AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y de los Artículos 15 y 16 del Reglamento (UE) Nº. 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 3 de abril de 2014)

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Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito

Aéreo

Expediente 090/16 Modificado

INCURSIÓN EN PISTA EN LEBL

Fecha del incidente 13/06/2016

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1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS

Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LEBL.

Informe de la Aeronave 1.

Informe de Vehículos 1/2.

Informe de Vehículos 3/4.

Informe del controlador local de TWR LEBL.

Informe del supervisor de TWR LEBL.

Planes de vuelo e historial de las aeronaves.

Diario de Novedades Técnico y Operativo de TWR LEBL.

Informe del aeropuerto LEBL.

Audios.

Procedimiento de cruce de pistas LEBL.

Manual Operativo de TWR LEBL.

EAPPRI 2.0 EUROCONTROL.

Doc. 9137 OACI volumen 6.

Doc. 9870 OACI Manual sobre prevención de incursiones en pista.

Procedimiento entrada en pista de vehículos ENAIRE.

Información del AIP: AD 2 – ADC 1.1 AD 2 – GMC 1.1

Informe RAT.

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2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE

Fecha: 13/06/2016 Hora (UTC): 14:10

Notificado por: TWR LEBL

Condiciones meteorológicas: VMC

Espacio aéreo: Área de maniobras LEBL Clase: ---

Localización: RWY 25R de LEBL

Unidades ATS: 1. TWR LEBL LCL 2. 3.

4. 5. 6.

3. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS

TRÁFICO 1 Aeronave Otro

Indicativo: Aeronave 1 Procedencia: EKCH Destino: LEBL

Modelo de avión: A320 Reglas de vuelo: IFR

Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros

VEHÍCULO 1 Vehículo Otro

Indicativo: Vehículos 1/2 Procedencia: -- Destino: --

Modelo de avión: -- Reglas de vuelo:

Tipo de operación: Tipo de vuelo:

VEHÍCULO 2 Vehículo Otro

Indicativo: Vehículos 3/4 Procedencia: -- Destino: --

Modelo de avión: -- Reglas de vuelo:

Tipo de operación: Tipo de vuelo:

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4. DESCRIPCIÓN

4.1. Generalidades

Se ha producido una situación a consecuencia de la cual TWR LEBL ha notificado una incursión en la RWY 25R de LEBL de los Vehículos 1/2 estando también involucrados los Vehículos 3/4 y la Aeronave 1. Tanto los vehículos como la Aeronave 1 se encontraban en el área de maniobras de LEBL. Las condiciones meteorológicas eran VMC. 4.2. Situación Inicial

La Aeronave 1 se encontraba en final de la RWY 25R de LEBL. Los Vehículos 1/2se encontraban en Z8, manteniendo corto de la RWY 25R de LEBL. Los Vehículos 3/4 se encontraban en la RWY 02, manteniendo corto de la RWY 25R realizando la revisión de la RWY 02 de LEBL.

Fig. 1 – Situación inicial de los vehículos

4.3. Comunicaciones y trazas radar

14:07:43.- Vehículos 1/2 notifica a TWR LEBL LCL que se encuentran cortos de la RWY 25R en Z8. TWR LEBL LCL responde lo siguiente: “Les aviso enseguida, habrá una última arribada y luego entrarán ustedes a revisión, gracias”. A su vez los Vehículos 1/2 responden: “Copiado gracias”.

14:08:04.- TWR LEBL LCL autoriza a aterrizar a la Aeronave 1 en la RWY 25R.

Vehículos 1/2

Vehículos 3/4

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14:08:47.- Vehículos 3/4 notifican a TWR LEBL LCL lo siguiente: “TWR, de 3/4 , revisando la 02 y cortos de la 25R, a la escucha”. TWR LEBL LCL responde: “3/4, muy buenas, les aviso enseguida, tráfico en final, les aviso en un momento”. Vehículos 3/4 responde a su vez “Tráfico a la vista”.

14:10:28.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en corta final de la RWY 25R de LEBL. También se observa a los Vehículos 1/2 (en verde), manteniendo corto de Z8 de la RWY 25R y a los Vehículos 3/4 (en amarillo) en la RWY 02, manteniendo corto de la RWY 25R.

Fig. 2 – Posición de la aeronave y los vehículos a las 14:10:28

14:10:43.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en la RWY 25R de LEBL,

inmediatamente después de aterrizar. También se observa a los Vehículos 1/2 (en verde), manteniendo corto de la RWY 25R en Z8 y a los Vehículos 3/4 (en amarillo), en la RWY 02, manteniendo corto de la RWY 25R.

Aeronave 1

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Fig. 3 – Posición de la aeronave y los vehículos a las 14:10:43

14:10:43.- TWR LEBL LCL instruye a Vehículos 3/4 lo siguiente: “3/4 pueden cruzar RWY 25R para continuar revisión de RWY 02, notifiquen cuando libre 25R”.

14:10:50.- Vehículos 3/4 colacionan: “Copiado TWR, autorizados cruzar la 25R, le daremos la pista libre, 3/4”. Al mismo tiempo se solapa otra colación con la anterior que indica lo siguiente: “Ininteligible …. 1/2”. TWR LEBL LCL responde a Vehículos 1/2 indicando lo siguiente: “1/2 negativo señores, mantengan posición”. Vehículos 1/2 colacionan: “Mantenemos TWR”.

14:10:56.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en la RWY 25R de LEBL, después de aterrizar. También se observa a los Vehículos 1/2 (en verde), rebasando la barra de parada de la RWY 07L/25R y a los Vehículos 3/4 (en amarillo), cruzando la RWY 25R.

Aeronave 1

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Fig. 4 – Posición de la aeronave y los vehículos TOAM a las 14:10:56

14:11:03.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en la RWY 25R de LEBL, próxima a abandonar la pista por la salida rápida R6 a su izquierda. También se observa a los Vehículos 1/2 (en verde), al final de la RWY 25R y a los Vehículos 3/4 (en amarillo), cruzando la RWY 25R.

Fig. 5 – Posición de la aeronave y los vehículos a las 14:11:03

Aeronave 1

Aeronave 1

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14:11:10.- Vehículos 3/4 notifican a TWR LEBL LCL que la RWY 25R está libre. TWR LEBL LCL responde “Recibido, muchas gracias”.

14:11:15.- TWR LEBL LCL transfiere a la Aeronave 1 a la frecuencia de rodadura.

14:11:15.- La imagen muestra a la Aeronave 1 abandonando la RWY 25R de LEBL por la salida rápida R6 a su izquierda. También se observa a los Vehículos 1/2 (en verde), al final de la RWY 25R y a los Vehículos 3/4 (en amarillo), en la RWY 02, después de cruzar la RWY 25R.

Fig. 6 – Posición de la aeronave y los vehículos a las 14:11:15

14:11:22.- TWR LEBL LCL informa a Vehículos 1/2 que la autorización anterior era para Vehículos 3/4 para que entrara en la RWY 02 y que la barra de parada no estaba apagada. A continuación, TWR LEBL LCL instruye a Vehículos 1/2 a entrar en la RWY 25R y realizar la revisión. Seguidamente Vehículos 1/2 colaciona y pide disculpas.

Aeronave 1

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4.4. Extracto de informes recibidos.

En el Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LEBL e informe del controlador local de TWR LEBL se señala que los Vehículos 3/4 se encontraban en RWY 02 manteniendo corto de la RWY 25R, esperando para cruzar la pista. Los Vehículos 1/2 se encontraban en posición Z8, manteniendo corto, esperando autorización para hacer la revisión. TWR LEBL autorizó a cruzar la RWY 02 a los Vehículos 3/4 y contestaron los Vehículos 1/2, los cuáles entraron en pista saltándose la barra de parada cuando la Aeronave 1 se encontraba aterrizando. En el informe de la Aeronave 1 se señala que no recuerda que hubiera habido una incursión en pista durante su aterrizaje en LEBL ese día, hecho que por su gravedad, hubiera provocado una maniobra de motor y al aire y la consiguiente notificación a TWR LEBL además de un informe ASR a la compañía. Indica que es posible que dicha incursión fuera tan leve que no pudo ser percibida desde su posición. En el informe de los Vehículos 1/2 se indica que se encontraban en Z8 esperando para entrar a revisar la RWY 25R de LEBL. TWR LEBL autorizó a los vehículos que esperaban en la RWY 02 para cruzarla y, por error, colacionaron ellos que se encontraban en Z8. Rebasaron la barra de parada unos metros y frenaron en seco cuando TWR LEBL les avisó que la comunicación era para los vehículos que se encontraban en la RWY 02 y no para ellos. Se señala que en ningún momento llegaron a entrar en la propia pista. En ese momento, el tráfico que acababa de aterrizar, ya estaba casi librando pista. Pidieron disculpas a TWR LEBL por la confusión que habían tenido. En el informe de los Vehículos 3/4 se indica que se encontraban manteniendo corto de la RWY 25R/07L, después de haber finalizado la revisión de la RWY 02/20, a la espera de que TWR LEBL les autorizara a cruzar la pista. TWR LEBL les autorizó a cruzar la pista detrás de la aeronave que acababa de aterrizar. En ese instante, colacionó el Vehículo 2, y este fue avisado por TWR LEBL de inmediato indicando que la comunicación no era para ellos. La aeronave se encontraba a la altura de la salida rápida, lejos de los vehículos. En el informe del aeropuerto LEBL se indica que se produjo la incursión en una zona no autorizada por parte de los Vehículos 1/2 a la altura de Z8. Según la declaración de TWR LEBL, la autorización para cruzar fue a los Vehículos 3/4 ubicados en la RWY 02/20, cortos de la RWY 25R. Se produjo una confusión entre los vehículos de señaleros, lo cual provocó la incursión cuando una aeronave se encontraba aterrizando por la RWY 25R. A raíz de estos hechos, se solicitó a la Sección de Balizamiento, información sobre el estado de las barras de paradas y señalización vertical de la zona era la correcta. Tras la preceptiva revisión se comprobó que la señalización se encontraba en perfecto estado. También se indica que la situación meteorológica no tuvo ninguna incidencia en el citado suceso. El resto de los informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente.

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5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES

CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS

ORDEN CRONOLÓGICO

VEHÍCULO ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS

14:10:50

EVENTO Comunicaciones piloto/ATC Vehículo 1

Provisión de información Unidad 1

Operación de vehículo Incursión en pista

FACTOR DESCRIPTIVO

╚► Colación

Erróneo

╚► Información de tráfico

No hubo

╚► Barra de parada

Incumplido ---

FACTORES HUMANOS

--- ---

--- ---

OBSERVACIONES

-

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6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE

TIPO DE INCIDENTE: Desviación de una

aeronave de instrucciones ATC

Procedimientos ATM Incursión en pista

CONTRIBUCIÓN DEL ATM: Sin contribución

CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Sin contribución

CONTRIBUCIÓN DEL VEHÍCULO: Directa

SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) -- H (NM) --

SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) -- H (NM) 0,8

SEVERIDAD: C-Incidente Significativo

REPETITIVIDAD: 4

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7. CONCLUSIONES

COLACIÓN INCORRECTA POR OTRO VEHÍCULO Y POSTERIOR INCURSIÓN EN PISTA. Tras el aterrizaje de la Aeronave 1 en la RWY 25R de LEBL, TWR LEBL instruyó a los Vehículos 3/4 a cruzar la RWY 25R y continuar con la inspección de la RWY 02 de LEBL. Esta instrucción también fue colacionada por los Vehículos 1/2, los cuales se encontraban en TWY Z8 manteniendo corto de la RWY 25R de LEBL. TWR LEBL detectó inmediatamente el conflicto e instruyó a los Vehículos 1/2 a mantener posición. Sin embargo, los Vehículos 1/2 ya habían rebasado la barra de parada, produciéndose una incursión en pista cuando la Aeronave 1 se encontraba próxima a abandonar la RWY 25R de LEBL por la salida rápida R6. Por otro lado, TWR LEBL no informó al tráfico que se encontraba a punto de abandonar la pista de la incursión en pista que se había producido, tal y como establece el apartado 4.5.5.4.1 c) del RCA, dado que prefirió priorizar las comunicaciones con los vehículos TOAM F01 y 06. La distancia mínima a la que se encontraron la Aeronave 1 y los Vehículos 1/2, en la RWY 25R de LEBL, fue de 0,8 NM aproximadamente. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES

INTERNACIONAL/ NACIONAL: RCA 4.5.5.4.1 c 4.5.5.5.3 4.5.16.7.1

EUROPEA: --

PROCEDIMIENTOS: --

AIP Y OTROS DOCUMENTOS: AD 2 – ADC 1.1 AD 2 – GMC 1.1

9. PARTES AFECTADAS

Comunicado a : División de Seguridad, Calidad y Medioambiente de ENAIRE. La oficina de seguridad en vuelo de la compañía implicada. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. La Dirección del Aeropuerto de Barcelona

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10. RECOMENDACIONES

Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec090/16_01: Se recomienda a La Dirección del Aeropuerto de LEBL que envíe el resultado del presente expediente [090/16] a la unidad responsable de los vehículos TOAM para que recuerde a su personal, en el marco de sus acciones formativas, y con la finalidad de evitar incursiones en pista, la importancia de no sobrepasar las barras de parada, máxime cuando están encendidas; y en caso que fuera estrictamente necesario, informar previamente a ATC antes de ejecutar la maniobra. Rec090/16_02: Se recomienda a La Dirección del Aeropuerto de LEBL que envíe el resultado del presente expediente [090/16] a la unidad responsable de los vehículos TOAM para que recuerde a su personal, que cuando escuchen una autorización para entrar en pista, es necesario cerciorarse del indicativo a la que va dirigida la misma, especialmente cuando haya varios vehículos realizando la misma actividad de manera simultánea en el área de maniobras. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 126/16.

En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 13 y 14 de Diciembre de 2016

SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes