EVALUACION ECONOMICA DE LOS AGONISTAS DE LA SOMATOSTATINA DE LARGA DURACION EN EL MANEJO DE LA ACROMEGALIA

EVALUACION ECONOMICA DE LOS AGONISTAS DE LA

SOMATOSTATINA DE LARGA DURACION EN EL MANEJO DE

LA ACROMEGALIA

Acromegalia

• La acromegalia es una enfermedad crónica que afecta principalmente a personas de mediana edad, causada por la secreción excesiva de hormona del crecimiento (HG), la cual es producida en la glándula pituitaria.

• La acromegalia se caracteriza por presentar numerosas complicaciones endocrinas, cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, osteoarticulares y alteraciones neoplásicas que deben ser tratadas con estrategias terapéuticas adecuadas (Tabeada 2005)

Epidemiología

• La acromegalia tiene una prevalencia de 40 a 60 casos por millón a nivel mundial y una incidencia, según diversos autores, de 3 a 4 casos por millón/año de habitantes (Eugster et. al 1999; Scacchi et al. 2006; Ben et al. 2001; Colao et al. 2004)

• La mortalidad se encuentra incrementada, principalmente, por las complicaciones cardiovasculares; éstas llegan a ser responsables de 50-60% de las muertes (Bates et al 1993)

Tratamiento

• La acromegalia se puede controlar utilizando fármacos que permiten a los pacientes recuperar los niveles normales de hormona de crecimiento y la posterior reducción parcial del tamaño de sus órganos y extremidades, sobre todo en aquellos casos en donde la cirugía, la radioterapia y el manejo con otro tipo de medicamentos no han tenido éxito.

Medicamentos más usados en el tratamiento médico de

la acromegalia Grupo Medicamentos Pacientes objetivo

Análogos de la somatostatina

OctreótidoLanreótido

Tratamiento primario o coadyuvante

Agonistas de la dopamina

Cabergolina Tumores secretores de hormona de crecimiento y prolactina

Antagonistas de la hormona de crecimiento

Pegvisomant Pacientes resistentes a los análogos de la somatostatina

Algoritmo de manejo de la acromegalia según el

Consenso Mexicano, 2004

Curación: GH nadir < 0.3 ng/mL o < 1 ng/mL; IGF-I Normal Activo: GH nadir > 0.3 ng/mL o > 1 ng/mL; IGF-I ElevadoDiscordante: GH nadir < 0.3 ng/mL o < 1 ng/mL; IGF-I Elevado; GH nadir > 0.3 ng/mL o > 1 ng/mL; IGF-I Normal.

Adenoma con invasión paraselaro macroadenomainvasor

Adenoma intraselaro con extensión supraselarmínima

Tratamiento médicoRadioterapia Cirugía transfenoidal

Activo Discordante Curación

Co-morbilidad

NO SI

Remanente tumoral

Evaluación anual

Tratamiento médico NO SI

Remanente tumoral

SI NO

Cirugía transfenoidal

Tratamiento médico

Diagnóstico de acromegalia

Tratamiento médico de la acromegalia, modificado del Consenso Mexicano, 2004

Análogo de la somatostatina de

larga duración

HC<2.0

IGF-1 Normal

HC<2.0

IGF-1 Elevado

HC≥2.0

IGF-1 Normal

HC≥2.0

IGF-1 Elevado

Aumentar tiempo para nueva dosis

Continuar tratamiento igual

Mejoría clínica y/o bioquímica

SI NOHC<2.0

IGF-1 Normal

HC<2.0

IGF-1 Elevado

Aumentar tiempo para nueva dosis

Volver a la dosis inicial

Evaluación individual del paciente; evaluar

tratamiento con otro medicamento

Objetivos

• Objetivo general

• Realizar un análisis costo-efectividad de lanreótido en el tratamiento de pacientes con acromegalia.

• Objetivos específicos

• Estimar parámetros epidemiológicos a nivel nacional para este grupo de pacientes.

• Determinar el algoritmo terapéutico.

Objetivos

• Objetivos específicos

• Cuantificar la efectividad del tratamiento para el horizonte temporal establecido.

• Identificar y cuantificar los costos médicos directos asociados al tratamiento.

• Desarrollar el modelo farmacoeconómico.• Evaluar la costo-efectividad de los medicamentos.• Realizar un análisis de sensibilidad que considere la

incertidumbre en los parámetros estimados

Metodología

TIPO DE ESTUDIOS NÚMERO DE ARTÍCULOS SELECCIONADOS

Epidemiológicos 18

Económicos 6

Clínicos 25

Fuente de información clínica

En total, se recopilaron 34 artículos que fueron usados después de revisar la literatura especializada en las bases de datos MEDLINE, LILACS, Scielo e Imbiomed

Esquema del método de comparación indirecta usado en

este estudio

Lanreótido Autogel®

Lanreótido SR

Octeótrido LAR

Freda et al, 2005 Meta-análisis

Comparación indirecta

Lucas et al, 2006

No hay ensayo clínico que compare directamente Lanreótido Autogel® y Octeótrido LAR

Comparadores

COMPARADORES PRECI O

Octreótido LAR*

SUSPENSION INYECTABLE. Cada frasco ámpula contiene: Acetato de octreotida equivalente a 20.0 mg de octreotida. Envase con un frasco ámpula y

dos ampolletas con diluyente ó Envase con un frasco ámpula y una jeringa prellenada con 2.5 ml

de diluyente.

$12,537.93

SUSPENSION INYECTABLE. Cada frasco ámpula contiene: 60.0 mg de lanreótido.

$7,940.70


$11,911.03 Lanreótido Autogel


$15,881.38

Cifras en pesos mexicanos a precios corrientes * Fuente: IMSS compró bienes 2007 ** Precios proporcionados por el laboratorio IPSEN

Justificación

• Lanreótido autogel ha demostrado la reducción de los eventos adversos en los pacientes con acromegalia (perfil de seguridad) que la terapia actual, sin embargo es una terapia que no se encuentra disponible a nivel institucional.

• Por tal motivo se propone un modelo basado en la evidencia disponible y costos institucionales con el fin de evaluar la razón de costo-efectividad promedio e incremental de éstas terapias

Tipo de análisis• Modelo de costo-efectividad

• Tipo de modelo: árbol de decisiones

• Horizonte temporal: 1 año

• Perspectiva: Institucional (IMSS)

• Sexo: indistinto

• Diagnóstico: pacientes con acromegalia y remanente tumoral después de la primera cirugía.

• Costos a precios corrientes (2007).

Supuestos del modelo

• Se supone un comportamiento ideal de los pacientes de acuerdo a la información disponible en la literatura.

• Pacientes que han fallado previamente a una cirugía transesfenoidal.

• Evaluaciones cada 3 meses.

• En el caso que el paciente no responda ya sea al tratamiento farmacológico o cirugía se asume que existe un remanente tumoral.

• Horizonte temporal de 1 año.

• Se consideran 25 de sesiones de radioterapia para el costeo.

• Las evaluaciones trimestrales se realizan conforme a lo establecido en el consenso nacional de acromegalia.

Estructura del modeloDisminuye losniveles de GH

Disminuye losniveles de GH

Radioterapia

Remanente Tumoral 2da Cx

No disminuye losniveles de GH

Sin EA



Radioterapia



Con EA

Lanreotido autogel



Radioterapia



Sin EA



Radioterapia



Con EA

Octreótido LAR

ACROMEGALIApacientes con remanente tumoral después de cirugía

Efectividad / Seguridad

• La efectividad fue medida como el número de pacientes que cumplieran los siguientes criterios:

– Disminución de los niveles de GH (< 2.5 mcg/L)

Parámetros que alimentaron el modelo

Valor Dispersión

Fuente Parámetro Octreótido

LAR

Lanreotido

autogel

Octreótido

LAR

Lanreotido

autogel

Alexoupoulo

et al, 2004

Eventos Adversos

(eritema y/o dolor) 80% 16% 60-93%* 5-36%*

Freda et al,

2005

Eficacia medida

como la disminución

de los niveles de GH

57% 56% ±0.05% ±0.04%

Supuesto

Eficacia con doble

dosis medida como

la disminución de los

niveles de GH

57% 56% ±0.05% ±0.04%

Boeving

et al, 2006

Éxito de cirugía

transfenoidal

80.5%

(71% - 100%)

* calculado de los datos reportados en el estudio.

Porcentaje de pacientes por tipo de dosis

Lanreotido autogel* Octreótido LAR* *

120mg c/4 semanas 13% 10mg c/4 semanas 18%

120mg c/6 semanas 32% 20mg c/4 semanas 48%

30mg c/4 semanas 29% 120mg c/8semanas 55%

40mg c/4 semanas 5%

* Lucas

** Freda

Cohorte del modelo

• La cohorte sometida al modelo fue de 1,670 pacientes, la cual se desprende de la siguiente tabla:

México en cifras, proyecciones 2000-2050 población total 2007 108,056,048

Consenso Nacional de Acromegalia: Guía para su diagnóstico, tratamiento y seguimiento

prevalencia de entre 40 y 60 casos por cada millón de

habitantes 5,403

II Conteo de Población y Vivienda 200530.92% pob de + 45 años

asegurada en el IMSS 1,670

Costos

TRATAMIENTO ACROMEGALI A

Dosis* Costo 1 mes Costo 3 meses

10 mg / cada mes

$6,268.97 $18,806.90

20 mg / cada mes

$12,537.93 $37,613.79

30 mg / cada mes

$18,806.90 $56,420.69 Octeótrido LAR* *

40 mg / cada mes

$25,075.86 $75,227.58

120mg / cada 4 semanas

$15,881.38 $47,644.13


$10,587.59 $31,762.76 Lanreótido Autogel


$7,940.69 $23,822.07

* Las dosis se obtuvieron del estudio de Freda et al. 2005

** IMSS compró: bienes terapéuticos. Disponible en URL: http://200.34.143.57:8080/wijsp/PDF_IMSS/IMSSComproBienesTerapeuticos.pdf.

2007

CostosSeguimiento acromegalia cada tres meses

PROCEDIMIENTO* UNIDAD COSTO

UNITARIO COSTO TOTAL

%

Consulta Especialista 3 $1,188.77 $3,566.31 79%

Estudios Clínicos

Glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol total, C-HDL, C-LDL, triglicéridos,

calcio y fósforo séricos y urinarios,pruebas de

funcionamiento hepático.

1 $82.76 $82.76 2%

TSH, T4 libre, cortisol matutino, LH, FSH,

PRL,testosterona o estradiol. 1 $82.76 $82.76 2%

electrocardiograma, ecocardiograma

2 $221.42 $442.83 10%

radiografía de torax 1 $334.27 $334.27 7%

TOTAL $4,508.94 100%

Fuente: Costos Unitarios de Atención Médica - IMSS, 2005, actualizado a precios de 2007.

Costos

PROCEDIMIENTO* UNIDADCOSTO

UNITARIOCOSTO TOTAL

cirugía en 3° nivel 1 $22,024.47 $22,024.47

radioterapia (sesiones)* 25 $581.49 $14,537.16

Costo por cirugía transesfenoidal y radioterapia

* El número de sesiones se tomaron de : URL: http:/ /www.fuedin.org/Eprocad/Eprocad/Modulo_Agosto_05/Acromegalia.htm

Resultados

• El modelo de árbol de decisión se corrió con ayuda del software Tree Age 2007® en una cohorte de 1,670 pacientes mediante la técnica montecarlo (1,000 simulaciones).

Costo esperado por alternativa en un periodo

de 1 año

Resultados de costos

Lanreótido autogel genera un ahorro de 80.4 (± 0.80) millones de pesos en el manejo de pacientes con acromegalia a nivel institucional.

El costo esperado por paciente al año se obtiene que con lanreótido autogel cada paciente generaría un costo de $146,814 mxp mientras que octreótido generaría un

costo de $194,979 mxp.

Resultados de efectividad

Pacientes que cumplen los criterios de efectividadcon cada una de las alternativas de una población de 1670

Lanreotido autogel Octreótido LAR

925

930

935

940

945

950

955

Pe

rso

na

s

935

952

Análisis CE

La razón de costo/efectividad-promedio (RCEP) compara los costos de una intervención con la efectividad medida en términos clínicos, en este caso cuánto cuesta a la institución un paciente con normalización de GH.

La razón de costo/efectividad-incremental (RCEI) es la relación existente de la diferencia de costos entre la diferencia de efectividades

Lanreotido autogel $245,179,380 935 Pacientes $262,224Octreótido LAR $325,614,930 $80,435,550 952 Pacientes 17 Pacientes $342,032 $4,731,503

* Numero de Pacientes que cumplieron los criterios de efectividad

Efectividad Incremental

Razon de Costo/ Efectividad

Razón de Costo Efectividad Incremental

Comparadores CostoCosto

IncrementalEfectividad

Análisis CE

La RCEI indica que la terapia con lanreótido autogel es la terapia dominante al generar un ahorro de $4,731,503 mxp por paciente con efectividad adicional.

Gráfico de Costo Efectiv idad

Efectividad

Co

sto

840 pacientes 890 pacientes 940 pacientes 990 pacientes 1,040 pacientes 1,090 pacientes

$213,000

$208,000

$203,000

$198,000

$193,000

$188,000

$183,000

$178,000

$173,000

$168,000

$163,000

$158,000

$153,000

$148,000

$143,000

$138,000

$133,000

Lanreotido autogel

Octreótido LAR

RCEI $4,731,503

Grafico de Distribuciones de las Razones de C/E

Gráfico de Costo Efectiv idad IncrementalLanreotido Autogel vs. Octreótido LAR


Cos

to In

crem

ent

al

-190 pacientes -140 pacientes -90 pacientes -40 pacientes 10 pacientes 60 pacientes 110 pacientes 160 pacientes

$15,000

$10,000

$5,000

$0

-$5,000

-$10,000

-$15,000

-$20,000

-$25,000

-$30,000

-$35,000

-$40,000

-$45,000

-$50,000

-$55,000

-$60,000

-$65,000

-$70,000

-$75,000

-$80,000

-$85,000

-$90,000

-$95,000

-$100,000

Plano de dispersiones de C/E

El plano muestra que de las iteraciones resultantes del modelo, la gran mayoría se presentaron en el cuadrante III y el resto en el cuadrante IV. Por lo tanto, Lanreótrido Autogel® muestra ser casi igual de efectivo pero mucho mas barato que su comparador

Gráfico de Isocontorno


Co

sto

In

cre

me

nta

l

-150 pacientes -105 pacientes -60 pacientes -15 pacientes 30 pacientes 75 pacientes 120 pacientes

$5,000

$0

-$5,000

-$10,000

-$15,000

-$20,000

-$25,000

-$30,000

-$35,000

-$40,000

-$45,000

-$50,000

-$55,000

-$60,000

-$65,000

-$70,000

-$75,000

Conclusiones Ambos tratamientos se encuentran sobre la línea de eficiencia del

tratamiento de acromegalia.

La efectividad presentada por el tratamiento de octreótido es ligeramente superior a la de lanreótido, sin embargo el costo de tratamiento de la terapia con lanreótido autogel es mucho menor que el generado por octreótido LAR.

El número de pacientes que cumplieron con los criterios de efectividad planteados en la presente investigación es casi igual entre los 2 comparadores (17 pacientes de toda la población).

Las razones de costo efectividad promedio muestran a Lanreótido autogel® con un menor costo frente a octreótido, y con un costo efectividad incremental muy elevado. Sin embargo, estos resultados no permiten identificar cual terapia es mas costo efectiva.

Conclusiones

Dentro del análisis de sensibilidad, el análisis de componentes muestra que en el 96.4% de las veces, la RCEI cayó en el cuadrante III donde existe dominancia absoluta en favor de lanreótido y solo 3% en el correspondiente a octreótido.

El tratamiento con lanreótido autogel® es por lo tanto la terapia más costo efectiva para el tratamiento de pacientes con acromegalia después de la primer cirugía en el IMSS.

Se recomienda el uso de lanreótido autogel como tratamiento de primera línea en el manejo de pacientes con acromegalia y remanente tumoral después de la primer cirugía a nivel institucional.

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