F. Roques

EuroSCORE… je t’aime moi non plus…

EuroSCORE… je t’aime moi non plus…Editorial

Chirurgie Thoracique Cardio-Vasculaire - 2010 ; 15 : 87 87

Le sujet de l’évaluation des risques et des scores ne laisse pas les chirurgiens cardiaques indifférents….. Comment expliquer si c’était le cas que 2 chirurgiens cardiaques avec un budget limité et sans support institutionnel, aient réussi à mobiliser en 1995, 124 équipes européennes pour conduire une étude sur 20 000 patients pour construire l’EuroSCORE ? comment serait il possible également, 15 ans plus tard alors que le score est assez fortement critiqué, de mobiliser de nouveau 250 équipes européennes pour le revisiter ? Non, indiscutablement, le sujet est porteur et l’intérêt suscité mérite qu’on s’y attarde. En premier lieu le succès initial de l’EuroSCORE a été fulgurant. Dés sa publication, il a été utilisé dans toute l’Europe et fi nalement très rapidement sur les 5 continents. Ce succès est multifactoriel. D’abord le spectre d’un contrôle externe réalisé par les tutelles à l’insu des acteurs a incité la profession à construire son propre outil de mesure qualité. D’autre part, l’émergence et la concurrence de l’angioplastie imposait de connaitre les résultats de la chirurgie coronaire en tenant compte des profi ls de risque des patients. L’EuroSCORE constituait un outil idéal dans cette quête. Intrinsèquement le score satisfaisait aux attentes des utilisateurs par son équilibre entre une information médicale fi nalement assez détaillée et sa simplicité d’utilisation. Aussi, il s’est tout simplement imposé comme seul outil universellement reconnu d’analyse globale des pratiques en chirurgie cardiaque adulte. Cette EuroSCOREmania a fi ni par être abusive car quel que soit le sujet tournant autour de la chirurgie cardiaque nul étalonnage sur le sujet traité n’échappait à l’EuroSCORE (732 articles indexés dans pubmed analysant son pouvoir prédictif sur la mortalité précoce, tardive, la morbidité, les coûts, les durées de séjours hospitaliers ou en réanimation, son utilité pour les allocations de ressources….). Le sujet a commencé à se corser lorsqu’il s’est agit d’investiguer des techniques nouvelles ou alternatives à la chirurgie cardiaque conventionnelle. Il fut bien sur très utile à la validation de la chirurgie coronarienne à cœur battant (1) . Par contre, son utilisation pour poser une indication puis pour valider les résultats des procédures d’implantation de valves aortiques percutanées a choqué. D’abord parce qu’il apparait immédiatement a tout chirurgien opérant des octogénaires d’un rétrécissement aortique serré que l’EuroSCORE logistique surestime dramatiquement le risque opératoire (2). Il y a plusieurs explications à cela: le modèle logistique a été construit sur une base de données européenne de 1995 constituée en majorité de coronariens et de patients à risque opératoire bien moindre que ceux opérés en 2010. Dés la publication du score l’équipe EuroSCORE soulignait que compte tenu de la distribution respective des 2 sous populations, il était bien moins prédictif chez le valvulaire que chez le coronarien (3). D’autre part l’utilisation même du modèle logistique pour des patients à très haut risque est simplement inappropriée. En effet, les modèles logistiques privilégient une prédiction optimale pour le corps central le plus abondant de la population étudiée au risque d’être moins discriminant et de surestimer le risque des patients peu nombreux et à très haut risque. Encore plus critiquable a été l’utilisation de l’EuroSCORE pour comparer le stent actif au pontage pour le traitement des sténoses du tronc de la coronaire gauche ou pour lésions tri-tronculaires (4) . En effet, dans la prise en charge d’un syndrome coronarien aigu ST+ tropo + en phase aigue on cote dans l’EuroSCORE « urgence », « angor instable » et « IDM récent ». Or il existe une grande différence de gravité lorsque le score est utilisé pour un patient en salle de cathétérisme ou au bloc opératoire. Dans le premier cas il s’agit d’une situation de routine sans risque ajouté alors que lorsqu’on propose un pontage en urgence pour un tel patient, cela signifi e que le patient est en fait dans une situation grave pour laquelle l’angioplastie n’a pu être réalisée (équation coronaire trop complexe), a échoué ou s’est compliquée, imposant une chirurgie rapide, à risque, au plus fort de la réaction infl ammatoire de l’infarctus... Le biais de sélection est énorme et tirer des conclusions de cette comparaison douteuse

est scientifi quement très discutable pour ne pas dire honteux. Non, défi nitivement, l’EuroSCORE ne doit pas être utilisé n’importe comment comme une sorte de sirop Typhon pour toute question posée en chirurgie cardiaque. A question très spécifi que, outil très spécifi que…. Dans le cas du choix de la procédure dans la chirurgie du rétrécissement aortique , plus d’une dizaine d’autres critères devraient être pris en compte comme le Minimal Mental Test, le 6-minutes walk test, le NT proBNP, la qualité de l’entourage familial, la réserve myocardique à l’écho-dobutamine, la mesure de l’élan vital, l’existence de problèmes anatomiques (la taille de l’anneau aortique, le niveau de calcifi cation de l’aorte ascendante, de l’anneau, de la contigüité aorto-mitrale, l’existence d’un thorax hostile, de pontages sur le chemin, la tortuosité et la surcharge athéromateuse des artères iliaques ) et bien d’autres critères encore ….. Aussi, certains, irrités par ces utilisations abusives de l’EuroSCORE au détriment des intérêts de la chirurgie cardiaque, en sont venu à se demander si réellement il servait à quelque chose…..(5)La réponse à cette question réside dans une expérimentation menée au début du siècle dernier à Chicago dans la compagnie générale électrique Hawthorne. L’équipe managériale s’était intéressée à la variation des performances de ses ouvriers selon leurs conditions de travail. En augmentant l’intensité de l’éclairage et en mesurant le rendement des ouvriers ils constatèrent que les performances s’amélioraient. A l’inverse, ils diminuèrent l’intensité lumineuse et mesurant les performances constatèrent étonnamment qu’elles augmentaient aussi. Toutes les autres expériences suivies d’une mesure des performances (positions et hauteur des chaises, ordre des taches et toutes autres actions mineures) étaient suivies d’une amélioration du rendement des équipes. La conclusion de ces expériences, reconnue bien plus tard est que le simple fait de mesurer les performances les améliorent. En chirurgie cardiaque, les résultats en terme de mortalité se sont constamment améliorés malgré une aggravation permanente des profi ls de risque des patients sans pour autant que les progrès effectués dans les techniques opératoires, en anesthésie ou en CEC n’aient fait réellement la preuve de leur responsabilité dans ces progrès. La base de donnée de la STS aux Etats-Unis, la mesure des résultats par l’EuroSCORE en Europe ont impacté l’amélioration des résultats de la chirurgie cardiaque. Cet effet « Hawthorne » a été particulièrement net en Grande Bretagne où la mortalité nationale en chirurgie coronaire a été divisée par 2 en moins de 10 ans, parallèlement à la mise en place d’un contrôle qualité assez strict reposant sur l’EuroSCORE. Ainsi, l’EuroSCORE ne devrait avoir qu’une seule et unique ambition : rester un outil simple, reproductible d’analyse des pratiques en chirurgie cardiaque. Parce que les résultats se sont améliorés (un déluge de publications récentes en témoignent) le réétalonnage de l’EuroSCORE s’impose. C’est l’un des buts de l’étude EuroSCORE 2010. Mais il faut aussi profi ter de cette étude pour améliorer son pouvoir discriminant en s’attaquant à quelques faiblesses structurelles du score. Elles ont été identifi ées au cours des 10 années écoulées dans la littérature. L’analyse monocentrique de la fi abilité inter-observateur de l’euroSCORE publiée dans ce volume les décrit. On y suggère certaines pistes d’amélioration, mais pour l’essentiel, l’esprit général du système devrait rester inchangé. A ce jour, 250 équipes se sont lancées dans l’étude EuroSCORE 2010. 20 000 patients ont été d’ores et déjà inclus, mais la participation reste encore ouverte. Si, pour la période allant du 1er mai au 20 juillet 2010, vous disposez des informations très simples requises, nous continuons à vous inviter à participer. La sensibilité et la pertinence des modifi cations dépendront certainement d’analyses multivariées nombreuses qu’un large échantillon nous permettra de mener.Faites vos pratiques peser sur le nouvel EuroSCORE, rejoignez nous sur le site www.euroscore.org