Upload
vanduong
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Examens complémentaires en hémato-gériatrie Entre Science et bon sens ?
le 19 Mars 2015 Fabrice Jardin, Centre Henri Becquerel, INSERM U918, Rouen
UMR 918
Situations les plus fréquentes en hémato-gériatrie
Anomalies de la NFS - Anémies - Autres cytopénies - Lymphocytose - Thrombocytose
Syndrome tumoral
Pic « monoclonal »
+ -
+ -
Quelques données épidémiologiques (1)
• Etude NHANES III (USA 1988-1994/ population non institutionnalisée)
26 000 mesures Hb (à partir de 1 an)
Dont 4199 > 65 ans (~ 2000 bilan étiologique)
Guralnik et al. Blood 2004
Anémie et risque de mortalité: une courbe en J
Chaves et al., J Am Geria Soc 2004 Riva et al. Haematologica 2009
Etiologies (1)
• 1/3 : anémie d’origine « nutritionnelle » : carence en fer, folate, B12 • 1/3: anémie d’origine inflammatoire ou Insuffisance rénale chronique • 1/3: anémie inexpliquée
Pang et al., Curr Opin Hematol 2012
Etiologies (2)
Pautas et al., Ann Bio Clin 2012
N = 83 / 190 70 ans Hospitalisation en cours Séjours Bilan CRP, TSH, Ferritinémie Fer, sTr, folates, B12 Albumine, Haptoglobine Myélogramme
Mécanismes des anémies inexpliquées
Etat pro-inflammatoire Cytokines - IL6> hepcidine - TNF = hématopoièse
« Résistance » à l’EPO
Modifications qualitatives et quantitatives Des cellules souches hématopoïétiques lors Du vieillissement
Hepcidine et âge (1)
Hepcidine Ferritine
*Traglia et al J Med genet 2011, Galesloot et al., Blood 2011,
*N = 1657, ELISA
Hepcidine et âge (2)
Den Elzen et al., Haematologica 2013
Patients > 85 ans (n = 490) de 1997 à 1999 Comparaison anémiques (n = 114) vs non anémiques Hepcidine, CRP, IL6, creat, EPO
Mesure par spectrométrie (sérum)
Hepcidine, dosage
Castagna et al. 2010 J Proteomics , Kroot et al. 2009 Clin Chem
Immunoassay (ELISA) (18 centres, 22 méthodes) - Dose toutes les isoformes - Applicable en routine Spectrométrie de masse - Dosage de la forme bio-active (25 AA)
Variation avec : Age, sexe, nycthémère Dosage dans les urines possible pas de Gold Standard 60% des variations sont imputables À la ferritinémie
> 65 ans, Anémie, Hb < 12 g/dL
Ferritinémie (F) (µg/l) Saturation de la Transferrine (ST)
F < 50 +/- ST < 20%
F 50 - 100 +/- ST < 20%
F > 100 +/- ST > 20%
IDA
Bilan étiologique digestif • saignement • malabsorption • Carence d’apport • médicaments
Fer
IDA possible IDA improbable
AI, MDS, IRC, Hémolyse Carences B9,B12
Hepcidine (H), RS transferrine (RST) Ou RST/log(F)
H ou N RST
IDA associé
H , RST ou N
Per os IV
Angiodysplasies (2)
Topographie Signes cliniques Facteurs de risque
Rétrécissement aortique (sd de Heyde) Médicaments (AINS, AVK ….) Maladie de WWF (2a ou avec RA) I Renale chronique
Colon ++ Ascendant et caecum (54-81%) Grêle + (50% des saignements occultes détectés par vidéocapsule) Lésions souvent multiples
Sami et al.Aliment Pharmacol Ther 2014
Ttt : laser Argon, Thalidomide, octréotide
> 60 ans Saignement variable
IDA et Helicobacter Pylori
Infection à HP Augmente le risque d’IDA x 2,8 (méta-analyse de 25 études)
Muhsen et al, HelicoBacter 2008, Yuan et al, Scan J Gastro 2010
Ttt de HP + fer >>> fer seul (meta-analyse > 1000 patients) Hb, fer, ferritinémie
Gastrite atrophique auto-immune
Hersko et al, Blood 2014
Définition : Hypergastrinemie + Ac anticellules pariétales
IDA et Maladie cœliaque de l’adulte
Diagnostic Anti-TTG IgA (Elisa) +++ Sensibilité / spécificité > 90%
Muhsen et al, HelicoBacter 2008 Yuan et al, Scan J Gastro 2010
Manifestations cliniques chez l’adulte Anémie ferriprive Diarrhée Ostéporose +++, fractures Manifestations extra-digestives (thyroidite, dermatite herpetiforme) Hypoalbuminémie Lymphome parfois révélateur
7-25 % diagnostic après 60 ans
Vitamine D et anémie: rôle de l’hepcidine
Bachetta et al., J Am Soc Nephrol 2014
Carence en vit D : OR anemie x 1,6
monocytes HepatoK
Vitamine D et anémie
Bachetta et al., J Am Soc Nephrol 2014
Essai VITAL : Vitamine D and Omega-3 trial
Points communs: - Hyperplasie possible des 3 lignées : granuleuse, érythroïde, mégacaryocytaire - Évolution chronique - splénomégalie fréquente - Myélofibrose possible - Transformation possible en LA
BCR-ABL (type 210-Mbcr) (100%) = t(9;22)(q34;q11) Pas de mutation de JAK2, CALR, MPL
LMC
JAK2 V617F (95% des cas) BCR-ABL neg CALR exon 9 neg
Syndromes myéloprolifératifs
Hyperleucocytose avec myélémie sans hiatus de maturation Hyperbasophilie++ Thrombocytose
TE Vaquez MFP
Splénomégalie Priapisme Infections, goutte Signes généraux asymptomatique
Thrombose ++ Erythromelalgie++ Splénomégalie asymptomatique
Plq > 600 Giga/L Pas de myélémie Pas de PV Pas de carence martiale BOM: pas de fibrose (< 1/3 surface)
Thrombose++ Érythrose++ Splénomégalie asymptomatique
Hb > 17 g/dL (4) Pas de myélémie Hyperleucocytose BOM: pas de fibrose (<1/3 surface)
Splénomégalie++ Signes généraux++
Anémie Myélémie Anomalies morphologiques des hématies (dacryocytes) BOM : myélofibrose (> 1/3 surface)
JAK2 V617F (50% des cas) ou CALR muté exon 9 (30% des cas) ou MPL L515 (rare) BCR-ABL neg
JAK2 V617F (50% des cas) ou CALR exon 9 muté (30% des cas) ou MPL L515 (rare) BCR-ABL neg
clin
iqu
e B
iolo
gie
B
iolo
gie
mo
lécu
lair
e
Découverte d’un pic à base étroite à l’EPP
Immunofixation
Pas de critères CRAB Immunoglobuline monoclonale < 30 g/L si IgG Et plasmocytose médullaire < 10 %
- Hypergammapolyclonale - Elévation des Betaglobulines par augmentation de la transferrine (carence en fer)
IgM IgA, IgG, IgD, IgE
1 critère CRAB Immunoglobuline monoclonale > 30 g/L si IgG ou plasmocytose médullaire > 10 %
GMSI Myélome POEMS
Adénopathies Infiltration médullaire Par des lymphocytes B Lymphocytose
MW, LLC, Lymphome Autres syndromes lymphoprolifératifs B MM (exceptionnel)
Examen clinique: signes de neuropathie périphérique (IgM), signes d’amylose, signes osseux (IgG, IgA) syndrome tumoral ganglionnaire, signes de vascularite ou de cryoglobulinémie (IgM), signes généraux
non oui
GMSI : prédire la progression
• Importance du pic monoclonal
• Type Ig IgG < IgA ou IgM
• Plasmocytes médullaire 5% ou 10%
• Dosage des chaînes légères libres sériques
FLC / pic > 30 g/L ; plasmocytose > 10%
Un nouveau modèle prédictif pour stratifier la surveillance des Myélomes asymptomatiques
Myélome
Myélome à CL Plasmocytome
Myélome non secrétant
Leucémie à plasmocytes
Classification pronostique
Critères CRAB
Critères diagnostiques: Immunoglobuline monoclonale détectée à des taux > 30 g/L si
IgG ou IgA monoclonale et/ou plasmocytose médullaire
≥ 10 %
Oui Non
M symptomatique M asymptomatique
Bilan: créatinémie, calcémie, CRP, Beta2m, protéinurie des 24h, IF urinaire, radiographie du squelette, IRM rachis, caryotype médullaire avec FISH
Formes cliniques
Stade I: Beta2m < 3,5 mg/L et Albumine > 3,5 g/dL
Stade II: Beta2m < 3,5 mg/L et albumine < 3,5 g/dL ou 3,5 mg/L < Beta2m < 5,5 mg/L
Stade III: Beta2m > 5,5 mg/L
C : hypercalcémie R : insuffisance rénale A : anémie B : atteinte osseuse (Bone)
• Valeur pronostique ++ • Bilan d’extension > complément IRM> Rx squellette • Plasmocytome ++ = seule indication
PET-scan et myélome
Dammacco et al. Clin Exp Med 2015
Prise en charge d’un lymphome chez le patient très agé
• Utilité d’un diagnostic précis ?
• Quel bilan chez le patient très âgé ?
• Des facteurs pronostiques/ biomarqueurs émergents
58%
73%, RC/RCu
PFS = 47%
N = 149
Survie des DLBCL après 80 ans traités par R-miniCHOP
Peyrade et al. Lancet Oncol 2012
Essai 03-7B : facteurs pronostiques Impact des paramètres nutritionnels dans les DLBCL (2) : albumine
Peyrade et al. Lancet Oncol 2012
Leukemia and lymphoma 2014
Définitions des seuils Sarcopénie :
• H: index < 55.8 cm2/m² • F : index < 38.9 cm²/m² (minimal p -value approach) [Prado et al ., 52.4 cm2 /m2 H et 38.5cm2 /m2 F)
Protocole de recherche clinique SARCOPENIE
Version 2.0 du 19 mars 2012 intégrant l’amendement n°1
Etude prospective évaluant la valeur clinique et l’impact pronostique de la sarcopénie dans les lymphomes diffus à grandes cellules B chez les patients âgés de 70 ans et plus
N° ID RCB°: 2011-A01124-37
PROMOTEUR Centre de lutte contre le cancer Henri Becquerel
1 rue d’Amiens, 76038 Rouen Tél: 02 32 08 25 44 Fax : 02 32 08 25 69
Investigateur coordonnateur : Pr Fabrice Jardin, Département d’Hématologie et centre Henri Becquerel, 76000 Rouen. Email : [email protected] Centres participants : Départements d’Hématologie du Centre Henri Becquerel, du Centre François Baclesse
Caen, du CHU d’Amiens, et du CHU de Caen. Comité de rédaction : Fabrice Jardin, Louis Ferdinand Pépin, Jacques Benichou, Caroline Thill, Olivier Rigal,
Aspasia Stamatoullas, Céline Gouley, Jérôme Kraut, Romain Modzelewski, Hélène Lanic
Scores gériatriques
Mesures anthropométriques
Tests fonctionnels
TDM ou TEP/TDM < 1 mois
CIRS-G, G8, IADL, MNA
Biologie : CRP, Pré-albuminémie (transthyrétine) , orosomucoide
Etudes ancillaires Visite d’inclusion
p
n % n % n %
sexe
homme < 0,0001*
femme 49 50,5 6 14,6 35 85,4
48 49,5 25 58,1 18 41,9
âge 0,919
moyenne [écart-type]
médiane [min ; max]
Protéine C réactive 0,044*
moyenne [écart-type]
médiane [min ; max]
Orosomucoïde 0,048*
moyenne [écart-type]
médiane [min ; max]
Albumine 0,608
moyenne [écart-type]
médiane [min ; max]
Transthyrétine (Pré-Albumine) 0,011*
moyenne [écart-type]
médiane [min ; max]
score NIS(3)
0,028*
moyenne [écart-type]
médiane [min ; max]
IMC (kg/m3) 0,0008*
moyenne [écart-type]
médiane [min ; max]
score MNA
Dépistage (score /14) 0,068
moyenne [écart-type]
médiane [min ; max]
26,1 [5,6] 28,2 [5,4] 24,7 [5,2]
25,5 [16 ; 52] 28 [17 ; 43] 24 [16 ; 52]
3 [0 ; 393] 1 [0 ; 148] 4,5 [0 ; 393]
(n=96) (n=31) (n=53)
(n=73) (n=26) (n=38)
18,1 [52] 9,8 [29,1] 22,7 [64,7]
0,2 [0,1] 0,2 [0,1] 0,2 [0,1]
0,2 [0 ; 0,4] 0,2 [0,1 ; 0,4] 0,2 [0 ; 0,4]
35 [20 ; 47,7] 36 [20 ; 47,7] 34,5 [23 ; 46]
(n=87) (n=28) (n=46)
(n=93) (n=30) (n=51)
34,4 [6,1] 35,1 [6,9] 34,3 [5,7]
1,4 [0,5] 1,2 [0,4] 1,4 [0,5]
1,3 [0,6 ; 3,1] 1,1 [0,6 ; 2,4] 1,3 [0,7 ; 3,1]
15 [0 ; 171] 6 [0 ; 118] 23 [0 ; 171]
(n=73) (n=31) (n=46)
(n=92) (n=30) (n=50)
29,2 [38,2] 16,2 [24,4] 33,7 [40,9]
78,4 [5,3] 78,5 [5,0] 78,6 [5,3]
79 [70 ; 92] 79 [70 ; 92] 79 [70 ; 91]
total non sarcopénique sarcopénique
(n=97) (n=31) (n=53)
(n=95) (n=31) (n=51)
10,4 [2,7] 11 [3] 9,9 [2,5]
11 [4 ; 14] 12 [4 ; 14] 10 [5 ; 14]
(Projet Sarcopenie / data non publiées)
A
B
# UPN 1524
# UPN 1768
Relevant reads number sequenced Tumor: 1,886 Plasma: 70,466
Relevant reads number sequenced Tumor: 1,852 Plasma: 50,862
Figure 1 Bohers et al. Haematologica 2015 in press
Lymphome diffus à grandes cellules B
CD79a/b mutations
EZH2 mutations
MYD88 mutations
BCL2 +
R-CHOP + Drug 1
R-CHOP + Drug 2
R-CHOP + Drug 3
R-CHOP + drug 4
ABC
R-CHOP + drug 5
Biomarker
EZH2i BTKi Lenalidomide Proteasome i
PKCi SYKi
La fin du R-CHOP ?
ABT-199 BH3m
GCB
PI3Ki EZH2i Idelalisib
Mutations Phénotype
PMBL
JAKi Anti-PDL1
R-CHOP + drug 6
Sub-cutaneous Rituximab-miniCHOP versus Sub-cutaneous Rituximab-miniCHOP + lenalinomide (R2-miniCHOP) in Diffuse Large B Cell
lymphoma for patients of 80 years old or more.
A multicentric phase III study of the LYSA.
64
Etudes ancillaires SENIOR Study