Upload
hanguyet
View
223
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Anal inkontinens
Hur ser den optimala patientutredningen ut?
Evidensbaserad behandlingsalgoritm
Marianne StarckBäckenbottencentrum, kirurgi
SUS, Malmö
Utredning av anal inkontinens
A. Anamnes, frågeformulär
B. Undersökning
C. Ultraljud
D. Tryckmätning
E. EMG/Pudendus latenstid
F. Defekografi
G. Dynamisk MR
A: AnamnesLåt patienten berätta i 5-10 minuter
Frågeformulär
Patientoch
anamnes
Ålder Sociala situation Psykiska hälsa
Gynekologiskanamnes
Urin och analinkontinens
Tarm-funktion
B: UndersökningKlinisk undersökning alltid i gynekologisk läge
Inspektion, perineal sensibilitet, digital examination och gynekologisk undersökning
C: Ultraljud
Perinealt ultraljud – Anatomi, levator ani funktion
Endovaginalt ultraljud – Levator ani, perineal body,
transversi perinei
Endoanalt ultraljud – Anal sfinktern, transversi perinei
D: tryckmätning
Manometri, när ?
Manovolumetri, när ?
Alt. Ballongkateter ?
Dobben AC, Terra MP et al.
Anal inspection and digital rectal examination compared to anorectal physiology tests and endoanal ultrasonography in evaluating fecal
incontinence. Int J Colorectal Dis 2007; 22:7083-90
E: EMG/ Pudendus latenstid
EMG / Pudendus latenstid
EMG ersatt av endoanalt ultraljud.
Pudendus latenstid är beroende av undersökaren
och inte avgörande för det operative resultat.
Chatoor DR, Taylor SJ, Cohen CRG, Emmanuel AV.
Faecal incontinence. Br J Surg 2007;94:134-44
F: Defekografi
Konsistensen av kontrasten
Undersökning vid invagination / Rektal prolaps
Kan perineal ultraljud ersätta defekografi ?
G: Dynamisk MR undersökning
Dynamisk MR undersökning av bäckenet är obehaglig för patienten
Kan diagnostisera invagination och enterocele,
men ej rektaltömning.
Behandling av anal inkontinens
A. Konservativ behandling
B. Kirurgisk behandling
Konservativ behandling
Anal inkontinens:Tarmreglerande
Anal ”plugg”20 patienter, 14 tolererade icke proppenInte möjligt att förutse vilka som tolereradeproppen.
C. Norton and M.A. Kam, St. Marks HospitalAnal plug for faecal incontinence. Colorectal disease 2001 3(5), 323-327
Konservativ behandlingAnal inkontinens:
Tibial nervstimulering (PTNS)
( egna erfarenheter )Anal urge – soiling
Behandling: 2ggr/vecka, 6 veckor. Om effekt, trappas
behandlingen ut.81 pat
40% hade=>50% förbättring60% hade <50% förbättring
Konservativ behandlingAnal inkontinens:
PTNS
Systemic review
SNS är sannolikt bättre än PTNS vid anal
inkontinens
Simillis C, Lal N, Qiu S et.al
SNS versus PTNS for faecal incontinence: a systematic review and meta-analysis.
Int J Colorectal Dis 2018 feb 22
Kirurgisk behandling Anal inkontinens:
Tredje steg : Appendiko/ceko – stomi + antegrad irrigation
Kolostomi
Andra steg: Sakral nervstimulering
Muskeltransposition-Artificiel sfinkter
Första steg: Korrigering av anatomiska defekter
Injektionsbehandling i analkanalen med bulkingmedel,
Solesta, gate-keeper. Secca
Sfinkterplastik/perineoraphi
Hur ? Omlott eller ”end to end” rekonstruktion
Suturering av den interna sfinkter separat?Rekonstruktion av perinealkroppen, evt reparera fasciedefekt
Steele SR, Lee P, Mullenix PS, Martin MJ, Sullivan ES
Is there a role for concomitant pelvic floor repair in patients with sphincter defects in the treatment of fecal incontinence?
Int J Colorectal Dis 2006;21:508-14
När ? Avföringsinkontinens, Wexner score >= 12
Lågt vilotonus, kan knipaEndoanalt ultraljud >= 90 defekt extern sfinkter
Sfinkterplastik/perineoraphi
Varför ? Viktigt att återställa anatomien
Acceptabla korta och långsiktiga resultat
Mindre kostsam än sakral nervstimulering
Varför inte ? Större ingrepp i förhållande till sakral nervstimulering
Zutshi M, Hull T, Bast J, Halversen A, Na J.Ten-year outcome after anal sphincter repair for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2009;52:1089-94
Maslekar S, Gardiner AB, Duthie GS.Anterior anal sphincter repair for fecal incontinence: Good longterm results are possible. J Am Coll Surg 2007;204: 40-46
Bulking medel
När ? Soiling (gasinkontinens), Wexner score >8
slapp sfinkter i vila
Endoanalt Ultraljud mindre defekter i intern (extern) sfinkter
Graf W, Mellgren A, Matzel KE, Hull T, Johansson C et al.Efficacy of dextranomer in stabilised hyaloronic acid for treatment of faecal incontinence: a randomised sham-controlled trial. Lancet 2011;377:997-1003
Bartlett L, Ho YH.PTQ anal implant for treatment of faecal incontinence. Br J Surg 2009;96:1468-75
Varför ? Relativt risk - och smärtfritt ingrepp
Varför inte ? Migration av bulkingmedel
Upprepa behandlingen
Brist på långtidsresultat
Kostnad
Hussein ZI, Lim M, Stojkovic SG. Systematic review of perianal implants in the treatment of faecal incontinence. Br J Surg 2011;98:1526-36
Bulking medel
Sakral nervstimulering
När ? Avföringsinkontinens, Wexner score>= 12
När tidigare omtalade behandlingar är utan effekt eller bedöms ej indicerade
Hur ?
PNE eller Tined Lead direkt
Lokal eller generell anestesi
Sakral nervstimulering
Varför ? I selektivt väl utvald patientgrupp goda kort- och långtidsresultat
Varför inte ? Kostsam och resurskrävande metod
Tan E, Ngo NT, Darzi A, Shenouda M, Tekkis PP.Meta-analysis: sacral nerve stimulation versus conservative therapy in the treatment of faecal incontinence. Int J Colorectal Dis 2011;26:275-94.
Maeda Y, Lundby L, Buntzen S, Laurberg S.Suboptimal outcome following sacral nerve stimulation for faecal incontinence. Br J Surg 2011;98:140-47
Konklusion utredning
• En utförlig anamnes inklusive inkontinens score, digital undersökning och ultraljud av bäckenet är ofta tillräckligt för vidare beslut om behandling.
Konklusion behandling
• Majoriteten av patienterna blir bättre efter konservativ behandling.
• Patienter med anatomiska sfinkterdefekter av viss storlek bör erbjudas rekonstruktiv kirurgi.
• Patienter med soiling och möjligen gasinkontinens som följd av svag sfinkter vilotonus bör erbjudas bulking-medel.
Konklusion behandling
• Om ingen effekt av ovannämnda behandlingar och patienten har avföringsinkontinens samt ett Wexner score >=12 bör sakral alt. TPNS nervstimulering erbjudas.
• Annan form för kirurgisk behandling förutom kolostomi kan utföres på specialiserade centrar om effekten av ovannämnda behandlings alternativ uteblir.
Anovaginala och rektovaginala fistlar
Etiologi1: Förlossningsskador2:Efter operation på
vagina, perineum, rektum eller anus.
3: Mb Crohn, tidigareanokutan fistel
4: px, cancer eller strålbehandling
5: trauma, infektion, främmande kropp
Anovaginala och rektovaginala fistlar
SymptomIllaluktande luft från vagina
Brunaktigt sekret från vaginaInfektioner, abscesser
DiagnosBimanuell palpationEv. palpation i narkos
Endovaginalt, endoanalt, endorektalt ultraljud
Anovaginala och rektovaginala fistlar
Behandling
Kollagen pluggeller
Excision av fistelbärande vävnadStänga tarmvägg och fasciaInläggning av biologisk nät
Slutligen stänga vaginalslemhinnan
Recidiv båda metoden ca 70%Ofta flera operationer, ev. stomi
Outlet
Anatomiska orsaker
1: Rektocele
2: Enterocele
3: Rektal invagination
Rektocele
Etiologi1: Förlossningsskador2: Långvarig förstoppning 3: Bindvävssjukdom4: Ålder
Rektocelet ofta en annan storlek än vid gynekologisk rektocele
Rektocele
SymptomSvårt att tömma tarmenAldrig färdig på toaletten
Oftast lite läckage efter toalettbesökTrycker i perineum eller slidan för att få ut avföringen
DiagnosGyn u.s, rektal palpation
KryststolPerinealt, endovaginalt, endoanalt
Defekografi?
Rektocele
Konservativ behandling
Krystteknik, tarmregulerande, vattenlavelang
Kirurgisk behandling
Om ingen effekt av konservativ behandling, och hjälp vid tryck mott vaginas bakvägg kan bakre
plastik erbjudas
Enterocele
Etiologi1: Anatomisk variant?2: Långvarig krystning 3: Svagt bäcken4: Hysterectomi?
Enterocele
SymptomSvårt att tömma tarmen
SmärtorKänsla av ofullständig tarmtömning
DiagnosGyn u.s, bimanuel rektal palpation vid krystning
KryststolPerinealt ultraljud
Defekografi
Enterocele
Enterocele
Konservativ behandling
Krystteknik, tarmregulerande
Kirurgisk behandling
Om ingen effekt av konservativ behandlingKan man erbjuda laparoskopisk ventral
rektopexi med nät fixerad distalt vid anus med förslutning av fossan
Rektal invagination
Etiologi1: Forcerat krystning2: Obstipation 3: Inget samband med
barnafödande4: Okänt orsak
Rektal invagination
SymptomSvårt att tömma tarmen
SmärtorTraumatisk proktit, solitary ulcer
Anal inkontinens
DiagnosKryststol
Rektal palpationRektoskopi, proktoskopi
Defekografi
Rektal invagination
Konservativ behandling
Försöka med konservativ behandling i det längsta Krystteknik, tarmregulerande
Undertrycka krystning fast ofullständig tömningskänsla upplevas
Kirurgisk behandling
Om ingen effekt av konservativ behandling,kan man erbjuda laparoskopisk ventral rektopexi med nät
Analprolaps rektalprolaps
Rektalprolaps och rektocele
Rektalprolaps
Etiologi2 typer prolaps
A: Avancerad rektal invaginationhos yngre med obstipation
B: Äldre patienter med svagsfinkter och bäcken
Rektalprolaps
SymptomNågot kommer ut genom anus vid krystning,
går oftast inte tillbaka spontantSvårt att tömma tarmenBlödning från ändtarmen
Anal inkontinens
DiagnosKryststol, rektoskopi
Defekografi?
Rektalprolaps
Kirurgisk behandling
Resektion av prolapsen perinealt (äldre patienter)Delome: excision av mucosan och plissering av muskel-
skiktetAltemeier: Resektion av prolapsen perinealt med ultralåg
anastomosBåda metoderna, hög recidiv risk
Laparoskopisk rektopexi (yngre patienter)
Tack !