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Evaluación Ecografica Tórax y
Pulmón Fetal II
Drs. Carlos Contreras Moreno, Lorena Quiroz Villavicencio, Susana Aguilera Peña,
Leonardo Zúñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Arís
Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”
Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Derrame Pleural
Derrame pleural fetal o hidrotórax , se refiere a una acumulación no especifica de liquido en el espacio pleural.
diagnóstico antenatal de hidrotórax fetal fue
comunicado por primera vez en 1977.
Incidencia de 1/10000- 1/15000 embarazos
50% de mortalidad concentrándose en los casos asociados a hidrops fetal inmune y no inmune
Derrame Pleural
El líquido en el espacio pleural del feto es anormal en
cualquier edad gestacional
Los derrames son anormalidades aisladas (primario) o
asociadas con entidades más serias (secundarios), como
las múltiples causas de hidrops fetal inmune y no inmune, o
también a masas torácicas.
Estos derrames serosos constituyen una manifestación
aislada de una disfunción de base más seria (anomalías
cardíacas, linfangectasias, infección intrauterina, Síndrome
de Turner, anomalías cromosómicas).
Derrame Pleural
Evolución va desde resolución espontánea a un progresivo incremento con desarrollo de hidrops y polihidroamnios, con un alto riesgo de parto de pretermito y muerte fetal in útero
La aproximación diagnostica óptima es motivo de debate , por lo variable de la evolución del cuadro ,pero en lo que si existe consenso es que el derrame pleural fetal es un cuadro serio con un alto grado de morbi-mortalidad perinatal, haciendo aconsejable la selección de casos para terapia prenatal
Derrame Pleural
Los derrames pleurales se
visualizan como colecciones
líquidas anecoicas en el tórax
fetal, que por lo general se
adaptan al contorno torácico y
diafragmático normales.
Cuando son muy grandes se
pueden asociar a protrusión del
tórax y aplanamiento o
inversión del diafragma.
www.centrus.com.br
Hidrotórax fetalaislado a las 17 semanas.
Evaluación 3D.
Hidrotórax fetalaislado a las 17 semanas.
Evaluación 3D.
rev chilena ultrasonografia.2002 vol5 nº1:4-12
Clasificación
El hidrotórax puede ser aislado (unilateral o bilateral) o formar parte de una hidrops fetal generalizado inmunológico o no inmunológico (anomalías cromosómicas, infecciones, cardiopatías, etc.).
primario
secundario a otras anomalías torácicas como la malformación adenomatoidea quistica pulmonar, el secuestro pulmonar o la hernia diafragmática.
Etiología
Derrame pleural primario: generalmente quilotorax
Quilotorax: liquido linfático en cavidad pleural (liquido contiene mas 1.1 mmol/L de triglicéridos y la proporción de linfocitos es mayor a 80%.)
Obstrucción o drenaje linfático anómalo. Se asocia a Trisomía 21. Alteraciones tráqueo – esofágicas.
Signos ecográficos sugerentes de derrame pleural primario:
El derrame pleural constituye un hallazgo aislado.
La magnitud del derrame es desproporcionadamente grande respecto de otros derrames, en caso de que estén presentes.
El derrame sobreviene primero como un hallazgo aislado y es seguido más adelante por la aparición de otras características asociadas con hidrops fetal, como ascitis y edema subcutáneo.
Etiología
Derrame pleural secundario:
Hidrops
Hernia diafragmática congénita,
Lesiones compresivas del pulmón y mediastino
malformación adenoquistica congénita
secuestro bronco pulmonar
Etiología
tumores mediastinitos
bocio congénito
teratoma tiroideo
malformaciones cardiacas
cromosomopatías
trisomía 21
infecciones neo natales
parvo virus b 19
Adenovirus
herpex simple
síndromes genéticos
sd noonan
Evaluación
Por lo tanto el diagnostico de derrame pleural
congénito necesita un estudio completo:
ultrasonografia detallada de la anatomía fetal,
ecocardiograma, cariotipo fetal , estudio virológico
materno para Torch y Parvovirus 19.
Sin embargo muchas veces el dg etiológico no se
logra pese a detallados estudio post natales
Marcadores ecográficos de
cromosomopatías
Marcadores Mayores
Malformaciones cardíacas
Edema retronucal
Anomalías de extremidades (fémur, húmero corto)
Pielectasia renal
Foco ecogénico intracardíaco
Ventriculomegalia
Onfalocele
Higromas Quísticos
Atresia Duodenal
Hidropesía
Marcadores ecográficos de
cromosomopatías
Anomalías Menores
Anormalidad huesos ilíacos
Braquicefalia
Clinodactilia e hipoplasia 5º falange
Deformidad en espacio de sandalia
Anomalías faciales
Alteración diámetro transverso cerebelo
Marcadores ecográficos de
cromosomopatías
El riesgo de aneuploidía aumenta en forma
proporcional a la cantidad de marcadores
ecográficos presentes.
El diagnóstico ecográfico no siempre es fácil, por
lo tanto requiere de un profesional entrenado.
El estudio debe ser complementado con estudio
cariotipo , previo consentimiento de los padres.
Diagnóstico diferencial
Hernia diafragmática
Malformación adenomatosa quística pulmonar
Secuestro pulmonar
Hidrotórax fetal bilateral Vista Sagital.
Hidrotórax fetal bilateral. Vista Transversal
rev chilena ultrasonografia.2002 vol5 nº1:4-12
Consecuencias derrame pulmonar fetal
Hipoplasia pulmonar
Hidrops fetal
Polihidroamnios (asociado a la obstrucción esofágica por efecto de masa)
Parto prematuro
Disminución en el desarrollo pulmonar (nº cel pulmonares)
Pocos estudios han encontrado que el desarrollo de la hipoplasia pulmonar dependan del tiempo de duración del derrame pulmonar
Tratamiento
Aborto terapéutico
Control ultrasonografico seriado
Terapia fetal: fetos sin malformaciones severas y/o incompatibles con la vida
Toracocentesis
Shunt pleuroamniotico
Toracocentesis
Toracocentesis:despùes de muchas aspiraciones solo alguna se resuelven in útero, en la mayoría de los casos se reproduce en lapsos de 1 hrs. A 10 dias,procedimiento
ha sido utilizado para facilitar la reanimación fetal post parto
serie 1998 45% empeoro con muerte del feto o recién nacido.27% resolución favorable ,31% de los casos termino con buen resultado pese a la recurrencia del cuadro durante el embarazo.
en presencia de hidrops supervivencia 10% v/S 60 sin hidrops
Hidrotórax fetal aislado. Toracocentesis en feto de 17 semanas
a) derrame pulmonar
b) toracocentesis
Secuencia bidimensional
c) Confirmación con
corte 3D.
rev chilena ultrasonografia.2002 vol5 nº1:4-12
Shunt toraco-amniotico
Descrito en 1986 como solución a la re -acumulación de liquido posterior a toracocentesis
“drenaje a largo plazo”
Muy efectivo en descompresión permanente del derrame pleural
Se ha demostrado la regresión del hidrops en un 50 % de los pacientes con este procedimiento y una disminución en la morbilidad respiratoria de 37% en pacientes con hidrops y derrame pleural
Complicación 20% … oclusión y flujo reverso del shunt o migración del mismo
Rotura prematura de membranas. parto prematuro y corioamnionitis, parecen ser la complicación mas frecuente
Fetal pleural effusion,Prenatal Diagn 2007;27:793-799
Objetivos
Prevenir hipoplasia pulmonar
Prevención o resolución del hidrops o
polihidroamnios
Facilitar reanimación neonatal
Fetal pleural effusion,Prenatal Diagn 2007;27:793-799
Shunts tóraco-amnióticos
Shunts tóraco-amnióticos
Indicaciones
Derrame pleural primario
Quistes Pulmonares asociados a hidrops
Derrames asociados a hipoplasia pulmonar
rev chilena ultrasonografia.2002 vol5 nº1:4-12
Shuntpleuroamniotico
Shunt pleuroamniótico in situ.
rev chilena ultrasonografia.2002 vol5 nº1:4-12
Hidrotórax bilateral terapia fetal: Rx de tóraxprimeras horas de vida.
Hidrotórax bilateral, terapia fetal. Rx de tórax almes de vida.
rev chilena ultrasonografia.2002 vol5 nº1:4-12
Pleurodesis
Tanemura et al. (2001) and Okawa et al. Primer reporte( 9 casos) solo 5 exitosos
Una muerte materna por embolia amniótica
Fetal pleural effusion,Prenatal Diagn 2007;27:793-799
Tratamiento
<34 semanas
Con hidrops y/o polihidroamnios
Shunt toraco amniotico
Control ultrasonografico hasta termino del embarazo
Sin hidrops y con liquido amniotico normal
Control ecografico semanal
Tratamiento
Desarrollo de hidrops y/o polihidroamnios
Shunt toraco-amniotico
Regresión del derrame pleural
Control ecografico seriado hasta termino del embarazo
Progresión de derrame pleural
Toracocentesis
Resolución : control ecografico seriado
Resolución frustra: toracocentesis seriado o shunt , planificar interrupción del embarazo en base a edad gestacional y desarrollo de derrame pleural
Fetal pleural effusion,Prenatal Diagn 2007;27:793-799
Tratamiento
>34 semanas.
Toracocentesis previo a la resolución del parto
Fetal pleural effusion,Prenatal Diagn 2007;27:793-799
Bibliografía
1. Callen, P: Ecografía en obstetricia y ginecología,
4º edición;14:408-438
2. Hidrotorax fetal: evaluación y manejo prenatal
,rev chilena ultrasonografia.2002 vol5 nº1:4-12
3. Fetal pleural effusion,Prenatal Diagn
2007;27:793-799