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09
Grossesses tardives…
Notion de « gestante agée » variable selon les époques et les pays
� Anglo-saxons : > 35 ans� Actuellement : > 40 ans +++� Récemment, don d’ovocytes : > 45 ans et +
Grossesses tardives…
� րրրր de l’âge des femmes à la naissance du premier enfant
� 2007 : 29,9 ans en France
� րրրր dans les classes d’âge� 30-34 ans� 35-39 ans +++� 40-44 ans
Evolution de l’âge maternel parmi l’ensemble des femmes de parité 1, 2 et 3 de 1981 à 2003Source : enquêtes nationales périnatalesImpact of advanced maternal age on fecundity and wo men's and children's healthKhoshnood B. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2008
1981 1995 1998 2003Parité 1Age moyen35 et + (%)
24,0 +/-4,1
1,426.4 +/-4.6
5.427.0 +/- 4.7
6.627.2 +/- 4.9
7.7
Parité 2Age moyen35 et + (%)
26.8 +/- 4.2
4.228.8 +/- 4.3
9.929.6 +/- 4.5
13.329.9 +/- 4.6
14.8
Parité 3Age moyen35 et + (%)
28.7 +/- 4.3
9.830.9 +/- 4.4
20.531.4 +/- 4.4
24.331.6 +/- 4.6
26.6
Ensemble des ♀Age moyen35 et + (%)
26.3 +/- 4.8
5.828.6 +/- 5.0
12.529.1 +/- 5.1
14.729.3 +/- 5.2
15.6
Grossesses tardives…
Fréquence grossesses ≥ 40 ans :
� France (Réseau sentinelle AUDIPOG): � 2,4 % en 1999� 2,9 % en 2003
� USA 2002 : � 2,5 % de naissance vivantes entre 40 et 50 ans
� X 2 en 20 ans : USA, Canada, Suède, UK
Grossesses tardives…Phénomène de société
� Transformation des modèles familiaux� Unions tardives, instabilité du couple� Seconde union
� Transformation des normes sociales� Augmentation de la durée des études� Carrière professionnelle, autonomie, 80 % de femmes
travaillent
� Progrès médical� Meilleure santé� Contraception� PMA
La contraception
� Choix du nombre d’enfant et de leur arrivée
� Pas d’enfant quand je ne veux pas
� ցցցց fertilité dès 35 ans
La PMA
� Entrée dans les mœurs : 1 enfant sur 20
� Limite d’âge en France = 43 ans
� « Tourisme procréatif »� Femme de 59 ans enceinte de triplés, prise en
charge à Paris� Femme de 48 ans à Angers � En consultation
Grossesses tardives…
Peu de différenciation dans la littérature entre
� Primipares / Multipares
� Spontanée / PMA
Péril vasculaire…
� Age > 35 ans: ր des pathologies pré-existantes� HTA +++ (Jacobson, Roman, Cleary-Goldman, AUDIPOG)
� Diabète� Pathologies thyroidiennes� LED� Pathologies rhumatismales…� Fibromes
� OR = 1,9 (Joseph 2005)
� Interdépendance des états pathologiques
Taux d’HTA préexistantes à 40 ans et +Martin et Maillet. 2005
Toute parité %≥ 40 T p
Primipares %≥ 40 T p
Multipares %≥ 40 T p
Bianco 1996 0,9 0,5 NS 2,1 0,6 < 0,01
Gilbert 1999 1,7 0,3 1,6 0,3 < 0,05 1,8 0,2 <0,05
Jolly 2000 8,9 4,7 S
AUDIPOG* 1,7 0,3 S 2,2 0,26 S
Jacobson 2004 1 0,2 <0,05
Roman 2004 7,7 2 <0,001Cleary-Goldman 2005 1,6 0,5 <0,001
*: Données 1999-2003S= Significatif, NS= Non significatif, T= Témoins de moins de 30 ou 35 ans selon les auteurs.
Péril vasculaire…
� Peu d’études spécifiques sur la relation entre l’âge et les risques vasculaires
� Risques vasculaires ?� HTA / pré-éclampsie� Maladie thrombo-embolique� AVC� cardiomyopathie
HTA gravidique et PEFacteurs de risque modéré
RRAge > 35 ans 3Elévation relative de la TA au 2è trimestre 2Nouvelle paternité ?Facteurs diététiques (carence en acide folique, vit A,C,E) 1.5Altitude (3100 vs 1260 ) 3.6Travail à horaire irrégulier et stressant ?Diabète insulino-dépendant équilibré 1.5Maladies de système inactives ?Foidart. Ann. Med. Interne, 2003
HTA gravidique et PEFacteurs de risque significatif
RR
Obésité 23Primiparité 5-10Génétique (ATCD familiaux, ethnie) 4-5Toxicomanie (cocaïne) 5-10րրրր de la masse placentaire (gémellaire, anasarque) 3Diabète déséquilibré en début de grossesse 3Lupus inactif, sclérodermie 1-2Foidart. Ann. Med. Interne, 2003
HTA gravidique et PEFacteurs de risque élevé
RRHypertension chronique 10-24
Antécédent de pré-éclampsie, de RCIU 5-10
Diabète gestationnel 5
Glomérulopathie diabétique 5
Lupus (actif, Acαphospholipides, lésions rénales, protéinurie)
Maladie de système active atteinte rénale /viscérales 10
Maladies rénales avec protéinurie, IRF, HTA 5Foidart. Ann. Med. Interne, 2003
HTA gravidique à 40 ans et +
� ր de l’apparition de l’HTA gravidique et de ses complications dans la plupart des études
� Primipares +++, multipares
� Pour Cleary-Goldman pas d’ր après ajustement de plusieurs facteurs
� Parité� BMI� Tabagisme
HTA gravidique à 40 ans et +
OR variable selon les études:
� X 3 Bobroski 1995� X 3,3 Jacobson 2004
� X 2,5 AUDIPOG 2002-2003� X 3 à 12 Roman 2004
� X 2,6 primi, X 2,3 multi Luke 2007
HTA gravidique à 40 ans et plusMartin et Maillet. 2005
Toute parité %≥ 40 T p
Témoins ans
Primipares %≥ 40 T p
Navqui < 40 24,3 6,4 <0,05
Chan 8 4,6 0,015 < 40 17,6 4,6 0,015
AUDIPOG 4,5 3,4 20-35 6 4,5CHR Besançon < 40 18,4 6,5
Jacobson 2,00 0,55 <0,05 20-29Weerasekera 27,3 12 < 40
Spellacy 9,6 2,7 <0,01 20-34Roman 5,6 2,2 0,003
Cleary-Goldman 5,5 4,7 0,034
Joseph 5,2 2 <0,001 20-24
Risque de pré-éclampsie selon l’âge maternel et la parité. Martin et Maillet. 2005
AuteursN patientesPrimi/multi
Référent (age)
OR (IC 95 %) Pré-éclampsie ≥ 40 ans
Toute parité Primipares Multipares
Bianco1404607/797 20-29 1,8 1,9
Gilbert240324777/19255 20-29 1,8 3,1
Jolly 7321 18-34 1,2
Jacobson 31662 20-29 1,4
Roman 382 20-34 2,9Cleary-
Goldman 1364 < 35 1,1
Pas
de
spéc
ifici
téde
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alad
ie c
hez
les
fem
mes
de
40 a
ns e
t plu
s
� HTA gravidique� Survenue > 20 SA
� Pré éclampsie ou toxémie� HTA survenue > 20 SA� Protéinurie > 0.3g/24h� Oedèmes +/-
� HTA chronique� Avant la grossesse
HTA gravidique
PAD� > 90 mmHg� ou > de 15 mmHg / PAD
usuelle� ! si > 80 mmHg au 1er
trimestre et > 85 mmHg aux 2e et 3e trimestre
PAS� > 140 mmHg� ou > de 30 mmHg / PAS
usuelle
2 prises espacées de 4 hPosition assise ou DLGBrassard adapté
IsoléeApparue à 20 SA et +
Sans protéinurieSans antécédent
Fréquence pop générale10 à 15 % des nullipares3 à 5 % des multipares
Pré éclampsie (PE)
� PAS > 140, � PAD > 90� Survenue > 20 SA� Protéinurie
� > 0,3g ou 0,5g/24h� Bandelette > ++� ECBU négatif
� Oedèmes +/-� Apparition brutale� face “lunaire”
� Biologie� Plaquettes < 150 000/mm³
� Uricémie > 350µmol/L
� ASAT/ALAT augmentés
� Echographie� RCIU +/-
Fréquence pop générale3 à 7 % des nullipares1 à 3 % des multipares
Pré éclampsie sévère
� PAS > 160,� PAD > 110� Signes fonctionnels
� Douleurs épigastriques “signe de Chaussier”
� Nausées � Vomissements � Céphalées “en casque”� ROT vifs� Troubles visuels � Accouphènes
� Oligurie
� Protéinurie > 3,5 g/24h� Créatininémie > 100 � Hémolyse� ASAT > 3N� Plaquettes < 100 000
X 2 toute paritéX 2,1 si PMA et GX
Complications
� MATERNELLES� HRP� HELLP � Eclampsie� Rupture sous capsulaire
hépatique� CIVD� IRA� OAP
� FŒTALES� Hypotrophie� MFIU� Prématurité et ses
complications
HRP et femmes > 40 ans
� ր faible, de significativité variable selon les auteurs� Taux faible ≈ 1 %
Total > 40 ans
Témoins(ans)
ORToute parité Nullipares Multipares
Bianco 1404 20-29 0.6 (0.1-2.4) 1.9 (0.8-4.4)
Ananth 1369 25-29 1,2 (0.8-2.0)
Creary-Goldman 1364 < 35 2.3 (1.3-3.8)
Jolly 7331 18-34 1.4 (0.8-2.1)
Joseph 1822 20-34 1.8 (0.9-33)
AUDIPOG 2541 20-35 0.2 vs 0.08 %
HELLP et femmes > 40 ans
� Peu documenté
� X 1,5-2
hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count
BIOLOGIE� plaquettes < 100 000 par mm3, � cytolyse hépatique marquée (TGO et
TGP)� hémolyse intra-vasculaire Hb < 12
g/100 ml� LDH > 600 � bilirubine libre > à 20 mmol/l.
Diagnostic clinique difficile� 30 % dans le PP
� 10 à 20 % en dehors de PE
MFIU et femmes > 40 ans
� Augmentation liée � à l’âge� aux pathologies maternelles et fœtales
� Risque global X 2
� Variable selon les études (imprécision FCS, mort-nés)
� Tabagisme aggravant +++
Maladie thrombo-embolique
� Femme > 35 ans +++ � Risque de TVP x 2� Risque d’EP x 3
� Age + césarienne � Facteurs associés ++� X 4
� Risque ր de 38 % chez les femmes > 35 ans (James 2006)
Facteurs de risque liés au terrain
� Antécédents
� Age
� poids
� Parité
� Tabagisme
� Etat veineux pré-existant
AVC
� Age facteur de risque de survenue d’hémorragie intra-cérébrale
� X 2 après 35 ans, après prise en compte des autres facteurs favorisants tels que HTA, PE, coagulopathies (Bateman 2006)
� Mortalité = 20 %
Cardiomyopathie puerpérale
� SYNDROME DE MEADOWS = Cardiomyopathie dilatée du péripartum de cause inconnue, chez une femme sans cardiopathie préexistante
� Pathologie rare� <1% des événements cardiovasculaires de la grossesse� 1/3000�1/4000 naissances vivantes� 1000�1300 femmes/an aux USA
� X 8 chez les femmes de plus de 35 ans (MacArthur 2006)
Facteurs de risque
� Race Noire� Age > 30 ans� Multiparité� Grossesse gémellaire� Préeclampsie et HTA gravidique� Tocolyse prolongée� Déficit en sélénium� Formes familiales
Infarctus du myocarde
� Rare = 1/ 50 000
� OR = 4,5 (Gilbert 2005)
� Risque ր si� Tabac +++� HTA ++� Diabète
Autres complications de la grossesse chez les gestantes âgées
� DIABETE GESTATIONNEL +++
� Dans toutes les études
� X 2-3
Pathologies gravidiques obstétricales
� PLACENTA PRAEVIA
� 2 % des femmes de 40 ans et +
� Âge = facteur de risque indépendant
� X 9 chez les femmes de 40 ans comparées à des femmes de 20 ans (Ananth 1996)
� ր PP hémorragique X 2
� ր placenta accreta
Pathologie du travail
� ր déclenchements
� ր anomalies de présentation, siège ++
� ր durée du travail, primipares +++
Pathologie de l’accouchement
� ր du taux de CESARIENNE dès 35 ans� Primipares ++ / multipares� X 2� Programmées et en urgence� Causes
� Utérus fibromateux, ATCD de myomectomie� Macrosomie� Échec de déclenchement� Travail dystocique� PMA +++� Anxiété de la patiente et de l’obstétricien
� ր des extractions instrumentales non significative
� Lésions périnéales ? � ր Hémorragies de la délivrance
Mortalité maternelle
� Stabilité du taux de mort maternelle7,4 pour 100 000 nv
(Inserm 2004)
� Objectif = 5 pour 100 000 nv
� L’absence de baisse de la mortalité maternelle s’explique en partie par l’élévation concomitante de l’âge des mères
� La fréquence de la mortalité maternelle ր avec l’âge comme la mortalité générale
Effectif des décès maternels, répartition en pourcentage et taux pour 100 000 naissances vivantes par groupe d’âge, en France en 1995-99 et 2000-04
Age (ans) Effectifs pourcentage Taux (IC à 95 %)
1995-99
2000-04
1995-99
2000-04
1995-99
2000-04
< 20 2 7 0.5 2.5 3.0 9.1
20-24 30 24 8.1 8.5 5.7 4.5
25-29 100 45 27 16 7.3 3.6
30-34 110 88 29.7 31.2 9.6 7
35-39 92 76 24.9 27 19.5 13.4
≥ 40 32 42 9.7 14.8 42.3 32
Tous âges 370 282 100 100 10.1 7.4
Khoshnood 2008. Source Inserm
Principales causes de mortalité maternelleINSERM U 149
Causes directes N %Hémorragies* 34 22.1
Embolies amniotiques 20 13
Thrombo-embolisme 18 11.7
Complications HTA 15 9.7
Complications anesthésie 15 9.8
Infections 7 4.6
Autres causes directes 18 11.7
Causes indirectes 39 25.3
TOTAL 154 100* Y compris hémorragies du premier trimestre
Issue néonatale ?
� Prématurité� Indication materno-fœtale � ➚ dans la plupart des études
� Primipares ++ et multipares
� Poids de naissance� ➚ Macrosomes� ➚ Hypotrophes +++
� ➚ transfert en soins intensifs
Grossesses après 45 ans
� Rare� 0.13 % aux USA en 2007
� ր de toutes les pathologies (Jacobson 2004, Luke 2007)
� HTA, PE x 3.8- 3.4� Diabète� MFIU
� ր Taux de césarienne +++ 30 à 73 %
� ր Mortalité maternelle� 145 / 100 000 en 1994 en France� OR = 121 (Jacobson 2004)
� Etude de Sunol Sala 2007
Grossesses après 50 ans
� Grossesses après don d’ovocyte
� Peu d’études, petits effectifs � Sauer 1995 : 17 grossesses, taux de complication =
46 % � Simchen 2006 : taux d’hospitalisation = 63 % vs 22 %
23 grossesses > 50 ans vs 100 grossesses > 45 ans
� Risques majorés pour la mère et l’enfant
Sui
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Pas
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reco
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spéc
ifiqu
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Clinique maternel
� Examen clinique� Interrogatoire
� Recherche SF� Prise de poids� Mesure de la TA� Recherche de la protéinurie� Recherche oedèmes
� MI� Face +++
� Info sur les signes d’alerte +++� En fonction du terrain
� Si RAS ➱ suivi mensuel� Si terrain à risque ➱ consultations + fréquentes� Si pathologie connue ➱ suivi multidisciplinaire
Clinique fœtal
� HU
� BDC à chaque consultation
� Monitoring hebdomadaire à partir de 37 SA ?
Echographie
Echo T1, T2, T3
Echographie de référence ?
� ➚ Anomalies chromosomiques� ➚ Malformations à caryotype normal
� Cardiopathies (Hollier)
� RCIU +++ Surveillance mensuelle
Dopplers utérins
Biologie
� Bilan standard obligatoire
� Marqueurs sériques +++
� Fraction HCG
� O’Sullivan entre 24 et 28 SA +/- HGPO
� Bilan PE si signes d’appel
Dans le post-partum� Recommandations conférence consensus ANAES 2003
� Risque modéré� Antécédent de MTEV, avec facteur déclenchant, et sans facteur
biologique de risque� Facteurs biologiques asymptomatiques dépistés dans le cadre d’une
MTEV familiale� Statut hétérozygote pour le facteur V Leiden� Statut hétérozygote pour l’allèle 20210A du facteur II
� Facteurs de risque cliniques� Césarienne (+++ si urgence)� Âge > 35 ans� 1 ou plusieurs facteurs cliniques prédisposants: IMC > 30, poids > 80
kg, varices, HTA...� 1 ou plusieurs facteurs obstétricaux prédisposants: multiparité > 4, pré-
éclampsie, alitement...� Maladie thrombogène sous jacente (syndrome néphrotique, infection...)
� Traitement préventif par HBPM en post-partum 6 à 8 semaines
Conclusion
� Devenir fœtal plutôt favorable
� ➚ des complications avec l’âge maternel mais pas de « péril vasculaire »
� Optimisme dans la littérature
� La majorité des femmes de 40 à 44 ans peuvent espérer une grossesse normale avec issue favorable (Jolly, Spellacy, Cleary-Goldman)
� A 45 ans et +, la grossesse a globalement une issue favorable chez les femmes en bonne santé et dont le fœtus présente un caryotype normal (Callaway 2005)
Conclusion
� Importance de l’état général maternel +++� Obésité� Tabac +++� Antécédents
� Surveillance adaptée de la grossesse, dépistage des pathologies
� Information sur les risques des grossesses tardives, mais avant 35 ans, pour que les femmes puissent « choisir »….
Mer
ci !