Examinarea

1

Etapa de examinare, diagnostic şi stabilire a planului de tratament prin

restaurări protetice fixe

Paradigme ale practicii medicale contemporane:Medicina (dentară) bazată pe dovezi

Tratamentul orientat asupra pacientuluiTratamentul orientat pe probleme

OBIECTIVELE CURSULUI:

• Algoritmul etapei de examinare şi diagnostic

• Modul şi etapele în care se realizează analiza ocluzală primară

• Indicațiile şi etapele analizei ocluzale detaliate

• Conceperea planului de tratament

• Stadializarea intervențiilor terapeutice

Anatomie, Fiziologie,

Farmacologie

Chirurgie Orală,

ImplantologieOrtodonţie

Ocluzie Dentară, Algii

Orofaciale

Patologie Generală şi

OralăRadiologie

ParodontologieOdontostoma.Restaurativă, Endodonţie

Tratament Protetic

TIPURI DE EXAMINAREModelul Chirurgical

Examenul Clinic60%

Anamneza15%

Examene Paraclinice

25%

Centrat pe examinare directăCentrat pe examinare directăLeziunile sunt aparenteLeziunile sunt aparenteIntervenţia terapeutică este prioritarăIntervenţia terapeutică este prioritară

TIPURI DE EXAMINAREModelul Medical

Examenul Clinic25%

Examene Paraclinice

15%

Anamneza60%

Centrat anamnesticCentrat anamnesticProblemProblemele medicale sunt prioritareele medicale sunt prioritare

Condiţiile de mediu în care aparCondiţiile de mediu în care aparControlul terapeuticControlul terapeutic

Probleme legate de planul de tratament în medicina dentară modernă

• Dosarul medical• Tratamentul bazat pe rezultate

• Schimbările apărute în intervenția terapeutică• Calitatea actului medical• Litigiile

2

De ce este necesară documentarea status-ului pacientului?

• elaborarea unui diagnostic corect;

• conceperea unui plan de tratament adecvat;

• aprecierea obiectivă a evoluției post‐terapeutice;

• aspectele administrative, ştiințifice şi/sau medico‐legale asociate practicii stomatologice;

Dacă nu …

-Salvador Dali

Dosarul Medical

Baza de dateLista

problemelorDIAGNOSTIC

Planul de tratament Progresul

terapeutic

Evaluare

Baza de date

• Un set de informații predefinite …

• … pentru TOȚI pacienții …

• … colectate sistematic …

• … şi înregistrate în aspectele semnificative

Lista problemelor

• Medicale generale şi dentare ACTUALE …– … ale medicului şi/sau pacientului

– … formulate detaliat dar sintetic …

– … inteligibil

• Poate cuprinde diferite elemente, cum ar fi:– diferite tipuri de diagnostic– semne, simptome– factori de mediu, psihosociali, etc.

• Se poate modifica pe parcursul tratamentului

3

Planul de tratament

• Se adresează punctual problemelor din listă

• Cât mai detaliat posibil

• Include examenele paraclinice şi consultațiile medicale necesare

• Organizat temporal

• Însoțit de acordul – INFORMAT – al pacientului

Progresul terapeutic

• o parte a listei de probleme poate fi rezolvată …

• … iar alte probleme pot apărea pe parcurs

• Este necesar un format standardizat

Baza de date

• Datele de înregistrare ale pacientului• Anamneza prin dialog direct sau chestionare

• Semne vitale• Examinarea extraorală• Examinarea intraorală• Bilanțul radiologic

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2003

DATE DE ÎNREGISTRAREISTORIC MEDICAL GENERAL

ISTORIC MEDICAL STOMATOLOGICEXAMEN LOCO-REGIONAL (CAP ŞI GÂT)

BILANŢRADIOLOGIC INIŢIAL

STATUS PERIODONTAL·PARODONTOMETRIE·SÂNGERARE LA PALPARE·FURCAŢII

STATUS ODONTAL·RESTAURĂRI·TRATAMENTE INCORECTE·CARII

OCLUZIA DENTARĂ

INTERPRETARE RxIDENTIFICAREA PROBLEMELOR

PLAN DE TRATAMENT – PRELIMINAR

CAZ COMPLEX•CONTROLUL CARIILOR•CONTROL PARODONTAL•PROTEZARE PROVIZORIE

RADIOGRAFIIMODELE DIAGNOSTICE

ALTE EXAMENE PARACLINICE SUPLIMENTARE

CONSULTAŢII DE SPECIALITATE(TULBURĂRI CRANIO-MANDIBULARE / ALGII ORO-FACIALE)

PLAN DE TRATAMENT FINALACORDUL PACIENTULUI

Protocolul de examinare, diagnostic şi elaborare a planului de tratament

1. Datele de înregistrare ale pacientului:• Informațiile pot fi completate de pacient sau se se poate solicita sprijinul însoțitorului şi/sau al personalului medical.

• Informații personale:– numele şi prenumele, data naşterii, sexul– adresa poştală, eventual e‐mail– numărul (numerele) de telefon precum şi intervalul orar în care pacientul poate

fi contactat telefonic– datele privitoare la documentul de identitate– starea civilă: necăsătorit(ă), căsătorit(ă), divorțat(ă), văduv(ă), separat(ă)– statusul profesional: patron, liber profesionist, angajat, student/elev, şomer,

etc.– locul de muncă– nivelul de instruire (de ex. ultima şcoală absolvită)


1. Datele de înregistrare ale pacientului:

• Alte informații:– persoana ce poate fi contactată în caz de urgență

• nume, relația/gradul de rudenie, adresa, numărul de telefon– persoana (fizică sau juridică) responsabilă de obligațiile financiare (dacă este alta decât pacientul)

– membrii de familie care se mai tratează în cabinet/clinică– persoana care a recomandat medicul/cabinetul/clinica pacientului

4


2. Anamneza:

• DIALOG, CHESTIONAR, CHESTIONAR + DIALOG– Motivele principale ale prezentării– Istoricul afecțiunilor curente (legate de motivele prezentării)

– Istoricul medical general– Istoricul medical dentar– Antecedente familiale– Status psihosocial– Status funcțional ‐ parafuncțional

Motivele principale ale prezentării trebuie să fie adresate terapeutic!

Istoricul afecţiunilor curente

Caracterizare uzuală prin:

• Durată •Elemente asociate

• Declanşare •Factori agravanți

• Calitate (tip) •Atenuanți

• Localizare •Impact funcțional

• Severitate •Tendințe de evoluție

Istoric medical general

– modifică planul de tratament

– modifică intervenția terapeutică

– modifică patologia stomatologică

– cresc riscul contaminării


• Ultimul control medical general• Antecedente patologice• Afecțiuni generale curente• Reacții alergice• Traumatisme, spitalizări, alte intervenții de urgență

• Medicație curentă– Nume, doze, regimuri


• Atenție la afecțiunile nediagnosticate – peste 55 ani, >50% din subiecți prezintă:– HTA

– Diabet de tip II– Afecțiuni cardiace

• Data ultimului examen medical general– La 2 ani < 50 de ani– Anual > 50 ani

5

Medicație: blocante ale canalelor de Ca şi diuretice


• febră reumatismală sau boală cardiacă reumatismală• murmur cardiac sau prolaps de valvă mitrală• alte afecțiuni cardiace / infarct miocardic• proteze valvulare cardiace

• tulburări de ritm cardiac• pacemaker (stimulator cardiac)• tensiune arterială crescută• angină pectorală• accident vascular cerebral• articulații artificiale

Istoric medical general• hepatite / alte afecțiuni hepatice• tuberculoză• tulburări ale glandei tiroide• boli renale• diabet zaharat• astm• sida / alte afecțiuni care scad imunitatea• tumori maligne• sângerări exagerate sau prelungite care să necesite tratament special ori discrazii sanguine diagnosticate ca atare

• reacții alergice medicamentoase, alimentare, etc.


• Se notează în fişă medicația curentă – acolo unde este cazul – cuprinzând:– Numele comercial şi/sau generic (DCI) al medicamentelor administrate

– Doza, frecvența şi motivele administrării

• intervenții chirurgicale şi/sau internări în spital, motivul/motivele

• datele de contact ale medicului de medicină generală care are pacientul sub îngrijire curentă.

• Acolo unde este cazul se notează deasemenea dacă pacienta este gravidă/lăuză


• Veridicitatea datelor de înregistrare precum şi a celor privitoare la istoricul medical va fi certificată prin semnătură de pacient.

• În cazul în care se utilizează chestionare anamnestice medicul trebuie să facă, pe baza acestora şi a dialogului direct cu pacientul, un sumar al status‐ului medical care să evalueze:– gradul de risc medical al intervenției terapeutice stomatologice,

– urgența tratamentului stomatologic precum şi– necesitatea consultației medicale de specialitate

Istoric medical dentar

• Ultimul control• Ultima şedință de profilaxie• Ultimele radiografii• Tratamente anterioare• Metode de igienizare buco‐dentară• Probleme estetice• Fobii legate de tratamente dentare• Gradul de satisfacție legat de tratamente dentare anterioare

6

Status psihosocial

• Status profesional• Relații interpersonale• Energie, somn

Status funcţional - parafuncţional

• Droguri• Fumat• Alcool• Regim alimentar• Exerciții fizice• Parafuncții

întrebări „de compensare”:

• Există ceva legat de trecutul dumneavoastra medical care nu a fost cuprins de întrebările anterioare şi pe care ați dori să ni‐l comunicați?”

• „Există întrebări, dintre cele anterioare, pe care nu le‐ați înțeles?”


3. Examenul clinic:

• Semne vitale• Examen extraoral• Examen intraoral• Screening pentru tulburări cranio‐mandibulare

• Bilanț radiologic

Semne vitale• Este util ca la prima şedință de tratament, înaintea trecerii la examenul loco‐

regional propriu‐zis, să se măsoare şi noteze în fişa clinică principalii parametri vitali:– Pulsul– Frecvența respirațiilor– Tensiunea arterială– Temperatura

• Recomandări privind tensiunea arterială la pacienții aflați în tratament stomatologic ( Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure 2004)

CategoriaCategoria SistolicăSistolică DiastolicăDiastolică Control MedicalControl Medical

NormalăNormală < 1< 12200 <8<800 la 2 anila 2 ani

Normală Normală –– ridicatăridicată 11220 0 –– 139139 8800 –– 8989 anualanual

HTA uşoarăHTA uşoară 140 140 –– 159159 90 90 –– 9999 confirmată la confirmată la următoarea şedinţă de următoarea şedinţă de tratamenttratament

HTA moderatăHTA moderată 160 160 –– 179179 100 100 –– 109109 control medical de control medical de specialitatespecialitate

HTA severăHTA severă 180 180 –– 210210 110 110 –– 120120 control medical de control medical de specialitate IMEDIATspecialitate IMEDIAT

Examinarea extraorală• presupune înregistrarea[1] observațiilor cu semnificație clinică privitoare la:– aspectul general al capului şi gâtului, simetrie– tegumente– ochi, urechi, nas– a.t.m.– ganglioni limfatici– glandele salivare mari – buze şi fanta labială

[1] Prin inspecție – palpare – percuție şi/sau auscultație

7

Examinarea intraorală

Examinarea intraorală

• Examinarea părților moi intraorale– Buze– Palatul dur– Mucoasa bucală– Palatul moale– Vestibulul bucal– Orofaringele– Limba– Planşeul bucal– Crestele edentate

• Examenul dento‐parodontal– Examenul parodontal– Examenul țesuturilor dure dentare

Examenul parodontal

ŞANŢUL GINGIVAL

MARGINEA GINGIVALĂ LIBERĂŞANŢUL MARGINAL

GINGIA FIXĂ

JONCŢIUNEA MUCOGINGIVALĂ

MUCOASA ALVEOLARĂ

Examenul parodontal

• Gargiulo A., Wentz F., Orban F. Dimensions and Relations of the Dentogingival Junction in Humans. J. Periodontol 1961 32:261

– There must be a minimum of 1mm between the apical level of the Junctional Epithelium and the bone crest

– Width of junctional epithelium plus connective tissue width was Biologic width; i.e. approximately 2 mm.

– Crown Margins which extend apically beyond the Junctional Epithelium can violate the requirements for periodontal health

Lățimea biologică de contur – Biological Width

8

• Gargiulo A., Wentz F., Orban F. Dimensions and Relations of the Dentogingival Junction in Humans. J. Periodontol 1961 32:261

Gingival sulcus

Junctional epithelium

Connection tissue attachment coronal to bone

0.69 mm

0.97 mm

1.07 mm

Sulcus depth

Biologic Width

Examenul parodontal

• Aspect general al parodonțiului marginal (gradul de inflamație gingivală)– aspect– gingivoragie la palpare sau spontană– depozite de placă microbiană– tartru

• Examinare detaliată– Mobilitate– Pungi parodontale şi retracții gingivale– Afectare furcală– Probleme mucogingivale

Gradul de inflamaţie gingivală

• Severitate– absentă, uşoară, moderată, severă

• Întindere– localizată, generalizată

Sângerarea la palparea cu sonda parodontală

• este indicator al inflamației

• se notează în fişă poziția papilelor interdentare la care apare SP

Depozitele de placă dentară microbiană

• dificil de observat direct• se utilizează soluții revelatoare• se observă depozitele la nivelul fețelor vestibulare, linguale, proximale

• se notează în fişă suprafețele cu depozite de placă microbiană, calculându‐se apoi indexul parodontal

Tartrul

• depozite mineralizate• contaminat microbian

9

Examenul structurilor dure dentare

• Restaurări dentare preexistente

• Carii

• Dinți absenți

• Uzura dentară

• Contacte ocluzale

• Dizarmonii ocluzale (malocluzii)

Examinarea dento‐parodontală• 6 CICLURI DE EXAMINARE A ARCADELOR:

– CICLUL 1:• DINȚII ABSENȚI• POZIȚIA DINȚILOR PE ARCADE• MOBILITATEA

– CICLUL 2:• LEZIUNI CORONARE• OBTURAȚII• COROANE ŞI PUNȚI

– CILCUL 3:• CONTACTELE INTER‐PROXIMALE

– CICLUL 4:• MARGINEA GINGIVALĂ LIBERĂ• NIVELUL ŞI LEZIUNILE JONCȚIUNII MUCO‐GINGIVALE

– CICLUL 5:• AFECTAREA FURCAȚIILOR INTER‐RADICULARE

– CICLUL 6:• MĂSURAREA PUNGILOR PARODONTALE

CICLUL 1:DINŢII ABSENŢI

• se marchează cu “X” pe status• atenție la

– dinții supranumerari

– dinții deciduali restanți

– breşele edentate “închise” prin migrare

– agenezia mugurilor dentari

• diagnosticul de edentație se confirmă anamnestic şi radiologic

CICLUL 1:POZIŢIA DINŢILOR PE ARCADE

• înclinări (versiuni)

• poziții

• rotații

• gresiuni

CICLUL 1:MOBILITATEA

• orizontal• vertical• 3 grade patologice

– 0 (fiziologică)– 1 (0,5 – 1mm)– 2 (1 – 2mm)– 3 (>2mm)

CICLUL 2:LEZIUNI CORONARE, OBTURAŢII, COROANE ŞI

PUNŢI

• Leziunile coronare netratate se evaluează conform criteriilor ACP (American College of Prosthodontists)

• Restaurările preexistente se evaluează conform criteriilor CDA (California Dental Association)

10

CILCUL 3:CONTACTELE INTER-PROXIMALE

• contactele interproximale deschise se marchează în status prin două linii paralele

CICLUL 4:MARGINEA GINGIVALĂ LIBERĂ

• măsurată de la joncțiunea smalț – cement la marginea gingivală liberă; se notează în fişă, valoarea retracției (‐) sau a hiperplaziei gingivale (+)

• indică nivelul pierderii suportului parodontal, împreună cu– adâncimea pungilor parodontale

– aspectul radiologic

CICLUL 4:NIVELUL ŞI LEZIUNILE JONCŢIUNII MUCO-GINGIVALE

• examinată prin inspecție sau prin “rularea” apico‐coronară a mucoasei mobile

• se marchează pe status conturul joncțiunii muco‐gingivale, în zonele semnificative

• pe fața linguală a dinților maxilari nu există probleme legate de joncțiunea muco‐gingivală

CICLUL 5:AFECTAREA FURCAŢIILOR INTER-RADICULARE

• se palpează cu sonde curbe (de ex. 17, 18, 19, Nabors)

• 3 grade patologice

– Gradul I marcaj unghi

– Gradul IImarcaj triunghi

– Gradul III marcaj triunghi plin

• în general este mascată de marginea gingivala

CICLUL 6:MĂSURAREA PUNGILOR PARODONTALE

• se măsoară cu sonda parodontală, cu presiune redusă

• distanța de la marginea gingivală liberă la inserția epitelială

• sonda se păstrează în contact cu suprafața dintelui, aproape de axul corono‐radicular

• palparea se face continuu, până la nivelul contactelor inter‐proximale

• se notează în fişă, adâncimea pungilor parodontale– în 6 puncte (DV, V, MV, DL, L, ML)– în 4 puncte (V, M, L, D)– 1 punct (maximul)

Parodontometria

11

Parodontometria

JSC

Bilanţul radiologic

Trebuie indicat după examinarea clinică directă!

Există radiografii vechi?

Radiografii diagnostice

• Număr suficient pentru un diagnostic corect

• Toți dinții cu leziuni / restaurări voluminoase sau acoperiți protetic

• Toți dinții tratați sau urmând să fie tratați endodontic

• Toți dinții cu afectare parodontală (retracții gingivale, mobilitate, pungi parodontale)

Modificări radiologice

• elementul de referință: joncțiunea smalț ‐ cement

Radiografii bitewing

– Localizarea cariilor– Profunzimea restaurărilor– Înălțimea proceselor alveolare– Relția dintre înălțimea proceselor alveolare şi gingie

– Forma dinților– Mărimea camerei pulpare– Numărul şi mărimea canalelor radiculare

Bite WingBite Wing1.1.

2.2.

3.3.

1.1.3.3.

12

Bite WingBite Winga

bc

dd

e

f

Radiografii periapicale

– Tratament endodontic în antecedente

– Leziuni / restaurări voluminoase, pentru a observa interesarea pulpară / periapicală

–Diagnosticul cariilor pe dinții frontali

– TOȚI VIITORII DINȚI STÂLPI DE PUNTE / PROTEZĂ MOBILIZABILĂ

Radiografii periapicaleRadiografii periapicale

1.2.

3.

Radiografii Radiografii periapicaleperiapicale

1. 2.

3. 4.

Status parodontal

Examenul Radiografiilor

Radiografii panoramice

• Oferă elemente de orientare generală

• Utile pentru evidențierea dinților incluşi, indicația de implante endoosoase, traumatisme, edentații, existența canalelor radiculare etc.

• Indică localizarea sinusurilor, canalelor nervoase, densitatea osoasă, leziuni osoase, unele elemente ale ATM

• NU SUNT FOARTE EXACTE PENTRU IDENTIFICAREA CARIILOR SAU A NIVELULUI AFECTĂRII PARODONTALE

13

Radiografii Panoramice

Radiografii Panoramice

Examinarea, înregistrarea şi transferul raporturilor mandibulo‐

maxilare de ocluzie

Aspecte teoretice şi practice

OBIECTIVE:

• Etapele analizei ocluzale primare

• Indicațiile şi etapele analizei ocluzale detaliate

• Înregistrarea şi transferul RMMO

DATE DE ÎNREGISTRAREISTORIC MEDICAL GENERAL

ISTORIC MEDICAL STOMATOLOGICEXAMEN LOCO-REGIONAL (CAP ŞI GÂT)

BILANŢRADIOLOGIC INIŢIAL

STATUS PERIODONTAL·PARODONTOMETRIE·SÂNGERARE LA PALPARE·FURCAŢII

STATUS ODONTAL·RESTAURĂRI·TRATAMENTE INCORECTE·CARII

OCLUZIA DENTARĂ (ANALIZĂ PRIMARĂ)

INTERPRETARE RxIDENTIFICAREA PROBLEMELOR

PLAN DE TRATAMENT – PRELIMINAR

CAZ COMPLEX•CONTROLUL CARIILOR•CONTROL PARODONTAL•PROTEZARE PROVIZORIE

RADIOGRAFIIMODELE DIAGNOSTICE

ALTE EXAMENE PARACLINICE SUPLIMENTARE

CONSULTAŢII DE SPECIALITATE(OCLUZIA DENTARĂ – ANALIZĂ DETALIATĂ)

PLAN DE TRATAMENT FINALACORDUL PACIENTULUI

Screening pentru tulburări cranio‐mandibulare

• Deschiderea maximă• Zgomote ATM• Sensibilitate la palpare

– ATM– Maseteri (superficial)– Temporali (anterior)

• Uzură dentară patologică, alte semne de parafuncții ocluzale

14

CHESTIONARE ANAMNESTICE:• chestionar T.C.M. (McNeil, 1997):

1. Simțiti o senzație de „oboseală a maxilarelor” după masă?

2. Simțiți dureri la masticație sau în timpul căscatului?

3. Simțiți dureri atunci când deschideți larg gura?4. Simțiți zgomote în articulația temporo‐

mandibulară?5. Aveți dureri de cap frecvente?6. Aveți dureri în zona urechilor sau în jurul ei?7. Aveți dureri în zona feței, gâtului sau în zona

tâmplelor?8. Scrâşniți din dinți sau obişnuiți să stați cu

maxilarele încleştate?

ANALIZA OCLUZALĂ PRIMARĂ:

• un sistem de screening pentru tulburările cranio‐mandibulare:

• chestionar anamnestic;• dialog medic‐pacient;• examinare clinică directă a A.T.M. şi muşchilor masticatori;

• examenul raporturilor ocluzale dentare:• analiza ocluzală statică• analiza funcțională a raporturilor mandibulo‐maxilare la nivelul

arcadelor dentare

• identificarea parafuncțiilor ocluzale

EXAMENUL MIŞCĂRILOR DE COBORÂRE – RIDICARE A MANDIBULEI

• amplitudine

• direcție

• viteză

• simptome şi semne asociate– durere– zgomote

clic reciproc sau cracment

audibil

Zgomote articulare – tipuri

numai clic la deschidere

numai clic la închidere

crepitaţii “aspre”

I -II: Faze incipiente ale deplasărilor

discale

III-IV: Faze tardive ale deplasărilor discale – dacă este asociată cu modificări pe

imaginea CT

V: Fază tardivă a deplasărilor discale

crepitaţii “fine”

Deviaţii mandibulare la deschiderea gurii

Normal I: DD – fază incipientă, blocaj

la deschidere

III: Blocaj la închidere

Subluxaţie cu blocaj la închidere

Disc / Af. artic.

degenerativă/ Capsulită

EXAMENUL STATIC AL OCLUZIEI

1. Există ocluzie? Este stabilă?

2. DVO

3. Curburile planului de ocluzie

4. Raporturile interarcadice în IM

5. Contacte ocluzale în IM

6. Determinarea şi înregistrarea RC

7. Analiza raportului RC – IM

15

Există ocluzie? Este stabilă?

DIMENSIUNEA VERTICALĂ DE OCLUZIE

CURBELE DE OCLUZIE

CURBELE DE OCLUZIE

CURBELE DE OCLUZIE

CURBELE DE OCLUZIE

16

CURBELE DE OCLUZIE

CURBELE DE OCLUZIE

CURBELE DE OCLUZIE

CURBELE DE OCLUZIE

ocluzie normala

RAPORTURILE RAPORTURILE INTERACRCADIINTERACRCADI

CE ÎN IMCE ÎN IM

ETIOLOGIA DIZARMONIILOR OCLUZALE

• FACTORI EREDITARI

• FACTORI DE DEZVOLTARE PRE‐ ŞI POST‐NATALĂ

• TRAUMATISMELE

• MODIFICĂRI ALE FUNCȚIILOR NORMALE

17

FACTORI DE DEZVOLTARE PRE‐ ŞI POST‐NATALĂ: DESPICĂTURI

FACTORI DE DEZVOLTARE PRE‐ ŞI POST‐NATALĂ: MODIFICĂRI DENTARE

ERUPTIE ECTOPICĂ, AGENEZIE, DINŢI SUPRANUMERARI, etc.

TRAUMATIMELE MAXILARELOR

MODIFICĂRI ALE FUNCȚIILOR NORMALE

SUPTUL POLICELUI

DEGLUTITIA INFANTILA

18

RESPIRATIA ORALA

FACIES ADENOIDIAN

COMPONENTE ALE MALOCLUZIILOR

• Sagital• Vertical

• Transversal• Intra‐arcadice (înghesuiri, spațieri)

CLASIFICAREA ANGLE – COMPONENTA ANT‐POST

COMPONENTA ANTERO‐POSTERIOARA

COMPONENTA VERTICALA

COMPONENTA TRANSVERSALĂ

ocluzie inversă în zona laterală

ocluzie normală

19

INTRAARCADICE: ÎNGHESUIRI, SPAȚIERI

MALOCLUZII SECUNDARE

• EDENTAȚIA NEPROTEZATĂ

• TRATAMENTE NECORESPUNZATOARE

CONSECINCONSECINȚȚELE EXTRACELE EXTRACȚȚIILOR IILOR DENTARE NEPROTEZATEDENTARE NEPROTEZATE

Migrari verticaleMigrari verticale

BasculareBascularea a dintilor dintilor vecinivecini

Pierderea Pierderea contactelor contactelor interporximaleinterporximale

Deplasarea Deplasarea apicala a apicala a contactelor contactelor interdentareinterdentare

CONTACTELE OCLUZALE ÎN IM

MOBILITATEA, UZURA DENTARĂ s‐au verificat anterior !?


Arti-Fol II -BAUSCH20m rosu

Arti-Fol II -BAUSCH

20m negru

ArticulatingPaper -

BAUSCH40m albastru

ArticulatingPaper -

BAUSCH40m rosu

ArticulatingPaper -

BAUSCH200m

albastru

ArticulatingPaper -SCHEIN

200malbastru

ArticulatingPaper -

MYNOL 200malbastru

ArticulatingSilk -

BAUSCH80m albastru

ArticulatingSilk -

BAUSCH80m rosu

ArticulatingNylon -

BAUSCH120m rosu

minim

maxim

2.7 3.1

6.22 5.6 6.25

13.25

3.28

6.35 6.545.31

1.24 2.01 2.761.63 1.72

6.68

2.02 2.724.1

1.82 mm2

SUPRAFATA CONTACTELOR OCLUZALE LA MOLARUL I


20

RELAŢIA CENTRICĂ

Raportul mandibulo – maxilar în care condilii articulează cu porţiunea cea mai subţire, avasculară, a discurilor şi sunt plasaţi în poziţia limită antero –superioară pe pantele tuberculilor articulari, independent de contactele dento – dentare.

RelaRelaţia Centricăţia Centrică

DETERMINAREA RC•Deprogramator Anterior (Lucia jig, Lere)

•Miscari Functionale (autoconducere)

•Inscriptoare Grafice (Intra/Extra-oral)

•Punctul Jugal (Chin point) – tehnici unimanuale

•Tehnici bimanuale(Dawson)

• Miomonitor(Jankelson)

DETERMINAREA RC

RAPORTUL RC – IM

RC RC -- IMIM

21

ANALIZA FUNCȚIONALĂ A RAPORTURILOR MANDIBULO‐MAXILARE LA NIVELUL ARCADELOR DENTARE

• Examenul ghidajelor dentare ale mişcărilor mandibulare–Propulsia mandibulei cu ghidaj dentar

– Lateralitatea dreaptă / stângă

– Identificarea parafuncțiilor ocluzale

ANALIZA FUNCȚIONALĂ A RAPORTURILOR MANDIBULO‐MAXILARE LA NIVELUL ARCADELOR

DENTARE

PROPULSIA Fenomenul Christensen

Propulsia

Lateralitatea

Lateralitatea

22

Lateralitatea

Lateralitatea

Lateralitatea

Protecția Mutuală

Trauma Ocluzala Primară

Trauma Ocluzala Secundară

23

IDENTIFICAREA PARAFUNCȚIILOR OCLUZALE

•bruxism•strângerea dinţilor•onicofagie•chewing gum•muşcarea buzelor, obrajilor, limbii•muşcarea unor obiecte (pipă, creion etc.)•interpoziţia interdentară a limbii în repaus sau fonaţie•unele instrumente muzicale•telefonul

Prevalența parafuncțiilor ADM(cel puțin o dată / săptămână)

Parafuncție % pacienți % pop. generală

clenchingclenching diurndiurn 72.272.2 42.142.1clenchingclenching nocturnnocturn 66.766.7 32.332.3muşcare limbă muşcare limbă –– obrazobraz 61.061.0 23.723.7sensibilitate sensibilitate A.M. A.M. 59.359.3 42.342.3interpointerpozziţia limbiiiţia limbii 52.852.8 31.231.2bruxismbruxism nocturnnocturn 50.050.0 25.125.1masticaţie unilateralămasticaţie unilaterală 50.450.4 42.042.0bbrruxism diuxism diuurnrn 47.247.2 27.327.3onicofagieonicofagie 30.630.6 28.428.4interpointerpozziţiiţiee de de oobiectebiecte 27.827.8 28.128.1cchewing gumhewing gum 27.827.8 18.218.2





24

UNDE SE REȚIN INFORMAȚIILE?

• protocolul general de examen – fişa clinicăuzuală

• formulare specifice:– reabilitările (reconstrucțiile) ocluzale complexe;– situațiile în care patologia de natură ocluzală este semnificativă (tulburări cranio‐mandibulare, leziuni ocluzogene dento‐parodontale extinse);

– studii clinice (fişe de cercetare)

ATITUDINEA FAATITUDINEA FAŢĂ DE RMMO: ŢĂ DE RMMO: CCONSERVARE SAU REORGANIZAREONSERVARE SAU REORGANIZARE

ObiectiveObiective generalegenerale::••Stopuri ocluzale stabile şi simultane pe dinţii anteriori şi Stopuri ocluzale stabile şi simultane pe dinţii anteriori şi posteriori la DVO posteriori la DVO ••Dezocluzia tuturor dinţilor posteriori în mişcările Dezocluzia tuturor dinţilor posteriori în mişcările mandibulare cu contact ocluzal mandibulare cu contact ocluzal –– reducerea forţelor reducerea forţelor nocive orizontale. Ghidajul anterior / canin prezintă nocive orizontale. Ghidajul anterior / canin prezintă avantaje mecaniceavantaje mecanice••Planul de ocluzie Planul de ocluzie –– curba Spee normală.curba Spee normală.••Long centric Long centric –– schemă ocluzală „permisivă”schemă ocluzală „permisivă”••Contur anatomic funcţional (convexităţi şi contacte Contur anatomic funcţional (convexităţi şi contacte proximale)proximale)••Materiale restaurative antagoniste (opozante) similareMateriale restaurative antagoniste (opozante) similare

ATITUDINEA FAATITUDINEA FAŢĂ DE RMMO: ŢĂ DE RMMO: CCONSERVARE SAU REORGANIZAREONSERVARE SAU REORGANIZARE

Analiza ocluzală detaliată

• Sănătatea ATM şi a musculaturii mobilizatoare a mandibulei reprezintă o condiție preliminară a tratamentului protetic conjunct.

• Semnele TCM, obiceiurile parafuncționale, bruxismul şi durerea oro‐facială trebuietratate premergător inițierii unor proceduri restaurative (protezare conjunctă)ireversibile

SIMPTOMELE TCM

• Durere• Limitarea excursiilor mandibulare

• Deviația mandibulei la deschiderea gurii

• Zgomote (vibrații) articulare

• Tulburări funcționale

populatia generala 100%

semne de TCM75%

simptome algice33%

adresabilitate terapeutica 5-7%

American Academy of Orafacial Pain Guidelines 1996

EPIDEMIOLOGIA Tulburărilor Cranio-MandibulareStudii Transversale

25

TCM• TCM este un ansamblu de afecțiuni heterogene

• Relația dintre TCM, parafuncția musculară (bruxism), uzura dentară şi stress nu este în întregime clarificată– Un pacient cu bruxism sau uzură patologică a dinților nu prezintă

neapărat TCM

– Un pacient cu TCM nu prezintă întotdeauna bruxism şi/sau uzură patologică a dinților.

• Terapia de relaxare musculară şi gutierele de stabilizare reprezintă o modalitate conservatoare şi eficientă de tratament al spasmelor musculare şi obiceiurilor parafuncționale

Structuri afectate pentru fiecare grup diagnostic al algiilor orofaciale

Grup diagnostic Structuri afectate

ExtracranianăIntracranianăMuscularăArtralgicăNeurogenăNeurovascularăPsihogenă

Organe craniofacialeCreier şi structuri asociateMuşchi, fascii, tendoaneArticulaţii, ligamenteSistemul nervos perifericArtere şi veneFuncţiile cognitive

Factori psiho-comportamentaliFactori psiho-comportamentali

Diagnosticul diferenţial al TCMDiagnosticul diferenţial al TCM

S. ORLS. ORL

S. osteo-articulareS. osteo-articulareS. oro-dentareS. oro-dentare

Factori de mediuFactori de mediu

??

S. post-traumaticeS. post-traumatice

S. neurologiceS. neurologice

??

??

… uneori ne putem găsi în situaţii stânjenitoare

… sunt necesari arbori decizionali pentru evaluarea şi tratamentulpacienţilor cu tulburări craniomandibulare – algii orofaciale

Decizii privind evaluarea diagnosticăIstoricul şi

examinarea

3. Tratez sau nu?

4. Tratez acum sau mai târziu?

Un singur medic

Echipă de medici

1. Lista problemelor

2. Simplu saucomplex?

Simplu Complex

5 ani dureri orofaciale

cronice, după tratament dentar,

determină pacientul să se

sinucidă.

Unde au fost greşelile?

26


• aprofundarea investigației anamnestice cu privire la simptomele şi semnele T.C.M.– durere,

– modificări de motilitate a mandibulei,– zgomote la nivelul A.T.M,– parafuncții ocluzale,– factori medicali generali şi– factori psiho‐sociali


• examenul funcțional – senzorial / senzitiv / motor –al nervilor cranieni,

• examenul funcțional (motilitate şi postură) – al muşchilor cervico‐dorsali,

• examenul mişcărilor mandibulare,• analiza zgomotelor produse la nivelul A.T.M.,• palparea A.T.M. (dacă nu a fost realizată în cadrul

analizei ocluzale primare),• palparea muşchilor mobilizatori ai mandibulei,• analiza funcțională a muşchilor mobilizatori ai

mandibulei

PALPAREA EXTRAORALA

– Maseterii, temporalii, punctele trigger ale durerii, inflamațiile capsulei articulare şi o parte a condililor mandibulari pot fi examinate prin palpare

– Prin palpare nu pot fi evidențiate corespunzător semnele de miozită la nivelul muşchilor pterigoidian lateral superior, lateral inferior sau medial (Johnstone‐ “The feasibility of palpating the lateral pterygoid muscle” : JPD 44:3: 318, 1980. Okeson (3nd Edition): “Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion.” pp. 245‐250.)

MANIPULAREA FUNCȚIONALĂMUŞCHIULMUŞCHIUL CONTRACŢIECONTRACŢIE ÎNTINDEREÎNTINDERE

PLIPLI PropulsiaPropulsia cucu rezistenţărezistenţă –– creştecreştedurereadurerea

StrângereaStrângerea dinţilordinţilor –– creştecreştedurereadurereaStrângereaStrângerea pepe separatorseparator –– dureredurere00

PLSPLS StrângereaStrângerea dinţilordinţilor –– creştecreştedurereadurereaStrângereaStrângerea pepe separatorseparator –– creştecreştedurereadurerea

StrângereaStrângerea dinţilordinţilor –– creştecreştedurereadurereaStrângereaStrângerea pepe separatorseparator –– creştecreştedurereadurereaDeschidereaDeschiderea guriigurii –– dureredurere 00

PMPM StrângereaStrângerea dinţilordinţilor –– creştecreştedurereadurereaStrângereaStrângerea pepe separatorseparator –– creştecreştedurereadurerea

DeschidereaDeschiderea gurii,gurii, creştecreştedurereadurerea

MANIPULAREA FUNCȚIONALĂACŢIUNEACŢIUNE PMPM PLIPLI PLSPLS TULBURARETULBURARE

INTRACAPSULARINTRACAPSULARAA

DeschdereDeschdere largălargă DurereaDurerea creştecreşte DurereaDurerea creştecreşte uşoruşor DurereDurere 00 DurereaDurerea creştecreşte

PropulsiePropulsie cucurezistenţărezistenţă

DurereaDurerea creştecreşte uşoruşor DurereaDurerea creştecreşte DurereDurere 00 DurereaDurerea creştecreşte

StrângereaStrângerea dinţilordinţilor DurereaDurerea creştecreşte DurereaDurerea creştecreşte DurereaDurerea creştecreşte DurereaDurerea creştecreşte

StrângereStrângere cucuseparatorseparator (unilateral)(unilateral)

DurereDurere DurereDurere 00 DurereaDurerea creştecreşte DurereDurere 00

PropulsiePropulsie cucurezistenţărezistenţă cucuseparatorseparator (unilateral)(unilateral)

DurereaDurerea creştecreşte uşoruşor DurereaDurerea creştecreşte DurereaDurerea creştecreşte uşoruşor(la(la strângerestrângere cucuseparatorseparator unilateral)unilateral)

DurereDurere 00

ÎNREGISTRAREA ŞI TRANSFERUL RMMO

–PROBLEME (1):• CE TIP DE RMM SE UTILIZEAZĂ?• CUM SE DETERMINĂ?

• CUM SE ÎNREGISTREAZĂ?• CUM SE UTILIZEAZĂ?

27

ÎNREGISTRAREA ŞI TRANSFERUL RMMO

–PROBLEME (2):• NUMĂRUL / DISTRIBUȚIA DINȚILOR RESTANȚI• CE MATERIALE SUNT IMPLICATE?

• CE INSTRUMENT SE UTILIZEAZĂ ÎN LABORATOR?

ARTICULATOARELE DENTARE

INREGISTRAREA, TRANSFERUL SI REPRODUCEREA INSTRUMENTALA A RAPORTURILOR MANDIBULO‐

MAXILARE

SIMILITUDINE ANATOMICA SI FUNCTIONALA

Definiție:

• Un instrument mecanic de reprezentare a maxilarelor şi ATM la care pot fi ataşate modelele celor două arcade dento‐alveolare pentru a simula, parțial sau în totalitate, mişcările mandibulare. (GPT‐7)

The glossary of prosthodontic terms. J Prosthet Dent, 1999. 81(1): p. 39‐110

Clasificare (GPT):

• Clasa I. Un simplu instrument de susținere a modelelor, capabil de a accepta o singură înregistrare statică a raporturilor mandibulo‐maxilare. Permite realizarea unei mişcări in plan vertical.

28

DENTALRIUM, ASH, balama

GRAHAM‐WOODS, FORK

PARKER HOLDER

Clasificare (GPT):

• Clasa a II‐a. Un instrument care permite realizarea mişcări orizontale şi verticale, fără însă a lega aceste mişcări de ATM.

GRITMANN

29

Brevello Galletti

Brevello Galletti

Clasificare (GPT):

• Clasa a III‐a. Un instrument care simulează deplasarea condililor mandibulari pe baza unor medii sau părți ale deplasărilor reale; instrumentul permite orientarea modelelor în raport cu ATM şi pot fi de tip ARCON (condilii plasati pe elementul mandibular al articulatorului si fosele articulare pe cel maxilar) sau NONARCON.

NONARCON

FENN, GYSY SYMPLEX

GYSY TRUBYTE

30

MORTON

WADSWORTH

FREEPLANE

FREEPLANE

FREEPLANE

GIBLING

31

NEY

DENTATUS

Clasificare (GPT):

• Clasa a IV‐a. Un instrumet care utilizează înregistrări dinamice tridimensionale; el permite orientarea modelelor în raport cu ATM precum şi replicare tuturor mişcărilor mandibulare.

DENAR COMBI

DENAR

DENAR

32

DENAR

DENAR

DENAR

DENAR, accesorii

GERBER, arc facial

GERBER, arc facial, panta condiliana

33

GERBER

Clasificare (Rihani):

• Articulator ne‐adaptabil utilizează una sau două dintre următoarele înregistrări: arcul facial de transfer, RC, propulsia.

Rihani, A. Classification of articulators. J Prosthet Dent 43:344‐347, 1980.

EFECTE


• Articulator semi‐adaptabil utilizează toatecele trei înregistrările enumerate anterior


• Articulator total adaptabil utilizeazăurmătoarele cinci înregistrări: arcul facial, RC,propulsia, lateralitatea, distanțaintercondiliană.

Corespondența clasificărilor

• clasa I = articulator ne‐adaptabil

• clasa a II‐a sau a III‐a = articulator semi‐adaptabil

• clasa a IV‐a = articulator total adaptabil

34

Teoriile ocluziei dentare şi teoriile mecanice aplicate la construcția articulatoarelor dentare

Bonwill;1858;teoria triunghiului echilateralBalkwill ;1866;mandibula se deplasează medial prin translaţieVon Spee ;1890;planul ocluzal urmează o curbă Snow;1899;arcul facialChristensen;1901;dezocluzia dinţilor posteriori în propulsieBennett ;1908;translaţia laterală imediatăGysi ;1910;a demonstrat utilizarea tijei şi a platoului incizal; unul dintre cei dintâi care au asigurat translaţia laterală la articulator

BONWILL


Monson;1916;teoria sferică a ocluzieiHall;1918;teoria conică Hanau;1921;ocluzia “balansată” a protezelor totaleStanbury;1929;înregistrări poziţionale - tripodareaMeyer;Anii '30;tehnica “masticatorie” (chew in technique)Fraţii Avery;1930;Anti-Monson – curba Wilson inversatăPleasure;1930;Anti-Monson cu excepţia molarilor secunzi în balans

HANAU CTD 1978

ASH FREEPLANE


PMS;Anii '20;Se elimină balansul, importanţa ghdajului incizal, long centricŞcoala gnatologică;Anii '20;Pantograful, necesitatea de a reproduce mişcările mandibularePage ;1950;Transografia. DepăşităGelb;1970;Ortopedia craniană; condilii capătă o anumită formă, bazată pe mişcările mandibulei

35

Principii anatomice de bază cu aplicabilitate la construcția

articulatoarelor dentare (Weinberg)

Weinberg L. A. An evaluation of basic articulators and their concepts. Part I. Basic concepts. J Prosthet Dent 13, 622-644, 1963

Weinberg L. A. An evaluation of basic articulators and their concepts. Part II. Arbitrary, Positional, Semiadjustable Articulators. J Prosthet Dent 13, 644-663, 1963

1. Date anatomice medii

• Panta condiliană de 400

• Molarii secunzi sunt situați la 50mm anterior şi 32mm inferior de ABT

• Marginea liberă a incisivilor mandibulari este situată la 100mm anterior şi 32mm inferior de ABT

2. Elementele de bază ale mişcărilor mandibulei

• Propulsia

• Ghidajul incizal

• Traiectoria condiliană de balans

• Pantele cuspidiene de balans

• Traiectoria condilului lucrător (tipuri fundamentale)

3. Contactele ocluzale dentare sunt elementele primordiale ale mişcărilor

mandibulei

4. Montarea arcului facial de transfer(Stabilirea ABT şi a punctului

anterior de orientare)

ABT

36

5. Efectele ridicării / coborârii PO sau ale modificării pantelor condiliene

asupra morfologiei ocluzale

Utilizarea articulatoarelor în activitatea clinică

În şcolile stomatologice contemporane se utilizează articulatore diferite pentru protze conjuncte / adjuncte. Whip‐Mix şi Denar – coroane şi punți, Hanau – proteze mobilizabile

Smith, D. Does one articulator meet the needs of both fixed and removable prosthodontics? J Prosthet Dent 54:296‐302, 1985.

WHIP‐MIX

KAVO PROTAR + CONDYLOCOMP

SAM

DENTATUS, SPLIT‐CAST

37

SPLIT‐CAST

DENTATUS, arc facial

DENTATUS, arc facial

DENTATUS

DENTATUS

ERORI 1

38

ERORI 2


În practica uzuală în SUA, 64% din medici utilizează articulatoare simple (balama), 26% semi‐adaptabile şi 10% total adaptabile.

Mohamed, S.E., Schmidt, J.R. and Harrison, J.D. Articulators in Dental Education and Practice. J Prosthet Dent 36:319‐325, 1976


Schweitzer raportează rezultate asemănătoare cu diverse tipuri de articulatoare dentare din aceeasi clasa

Schweitzer, J.M. An evaluation of 50 years of reconstructive dentistry. Part II: Effectiveness. J Prosthet Dent 45: 492‐498, 1981

39

Modelele diagnostice

40

41

Examenul Modelelor

Modelul Diagnostic – Modelarea Diagnostica (wax‐up)

Modelul Diagnostic – Modelarea Diagnostica (wax‐up)

Wax-up

Examene complementare

• Modele diagnostice (de studiu) Examenul Radiologic

• Osul alveolar• Dintii

• Explorări paraclinice generale• Explorări paraclinice specifice

42

Investigații paraclinice cu specificitate pentru examenul ocluzal

• ANALIZA OCLUZALĂ CU AJUTORUL ARTICULATOARELOR DENTARE • IMAGISTICĂ

– Radiografii specifice pentru A.T.M.– Tomografia computerizată– Examene prin R.M.N– Artroscopia A.T.M. (diagnostică şi terapeutică)– Fotografii diagnostice

• MOTILITATEA MANDIBULARĂ– Mandibulokinesiografie– Axiografie– (Radio)Cinematografie

• EXAMENUL E.M.G (electromiografic)• SONOGRAFIA (înregistrarea şi analiza sunetelor)

– A.T.M.– Înregistrările zgomotelor la nivelul arcadelor dentare

• TENSIOMETRIA COMPUTERIZATĂ – analiza intensității şi ritmului contactelor ocluzale

Cefalometria

•Contururi trasate manual sau computerizat

Fotografii Diagnostice

Fotografii diagnostice

Artroscopia ATM

43

CT

RMN

Diagnosticul

• Diagnosticul “de problemă”:– de urgență,– odontal, – parodontal,

– ocluzal, – de edentație, – de anomalie dento‐maxilară, – chirurgical

• Diagnosticul evolutiv• Diagnosticul etiologic• Diagnosticul diferențial

LISTA PROBLEMELORPLAN PRELIMINAR

PLAN FINAL + CONSIMȚĂMÂNTPROGRAM DE ÎNTREȚINERE

Probleme medicale generale

• Boli generale• Condiții medicale• Disabilități medicale• Reacții alergice

• Interacțiuni, efecte adverse, contraindicații medicamentoase

cu semnificație terapeutică:

– modifică planul de tratament

– modifică intervenția terapeutică

– modifică patologia stomatologică

– cresc riscul contaminării

Probleme la nivelul aparatului dentomaxilar(exemple)

• Leziuni ale părților moi• Tulburări craniomandibulare

• Dureri (nedeterminate)• Pulpopatii• Dinți incluşi• Uzura dentară

• Edentații• Proteze necorespunzătoare

• Restaurări incorecte• Probleme estetice• Dizarmonii ocluzale (malocluzii)

• Discomfort ocluzal

44

Probleme la nivelul aparatului dentomaxilar

(evaluare detaliată)

• Subclasificare

• Severitate şi/sau cronicitate

• Etiologie şi/sau mecanisme patogene

• Factori de influență

• Prognostic

• Relația cu celelalte probleme

Probleme la nivelul aparatului dentomaxilar(exemplu de evaluare detaliată)

PARODONTITĂ MARGINALĂ CRONICĂ

• Subclasificare– PMC generalizată a adultului cu defecte mucogingivale la 34 şi 45

• Severitate şi/sau cronicitate– moderată

• Etiologie şi/sau mecanism

• Factori de influență– igienă orală defectuoasă, afectare furcală

• Prognostic– rezervat pentru 34 şi 45

• Relația cu alte probleme– diabet zaharat

Probleme psihosociale

• Parafuncționale– fumat, chewing gum, bruxism, droguri, etc.

• Psihologice, psihiatrice– fobii, depresii, panică, anxietate, etc. “Let us meet the mind of the patient before we meet the mouth” M. M. Devan

• Financiare– asigurare, venituri reduse, limite bugetare, etc.

• Acces– distanță, mijloace de transport, program, etc.

• Complianță– atitudine, neglijență, etc.

Planul de tratament preliminar

Clarificarea fiecărei probleme până la un nivel abordabil terapeutic şi acceptabil pentru pacient – sub

forma consimțământului informat.

Date diagnostice suplimentare

• Anamneză şi examinare clinică detaliată (specializată)

• Consult medical general• Consult medical dentar de specialitate• Radiografii suplimentare• Modele de studiu şi diagnostic• Alte examene paraclinice

– teste de vitalitate, biopsie, examene sanguine, etc.

Date diagnostice suplimentare (exemplu)

Radiotransparență periapicală

• incisiv mandibular

• dinte integru, asimptomatic

• suspiciune chist periapical esențial

Dx

Teste de vitalitate la nivelul dintelui în cauză

45

Planul de tratament• Vizează mecanismele fiziopatologice

– eliminare vs. control terapeutic

• Vizează nevoile pe termen scurt

– tratamentul durerii

– rezolvarea problemelor estetice sau disfuncționale

• Defineşte nivelul suportului profesional

– consultul medical de specialitate

• Restaurator

– corectare sau compensare• Oferă alternative

• Ia în considerare administrarea pe termen lung a cazului

– intervale de dispensarizare, reintervenție

Planul de tratamentconsimțământul informat al pacientului

• raportul dintre riscuri şi beneficii• prognosticul• rezultate aşteptate în urma intervențiilor terapeutice

• motivația variantelor terapeutice propuse

• nivelul îngrijirilor postoperatorii

Secvența tipică a intervenției terapeutice

SistemicUrgențe

Preparator (preprotetic)RestauratorElectiv

Menținere

Gata cu examinarea …

Documents

Examinarea