Europejskie zasady prewencji chorób sercowo-naczyniowych po OZW

Warszawa, 7 III 2014 r.

Piotr JankowskiI Klinika Kardiologii i El. Int. oraz Nad. Tęt.

IK CMUJ Kraków

piotrjankowski@interia.pl

Konflikt interesów

Honoraria i granty konferencyjne:

Abbott, Adamed, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, MSD, Pfizer, Polpharma, Sandoz, Servier

Długość życia pacjenta

Jakość życia pacjenta

Na co zwracam szczególną uwagę ?

Edukacja i rehabilitacja

Styl życia

Czynniki ryzyka

Nowoczesna farmakoterapia

Edukacja i

rehabilitacja

Częstość kierowania pacjentów do programów

rehabilitacji/edukacji po hospitalizacji z powodu

ChNS

CABG PCI Zawał serca

Dusznica niesta-bilna

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2006-2007 2011-2013

P<0.001 P<0.00

1

P<0.05

P=0.08

Jankowski P i wsp. 2014.

Częstość uczestniczenia wśród skierowanych

Jankowski P i wsp., dane niepublikowane.

Optymalny Program Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób po

OZW OZWz powikłaniami bez powikłań

rehabilitacja szpitalna

4 tygodnie po zakończeniu rehabilitacji kontrola czynników

ryzyka

Czynniki ryzyka dobrze kontrolowane, leki

stosowane

Kontynuacja leczenia

Czynniki ryzyka niekontrolowane/leki

niestosowane

III etap rehabilitacji kardiologicznej - program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji

rehabilitacja w oddziale dziennym

Brak dostępu do

rehabilitacji szpitalnej/ w

oddziale dziennym, ew.

wybór pacjenta

rehabilitacja hybrydowa

Test wysiłkowy

EACPR Committee for Guidelines. EHJ 2010; 31: 1967.

Po zawale serca zawsze (klasa I)

Styl życia

DietaSpożycie soli: 5-6 g/dobęSpożycie alkoholu: M <20 g/dobę

K <10 g/dobę Spożycie błonika: 30-45 g/dobęSpożycie owoców: 200 g/dobęSpożycie warzyw: 200 g/dobęSpożycie ryb: min. 2 x w tyg. w tym 1x tłusta ryba

ESC 2012, ESH/ESC 2013

Aktywność fizyczna

Osoby z ChNS lub przewlekłą NS:≥3 sesji/tyd. treningowych o umiarkowanej do dużej intensywności, trwających min. 30 min

ESC/ESH/EAS/EACPR 2012

Aktywność fizyczna

Woodcock J i wsp. Int J Epidemiol. 2011; 40: 121.

Ryzyko w

zglę

dn

e z

gon

u z

wszystk

ich

prz

yczy

n

MET*h/tydzień

Meta-analiza 22 badań, N = 977 925

Palenie tytoniu

Mohiuddin SM i wsp. Chest. 2007; 131: 446-52.

Interwencja antytytoniowa poprawia rokowanie

miesiące miesiące

Pra

wdopodobie

ńst

wo

hosp

italiz

acj

i

Pra

wdopodobie

ńst

wo

zgonu

Wpływ intensywnej interwencji antytytoniowej na rokowanie u pacjentów z OZW lub zaostrzeniem niewydolności serca

(n=209)

interwencja interwencj

a

kontrola kontrola

Częstość palenia po 2 latach: 9% vs 39%, p<0,0001

23%

41%

3%

9%

Zasady minimalnej interwencji antynikotynowej

1.Pytaj, czy pacjent pali papierosy

2.Poradź, by zaprzestał palenia

PRZESTAŃ PALIĆ

Zasady minimalnej interwencji antynikotynowej

1.Pytaj, czy pacjent pali papierosy

2.Poradź, by zaprzestał palenia

3.Oceń, czy pacjent chce podjąć próbę zaprzestania palenia

4.Pomagaj pacjentowi zaprzestać palenia

Zasady minimalnej interwencji antynikotynowej

1.Pytaj, czy pacjent pali papierosy

2.Poradź, by zaprzestał palenia

3.Oceń, czy pacjent chce podjąć próbę zaprzestania palenia

4.Pomagaj pacjentowi zaprzestać palenia

5.Ustal termin wizyty kontrolnej

Rigotti N i wsp. Arch Intern Med. 2009; 168: 1950.

Interwencję antytytoniową trzeba kontynuować po hospitalizacji

Meta-analiza 37 badań z losowym doborem do grup

Interwencja tylko w czasie hospitalizacji, ≤ 15 minut Iloraz szans: 1,16 (0,80 – 1,67), p=NS

Interwencja tylko w czasie hospitalizacji, > 15 minut Iloraz szans: 1,08 (0,89 – 1,29), p=NS

Interwencja w czasie hospitalizacji + w okresie poszpitalnym (≤ 1 miesiąca od wypisu)

Iloraz szans: 1,09 (0,91 – 1,30), p=NSInterwencja w czasie hospitalizacji + w okresie poszpitalnym (> 1 miesiąca od wypisu)

Iloraz szans: 1,65 (1,44 – 1,90), p<0,05

Punkt końcowy: abstynencja > 6 miesięcy po wypisie

Kardiol Pol. 2011; 69: 96-100.

Nadciśnienie tętnicze

CTK:

<140/90 mmHg

Cel leczenia NT

ESC/ESH 2013

Leki obniżające CTK we wtórnej prewencji u osób

bez NT Meta-analiza 25 badań (7 x β-bloker, 14 x inh. EKA, 2 x sartan, 1 x amlodypina, 1 x indapamid)

Thompson AM i wsp. JAMA. 2011; 305: 913.

Udary mózgu ↓23%

Zawały serca ↓20%

Niewydolność serca ↓29%

Zgony SN ↓17%

Zgony ↓13%

Ciśnienie skurczowe

110-140 mmHg

Cel leczenia NT

ESC 2012

Korzyść z blokady ukł. RAA nie zależy od CTK

Meta-analiza 13 badań (80 594 pacjentów, 9043 zgonów)

McAlister FA i wsp. Eur Heart J 2012; 33: 505.

0,76 0,80 0,84 0,88 0,92 0,96 1,00 1,04

<130 mmHg

130-139 mmHg

>=140 mmHg

Ciś

nie

nie

sku

rczo

we

Iloraz szans

Zgon SN, zawał, udar

Korzyść z blokady ukł. RAA nie zależy od CTK

Meta-analiza 13 badań (80 594 pacjentów, 9043 zgonów)

McAlister FA i wsp. Eur Heart J 2012; 33: 505.

0,70 0,76 0,82 0,88 0,94 1,00 1,06

<130 mmHg

130-139 mmHg

>=140 mmHg

Ciś

nie

nie

sku

rczo

we

Iloraz szans

Zgon z przyczyn SN

Leczenie NT po zawale serca

Pacjent po zawale serca

Maksymalne dawki inhibitora EKA/sartanu i β-blokera

CTK

< 140/90 mmHg

≥ 140/90 mmHg

Leczenie optymalne !

Intensyfikacja leczenia przeciwnadciśnieniowego

Dyslipidemia

Wpływ statyn na ryzyko SN u osób w wieku podeszłym w prewencji wtórnej

Afilalo J i wsp. JACC 2008; 51: 37.

0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2

Meta-analiza 9 badań, N = 19 569 Wiek: 65 – 82 lata

Zawały serca

Udary

Zgony ChNS

Zgony

Jaka dawka ?

ESC 2012

Duża

Docelowe stężenie cholesterolu LDL

Cholesterol frakcji LDL

<1,8 mmol/l

lub obniżenieo ≥50%

ESC/ESH/EAS/EACPR 2012

Jakie leki ?

Leki I wyboru: statyny

ESC/ESH/EAS/EACPR 2012AHA Statement. Circulation 2013; 128: 2422.

Roślinne sterole i stanole mogą być użyteczne

Ezetrol – skutecznie obniża stężenie cholesterolu, wpływ na rokowanie nieznany

Fibraty – skutecznie obniżają stężenie triglicerydów i cholesterolu, wpływ na rokowanie niepotwierdzony

Zagadka

Jaki odsetek pacjentów w rok po OZW ma chol. LDL <1,8 mmol/l (<70 mg/dl)

A. < 20%B. 20-30%C. 30-50%D. 50-70%E. 70-90%

Częstość osiągania zalecanego stężenia

cholesterolu w rok po OZW, PCI lub

CABG

4% 1%

22%28%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1997/1998 1999/2000 2006/2007 2011/2013

<1,8 mmol/l (<70 mg/dl)

Jankowski P i wsp.

Częstość osiągania zalecanego stężenia

cholesterolu w rok po OZW, PCI lub

CABG

52%

34% 33%28%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1997-1998 1999-2000 2006-2007 2011-2013

<3,5 mmol/l

<2,0 mmol/l

<1,8 mmol/l

<3,0 mmol/l

Jankowski P i wsp.

ACC/AHA 2013

Wiek ≤75 lat Duża dawka silnej statyny

Atorwastatyna: (40) – 80 mgRosuwastatyna: 20 – (40) mg

Wiek >75 lat Statynoterapia o umiarkowanej intensywności

lub nietolerancja dużej dawki, itd. Atorwastatyna: 10 – 20 mg

Rosuwastatyna: 5 – 10 mgSimwastatyna: 20 – 40 mg

Częstość stosowania leków hipolipemizujących w rok po OZW, PCI

lub CABG

Jankowski P i wsp. 2014

85,5%

2,3% 0,5% 0%

Dawki statyn w rok po OZW, PCI lub

CABG

SimwastatynaAtorwastatynaRosuwastatyna

Dawka

23,7±13,232,8±15,214,6±8,1

2,46±0,78

2,38±1,00

2,21±1,07

LDL

Jankowski P i wsp. dane niepublikowane

Warto wykonywać OGTT

EUROASPIRE IV, ESC 2013

Częstość zaburzeń gospodarki węglowodanowej

Cukrzyca

Świeżo rozpoznana cukrzycaUpośledzona tolerancja glukozy

Nieprawidłowa glukoza na czczo

Nowoczesna farmakoterapia

Leki przeciwpłytkowe

1. Aspiryna

2.

Tikagrelor

Prasugrel

Klopidogrel

Leki przeciwpłytkowe

Klopidogrel

Tikagrelor

9291

9333

8521

8628

8362

8460

8124

Miesiące

6650

6743

5096

5161

4047

4147

0 2 4 6 8 10 12

1211109876543210

13

%9,8

11,7

8219

HR 0,84 (0,77-0,92)

P<0,001

Klopidogrel

Tikagrelor

Wallentin L i wsp. N Engl J Med 2009; 361: 1045.

Badanie PLATO

– zgony SN, zawały serca, udary mózgu

Dni

HR 0,75 (0,59-0,96)

Montalescot G i wsp. Lancet 2009; 373: 723.

Badanie TRITON TIMI 38

– zgony SN, zawały serca, udary mózgu

%klopidrogrelprasugrel

Czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej:

Leki przeciwpłytkowe

12 miesięcy

Konieczny minimalny czas:

Stent powlekany: 6 miesięcyStent niepowlekany: 1 miesiąc

Profilaktyka powikłań żoł.-jelitowych

Imiela J i wsp. Kardiol Pol 2009; 67: 536.

Krwawienie z przew. pokarmowego lub choroba wrzodowa w wywiadzie

Podwójna terapia przeciwpłytkowa

Antykoagulant + lek przeciwpłytkowy

Lub jeden z:wiek ≥60 latchoroba refluksowa przełykustosowanie sterydów

β-blokery w ChNS

U wszystkich osób po zawale serca lub z NS (u osób po zawale serca bez NS, ani dysfunkcji LK jest to zalecenie IIa)

ESC 2012

0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,5

1

2

3

4

Wpływ wybranych grup leków na ryzyko

zgonu u osób z POChP

Rutten FH i wsp. PLoS One. 2013; 8: e67122.

Nieselektywne

Selektywne

HR

Ant. wapnia

Inh. EKA

N = 4 493

Inh. ACE w ChNS

U wszystkich osób po zawale serca

(u osób bez NK, dysfunkcji LK i cukrzycy jest to zalecenie IIa)

ESC 2012

Antagonista aldosteronu – gdy EF≤40 % oraz NS lub cukrzyca

Wtórna prewencja

ESC 2012

1.Leczymy lepiej

2.Leczymy gorzej

3.Jakość leczenia nie zmieniła się istotnie

Czy leczymy lepiej niż w ubiegłym wieku ?

1996/97 1999/2000 2006/07 2012/13

Współczynnik wtórnej prewencji

KPWP ChNS – dane niepublikowane.

p<0,001