Evidensbaserad beteendeinr iktad omvårdnad i behandling av fetma – Vilka åtgärder sänker vikten och bibehåller den?

Evidence based behavioral focused nursing in treatment of obesity – What interventions lowers and maintains weight?

Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Huvudämne: Omvårdnad Examensarbete C-nivå 15 hp Vårterminen 2009

Författare: Nicholas Kinnunen och Pernilla Mellin

Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Huvudämne: Omvårdnad Examensarbete C-nivå 15 hp Vårterminen 2009

Sammanfattning Mål och syfte: Att sammanställa beteendeinriktade omvårdnadsåtgärder som kan leda till viktminskning och bibehållen vikt. Bakgrund: Förekomst av fetma ökar i hela världen. Detta måste tas på allvar då fetma ökar risken för flera allvarliga sjukdomar såsom hjärtinfarkt, diabetes och cancer. Beteende är en kraftig bidragande faktor till fetma. Att inrikta åtgärder i omvårdnad på beteende kan leda till viktminskning och bibehållen vikt. Åtgärder baserade på bästa möjliga evidens ökar chansen för lyckad behandling. Metod: Litteraturstudie. Sökningar efter artiklar publicerade mellan 1999 och 2009 gjordes i Pubmed, Cinahl och Swemed+. Sökord var ”obesity”, ”patient education”, ”cognitive”, ”nurs*”, ”behavior”. Europeiska länder användes också som sökord. Åtgärder identifierades och kategoriserades med hjälp av Orems teori om egenvårdsbrist. Resultat: Analys gav 41 åtgärder med evidens. Utav dessa fanns åtta åtgärder ha betydande evidens. Slutsats: Hälften av åtgärder med betydande evidens var inriktade på kost, en fjärdedel på fysisk aktivitet resterande fjärdedel delades mellan förebyggande av fara och främjande av normalitet. Betydelse för klinisk verksamhet: Fördelning av åtgärder visar på var fokus i beteendeinriktad behandling av fetma bör ligga. En informativ broschyr riktad till vårdpersonal utformades utifrån åtgärder med betydande evidens. Nyckelord: Beteende, egenvård, fetma, omvårdnad, Orem.

Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Huvudämne: Omvårdnad Examensarbete C-nivå 15 hp Vårterminen 2009 Abstract Aim and purpose: To compile evidence-based behavior-focused nursing actions that can lower and maintain weight. Background: Prevalence of obesity is increasing worldwide. This must be taken seriously as obesity increases the risk for several serious diseases such as heart infarction, diabetes and cancer. Behavior is a major contributing factor to obesity. To direct actions in nursing towards behavior can lead to weight loss and maintenance. Actions based on best possible evidence increases the chance for successful treatment. Method: Literature review. Searches for articles published between 1999 and 2009 were made in Pubmed, Cinahl and Swemed+. Search terms were “obesity”, “patient education”, “cognitive”, “nurs*”, “behavior”. European countries were also used as search terms. Actions were identified and categorized with the help of Orem’s Self-Care Deficit Nursing Theory. Results: Analysis gave 41 actions with evidence. Of these eight actions were found to have significant evidence. Conclusion: Half the actions with significant evidence were directed towards diet, a quarter towards physical activity. Relevance to clinical practice: Distribution of actions shows where focus in behavior-directed treatment of obesity should lie. An informative brochure directed towards care personnel was made based on actions with significant evidence. Keywords: Behavior, nursing, obesity, Orem, self-care.

Innehållsförteckning

Innehåll Sida 1. Inledning 2. Bakgrund

2.1.Orsaker till fetma 2.2.Risker med fetma 2.3.Fördelar med viktminskning 2.4.Evidensbaserad omvårdnad 2.5.Omvårdnad vid fetma 2.6.Teoretisk referensram 2.7.Problemformulering

3. Syfte 3.1.Frågeställningar

4. Metod 4.1.Datainsamling 4.2.Dataanalys 4.3.Vikt och BMI 4.4.Andel viktförändring och avhopp 4.5.Etiska resonemang

5. Resultat 5.1.Omvårdnadsåtgärder

5.1.1. Upprätthållande av adekvat syreupptagning, vätske- och födointag 5.1.2. Upprätthållande av balans mellan aktivitet och vila 5.1.3. Upprätthållande av balans mellan ensamhet och social interaktion 5.1.4. Förebyggande av fara för mänskligt liv, funktion och välbefinnande 5.1.5. Främjande av mänsklig funktion och utveckling inom en social gemenskap, alltefter individens potential, kända mänskliga begränsningar och människans önskan om att vara normal

5.2.Fördelning av evidens för samtliga åtgärder 5.3.Åtgärder med betydande evidens 5.4.Vikt och BMI 5.5.Andel viktförändring och avhopp

6. Diskussion 6.1.Omvårdnadsåtgärder

6.1.1. Upprätthållande av adekvat syreupptagning, vätske- och födointag 6.1.2. Upprätthållande av balans mellan aktivitet och vila 6.1.3. Upprätthållande av balans mellan ensamhet och social interaktion 6.1.4. Förebyggande av fara för mänskligt liv, funktion och välbefinnande 6.1.5. Främjande av mänsklig funktion och utveckling inom en social gemenskap, alltefter individens potential, kända mänskliga begränsningar och människans önskan om att vara normal

6.2.Omvårdnadsåtgärder med betydande evidens 6.3.Metoddiskussion 6.4.Slutsats

7. Betydelse för klinisk verksamhet 8. Referenser 9. Bilagor

1 1 1 2 2 3 3 4 6 6 6 6 6 8

8 9 9 9 10 10 11 12 12

13 14 14 15 15 15 15 15 16 17 17

18 18 19 20 20 21

1

1. Inledning Anledningen till att vi vill skriva om fetma är att vi båda är intresserade av hur livsstil påverkar hälsa. Vi har båda två kunskaper om kost och vikten av daglig motion. Media skriker ut larmrapporter om fetmaepidemin som håller på att lamslå samhället. Det finns en uppsjö av olika bantningstekniker och bantningspulver som ska göra människor smala, lyckliga och hälsosamma. Under utbildning och praktik har vi sett många negativa följder av fetma; hjärtsjukdomar, stroke, samt nedsatt rörlighet och ork. Vi har även sett försämrad psykisk hälsa med dåligt självförtroende och skam inför den egna kroppen. Dessa erfarenheter har gjort oss uppmärksamma på hur fetma påverkar patientens hälsa och livskvalitet negativt. När vi arbetar som sjuksköterskor kommer vi säkerligen möta patienter med fetma. Därför vill vi med god kunskap och evidensbaserade åtgärder kunna stödja dessa patienter i deras arbete med att motverka och förebygga fetma. Arbete mot fetma sker på lång sikt. Fetma kommer efter många års viktökning hos patienten och präglar en stor del av patientens vardag. För att nå hållbara resultat gäller det att arbeta med patientens livsstil på längre sikt. 2. Bakgrund Fetma är en folksjukdom. Detta gäller främst för västvärlden, men en ökning av sjukdomen har setts även i utvecklingsländer (Håglin, Becker, Andersson & Hagren, 2006). Fetma handlar inte bara om utseende utan leder oftast till problem för hälsan (Ericson & Ericson, 2008). I USA är fetma den näst största orsaken (efter rökning) till förebyggbar död (Kretzchmar, Blackwell & Lewis, 2007). Sjukdomen utvecklas under många år hos patienten. När en individ har för hög tillförsel jämfört med förbränning av energi under en lång tid kan det leda till fetma. I västvärlden levs ett allt mera stillasittande liv vilket också kan vara en bidragande orsak till ökad vikt (Ericson & Ericson, 2008). Denna utveckling ställer stora krav på arbetet med förebyggande åtgärder (Håglin et al., 2006). Förekomsten är den samma hos både kvinnor och män (Boström & Eliasson, 2005). Fetma ökar risken för andra sjukdomar, exempelvis diabetes typ 2, hjärt-/kärlsjukdomar, cancer och gallsten (Kretzchmar et al., 2007). För att definiera under-, normal- och övervikt används ofta Body Mass Index (BMI). BMI anger kvoten mellan vikt och längd i meter i kvadrat. Normalt BMI för vuxna kvinnor är 19-24 och för vuxna män 20-25 (Ericson & Ericson, 2008). Ett BMI över normalvärde men under 30 klassas som övervikt och ett BMI på 30 eller över klassas som fetma (Hollman & Kristenson, 2008). Fettets placering på kroppen påverkar också risken för olika sjukdomar. Exempelvis innebär bukfetma en ökad risk för diabetes typ 2, högt blodtryck och hjärt-/kärlsjukdomar (Hollman & Kristenson, 2008). Därför mäts även bukens omfång. Ibland kompletteras mätning av bukens omfång med mätning av höfternas omfång för att få fram en midja/höft-kvot. Midja/höft-kvot är, liksom bukomfång, ett sätt att uppskatta risk för olika sjukdomar (Kretzchmar et al., 2007). 2.1 Orsaker till fetma Genetik/biologi. Det finns stark evidens för att fetma påverkas av genetiska faktorer. Studier på tvillingar och adopterade har pekat mot att kroppsvikt ofta överensstämmer mer med biologisk familj än den familj personen lever i. Aptit och metabolism påverkas av det endokrina systemet. Vid fetma ses avvikande koncentrationer av hormoner och peptider, vilket kan tyda på störningar vid fri- och omsättning av dessa ämnen (Kretzchmar et al., 2007). Hög vikt vid födsel och tidig viktökning ökar risken för fetma senare i livet (Eriksson, Forsén, Osmond & Barker, 2003). Miljöfaktorer. Miljön spelar stor roll vid fetma. I västerländsk kultur finns stor tillgång till mat;

2

framför allt snabbmat, läsk och hel-/halvfabrikat med lågt näringsinnehåll. Bristande fysisk aktivitet är också ett problem, den genomsnittliga aktivitetsnivån både på arbete och i hemmet har sjunkit. Mycket beror på den tekniska utvecklingen som gör att samma arbete numera kräver mindre ansträngning än det gjorde tidigare. Mindre gymnastik i skolan och mer tid framför TV:n har visats öka stillasittande. Socioekonomiska faktorer påverkar också förekomst av fetma. Låginkomsttagare köper oftare mat med sämre innehåll av näring och högre innehåll av kalorier (Kretzchmar et al., 2007). Psykosociala faktorer. Känslor har stor påverkan på ätbeteende. Människor kan ”självmedicinera” med mat när de känner sig ledsna. Mat kan även utgöra en belöning för något. Viss mat påverkar en del personer på så sätt att de fortsätter äta trots att de är mätta. Mat har även ett socialt värde. Detta grundläggs i tidig ålder då mat, ofta särskild sådan, förknippas med glädje vid händelser som födelsedagar, jul, midsommar och liknande (Kretzchmar et al., 2007). 2.2 Risker med fetma Hjärt-/kärlsjukdomar. Fetma ökar betydligt risken för att ådra sig sjukdomar i hjärta eller kärl. Vid fetma ses rubbningar i blodfetter (Kretzchmar et al., 2007) vilka kan leda till arterioskleros (Håglin et al., 2006). Fetma associeras även med högt blodtryck. Det ökade blodtrycket kan orsakas av ökad blodvolym, sammandragning av eller minskad avslappning i kärl samt ökat utflöde ur hjärtat (Kretzchmar et al., 2007). Andningsproblem. Kraftig fetma kan leda till sömnapné eller Pickwicksyndrom (fetma med alveolär hypoventilation). Fetma kan även orsaka minskad flexibilitet i bröstväggen, ökat arbete med att andas eller minskad lungkapacitet (Kretzchmar et al., 2007). Diabetes. Ökade mängder cirkulerande insulin och insulinresistens är vanliga fynd vid fetma. Fetma är en stor riskfaktor för att utveckla typ 2-diabetes. Cirka 80% av patienter med typ 2-diabetes lider av fetma (Kretzchmar et al., 2007). Muskel- och skelettproblem. Fetma ökar risken för att drabbas av artros, antagligen på grund av ökat trauma på viktbärande leder. Risken för gikt ökar också av fetma (Kretzchmar et al., 2007). Mag-, tarm- och leverproblem. Sura uppstötningar och gallsten är vanligare hos patienter med kraftig övervikt. Gallsten beror på höga nivåer av kolesterol i galla vilket uppstår vid rubbade blodfetter. Fetma ökar även risken för icke-alkoholorsakad fettlever. Denna sjukdom kan utvecklas till levercirros och kan vara dödlig (Kretzchmar et al., 2007). Cancer. Fetma ses som en av de största kända orsakerna till cancer. Mekanismerna är dock inte helt klarlagda. Bland annat så ökar sjukdomen risken för cancer i bröst, livmoderslemhinna, äggstockar och livmoderhals hos kvinnor. Detta kan bero på ökade nivåer av östrogen. Östrogen lagras i fettceller och förhöjda nivåer av detta hormon kan ses efter klimakteriet hos kvinnor med fetma. Koloncancer associeras med höga nivåer av cirkulerande insulin, stort midjemått och hög midja/höft-kvot. Fetma hos män ökar markant risken för att dö av prostatacancer (Kretzchmar et al., 2007). 2.3 Fördelar med viktminskning En viktminskning behöver inte vara stor för att ge resultat, redan ett par kilos viktförlust kan sänka blodtryck och förbättra blodfetter vilket i sin tur ger mindre risk för hjärtinfarkt och stroke (Håglin et al., 2006). En viktminskning på 5% eller mer kan bland annat verka förebyggande på diabetes typ-2, högt blodtryck och höga blodfetter (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU],

3

2002). Ofta räcker en mindre viktminskning för att reducera eller få bort behov av medicinering. Om en person dessutom har en ökad ärftlighet för vissa sjukdomar, som till exempel hjärtinfarkt eller diabetes, ökar fördelarna med viktminskning (Rössner, 1998). 2.4 Evidensbaserad omvårdnad Inom vetenskapen avser evidens information som används för att antingen stödja eller kullkasta en teori. I sjukvården kan evidens komma från en mängd olika källor; tradition, auktoriteter, klinisk erfarenhet, ”trial and error”, statistik och forskning är exempel. Utav dessa anses forskning vara den mest tillförlitliga källan och när det talas om evidensbaserad sjukvård brukar det avse sjukvård baserad på just forskning (Polit & Beck, 2006). När sjukvården är evidensbaserad betyder det alltså att de observationer som har gjorts är vetenskapliga och tillförlitliga. Evidensen finns tillgänglig bland annat i form av vetenskapliga artiklar i tidsskrifter. Det finns även litteraturstudier över olika områden som sammanfattar och kommenterar evidens från tillgängliga publikationer (Forsberg & Wengström, 2008). Evidensbaserad omvårdnad är omvårdnad som utförs i enlighet med den bästa evidensen. Som nämns ovan ses forskningsresultat från vetenskapliga studier som den bästa källan till evidens. Strävan för sjuksköterskan bör då alltså vara att hålla sig uppdaterad med den senaste forskningen för att kunna ge så god, effektiv och säker omvårdnad som möjligt (Polit & Beck, 2006). Evidensbaserad omvårdnad är resultatet av en process där tillgänglig forskning granskas inom en viss typ av omvårdnad. Tyngdpunkten ligger på att granska de resultat som har en avgörande betydelse för patienten i dess situation (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006). En sjuksköterska som använder forskning som grund för beslut och råd i verksamheten tar ett professionellt ansvar gentemot sina patienter (Polit & Beck, 2006). Att sjuksköterskan tillämpar evidensbaserad omvårdnad i sin dagliga verksamhet gör att den integreras i vården. Sjuksköterskan integrerar tillsammans med patienten den bästa bevisbara metoden när de beslutar om patientens omvårdnadsinsatser. Den evidensbaserade omvårdnaden skall ses som ett komplement till personalens erfarenheter och dess förmåga till empati. Det vetenskapliga underlaget får inte konkurrera ut vare sig personals eller anhörigas erfarenheter och önskemål utan skall ses som en av flera komponenter av god omvårdnad (Willman et al., 2006).

”Syftet med ett evidensbaseringsprojekt är att: • Finna den för dagen bästa vetenskapliga kunskapen och beprövade erfarenheten och därmed

de bästa bevisen för hur en viss vårdhandling ska genomföras. • Översätta den identifierade vetenskapliga kunskapen till praktiskt användbar kunskap. • Utforma en handledning eller instruktion, anpassad för aktuell målgrupp, för hur den aktuella

vårdhandlingen ska genomföras, med hänsyn tagen till den enskilde patientens behov” (Segesten, 2006, sid. 99).

I denna litteraturstudie kommer ovanstående riktlinjer för evidensbaseringsprojekt att användas för att kvalitetssäkra processen samt tillse att resultatet presenteras i en användbar form. 2.5 Omvårdnad vid fetma Fetma är en komplex sjukdom och kräver åtgärder från flera håll. Sjuksköterskan har ofta en samverkande roll i denna vård. Kartläggning av patientens livssituation, planering och genomförande av omvårdnadsåtgärder och stöd är exempel på uppgifter som sjuksköterskan kan ansvara för. Mycket av behandlingen går ut på att förändra patienters beteende och här har sjuksköterskor stor möjlighet att påverka. Information och förändringar i beteende kan kompletteras med medicinering eller kirurgi. Medicinering eller kirurgiska ingrepp är till stor del läkares ansvar

4

men kräver också en viss form av omvårdnad (Kretzchmar et al., 2007). Denna omvårdnad kommer dock inte att få någon djupare genomgång i denna litteraturstudie; fokus ligger på förändring av beteende. Information. Att informera om fetmas effekt på hälsa är en viktig uppgift för vårdpersonal. Givande av information om fetma och hälsa upplevs oftast inte som ett problem av vårdpersonal (Jallinoja et al., 2007). Även om låg utbildningsnivå är förknippat med fetma betyder det inte att lågutbildade personer med fetma saknar kunskap om risker med sjukdomen (Andersson, Sjöberg, Öhrvik & Leppert, 2006). Vad vårdpersonal finner problematiskt är dock att patienter inte följer råd; patienterna är medvetna om riskerna men kunskap omsätts inte i handling (Jallinoja et al., 2007). Beteende. Ändring av beteende ses som del i arbetet med att motverka och förebygga fetma (Kretzchmar et al, 2007). Behandlingsprogram där fokus ligger på förändring av beteende finns redan beskrivet (Melin & Rössner, 2003). För att detta skall fungera krävs dock motivation. Vårdpersonal upplever ofta patienters ovilja att förändra sig som ett hinder i behandlingen (Jallinoja et al, 2007). För att kunna ändra ett beteende i syfte att minska och bibehålla vikt krävs arbete med faktorer som påverkar beteende, många sådana faktorer har identifierats och beskrivits (Elfhag & Rössner, 2005). Fördomar. Som sjuksköterska är det avgörande att ha en icke-dömande attityd i arbetet med patienter med fetma. Om en vårdgivare ser fetma som tecken på bristande viljestyrka och frosseri kan detta leda till att patienter stigmatiseras (Kretzchmar et al., 2007). Det är vanligt att skulden för tillståndet läggs uteslutande på personen med fetma. Fördomar om fetma bör belysas och arbetas bort då de kan verka hämmande på arbetet med att förebygga och motverka sjukdomen (Pomeranz, 2008). Sjuksköterskan är i en nyckelposition att utbilda annan vårdpersonal om fetma för att undvika fördomar (Kretzchmar et al., 2007). 2.6 Teoretisk referensram Dorothea Orems generella teori om egenvårdsbrist. Orems teori menar att omvårdnadens mål är att hjälpa patienter till självständighet i deras egenvård (Orem, 2001). Teorin bygger på fem antaganden:

• Människor behöver avsiktliga och kontinuerliga åtgärder riktade mot dem själva och deras miljö, detta för att hålla sig levande och fungera enligt naturlig mänsklig förmåga.

• Mänsklig förmåga att påverka används i den egna vården och vården av andra genom att identifiera behov och göra behövliga åtgärder.

• Vuxna människor upplever inskränkningar vid begränsad förmåga till egen vård och vård av andra. Denna vård utgörs av handlingar som upprätthåller liv och reglerar funktion.

• Mänsklig förmåga att påverka används vid upptäckande, utvecklande och spridande av sätt att upptäcka behov hos och utföra åtgärder för sig själva och andra.

• Strukturerade grupper av människor samlar uppgifter som ska utföras och delar ut ansvar för givande av vård. Denna vård ges till medlemmar som upplever nedsatt förmåga till att utföra behövliga och avsiktliga åtgärder för sig själva och andra (Orem, 2001).

Omvårdnadsåtgärder är viktiga när patienter lider brist på egenvård och från det har Orem utvecklat sin teori. Hon har med åren utvecklat sin teori i tre specifika teorier som har en lägre abstraktionsnivå än den generella teorin om egenvårdsbrist. Dessa teorier beskriver olika områden av omvårdnad i mer konkreta termer. De tre teorierna är teorin om egenvård, teorin om egenvårdsbrist och teorin om omvårdnadssystem (Orem, 2001). Teorin om egenvård. Teorin om egenvård beskriver beteendet när individer vårdar sig själva eller en annan människa. Teorin om egenvård har en överordnad syn på människan och dennas

5

möjligheter och begränsningar. Människors beteende kan ha blivit ”fel” inlärt genom den sociala miljö och kultur som de tillhör. Dessa vanor och handlingsmönster har ett syfte att främja hälsa och välbefinnande hos den som blir vårdad eller hos individen själv. Teorin är oberoende av de två andra teorierna (Orem, 2001). Orem menar att tillfredsställande av egenvårdsbehov är något alla människor har eller bör ha (Orem, 2001). I sin teori beskriver Orem åtta universella egenvårdsbehov som är lika för män, kvinnor och barn. Orem beskriver även hur dessa kan delas in i sex områden (behoven av syre, vätska och föda slås ihop till ett område):

• Upprätthållande av adekvat syreupptagning, vätske- och födointag. • Omvårdnad med avseende på eliminationsprocesser och avföring. • Upprätthållande av balans mellan aktivitet och vila. • Upprätthållande av balans mellan ensamhet och social interaktion. • Förebyggande av fara för mänskligt liv, funktion och välbefinnande. • Främjande av mänsklig funktion och utveckling inom en social gemenskap, alltefter

individens potential, kända mänskliga begränsningar och människans önskan om att vara normal (Kirkevold, 2000).

Teorin om egenvårdsbrist. I teorin om egenvårdsbrist beskriver Orem sin teori mer ingående. Här beskrivs egenvårdshandlingar. Enligt Orem avser dessa handlingar individens åtgärder för att trygga sina egenvårdsbehov. Egenvårdsbehov bestäms av mål för hälsa, utveckling och normalfunktioner. Teorin leder fram till en beskrivning av förhållandet mellan förmåga till egenvård och krav på att tillgodose egenvård. Detta ligger till grund för själva bedömningen av omvårdnadsbehovet; är kraven på egenvård större än förmågan så har personen ett omvårdnadsbehov (Orem, 2001). Teorin om omvårdnadssystem. I teorin om omvårdnadssystem beskriver Orem hur sjuksköterskan lägger upp omvårdnaden utifrån patientens behov. Sjuksköterskan har en central roll för att kompensera patientens bristfälliga eller obefintliga egenvård. Sjuksköterskans uppgift är att klargöra vilka omvårdnadsbehov patienten har och vad patienten klarar att utföra på egen hand. Patientens funktionsnivå bestämmer hur stor del av behovet som ska fyllas av sjuksköterskan, strävan är alltid att patienten ska klara så mycket som möjligt själv (Orem, 2001). Orem beskriver att sjuksköterskan använder sig av fem generella hjälpmetoder när patienten skall tillgodose sitt terapeutiska egenvårdskrav:

• Handla eller utföra för annan person. • Vägleda en annan person. • Stödja fysiskt och psykiskt. • Skapa en utvecklande miljö. • Undervisa en annan person.

Hjälpmetoder används av sjuksköterskan för att kunna ge god omvårdnad. Det är patientens egenvårdskapacitet som avgör vilken metod som sjuksköterskan skall använda sig av i sitt arbete med att stödja patienten till egenvård. När patientens situation ändras anpassar sjuksköterskan sina hjälpmetoder därefter (Orem, 2001). Orems teori i praktiken. Sjuksköterskan bör så långt som möjligt hjälpa patienten att utveckla förmåga till egenvård. Att som sjuksköterska använda Orems teori innebär inte att människan som vårdas reduceras till en samling krav och behov. Teorin kan ses som en hjälp till att identifiera mål för själva omvårdnaden (Orem, 1997). Orem menar att om en sjuksköterska ska kunna vara till hjälp för patienten måste det finnas en etablerad kontakt dem emellan. Detta för att sjuksköterskan ska kunna se patientens egenvårdsbehov och för att kunna utföra den omvårdnad som patienten behöver. Patienterna har i vanliga fall kunskap om hur de sköter sin egenvård men om de kommer i

6

en situation där de behöver extra stöd så kan sjuksköterskan behöva bistå med stöd. Sjuksköterskan kan även undervisa och stödja patienten till att övervinna sina begränsningar för sin egenvård. Sjuksköterskan bör ha kunskap om hur risker kan förebyggas (Orem, 2001). I denna litteraturstudie kommer främst Orems teorier om egenvård och omvårdnadssystem (Orem, 2001) att användas. Fetma kan ses som avhängig patientens bristande förmåga att tillfredsställa sina behov av egenvård; kosten är inte den optimala, den fysiska aktiviteten är inte tillräckligt, och så vidare. Orems teori har tidigare visats vara värdefull som referensram för omvårdnad inriktad på beteende relaterat till kost (Aish & Isenberg, 1996). Detta gör teorin intressant för analys av beteende vid fetma. 2.7 Problemformulering Fetma är ett utbrett och ökande problem som orsakar patienter stort lidande och ökar riskerna för allvarliga följdsjukdomar. Det är en komplex sjukdom som påverkar och påverkas av patienters beteende. Sjuksköterskor har en central roll i att motverka och förebygga fetma, framför allt när det gäller ändringar i beteende. Omvårdnadsåtgärder med stöd i forskning behövs i detta arbete. 3. Syfte Syftet med denna litteraturstudie var att identifiera evidensbaserade omvårdnadsåtgärder som skapar beteenden vilka leder till viktnedgång och håller vikt nere på längre sikt hos patienter med fetma. Vidare syftade även litteraturstudien till att identifiera omvårdnadsåtgärder med mer betydande evidens. 3.1 Frågeställningar

• Vilka omvårdnadsåtgärder leder till beteenden som ger viktnedgång? • Vilka omvårdnadsåtgärder leder till beteenden som håller vikt nere på längre sikt? • Vilka omvårdnadsåtgärder har en mer betydande evidens?

4. Metod 4.1 Datainsamling Sökningar. Elektronisk sökning efter artiklar genomfördes mellan 09-03-31 och 09-04-06. Databaser som användes var PubMed, Cinahl och SweMed+. PubMed och Cinahl används då dessa är de två största (Polit & Beck, 2006). SweMed+ användes för att få fram svenska artiklar i möjligaste mån. Sökningar gjordes i tre omgångar: Under två dagar; 09-03-31 till 09-04-01, gjordes sökningar för att få fram artiklar från Europa. Sökord var: obesity, patient education, behavior, nurs* i olika kombinationer med ett av följande länder: Sweden, Norway, Finland, Denmark, Iceland, Estonia, Latvia, Lithuania, Russia, Poland, Georgia, Czech Republic, Slovakia, Croatia, Montenegro, Serbia, Turkey, Greece, Italy, France, Spain, Portugal, Germany, Ireland, Belgium, Lichtenstein, Austria, Switzerland, Netherlands, United Kingdom. Abstract lästes på artiklar där titel verkade vara i linje med litteraturstudiens syfte. Om artikeln fortfarande verkade relevant efter läsning av abstract gick den vidare till närmare granskning. Från sökningen valdes 13 artiklar ut för närmare granskning. Efter närmare granskning utifrån inklusions- och exklusionskriterier valdes fyra artiklar ut för att ingå i litteraturstudien. Eftersom de första sökningarna resulterade i så få artiklar gjordes nya sökningar 09-04-06. Sökord

7

var: obesity, patient education, cognitive, ibland i kombination med begränsningar: published in the last 10 years, All Adult: 19+ years. Från dessa sökningar valdes 32 artiklar ut för granskning. Utifrån inklusions- och exklusionskriterier valdes slutligen sex artiklar ut för att ingå i litteraturstudien. Under sammanställning av beteendeinriktade åtgärder från artiklar (beskrivs under Dataanalys) framkom det vid en närmare granskning att två av de tio artiklarna innehöll kriterier som ledde till exklusion. I ett försök att hitta ny litteratur gjordes nya sökningar 09-04-27 med sökord: obesity, patient education, cognitive, ibland i kombination med begränsningar: published in the last 10 years, All Adult: 19+ years. Denna sökning resulterade i en artikel. Denna artikel hade tidigare bedömts vara för inriktad på nutrition, men utifrån åtgärder som funnits dittills bedömdes den nu som passande. Relevanta artiklar fanns i PubMed och Cinahl, däremot fanns inga artiklar i SweMed+. En sammanfattande tabell över sökningar som resulterat i artiklar för vidare granskning återfinns i bilaga 2. Urvalskriterier.

• Inklusion o Artikel tillgänglig elektroniskt. o Åtgärder inriktade på beteende som kan härledas till omvårdnad. o Genomsnittlig uppföljning minst sex månader efter studiens start. o BMI: samtliga deltagare över 25 kg/m2 och ett snitt över 30kg/m2. o Studie gjord i Europa. o Kvantitativ. o Mätning av vikt vid start och efter i genomsnitt 6 månader från start.

• Exklusion

o Sjukdomar som inklusionskriterium, t ex: Diabetes Hjärt-kärl-sjukdomar Metabolt syndrom Hetsätningsstörning Allvarlig psykisk sjukdom, t ex schizofreni Sömnapné Artros Prader-Willis syndrom

o Fetma som biverkning av medicin. o Fetma till följd av graviditet. o Medicinering mot fetma. o Operation mot fetma.

Anledningen till att endast europeiska studier inkluderades beror på skillnaden mellan Europa och USA beträffande förekomsten av fetma. Medelvärdet för förekomst av fetma hos vuxna i Europa är ca 15% (Branca, Nikogosian & Lobstein, 2007) och ca 32% i USA (Ogden, et al., 2006). Skillnaden i förekomst kan antas leda till skillnader i den roll fetma har i europeisk respektive amerikansk kultur. Eftersom kultur och beteende är nära förknippade fås alltså bäst evidens för europeiska förhållanden genom att enbart granska studier som gjorts i Europa. Målet var att titta bara på

8

nordiska studier men detta fanns det inte underlag för. Funna artiklar. Efter sökningar och granskning av artiklar återstod nio artiklar som grund för litteraturstudien (Bertéus Forslund et al., 2008; Eichler, Zoller, Steurer & Bachmann, 2007; Kruseman, Volery & Bovier, 2008; Lally, Chipperfield & Wardle, 2008; Melin et al., 2003; Stahre, Tärnell, Håkanson & Hällström, 2007; Tumiati et al., 2008; Turnin et al., 2001; Villanova et al., 2006). Dessa sammanfattades i en matris (bilaga 1). 4.2 Dataanalys Artikelgranskning. Funna artiklar lästes igenom och kvalitetsgranskades enligt frågor tagna från Forsberg och Wengström (2008) samt Friberg (2006). Resultatet av denna granskning redovisas i bilaga 3. Granskning av artiklar visade olika typer av interventioner. Dessa sammanställdes i en tabell (tabell 1) i syfte att ge en översikt över de interventioner som genomförts. Analys av omvårdnadsåtgärder. I nästa steg granskades artiklarna för att identifierade åtgärder som resulterade i viktminskning på längre sikt. Åtgärderna skulle vara inriktade på beteende och kunna sättas i samband med omvårdnad. Identifieringen av åtgärder uppfyller den första delen av evidensbaseringsprojektet; att finna den bästa vetenskapliga och beprövade erfarenheten (Segesten, 2006). Sortering av omvårdnadsåtgärder. Åtgärderna sorterades först in i kategorier efter Orems sex områden för universella egenvårdsbehov (Orem, 2001). Efter denna sortering slogs likartade åtgärder ihop för att undvika upprepning. Åtgärderna bearbetades i två steg. Efter det andra steget bedömdes åtgärderna ha bearbetas till den grad att ytterligare sammanslagning skulle påverka tydligheten i resultatet. En andra sortering av åtgärder gjordes inom kategorierna för egenvårdsbehov. Denna sortering gjordes utifrån Orems hjälpmetoder (Orem, 2001). Slutligen rangordnades åtgärderna efter evidens. Sorteringen gjordes inom kategorierna för hjälpmetoder och gjordes i fallande skala med åtgärder med mest evidens överst. Denna kategorisering syftade till att uppfylla andra steget i ett evidensbaseringsprojekt; att översätta identifierad vetenskaplig kunskap till praktiskt användbar kunskap (Segesten, 2006). Omvårdnadsåtgärder med betydande evidens. För att identifiera åtgärder med mer betydande evidens analyserades antalet referenser för varje åtgärd. Den undre gränsen för antal referenser per åtgärd sattes med möjligheten att utforma kortfattad information för vårdpersonal (Segesten, 2006) i åtanke. Med inspiration från en studie som använde en broschyr (Lally et al., 2008) gjordes ett informationsblad innehållandes åtgärder med betydande evidens. Denna broschyr uppfyllde det tredje och sista steget för ett evidensbaseringsprojekt; att utforma en instruktion, anpassad efter målgrupp, för hur evidensbaserade handlingar ska utföras (Segesten, 2006). Fördelning av evidens mellan egenvårdsbehov. Fördelning av evidens togs fram genom att räkna antal referenser i varje område för egenvårdsbehov och sedan jämföra fördelningen. Resultatet redovisas i cirkeldiagram (diagram 1). Motsvarande cirkeldiagram (diagram 2) gjordes även för åtgärder med betydande evidens. 4.3 Vikt och BMI Förändringar i vikt och BMI sammanställdes i linjediagram (bilaga 4 & 5). Ambitionen med detta var att i resultatdiskussionen ha fler värden utöver antal referenser för att få fler infallsvinklar i resonemanget kring omvårdnadsåtgärder. Värden är för deltagare som genomfört hela studierna. Kontrollgrupper har inte tagits med i beräkningen. Vissa artiklar jämför två interventionsgrupper

9

(Bertéus Forslund et al., 2008; Lally et al., 2008; Melin et al., 2003). Då skillnaden i viktminskning ej varit signifikant i någon av dessa redovisas medelvärdet för grupperna. En artikel (Eichler et al., 2007) redovisar viktminskning i medianer, detta värde har tagits med i diagrammet för medelvärden. 4.4 Andel viktförändring och avhopp Andel av deltagare som minskat eller ökat i vikt, bibehållit vikt eller hoppat av sammanställdes i stapeldiagram (bilaga 6). Detta gjordes också för att få flera vinklar i resultatdiskussionen. Andelarna redovisas i procent. Procentuella värden utgår från antalet deltagare från start. För artiklar som enbart redovisade värden för deltagare som genomfört studien räknades dessa värden om så att de utgick från det ursprungliga antalet deltagare. I en studie redovisades viktförändringar för samtliga deltagare, även de som sedan hoppat av (Kruseman et al., 2008). Detta gör att andelarna för den studien sammanlagda överstiger 100%. Sett till enbart viktförändringar uppgår dock summan av andelarna till 100%. 4.5 Etiska resonemang Fetma är en sjukdom där det finns många fördomar och laddade ord. Detta gör att det behöver finnas en medvetenhet i hur forskning beskrivs i ämnet. Under skrivandet av denna litteraturstudie fördes ett resonemang om det gick att skriva ”feta patienter”. Enligt Norstedts Svenska ordbok (2003) kan ”fet” innebära person med fetma. Efter vidare resonemang beslutade det att inte använda ”feta patienter” då ”fet” kan värderas negativt av läsare. Möda har även lagts på att inte verka dömande i beskrivning av sjukdomen eller presentation av resultat. 5. Resultat Artikelgranskning. Samtliga artiklar godkändes, två av artiklarna efter närmare granskning avseende etik. Resultat av granskningen kan ses i bilaga 2. Typ av interventioner. Granskning av artiklar visade på olika typer av interventioner. Dessa sammanfattas i tabell nedan, där uppges även om studierna genomfördes i individ- eller gruppform. Tabell 1. Upplägg Typ av intervention *

Individ Grupp KBT BT KT Info Träning

Bertéus Forslund et al. (2008) X X

Eichler et al. (2007) X X

Kruseman et al. (2008) X X

Lally et al. (2008) X X

Melin et al. (2003) X X

Stahre et al. (2007) X X

Tumiati et al. (2008) X X X

Turnin et al. (2001) X X

Villanova et al. (2006) X X X * Förklaringar: KBT= kognitiv beteendeterapi, BT= beteendeterapi, KT = kognitiv terapi, Info = information, Träning = fysisk träning.

10

Analys av omvårdnadsåtgärder. Granskning av artiklar resulterade i 112 åtgärder. Åtgärderna sorterades in efter fem av sex områden för egenvårdsbehov. Inga åtgärder bedömdes motsvara området ”Omvårdnad med avseende på eliminationsprocesser och avföring”. Den första sammanslagningen av åtgärder gav 54 åtgärder och den andra gav 41 åtgärder. Åtgärder sorterades in i fyra av fem hjälpmetoder; inga åtgärder bedömdes motsvara hjälpmetoden ”Handla eller utföra för annan person”. 5.1 Omvårdnadsåtgärder. Nedan presenteras de åtgärder som identifierats genom analys och bearbetning av granskade artiklar utifrån Orems teori om egenvårdsbrist (2001). Åtgärderna presenteras i tabeller nedan. 5.1.1 Upprätthållande av adekvat syreupptagning, vätske- och födointag Åtgärd Antal

referenser Hur åtgärder användes i artiklar

Vägled genom att: Ge individanpassad kost. 4 Dietist utformade kostplan som gavs skriftligt

(Bertéus Forslund et al., 2008; Melin et al., 2003; Tumiati et al., 2008) eller via dator (Turnin et al., 2001).

Hjälpa med att ändra och kontrollera ätbeteende.

2 Råd gavs om att äta i lugn och ro samt äta mindre portioner (Lally et al., 2008). Information gavs om troliga orsaker till ätbeteende samt hur det kan förändras (Stahre et al., 2007).

Ge en energibegränsad diet. 1 En diet med max 1200-1300 kcal/dag gavs (Stahre et al., 2007).

Genomföra perioder med lågkaloridiet.

1 En kost med cirka 200 kcal/dag genomfördes under nästan tre veckor varje år (Melin et al., 2003).

Skapa en utvecklande miljö genom att: Ge möjlighet att delta i forum om kost.

1 Tillgång till diskussionsforum erbjöds via datorprogram (Turnin et al., 2001).

Undervisa genom att: Informera om näringslära. 5 Dietist undervisade om näringslära (Bertéus Forslund

et al., 2008; Melin et al., 2003; Tumiati et al., 2008). Råd om att läsa innehållsförteckning gavs (Lally et al., 2008). Information erbjöds via dator (Turnin et al., 2001).

Ge eget ansvar för ätbeteende. 4 Eget ansvar för ätbeteende förtydligades antingen genom övningar (Bertéus Forslund et al., 2008; Melin et al., 2003;) eller med hjälp av dagbok (Eichler et; al 2007; Villanova et al., 2006).

Införa rutiner för regelbundna måltider.

3 Deltagare informerades om att äta regelbundet (Lally et al., 2008; Turnin et al., 2008; Villanova et al., 2006).

Informera om samband mellan mat och hälsa.

2 Information om samband mellan mat och hälsa gavs, antingen som en broschyr (Lally et al., 2008) eller som undervisning av dietist (Melin et al., 2003).

Jobba mot ett ätande styrt av hunger och mättnad.

1 Deltagare gavs egna övningar i att kunna skilja på känslan av hunger från sug (Melin et al., 2003).

11

5.1.2 Upprätthållande av balans mellan aktivitet och vila Åtgärder Antal

referenser Hur åtgärder användes i artiklar

Vägled genom att: Dela ut material om fysiska övningar.

2 Generella råd om träning delades ut av sjukgymnast (Tumiati et al., 2008) dietist eller läkare (Villanova et al., 2006).

Ge individuell rådgivning om fysisk aktivitet.

1 Dietist gav information utifrån individuella behov rådgivning om fysisk (Bertéus Forslund et al., 2008).

Stöd genom att:

Uppmuntra till fysisk aktivitet. 2 Dietist (Bertéus Forslund et al., 2008), läkare eller sjuksköterska (Eichler et al., 2007) uppmuntrade deltagare att öka sin fysiska aktivitet.

Hjälpa till att fokusera på motivation och nöje.

1 Upplägg av behandling gjordes utifrån ett fokus på motivation och glädje (Villanova et al., 2006).

Skapa en utvecklande miljö genom att: Erbjuda individuellt val av träning.

1 Deltagare erbjöds träningsformer som de var bekväma med (Villanova et al., 2006).

Undervisa genom att: Betona nyttan av daglig promenad.

4 Regelbundna promenader förespråkades (Bertéus Forslund et al., 2008; Villanova et al., 2006). Mål för promenad rekommenderades; antingen 10 000 steg/dag (Lally et al., 2008) eller 30 min/dag med stegvis tidsökning (Tumiati et al., 2008)

Använda dokumentation av aktivitet för utvärdering av behandling.

4 Dagbok fördes över aktiviteter och användes sedan för utvärdering (Eichler et al., 2007; Melin et al., 2003; Villanova et al., 2006). Aktiva och inaktiva dagar dokumenterades och utvärderades (Tumiati et al., 2008)

Införa stegräknare som mätinstrument.

2 Stegräknare användes för att mäta daglig aktivitet (Tumiati et al., 2008; Villanova et al., 2006).

Informera om samband mellan aktivitet, vikt och hälsa.

2 Information om samband mellan aktivitet, vikt och hälsa gavs av dietist (Tumiati et al., 2008) eller läkare samt dietist (Villanova et al., 2006).

Informera om fördelar med att stå upp minst 10 minuter varje timme.

1 Råd om att stå upp 10 minuter i timmen delades ut i broschyrform (Lally et al., 2008).

Instruera i styrketräning. 1 Sjukgymnast instruerade deltagare i styrketräning (Tumiati et al., 2008).

12

5.1.3 Upprätthållande av balans mellan ensamhet och social interaktion Åtgärder Antal

referenser Hur åtgärder användes i artiklar

Skapa en utvecklande miljö genom att: Diskutera olika ämnen i grupp. 2 Gruppterapi gavs med olika teman för varje möte

(Melin et al., 2003; Stahre et al., 2007). Involvera familj och social omgivning.

2 Familj involverades i möjligaste mån; antingen genom direkt information (Melin et al., 2003) eller via uppmuntran till deltagare att involvera familjen (Villanova et al., 2006).

5.1.4 Förebyggande av fara för mänskligt liv, funktion och välbefinnande Åtgärder Antal

referenser Hur åtgärder användes i artiklar

Vägled genom att: Informera om riskfaktorer för fetma.

1 Läkare informerade om riskfaktorer för fetma (Melin et al., 2003).

Undervisa genom att: Införa metoder för att identifiera och analysera hinder och återfall.

3 Broschyr om tips för identifiera hinder och återfall delades ut (Lally et al., 2008). Återfallssituationer analyserades med hjälp av beteendekedja (Melin et al., 2003). Psykolog hjälpte till med att identifiera högrisksituationer (Villanova et al., 2006).

Lära ut förebyggande strategier för problemlösning.

2 Kognitiva metoder för att lösa och förebygga problem lärdes ut (Eichler et al., 2007) Psykolog lärde ut nya färdigheter (Villanova et al., 2006).

Lära ut nya strategier vid hinder och återfall.

2 Broschyr med tips på användbara strategier delades ut (Lally et al., 2008). Återfall analyserades, utifrån detta togs förebyggande förändringar av beteende fram (Melin et al., 2003).

Lära ut metoder för att ändra negativa beteenden och tankar.

2 Kognitiva metoder för att själv kunna korrigera negativa tankar lärdes ut (Eichler et al., 2007; Kruseman et al., 2008).

Betona nyttan av planering vid införande av nya vanor.

1 Broschyr med tips och råd om planering av nya vanor delades ut (Lally et al., 2008).

13

5.1.5 Främjande av mänsklig funktion och utveckling inom en social gemenskap, alltefter individens potential, kända mänskliga begränsningar och människans önskan om att vara normal Åtgärder Antal

referenser Hur åtgärder användes i artiklar

Vägled genom att: Använda Sokratisk dialog. 1 Sokratisk dialog * användes för att utmana

deltagares värderingar och förväntningar (Kruseman et al., 2008).

Stöd genom att: Fokusera på självförtroende, motivation och tro på egen förmåga.

2 Behandling utgick från ett fokus på brister i självförtroende (Stahre et al., 2007) eller på motivation och tro på egen förmåga (Villanova et al., 2006).

Utvärdera mål och förändringar.

2 Deltagare utvärderade sina framsteg med dietist eller psykolog (Melin et al., 2003; Kruseman et al., 2008).

Utvärdera och ge feedback på viktförändring.

1 Läkare eller dietist utvärderade och gav feedback på viktförändring (Villanova et al., 2006).

Skapa en utvecklande miljö genom att: Be om feedback på behandling. 2 Vårdpersonal bad om feedback från deltagare

(Kruseman et al., 2008; Turnin et al., 2001). Ha en individuell målsättning. 1 Deltagare satte personliga mål för behandling

(Kruseman et al., 2008). Undervisa genom att: Ha hemläxor efter varje session.

3 Deltagare gavs uppgifter som skulle utföras i hemmet mellan behandlingsmöten. Resultat utvärderades vid följande möte (Melin et al., 2003; Stahre et al., 2007; Villanova et al., 2006).

Dela ut skriftlig information. 2 Dietist delade ut skriftlig information (Bertéus Forslund et al., 2008). Information gavs i broschyrform (Lally et al., 2008).

Resonera kring tankemönster och stress.

1 Lektioner med tema om tankemönster och stress hölls (Stahre et al., 2007).

Få in rutiner för vägning. 1 Deltagare lärdes rutiner för regelbunden vägning (Villanova et al., 2006).

Identifiera och planera in situationer som ger lycka.

1 Situationer som gav tillfredställelse och glädje identifierades. Planer för att uppnå fler sådana aituationer utformades (Melin et al., 2003).

Ha individuell diskussion med tema.

1 Ett särskilt tema för varje besök användes som pedagogiskt verktyg (Bertéus Forslund et al., 2008).

* I Sokratisk dialog används ledande frågor för att få individer att ifrågasätta negativa tankar och uppfattningar (Kåver, 2006).

14

5.2 Fördelning av evidens för samtliga åtgärder Fördelning av evidens för samtliga åtgärder redovisas i diagram 1. 5.3 Åtgärder med betydande evidens För att identifiera åtgärder med mer betydande evidens analyserades antalet referenser för varje åtgärd. En undre gräns på tre referenser/åtgärd resulterade i åtta åtgärder med betydande evidens. Detta antal åtgärder bedömdes vara lagom stort för att uppfylla syftet; att utforma kortfattad information för vårdpersonal (Segesten, 2006). En undre gräns på två referenser/åtgärd hade resulterat i 24 åtgärder. Detta antal åtgärder hade gjort en informerande text svårare att överblicka och komma ihåg. Åtgärder med tre eller flera referenser: Åtgärder med betydande evidens Antal referenser Informera om näringslära. 5 Ge eget ansvar för ätbeteende. 4 Betona nyttan av daglig promenad. 4 Använda dokumentation av aktivitet för utvärdering av behandling. 4 Ge individanpassad kost. 3 Införa rutiner för regelbundna måltider. 3 Införa metoder för att identifiera och analysera hinder och återfall. 3 Ha hemläxor efter varje session. 3 Broschyr. Broschyr redovisas i bilaga 7. Fördelning av evidens för åtgärder med betydande evidens. Åtgärder med betydande evidens redovisas i diagram 2. Diagram 1. Fördelning av evidens för samtliga åtgärder

30%

27%5%

14%

23%Adekvat syreupptagning, vätske- och födointagBalans mellan aktivitet och vilaBalans mellan ensamhet och social interaktionFörebyggande av fara för liv, funktion och välbefinnandeFrämjande av normalitet

15

Diagram 2. Fördelning av evidens för åtgärder med betydande evidens

5.4 Vikt och BMI Förändringar i vikt i kg och BMI redovisas i bilaga 4 och 5) nedan. En studie (Turnin et al., 2001) saknade uppgift om viktförändring i kg och 4 studier (Bertéus Forslund et al., 2008; Eichler et al., 2007; Kruseman et al., 2008; Lally et al., 2008) saknade uppgift för viktförändring i BMI. 5.5 Andel viktförändring och avhopp Andel deltagare som förändrat vikt, hållit stabil vikt eller hoppat av redovisas i bilaga 6. Endast 2 studier (Kruseman et al., 2008; Turnin et al., 2001) redovisade samtliga uppgifter; andelar deltagare som ökat i vikt, hållit vikt, ökat i vikt eller hoppat av 6. Diskussion I resultatdiskussionen kommer endast åtgärder med två eller fler referenser att behandlas. Detta eftersom enstaka studier sällan ger tillgänglig grund för ändringar i hur omvårdnad ges (Polit & Beck, 2006). 6.1 Omvårdnadsåtgärder 6.1.1 Upprätthållande av adekvat syreupptagning, vätske- och födointag Detta område stod för nästan en tredjedel av referenserna för samtliga åtgärder (diagram 1), vilket bekräftar dess betydelse för behandling. Adekvat vätske- och födointag var de egenvårdsbehov som motsvarade samtliga åtgärder i denna kategori. Adekvat syreupptagning fanns inte ha någon åtgärd. Att detta område visade sig ha betydelse var föga överraskande då kost ses som en hörnsten i behandling av fetma (Kretzchmar et al., 2007). Den åtgärden med flest referenser, inte bara i detta område utan av samtliga åtgärder, var att ”informera om näringslära” (Bertéus et al., 2008; Lally et al., 2008; Melin et al., 2003; Tumiati et al., 2008; Turnin et al., 2001). Detta visar på att ökad kunskap ofta är en grundläggande åtgärd vid förändring av beteende. Att undervisa om samband mellan mat och hälsa (Lally et al., 2008; Melin et al., 2003) kan ses som en mer specifik del av näringslära. Utöver allmän näringslära var det även vanligt att ge en individanpassad kost (Bertéus Forslund et al., 2008; Melin et al., 2003; Tumiati et

52%

28%

10%

10%

Adekvat syreupptagning, vätske- och födointagBalans mellan aktivitet och vilaBalans mellan ensamhet och social interaktionFörebyggande av fara för liv, funktion och välbefinnandeFrämjande av normalitet

16

al., 2008; Turnin et al., 2001). Individanpassad kost kan leda till en minskad konsumtion av kalorier (Bertéus Forslund et al., 2008). Dessa åtgärder syftar alla till en nyttigare kosthållning, vilket i sin tur associerats med bibehållen viktminskning (Elfhag & Rössner, 2005). Vikt påverkas inte bara av vad som äts utan hur det äts. Införande av rutiner för regelbundna måltider kan bidra till viktminskning (Lally et al., 2008; Turnin et al., 2008; Villanova et al., 2006). Frukost har pekats ut som en måltid med särskild betydelse för viktminskning (Turnin et al., 2001). Både frukost och regelbundna måltider är faktorer som kan bidra till långsiktig viktminskning (Elfhag & Rössner, 2005). En möjlig förklaring till att regelbundna måltider kan påverka vikt är att regelbundenheten skapar ett beteende där matintag planeras mer i förväg samt att ungefär samma mängd mat äts vid ungefär samma tid. Denna förklaring stöds till viss del av en studie som pekade mot att regelbundenheten, inte frekvensen, av måltider var det som ledde till viktminskning (Bertéus Forslund et al., 2008). Förmåga att ta eget ansvar är en faktor som setts kunna bidra till långsiktig viktminskning (Elfhag & Rössner, 2005). Detta ansvar kan tydliggöras för individen på flera sätt; antingen genom övningar (Bertéus Forslund et al., 2008; Melin et al, 2003) eller förande av dagbok över matintag (Eichler et al., 2007; Villanova et al., 2008). Övningar och dagböcker syftar till ökad självinsikt, många personer med fetma undervärderar ofta sitt dagliga matintag (Ericson & Ericson, 2008). När så det egna beteendet och ansvaret synliggjorts kan individen med fetma få information om (Lally et al., 2008) eller aktiv hjälp med att (Stahre et al., 2007) ändra och kontrollera sitt beteende. Dessa åtgärder inriktade på ätbeteende upprepar det förhållande som kunde ses för kosthållning; ökad kunskap är grundläggande för förändring av beteende. 6.1.2 Upprätthållande av balans mellan aktivitet och vila Detta område täckte in ungefär en fjärdedel av samtliga referenser (diagram 1). Åtgärderna syftade alla till att öka den fysiska aktiviteten. Detta har betydelse för viktminskning då minskad fysisk aktivitet har angetts som trolig delorsak till ökad fetma i västvärlden (Ericson & Ericson, 2008). En fysiskt aktiv livsstil har satts i samband med hållbar viktminskning (Elfhag & Rössner, 2005). Liksom för kost fanns åtgärder som syftade till att öka kunskapen om fysisk aktivitet. Information om fysisk aktivitets betydelse för vikt och hälsa kunde bidra till viktminskning. Denna undervisning kunde kompletteras med skriftligt material om fysiska övningar i hemmet (Tumiati et al., 2008, Villanova et al., 2006). Rekommendation av regelbundna promenader var en ofta använd åtgärd (Bertéus Forslund et al., 2008; Lally et al., (2008); Tumiati et al., 2008; Villanova et al., 2006). Vissa studier kompletterade rekommendationen med ett mätbart mål för promenadens omfattning; antingen en stegmängd på 10000 steg/dag (Lally et al., 2008) eller en undre tidsgräns på 30 minuter/dag (Tumiati et al., 2008). Fördelar med promenader är att de kan utföras av de flesta och inte kräver särskild utrustning. Det har även setts direkta samband mellan ett ökat antal steg/dag och ökad viktförlust (Villanova et al., 2006). För att få in dessa nya, mer aktiva vanor kan uppmuntran användas som en stödjande åtgärd (Bertéus Forslund et al., 2008; Eichler et al., 2007). Uppmuntran är troligen en viktig åtgärd överlag då personer med fetma kan brista i motivation under en behandling, något som kan ses på höga andelar avhopp i studier (bilaga 6). Motivation är en faktor som setts ha ett positivt samband med hållbar viktminskning (Elfhag & Rössner, 2005). Dokumentation och utvärdering har, liksom för ätbeteende, betydelse för fysisk aktivitet. En åtgärd är att använda stegräknare (Tumiati et al., 2008; Villanova et al., 2006). Stegräknare kan ge relativt objektiv information om aktivitetsnivå och kan underlätta målsättning samt öka tro på egen förmåga (Villanova et al., 2006). Egen dokumentation av aktivitet, såsom antal steg mätta med stegräknare,

17

användes ofta (Eichler et al., 2007; Melin et al., 2003; Tumiati et al., 2008; Villanova et al., 2006). Att det var just deltagarna själva som skötte dokumentationen kan antas ha bidragit till en ökad medvetenhet om det egna beteendet. Det är inte lika lätt att blunda för fakta som du själv noterat som fakta som någon annan försöker övertyga dig om. Visst stöd för detta antagande kan ses i att övervakning av eget beteende är en faktor som kan bidra till hållbar viktminskning (Elfhag & Rössner, 2005). En analys av viktförändring mätt i kilogram (bilaga 4) och i BMI (bilaga 5) visade på resultat som stöder betydelsen av ökad fysisk aktivitet. En studie inriktad på ökad fysisk aktivitet (Tumiati et al., 2008) hade störst viktminskning vid studiens slut både för resultat redovisade i kilogram och BMI. En annan studie fokuserad på fysisk aktivitet visade på att fysisk aktivitet kunde hämma viktuppgång efter genomfört viktminskningsprogram och bidra till att vikten hölls nere på längre sikt (bilaga 4). Effekten av fysisk aktivitet på viktminskning var antagligen större än vad som kunde utläsas då många program som inte var specifikt inriktade på fysisk aktivitet åtminstone förespråkade ökad fysisk aktivitet (Bertéus Forslund et al., 2008; Eichler et al., 2007; Lally et al., 2008; Melin et al., 2003; Stahre et al., 2007). 6.1.3 Upprätthållande av balans mellan ensamhet och social interaktion Detta område hade minst andel av samtliga referenser, endast 5% (diagram 1). De åtgärder som ingick syftade båda till social interaktion, ingen syftade till ensamhet. Att så få åtgärder sorterades in i detta område kan ses som överraskande då många av studierna genomfördes i grupp (Eichler et al., 2007; Melin et al., 2003; Stahre et al., 2007; Villanova et al., 2006). En möjlighet är att gruppformatet haft effekter som inte setts som aktiva åtgärder och därför inte redovisats. Möte och diskussion i grupp gav möjlighet till att utbyta erfarenheter, dela med sig av upplevda hinder, resonera kring teman och följa upp hemläxor (Melin et al., 2003; Stahre et al., 2007). Vidare kan det antas att medlemmar i grupp kan ge varandra den uppmuntran och det stöd som kan behövas för att genomföra en behandling vid fetma. Litteratur på området har pekat ut gruppers möjlighet att ge stöd och utbyte vid förändring av beteende (Kretzchmar et al., 2007). En annan och viktigare grupp i en persons liv är familjen. Involvering av familj i behandling kan bidra till viktminskning (Melin et al., 2003; Villanova et al., 2006). Stöd från omgivningen kan antas ha en positiv effekt på en persons förmåga att fullfölja en behandling. Socialt stöd vid viktminskning är en faktor som kan ha positiv effekt (Elfhag & Rössner, 2005). 6.1.4 Förebyggande av fara för mänskligt liv, funktion och välbefinnande Cirka 14% av samtliga referenser berörde åtgärder i detta område (diagram 1). Detta motsvarar ungefär en sjättedel av referenserna. Eftersom det är vanligt med ny viktuppgång efter genomförd behandling mot fetma (Kretzchmar et al., 2007) kan det tyckas att behandlingen skulle syfta mer till förebyggande arbete. Samtidigt går det att se det mesta av behandlingen som förebyggande; om en patient exempelvis ökar sin fysiska aktivitet så verkar även det förebyggande. Precis som för områdena som rörde kost och fysisk aktivitet fanns här åtgärder som syftade till att öka kunskap. Undervisning om förebyggande strategier för problemlösning (Eichler et al., 2007; Villanova et al., 2006) och metoder för att ändra negativa beteenden och tankar (Eichler et al., 2007; Kruseman et al., 2008) kunde användas för att ge deltagare en ökad repertoar att ta till om de stötte på svårigheter. Dessa åtgärder kan antas ha lett till att deltagare i studierna arbetat med att lösa sina problem på ett mer aktivt sätt. Detta kan ha betydelse för viktminskning då passiva reaktioner på problem har associerats med ny viktuppgång efter viktminskning (Elfhag & Rössner, 2005).

18

Den vanligast förekommande åtgärden i detta område syftade till att identifiera och analysera hinder och återfall (Lally et al., 2008; Melin et al., 2003; Villanova et al., 2006). Liksom tidigare åtgärder riktade mot dokumentation och utvärdering kan denna åtgärd ses som ett verktyg för att synliggöra och reflektera över beteende. 6.1.5 Främjande av mänsklig funktion och utveckling inom en social gemenskap, alltefter individens potential, kända mänskliga begränsningar och människans önskan om att vara normal Detta område stod för nästan en fjärdedel av samtliga referenser (diagram 1). Detta sågs som positivt då ett övergripande mål med omvårdnad bör vara att patienten kan fungera och utvecklas så normalt som möjligt utifrån sina förutsättningar. Återigen fanns åtgärder som syftade till ökad kunskap. Utdelning av skriftlig information (Bertéus Forslund et al., 2008, Lally et al., 2008) var en åtgärd som krävde väldigt lite vårdinsatser men som kunde ge ett signifikant positivt resultat (Lally et al., 2008). Ytterligare en åtgärd riktad mot ökad kunskap var att deltagare gavs hemläxor mellan sessioner (Melin et al., 2003; Stahre et al., 2007; Villanova et al., 2006). Användandet av hemläxor bidrar troligen till att kunskap som inhämtas vid möten med vårdpersonal kan omsättas i praktisk handling i vardagen; det vill säga det dagliga beteendet. Som nämnts tidigare var det just detta som kunde upplevas som frustrerande av vårdpersonal om det inte fungerade; patienter omsatte inte den kunskap de hade i praktiken (Jallinoja et al., 2007). Behandlingar kunde även rikta in sig på självbild; behandling kunde utgå från ett fokus på självförtroende och tro på egen förmåga (Stahre et al., 2007; Villanova et al., 2006). Båda faktorer har satts i samband med bibehållande av viktminskning (Elfhag & Rössner, 2005). Regelbunden utvärdering av mål och förändringar (Kruseman et al., 2008; Melin et al., 2003) kunde också ges. Denna återkoppling såg bland annat öka intresset för den egna hälsa och kontrollen över livssituationen (Melin et al., 2003) vilket kan antas bidra till en förbättrad självbild. För att behandling av fetma ska kunna utvecklas bör återkoppling rimligtvis kunna ske även åt det andra hållet; att personen med fetma får möjlighet att utvärdera behandlingen (Kruseman et al., 2008, Turnin et al., 2001). 6.2 Omvårdnadsåtgärder med betydande evidens Fördelningen av referenser för åtgärder med betydande evidens (diagram 2) skilde sig relativt mycket jämfört med fördelningen av samtliga referenser (diagram 1). Mest slående var den ökade andelen referenser som berörde intag av vätska och föda (52%). Detta kan ses som ytterligare stöd för åtgärder riktade till beteende relaterat till kost. Dock kan denna positiva effekt till viss del bero på att två studier (Bertéus Forslund et al., 2008; Turnin et al., 2001) främst och en studie (Lally et al., 2008) till största del fokuserade på åtgärder relaterade till kost. I diagram över viktförändring (bilaga 4 & 5) ses även att dessa studier hade en mindre viktminskning jämfört med studier som använt mer mångsidiga program. Detta gör att detta resultat måste tolkas med viss försiktighet. För åtgärder riktade mot ökad fysisk aktivitet var fördelningen ungefär den samma för samtliga åtgärder (diagram 1) och åtgärder med betydande evidens (diagram 2), cirka en fjärdedel. Detta kan ses som en rimlig andel då fysisk aktivitet anses vara en grundpelare i behandling av fetma (Kretzchmar et al., 2007). Extra evidens läggs till dessa vid analys av de studier som främst inriktats på ökad fysisk aktivitet (Tumiati et al., 2008; Villanova et al., 2006). Båda studier har resulterat i en markant viktförändring (bilaga 4 & 5) och den ena studien (Villanova et al., 2006) resulterade i en stor andel deltagare med betydande viktnedgång (bilaga 6).

19

Åtgärder som syftade till social interaktion saknas bland åtgärder med betydande evidens. Detta kan, som diskuterats ovan, bero på att behandlingar i grupp inte redovisat gruppformatet som åtgärder. Sett till viktnedgång i kilogram (bilaga 4) hade behandlingar i grupp en större genomsnittlig viktminskning än individuella behandlingar, däremot visar resultat från studier som redovisat BMI (bilaga 5) att de individuella behandlingarnas viktminskning något större. En uträkning utifrån normallängd visar dock att gruppbehandlingarnas större viktnedgång i kilogram (bilaga 4) är större än de individuella behandlingarnas övertag sett till BMI (bilaga 5). Detta i kombination med lägre andel avhopp (bilaga 6) talar till viss del för att behandling i grupp har positiva effekter. Skillnad i upplägg av studier och behandlingar försvårar dock mer bestämda slutsatser. Förebyggande åtgärder minskade sin andel av åtgärder med betydande evidens (diagram 2) jämfört med fördelning för samtliga åtgärder (diagram 1). Denna minskning var dock endast ett par procent. De höga andelarna avhopp (bilaga 6) kan tolkas som att ett ökat fokus skall läggas på denna typ av åtgärder. Åtgärder som förbereder en person med fetma inför svårigheter kan antas förstärka dess förmåga till att slutföra en behandling. Åtgärder som främjade normalitet mer än halverade sin andel (diagram 2) jämfört med fördelningen för samtliga åtgärder (diagram 1). Detta kan ses som beklagligt då fokus i omvårdnad bör ligga på att främja och utveckla personers förmågor till att ta vara på sig själva. Samtidigt går det att argumentera för att samtliga åtgärder som redovisats syftar till detta mål då de alla berör egenvård. 6.3 Metoddiskussion Metod. Den övervägande kvantitativa metoden för litteraturstudien upplevdes som positiv då den upplevdes minska påverkan av personlig tolkning på resultatet. Att genomföra sökningen elektroniskt var till största delen en fördel då det gjorde att stora mängder information kunde genomsökas relativt snabbt. En nackdel var dock att flera intressanta artiklar inte kunde användas eftersom de låg i databaser där Karolinska Institutet saknade behörighet. Sökningar med kombinationer av få sökord gav ett stort antal träffar. Detta förlängde tiden för sökande efter artiklar, men det minskade även risken för att missa relevanta. Det är möjligt att en komplettering med fler sökord, exempelvis lifestyle eller councelling, gett fler relevanta artiklar. Två av artiklarna i litteraturstudien (Kruseman et al., 2008; Melin et al., 2003) nämnde inte i texten att de blivit godkända av en etisk kommitté. Närmare granskning av tidskrifterna som de publicerats i visade att bägge tidskrifter kräver att studier måste vara granskade av etisk kommitté för att bli publicerade. Artiklarna var alltså godkända även om det inte stod uttryckligen i texten. Orems (2001) omvårdnadsteori användes för analys och kategorisering av omvårdnadsåtgärder. Teorin underlättade bearbetning genom att klart definiera vad en omvårdnadsåtgärd innebär. Teorin var klar i sin definition av områden för egenvårdsbehov och hjälpmetoder vilket förenklade kategoriseringen. En sak som kan ha inverkat negativt på jämförelse av resultat är att inte alla studier presenterat sina resultat på samma sätt. Vissa har använt kg, vissa har använt BMI och återigen vissa har använt både och. Andelar deltagare som uppnått en viktminskning på över 5% redovisas inte heller i alla artiklar. En studie (Eichler et al., 2007) använde medianvärde istället för medelvärden vilket kan ha påverkat resultatet. Resultat. Användandet av Orems (2001) områden för egenvårdsbehov och hjälpmetoder gav struktur åt resultatet och gjorde det lätt att överskåda. Den kompletterande redovisningen av hur åtgärder använts i studier syftade dels till att förtydliga sammanfattade åtgärder samt dels till att öka

20

möjligheten för läsare att kritiskt granska de åtgärder som legat till grund för den sammanfattning av åtgärder som presenteras i resultatet. Om en sammanfattande åtgärd tycks skilja sig från hur åtgärder utförts i studier kan detta till viss del bero på att beskrivningar av åtgärder i studier tagits ur sina sammanhang. Efter kategorisering av åtgärder i områden för egenvårdsbehov fanns området ”omvårdnad med avseende på eliminationsprocesser och avföring” sakna åtgärder. Detta uppfattades inte som avvikande då tidigare granskning av litteratur inte antytt att åtgärder inriktade på beteende relaterat till elimination skulle ha någon betydelse för viktminskning. Laxermedel används förvisso ibland för viktminskning, men det rekommenderas inte då det dels kan vara farligt för hälsan och dels inte behöver ha någon varaktig effekt på viktnedgång (Williams, Germov & Young, 2007). En åtgärd som är relaterad till elimination och kan tänkas påverka beteende är användandet av läkemedel som leder till försämrat upptag av fett. Detta gör att fett fortsätter ner i tarmsystemet vilket ofta ger besvär i form av gaser och diarré (FASS, 2009). Detta obehag kan leda till en ändring av ätbeteende mot en kost med lägre andel fett. Varken användande av laxermedel eller läkemedel som minskar upptag av fett kunde dock tas med som åtgärder i denna litteraturstudie då användande av läkemedel var en av exklusionskriterierna. Ingen åtgärd bedömdes motsvara hjälpmetoden ”Handla eller utföra för annan person” vid kategorisering av åtgärder i hjälpmetoder. Detta beror troligen på att samtliga studier gjorts på patienter i öppenvård vilka antagligen klarat det mesta av egenvården själva. Resultatdiskussion. Orems (2001) användes inte för spegling av resultat i diskussionen. Eftersom teorin använts till både analys och kategorisering av resultat bedömdes att en jämförelse mellan resultat och teori inte skulle tillföra särskilt mycket då resultatet till stor del utformats efter Orem. 6.4 Slutsats I denna studie av elektronisk litteratur identifierades 41 beteendeinriktade omvårdnadsåtgärder som kan ge viktminskning och bibehållande av vikt. Dessa åtgärder kunde analyseras och kategoriseras utifrån Orems teori om egenvårdsbrist med gott resultat. Analys av bevisvärde för åtgärder resulterade i åtta åtgärder med betydande evidens. Hälften av dessa åtgärder var inriktade på kost, en fjärdedel på fysisk aktivitet. Vissa fynd i denna litteraturstudie pekar mot att KT, BT, KBT, fysisk aktivitet och program i gruppformat kan ge större inledande viktminskning och färre avhopp från behandling. Vidare forskning krävs dock för att särskilja mellan effekterna av behandling och storlek på patientgrupp. 7. Betydelse för klinisk verksamhet Fördelningen av åtgärder pekar på vilka områden sjuksköterskan bör fokusera på i beteendeinriktad behandling av patienter med fetma. Beteende relaterat till kost och fysisk aktivitet har stor betydelse för egenvård hos dessa patienter. Förslag till vidare forskning är att göra ett informationsblad med de 8 åtgärder med betydande evidens i stil med det som används i en av studierna (Lally et al., 2008). Skillnaden skulle vara att detta informationsblad inte skulle rikta sig mot individer med fetma utan till sjuksköterskor som på något sätt arbetar med patienter med denna sjukdom. Ett exempel på hur ett sådant blad kan se ut finns i bilaga 4. Mätning av resultat bör vara både kvantitativ och kvalitativ; kvantitativa mätningar görs på patienters viktförändring samt hur många av de nya beteendena som blivit vanor, kvalitativ mätning görs för att se hur sjuksköterskor upplever informationsbladet som stöd i arbetet.

21

8. Referenser Aish, A. & Isenberg, M. (1996). Effects of Orem-based nursing intervention on nutritional care of myocardial infarction patients. International Journal of Nursing Studies, 33 (3), 259-270. Andersson, P., Sjöberg, R., Öhrvik, J., & Leppert, J. (2006). Knowledge about cardiovascular risk factors among obese individuals. European Journal of Cardiovascular Nursing, 5 (4), 275–279. Bertéus Forslund, H., Klingström, S., Hagberg, H., Löndahl, M., Torgerson, J.S. & Lindroos, A.K. (2008). Should snacks be recommended in obesity treatment? - A 1-year randomized clinical trial. European Journal of Clinical Nutrition, 62 (11), 1308-1317. Boström, G., & Eliasson, M. (2005). Folksjukdomar/folkhälsoproblem-övervikt. I Socialstyrelsen, Folkhälsorapport 2005 (kap. 5). Hämtad 22 december, 2008, från http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/7456A448-9F02-43F3-B776-D9CABCB727A9/6169/20051114.pdf. Branca, F., Nikogosian, H., & Lobstein, T. (2007). The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response. Köpenhamn: WHO Regional Office for Europe. Eichler, K., Zoller, M., Steurer, J., & Bachmann, L. (2007). Cognitive- behavioural treatment for weight loss in primary care - a prospective study. Swiss Medical Weekly, 137(35-36), 489-495. Elfhag, K., & Rössner, S. (2005). Who succeeds in maintaining weight loss? - A conceptual review of factors associated with weight loss maintenance and weight regain. Obesity Reviews: an official journal of the International Association for the Study of Obesity, 6 (1), 67-85. Ericson, E., & Ericson, T. (2008). Illustrerade medicinska sjukdomar: Specifik omvårdnad, medicinsk behandling, patofysiologi. Lund: Studentlitteratur. Eriksson, J., Forsén, T., Osmond, C., & Barker, D. (2003). Obesity from cradle to grave. International Journal of Obesity, 27 (6), 722-727. FASS (2009). Orlistat, Läkemedelsindustriföreningen 2009. Stockholm: Service AB. Hämtad 15 Juni, 2009 från FASS: http://www.fass.se/LIF/produktfakta/substance_products.jsp?substanceId=IDE4POFMUB3NRVERT1 Friberg, F. (2006) Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.). Dags för uppsats: vägledning i litteraturbaserade examensarbeten (ss. 115-125). Lund: Författarna och Studentlitteratur. Forsberg, C., & Wengström,Y. (2008). Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och Kultur. Hollman, G., & Kristenson, M. (2008). The prevalence of the metabolic syndrome and its risk factors in a middle-aged Swedish population — Mainly a function of overweight? European Journal of Cardiovascular Nursing, 7 (1), 21–26. Håglin, L., Becker, W., Andersson, A., & Hagren, B. (2006). Kost och hälsa i Sverige och världen. I L. Abrahamsson., A. Andersson., W. Becker., & G. Nilsson (Red.). Näringslära för högskolan (ss. 29-57). Stockholm: Liber AB.

22

Jallinoja, P., Absetz, P., Kuronen, R., Nissinen, A., Talja, M., Uutela, A., et al. (2007). The dilemma of patient responsibility for lifestyle change: Perceptions among primary care physicians and nurses. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 25(4), 244-249. Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier: analys och utvärdering. 2:a uppl. Lund: Studentlitteratur. Kretzchmar, J., Blackwell, P., & Lewis, S. (2007). Obesity. I S. Lewis., M. Heitkemper., S. Dirkse., P. O’Brien., & L. Bucher (Red.). Medical-Surgical Nursing (ss. 971-989). St Louis: Mosby Elsevier. Kruseman, M., Volery, M., & Bovier,P. (2008). The “Goal setting Approach” for overweight and obese patients – Results of a retrospective cohort study in a dietetic consultation. The Internet Journal of Allied Sciences and Practice, 6 (3). Kåver, A. (2006). KBT i utveckling: En introduktion till kognitiv beteendeterapi. Stockholm: Författaren och Bokförlaget Natur och Kultur. Lally, P., Chipperfield, A., & Wardle. (2008). Healthy habits – efficacy of simple advice om weight control based on a habit-formation model. International Journal of Obesity, 32 (4), 700-707. Livsmedelsverket (2005). Svenska näringsrekommendationer 2005. Uppsala: Livsmedelsverket. Hämtad 5 maj, 2009, från Livsmedelsverket: http://www.slv.se/templates/SLV_Page.aspx?id=13925&epslanguage=SV Melin, I., Karlström, B,. Lappalainen, R., Berglund, L., Mohsen, R., & Vessby, B. (2003). A programme of behaviour modification and nutrition counslling in the treatment of obesity – a randomiseda 2-y clinical trial. International Journal of Obesity, 27(9), 1127-1135. Melin, I., & Rössner, S. (2003). Practical clinical behavioral treatment of obesity. Patient Education and Counselling, 49 (1), 75-83. Norstedts Svensk ordbok (3:e uppl.). (2003). Stockholm: Norstedts Ordbok. Ogden, C. L., Carroll, M. D., Curtin, L. R., McDowell, M. A., Tabak, C. J., Flegal, K. M. (2006). Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. Journal of the American Medical Association, 295 (13), 1549-1555. Orem, D. (2001) Nursing: Concepts of practice. St. Louis: Mosby, Inc. Orem, D. (1997). Views of human beings specific to nursing. Nursing Science Quarterly, 10 (1), 26-31. Polit, D., & Beck, C. (2006). Essentials of nursing research: Methods, Appraisal, and Utilization. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Pomeranz, J. (2008). A historical analysis of public health, the law, and stigmatized social groups: the need for both obesity and weight bias legislation. Obesity, 16 (2), 93-103. Rössner, S. (1998) Kroppen har rätt – Myter, mat och hälsa. Stockholm: Författaren och Brombergs Bokförlag AB.

23

Segesten, K. (2006) Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvantitativ forskning. I F. Friberg (Red.) Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (ss. 97-105). Lund: Författarna och Studentlitteratur. Stahre, L., Tärnell, B., Håkansson, C-E., & Hällström, T. (2007). A randomized controlled trial of weight-reducing short-term group treatment programs for obesity with an 18-month follow-up. International Journal of Behavioral Medicine, 14 (1), 48-55. Statens beredning för medicinsk utvärdering (2002). Fetma – problem och åtgärder. En systematisk litteraturöversikt (SBU-rapport, 159) Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Tumiati, R., Mazzoni, G., Crisafulli, E., Serri, B., Beneventi, C,. Lorenzi, C,. et al. (2008). Home-centred physical fitness programme in morbidly obese individuals – a randimized controlled trial. Clinical rehabilitation, 22 (10-11), 940-950. Turnin, M. C., Bourgeois, O., Cathelineau, G., Leguerrier, A. M., Halimi, S., Sader-Banon,D., et al. (2001). Multicenter randomized evaluation of a nutritional education software in obese patients. Diabetes Metabolism, 27 (2), 139-147. Villanova, N., Pasqui, F., Burzacchini, S., Forlani, G., Manini, A., Suppini, A., et al. (2006). A physical activity program to reinforce weight maintenance following a behavior program in overweight/obese subjects. International Journal of Obesity, 30 (4), 697-703. Williams, L., Germov, J., & Young, A. (2007). Preventing weight gain: a population cohort study of the nature and effectiveness of mid-age women’s weight control practices. International Journal of Obesity, 31 (6), 978-986. Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.

Evidensbaserad beteendeinriktad omvårdnad i behandling av fetma

Nicholas Kinnunen och Pernilla Mellin

KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och

samhälle Examensarbete C-nivå 15 hp

Bilaga 1 Matris

Författare År Land

Syfte Metod - Datainsamling - Dataanalys

Resultat

1

Bertéus Forslund, Klingström, Hagberg, Löndahl, Torgerson & Lindroos 2008 Sverige

Att undersöka effekt av 2 olika måltidsfrekvenser på viktminskning under 1 år.

Randomiserad klinisk studie med 140 deltagare (36 män och 104 kvinnor). Metod. Deltagare delades in i 2 grupper: en som skulle äta 3 måltider/dag (3 M) och en som skulle äta 3 måltider samt 3 mellanmål/dag (3+3M). Deltagare träffade dietist varannan vecka de första 12 veckorna, sedan var fjärde vecka resten av året. Datainsamling. Längd, vikt, blodtryck midje- och höftomfång mättes och blodprov togs vid start och efter 1 år. Vägning skedde även vid varje besök hos dietist. Information om ätfrekvens, energiintag och fysisk aktivitet samlades in via formulär vid start och efter 1 år. Dataanalys. Jämförelser gjordes mellan grupper. Förändring i vikt analyserades kontinuerligt. Data presenterades som genomsnitt med standardavvikelse och procent.

I båda grupper skedde en viktminskning efter 1 år. Grupp 3 M tappade i genomsnitt 4,1 kg och grupp 3+3M tappade 5,9 kg. Skillnaden i viktminskning mellan grupperna var inte signifikant.

2

Eichler, Zoller, Steurer & Bachmann 2007 Schweiz

Att se om ett KBT-program för viktminskning kan användas för vuxna i primärvård. Utvärdering av resultat skedde på lång sikt.

Prospektiv studie med 191 deltagare (34 män och 157 kvinnor). Metod. Studien utfördes i ett nätverk för primärvård. Ändringar utfördes i organisationen för att kunna ge KBT till patienter med fetma. En grupp bestående av läkare och sjuksköterskor utbildades i KBT. Läkare i nätverket informerades om studien och uppmuntrades till att rekrytera patienter. Information spreds även genom annonsering i tidning. Datainsamling. Deltagarnas vikt, längd och midjeomfång mättes, de fick även fylla i ett formulär som skattade livskvalitet. Sexton KBT-sessioner gavs i grupper om 8-10 deltagare under 90 minuter en gång i veckan. Detta tog mellan 4-6 månader. Efter 12 månader bjöds patienter in till mätning av vikt och midjeomfång samt skattning av livskvalitet. Dataanalys. Data analyserades utifrån medianer och proportioner.

Resultatet visar att KBT med framgång kan användas för viktminskning i primärvård. Genomsnittlig viktminskning efter 12 månader var 4 kg. Minst en fjärdedel av deltagare hade förlorat > 5% av vikten.

Bilaga 1, forts.

Nr Författare År Land

Syfte Metod - Datainsamling - Dataanalys

Resultat

3

Kruseman, Volery & Bovier 2008 Schweiz

Att utvärdera effekten av ett kostprogram baserat på KBT på patienter med övervikt och fetma.

Retrospektiv studie med 195 deltagare (63 män och 132 kvinnor). Metod. Dietister höll månatliga sessioner med deltagare. Sessionerna var baserade på KBT och deltagare fick arbeta mot specifika mål som kunde utvärderas på kort sikt. Datainsamling. Samtliga patienter som mellan 1998 och 2003 fått konsultation för övervikt eller fetma på en öppenvårdsklinik granskades. Hos patienter som återstod efter tillämpning av exklusionskriterier granskades antal uppnådda mål samt viktförändring över tid. Tiden för uppföljning varierade beroende på deltagares behov. Dataanalys. Uppnådda mål mättes proportionellt: antal uppnådda mål delat med antal uppsatta mål. Viktförändring definierades som en ökning eller minskning på minst 5% jämfört med startvikt.

Av deltagarna lyckades 19% uppnå en viktminskning på minst 5%. Fyra procent av deltagarna ökade i vikt med 5% eller mer. De som minskade i vikt uppnådde i snitt 55% av sina mål, de som ökade i vikt uppnådde enbart 37% av sina mål. Genomsnittlig uppföljningsperiod var 7 månader.

4

Lally, Chipperfield & Wardle 2008 Storbritannien

Att utvärdera effekten av en enkel intervention på viktminskning och livskvalitet.

Explorativ studie med 104 deltagare (35 män och 69 kvinnor). Metod. Deltagare delades in i 3 grupper; 2 grupper fick informationsbroschyr med 10 enkla råd för viktminskning och en grupp fungerade som kontroll. Datainsamling. Alla grupper vägdes vid start, efter 4 och 8 veckor. Grupperna som fick information vägdes även under 32 veckor, den ena varje vecka och den andra varje månad. Deltagare som fått informationsbroschyren fick fylla i formulär som skattade livskvalitet vid start, efter 8 och 32 veckor. De fick även fylla i formulär som skattade beteende och vanor vid start, efter 12 och 32 veckor. Dataanalys. Den första analysen jämförde vikt efter 8 veckor. Långsiktig viktförändring analyserades utifrån data från deltagare som återkom för vägning. Ändringar i beteende och vanor analyserades utifrån ett genomsnitt av varje individs resultat vid start, 12 och 32 veckor.

Genomsnittligt BMI för deltagare i början av studien var 30,9 kg/m2. Under de första 8 veckorna sågs en markant viktminskning i grupper som fått informationsbroschyr jämfört med kontrollgrupp. Hos de som återkom efter 32 veckor hade 54% förlorat 5% eller mer av vikten. Efter justering för avhopp hade 26% av deltagarna en viktförlust på 5% eller mer. Efter 32 veckor uppgav de som kvarstod att livskvaliteten förbättrats och att flera av råden från broschyren blivit till vanor.

Bilaga 1, forts.

Nr Författare År Land

Syfte Metod - Datainsamling - Dataanalys

Resultat

5

Melin, Karlström, Lappalainen, Berglund, Mohsen & Vessby 2003 Sverige

Att jämföra om en intensiv behandling ger större och stabilare viktminskning jämfört med en mindre intensiv behandling.

Randomiserad studie med 43 deltagare (4 män och 39 kvinnor). Metod. Deltagare delades upp i 2 grupper, en hög- och en lågintensiv. Den högintensiva gruppen träffades 43 gånger under 2 år och den lågintensiva träffades 27 gånger under samma tid. En 25-dagarsperiod med lågkaloridiet genomfördes en gång om året. Datainsamling. Bakgrundsdata, nuvarande kost och förhoppningar samlades in via formulär vid start. Längd, vikt, blodtryck mättes och blodprov togs var tredje månad under studiens gång. Dataanalys. Analys baseras på genomsnitt av resultat för grupper efter 3, 6, 12 och 24 månader. Jämförelser gjordes inom och mellan grupper.

Båda behandlingar ledde till viktminskning och stabilisering av den lägre vikten. Av kvarvarande deltagare hade 47% uppnått en viktminskning på 5% eller mer. Ingen skillnad sågs mellan grupperna avseende viktminskning, följsamhet eller närvaro. En mer intensiv behandling ger alltså inte en större viktminskning jämfört med en mindre intensiv.

6

Stahre, Tärnell, Håkanson & Hällström 2007 Sverige

Att beskriva och utvärdera långsiktig effekt av ett kognitivt program för viktminskning.

Randomiserad kontrollerad studie med 54 deltagare (alla kvinnor). Metod. Deltagare delades upp i två grupper om 27 deltagare var; en grupp som fick genomgå det kognitiva programmet och en grupp som fick genomgå ett sedvanligt program för viktminskning. Den senare fungerade som kontroll. För bägge grupper genomfördes programmen under en 10-veckors period med en session i veckan. Datainsamling. Längd och vikt mättes vid start av program. Vägning skedde sedan direkt efter program samt efter 6, 12 och 18 månader. En månad efter avslutat program fick deltagarna fylla i ett formulär som skattade deras kunskap om ätande, träning och fetma. Dataanalys. Genomsnittlig viktförändring för varje grupp jämfördes, likaså resultat från skattningsformulär.

För de kvinnor som genomfört kognitivt program och kvarstod efter 18 månader hade vikten minskat med i genomsnitt 5,9 kg. För de kvarvarande ur kontrollgruppen hade vikten i genomsnitt ökat med 0,3 kg. Det kognitiva programmet gav alltså en större viktminskning. Vad gällde skattningen av kunskap visade den kognitiva gruppen klart större kunskap om kognition men kontrollgruppen hade aningen mer kunskap om nutrition och fysisk aktivitet.

Bilaga 1, forts.

Nr Författare År Land

Syfte Metod - Datainsamling - Dataanalys

Resultat

7

Tumiati, Mazzoni, Crisafulli, Serri, Beneventi, Lorenzi et al. 2008 Italien

Att utvärdera effekten av ett träningsprogram för hemmabruk på individer med fetma.

Randomiserad kontrollerad studie med 52 deltagare (17 män och 35 kvinnor). Metod. Deltagare delades upp i 2 grupper. Den ena gruppen fick ett strukturerat program med daglig fysisk aktivitet som ökade med tid. Den senare gruppen fick generella råd om långsiktig hälsa och motion, denna grupp fungerade som kontroll. Datainsamling. Förutom mätning av längd och vikt genomfördes även mätning av fysisk förmåga genom arbetstest på löpband, registrering av hjärtrytm samt bensträck. Mätningarna gjordes vid start samt efter 3, 6 och 9 månader. Dataanalys. Resultat och förändringar över tid jämfördes mellan grupperna.

Deltagare som genomgick träningsprogram minskade i kroppsvikt, BMI och bukomfång, kontrollgruppens värden ändrade sig inte nämnvärt. Den fysiska förmågan förbättrades genomgående i träningsgruppen medan resultatet var mer splittrat i kontrollgruppen.

8

Turnin, Bougeois, Cathelineau, Leguerrier, Halimi, Sandre-Banon et al. 2001 Frankrike

Att studera effekten av ett mjukvaruprogram för nutrition på behandlingen av vuxna individer med fetma.

Randomiserad studie med 557 deltagare (41 män och 514 kvinnor). Metod. Alla deltagare följdes av läkare och dietist under 7 sessioner spridda på ett år. Deltagare delades upp i 2 grupper. En grupp träffade läkare och dietist samt samtidigt hade tillgång till information om nutrition via Nutri-Expert (ett datorprogram där deltagare själva kunde söka information), den andra gruppen hade enbart träffar med läkare och dietist. Datainsamling. Vid start och efter 6 och 12 månader genomgick deltagare en utförlig undersökning; vikt, blodtryck, buk- och höftomfång mättes, blodprov togs, kunskap om nutrition skattades och diet journalfördes. Vid besök efter 1, 2, 4 och 9 månader utfördes endast viktmätning och utvärdering av diet. Efter 5 år kontaktades deltagare på nytt för en uppföljande vägning. Dataanalys. Data analyserades som genomsnitt för de olika grupperna.

I båda grupper ledde programmen till en minskning av BMI och midjemått. Ingen signifikant skillnad kunde ses mellan grupperna. I uppföljningen efter 5 år kvarstod viktminskning jämfört med start, inte heller här sågs någon skillnad mellan grupperna. Kunskapen om nutrition ökade mera i gruppen som hade tillgång till Nutri-Expert. En majoritet av gruppen som använt Nutri-Expert ansåg att det hjälpt dem gå ner i vikt.

Bilaga 1, forts.

Nr Författare År Land

Syfte Metod - Datainsamling - Dataanalys

Resultat

9

Villanova, Pasqui, Burzacchini, Forlani, Manini, Suppini, Melchionda & Marchesini 2006 Italien

Att undersöka effekter av ett träningsprogram på behållande av viktförlust, aktivitetsnivå och energiförbrukning i vila.

Observationsstudie med 200 deltagare (36 män och 164 kvinnor). Metod. Efter genomgånget KBT-program rekryterades deltagare till träningsprogram. Träningsprogrammet bestod av 12 gruppsessioner som gavs varannan månad. Fokus var på motivation, tro på egen förmåga, njutning, socialt stöd och undanröjande av hinder. Datainsamling. Vikt mättes vid start och varannan vecka. Stegräknare delades ut till deltagare och värden mättes 1 månad in i KBT-programmet samt vid start och slut av träningsprogrammet. Blodtryck och blodprover togs vid start och slut av programmet. I en undergrupp på 61 deltagare mättes energiförbrukning i vila före och efter träningsprogram. Dataanalys. Data analyserades som genomsnitt, medianvärde eller register.

Träningsprogrammet startade om den viktminskning som skett under KBT-programmet på nytt. Den nya viktminskningen höll i sig ett år efter avslutat träningsprogram. Träningsprogram ökade aktivitetsnivån och energiförbrukning i vila. Viktförlust och ökad aktivitet var klart korrelerade med antal steg per dag.

Bilaga 2. Artikelsökning

Datum Databas Sökord Limits Träffar Granskade artiklar Valda artiklar 09-03-31 Pubmed Obesity, patient

education, Sweden 20 5 Melin et al. (2003), Stahre et al. (2007).

09-03-31 Cinahl Obesity, Sweden 177 1

09-04-01 Pubmed Obesity, patient education, United Kingdom

42 2

Lally et al. (2008).

09-04-01 Pubmed Obesity, behavior, nurs*, Sweden

13 1

09-04-01 Pubmed Obesity, Patient education, Switzerland

8 1

09-04-01 Pubmed Obesity, patient education Italy

25 2

09-04-01 Pubmed Obesity, behavior, Italy 534 1 Villanova et al. (2006).

09-04-06 Pubmed Obesity, cognitive Pub last 10 y, All Adult: 19+ 386 13 Eichler et al. (2007).

09-04-06 Pubmed Obesity, patient education

Pub last 10 y, All Adult: 19+ 401 16 Tumiati et al. (2008), Turnin et al (2001).

09-04-06 Cinahl Obesity, patient education

400 2

09-04-06 Cinahl Obesity, cognitive 238 1 Kruseman et al. (2008).

09-04-27 Pubmed Obesity, behavior, Sweden

Publ last 10 y, All Adult: 19+ 231 1 Bertéus Forslund et al. (2008).

Bilaga 3. Kvalitetsgranskning av artiklar

Granskningsfråga * Artikelnummer

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Finns det ett tydligt problem formulerat? x x x x x x x x x

Finns teoretiska utgångspunkter beskrivna? x x - x x x x x x

Finns en hypotes beskriven? x - - x - - - - -

Finns det en vårdvetenskaplig teori beskriven? - - - - - - - - -

Är syftet klart formulerat? x x x x x x x x x

Är metoden beskriven? x x x x x x x x x Är försöksgruppen representativ? - - x - - - - - -

Finns kontrollgrupp? - - - x - x x - -

Är urvalskriterier angivna? x x x x x x x x -

Är analysen tydligt beskriven? x x x x x x x x x

Är metoden i linje med teoretiska utgångspunkter? x x x x x x x x x

Är resultatet tydligt beskrivet? x x x x x x x x x

Har resultatet påverkats av ovidkommande faktorer? - x - x x - x x -

Leder resultatet till argument? x x x x x x x x x

Är studien granskad av etisk kommitté? x x - x - x x x x

Förs etiska resonemang? - - - - - - - - -

Finns metoddiskussion? x x x x x x x - x

Sker återkoppling till teoretiska antaganden? x - - x x x x x x * Frågor har utformats ifrån Friberg (2006) samt Forsberg och Wengström (2008). Ett ”x” betyder ja, ett ”–” betyder nej.

Bilaga 4.

Bilaga 5.

Bilaga 6.

Bilaga 7. Broschyr.

Baksida Framsida

I en nyligen publicerad litteraturstudie av

Kinnunen och Mellin (2009) identifierades, med hjälp av Orems

generella teori om egenvårdsbrist, 41 beteendeinriktade åtgärder för omvårdnad

vid behandling av fetma. Av dessa åtgärder fanns 8 stycken ha betydande evidens. Dessa presenteras nu i denna

broschyr som riktar sig till vårdpersonal intresserad av området.

Kinnunen, N. & Mellin, P. (2009). Evidensbaserad beteendeinriktad omvårdnad i behandling av fetma – Vilka åtgärder sänker

vikten och bibehåller den?

Omvårdnad och beteende vid

fetma

Åtta åtgärder utifrån Orem

Sida 5 Sida 2 Lär personen se och fundera över hinder och återfall Att gå ned i vikt är ofta påfrestande; det är lätt att fastna på svårigheter eller falla tillbaka i gamla ovanor. Genom att lära patienter strategier för att se hinder i förväg och analysera återfall ges de verktyg för att själva kunna hantera problem vid viktminskning. Ökad förmåga att lösa problem själv kan även ge positiva bieffekter som ökat motivation och självförtroende.

Undervisa i näringslära Denna åtgärd hade mest evidens. Detta stöder något som sågs i hela litteraturstudien; att ökad kunskap ofta är en grundläggande åtgärd vid förändring av beteende. Ökade kunskaper i näringslära gör att patienter kan välja livsmedel som främjar viktminskning samtidigt som de uppfyller sina behov av näringsämnen. Denna undervisning kan ske i individuell dialog, i grupp, via skriftlig information eller via dator.

Ha hemläxor Genom att ge hemläxor kan även tiden mellan möten användas för behandling. Exempel på övningar som patienter kan få är att promenera en gång om dagen, skriva ner vad den äter över en dag, lista de tre situationer där det är som svårast att inte äta godis och liknande. Användandet av hemläxor kan bidra till att kunskap som inhämtas vid möten med personal omsätts i vardagen och påverkar det dagliga beteendet.

Få in rutiner för måltider Intag av regelbundna måltider är en faktor som setts bidra till varaktig viktminskning. En regelbunden rytm i ätande kan öka kontroll över matintag och minska risken för impulsivt ätande. Metoder för att etablera dessa rutiner kan ses hos andra åtgärder med betydande evidens; regelbundna måltider kan ses som en förebyggande strategi och dokumentation kan hjälpa patienter utvärdera egna rutiner för måltider.

Bilaga 7. Broschyr, forts. Sida 1 Sida 6

Innan du läser åtgärderna: På följande sidor presenteras åtgärder som funnits ha betydande evidens i ett examensarbete i sjuksköterskeutbildningen som genomförts som litteraturstudie. Åtgärderna har setts ha ett samband med varaktig viktnedgång. Vid läsning av dessa åtgärder bör det dock kommas ihåg att de lyfts ur sitt sammanhang. En av de insikter som litteraturstudien gav var bland annat att bäst resultat fås genom att sätta in flera åtgärder samtidigt, enstaka åtgärder verkar inte ha samma effekt. Denna broschyr är inte en manual utan syftar mer till att inspirera utformning av behandling och vårdplaner. För mer evidensbaserade åtgärder rekommenderas läsning av litteraturstudien i sin helhet. Med vänlig hälsning/Nicholas och Pernilla

Egna tankar och omvårdnadsåtgärder: ….......................................................................... ….......................................................................... ….......................................................................... ….......................................................................... ….......................................................................... ….......................................................................... ….......................................................................... ….......................................................................... ….......................................................................... …..........................................................................

Sida 3 Sida 4 Ge kost efter individ Alla patienter är olika. Därför kan individanpassad kost vara en bra åtgärd vid fetma. En nyttigare kosthållning utifrån patientens förutsättningar och önskningar blir lättare att följa vilket ökar chansen för att viktnedgången blir långvarig. Information om kost kan ges muntligt, skriftligt eller via dator.

Uppmuntra daglig promenad Regelbundna promenader kan bidra till viktminskning, det har setts direkta samband mellan ett ökat antal steg/dag och ökad viktförlust. Mål för promenad kan mätas antingen i antal steg/dag eller i minuter/dag. Fördelar med promenader är att inte kräver vare sig träningsvana eller särskild utrustning; det krävs bara ett par bekväma skor samt en klocka eller stegräknare om patienten önskar mäta aktiviteten.

Ge eget ansvar för ätbeteende Förmåga att ta eget ansvar är en faktor som setts kan leda till långsiktig viktminskning. Detta ansvar kan tydliggöras för patienter på flera sätt; antingen genom övningar eller förande av dagbok över matintag. Då patienter med fetma ofta undervärderar sitt dagliga matintag kan dessa åtgärder ge viktig insikt. Genom att förstå och ta ansvar för sitt eget beteende kan patienten bli mer benägen att ta ansvar för egenvården.

Dokumentera och utvärdera fysisk aktivitet Övervakning av eget beteende är en faktor som kan bidra till hållbar viktminskning. Genom att lära patienter att själva dokumentera och utvärdera fysisk aktivitet kan övervakning av eget beteende ökas. Denna övervakning kan ge insikt om eget beteende. Oftast fungerar en dagbok över daglig aktivitet bra för detta ändamål. Denna övervakning kan fungera även för andra beteenden, exempelvis ätbeteende.