EVALUERING AF ET TVÆRSEKTORIELT SAMAAAARBEJDE FOR … · 2018. 2. 22. · INDEN UGE 12: KONSULTATION HOS PRAKTISERENDE LÆGE INDEN UGE 12: KONSULTATION HOS PRAKTISERENDE LÆGE Svangerskabsjournal

EVALUERING AF ET EVALUERING AF ET EVALUERING AF ET EVALUERING AF ET TVÆRSEKTORIELT TVÆRSEKTORIELT TVÆRSEKTORIELT TVÆRSEKTORIELT SAMSAMSAMSAMAAAARBEJDE FOR RBEJDE FOR RBEJDE FOR RBEJDE FOR SÅRBARE GRAVIDESÅRBARE GRAVIDESÅRBARE GRAVIDESÅRBARE GRAVIDE

2015201520152015----2017201720172017

2

BARN PÅ VEJ Barn på Vej er et projekt målrettet sårbare gravide.

Projektet har opnået tilskud fra Sundhedsstyrelsen, hvor

Odder, Hedensted, Skanderborg og Horsens kommuner og

Hospitalsenheden Horsens står bag ansøgningen.

Projektperioden er 2014-2017. Der er udarbejdet delevalu-

eringer primo 2016 og primo 2017 og en afsluttende evalu-

ering ultimo 2017.

Ved projektafslutning er der udarbejdet pjece vedr. handle-

vejledning til fagprofessionelle med henblik på at under-

støtte forankring efter projektperioden samt en pjece vedr.

projektets overordnede resultater.

Evalueringerne er udarbejdet i et samarbejde med Pythea.

November 2017.

Projektet er støttet af:

Projektdeltagere:

3

INDHOLD

INDHOLDINDHOLDINDHOLDINDHOLD ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 3333

BARN PÅ VEJBARN PÅ VEJBARN PÅ VEJBARN PÅ VEJ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 4444

METODE ...................................................................................................... 4

MÅL OG DELMÅL ........................................................................................... 5

EN SAMARBEJDSMODEL ................................................................................. 7

RELATIONEL KOORDINERING .......................................................................... 8

OPSUMMERING/PERSPEKTOPSUMMERING/PERSPEKTOPSUMMERING/PERSPEKTOPSUMMERING/PERSPEKTIVERINGIVERINGIVERINGIVERING ........................................................................................................................................................................................................................ 10101010

MÅLGRUPPE OG MÅLOPFYMÅLGRUPPE OG MÅLOPFYMÅLGRUPPE OG MÅLOPFYMÅLGRUPPE OG MÅLOPFYLDELSELDELSELDELSELDELSE ............................................................................................................................................................................................................................ 12121212

SAMARBEJDESAMARBEJDESAMARBEJDESAMARBEJDE ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 14141414

RELATIONEL KOORDINERING I PRAKSIS ......................................................... 14

SAMARBEJDETS EFFEKT FOR FAMILIERNE ....................................................... 16

UNDERSTØTTENDE AKTIVUNDERSTØTTENDE AKTIVUNDERSTØTTENDE AKTIVUNDERSTØTTENDE AKTIVITETERITETERITETERITETER ........................................................................................................................................................................................................................................ 18181818

HENVISNING FRA PRAKTISERENDE LÆGER ..................................................... 18

VISITATION OG KORRESPONDANCEBREV ....................................................... 18

FREMSKUDT SOCIALRÅDGIVER ...................................................................... 19

KENDT JORDEMODER .................................................................................. 19

DEN KOORDINERENDE SUNDHEDSPLEJERSKE ................................................ 20

GRAVIDITETSBESØG .................................................................................... 20

GRAVIDTEAMMØDER ................................................................................... 21

EFTER FØDSEL – BARSELSAFSNIT OG UDSKRIVNING ........................................ 22

FAMILIEVENNER .......................................................................................... 23

BROBYGNING TIL DECENTRALE INDSATSER .................................................... 24

UNDERRETNINGER ...................................................................................... 25

KOMPETENCEUDVIKLING ............................................................................. 25

OM MÅLGRUPPENOM MÅLGRUPPENOM MÅLGRUPPENOM MÅLGRUPPEN ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 26262626

PSYKIATRI ................................................................................................... 26

”SÅRBARE GRAVIDE” .................................................................................... 27

FORANKRING EFTER PROFORANKRING EFTER PROFORANKRING EFTER PROFORANKRING EFTER PROJEKTPERIODENJEKTPERIODENJEKTPERIODENJEKTPERIODEN ........................................................................................................................................................................................ 28282828

• • •

BILAG 1BILAG 1BILAG 1BILAG 1 –––– DELMÅL, AKTIVITETDELMÅL, AKTIVITETDELMÅL, AKTIVITETDELMÅL, AKTIVITETER OG INDIKATORERER OG INDIKATORERER OG INDIKATORERER OG INDIKATORER ................................................................................................................ 29292929

BILAG 2BILAG 2BILAG 2BILAG 2 –––– ORGANISERINGORGANISERINGORGANISERINGORGANISERING .................................................................................................................................................................................................................................................................................... 30303030

4

BARN PÅ VEJ

Barn på vej er et samarbejdsprojekt mellem kommunerne Odder, Hedensted, Skander-borg og Horsens, Hospitalsenheden Horsens samt praktiserende læger og frivillige orga-nisationer. Bag ansøgningen står de fire kommuner og Hospitalsenheden Horsens.

Projektet er støttet af Sundhedsstyrelsen med kr. 5.550.000 til anvendelse i perioden 2014-2017. Midlerne er tilknyttet ”sårbare gravide”, som er en del af det sundhedspoliti-ske udspil ”Mere borger, mindre patient”.

Målgruppen er sårbare gravide inden for svangreomsorgens niveau 3, med et særligt fo-kus på indsatser i graviditeten frem til 8 uger efter barnets fødsel.

I alt har 10 initiativer opnået tilskud fra Sundhedsstyrelsens pulje, hvor der ved projektets afslutning udarbejdes en tværgående evaluering baseret på den løbende dokumentation og indberetning, som projekterne leverer. Dertil skal de enkelte projekter udarbejde selv-evalueringer. Barn på Vej har udarbejdet delevalueringer vedr. projektår 2015 og pro-jektår 2016 samt en afsluttende evaluering ultimo 2017.

I delevalueringerne er der skitseret en række fokus- og udviklingsområder for den fort-satte projektudvikling, hvor disse efterfølgende er blevet drøftet og omsat i projektledel-sen, styregruppen og arbejdsgrupperne.

Metode Den afsluttende evaluering tager afsæt i en proces- og virknings-evaluering baseret på en række input:

• Egen-evalueringer blandt gravide før og efter fødsel (udsendt via SMS og besvaret af i alt 19 mødre før fødsel og 13 efter)

• Telefoninterviews med målgruppen (22 interviews) • Fokusgruppeinterview med brugere (to fokusgruppeforløb med

i alt 7 deltagere) • Spørgeramme til professionelle (19 besvarelser ud af 26) • Fokusgruppeinterview med fagprofessionelle (to fokusgrupper

med i alt 8 deltagere, med repræsentation fra alle organisatio-ner (socialrådgivere, sundhedsplejersker, jordemødre).

• Fokusgruppeforløb med projektledelsen • Interne interviews med ledere • Diverse planmateriale herunder beslutningsreferater

og statistisk opfølgning vedr. projektmål • Verificerende dialogmøde med projektledelse og for-

mand for styregruppen

Delevaluering I, 2015

Delevaluering II, 2016

Afsluttende evaluering

Fokus: Projektopbygning, organisering og initiativer mod drift og koordinering

Fokus: Drift og forankring

Fokus: Forankring og resultater

Alle deltagerne både

fagprofessionelle og re-

præsentanter for mål-

gruppen har været me-

get engagerede, åbne

og bidragende med er-

faringer.

I evalueringen indgår

kontekstbeskrivelser og

opsamlinger fra de for-

skellige dialogforløb og

dertil konkrete udtalel-

ser fra henholdsvis fag-

personer eller mål-

gruppe.

5

Mål og delmål

Følgende fem delmål underbygger det overordnede mål. 1. At sikre en for familierne overskuelig og koordineret indsats 2. At styrke den sårbare families beskyttelsesfaktorer og reducere

antal og grad af risikofaktorer 3. At støtte den sårbare gravide og hendes partners deltagelse i

sundhedsvæsnets almene tilbud og lokalsamfundets fællesskaber 4. At motivere moren/familien til at tage ansvar for sit eget og bar-

nets sundhed og trivsel gennem at opbygge en struktureret hver-dag

5. At udvikle et pakkeforløb og afprøve delelementer På tværs af de fem delmål er der iværksat understøttende funktioner og aktiviteter, som sammen skal medføre målopfyldelse. I bilag 1 er der en oversigt over mål, understøttende funktioner og indikatorer for målopfyldelse, hvor en evaluering heraf indgår i et selvstændigt afsnit.

Projektets understøttende funktioner er organiseret i et pakkeforløb:

�� Den praktiserende læge udarbejder ved den gravides konsultation en svangerskabsjournal med be-skrivelse af de forhold, som medfører visitation til Barn på Vej. Denne tilgår hospitalet og danner grundlag for visitationen til projektet.

�� Den koordinerende jordemoder fra Hospitalsenheden Horsens tager telefonisk kontakt til den gravide. I samtalen afdækkes risici og ressourcer, og der tilbydes kendt jordemoder lokalt.

�� Den gravide modtager informationsmateriale samt en samtykkeerklæring vedr. projektdeltagelse. �� Korrespondancebrev sendes til sundhedsplejen med anmodning om et graviditetsbesøg, som foreta-

ges inden uge 20. Herefter indgår den gravide i de sundhedsplejeforløb, der tilbydes målgruppen i den enkelte kommune. I sundhedsplejens kontakt med familien tilbydes en familieven.

�� Inden uge 24 afholdes gravidteammøde, hvis der er en socialsag - et tværfagligt møde, hvor alle de in-volverede samarbejdspartnere sammen med den gravide kan afdække forløbet og lægge en fælles plan.

�� Efter fødslen tilbydes ophold på barselsafsnittet, hvorefter der efter aftale afsendes et udskrivnings-brev til kommunen – evt. suppleret med en telefonsamtale eller et overleveringsmøde på barselsaf-snittet.

�� Familien tilknyttes sundhedsplejeindsatser i kommunen - projektet afsluttes, når barnet er 8 uger. �� De enkelte kommuner tilrettelægger herefter indsatsen efter behov.

Der udarbejdes underretninger til kommunen, når der er bekymring for barnets/familiens trivsel og ud-vikling. Den fremskudte socialrådgiver kan involveres og yde sparring i udarbejdelse heraf.

Overordnet mål for Barn på Vej:Overordnet mål for Barn på Vej:Overordnet mål for Barn på Vej:Overordnet mål for Barn på Vej:

”at forebygge obstetriske og neonatale komplikationer for den sårbare gravide og barnet samt ruste forældrene til at mestre varetagelsen af barnets fysiske og mentale sundhed og trivsel i opvæksten”.

Understøttende funktio-ner og aktiviteter på tværs af delmålene: - Henvisninger fra prak-

tiserende læge - Fremskudt socialrådgi-

ver - Kendt jordemoderord-

ning - Koordinerende sund-

hedsplejerske - Tilbud om familieven - Gravidteammøder og

ad hoc gravidteammø-der

- Brobygning til decen-trale indsatser

- Kompetenceudvikling

6

PAKKEFORLØB FOR SÅRBARE GRAVIDEPAKKEFORLØB FOR SÅRBARE GRAVIDEPAKKEFORLØB FOR SÅRBARE GRAVIDEPAKKEFORLØB FOR SÅRBARE GRAVIDE

INDEN UGE 12: KONSULTATION HOS PRAKTISERENDE LÆGEINDEN UGE 12: KONSULTATION HOS PRAKTISERENDE LÆGEINDEN UGE 12: KONSULTATION HOS PRAKTISERENDE LÆGEINDEN UGE 12: KONSULTATION HOS PRAKTISERENDE LÆGE Svangerskabsjournal til hospitalet med angivelse af behov for udvidet tilbud

(niveau 3 gravid) og beskrivelse af kendte risici og ressourcer Underretning efter behov

INDEN UGE 14: OPSPORING OG VISITATIONINDEN UGE 14: OPSPORING OG VISITATIONINDEN UGE 14: OPSPORING OG VISITATIONINDEN UGE 14: OPSPORING OG VISITATION Visitation på baggrund af oplysninger i svangerskabsjournal og telefonsamtale:

Kendt jordemoder lokalt, Sårbar kendt jordemoder i Horsens Konsultation hos sårbar jordemoder og fødsel med beredskab

INDEN UGE 17: FØRSTE JORDEMODER KONSULTATIONINDEN UGE 17: FØRSTE JORDEMODER KONSULTATIONINDEN UGE 17: FØRSTE JORDEMODER KONSULTATIONINDEN UGE 17: FØRSTE JORDEMODER KONSULTATION Samtykkeerklæring indhentes

Korrespondance til sundhedsplejen med anmodning om graviditetsbesøg Underretning efter behov

INDEN UGE 20: GRAVIDITETSBESØGINDEN UGE 20: GRAVIDITETSBESØGINDEN UGE 20: GRAVIDITETSBESØGINDEN UGE 20: GRAVIDITETSBESØG Særskilt indsats i sundhedsplejeregi lokalt i de fire kommuner

Tilbud om frivillig familieven Underretning efter behov

INDEN UGE 24: GRAVIDTEAMINDEN UGE 24: GRAVIDTEAMINDEN UGE 24: GRAVIDTEAMINDEN UGE 24: GRAVIDTEAM For gravide med socialsag – evt. opfølgende gravidteam inden uge 30

For øvrige gravide er der mulighed for et tværfagligt møde = Ad hoc gravidteam

SPÆDBARNET 0SPÆDBARNET 0SPÆDBARNET 0SPÆDBARNET 0----8 UGER8 UGER8 UGER8 UGER Decentral indsats i sundhedsplejeregi lokalt i de 4 kommuner

Lægeundersøgelse når barn er 5 uger. Netværksmøde for familier m. socialsag

FØDSEL OG TILBUD OM OPHOLD PÅ BARSELSAFSNITTETFØDSEL OG TILBUD OM OPHOLD PÅ BARSELSAFSNITTETFØDSEL OG TILBUD OM OPHOLD PÅ BARSELSAFSNITTETFØDSEL OG TILBUD OM OPHOLD PÅ BARSELSAFSNITTET Udskrivningsbrev til sundhedsplejen i familiens kommune

Kan suppleres med telefonsamtale eller overleveringsmøde på barselsafsnittet Underretning efter behov

7

En samarbejdsmodel

En omfattende En omfattende En omfattende En omfattende samarbejdsmodelsamarbejdsmodelsamarbejdsmodelsamarbejdsmodel Projektet har en kompleksitet med en bred tværfaglig og tværsekto-riel samarbejdsflade og involvering. Projektet er organiseret med en overordnet programgruppe, en styregruppe, projektledelse og ar-bejdsgrupper. I bilag 2 er der en oversigt over organiseringen.

Projektlederen, som blev tilknyttet ved projektstart, ophørte projekt-tilknytning ultimo 2016 (barsel og efterfølgende jobskifte), hvor der efterfølgende blev etableret et projektlederteam – et samarbejde mellem en ny tilknyttet projektleder og den fremskudte socialrådgi-ver.

Som belyst i delevalueringerne har det særligt i projektets opstart og driftsfase været en nødvendig forudsætning, at der har været en høj grad af ledelsesmæssig bevågenhed og opbakning til projektet.

AmbassadørerAmbassadørerAmbassadørerAmbassadører I 2016 blev der udpeget i alt 28 ambassadører for projektet blandt sundhedsplejersker, jordemødre, socialrådgivere og fra barselsafsnit-tet. Ambassadørerne har haft til opgave at understøtte ejerskabet til projektet samt vedligeholde kendskabet til og anvendelse af de af-talte procedurer og arbejdsgange

StillingsskiftStillingsskiftStillingsskiftStillingsskift Projektperiodens længde har medført, at der har været udskiftninger på nogle af nøglepositionerne som følge af stillingsskift – både på le-derniveau og i ambassadørkredsen. Erfaringerne har vist, at det kræ-ver en stor grad af vedholdenhed og fokus for at sikre kontinuitet og bevågenhed, når der er stillingsskifte (interview med projektledel-sen).

En struktureret ramme for samarbeEn struktureret ramme for samarbeEn struktureret ramme for samarbeEn struktureret ramme for samarbejdetjdetjdetjdet Samarbejdsmodellen/pakkeforløbet udgør en organisatorisk og struktureret ramme for arbejdsgangene i det tværfaglige samarbejde om de gravide.

Strukturen har skabt gennemsigtighed og snitfladeafgræsning i det tværfaglige samarbejde.

Efterhånden som samarbejdsmodellens pakker er blevet indarbejdet, er der blevet skabt grobund for en større fleksibilitet tilpasset de en-kelte graviditetsforløb.

En velfungerende og aktiv styregruppe har sikret projektets struk-tur, og har banet vejen for, at projektet kan implementeres i orga-nisationerne.

Afdelingsledernes fo-kus har betydning for, hvordan projektet pri-oriteres i organisatio-nerne.

Projektlederen har haft en central rolle i at skabe den grundlæg-gende struktur og pro-jektlederteamet har sik-ret overgangen fra drift til forankring.

Ambassadørerne har været engagerede og har bidraget til en bre-dere forankring af pro-jektet.

Stillingsskift er vanske-ligt i en samarbejdsmo-del og kræver vedhol-denhed og fokus for at sikre kontinuitet.

”… der er blevet sat struktur på området, så vi ikke behøver at bruge energi på det”. ”Mange ting er blevet indarbejdet som en fast rutine fordi det er be-skrevet i pakkeforløbet”.

Internt interview med le-dere og spørgeramme til fagprofessionelle

”Der er nu udarbejdet et skelet, hvor ud fra man kan lave egne justeringer. Dette er en lettelse og en støtte i nogle til tider kaotiske samarbejdsrelationer.”

Internt interview med ledere

”Der er bestemte forret-ningsgange som følges og kendes af alle samarbejds-partnere.”

Interview med fagprofessionelle

8

Relationel koordinering

Samarbejdet om de gravide bygger en fælles forståelse for kerneop-gaven og for hinandens funktioner. Samarbejdsmodellen i Barn på Vej taler ind i teorien om relationel koordinering (Jody H. Gittells).

Relationel koordinering handler om koordinering og kommunikation i arbejdsprocesser, som går på tværs af faglige funktioner, afdelinger og organisationer. Fagprofessionelle skal kommunikere og handle så-ledes at deres egen opgaveløsning integreres ind i den store helheds-orienterede opgaveløsning.

I Barn på Vej har teorien en særlig relevans, idet arbejdsprocesserne involverer flere fagprofessionelle på tværs af forskellige organisatio-ner, processerne har en høj grad af uforudsigelighed og rummer ofte et tidspres.

I projektet er der mange snitflader og dertil forskellige kulturer, sam-arbejdsstrukturer og procedurer i kommunerne.

Den gravide/ familien

9

I samarbejdet spiller gensidig forståelse, relationer, indbyrdes kom-munikation og gensidig respekt en stor rolle, hvilket også belyses særskilt i evalueringens afsnit vedr. samarbejde.

Udvikling af samarbejdet er en proces, hvor alle samarbejdspartnere har en andel i, at samarbejdet lykkes.

6 gode råd om tværfagligt samarbejde

Med inspiration fra Jody H. Gittel – forsker i relationel koordinering

1. Opstil fælles formålOpstil fælles formålOpstil fælles formålOpstil fælles formål Et vellykket samarbejde kræver, at de involverede parter ar-bejder ud fra et fælles sæt af mål og har samme opfattelse af kerneopgaven.

2. VigtVigtVigtVigtig viden er fælles videnig viden er fælles videnig viden er fælles videnig viden er fælles viden Forudsætningen for et vellykket samarbejde er, at de fagpro-fessionelle deler bestemte typer af vigtig viden - det letter forståelsen for kerneopgaven.

3. Gensidig respekt er vigtigtGensidig respekt er vigtigtGensidig respekt er vigtigtGensidig respekt er vigtigt Anerkend at vi er gensidigt afhængige af hinandens faglige vi-den og kunnen for at opnå succes – alle skal ikke kunne alt og vide alt. Vi har alle en rolle i samarbejdet.

4. Sæt fokus på kommunikationenSæt fokus på kommunikationenSæt fokus på kommunikationenSæt fokus på kommunikationen Opstil nogle rammer for, hvordan I ønsker at kommunikere og hvornår kommunikation er hensigtsmæssig.

5. BaBaBaBalancer brugen af skrift og tale i kommunikationenlancer brugen af skrift og tale i kommunikationenlancer brugen af skrift og tale i kommunikationenlancer brugen af skrift og tale i kommunikationen Det er vigtigt at have fokus på kommunikation i både skrift og tale – den rette mængde anvendes i de rigtige situationer.

6. Vær responsiv og nysgerrigVær responsiv og nysgerrigVær responsiv og nysgerrigVær responsiv og nysgerrig Det er vigtigt at udvise interesse for sine samarbejdspartnere og være opmærksom på deres respons på din kommunika-tion.

Et velfungerende tvær-fagligt samarbejde er baseret på gensidig re-spekt og relationer. Inspiration til udvikling af samarbejdet kan fin-des i teorien om relatio-nel koordinering.

10

OPSUMMERING/PERSPEKTIVERING

Barn på Vej – et samarbejdsprojekt til gavn for de gravide har haft en positiv ef-fekt for såvel målgruppe som for fagprofessionelle.

Projektet er omfattende med mange elementer og samarbejdsflader, hvorfor ikke blot én ting - men flere samtidige - har været med til at sikre projektets målopfyldelse. I projektet er der opstillet en række delmål, hvor disse overordnet er indfriet og samtlige i en positiv udvikling.

� Forbedret tForbedret tForbedret tForbedret tværfagligt samarbejde:værfagligt samarbejde:værfagligt samarbejde:værfagligt samarbejde: Samarbejdet er blevet forbedret både in-ternt i organisationerne og mellem kommuner og hospital. Fagprofessionelle er kommet tættere på hinanden og har udviklet samarbejdet omkring mål-gruppen:

o Kendskab faggrupperne imellem har gjort det lettere at tage kontakt o Samarbejdet har medført bedre planlægning og koordinering o Den tidlige kontakt har medført, at både målgruppe og fagprofessio-

nelle har tid til at udvikle kendskab, hvilket har været positivt for både koordinering, indsatser og for involveringen af den gravide

� Relationel koordinering i praksis.Relationel koordinering i praksis.Relationel koordinering i praksis.Relationel koordinering i praksis. Barn på Vej spiller ind i teorien om relatio-nel koordinering (Jody H. Gittells), hvor samarbejdsrammen har sikret koordi-nering og koordination i arbejdsprocesserne.

� Målgruppen har opleveMålgruppen har opleveMålgruppen har opleveMålgruppen har oplevet projektet positivt og er blevet involveret mere.t projektet positivt og er blevet involveret mere.t projektet positivt og er blevet involveret mere.t projektet positivt og er blevet involveret mere. Den tætte kontakt og relationsopbygningen imellem de fagprofessionelle og den gravide/familierne har medført, at problemerne i de fleste tilfælde har kun-net tages i opløbet.

Fremtidige potentialer Fremtidige potentialer Fremtidige potentialer Fremtidige potentialer

Indsatserne fra projektet – tidlige graviditetsbesøg, kendt jordemoderordning, gravidteammøder, ad hoc gravidteammøder fortsætter efter projektophør, idet de sammen har været med til at skabe forandring for målgruppen.

Indsatsen i de enkelte kommuner fortsætter – dvs. Familieiværksætterne i Hor-sens og Skanderborg, Barn på Vej – Tidlig Kontakt i Hedensted, mødregrupper og andre understøttende tiltag for målgruppen. De fremtidige årlige møder mellem henholdsvis ambassadører og styregruppe skal sikre et nødvendigt kendskab til disse på tværs.

� Involvering af fædre rummer potentialeInvolvering af fædre rummer potentialeInvolvering af fædre rummer potentialeInvolvering af fædre rummer potentiale. I løbet af projektperioden er de fagprofessionelles fokus på at involvere fædrene/partnerne blevet skærpet. Faderen/partneren kan være i besiddelse af ressourcer, som kan have afgø-rende betydning for såvel graviditeten som for forløbet efter fødslen. Der er potentiale i, at dette fokus fortsætter efter projektophør.

� Involvering af frivillige skaber forandringInvolvering af frivillige skaber forandringInvolvering af frivillige skaber forandringInvolvering af frivillige skaber forandring. I det rigtige match har familieven-nerne haft en meget stor betydning for familierne. De fagprofessionelles opmærksomhed på at synliggøre muligheder for at få tilknyttet frivillige skal

11

fortsat have opmærksomhed og rummer også potentiale i, at familiernes netværksdannelse styrkes.

� Tæt samarbejde mellem hospitalet og kommunernes myTæt samarbejde mellem hospitalet og kommunernes myTæt samarbejde mellem hospitalet og kommunernes myTæt samarbejde mellem hospitalet og kommunernes myndighedsområde.ndighedsområde.ndighedsområde.ndighedsområde. Samarbejdsfeltet mellem hospitalet og kommunernes myndighedsområde har i projektregi været katalyseret via den fremskudte socialrådgiver, hvor det øgede kendskab og samarbejde mellem fagområderne har været værdi-skabende. Den fremtidige opgaveløsning har hospitalet kontakt til kommu-nernes modtagefunktion, hvorfor der skal være opmærksomhed på, at kendskabet mellem de fagprofessionelle også her kan få mulighed for at udvikle sig.

� Udvidet sUdvidet sUdvidet sUdvidet samarbejde med psykiatriområdet rummer potentiale. amarbejde med psykiatriområdet rummer potentiale. amarbejde med psykiatriområdet rummer potentiale. amarbejde med psykiatriområdet rummer potentiale. Fagprofessi-onelles opgaveløsning opleves vanskeligere med denne målgruppe, hvorfor løbende opkvalificering og samarbejde med psykiatriområdet – såvel på hospitalet og i kommunerne – rummer potentiale.

� Opretholdelse af motivation.Opretholdelse af motivation.Opretholdelse af motivation.Opretholdelse af motivation. Fagprofessionelles motivation for at arbejde med at skabe forandringer for målgruppen har været stor, også selvom det ofte kan være vanskeligt. En sideløbende opkvalificering samt en samar-bejdsorienteret tilgang kan sikre, at motivation og gejst opretholdes.

Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde kan rumme vanskeligheder, og vil også i fremtiden være et udviklingsområde.

Den gravides/familiens samlede situation fordrer ofte et koordineringsbehov, hvor man som fagprofessionel skal være den, der koordinerer. De gravide/fami-lien har ikke nødvendigvis hverken ressourcer, overskud eller overblik til at va-retage koordinationen.

Alle har et ansvar for at det tværfaglige samarbejde lykkes, hvor man kan lade sig inspirere af de gode råd fra teorien om relationel koordinering.

12

MÅLGRUPPE OG MÅLOPFYLDELSE

I alt 229 gravide er blevet inkluderet i projektet inden graviditetens uge 20 (hertil er yderligere 24 inkluderet efter uge 20, hvor disse ligger uden for opgørelsen til Sundhedsstyrelsen).

I forhold til antallet af fødsler i kommunerne er der flest tilknyttede fra Hedensted og Horsens, og tilsvarende færrest fra Odder og Skanderborg. Kommunestørrelse, bevågenhed samt socioøko-nomiske parametre kan have en betydning for disse forskelle.

Fakta om målgruppen:Fakta om målgruppen:Fakta om målgruppen:Fakta om målgruppen:

• Andelen, der er henvist fra praktiserende læge inden uge 16 udgør 93%. Henvisningen sker gennemsnitligt 11 uger inde i graviditeten

• 63% har haft graviditetskomplikationer og 34% fødselskomplikationer • Andelen af gravide, der enten har en social sag ved inklusion, eller hvor der udarbejdes

underretning undervejs udgør 43% • Andelen af gravide, der er i medicinsk behandling udgør 38% • I gennemsnit er der 3,3 indlæggelsesdage i forbindelse med fødslen og 6,8% har været

genindlagt inden for de første 4 uger • Andelen af kvinder, der ammer fuldt ud udgør 51% • 99% af mødrene deltager i 5-ugers undersøgelse og 8-ugers undersøgelse hos egen læge

I projektet er der opstillet delmål, og skitseret en række indikatorer for målopfyldelse, hvor nogle er disse indgår under flere af delmålene. Der vil i evalueringens afsnit vedr. samarbejde og effekt være uddybende beskrivelser vedr. målopfyldelse.

Delmål 1: At sikre en for familierne overskuelig og koordineret indsatsDelmål 1: At sikre en for familierne overskuelig og koordineret indsatsDelmål 1: At sikre en for familierne overskuelig og koordineret indsatsDelmål 1: At sikre en for familierne overskuelig og koordineret indsats

Indikatorer for målopfyldelseIndikatorer for målopfyldelseIndikatorer for målopfyldelseIndikatorer for målopfyldelse MålopfyldelseMålopfyldelseMålopfyldelseMålopfyldelse

1.1. Familierne oplever indsatsen som overskuelig, koordineret og sammenhængende (interviews) ☺

1.2. Familierne oplever at have en koordinator gennem hele forlø-bet (interviews) ☺

1.3. De fagprofessionelle oplever indsatsen som overskuelig og koordineret (interviews og tværfaglig audit) ☺

1.4. 95% af familierne har en koordinator gennem graviditet, fød-sel og de første 8 ugers barselstid (database) ☺

13

Delmål 2: Delmål 2: Delmål 2: Delmål 2: At bAt bAt bAt beskyttelsesfaktorer eskyttelsesfaktorer eskyttelsesfaktorer eskyttelsesfaktorer styrkes og styrkes og styrkes og styrkes og antalantalantalantal////grad af risikofaktorergrad af risikofaktorergrad af risikofaktorergrad af risikofaktorer reduceresreduceresreduceresreduceres


2.1. For 90 % af kvindernes vedkommende deltager fædrene eller anden netværksperson i forløbet (database) ☺

95% - far har delta-get min. én gang

2.2. Familierne oplever sine beskyttelsesfaktorer styrket og sine ri-sikofaktorer reduceret (interviews) ☺

2.3. De fagprofessionelle oplever, at familiens beskyttelsesfaktorer er styrket og risikofaktorerne er reduceret (interviews) ☺

Delmål 3:Delmål 3:Delmål 3:Delmål 3: At støtte den sårbare gravide og hendes partners deltagelse i sundheds-At støtte den sårbare gravide og hendes partners deltagelse i sundheds-At støtte den sårbare gravide og hendes partners deltagelse i sundheds-At støtte den sårbare gravide og hendes partners deltagelse i sundheds-væsnets almene tilbud og lokalsamfundets fællesskabervæsnets almene tilbud og lokalsamfundets fællesskabervæsnets almene tilbud og lokalsamfundets fællesskabervæsnets almene tilbud og lokalsamfundets fællesskaber

Indikatorer for målopfyldelseIndikatorer for målopfyldelseIndikatorer for målopfyldelseIndikatorer for målopfyldelse MålopfyldMålopfyldMålopfyldMålopfyldelseelseelseelse

3.1. 80 % af førstegangsfødende kvinder deltager i det almene til-bud Familieiværksætterne i Horsens og Skanderborg �

63% i Horsens og 67% i Skanderborg

3.2. 95 % af kvinderne/familierne i Odder deltager i det almene til-bud i sundhedsplejeregi (database) �

62% deltager i mød-regruppe

3.3. 90 % af de gravide møder til jordemoderkonsultationer og scanninger (registreres i database) �

Andelen udgør 80%

3.4. For 90 % af kvindernes vedkommende deltager fædrene eller anden netværksperson i forløbet (registreres i database) ☺

95% - far har delta-get min. én gang

3.5. Kvinden/familierne oplever at være en del af lokale fællesska-ber (interviews) �

Ikke entydige erfa-ringer

Delmål 4: At motivere moren/familien til at tage ansvar for sit eget og barnets Delmål 4: At motivere moren/familien til at tage ansvar for sit eget og barnets Delmål 4: At motivere moren/familien til at tage ansvar for sit eget og barnets Delmål 4: At motivere moren/familien til at tage ansvar for sit eget og barnets sundhed og trivsel gennem at opsundhed og trivsel gennem at opsundhed og trivsel gennem at opsundhed og trivsel gennem at opbygge en struktureret hverdagbygge en struktureret hverdagbygge en struktureret hverdagbygge en struktureret hverdag


4.1. Det er afgørende at få kontakt tidligt i graviditeten for at kunne motivere moren/familien – 70 % af målgruppen henvises fra praktiserende læge inden 16. graviditetsuge (database)

☺ 93% henvises in-den uge 16 (gns. i 11. graviditetsuge)

4.2. Familien oplever at få opbygget en struktureret hverdag (inter-views) ☺

4.3. De fagprofessionelle oplever at have bidraget til at opbygge en struktureret hverdag for familien (interviews) ☺

Delmål Delmål Delmål Delmål 5555:::: At udvikle et pakkeforløb og afprøve delelementerAt udvikle et pakkeforløb og afprøve delelementerAt udvikle et pakkeforløb og afprøve delelementerAt udvikle et pakkeforløb og afprøve delelementer


5.1. Der udarbejdes procedure, funktions- og arbejdsgangsbeskri-velser for: Koordinerende sundhedsplejerske, kendt jordemo-der, fremskudt socialrådgiver, gravidteam, FIV i Horsens og Skanderborg, Barn på vej – tidlig kontakt i Hedensted

☺

5.2. Der laves en informationskampagne målrettet praktiserende læger. De praktiserende læger henviser 85% af målgruppen korrekt ved projektets afslutning (registreres i database)

� Andelen udgør 56%

5.3 Socialrådgiverne fra kommunerne oplever at modtage rele-vante og nødvendige underretninger i graviditeten (interviews) ☺

Antal er steget og kvaliteten øget

5.4. Der etableres et samarbejde om målgruppen med mindst én frivillig organisation i hver af de fire kommuner ☺

5.5. Der uddannes i projektperioden frivillige familievenner i regi af frivillige organisationer i mindst tre kommuner ☺

Gælder i alle fire kommuner

5.6. De frivillige organisationer oplever en øget efterspørgsel efter en familieven eller praktisk hjælp fra målgruppen (interviews) ☺

14

SAMARBEJDE

De overordnede erfaringer fra Barn på Vej viser, at det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde omkring målgruppen er forbedret og har haft en positiv betydning for graviditetsforløbene.

Relationel koordinering i praksis Samtlige af de involverede fagprofessionelle nævner, at samarbejdet er blevet tættere mellem alle involverede faggrupper.

Samarbejdsprocessen er blevet forbedret, og der er en oplevelse af, at alle relevante samarbejdspartnere er blevet aktiveret ind i samar-bejdet omkring de gravide (internt interview med ledere).

Det tværfaglige samarbejde har øget de fagprofessionelles kendskab til hinandens fagligheder og arbejdsområder. Kendskabet har skabt en forståelse for, hvilken funktion og rolle hver enkelt faggruppe har i samarbejdet omkring de gravide. Projektet har sat fokus på ”hvor vig-tige vi er for hinanden” i samarbejdet om de gravide (internt inter-views med ledere). Der er skabt viden om, hvilken betydning den fag-professionelles egen opgaveløsning har for den samlede opgaveløs-ning – og dermed også hvilken betydning den fagprofessionelles ar-bejde har for de øvrige samarbejdspartneres arbejde (fokusgruppein-terview og spørgeramme til fagprofessionelle).

Samtidig har den fælles viden og kendskabet på tværs af faggrup-perne medført, at ”man ved hvad man kan forvente af hinanden”, hvilket har mindsket misforståelser og styrket sammenhængen i samarbejdet.

Der opleves en øget gensidig respekt og anerkendelse på tværs af de involverede fagprofessionelle (interview med ledere). Samtidig er samarbejdets fokus blevet flyttet fra at lede efter fejl hos hinanden til et fokus på at løse problemerne sammen (interview med ledere og fagpersoner).

Samarbejdet skaber et stærkt team omkring familien og skaber basis for en bedre støtte til familien. Dette har betydet, at man i fællesskab har været i stand at ”… drage omsorg for den gravide, men samtidig være ærlige” (fokusgruppeinterview med fagprofessionelle).

De tværfaglige samarbejdspartnere har ændret opfattelse af social-rådgiverne og af deres rolle omkring familien, hvor eksempelvis jor-demødrene er blevet opmærksomme på, at socialrådgivere også in-den for deres faglige felt yder omsorg og ønsker at understøtte den gravide, faderen og det kommende barn (fokusgruppeinterview med fagprofessionelle).

”Vi arbejder super tæt omkring familierne (so-cialrådgivere, familie-konsulenter, sundheds-plejersker etc.)”.

Spørgeramme til fagprofes-sionelle

”Det har givet en ramme, hvor vi har kunne drøfte bekymrin-ger og muligheder”.

”Snitfladerne er blevet forbedret væsentligt”.

”Tingene kører noget mere og vi får aktiveret alle relevante samar-bejdspartnere”.

Spørgeramme og inter-views, fagprofessionelle

”Der er en forståelse for, hvad vi rent faktisk kan tilbyde den gravide hver især”.

Fokusgruppeinterviews, fagprofessionelle

” … der er større forstå-else for hinandens ar-bejdsområder og ikke mindst arbejdsgange – hvordan vi kan bruge hinanden”.

”Den gode historie er, at alle vil”.

” … med kendskab og viden om hinanden kan vi få de gode ideer”.

”Vi er blevet flere der hører og flere der ser”.

Fagprofessionelle om samarbejdet

” […] Det handler om relationel koordinering. Hvis man kender hinanden, så er det så meget nemmere at have det, sådan at: ’Vi ringer til hinanden og un-dres, når der er noget. Det bliver ikke taget ilde op’”.

Fagprofessionelle om samarbejdet

”Man er ude over hvem ved hvad og hvem er bedst”.

Fagperson i fokusgruppe-interview

15

Kendskab gør det lettere at tage kontaKendskab gør det lettere at tage kontaKendskab gør det lettere at tage kontaKendskab gør det lettere at tage kontaktktktkt

Kendskabet til hinanden og til hinandens fagligheder og arbejdsom-råder har betydet, at det er blevet lettere at tage kontakt til de rette samarbejdspartnere – ”Tværsektorielt har det skabt gennemsigtighed i forhold til, hvem man skal kontakte” (spørgeramme til fagprofessio-nelle).

Koordinering, overblik, fælles plan og fælles målKoordinering, overblik, fælles plan og fælles målKoordinering, overblik, fælles plan og fælles målKoordinering, overblik, fælles plan og fælles mål

Samarbejde har medført, at der er kommet et fælles overblik og en fælles plan for graviditetsforløbene. Den samlede plan har medført ”… et bedre patientforløb” (internt interview med ledere).

Planen har betydet, at de fagprofessionelle føler sig som en del af et fagprofessionelt team, hvor hver enkelt part har de samme mål og ønsker om at give de gravide gode og overskuelige graviditetsforløb.

Det tværfaglige samarbejde har gjort de fagprofessionelle bevidste om, at det er dem, som skal foretage den faglige koordinering af gra-viditetsforløbene og ikke den gravide (spørgeramme til fagprofessionelle).

”Det er lettere at kon-takte andre faggrupper, når man kan sætte an-sigter på hinanden” ”Man kan sætte ansigt på hinanden og man ved hvad man kan for-vente af hinanden”

Fokusgruppeinterviews, fagprofessionelle

”Der er fokuseret mere målrettet på at give gode forløb”

Spørgeramme, fagpro-fessionelle

”Der er en dagsorden – der er en plan”.

”Tidligere var det mere undtagelsen, at der var en plan”.


”Vi er blevet opmærk-somme på, at det ikke er den gravide, der skal koor-dinere sit eget forløb”

Fokusgruppeinterview, fag-professionelle

”Den gravide er betydelig mere medan-svarlig for mange af de beslutninger og planer der laves tværfagligt og hun er vi-dende om, hvad de forskellige faggrupper informerer hinanden om.”

Spørgeramme, fagprofessionelle

16

Samarbejdets effekt for familierne

Det gode tværfaglige samarbejde har positiv afsmitning for de invol-verede familier. Projektet har fra de fagprofessionelles perspektiv be-tydet, at ”der er kommet meget mere fokus på det ufødte barn”, og der er generelt en oplevelse af, at det tværfaglige samarbejde har en stor betydning for barnets tarv på sigt (interview med ledere).

Koordineringen og den samlede plan har været med til at skabe struktur og overblik, og har medført, at de i højere grad har været i stand til at klare sig uden så meget støtte.

Blandt familierne er det også oplevelsen, at projektet har hjulpet dem godt på vej, og at indsatsen omkring dem har været overskuelig og veltilrettelagt (egenvurdering før og efter fødsel samt telefoninter-views).

”Samarbejdet med fa-milierne går mere gnidningsfrit”.

En fagperson om samar-bejdet med familierne

0 20

Helt enig

Delvist enig

Delvist uenig

Helt uenig

Indsatsen har været overskuelig/godt tilrettelagt?Kilde: telefoninterview

0 5 10 15

Helt enig

Delvist enig

Delvist uenig

Helt uenig

Jeg føler mig generelt hjulpet af forløbet Barn på VejKilde: egenvurdering før/efter graviditet

0 5 10 15

Helt enig

Delvist enig

Delvist uenig

Helt uenig

Jeg fik hjælp og støtte af én eller flere fagpersoner under graviditeten?Kilde: telefoninterview

”Det er et rigtig godt projekt”

”Vi har kunne tage pro-blemerne i opløbet”

”Der var en plan, hvor jeg blev holdt i hånden hele vejen indtil jeg selv var i stand til at tage stilling til om jeg havde brug for mere hjælp” Telefoninterview med målgruppen

”Fantastisk støtte jeg har fået hele vejen igennem” Telefoninterview med målgruppen

”Jeg bygger tillid til personer. Derfor var det rart at det var de samme jeg snakkede med”

”Man blev bakket op af fagfolk – modsat min første graviditet”

”Tryghed i at blive hørt”

”Der var ikke noget med at man skulle skynde sig”

”Der er nogen, der tager beslutninger, hvis man ikke selv kan magte det”” Brugere om deltagelse i projekt Barn på Vej

”Tydelig struktur har givet den kommende familie tryghed”.

”Det har givet dem en ro i nogle familier”,

”Barn på vej har skabt en forventningsaf-stemning for den/de vordende forældre, som har været med-virkende til at skabe overblik og skabe ro”.

Fagprofessionelle om ef-fekten for familierne

Antal (N=13) Antal (N=19) Antal (N=19)

17

Tidligere og Tidligere og Tidligere og Tidligere og forbedretforbedretforbedretforbedret kontakt til gravidekontakt til gravidekontakt til gravidekontakt til gravide Rammen om det tværfaglige samarbejde har betydet, at der er blevet skabt en tidligere kontakt til de gravide. Dette har medvirket til at skabe grundlaget for en tidligere relationsdannelse mellem familien og fagprofessionelle.

Tidlig kontakt og kendskab til de fagprofessioneller har stor betyd-ning for brugernes oplevelse af tryghed. Generelt er vurderingen, at de har været omgivet af et netværk af fagprofessionelle, der kendte deres historie, og som har ydes støtte igennem hele graviditetsforlø-bet. Målgruppen har haft en oplevelse af at blive taget alvorligt (tele-foninterviews og fokusgruppeinterviews med målgruppen).

Den tidlige kontakt har ifølge de fagprofessionelle betydet, at samar-bejdet med familien er blevet bedre. Det har resulteret i en mere til-lidsfuld relation samt et dybere til kendskab til familien. Dette har medført, at familiens behov i højere grad kan understøttes.

Som følge af, at kontakten er sket tidligere, er forløbene blevet mere rolige og mindre stressede. Det gensidige kendskab, mulighed for re-lationsdannelse samt tid til at skabe et veltilrettelagt forløb tilskrives en del af årsagen hertil –”Det har givet forældrene en tryghed, at der blev lagt en plan samt at de har mødt de folk, der er omkring dem i, under og efter fødsel” (spørgeramme og fokusgruppeinterview med fagprofessionelle samt internt interview med ledere).

De fagprofessionelle påpeger, at den tidlige kontakt til brugerne kan skabe et bedre forløb – også ved en eventuel anbringelse af barnet efter fødslen. ”Det giver tid at foretage en ordentlig forberedelse sammen med familien” (fokusgruppeinterview med fagprofessio-nelle).

Oplevelsen er, at de gravide gennem projektforløbet har ændret de-res holdning til især kommunerne (socialrådgiverne) og deres ar-bejde omkring dem og barnet.

Øget fokus på fædreØget fokus på fædreØget fokus på fædreØget fokus på fædre De fagprofessionelles fokus på faderens/partnerens involvering er blevet skærpet i løbet af projektperioden. Faderen kan være i besid-delse af ressourcer, som kan have afgørende betydning for såvel gra-viditeten som forløbet efter fødsel. Involvering af barnets far opleves også positivt af målgruppen - ”Rart at man behandles som en familie” (telefoninterviews og fokusgruppeinterview med målgruppen).

”Den gravide og hendes pårørende er i hø-jere grad begyndt at opfatte ’kommunen’ som en samarbejdspartner, der ønsker at hjælpe frem for en modstander, der vil dem det ondt/vil fratage dem deres barn”

Spørgeramme fagprofessionelle og interview med ledere

”Samarbejdet med ’den farlige kom-mune’ er blevet af-mystificeret”.

Fokusgruppeinter-view, fagprofessio-nelle

”Det er vigtigt at fade-ren deltager i besø-gene/møderne i gravi-diteten; da det giver et mere nuanceret bil-lede af familiens sam-lede ressourcer.”


”For os har det betydet, at vi får en tidligere kon-takt til målgruppen”.

Interview med lederne

”Vi har fået et tættere og tidligere samar-bejde omkring de gra-vide”.

”Der er kommet me-get fokus på det ufødte barn og famili-erne, og det at få tid-ligt fat i dem og et samarbejde op at stå”

Fagpersoner om den tid-lige kontakt

”… man kommer tidligere i gang i de enkelte forløb”.

”… stor betydning, at vi tidligt i forlø-bet har fået en dybere kendskab til familierne, og kan støtte, der hvor de har behov.”

Spørgeramme til fagpersoner

”Der har været tid til, at vi stille og roligt kunne lære hinanden at kende”.

”Jeg er blevet mødt posi-tivt hele vejen igennem – og det er vigtig for mig”.

Telefoninterviews med bru-gere

”Barn på Vej betyder, at vi kommer hurtigere ind i et tættere samarbejde”.

Spørgeramme fagpersoner

18

UNDERSTØTTENDE AKTIVITETER

På tværs af pakkeforløbet er der iværksatte understøttende funktioner/ aktiviteter:

- Henvisning fra praktiserende læger og svangerskabsjournaler - Visitation og korrespondancebrev - Kendt jordemoderordning - Koordinerende sundhedspleje (graviditetsbesøg) - Familievenner - Gravidteammøder og ad hoc gravidteam - Efter fødsel (udvidet ophold på barselsafsnittet og udskrivningsmøde) - Brobygning til decentrale indsatser i kommunerne

Henvisning fra praktiserende læger Ved den gravides konsultation hos den praktiserende læge udfyldes svangerskabsjournalen som fremsendes til hospitalet, hvor der kan være angivet behov for udvidet tilbud. Svangerskabsjournalerne dan-ner basis for visitation til Barn på Vej, og det er derfor væsentligt, at disse er udfyldt korrekt, således der kan ske en tidlig visitation. Igen-nem hele projektperioden har korrekt udfyldte svangerskabsjournaler fra de praktiserende læger været et udviklingsområde, hvor det ved projektafslutningen er sket i 56% af sagerne. Der har været en positiv udvikling undervejs, hvor der spores forskelle mellem de enkelte læger og kommuner.

Den praktiserende læge ser den gravide kontinuerligt i løbet af et graviditetsforløb. I projektperioden er der skabt en øget opmærk-somhed på, at der også er en forpligtelse fra kommunens og hospita-lets fagprofessionelle i forhold til at involvere og orientere lægen om relevante forhold, som kan understøtte patientforløbet hos egen læge.

Flere gravide har ikke haft oplevelsen af, at deres læge har kendt til projektet, og har særligt i opstartsfasen efterspurgt bedre kommuni-kation mellem lægen og jordemødrene (fokusgruppeforløb med mål-gruppen).

Visitation og korrespondancebrev Ved visitation til projektet tager den visiterende jordemoder telefo-nisk kontakt til den gravide. I denne samtale opnås en god fornem-melse for det forestående graviditetsforløb, for moderens og for fa-miliens samlede problemstillinger og ressourcer. De gravide har op-levet kontakten meget positiv, hvor man er kommet omkring rigtigt mange emner og spørgsmål, som de også finder væsentlige.

Korrespondancebrevene, som fremsendes fra jordemoderen til sundhedsplejersken er blevet forbedret i løbet af projektperioden (spørgeramme til fagprofessionelle).

”… lægerne og jorde-mødrene blevet lidt mere opmærksomme på at få henvist gra-vide, hvor der er sær-lige problemstillinger”.


”Jeg føler mig ikke godt informeret af læ-gen”.

Gravid fra målgruppen om projektdeltagelse

”… vi må være kreative i planlægningen for at få lægerne med. Det er et vilkår”.

Fokusgruppeinterview, fagprofessionelle

”Det var en god sam-tale – vi fik vendt alt”

En gravid om kontakten fra jordemoderen ved vi-sitationen

Svangerskabsjourna-lerne er gennemsnitlig udfyldt korrekt i 56% af tilfældene.

19

Fremskudt socialrådgiver Den fremskudte socialrådgiver har til opgave at skabe et bedre og mere sammenhængende samarbejde mellem hospitalspersonalet og det socialfaglige område i de fire kommuner – særligt i de tilfælde, hvor der skal udarbejdes en underretning. Undervejs i projektforlø-bet er funktionen tilpasset, ligesom den fremskudte socialrådgiver i forbindelse med projektlederens barsel har overtaget nogle af pro-jektlederopgaverne.

Den fremskudte socialrådgiver har fungeret som koordinator og har f.eks. taget sig af det praktiske i forbindelse med gravidteammøder. Den fremskudte socialrådgiver har løbende formidlet overblik over de forskellige faggruppers arbejdsgange, roller og opgaver til fagprofes-sionelle, hvilket har skabt større forståelse på tværs (fokusgruppein-terview med fagprofessionelle).

Funktionen har haft en tilknytning til hospitalet, hvor den fremskudte socialrådgivers tilstedeværelse og relationsdannelsen har betydet, at det er blevet lettere for hospitalet at involvere funktionen, ved spar-ring i vanskelig forløb. Dette kan blive et opmærksomhedspunkt frem-adrettet, idet det er vanskeligere at få ”sat ansigt” på modtagefunktio-nen i de enkelte kommuner (interview med projektledelsen).

Kendt jordemoder Kendt jordemoderordning medfører, at konsultationer, henvendelser og fødsel varetages af et team på tre jordemødre, som er særligt kva-lificerede til at indgå i indsatser for sårbare gravide. Det tilstræbes, at den gravide tilknyttes en fast jordemoder til konsultationerne samt, at der under fødslen tilknyttes en jordemoder, som den gravide har mødt tidligere.

De fagprofessionelle oplever, at kendt jordemoderordningen har skabt en stor tryghed for de gravide (fokusgruppeinterview med fag-professionelle).

Alle, der har deltaget i kendt jordemoderordningen mener, at ordnin-gen har haft en meget positiv betydning for deres graviditetsforløb. Det har betydet meget, at de har haft et kendskab til alle tre jorde-mødre, og at én af dem har være til stede under fødslen. Jordemød-rene har været en god støtte, og ordningen har som helhed medført et trygt graviditetsforløb (telefoninterview med målgruppen).

Målgruppen oplever, at jordemødrene udviser respekt, er lydhøre, har taget dem alvorligt og har anerkendt deres behov. Endvidere har der været tid til samtaler undervejs, hvilket opleves positivt (telefon-interview med målgruppen).

Særligt førstegangsfødende efterspørger ordningen, hvor det for fler-gangsfødende kan have en mindre betydning (spørgeramme til fag-professionelle).

”Det har en kæmpe betydning med en tov-holder man kan ringe til. Der bliver hele ti-den fulgt op, indkaldt til møde mv.”

En fagprofessionel om den fremskudte social-rådgiver

”Den fremskudte soci-alrådgiver har haft stor betydning for os på hospitalet”.

”Vi har fået stor hjælp til underretninger”.

Fagprofessionelle fra hospitalet

”Det har været altafgø-rende at vide hvem man skal føde med”

Telefoninterview med målgruppen

”Hun kendte min situ-ation fuldstændigt”

”Jeg skulle ikke for-klare mig hver gang”

”Hun skulle ikke lave alt muligt – andet end at være der for mig”

”Jeg skulle ikke argu-mentere for, hvorfor jeg syntes jeg havde brug for en ekstra scanning” Telefoninterview med målgruppen

”For førstegangsforæl-dre er det ideelt for de fleste” En fagprofessionel om kendt jordemoderord-ning

20

Den koordinerende sundhedsplejerske Den koordinerende sundhedsplejerske har til opgave at koordinere forløbet og vurdere behovet for eksempelvis flere graviditetsbesøg, ad hoc gravidteammøder m.v.

Indtrykket blandt samtlige fagprofessionelle er, at den koordinerende sundhedsplejerske har en meget stor/stor betydning i graviditetsfor-løbene (spørgeramme til fagprofessionelle).

Også målgruppen påpeger, at sundhedsplejersken har været med til at skabe tryghed i deres graviditetsforløb. Sundhedsplejersken har været en god støtte, som de gravide har brugt, hvis de har haft brug for hjælp – ”den snor man kunne hive i”. Sundhedsplejersken påskøn-nes som en god sparringspartner, som de kan snakke med både om udfordringer i graviditeten og om hverdagsting – et forhold der har medvirket til, at der er opstået en god relation (fokusgruppeinterview med målgruppen).

Sundhedsplejersken har betydning for de gravides selvopfattelse og selvrespekt. Flere har anført, at sundhedsplejersken har anerkendt dem for deres handlinger, hvilket har haft en stor betydning for, hvordan de opfatter dem selv som mødre.

Brugernes kendskab til sundhedsplejersken og de tidlige besøg har medført, at brugerne slapper mere af i forbindelse med besøgene, og har betydet at der har været mere fokus på at få talt sammen ved sundhedsplejerskens besøg frem for oprydning og rengøring (fokus-gruppeinterview med målgruppen).

Graviditetsbesøg Der tilbydes et graviditetsbesøg hos familien, som så vidt muligt af-lægges inden graviditetsbesøgets uge 20 (kan ikke altid praktiseres før uge 20, idet det afhænger af visitationstidspunkt og praktisk plan-lægning). I projektet har mindst 86% af deltagerne taget i mod tilbud-det (en andel har ikke givet tilsagn om registrering af oplysningerne i projektregi, hvorfor antallet kan være højere). I forbindelse med be-søget tilbydes en familieven.

I projektet er det tidligere graviditetsbesøg (før projektet lå besøget i uge 36) er et vigtigt element i det gode forløb for familien.

Samtlige i målgruppen påpeger, at det tidlige graviditetsbesøg har haft en stor betydning for trygheden i deres forløb. Graviditetsbesø-get har givet dem et kendskab og tillid til sundhedsplejersken. En bruger udtaler at ”man var bange for, hvad der kom til at stå i ens pa-pirer”, og at det derfor var betryggende at møde sundhedsplejersken allerede inden fødslen havde fundet sted (fokusgruppeinterview med målgruppen).

”Der blev taget hånd om en”. En gravid om sundheds-plejersken

”Det er fedt at få aner-kendelse for at være en god mor”.

”Det er rart at blive be-kræftet i, at man er et okay tænkende men-neske”. Fokusgruppeinterview med målgruppen

”Alle bør have sund-hedsplejersken hjem inden fødsel”. Fokusgruppeinterview med målgruppen

”De tidlige graviditets-besøg har haft stor betydning for at få skabt de velkoordine-rede forløb”. Interview med fagprofes-sionel

Mindst 86% af delta-gerne har taget mod tilbud om graviditets-besøg.

”Sundhedsplejersken har været en stor støtte for mig – hun har været ’den snor man kunne rive i’ når det brændte på”. En bruger om sundheds-plejersken

21

Gravidteammøder Der afholdes som udgangspunkt gravidteammøde inden uge 24, når der er en social sag i kommunen. Der har været afholdt 37 registre-rede gravidteammøder (ikke nødvendigvis alle er registrerede, idet der ikke er givet tilsagn til statistisk registrering). Der har været af-holdt gravidteammøde i 48% af de tilfælde, hvor den gravide har en social sag hos kommunen.

Gravidteammøderne blev ved projektstart placeret i borgerens bo-pælskommune, men denne praksis blev ændret i 2016, så møderne i stedet afholdtes på Hospitalsenheden Horsens. Der blev reserveret en fast mødedag (tirsdage), således medarbejderne på hospitalet fik bedre mulighed for at deltage. Hospitalsenheden og den fremskudte socialrådgiver har understøttet mødernes planlægning. Praksisæn-dringen har medført, at de praktiske udfordringer ved mødetilrette-læggelsen er mindsket betydeligt.

Der kan afholdes Ad hoc gravidteammøder i de tilfælde, hvor der ikke er en social sag, men hvor overblik og koordinering på tværs mellem flere samarbejdspartnere kan være hensigtsmæssig. Alle samar-bejdspartnere kan indkalde til møderne (i praksis har det vist sig at være sundhedsplejersken eller jordemoderen).

Gravidteammøderne vurderes generelt positivt. Der skabes et over-blik og mulighed for at udarbejde en samlet plan, idet alle byder ind (spørgeramme til fagprofessionelle).

Gravidteammøderne har medvirket til, at skabe tryghed i forløbene for såvel de fagprofessionelle som for de gravide. Som fagprofessio-nel får man kendskab til de øvrige samarbejdspartnere og et overblik over de konkrete aktiviteter. For brugerne skabes der tilsvarende overblik samt ro på forløbet (fokusgruppeinterview med fagprofessi-onelle).

Gravidteammøderne kan medføre, at der senere i et sagsbehand-lingsforløb skal anvendes mindre tid – både fordi samarbejdet er etableret tidligt og fordi, at mødet vil erstatte andre samarbejdsmø-der. Desuden er det også oplevelsen, at der ikke skal anvendes så meget tid på at motivere familien til samarbejde og medvirken (fo-kusgruppeinterview med fagprofessionelle).

Gravidteammødernes effekt fordrer, at alle relevante fagprofessio-nelle deltager, hvor en vurdering af formål og relevant deltagerkreds forud for et møde er væsentlig. Det er ikke nødvendigvis alle der skal være med – det skal overvejes, hvem der er de væsentligste. I enkelte situationer er det ikke alle relevante, der er blevet indbudt (forglem-melser), og i andre kan nogle af de vigtige fagpersoner være forhin-dret i at deltage, hvilket har påvirket mødets forløb og effekt.

Fødselslægerne deltager i møder, hvor der er obstretiske vanske-

”Andre fagprofessio-nelles bidrag gør no-get for det samlede hele”

Fokusgruppeinterview med fagprofessionelle

”Fra vores side hand-ler det også om, at hvis man ikke inviteres til gravidteam møde, så har man et ansvar for at ringe. Gensidig ansvarlighed”.

Interview med lederne

”Gravidteammøder er-statter møder man el-lers ville have haft”.


”Synes at man skal vurdere, hvad er for-målet og hvem er vig-tige. Ikke alle nødven-digvis”


”Synes det fungerer rigtig godt, der hvor der er struktureret mødeledelse og der hvor der er én der ved, hvad det er man samles om”


”Gravidteammøder gi-ver god mening”

En fagprofessionel om gravidteammøder

Der er afholdt 37 gra-vidteammøder. 48% af gravide med en social sag har haft et gravidteammøde.

22

ligheder, hvor dette med fordel kan formidles til den gravide og sam-arbejdspartnere, således det bliver vendt til noget positivt, når der ikke er deltagelse af fødselslægen – ”der er ikke noget obstetrisk at være bekymret for” (fokusgruppeinterview med fagpersoner).

Forberedelse om mødet formål, indhold og proces– både til samar-bejdspartnere og til familien forud for mødet er også væsentlig – sær-ligt når der er mange mødedeltagere med.

Også fra et brugerperspektiv har gravidteammøderne fungeret godt. Det har betydet, at den gravide ikke har skullet informere og koordi-nere med mange samarbejdspartnere (fokusgruppeinterview med-målgruppen 2016).

Efter fødsel – barselsafsnit og udskrivning Efter fødslen tilbydes den gravide udvidet ophold på barselsafsnittet i op til fem døgn. Herefter afsendes efter behov eller aftale et udskriv-ningsbrev til kommunens sagsbehandlere – evt. suppleret med en te-lefonsamtale eller et overleveringsmøde på barselsafsnittet. I løbet af projektperioden er der opstået et tættere samarbejde mellem barsels-afsnittet og kommunerne.

Muligheden for ekstra ophold på barselsafsnittet betyder noget for målgruppen – ”det giver ro”, og på trods af travlhed på barselsafsnit-tet har oplevelsen været, at ”der var ro på og fuld opmærksomhed” fra personalet. En flergangsfødende påpeger, at der i langt højere grad var styr på forholdene på barselsgangen sammenlignet med hendes første fødsel, hvor flergangsfødende dog kan have en ople-velse af, at der stilles forventninger til dem, som de ikke altid kan ind-fri. En anden bruger påpegede den store forskel hun som tilflytter til området havde mærket på både barsels- og fødselsafsnit, hvor hun var blevet – ”mødt som et menneske” (fokusgruppeforløb med mål-gruppen).

Vejledning og støtte på barselsafsnittet har generelt været god i for-hold til amning og forventelige psykiske og fysiske reaktioner efter fødslen. Målgruppen er generelt meget optaget af at vise, at de kan løfte opgaven, hvorfor det er særligt vigtigt, at personalet er afstemt i forhold til vejledningen. Eksempelvis nævnte en bruger, at hun havde fået af vide, at det var i orden at give barnet et sut – men ved vagt-skifte kom der en anden og sagde, at hun skulle undgå dette (fokus-gruppeinterview med brugeren)

Flere i målgruppen har haft en oplevelse af, at tiden efter fødsel har været svær. Efter fødslen har alle fagprofessionelle haft fuldt fokus på barnet og dets udvikling, hvilket mødrene også har været optaget af. Dog har flere af mødrene givet udtryk for, at de selv havde det rig-tigt dårligt – særligt psykisk, men at der ikke var nogen, der havde tid til at tale med dem. Denne problemstilling har været særligt forstær-ket i de situationer, hvor barnet er overført til Skejby Sygehus (fokus-gruppeinterview med målgruppen).

”Vi er på forkant med situationen, når de sårbare føder”

Interview med ledere

”Vi har fået en reali-stisk forventning til, hvad barselsafsnittet kan levere til kommu-nerne”

Interview med ledere

”Der var ’styr på det’ på barselsgangen”

En bruger om opholdet

”Mødet var godt, jeg kunne få svar på alle mine spørgsmål.

… jeg kendte jo alle, der var med, og det var nogen som jeg havde tillid til hver især”.

En bruger om gravid-teammødet (2016)

”Jeg er flyttet til områ-det midt i min gravidi-tet og har virkelig mærket en stor forskel … jeg blev mødt som et menneske”

En bruger om oplevelsen på hospitalet

”Selvom man er fler-gangsfødende, kan man også have behov for omsorg og vejled-ning”.

”Fordi der er andet barn, så bliver man tabt lidt”.

Telefoninterviews og fo-kusgruppeinterviews med målgruppen

23

Udskrivningsmøder Udskrivningsmøder Udskrivningsmøder Udskrivningsmøder De fagprofessionelle påpeger, at udskrivningsmøder, hvor jordemo-der, sundhedsplejerske og evt. lokale socialrådgivere deltager, har haft en stor betydning for brugerne (fokusgruppeinterview med fagprofes-sionelle).

Familievenner Familievenner dækker over de frivilliges indsats i projektet. Funktio-nen har både til formål at aflaste familien samt understøtte net-værksdannelse. Der er i alle kommuner etableret en ordning med fa-milievenner - så vidt muligt tilbudt ved det første graviditetsbesøg: - Horsens Kommune ”Selvhjælp Horsens Familievenner” i Sund By

regi - Skanderborg Kommune: ”Røde Kors Familievenner” - Hedensted Kommune: Home Start - Odder Kommune: ”Odder hjælper Odder – Familievenner”, Odder

Frimenighed

Hovedparten af de fagprofessionelle angiver, at familievennen har haft en stor betydning for de brugere, der har brugt tilbuddet. Fam-lievennen har støttet og aflastet i mange funktioner – har deltaget i aftaler på sygehus, har hjulpet med transport har aflastet med mange praktiske opgaver, hvor indsatsen har vekslet mellem få timer om ugen til mere intens hjælp. Relationsdannelsen er også her meget væsentlig, hvor familievennen opfattes som en ven. Det overordnede indtryk er, at koordinatorerne, der tilrettelægger og matcher forløbene, har været meget samar-bejdsvillige, og at de iværksatte forløb har fungeret godt (fokusgrup-peinterview med målgruppen og spørgeramme til fagprofessionelle). Forventningsafstemning, rekruttering og matchning er alle dele væ-sentligt, når frivillige skal involveres omkring målgruppen. Præsenta-tionen af tilbuddet kan eventuelt foregå på en anderledes måde, end det er sket i Barn på Vej (spørgeramme til fagprofessionelle). Oplevelsen er, at det har været forholdsvis få gravide/familier, som har taget imod tilbuddet om en familieven. En årsag kan være, at det tager tid at overveje, hvordan og om et sådan tilbud kan passe ind i ens familie ligesom ventetiden på at få en familieven i nogle kommu-ner har været forholdsvis lang.

”Udskrivningsmøder er ikke ligegyldige”.

”Udskrivningsmø-derne er med til at sikre den gode over-gang”.


”Møderne giver en følelse af at man trygt kan sende den gravide videre””

Fagprofessionel fra hospitalet

”Vi har eksempler på nogen familier der har haft stor gavn af den frivillige familieven-ordning. Så det funge-rer godt, når det bliver iværksat”. En fagprofessionel om fa-milievenner

”Matchning og for-ventningsafstemning er vigtig”. En fagprofessionel om fa-milievenner

” … jeg har i starten oplevet MEGET vente-tid på at få en familie-ven og da der først blev tilbudt en, var øn-sket fra familien der ikke længere”. Spørgeramme til fagpro-fessionelle

”Jeg kalder hende min veninde”.

”Det kan redde hele verden”.

Brugere om familieven-nen (2016)

24

Brobygning til decentrale indsatser I projektet er der brobygning til indsatsen i de involverede organisati-oner – herunder til Familieiværksætterne (FIV) i Horsens og Skander-borg og til ”Barn på Vej - Tidlig Kontakt” i Hedensted.

Det er ikke inden for projektperioden lykkes at nå i mål med brobyg-ningen til FIV, idet de indsatser, der skal fremme målet, først er im-plementeret i projektets sidste måneder.

Der er i forhold til Familieværksættertilbuddet delte meninger om ef-fekten - specifikt i forhold til denne målgruppe, hvilket bl.a. skyldes, at målgruppen oftere fravælger tilbuddet eller falder fra. Men der er også gode historier, hvor målgruppen er inkluderet (spørgeramme til fagprofessionelle og interview med ledelsen).

For nogle i målgruppen har deltagelse i Familieiværksætterne været godt – fortrinsvis fordi kemien er god i gruppen. I andre tilfælde me-ner deltagerne dog ikke, at tilbuddet er det rette, idet der bl.a. har været ”manglende rum til at tale om de svære ting”, hvor drøftelserne ofte har været overfladiske fordi der ikke har været ærlighed og mu-lighed for at ”tale direkte ud af posen” (fokusgruppeinterview med målgruppen).

Målgruppen er generelt meget opmærksomme på stemningen samt på, om der er andre i gruppen, som de kan identificere sig med uden at have følelsen at være en dårlig mor. I det gode match er der en god kemi deltagerne imellem – som også kan bane vejen for, at man mødes uden for Familieiværksætterne.

Fra et brugerperspektiv kan nogle af udfordringerne i deltagelsen desuden findes i, at der er spredning i både geografisk tilknytning og i børnenes alder. Dette har medført, at de berørte emner ikke er ble-vet opfattet som relevante, hvorfor man er faldet fra.

I ”Barn på Vej – Tidlig Kontakt” i Hedensted Kommune er tilbuddet ta-get godt imod af 75% af projektdeltagerne fra kommunen. Tilbuddet består af fire besøg i graviditeten hvor begge forældre deltager, samt tilbud om ugentlige besøg de første uger efter fødslen. Der er især fo-kus på den tidlige og nære tilknytning mellem barnet og de nære om-sorgsgivere. Der er gevinst af indsatsen både i forhold til amning, del-tagelse i mødregrupper samt involvering af fædrene. Forældrene til-kendegiver stor tilfredshed med tilbuddet, og sundhedsplejerskerne er blevet taget godt imod, på trods af at mange indledningsvis har væ-ret meget skeptiske over for ”kommunen”.

I Odder Kommune er der en Mor-Barn gruppe – et særligt tilbud til målgruppen i Barn på Vej. Her mødes målgruppen hver 14. dag med en sundhedsplejerske og en familiebehandler. Der har været fuldt fremmøde i gruppeforløbet, hvilket bl.a. tilskrives, at gruppen har haft fælles udfordringer.

”Det gode er at man har hinanden, men ikke alle er så hel-dige”.

Telefon- og fokusgruppe-interview med brugere

”Rigtig mange sårbare familier vælger FIV fra”.

”Familieafdelingens sårbare gravide giver ofte udtryk for, at de føler sig malplaceret i grupperne”.

”Familierne er generelt ikke indstillede på, at tage hånd om andre end sig selv, hvorved inklusion er meget vanskelig […] Mange sårbare er desuden så dårligt fungerende psykisk og social, at FIV ikke er et relevant til-bud at give dem”. Fra spørgerammen til fag-professionelle

63% af førstegangsfø-dende i Barn på Vej i Horsens har deltaget i FIV i Horsens og 67% af førstegangsfødende fra Skanderborg har delta-get i FIV i Skanderborg. 75% har deltaget i Barn på Vej – Tidlig Kontakt i Hedensted Kommune. I Odder Kommune har 47% deltaget i Mor-Barn gruppe.

25

MødregruppeMødregruppeMødregruppeMødregrupper/støttegrupperr/støttegrupperr/støttegrupperr/støttegrupper Der er blandede erfaringer med deltagelse i lokale mødregrupper. For nogle har det fungeret godt, for andre ikke og endelig er der no-gen, som ikke har fået tilbuddet f.eks. fordi de er flergangsfødende. Der, hvor det har fungeret, har mødregruppen haft stor betydning, idet det har været et forum for alt lige fra en venindesnak og til, at man kan lufte, at man er rigtigt presset og samtidigt blive bekræftet i, at det er helt almindeligt. I drøftelsen blev det dog påpeget, at de selvfaciliterede grupper kan være vanskelige – aktuelt havde en af deltagerne en oplevelse fra en mødregruppe, hvor et medlem havde det rigtigt svært og man var bekymret for hende ”men man siger ikke noget eller konfronterer moren – her kunne det være godt, hvis der var f.eks. en sundhedsplejerske med” (fokusgruppeinterview med målgruppen).

I fokusgruppeinterviewet med brugerne drøftede deltagerne eventu-elle fordele ved et af brugernes forslag om at etablere støttegrupper for sårbare allerede i graviditetsfasen – ”så man kunne få en ople-velse af ikke at være den eneste, der har det svært”. I drøftelsen kom det dog også frem, at det vil udfordre dem, hvis de var med i en ”sår-bar-gruppe” – særligt hvis der vil være risiko for, at man møder no-gen, man kender (fokusgruppeinterview med målgruppen).

Underretninger Når den fagprofessionelle er bekymret for en gravid, et barn eller familiens trivsel og udvikling, så udarbejdes en underretning. Den fremskudte socialrådgiver har i projektet haft mulighed for at supportere med sparring i forbindelse hermed. Andelen af deltagere, der enten har haft en social sag i forvejen, eller hvor der er skrevet en underretning undervejs har udgjort 43%.

Projektet har betydet, at holdningen til at udarbejde underretninger har ændret sig, hvor en underretning nu i højere grad opfattes som en måde, hvor der kan etableres samarbejde om familien med hen-blik på at sikre barnets trivsel og udvikling. Antallet af underretninger er over perioden steget, og kvaliteten er samtidig forbedret (fokus-gruppeinterview med fagprofessionelle).

Kompetenceudvikling Der er undervejs i projektperioden tilbudt kompetenceudvikling bl.a. vedr. håndtering af gravide med psykiatriske problemstillinger og ”god mødeledelse”, hvor der har været mulighed for deltagelse fra alle projektets organisationer. Tilbuddene om kompetenceudvikling er iværksat på baggrund af konstaterede behov og ønsker fra perso-nalegrupperne. Kompetenceudviklingsforløbene har givet et boost, og har også været med til både at give et vidensløft samt til at under-støtte samarbejdet. Kompetenceudviklingen har haft betydning både i projektregi og i de enkelte organisationer (interview med projektle-delsen).

”Man kan sige det som man har det”.

En bruger om at deltage i en mødregruppe

”Det ville have været rart, at have haft en mødregruppe med andre, der havde stået i samme sår-bare situation som en selv, hvor man kunne sige ’jeg har det faktisk på samme måde’”.

Telefoninterview med bruger

”Selvom man er fler-gangsfødende kan man godt have brug for at sparre med no-gen”.

Fokusgruppeinterview med målgruppen

”Der er kommet flere underretninger fra egen læge”.

”Underretninger kom-mer hurtigere, og er også blevet bedre”.

Spørgeramme til fagpro-fessionelle

”Kurset i mødeledelse var kanon-godt”.


”Det har givet god energi”.

Fokusgruppeinterview med projektledelsen

43% af deltagerne har haft en social sag i kommunerne.

26

OM MÅLGRUPPEN

Både fagprofessionelle og de visiterede til projektet har haft input og refleksioner omkring målgruppen, som i projektet er afgrænset til svangreomsorgens niveau 3:

Niveau 3Niveau 3Niveau 3Niveau 3 indebærer et udvidet tilbud, som involverer et tværfagligt samarbejde med andre faggrupper i sundhedssektoren og/eller tværsektorielt samarbejde med kommunen. Ved sociale, medicin-ske eller psykologiske problemstillinger af mere kompleks karakter tilbydes den gravide svangreomsorg på dette niveau. Det kan f.eks. dreje sig om kvinder med psykologiske/psykiatriske problemer, el-ler om kvinder som har nyopståede eller kroniske somatiske lidel-ser, der fordrer samarbejde med andre speciallæger. Kvinder med sværere sociale problemstillinger af enten økonomisk eller fami-liær karakter kan desuden have behov for et udvidet tilbud om kontakt til og støtte fra sundhedsvæsenet eller socialforvaltningen. Lokale tværfaglige grupper vil typisk kunne varetage opgaverne på dette niveau i henhold til lov om social service og sundhedsloven.

I projektsammenhæng er målgruppen formuleret som gravide, som er kendetegnet ved at have flere sammenfaldende problemstillinger af sundhedsmæssig, psykiatrisk og social karakter. Konkret kan der være tale om en eller flere af følgende faktorer:

• Gravide/par, hvor der er bekymring og behov for underret-ning

• Gravide/par med svagt socialt netværk • Gravide præget af tidligere overgreb • Socialt belastede kvinder/par (udsat for omsorgssvigt som

barn, tidligere anbragte børn, kriminalitet) • Gravide/par med belastende psykiske lidelser (skizofreni, bi-

polare, depression, OCD, DHD, angst) eller psykisk funktions-nedsættelse

• Gravide/par med svært komplicerede opvækstvilkår

Psykiatri Gravide tilknyttet projektet har i 38% af tilfældene været i medicinsk behandling - ofte som følge af psykiatriske problemstillinger. For gra-vide, der får medicin, kan der ske ændringer i medicineringen i løbet af graviditeten. Ofte vælger den gravide selv at få mindre eller helt stoppe med medicineringen, idet de er bekymrede for, at det kan have konsekvenser for barnet ”jeg valgte helt at stoppe… men det

”Jeg var bange for, at mit barn blev født med abstinenser, fordi jeg fik medicin, så jeg valgte at stoppe”. Fokusgruppeinterview med målgruppen

”Tidligere var det tilfæl-digt, hvem der blev ud-valgt”. Spørgeramme til fagpro-fessionelle

27

skulle jeg aldrig have gjort, for det gik helt galt”. For denne del af mål-gruppen har de været ekstra vigtigt at blive bekræftet i, at graviditets-forløbet og barnets udvikling har været normal (fokusgruppeinter-view med målgruppen).

De gravide med psykiatriske problemstillinger har oplevet, at de fag-professionelle ofte har manglende fokus, viden og forståelse for, hvad deres psykiske tilstand havde af betydning både for dem selv og for barnet.

Også blandt de fagprofessionelle har der været efterspurgt viden og opkvalificering omkring psykiatri. Der er er en oplevelse af, at antallet med psykiatriske problemstillinger vokser og det fylder forholdsvis meget i opgaveløsningen. Efterspørgslen efter mere viden medførte, at der i projektregi er gennemført kompetenceudvikling, hvilket har givet både indsigt og viden samt redskaber til at arbejde med mål-gruppen.

Der er en stor efterspørgsel efter at få Psykiatrien involveret i forlø-bene og i det tværfaglige samarbejde – ”det er den del af samarbej-det omkring de gravide, der er svagest” , hvor der er igangsat en dia-log herom (interview med ledere og fokusgruppeinterview med pro-jektledelsen).

Endvidere skal der også i kommunerne sikres, at der er en sammen-hæng og sikring af vidensudveksling og samarbejdet imellem de kommunale psykiatriske tilbud og fagpersonerne, der arbejder speci-fikt omkring målgruppen.

Brugere i denne målgruppe har været bevidste om, at der er øget ri-siko for, at man efter fødslen rammes af en depression, hvilket affø-der usikkerhed, som kræver stor bevågenhed fra sundhedsplejersken i den første fase – ”der er ikke altid, at man søger hjælp af sig selv” (telefoninterviews og fokusgruppeinterview med målgruppen).

”Sårbare gravide” Målgruppen har haft delte meninger om benævnelsen ”sårbare gra-vide”. På den ene side opfattes benævnelsen positivt, idet ordet ”sår-bar” opfattes som en bred betegnelse, som kan dække over både so-ciale, fysiske og psykiske udfordringer – ”der er ingen grund til at ka-muflere, at man er i en sårbar situation” (fokusgruppeinterview med målgruppen).

På den anden side opfatter nogen i målgruppen ikke, at ”sårbar” pas-ser på dem, hvor de føler sig sat i bås med nogen, som ikke nødven-digvis har samme historie som dem selv - ”Det er ikke rart at blive sat i bås med nogen som i de unge mødre” (telefoninterviews og fokus-gruppeinterviews med målgruppen).

” .. fortsat mangler samarbejdet med psy-kiatrien”.

Fagprofessionelle om samarbejdet med psyki-atrien

”Hvad med dem, der ikke siger det, som man ikke kan se?”


”Jeg ikke har følt mig sårbar, men har haft nogle tidligere udfordringer, som ikke skal definere, hvem jeg er nu”.

Telefoninterview med bruger

”Jeg var jo bare et almin-deligt menneske, der fik en depression”.

”Man bliver puttet i en kasse”.

Brugere om benævnelsen ”sårbar”

”Med ’sårbar’ går vi imod at tabubelægge, at snakke om at havde det svært”

”Det er OK at sige at man er sårbar – det er vigtigt at sige, at ’det kan være hårdt’”


” .. der skal arbejdes med dialog og sam-menhæng til psykiatri-området – ikke kun på hospitalet men også i kommunerne.”

”Dialogen med Psyki-atrien er påbegyndt”

Fokusgruppeinterview med projektledelsen

”Jeg havde det meget dårligere end man kunne se”.

”Der var igen, der fik øje på, hvor dårligt jeg havde det psykisk”.


28

FORANKRING EFTER PROJEKTPERIODEN

Barn på Vej har haft en stor effekt for målgruppen – og har medført et forbedret tværfagligt- og tværsektorielt samarbejde. Der er derfor mange gode elementer herfra, som efter projektperiodens ophør skal indarbejdes i den almindelige praksis. Forankringen af disse til-tag har været et fokusområde i projektet i hele 2017.

De elementer, der fortsættes med efter projektperiodens ophør er bl.a.

• Den tidlige indsats – de tidlige graviditetsbesøg gør en stor forskel både for målgruppen og for de fagprofessionelle, som får bedre tid til at understøtte den gravide og til at sikre et godt og involverende forløb

• Kendt jordemoderordning – det har stor betydning for mål-gruppen, at de kender/har mødt den jordemoder, som de skal føde med

• Udvidet pakketilbud Barn på Vej - Tidlig Kontakt implemente-res i sundhedsplejens tilbud i fra 2018 i Hedensted Kommune

• Møder mellem ambassadører, således, at der fortsat sker vi-densudveksling på tværs af fagligheder og organisationer. Der er lagt op til to årlige møder i 2018 og herefter ét årligt møde

• Møder mellem lederne i styregruppen – således der fortsat vil være bevågenhed på at prioritere samarbejde og indsatser for målgruppen. Endvidere vil det understøtte vidensudveks-ling på tværs af organisationerne. Der er lagt op til to årlige møder i 2018 og herefter ét årligt møde

• Henvisning og anmodninger om afholdelse af gravidteammø-der

Kontakten mellem sygehuset og kommunerne sker via kontakt til kommunernes modtagefunktion. Her er det et opmærksomheds-punkt, at der ikke på samme måde kan sikres ”ansigt” på samarbejds-partnerne, hvilket medtænkes i den fremtidige dialog i ambassadør-kredsen og styregruppe.

Succes for arbejde med målgruppen fordrer, at der er tilknyttet fag-professionelle, der brænder for udvikling for den sårbare målgruppe. I projektperioden har det i høj grad været tilfældet, at de fagprofessi-onelle har haft et særligt ønske og passion for området, hvilket på samme måde skal sikres og medtænkes i den fremtidige dialog i am-bassadørkreds og styregruppe.

29

BILAG 1 – Delmål, aktiviteter og indikatorer

30

BILAG 2 – Organisering

31

32

6 gode råd om tværfagligt samarbejde

Med inspiration fra Jody H. Gittel – forsker i relationel koordinering

1.1.1.1. Opstil fælles formålOpstil fælles formålOpstil fælles formålOpstil fælles formål Et vellykket samarbejde kræver, at de involverede parter ar-bejder ud fra et fælles sæt af mål og har samme opfattelse af kerneopgaven.

2.2.2.2. Vigtig viden er fælles videnVigtig viden er fælles videnVigtig viden er fælles videnVigtig viden er fælles viden Forudsætningen for et vellykket samarbejde er, at de fagpro-fessionelle deler bestemte typer af vigtig viden - det letter forståelsen for kerneopgaven.

3.3.3.3. Gensidig respekt er vigtigtGensidig respekt er vigtigtGensidig respekt er vigtigtGensidig respekt er vigtigt Anerkend at vi er gensidigt afhængige af hinandens faglige vi-den og kunnen for at opnå succes – alle skal ikke kunne alt og vide alt. Vi har alle en rolle i samarbejdet.

4.4.4.4. Sæt fokus på kommunikationenSæt fokus på kommunikationenSæt fokus på kommunikationenSæt fokus på kommunikationen Opstil nogle rammer for hvordan I ønsker at kommunikere og hvornår kommunikation er hensigtsmæssig.

5.5.5.5. Balancer brugen af skrift og tale i kommunikationenBalancer brugen af skrift og tale i kommunikationenBalancer brugen af skrift og tale i kommunikationenBalancer brugen af skrift og tale i kommunikationen Det er vigtigt at have fokus på kommunikation i både skrift og tale – de skal anvendes i de rigtige situationer.

6.6.6.6. Vær responsiv og nysgerrigVær responsiv og nysgerrigVær responsiv og nysgerrigVær responsiv og nysgerrig Det er vigtigt, at udvise interesse for sine samarbejdspart-nere og være opmærksom på deres respons på din kommu-nikation.

Documents

EVALUERING AF ET TVÆRSEKTORIELT SAMAAAARBEJDE FOR … · 2018. 2. 22. · INDEN UGE 12: KONSULTATION HOS PRAKTISERENDE LÆGE INDEN UGE 12: KONSULTATION HOS PRAKTISERENDE LÆGE Svangerskabsjournal