Evaluarea Neurologica.pdf

8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf

1/72

Tema: ―Anamneza și evaluarea clinică obiectivă‖

I. Conținutul

1.1 Introducere în evaluarea neurologică: definiție, terminologia neurologică;

1.2 Anamneza: definiție, etape, rolul și greșeli comise în timpul anamnezei;

1.3

Examenul clinic obiectiv.1.1 Evaluarea neurologică reprezintă o metodă de investigare și de apreciere cu ajutorul

unor examene paraclinice a bolnavului neurologic. Evaluarea neurologică are ca sop depistarea

anomaliilor prezente, stabilirea naturii și a gravității acesteia, precum și indentificarea unor

eventuale anomalii asociate.

Terminologia neurologică:

În continuare vor fi prezentate cîteva noțiuni utilizate în descrierea afecțiunilor de la diferte

etaje ale SN:1. Opatie: suffix care indică o afecțiune la un anumit etaj al SN, care este indicat de prefix.

Ex:

- encefalopatie- afecţiune a encefalului, care poate fi nuanţată prin alăturarea unor adjective

cum ar fi: focală, difuză, metabolic şi toxică.

- Mielopatie- afecţiune a maduvei spinării, care poate fi de 2 tipuri conform etiologiei:

radica, prin compresiune;

- Radiculopatie/ poliradiculopatie- afecţiune a unei rădăcini de nerv spinal/ sau a mai

multor rădăcini de nervi spinali;

- Neuropatie periferică- afecţiune a nervilor periferici. De regulă ea este nuanţată prin

alăturarea unor adjective cum ar fi: difuză/ multifocală, senzitivă/ mixtă (senzitivo- motorie)/

motorie şi acuta/cronică. În dependenţă de numarul nervilor afectaţi neuropatia poate fi: polis au

mononeuropatie;

- Miopatie- afecţiune muculară.

2. Ită: suffix care indică prezenţa unei inflamaţii la un anumit etaj al SN, care este indicat de

prefix. Ex: 1. mielită- inflamaţie a măduvei spinării;

- Meningita- inflamaţia membranelor meningiale;

- Encefalită- inflamaţie a encefalului, poate fi focală sau difuză, şi deasemenea poate fi in

asociaţie cu altă afecţiune (meningo- encefalita);

- Miozita- afecţiune muculară inflamatorie;

3. Funcţional- noţiune utilizată cu dublu inţeles: 1. Afecţiune neorganică- anomalie

funcţional, de ex. Migrena; 2. Noţiune care desemnează anomaliile neurologice induse psihic, ex:

nevroza isterică.


2/72

1.2 Anamneza

Anamneza- provine din gr. (ana + mnesis = reamintire), anamneza este partea cea

mai importantă a evaluarii neurologice şi reprezintă totalitatea datelor obţinute de kinetoterapeut în

convorbirea cu bolnavul sau însoţitorii acestuia.

Importan ţa anamnezei în diagnostic este foarte mare:

permite evidenţierea simptomelor în faza iniţială a bolii, când modificările morfologice pot fi

minime;

poate reprezenta singura metodă de diagnostic a unor boli;

uneori arată cauza bolii: traumatisme, noxe profesionale;

orientează examenul obiectiv;

Etapele anamnezei neurologice:

1.

Vîrsta- unele afecțiuni neurologice debutează în copilarie sau adolescență (poliomielita, miopatias.a) altele sint specifice adultului (hemiplegia in cadrul aterosclerozei, post AVC, boala

Parkinson);

2. Sexul- scleroza în placi, miastenia (ptoza pleopelor, cauza fiind slabiciunea musculara) afecteaza

cu predilectie sex femenin, iar distrofiile musculare progresive, paralizia generală progresivă sînt

mai frecvente la barbaţi ;

3. Lateralitatea funcţiilor motorii (dextralitate, sinistralitate, ambidextrie), această etapă este

importantă pentru că se cunoaşte ca emisfera cerebrală stingă asigură controlul vorbirii la

aproa pe toate personale care utilizează mîna dreaptă, şi la 70% dintre stîngaci şi ambidextri;

4. Profesia şi condiţiile de viaţă- unele profesii (tipograf, pianist) predispun la afectări ale nervilor

periferici(nevrite, polinevrite), existenţa unui climat rece, umed favorizează neurovirozele;

5. Simptomatologia curentă- se începe cu o formulare directă cum ar fi ‖ Ce s-a intimplat?‖, ― Ce

senzaţii aveţi?‖, pacientul fiind lăsat să relateze evenimentele cu propriile cuvinte, fără prea

multe intervenţii. Din relatarea pacientul se vor deduce următoarele aspecte:

Tipul simptomatologiei- este importantă înţelegerea exactă a simptomelor descrise de către

pacient, de ex: senzaţia de ameţeală poate însemna atît vertij cît şi o tulburare de echilibru. De

reţinut: în situaţiile cînd pacientul nu pot relata însuşi evenimentele din diverse motive (ex:

tulburare a vorbirii), datele anamnestice sînt prelevate de către rude, prieteni etc.

Istoricul simptomatologiei- descrie ritmul instalării patologiei:

- Debutul- cum a debutat simptomatologia? Brusc, în decurs de citeva sec, minute, ore,

zele, săptămîni sau luni.

- Progresia- simptomatologia este continuă sau intermitentă? Simptomatologia s-a

ameliorat, este staţionară sau s-a agravat.


3/72

- Ciclicitatea- daca simptomatologia are character intermittent, care este durata si

frcventa episoadelor.

6. Antecedente personale patologice- orienteza asupra diferitelor context patologice favorizante sau

declansate pentru afectiunile neurologice; de ex: boli infectioase acute (rujeola, scarlatina) pot

determina encefalită, meningita, nevrite. Traumatismele craniene sau la nivelul coloaneivertebrale pot determina hemiplegie, tetraplegie, paraplegie.

7. Antecedentele heredo- colaterale- există afecţiuni ale SN cu caracter heredo-familial: distrofia

musculară, amiotrofia spinală etc.

Greseli şi probleme uzuale

Deseori pacienţii sînt tentaţi să povestească despre ceea ce au facut în loc să descrie

simptomatologia şi evoluţia bolii;

Întreruperea pacientului printr-o serie de întrebări, ei trebuie ascultaţi cu atenţie şi ulterior li se pot adresa întrebări;

Uneori anamneza poate fi incorectă, mai ales în cazul persoanelor cu tulburări de vorbire,

memorie, concentrare.

Sugestie: Deseori este util ca kinetoterapeutul să prezinte rezumatul anamnezei pentru a verifica

dacă informaţiile au fost corect înregistrate.

1.3 Evaluarea obiectiva a pacientului neurologic

Evaluarea clinică obiectivă a stării prezente la pacientul neurologic presupune evaluarea

generală, pe aparate şi sisteme precum şi examenul neurologic propriu-zis.

La evaluarea generală al oricărui pacient neurologic trebuie precizate: greutate, starea

tegumentelor, ţesutului subcutanat, existenţa sau nu a modificărilor aparatului ostro-mio-articular.

Se vor examina apoi aparatele respirator (tulburări de respiraţie care pot apărea într -o

compresiune cervicală, sindroame bulbare, poliomielită acută,etc.), cardiovascular (existenţa unei

valvulopatii, tulburări de ritm cardiac, HTA, ateroscleroză), digestive (pot apare spre exemplu crize

dureroase în tabes, boala Wilson), genito-urinar (tulburări sfincteriene şi sexuale pot apare în

compresiuni medulare, tabes, scleroza multiplă, osteomielită), pentru a surprinde modificarile

semiologice existente, corelate sau nu cu suferinţa neurologică. Examinatorul trebuie să aibă

permanent în vedere ca tulburările funcţionale de la nivelul SN au răsunet asupra celorlate organe,

cu tulburări specifice, care au impact asupra programului kinetoterapeutic.

Evaluarea clinică din punct de vedere neurologic este o examinare într-o ordine precisă:

1. Atitudini particulare a pacientului cu afecțiuni neurologice;2. Motilitate involuntară (diskineziile);

3. Motilitatea voluntară (motricitatea activă); 4. Coordonare;5. Tonusul muscular;


4/72

6. Examenul reflexelor;7. Sensibilitatea;8. Examenul echilibrului static și dinamic;9. Tulburările trofice şi vegetative; 10. Tulburări de limbaj şi comunicare, care ne ajută să stabilim semnele neurologice obiective.

După examenul neurologic trebuie să putem preciza: 1. Există semne şi simptome neurologice?

2. Care este nivelul sistemului nervos afectat: supratentorial: (tentorium= pliul dural care separă

emisferele cerebrale de cerebel), subtentorial (conţinutul fosei posterioare: cerebel, trunchi

cerebral), spinal, periferic, mai mult decât un singur nivel.

3. Localizarea şi tipul leziunii responsabile de simptomatologie: focală dreaptă, focală stângă,

focală centrala, difuză.

4. Care este etiologia cea mai probabilă: vasculară, degenerativă, inflamatorie, imunologică,neoplazică, toxică-metabolică, traumatica.

Evaluarea neurologică respectând paşii menţionaţi anterior se face numai după realizarea

anamnezei şi a examenului clinic obiectiv pe aparate şi sisteme.

Tema 2 ‖Evaluarea atitudinilor particulare și a motilității‖

I. Conținutul

2.1 Atitudini particulare a pacientului neurologic;

2.1 Motilitatea voluntara;

2.2 Tulburări ale motilității voluntare, ;

2.3 Motilitatea involuntară.

2.1 Atitudini particulare a pacientului neurologic;

Atitudinea particulara se definește ca fiind niște poziţii (posturi) anormale ale

unor segmente corporale sau ale întregului corp .

Cauze: -deficit motor (paralizii);

-tulburări de tonus muscular;

-atrofii musculare;

-durere (posturi antalgice);-alterare a stării de conştienţă;


5/72

-mişcări involuntare;

Cîteva dintre cele mai elocvente atitudini întîlnite în patologia neurologică sînt:

1. În sindroamele piramidale atitudinea este dictată de paralizie si modificările

de tonus muscular:

- în faza flască a hemiplegiei bolnavul este în decubit dorsal în pat, miscare

activă si tonusul muscular sunt absente la nivelul hemicorpului afectat, pacientul

miscă doar membrele de partea sănătoasă;

- In hemiplegia spastica (in faza urmatoare de evolutie)- ca urmare a hipertoniei

piramidale bolnavul prezinta o atitudine caracteristica, atitudinea Wernicke-Mann:

(fig. 1) bratul in usoara abductie, antebratul flectat pe brat, in usoara pronatie,

degetele flectate peste degetul mare, membrul inferior in extensie, cu piciorul in

flexie plantara si rotatie interna iar halucele deseori in extensie;

- în paraplegia spastică hipertonia de tip piramidal (hipertonie vertebrală) duce la

extensia puternică a membrelor inferioare. În leziunile masive ale măduvei spinării

paraplegia devine în flexie.

2. În sindroamele extrapiramidale atitudinea este determinată de miscările

involuntare si modificările de tonus muscular.

- În coree (sindrom hiperkinetic-hipoton) pacientul este animat continuu de

miscări involuntare bruste si dezordonate, asimetrice, de scurtă durată care

afectează extremitățile distale care determină o instabilitate în atitudine, la nivelul

feței determină diverse grimase si gesturi bizare. Aceste miscări involuntare

interferează cu execuția diferitelor acte voluntare limitând ț posibilitatea de realizare

a diferitelor activități ale vieții de zi cu zi.- În boala Parkinson bolnavul prezintă o postură în flexie a corpului care văzut

din profil seamănă cu un ―semn de întrebare‖(fig. 2) datorită anteflexiei capului şi

umerilor; prezintă membrele semiflectate, facies inexpresiv şi un tremor

caracteristic

- În meningite apare poziţia ―în cocoş de puşcă‖, pacientul prezentând membrele

inferioare în hiperflexie (flexia gambelor pe coapse şi a coapselor pe abdomen),

membrele superioare în flexie de obicei moderată, capul în hiperextensie.


6/72

Deasemenea mai pot aparea diferite atitudini antalgice: opistotonus, pozitia

trepiedului.

Fig. 1 Atitudinea Fig.2 Atitudinea ―semn de Fig. 3 Atitudinea opistotonusWernicke-Mann intrebare‖

3. În leziunile nervilor periferici atitudinea este determinată de paralizie, care

este limitată la un grup muscular inervat de nervul sau rădăcina respectivă.

- în paralizia de nerv radial(fig.4) datorită paraliziei muschilor extensori ai

pumnului, mâna ia o atitudine „gât de lebădă‖.

- în monoplegia brahială membrul superior atârnă pe lângă corp, umărul este

coborât si cu musculatura atrofiată.

- In paralizia nervului median (fig. 4) - prin atrofia musculaturii tenare, policele

este pozitionat in abductie si pus in acelasi plan cu celelalte degete, determinand

atitudinea de 'mana simiana';

Fig.4 Paralizia nerv: radial, median, ulnar; Fig. 5 Mersul antalgic in sciatica


7/72

- In paralizia nervului ulnar (fig. 4), datorita extensiei primei falange a degetelor

2-3-4-5 cu flexia celorlalte doua, determinate de deficitul motor al muschilor

interososi si lombricali apare atitudinea de 'mana in gheara (sau grifa) ulnara;

- In paraliziile de plex brahial membrul superior atarna inert pe langa corp, prin

deficitul motor global, cu hipotonie accentuata;

4. Atitudinile antalgice pot fi observate în diferite nevralgii. Durerea din

nevralgia sciatică determină scolioză lombară, care poate să fie cu concavitatea de

partea bolnavă (scolioză homolaterală) sau de cea sănătoasă (scolioză încrucisată).

5. Bolile musculare (miopatiile) determină atitudini caracteristice: bolnavul are o

lordoză accentuată, membrele inferioare usor abduse. În stadiul mai avansat al bolii

prin retracția tendonului achilian sprijinul se va realiza pe antepicior (picior var

equin).

2.4 Motilitatea voluntară reprezintă totalitatea actelor motorii pe care

individul le execută în mod conștient. Așadar mișcarea voluntară presupune un

mecanism complex în care instanțele principale sînt:

- Planificarea mișcării în vederea unui scop, inițierea mișcării și trecerea de la

o poziție sau mișcare la alta, toate depinzînd de scoar ța cerebrala;

- Elementul efector propriu-zis al mișcării format din neuronul motor central,

neuronul motor periferic si organul efector care este mușchiul striat, mișcarea

realizîndu-se pe o anumita starea a tonusului muscular și troficității musculare;

- Controlul de feed-back exercitat de o serie de forma țiuni nervoase, dintre

care mai importante sînt cele a sensibilității profunde conștiente, cerebeloase,

vestibulare, extrapiramidale care asigura acuratețea mișcării. Mișcările active constituie mijloacele de bază în cadrul tehnicilor de evaluare

clinica globale sau analitice. Aceste tehnici vor oferi informații ce duc la stabilirea

nivelului functional al pacientului.

La examinarea unei mișcări active se va tine cont de: amplitudine, initiativa si

viteza de executie; durere; functia neuro-musculara; anduranta si decontractia

musculara. Totdeauna se examineaza comparativ, stinga- dreapta.


8/72

2.5 Tulburarile motilitatii voluntare

Tulburarile de motilitatea voluntara se consemneaza in functie de intesitatea

lor: schitate, limitate, foarte diminuate, diminuate si usor diminuate.

Dificitul motor, secundar lezarii neuronului motor central si periferic, este

denumit in functie de intesitate sa- pareza, cind deficitul este usor cu diminuarea

în grade diferite a forţei de contracţie si plegie, cind deficitul este accentuat, nu se

poate face nici o mişcare cu grupul muscular afectat.

In functie de segmentele afectate exista:

Hemiplegie/hemipareza cind paralizia/pareza este localizata ala nivelul unui

hemicorp(leziune piramidala a faascicolului piramidal deasupra lui C5);

Monoplegie/monopareza (mai frecvent prin lezarea neuronului motor

periferic) cind deficitul este la nivelul unui membru;

Paraplegie/ parapareza (leziunea neuronului motor central sub nivelul T2,

sau leziunea neuronului motor periferic) termen folosit in afectarea

membrelor inferioare(de obicei).

Tetraplegie/tetrapareza(leziunea fascicolului pyramidal bilateral deasupra lui

C5), cind sint afectate toate membrele

Probele care evidentiaza deficitele piramidale usoare, la membrele inferioare

sint:

Proba Barre- pacientul in decubit ventral, gambele flectate la 900; o

leziune piramidala minora unilateral determina oscilatiile gambei, cu cadere

trepatata a acesteia in timp Proba Mingazzini- pacientul in decubit dorsal, gambele flecatate la

900; de partea deficitului piramidal, membrul inferior incepe sa cada.


9/72

Fig.5 Proba Mingazzini Fig.6 Proba Barre

Proba Vasilescu- pacientul in decubit dorsal I se solicita flecatarea

rapida a membrelor inferioare, de partea afectata membrul inferior ramine in urmala flectare.

Grasset: pacient în decubit dorsal; coapsele flectate 45-60 degrade,

gambele în extensie, m.i. departate; membrul de partea afectata cade.

In cadrul examinarii motilitatii, pacientul poate deasemenea testat in

ortostatism si in mers. Se testeaza pacientul in mers, cu ochii deschisi si apoi

inchisi, dupa urmatoarele comenzi:

Sa se plimbe inainte si inapoi;

Sa mearga in jurul unui scaun;

Sa mearga pe virfuri sip e calciei;

Sa mearga de-a lungul unei linii de pe podea;

Sa mearga punind un picior in fata celuilat ;

Sa mearga inainte sis a se intoarca repede;

Sa mearga 6-8 pasi inainte si inapoi cu ochii inchisi;

Sa alerge(daca-i posibil);

Sa urce scarile.

Pentru membrele superioare se face:

Proba ―Bratelor intinse‖- memtinerea m.s in pozitie orizontala inainte,

cu bratele in supinatie, de parte dificitului motor, membrul va cadea cu tendinta la

pronatie.


10/72

Fig.7 Proba ―Bratelor Intinse‖

Pentru a testa asimetria utilizarii membrelor se pot utiliza chestionarul din

Adinburh, pentru adulti, sau chestionarul lui Auzias, pentru cpoii.

Chestionarul din Edinburgh presupune efectuarea urmatoarelor actiuni:

-

Scris;

- Desen;

- Aruncarea unei petre, a unei greutati;

- Periajul dintilor;

- Taierea cu un cutit, fara ajutorul furculitei;

- Utilizarea unei linguri;

-

Maturatul, pentru a observa pozitia miinilor pe minerul maturei;

- Aprinderea unui chibrit;

- Taierea cu foarfeca;

- Deschiderea unei cutii.

Chestionarul lui Auzias, modificat, presupune efectuarea urmatoarelor

actiuni:

- Stergerea cu o radiera;

- Pieptanat;

- Lustruirea pantofilor;

- Turnarea apei dintr-un vas in altul;

- Sunarea unui clopotel;

- Introducerea siretului in pantofi; introducerea unei tije intr-o gaura;

-

Aprinderea unui chibrit.


11/72

2.3 Motilitatea involuntara

Mișcările involuntare (diskineziile) – mișcările anormale ce se produc

independent de voința individului, în timpul stării de repaus sau de mișcare. Se vor

urmării: condițiile de apariție (influențele pe care le au diferite stări fiziologice),

intensitatea, ritmul, teritoriul lor, amplitudinea, bruschețea.

Mișcările involuntare ce vor fi evaluate prin simpla observație sau diferite

probe/teste specifice de punere în evidență, sunt: fasciculațiile musculare, clonusul,

tremurăturile, mișcările coreice, mișcările atetozice, hemibalismul, miocloniile,

ticurile, crampa funcțională, convulsiile.

Convulsiile- sint acele mișcări involuntare manifestate sub formă de

contracții muscular bruște, neregulate, intermitente, variabile, cu deplasări ale

segmentelor.

Se deosebesc:

Convulsii tonice- stare de contractie muscularviolent, durabilă, cu rigiditate și

imobilizare a segmentelor interesate, întîlnite în tetanus, tetanie(semnul trousseau,

semnul Chwostek, semnul Weiss), epilepsie etc.

Convulsii clonice- bruste, explosive, rapide, de durată scurtă, care apar mai

ales in epilepsie.

Tremurăturile- sînt acele mișcări involuntare caracterizate prin

oscilații ritmice, de amplitudine mică, cu deplasări de o parte și de alta a poziției de

repaos ale segmentelor corpului, exemple de tremurături:

Tremor fiziologic- cauzat de oboseală, emoții, frig și dispare odata cu

dispariția cauzei.

Tremor extrapiramidal (boala Parchinson), apare în repaos, dispare în

mișcările voluntare, este lent 4-5 cicle pe sec și este exagerat de emoții, oboseală.

Inițial apare la police și degetele mîinii, este ritmic și se manifestă astfel: - La

mîină număratul banilor;

- La picior miscari de pedalare;

-

La cap mișcări de afirmație, negație.


12/72

Tremor cerebelos- apare în mișcări voluntare și se evidențiază prin probele

indice-nas, călcîi-genunchi.

Tremor essential- se moștenește ereditar;

Tremor din intoxicații- alcool, cofeină, tabacism ș.a, avind 8-12 cicli/sec.

Fasciculații musculare- sînt reprezentate de contracții limitate ale fibrelor

muscular corespunzătoare unei unități motorii, sub forma unor mișcări ondulante

ale mușchilor, fără deplasare de segment. Ex. de boli: scleroza lateral amiotrofică,

poiomielită anterioară cronică, compresii medulare, polinevrite etc.

Mișcări coreice- sînt mișcări involuntare dezordonate, bruște, neregulate ca

amplitudine, diminuînd în repaos, disparînd în somn și accentuîndu-se în mers, la

emoții și cu prilejul mișcărilor voluntare. Aceste mișcări impiedică: procesul de

îmbrăcare, scris, alimentare ș.a.

Mișcările atetozice- sînt caracterizate prin mișcări involuntare lente,

aritmice, vermiculare, localizate cu predilecție la nivelul la nivelul degetelor,

antebraț, braț, fiind accentuate de mișcările voluntare, emoții, anulîndu-se în timpul

nopții; Ex. de boli: hemiplegia senilă, leziuni ale sistemului extrapiramidal, AVC.

Miocloniile- sînt cotracții muscular bruște, de durată scurtă, care cuprin un

grup muscular, fără să dispară în cursul somnului. Ex. de boli: epilepsie, encefalite

ș.a.

Crampe funcționale sau profesionale- sînt contracții tonice, pasagere, care

apar intr-un grup muscular care participă la același act professional (scriitor,

pianist, inotător); celelate activități, în afara actului professional, se desfășoară

normal.

Ticurile- sînt mișcări involuntare, semicoștiente, care imită un gest;

repetîndu-se stereotip, cu accentuare la emoții și dispariția în timpul somnului;

exempleclipit al pleoapelor, grimace ale feței, ridicarea umărului, ticul deglutiției,

al guleruli, etc. Ex: boala ticurilor, gilles de la tourette la copii.

Hemibalismul- constă în mișcări involuntare unilateral, ample, violente,

localizate mai ales la rădăcina mambrelor, întîlnindu-se în leziuni vasculare alecorpului Luys, leziuni tumorale sau infecțioase.


13/72

Sincineziile- sint miscari involuntare associate cu miscari voluntare.

Patologic apar in leziunile caii piramidale sub forma de miscari involunatare, la

membrele paralizate, cocomitent cu alte miscari. Sinkineziile pot si: de imitatie, de

coordonare si globale.

- De imitatie- miscarea din partea sanatoasa determina miscare din partea

bolnava simetric;

- De coordonare- contractia unor muschi din partea paralizata determina

contractia altor muschi sinergice, ca de ex: ridicarea MS determina extensia

degetelor si a pumnului.

Globale- cind tuseste, stranuta sau orice alt effort determina miscarea musculaturii paralizate.

Tema 3 ‖Evaluarea tonusului muscular ‖

II. Conținutul

3.1 Tonusul muscular;

3.2 Tulburari ale tonusului muscular ;

3.3

Scale de evaluare.

3.1 Tonusul muscular – reprezinta stare de tensiune usoara, permanenta a muschiului striat in

repaos, avind la baza reflexul miotatic dependent de neuronul motor periferic controlat la rindul

sau de scoarta cerebrala, cerebel, nuclei bazali si sistemul vestibular.

Evaluarea urmareste ―surprinderea‖ modificarilor de tonus, care duc la schimbarea rezistentei

la miscarea pasiva si a amplitudinii de miscare pasiva. Se apreciaza prin inspectie, palpare si

imprimare de miscari la nivelul tuturor segmentelor pacientului aflat in repaos. Se evalueaza sub

3 aspecte:

Tonus muscular de repaos- se examineaza prin aprecierea consistentei,

extensibilitatii si a rezistentei la miscarea pasiva.

- Pentru consistenta se palpeaza comparativ aceleasi grupe musculare simetric pe ambele parti;

- Extensibilitate- este cea mai mare lungime atinsa de muschi prin intindere, la fel comparativ

de-o parte si de alta.

- Rezistenta- se testeaza la miscari passive, mobilizind de mai multe ori si cu viteze variabile unsegment de membru in raport cu segmental adiacent mentinut fix (brat-antebrat).


14/72

Tonusul postural- este declansat de nevoia mentinerii unei anumite posture

(musculatura antigravitationala in ortostatism- trapez. ridicatori ai scapulei).

Tonusul postural se studiaza prin cercetarea unor reflexe, cum ar fi: reflexele tonice cervical

simetrice si asimetrice (ex: extensia capului provoaca extensia membrelor superioare si flexia

membrelor inferioare si invers, sau rotatia capului provoaca extensia membrelor spre care este

orientat mentonul/barbia si flexia celor de parte opusa), reflexe de postura locale si generale

(reprezita contractia ce survine intr-un muschi dupa oprirea miscarii passive, dupa care tendinta

de revenire in pozitia initiala produce o contractie ce nu determina miscare dar numai cresterea

tousului muscular).

Tonusul de actiune- reprezinta starea tonusului muscular care este observat in

timpul unor miscari/ activitati voluntare. Ex: ―mersul cosit‖ indica o spasticitate piramidala,

regiditatea extrapiramidala deasemenea poate produce si ―mersul talonat‖, putind fi in relatie cu

o hipotonie muusculara.

3.2 Tulburari ale tonusului muscular ;

Tulburarile tonusului muscular in semiologia neurologica se prezinta sub urmatorii termini:

hipotonie(flascititate), hipertonie (spasticitate si rigiditate). Realizarea unui plan de tratament

reusit, implica recunoasterea si identificarea in timpul evaluarii de catre kinetoterapeut a

diferentelor dintre aceste ―stari‖ ale tonusului.

Hipotonia musculara- se dovedeste prin cresterea amplitudinii miscarii, pierderea

reliefului muscular, depresiabilitate crescuta la palparea muschiului; apare cel mai des in

leziunile primitive (miopatii), leziuni cerebeloase, in coree, atetoza, in leziunile de neuron motor

central.

- Flascititate- este o particularitate a muschiului caracterizata prin lipsa de consistență,

fiind lipsit, de for ță, de energie, de rezistență cit in repaos atit si in timpul unui act motri.

Hipertonia musculara- este o stare patologică constând în creșterea excesivă a tonusului

țesuturilor, este evidentiata prin fixarea segmentelor intr-o anumita pozitie, fermitate musculara

la palpare, tendon muscular intins, miscarea segmentelor la nivelul unei articulatii fiind insotita

de rezistenta crescuta si amplitudine redusa. Hipertonia musculara poate fi:

Piramidala (leziune de neuron motor central)- se caracterizeaza prin distributie inegala,

pe flexori la membrele superioare si pe extensori la cele inferioare, elastic, amplificata la

miscarea volunatara, reflexe osteotendinoase exagerate, reflexe cutanate abdominal abolite,

sincinezii definite ca miscari involuntare ale membrului afectat cu ocazia miscarii voluntare a

membrului sanatos. În cazul leziunilor piramidale avem semnul lamei de briceag


15/72

Extrapiramidale (ex: in sindroul parkinsonian)- generalizata, plastic dispare in somn dar

este manifesta in timpul satrii de veghe, fiind inhibata de miscarile voluntare; se asociaza cu

reflexe de postura exagerate, semnul ―rotii dintate‖ al lui Negro (caracterizat prin rigiditate

musculara, pacientul prezentand miscari sacadate. El poate fi evidentiat prin imobilizarea

antebratului si executarea de miscari si rotatii din incheietura. Atat pacientul cat sikinetoterapeutul pot observa si simti aceste miscari caracteristice, care se considera a fi o

combinatie intre rigiditate si tremurat) si semnul Noica (bolnavul in decubit dorsal misca in sus

si in jos membrul inferior, in acest timp, examinatorul executa miscari pasive de flexie si

extensie ale mainii din articulaţia radiocarpiană a pacientului. Acestea sunt dificile sau sacadate

in caz de hipertonie extrapiramidala); reflexele osteotendinoase si cutanate sint normale.

- Spasticitatea consta in cresterea tonusului muscular care afecteaza diferite grupuri

musculare in masura diferita. In maini, tonusul este crescut intr-o masura mai mare in muschiiflexori decat cei extensori; in membrele inferioare, tonusul este crescut intr-o masura mai mare

in muschii extensori decat in cei flexori.

- Rigiditatea este determinata de cresterea rezistentei la miscari pasive care este

independenta de directia miscarii membrului, adica aceasta afecteaza grupurile musculare

agoniste si antagoniste intr-o masura egala. Ca urmare hipertonusul rezultat este constant pe

intreaga durata a miscarii.

3.3 Teste si scale de evaluare a tonusului muscular.

Scala de evaluare a for tei musculare cu 6 trepte(0-5)

F5 Forţa normală Muşchiul putând execută mişcarea pe toatăamplitudinea contra unei forţe exterioare, egală cuvaloarea forţei normale.

F4 Forţa bună Reprezintă capacitatea muşchiului de a deplasaantigravitaţional segmentul contra unei rezistenţe

medii.

F3 Forţa acceptabilă Este forţa unui muşchi de a mobiliza completsegmentul, dar fără gravitaţie.

F2 Forţa mediocră Permite muşchiului să mobilizeze segmentul, dar fărăgravitaţie.

F1 Forţa schiţată Reprezintă sesizarea contracţiei


16/72

F0 Forţa zero Muşchiul nu realizează mişcare, niciun fel de contracţie

Fisa de bilant muscular

Nume…………Virsta………..Adresa……….

Diagnostic……………………………………..

Regiunea Muschii(miscarea) Forta Obserervatii

Git Flexie (sternocleidomastoidianul)

Trapez (fascicolul superior)

1,2,3,4,5

1,2

Pentru inclinare

homolaterala

Brat Flexie la 90 (deltoizii anteriori),

Abductie la 900(deltoidul si

supraspinosul).

1

1,2

Miscarea de la 0-90

Trunchi Flexie(dreptii abdominali);

Ricatorii bazinului(patratul lomabar);Rotatie (ablici abdominali)

1,2,3,4,5

1,3,4,5

1,2,3,4,5

Fara forta 3

alternanta

Aplicarea testingului muscular pe acesta scara este posibila doar pentru unii

muschi(muschii principali ai membrelor si trunchiului), astfel executind un bilant pentru un

anumit muschi, obtinem de fapt rezulatatul activitatii unui grup de muschi, din care este testat cel

principal. Rezultatele bilantului muscular se noteaza in fise speciale.

Protocol de evaluare:

Evaluarea tonusului muscular este destul de dificila de aceea kinetoterapeutul trebuie sa

asigure ca pacientul sa fie relaxat, sau cel putin atentia acestuia sa fie distrasa prin conversatie,

este necesar ca fiecare dintre miscari sa fie repetate cu viteze diferite si bilateral.

Evaluarea membrelor superioare : Kinetoterapeutul prinde mina pacientului cu una dintre

mine ca un gest de salut, sustinind cu mina opusa antebratul pacientului. Initial se executa

miscarile passive de pronatie si supinatie in articulatia cotului. Ulterior se va executa rotatia


17/72

pasiva in articulatia miinii. Dupa evaluarea acestor miscari kinetoterapeutul sustine in continuare

m.s la fel si executa miscarile complete de flexie si extensie pasiva in articulatia cotului(fig 1).

Fig. 1 Rotatia pasiva a miinii Fig.2 Rotirea articulatiei genunchiului

Evaluarea membrelor in feri oare:

Examinarea tonusului muscular la nivelul coapsei- se aseaza pacientul in decubit dorsal, cu

ambele member inferioare intinse. La nivelul articulatie genunchiului se imprima o miscare

rotatorie dintr-o parte in cealalta(fig.2 ).

Examinarea tonusului muscular de la nivelul genunchiului- kinetoterapeutul isi plaseaza mina

sub genunchiul pacientului si il ridica rapid, urmarind cu atentie calciile acestuia, dupa

kinetoterapeutul sustine in continuare genunchiul si glezna pacientului, si executa miscarile

complete de flexie si extensie pasiva in articulatia genunchiului.

Examinarea tonusului muscular la nivelul gleznei- kinetoterapeutul sustine glezna pacientului si

executa miscarile passive de flexie plantar si dorsala a piciorului.

Pentru identificarea hipotonusului putem folosi urmatoarele teste:

1. Testul calcii-fese: pacientul in decubit ventral, se executa flexia din articulatia

genunchiului, in cazul cind calciile ating fesele putem mentiona ca persista o hipotonie.

2. Pacientul in decubit dorsal, kinetoterapeutul cu o mina apasa asupra articulatiei

genunchiului, iar cu cealalta executa o presiune asupra gambei cu tendinta de o extinde maxim,


18/72

daca este instalata hipotonia la nivelul MI, in urma acestui test se observa o desprindere usoara a

calciiului de la planul orizontal.

3. In caz de hipotonie, pacientul in timpul mersului sufera de-o hiperextensie lateral

la nivelul genunchilor(genorecurvatum X)(fig.3), ceea ce este tipic, în special pentru amiotrofia

spinala.

Fig.3

Pentru aprecierea spasticitatii si rigiditatii vom folosi: scala Ashworth modificata, scala

Tardieu si scala de evaluare a rigiditatii extrapiramidale in 3 trepte (Webster Rating)?.

Scala de evaluare a tonusului muscular ASHWORTH

Scor Tonus muscular0 Tonus normal- fără modificări ale tonusului muscular.

1 Hipertonie foarte usoara- creştere discretă a tonusului ce se manifestă fie printr -un

obstacol în mişcarea pasivă de flexie sau extensie, urmat de relaxare, fie printr-o

rezistenţă minimă până la sfârşitul mişcării.

2 Hipertonie usoara- creştere discretă a tonusului ce se manifestă printr -un obstacol urmat

de o rezistenţă minimă percepută cel puţin pe jumătatea amplitudinii articulare.

3 Hipertonie medie- creştere mai marcată a tonusului pe parcursul majorităţii amplitudiniiarticulare, articulaţia putând fi mobilizată cu usurinţă.

4 Hipertonie accentuata- creştere importantă a tonusului muscular provocând difi cultăţi

mobilizării pasive.

5 Hipertonie severa(rigiditate)- articulaţia respectivă este fi xată în fl exie sau extensie,

abducţie sau adducţie, mobilizarea pasivă imposibilă.


19/72

Scala de evaluare Tardieu (intensitatea reflexului de întindere)

Scor Tonus muscular

0 Fără rezistenţă pe parcursul mişcării pasive.

1 Discretă creştere a rezistenţei pe parcursul mişcării pasive, fără să se perceapă un

obstacol la un unghi anume.

2 Oprire bruscă a mişcării pasive la un anumit unghi, urmată de relaxare.

3 Clonus epuizabil (< 10 sec. dacă se menţine întinderea),ce survine la un anumit unghi.

4 Clonus inepuizabil (>10 sec. dacă se menţine întinderea), ce survine la un anumit unghi.

Examenul clinic din primele zile de viaţă ale copilului urmărind motricitatea şi tonusul

muscular, va permite evaluarea trecerii de la spasticitatea fiziologică la cea patologică.

Tema 4 ‖Evaluarea Reflexelor‖

III. Conținutul

Reflexele superficiale;

Reflexele osteotendinoase;

Reflexele de postură;

Reflexele patologice.

Reflexul- reprezintă o formă de activitate înnăscută a organismului care se realizează prin

intermediul sistemului nervos şi constă într -un răspuns motor sau secretor la un stimul adecvat.

Substratul fiziologic constă din arcul reflex căre este format din minimum doi neuroni

(reflexe monosinaptice): unul senzitiv şi unul motor ( de. exemplu reflexul miotatic este


20/72

monosynaptic). Unele arcuri reflexe au neuroni intercalaţi între neuronul senzitiv şi neuronul

motor (reflexe polisinaptice).

Reflectivitatea- reprezinta răspunsul motor, vasomotor sau secretor la o excitatie din

mediul intern sau extern, fiind si un mijloc de localizare a posibilelor leziuni. Evaluarea va

cuprinde, în functie de aplicarea excitantului:- Reflexele superficiale(cutanate);

- Reflexele osteotendinoase;

- Reflexele de postura;

- Reflexele patologice.

Reflexele superf iciale (cutanate)- sint reprezentate de contractia musculara, ca

effect al excitarii tegumentelor cu un obiectt ascutit : reflexele cutanate abdominale, reflexele

cremasteriene si reflexul cutanat plantar.Excitarea tegumentelor sau mucoaselor se traduce printr-o contractie muscular:

reflexul cutanat abdominal:

- superior D 6, D7 se obţine excitând tegumentul sub rebordul costal;

- mijlociu D8, D 9 - excitarea tegumentelor la nivelul ombilicului;

- inferior D10, D12 - excitaţia deasupra plloll Inghinala.

Se excită tegumentele dinspre lateral spre median., iar reacţia de răspuns "constă într -o

contracţie a musculaturii abdominal corespunzătoare.

Fig.1 Reflexele abdominal.

reflexul cutanat plantar (S 1, S2) – se stimuleaza cu un ac marginea

externă a plantei de la călcâi spre degete si reacţia consta intr -o flexie plantară a degetelor;

reflexele cremasteriene (L1, L 2) – excitarea tegumentului la nivelul fetei supero-interne

a coapsei, va declansa ridicarea testicolului homolateral;

reflexul anal extern (S3) - excitaţia cu vată a tegumentelor din apropierea anusului, are ca

răspuns o contracţie a sfincterului anal.


21/72

Reflexele osteotendi noase - sint reflexe neconditionate, inascute si constau in raspunsul la

percutia tendonului unui muschi. Se exploreaza mai frecvent:

Fig.2 Reflexul bicipital Fig .3 Reflexul tricipital

• reflexul bicipital - se execută percutând tendonul bicepsului la nivelul plicii cotului,

bolnavul având antebraţul uşor flectat pe braţ, reactia fiind flexia antebraţului pe braţ;• reflexul tricipital (C6, C7) - percuţia tendonului tricepsului deasupra olecranulul, cotul

fiind la 900, determină extensia antebraţului pe braţ;

• reflexul stilo-radial (C5 – C6) – antebratul in usoara flexie si pronatie, cu mina sustinuta

de examinator, se percuta apofiza stiloida a radiusului, contractindu-se muschiul lung supinator,

ca reactie fiind flexia antebraţului pe braţ;

• reflexul cubito-pronator (C7 - C8) – pronatia antebratului se obtine prin percutare fetei

posterioare a apofizei stiloide a cubitusului, antebratul fiind in usoara flexie si pronaţie; • reflexul rotulian (L2 - L4) - percuţia tendonului rotulian declanşează extensia gambei pe

coapsă, pacientul fiind asezat la marginea patului cu membrele inferioare atirnind sau in decubit

dorsal, examinatorul sustinind genunchiul (fosa poplitee) cu o mina.

Fig. 4 Reflexul Rotulian

• reflexul achilian (S1 - S2) - percuţia tendonului ahilian duce la flexia plantară a

piciorului/extensia pisiorului pe gamba; Pacinetul este pozitionat stind in genunchi pe un scaun,

cu spatele la examinator , picioarele libere.


22/72

Fig. 5-7 Reflexul ahilian (3 metode alternative de testare)

• reflexul medio-plantar (S1-S2) - percuţia regiunii mijlocii a plantei dă ca reacţie flexia

plantară a piciorului.

Simbolurile din paranteze reprezintă nivelele medulare sau ale rădăcinilor arcului reflex

respectiv. Lezarea acestora duce la modificarea reflexelor care pot fi:a) exagerarea sau. hiper-reflectivitatea în leziunile căilor piramidale în care apare şi o

formă particulară, clonusul rotulei sau a piciorului care este o succesiune de mişcări trepidante.

Hiper-reflectivitatea mai apare în: nevroze, hipocalcemie, hipertiroidism, copii până la vârsta de

1-2 ani etc.,

b) diminuarea sau abolirea ROT, apare în leziuni ce afectează neuronul„motor periferic

cum ar fi în cornul anterior medular (poliomielită), rădăcinile (hernia de disc), plexurile nervoase

(compresia lor) şi nervi (traumatisme, compresii). Reflexele de postura - reprezinta raspunsurile musculare la schimbari de pozitie: bolnavul

in ortostatism fiind impins inainte- inapoi provoaca contractia musculaturii extensoare a

membrelor inferioare si a muschilor abdominali, iar impingerea inainte, contractie flexorilor

membrelor inferioare. RP se clasifica in reactii statice locale, generale sau segmentare (reflexele

tonice cervicale), conform celor descrise de Magnus:

Reactia statica locala(reactia pozitiva de sprijin)- este un reflex de mentinere a

ortostatismului, preent atit la animale, cit si la om, la care se pune mai greu in evident. Aceasta

reactie sta la baza rigiditatii extensiei membrului inferior de sprijin, fiind caracteristica modului

in care copilul se ridica si se aseaza pe scaun sau in care coboara o scara(PCI).

Reactiile statice generale au la baza stimuli plecati de la nivelul musculaturrii cefei si a

labirintului membranos si se clasifica in:

Reflexele tonice cervicale:

- asimetric- rotatia capului intr-o parte determina amplificarea reflexelor miotatice de

intindere in membrele de acea parte si relaxarea musculaturiii membrului din partea opusa

rotatiei (creste tonusu pe extensorii membrului superior de partea rotatiei capului);


23/72

- de flexie- flexia capului determina flexia membrelor superioare si extensia membrelor

inferioare;

- de extensie- extensia capului provoaca extensia membrelor superioare si relexarea in

flexie a membrelor inferiaore;

Reflexele patologice

Exista foarte multe reflexe patologice, iar în continuare vor fi descrise câteva reflexe, care

sunt mai utilizate în practica medicala.

La membrul superior se evidentiaza prin:

1. Reflexul de apucare fortata- reflexul de apucare fortata presupune flectarea degetelor

mâinii la stimularea tegumentului de pe fata palmara a mâinii de catre examinator. Reflexul de

apucare poate fi : reflex de apucare simplu (pacientul strânge între police si index degetele

examinatorului ), reflex de agatare si reflex de perseverare tonica ( reflexul de apucare este urmatde cresterea fortei de strangere). Patologic, aceste reflexe pot apare în leziuni contralaterale ale

ariei premotorii.

2. Semnul Hoffmann- examinatorul apuca cu policele si indexul falanga distala a

degetului mijlociu al pacientului, pe care o flecteaza puternic. Daca apar flexia indexului sau

flexia si adductia policelui, semnul Hoffmann este pozitiv si arata o leziune piramidala.

3. Semnul Rossolimo la mâna - examinatorul percuta cu ciocanelul de reflexe partea

palmara a articulatiei metacarpofalangiene. Daca se obtine flexia degetelor si supinatia

antebratului, semnul Rossolimo la mâna este pozitiv si arata o leziune piramidala.

La membrul inferior se evidentiaza prin:

4. Semnul Rossolimo la picior- examinatorul percuta cu ciocanelul de reflexe suprafata

plantara a degetelor. Daca se obtine flexia plantara a degetelor, semnul Rossolimo la picior este

pozitiv.

5. Semnul Babinski- examinatoul realizeaza o stimulare a regiuni plantare, de la calcâi,

înspre articulatiile metacarpofalangiene, si de la degetul mic spre haluce. Se obtine dorsiflexia

halucelui si departarea degetelor în evantai. Pacientul trebuie sa fie în decubit dorsal, cu

membrele inferioare în extensie si calcâiele sprijinite pe pat. Raspunsul poate fi facilitat daca

pacientul întoarce capul spre partea opusa si poate fi abolit daca flecteaza genunchiul. Totusi,

chiar lipsa de raspuns este considerata patologica si se numeste semnul Babinski echivoc.

Semnul Babinski apare în leziuni piramidale, precum si la nounascuti, comatosi, în somnul

profund, în timpul anesteziei si dupa criza convulsiva.


24/72

6. Clonusul piciorului si a rotulei- poate apare în leziuni piramidale si poate fi testat la

nivel patelar si la nivelul piciorului.

-

Pentru a pune în evidenta clonusul patelar, examinatorul prinde rotula pacientului întredegete si o deplaseaza brusc în jos; apar miscari ritmice ale rotulei, în sus si în jos.

- Pentru a pune în evidenta clonusul piciorului, examinatorul întinde brusc tricepsul sural si

se observa miscari ritmice de flexie si extensie ale piciorului.

La nivelul fetei se evidentiaza prin:

7. Reflexul palmo – mentonier ( Marinescu – Radovici ) apare când, la stimularea regiunii

tenare a mâinii, se produce contractia ipsilaterala a muschilor mentonier si orbicular al gurii.

8.

Reflexul orbicularului buzelor- examinatorul percuta buza superioara a pacientului sidetermina o contractie a orbicularului buzelor, determinând o protruzie a acestora. Acest reflex

apare în sindromul pseudobulbar si în leziunile supranucleare bilaterale.

9. Semnul Chwostek- examinatorul percuta la jumatatea distantei dintre comisura bucala

si arcul zigomatic, si apare o contractie ipsilaterala a muschilor faciali superficiali. Patologic,

poate apare în leziuni ale tractului piramidal.

10. Reflexele tonice ale gâtului- in starea de decorticare, modificarea pozitiei capului în

raport cu corpul, duce la modificari de postura dupa cum urmeaza:- daca capul este întors spre umar, creste tonusul tonusul extensorilor de acea parte si tonusul

flexorilor de parte opusa;

- daca se flecteaza capul si gâtul, apare flexia membrului superior si extensia celui

inferior;

- daca se extind capul si gâtul, apare extensia membrului superior si flexia celui inferior

- daca se exercita presiune pe vertebra C7, apare relaxarea membrelor.

14. Sincineziile care apar in leziunile piramidale. În leziunile piramidale apar urmatoarele

sincinezii :


25/72

- Semnul flexiei combinate a coapsei si trunchiului – daca pacientul încearca sa se ridice din

decubit dorsal în sezut, coapsa se flecteaza pe bazin si membrul inferior se ridica de pe planul

patului;

- Semnul Neri – daca pacientul este în ortostatism, la aplecarea trunchiului înainte se flecteaza

genunchiul sincinetic;- Reflexul extensor Brain – daca pacientul ia pozitie patrupeda, se produce extensia membrului

superior paretic;

- Semnul Strumpell – daca pacientul încearca sa flecteze gamba pe coapsa impotriva unei

rezistente, se produce o flexie sincinetica a piciorului pe gamba;

- Semnul Wartenberg – daca pacientul strânge în mâna paretica un obiect, apare adductia, flexia

si opozitia policelui;

15. Reflexele patologice din leziunile medulare- in leziunile medulare apare:- Reflexul de tripla flexie- consta in retragerea MI prin flecatrea in cele 3 articulatii, glezna,

genunchi, sold in urma unei excitatii nociceptive(ciupire cutanata)sublezionala.

- Reflexul de extensie încrucisat- apare la declansarea unui reflex de tripla flexie la membrul

inferior opus, imitind uneori secventele mersului.

- Reflexul idiomuscular - consta intr-o contractiede scurta durata la percutia unui muschi.

Probleme uzuale:

- Pacientul nu se relaxeaza. In acest caz I se vor adresa pacientului intrebari care sa-I distraga

ateta: de unde vine, citi ani are? s.a

- Ciocanelul de reflexe nu este actionat prin balans din articulatia pumnului, ci prin lovire

directa din articulatia cotului.

Tema 5 ‖Evaluarea Sensibilitatii ‖

IV. Conținutul

5.1 Sensibilitatea subiectiva;5.2 Sensibiitatea obiectiva;

5.3 Modificari ale sensibilitatii.

Sensibilitatea- proprietatea de a simți, de a reacționa la excitații, de a-și

schimba, într-o anumită măsură, starea inițială sub acțiunea unui agent exterior;

acuitate a simțurilor; capacitatea de a percepe senzații.


26/72

Putini kinetoterapeuti considera ca evaluarea si recuperarea senzoriala face

parte integranta din activitatea lor, dar si mai putini o aplica.

Examenul senzorial cuprinde atit examenul clinic, cit si testele pentru vedere,

auz si sensibilitate.

Pierderea sensibilitatii reprezinta un deficit functional important al bolilor

neurologice cntrale si periferice, iar evaluarea ei se inscrie de fapt in cadrul

examenului neurologic complet.

Recuperarea senzorila este strins legata de recuperarea motorize, deoarece

pierderea sensibilitatii influenteaza in mod negative posibilitatile de recuperare

motorize.

Din acest motiv, evaluarea sensibilitatii este un obiectiv prioritar al

terapeutului.

Testarea sensibilitatii are citeva reguli obligatorii:

- Pacientul nu trebuie sa vada manevra testarii(regula de baza);

- Nu se distrage atentia pacientului prin zgomot, conversatie, etc;

- Zona testate tebuie pusa in mod confortabil;

-

Se va testa si zona simetrica a membrului sanatos pentru a se putea face

comparative si a avea asfel o acuratete mai buna a raspunsului;

- Se va explica pacientului in ce consta testarea pentru ca acetsa sa inteleaga

bine cum va decurge testul;

- Testarea sensibilitatii este obsitoare motiv pentru care nu tebuie prelungita

mult timp.

5.1 Sensibilitatea subiectivă – totalitatea simptomelor si senzatiilor descrise de pacient. Ea cuprinde paresteziile(furnicături, amorţeli, înţepături), si durerea.

Există multe tipuri de durere: nevralgia, cauzalgia, radiculalgiile, durerea talamică

(hiperpatia), durerile viscerale, cefaleea, migrena.

Paresteziile - apar nespecific în multe situaţii patologice cum ar fi: la debutul

sclerozei multiple, herniile de disc, compresiuni ale nervilor periferici, tulburări de

circulaţie periferică, nevroze etc. Paresteziile se manifesta sub forma de senzaţiianormale care nu corespund cauzei care a produs-o (de exemplu, senzaţia de


27/72

furnicături sau de arsuri în picioare în anumite boli ale nervilor — poli-nevrite —

sau senzaţia de arsură de o anumită parte a corpului, pe care o simte bolnavul când

este atins cu un obiect rece).

Durerea apare sub mai multe aspecte, astfel:

1. Nevralgia- este durere violentă în zona unor neuroni periferici, frecvent

intercostali, favorizată de expunerea la frig, poziţii vicioase şi de diferite manevre.

Formele clinice mai cunoscute sunt:

• nevralgia trigeminală;

• nevralgia cervico- brahială:

• nevralgiaa de sciatic,

• nevralgia de femurocutan(dureri pe partea antero-externă a copasei) etc.

Cauzele mai frecventa sunt: traumatismele, spondilozele, herniile de disc,

poliradiculonevrite etc.

2.Cauzalgia- reprezintă durerea cu şenzaţie de arsură, difuză, exagerată de

zgomote, lovituri, emoţii. Apare după leziunea nervului periferic. Este ameliorată

de extirparea ganglionilor simpatici si este rebelă la medicaţia antialgică.

3. Radiculalgie- se caracterizeaza prin durere surdă și continuă, datorită unei

inflamații a rădăcinilor nervilor cranieni sau rahidieni.

4. Durerea viscerală, durerea datorată organelor interne. Nociceptorii viscerali sunt

localizați în interiorul organelor interne sau a cavităților. Lipsa mai pronunțată a

nociceptorilor din această zonă determină ca durerea resimțită să fie mai intensă și

cu o durată mai mare comparativ cu durerea somatic(muschi, tendoane). Durerea

viscerală este extrem de greu de localizat, iar eventualele răni ale diferitelor organedetermină radierea durerii, adică localizarea în cu totul altă parte fa ță de sursă.

5. Cefaleea- este definita ca fiind o durere la nivelul capului sau in partea

superioara a gatului, nefiind asociata cu afectarea unui nerv din acea zona, acest tip

de durere fiind cel mai frecvent dintre toate durerile. In realitate, exista 3 tipuri

principale de cefalee: primare, secundare si un al treilea tip care contine si durerea

la nivelul fetei. Cefaleea are o intensitate medie sau usoara si nu impiedicaefectuarea activitatilor zilnice.


28/72

6. Migrena- este definita ca o durere intensa de cap (cefalee), cu o durata de 4 pana

la 72 de ore si care are caracter recidivant (se repeta). O persoana care are migrene,

nu-si poate desfasura normal activitatile cotidiene (de rutina). Cu toate ca

migrenele sunt neplacute si interfera cu desfasurarea normala a vietii, nu produc

leziuni pe termen lung.

7. Durerea talamică (hiperpatia)- este prototipul durerii centrale nevraxiale. Poate

cuprinde jumătatea corpului sau numai un membru contralateral leziunii cerebrale.

Apare spontan sau provocată da mobilizări pasive, la atingeri uşoare, frig, emoţii,

excitaţii senzoriala şl care persistă şi după întreruperea excitantului. Este rezistentă

la tratamentul medicamentos.

Originea ei este în talamus şi apare frecvent în accidente vasculare - cerebrale.

5.2 Sensibilitatea obiectivă:

Formele de sensibilitate care se testează sunt: exteroceptivă, proprioceptivă şi

epicritică.

- Sensibil i tatea exteroreceptiva (superfi ciala)- cuprinde sensibilitatea tactila,

termica si dureroasa.

Sensibilitatea tactila- se diferentiaza în sensibilitate tactila generala,

discriminarea tactila, dermolexia, inatentia senzitiva, stereognozie, somatognozia.

Sensibilitatea tactila generala se testeaza prin stimularea usoara cu o bucata de

vata, iar pacientului i se cere sa precizeze daca simte stimularea si în ce zona.

Discriminarea tactila- se testeaza prin aprecierea distantei la care sunt perceputi

doi stimuli, cu ajutorul unui aparat ca un compas terminat cu 2 ace (Weber). Se

începe testarea cu cu cele 2 braţe ale compasului deschise mai mult şi care înţeapăconcomitent pielea. Pa cientul simte două înţepături. Treptat se strîng cele 2 braţe

pînă cînd pacientul simte doar o înţepătură deşi a fost înţepat de acele ambelor

braţe. Între 10 şi 2 mm începe să se piardă discriminarea. Vîrstnicii au discriminare

mai prostă. Femeile au discriminare mai bună ca bărbaţii. Există diferenţe de

descriminare ]n diverse yone tegumentare:

- 1 mm la nivelul limbii;- 2 – 3 mm la nivelul pulpei degetelor;


29/72

- 4 – 6 mm la nivelul dosului degetelor;

- 20 mm la nivelul dosului mâinii;

- 35 mm < la nivelul coapsei.

Dermolexia- se testeaza prin recunoasterea literelor sau a cifrelor scrise pe piele

de catre examinator. Lipsa recunoasterii lor se numeste graphanestezie.

Inatentia senzitiva reprezinta pierderea capacitatii de percepere a senzatiilor

simultane, în doua regiuni identice ale corpului, de partea dreapta si stânga.

Stereognozia reprezinta capacitatea de percepere a formei ( cerc, patrat, triunghi,

cub, piramida, bila ) si marimii obiectelor prin pipait. Imposibilitatea identificarii

lor se numeste astereognozie.

Somatognozia- presupune recunoasterea schemei corporale. Patologic, pacientul

nu îsi recunoaste un segment corporal ( asomatognozie ) are impresia unui membru

în plus ( iluzii kinestezice ).

Sensibilitatea termica se testeaza folosind un recipient cu apa rece ( 100) si

unul cu apa calda (400). Patologic, pacientul nu simte nici rece, nici cald (

termoanestezie ), percepe ―caldut‖ orice fel de stimul ( izotermognozia ) sau

percepe recele ca si cald ( inversiunea termica ).

Sensibilitatea dureroasa se testeaza folosind un ac cu gamalie . miscarea

acului se face din zona de hipoestezie spre zona sanatoasa.

Această sensibilitate se testează fie pe dermatoame (când leziunea este la

nivelul măduvei spinării sau rădăcinilor nervoase) sau pe teritoriile nervilor

periferici când sunt afectaţi acestea, aceştia pentru că cele două zone de pe

tegumente nu corespund, ci numai se pot intersecta. Alegerea tipului zonei de testat

se face în funcţie de contextul bolii( vezi harta sensibilitătii).

a. Reprezentarea grafica a dermatoamelor(suprafață a pielii care este

inervată de către un singur nerv spinal);

b. Reprezentarea celor mai importante dermatoame;


30/72

Sensibilitatea proprioceptiva cuprinde sensibilitatea mio-artrokinetica,

vibratorie, barognozia si sensibilitatea profunda.


31/72

Sensibilitatea mio-artrokinetica- recunoaste modificarile de pozitie ale

diferitelor segmente corporale. Examinatorul misca pasiv un deget al pacientului,

în timp ce acesta are ochii închisi, si i se cere sa precizeze directia si forta miscarii.

Daca sensibilitatea mio-artrokinetica este pierduta la degete, se examineaza

antebratul, gamba.

Sensibilitatea vibratorie- reprezinta capacitatea de a percepe vibratiile unui

diapazon aplicat pe proeminentele osoase. Se noteaza intensitatea stimulului si

durata sa. Lipsa perceperii acestei sensibilitatii se numeste pallanestezie.

Barognozia- reprezinta capacitatea de a percepe greutatea obiectelor sau aunor forte aplicate pe piele. Pacientul trebuie sa recunoasca intensitatea si

localizarea presiunii.

Durerea profunda- se examineaza prin comprimarea cu putere a muschilor,

tendoanelor sau a nervilor periferici ( cubital, sciatic popliteu extern ).

Sensibil i tatea epicr i tica (sintetica, dif erentiata)- reprezinta capacitatea de a

deferentia două excitaţii tactile şi dureroase la diferite distanţe.Simţul localizării tactile şi durerose(topognozie)- cu ochii închişi bolnavul

arată locul unde a avut loc excitaţia tactilă sau durerosă. Absenţa acestui simţ se

numeste- atopognozie.

Interoceptivă (viscerală) – practic se examinează sensibilitatea dureroasă

viscerală la presiune, a viscerelor aflate mai la suprafată (stomac, ficat, ovar, etc.).


32/72

Simtul dermolexic (dermolexia) – recunoasterea de către pacient a cifrelor,

literelor sau desenelor efectuate de examinator pe tegumentele lui cu un excitant

tactil. Nerecunoasterea – adermolexia.

Simtul stereognozic (sterognozia)- reprezintă posibilitatea bolnavului de a

recunoaste cu ochii închisi diverse obiecte puse în mâna sa de examinator: va

trebui să identifice: forma, volumul, greutatea, materialul. Nerecunoasterea -

astereognozie.

Simtul schemei corporale (somatognozia) – reprezintă recunoasterea cu ochii

închisi a diverselor segmente ale corpului. Nerecunoasterea - asomatognozia sau

hemiasomatognozia.

6.3. Tulburările de sensibilitate obiectiva sunt:

Anestezia, hipoestezia, hiperestezia si disociatii de sensibilitate.

- Anestezia- apare atunci când se produce o întrerupere prin distrugerea

fibrelor care transmit sensibilitatea manifestindu-se pritr-o lipsă totală de

sensibilitate pentru teritoriul corespunzător.

- Hipoestezia sau scaderea sensibilitatii- Stare patologică constând în

scăderea gradului de sensibilitate a unui organ de simț, ea fiind consecinta cresterii

pragului de excitabilitate la nivelul scoartei cerebrale sau al talamusului, sau a

blocarii cailor de conducere de la nivel medular.

- Hiperestezia- este o stare patologica ce se manifesta prin perceperea

exagerată a excitaţiilor exteroceptive.

- Disociatii de sensibilitate- in clinică se disting două tipuri de disociatii de

sensibilitate intilnite in diferite entitati patologice: disociatia siringomielica sidisociatia tabetica.

a) disociaţia de tip siringomielic care apare tipic în siringomielie (cavitate în

măduva spinării) caracterizată prin:

• păstrarea sensibilităţii profunde;

• abolirea sensibilităţii termice şi dureroase (termo-algezică).

b) disociatia de tip tabetic (sifilis stadiul III) în care este:• abolită sensibilitatea profundă;


33/72

• păstrată sensibilitatea exteroceptivă (superficială).

Scale de evaluare

Aprecierea sensibilitatii se va face dupa o scala de sensibilitate:

S0 Absenta sensibilitatii;

S1 Sensibilitate cutanată profundă la durere;

S2 Sensibilitate superficial la atingere;

S3 Apariția unei descriminări între 2 puncte;

S4 Sensibilitate normală.

In evaluarea sensibilitatii profunde se examineaza 8 articulatii: articulatia

umarului, cotului, radio-carpiana, policelui, coxofemurala, genunchiului, talo-

crurala si art. degetelor.

0 Dereglari profunde a sensibilitatii (bolnavul nu sesizează direcția de

miscare);

1 Dereglari semnificative, in comparație cu partea neafectată, ¾ din

răspunsuri sint corecte;

2 Toate raspunsurile sint corecte.

Evaluarea sensibilitatii dureroase

0 Normală(fără schimbări);

1 Cu o reducere neclara si nepermanenta;

2 Simte intepăturile, dar nu asa de pronuntat ca în partea afectata;

3 Intepătura este percepută ca o atingere;

4 Simte doar întepăturile profunde;

5 Anestezie totală.


34/72

Tema 6 ‖ Examenul coordonării, echilibrului static si dinamic(mersul)”

V. Conținutul

1. Coordonarea;

2. Tulburări ale coordonării și probe de punere în evidență;

3.

Echilibrul static: definitie si teste de evaluare;

4. Echilibrul dinamic: definitie, tulburari ale mersului si probe de evaluare.

I. Coordonarea- provine din latina ―coordinatio‖, si reprezinta capacitatea omului

de a executa mişcări coordonate şi precise în timp şi spaţiu, conform sarcinii propuse, în cele mai

variate condiţii de mediu (A.D.Semenov).

Coordonarea este o combinare a activitatii unui numar minim de muschi in cadrul unei

scheme de miscare continua, lina, desfasurata in ritm normal, cu o forta adecvata pentruexecutarea unei actiuni. Miscarile utile, desfasurate in conditii optime sint coordonate,

presupunind o corecta contractie a muchilor agonisti, cu relaxarea simultana a muschilor

antagonisti, la care se adauga contractia sinergistilor si stabilizatorilor.

Coordonarea oricarei actiuni musculare se afla sub controlul cerebelului si este fixata

intr-o engrama in sistemul extrapiramidal prin antrenament sustinut.

Coordonarea miscarii este o combinatie a unor elemente ce constau in:

-

Gradarea precisa a fortei si vitezei;- Pastrarea directiei;

- Existenta unui moment de incepere si terminare a miscarii;

- Existenta sinergiei intre contractia diferitilor muschi, care participa in executarea miscarii.

Examinare obiectiva a coordonarii miscarilor se realizeaza prin studiul ortostatismului si

mersului, a modului de initiere si oprire a miscarilor voluntare precum si a modului de

desfasurare a miscarilor comandate, vorbirii articulate si in cadrul unor activitati zilnice cu ar fi:

imbracarea/dezbracarea, scrierea numelui, inodarea sireturilor s.a.

2. Tulburari ale coordonarii si probe de punere in evidenta.

Tulburarile de coordonare apar in leziunile de la nivelul cerebelului cu căile sale aferente si

eferente; căile sensibilitătii profunde; aparatul vestibular; analizatorul vizual; zona frontală si

temporală din scoarta cerebrală.

Aceste tulburări de coordonare sint numite ataxii, si au două forme clinice mai importante:

ataxia cerebeloasă si ataxia tabetică.

Examenul probelor segmentare de ataxie cerebeloasă se face daca pacientul nu are deficit

motor important.


35/72

I. Ataxia cerebeloasa- se caracterizeaza prin:

Dismetrie cu hipermetrie (amplitudine crescuta a miscarilor secundare, absentei de

contractie la timp a antgonistilor) se evidentiaza prin urmatoarele probe:

- Proba indice – nas- presupune atingerea vârfului nasului cu indicele, pacientul plecând din

pozitia cu bratul întins orizontal. Aceasta proba se executa întâi încet, apoi rapid, cu ochiideschisi si apoi închisi. La pacientul cu sindrom cerebelos se observa tremuratura intentional la

sfârsitul miscarii si depasirea tintei ( hipermetrie ).

.

Fig.1 Proba indice-nas. Fig.2 Proba indice-indice.

- Proba indice-indice- urmareste întâlnirea vârfului indexilor, pe linia mediana, în fata

privirii, plecând dintr-o pozitie cu ambele membre superioare departate la orizontala, iar

pacientul nu o poate realiza corect.

- Proba ―prehensiunii‖/ sau apucarii obiectelor - se caracterizeaza prin aceea ca in timpul cind

bolnavul doreste sa prinda un obiect miin lui este exagerat deschisa;

- Proba sticlei- presupune introducerea indexului în interiorul gâtului unei sticle, in caz de

leziune pacientul nu o poate realiza corect.

- Proba ―calcii- genunchi‖- pacientul este culcat in pat cu membrele inferioare in usoara

abductie (usor departare) si i se cere sa aplice calcaiul pe genunchiul de partea opusa. In

sindromul cerebelos, calcaiul ezita sau depaseste tinta, la revenire gamba se extinde pe coapsa si

calcaiul cade brusc pe planul patului.


36/72

Fig.3 Proba calcii-genunchi.

- Proba calcai – creasta tibiala: se cere pacientului sa plimbe calcaiul de sus in jos pe creasta

tibiala de la rotula pana spre haluce. In sindromul cerebelos, calcaiul aluneca de o parte si de alta

a reliefului osos.

- Proba ―mersului‖ - flexia coapsei, este mai amplă de partea sindromului cerebelos şi înconsecinţă piciorul este ridicat prea sus si apoi lovit puternic de sol.

Asinergia - reprezinta lipsa de coordonare a miscarilor simultane care participa la

executarea unei miscari mai ample. Probele de punere in evidenta a asinergiilor, sint:

Draganescu- Voiculescu, Stewart-Holmes, haluce-index, calcii-fesa.

- Proba Draganescu-Voiculescu(proba asimetriei tonice dinamice)- Rugam pacientul care este

asezat pe marginea patului sa ridice cu viteza ambele membre superioare de pe genunchi si sa le

opreasca brusc in pozitie orizontala (daca exista deficit motor, membrul respectiv va atinge maiincet nivelul tinta; daca exista o leziune cerebeloasa, membrul respectiv va depasi orizontala si

ulterior va reveni la aceasta).

- Proba Stewart- Holmes- Se cere pacientului sa faca flexia antebratului pe brat cu forta,

miscare la care examinatorul se opune, opozitie care cedeaza in mod brusc – antebratul

pacientului fara leziuni cerebeloase va ramane la distanta de torace, in timp ce la cei cu leziuni

cerebeloase va lovi toracele din cauza lipsei franei.

- Proba haluce-index- indexul examinatorului este mentinut la circa 60 cm deasupra patului si

pacientul trebuie sa aduca halucele la indexul examinatorului. In sindromul cerebelos depaseste

tinta.

- Proba calcii-fese- presupune atingerea fesei cu ajutorul calciiului, pacientul fiind in decubit

dorsal.

- Proba Anton Babinski- Pacientul, in ortostatism, este rugat sa se lase pe spate (examinatorul

fiind plasat in spatele pacientului). In mod normal, o data cu aplecarea pe spate, pentru

mentinerea centrului de greutate in interiorul bazei de sustinere, pacientul indoaie genunchii;

pacientul cu afectare cerebeloasa nu face acest lucru si exista riscul sa cada daca nu este prins.

Adiadocokinezia - imposibilitatea de executie a miscarilor repezi, succesive, contrare ca

sens. Adiadocokinezia poate fi evidentiata prin urmatoarele probe: Proba marionetelor, moristii,

inchiderea si deschiderea rapida a pumnului, baterii tacului.

- Proba ―marionetelor‖- a)se cere subiectului sa execute rapid miscarei repetate de prono-

supinatie. Aceasta proba se poate executa fie cu mainile intinse, fie cu ele flectate. La cerebelosi

succesiunea miscarilor este lenta, miscarile sunt hipermetrice, intre pronatie si supinatie exista o

anumita pauza si miscarile sunt sacadate.


37/72

b) Proba se mai poate efectua rugand pacientul sa tina palmele pe genunchi si sa le ridice

brusc,rasucindu-le in acelasi timp cu palmele in sus,timp de 10 secunde.

Fig.4 Proba marionetelor(b) ; Fig.5 Proba Baterii tacului;

- Proba ―baterii tactului‖: bolnavul cu membrele inferioare la marginea patului bate tactul cu

picioarele pe podea sau cu mana pe coapsa;

- Proba ―moristii‖- rugam bolnavul sa realizeze miscari de invartire a unui aratator in jurul

aratatorului de la mana opusa. Se va observa o lentoare si o neregualritate in miscare.

- Proba ―inchiderii si deschiderii alternative a mainilor‖ (fig.6)- cat mai rapida, evident miscarea

trebuie sa fie paralela.

Fig.6

La fiecare din aceste probe membrul de partea afectata ramane in urma, greseste mai

repede sau executa miscarea cu mai mare dificultate.

Astazia- Pierderea capacității de a se ține pe picioare. Bolnavul sta in ortostatism cu

picioarele departate, bratele in abductie si prezinta oscilatii in toate directiile.

Mersul – poate fi nesigur, neregulat, cu baza larga desustinere , ca de om beat (mers ebrios(zig-zag));

suferinta cerebeloasa poate fi evidentiata mai bine rugand pacientul sa se ridice brusc din pozitie sezanda, sa-si

schimbe brusc directia de mers sau sa se opreasca brusc.

Tr emorul cerebelos- apare în mișcări voluntare și se evidențiază prin probele indice-nas,

călcîi-genunchi.

Tul burar il e de tonus - se manifesta prin hipotonie musculara dovedita prin amplitudinea

crescuta a miscarilor pasive, cu prezenta reflexelor pendulare.

Alte semne legate de suferinta cerebelului constau in:

- modificari ale scrisului: macrografie (scris dezordonat, cu litere mari, inegale).

- modificari ale limbajului: dizartria cerebeloasa: vorbire sacadata, exploziva, ezitanta,

neregulata ca intensitate, prin afectarea autoreglarii respiratiei si a integrarii ei cu vorbirea;


38/72

- discronometria: consta in initierea tardiva a unei miscari ce poate fi pusa in evidenta

solicitand bolnavului sa atinga cu ambii indecsi simultan varful nasului; mana de partea bolnava

va ramane in urma, executand mai lent miscarea;

II. Ataxia tabetica (proprioceptiva) apare prin tulburari ale sensibilitatii profunde

constiente cel mai frecvent in leziuni ale cordoanelor medulare posterioare, dar si in leziuni aletrunchiului cerebral cu prinderea lemniscului medial, in leziuni talamice si ale cortexului

parietal. Caracteristicile principale ale ataxiei tabetice sunt:

- mersul talonat, cu baza larga de sustinere, nesigur, controlat cu privirea;

- proba Romberg pozitiva, cu cadere imediat la inchiderea ochilor, spre deosebire de ataxia

cerebeloasa unde proba Romberg este negativa;

- accentuarea probelor de dismetrie (indice-nas si calcai-genunchi) la inchiderea ochilor;

- hipotonie musculara ;- areflexie osteotendinoasa(absenta reflexelor osteotendinoase);

Acest tip de ataxie apare in afectiunile caracteerizate prin tulburari ale sensibilitatii

profunde constiente, leziuni de la nivelul receptorilor periferici pina la nivelul scoartei

parietale(ex. de boli: poliradiculoneuropatia demielinizanta cronica inflamatorie (PDCI), ataxia

Friedreich s.a).

6.3 Echilibrul static sau statiune verticala- este expresia actiunii antigravitationale a unor mase

musculare ale trunchhiului, in raport cu pozitia capului in spatiu. Strins coordonate cu activitatea

sistemului nervos pentru realizarea echilibrului static sint functiile sistemelor vestibular si

extrapiramidal, ale analizatorului vizual, si ale sensibilitatii profunde(constiente si inconstiente),

fiecare avind rol informational deosebit.

Tulburarile echilibrului static se produc in leziunile sistemului vestibular, cerebelos si in

perturbarile sensibilitatii profunde constiente.

Sindromul vestibular se caracterizeaza prin perturabarea statiunii verticale, ameteli,

greturi, varsaturi, cind leziunea este severa, sau printr-o pozitie verticala cu baza larga de

sustinere, cu tendinta de cadere de aceeasi parte sau de parte opusa.

Leziunile cerebelului sau ale cailor cerebeloase se insotesc de baza larga de sustinere,

echilibru instabil, oscilatii ale corpului.

In boala Parkinson pacientul are oscilatii anterioare(antepulsii), posterioare(retropulsii),

secundare starilor de hipertonie ale musculaturii abdominale si paravertebrale lombare.

Exista multe teste pentru aprecierea tulburarilor de echilibru care se repeta de 3 ori

luandu-se cea mai buna performanta.


39/72

Echilibrul static se evalueaza printr-o serie de teste consacrate clinic, dintre care sunt

amintite: testul Romberg, testul "branciului‖, testul unipodal, testul stressului postural, testul

funcţional de prindere (functional reach test Duncan) etc.

1. Testul Romberg este un test utilizat pentru evidentierea tulburarilor proprioceptive. El

se bazeaza pe aprecierea capacitatii de mentinere a echilibrului în absenta stimulilor vizuali.Pentru a realiza proba Romberg pacientul este rugat sa stea drept cu mâinile de-a lungul

corpului si cu vârfurile si calcâiele lipite. În continuare testul urmeaza doua etape:

1. Pacientul sta în pozitia drept cu ochii deschisi. Daca echilibrul este mentinut în aceasta

pozitie se trece la a doua etapa.

2. Pacientul este rugat sa închida ochii, astfel încât mentinerea de mai departe a ortostatiunii

va necesita integritatea atât a sensibilitatii superficiale cât si a celei profunde.

Daca dupa închiderea ochilor pacientul deviaza de la pozitia ortostatica proba Romberg seconsidera a fi pozitiva, ceea ce denota o afectare a cailor sensibilitatii profunde. Se recomanda ca

în timpul realizarii probei examinatorul sa stea în apropierea pacientului pentru a preîntâmpina

caderea acestuia.

2. Testul "branciului' se executa in doua moduri:

- din ortostatism ca la Romberg aplicam scurte impingeri neanuntate pacientului la nivelul

sternului, in spate, pe bazin, din lateral si apreciem stabilitatea;

- la fel, dar cerem pacientului sa se opuna, sa nu se lase impins.

3. Proba de echilibru Tinetti

Activitati Normal Adaptat Anormal

1. Echilibru in pozitie asezata; 1 2 3

2. Ridicarea de pe scaun; 1 2 3

3. Echilibrul emediat dupa ce s-a ridicat; 1 2 34. Echilibrul in picioare; 1 2 3

5. Echilibrul in picioare cu ochii inchisi; 1 2 3

6. Echilibru dupa o rotatie de 360 ; 1 2 3

7. Rezistenta la apasare sternala; 1 2 3

8. Echilibru dupa rotirea capului; 1 2 3

9. Echilibru in pozitie unipodala; 1 2 3

10. Echilibru cu intinderea zonei cervicale a 1 2 3


40/72

coloanei;

11. Echilibru cu intinderea zonei cervicale a

coloanei si ridicarea membrelor superioare;

1 2 3

12. Echilibru in pozitie aplecata in fata 1 2 3

13. Echilibru asezindu-se; 1 2 3Scor normal: 13 p.

4. Testul echilibrului prin sprijin unipodal Din ortostatism, membrele superioere

incrucisate, mentinute pe torace, se solicita subiectului sa flecteze un genunchi si sa mentina

pozitia de sprijin unipodal timp de 30 de secunde. Subiectul poate alege membrul inferor de

sprijin. Testu se executa cu ochii deschisi si apoi inchisi. La vâstnici, mentinerea sprijinului sub

5 secunde evidentiaza risc crescut de cadere.

5.

Testul funcţional de prindere (Functional reach test Duncan) Subiectul în ortostatism,se înclina în plan anterior, cu membrul superior extins din cot, mimând mişcarea de apucare a

unui obiect aflat cât mai departe, încercând să-şi menţină echilibrul. Se măsoară în centimetri

distanţa maximă posibilă.

6. Scala echilibrului Berg

Scala echilibrului Berg se compune de 14 itemi funcționali ai vieții cotidiene și este utilizat

pentru evaluarea echilibrului. Scorul total este de 56 de puncte. Un scor mai mic de 45 indică

riscul de cădere.

Nr. Activitate

1. Sezind sprijinit; 0 1 2 3 4

2. Ridicare din sezut; 0 1 2 3 4

3. Asezat din ortostatism; 0 1 2 3 4

4. Transferuri; 0 1 2 3 4

5. Stind in ortostatism nesprijinit; 0 1 2 3 4

6. Stind cu ochii inchisi; 0 1 2 3 4

7. Stind cu picioarele lipite; 0 1 2 3 4

8. Stind cu un picior in fata celuilat; 0 1 2 3 4

9. Stind unipodal; 0 1 2 3 4

10. Rotatia trunchiului din stind; 0 1 2 3 4

11. Culege un obiect de pe sol; 0 1 2 3 4

12. Intoarcere la 360 ; 0 1 2 3 4

13. Picior pe un scaunel; 0 1 2 3 4


41/72

14. Intindere inaite din stind. 0 1 2 3 4

SCOR TOTAL: 0-56 p.

Nota: 1 — incapabil sa execute; 2- capabil doar cu ajutor; 3- capabil, dar nesigur; 4- capabil,

executa cu siguranta.

6.4 Echilibrul dinamic/ mersul;

Mersul (echilibrul dinamic)- reprezinta deprinderea motrica prin care se realizeaza in mod

obisnuit locomotia corpului omenesc. Activitatea motorie initial voluntara, mersul devine prin

exercitiu involuntar, automat, stereotipic

Mersul fiind un act mai complex, la descrierea lui urmarim: baza de sustinere, lungimea

pasului, directia de mers, amplitudinea miscarii de flexie-extensie a membrelor inferioare,

balansul membrelor superioare pe langa corp, felul cum aplica si desprinde planta de pe sol sifelul cum isi urmareste mersul cu privirea.

Se poate spune ca evaluarea mersului este o apreciere global-analitica caci poate furniza

date importante atit analitice pe segmente limitate cit si globale asupra unui complex functional

neuro-mio-artrokinetic static si dinamic.

In mod normal mersul are 4 faze, acestea fiind:1 atacul cu talonul; 2.Pozitia medie; 3.

Desprinderea; 4.Balansarea, iar in caz de unele afectiuni neurologice se observa numeroase

abateri ale acestor faze, ca conecinta apare mersul patologic sub diferite forme: mers salutind, balansat, pe calcii, cu baza larga de sprijin, schiopatat, cosit, topait, leganat, cu pasi mici s.a.

Fig.2 Modificari de mers.

Toti acesti parametri pot fi apreciati rapid, modificarile de mers fiind atat de

caracteristice incat ne sugereaza diagnosticul de sindrom, Ex :

1. In hemipareza spastica mersul- datorita contracturii piramidale pe extensori, bolnavul nu

face flexia gambei pe coapsa, asimetrie in lungimea pasilor, baza de sustinere unilateral largita

(de partea afectata), pacientuli va duce lateral membrul inferior, descriind un semicerc- mers

cosit.

2. In parapareza spastica mersul este spastic, greoi, teapan, bolnavul desprinde greu

membrele inferioare de pe sol. Poate fi un mers cosit bilateral, iar alteori un mers pe varfuri-

mers digitigrad.


42/72

3. In pareza de sciatic popliteu extern este afectata flexia dorsala a piciorului; bolnavul va

desprinde greu varful de pe sol, agatand de multe ori covorul in timpul mersului, iar la aplicarea

piciorului pe sol varful cade primul, piciorul cade balant.- mersul stepat.

4. In boala Parkinson (sindrom extrapiramidal paleostriat) mersul este dificil, cu pasi

mici(tarsit) :, atitudine caracteristica, bolnavul cu trunchiul anteflectat, 'isi cauta centrul degreutate', lipseste balansul membrelor superioare.

5. In sindromul de neostriat (coree) mersul pare dansant, topait , parazitat de miscarile

involuntare dezordonate, ample, bruste pe care le prezinta bolnavul, toate acestea pe un fond de

hipotonie musculara.

6. In tabes mersul este nesigur, talonat: bolnavul aplica intai calcaiul pe sol si isi urmareste

mersul cu privirea (compenseaza deficitul de informatie proprioceptiva prin analizatorul vizual).

7.

In sindromul cerebelos mersul este cu baza larga de sustinere, ebrios, cu membrelesuperioare departate de corp si cu oscilatii ale trunchiului – titubatii

8. In miopatiile primitive, datorita deficitului motor localizat de obicei proximal, la nivelul

centurii pelvine, apare mersul leganat, 'ca de rata'.

9. Mersul forfecat characteristic bolii Little, se datoreaza contracturii exaggerate a

musculature adductoare a coapselor, membrele inferioare bilateral flectate din genunchi si in

valg, piciorul se tareste (aproape nici nu se desprinde de pe sol).

10. Mersul galinaceu: mers leganat, pe varfuri, cu inclinarea trunchiului pe partea membrului

inferior de sprijin, hiperlordoza lombara în stadiile avansate ale miopatiei.

Teste de evaluare a echilibrului dinamic(mersului).

Evaluarea mersului se face in principal prin observatia testatorului care considera tipul de

mers al pacientului.

Subiectului i se solicita sa execute variate modalitati de mers:

- Mers normal;

-

Mers rapid;

- Mers lateral;

- Mers tandem;

- Mers peste mici ostacole;

- Urcat- coborit scari.

In urma caruia se vor urmari urmatoarele aspecte:

- Echilibru;

-

Simetria;

- Pozitia piciorului;


43/72

- Comportarea lantului kinematic al membrului inferior;

- Parametrii masurabili ai mersului;

- Miscarile bazinului;

- Miscarile trunchiului;

-

Miscarile membrelor superioare;.

Pentru evaluarea mersului putem folosi urmatoarele teste:

Testul “ridica-te si mergi”

Acest test este foarte frecvent utilizat la batrani si la pacientii afectati neurologic etc. Acest

test se poate cuantifica pe scala 0-1-2-3.

Scor Rezultat

0 Incapabil;1 Realizeaza cu dificultate si ajutor din partea kinetoterapeutului;

2 Realizeaza singur cu dificultate;

3 Realizeaza fara dificultate.

Practic, el se desfasoara astfel: pacientul sta pe scaun, i se comanda sa se ridice in picioare

(fara sprijin), sa mearga 6-10 m; sa se intoarca si sa se reaseze pe scaun. Durata acestor actiuni se

poate cronometra.

Testul de mers Tinetti

Este o analiza a catorva componente ale mersului care se poate face la viteza obisnuita a

pacientului sau/si viteza crescuta. Si la acest test, gradele de apreciere pot fi 1( normal) sau

2(anormal). Se analizeaza: initierea mersului, lungimea pasului, continuitatea pasului, devierea

traseului mersului, miscarea trunchiului, distanta dintre calcaie in mers.

Pentru apreciere- incercuiti varianta corespunzatoare de echilibru pe fiecare item si apoi

faceti totalul punctelor incercuite

Nr. Caracteristici Normal Anormal

1 Echilibru la inceputul mersului; 1 2

2 Inaltimea pasului; 1 2

3 Lungimea pasului; 1 2

4 Simetria pasului; 1 2

5 Continuitatea mersului; 1 2

6 Devierea de la traiectorie; 1 2

7 Stabilitatea mersului; 1 2


44/72

8 Intoarcerea in timpul mersului. 1 2

Scor normal= 8

3. Scala evaluarii mersului este ceva mai complexa decat testul de mers Tinetti, caci se

introduc o serie de miscari automate din mers ale articulatiilor membrelor inferioare si ale

membrelor superioare. Scala de grade de apreciere este 0-1-2-3 in care insa 0 este normalitateasi 3 aspectul cel mai grav.

Evaluarea se realizeaza la varstnici mai ales pentru aprecierea pericolului de caderi.

4. Testul de evaluare a mersului pe distanța de 10 metri

Cota�

Documents

Evaluarea Neurologica.pdf