Évaluation du risque

vasculaire global en pratique

courante : pourquoi et comment ?

H Mayaudon, O Dupuy, M Dolz, G Kerangueven, B Bauduceau

L es résultats des études épidémiologiques soulignent la responsabilité de l’association synergique des facteursde risque dans la mortalité et la morbidité cardiovasculaires. Ces données ont abouti à l’élaboration

d’équations permettant, à partir du recueil de ces facteurs, d’établir pour un patient donné la probabilité de survenued’un accident coronarien ou vasculaire périphérique. Cette probabilité définit le risque cardiovasculaire absolu(RCVA). Elle peut être appréciée par différentes équations : le modèle de prédiction d’Anderson, développé à partir del’étude de Framingham, la table de risque proposée par Ducimetière, l’équation de Laurier-Chau et celle fournie parles résultats de l’étude PROCAM. Ces modèles offrent une synthèse chiffrée des effets néfastes des différents facteursde risque. Le bénéfice attendu des interventions de prévention primaire peut être évalué par cette méthode. Enpratique, certains sites Internet, des calculettes préprogrammées ou la lecture de tables de risque issues de l’étude deFraminham permettent une évaluation rapide du RCVA.© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : facteurs de risque cardiovasculaire, modèles prédictifs, prévention primaire.

■Introduction

Calculer le risque cardiovasculaire absolu (RCVA)permet de cibler les patients à haut risque justifiantdépistage et traitement préventif.

La probabilité de survenue d’un événementcardiovasculaire sur une période de temps donnéedéfinit le RCVA d’un individu. Développé à partir desrésultats de la grande étude épidémiologique deFramingham, le concept de RCVA repose sur troisnotions préliminaires.

La première concerne l’existence de facteurs,identifiés ou en cours d’évaluation, qui favorisent lasurvenue des affections cardiovasculaires. Parmi cesfacteurs figurent l’âge, le tabagisme, l’hypertensionartérielle, l’hypercholestérolémie avec augmentationdu low density lipoprotein (LDL) cholestérol etréduction du high density lipoprotein (HDL)cholestérol, et le diabète. Les données enregistréesdans la Framingham Heart Study ont montré qu’ilexistait une relation quantitative entre cesparamètres et le risque de survenue d’un accidentcoronarien [11].

Ces facteurs de risque sont souvent associés,même dans une population qui devrait êtresensibilisée aux problèmes vasculaires. Ainsi, ladeuxième notion sur laquelle repose le RCVA estillustrée par les données de l’étude de préventionsecondaire Euroaspire, conduite chez des patientscoronariens. Ce travail a montré qu’un patient surdeux présentait toujours plusieurs facteurs de risque.Près de 50 % des sujets inclus dans cette étudeconservaient en effet des chiffres tensionnelssupérieurs à 140/90 mmHg, 25 % étaient toujoursen surcharge pondérale et 50 % avaient un taux decholestérol supérieur à 5,10 mmol/L [ 1 2 ] .

L’association fréquente des facteurs de risque et leursconséquences pathologiques sont égalementsoulignées par les résultats de l’étude menée parSouthwell chez 737 diabétiques [10]. Une obésité(index de masse corporelle supérieur à 30 kg/m2)existait dans 23 % des cas ; 58 % des patients étaienthypertendus et 42 % présentaient une dyslipidémieassociée au diabète. La cardiopathie ischémiqueétait la complication la plus fréquemment observée,intéressant 32 % des patients.

La troisième notion est illustrée par l’étude MultiRisk Factor Intervention Trial (MRFIT). Menée à partird’un recrutement de plus de 360 000 hommes, cetteétude a montré que, lorsqu’ils sont associés, lesfacteurs de risque n’additionnent pas leurs effetsnéfastes mais les multiplient [11]. Ainsi, l’incidence descomplications cardiovasculaires n’est pas le fait d’unfacteur de risque pris isolément, mais résulte del’association à des degrés divers de plusieurs d’entreeux [13].

■Pourquoi évaluer le risque

cardiovasculaire absolu ?

Calculé à partir du relevé des principaux facteursde risque cardiovasculaires évalués de façonqualitative (diabète, tabac) ou quantitative (âge,cholestérol…) (tableau I) et affectés d’un coefficient,le RCVA correspond à la probabilité de survenuepour un individu d’un événement cardiovasculairesur une période de temps donnée. Son calculprésente plusieurs avantages en pratique clinique. Ilrésume en un chiffre la synthèse des effets néfastesdes principaux facteurs de risque cardiovasculaires.La prise en charge du patient est ainsi assurée danssa globalité et non pas par l’étude des facteurs de

risque considérés isolément. Si, en préventionsecondaire, tous ces facteurs doivent être pris encompte et traités, l’attitude clinique en préventionprimaire peut être graduée et adaptée au niveau durisque.

En identifiant les patients à haut risque desurvenue d’un accident coronarien, l’évaluation duRCVA va permettre de mieux cibler les sujets quidoivent bénéficier en priorité d’un dépistage d’uneatteinte vasculaire.

L’un des objectifs du calcul du RCVA estd’améliorer la prise en charge thérapeutique. Cecalcul débouche sur la notion de seuil d’interventiondont l’évaluation fait appel à deux méthodes.L’indication d’une intervention peut être guidée pardes normes établies pour chaque facteur de risque.Ainsi, une prescription thérapeutique spécifique peutêtre proposée si la pression artérielle dépasse140/90 mmHg, si le cholestérol total est supérieur à2 g/L ou le LDL cholestérol supérieur à 1,30 g/L, ou sila glycémie est supérieure à 1,26 g/L. Mais ladécision d’intervention peut également reposer surl’évaluation du risque global. Ainsi, on considère que,e n p r é v e n t i o n p r i m a i r e , u n e i n t e r v e n t i o nthérapeutique doit être engagée pour un RCVAsupérieur à 20 % à 10 ans. Par voie de conséquence,le calcul du RCVA rend moins aléatoire et moinssubjective la pratique médicale.

Un risque faible correspondà un RCVA inférieur à 15 % à 10 ans,un risque modéré est compris entre15 et 20 %, un risque élevé se situeentre 20 et 30 % tandis qu’un risquetrès élevé est supérieur à 30 %[14, 15].

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Le bénéfice retiré de la prise en chargethérapeutique des dyslipidémies ou de l’hyper-tension artérielle n’est plus à démontrer et le calculdu RCVA va permettre de quantifier le bénéficeattendu d’une intervention thérapeutique visant àdiminuer l’importance de ces facteurs. Ces donnéesne sont toutefois pas valables pour le diabète quiintervient comme une variable qualitative (oui/non)dans le calcul du RCVA. L’ancienneté de la maladiediabétique et la qualité de l’équilibre glycémique nesont en effet pas pris en compte dans l’évaluation duRCVA. Le bénéfice chiffré que l’on peut attendre d’untraitement, qu’il soit d’ordre hygiénodiététique oumédicamenteux, permet de mieux informer et demotiver le patient et, par conséquent, de favoriserl’observance.

■Comment calculer le risque

cardiovasculaire absolu ?

Plusieurs équations ont été proposées pourapprécier le RCVA. Les modèles de prédictiondéveloppés par Anderson à partir des données del’étude de Framingham concernent les sujets desdeux sexes âgés de 30 à 74 ans [1]. Le recueil desfacteurs de risque (âge, sexe, pression artérielle,

tabac, diabète, cholestérol total et HDL cholestérol,hypertrophie ventriculaire gauche) a conduit cetauteur à proposer six équations permettantd’évaluer la probabilité de survenue d’un événementcardiovasculaire pour une période allant de 4 à12 ans. En faisant varier les coefficients attribués àchaque facteur, il est ainsi possible d’apprécier laprobabilité de survenue d’un infarctus du myocarde(symptomatique ou silencieux), d’un décès lié à unecoronaropathie, d’une coronaropathie quel qu’ensoit le mode d’expression, d’un accident vasculairecérébral, d’une maladie cardiovasculaire quel qu’ensoit le type ou d’un décès en rapport avec celle-ci.Ces équations peuvent être calculées avec lespressions artérielles systolique ou diastolique, ce quiporte à douze le nombre de modèles prédictifsproposés par Anderson. En pratique, l’équation leplus souvent utilisée est celle qui fixe le risque desurvenue d’une coronaropathie. L’intérêt del’équation de Framingham comme guide deprévention primaire a déjà été évalué et ses limitesfixées [4, 5].

À partir d’une population de 4 131 hommes âgésde 30 à 65 ans inclus dans l’étude Préventioncardiovasculaire en médecine du travail(PCV-METRA), Laurier et Chau ont proposé unmodèle adapté de l’étude de Framingham sur la

base de sept facteurs (âge, cholestérol total et HDLcholestérol, pression artérielle systolique, tabac,diabète et hypertrophie ventriculaire gauche évaluéepar l’indice de Sokolow). Cette équation, adaptée à lapopulation française, permet de déterminer, pour unhomme, le risque de survenue à 5 ans d’un accidentcoronarien [6, 7].

L’étude de la cohorte Prospective CardiovascularMunster Study (PROCAM) a inclus 35 000 patients desexe masculin, âgés de 40 à 65 ans. Les résultats decette enquête ont conduit à proposer un algorithmede risque prenant en considération l’âge, la pressionartérielle systolique, le HDL et le LDL cholestérol, lestriglycérides, le tabagisme, les antécédents familiaux,le diabète et les antécédents d’infarctus [2]. Cetteformule permet d’évaluer la probabilité de survenueà 8 ans d’un événement coronarien.

Sur la base de l’enquête prospective parisienne,Ducimetière a établi une table de risque applicableaux hommes âgés de 42 à 53 ans [3]. La mise enéquation des facteurs pris en considération (pressionartérielle systolique, tabagisme, diabète, cholestéroltotal et anomalies électrocardiographiques) permetd’estimer le risque coronarien à 4 ans.

En pratique, le praticien dispose de plusieursméthodes d’évaluation du RCVA. Certains sitesInternet, qui laissent parfois le choix de l’équation decalcul du risque, permettent d’évaluer le RCVA(www.rcva_bayer.com ; www.hbroussais.fr ;www.nephrohus.org ; www.americanheart.org). Sereposant sur l’équation d’Anderson, des calculateursde risque prenant en considération l’âge, le sexe, letabac, la pression artérielle systolique, le cholestéroltotal et le HDL cholestérol, le diabète etl’hypertrophie ventriculaire gauche à l’électrocardio-gramme fournissent le risque d’accident coronaire etd’accident vasculaire cérébral à 10 ans. Une table derisque, adaptée de l’étude de Framingham etadoptée dans les recommandations européennes,évalue la probabilité de survenue d’un accidentcoronaire à 10 ans selon le sexe, l’âge, le tabagisme,la pression artérielle, le cholestérol total et l’existenceéventuelle d’un diabète [9]. Une approche qualitativedu risque peut enfin être effectuée. Validée parl’Organisation mondiale de la santé et reposant surles données de l’étude de Framingham, cettedernière méthode tient compte du niveau de lapression artérielle et de l’existence de facteurs derisque cardiovasculaires associés (tableau II). Ellefournit quatre niveaux de risque : faible, moyen,élevé, très élevé [15].

■Conclusion

Malgré l’existence de certaines limites, quitiennent notamment au fait que les formules ne sontpas applicables à toutes les tranches de lapopulation, le calcul du RCVA présente desavantages certains, tant sur le plan individuel que surle plan épidémiologique [8]. L’évaluation chiffrée desconséquences de l’action délétère des facteurs derisque cardiovasculaires permet en effet de mieuxadapter l’attitude thérapeutique et de calculer lebénéfice attendu d’une intervention thérapeutique.À partir du recueil des facteurs de risquecardiovasculaire, le recours à des tables de calcul durisque, l’utilisation de calculettes préprogramméesou l’accès au réseau Internet sont autant depossibilités d’évaluer aisément le RCVA.

Tableau I. – Paramètres utilisés dans les équations de calcul du risque cardiovasculaire absolu.

Paramètres Framingham PROCAM Ducimetière Laurier et Chau

Âge x x x

Sexe x

Pression artérielle systolique x x x x

Tabagisme x x x x

Antécédent familial d’infarctus x

Angor x

Diabète x x x x

Cholestérol total x x x

LDL cholestérol x x

HDL cholestérol x x

Triglycérides x

HVG électrique x x

ECG anormal x

LDL : low density liopoprotein; HDL : high density lipoprotein; HVG : hypertrophie ventriculaire gauche ; ECG : électrocardiogramme ; PROCAM :Prospective Cardiovascular Munster Study.

Tableau II. – Évaluation qualitative du risque cardiovasculaire absolu en fonction de la pressionartérielle et des facteurs de risque associés.

Autres facteurs de risqueet pathologie associée

HTA « légère » :systolique 140-159

ou diastolique 90-99

HTA « modérée » :systolique 160-170

ou diastolique 100-109

HTA « sévère » :systolique> 180

ou diastolique> 100

Aucun facteur de risque Faible Moyen Élevé

Un ou deux facteursde risque

Moyen Moyen Élevé

Plus de deux facteursde risque ou diabèteou atteinte d’un organe cible

Élevé Élevé Très élevé

Pathologie cardiovasculaireassociée

Très élevé Très élevé Très élevé

HTA : hypertension artérielle.

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Hervé Mayaudon : Professeur agrégé du Val-de-Grâce.Olivier Dupuy : Médecin des Hôpitaux des Armées.

Manuel Dolz : Interne des hôpitaux de Nancy.Gilles Kerangueven : Interne de médecine générale.

Bernard Bauduceau : Professeur agrégé du Val-de-Grâce.Service d’endocrinologie, hôpital Bégin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : H Mayaudon, O Dupuy, M Dolz, G Kerangueven et B Bauduceau.Évaluation du risque vasculaire global en pratique courante : pourquoi et comment ?

Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 7-1005, 2002, 3 p

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