Evidenzbasierte Leitlinie „Gestationsdiabetes mellitus ... · zwar deshalb, weil das Risiko, unmittelbar post partum bzw. in den ersten beiden Jahren nach der SS -2- einen manifesten

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Evidenzbasierte Leitlinie „Gestationsdiabetes mellitus“ DDG/DGGG

Kommentare zum öffentlichen Konsultationsentwurf

Frist: 29. Januar 2011 bis 27. März 2011

Alle Zuschriften, d.h. Kommentare, Fragen, Änderungsvorschläge wurden in der

Leitlinien-Expertengruppe ausführlich erörtert. Die Zuschriften werden im Folgenden

nach dem Datum des Eingangs anonym präsentiert und es schließt sich zu jeder Zuschrift

die Stellungnahme der Leitlinien-Expertengruppe an mit einem zusätzlichen Hinweis, ob

gegenüber dem öffentlichen Leitlinien-Entwurf eine Änderung in die Leitlinie

eingearbeitet wurde oder eine Änderung nicht für erforderlich gehalten wurde.

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1. KOMMENTAR

zu Eurem neuen LL-Entwurf möchte ich Euch herzlich gratulieren, Ihr und Eure Mitstreiter haben ein

tolle Arbeit gemacht, die auch eine heftige Änderung für die tägliche Praxis bedeuten wird, da

wirklich wesentliche Dinge zur Diagnostik und auch Begriffsbestimmung neu sind.

Vielleicht könntet Ihr überlegen, noch einige Punkte zu diskutieren bzw. zu erläutern oder noch den

einen oder anderen Hinweis zu geben.

PUNKTE:

1.

Soweit ich das verstehe, gebt ihr keine Empfehlung mehr ab für einen 1h-CGT, ihr schliesst diesen als

Möglichkeit aber nicht aus. Soweit ich das verstehe, ist es der individuellen Indikationsstellung

überlassen, einen CGT zu machen oder nicht. Ihr schreibt auf Seite 18: "Falls ein Vortest für sinvoll

erachtet wird....."

Hier könnte das Problem entstehen, dass die eine Hälfte der Ärzte den GCT weiter macht, die andere

Hälfte nicht.

Vielleicht könntet Ihr hier noch einen konkreteren Hinweis geben oder explizit sagen, dass der CGT

noch seinen Platz hat und durchaus noch gemacht werden kann.

2.

allgemein, z.b. Seite 22 und andere Seiten: Ihr schreibt, dass bei venösen-Plasma <nüchternwerten >

126 mg/dl vor der 24. SSW. der V.a. auf einen manifesten Diabetes geäußert wird. Vielleicht kann

man noch deutlicher die Begriffsbestimmung vornehmen, und sagen, dass der V.a. auf einen

manifesten Diabetes sowohl die Möglichkeit beinhaltet, dass der Diabetes neu in der

Schwangerschaft aufgetreten ist oder aber bereits vorbestehend, also vor der Schwangerschaft

bestanden hat, so verstehe ich den Begriff "V.a. manifesten Diabetes";

Für den Fall, dass ein 75-g-Glucose-OGTT vor der 24. SSW gemacht wurde und ein Diabetes

diagnostiziert wird: Gilt dann weiterhin die Diagnose GDM ? Nach eurer ganz am Anfang gegebenen

Definition müsste das so sein, oder ?

3. Vielleicht könnte man - zwar nicht als Empfehlung, weil hierzu Outcome-Daten fehlen - im

Hintergrundtext noch einfügen, dass V.a. bei schlanken und/oder bei insulinpflichtigen

Gestationsdiabetikerinnen das Risiko, Insel-Ak zu haben, besonders erhöht ist (Löbner 2006,

Füchtenbusch 97, Ihr zitiert diese Arbeiten auch) und deshalb die Testung sinnvoll sein kann und

zwar deshalb, weil das Risiko, unmittelbar post partum bzw. in den ersten beiden Jahren nach der SS

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einen manifesten T1D zu bekommen, fast 100% beträgt. Auch könnte man die Daten referieren, dass

diejenigen Schwangeren, die Insulin benötigten in der SS, Insel-AK negativ sind, ebenso ein sehr

hohes Risiko von 60 % haben, in den ersten Jahren postpartum einen manifesten Diabetes zu

entwickeln.

Wenn Ihr dieses hohe Risiko für die Mutter, postpartum einen manifesten Diabetes zu bekommen,

als wichtiges Kriterium einstuft, je nachdem ob sie Insulin gebraucht hatte, und oder Insule-AK positiv

war, könnte man dies sogar als Empfehlung formulieren:

" Da Patientinnen mit GDM, die in der Schwangerschaft Insulinbedürtig waren, ein 60% -Risiko

haben, in den ersten Jahren nach der Schwangerschaft einen manifesten DIabetes zu entwickeln,

sollte postpartum bei diesem Kollektiv besonders auf die Entwicklung einer Glukosetoleranzstörung

bzw. eines Diabetes geachtet werden"

"Schwangere mit GDM, die schlank sind und zur Stoffwechselkontrolle neben der Ernährungs- eine

Insulintherapie benötigen, haben ein hohes Risiko für Insel-AK-Positivität und die Entwicklung eines

T1D innerhalb der ersten 2 Jahre postpartum. Um diese Risiko zu erkennen, kann die Bestimmung

von GAD-AK und IA-2A-AK hilfreich sein.

STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:

Zu 1) Der GCT wird in der Leitlinie als Screening-Test nach Evidenz beschrieben und zeigt von allen

Screening-Tests das beste Verhältnis von Sensitivität und Spezifität. Außerdem wird im IQWiG-

Gutachten explizit auf das zweistufige Verfahren in beiden randomisierten Therapiestudien

hingewiesen. Von daher muss man abwarten, was der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt.

Der Diagnose-Algorithmus bevorzugt in dieser Leitlinienversion das einzeitige diagnostische

Vorgehen ab 24+0 SSW. Allerdings kann der 50-g-GCT aus den genannten Gründen akzeptiert

werden, wenn er systematisch in einem regionalen Netzwerk gepflegt wird. Zu 2) Wenn vor der

24.SSW mit welchem Verfahren auch immer ein manifester Diabetes diagnostiziert, so wird hiermit

gleichzeitig ein GDM ausgeschlossen. Zu 3) Die Kontrollen bei hohem Risiko auf postpartale

Entwicklung eines Typ 1 Diabetes sind im Hintergrundtext unter 8.1.2 ausreichend beschrieben.

ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:

Die Empfehlungen unter 8.1.2 auf werden ergänzt:

(2) Bei hohem Risiko für die Entwicklung eines Typ 1 Diabetes wird eine Bestimmung von Inselzell-

Auto-Antikörpern (z.B. Anti-GAD und Anti-IA2) in der Schwangerschaft oder unmittelbar postpartal

und eine engmaschige Stoffwechselkontrolle in den ersten zwei postpartalen Jahren empfohlen.

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2. KOMMENTAR

Ich habe in der vergangenen Woche einzelne Konzepte der neuen Leitlinien meinen

Schwerpunktpraxis-Kollegen vorgestellt.

Dabei fiel uns auf, dass die Tabelle 8 recht schwer zu verstehen ist.

Es ist nicht leicht zu verstehen, was Blutglukose "normal" bedeutet - orientiert an den primären

Zielwerten (<95/<140 bei Messung nach 1h) oder an den modifizierten Blutglukose-Zielen? (mir ist

das natürlich klar, aber es geht nicht gut aus der Tabelle hervor).

Für die Verständlichkeit fehlt dann jeweils ein Beispiel, unter welchen Bedingen bei AU<75-

Perzentilen dann doch einen Insulinindkation gesehen wird, bzw. wann bei AU >75 Perzentile auf

Insulin verzichtet werden kann (nämlich jeweils orientiert an den modifizierten Zielen).

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In einer Umfrage unter 14 Kollegen habe ich von allen die Antwort erhalten, dass sie die

Ultraschallbefunde mit Perzentilenangaben von den gyn. Kollegen nicht zuverlässig und zeitnah

erhalten - hier ist also einiges zu tun.


Die Insulinindikation bei einem AU <75.Perzentile ist gegeben, wenn das Ziel von 95/140 mg/dl mit

mehr als 50% der Werte innerhalb 1 Woche überschritten wird. Liegt der AU >75.Perzentile, dann

soll bei Unterschreiten des strengeren Ziels von 85/120 mg/dl nur mit Basismaßnahmen

(Ernährung, Bewegung) aus Gründen der mütterlichen Sicherheit (Hypoglykämierisiko) auf die

zusätzliche Gabe von Insulin verzichtet werden.


Die Tabelle 8 entfällt, da sie missverständlich ist und häufig fehlinterpretiert wurde.

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3. KOMMENTAR

nochmals herzlichen Glückwunsch zur Erstellung der GDM-Leitlinie jetzt in überarbeiteter Form und

vielen Dank für Eure großartige Arbeit !!!

Ich habe lange überlegt, ob ich mich erneut zum vorgeschlagenen diagnostischen Vorgehen in der

ersten SS-Hälfte äußern soll. Da mir die Geschichte aber sehr im Magen liegt, erlaube mir

nochmals folgende Kommentierung:

1. Screening bei Risiko auf nicht-erkannten Typ 2-Diabetes

2. Keine allgemeine Empfehlung zur GDM-Frühtestung bei Risikofrauen

Ad 1.

Aus meinem Grundverständnis für die unterschiedlichen Störungsvarianten bei Diabetes mellitus

(auch außerhalb der SS) ist es mir nicht verständlich, warum das IADPSG Consensus Panel bei

einem erhöhten Gelegenheits-BZ > 200 mg/dl (entspricht überwiegend Inkompetenz nach KH-

Belastung) als nächsten Schritt die Messung eines Nüchtern-BZ-Wertes empfiehlt.

Meinem diabetologischen Denken entsprechend und auch aus meiner klinisch / diagnostischen

Erfahrung handelt es sich, zumindest partiell, um voneinander unabhängige Störungskomponenten.

Das heißt, viele Patienten zeigen, insbesondere in der Frühphase des Diabetes mellitus,

entweder erhöhte Nüchtern-BZ-Werte oder eine mangelhafte Glucosetoleranz mit erhöhten

Belastungwerten (natürlich gelegentlich auch beides). Warum soll dann die eine auffällige

Komponente durch Überprüfung der anderen gesichert werden, die aber doch beide miteinander

nicht viel zu tun haben ???

Die für mich absolut naheliegende und logisch erscheinende Folge eines erhöhten Gelegenheits-BZ-

Wertes würde deshalb heißen: Durchführung einer standardisierten Glucosebelastung (= OGTT) zur

validen Überprüfung der Glucosetoleranz. Damit wäre dann außerdem auch zusätzlich die

Nüchternsituation gleich mit abgeklärt und - aus meiner Sicht ganz wichtig - die 'mildere' Form

der BZ-Stoffwechselstörung = Gestationsdiabetes erstmalig überprüft.

Ad 2.

Denn ein GDM in der Früh-SS erscheint bei diesen Risikofrauen, zumal noch mit Gelegenheits-BZ >

200, doch auch sehr viel wahrscheinlicher.

Wir haben Risikofrauen bisher doch auch frühzeitig erstmals standardisiert mittels OGTT überprüft

und nicht wenige positiv getestet.

Auch wenn HAPO und die Interventionsstudien zur Frühtestung keine Aussage machen, begründet

dies, daß wir die Frühdiagnostik aufgeben ?!?

Ich würde mich bei einer Schwangeren z.B.

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- mit 3 Frühaborten in der Vorgeschichte oder

- GDM + Insulintherapie in der Vor-SS oder

- BMI 35 + Diab.-pos. Fam.anamn.

mit einem unaufälligen Gelegenheits-BZ in der ersten SS-Hälfte nicht zufrieden geben. In diesen

Fällen würde ich nach wie vor primär (ohne vorherigen Gelegenheits-BZ) einen ersten OGTT in der

Früh-SS anstreben (um auch alle 3 OGTT-Messzeitpunkte standardisiert zu überprüfen).

Mit Bitte um Verständnis für meine Bedenken und

allerbesten Grüßen


Das Problem ist, dass keine ausreichende Evidenzbasis für die Therapie einer

Glukosetoleranzstörung vor 24 SSW aus Therapiestudien vorliegt. So hat das IADPSG Consensus

Panel mit der Nüchternglukose von 92-125 mg/dl einen Experten-Kompromissvorschlag gemacht,

mit dem man leben kann. Es ist richtig, dass hierdurch mehr die Insulinresistenz-Komponente

berücksichtigt wird. Der vorliegende Risikokatalog für „Diabetes“ würde ansonsten viel zu häufig zu

einem oGTT vor 24 SSW führen, und das wollte man vermeiden. In individuellen Hochrisiko-Fällen

kann selbstverständlich nach Betreuer-Maßgabe ein oGTT vor 24 SSW durchgeführt werden.


Keine Änderung erforderlich.

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4. KOMMENTAR

ich sitze gerade über der konkreten Umsetzung der neuen Leitlinie für unsere Praxis.

Dabei fiel mir auf, dass im Diabetologen 2010; 5:S. 109-112 "Definition, Klassifikation und

Diagnostik des Diabetes mellitus von W. Kerner und J.Brückel in der Tabl. 4 Durchführung ...OGTT

steht : Blutentnahme zu den Zeitpunkten 0 und 120 min

Das hieße nur 2 Blutentnahmen - in Ihrer Leitlinie sind es 3 Blutentnahmen 0 -60 - 120 min

Könnten Sie mir diese beiden Aussagen erklären? - Danke!

Dann noch eine Frage für mein Verständnis. OGTT in der Schwangerschaft in der 24 - 28

Schwangerschaftswoche( SSW). Das bedeutet 23+1 bis 27+6 nach meinem Verständnis. In der

Leitlinie steht immer 24+0 - das ist der Beginn der 25 SSW. Ich weiß, Sie sind darauf im Elim bei

Ihrem Vortrag eingegangen - da habe ich keine innere Frage bei mir im Kopf - ich habe es leider

aber nicht mitgeschrieben.

Vielen Dank für Ihr offenes Ohr!


In der Praxisleitlinie 2010 der DDG (Kerner/Brückel) wird die GDM-Diagnostik auf Seite S 112 mit

den von uns beschriebenen 3 Blutentnahmen 0, 60, 120 Minuten und den in der Leitlinie

vorgesehenen Grenzwerten beschrieben. Wir haben in der Leitlinie die Aussage 24-28 SSW mit der

geburtshilflichen exakten Aussage 24+0 bis 27+6 SSW präzisiert, d.h. von vollendeter 24.SSW bis

einen Tag vor vollendeter 28.SSW. Das ist eine Orientierung, bei der man bedenken muss, dass in

vielen Fällen eine so exakte Terminsicherheit gar nicht vorliegt. Wir halten es für unbedeutend, ob

der Test nun wenige Tage vorher oder nachher gemacht wird, Hauptsache, er wird gemacht.



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5. KOMMENTAR

ich hätte 3 Anmerkungen. Es sind Fragen, die sich aus dem Praxisalltag ergeben-

keine wissenschaftlich belegte Verbesserungsvorschläge.

1. Wäre es möglich bei der Beschreibung des 75g-oGTT eindeutig zu formulieren, ob

von den Schwangeren nachts Wasser getrunken werden darf?

Gerade im Sommer ist das Verbot etwas unmenschlich.

2. Die rotierenen BZ-messungen führen bei vielen Patientinnen zu Verwirrungen in der

Umsetzung. Wäre es nicht auch möglich alternativ 2 Tagesprofile in der Woche anzubieten?

3. Könnte eine Abbildung des Abdominellen Umfangs mit der 75. und 90. Perzentile der

Leitlinie beigefügt werden ( man hat sonst nur die Werte 5., 50. und 95. Perzentile)?

Ansonsten möchte ich Ihr Engagement für die Leitlinie respektvoll loben,


Zu 1) Die Expertengruppe möchte dies nicht quantifizieren, um nicht für die nächtliche Aufnahme

größerer Mengen kalorienfreier Flüssigkeit eine Begründung zu liefern. Im Leitlinien-Abschnitt 5.2.1

ist die Definition von „Nüchtern“ präzise beschrieben. Dies schließt nicht aus, dass die Schwangere

nach 22:00 Uhr vor dem Test ½ bis 1 Glas Leitungswasser schluckweise trinken könnte, gerade bei

hohen Außentemperaturen im Sommer. Kommt sie aber mit einem wassergefüllten Bauch morgens

zum Test, dann liefert die zusätzliche Belastung mit weiteren 300 ml Flüssigkeit kein verwertbares

Ergebnis mehr. Zu 2) Rotierende Messungen werden durchgeführt, wenn nach 2 Wochen alle

Tagesprofile im Zielbereich sind. Nach unseren Erfahrungen der letzten Monate führte das in

keinem Fall nach entsprechender Schulung zu Verwirrungen und wurde von den Schwangeren als

Entlastung dankbar angenommen. Als Alternative käme ja nur ein tägliches 4-Punkte-Profil in

Frage. In Einzelfällen und bei speziellen Wünschen der Frauen, kann man natürlich immer eine

alternative Lösung, wie von Ihnen erwähnt, anbieten. Zu 3) Für diesen Vorschlag danken wir.


Einfügen einer Tabelle mit der 10., 50., 75. und 90. Perzentile des Abdominalumfangs nach

HADLOCK als Download mit Publikation der Praxisleitlinie.

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6. KOMMENTAR

bereits im April waren Sie so freundlich mir Ihre Powerpoint Präsentation in Bezug der

Glucosebestimmung mit dem Hemocue zu senden. Ist dieses Verfahren noch aktuell??? Bitte um

kurze NAchricht.

Ich finde die Leitlinie für den Gestationsdiabetes sehr gut und auch sehr Praxisbezogen verfasst. In

meinen Augen bis auf die Blutzuckerbestimmung sehr gut umsetzbar. Aber an die

Blutzuckerbestimmung werden wir uns auch gewöhnen. Der nächste Schritt wäre dann, bei der KBV

einen anderen Kostenerstattungssatz zu erreichen, ich komme auf ca. 1,40 /Bestimmung ohne

Personalund Raumkosten.


Ja, die BZ-Messung des venösen Vollblutes mit HemoCue ist herstellerkonform, Einzelheiten kann

der Hersteller-Gebrauchsanleitung entnommen werden. Das gilt auch für andere Hersteller von

POCT-Mess-Systemen. Es reicht für die sofortige Messung ein Entnahmegefäß mit Zusatz eines

Gerinnungshemmers, der Zusatz eines Glykolysehemmers ist nicht erforderlich, bei Sarstedt z.B.

die rote Monovette mit EDTA.

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7. KOMMENTAR

danke für Deine Rückmeldung.

Zwischenzeitlich habe ich nachgesehen, welche Position denn unsere Nachbarn Österreich und

Schweiz bzgl. der Frage BZ-Testung in der Früh-SS einnehmen.

Da war ich dann doch überrascht, daß die diabetologischen Fachgesellschaften beider Länder über

ihre Leitlinien bzw. Empfehlungen (jeweils aus dem Jahr 2009, unter Berücksichtigung von HAPO)

weiterhin die standardisierte Frühtestung mittels 75 g-OGTT in der Früh-SS bei Risikofrauen

empfehlen.

Diese Standpunkte sind Euch sicherlich gut bekannt.

Wie immer mit sehr herzlichen Grüßen


Österreich und die Schweiz haben ihre Empfehlungen bzw. Leitlinien noch vor dem IADPSG

Consensus Statement veröffentlicht.



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8. KOMMENTAR

Ich habe den Leitlinienentwurf für GDM gelesen und möchte mich noch einmal vergewissern, ob nun

folgende Vorgehensweise für die GDM-Diagnostik in der Praxis empfohlen wird: Abnahme von

Vollblut aus der Vene, Messung der Probe z.B. mit dem Hemocue-System und Multiplikation mit

1,11%, um auf den Wert für venöses Plasma zu kommen? Über eine kurze Bestätigung würde ich

mich freuen, da mir schon meine überweisenden Gynäkologen "im Nacken sitzen" und eine Antwort

brauchen. Mit freundlichem Gruß:


Ja, das richtig so. Die neueren Geräte sind bereits auf Plasma kalibriert, so dass die Umrechnung

mit dem Faktor 1,11 bzw. 11% entfällt.



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9. KOMMENTAR

Mir ist folgendes in Ihren Leitlinien aufgefallen:

Auf Seite 58 schreiben Sie unter 7.3.1, dass sich bei insulinpflichtigem GDM eine stündliche

Messung der BZ-Werte empfiehlt. Aus Seite 59 steht jedoch in den Empfehlungen unter (1), dass

sich eine zweistündliche Messung des BZ empfiehlt.

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Außerdem hätte ich noch folgende Frage an Sie:

Wie setzen Sie die Leitlinie in Ihrer Praxis um bezüglich des OGTT mit venösem Plasma? Ich habe

mein Hemocue-Gerät umstellen lassen, es ist nun plasmakalibriert, aber im Moment nehme ich

noch kapillär ab. Wie soll ich das umsetzen?

Ich danke Ihnen für eine Antwort.


Zu 1) Das ist ein Schreibfehler. Wir halten unter der Geburt Messungen alle 2 Stunden für

ausreichend. Bei diätetisch gut eingestellten Schwangeren können die Messungen entfallen. Zu 2)

Wenn Sie mit dem plasmakalibrierten HemoCue kapillär messen, erhalten sie kapilläres Plasma.

Dieser Wert kann aber nicht in venöses Plasma umgerechnet werden. Dafür müssten Sie venöses

Vollblut abnehmen.


Schreibfehler wird korrigiert.

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10. KOMMENTAR

Ich habe noch zwei Anmerkungen zu den GDM Leitlinien:

Die beiden Abbildungen 3 und 4 empfinde ich als missverständlich.

Abb 3:

1.Das Diagram legt nahe, dass man als Blutzuckerziel nach 2 Wochen Diät auf jeden Fall die

Modifizierten Ziele wählt.

Sehr sehr häufig wird man im wahren Leben (zumindes in NRW) nicht beim ersten Termin beim

Diabetologen den Abdomenumfang kennen. Das ist mit Sicherheit in einem Zentrum anders, aber

im ambulanten Bereich ist es mühsam, häufig sogar unmöglich für die DIabetologen, dafür zu

sorgen, dass die Information von der Ultraschalluntersuchung zeitgerecht vorliegen. Aus diesem

Grund würde ich immer mit dem übglichen SW Ziel (95/140 nach 1 h) anfangen, und nur bei

Vorliegen eines zuverlässigen Ultraschallergebnisses die Modifizierten BZ Ziele wählen.

2. In welchem Fall man im oberen Abbildungsabschnitt den grau unterlegten Pfad einschlägt wird

mir nicht klar.

Abb.4:

Auch dieses Diagramm ist schwer zu interpretieren:

Meines Erachtens sollte in die erste Spalte der Abdomenumfang, denn darauf folgt ja, welche

Zielwerte man wählt.

In der 2. Spalte sollten daher die Zielwerte stehen, in der 3. "Blutglukose" und in der letzten die

Konsequenz

Könnte noch ein Fehler in der Abbildung stecken? - 3. Zeile, wenn AU > 75.Perzentile und daher

das BZ Ziel niedrig, und wenn dann dieses strenge BZ Ziel erreicht wird, dann sollte doch m.E. kein

Insulin eingesetzt werden, oder habe ich das falsch verstanden?

Viele Grüße


Zu 1) Natürlich können Sie mit 95/140 mg/dl anfangen, bis Sie mehr Informationen haben, aber

Sie sollten den Anspruch haben, innerhalb von 2 Wochen nach GDM-Diagnosestellung für die

weitere Therapiesteuerung einen dokumentierten fetalen AU vom Gynäkologen zu bekommen. Die

Abläufe und die Kommunikation können nur in den Netzwerken „vor Ort“ geregelt werden. Zu 2)

Sie haben Recht. Das Flussdiagramm und auch die Tabelle sind in der jetzigen Form schwer zu

interpretieren.

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Flussdiagramm und Tabelle werden aktualisiert und logisch eindeutig gestaltet.

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11. KOMMENTAR

vielen Dank für Deine Info zur Bz-Präzision und zum neuen GDM-Leitlinienentwurf. Was mich

überrascht hat, ist, dass die alten Vollblutkalibrierten Grenzwerte in der Schwangeren-

Selbstkontrolle übernommen worden sind, und jetzt offenbar für die plasmakalibrierten Geräte

gelten sollen. Das bedeutet de facto eine Verschärfung der Grenzbereiche, oder? Ich kann also die

in einem der letzten Artikel von Frau Graf genannten Grenzen von 100(nü)-155(1hpp)-

133(2hpp)mg% im kapillaren Plasma ad acta legen?!


Wir mussten leider feststellen, dass die alten Grenzwerte als kapilläre Vollblutwerte übernommen

wurden, obwohl einige Studien mit kapillärem Plasma gearbeitet haben. Die genannten Grenzen

aus einem von Ihnen nicht näher beschriebenen Artikel von Frau Schäfer-Graf sind für das primäre

Ziel zu hoch. Im Übrigen halten sich die Hersteller bedeckt, mit welchem Faktor ihre Geräte

umkalibriert worden sind, bei Roche sind es beachtenswerterweise 10-15% (!). BZ-Selbstkontrollen

sind ungenau, eine Toleranz von + 20% bei Werten über 75 mg/dl sind DIN-normgerecht. Damit

gibt es bei 11% Unterschied zwischen Vollblut- und Plasmakalibrierung große Überschneidungen.



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12. KOMMENTAR

ich habe den Entwurf der Leitlinie gelesen und dabei fiel mir auf daß sie unter # 5.5 (3) schreiben:

"Zum Versand venöser Vollblutproben ohne signifikante Glykolyse ist nach bisher publizierten

Ergebnissen das konkurrenzlose System Venosafe Glycemia/Terumo geeignet, bei anschließender

Glukosemessung im Labor innerhalb von 24h ...."

Meine Bedenken sind daß

1. man in einer Leitlinie ein System aber nicht eine einzige Firma empfehlen kann (könnte auch zu

Problemen mit Konkurrenzfirmen führen)

2. das Glycolyse-Problem gilt natürlich für alle Blutproben (nicht nur für Schwangere) d.h. dieser

Zusatz müßte auch in die anderen Leitlinien aufgenommen werden.

Bitte überdenken.


Zu 1) Sie haben Recht. Wir werden die Formulierung anpassen. Terumo ist aber in der Tat die

einzige Firma, die zurzeit das Citrat-gepufferte System anbietet. Zu 2) Für die anderen Leitlinien

sind wir als Schwangerschafts-Expertengruppe nicht zuständig, aber wir wissen, dass unsere

Ausführungen auch von den anderen Expertengruppen beachtet werden.


Die Formulierung „konkurrenzlos“ wird gestrichen.

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13. KOMMENTAR

ich habe die DDG Leitlinie GDM studiert und bei mir im Labor nachgefragt wegen der

Blutabnahmeröhrchen: VenoSafe TM Glycemia/Terumo.

Von dort kam die u.g. Antwort, man hat also nicht so viel Ahnung bzw. kennt das System nicht.

Können Sie mir die Adresse der Firma benennen bzw. einen Tip geben, wo das Labor die Röhrchen

bestellen kann ?

Es betrifft ja nicht mich, da wir den SuperGL haben, sondern die HÄ + Gyn, die einen oGTT

durchführen.

Ich möchte unseren zuweisenden Kollegen gern den Hinweis geben, wie man an die Röhrchen

kommt.

Wissen Sie eigentlich, ob nach der GDM Leitlinie dann auch die DDG Leitlinie Typ 2 DM überarbeitet

wird ? Und für den oGTT bei Nicht-Schwangeren nur noch iv abgenommen werden darf ? Oder

bleibt dann die kapilläre Abnahme bestehen, d.h. gelten die Normwerte für kapilläres Blut dann

weiterhin für Nicht-Schangere ?

Das wäre aus praktischer Sicht gut, weil die Venenentnahme mehr (Schwestern)zeit in Anspruch

nimmt.

Sehr geehrte Frau nach Auskunft der Kollegen in Mönchengladbach sind bisher folgende Dinge bekannt:

- Das System Teromo arbeitet mit Vacuum-Röhrchen und braucht für Sarstedt-Nadeln zusätzliche Adapter

- Das System NaF / Citrat ist erforderlich, weil nicht garantiert werden kann, daß die Messung innerhalb von 4 Std. nach Abnahme erfolgen wird.

- Die Fa. Sarstedt wird im März ein entsprechendes Röhrchen testen und etwa ab Mitte April auf dem Markt haben.

Daher empfehle ich, die Sarstedt-Lösung abzuwarten, damit die kostenintensive Vakuum-Variante nicht auf ungeübte Hände trifft.

Mit freundlichen Grüßen

Sehr geehrter Herr

Es wird ab 1.4. neuen Leitlinien (mit neuen Normbereichen) zur Durchführung eines oGTTs bei GDM geben. Generell soll nur noch venös abgenommen werden, nicht mehr kapillär. Wahrscheinlich werden diese Kriterien von der DDG dann auch irgendwann auf alle oGTTs (auch bei nicht Schwangeren) übernommen werden.

Für alle Praxen, die ein naßchemischen BZ-Gerät in der Praxis haben, können weiterhin venös abnehmen und den BZ sofort bestimmen (so wie wir mit dem superGL).

Alle anderen (also die meisten Hausarzt- und Gyn-Praxen ) müssen venös abnehmen und ins Labor einshcicken. Hierbei wird ein Blutabnahmesystem empfohlen, welches in Dt. bisher kaum

Anwendung gefunden hat: VenoSafe TM Glycemia/Terumo. Das System hat ein gemisch aus NaF und Citrat/Citratpuffer; der Glycoseabfall beträgt nur 0,3 % in 2 h.

Können Sie dieses System für alle Anwender, die es wünschen, kostenlos zur Verfügung stellen ? Falls nein, wie teuer ist es ? Falls ja, sehen Sie Schwierigkeiten beid er zeitnahen beschaffung großer Stückzahlen ?

Da die Leitlinie nur noch bis Anfang März zur Diskussion steht, bitte ich um schnelle Antwort. Falls

die Laboratorien das empfohlene Abnahmesystem nämlich nicht kostenlos zur Verfügung stellen können, müßte ich das schnell weitermelden, weil es sonst nicht praktikabel ist bzw. eine Lösung

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gefunden werden müßte, wie die Vergütung erfolgen kann. Hilffreich wääre auch, wenn Siebei anderen Laboratorien ins Dresden nachfragen würden.

Können Sie mir bitte zwei oder drei o.g. Röhrchen als Probemuster zu meinen Händen in die Praxis schicken, damit ich mir das System anschauen kann ?

Mit freundlichem Gruß,


Zu 1) Sie können mit der Fa. Terumo per Internet oder über ihren medizinischen Fachhandel

Kontakt aufnehmen:

http://www.terumo-europe.com/terumo/branches/terumo_deutschland.php

Soweit zu erfahren war, soll Sarstedt im Jahr 2011 ein eigenes System auf den Markt bringen, die

Fa. Kann aber aktuell kein Einführungsdatum nennen.

Zu 2) Seit Herbst 2010 sollen nach der aktualisierten DDG-Leitlinie „Diagnostik und Klassifikation“

für alle diagnostischen Fragen auf Diabetes nur noch venöse Plasmamessungen durchgeführt und

interpretiert werden, also nicht nur bei Schwangeren.



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14. KOMMENTAR

mit großem Interesse habe ich den Leitlinienentwurf Gestationsdiabetes mellitus (GDM)

gelesen.Sie baten um Stellungnahmen.

Meine Anmerkungen sind lediglich Wiedergabe von Gedanken, die mir beim Durchlesen gekommen

sind. Sie sind als Anhang beifefügt.

Mit herzlichen Grüßen,

mit großem Interesse habe ich den Leitlinienentwurf Gestationsdiabetes mellitus (GDM)

gelesen und Sie sowie Ihre Co-Autoren bewundert, mit welcher Akribie Sie die Literatur gesichtet

und die Einzelheiten daraus zusammen getragen haben.

Sie baten um Stellungnahmen.

Meine Anmerkungen sind lediglich Wiedergabe von Gedanken, die mir beim Durchlesen gekommen

sind. Ich möchte nur Anmerkungen machen und nichts kritisieren.

Ganz generell: Wenn diese wissenschaftliche Leitlinie fertig gestellt und von DDG und DGGG

abgesegnet und veröffentlicht worden ist, sollte möglichst rasch die Praxisleitlinie folgen. Denn

diese wissenschaftliche Leitlinie ist mit 90 Seiten für den Praxisalltag einfach zu lang.

Ich könnte mir vorstellen, dass es sehr viele Anfragen zu den Plasmawerten geben wird. Hier wird

es wahrscheinlich bei Umsetzung der Leitlinie größerer Überzeugungsarbeit bedürfen, da man

gewohnt ist, den „Blutzucker“ aus der Fingerbeere zu bestimmen. (Nebenbei, ich habe noch

gelernt, das Serum = Plasma minus Fibrinogen ist. Ich habe jedoch den Eindruck, dass heute

Plasma und Serum –zumindest in der angelsächsischen Nomenklatur- synonym gebraucht werden.

In diesem Zusammenhang, auf Seite 26, Punkt 3 „Entnahmegefäße ohne Gerinnungshemmer, da

die Gerinnselbildung Energie und damit Glukose verbraucht…“ bei Gerinnselbildung kein Plasma

mehr, sondern Serum).

http://www.terumo-europe.com/terumo/branches/terumo_deutschland.php

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Nachtrag zu Seite 6 (2.Definition, 2.Absatz, letzte Zeile „...in der Leitlinie beschriebenen

Blutglukosewerte beziehen sich auf Blutplasma.“venöses Blutplasma. Die Bezeichnung

Blutglukosewerte wird hier zwar definiert; ob aber im Textverlauf (laut Word-Suchfunktion kommt

Blutglukose 94mal vor) immer an venöses Serum gedacht werden wird? Vielleicht wäre es günstig,

an manchen Stellen noch einmal bei Blutglukose darauf hinzuweisen, dass venöses Plasma gemeint

ist.)

Unter 5.4.und 5.5 (Blutglukosemessung: Fehler, Störfaktoren) auf Seite 25-27 wird auf "Unit-use-

Reagenzien" und „sofortige, patientennahe Glukosemessung aus der venösen Vollblutprobe mit

einer nach RiliBÄK qualitätsgesicherten Messmethode…" hingewiesen. Sofern irgend möglich sollten

hier Gerätenamen und Gerätehersteller genannt werden, (evtl. als Fußnote mit Verweis auf eine

Anlage, damit man hier aktuell bleiben kann und nicht auf die Überarbeitung der Leitlinie im Jahre

2016 warten muss, sofern es dadurch juristisch keine Schwierigkeiten gibt). Denn die wenigsten

kennen sich da aus und lassen sich von geschickten Vertretern einiges aufschwatzen.

Bei Versand in ein Labor wird das VenoSafe Glycemia/Terumo - System

empfohlen. Wenn dieses System in Deutschland kommerziell nicht vertrieben wird, sollte

angegeben werden, wo man diese Systeme im Ausland beziehen kann (evtl. wieder als Fußnote

oder Anlage). Da die meisten Einsendelabors ihren Zulieferer-Praxen die Blutabnahmeröhrchen zur

Verfügung stellen, wäre es wahrscheinlich sinnvoll, von Seiten der DDG und der DGGG die

Einsende- und Zentrallabors flächendeckend anzuschreiben und darauf aufmerksam zu machen, für

Blutzuckerbestimmungen nur noch diese Röhrchen bereitzuhalten. (Bei dieser Gelegenheit sollte

man die Labors auch relativ scharf darauf hinweisen, Blutzuckerbestimmungen aus den sog.

Serumröhrchen nicht mehr durchzuführen, da sich Glukosebestimmungen so einfach im Analyser

mitlaufen lassen und von Labors immer wieder beschönigend das Problem des Glukoseabbaus in

Serumproben verniedlicht wird.

Gentestlabors weisen zunehmend darauf hin, dass man heutzutage bei Blutzuckererhöhungen

monogenetische Formen gut erfassen könne. Sicher sind hier kommerzielle Überlegungen mit im

Spiel, wenn ein generelles Screening zumindest angedacht wird. Immerhin scheint es aber so zu

sein, dass man den MODY 2 (alte Nomenklatur) wohl häufiger als mäßige Blutzuckererhöhung

während einer Schwangerschaft erfassen kann. In der nachfolgenden Praxisleitlinie sollten

deutlichere Hinweise, evtl. als Kästchen, in die Leitlinie eingearbeitet werden, wann man an einen

MODY 2 denken muss und eine präzise Handlungsanweisung, wann oder dass eine teure

gentechnische Untersuchungen durchgeführt werden muss. (Der MODY 2 dürfte ja insgesamt

derzeit häufiger übersehen als diagnostiziert werden; zumindest außerhalb einer Schwangerschaft,

da man zu selten an den MODY denkt.)

Eine Frage aus Unkenntnis: Warum wirkt Insulin beim MODY 2 so schlecht blutzuckersenkend? So

wie ich das verstanden habe, findet ja die Regulation der Insulinsekretion in der Inselzelle nur auf

einem höheren Glukose-Niveau statt. Sind denn die insulinsensitiven Gewebe genetisch ebenfalls

betroffenen?

Bei der Ernährungstherapie bin ich mir bei einigen Stellen nicht so ganz sicher, ob die

Empfehlungen wirklich alltagstauglich sind. Auf Seite 23 werden Standardbedingungen für den 75 g

oGTT aufgezählt. Normale Ess- und Trinkgewohnheiten beizubehalten, ist sicher richtig. Die

Empfehlung, 3 Tage lang vor einem oGTT mindestens 150 g Kohlenhydrate pro Tag zu sich zu

nehmen, scheint mir aber von Veröffentlichung zur Veröffentlichung immer wieder abgeschrieben

zu werden. Meines Erachtens ist ein oraler Glukosetoleranztest nur dann aussagekräftig, wenn der

Patient seine Ernährungsgewohnheiten vor dem Test nicht ändert. Wir wollen ja gerade wissen,

welche Stoffwechselsituation unter seinen individuellen Alltags- und Ernährungsgewohnheiten

besteht, um ihn für die Alltagssituation beraten zu können.

-12-

Zu Seite 39, letzter Absatz: Nach meiner Erfahrung müssen die Übersetzer „in Diabetes“ geschult

werden und dann ihrerseits den Pat. in seiner Landessprache schulen. Rein mechanisches

Übersetzen, ohne selbst den Inhalt verstanden zu haben, bringt nichts.

Auf Seite 40-41 wird von 30 g Ballaststoffen pro Tag gesprochen. Das ist sicher richtig und gut

gemeint. Viele niedergelassene Kollegen haben diese Empfehlung aber aus ihrem

Schulungsrepertoire inzwischen wieder gestrichen, da sie diese Empfehlung als zu akademisch

ansehen und sagen, dass sie von den Patienten sowieso nicht umgesetzt wird. In einer späteren

Praxisleitlinie sollte man mit dieser Empfehlung eher zurückhaltend sein.

Unter 6.2.4 (Schulung) Seite 43 wird von Gruppen-Schulung zu Ernährung, Bewegung,

Nikotinkarenz und allgemeiner Lebensführung gesprochen. Ich würde nur von Schulung oder

weiterer Schulung zu Themen wie…. sprechen, um das Wort Gruppenschulung zu vermeiden. Man

sollte jede gedankliche Bahnung in Richtung älterer Typ 2 Diabetiker vermeiden, bei dem der

Diabetes zufällig entdeckt wurde und der dann routinemäßig zur nächsten Gruppenschulung

bestellt oder überwiesen wird, die „bei uns regelmäßig jeden ersten Dienstag im Monat stattfindet“.

Schwangere sollten nach Feststellung eines Gestationsdiabetes möglichst rasch eine

Einzelschulung erhalten.

Auf Seite 44 wird am Ende des ersten Absatzes von „Basalinsulin“ gesprochen. Ich würde

dringend aus Gründen nicht nur der ditaktischen Klarheit, sondern der pharmakokinetischen

Richtigkeit das Wort Basalinsulin durch „mittellang wirkendes Verzögerungsinsulin (NPH-Insulin)

zur Substitution des basalen Insulinbedarfs“ ersetzen.

Zu Seite 45: Die apodiktische Feststellung Langwirksame Insulinanaloga sollen nicht eingesetzt

werden ist wohl doch nicht mehr ganz zeitgemäß. Sanofi-Aventis sagt Ja, LANTUS, ist zugelassen

zur Anwendung in der Schwangerschaft. Novo-Nordisk sagt, dass LEVEMIR in der Schwangerschaft

nicht zugelassen ist, spricht aber von im wesentlichen abgeschlossenen Studien, die alsbald zur

Zulassung von LEVEMIR in der Schwangerschaft eingereicht werden sollen.

Beim Lesen der Seite 47, erster Absatz, habe ich zunächst Schwierigkeiten gehabt. Erst als ich den

Satz "Bei Kindern aus der Hochrisikogruppe mit fetalem AU > 75. Percentile während der

Schwangerschaft war die Rate an LGA, Sektiones und neonataler Morbidität unter Insulingabe

deutlich niedriger als in der konventionellen Gruppe." mehrmals gelesen hatte und dann unter

Insulingabe gedankliche ergänzt habe, wurde mir klar, was gemeint ist.

Zur Abb. 3 und Tab. 8 auf Seite 49 habe ich aber auch einige Fragen:

Wenn ich Tab. 3 (Seite 30) richtig verstanden habe, werden die bisherigen Zielwerte, die nicht

überschritten werden sollen (nüchtern 65 - 95 mg/dl, 1Std.pp 140 mg/dl, 2Std.pp 120 mg/dl)

beibehalten, aber dann in Abhängigkeit vom Ultraschallbefund in der 24. bis 32. SSW modifiziert.

Bei asymmetrischem Wachstum >75.Percentile und bei symmetrischem Wachstum > 90.Percentile

Herabsetzung der Zielwerte auf nü < 85 mg/dl und 1 Std.pp < 120 mg/dl.

Liegt der US-Wert zwischen 25. und 75. Percentile Änderung der BZ-Zielwerte auf nüchtern 105

mg/dl, 1Std.pp 160 mg/dl (2Std.pp ?? Keine Angabe). (US symmetrisch? asymmetrisch?)

Nach der Tab. 8 ist dann die Therapie eigentlich nur noch abhängig vom AU. Es könnte dann in

dieser Tabelle die erste Spalte (Blutglukose modif. Ziel) sogar wegfallen, da sie im Prinzip

überflüssig geworden ist.

Auf Seite 30 in Tab. 3 sind die bisherigen Zielwerte angeführt. Sie sollen offenbar für die ersten 1-2

Wochen nach Feststellung eines Gestationsdiabetes unter geregelter Kost

angestrebt werden. Ich nehme an, dies bezieht sich auf die Feststellung eines GDM durch einen

routinemäßig durchgeführten 75 g oGTT in der 24. – 28.SSW. Wenn jedoch bei Vorliegen von

Risikofaktoren bereits im 1.Trimenon der 75 g oGTT durchgeführt und ein Gestationsdiabetes

diagnostiziert wurde, wie sieht es dann nach diesen 1-2 Wochen aus, wenn diese Werte

-13-

überschritten werden und eine Insulinbehandlung eingeleitet wird. Gelten dann diese Zielewerte

bis zu den Ultraschalluntersuchungen dieser Risikopatienten ebenfalls bis zur 24. bis 32. SSW?

Oder soll bei Notwendigkeit einer Insulinbehandlung dann ebenfalls schon nach den modifizierten

höheren Werten verfahren werden, bis im US ab der 24.SSW der AU beurteilt werden kann?

Noch eine Frage zu den modifizierten Zielwerten. Es wird von den Kollegen neben dem

Nüchternwert < 105 mg/dl und den 1Std.Wert pp < 160 mg/dl sicher auch nach dem 2Std.Wert

pp gefragt werden sowie nach den Mittelwerten aus 3 präprandialen und 3 postprandialen BZ-

Bestimmungen. Sollen die auf Seite 34 genannten Empfehlungen zu den mittleren

Blutglukosewerten nicht nur zur Indikationsfindung für eine Insulintherapie gelten, sondern auch

Zielwerte unter Insulintherapie sein?

Liebe Frau Schäfer Graf, lieber Kleinwächter, diese Gedanken sind mir, wie gesagt, beim Lesen der

Leitlinie gekommen. Ich habe sie einfach so niedergeschrieben und bitte, sie nicht als Kritik,

sondern nur als Fragen zu bewerten.

Mit freundlichen Grüßen,

Ihr


Zu 1)Praxisleitlinie: Die Praxisleitlinie ist in Arbeit und wird im Herbst in „Diabetologie und

Stoffwechsel“ erscheinen. Zu 2) Venöses Plasma: Wir sind der Auffassung, dass auf das Problem

„venöses“ Plasma an den entsprechenden Stellen ausreichend und durchaus pointiert hingewiesen

wurde. Zu 3) Herstellernamen: Gerätenamen werden nicht erwähnt, da wir keinen Marktüberblick

haben, daher keine Vollständigkeit und auch keine Aktualisierung garantieren können. Zu 4) MODY

2: Wir werden die Indikation zur Gendiagnostik noch präzisieren. Zu 5) Makrosomie trotz Insulin:

Die höhere Makrosomierate der Feten bei GCK-Mutation der Mutter können wir pathophysiologisch

auch nicht weiter erklären. Offenbar bleibt trotz hoher Insulindosierungen immer noch eine

Glukosetoleranzstörung bestehen, die zu fetalem Hyperinsulinismus und damit Überwachstum

führt. Zu 6) Vor dem Test 150 g KH (?): Sie haben Recht, die 150 g KH haben keine ausreichende

Evidenzbasis und können gestrichen werden. Zu 7)Übersetzung: Übersetzer auch noch in Diabetes

zu schulen wird sich nicht verwirklichen lassen. Aber Sie haben Recht: Es bleibt die Unsicherheit,

was durch die Übersetzung bei der Schwangeren ankommt, ist nicht immer klar. Der Übersetzer

sollte möglichst kein Verwandter oder naher Bekannter sein. Zu 8) Ballaststoffe: 30 g Ballaststoffe

sind eine Orientierung für die Auswahl von Nahrungsmitteln in der Ernährungsberatung. Zu 9)

Gruppen-Schulung: Der Begriff „Gruppe“ kann in der Tat wegfallen. Hauptsache, es wird zügig

geschult, ob einzeln oder in der Gruppe, ist dann unbedeutend. Zu 10) Basalinsulin: Statt

„Basalinsulin“ werden wir den präziseren pharmakologischen Begriff „NPH-Insulin“ einarbeiten. Zu

11) Langwirksame Analoginsuline: Doch, unsere „apodiktische Feststellung“ ist noch zeitgemäß.

Für beide Insuline liegen keine randomisiert kontrollierten, prospektiven Studien vs. NPH-Insulin

vor. Zu 12) Wir werden dem Vorschlag entsprechend „unter Insulingabe“ einfügen. Zu 13)

Abbildung und Tabelle zur Therapiesteuerung nach AU werden überarbeitet. Zu 14) bei einem GDM

vor 24 SSW kann die Therapie nur nach BZ-Werten gesteuert werden: 95/140 mg/dl. Zu 15) Für

die mittleren Glukosewerte gilt auch, dass sie Zielwerte für die Therapiesteuerung darstellen,

insbesondere bei zu niedrigen Ergebnissen weist der MBG auf eine Insulin-Übertherapie hin.


Änderungen wurden wie oben beschrieben eingearbeitet.

_______________________________________________________________________________

-14-

15. KOMMENTAR

Es bleibt immer noch eine Veständnissfrage:

Ein Schwangere in der 30. SSW mit GDM, mit asymmetrischen Fetalen Maßen (KU und FL

50.Perzentile), aber einem kindl. Abdomenumfang von, um es zu überspitzen, 70.Perzentile,

könnte laut diesem Diagram bei BZ Werten von meist nüchten 100 und 1 h postprandial 155 mg/dl

weiterhin mit Diät geführt werden...

Das käme mir mutig vor...aber ich stelle diese Frage, um sie auch für meine Umgebung zu klären.

Problematisch ist für uns Diabetologen zumindest hier in Köln, dass nicht alle Ultraschalle die

gleiche Qualität haben, wir kämpfen ja darum, überhaupt einen Wert für den Abdomeumfang zu

erhalten. Im Prinzip müssen ab jetzt alle GDM-Schwangeren zu einem DEGUM II oder III Schaller

überwiesen werden. aber auch von denen erfahren wir nur eine Zahl, die wir dann in einem

Nomogramm genauer interpretieren müssen - die 75.Perzentile wird nie angegeben.... Ich bin noch

nicht einmal sicher, ob Diabetologen und Ultraschaller das gleiche Nomogramm verwenden,

welches ist denn das "richtige" oder "aktuelle"?? Sind die Nomogramm bei Deutschen, Türken,

Chinesen und Tuniesiern gleich?

Mir ist gar nicht klar, ob nicht sowieso bei GDM ein DEGUM II oder III Schall empfohlen wird. Ich

kenne die geburtshilflichen Vorschriften zu wenig - vielleicht könnte da Frau Schaefer-Graf bei der

Mitgliederversammlung etwas zu erklären, denn jetzt, nachdem die Utraschalldiagnostik auch für

Diabetologen mehr in das Blickfeld rückt, müssten wir (alle Diabeteologen meine ich) mehr

darüber verstehen. Ich glaube, wir brauchen mehr Fortbildungen für interdisziplinäre Fragen und all

das, was in das jeweilig andere Fachgebiet hineinreicht. Ich bin mir sicher, dass viele Diabetologen

zumindest ein solches Fortbidlungsangebot wahrnehmen würden. Ich bin gerne bereit, an so einem

Fortbildungsangebot mitzuarbeiten.


Zu 1) Fallschilderung: Ja, das ist so. Die Studienbedingungen sahen eine Intervention ab

75.Perzentile vor 2) Für die AU-Vermessung bzw. alle Parameter der fetalen Biometrie ist jeder

Gynäkologe mit Ultraschallgerät zuständig (DEGUM I), wenn er Schwangere betreut.



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16. KOMMENTAR

vielen Dank für diesen wunderbaren und diskussionsfreudigen Leitlinienentwurf, der von harter

Arbeit zeugt.

Gerne möchte ich Ihnen meine Fragen/Kommentare zukommen lassen.

-Sollten nicht auch TSH Normwerte in der Schwangerschaft Erwähnung finden. Und ab wann sollten

wir auch bei schilddrüsengesunden Frauen substituieren?

- Warum nur MODY 2? Wie sollen wir uns den zunehmende Diagnostikwünschen der

Labormediziner erwehren, wann ist eine MODY Diagnostik grundsätzlich sinnvoll?

- Warum sich der dreimaligen venösen Blutentnahme unterwerfen, wenn die HAPO-Studie gezeigt

hat, daß es keinen Schwellenwert gibt.

- Wie aussagekräftige ist eine Antiköperbestimmung während der Schwangerschaft in einer

immunsupprimierten Situation?

Mit vielen Grüßen

-15-


Zu 1) TSH-Normwerte. Diese sind einschlägig veröffentlicht und haben bei der Zielrichtung der

GDM-Leitlinie keinen spezifischen Platz, den wir dann ja mit untermauernder Literatur vertreten

müssten. Zu 2) MODY 2: Nach Beweislage stellt er die mit Abstand häufigste monogene

Diabetesform dar, die durch einen GDM demaskiert wird. Zu 3) Die GDM-Diagnose ist auch nur mit

dem Nüchternwert möglich, ist dieser erhöht, bleibt es Ihnen überlassen, auch Werte nach 1 und 2

h zu messen. Zu 4) Autoantikörper können bei immunsupprimierten Patienten falsch negativ

ausfallen.



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17. KOMMENTAR

im Praxisalltag kommen immer wieder die Fragen von Patienten und Kollegen hinsichtlich der

Blutglukose-Zielwerte in der Schwangerschaft.

In den Praxis-Leitlinien der DDG vom Oktober 2010 sind die Zielwerte nüchtern 60-90 mg/dl, 1h

pp <140 mg/dl, 2h pp <120 mg/dl angeben ( kapilläreMesung). Sind damit noch die Vollblutwerte

oder Plasmawerte gemeint?- Habe diesbezüglich keine genaueren Angaben gefunden.

Einige Kollegen haben zu den genannten Werten 11% gerechnet und geben somit als Zielwerte für

Plasmahandmessgeräte nüchtern bis 100 mg/dl, 1h pp< 156 mg/dl an.

Inder Zeitschrift "Der Diabetologe" von 2/2011 sind in dem Artikel "Typ 2 Diabetes und

Schwangerschaft" die Zielwerte für ausdrücklich plasmakalibrierte Selbstmessgeräte nü 65-

95mg/dl, 1h pp < 140 mg/dl, 2h pp <120 mg/dl angegeben.

In dem Buch von Claudi-Böhm und Böhm "Diabetes und Schwangerschaft" stehen dieselben

Einstellungsziele als kapilläre Vollblutwerte.

Was sind die eindeutigen leitliniengerechten Einstellungsziele für die plasmakallibierten

Handmessgeräte in der Schwangerschaft ??

Ich würde mich sehr über eine Antwort diesbezüglich von Ihnen freuen, da es ja insbesondere in

der Schwangerschaft auch hinsichtlich Beginn einer Insulintherapie usw. eindeutiger Zielwerte

bedarf.

Mit freundlichen Grüßen,


Leider gibt es für die Selbstkontroll-Zielwerte keine Eindeutigkeit, auch wenn dies wünschenswert

wäre. Nach vorliegender Evidenz sind die in der Leitlinie angegebenen Zielwerte eine Orientierung

auf der Basis plasmakalibrierter Handmessgeräte.



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-16-

18. KOMMENTAR

mein Laborarzt hat mir heute in seiner u.g. Mail mitgeteilt, daß die Kosten für das von der AG Schwangerschaft präferierten Abnahmesystem über den Einnahmen liegen, das war mir so auch nicht bewußt. Also: Abnahmerörchen einschließlich Adapter und Nadeln kosten pro Abnahme 33 ct , für die Glucose-Bestimmung erhält das Labor pro Bestimmung 25 ct. Das halte ich für bedenklich. Hier müßten unbedingt kostengünstigere Alternativen empfohlen werden, sonst setzt das niemand

in der Praxis um. Die SPPs wird es nicht so sehr betreffen, weil viele eine naßchem. BZ-Meßmethode in der PPraxis haben, aber die Gyn Praxen + HÄ. Ich würde mich freuen, wenn Sie im Vorstand hier kurzfristig beraten können und mir die Antwort vorab zumailen könnten.

Herrn gebe ich die Adresse weiter, damit er von Laborseite auch noch einmal seine Bedenken darstellen kann.

Sehr geehrte nach den mir jetzt vorliegenden Informationen kosten die Abnahmerörchen einschließlich Adapter

und Nadeln je oGTT-Fall 96 ct zusätzlich. Damit ist weder Transport noch Bestimmung abgedeckt. Ich habe mir überlegt, daß die Gesellschaft leichtfertig mit den Konditionen der Gesetzlichen Krankenkassen umgeht. Diese bezahlen höchstens Vorgänge, die wirtschaftlich, ausreichend und zweckmäßig sind. Ich halte die Genauigkeit der Glukosebestimmung in der gegenwärtigen Lage für ausreichend, da durch die cirkadiane Rhythmik der Glukosewert keine Körperkonstant sein kann. Worin besteht eigentlich der Benefit der genauen Messung für die Beurteilung und evtl. nötigen Therapie?

Hat denn die Gesellschaft dieses Verfahren mit seinen erhöhten Kosten beim Bewertungsausschuß angemeldet? Wenn die Kassen diese Kosten tragen sollen, müssen sie nicht nur gefragt werden sondern auch zustimmen. In dieser unklaren Lage kann ich nicht frei zusagen, die Kosten für die Abnahmesysteme zu übernehme, denn 75 ct für die Bestimmung decken die Kosten bei weitem nicht. Vielmehr möchte ich die Gesellschaft auf ihr Defizit aufmerksam machen und ihnen einen Brief

schreiben.

Ich bitte Sie um eine geeignete Kontaktadresse. Mit freundlichen Grüßen


Unsere evidenzbasierte Leitlinie wurde unabhängig und unbeeinflusst von ökonomischen

Gesichtspunkten erstellt. Sie soll helfen, dass die Betreuer der Schwangeren bestmögliche

Diagnostik, Therapie und Nachsorge anbieten können. Als erarbeitende Leitliniengruppe sind wir

ausschließlich dem verfügbaren Wissen und dessen klinischer Relevanz verpflichtet. Ökonomische

Fragen sind nicht unser Leitmotiv.



_______________________________________________________________________________

19. KOMMENTAR

Vor einigen Tagen erhielt ich aus einer Schwerpunktpraxis Diabetologie und Angiologie den

dringenden Hinweis, daß ab 01.04.2011 bei Schwangeren der oGTT nur noch mit Terumo-Röhrchen

abgenommen werden darf. Ich müsse erklären, ob wie sonst üblich, diese Röhrchen von uns

gestellt werden oder die Hausärzte und Gyn-Praxen diese sich selbst beschaffen müßten.

-17-

Zunächst war ich verwundert über die Art des Ansinnens und des Termindruckes, komme aber

nach Lektüre der Leitlinie zu der Auffassung, daß es sich hier um ein erhebliches

Kommunikationsdefizit handelt.

In Gremium der Autoren fehlen vollständig Fachleute, die die Leistungsfähigkeit der ambulanten

Labormedizin beurteilen können, die vor allem deren Grenzen und Beschränkungen durch die GKV

einschätzen können. Diese hätten die Grundforderung der GKV vorgelegt, daß nur das zu Lasten

der Kassen erstattet werden darf, was ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich erbracht ist. Die

Leitlinie in der vorliegenden Form berücksichtigt diese Grenzmarke überhaupt nicht. Allein schon

der Gedanke an eine Glukosebestimmung per GCMS zeugt von reichlich Unkenntnis der wahren

Verhältnisse in der ambulanten Labormedizin.

In der Diskussion der Fehlereinflüsse auf die Meßergebnisse gehen Sie nach meinem Empfinden

zwar nicht ganz so weit, aber ebenfalls nicht folgerichtig vor. Es ist unbestritten, daß die

Glukosekonzentration selbst in stabilisierten Abnahmerezepturen nicht ganz konstant bleibt. Sie

diskutieren aber nicht die ausreichende und zweckmäßige Lösung, sondern die unter allen

Umständen beste Lösung. Sie begründen dann aber eben nicht den Benefit für die Patientinnen

unter diesem Vorgehen.

Einen bitteren Beigeschmack hat die Begründung für den Einsatz der Terumo-Röhrchen:

Empfehlung auf Seite 27 der PDF-Version

(3) Zum Versand venöser Vollblutproben ohne signifikante Glykolyse ist nach bisher publizierten

Ergebnissen das konkurrenzlose System VenoSafe™ Glycemia/Terumo® geeignet, bei

anschließender Glukosemessung im Labor innerhalb von 24 Stunden (Härtegrad B).

Diese Formulierung könnte in einer Werbeschrift der Firma Terum stehen. Diese Art Parteinahme

steht Ihrem wissenschaftlich hochkarätigen Gremium nicht gut zu Gesicht.

Warum gehen Sie nicht auf die GKV-Rahmenbedingungen ein und rechnen den vermutlich

häufigsten Fehler in die Entscheidungsgrenze mit ein? Das wäre ausreichend und zweckmäßig. Zum

Beispiel könnte die Grenze für den 1-Stunden-Wert nicht >10 mmol/l heißen, sondern >9,5

mmol/l.

Ich denke, daß der durchschnittliche Glukoseabfall bei Anwendung des NaF/EDTA-Röhrchens von

Sarstedt in der üblichen Transportzeit von längstens vier Stunden keine relevante Fehleinschätzung

des Glukosestoffwechsels bewirkt.

Schließlich fiel mir die Zurückhaltung der DDG auf: Die DDG und die DGGG als

Fachgesellschaften hatten keinen Einfluss auf Inhalte der Leitlinie.

In der Leitlinie selbst und auch in der Aufgabenstellung wird mit keinem Wort auf die

wirtschaftlichen Folgen der erarbeiteten Vorschriften eingegangen. Mir fehlt vor allem die

Abstimmung mit dem G-BA und die Zusage der Kassen, daß mit Einsetzen der Gültigkeit

Mehrkosten im vollem Umfang übernommen werden. Wer übernimmt denn die Verantwortung für

diese Leitlinie und besonders ihre Folgen?

Zur Illustration

Die aktuelle Kostenlage für 100 oGTT: Röhrchen 34,50 €, Nadeln 21,00 €, Adapter 25,00 €;

Summe 80,50 € netto; 95,80 € brutto

Die Kassen erstatten 75,00 €. Die Bestimmung und der Transport, die Überwachung und

Befundung: alles kostenfrei?

Facit:

-18-

Die Mehrkosten sind nicht sauber begründet. Sie werden „Leistungserbringern“ aufgeladen, die

weder an der Entscheidung beteiligt waren, noch ausreichend unterrichtet wurden. Beispielsweise

ist der BDL kompetent zu Aussagen über Laborkosten.

Ich bitte Sie dringend um entsprechende Korrekturen am Entwurf.



In dieser Zuschrift werden persönliche Eindrücke zum präanalytischen Glukoseverlust mit Angriffen

auf die Kompetenz der Leitliniengruppe und ökonomische Gesichtspunkte vermengt. Die Leitlinie

soll Schwangeren und Betreuern ein Nutzen sein, wirtschaftliche Überlegungen haben primär keine

Bedeutung. Das beste verfügbare Versandsystem bietet zurzeit Terumo als einzige Firma an,

darum nennen wir es.



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20. KOMMENTAR

ich muss zugeben, dass ich die rein wissenschaftliche Seite dieser neuesten Richtlinie zu dem

Prozedere der Abklärung des Schwangerschaftsdiabetes im Auge hatte.

Ich begrüße ausdrücklich die Bestrebung möglichst genaue Diagnostik zu betreiben!

Letzendlich werden aus meiner Sicht durch die Stabiliserung der Präanalytik ein „Grundrauschen“

aus der Diabetesdiagnostik eliminiert und aus epidemiologischer Betrachtung verwertbarere

Ergebnisse resultiert.

Dennoch ist Diskussionsbedarf, wie von Herrn Kollegen X angestoßen, gegeben.

Ich gebe Herrn X grundsätzlich recht, wenn die fehlende Beteiligung von uns Fachärzten für

Laboratoriumsmedizin kritisiert wird. Man beachte jedoch, dass wir in dieser Angelegenheit –

sozusagen historisch gewachsen- soweit ich dies verfolgen konnte wenig beteiligt wurden (DGKL).

Gerade in der Diabetes-Diagnostik, so wie wir es in extremster Form bei der Abschätzung des

Gestationsdiabetes sehen, entscheidet meines Erachtens die Laborleistung zu 100% die Diagnose!

Die ADA, welche derweil und auch in der Vergangenheit einen strengeren Kurs zur Diabetes-

Diagnostik fuhr und fährt, hält sich erstaunlicherweise was die Absenkung des cutoffs bei

Schwangeren auf 92 mg/dl angeht abwartend zurückhaltend (nachzulesen in Diabetes Care). Man

beachte auch in diesem Punkt, dass die ADA es war, welche den allgemeinen cutoff von 110 auf

100 mg/dl senkte und viele begeistert folgten, und die ADA sogar die WHO-Empfehlungen und

Befürchtungen ignorierte. Das Ziel war und ist für diese und auch unsere deutsche Fachgesellschaft

(DDG) die möglichst schnelle Erfassung von Risikopatienten. Nur, dass diesmal die ADA eher

zögerlich auf die HAPO-Studie reagiert.

Prinzipiell ist eine Reaktion auf die Ergebnisse der HAPO-Studie aus wissenschaftlichen und aus

Erkenntnissen der evidence-based-medicine ein logischer Schritt. Dennoch hat die klare

Stellungnahme pro Terumo auch mir die Sprache verschlagen.

In der Studie von Gambino et al. (Clin Chem 2009;55:1019-1021) wird ein elementares Aspekt der

Präanalytik zur Glukosebestimmung in die Hand genommen.

In unserem Labor habe ich die VK´s von Gerät zu Gerät im QC analysiert, welches bei derart

strengen cutoffs auch eine Rolle spielen wird. Gegenwärtig liegen wir bei ca. 1.75%! Das heisst die

Stabilität der Glukose bei dem einen und denselben Patienten im Verlauf weist minimalste

Abweichung bei Messung auf unterschiedlichen Analysatoren (z.B. Roche-Module) auf.

-19-

Auch sonst leisten wir, so wie andere Labore sicherlich auch VK´s zwischen 1-2%. Dies wird auch

im editorial zu der Gambino-Studie von Bruns und Knowler so wiedergegeben (Clin Chem

2009;55:850-852).

Somit bleibt nur noch das Trägermedium als Angriffspunkt als Quelle für unsaubere Ergebnisse

übrig: Die Untersuchungsröhre!

Wenn wir mit ca. 5%-Verlust des Messergebnisses bei NaF-Monovetten (z.B. Sarstedt) rechnen,

sind wir was den Abfall der Glukose in NaF-Monovetten angeht noch gut dabei –wird suggeriert.

Aber es wird eben noch die Temperatur und auch die Zelldichte (Thrombozyten und Leukozyten),

welches sich Glukose-konsumierend erweisen kann als Gründe für die Abnahme der

Glukosekonzentration über den zeitlichen Intervall im editorial angemerkt. Umso erstaunlicher

finde ich, dass dies von dem Gremium nicht erwähnt wird. Inwieweit sind diese Aspekte in der

Gambino-Studie erfasst und diskutiert worden?

Bruns et al. selbst stellen das Prozedere zur Stabilisierung der Präanalytik offen –ja es werden

weitere Evaluationen erfragt. Zitat: Current diagnostic cutpoints will need reevaluation if there are

widespreed changes in clinical procedures, such as by immediate icing of tubes or by use oft he

collection tube described by Gambino et al.“

Zu der aktuellen Auflage der Richtlinie:

So wie Sie argumentieren, sind auf verschiedenen Ebenen Ungenauigkeiten, die erwähnt werden

müssen, da klar Stellung genommen wird:

Eine möchte ich herausgreifen:

Unter Punkt 5.5 wird als eine Möglichkeit zur Vermeidung des präanalytischen Fehlers (zeitliche

Verzögerung der Probenmessung trotz Zusatz eines Glykolyse-Hemmstoffes (z.B. NaF)) zwar das

VenoSafe Glycemia/Terumo konkret als Gemisch aus NaF und Citrat/Citratpuffer erwähnt, aber

seltsamerweise wird dies in der Empfehlung als Schlusspunkt des Kapitels nicht mehr aufgeführt.

Man beachte, dass die in der Empfehlung angegebene „konkurrenzlose System VenoSafe

Glycemia/Terumo“ unter dieser Bezeichnung im Bestellkatalog drei unterschiedlich konfektionierte

Röhrchen beinhaltet. So ist eben auch unter dieser Bezeichung eine mit NaF und Oxalat gepufferte

Röhre zu erwerben, welches explizit in der Richtlinie abgelehnt wird.

Hinzu kommt zu diesem Röhrchen, dass Greiner-Bio-One zu dem Schluss kommt, dass ihre

Vacuette FX-Röhrchen (NaF+Oxalat) im Vergleich zu den Terumo FC-Röhrchen (NaF+Citrat-EDTA)

angeblich gut mithalten können:

Vergleich Glukoseergebnisse (N=20) nach 0 h und 3 h: Mittelwert der Greinermessungen weicht

um 1.99% und 3.50% nach unten ab. Somit deutlich unter 7%. Erstaunlich aber ist, dass die

Greiner Vacuetten bei 24h und 48h mit größeren Diskrepanzen nach unten auffallen!

Diese kleine Studie zeigt nur ein weiteres Mal die Unübersichtlichkeit bei diesen

Stabilitätsüberprüfungen, zumal bei der HAPO-Studie bewusst auf sofortiges Lagern auf Eis

geachtet wurde, was in der Praxis so nicht realisiert werden kann. Fakt ist somit, die wie von Bruns

et al. angegebenen Alternativen, wie die Stabilität bei Verwendung der NaF-Röhrchen erfolgen

könnte: sofortige Ablage der Röhrchen nach Entnahme in Eiswasser sowie anschliessende

Zentrifugation und Trennung vom Blutkuchen, falls keine Gelmonovetten verwendet wurden, in der

Praxis kaum bis nicht realisierbar sind.

Das bekannte Unternehmen Sarstedt wird in naher Zukunft die Lücke in ihrem Sortiment für

Bluentnahmesysteme schliessen, sodass einige Argumente demnächst entschärft werden sollten.

So bleibt die Verwendung einer möglicht schnell Glykolyse-inhibierenden Röhre die praktikabelste

Lösung, welches aber wie vom Kollegen X aufgeführt wichtige Punkte auf anderen Ebenen offen

lässt bzw. keine Gelegenheit bot einen fachübergreifenden Konsens zu postulieren.

Zusammenfassend sehen wir so, dass die Stabilisierung via Terumo eine Alternative, aber kein

Muss ist. Zum Wohle unserer Patienten ist eine Anpassung an die HAPO-Studie unerlässlich. Sich

festlegen ist eine, aber nicht die Alternative.

Auch sollte bedacht werden, dass die Expertenkonferenz in Sorrento 2009 darauf hinwies, dass

klinische Relevanz, epidemiologische Gesichtspunkte und ökonomische Überlegungen ausgewogen

berücksichtigt werden sollten.

-20-

Ich schlage vor, dass z.B. unter Schirmherrschaft der DGKL auch bundesweit eine Evaluation der

Präanalytik zur Bestimmung der Glukose durchgeführt wird. Gern kann ich diese Kommunikation

aufnehmen, da ich selbst zur Zeit in der DGKL aktiv bin in der Arbeitsgruppe „Diagnostische Pfade“.

In der Hoffnung einen konstruktiven Beitrag geleistet zu haben und mit der Bitte um

Stellungnahme, verbleibe ich

mit freundlichen Grüssen


Wir begrüßen es ausdrücklich, dass sich Labormediziner nach Lektüre des Leitlinienentwurfs zu

pränalytischen Problemen der Glukosemessung konstruktiv äußern und Evaluationen zur Glukose-

Präanalytik vornehmen wollen. Es sei der Hinweis erlaubt, dass der Laborteil in der Leitlinie von

einem renommierten Diabetologen mit Laborexpertise begutachtet wurde.



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21. KOMMENTAR

mit großem Interesse habe ich den aktuellen Gestationsdiabetes-Leilinien-

Entwurf gelesen.

Im August hatten Sie die Diskussion des Entwurfs vom März zurückgestellt,

da vor allem 3 Punkte, die Sie im angehängten Schreiben aufführten, noch nicht

geklärt waren.

Da wir uns als medizinische Labor frühzeitig auf die neuen Leitlinien einstellen

möchten, würde uns interessieren, ob die 3 genannten Punkte mittlerweile eindeutig

geklärt sind - vor allem, ob Konsens mit dem G-BA hinsichtlich einer eventuellen neuen

Mutterschafts-Richtlinie herrscht.

Vielen Dank für Ihre Hilfe!


Anhang

Leitlinie GESTATIONSDIABETES 19. August 2010

Liebe Mitglieder der DDG,

liebe Kolleginnen und Kollegen,

auf der Jahrestagung der DDG im Mai in Stuttgart hatten wir Ihnen angekündigt, den Entwurf der

evidenzbasierten Leitlinie zum Gestationsdiabetes Ende Juni auf der DDG-Homepage zur Diskussion

zu stellen. Die Leitlinie ist prinzipiell fertig. Den Termin zur öffentlichen Vorstellung konnten wir

aber aus folgenden Gründen nicht einhalten:

1. Die veröffentlichte, sogenannte „Aktualisierungsrecherche“ des IQWiG zum Screening auf

Gestationsdiabetes vom 25. März 2010 wird vom Unterausschuss Familienplanung des

Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (G-BA) nicht-öffentlich diskutiert,

um zu entscheiden, für welches Vorgehen man sich bei Änderung der Mutterschaftsrichtlinien

entscheiden soll. Diese Entscheidung wollen wir abwarten, um in der Leitlinie zum G-BA-Vorschlag

möglichst kein unterschiedliches oder erheblich widersprüchliches Vorgehen zu Screening und

Diagnostik des GDM zu empfehlen. Wofür man sich entscheiden wird, ist derzeit unklar.

2. Möglicherweise müssen wir uns über das 50-g Screening (Glucose-Challenge-Test) nochmals

Gedanken machen, da die o.g. „Aktualisierungsrecherche“ dieses Vorgehen auf der Grundlage der

-21-

randomisierten GDM-Interventionsstudien ACHOIS 2006 und MILD-GDM 2010 als mit einem hohen

Evidenzgrad zur Identifizierung eines Kollektivs, das von einer GDM-Therapie profitieren würde,

ausdrücklich positiv beurteilt hat.

3. Viele Kolleginnen und Kollegen sind enttäuscht über den Wegfall kapillärer Messungen zur GDM-

Diagnostik. Wir haben uns durch intensive Recherchen und fachliche Beratung verschiedene

Möglichkeiten einer praktikablen venösen Blutglukose-Messung aus Vollblut angesehen, sowohl für

eine Patienten-seitige Messung (Point-of-Care-Test) als auch für den Versand. Eine endgültige

Entscheidung, was wir den Anwendern raten können, steht noch aus.

Als nächsten Vorstellungstermin des Leitlinienentwurfes haben wir den 15. Dezember 2010

vorgesehen. Über den weiteren Fortgang werden wir Sie informieren und hoffen auf Ihr

Verständnis.


Ihre

Dr.med.Helmut Kleinwechter Sprecher der Leitlinien-Expertengruppe „Gestationsdiabetes“ der

DDG PD Dr.med. Ute Schäfer-Graf Sprecherin der Leitlinien-Expertengruppe

„Gestationsdiabetes“ der DGGG und Sprecherin des Boards der AG Diabetes und Schwangerschaft

der DDG Dr.med. Marianne Sorger Sprecherin des Boards der AG Diabetes und Schwangerschaft

der DDG


Zu 1) Die Entscheidung des G-BA steht nach wie vor aus. Zu 2) Auch hierzu steht eine

Entscheidung noch aus. Zu 3) Hierzu enthält die Leitlinie die handlungsrelevanten Details.



_______________________________________________________________________________

22. KOMMENTAR

Ich habe eine ganz konkrete Nachfrage bezüglich der neuen GDM-Leitlinien. Auch nach mehrfachem

Lesen sind uns die Einstellungsziele (Kap. 6.1.1) vor der 24. SSW nicht ganz klar:

Auf Seite 30 sind in Tab. 3 die orientierenden Einstellungsziele für die ersten 1-2 Wochen angegeben.

Eine Modifikation auf der Basis vom gemessenen Abdominalumfang ab 24. SSW ist auf S.30/31

festgelegt. Dies wird auch in der Abb. 3 auf Seite 49 nochmals präzise angegeben. Gleichzeitig wird

oben - rechts neben dem Kasten

mit GDM-Diagnose ein modifiziertes BG-ZIel angegeben mit deutlich höheren Werten als sie in der

Tabelle 3

aufgeführt werden.

Wir haben dieses Diagramm bis jetzt so aufgefasst, dass das modifizierte Ziel erst ab der 24. SSW gilt,

vor der 24. SSW die BG-Werte aus Tab. 3. Man könnte Abb.3 aber auch so auffassen, als ob die

modifizierten Ziele für die gesamte Schwangerschaft, also auch für die Zeit vor der 24. SSW, gelten

könnten.

Wie ist das zu verstehen?

Ganz herzlichen Dank für eine Klärung.

Mit freundlichen Grüssen

-22-


Vor 24 SSW soll nach GDM-Diagnose die Therapie auf die Zielwerte in Tab. 3 ausgerichtet werden.



______________________________________________________________________________

23. KOMMENTAR

Der in der Anlage formulierte Kommentar wurde nach sorgfältiger Recherche der Sekundärliteratur

zur jetzt vorgelegten Version der GDM-LL erstellt. Für die möglicherweise implizierte Kritik an

Vorarbeiten zur LL möchte ich um Nachsicht bitten.

Die beantragte Änderung der Testmodalität sollte ohne Verlust des wissenschaftlichen Stringenz

diese S3-LL möglich sein.

Mit besten Grüßen

Anhang:

Mit diesem Kommentar möchte ich im wesentlichen auf 2 Punkte der vorgelegte Endfassung

eingehen und insbes. folgenden Änderungsantrag zur Testmodalität einbringen:

Zur Diagnostik, S 24: „Bewertung der Testergebnisse des 75g oGTT“

Es ist nicht zwingend erforderlich einen vollständigen 2h-Test zu verlangen. Ein 1h-Test

genügt.

Begründung:

Die sogen. „Steering and Writing Group“, eine von der HAPO Study Cooperative Research Group

ernannte Untergruppe von renommierten Experten, hat im Auftrag der “HAPO” die Testmodaliäten

der HAPO-Studie aus 2008 analysiert und die Ergebnisse 2010 publiziert (Coustan 2010). Darin wir

explizit ausgeführt daß es professionellen Organisationen vorbehalten bleibt die 3-Punkte-Messung

auf 2 Meßzeitpunkte zu reduzieren (S. 654.e4, Textspalte 3, Mitte) und daß der 2h-Stundenwert

den geringsten diagnostischen Zugewinn bringt. Im Einzelnen:

1. Die 2-Punkte-Messung (0h und 1h) generiert eine Prävalenz des GDM von inges. 14,0% (0h:

8,3%, 1h: +5,7%). Der 3. Meßwert (2h-Messung) bringt einen „diagnostischen Zugewinn“ von

lediglich 2,1%, und hat die schwächste Aussagekraft (Coustan 2010, Tab. 4).

2. Die Outcome-Parameter LGA und Hyperinsulinismus des Neugeborenen wurden als primäre

Grundlage für die diagnostischen Empfehlungen herangezogen (Coustan 2010, S. 654.e4,

Textspalten 2 und 3). Gerade hinsichtlich dieser beiden Outcome-Parameter hat der 2h-Wert

die geringste diagnostische Aussagekraft (Coustan 2010, Fig. S. 654.e3, sowie HAPO Study

Cooperative Research Group 2008, Fig. 1, Teilbilder A und D)

3. Auch in der Korrelationsanalyse wird der 2h-Wert weitgehend vom 1h-Wert repräsentiert: Die

Korrelationen sind wie folgt: 0h- und 1h-Wert: 0,38; 0h- und 2h-Wert: 0,30; sowie 1h- und

2h-Wert: 0,68 !! (HAPO Study Cooperative Research Group 2008, S. 1996, Textspalte re/o.)

-23-

Zur Therapiesteuerung, S. 46 und 47: Insulintherapie unter Berücksichtigung des fetalen

Wachstums im Ultraschall.

Die Argumente für den AU > 75. Perz. als Interventionsgrenze für Insulin sind nicht

überzeugend. Begründung:

1. Die 75. Perz. eines fetalen biometrischen Maßes ist aus statistischen Gründen keine Grenze zur

Pathologie.

2. Im Gegensatz zu den Ausführungen auf S. 47, Zeilen 5 bis 7 der vorliegenden Leitlinie, gab es

in der als Beleg angeführten Studie (Schaefer-Graf 2004) keine Unterschiede zwischen den

beiden Behandlungsgruppen (Tab. 2 in Schaefer-Graf 2004). Vielmehr ist die neonatale

Morbidität in beiden Gruppen trotz Intervention ungewöhnlich hoch: Hypoglycämie 16% vs.

17%, intravenöse Glukose 11% vs. 9,1% und Verlegung auf die neonatologische

Intensivstation 15% vs. 14,1%. Solche Ergebnisse finden sich in unseren regionalen

Untersuchungen aus Hessen nur noch bei unbehandelten Gruppen.

3. Tabelle 3 derselben Arbeit (Schaefer-Graf 2004) zeigt eine Sekundäranalyse und die

statistische Auswertung beruht auf Mehrfachvergleichen mit multipler Testung. Eine statistische

Korrektur (z.B. nach Bonferroni) ist für diesen Beurteiler nicht erkennbar.

4. Die prädiktive Wertigkeit der 75. Perz. des AU als Cut-off für einen fetalen Hyper-insulinismus

wird durch eine retrospektiven Studie an Schwangeren mit Diabetes belegt (Schaefer-Graf

2003). Berücksichtigt man in der für diese Aussage relevanten Abbildung (Fig. 1, S. 351)

allerdings nur die Fälle mit GDM (der präexistente Diabetes ist nicht primär Gegenstand dieser

Leitlinie), so liegt ein adäquater Cut-off prima vista nicht bei der 75. sondern bei der 90. Perz..

S. 67: In der Erklärung zum Akronym „Hapo“ fehlt das Wort „adverse“

S. 68: an der Erklärung des RR, relatives Risiko, scheint etwas nicht zu stimmen; es scheint sich

um die Definition der Prävalenz zu handeln.

Nach Altman (1991, pp 414-9) muß es heißen:

RR = Erkr.-Rate bei Exponierten (d.h. pos. Test)/ Erkr.-Rate ohne Exposition (neg.Test)

d.h. RR kann auch Werte > 1 annehmen.

Die Reduktion der Testmodalität auf einen 1h-Test (2 Meßwerte) hat für die Akzeptanz des GDM-

Screenings erhebliche Bedeutung. Der Erfolg aller regionalen GDM-Maßnahmen in Hessen ist das

Ergebnis einer engen Kooperation mit dem Berufsverband der Frauenärzte, der daher von diesem

LL-Kommentar nachrichtlich informiert wird.

STELLUNGNAHME:

Zu 1) Die Leitlinie führt unmissverständlich aus, dass die GDM-Diagnose bereits mit einem

Nüchternwert möglich ist. Von daher liegt es im Ermessen der Betreuer, bei erhöhtem

Nüchternwert die orale Glukosebelastung zu streichen oder durchzuführen. Es könnte der Test auch

nach nur 2 Messungen (nü und nach 1 h) beendet werden. Allerdings hätte man nicht die

Möglichkeit, anhand des 2-Stundenwertes > 200 mg/dl auch einen manifesten Diabetes zu

diagnostizieren. Die Expertengruppe hat sich für den vollständigen Test über 2 Stunden

-24-

entschieden, da dies auch in Österreich und der Schweiz gemacht wird. Auch die American

Diabetes Association hat sich 2011 in ihren aktuellen Empfehlungen (Diabetes Care 2011, 34 Suppl

1:S11 ff.) dem 2-Stunden-Test angeschlossen. Die Hauptbegründung für den vollständigen Test

liegt darin, die Ergebnissen der beiden randomisierten Therapiestudien (ACHOIS und Mild-GDM) zu

berücksichtigen, die 2-Stundenwerte für die Diagnostik herangezogen haben. Zu 2) Es wäre

interessant zu erfahren, wo die von Ihnen erwähnten Daten „unbehandelter Gruppen“ von

Schwangeren mit GDM in Hessen publiziert sind. Eine entsprechende Quelle haben wir nicht

gefunden. Zu 3) Für den Hinweis danken wir, „Adverse“ wird ergänzt. Zu 4) Das „Relative Risiko“

als Verhältnis von 2 Risiken ist richtig definiert und kann demzufolge auch Werte >1 annehmen.

Ein einzelnes „Risiko“, häufig mit Prävalenz gleichgesetzt, kann maximal Werte von 1 bzw. 100%

annehmen.



_______________________________________________________________________________

24. KOMMENTAR

Sehr geehrte Frau Doktor Schäfer-Graf, sehr geehrter Herr Doktor Kleinwechter,

vielen Dank für die Möglichkeit, uns zum Thema "Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Gestationsdiabetes mellitus (GDM)" äußern zu können.

Wir bitten Sie, eine Änderung des 4. Absatzes in Kapitel "6.3 Pharmakotherapie" auf Seite 44 und 45 in Erwägung zu ziehen vor dem Hintergrund, dass das langwirksame Analoginsulin Insulin glargin (Lantus) bezüglich seiner Zulassung in der Schwangerschaft in seiner Fachinformation seit Mai 2010 die von der europäischen Zulassungsbehörde EMA vorgeschriebenen Textbausteine der Kategorie 7 von neun Kategorien (Kategorie 9 beinhaltet die umfassende Zulassung in der Schwangerschaft) führt. Zu Ihrer besseren Orientierung finden Sie die von der EMA

vorgeschriebenen Wortlaute der Templates für SPCs/Fachinformationen zum Einsatz von Arzneimitteln in der Schwangerschaft unter: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/document_listing/document_listing_000134.jsp&murl=menus/regulations/regulations.jsp&mid=WC0b01ac0580022c59 am unteren Ende der Seite unter "Appendix I".

Für Lantus war die Kernaussage von der Zulassung im Juni 2000 bis Oktober 2006 "Bei der Anwendung in der Schwangerschaft ist Vorsicht geboten." Bereits seit Oktober 2006 bis Mai 2010 war der Wortlaut wie folgt:

"Schwangerschaft

Für Insulin glargin liegen keine klinischen Daten über exponierte Schwangere aus kontrollierten klinischen Studien vor. Daten über eine begrenzte Anzahl von im Markt beobachteten

exponierten Schwangeren lassen nicht auf Nebenwirkungen von Insulin glargin auf die Schwangerschaft oder die Gesundheit des Fetus und Neugeborenen schließen. Bisher sind keine anderen einschlägigen epidemiologischen Daten verfügbar.

Tierexperimentelle Studien lassen nicht auf direkte schädliche Auswirkungen auf Schwangerschaft, embryonale/fetale Entwicklung, Geburt oder postnatale Entwicklung schließen (siehe Abschnitt 5.3).

Die klinischen Daten reichen nicht aus, um ein Risiko auszuschließen. Die Anwendung von Lantus in der Schwangerschaft kann, falls notwendig, in Erwägung gezogen werden." (Fettmarkierung durch die Unterzeichner).

Seit Mai 2010 ist der aktuelle Wortlaut zu Lantus:

"Schwangerschaft

Für Insulin glargin liegen keine klinischen Daten über exponierte Schwangere aus kontrollierten

http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/document_listing/document_listing_000134.jsp&murl=menus/regulations/regulations.jsp&mid=WC0b01ac0580022c59

http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/document_listing/document_listing_000134.jsp&murl=menus/regulations/regulations.jsp&mid=WC0b01ac0580022c59

-25-

klinischen Studien vor.

Weitergehende Erfahrungen mit schwangeren Frauen (zwischen 300-1.000

Schwangerschaftsausgänge), die Insulin glargin während der Schwangerschaft erhalten haben, deuten weder auf schädliche Auswirkungen von Insulin glargin auf die Schwangerschaft noch auf ein Fehlbildungsrisiko oder eine fetale/neonatale Toxizität von Insulin glargin hin.

Tierexperimentelle Daten ergaben keine Hinweise auf eine Reproduktionstoxizität. Falls notwendig, kann eine Anwendung von Lantus während der Schwangerschaft in Betracht gezogen werden." (Fettmarkierung durch die Unterzeichner)

Den aktuellen Wortlaut des EMA-Dokuments "EPAR - Product Information", aus dem die Fachinformation erstellt wird, finden Sie unter:

http://www.ema.europa.eu/docs/de_DE/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000284/WC500036082.pdf.

Es sind bislang über 850 dokumentierte Schwangerschaften unter Insulin glargin-Exposition

publiziert worden. In neueren Publikationen konnte für Insulin glargin gezeigt werden, dass vergleichbare bis leicht verbesserte fötale Endpunkte vs. NPH-Insulin auftraten und dass Lantus im physiologischen und leicht supraphysiologischen Dosisbereich nicht plazentagängig ist. (Weitere Informationen hierzu und Literaturangaben siehe beigefügtes Kurzdossier "Lantus (Insulin glargin) und Schwangerschaft").

Wir bitten Sie daher, Insulin glargin mit in die Auflistung von in der Schwangerschaft zugelassenen Insulinanaloga aufzunehmen.

Beigefügt finden Sie eine Gegenüberstellung der aktuellen Fachinformationstexte aller derzeit in Deutschland zugelassener Analoginsuline bezüglich Schwangerschaft und Stillzeit sowie das zuvor erwähnte Kurzdossier zu "Lantus (Insulin glargin) und Schwangerschaft". Wenn Sie eine der genannten Publikationen im Original wünschen, lassen Sie es uns gerne wissen.

Anhang:

Verwendung von Insulinanaloga in der Schwangerschaft

019238 – Wissenschaftliche Information von sanofi-aventis – 1 Lantus 1 Levemir 2 Apidra 3 NovoRapid 4 Humalog 5

4.6 Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit Schwangerschaft Für Insulin glargin liegen keine klinischen Daten über exponierte Schwangere aus kontrollierten klinischen Studien vor. Weitergehende Erfahrungen mit schwangeren Frauen (zwischen 300–1.000 Schwangerschafts-ausgänge), die Insulin glargin während der Schwangerschaft erhalten haben, deuten weder auf schädliche Auswirkungen von Insulin glargin auf die Schwangerschaft noch auf ein Fehlbildungsrisiko oder eine fetale/neonatale

4.6 Schwangerschaft und Still-zeit Schwangerschaft Es liegen keine klinischen Erfah-rungen über die Verwendung von Insulindetemir bei Schwan-geren vor. Tierexperimentelle Reprodukti-onsstudien haben hinsichtlich der Embryotoxizität und Terato-genität keinen Unterschied zwi-schen Insulindetemir und Hu-maninsulin gezeigt. Bei der An-wendung in der Schwanger-schaft ist Vorsicht geboten.

4.6 Schwangerschaft und Still-zeit Schwangerschaft Es liegen keine hinreichenden Daten für die Verwendung von Insulinglulisin bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle Studien zur Reproduktionstoxizität zeigten keinerlei Unterschiede zwischen Insulinglulisin und Humaninsulin in Bezug auf die Schwanger-schaft, die embryonale/fetale Entwicklung, die Geburt oder die postnatale Entwicklung (siehe Abschnitt 5.3). Bei der Anwendung in der Schwangerschaft ist Vorsicht geboten. Eine sorgfältige Über-wachung des Blutzuckerspiegels ist

4.6 Schwangerschaft und Still-zeit Schwangerschaft

(Insulinaspart) kann während der Schwangerschaft angewendet werden. Daten aus zwei randomisierten kontrollier-ten klinischen Studien (322 und 27 Schwangerschaften) lassen nicht auf Nebenwirkungen von Insulinaspart auf die Schwanger-schaft oder auf die Gesundheit des Fetus/Neugeborenen im Vergleich mit Humaninsulin schließen (siehe Abschnitt 5.1). Es wird empfohlen, schwangere Frauen mit Diabetes (Typ 1 Dia-betes, Typ 2 Diabetes oder Schwangerschaftsdiabetes) wäh-rend der gesamten Schwanger-

4.6 Schwangerschaft und Still-zeit Die Daten von einer großen An-zahl von Anwendungen während Schwangerschaften zeigen keine Nebenwirkungen von Insulin lispro auf die Schwangerschaft oder auf die Gesundheit des Fötus/Neugeborenen. Es ist unbedingt notwendig, dass die gute Blutzuckerkontrolle bei einer mit Insulin behandelten Patientin (insulinabhängig oder mit Schwangerschaftsdiabetes) während der Schwangerschaft beibehalten wird. Der Insulinbe-darf sinkt meistens während der ersten drei Schwangerschafts-monate und steigt ab dem vier-ten Schwangerschaftsmonat an. Patientinnen mit

http://www.ema.europa.eu/docs/de_DE/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000284/WC500036082.pdf

http://www.ema.europa.eu/docs/de_DE/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000284/WC500036082.pdf

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Toxizität von Insulin glargin hin. Tierexperimentelle Daten erga-ben keine Hinweise auf eine Reproduktionstoxizität. Falls notwendig kann eine An-wendung von Lantus während der Schwangerschaft in Betracht gezogen werden. Für Patientinnen mit vorbeste-hender Diabeteserkrankung oder einem Schwangerschaftsdiabe-tes ist eine gute Stoffwechsel-einstellung während der gesam-ten Schwangerschaft unbedingt erforderlich. Der Insulinbedarf kann während des ersten Trime-nons abfallen und steigt in der Regel während des zweiten und dritten Trimenons an. Unmittel-

Generell sollten Frauen mit Dia-betes, die eine Schwangerschaft planen bzw. bereits schwanger sind, intensiver überwacht und die Blutzuckerkontrolle intensi-viert werden. Im ersten Trimenon fällt gewöhnlich der Insulinbe-darf, steigt aber anschließend im Verlauf des zweiten und dritten Trimenon wieder an. Nach der Entbindung kehrt der Insulinbe-darf normalerwiese schnell wie-der zum Niveau wie vor der Schwangerschaft zurück.

besonders wichtig. Bei Patientinnen mit vorbeste-hender Diabeteserkrankung oder einem Schwangerschaftsdiabe-tes ist eine gute Stoffwechsel-einstellung während der gesam-ten Schwangerschaft unbedingt erforderlich. Der Insulinbedarf kann während des ersten Trime-nons abnehmen und steigt in der Regel während des zweiten und dritten Trimenons wieder an. Unmittelbar nach der Entbindung fällt der Insulinbedarf rasch ab.

schaft und Frauen mit Diabetes, die eine Schwangerschaft pla-nen, intensiv zu überwachen und den Blutzuckerspiegel engma-schig zu kontrollieren. Im ersten Trimenon fällt gewöhnlich der Insulinbedarf, steigt aber an-schließend im Verlauf des zwei-ten und dritten Trimenon wieder an. Nach der Entbindung kehrt der Insulinbedarf normalerweise schnell wieder zum Niveau wie vor der Schwangerschaft zurück.

Diabetes sollten unbedingt ärztlichen Rat einho-len, wenn eine Schwangerschaft geplant wird oder eingetreten ist. Eine genaue Blutzuckerkontrolle sowie ein allgemein guter Ge-sundheitszustand sind bei Schwangeren mit Diabetes be-sonders wichtig.

Verwendung von Insulinanaloga in der Schwangerschaft 019238 – Wissenschaftliche Information von sanofi-aventis – 1

Lantus 1 Levemir 2 Apidra 3 NovoRapid 4 Humalog 5

4.6 Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit Schwangerschaft Für Insulin glargin liegen keine klinischen Daten über exponierte Schwangere aus kontrollierten klinischen Studien vor. Weitergehende Erfahrungen mit schwangeren Frauen (zwischen 300–1.000 Schwangerschafts-ausgänge), die Insulin glargin während der Schwangerschaft erhalten haben, deuten weder auf schädliche Auswirkungen von Insulin glargin auf die Schwangerschaft noch auf ein Fehlbildungsrisiko oder eine fetale/neonatale Toxizität von Insulin glargin hin. Tierexperimentelle Daten erga-ben keine Hinweise auf eine Reproduktionstoxizität. Falls notwendig kann eine An-wendung von Lantus während der

4.6 Schwangerschaft und Still-zeit Schwangerschaft Es liegen keine klinischen Erfah-rungen über die Verwendung von Insulindetemir bei Schwan-geren vor. Tierexperimentelle Reprodukti-onsstudien haben hinsichtlich der Embryotoxizität und Terato-genität keinen Unterschied zwi-schen Insulindetemir und Hu-maninsulin gezeigt. Bei der An-wendung in der Schwanger-schaft ist Vorsicht geboten. Generell sollten Frauen mit Dia-betes, die eine Schwangerschaft planen bzw. bereits schwanger sind, intensiver überwacht und die

4.6 Schwangerschaft und Still-zeit Schwangerschaft Es liegen keine hinreichenden Daten für die Verwendung von Insulinglulisin bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle Studien zur Reproduktionstoxizität zeigten keinerlei Unterschiede zwischen Insulinglulisin und Humaninsulin in Bezug auf die Schwanger-schaft, die embryonale/fetale Entwicklung, die Geburt oder die postnatale Entwicklung (siehe Abschnitt 5.3). Bei der Anwendung in der Schwangerschaft ist Vorsicht geboten. Eine sorgfältige Über-wachung des Blutzuckerspiegels ist besonders wichtig. Bei Patientinnen mit vorbeste-hender Diabeteserkrankung oder einem Schwangerschaftsdiabe-tes ist eine gute Stoffwechsel-einstellung während der gesam-ten

4.6 Schwangerschaft und Still-zeit Schwangerschaft

(Insulinaspart) kann während der Schwangerschaft angewendet werden. Daten aus zwei randomisierten kontrollier-ten klinischen Studien (322 und 27 Schwangerschaften) lassen nicht auf Nebenwirkungen von Insulinaspart auf die Schwanger-schaft oder auf die Gesundheit des Fetus/Neugeborenen im Vergleich mit Humaninsulin schließen (siehe Abschnitt 5.1). Es wird empfohlen, schwangere Frauen mit Diabetes (Typ 1 Dia-betes, Typ 2 Diabetes oder Schwangerschaftsdiabetes) wäh-rend der gesamten Schwanger-schaft und Frauen mit Diabetes, die eine Schwangerschaft pla-nen, intensiv zu überwachen und den Blutzuckerspiegel engma-schig zu kontrollieren. Im ersten Trimenon fällt gewöhnlich der

4.6 Schwangerschaft und Still-zeit Die Daten von einer großen An-zahl von Anwendungen während Schwangerschaften zeigen keine Nebenwirkungen von Insulin lispro auf die Schwangerschaft oder auf die Gesundheit des Fötus/Neugeborenen. Es ist unbedingt notwendig, dass die gute Blutzuckerkontrolle bei einer mit Insulin behandelten Patientin (insulinabhängig oder mit Schwangerschaftsdiabetes) während der Schwangerschaft beibehalten wird. Der Insulinbe-darf sinkt meistens während der ersten drei Schwangerschafts-monate und steigt ab dem vier-ten Schwangerschaftsmonat an. Patientinnen mit Diabetes sollten unbedingt ärztlichen Rat einho-len, wenn eine Schwangerschaft geplant wird oder eingetreten ist. Eine genaue Blutzuckerkontrolle sowie ein allgemein guter Ge-

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Schwangerschaft in Betracht gezogen werden. Für Patientinnen mit vorbeste-hender Diabeteserkrankung oder einem Schwangerschaftsdiabe-tes ist eine gute Stoffwechsel-einstellung während der gesam-ten Schwangerschaft unbedingt erforderlich. Der Insulinbedarf kann während des ersten Trime-nons abfallen und steigt in der Regel während des zweiten und dritten Trimenons an. Unmittel-

Blutzuckerkontrolle intensi-viert werden. Im ersten Trimenon fällt gewöhnlich der Insulinbe-darf, steigt aber anschließend im Verlauf des zweiten und dritten Trimenon wieder an. Nach der Entbindung kehrt der Insulinbe-darf normalerwiese schnell wie-der zum Niveau wie vor der Schwangerschaft zurück.

Schwangerschaft unbedingt erforderlich. Der Insulinbedarf kann während des ersten Trime-nons abnehmen und steigt in der Regel während des zweiten und dritten Trimenons wieder an. Unmittelbar nach der Entbindung fällt der Insulinbedarf rasch ab.

Insulinbedarf, steigt aber an-schließend im Verlauf des zwei-ten und dritten Trimenon wieder an. Nach der Entbindung kehrt der Insulinbedarf normalerweise schnell wieder zum Niveau wie vor der Schwangerschaft zurück.

sundheitszustand sind bei Schwangeren mit Diabetes be-sonders wichtig.

Lantus (Insulin glargin) und Schwangerschaft

Stand dieser Information: März 2011

Zulassungsstatus von Lantus in der Schwangerschaft:

Die Verwendung von Lantus (Insulin glargin) ist zugelassen „zur Behandlung von Diabetes

mellitus bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab 6 Jahren, sofern die Behandlung

mit Insulin erforderlich ist“. Damit gilt die Zulassung grundsätzlich auch für die Verwendung

in der Schwangerschaft, da hier KEINE Kontraindikation vorliegt [1].

Die europäische Zulassungsbehörde EMA gibt in Bezug auf die Schwangerschaft zwingend

spezifizierende Textbausteine vor, die in die Fachinformation aufzunehmen sind. Diese

gliedern sich in neun Kategorien, wobei [1] die „ungünstigste“ und [9] die „günstigste“

Kategoriebezüglich des Einsatzes eines Arzneimittels in der Schwangerschaft ist [2].

Für Lantus kommen die Textbausteine der Kategorie [7] zur Anwendung: „Weitergehende

Erfahrungen mit schwangeren Frauen (zwischen 300-1000 Schwangerschaftsausgänge),

die Insulin glargin während der Schwangerschaft erhalten haben, deuten weder auf

schädliche Auswirkungen von Insulin glargin auf die Schwangerschaft noch auf ein

Fehlbildungsrisiko

oder eine fetale/neonatale Toxizität von Insulin glargin hin.“ „Tierexperimentelle

Studien ergaben keine Hinweise auf eine Reproduktionstoxizität.“ „Falls notwendig kann

eine Anwendung von Lantus während der Schwangerschaft in Betracht gezogen

werden.“[1]

Studienlage:

Insgesamt gibt es 31 Publikationen zu diesem Thema [3-33], einschließlich einer

tierexperimentellen

Zulassungsstudie [3], fünf Reviews [4-7;31], zwei Studien bezüglich der Plazentagängigkeit

-28-

von Glargin [32-33] sowie eines Kommentars [8]. Der aktuellste Review [31]

wurde 2011 veröffentlicht und beinhaltet eine Metaanalyse der bis Juni 2010 publizierten

Daten(siehe unten).

In den Jahren 2002 2008 wurden 11 Einzelfallbeschreibungen mit 1 13 beobachteten

Schwangerschaftsverläufen publiziert [9-19]. Drei retrospektive Fall-Kontroll-Studien wurden

in den Jahren 2007/2008 veröffentlicht, in denen Fällen mit Lantus als Basalinsulin in der

Schwangerschaft entsprechende Kontrollen mit NPH-Insulin zugewiesen wurden [20-22]. Es

wurden hierin 15 42 Schwangerschaftsverläufe unter Lantus pro Studie verglichen.

Desweiterenwurden in den Jahren 2008/2009 vier retrospektive Vergleichsstudien mit Insulin

glargin vs. NPH-Insulin publiziert, in denen Gruppen mit 27 65 Schwangerschaftsverläufen

unter Insulin glargin mit vergleichbar großen Gruppen Schwangerer mit NPH-Insulin

verglichenwurden [23-26]. Hinzu kamen in den Jahren 2008 2010 noch drei weitere

retrospektiveBeobachtungsstudien, in denen ausschließlich Schwangerschaften unter Insulin

glargin analysiertwurden [27-29]. Die Gruppengröße betrug 102 240 beobachtete

Schwangerschaftsverläufe.2010 wurde die erste prospektive, nicht randomisierte

vergleichende Beobachtungsstudie

zu Insulin glargin vs. NPH-Insulin in der Schwangerschaft bei 56 Frauen mit bereits

bestehendem Diabetes (davon 18 mit Glargin) und 82 Frauen mit Gestationsdiabetes

(davon 37 mit Glargin) publiziert [30]. Insulin glargin zeigte hierin, dass es unter seinem

Einsatz in der Schwangerschaft zu weniger maternalen und fötalen unerwünschten

Ereignissenkam als unter NPH-Insulin. Eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie

liegt bislangnicht vor. Eine aktuelle Metaanalyse [31] aus acht der genannten Publikationen

[20-26;30]bezüglich fötaler Endpunkte unter Insulin glargin (n=331) und NPH-Insulin (n=371)

zeigtekeine signifikanten Differenzen zwischen den Vergleichsgruppen bei den untersuchten

fetalenEndpunkten (zu groß für das Gestationsalter, Makrosomie, neonatale Hypoglykämie,

neonataleAufnahme in die Intensivstation, Geburtstrauma, angeborene Anomalien,

Frühgeburt,perinatale Mortalität, respiratorisches Distresssyndrom, Hyperbilirubinämie).

Insgesamt gibt es damit mehr als 850 publizierte Beobachtungen von

Schwangerschaftenunter Lantus [9-30]. In allen Publikationen wurde von vergleichbaren

oder verbessertenfötalen und maternalen Endpunkten berichtet. Insbesondere die Zahl

(nächtlicher)Unterzuckerungen war bei der für die Schwangerschaft erforderlichen

stringenten Blutzuckereinstellung gleich bis deutlich verringert. Es wurden oftmals deutlich

geringere Insulindosenbei vergleichbar guter Blutzuckereinstellung benötigt. Auch traten mit

Insulin glargin keine Fälle von Hypoglykämien bei den Neugeborenen auf, während unter

NPH 25% der Neugeboreneneine Hypoglykämie erlitten [25].

In zwei kürzlich publizierten Studien zum transplazentaren Transfer, durchgeführt an

-29-

Placentae von gesunden Frauen mit unkompliziert verlaufener Schwangerschaft nach

elektivem

Kaiserschnitt bzw. termingerechter Geburt, konnte nachgewiesen werden, dass Insulin

glargin in therapeutischen Dosen (150 pmol/l) bzw. leicht darüber liegenden Dosen (50 mU/l

und 200 mU/l) nicht die Plazentaschranke überwindet [32-33]. Nur bei sehr hohen,

supraphysiologischen

Dosen (150, 225 und 300 nmol/l) wurde eine sehr geringe Transferrate beobachtet

[32].

In allen bisher publizierten Studien war die Verwendung von Lantus (Insulin glargin) in der Schwangerschaft sicher in Bezug auf den Ausgang der

Schwangerschaftfür Mutter und Fötus/Neugeborenes (d.h. keine Unterschiede Insulin

glargin vs.NPH-Insulin bei der Mutter in Hinblick auf Verschlechterung von beispielsweise

Retinopathieoder Nephropathie, Präeklampsie, Mikro- und Makroalbuminurie und

Hypoglykämien aller Artund beim Fötus/Neugeborenen hinsichtlich Makrosomie, Frühgeburt,

1-min Apgar-Score <7,fötalem Tod, Notwendigkeit von Intensivbehandlung, angeborenen

Missbildungen oder Ikte rus). Diesem Umstand trägt auch die Änderung der Fachinformation

zu Lantus vom Mai 2010 [1] Rechnung (siehe oben).

Literatur:

1. Fachinformation zu Lantus (Insulin glargin). Stand Mai 2010; Wortlaut entsprechend

dem Dokument „EPAR – Product Information“ der European Medicines Agency

(EMA), erhältlich im Web auf der Seite:

http://www.ema.europa.eu/docs/de_DE/document_library/EPAR_-

_Product_Information/human/000284/WC500036082.pdf

2. European Medicines Agency (EMA). Appendix I – Statements for use in Section 4.6

„Pregnancy and Lactation“ in SmPC. Erstveröffentlichung 01/07/2008, letztes Update

04/11/2009. Erhältlich im Web in der Sektion „Appendices“ auf der Seite:

http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/document_listing/doc

ument_listing_000134.jsp&murl=menus/regulations/regulations.jsp&mid=WC0b01ac0

580022c59#section1

3. Hofmann T et al. Int J Toxicol 2002; 21: 181-9

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17. Čechurová D et al. Wien Klin Wochenschr 2006; 118: 619-20

18. Torlone E et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007; 132: 238-9

19. Tahrani AA et al. Diabet Med 2008; 25: 111-2

20. Price N et al. Br J Obstet Gynaecol 2007; 114: 453-7

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22. Imbergamo MP et al. Clin Ther 2008; 30: 1476-84

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25. Fang YMV et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2009; 22: 249-53

26. Egerman RS et al. Am J Perinatol 2009; 26: 591-5

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28. Henderson CE et al. J Reprod Med 2009; 54: 208-10

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32. Pollex EK et al. Diabetes Care 2010; 33: 29-33

33. Kovo M et al. Endocr Res 2011; 36: 19-24

STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE :

Es liegt für Lantus keine randomisierte Studie im Vergleich zu NPH-Insulin mit mindestens

Unterlegenheits-Design bei Gestationsdiabetes vor, vergleichbar mit Insulin Aspart für Typ 1

Diabetes und Schwangerschaft. Außerdem liegt noch keine Firmenanalyse von Sanofi-Aventis vor,

die den vom IQWiG geäußerten Krebsverdacht bezüglich Lantus substantiell ausräumt. Lantus

könnte bei Gestationsdiabetes nur nach Maßgabe der Betreuer für wenige Wochen eingesetzt

werden, da Schwangere mit Gestationsdiabetes aufgrund ihrer Biografie (im Vergleich zu Frauen

mit präkonzeptionell bekanntem Diabetes) nicht in der Lage sind, nach Schulungen, durch

Eigeninformationen, Informationen in Selbsthilfegruppen oder durch diabetes-spezifische

Einstellungsprobleme über längere Vorperioden den Stellenwert eines Insulinanalogon auf der Basis

relevanter Eigeninformation bzw- -erfahrungen einzuschätzen, um danach mitentscheiden zu

können. Die Metanalyse von Pollex E et al. (Ann Pharmakother 2011;45:9) konnte nur 7

retrospektive und eine Fall-Kontrollstudie auswerten, und zwar eine Mischung aus Typ 1, Typ 2 und

Gestationsdiabetes. Dies ist keine Ia-Evidenz. Die Fehlbildungsrate lag nach dieser Metanalyse bei

8,1 vs. 7,6% und damit mindestens doppelt so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung und die

perinatale Mortalität lag bei 1,4 vs. 1,7% und damit rund 3-fach höher als in der

Allgemeinbevölkerung. Damit stehen eindeutig nicht so sehr die Wahl des Insulinpräparates,

sondern die Qualität der perikonzeptionellen Einstellung und die der Schwangerschaftsbetreuung

im Vordergrund.

-31-



_______________________________________________________________________________

25. KOMMENTAR

mein Respekt vor Ihrer Arbeit! Mir ist der Vitamin D Mangel bei GDM-Patientinnen wichtig, häufig

nicht erkannt und von vielen, aber nicht allen KollegInnen beachtet.

Auf Seite 41 , auch unter Empfehlungen sollte m.E. eingefügt werden:

Ein Vitamin D Mangel muß ausgeglichen werden (Härtegrad B).

Hier einige Literaturstellen:

Br J Nutr. 2009 Sep;102(6):876-81. Epub 2009 Mar 31.

Vitamin D deficiency and insufficiency in pregnant women: a longitudinal study.

Holmes VA, Barnes MS, Alexander HD, McFaul P, Wallace JM.

Nursing and Midwifery Research Unit, School of Nursing and Midwifery, Queen's University, Belfast

BT9 5BN, UK.

Abstract

Maternal vitamin D insufficiency is associated with childhood rickets and longer-term problems

including schizophrenia and type 1 diabetes. Whilst maternal vitamin D insufficiency is common in

mothers with highly pigmented skin, little is known about vitamin D status of Caucasian pregnant

women. The aim was to investigate vitamin D status in healthy Caucasian pregnant women and a

group of age-matched non-pregnant controls living at 54-55 degrees N. In a longitudinal study,

plasma 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) was assessed in ninety-nine pregnant women at 12, 20

and 35 weeks of gestation, and in thirty-eight non-pregnant women sampled concurrently. Plasma

25(OH)D concentrations were lower in pregnant women compared to non-pregnant women (P <

0.0001). Of the pregnant women, 35, 44 and 16 % were classified as vitamin D deficient (25(OH)D

< 25 nmol/l), and 96, 96 and 75 % were classified as vitamin D insufficient (25(OH)D < 50 nmol/l)

at 12, 20 and 35 weeks gestation, respectively. Vitamin D status was higher in pregnant women

who reported taking multivitamin supplements at 12 (P < 0.0001), 20 (P = 0.001) and 35 (P =

0.001) weeks gestation than in non-supplement users. Vitamin D insufficiency is evident in

pregnant women living at 54-55 degrees N. Women reporting use of vitamin D-containing

supplements had higher vitamin D status, however, vitamin D insufficiency was still evident even in

the face of supplement use. Given the potential consequences of hypovitaminosis D on health

outcomes, vitamin D supplementation, perhaps at higher doses than currently available, is needed

to improve maternal vitamin D nutriture.

PMID: 19331703 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Placenta. 2010 Dec;31(12):1027-34. Epub 2010 Sep 22.

Vitamin D effects on pregnancy and the placenta.

Shin JS, Choi MY, Longtine MS, Nelson DM.

Department of Obstetrics and Gynecology, CHA University School of Medicine, Seoul, Republic of

Korea.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19331703

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Holmes%20VA%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Barnes%20MS%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Alexander%20HD%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22McFaul%20P%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Wallace%20JM%22%5BAuthor%5D


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Shin%20JS%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Choi%20MY%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Longtine%20MS%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nelson%20DM%22%5BAuthor%5D

-32-

Abstract

Vitamin D is a pleiotropic secosteroid hormone important for health and disease prevention. The

actions of vitamin D are mediated by the vitamin D receptor that binds the active form of vitamin D

[1,25(OH)(2)D] to induce both transcriptional and non-genomic responses. Vitamin D has well

known classical functions in calcium uptake and bone metabolism, but more recent work highlights

the importance of the nonclassical actions of vitamin D in a variety of cell types. These actions

include modulation of the innate and adaptive immune systems and regulation of cell proliferation.

Adequate vitamin D intake is essential for maternal and fetal health during pregnancy, and

epidemiological data indicate that many pregnant women have sub-optimal vitamin D levels.

Notably, vitamin D deficiency correlates with preeclampsia, gestational diabetes mellitus, and

bacterial vaginosis, and an increased risk for C-section delivery. Recent work emphasizes the

importance of nonclassical roles of vitamin D in pregnancy and the placenta. The placenta produces

and responds to vitamin D where vitamin D functions as a modulator of implantation, cytokine

production and the immune response to infection. We describe vitamin D metabolism and the

cellular responses to vitamin D, and then summarize the role of vitamin D in placental trophoblast,

pregnancy and the fetus.

Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010 Aug;24(4):527-39.

Vitamin D and pregnancy: An old problem revisited.

Barrett H, McElduff A.

Royal Brisbane and Womens' Hospital, Brisbane, Australia.

Abstract

Vitamin D has historically been considered to play a role solely in bone and calcium metabolism.

Human disease associations and basic physiological studies suggest that vitamin D deficiency is

plausibly implicated in adverse health outcomes including mortality, malignancy, cardiovascular

disease, immune functioning and glucose metabolism. There is considerable evidence that low

maternal levels of 25 hydroxyvitamin D are associated with adverse outcomes for both mother and

fetus in pregnancy as well as the neonate and child. Vitamin D deficiency during pregnancy has

been linked with a number of maternal problems including infertility, preeclampsia, gestational

diabetes and an increased rate of caesarean section. Likewise, for the child, there is an association

with small size, impaired growth and skeletal problems in infancy, neonatal hypocalcaemia and

seizures, and an increased risk of HIV transmission. Other childhood disease associations include

type 1 diabetes and effects on immune tolerance. The optimal concentration of 25 hydroxyvitamin

D is unknown and compounded by difficulties in defining the normal range. Whilst there is

suggestive physiological evidence to support a causal role for many of the associations, whether

vitamin D deficiency is a marker of poor health or the underlying aetiological problem is unclear.

Randomised controlled trials of vitamin D supplementation with an appropriate assessment of a

variety of health outcomes are required.

Nutr Clin Pract. 2010 Oct;25(5):524-7.

Maternal vitamin D status in gestational diabetes mellitus.

Soheilykhah S, Mojibian M, Rashidi M, Rahimi-Saghand S, Jafari F.

Shahid Sadoughi, Yazd Diabetes Research Center, Afshar Alley, Yazd, Iran.

[email protected]

Abstract

BACKGROUND: Vitamin D deficiency has long been suspected as a risk factor for glucose

intolerance. This study compared serum levels of 25-hydroxy vitamin D(3) in pregnant women with


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Barrett%20H%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22McElduff%20A%22%5BAuthor%5D


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Soheilykhah%20S%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mojibian%20M%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Rashidi%20M%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Rahimi-Saghand%20S%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Jafari%20F%22%5BAuthor%5D

-33-

gestational diabetes mellitus (GDM), impaired glucose tolerance (IGT), and non-GDM control

subjects.

METHODS: In this case-control study, 54 women with diagnosed GDM and 39 women with IGT (1

abnormal oral glucose tolerance test) were compared with 111 non-GDM control women in whom

GDM were excluded by glucose challenge test. Controls were matched in gestational age, age, and

body mass index with IGT and GDM groups.

RESULTS: Maternal serum 25-hydroxy vitamin D(3) concentration in GDM and IGT groups at 24-

28 weeks of gestation were significantly lower than non-GDM controls (P = .001). A total of 83.3%

of GDM compared with 71.2% of the control group had plasma 25-hydroxy vitamin D(3)

concentrations consistent with a diagnosis of vitamin D deficiency (<20 ng/mL; P = .03). Women

with GDM had a 2.66-fold increased risk of deficient status (25-hydroxy vitamin D(3) <15 ng/mL)

compared with control group.

CONCLUSIONS: These results suggested that rates of vitamin D deficiency are higher among

women with IGT/GDM, and the relationship between vitamin D status and glucose tolerance in

pregnancy needs further study.

Mit den besten Grüßen


Nach einem aktuellen, vorab online publizierten Review (Nassar N, Am J Obstet Gynecol

http://ajog.org/article/S0002-9378(11)00446-7/abstract Zugriff am 19.04.2011) ergab sich auf

der Grundlage von 18 ausgewerteten Studien keine Evidenz für einen Zusammenhang von

niedrigen Vitamin D Spiegeln in der Frühschwangerschaft mit ungünstigem

Schwangerschaftsausgang.


Ein Hinweis auf Vitamin D im Rahmen einer ausgewogenen Ernährung in der Schwangerschaft

wurde trotzdem ergänzt, da die Hinweise klinisch wichtig erscheinen.

_______________________________________________________________________________

26. KOMMENTAR

mit großer Freude habe ich auf dem DDG-Herbstkongress auf einem Vortrag von Fr. Dr. Schäfer-

Graf die Änderungsvorschläge für die neue GDM-Leitlinie und jetzt den Leitlinien-Entwurf auf der

DDG-Seite mitverfolgt.

Ich möchte Ihnen und Frau Dr. Schäfer-Graf zunächst meinen Dank aussprechen für die großartige

Arbeit, die Sie für die deutsche Diabetologie in Sachen GDM leisten.

Ich arbeite in einer Diabetologischen Schwerpunktpraxis in Bayern und betreue derzeit recht viele

GDM-Patientinnen. Darf ich Ihnen deshalb einige Fragen stellen?

1) Frau Dr. S.-G. hatte auf ihren Folien das Procedere bei der neuen Messmethode vorgestellt, das

wohl in Ihrer Praxis ausgetüftelt wurde - betreffend venöses Plasma bzw. Vollblut mit Umrechnung:

a. Venöse Blutentnahme, hier: EDTA + Na F

b. Gut durchmischen: 10 x schwenken

c. Blut entnehmen, hier: 10µl (Pipette 126 Euro, Spitze 15 Cent)

d. Blut auf Objektträger geben (Objektträger 15 Cent)

e. Blut mit HemoCue-Küvette von Objektträger ansaugen

http://ajog.org/article/S0002-9378(11)00446-7/abstract

-34-

wir haben auch ein Hemocue-Gerät, mit dem wir bisher aus kapillärem Vollblut gemessen haben,

um den Schwangeren zum Einen die Werte sofort mitteilen zu können und zum Anderen nicht

venös 3 x stechen zu müssen.

Nach der neuen LL wird man um das 3 x ige venöse punktieren nicht herumkommen, jedoch

erscheint mir das Umpipettieren auf einen Objektträger und Wiederaufsaugen mit der Hemocue-

Küvette umständlich. Jetzt meine Fragen:

- Muss man bei einer sofortigen Hemocue-Messung unbedingt eine NaF-Monovette nehmen oder

geht auch eine gewöhnliche 2ml Spritze?

- Könnte man sich das Umpipettieren nicht sparen und das Blut direkt aus der Spritze/Monovette

mit der Hemocue-Küvette aufnehmen? (Dies haben wir bisher gemacht, wenn wir sowieso venös

Blut abgenommen hatten und noch einen BZ am Hemocue wollten.) Reicht dann auch die

Multiplikation mit dem Faktor 1,11 aus?

2) Was passiert jetzt mit Risiko-Schwangeren, die beim ersten OGTT in der z.B. 23. SSW einen

Normalbefund haben? Früher wurde ja ein bzw. 2 weitere Test(s) in späteren

Schwangerschaftswochen vorgeschlagen.

3) Ich würde gerne einen Vortrag für unsere Gynäkologen vorbereiten, um die neue LL

vorzustellen. Wenn sich zwischen Entwurf und fertiger LL allerdings noch große Änderungen

ergeben, werde ich den Vortrag erst halten, wenn die die LL fertig ist, um nich alle Gynäkologen

später noch mit den Änderungen behelligen zu müssen. Wissen Sie schon wann die Leitlinie fertig

sein wird?

Ich würde mich sehr über eine Antwort freuen und verbleibe mit freundlichen kollegialen Grüßen,


Zu 1) Mit HemoCue kann Patientinnen-seitig der BZ sofort aus einem Röhrchen mit

Gerinnungshemmer, in der Regel EDTA, gemessen werden, NaF ist nicht erforderlich. Aus der

Monovette soll das Blut nicht direkt aufgenommen werden, man könnte Luft mit ansaugen (falsch

niedrige Messung) und das Hantieren ohne Pipette ist A) nicht hersteller-konform und B) aus

Arbeitsschutzgründen bedenklich (Verschmieren von Blut). Alternativ kann die Entnahmehilfe

DiffSafe® ohne Öffnung des Gefäßes eingesetzt werden. Zu 2) Es gibt nach der Leitlinie nur noch

Risiken für einen manifesten Diabetes, diese Frauen werden vor 24 SSW mit einem BZ untersucht,

ansonsten alle anderen Schwangeren mit einem oGTT mit 24-28 SSW. Als Kompromiss hat das

IADPSG Consensus Panel einen Nüchtern-BZ von 92-125 mg/dl vor 24 SSW als GDM klassifiziert.

Zu 3) Warten Sie bitte, bis die Leitlinie offiziell verabschiedet ist.



_______________________________________________________________________________

27. KOMMENTAR

Zunächst einmal herzlichen Dank für Ihre ausserordentlich gelungene

Fleissarbeit mit der LL zum Thema GDM. Ich sende Ihnen anbei einige

Kommentare, die zum Teil semantischer, zum Teil inhaltlicher Natur sind

und zu ganz geringem Teil Schreibfehler betreffen. Ich habe die

Kommentare in die pdf-spezifischen Kästen geschrieben und hoffe, dass

-35-

Sie alle lesen können. Bei Rückfragen schreiben Sie mir eine mail oder

wir sprechen in Salzburg in der kommenden Woche darüber.

Mit bestem Dank und freundlichen Grüßen

In die PDF-Version der Leitlinie wurden folgende Vorschläge eingearbeitet:

1. S. 11 1. Absatz: Müsste an dieser Stelle nicht auch der in der Ekelund-Arbeit als hochsignikant

angegebene NBZ als Prädiktor angegeben werden? 2. S.12 1.Absatz: Sind das die erhöhten Glukose- oder Insulinwerte, die die verminderte Surfactant-Bildung bedingen? 3. S.30 1. Absatz: braucht man aber für die Errechnung der mittl. Blutglucose - ist es dann sinvoll,

hier einen grundsätzlichen Verzicht auszusprechen? 4. S.37 2.Absatz: Wäre dieses Ergebnis nicht ein Grund, auch in der Schwangerschaft (oder

zumindest im dritten Trimenon) eher die Messung des ß-OHB zu empfehlen? 5. S.38 4. Absatz: Der Keton-Messbereich des precision exceed liegt bei 0-8mmol/l (Hersteller-Angabe); die hier gemachte Angabe entspricht dem Glucose-Messbereich des precision exceed.

6. S.38 letzter Absatz: Nach den vorher gemachten Angaben wäre aber die Messung von ß-OHB bei Fasten etc. ebenfalls sinnvoller als die der Urinketone 7. S.44 2.Absatz: Kann der Terminus "Cortisolanstieg" hier nicht gestrichen werden? 8. S. 45 1. Absatz: hier müsste Lispro explizit ausgenommen werden, da die Formulierung sonst

missverständlich ist. 9. S. 45 letzter Absatz: missverständlich formuliert, weil wir doch über eine Besserung des mütterlichen Stoffwechsels auch die fetale Hyperglykämie und die fetale Hyperinsulinämie vermeiden wollen - oder sehe ich das falsch?? entsprechen die fetalen Insulinwerte nicht den Fruchtwasser-Insulinspiegeln?


Zu 1) Ja, das ist richtig Zu 2) Die erhöhten fetalen Insulin-Spiegel reduzieren die Surfactant-

Bildung. Zu 3) Dieser Teil ist missverständlich und wird umformuliert. Zu 4) Die Betreuer können

sicherlich ergänzend im Einzelfall ergänzend ß-HOB messen. Zu 5) Vielen Dank für den Hinweis,

wir werden das korrigieren. Zu 6) Unter einer „diabetischen Ketoazidose“ bei manifestem

insulinpflichtigen Diabetes kommt es zu einem eindeutigen äquimolaren Ungleichgewicht zu

Gunsten von ß-HBA im Vergleich zu AcAc. Da ß-HBA im Urin nicht nachweisbar ist, sind

entsprechende Blutmessungen erforderlich. Unter Kalorien- bzw. KH-Reduktion oder nächtlichem

fasten bleibt das äquimolare Gleichgewicht ß-HBA/AcAc weitgehend.erhalten. „Ketonämien“,

bedingt durch kalorienreduzierte Kost oder durch KH-Mangel, können in der Schwangerschaft also

ausreichend genau durch den Nachweis von AcAc im Urin erfasst werden. Zu 7) Der Terminus

„Cortisolanstieg“ kann gestrichen werden. Zu 8) Wird entsprechend umformuliert Zu 9)

Fruchtwasserinsulin-Spiegel sind ein Surrogatparameter für die fetalen Blutinsulinspiegel, die ja

direkt nicht gemessen werden können


Änderungen wie oben erläutert.

_______________________________________________________________________________

-36-

28. KOMMENTAR

Wir haben in unserem Team Ihren Entwurf noch einmal diskutiert. Dabei kam das starke Plädoyer für das Verlassen des 50g Screening Tests. Er führt nach unserer Erfahrung zu mehr Verwirrung und sollte zugunsten des selektiv angewandten und strukturiert nach QM-Regeln durchgeführten 75g OGT verlassen werden. Da der 50g Test noch in der LL erscheint, befürchten wir weiteren „Wildwuchs“. Viele Grüße,


Siehe Ausführungen zum 1. Kommentar. Der 50-g GCT kann ab 24+0 SSW als Vortest akzeptiert

werden.


Der Text wurde ensprechend modifiziert.

_______________________________________________________________________________

29. KOMMENTAR

Nach aufmerksamer Durcharbeit Ihrer Leitlinien zum Gestationsdiabetes, kann ich folgendes

anmerken.

Inhaltlich bin ich als ehemalige Geburtshelferin, dann spaeter langjaerige Internistin und

Diabetologin mit den Leitlinien einverstanden.

Man koennte das Gesamtwerk aber merklich kuerzen, denn welcher hochbeschaeftigte Betreuer

von Gestationsdiabetikerinnen nimmt sich die Zeit und liest die kompletten leitlinien?

Vieles wird immer wieder ewrwaehnt und zitiert und es ist oft muehsam, die Spreu vom Weizen zu

trennen.

Ich weiß aber auch, das es mehr Muehe macht, die Essenzen zu finden, als alles Verfuegbare zu

erwaehnen.

Leider habe ich nur wenig Information darüber gefunden, das gute muetterlich Blutzuckerwerte

wirklich nicht unbedingt ein Garantie fuer gute fetale Blutzuckerwerte sind.

Lasst in solchen Faellen doch auch dem Hba1c-Wert seinen Stellenwert.

Freundliche Gruesse auf dem letzten Druecker


Zu 1) Im Herbst 2011 erscheint die GDM-Praxisleitlinie in gedruckter Form. Zu 2) Der HbA1c hat

keine Bedeutung für die Therapiesteuerung. Leider kann man fetale BZ-Werte nicht direkt messen.



_______________________________________________________________________________

-37-

30. KOMMENTAR

anbei die von mir angestoßene Diskussion der neuen Leitlinie mit den Labormedizinern in unserer

Region. Ich bin empört gewesen, dass gemäß dem Leitlinienentwurf in der gesamten Region nicht

eine einzige Klinik oder Schwerpunktpraxis zur Zeit in der Lage ist einen Gestationsdiabetes zu

diagnostizieren!! Frau Schäfer-Graf – so sehr ich sie schätze und für ihren Dauereinsatz bewundere

– hat in vielen Ausschüssen m.E. die tägliche Bodenhaftung verloren. Die Gynäkologen laufen

Sturm bei uns, da sie nicht in der Lage sind diese geforderte Diagnostik zu erfüllen. Und wir auch

nicht! Wir können nicht alle OGGT`s in unserer Praxis durchführen! Da die Problematik beim 75g

OGT zur Zeit nur der Glukoseabbau durch Überlagerung ist, besteht also nur die Gefahr der falsch

niedrigen Teste – aber nicht der falsch hohen Teste. Somit habe ich meinen Zuweisern empfohlen

uns jetzt zusätzlich die Patienten mit grenzwertig niedrigem OGT(170-180 mg% im 1 h Wert) zur

Wiederholung des OGT zu schicken, bis eine endgültige Regelung getroffen wurde. Wir bestimmen

weiterhin venöses NaF Plasma, da die Festlegung auf zur Zeit eine Lieferfrima (Terumo) m.E.

skandalös ist. Ich verweise auch hier auf den Anhang.

PS Zu der gestrigen Diskussion beim BdSN: Das bei uns in der Praxis probeweise eingesetzte

Hitado-Gerät zeigte erhebliche Abweichungen der Meßwerte bei nicht unerheblichem zusätzlichen

Aufwand für die Praxisabläufe. Herzliche Grüße


Die Zuschrift ist inhaltlich unzutreffend, denn eine venöse Plasmamessung ist in Praxen oder

Ambulanzen bereits seit Herbst 2010 für alle diagnostischen BZ-Messungen nach der DDG-

Praxisleitlinie „Diagnostik und Klassifikation“ zwingend erforderlich. Die Expertengruppe kann

aufgrund zahlreicher persönlicher oder telefonischer Rückmeldungen feststellen, dass die venöse

Plasmamessung problemlos von Diabetologen, Hausärzten und Gynäkologen umgesetzt wird. Wir

bedauern es sehr, dass die Zuschrift die Grenzen einer sachlichen Auseinandersetzung

überschreitet und ein Mitglied der Expertengruppe persönlich herabzusetzen versucht.



_______________________________________________________________________________

31. KOMMENTAR

Die Leitlinie ist wirklich außerordentlich gut gelungen, herzlichen Dank für die viele Arbeit. Eine

Anmerkung: ich habe noch nicht verstanden, warum ich, wenn ich eine Hypothyreose habe, L-

Thyroxin nicht wie jeden Morgen substituieren soll.

Liebe Grüße, bis bald


L-Thyroxin soll nur am Morgen vor dem oGTT nicht eingenommen werden. Dies kann unmittelbar

nach Testende nachgeholt werden. Durch die Pharmakokinetik des L-Thyroxins, eingenommen auf

nüchternen Magen, kann es zu kontrainsulinären Effekten und Verschlechterung der

Glukosetoleranz während des Tests kommen. Dies würde zu falsch positiven Ergebnissen führen.



_______________________________________________________________________________

-38-

32. KOMMENTAR

Als Mitglied der AG Diabetes und Schwangerschaft der DDG habe ich die Aufgabe einen Vortrag für

die rheinlandpfälzischen Schwerpunktpraxen im Rahmen einer KV Veranstaltung zu halten. Beim

Vorbereiten sind mir noch einmal Fragen zur Analytik gekommen. Sie hatten zwar das Vorgehen

auf der Sitzung in Stuttgart gut erklärt, aber die Erinnerung reicht nicht ganz aus.

Firma Hitado: hier kann auf eine Plasmakalibrierung übergegangen werden. Falls das geschehen

ist, verwendet man also zur Blutentnahme ein gelbes (NaF) oder rotes (EDTA) Monovette (?),

entnimmt dann Blut aus der Monovette mittels der bekannten Kapillare und misst dann im Vollblut,

wenn das Gerät nicht umgestellt wurde dann Berechnung mit dem Faktor 1,11.

Firma Haemocue: ebenfalls venöse Abnahme (wieder gelbe oder rote Monovette ?) und dann 1

Tropfen Blut auf Objektträger, dann Haemocue kapillare benutzen, dann wieder mit Faktor 1,11

berechnen, falls kein Gerät zur Verfügung steht, welches bereits plasmakalibriert ist.

Habe ich das richtig verstanden? Und welche Monovette soll benutzt werden EDTA oder NaF????,

also lediglich gerinnungshemmend oder dich glykolysehemmend. Seite 27 der Leitlinie.

Viele Grüße


Die Ausführungen sind korrekt. Die rote Monovette mit EDTA ist für die Sofortmessung nach

venöser Vollblutentnahme ausreichend.



_______________________________________________________________________________

33. KOMMENTAR

in der Anlage sende ich Ihnen zu einzelnen Abschnitten der Kapitel 5.4 und 5.5 meine Kommentare

und Begründungen zu Ergänzungsvorschlägen, bei denen ich die mir zu diesen Kapiteln

übermittelten Diskussionsbeiträge –soweit sinnvoll möglich- berücksichtigt habe.

Die vorliegende Fassung der GDM-LL finde ich sehr gelungen und beeindruckend in der Aktualität,

Berücksichtigung der aktuellen G-BA Aktivitäten in diesem Zusammenhang und der besonderen

Berücksichtigung der Praktikabilität bei der Umsetzung im Alltag.

Mit kollegialen Grüßen und meinem Glückwunsch zu dieser umfangreichen LL-Arbeit an Sie und Ihr

gesamtes GDM-Team

Anhang:

5.4 Blutproben und Anforderungen an die Messqualität

Empfehlungen:

(1) Zur GDM-Diagnostik sollen Blutglukosewerte ausschließlich in venösem Plasma direkt

gemessen werden oder in venösem Vollblut gemessen und mit einem Faktor von 1,11 (+11%) in

venöse Plasmawerte umgerechnet werden (Härtegrad A).

(2) Blutglukosemessungen zur Diagnostik des GDM sollen die Anforderungen an die Messqualität

-39-

nach den Richtlinien der Bundesärztekammer erfüllen (Härtegrad A).

Bei Anwendung von Unit-use-Reagenzien (=nur Einzelbestimmungen portioniert und mit einer

Untersuchung verbraucht) und dazugehöriger Mess-Systeme im Bereich des niedergelassenen

Arztes soll zusätzlich die externe Qualitätssicherung nach RiliBÄK-Regeln, ggf. unter Verwendung

von Kontrollproben mit methodenspezifischen Zielwerten, durchgeführt werden.

Begründung: Da für die Primärdiagnostik des GDM im Klinikslabor gemäß RiliBÄK eine regelmäßige

externe Qualitätssicherung Voraussetzung ist, ist es logisch und sinnvoll, die gleiche Anforderung

auch für POCT-Systeme im Bereich des niedergelassenen Arztes zu stellen. Außerdem ist dies auf

freiwilliger Basis bereits von einem Teil der niedergelassenen Ärzte mit Erfolg praktiziert worden.

(3) Zur Erstdiagnostik eines manifesten Diabetes in der Schwangerschaft, zum Screening oder zur

Erstdiagnostik eines Gestationsdiabetes sollen bei Anwendung von Unit-use-Reagenzien

und dazugehöriger Mess-Systeme diese - wie auch alle anderen Glukose-Mess-Systeme - nach

Herstellerempfehlungen für die ärztliche Anwendung in Screening und Diagnostik vorgesehen sein

(Härtegrad A).

Begründung: Damit werden auch POCT-Systeme, wie z.B. Glukometer 300 oder Glukometer Pro,

die statt Unit-use einen Chip für 1000 Bestimmungen für Einzelprobenmessungen haben, mit

erfasst für diese Bedingung.

5.5 Blutglukosemessung: Fehler, Störfaktoren

Möglichkeiten zur Vermeidung solcher präanalytischer Fehler bzw. Probleme sind:

Sofortige, patientennahe Glukosemessung aus der venösen Vollblutprobe mit einer nach

RiliBÄK qualitätsgesicherten Messmethodik mit anschließender Umrechnung des Vollblut-

Glukosewertes in das entsprechende Plasmaäquivalent gemäß der o.g. IFCC-Empfehlung

(D’Orazio 2005 EK IV).

Blut-Entnahme und –Versand in das Labor innerhalb von 24 Stunden in einem Behälter mit

Zusatz eines sofort (z.B. Citrat/Citratpuffer oder D-Mannose) und verzögert wirkenden

Glykolysehemmers (NaF) sowie Zusatz eines Gerinnungshemmers (EDTA oder Heparin).

Zurzeit am besten zu beurteilen ist ein Gemisch aus NaF und Citrat/Citratpuffer, das

kommerziell mit entsprechenden Abnahmesystemen erhältlich ist und eine verlässliche Ansäuerung

der entnommenen Blutprobe bei korrekter Entnahmetechnik ermöglicht (Gambino 2009

EK III) – der Glukoseabfall beträgt nur 0,3% nach 2 Stunden und 1,2% nach 24 Stunden.

Durch das Absenken und Stabilisieren des pH auf einen Wert von 5,3-5,9 werden die

Schlüssel-Enzyme Hexokinase und besonders Phosphofructokinase (Stufe 1 und 2 der

Glykolyse) sofort inaktiviert, deren ph-Optimum bei 8,0 liegt.

-40-

Ein solches Entnahmesystem ist seit mehreren Jahren zur Diabetesdiagnostik in Finnland seit 1996,

in Dänemark seit 2003, in Polen seit 2005 und in Schweden seit 2007 im flächendeckenden Einsatz

und wurde auch bei einer großen internationalen Studie mit fast 6.000 Teilnehmern aus 22 Ländern

zur Diabetesdiagnostik erfolgreich eingesetzt (Kotseva 2009 EK III). Nachteilig ist, dass dieses

System bisher in Deutschland kaum eingesetzt wird und systematische Untersuchungen bei

Schwangeren nicht vorliegen.

Kommentar: In den beiden vorhergehenden Abschnitten wurde der Produktname +

Firmennennung entfernt, da dies ausreichend über das Zitat „Gambino et al. 2009“ abgedeckt ist.

Ebenso wurde der Begriff „konkurrenzlos“ bzw. „ein vergleichbares Konkurrenzprodukt fehlt“

ersatzlos gelöscht, da aufgrund des GDM-LL-Entwurfs auch die Firma Sarstedt in Deutschland

erklärt hat, bis zum Sommer 2011 ein dem Terumoprodukt vergleichbares Blutentnahmeröhrchen

zu produzieren.

Empfehlungen:

(1) Aus praktischen Erwägungen soll Glukose aus venös abgenommenen Vollblutproben sofort

patientenseitig gemessen und mit dem Faktor 1,11 (+11%) in Plasmaäquivalente umgerechnet

oder ein entsprechend plasmakalibriertes Gerät verwendet werden (Entnahmegefäße in diesem

Fall nur mit Gerinnungshemmern und ohne Glykolysehemmer versetzt) (Härtegrad A).

(2) Beim Versand von venösen Vollblutproben in ein andernorts befindliches Zentrallabor soll die

Glykolyse bis zur Messung im Labor -unter Vermeidung der dargestellten Fehler- minimiert werden

(Härtegrad A).

Kommentar: Ersatzlos entfernt wurde „sollen regionale bzw. hausinterne Vereinbarungen getroffen

werden, um“, da der Fokus auf der Vermeidung der präanalytischen Glykolyse liegt.

(3) Zum Versand venöser Vollblutproben ohne signifikante Glykolyse ist nach bisher publizierten

Ergebnissen das System VenoSafe Glycemia/Terumo® geeignet, bei anschließender

Glukosemessung im Labor innerhalb von 24 Stunden (Härtegrad B).

Begründung: „konkurrenzlos“ wurde ersatzlos wie oben entfernt. In diesem Zusammenhang ist

aber weiterhin die konkrete Produkt- und Firmennennung sinnvoll, da für den praktischen Einsatz

mindestens bis zum Sommer 2011 nur dieses eine System verfügbar ist. Die Nennung von Sarstedt

ist derzeit dagegen noch nicht angezeigt, da Entwicklungspläne keine ausreichende

Evidenzgrundlage für eine Einsatzempfehlung durch eine LL sind.

(4) Optimal wäre der Versand von venösem Plasma (zellfreier, nicht hämolysierter Überstand,

der innerhalb von 15 Minuten nach der Blutentnahme durch gekühltes Zentrifugieren und

Abpipettieren gewonnen wird) statt Vollblut. Auch so wird das Problem der Glukolyse-bedingten

Messfehler weitestgehend vermieden (Härtegrad A).

-41-


Die Vorschläge sind sehr hilfreich, außerdem sehr gut und detailliert begründet.


Die vorgeschlagenen Änderungen werden in die Leitlinie eingearbeitet.

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34. KOMMENTAR

Wir begrüßen die eindeutige Stellungnahme desLeitlinienentwurfes gegen die Durchführung von

OGTTs mit Handmessgeräten. Die Festlegung von nicht mit RiLiBÄK ausgestatteten Einrichtungen

auf VenoSafe Glycemia begrüßen wir ebenfalls.

Die Empfehlung:

„(1) Aus praktischen Erwägungen soll Glukose aus venös abgenommenen Vollblutproben sofort

patientenseitig gemessen und mit dem Faktor 1,11 (+11%) in Plasmaäquivalente umgerechnet

oder ein entsprechend plasmakalibiriertes Gerät verwendet werden (Entnahmegefäße in diesem

Fall nur mit Gerinnungshemmern und ohne Glykolysehemmer versetzt) (Härtegrad A).“

Bedeutet für die Schwerpunktpraxen (die per definitionem alle RiLiBÄK konforme

Blutzuckermessgeräte verwenden) in praktischer Umsetzung folgendes:

1. Die Patientin wird mit starrer Nadel venös punktiert, die Nadel entfernt, da Braunülen oder

Butterflys die Werte verfälschen.

2. Die Küvette zur Blutzuckermessung wird aus dem Abnahmesystem befüllt

3. Dieser Vorgang wird insgesamt 3x wiederholt.

Diese Arbeitsanweisung halten wir schon allein aus Gründen des Arbeitsschutzes für bedenklich. In

der BGW Veröffentlichung Schutz vor Stich- und Schnittverletzungen Liste sicherer Produkte wird

kein entsprechendes Umfüllsystem aufgeführt.

Laut BGR 250/TRBA 250 ließe sich die Durchführung des OGTTs demnach nicht mehr an

Diabetesberaterinnen delegieren, sondern wäre aufgrund der Gefährdungsanalyse durch die venöse

Blutentnahme und komplizierte Umfüllaktion eine rein ärztliche Aufgabe.

Die kapilläre Blutentnahme mit Sicherheitslanzetten und z.B. Hemocueküvetten ist demgegenüber

infektionsschutztechnisch unbedenklich und delegierbar.

Dass dieser Einwand nicht absurd ist, möchten wir damit belegen, dass wir durchaus HIV positive

Schwangere in unserer Schwerpunktpraxis betreuuen.

Es muss ein Weg gefunden werden, dass Einrichtungen mit qualitätsgesicherten Messgeräten

OGTTs weiterhin aus kapillärem Vollblut (Werte plasmakalibriert) durchführen können, z.B. Angabe

des Ringversuchzertifikates. Infektionsschutz geht vor.

Wir sind sicher, dass die Schwangeren eine kapilläre Blutentnahme bevorzugen.

-42-

Mit freundlichen kollegialen Grüßen


Zu 1) Gemäß der Hersteller-Konformität, die sich auch in den Gebrauchsanweisungen der

Herstellergeräte wiederfindet, gibt es keine Bedenken aus Arbeitsschutzgründen, sofern aus dem

Abnahmeröhrchen das Vollblut mit einer (Eppendorf-) Pipette oder DiffSafe® entnommen wird.

Eine direkte Befüllung z.B. der HemoCue-Cuvette ist nicht herstellerkonform! Zu 2) Sie können sich

nur sicher sein, dass Schwangere eine kapilläre Blutentnahme bevorzugen, wenn Sie eine

repräsentative Umfrage machen würden. Als Expertengruppe können wir feststellen, dass es mit

der venösen Blutentnahme keine Widerstände der Schwangeren gibt. Bedenken Sie, dass für die

Diabetes-Diagnostik generell kein kapilläres Vollblut verwendet werden darf, da hierfür keine

Grenzwerte mehr existieren.



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Kiel und Berlin, den 20. Juni 2011

Für die Leitlinien-Expertengruppe

gez.

Dr. Helmut Kleinwechter PD Dr. Ute Schäfer-Graf

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Evidenzbasierte Leitlinie „Gestationsdiabetes mellitus ... · zwar deshalb, weil das Risiko, unmittelbar post partum bzw. in den ersten beiden Jahren nach der SS -2- einen manifesten