bağlıdır (1). Yanlış negatiflik sebeplerini araştıran çalışmalarda, %70’e varan oranlarda teknik nedenler sorumlu gösterilirken; %30 patoloğa bağlı değerlendirme hataları saptanmıştır (7).

Ersöz ve ark. (2) tarafından 2010 yılında yayınlanan 3000 olguyu içeren çalışmada %6,7 oranında, Bozkurt ve ark. (8) tarafından yapılan 4122 vakalık incelemede 184 (%4,46), Dağlı ve Özercan’ın (7) 1322 olguluk retrospektif taramasında 95 (%7,2) yetersiz materyal saptanmıştır. Bizim çalışmamızda bu oran %4,12 idi. Bu durumun tespit edilen sebepleri Tablo 3’te ayrıntılı olarak verilmiştir.

ABD’de servikal kanser hastalarının %50’sinin smear yetersizliği veya yokluğuna bağlı olduğu düşünülmektedir.

Pap smear alımı konusunda standardizasyon, 2000 yılında ortaya konan American Society of Cytopathology kriterleri ile sağlanmıştır. Bu kriter- lerin uygulanması daha uygun teknikle smear alınmasını ve yanlış negatiflik oranının düşmesini sağlayacaktır (2).

USIDER (Uluslararası Sivil Toplumu Destekleme ve Geliştirme Derneği) sponsorluğunda yapılan bir çalışmada 3000 hastadan alınan örneklerde 57’si (%1,9) ASC-US, 11’i (%0,4) LSIL, 3’ü (%0,1) HSIL, 2’si (%0,07) SHK saptanmıştır (2) (Tablo 4).

Bozkurt T.T.’nin (8) İstanbul Eğitim Araştırma Hastanesinde yaptığı beş yıllık servikal smear taramasında, 4122 adet servikal smear sonucu retrospektif olarak değerlendirilmiş ve 3729 (%90,5) selim lezyon, 199 (%4,8) ASC-US + LGSIL, 6 (%0,1) HSIL, 4 (%0,1) serviks kanseri tespit edilmiştir. Aynı çalışmada 210 vakada tespit edilen enfeksiyöz nedenler in dağ ı l ımı i le b iz im ça l ı şmamızdak i 786 vakadak i e tken l e r in karşılaştırması Şekil 3’te görülebilir.

Şekil 3. Bozkurt ve ark çalışmalarda elde edilen sonuçlarla hastanemizde elde edilen sonuçların karşılaştırması

Euras J Fam Med 2013; 2(3):121-126

ASCUS LSIL HSIL Serviks Ca

Bozkurt ve ark 166 (%4,03) 25 (%0,61) 6 (%0,1) 4 (%0,1)

Özgül ve ark 144 (%1,6) 7 (%0,07) 2 (%0,02) 1 (%0,01)

Ersöz ve ark 57 (%1,9) 11 (%0,4) 3 (%0,1) 2 (%0,07)

Çalışmamız 93 (%4,81) 39 (%2,01) 11 (%0,57) 1 (%0,1)

Tablo 4. Farklı çalışma sonuçlarının çalışmamızla karşılaştırması

126

Tarama programları kanser insidansının azaltılmasında etkin rol oynamaktadır. Pap smear, tüm gelişmiş ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de, pelvik muayenelerin bir parçası olarak uygun teknikle yapılmalı ve birinci basamak taramaları arasında kullanılabilmelidir. Hekimlerle birlikte hemşirelere ve ebelere verilecek eğitimlerle uygun teknikle smear

alınmasının sağlanması sonucunda yetersiz materyal alımı önlenecek ve daha etkin sonuçlara ulaşılacaktır. Topluma servikal Pap-smear taramasının basit ve kolay bir yöntem olduğu, kanserden koruyuculuğu ve erken tanıya yardımcı olduğu anlatılmalı; birinci basamak sağlık hizmeti veren merkezler ile patologlar arasında uygun sevk zinciri kurulmalıdır.


Kaynaklar

1. Ozan H. Pap smear: Ne zaman? Nasıl? Kimden? TJOD - Uzmanlık Sonrası Eğitim ve Güncel Gelişmeler 2005;2:35-40.

2. Ersöz Ş, Reis A, Baki N. Trabzon ilinde servikal tarama programı. TJOD Derg 2010;7:35-9.

3. Gökaslan H, Uyar EE. PAP smear ile servikal kanser taraması. Türk Aile Hek Derg 2004;8(3):105-110.

4. Zemheri E, Koyuncuer A. Servikal kanserlerin erken tanısında Pap testinin önemi.

Sted 2005;14(1):1-4.5. Kır G. Bethesda 2001,

Türkiye’de servikovajinal sitolojinin yeri ve limitasyonları. Ümraniye Tıp Dergisi 2008;1:20-23.

6. Nazlıcan E, Akbaba M, Koyuncu H, Savaş N, Karaca B. Hatay ili Kisecik bölgesinde 35–40 yaş arası kadınlarda serviks kanseri taraması. TAF Prev Med Bull 2010;9(5):471-474.

7. Dağlı AF, Özercan MR. Servikal smear tarama programımızda sınırlılık/

yetersizlik oranları ve nedenleri (1322 Olgu). Fırat Tıp Dergisi 2006;11(3):166-169.

8. Bozkurt T. 2000-2005 yılları arasında İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi servikal smear tarama sonuçlarımız başlıklı uzmanlık tezi. 12.07.2013 tarihinde http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/aile_hekimligi/dr_tulin_turanli_bozkurt.pdf adresinden ulaşılmıştır.

Corresponding Author / İletişim içinUzm. Dr. Binnur Tağtekin Sezer

Aile Hekimliği Polikliniği, Türkeli Devlet Hastanesi, Sinop, Türkiye

e-posta : [email protected]

Sonuç

http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/aile_hekimligi/dr_tulin_turanli_bozkurt.pdf








127

Sigara İle İlgili Yasal Düzenlemenin Sağlık Personelinin Sigara Kullanımına EtkileriThe Effects Of Legal Regulations On Smoking Status Of Health Care Providers

ÖZET

Amaç: Sigara içme ülkemizde ve dünyada en önemli sağlık sorunlarından biridir. Bu araştırmanın amacı sigara kullanıcı sağlık personelinin, Tütün Ürünlerinin Zararlarının Önlenmesi ve Kontrolü Hakkındaki 5727 Sayılı Kanun sonrası sigara kullanım durumlarının nasıl etkilendiğini ve bu durumun nikotin bağımlılık derecesi ile olan ilişkisini belirlemektir.

Yöntem: Tanımlayıcı tipte olan bu araştırma, 74 sağlık personeli ile 2008 yılı Temmuz ayı süresince yürütüldü. Veriler Fagerström Nikotin Bağımlılık Testini (FNBT) de kapsayan bir anket formuyla toplandı. Veriler SPSS 13,0 programıyla değerlendirildi.

Bulgular: Çalışmaya katılanların 32’si kadın, 42’si erkekti. Yasal düzenlemeler sonrası bir kişi sigarayı bırakmış, 31 kişi miktarı azaltmış, üç kişide de bırakma isteği oluşmuştu. Bir kişi ise sigara kullanım miktarını artırmıştı. Katılımcılardan hiçbirisi sigarayı bırakmak için herhangi bir yerden yardım talebinde bulunmamıştı.

Tartışma: Türkiye’de yapılan birçok çalışmaya göre sigara ile en fazla bilgisi olduğu düşünülen popülasyonda bile sigara içme oranları oldukça yüksektir. Yasalarla sağlanan düzenlemeler sonucunda sağlık personelinin sigara bırakma yönünde adımlar atma eğiliminde olduğu düşünülmektedir.

Anahtar Kelimeler: sigara, yasalar, sağlık personeli

ABSTRACT

Objective: Smoking is one of the most important health problems of our country and all over the world. The aim of this study is to detect how smoking status of health care providers is influenced by the Law no.5727 About Prevention and Control of Harmful Effects of Tobacco, and its relation with the nicotine dependence.

Methods: This descriptive study was carried out among 74 patients in July 2008. The data were collected by a questionnaire including the Fagerström Nicotine Dependence Test. The data were evaluated by the SPSS 13.0 program.

Results: Of the participants, 32 were women and 42 were men. After legal regulations, one person quitted smoking, 31 people reduced the consumption, 3 people formed a demand to cease smoking, and one person increased the consumption. None of the participants seek for help to stop smoking.

Discussion: Smoking rate is very high either among a population that is thought to have the best knowledge about the harmful effects of smoking. We think that after new laws health care providers started to have a tendency to quit smoking.

Keywords: smoking, regulations, health care provider

AUTHORS /YAZARLAR

Aynur Öztürk ÖzerSarayköy Toplum Sağlığı Merkezi, Denizli

Murat ÜnalacakAile Hekimliği Anabilim Dalı, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Eskişehir

İlhami ÜnlüoğluAile Hekimliği Anabilim Dalı, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Eskişehir


Giriş

Tütün kullanımı tüm dünyada önlenebilir, erken yaş morbidite ve mortalitesinin önde gelen nedenlerindendir. Dünyada her yıl 5,4 milyon kişinin, tütünle ilişkili hastalıklardan öldüğü ve bu sayının 2030’da 8 milyona çıkacağı tahmin edilmektedir (1).

Türkiye tütün üreten bir ülkedir. Yakın zamana kadar dünya tütün üretiminin %4-5’ini sağlamaktaydı. Fakat 1980'lerin sonlarından itibaren üretim düşmeye

128

başlamış ve o zamanlar 300.000 ton olan yıllık üretim miktarı 2007 yılında yaklaşık 80.000 tona düşmüştür (2).

Türkiye tütün üretiminin yanı sıra, tüketiminde de önde gelen ülkeler arasında olup, sigara tüketiminde Avrupa ülkeleri arasında üçüncü, dünya ülkeleri arasında ise yedinci sırada yer almaktadır (3).

Ülkemizde sağlık personeli arasında da sigara kullanımı oldukça yüksek orandadır. Son 10 yılda bu konuda azalma olmasına rağmen, hekimlerin de içinde olduğu sağlık personeli arasında sigara kullanımı halen oldukça fazladır (4). 2008 yılında Türkiye’de sağlık personelinde sigara içenlerin oranı uzman hekimler arasında %20, diş hekimleri arasında %25, hemşirelerde %30, pratisyen hekimlerde %31, teknisyenlerde ise %34 olarak bulunmuştur (4). Sağlık personelinde sigara kullanma oranlarının böyle yüksek olması, aynı zamanda da toplumda rol model olmaları nedeni ile, sağlık çalışanları, sigara kontrol programlarında öncelikli olarak ele alınmalıdır (5).

Sağlık çalışanlarının toplumda sigara alışkan-lığının azaltılması konusunda önemli sorumlulukları bulunmaktadır. Sağlık çalışanlarının öncelikle kendilerinin sigara içmeyerek topluma örnek olmaları beklenir. Ayrıca, hasta ile ilişkilerinde özellikle doktorlar hastalarını, sigaranın sağlığa ilişkin zararları konusunda bilinçlendirerek sigara karşıtı etkinliklerde aktif rol oynamalıdır (5).

Türkiye’de Tütün Ürünlerinin Zararlarının Önlenmesi ve Kontrolü Hakkındaki 5727 Sayılı Kanun 19/01/2008 tarihli ve 26761 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmış ve 19 Mayıs 2008’de yürürlüğe girmiştir. Bu yasa sonrasında tütün ürünlerinin kamu hizmet binalarının kapalı alanlarında, toplu taşıma araçlarında, ilk ve orta öğrenim kurumlarının, kültür ve sosyal hizmet binalarının kapalı ve açık alanlarında ve özel hukuk kişilerine ait olan lokantalar ile kahvehane, kafeterya, birahane gibi eğlence hizmeti verilen işletmelerde tüketimi yasaklanmıştır (6).

Türkiye 2008 yılında çıkardığı 5727 sayılı yasa ile tütün kontrolü alanında dünyada en ileri konumdaki ülkeler arasında yerini almıştır. Genel olarak kapalı yerlerde tütün ürünleri kullanımı konusunda yasaklar olmakla birlikte pek çok ülkede bu kuralın uygulanması bakımından bazı istisnai

durumlar söz konusudur. Örneğin; bazı ülkelerde büyük restoranlarda sigara içen müşteriler için bölümler ayrılmıştır veya sigara içenler için özel alanlar vardır. Oysa Türkiye’de kapalı alanlarda sigara kullanımının kısıtlanması bakımından yalnızca üç alan istisna tutulmuştur; bu alanlar cezaevleri, akıl hastaneleri ve yaşlı bakım yurtlarıdır. Böylelikle Türkiye’de tam anlamı ile “tütün dumansız” kapalı ortamlar sağlanmış olmaktadır (4).

Tütün kullanımının en yaygın şekli olan sigara içiciliğine genelde kişiler 18 yaşından önce başlamaktadır. Ergenlik ve genç erişkinlikte sigara kullanmaya başlamamış kişilerin daha sonrasında sigaraya başlama oranları düşük bulunmuştur. Bu nedenle özellikle birinci basamak hekimleri sigara bırakma tedavileri konusunda büyük önem taşımak-tadır (7). Hekimlerin sadece ‘sigarayı bırakınız’ şek-lindeki önerileri bile hastaların bir kısmının sigarayı bırakmasını sağlamaktadır.

Kuveyt’te yapılan bir çalışmada da sağlık çalışanlarının sigara bırakma konusunda çeşitli aşamalarda önemli bir örnek teşkil etmeleri gerektiği düşünülmüştür (8).

Ülkemizde de maalesef sigarayla mücadele ve sigarayı bırakmak isteyenlere yardım çalışmaları yetersizdir. Başta sağlık çalışanları olmak üzere tüm toplumda sigarayla nasıl mücadele edileceği araştırılmalıdır. Sigaraya karşı mücadelede daha istekli ve etkin rol alabilmeleri için, sigara karşıtı kampanyalarda öncelikle sağlık çalışanlarının hedef kitle olarak seçilmesi gerekir. Bu şekilde hem sigaraya bağlı hastalıklar ve bunlara bağlı sağlık harcamaları azalacak, hem de gelişmiş ülkeler arasına girmek için bir adım daha atılmış olacaktır (9).

Yasa sonrası durumlarla ilgili diğer ülkelere de baktığımızda İspanya da 2006 yılında çıkan kanunla tüm halka açık kapalı işyerlerinde toplu taşıma tesisleri, kapalı istasyonları da dahil olmak üzere hastaneler ve diğer sağlık kuruluşlarında, okullarda ve üniversitelerde sigara içmek yasaklanmıştır. Bu konuyla ilgili yapılan çalışmada bu yasanın sağlık çalışanları için faydalı sonuçlara neden olduğu görülmüştür (10).

Bu araştırmada da Eskişehir Osmangazi Üniver- sitesi Eğitim, Araştırma ve Uygulama Hastanesi’nde çalışan sigara kullanıcısı sağlık personelinin yasal

Öztürk Özer A ve ark. Sigara İle İlgili Yasal Düzenlemenin Sağlık Personelinin Sigara Kullanımına Etkileri

129

düzenlemelerden nasıl etkilendiklerini belirlemeyi amaçladık.

Yöntemler

Tanımlayıcı tipteki bu araştırma ESOGÜ Eğitim, Araştırma ve Uygulama Hastanesi’nde çalışan 74 sağlık personeli ile Temmuz 2008 tarihinde yürütüldü. Anketteki sorular kişilerin sosyodemografik özellikleri, sigara hakkında bilgi düzeyleri, yasanın etkisi ve Fagerström Nikotin Bağımlılık Testini (FNBT) içeriyordu. Altı sorudan oluşan FNBT’nin Türkçe versiyonunun güvenirliği 2004’te Uysal ve arkadaşları tarafından kanıtlanmıştır (11). Veriler SPSS 13.0 programıyla değerlendirildi.

Bulgular

Çalışmaya katılanların 32’si kadın, 42’si erkekti. Katılımcılardan 41 kişi 19-25 yaş arası, 14 kişi 26-35 yaş arası,12 kişi 36-45 yaş arası, 7 kişi de 46-55 yaş arasındaydı.

Katılımcıların sigaraya başlama yaşları göz önüne alındığında 15 yaş ve altında başlayanların sayısı 52, 16-25 yaş arasında başlayanların sayısı 19, 26 yaşından sonra başlayanların sayısı ise 3 idi. Katılımcıların günlük sigara kullanım miktarları Şekil 1’de gösterilmiştir.

Şekil 1. Katılımcıların sigara kullanım durumları

Sigara kullanmaya başlamada en sık etkenin arkadaş etkisi olduğu görüldü (%45,9, n=34). İkinci sırada gelen önemli etken ise özenti idi (%8,9, n=14).

Çalışmaya katılanların tamamının sigaranın yol açtığı hastalıklardan haberi vardı. 55 kişi daha öncesinde sigarayı bırakmayı denemiş, 19 kişi ise hiç bırakma girişiminde bulunmamıştı. Fakat katılım-

cılardan 61 tanesi bırakmayı istiyordu, 13 katılımcı ise henüz sigarayı bırakmayı istemiyordu.

Yasak yerlerde sigara içememek 39 kişide sıkıntı yaratırken, 35 kişi ise bu durumun onları sıkıntıya sokmadığını ifade ediyorlardı.

Katılımcılardan 37 kişi için vazgeçilmesi en zor olan sigara sabah ilk içilen, diğer 37 kişi için ise diğer zamanlarda içilen sigaraydı. Fakat yalnızca 19 katılımcı sabahları diğer zamanlara göre daha fazla sigara tüketiyordu.

Katılımcılardan 30’u sigarayı 5 yıl veya daha az süredir, 16 kişi 6-10 yıldır, 28 kişi ise 10 yıldan daha fazla süredir kullanmaktaydı.

Yatacak kadar hasta oldukları durumda bile sigara kullananların sayısı 28 idi.

FNBT’ye göre katılımcıların nikotin bağımlılık düzeyleri Şekil 2’de görülmektedir.

Şekil 2. FNBT’ye göre katılımcıların nikotin bağımlılık düzeyleri

Yasa sonrası verilere baktığımızda 1 kişi sigarayı bırakmış, 31 kişi miktarı azaltmış, 3 kişide de bırakma isteği oluşmuştu. Bir kişi ise miktarı arttırmıştı. Kalan 38 kişi ise etkilenmediğini ifade ediyordu.

Katılımcılardan hiçbirisi bırakmak için herhangi bir yerden yardım talebinde bulunmamıştı.

Tartışma

Sigara içme alışkanlığı ülkemizde ve dünyada önemli bir sağlık sorunu haline gelmiştir. ESOGÜ Eğitim, Araştırma ve Uygulama Hastanesi’nde çalışan sigara kullanıcısı sağlık personeli ile yürüttüğümüz çalışmamızda katılımcıların sigara

Euras J Fam Med 2013; 2(3): 127-132

130

içmeye en sık 16-25 yaşları arasında başladığı tespit edilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre birçok sigara kullanıcısı sigaraya 15 yaşından önce başlamaktadır (9). Yıldırım ve ark. Manisa’da, Altıntaş ve ark. Ankara’da, İlhan ve ark. Ankara’da, Vatan ve ark. Bursa’da yaptıkları çalışmalarda da sigaraya başlama yaşının 15-19 yaş arasında değiştiği tespit edilmiştir (13-16).

Çalışmamızda sigaraya başlamada en sık etkenin arkadaş olduğu tespit edilmiştir. Kutlu ve Çivi’nin Konya’da yaptıkları bir çalışmada da; sigaraya başlatan etmenler arasında birinci sırada %43,5 gibi yüksek bir oran ile sosyal çevre ve arkadaş grupları yer alıyordu. Akan ve ark., Altıntaş ve ark. ile İlhan ve ark. yaptıkları çalışmalarda da arkadaş ortamı sigaraya başlamadaki etkenler arasında ilk sırada yer almaktadır (7,13,15,17).

Çalışmamıza katılanların tamamının sigaranın yol açtığı hastalıklardan haberi vardı. Fidan ve ark. Afyon’da öğretmenler üzerinde gerçekleştirdikleri çalışmada da katılanların sigaranın sağlığa zararları konusundaki bilgi düzeyleri araştırılmış, buna göre sigaranın akciğer kanseri, kalp hastalığı ve kronik bronşit riskini arttırdığının yaklaşık %95 oranında doğru olarak bilindiği, ani bebek ölümüne neden olduğunun ise yaklaşık %75-80 oranında bilinmekte olduğu sonucuna varılmıştır (18). Bilgi düzeyindeki farklılığın nedeninin, bizim çalışmamızın sağlık çalışanları üzerinde yapılmış olması olduğu düşünülmüştür.

Vatan ve ark. yaptıkları çalışmada da öğrencilerin %82,1’i sigara içmenin sağlıkları üzerindeki olumsuz etkilerinden dolayı endişe hissettiklerini ve %71,2’si sigarayı bırakmayı düşündüklerini belirtmişlerdir (16).

İlhan ve ark. Ankara’da yaptıkları bir çalışmada katılımcıların %58,9’u sigarayı bırakmayı denedik- lerini, %64,4’ü de sigarayı bırakmak istediklerini belirtmişlerdir (13).

Çalışmamızda yasa sonrasında katılımcıların birçoğunun sigara içme miktarını azalttığı görüldü. Öztürk ve arkadaşlarının Kayseri’de yaptıkları bir çalışmada dumansız ortamlarla ilgili yeni kanunun, hem işyerlerinde hem de tüm gün boyunca tüketilen sigara miktarını azaltmada etkili olduğu tespit edilmiştir (19).

Çalışmamızda katılımcıların %44,6’sı (n=33) FNBT’ne göre düşük seviyede nikotin bağımlısıydı ve % 82,4’ü (n=61) sigarayı bırakmayı istiyordu. Sağlam ve ark. Erzurum’da yaptıkları bir çalışmada sigara içenlerin %34,5’i çok düşük düzeyde bağımlı, %28,4’ü düşük düzeyde bağımlı, %8,8’i orta düzeyde bağımlı, %16,5’i yüksek düzeyde bağımlı, %11,9’u da çok yüksek düzeyde bağımlı idi. Sigara içenlerin %86,1’i sigarayı bırakmak istiyordu (20).

Dünyanın her yerinde tütün kontrolü konusunda doktorlar ve diğer sağlık personeli öncülük yapmıştır. Bu durum ülkemiz için de geçerlidir (21). Sağlık personelinin sigara içmesi sigaranın sağlığa etkileri ile ilgili mesajlara zarar vermektedir (13).

Sigara bıraktırma çalışmalarında özellikle bu konuda örnek teşkil eden sağlık personeline öncelik ve önem verilmesinin, sigara kullanıcısı sağlık personelinin yasa sonrasında sigara bırakma konusunda örnek olmanın yanı sıra daha aktif olarak girişimlerde bulunmasının toplum sağlığı açısından yararlı olacağını düşünmekteyiz. Bu konu ile ilgili daha geniş çaplı çalışmaların yapılmasının uygun olacağı görüşündeyiz.


131

Euras J Fam Med 2013; 2(3): 127-132

1. CDC: Global Tobacco Control [Internet]. Atlanta: Center for Disease Control; 2011. http://www.cdc.gov/tobacco/global/index.htm adresinden 25.8.2011 tarihinde erişilmiştir.

2. Bilir N, Çakır B, Dağlı E, Ergüder T, Önder Z. Tobacco Control in Turkey [Internet]. Kopenhag: World Health Organization; 2009. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/98446/E93038.pdf adresinden 25.8.2011 tarihinde erişilmiştir.

3. National Tobacco Control Programme and Action Plan of Turkey 2008-2012 [Internet]. Ankara: Republic Of Turkey Ministry of Health; 2008. http://www.who.int/fctc/reporting/Annexoneturkey.pdf adresinden 25.8.2011 tarihinde erişilmiştir.

4. Tütün Bağımlılığı İle Mücadele El Kitabı (Hekimler İçin) 2010 [Internet]. Ankara: Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü;2010. http://www.havanikoru.org.tr/dosya/Docs_Tutun_Dumaninin_Zararlari/Tutunle_Mucadele_El_Kitabi.pdf adresinden 25.8.2011 tarihinde erişilmiştir.

5. Tezcan S, Yardım N. Türkiye’de Çeşitli Sağlık Kurumlarında Doktor,

Hemşire ve Tıp Fakültesi Öğrencilerinin Sigara İçme Boyutu, Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003;51(4):390-7.

6. Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanunda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun [Internet]. Ankara: 26761 sayılı resmi gazete; 19.01.2008. http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2008/01/20080119-1.htm adresinden 25.8.2011 tarihinde erişilmiştir.

7. Akan H, Hayran O, Özcan M, Acar U. Üniversite öğrencileri arasında sigara içme sıklığı: kesitsel bir çalışma. Türk Aile Hek Der 2010;14(2):71-6.

8. Al-Eisa Is, Al-Terkit AM, Radwan MM, Al-Jassar T,Al- Mutar MS. Smoking Among Health Care Workers Of The Capital Governorate Health Region, Kuwait: prevelence and attitues. Kuwait Medical Journal 2006;38(2):100-6.

9. Okutan O, Taş D, Kaya H, Kartaloğlu Z. Sigara İçen Sağlık Personelinde Nikotin Bağımlılık Düzeyini Etkileyen Faktörler. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007;55(4):356-63.

10. Martínez-Sánchez J M, Fernández E, Fu M, Pérez-Ríos M, López MJ, Ariza C et al. Impact of the Spanish Smoking Smoker Hospitality Workers. Nicotine Tob Res 2009;11(9):

1099-106.11. Uysal MA, Kadakal F,

Karşıdağ Ç, Bayram NG, Uysal Ö, Yılmaz V. Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testinin Türkçe Versiyonunun Güvenirliği Ve Faktör Analizi. Tuberk Toraks. 2004;52(2):115-21.

12. WHO: Gender Health and Tobacco 2003 [Internet]. Cenevre: World Health Organization;2003. http://www.who.int/gender/documents/Gender_Tobacco_2.pdf adresinden 25.8.2011 tarihinde erişilmiştir.

13. İlhan F, Aksakal FN, İlhan MN, Aygün R. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Öğrencilerinin Sigara İçme Durumu. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni 2005;4(4): 188-98.

14. Yıldırım Ç, Çelik P, Şakar A, Dinç G. Tıp Fakültesi Öğrencilerinin Sigaraya Karşı Tutumları. Solunum 2004; 6(1):30-5.

15. Altıntaş H, Bozdağ G, Polat C, Salor Ö, Yaman İ, Uğurlu E. Bir Kamu Kuruluşu Bilgi İşlem Merkezi Çalışanlarının Sigara İçme İle İlgili Tutum Ve Davranışları. Bağımlılık Dergisi 2006;7:3-10.

16. Vatan İ, Ocakoğlu H, İrgil E. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Öğrencilerinde Sigara İçme Durumunun Değerlendirilmesi. Türk Silahlı Kuvvetleri Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2009;8(1): 43-8.

Kaynaklar

http://www.euro.who.int/

http://www.euro.who.int/

http://www.who.int/fctc/reporting/Annexoneturkey.pdf




http://www.havanikoru.org.tr/dosya/Docs_Tutun_Dumaninin_Zararlari/Tutunle_Mucadele_El_Kitabi.pdf








http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2008/01/20080119-1.htm










http://www.who.int/gender/documents/Gender_Tobacco_2.pdf






http://uvt.ulakbim.gov.tr/uvt/index.php?cwid=3&vtadi=TPRJ%2CTTAR%2CTTIP%2CTMUH%2CTSOS%2CTHUK&keyword=VATAN%2C%20%DDlknur&s_f=3

http://uvt.ulakbim.gov.tr/uvt/index.php?cwid=3&vtadi=TPRJ%2CTTAR%2CTTIP%2CTMUH%2CTSOS%2CTHUK&keyword=VATAN%2C%20%DDlknur&s_f=3

http://uvt.ulakbim.gov.tr/uvt/index.php?cwid=3&vtadi=TPRJ%2CTTAR%2CTTIP%2CTMUH%2CTSOS%2CTHUK&keyword=OCAKO%D0LU%2C%20Hande&s_f=3

http://uvt.ulakbim.gov.tr/uvt/index.php?cwid=3&vtadi=TPRJ%2CTTAR%2CTTIP%2CTMUH%2CTSOS%2CTHUK&keyword=OCAKO%D0LU%2C%20Hande&s_f=3

http://uvt.ulakbim.gov.tr/uvt/index.php?cwid=3&vtadi=TPRJ%2CTTAR%2CTTIP%2CTMUH%2CTSOS%2CTHUK&keyword=%DDRG%DDL%2C%20Emel&s_f=3

http://uvt.ulakbim.gov.tr/uvt/index.php?cwid=3&vtadi=TPRJ%2CTTAR%2CTTIP%2CTMUH%2CTSOS%2CTHUK&keyword=%DDRG%DDL%2C%20Emel&s_f=3

132

Corresponding Author / İletişim içinUzm. Dr. Aynur Öztürk Özer

Sarayköy Toplum Sağlığı MerkeziDenizli

E-posta: [email protected]


17. Kutlu R, Çivi S. Seydişehir Meslek Yüksekokulu Öğrencilerinde Sigara Kullanma Durumu Ve Etkileyen Faktörler. Bağımlılık Dergisi 2006;7(2): 71-9.

18. Fidan F, Sezer M, Demirel R, Kara Z, Ünlü M. Öğretmenlerin Sigara İçme Durumu Ve Sigara Yasası Karşısındaki Tutumları.

Toraks Dergisi 2006;7(3): 196-9.

19. Öztürk A, Poyrazoğlu S, Şarlı Ş. Kapalı Alanlarda Sigara İçimini Yasaklayan Kanunun Çalışanların Sigara İçme Durumuna Kısa Dönemdeki Etkisi. Turk J Med Sci 2011; 41(1):165-71.

20. Sağlam L, Bayraktar R, Kadıoğlu EE, Acemoğlu H. Smoking Prevalance And The

Degree Of Nicotine Dependence Among Healthcare Workers At The Ataturk University Medical Facility Eurasian Journal of Medicine 2010;42(2):74-7.

21. Bilir N, Aslan D. Tütün Kontrolü Konusunda Uzmanlık Dernekleri Neler Yapabilir? (Tütün Kontrolü ve Uzmanlık Dernekleri). Sted 2006;15(2):4-5.

http://uvt.ulakbim.gov.tr/uvt/index.php?cwid=3&vtadi=TPRJ%2CTTAR%2CTTIP%2CTMUH%2CTSOS%2CTHUK&keyword=SA%D0LAM%2C%20Leyla&s_f=3

http://uvt.ulakbim.gov.tr/uvt/index.php?cwid=3&vtadi=TPRJ%2CTTAR%2CTTIP%2CTMUH%2CTSOS%2CTHUK&keyword=SA%D0LAM%2C%20Leyla&s_f=3

http://uvt.ulakbim.gov.tr/uvt/index.php?cwid=3&vtadi=TPRJ%2CTTAR%2CTTIP%2CTMUH%2CTSOS%2CTHUK&keyword=BAYRAKTAR%2C%20Ravza&s_f=3

http://uvt.ulakbim.gov.tr/uvt/index.php?cwid=3&vtadi=TPRJ%2CTTAR%2CTTIP%2CTMUH%2CTSOS%2CTHUK&keyword=BAYRAKTAR%2C%20Ravza&s_f=3

http://uvt.ulakbim.gov.tr/uvt/index.php?cwid=3&vtadi=TPRJ%2CTTAR%2CTTIP%2CTMUH%2CTSOS%2CTHUK&keyword=KADIO%D0LU%2C%20Esra%20Ekbic&s_f=3

http://uvt.ulakbim.gov.tr/uvt/index.php?cwid=3&vtadi=TPRJ%2CTTAR%2CTTIP%2CTMUH%2CTSOS%2CTHUK&keyword=KADIO%D0LU%2C%20Esra%20Ekbic&s_f=3

http://uvt.ulakbim.gov.tr/uvt/index.php?cwid=3&vtadi=TPRJ%2CTTAR%2CTTIP%2CTMUH%2CTSOS%2CTHUK&keyword=ACEMO%D0LU%2C%20Hamid&s_f=3

http://uvt.ulakbim.gov.tr/uvt/index.php?cwid=3&vtadi=TPRJ%2CTTAR%2CTTIP%2CTMUH%2CTSOS%2CTHUK&keyword=ACEMO%D0LU%2C%20Hamid&s_f=3

http://uvt.ulakbim.gov.tr/uvt/index.php?cwid=3&vtadi=TPRJ%2CTTAR%2CTTIP%2CTMUH%2CTSOS%2CTHUK&keyword=Eurasian%20Journal%20of%20Medicine&s_f=4




133

Risky Behaviors and Conditions To Have Hepatitis B Virus in High School StudentsLise Öğrencilerinde Hepatit B Virüsüne Yönelik Riskli Davranış ve Durumlar

ABSTRACT

Aim: We aimed to assess risky behavior among young high school students for developing hepatitis B infection.

Methods: This study is a cross sectional survey. This survey has been done during February and March 2007 at the 29 high schools in Erzurum city, Turkey. The sample was selected randomly, and equally weighted according to the total number of students in each school. Out of total 3055 students, 2976 (97.41%) accepted to participate, however 2930 questionnaires were found valid and complete.

Results: The findings showed that all risky behaviors and conditions have significant association with the past history of hepatitis B (p<0.01). For instance when we compared the previous history of hepatitis B and risky behavior among students then we found that, 39.4% had surgery and 28.1% didn’t have it, 33.8% uses shared razor blades or nail clippers or toothbrush and 28.1% did not, 50.0% had blood transfusion and 27.5% couldn’t transfuse, 41.9% were using injections and 26.5% were not them, 36.3% had family history and 24.2% didn’t have, 41.1% had tattoo marks and 23.3% didn’t have it, and 25.4% of females and 32.9% of males were reported about hepatitis B.

Conclusion: Since surgery and blood transfusions found the main root of transfer of viral hepatitis B so it needs some urgent measures to explore further reasons and make some solution for their prevention.

Key words: risky behavior, hepatitis B, adolescent health

ÖZET

Amaç: Bu çalışmada lise öğrencisi gençlerde hepatit B enfeksiyonu gelişimini etkileyen riskli davranışları incelemeyi amaçladık.

Yöntem: Bu kesitsel çalışma, Şubat 2007 ile Mart 2007 arasında Erzurum ilinde 29 lisede yürütülmüştür. Örneklem her okulun total öğrenci sayısına göre rasgele seçildi. Toplam 3055 öğrenci arasından 2976 (%97,41) öğrenci çalışmaya katılmayı kabul ederken, 2930 anket geçerli ve tam olarak kabul edildi..

Bulgular: Tüm riskli davranışlar ve durumlar geçirilmiş hepatit B öyküsü ile anlamlı düzeyde ilişkili bulundu. Geçirilmiş hepatit B enfeksiyonu olanların riskli davranışları incelendiğinde, operasyon geçirmiş olanların %39,4’ü ve geçirmemiş olanların %28,1‘inde, ortak traş bıçağı veya tırnak makası kullanların %33,8’i ve kullanmayanların %28,1‘inde, kan transyüzyonu olanların %50,0‘si ve olmayanların %27,5‘inde, enjeksiyon olanların %41,9’u ve olmayanların 26,5‘inde, aile öyküsü olanların %36,3‘ü ve olmayanların %24,2‘sinde, dövmesi olanların %41,1’i ve olmayanların %23,3‘ünde, ve kızların %25,4’ü ve erkeklerin 32,9‘unda geçirilmiş hepatit B enfeksiyonu bildirilmişti.

Sonuç: Cerrahi girişimler ve kan transfüzyonu viral hepatit B enfeksiyon geçişi için ana yol olarak gösterilmekle beraber, diğer geçiş yollarının ortaya konması için acil önlemler alınmalı ve önlenmeleri için çözümler üretilmelidir.

Anahtar Kelimeler: riskli davranışlar, hepatit B, adolesan sağlığı

AUTHORS / YAZARLAR

Turan SetDepartment of Family Medicine, Ataturk University Faculty of Medicine, Erzurum, Turkey

Abdul Sattar KhanDepartment of Family Medicine, Ataturk University Faculty of Medicine, Erzurum, Turkey

Hamit AcemogluDepartment of Medical Education, Ataturk University Faculty of Medicine, Erzurum, Turkey


134

Introduction

Hepatitis B virus (HBV) infection represents a major health problem, with 2 billion people infected worldwide and more than 400 million chronic carriers of HBV. Globally it causes about 1.2 million deaths per year due to various complications including chronic hepatitis, cirrhosis, and liver cancer (1-4). It is reported that 3.9 – 12.5% Turkish population are chronic HBV carriers and it is higher in Eastern Anatolia (5,6).

The main modes of HBV transmission are perinatal, horizontal, parenteral and sexual, and the relative rates of these vary throughout the world (7,8) . Parenteral and sexual t ransmission predominates in industrialized countries, whereas horizontal and perinatal transmission predominates in developing countries (7). Horizontal transmission of HBV, particularly among young children, occurs predominantly in countries of the Eastern Mediterranean Region, Africa, India and Turkey (7,9-11). It is claimed that horizontal transmission usually occurs via unapparent percutaneous routes, through cuts and lesions (7,8).

In a survey of tenth graders (aged approximately 16) in Istanbul, 35 percent of boys and 5 percent of girls declared that they had already had sexual intercourse. 38 percent of these boys and 46 percent of these girls reported that they did not use any form of contraceptive, or only used unsafe ones (12). Nonetheless the percentage shows from the literature is about the declaration or acceptance that they have had sexual intercourse but certainly it is still alarming.

European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs (ESPAD) conducted in six cities in 2003 by the Ministry of Health and United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC) suggested that 4 percent of high school students in Turkey had used cannabis, compared to a European average of 21 percent, while 3 percent had used other illicit drugs, 4 percent had used inhalants, and 3 percent had used tranquillizers and sedatives without a doctor’s prescription (13). However, a 2004 survey of 15-17 year-old high school students in Istanbul pointed to considerably higher rates of illicit and licit substance use, concluding that the use of illegal substances,

headed by ecstasy was on the rise and that it was spreading to broader socioeconomic groups (11). A study of adolescents applying to a rehabilitation center in Izmir in 2005 and 2007 pointed to “a considerable increase in the use of cannabis and ecstasy” (14).

Some other reports also confirmed that Turkey is suffering with the problem of drug abuse and the current situation about the methods for using drugs not fully discovered yet (15). However it pointed out the prevalence of some risky behavior of youth in Turkey.

Based on above evidences it is discernible that our young population has some risky behavior and the studied area has high prevalence of hepatitis B virus (HBV) which certainly have high risk to transfer of HBV (5,6). We carried out this study among young high school students to assess whether they have any risk behavior to have hepatitis B infection.

Methods

Study Design and SettingA cross sectional survey has been done during

February and March 2007 at the 29 high schools in Erzurum city center, Turkey. Erzurum is one of the largest cities in eastern Turkey with 490 thousand inhabitants in the city center and has good opportunities for young children to enter to the schools. At the time of the study, 17598 students in the ninth to eleventh grades were studying in 29 high schools in Erzurum city center. Since elementary education in Turkey starts at the age of 7 years so students in the ninth to eleventh grades are expected to be 16-18 years of age.

Study questionnaireData was collected with a 10-item questionnaire

that developed by the researchers. Questions consisted of demographic data and risk factors regarding viral hepatitis B.

Sampling and application The study questionnaire was applied to a sample

of 87 classes of 29 schools. These classes were selected randomly, and weighting was according to the total number of students in each school. All students in the classroom were asked to participate

Set T et al. Risky Behaviors and Conditions To Have Hepatitis B Virus in High School Students

135

and an informed verbal consent had taken from them and written information about study was also mentioned in the questionnaire. Participation was on a voluntary basis, and data collection was conducted on an anonymous manner. Out of total 3055 students, 2976 (97.41%) accepted to participate, however 2930 questionnaires were found valid and complete.

Statistical analysis All analyses were carried out with the Statistical

Package for Social Sciences version 17. Categorical variables were expressed as frequencies and percentage. Chi square test was carried out for bivariate comparisons. A p<0.05 was considered statistically significant.

Results

Table 1 shows tha t s tudy popu la t ion predominantly consist of males (55.3%) and 10th grade (41.3%) students were involved more as compared to other grades. Of total, 29.5% have had hepatitis B.

Table 1. Demographic features of subjects

Demographic features Frequency Percentages

Gender Males Females

16191311

55.344.7

School level 9 grade 10 grade 11 grade

10681209653

36.541.322.3

Hepatitis B Yes No

7581811

29.570.5

As seen in Table 2, there is a significant differences (p<0.01) among all questions related to their risky behavior and other means of transfer of Hepatitis B infection. When we compared the previous history of hepatitis B and risky behavior among pupils then we found that, 39.4% had surgery and 28.1% didn’t have it, 33.8% uses utilized razor blades or nail clippers or toothbrush and 28.1% didn’t utilize it, 50.0% had blood transfusion and 27.5%

Euras J Fam Med 2013; 2(3):133-138

Table 2. Comparison of past history of hepatitis B and risky behaviors/conditions in high school students

Risky behavior / conditionsRisky behavior / conditions

Did you have hepatitis B previously?



Risky behavior / conditionsRisky behavior / conditionsYes

n / (%)No

n / (%)

Risky behavior / conditionsRisky behavior / conditionsYes

n / (%)No

n / (%) χ2; pDid you have ever use together with someone else’s razor blades, toothbrushes or nail clippers and other tools?

Yes 228 / (33.8) 447 / (66.2) 7.545; 0.006Did you have ever use together with someone else’s razor blades, toothbrushes or nail clippers and other tools?

No 524 / (28.1) 1338 / (71.9)

Have you had surgery? Yes 114 / (39.4) 175 / (60.6) 16.023; <0.001Have you had surgery?No 635 / (28.1) 1628 / (71.9)

Have you received a blood transfusion at any stage of your life?

Yes 103 / (50.0) 103 / (50.0) 46.267;<0.001Have you received a blood transfusion at any stage of your life? No 644 / (27.5) 1698 / (72.5)

Do you have a drug use by injection and continu-ously made?

Yes 204 / (41.9) 283 / (58.1) 44.733; <0.001Do you have a drug use by injection and continu-ously made? No 547 / (26.5) 1515 / (73.5)

Did you have a traffic accident or other injury at any stage of your life?

Yes 326 / (33.9) 637 / (66.1) 15.830; <0.001Did you have a traffic accident or other injury at any stage of your life? No 416 / (26.4) 1157 / (73.6)

Do you have in your family who has had hepati-tis?

Yes 375 / (36.3) 659 / (63.7) 42.860; <0.001Do you have in your family who has had hepati-tis? No 351 / (24.2) 1102 / (75.8)

Have you tattoo? Yes 101 / (41.1) 145 / (58.9) 34.400; <0.001Have you tattoo?No 324 / (23.3) 1068 / (76.7)

Gender Female 294 / (25.4) 863 / (74.6) 16.972; <0.001GenderMale 464 / (32.9) 948 / (67.1)

136

couldn’t transfuse, 41.9% were using injections and 26.5% were not them, 33.9% had traffic accidents or other injuries and 26.4% didn’t have any injury, 36.3% had family history and 24.2% didn’t have, 41.1% had tattoo marks and 23.3% didn’t have it, and 25.4% of females and 32.9% of males were reported about hepatitis B.

Discussion

This survey depicted that in Eastern region i.e., young population has some high-risk behaviors. This is reinforced by some other literature of developing countries including Turkey (7,9-11). The prior literature demonstrated that the studied area has high prevalence of HBV (5,6) therefore there is a high risk to transfer of this virus, which further becoming challenge to health policy makers here in this area.

There are several ways by which the hepatitis B can be transferred from person to person and it is emphasized and claimed that horizontal transmission usually occurs via unapparent per-cutaneous routes through cuts and lesions (7,8). In our study also depicted that who have been diagnosed as a case of hepatitis B previously have used someone else’s razors or blades.

The other risky behavior also may lead to transfer the virus as it is also demonstrated in results of our studies (7, 8). It showed that who had surgery before and transfused blood developed hepatitis as compared to other group. Though this cross-sectional study doesn’t show cause and effect relation however can show some association and there are similar results of other studies which also supported results of our study (16). Nevertheless it is still alarming and may require further assessment and evaluation of the process of transfusion at the laboratory of Eastern region.

Further our study showed that those who have had family history of hepatitis had more chance to developed hepatitis. A similar result showed another study in China that family history is also one of the risk factors among adult population (15). Therefore it is suggested that a comprehensive screening program should be developed for at least those families who have positive family history.

The males conceivably have higher risk than

females that also illustrated in our study (17,18). Another large study depicted that male are more involved in sexual activities (19). In Turkey, there is no difference in life style of males and females and also the risky behavior; therefore gender differences could not be a hurdle to educate young population.

The tattoo is mentioned one of the risk factors which is also the case in our study as results highlighted that who have tattoos had have history of hepatitis (17). Perhaps some recent studies (18,20) showed a little different results neither recent tattoo nor piercing was a risk factor for HCV or hepatitis B virus. Although the results are different from the earlier studies’ results but still have association with hepatitis B problem in Eastern region of Turkey.

It was also illustrated by our study that number of injections was associated with hepatitis B infection and those who have had number of injections previously for any reasons have more chance to develop hepatitis B. This result is second by another study done by in Egypt that shows who have more than 10 lifetime injections have higher association with Hepatitis C & B infection (21).

Though the sample size was large and there is less chance to have significant results by chance however the study has some limitations such as for instance we couldn’t confirm about confirm about the diagnosis and believed on answers of subjects which may have recall biases which may require some larger scale case-control studies.

Conclusion Conclusively it is revealed that our high school

male population that belong to a young population of Eastern Anatolia have high prevalence of some important risky behaviors which may lead to develop hepatitis B virus. Thus it is required that policy makers should focus on this important issue in order to prevent hepatitis B virus particularly and other communicable diseases as a whole.

Funding/SupportThe study was part of a funded project. It was

supported by the European Union Research Fund (project number: TR 0305.02-02/LDI/106, Erzurum, Turkey) and approved by the Regional Health Directorate and National Educational Directorate.


137

1. Hou J, Liu Z, Gu F. Epidemiology and Prevention of Hepatitis B Virus Infection. Int J Med Sci 2005;2:50-7.

2. Lavanchy D. Hepatitis B Virus Epidemiology, Disease Burden, Treatment, And Current And Emerging Prevention And Control Measures. J Viral Hepat 2004;11:97-107.

3. Michielsen PP, Francque SM, van Dongen JL. Viral Hepatitis And Hepatocellular Carcinoma. World J Surg Oncol 2005;20:3-27.

4. Seeger C, Mason WS. Hepatitis B Virus Biology. Microbiol Mol Biol Rev 2000;64:51-68.

5. Kacar F, Erol S, Parlak M, Kadanalı A. The Seroprevalence Of Hepatitis B Virus Infection In Erzurum And Its Vicinity. Turkish Journal of Infection 2003;17:389-93.

6. Üner A, Kırımi E, Tuncer İ, Ceylan, Türkdoğan MK, Abuhandan M. Seroepidemiology Of Hepatitis B Virus Infection In Children In The Eastern Anatolia. Eastern Journal of Medicine 2001;6:40-2.

7. Heiberg IL, Hoegh M, Ladelund S, Niesters HG, Hogh B. Hepatitis B Virus DNA In Saliva From Children With Chronic Hepatitis B Infection: Implications For Saliva As A Potential Mode Of Horizontal Transmission. Pediatr Infect

Dis J 2010; 29:465-7.8. Avazova D, Kurbanov F,

Tanaka Y, Sugiyama M, Radchenko I, Ruziev D, Et Al. Hepatitis B Virus Transmission Pattern And Vaccination Efficiency In Uzbekistan. J Med Virol 2008;80:217-24.

9. Cakaloglu Y, Kaymakoglu S, Okten A, Besisik F, Badur S, Yalcin S. Horizontal Transmission Of Hepatitis B Virus Infection. J Hepatol 1992;15:265-6.

10. Dağdeviren N, Set T, Aktürk Z, Öztora S. Sexual Activity Trends Of Turkish Adolescents. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2011;31:823-9.

11. Copur M, Turkcan A, Erdogmus M. Substance Abuse, Conduct Disorder And Crime: Assessment In A Juvenile Detention House In Istanbul, Turkey. Psychiatry Clin Neurosci 2005;59:151-4.

12. Ögel K, Taner S, Eke CY. Tobacco, Alcohol And Substance Use Prevalence Among 10th Grade Students: Istanbul Sample. Journal Of Dependence 2006;7:18-23.

13. Yüncü Z, Bayram AT, Altıntoprak E, Akgür SA, Coskunol H, Aydın C, Et Al. The Assessment Of The Substances Preferred By The Cases, Who Applied To The Adolescent Addiction Center, Based On The Years. Journal Of Dependence 2008;9:78-83.

14. Fernandes H, D'souza PF,

D'souza PM. Prevalence Of Transfusion Transmitted Infections In Voluntary And Replacement Donors. Indian J Hematol Blood Transfus 2010;26:89-91.

15. Zhang H, Li Q, Sun J, Wang C, Gu Q, Feng X, Et Al. Seroprevalence And Risk Factors For Hepatitis B Infection In An Adult Population In Northeast China. Int J Med Sci 2011;8:321-31.

16. Voiculescu M, Iliescu L, Ionescu C, Micu L, Ismail G, Zilisteanu D, Et Al. A Cross-Sectional Epidemiological Study Of HBV, HCV, HDV And HEV Prevalence In The Subcarpathian And South-Eastern Regions Of Romania. J Gastrointestin Liver Dis 2010;19:43-8.

17. Viswanathan U, Beaumont A, O'Moore E, Ramsay M, Tedder R, Ijaz S, Et Al. Hepatitis B Transmission Event In An English Prison And The Importance Of Immunization. J Public Health (Oxf) 2011;33:193-6.

18. Goldman M, Xi G, Yi QL, Fan W, O'Brien SF. Reassessment Of Deferrals For Tattooing And Piercing. Transfusion 2009;49:648-54.

19. Dagdeviren N, Set T, Akturk Z. Sexual Activity Among Turkish Adolescents: Once More The Distinguished Male. Int J Adolesc Med Health 2008;20:431-9.

20. De Nishioka SA, Gyorkos

Euras J Fam Med 2013; 2(3):133-138

Kaynaklar

138

TW, Joseph L, Collet JP, Maclean JD. Tattooing And Transfusion-Transmitted Diseases In Brazil: A Hospital-Based Cross-Sectional Matched Study. Eur J Epidemiol 2003;18:441-9.

21. El-Sayed NM, Gomatos PJ, Rodier GR, Wierzba TF, Darwish A, Khashaba S, Et Al. Seroprevalence Survey Of Egyptian Tourism Workers For Hepatitis B Virus, Hepatitis C Virus, Human Immunodeficiency

Virus, And Treponema Pallidum Infections: Association Of Hepatitis C Virus Infections With Specific Regions Of Egypt. Am J Trop Med Hyg 1996;55:179-4.


Corresponding Author / İletişim içinAssoc. Prof. Dr. Turan Set

Department of Family MedicineAtaturk University Faculty of Medicine,

25240 Erzurum, TurkeyE-mail: [email protected]



139

Determination of Job Satisfaction And Affecting Working Factors In Healthcare Providers In A Tertiary Care Hospital In TurkeyDüzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çalışanlarında İş Doyumu ve Etkili Olabilecek Çalışma Koşullarının Belirlenmesi

ABSTRACT

Aim: In this study, it was aimed to determine job satisfactions and the job conditions which could be effective in job satisfaction in healthcare workers of Düzce University Medical Faculty.

Method: In this cross-sectional study 201 subjects who were 57 men (28,4%) and 144 women (71,6%) with an average age of 30,3±6,8 years was performed. A questionnaire related with socio-demographic factors and Minnesota Satisfaction Questionnaire were performed to cases by face to face method.

Results: From the occupational groups, the highest job satisfaction scores were found within cleaning staff (2,55±0,95) and outpatient clinic secretaries (2,37±1,23). The lowest scores were found within laboratory technicians (1,86±1,31) (p<0,0001). And again internal and external satisfaction scores were found within laboratory technicians. The highest job satisfaction scores were within cleaning staff (when very good-good-moderate answers were collected, general ration was 90,9%) and most of them were men (n=16; 72,7%), married (n=18, %81,8), graduated from primary school (n=18; 81,8%) and it seemed most of them didn’t think of leaving their job (n=19; 86,4%). The lowest job satisfaction scores were within clinical nurses (n=36; 55,4%), laboratory technicians (n=13; 59,1%) and desk officers (n=10; 62,5%) respectively (p=0,035). Laboratory technicians (n=18; 81,8%), clinical nurses (n=56; 86,2%) and other nurse groups (Operation room, Intensive care, Emergency) (n=41; 85,4%) think that their workplaces are extremely unsafe.

Result: The lowest general, internal and external Minnesota Satisfaction Questionnaire scores were within laboratory technicians. It suggests us that result is associated with the lowest satisfaction of working condition were again within laboratory technicians.

Keywords: job satisfaction, physical work conditions, health care providers

ÖZET

Amaç: Bu çalışmada, Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde görev yapan personellerde iş doyumu ve etkili olabilecek çalışma koşullarının belirlenmesi amaçlandı.

Yöntem: Kesitsel tipteki bu araştırma, yaş ortalaması 30.3±6.8 (20-56) yıl olan 57’si (%28,4) erkek, 144’ü (%71,6) kadın olan, toplam 201 olguda gerçekleştirildi. Olgulara Minnesota İş Doyumu Ölçeği ve sosyodemografik faktörlere ilişkin bir anket yüzyüze görüşme yöntemiyle uygulandı.

Bulgular: Meslek Grubuna göre Minnesota İş Doyumu Ölçeği genel doyum puanlarının en yüksek olduğu grup temizlik elemanları (2,55±0,95) ve poliklinik sekreterleri (2,55±0,95) iken, en düşük olduğu grup laboratuvar teknisyenleri idi (1,86±1,31) (p<0.0001). Yine içsel ve dışsal doyum puanlarının en düşük olduğu grupta laboratuvar teknisyenleriydi. İş tatmini oransal olarak en yüksek düzeyde temizlik elemanlarında olup (çok iyi-iyi-orta yanıtlar toplandığında, genel olarak %90,9), bunların da çoğunun erkek (n=16, %72,7), evli (n=18, %81,8); İlk-orta tahsilli olduğu (n=18, %81,8) ve çoğunun işinden ayrılmayı düşünmediği (n=19, %86,4) görülmektedir. İş tatmininin oransal olarak en düşük olduğu gruplar ise, sırasıyla, servis hemşireleri (n=36, %55,4), laboratuvar teknisyenleri (n=13, %59,1) ve büro memurlarıdır (n=10, %62,5) (p=0.035). Laboratuvar teknisyenleri (n=18, %81,8), servis hemşireleri (n=56, %86,2) ve diğer hemşire (Ameliyathane-YB-Acil) grupları (n=41, %85,4), işyerlerinin çok büyük oranlarda güvensiz olduğunu düşünmektedirler.

Sonuç: Minnesota İş Doyumu Ölçeği Genel doyum, içsel ve dışsal doyum puanlarının en düşük olduğu grup laboratuvar teknisyenleridir. Bu durum özellikle teknisyenlerin çalışma koşullarından memnuniyetinin en az olan grup olmasıyla ilişkili olduğunu düşündürmektedir.

Anahtar sözcükler: iş doyumu, çalışma koşulları, sağlık çalışanları

AUTHORS / YAZARLAR

İsmail Hamdi KaraDepartment of Family Medicine, Düzce University Medical Faculty, Düzce

Davut BaltacıDepartment of Family Medicine, Düzce University Medical Faculty, Düzce

Gülşen AtarSocial Work Expert of Hospital, Düzce University Medical Faculty, Düzce

Aylin YılmazDepartment of Family Medicine, Düzce University Medical Faculty, Düzce

Mehmet Serkan KaraçamDepartment of Family Medicine, Düzce University Medical Faculty, Düzce

Mehmet Harun DelerDepartment of Family Medicine, Düzce University Medical Faculty, Düzce

Sabri AktüreDepartment of Family Medicine, Düzce University Medical Faculty, Düzce


140

Introduction

Job satisfaction can be defined as "the extent to which people like or dislike their jobs". Job satisfaction is the employee’s spiritual enjoyment due to do that job. Naturally, job satisfaction can be expressed when the characteristics of job and employee’s requests are equivalent to each other. The employee’s negative attitude to job will lead to job dissatisfaction. The effects of personal characteristics on job satisfaction are already known. Individuals’ birth time, site and properties -depend on their social structure- like age, sex, martial status, educational status; etc. are defined as demographic characteristics and can be considered as personal factors (1,2).

In relation to job satisfaction, a lot of research-especially foreign-funded- is made and the factors affecting job satisfaction are tried to determine. Although it is quite a lot of research has been done on abroad, research on job satisfaction is limited in Turkey. According to Landy (3), research on job satisfaction, to date, is over six thousand.

As a labor-intensive sector, in the health sector, an employee with poor job satisfaction can not perform high quality service and provide patient satisfaction for medical performance. Not to reach satisfaction effect members and also business and organizations. The adverse reaction developed by the employees, who have frustration in working area, is known (4). Patients receive the highest level of quality and efficient health care and service workers in order to remain satisfied with their jobs and workplaces must be satisfied (5).

For higher performance on education, research and social responsibility issues; health professionals are needed to be satisfied about their job. Job satisfaction includes organizational structure, business environment and relationships with friends as well as the job qualifications (6). Many individual features like gender, age, title, work experience, education and personality can affect job satisfaction and work-related attitudes. However, these factors can not be changed by the employer or organization (2).

The purpose of this study is to reveal the socio-demographic characteristics, working condi-

tions and job satisfaction and job satisfaction of staff at Duzce University School of Medicine, Education and Research Hospital.

Methods

This cross-sectional research is performed on medical, technical, office and sanitary staff in January and February 2011, in Education and Research Hospital belonging to Düzce University School of Medicine. 201 employees out of a total 236 employees (90%) included in the research. In consultation with an academic member from Department of Family Medicine, School of Medicine, Düzce University; face-to-face survey covering sociodemographic features (age, sex, marital status, education, monthly income, number of children, working time, being on duty, thinking of quitting job, preference of the same occupation again, difficulty of communication in the workplace, working in the same city with spouse and workplace safety etc.) along with Minnesota Satisfaction Questionnaire (MSQ) is carried out by social service specialist from School of Medicine, Education and Research Hospital. This cross sectional study is compatible with Helsinki II and Guidelines of Good Clinical Practice. Participation of this study is also voluntary.

Minnesota Satisfaction Questionnaire (MSQ): Questionnaire is developed in 1967 (7). Reliability and validity research is processed in Turkish and used in numerous researches in Turkey. MSQ is a 5-point likert-type scale scored 1-5 and consists of 20 questions (8).

By replying each of these questions degree of satisfaction is determined as follows: “5=VS: Very Satisfied, 4=S: Satisfied, 3=I: Indecisive, 2=DS: Dissatisfied, 1=VDS: Very Dissatisfied. Each question contains five options (ranged 1-5 point) that determine degree of job satisfaction. Points close to 5 indicates increased level of satisfaction and points close to 1 indicates decreased level of satisfaction. MSQ is consisted of 20 items determining internal, external and general satisfaction level:

1-Internal Satisfaction: 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 15, 16, 20

2-External Satisfaction: 5, 6, 12, 13, 14, 17, 18, 19

Kara IH et al. Determination of Job Satisfaction And Affecting Working Factors In Healthcare Providers

141

3-General Satisfaction: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20

General satisfaction point is attained by summed points -obtained from 20 items- divided by 20, Internal satisfaction point is attained by summed points -obtained from items 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 15, 16, 20 which refer to internal factors- divided by 12, and external satisfaction point is attained by summed points -obtained from items 5, 6, 12, 13, 14, 17, 18, 19 which refer to external factors as well- divided by 8 (9).

Statistical Analyses: SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 11.5 PC program was used in statistical analysis. Comparison of multiple groups is performed using One-Way ANOVA (Bonferroni) test. Analysis of categorical parameters is performed by Chi-Square Test (and/or Fisher’s exact test). Spearman’s Rho test is used for correlation analysis. Results are shown as average ± SD. p<0.05 value is considered statistically significant.

Results

Study, mean age 30.3±6.8 (20-56) years and 57 (28.4%) were male and 144 (71.6%) women, with a total of 201 cases were performed. Most of the cases

were university graduates (n=122; 60.7%, p<0.0001). Married patients (n=130; 64.7%) were common. Most of the cases were working less than 10 years (n=154; 76.6%).

Table 1 shows the sociodemographic data of patients with Group Occupation MSQ is general satisfaction scores. According to the group, the cleaning staff had the highest scores in the general satisfaction (MSQ scores: 2.55±0.95) and outpatient secretaries (MSQ scores: 2,37±1,23), while the lowest is the laboratory technicians (MSQ scores: 1,86±1.31), respectively (p<0.0001). Again, the lowest point groups of internal and external laboratory the technicians’ saturation (Figure 1).

!

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Laboratory/ technicians / C leaning/s taff S ervice/nurses O utpatient/ secretaries / Bureau/officers / Em,/ IC /&/O p./ room/nurses

Score

Inte rnal+S atis fac tion+s core

Exte rnal+S atis fac tion+s core

Gene ral+s atis fac tion+s core

Figure 1. Average MSQ scores of cases according to group of occupation

Euras J Fam Med 2013; 2(3):139-146

Table 1. Socio-demographic data and Minnesota job satisfaction scores of the occupational groups.

Laboratory technicians

n=22

Cleaning staffn=22

Service nursesn=65

Outpatient secretaries

n=28

Bureau officers n=16

Em, IC & Op. room nurses

n=48 p

MSQ scores 1,86±1,31 2,55±0,95 2,22±1,13 2,37±1,23 2,08±1,19 2,10±1,11 <0.0001

Age 29,7±3,6 35,3±8,8 29,2±5,5 29,6±8,3 37,6±6,7 27,6±4,8 <0.0001

Number of children 1,7±0,7 2,3±0,9 1,5±0,7 1,5±0,5 1,6±0,8 1,5±0,5 =0.006

Total year 7,7±3,4 6,4±4,3 6,5±5,2 5,3±6,8 11,4±6,9 5,1±3,8 <0.001

Hospital work (Year) 6,7±3,6 4,9±3,6 4,3±4,6 3,5±4,4 7,9±4,7 3,2±3,5 <0.001

Monthly income 988±230 681±79 1100±188 748±188 1075±276 1052±231 <0.0001

Weekend working hours 1,9±0,8 2,4±0,7 2,4±0,6 1,2±0,4 1,2±0,5 2,6±0,6 <0.0001

Number of shifts per mo 1,4±0,5 0 3,0±0,8 0 0 3,0±0,9 <0.0001

Em, IC & Op. room nurses: Emergency, intensive care and operating room nurses

142


Laboratory technicians

n(%)

Cleaning staffn(%)

Service nursesn(%)

Outpatient secretaries

n(%)

Bureau officers

n(%)Em, IC & Op. room nurses

n(%)p

Job satisfactionJob satisfactionJob satisfactionJob satisfactionJob satisfactionJob satisfactionJob satisfactionJob satisfaction

High level 3 (13,6) 14 (63,6) 18 (27,7) 15 (53,6) 5 (31,3) 16 (33,3)

=0.035Mid level 10 (45,5) 6 (27,3) 18 (27,7) 7 (25,0) 5 (31,3) 18 (37,5) =0.035Low level 9 (40,9) 2 (9,1) 29 (44,6) 6 (21,4) 6 (37,5) 14 (29,2)

=0.035

SexSexSexSexSexSexSexSex

Male 13 (59,1) 16 (72,7) 8 (12,3) 8 (28,6) 9 (56,3) 3 (6,3)<0.0001Female 9 (40,9) 6 (27,3) 57 (87,7) 20 (71,4) 7 (45,7) 45 (93,7) <0.0001

Marrial StatusMarrial StatusMarrial StatusMarrial StatusMarrial StatusMarrial StatusMarrial StatusMarrial Status

Married 18 (81,8) 18 (81,8) 38 (58,5) 14 (50,0) 15 (93,7) 27 (56,2)

<0.0001Single 4 (18,2) 3 (13,6) 26 (40,0) 12 (42,9) 1 (6,3) 20 (41,6) <0.0001Divorced 0 1 (4,6) 1 (1,5) 2 (7,1) 0 1 (0,2)

<0.0001

EducationEducationEducationEducationEducationEducationEducationEducation

Primary 0 18 (81,8) 1 (1,5) 1 (3,6) 1 (6,3) 1 (0,2)

<0.0001High School 4 (18,2) 4 (18,2) 12 (18,5) 13 (46,4) 3 (18,7) 13 (27,1)

<0.0001University 13 (59,1) 0 52 (80,0) 14 (50,0) 11 (68,7) 32 (66,6) <0.0001

Master's degree 5 (22,7) 0 0 0 1 (6,3) 2 (4,1)

<0.0001

The choice of the same profession againThe choice of the same profession againThe choice of the same profession againThe choice of the same profession againThe choice of the same profession againThe choice of the same profession againThe choice of the same profession againThe choice of the same profession again

Yes 8 (36,4) 15 (68,2) 16 (24,6) 20 (71,4) 6 (37,5) 19 (39,6)<0.0001No 14 (63,6) 7 (31,8) 49 (75,4) 8 (28,6) 10 (62,5) 29 (60,4) <0.0001

Thinking of leaving your jobThinking of leaving your jobThinking of leaving your jobThinking of leaving your jobThinking of leaving your jobThinking of leaving your jobThinking of leaving your jobThinking of leaving your job

Yes 12 (54,6) 1 (4,6) 15 (23,0) 8 (28,6) 4 (25,0) 12 (25,0)

=0.004No 10 (45,4) 19 (86,4) 38 (58,5) 18 (64,3) 8 (50,0) 23 (47,9) =0.004Uncertain 0 2 (9,1) 12 (18,5) 2 (7,1) 4 (25,0) 13 (27,1)

=0.004

Working in the same city with his/her partnerWorking in the same city with his/her partnerWorking in the same city with his/her partnerWorking in the same city with his/her partnerWorking in the same city with his/her partnerWorking in the same city with his/her partnerWorking in the same city with his/her partnerWorking in the same city with his/her partner

Yes 13 (59,1) 9 (40,9) 27 (41,5) 9 (32,1) 8 (50,0) 22 (45,8)

=0.008No 2 (9,1) 1 (4,6) 12 (18,5) 2 (7,2) 2 (12,5) 4 (8,3)

=0.008Not working 3 (13,6) 8 (36,4) 5 (7,7) 3 (10,7) 5 (31,3) 3 (6,3) =0.008

No answer 4 (18,2) 4 (18,2) 21 (32,3) 14 (50,0) 1 (6,3) 19 (39,6)

=0.008

Difficulty of communication in working placeDifficulty of communication in working placeDifficulty of communication in working placeDifficulty of communication in working placeDifficulty of communication in working placeDifficulty of communication in working placeDifficulty of communication in working placeDifficulty of communication in working place

Usually 4 (18,2) 1 (4,6) 9 (13,8) 2 (7,2) 1 (6,3) 3 (6,3)

=0.005Rarely 12 (54,6) 11 (50,0) 39 (60,0) 20 (71,4) 13 (81,2) 35 (72,9) =0.005Never 6 (27,3) 10 (45,4) 17 (26,2) 6 (21,4) 2 (12,5) 10 (20,8)

=0.005

Safe working placeSafe working placeSafe working placeSafe working placeSafe working placeSafe working placeSafe working placeSafe working place

Yes 3 (13,6) 13 (59,1) 6 (9,2) 6 (21,4) 5 (31,3) 6 (12,5)

<0.0001No 18 (81,8) 9 (40,9) 56 (86,2) 21 (75,0) 11 (68,7) 41 (85,4) <0.0001Uncertain 1 (4,6) 0 3 (4,6) 1 (3,6) 0 1 (0,2)

<0.0001

Total 22 22 65 28 16 48

Em, IC & Op. room nurses: Emergency, intensive care and operating room nurses

Table 2. Level of Minnesota job satisfaction scores and its relation with some demographic data of the occupational groups.

143

The distribution of cases by occupational group employed some of the factors influencing satisfaction are displayed in Table 2. Elements of job satisfaction is proportionally the highest level of cleanliness (very good-good-to-moderate responses are collected, in general, 90.9%), the majority of them were male (n=16; 72.7%) and were married (n=18; 81.8%), yet many of the primary-secondary educated (n=18; 81.8%) and did not think to leave his job (n=19; 86.4%) (Table 2).

The groups with the lowest proportions of job satisfaction (very good-good-to-moderate collected), respectively, according to Table 2, the service nurses (n=36; 55.4%), laboratory technicians (n=13; 59.1%) and office servants (n=10; 62.5%) (p=0.035). The average age of officers in the highest office, and the university hospital of the total study group, which is the maximum working time (Table 1), the majority will not choose the same profession again (n=10; 62.5%) in this group said, most of the individuals leaving their last job (n=8; 50,0%) does not consider. Not choose the same profession again that nurses are the individuals, respectively (n=49; 75.4%) and laboratory technicians (n=14; 63.6%) is. This is the highest rate of any other group (n=29), 60.4% other nurse ratio (emergency, operating room and intensive care nurses) groups. However, most of the individuals did not consider leaving his job, but this is the exception technicians. The majority of laboratory technicians (n=12; 54.6%) considers leaving his job (p=0.004). Laboratory technicians (n=18; 81.8%), service nurses (n=56; 86.2%) and nurses (emergency, operating room and intensive care nurses) groups (n=41; 85.4%), very large businesses believe is unsafe proportions (Table 2).

All patients were evaluated (n=201), job satisfaction and gender (being a woman) (r=0.139, p=0.049), monthly income (high-income) (r=0.162, p=0.022) and education (college degree to) (r=0.305, p<0.0001), there were positive correlations.

Discussion

The most important factors that adversely affect nurses' job satisfaction because of the workload fiddle enough with patients, support staff and nursing shortages are not relevant to education (water supply,

supply of tea, washing, laundry rooms as you gather) seems to be at the forefront of reasons, such as work to increase the workload (5,10). Khowaja and colleagues (11) in their study on nurses, the more dissatisfied at work in situations that: heavy workload, stress, accordingly, under the direction of nurses have preconceived, rigid attitudes, valuing, appreciation, encouraging has listed as deficiencies. The most satisfactory factors were an internationally recognized organization to be working, with positive feedback from patients identified as having the necessary material and technical equipment.

According to study of Kuzulugil (5), in health care providers in public hospitals, the basic components of the overall job satisfaction for nurses that examined the affecting variables in job satisfaction by factor analysis are gender, respect and commercial facilities. Interestingly, the presence of a positive impact on job satisfaction is low expectations of commercial Facilities. On the other hand, older, married and less educated workers have relatively higher job satisfaction. Opportunities to participate in decisions increases job satisfaction, responsibility avoidance behaviors are associated with higher job satisfaction are interesting. Administrative and other staff are not included in any of the above occupational groups (technicians etc.), demographic variables, male gender, length of service, combined with low total length of service institution (in this case all or a large part of the total services to be completed can be interpreted as an existing institution) job satisfaction affected. Liability in respect of these employees' expectations and avoidance behavior are relatively lower. Positive impact on job satisfaction in the spiritual rewards in this group, unlike all the other professional groups in teamwork stands out as factors that positively affect job satisfaction (5).

In the study Durmuş and Günay (12), which is about the factors that influences anxiety degree and job satisfaction of nurses the mean age of nurses was 28,7±5,8 years and they have been working as a nurse for average 8,5 years. In the research group most of the nurses find their job suitable for themselves and like their jobs. The average working hours per week for nurses was nearly 44 hours. Some of nurses were

Euras J Fam Med 2013; 2(3):139-146

144

working more than 70 hours per week. More than half of the nurses were working in the evenings and 72.8% of the nurses were working at the weekends. These findings show us that working conditions of nurses are pretty hard. The general job satisfaction scores of the nurses who were working at the weekends were found significantly lower than the nurses who were working on weekdays. When the working hour limits increase, then the job satisfaction scores decrease. The nurses who were working at the weekend would have less time for personal needs, for rest and for family (12).

In our study from the occupational groups, the highest job satisfaction scores were found within cleaning staff (MSQ score: 2,55±0,95) and outpatient polyclinic secretaries (MSQ score: 2,37±1,23). The lowest scores were found within laboratory technicians (MSQ score: 1,86±1,31) (p<0,0001). And again internal and external satisfaction scores were found within laboratory technicians. The highest job satisfaction scores were within cleaning staff (when very good-good-moderate answers were collected, general ration was 90,9%) and most of them were men (n=16; 72,7%), married (n=18; 81,8%), graduated from primary school (n=18; 81,8%) and it seemed most of them didn’t think of leaving their job (n=19; %86,4). The lowest job satisfaction scores were within clinical nurses (n=36; 55,4%), laboratory technicians (n=13; 59,1%) and desk officers (n=10; 62,5%) respectively (p=0,035). Laboratory technicians (n=18; 81,8%), clinical nurses (n=56; 86,2%) and other nurse groups (Emergency, Operation room & Intensive care) (n=41, 85,4%) think that their workplaces are extremely unsafe.

In Kuzulugil’s (5) study that examines the basic components of the variables affecting the overall job satisfaction by factor analysis; in multiple regression analysis, the factors affecting job satisfaction was found to be quite different from each other among the doctors, nurses and support personnel. Another obtained finding is expectations of employees are significantly different from the managers. In this study, variables like Employees' length of service, educational level and gender are found also significant effective on job satisfaction, as well as above. Assistants' job satisfaction is investigated in

one of the studies which use MSQ among other health professionals. In those without job satisfaction, Beck Anxiety scores have been reported to be significantly higher than those who had job satisfaction (9). In our previous study also revealed a high rate of chronic fatigue syndrome and depression in research assistants of Düzce University Medical Faculty, and there was also found in association with CFS and depression, female gender, cigarette smoking and boarding for a long time to education (13).

In our study, we didn’t question if they chose their profession willingly or not. We questioned if they would have the chance again, would they choose the same job. Service nurses (n=49; 75,4%) and laboratory technicians (n=14; 63,6%) were the groups who mostly wouldn’t choose the same job again if they would have the chance. And same likely other nurse groups (emergency, operation room and intensive care) (n=29; 60,4%) wouldn’t choose the same job again. But after all most of the workers of all occupational groups except laboratory technicians didn’t consider of quitting their jobs. In our study, we also found positive correlation between job satisfaction levels and being women (r=0,139; p=0,049), highly income (r=0,162; p=0,022), highly educated (r=0,305; p<0,0001).

The most important factor lead nurses into more stress were imbalanced workload and management style. Therefore it was required that nurse directors should show more democratic management style and balance workload of nurses into reasonable levels was reported. And again there was inverse proportion between stress degree of nurses and job satisfaction levels. Therefore decreasing stress factors on nurses would positively affect job satisfaction levels (14).

As a result the lowest general, internal and external MSQ scores were within laboratory technicians. It suggests us that result is associated with the lowest satisfaction of working condition were again within laboratory technicians. Nurses and laboratory technicians were one of the most highly educated groups in our study. And about them it makes us to think that blind alley occupation, much indoor working, lack of personnel situations adversely affect job satisfaction levels. On the other


145

Euras J Fam Med 2013; 2(3):139-146

1. Jathanna R, Melisha RD, Mary G, Latha KS. Determinants of Job Satisfaction among Healthcare Workers at a Tertiary Care Hospital. Online J Health Allied Scs 2011;10(3):5.

2. Yelboğa A. Examination of the relationship between job satisfaction and individual demographic variables in the financial sector. Social Sciences Journal 2007;4(2):1-18.

3. Landy JF. Psychology of Work Behavior. California: Brooks/Cole Publishing Company, 1989.

4. Hulin CL, Roznowski M, Hachiya D. Alternative Opportunities and Withdrawal Decisions: Empirical and Theoretical Discrepancies&An Integration. Psychological Bulletin 1985;97:233-50.

5. Kuzulugil Ş. Research to examine the factors that affect job satisfaction in workers in public hospitals.

Journal of Istanbul University, Faculty of Business Administration 2012;41(1):129-41.

6. Serinkan C, Bardakcı A. Pamukkale A research of job satisfaction within teaching staff in University. Selçuk University Karaman İİBF Journal 2007;12(9):152-63.

7. Weiss DJ, Davis RV, England GW, Lofquist LH. Minnesota studies in vocational rehabilitation. Manual for the Minnesota Satisfaction Questionnaire. Industrial Relations Center, Minneapolis: University of Minnesota, 1967.

8. Baycan AF. Analysis of several aspects of job satisfaction between different occupational groups. Masters Thesis (unpublished) Bogaziçi University Institute of Social Sciences, 1985.

9. Yasan A, Essizoglu A, Yalçın M, Özkan M. Occupational Satisfaction of Research Assistants Employed in a University Hospital, Anxiety

Levels and Related Factors. Dicle Medical Journal 2008;35(4):228-33.

10. Fletcher CE. Hospital RN's Job Satisfactions and Dissatisfactions. Journal of Nursing Administration 2001;31(6):324-31.

11. Khowaja K, Merchant RJ, Hirani D. Registered nurses perception of work satisfaction at a Tertiary Care University Hospital Management. Journal of Nursing 2005;13:32-9.

12. Durmuş S and Günay O. The factors that influences anxiety degree and job satisfaction of nurses. Erciyes Medical Journal 2007;29(2):139-46.

13. Sayın S, Kara İH, Baltacı D, Yılmaz A. Tıp Fakültesinde Görev Yapan Araştırma Görevlilerinde Kronik Yorgunluk ve Depresyon Sıklığının İncelenmesi. Konuralp Medical Journal 2013;5(1):11-7.

14. Polat N. Job stress and working satisfactions in

References

hand laboratory technicians, clinical nurses and other nurse groups (operation room, intensive care, emergency) think that their workplaces are extremely unsafe.

Conflict of InterestsThe authors declared no potential conflicts of

interest with respect to the authorship and/or publication of this article. The authors received no financial support for the research and/or authorship of this article.

146


Corresponding Author / İletişim içinProf. Dr. İsmail Hamdi Kara, MD

Düzce University Faculty of Medicine, Department of Family Medicine, Konuralp 81620 Düzce, Turkey

E-mail: [email protected]

Nurses: Area studying in a educational hospital (Graduate degree thesis) Advisor: Kavuncubaşı Ş, Ankara, 2008.



147

Santral Pontin Myelinolizis: İki Olgu Sunumu

Central Pontine Myelinolysis: Report Of Two Cases

ÖZET

Santral pontin myelinolizis, ponsda ve ekstrapontin olarak, talamus, subtalamik nukleus, striatum, internal kapsül, amigdaloid nukleus, corpus geniculatum laterale, serebellumda akmadde yolaklarında demyelinizasyon ile giden bir nörolojik hastalıktır. En sık olarak hiponatremi ve bunun hızlı düzeltilmesine bağlı olarak ortaya çıkar. Fakat her santral pontin myelinolizis olgusunda hiponatremi olması şart değildir. Santral pontin myelinolizis, malnütrisyon, anoreksia, hiperemezis gravidarum, alkolizm, elektrolit dengesizliği, kronik renal yetmezlik, diyaliz tedavisi, ciddi yanıklar, hepatik yetmezlik, dehidratasyon, infeksiyon gibi patolojiler ile birlikte görülebilmektedir.

Biz, birinde kronik alkolizm, diğerinde kronik beslenme yetersizliği olan, iki santral pontin miyelinozisli olguyu sunduk.

Anahtar Kelimeler: miyelinoliz, santral pontin, alkolizm, hiponatremi

ABSTRACT

Central pontine myelinolysis is a neurological disease characterized with demyelination within the pons, demyelination also occurs in extrapontine regions, including the thalamus, subthalamic nucleus, amygdaloid nucleus, corpus geniculatum laterale and cerebellum. It is frequently related to hyponatremia and its rapid correction. However, it is not a rule to have hyponatremia in each patient with central pontine myelinolysis. Central pontine myelinolysis may be seen together with malnutrition, anorexia, hyperemesis gravidarum, alcoholism, electrolyte imbalance, chronic renal failure, dialysis, severe burns, hepatic failure, dehydration and infections.

We present two central pontine myelinolysis cases in which one of them is chronic alcoholism and the other is chronic malnutrition.

Keywords: myelinolysis, central pontine, alcoholism, hyponatremia

AUTHORS /YAZARLAR

Özgür EnginyurtAile Hekimliği Anabilim Dalı, Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ordu

Tuba Aydemir ÖzcanNöroloji Anabilim Dalı, Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ordu

Feriha ÖzerNöroloji Anabilim Dalı, Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ordu

Aytül MutluNöroloji Kliniği, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul

Lütfü HanoğluNöroloji Anabilim Dalı, Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul

CASE REPORT / OLGU SUNUMU 2013

Giriş

Santral pontin miyelinolizis (SPM), beyin sapında özellikle ponstaki sinir hücrelerinin myelin kılıfında ciddi hasar ile karakterize nörolojik bir hastalıktır. Ekstrapontin olarak; simetrik yerleşimli olarak, talamus, subtalamik nukleus, striatum, internal kapsül, amigdaloid nukleus, corpus geniculatum laterale, serebellar folyaların beyaz kısmı, serebellar korteksin derin tabakalarında görülebilir (1). Myelinolizis nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak ozmotik strese karşı duyarlı olan oligodendroglial hücrelerin hasarı tablodan sorumlu tutulmaktadır.

Santral pontin miyelinoziste, tipik klinik tablo akut kuadriparezi, disfaji, dizartri ile karakterizedir. Motor anormallik, kraniyal sinir tutulumu, oküler etkilenme, sensoriyal değişiklikler, mental etkilenme görülebilir. Ancak hastalığın semptomları myelinolizisin ponsta kapladığı alana göre değişkenlik göstermektedir. En sık rastlanan ve en dramatik semptom motor anormalliklerdir.

Hiponatreminin hızlı düzeltilmesinin major faktör olabileceği ileri sürülmektedir (2-5). Ancak karaciğer yetmezliği, diyaliz, enfeksiyonlar, lenfoma, kaşeksi, dehidratasyon, elektrolit bozuklukları, kronik alkolizm ve pellegra gibi nedenlerle birlikte görülebilir.

148

Kraniyal Manyetik Rezonans (MR) görüntüle- mede alt ponsta T2 de sinyal artışı ve T1 de sinyal azalması görülür. Bazı hastalarda yarasa kanadı görünümü vardır. Ayırıcı tanıda Multiple Skleroz gibi demyelinizan hastalıklar, beyinsapı infarktları, astrositom gibi pontin neoplaziler bulunmaktadır (6).

Biz iki olgu eşliğinde SPM tanısının önemini vurgulamak istedik.

Olgu 1: 66 yaşında erkek hasta baş ağrısı yakınmasıyla başvurdu. Hastanın bu yakınmasının grip geçirdikten sonra başladığı ve başını öne eğince olduğu, bu nedenle başka bir merkeze başvurduğu ve kraniyal MR çekildiği, kraniyal MR’daki bulgu nedeniyle kliniğimize başvurduğu öğrenildi. Baş ağrısının zaman zaman geldiği, şiddetli olmadığı, zonklayıcı özellik taşımadığı, bulanık ve çift görme, bulantı ve kusmanın eşlik etmediği saptandı. Özgeçmişinde son 4 ay içinde kendi isteğiyle 10 kg zayıflama öyküsü mevcuttu. Hasta muayene için geldiğinde kilosu 77 kg, boyu 170 cm olarak ölçüldü. 4 ay önce kilosunu 87 kg olduğu öğrenildi. Vücut kitle indeksi 26.6 kg/m² ölçüldü. Fizik muayenede özellik saptanmadı, kaşeksi ve ödem yoktu. Nörolojik muayenede; göz dibi ve her yöne göz hareketleri normaldi, diplopi saptanmadı, diğer kraniyal çiftler normal saptandı. Derin tendon refleksleri normoaktif,

plantar refleksler fleksördü. Sedimentasyon (10 mm/saat) ve rutin kan tetkikleri, elektrokardiyogram, tam idrar tetkiki, tüm batın tomografisi ve kraniyal bilgisayarlı tomografi incelemelerinde özellik yoktu. Vitamin B12 758.8 pg/ml, folik asit 11.15 ng/ml idi. Kraniyal MR’da pons düzeyinde T2 hiperintens lezyon (kontrast tutmayan) SPM ile uyumlu olarak değerlendirildi (Şekil 1a). Hastanın başvuruda belirgin yakınması olmadığından herhangi bir tedavi uygulanmadı. 6 ay sonraki yapılan kontrol muayenesinde nörolojik patolojik bulgu saptanmadı. Çekilen kontrol MR’da lezyonun aynı kaldığı gözlendi (Şekil 1b).

Olgu 2: 39 yaşında erkek hasta dizartri, idrar inkontinası, ataksi kliniğiyle başvurdu. Yaklaşık 20 yıldır kronik alkol kullanımı (hemen her gün 2-3 duble rakı) olan hastanın, 5-6 ay önce delirium tremens tablosuna girişini takiben tedavi edildiği fakat o süreçte yapılan tetkik ve tedavilerle ilgili yeterli bilgi olmadığı öğrenildi. Nörolojik muayenede dizartri, velum farengeum refleksinde azalma, derin tendon reflekslerinde artış, superfisiyal abdominal reflekslerde azalma, plantar refleks bileteral ekstansör, sol kolda serebeller testlerde belirgin bozulma ve ataksi saptandı. Rutin biyokimyasal testleri, sodyum düzeyi dahil normaldi. Vitamin B12

Enginyurt Ö ve ark. Santral Pontin Myelinolizis: İki Olgu Sunumu

Şekil 1a: Olgu 1’e ait kraniyal MR görüntüsü. Kraniyal MR’ da pons düzeyinde T2 hiperintens lezyon (kontrast tutmayan) SPM ile uyumlu olarak değerlendirildi.

Şekil 1b: 6 ay sonra çekilen kontrol MR da lezyonun ayni kaldığı gözlendi.

149

456 pg/ml, folik asit 9.7 ng/ml olarak normal sınırlarda tespit edildi. Beyin-omurilik sıvısı, elektro- ensefalografi tetkikleri normaldi. Kraniyal MR’da santral ponsta dairesel T2 hiperintens lezyon gözlendi (Şekil 2). Lezyonda kontrast tutulumu saptanmadı. Hastaya fizik tedavi önerildi. 1 yıl sonra yapılan nörolojik muayenede minimal ataksi saptandı, kraniyal MR’ da lezyonda belirgin küçülme olduğu görüldü.

Şekil 2: Olgu 2’ye ait kraniyal MR görüntüsü. Kraniyal MR’da santral ponsta dairesel T2 hiperintens lezyon gözlendi. Lezyonda kontrast tutulumu saptanmadı.

Tartışma

Santral pontin myelinoliziste, hiponatreminin hızlı düzeltilmesi sıklıkla en sık nedendir. Bu nedenle hiponatremi 24 saatte 10 mmol/L veya 0.5-1 mEq/L/ saati geçmeyecek şekilde düzeltilmelidir (7).

Santral pontin myelinolizise neden olan mekanizma kesin olarak bilinmemekle birlikte olası mekanizmalar üzerinde durulmaktadır. Bunlardan biri endotelyel hücrelerdeki osmotik değişiklikler sonucu kompleman ve diğer sitotoksik plazma komponent- lerinin kan beyin bariyerini geçmesidir. Diğer bir olasılık ise, hiponatreminin düzeltilmesi sırasında hücrenin su kaybıyla birlikte sodyum ve potasyumun hücre içine girmesinin hücre içi katyon konsantras- yonunu arttırmasıdır. Bu olayların birlikte gerçek-leşmesi astrosit apoptozunu indükleyerek, oligo- dendrositlerin myelin üretimini bozarak, infalamatuar sitokinlerin salınımına neden olarak ve mikroglia

aktivasyonuna yol açarak rol oynuyor olabilir (8-12).Myelinolizisin başlangıç semptomları hipo-

natremi düzeltildikten 2-3 gün sonra ortaya çıkar, konuşma ve yutma zorluğu ve bilinç değişiklikleri görülür. Bir iki hafta sonra düşünce bozukluğu, kuvvetsizlik, parezi, duyu bozukluğu ve koor- dinasyon güçlüğü gelişir. Çok ciddi olgularda myelinolizis komaya neden olabilir ve kilitlenme sendromu görülür. Klinik prezentasyon oldukça değişken olabilir, hafif nörolojik bulgular görüle- bildiği gibi ağır nörolojik tablolar da gelişebilir (13).

Ponsta demyelinizasyon başladığında spesifik bir tedavisi yoktur. Destek tedavisi ve komplikasyonların engellenmesine yönelik tedavi yapılmalıdır. SPM gelişen ve hayatta kalan hastaların üçte biri iyileşir, üçte birinde disabilite gelişir fakat bağımsız yaşayabilir, üçte birinde kalıcı disabilite gelişir.

Bizim bir olgumuzda kronik alkolizmle birlikte, olasılıkla delirium tremens tablosu sırasında oluşan hiponatremi ve belkide hiponatreminin hızlı düzeltilmesi vardı.

Diğer olgumuzda, 4 ay içinde kendi isteği ile belirgin kilo kaybı olması (%10’dan fazla kilo kaybı), kaşeksi ve ödem olmaması nedeniyle kronik beslenme yetersizliği olduğu düşünüldü. Hastanın yaşının ileri olması lezyonun sadece ponsa sınırlı olması nedeniyle ayırıcı tanıda MS gibi demyelinizan hastalıklar, belirgin bir arter alanına uymaması nedeniyle beyinsapı infarktları düşünülmedi. Lezyonun tipik yarasa kanadı görünümünde olması, ödemin eşlik etmemesi nedeniyle, astrositom gibi pontin neoplaziler dışlandı. Hastanın yaşı gereği akla gelmesi olası olan temporal arterit, görme keskinliğinin ve göz dibinin normal olması ve sedimentasyon yüksekliğinin eşlik etmemesi nedeniyle düşünülmedi.

Sonuç olarak, SPM farklı nedenlere bağlı olarak ve farklı nörolojik tablolarla ortaya çıkabilir. Bu nedenle bu tür olgularda kraniyal MR tetkikinin yapılması uygundur.

Euras J Fam Med 2013; 2(3):147-150

150

Corresponding Author / İletişim içinAssist. Prof. Dr. Özgür Enginyurt

Aile Hekimliği Anabilim Dalı,Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ordu

E-mail: [email protected]

Enginyurt Ö ve ark. Santral Pontin Myelinolizis: İki Olgu Sunumu

1. Pietrini V, Mozzani F, Crafa P, Sivelli R, Cademartiri F, Crisi G. Central pontine and extrapontine myelinolysis despite careful correction of hyponatremia: clinical and neuropathological findings of a case. Neurol Sci 2010; 31(2):222-30.

2. Akar H, Cengiz N, Oytun Bayrak A, Özbenli T, Onar MK, İncesu L, et al. Santral Pontin Miyelinolizis: Dört Olgu Sunumu. Turk Norol Derg 2010;16(3):154-8.

3. Yoon B, Shim YS, Chung SW. Central pontine and extrapontine myelinolysis after alcohol withdrawal. Alcohol Alcohol 2008;43(6):647-9.

4. Ağlıdere AM, Benli S, Erten Y, Coflkun M, Boyvat F, Özdemir N. Osmotic demyelination syndrome with a dysequilibrium syndrome: reversible MRI findings. Neuroradiology 1998; 40(4):228-32.

5. Arıcı Ş, Eryaşar G,

Özdemirkıran T, Özer B, Çelebisoy M, Tokuçoğlu F. Normonatremik durumda hemodiyaliz sonrası gelişen ozmotik demiyelinizasyon. Türkiye Klinikleri J Neurol 2011;6(1):32-5.

6. Miller GM, HL Baker, H Okazaki, JP Whisnant. Central pontine myelinolysis and its imitators: MR findings. Radiology. 1988 Sep;168(3):795-802.

7. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Strerns RH. Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med 2007;120(11):1-21.

8. Thompson PD, Miller D, Gledhill RF, Rossor MN. Magnetic resonance imaging in central pontine myelinolysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52(5):675-7.

9. Lien YH, Shapiro JI, Chan L. Study of brain electrolytes and organic osmolytes during

correction of chronic hyponatremia. Implications for the pathogenesis of central pontine myelinolysis. J Clin Invest 1991;88(1): 303-9.

10. Strange K. Regulation of solute and water balance and cell volume in the central nervous system. J Am Soc Nephrol 1992;3(1):12-27.

11. Sterns RH, Silver SM. Brain volume regulation in response to hypo-osmolality and its correction. Am J Med 2006;119(1):12-6.

12. Kengne FG, Nicaise C, Soupart A, Boom A, Schiettecatte J, Pochet R, et al. Astrocytes are an early target in osmotic demyelination syndrome. J Am Soc Nephrol 2011;22(10):1834-45.

13. Muller RJ, Donner TW. Correction rate of severe hyponatremia and central pontine myelinolysis. Am J Psychiatry 1992;149(5): 715-6.

Kaynaklar

151

Aile Hekimliği Servisine Baş Dönmesi ve Kulak Çınlaması Şikayetleriyle Başvuran Glioblastoma Multiforme OlgusuA Case of Glioblastoma Multiforme Where The Patient Checks Into The Family Medicine Polyclinic With Complaints of Dizziness And Tinnitus

ÖZET

Beyin kanserleri toplumda az sıklıkla görülen (Yüzbinde üç-beş) ve genellikle baş ağrısı, baş dönmesi, işitme kaybı, çınlama, bulantı, orbital baskı-ağrı, unutkanlık gibi nonspesifik semptomlar veren bir kanser tipidir. Bu nedenle sıklıkla erken dönemde atlanılabilmekte ve bu durum hastanın sağkalımını olumsuz etkilemektedir. Aile Hekimliği servisleri hastaların ilk başvuru merkezi olup; sürekli yapılacak takipler ile hastalar daha erken yakalanabilecektir. Hekimlerin beyin kanseri semptomlarını bilmeleri erken tespit açısından önem taşımaktadır.

Anahtar Kelimeler: glioblastoma multiforme, kanser, tanı, beyin

ABSTRACT

Brain cancer is type of cancer which is rarely seen in the society (3-5 percent of 100.000) and usually has nonspecific symptoms like headache, dizziness, loss of hearing, tinnitus, nasuea, orbital stress and pain, amnesia. Because of this reason, it can be missed out at early periods of the disease and this situation makes a negative affect on the patient's survival. The family medicine service is the first application patient and the patients can be determined earlier by continious follow-ups. Doctors' knowledge on brain cancer symptoms is important for determining the disease earlier.

Keywords: glioblastoma multiforme, cancer, diagnosis, brain

AUTHORS / YAZARLAR

Halil Akbulut4. Ana Jet Üs Komutanlığı Aile Sağlığı Merkezi, Kazan, Ankara

Ümit AydoğanAile Hekimliği Polikliniği, Gülhane Askesi Tıp Akademisi, Etlik, Ankara

Oktay SarıAile Hekimliği Polikliniği, Gülhane Askesi Tıp Akademisi, Etlik, Ankara

Muhammed ErdalAile Hekimliği Polikliniği, Etimesgut Asker Hastanesi, Etimesgut, Ankara

Aydoğan AydoğduEndokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Gülhane Askesi Tıp Akademisi, Etlik, Ankara

CASE REPORT / OLGU SUNUMU 2013

Giriş

Kanser insan yaşamını tehdit eden önemli bir sağlık problemi olup, görülme sıklığının yüzbinde 85 ile 350 arasında olduğu tahmin edilmektedir (1). Bu oran yaşanılan yer, cinsiyet, genetik yapı, tüketilen gıdalar, sigara kullanımı, meslek gibi birçok çevresel ve biyolojik faktörden etkilenmektedir. Dünya Sağlık Örgütüne (DSÖ) göre 2005 yılında kanserler tüm ölümlerin % 13'ünü oluşturmuş olup bu oran her geçen gün artış göstermektedir (2). Ayrıca DSÖ kanserin 2030 yılında en sık ölüm nedeni olacağını tahmin etmektedir (2). Tüm kanserlerin içerisinde ise beyin kanseri görülme sıklığı % 2-5 arasında değişmektedir. Genel populasyonda ise beyin kanseri insidansı yüzbinde 3-5'tir (3,4). Her ne kadar görülme sıklığı az olsa da başvuru sırasında hastaların belirtileri sıklıkla hekimleri yanıltmakta ve farklı tanılara yönlendirmektedir. Çalışmamızda aile hekimliği servisine kulak çınlaması ve baş dönmesi şikayetleri ile başvuran bir glioblastoma multiforme olgusu ele alınmıştır.

Olgu sunumu

50 yaşında bayan kulak çınlaması ve başdönmesi şikayetleri ile aile hekimine başvurdu. Hastanın alınan anamnezinde aynıhasta zamanda uzun süredir devam eden ve kafanın sağ üst-orta kısmında lokalize, hafif şiddette nispeten sürekli, künt baş ağrısıda mevcut olduğu saptandı. Hasta daha öncesinde bu nedenler ile defalarca doktora gittiğini ve kendisine migren teşhisi konularak ağrı kesici ilaç reçete

152

edildiğini belirtti. Ancak ilaç tedavisinden fayda görmemişti. Yaklaşık iki yıl öncesinde bu şikayetleri sonucu hastaya beyin tomografisi çektirilmiş ancak sonucu normal olarak raporlanmıştı. Hastanın dört yıl öncesinde araç içi trafik kazası hikayeside mevcut idi. Bu nedenle hasta iki hafta hastanede yatmış sonrasında ise dört aylık bir fizik tedavi süreci geçitmişti. Ancak bu kaza nedeniyle hsatada herhangibir kronik sekel kalmaıştı. Hastanın soy geçmişi ise özellik arz etmemkteydi. Hasta yaklaşık bir ay öncesinde nöroloji uzmanına başvurduğunu ancak kendisine tekrar analjezik ilaç reçete edildiğini beyan etmekteydi. Hastanın aile hekimliği servisinde yapılan fizik muayenesinde direkt/indirekt ışık refleksleri normal bulundu, göz dibi tabii idi ve his kaybı bulunmamaktaydı. İki nokta diskriminasyonu, vibrasyon duyu muayenesinde de anormallik saptanılmadı. Hasta elleri ile tekrarlı ritmik hareketleri ve parmak burun testini normal olarak yapıyordu. Nistagmus mecvut değildi. Kulak zarı normal izlendi. Ellerde tremor yoktu, denge kaybı mevcut değildi. Kalp-akciğer dinlemek ile normaldi, ek ses ve üfürüm yoktu. Batın muayenesinde de anormallik yoktu. Hastanın tansiyonu 125-80 mmHg, nabız: 72/dk, solunum: 18/dk olarak tespit edildi. Hastanın çekilen elektrokardiyogramı normal olarak yorumlandı. Tam kan, sedimentasyon, rutin biyokimya (Açlık Kan Şekeri, SGOT, SGPT, Üre, Kreatinin, Sodyum, Potasyum, Vitamin B12, Folat, Ferritin) analiz sonuçları normal sınırlarda tespit edildi. Hastadaki vertigo, tinnitus şikayetleri nedeniyle Meniere Hastalığı olabileceği değerlen-dirilerek hastaya tuz kısıtlaması ve ani baş hareketlerinden kaçınması önerildi. Ayrıca hastaya Betahistine 2 HCL 8 mg 3x1 ve Flurbiprofen 2x1 başlanıldı. Sorumlu hekim tarafından hastalığı konusunda bilgilendirilen hastaya on gün sonrasında kontrole gelmesi önerildi.

İki hafta sonrasında kontrole gelen hastanın şikayetlerinde gerileme olmaması üzerine; hasta Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları uzmanına sevk edildi. Burada hastaya yapılan işitme testi normal çıkmakla beraber hastada Meniere Hastalığı tanısı ile reçete yazılmıştı. Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları uzmanı tarafından hastaya öncesinde verilen tedavi Betahistine 2 HCL 24 mg 3x1, İndometazin 25 mg

2x1 olarak değiştirildi ve ilaçları düzenli kullanması istendi. Yaklaşık üç ay Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları uzmanınca düzenlenen tedaviyi kullanan hasta aile hekimliği sevisine şiddetli vertigo şikayeti ile tekrar başvurdu. Burada yapılan muayenede hastanın sağ gözünde papil ödemi ve sol elde 2/6 oranında kuvvet kaybı tespit edildi. tespit edilen muayene bulguları sonucunda hasta nöroloji servisine sevk edildi. Burada hastanın iki yıl öncesinde beyin tomografisi tekrarlandı. Çekilen tomografi soncunda hastanın sağ parietal bölgesinde 3x4 cm çapında beyin tümörü saptandı. Acilen beyin cerrahisine sevk edilen hasta burada dördüncü gün opere edildi. Hastanın patoloji raporu Astrositom olarak rapor- landı. Hastaya beyin cerrahisinde Grade-II Astrositom tanısı konuldu ve operasyon sonrası radyoterapi uygulanıldı. Hasta sonrasında fizik tedavi uzmanına yönlendirildi. Hastada ameliyat sonrasında gelişen sol bacak ve sol koldaki pleji tablosu uygulanan fizik tedavi egzersizleriyle geriledi. Postoperatif birinci yılını dolduran hastamızın sol alt ekstremitesinde hala nörolojik sekeller bulunmak ile birlikte gündelik yaşantısını desteksiz olarak sürdürebilmektedir.

Tartışma

Günümüzde önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olan kanserler özellikle erken tanı konul-madığında ciddi oranda kötü prognoz sergile- mektedir. Kanser hastalığının tanısında iyi bir anamnez ve fizik muayenenin yanısıra görüntüleme metodları ve biyokimyasal markerlar önemli bir yer tutmaktadır. Tüm kanserler icerisinde özel bir yere sahip olan beyin kanserleri ise görüntüleme metodları olmadan tespiti cok zor olan kanser tiplerindendir. Özellikle kırsal kesimlerde görüntüleme yöntemlerine ulaşabilme imkanının daha az olması kanser tanısını güçleştirmektedir. Oysaki kanser teşhisinde görün- tüleme yöntemleri hayati öneme sahiptir (5). Hamilton’a göre sadece İngiltere'de her sene 7500-10.000 kanser hastası tanı konulmadaki gecikmeler nedeniyle kaybedilmektedir (6). Bununla birlikte kronik baş ağrısı ile başvuran hastalarda beyin tümörü bulunma ihtimali binde birdir. Polikliniklere başvuracak tüm hastalara istenecek tomografi tetkiği bu nedenle hem gereksiz yere

Akbulut H ve ark. Aile Hekimliği Servisine Baş Dönmesi ve Kulak Çınlaması Şikayetleriyle Başvuran Glioblastoma Multiforme Olgusu

153

hastaları radyasyona maruz bırakacak hem de aşırı maliyetli olacaktır. Bu nedenlerle de rutin başvurularda baş ağrısı için tomografi tetkiği önerilmemektedir. Görüntüleme yöntemleri ancak hastaya kesin tanı konulamadığı durumlarda, hastanın mevcut başağrısının daha önce hiç yaşamadığı kadar şiddetli olduğu durumlarda, nörolojik defisit saptandıysa veya verilen tedaviye rağmen baş ağrısı artarak sürmekteyse düşünülebilir (6).

Beyin kanserli hastalar baş ağrısı, tinnitus, vertigo, diplopi, denge kaybı, konuşma bozukluğu, işitme kaybı, işitsel-görsel halusinasyon, uyuşma, kusma, unutkanlık gibi nonspesifik şikayetlerle hekimlere başvurabilmektedir (3,7). Hastaların nörolojik muayenesinde ise miyozis, fundoskopik ödem, postür-denge bozukluğu, kas güçsüzlüğü, pleji, tekrarlı hareketleri yapmada zorluk, dilde deviasyon, nistagmus gibi semptomlar tespit edilebileceği gibi erken aşama tümörlerde kansere dair hiçbir muayene bulgusuda saptanılamayabilir. Bu nedenlerle hasta- ların yakın takibi ve kontrollere çağırılması hastanın kliniğindeki değişimlerin tespiti açısından önem taşımaktadır. Bizim hastamızda da ahstamız temelde kulak çınlaması ve aralıklı baş dönmesi şikayetleriyle başvurmuştu. Ayrıca hastamızda ilk başvuru esnasında hiçbir anormal nörolojik muayene bulgusu mevut değilken dört ay sonrasındaki başvurusunda papil ödemi ve sol el ve kolda kuvvet kaybı saptadık.

Glioblastoma Multiforme (GM) erişkin yaş döneminde görülen en sık ve en mortal beyin kanseri cinsidir (8). Erkeklerde kadınlara göre daha sıklıkla görülmektedir. Çok hızlı seyirli bir kanser olan GM'nin prognozuda bir o kadar kötüdür. Tedavi altında dahi iki yıllık sağ kalım oranı % 10-30 olarak bildirilmektedir. Bu oran 45 yaşın altındakilerde nispeten daha iyi iken; 65 yaş üstü populasyonda prognoz kötüdür. 65 yaş üzeri GM hastalarında bir yıllık sağ kalım oranı ortalama % 10 olarak bildirilmektedir (9). Hastalığın tedavisinde tümör operasyonu sonrası radyoterapi önerilmektedir. Nüks durumlarında hastalara yapılacak rekürren cerrahi operasyonların hastaların surveyi uzattığı kabul edilmektedir (10,11). Bu nedenle GM hastalarının tedavisinde evreden bağımsız rijit tedavi yaklaşımı ön planladır.

GM tipi beyin tümörlerine hastalık hızlı seyrettiği ve nonspesifik semptomlar verdiği için erken dönemde sıklıkla yanlış tanı konulabilmektedir. Daha öncesinde tomografide saptanılamayan tümöral doku haftalar-aylar içerisinde beyin dokusuna baskı yapabilecek kitle haline gelebilmektedir. DSÖ 1998 yılında yaptığı Aile Hekimliği tanımında aile hekimliğini genel, sürekli, kapsayıcı, aile/toplum yönelimli ve eş güdümsel bir tıp dalı oalrak tanımlamıştır (12). Bu nedenler ile aile hekimliği servisleri hastaların yakın takibi açısından önemli sağlık teşkilleridir. Bizim vakamızda dahasta kontrollere çağırılarak ilgili birimlere yönlendirilmiş ve tümöral kitle nispeten erken bir aşamada yakalanmıştır. Kronik başağrısı, bulantı, kusma, baş dönmesi, kulak çınlaması gibi şikayetler ile başvuran hastalarda beyin kanseri de olabileceği hatırlanmalı ve eğer tanımız kesin değil ise bu tip şikayetler ile başvuran hastalar mutlaka kontrole çağırılmalıdır. Ayrıca hekimlerin kanser bulgularını bilmeleri önem taşımaktadır. Bu nedenle hekimler hastalarının anamnezini detaylı almalı, sistemik muayenesini mutlaka yapmalı ve laboratuvar-görüntüleme yön- temlerini ise maliyet/etkinlik göz önüne alarak istemelidirler. İstenilen laboratuvar veya görüntüleme yönteminin sonucu hastanın kliniğiyle uyumsuzsa hekimler bu metodları tekrarlamaktan kaçınma-malıdır.

Euras J Fam Med 2013; 2(3):151-154

154

Akbulut H ve ark. Aile Hekimliği Servisine Baş Dönmesi ve Kulak Çınlaması Şikayetleriyle Başvuran Glioblastoma Multiforme Olgusu

References

1. İzmirli M, Altın S, Dernek BO, Ünsal M. SSK Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Onkoloji Merkezi'nin 1999-2004 yılları kanser istatistikleri. Türk Onkoloji Dergisi 2007;22(4):172-82.

2. Dünya Sağlık Örgütü Dünya Kanser Raporu 2008; Bölüm 1-1: 15-7.

3. Ferlay J, Shin H, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008 International Journal of Cancer 2010;127(12): 2893-917.

4. Parkin DM. Global cancer statistics in the year 2000. Lancet Oncology 2001;2(9):533-43.

5. Wang X, Wang Y, Chen Z, Shin MD. Advances of cancer therapy by nanotechnology. Cancer Res Treat 2009;41(1):1-11.

6. Hamilton W. Cancer diagnosis in primary care. British Journal of General Practice 2012;60(571):121-8.

7. Parsons WD, Jones S, Zhang X, Lin JC, Leary RC. An integrated genomic analysis human glioblastoma multiforme. Science 2008;321:1807-12.

8. Peter C, Burger MD, Sylvan B, Green MD. Patient age, histologic features and length of survival in patients with glioblastoma multiforme. Cancer 1987;99(9):1617-25.

9. Lacroix M, Abi-Said D, Fourney DR, Gökaslan ZL,

Shi W, De Monte F. A multivariate analysis of 416 patients with glioblastoma multiforme: prognosis, extent of resection and survival. J Neurosurg 2001;95(2):190-8.

10. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Eng J Med 2005;352:987-96.

11. Eroğlu C, Yıldız OG, Soyuer S, Orhan O, Gündoğ M, Kaplan M, et al. Nüks glioblastma multiforme: Bir olgu sunumu. Erciyes Tıp Dergisi 2007;29(5):428-32.

12. WONCA Aile Hekimliği Avrupa Tanımı. Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği Yayınları 2011; 23-4.

Corresponding Author / İletişim içinUzm. Dr. Halil AKBULUT

Aile Hekimliği Uzmanı 4. Ana Jet Üs Komutanlığı Aile Sağlığı Merkezi

Kazan, AnkaraE-posta: [email protected]

155

Isn't It Time To Add Spirituality To Holistic Biopsychosocial Approach?

In modern medicine hardest opposition to biomedical approach was from Family Physicians who are frontiers of biopsychosocial approach to the patient. After this movement there is a new route in medicine via palliative care which mostly given by family physicians too. It's “spirituality” introduced to our daily practice (1).

Human is not a biologic, psychologic and sociologic species only. Perhaps many species like apes, wolves, meerkats etc. have these specifications. Beyond this three specifications human have beliefs, religions, ideologies, interactions with environment and world, sense and perception derived these interactions. This would be called as spirituality; that would definitely affect sociologic and psychologic states; and probably biologic state as well.

Spirituality could be defined as an entity that encompasses religion but expands as an understanding of answers to ultimate questions about life, meaning, and relationship to the sacred or transcendent (2). It could be seen as the integrating factor that holds the other domains (biological, psychological, and social domains) together making it essential to providing compassionate, holistic care for the dying (3).

There are a lot of clinical researches about effects of spirituality. There is evidence about effects of spirituality on quality of life, morbidity and even mortality (4-8). Most of this evidence come from palliative care doctors. Palliative care is a reality of today’s getting older mankind concerning not only developed world, for developing (great majority of world population) and some underdeveloped countries too. There is increasing number of patients need to palliative care. Almost every family doctor has several palliative care patients. Even in near future this necessity will grow.

Spirituality and religion added medical curricula in 1990’s. In USA many medical school have spirituality and religious issues in their curricula (9). Furthermore spirituality and religion found their places in psychiatry residency curricula too (10-12).

Because of all these phenomena, family physicians accepting bio-psycho-social approach should open up a new frontier to their patients, which would be spiritual approach.

AUTHOR / YAZAR

Ismail KasımDepartment of Family Medicine; Ankara Numune Training and Research Hospital, Ankara

LETTER TO THE EDITOR 2013

156

Kasım I. Isn't It Time To Add Spirituality To Holistic Biopsychosocial Approach? Euras J Fam Med 2013; 2(3):155-156

1. Pulchalski C, Ferrell B, Virani R, Otis-Green S, Baird P and Bull J. Improving the quality of spiritual care as a dimension of palliative care: the report of the consensus conference. J Palliat Med 2009;12:885–904.

2. Blazer DG, Meador KG. The role of spirituality in health aging. In C.A. Depp & D.V. Jeste (Eds.), Successful cognitive and emotional aging. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, Inc 2009;pp.73–87.

3. Seccareccia D, Brown JB. Impact of spirituality on palliative care physicians: personally and professionally. J Palliat Med 2009 Sep; 12(9):805-9.

4. Balboni TA, Vanderwerker LC, Block SD, et al: Religiousness and spiritual support among advanced cancer patients and associations with end-of-life treatment preferences and quality of life. J Clin Oncol

2007;25:555-60.5. Ironson G, Solomon GF,

Balbin EG, O’Cleirigh C, George A, Kumar M, et al. The Ironson-Woods Spirituality/ Religiousness Index is associated with long survival, health behaviors, less distress, and low cortisol in people with HIV/AIDS. Annals of Behavioral Medicine 2002;24:34–48.

6. Wright L, Frost C, Wisecarver S. Church attendance, meaningfulness of religion, and depressive symptomatology among adolescents. Journal of Youth and Adolescence 1993;22:559–568.

7. Hill TD, Angel JL, Ellison CG, Angel RJ. Religious attendance and mortality: An 8-year follow-up of older Mexican Americans. Journals of Gerontology B: Psychological Sciences and Social Sciences 2005;60:S102–S109.

8. Zhang W. Religious participation and mortality

risk among the oldest old in China. Journal of Gerontology Series B, Psychology Sciences and Social Sciences 2008;63:S293–S297.

9. Fortin AH, Barnett KG. Medical School Curricula in Spirituality and Medicine. JAMA 2004;291:2883.

10. Kozak L, Boynton L, Bentley J, Bezy E. Introducing spirituality, religion and culture curricula in the psychiatry residency programme. Med Humanit 2010 Jun;36(1):48-51.

11. Cultural Competence Compendium [Internet]. American Medical Association. Chicago: The Association, c1995e2003. AMA Med Education Resources. Available at http://www.ama-assn.org/ama/upload/mm/40/05.pdf.

12. Grabovac A, Ganesan S. Spirituality and Religion in Canadian Psychiatric Residency Training. Can J Psychiatry 2003;48:171-5.

References

Corresponding Author / İletişim içinDr. Ismail Kasım

Department of Family MedicineAnkara Numune Training and Research Hospital,

AnkaraE-Mail: [email protected]



155

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

Eurasian Journal of Family Medicine (EJFM) is an international journal which publishes clinical and experimental trials, interesting case reports, invited reviews, letters to the Editor, meeting, news and bulletin, clinical news and abstracts of interesting researches conducted in Family Medicine field. The language of the journal is both Turkish and English. The journal is based upon independent and unbiased double-blinded peer-review principles. The Journal is the scientific publication of the Eurasian Society of Family Medicine (ESFAM), and is published three times per year.

The authors are responsible for the scientific content of the material to be published.

Scientific Review and AcceptanceManuscripts must only be submitted electronically

through the following website: www.ejfm.org.Only the papers that have not previously been

published or under review in any scientific publication are accepted for publication. Manuscripts that have been presented orally or as a poster must be stated on the title page with the date and the place of the congress. All articles submitted for publication are peer-reviewed for their suitability for the Journal. Papers do not comply with the format of the Journal will be returned to the author without further review. Therefore, to avoid time and work loss, authors must carefully review the rules of the journal.

Manuscripts that comply with the main rules of the journal are sent to at least two reviewers from Advisory Board, and the reviewers are asked for opinion about the suitability of the paper for publication. The reviewed manuscripts are then re-reviewed by the Editorial Board and the publisher and volume of the manuscripts are arranged.

All submissions must be accompanied by a signed statement of scientific contributions and responsibilities of all authors and a statement declaring the absence of conflict of interests.

Any institution, organization, pharmaceutical or medical company providing any financial or material support, in whole or in part, must be disclosed in a footnote. Manuscript format must be in accordance with the ICMJE-Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication available at www.icmje.org

The Advisory Board, Editorial Board and the Publisher have the authority to edit the manuscripts,

request changes in the format of the manuscripts, and make reductions within the authors' knowledge in typographic control. Until the required changes and edits have been made, the papers will not be preceded for publication.

Manuscript PreparationThe manuscript file should include title page, abstracts

and keywords, text, references, tables (each table on a separate page), figure legends (if any) in the mentioned order.

Title page: Title page should include the title of the manuscript, the name(s) and institution(s) of the author(s) and telephone, postal address and e-mail address of the corresponding author.

Abstracts: Abstract should follow the title. Turkish and English abstracts must be included. For the manuscripts submitted from outside of Turkish speaking countries, editorial team will provide the translation into Turkish upon request. For research articles, abstracts should be structured as follows; Aim, Methods, Results, Conclusion, and should not exceed 200 words. Abstracts of case reports should mainly include information about the case and should consist of a short and single paragraph.

Keywords: At least two keywords should be written both in Turkish and English. Keywords must be selected from “Medical Subject Headings” (MESH) available through: www.nlm.nih.gov/ mesh/MBrowser.html.

Main text file: The main text should be structured as follows: Introduction, Methods, Results, Discussion, Authors Contributions, Acknowledgements, Conflict of Interest Disclosure and References. The sections do not have to begin on separate pages. Case reports should also be structured as Introduction, Case(s) and Discussion following the titles and abstracts. Author names and their institutional information, figures and illustrations should not be present in the manuscript file.

References: Reference listing must be in accordance with ICMJE standards and numbered consecutively at the end of the manuscript in the order in which they are mentioned in the text. Journal abbreviations should be in Index Medicus style. If there are more than six authors, it should be abbreviated with the use of "et al.". Authors should only cite the articles that they have directly used. Our journal does not approve the citations made from references of any other articles. If a reference is considered not to be directly cited, the reference(s) must be verified by the authors against the original documents by sending the

Euras J Fam Med

http://www.ejfm.org

http://www.ejfm.org

http://www.icmje.org


INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

photocopy of the first page(s). Any citation of unpublished work, of which the page as numbers could not be provided, such unpublished conference, symposium, and meeting presentations, is permissible. For further information authors should consult NLM’s Citing Medicine for information on its recommended formats for a variety of reference types.

Examples for writing references (please give attention to punctuation):

Format for journal articles; initials of author’s names and surnames, titles of article, journal name, date, volume, number, and inclusive pages, must be indicated. Example:

Marakoglu K, Toprak D, Taner S, Ozdemir S, Erdem D, Bodur S. Smoking and Depression Symptoms Among Medical Students in Turkey. Euras J Fam Med 2012;1(2):42-54.

Format for books; initials of author’s names and surnames, chapter title, editor’s name, book title, edition, city, publisher, date and pages. Example:

Eyler AE, Biggs WS. Medical Human Sexuality in Family Medicine Practice. In: Rakel RE, ed. Textbook of Family Medicine. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007. p.1335-55.

Format for books of which the editor and author are the same person; initials of author(s)’ editor(s)’ names and surnames chapter title, book title, edition, city, publisher, date and pages. Example:

Solcia E, Capella C, Kloppel G. Tumors of the exocrine pancreas. Tumors of the Pancreas. 2nd ed. Washington: Armed Forces Institute of Pathology; 1997. p.145-210.

Format for online-only publications; DOI is the preferred on-line reference.

Format for websites; author(s)/organization, internet in square brackets, title, page update, citation date and web adress. Example:

AMA: helping doctors help patients [Internet]. Chicago: American Medical Association; c1995-2007 [ c i t e d 2 0 0 7 F e b 2 2 ] . A v a i l a b l e f r o m : http://www.ama-assn.org/.

Tables, Figures, Graphics and Photographs: Tables, figures and graphics should not be embedded in the manuscript. Each table must be on a separate sheet. Figures, graphics and photographs must be submitted as a separate file in jpeg format in high resolution. Table and figure legends must be placed at the end of the main text.

Tables, figures and graphics must be cited in the text.

EthicsAn approval of research protocols by ethics committee

in accordance with international agreements (Helsinki Declaration of 1975, revised 2002 - available at h t t p : / / w w w . v m a . n e t / e / p o l i c y / b 3 . h t m <http://www.vma.net/e/policy/b3.htm>, "Guide for the care and use of laboratory animals"- www.nap.edu/ catalog/ 5140.html/) is required for experimental, and clinical and drug trial studies.

Euras J Fam Med

http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine/


http://www.vma.net/e/policy/b3.htm




http://www.nap.edu/catalog/5140.html/




YAZARLARA BİLGİ

Avrasya Aile Hekimliği Dergisi (EJFM), Aile Hekimliği alanında yapılan klinik çalışmaları, ilginç olgu bildirimlerini, davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini yayınlayan; yayın dili Türkçe ve İngilizce olan, bağımsız ve önyargısız çift-kör hakemlik (peer-review) ilkelerine dayanan uluslararası bir dergidir. Dergi, Avrasya Aile Hekimliği Derneği’nin (ESFAM) bilimsel içerikli yayın organı olup yılda 3 sayı yayınlanır.

Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir.

Bilimsel Değerlendirme ve Yayına KabulYazılar sadece http://www.ejfm.org adresinden online

olarak gönderilmelidir. Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi için daha önce başka bir bilimsel yayın organında yayınlanmış ya da değerlendirme sürecinde olmaması gerekir. Daha önce sözlü ya da poster olarak sunulmuş çalışmalar, yazının başlık sayfasında tarihi ve yeri ile birlikte belirtilmelidir.

Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları açısından incelenir. Derginin formatına uymayan yazılar, daha ileri bir incelemeye gerek görülmeksizin yazarına iade edilir. Bu nedenle, gereksiz yere zaman ve emek kaybına yol açılmaması için, yazı sahipleri dergi kurallarını dikkatli incelemek zorundadır.

Derginin temel kurallarına uygunluğuna karar verilen yazılar Danışma Kurulundan en az iki üyeye gönderilir ve bu üyelerden yayına uygun olup olmadığı konusunda görüşleri alınır. Bu incelemeden geçen yazılar, Yayın Kurulu tarafından tekrar değerlendirilir ve basılacağı yer ve sayı kararlaştırılır.

Tüm yazarlar bilimsel katkılarını, sorumluluklarını ve çıkar çatışması olmadığını bildiren toplu imza ile yayına katılmalıdır.Araştırmalara yapılan kısmi de olsa nakdi ya da ayni yardımların hangi kurum, kuruluş, ilaç-gereç firmalarınca yapıldığı dip not olarak bildirilmelidir.

Makalelerin formatı ICMJE-Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication (www.icmje.org) kurallarına göre düzenlenmelidir.

Danışma Kurulu, Yayın Kurulu ve Yayıncı dizgi ve kontrol aşamasında, yazılarda düzeltme yapmak, biçiminde değişiklikler istemek ve yazarları bilgilendirerek kısaltma yapmak yetkisine sahiptir. Yazarlardan istenen değişiklik

ve düzeltmeler yapılana kadar, söz konusu yazılar yayın programına alınmayacaktır.

Makalenin HazırlanmasıYazının gönderildiği metin dosyasının içinde sırasıyla,

başlık sayfası, Türkçe ve İngilizce özetler ve anahtar sözcükler, makalenin metinleri, kaynaklar, her sayfaya bir tablo olmak üzere tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt yazıları şeklinde olmalıdır.

Başlık sayfası: Başlık sayfası yazının başlığını, yazar(lar)ın isim ve çalıştıkları kurumları ve sorumlu yazarın telefon, adres ve elektronik posta bilgilerini içermelidir.

Özetler: İkinci sayfada Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı ile birlikte verilmelidir. Araştırma makalelerinde özetler; Amaç, Yöntemler, Bulgular, Sonuç bölümlerine ayrılmalı ve toplamı 200 sözcüğü geçmemelidir. Olgu sunumlarının özetleri ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri içermeli, kısa ve tek paragraf olmalıdır.

Anahtar kelimeler: En az iki adet anahtar kelime Türkçe ve İngilizce olarak “Medical Subject Headings (MESH)”e uygun verilmelidir. İngilizce anahtar kelimeler için www.nlm.nih.gov/ mesh/MBrowser.html ve Türkçe anahtar kelimeler için www.bilimterimleri .com adreslerinden yararlanılabilir.

Tam metin dosyası: Giriş, Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Çıkar Çatışması Beyanı, ve Kaynaklar şeklinde oluşturulmalıdır. Metin dosyasında yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda başlatılması zorunluluğu yoktur. Olgu sunumları da, başlık ve özetlerden sonra Giriş, Olgu(lar) ve Tartışma şeklinde düzenlenmelidir. Metin dosyasının içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi, makalede kullanılan şekil ve resimler olmamalıdır.

Kaynaklar: Kaynak yazım stilleri ICMJE kurallarına göre yapılmalı ve yazı içinde geçiş sırasına göre makale sonunda listelenmelidir. Kullanılacak kısaltmalar Index Medicus'a uygun olmalıdır. Yazar sayısı altıdan fazla ise Türkçe makalelerde "ve ark." İngilizce makalelerde ise "et al." şeklinde kısaltılmalıdır. Yazarlar yalnızca doğrudan yararlandıkları kaynakları yazılarında gösterebilirler. Dergimiz, başka çalışmalarda bildirilen kaynakların aktarma şeklinde kullanılmasını kesinlikle benimseme- mektedir. Bir kaynağın aslından yararlanılmamış olduğu düşünüldüğünde, yazarından söz konusu kaynak ya da kaynakların ilk sayfalarının fotokopilerini göndermesi

Euras J Fam Med

http://www.ejfm.org

http://www.ejfm.org



YAZARLARA BİLGİ

istenir. Yayınlanmamış ve sayfa numaralarıyla verileme- yecek kaynak (yayınlanmamış kongre, sempozyum, toplantı, vb. belgeleri) kullanılamaz. Çeşitli kaynak tiplerinin kullanımı hakkında daha fazla bilgi için yazarlar “NLM’s Citing Medicine” kaynağına başvurabilirler.

Kaynakların yazımı için örnekler (Noktalama işaretlerine lütfen dikkat ediniz):

Makale için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, makale ismi, dergi ismi, yıl, cilt, sayı, sayfa no’su belirtilmelidir. Örnek:

Yabancı dilde yayınlanan makaleler için;Marakoglu K, Toprak D, Taner S, Ozdemir S, Erdem

D, Bodur S. Smoking and Depression Symptoms Among Medical Students in Turkey. Euras J Fam Med 2012;1(2):42-54.

Türkçe makaleler için;Öztürk Ö, Seven H. [Comparison of Late Term

Treatment with “Steroid” and “Hyperbaric Oxygen Aided Steroid” in Idiopathic Sudden Hearing Loss]. Euras J Fam Med 2012;1(2): 63-8.

Kitap için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, bölüm başlığı, editörün(lerin) ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. Örnek:

Yabancı dilde yayımlanan kitaplar için;Eyler AE, Biggs WS. Medical Human Sexuality in

Family Medicine Practice. In: Rakel RE, ed. Textbook of Family Medicine. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007. p.1335-55.

Türkçe kitaplar için;Tür A. [Emergency airway management and

endotracheal intubation]. Şahinoğlu AH, editör. Yoğun Bakım Sorunları ve Tedavileri. 2. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2003. p.9-16.

Yazar ve editörün aynı olduğu kitaplar için; Yazar(lar)ın/editörün soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, bölüm başlığı, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. Örnek:

Yabancı dilde yayımlanan kitaplar için;Solcia E, Capella C, Kloppel G. Tumors of the

exocrine pancreas. Tumors of the Pancreas. 2nd ed. Washington: Armed Forces Institute of Pathology; 1997. p.145-210.

Türkçe kitaplar için;Eken A. [Cosmeceutical ingredients: drugs to

cosmetics products]. Kozmesötik Etken Maddeler. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2006. p.1-7.

Sadece online yayınlar için; DOI tercih edilen on-line referanstır.

Websiteleri için; Yazar(lar)/Organizasyon, [Internet], başlık, sayfa güncelleme tarihi, erişim tarihi ve web adresi belirtilmelidir. Örnek:

AMA: helping doctors help patients [Internet]. Chicago: American Medical Associat ion;2007. http://www.ama-assn.org/ adresinden 27.02.2007 tarihinde erişilmiştir.

Tablo, Şekil, Grafik ve Fotoğraflar: Tablo, şekil ve g r a f i k l e r y a z ı n ı n i ç i n e y e r l e ş t i r i l m i ş h a l d e gönderilmemelidir. Tablolar her sayfaya bir tablo olmak üzere yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak yazıya ait şekil, grafik ve fotoğrafların her biri ayrı bir imaj dosyası olarak yüksek çözünürlüklü jpeg formatında gönderilmelidir. Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar yazının gönderildiği dosyanın en sonuna yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin yazıda nerede geçtiği belirtilmelidir.

EtikDeneysel, klinik ve ilaç araştırmaları için ilgili

uluslararası anlaşmalara uygun (Helsinki Declaration of 1975, revised 2002 - http://www.vma.net/e/policy/b3.htm, "Guide for the care and use of laboratory animals - www.nap.edu/catalog/5140.html) etik komisyon raporu gerekmektedir.

Euras J Fam Med





http://www.nap.edu

http://www.nap.edu


1. CONSORT 2010 Raporu: Randomize Paralel Grup Çalışmalarının Raporlanmasında Güncellenmiş KılavuzlarThe CONSORT Statement: Revised Recommendations for Improving the Quality of Reports of Parallel Group Randomized Trials

Didem Sunay, Tijen Şengezer, Meltem Oral, Zekeriya AktürkKenneth F. Schulz, Douglas G. Altman, David Moher, for the CONSORT Group

11. Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi İnternlerinin Branş Tercihleri ve TUS Kazanma Durumlarının İncelenmesi Düzce University Medical Faculty Interns’ Career Choice and Success in Specialty Examination for Medicine

İsmail Hamdi Kara, Hesna Gül Üzüm, M. Harun Deler, Aylin Yılmaz, Davut Baltacı, F. Serdar Gürel

19. Health Needs Assessment – Family Phyisicians’ Perspectives on Priorities and Target Groups in Primary Care Practices in Bulgaria Sağlık Gereksinimlerinin Değerlendirilmesi - Bulgaristan Birinci Basamak Uygulamalarında Aile Hekimlerinin Öncelik ve Hedef Gruplarına Bakış Açıları

Boryana Levterova, Donka Dimitrova, Rositsa Raicheva, Angel Jambov

27. Aile Hekimlerinin Akılcı Antibiyotik Kullanımı Açısından Durumları: Erzurum’dan Kesitsel Bir Çalışma Rational Antibiotic Use Among Family Physicians: A Cross-Sectional Study from Erzurum

Emine Parlak, Yasemin Çayır, Ayşe Ertürk

33. The Need for Medical Doctors in Turkey: A Projection Plan from 2013 to 2033 with Emphasis to Family MedicineTürkiye’de Hekim İhtiyacı: Aile Hekimliği Özelinde 2013-2033 Yılları İçin Bir Projeksiyon Çalışması

Zekeriya Aktürk, Memet Işık

37. Do Family Physicians have time to share decision with their patients? Aile Hekimlerinin Hastalarıyla Ortak Karar Verme için Yeterli Zamanları Var mı?

Abdul Sattar Khan

44. Halsizlik, Yorgunluk Yakınması Olmadan Egzersiz Sonrası Gelişen Bir Rabdomiyoliz Olgusu A Case of Exercise-Induced Rhabdomyolysis Without Complaints of Fatigue, Weakness

Oktay Sarı, Erol Arslan, Ümit Aydoğan, Servet Yüksel, Şeref Demirbaş, Selim Sayın, Bayram Koç

48. Differential Diagnosis of Gastrointestinal Polyps Based on a Dyspeptic Patient Dispeptik Bir Olgu Üzerinden Gastrointestinal Poliplerin Ayırıcı Tanısı

Fatih Borlu, Binnur Tagtekin Sezer, Önder Sezer

51. Birinci Basamakta Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları: Akut Streptokoksik Tonsillofarenjit ve Romatizmal Ateş Upper Respiratory Tract Infection In Primary Care: Acute Streptococcal Tonsillopharyngitis And Rheumatic Fever

Turan Set, Ümit Avşar

57. The Relationship Between The Levels Of Folate, Vitamin B12, B6 And Homocysteine Among Reproductive Young Women Who Are Smokers And Non-SmokersSigara İçen ve Hiç İçmemiş Doğurgan Genç Kadınlarda Folat, Vitamin B12, B6 ve Homosistein Düzeyleri Arasındaki İlişki

Kamile Marakoğlu, Aysel Kırıcı, Hüsamettin Vatansev

65. Obez Çocuklarda Serum B12 Vitamini Seviyelerinin Normal Populasyon İle KarşılaştırılmasıComparison of Serum B12 Levels of Obese and Non-Obese Children

Önder Sezer, Müferet Ergüven, Işıl Özer, Zuhal A. Sağlam

70. Aile Planlaması Polikliniğine Başvuran Hastalarda Gebelikten Korunma Yöntemlerinin Değerlendirilmesi Evaluation of Contraception Methods of Patients Attending to the Family Planning Clinic

Selin Haliloğlu, Yaprak Pelin Gündoğdu, Teslime Serap Evcimen, Mahmut Çivilibal

77. İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Birinci Sınıf Öğrencilerinin Meslek Seçiminde Etkili FaktörlerFactors Affecting the Decision on Profession Among the First Year Medical Students in İzmir Katip Celebi University Medical Faculty

Hüseyin Can, Umut Gök Balcı, Kurtuluş Öngel

VOLUME INDEX / CİLT İNDEKSİ Euras J Fam Med 2013; Vol 2: 1-156


83. Bazı Bitkisel Ekstrelerin Sitotoksitelerinin AraştırılmasıInvestigation Of Some Herbal Extracts’ Cytotoxicities

Betül Battaloğlu İnanç

89. Diabetic Ketoacidosis with Concomitant Brucella ArthritisDiyabetik Ketoasidoz ile Başvuran Bir Brusella Artriti Olgusu

Yasemin Çayır, Atilla Çayır, Mehmet İbrahim Turan, Gülay Dal, Behzat Özkan

92. Combination Therapy Of Valproic Acid And Levetiracetam During Pregnancy And A Lucky Baby: A Case ReportGebelik Sırasında Valproik Asit ve Levetirasetam Kombinasyon Tedavisi ve Şanslı Bir Bebek: Olgu Sunumu

Davut Baltacı, Ahmet Karatas, Recep Eroz, Aylin Yılmaz, Ahmet Celer, Serkan Karacam, Harun Deler, İsmail Hamdi Kara

95. Skin Lesion On Umbilical RegionUmbilikal Bölgede Cilt Lezyonu

Asiye Sezer, Dilek Toprak

101. Complementary-Alternative Methods and Cognitive Behavioral Therapies in the Management of Sleep DisordersUyku Bozukluklarının Yönetiminde Tamamlayıcı-Alternatif Metotlar ve Bilişsel Davranışsal Terapiler

Kenan Taştan, Memet Isik, Rabia Sebnem Yakisan, U. Zeynep Avsar, Turan Set

107. Osteoporozun Sınıflandırılması, Risk Faktörlerinin Belirlenmesi ve Bir Dakikalık Osteoporoz Risk Testi Classification of Osteoporosis, Determining Risk Factors and One-Minute Osteoporosis Risk Test

Nursel Üstündağ, Murat Korkmaz, Ahmet Öksüzkaya, Özlem Balbaloğlu, İrep Karataş Eray

115. Özgün Bir Organik Sebebi Olmayan Tinnitusta, Tinnitus Şiddetinin Anksiyete Düzeyiyle İlişkisi The Association Between Anxiety Level And Tinnitus Severity in Unspecific Tinnitus Without Organic Cause

Ufuk Bal, Onur Sürmegözlüer, Ersin Akpınar

121. İstanbul Şişli Etfal Eğitim Araştırma Hastanesi Jinekoloji Polikliniğine Başvuran 40 Yaş ve Üzeri Kadınların PAP Smear Sonuçlarının DeğerlendirilmesiEvaluation of PAP Smear Results of Patients Over 40 Years of Age Attending to the Gynecology Clinic of Istanbul Şişli Etfal Training and Research Hospital

Binnur Tağtekin Sezer, Önder Sezer, Dilek Toprak, Naile İnci Davas

127. Sigara İle İlgili Yasal Düzenlemenin Sağlık Personelinin Sigara Kullanımına EtkileriThe Effects Of Legal Regulations On Smoking Status Of Health Care Providers

Aynur Öztürk Özer, Murat Ünalacak, İlhami Ünlüoğlu

133. Risky Behaviors and Conditions To Have Hepatitis B Virus in High School Students Lise Öğrencilerinde Hepatit B Virüsüne Yönelik Riskli Davranış ve Durumlar

Turan Set, Abdul Sattar Khan, Hamit Acemoğlu

139. Determination of Job Satisfaction And Affecting Working Factors In Healthcare Providers In A Tertiary Care Hospital In Turkey Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çalışanlarında İş Doyumu ve Etkili Olabilecek Çalışma Koşullarının Belirlenmesi

İsmail Hamdi Kara, Davut Baltacı, Gülşen Atar, Aylin Yılmaz, Mehmet Serkan Karaçam, Mehmet Harun Deler, Sabri Aktüre

147. Santral Pontin Myelinolizis: İki Olgu Sunumu Central Pontine Myelinolysis: Report Of Two Cases

Özgür Enginyurt, Tuba Aydemir Özcan, Feriha Özer, Aytül Mutlu, Lütfü Hanoğlu

151. Aile Hekimliği Servisine Baş Dönmesi ve Kulak Çınlaması Şikayetleriyle Başvuran Glioblastoma Multiforme Olgusu A Case of Glioblastoma Multiforme Where The Patient Checks Into The Family Medicine Polyclinic With Complaints of Dizziness And Tinnitus

Halil Akbulut, Ümit Aydoğan, Oktay Sarı, Muhammed Erdal, Aydoğan Aydoğdu

155. Isn't It Time To Add Spirituality To Holistic Biopsychosocial Approach? Ismail Kasım

VOLUME INDEX / CİLT İNDEKSİ Euras J Fam Med 2013; Vol 2: 1-156

Euras J Fam Med

Documents

EURASIAN JOURNAL OF FAMILY MEDICINE ğejfm.trakya.edu.tr/userfiles/2013/December/Journal.pdfeurasian journal of family medicine avrasya aile hekimliği dergisi volume 2 • year 2013