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La yema hística que finalmente se convierte en la glándula tiroides nace como divertículo en la línea media del piso de la faringe, con origen en el tubo digestivo primitivo constituido por células de origen endodérmico.
La glándula tiroides con desarrollo normales una estructura bilobulada adosadainmediatamente al cartílago tiroides enposición anterior y lateral a la unión delaringe y tráquea, donde cubre casi 75%del diámetro de dicha unión.
Los dos lóbulos laterales se unen en la línea media por un istmo que se sitúa en posición directamente anterior al cartílago cricoides o debajo de éste.
La glándula se encarga de la producción de dos familias de hormonas metabólicas: las hormonas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), así como la calcitonina.
Fisiología
La glándula tiroides se encarga de almacenar 90% del yodo corporal total en cualquier momento, lo que deja menos de 10% en la reserva extracelular.
Dentro de la tiroides, el yodo se almacena como hormona tiroidea preformada o aminoácidos yodados.
Metabolismo del yodo
Gammagrafia tiroidea: tiene la ventaja de su baja dosis de radiación y vida media breve. Suele usarse en pacientes con sospecha de tiroides lingual o bocio subesternal.
Valoración radiológica
Ultrasonografía tiroidea: agrega pocoal diagnóstico de una glándula concrecimiento difuso, se ha vuelto cada vezmás importante en el estudio de nodulosbien definidos. Además, pueden valorarselos ganglios linfáticos cervicales crecidospara clasificación del cáncer.
Hipotiroidismo: suele vincularse con menor producción en la glándula tiroides.
Causas: En países desarrollados, casi todos los
casos de hipotiroidismo del adulto se deben a tiroiditis de Hashimoto.
Alteración de la función tiroidea por fármacos, en particular en el caso del antiarrítmico cardiaco amiodarona.
Enfermedades benignas
Bocio endemico:La deficiencia de yodo puede causar una enfermedad totalmente prevenible conocida como bocio endémico.
Pueden aparecer zonas focales de hiper-plasia nodular y constituir nodulos, algunosde los cuales se tornan calientes y tienenfunción autónoma. Otros se vuelven inactivose inertes. Tal vez ocurra necrosis,cicatrización y hemorragia intranodal que dalugar a crecimiento interno fibroso; todosesos trastornos conllevan crecimiento notoriode la glándula, a menudo con un patrónasimétrico.
Tiroiditis de Hashimoto: Una de las principales causas de hipotiroidismo en la población adulta es la tiroiditis de Hashimoto, fenómeno inmunitario complicado que produce la formación de un complejo inmunitario y complemento en la membrana basal de las células foliculares.
Hipertiroidismo: aumento de la secreción tiroidea. El aumento de la secreción de hormonas tiroideas puede ser producto de alteraciones primarias dentro de la glándula (enfermedad de Graves, bocio nodular tóxico, adenoma tiroideo tóxico) o de trastornos del sistema nervioso central.
Enfermedad de Graves: Casi todos los pacientes son mujeres entre 20 y 40 años de edad. La patogenia de la enfermedad de Graves se debe al anticuerpo estimulante de la tiroides de acción prolongada que causa secreción exagerada de hormonas tiroideas.
CUADRO CLÍNICO:
Tumoración cervical compatible con bocio, a tirotoxicosis clínica y exoftalmía, estas completan la tríada clásica de la enfermedad.
Pueden agregarse al cuadro clínico pérdida de cabello, mixedema, ginecomastia y esplenomegalia.
Un esquema de estudio eficaz en cuanto a costo incluye interrogatorio exhaustivo, exploración física y pruebas de función tiroidea.
Una gammagrafía.
Ultrasonografía o tomografía computadorizada del cuello.
Diagnostico
Tres métodos clásicos terapéuticos en !a enfermedad de Graves: ablación con yodo radiactivo, intervención quirúrgica y medicamentos antuiroideos.
Tratamiento
Cuadro clinico
causan compresión de la tráquea
dando lugar a desvío
estrechamiento
y sintomas respiratorios.
Tratamiento
Tratamiento quirurgico , Tiroidectoma del
subtotal, lobulectomía
Tratamiento quirurgico, Tiroidectomía
Esquema estudio y diagnostico del nodulo tiroideo solitario
El tratamiento y la decision final de intervencion quirurgica depues del hallazgo de un nodulo solitario dependedel conocimiento de un esquema de estudio eficaz en cuanto a costo y pronostico.
CUADRO CLINICO
La frecuencia de aparicion de un nodulotiroideo aumenta con la edad. Los nodulostiroide palpables solitarios son casi cuatroveces mas prevalentes en mujeres que en varones.
Esquemas de estudioSe inicia con el interrogatorio y la exploracion
fisica cuidadosos.
La incidencia de cancer en un nodulo tiroideo esmaximas en varonez mayores de 50 años. El crecimiento rapido y los sintomas de invasion local que incluyen disfonia o dolor localizado, se vinculan con mayor probabilidad de diagnosticomaligno
Valoracion radiologica
La ultrasonografia, sirve para determinarel volumen de un nodulo y si es solido o quistico
El uso de gammagrafia con radionuclidos.
Tratamiento Si el cuadro clinico y el esquema de estudio llevan al
diagnostico de un tumor tiroideo maligno o dan lugar a una
situacion muy sospechosa, esta indicada la intervencion
quirurgica. Si el diagnostico citologico indica fuertemente un
trastorno benigno, el medico puede elegir entre observacion
o uso de medicamentos de supresion tiroidea.
CANCERES TIROIDEOS
CARCINOMAS PAPILAR
CARCINOMA FOLICULAR
CARCINOMA DECELULAS DE HURTHLE
CARCINOMA ANAPLASICO
CARCINOMA PAPILAR ES LA MAS FRECUENTE DE LAS
NEOPLASIA TIROIDES Y SUELE
VINCULARSE CON EXCELENTE
PRONOSTICO LO QUE ES
PARTICULARMENTE VALIDO EN
MUJERES MENORES DE 40 AÑOS,
CASI 70 A 80% DE LOS PACIENTES
EN ESTADOS UNIDOS CON
DIAGNOSTICO RECIENTE DE
CARCINOMA TIROIDEO TIENEN LA
FORMA PAPILAR
EPIDEMIOLOGIA
El cáncer de tiroides de por sí no es infrecuente, corresponde a
aproximadamente 2% de todos los cánceres del cuerpo. Es más
frecuente en mujeres que en hombres y la mayoría de los casos
aparecen entre los 25 y 65 años de edad, Este cáncer papilar de
tiroides en niños ha sido vinculado a las pruebas de bombas
atómicas realizadas en las islas Marshall y el desastres
nuclear de Chernobyll en 1986 en Ucrania.
La relacion entre radiacion y cancer de tiroideo se ha conocido
durante años. Se ha demostrado que el uso de radiacion de haz
externo en niños y adultos jovenes en los decenios de 1950 y 1960
por acne y agmidalitis fue causa mayor de incidencia de carcinoma
bien diferenciado (mas comun papilar).
Diagnostico histopatologico
La neoplasia puede formar foliculos bien definidos con solo minima arquitectura papilar
Hallazgos de cumuloscelulares calcificados conocidos como cuerpos psammona estos son diagnostico de cancerpapilar.
Cuadro clinico
El cáncer de tiroides usualmente comienza como una pequeña protuberancia (nódulo) en la glándula tiroides, que está localizada en la parte frontal del cuello. Sin embargo, se debe enfatizar que la mayoría de las protuberancias de la tiroides son inofensivas y no cancerosas (benignas).
Tratamiento
Quirúrgico
Lobectomía
Tiroidectomia
Después de la cirugía, el paciente necesitará tomar de por vida un medicamento, el cual reemplaza la hormona que la tiroides normalmente produciría.
Complicaciones
Daño bilateral del nervio laringeo recurrente
Extirpación accidental de la glándula paratiroides, que ayuda a regular los niveles de calcio en la sangre
Diseminación del cáncer a los ganglios linfáticos (raro)
Diseminación del cáncer a otros sitios (metástasis)
Carcinoma folicular
El cáncer o carcinoma folicular de tiroides es un tumor maligno y una de las formas de cáncer de la glándula tiroides Por lo general ocurre en mujeres mayores de 50 años de edad, parece haber mayor incidencia de carcinoma folicular en regiones geograficasvinculadas con deficiencia de yodo
Carcinoma Folicular de Tiroides Clasificación histopatologíca
El dx histológico de FTC depende de la demostración de lo que parecerían ser células foliculares normales que ocupan posiciones anormales, incluyendo invasión capsular linfática o vascular. Si no se muestran células foliculares bien diferenciadas que afectan a esas estructuras se hace dx de adenoma folicular benigno.
Cuadro clínico
El FTC, a semejanza del cáncer papilar, se presenta clásicamente como masa tiroidea indolora. Puede haber FTC con bocio multinodular hasta en 10% de los casos. La coexistencia de afección de ganglios linfáticos es extremadamente rara y una adenopatía cervical todavía menos, tal vez en el 5% de los pacientes.
Tratamiento
Es principalmente quirúrgico . Si la lesión es de 2 cm o menor y bien contenida en un lóbulo tiroideo, se puede recomendar lobectomía e istmectomía tiroideas. Si la lesión es mayor de 2 cm , el cirujano puede muy bien proceder a tiroidectomía total. Si la lesión folicular es mayor de 4 cm el riesgo de cáncer es superior al 50%, por lo que la tiroidectomía total es una opción obvia. La disección de ganglios linfáticos no es necesaria en ausencia de ganglios linfáticos palpables y no favorece los datos de supervivencia , al menos que haya afección obvia.
Carcinoma de células de Hürthle
El tumor contiene abundantes células oxifilicas u oncocitos, que provienen de células foliculares y tienen citoplasma acidófilo granular abundante. Puede tener peor pronostico clínico que el FTC estándar; sin embargo, no hay consenso uniforme sobre estos datos. Puede tener mayor recurrencia en particular en ganglios linfáticos regionales.
Pronostico y tratamientoEl carcinoma de células de Hürthle se presenta, con
mucho, en la misma forma que las neoplasias de células foliculares. El uso de FNA preoperatoria lleva resultados muy parecidos y el hallazgo de células de Hürthle deja abierta las interrogante de la invasividad y el dx de cáncer. El tratamiento es quirúrgico, con los principios y esquemas iguales que en la neoplasia folicular.
Carcinoma medular Constituye el 5-10% de los canceres tiroideos. El proceso incluye a las
células parafoliculares o C provenientes de la cresta neural. El MCT se vincula con la secreción de un marcador biológico, la calcitonina; la secreción excesiva de esta ha demostrado que es un marcador eficaz de la presencia de el MCT.
Cuadro clínico
El paciente con MCT esporádico puede presentarse en una de dos formas: con tumor palpable del que puede hacerse dx por FNA, o con el hallazgo de aumento de la concentración de calcitonina. En el MCT esporádico, los tumores suelen ser únicos y unilaterales, y no tienen predisposición familiar. La presencia de un tumor y una concentración elevada de calcitonina es ciertamente dx de MCT.
Tratamiento
El tratamiento quirúrgico de del MCT esporádico implica al menos tiroidectomía total, con disección de ganglios linfáticos centrales o sin esta . La tiroidectomía total permite exéresis completa de la glándula y búsqueda de multicentricidad. En el MCT esporádico la lesión suele estar contenida en un lóbulo, en tanto que la MEN implica afección de las mitades superiores de ambos lóbulos.
Cáncer anaplásico Tiroideo
Representa menos del 1% de los canceres tiroideos y es la forma mas agresiva. Un cuadro clínico típico es el del paciente de mayor edad que acude con disfagia, hipersensibilidad cervical y una tumoración dolorosa. El síndrome de la vena cava superior puede ser parte del cuadro clínico. Hay deterioro rápido de, con obstrucción traqueal e invasión local de estructuras circundantes.
Histopatología
Macroscópicamente, el tumor puede aparecer como con invasión local, de aspecto blanquecino y duro. En la valoración microscópica se observan células gigantes con invaginaciones citoplásmicas intracelulares.
Tratamiento
Los resultados de cualquier tratamiento quirúrgico del carcinoma anaplásico tiroideo son templados por el cuadro clínico rápidamente progresivo. Casi todos los informes de resección son pesimistas. Si el carcinoma anaplásico se presenta inicialmente con un tumor resecable puede haber ligera mejoría en la supervivencia.
LinfomaAunque es raro se detecta cada vez con mayor frecuencia. Debería considerarse ese
dx en pacientes que acuden con bocio, en especial cuando aparentemente creció en un periodo breve. Otros síntomas de presentación incluyen fiebre, disfonía y disfagia. No se ha observado correlación del linfoma tiroideo con la radiación del cuello o infección por VIH.
Esquema de estudio y Dx
Hay pruebas de que la ultrasonografia pudiese mostrar “patrón pseudoquistico” clásico. En estas circunstancias, el uso de FNA es dx y la flujocitometria para indagar monoclonalidad puede confirmarlo. En algunos grupos la FNA se vincula con un dx preciso hasta en 78% de los casos. Si no es dx, puede considerarse el uso de biopsia en sacabocado o incluso abierta. Si el dx se confirma o se sospecha fuertemente, la valoración preoperatoria adicional debería incluir TAC de cuello, tórax y abdomen, o imágenes por RMN para determinar la extensión extratiroidea.
Tratamiento
Las tendencias terapéuticas difieren con respecto a la quimioterapia preoperatoria la ablación quirúrgica. El uso del esquema de CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina {adriamicina}, vincristina y prednisolona) se ha vinculado con excelente supervivencia. Se considera que la resección quirúrgica, que incluye tiroidectomía total o casi total, mejora esos resultados.
Acceso cervical
Consiste en una incisión transversal 2 dedos por encima de las
cabezas claviculares de manera que permita el acceso a las
glándula y a las estructuras adyacentes con óptimos
resultados quirúrgicos postoperatorios y cuando se incorporan
las líneas cutáneas normales favorece la cicatrización.
Los extremos laterales de la incisión pueden alcanzar los
bordes de los musc. Esternocleideomastoideos pero esta se
puede ampliar mas si necesario revisar las caras laterales del
cuello.
La incisión se hace a través de la grasa
subcutáneo y el musc. Cutáneo del cuello, disecar
los colgajos superior e inferior medialmente por
debajo del mismo. Es en este plano en donde
identificamos las venas yugulares anterior y se
pueden cortar cuales quiera de las que cruzan a
través de la línea media.
Conforme se entra al plano inmediatamente
subyacente a los musc. Esternocleideoihiodeos se
encuentra el istmo tiroideo en la línea media y cada
uno de los lóbulos a los lados.
Por disección digital roma se pueden separar el
musc. Esternocleidohioideo de la capsula tiroidea
en la parte medial e identificar los musc.
Esternotiroideo en posición profunda y lateral.
Cuando se a identificado el nervio laringeo
recurrente a ambos lados es indispensable
seguir su trayecto a través de cualquier tejido o
del carc. tiroideo. El nervio no se debe sacrificar
a menos que no sea un carcinoma anaplasico u
otro de tipo agresivo.
Con la retracción lateral de los musc. Y medial del lóbulo
tiroideo se identifica rápidamente la carótida primitiva. En el
lado izquierdo, el esófago es mas notorio por que esta en
una posición mas lateral a esa estructura del cuello. El surco
traqueo esofágico es particularmente prominente a la
izquierda por esa posición del esófago.
En caso de tumores tiroides laterales complicados, los musc.
puede ser necesaria la exposición lateral mediante el corte
de los musc. esternocleidohioideo y esternotiroideo.
Para evitar la lesión del nervio laríngeo recurrente
hacemos tracción descendente sobre los vasos del
polo superior incluyendo las ramas de las arterias
superior. El nervio laringeo recurrente transcurre a lo
largo del músculo cricotiroideo apenas por dentro de
los vasos del polo superior. por esto se cortan los
vasos del polo superior Individualmente tan cerca de
donde sea posible del punto de donde entran las
glándulas.
Mientras se retrae medialmente la tiroides se usa disección suave
con pinzas de hoyt para exponer las glándulas paratiroides, la
arteria tiroidea inferior y el nervio laringeo recurrente. Se localiza
mejor por disección cuidadosa apenas debajo de la arteria.
Después se puede seguir el nervio hacia arriba y determinar su
posición con respecto de las tiroides.
Las glándulas paratiroides que se encuentran sobre la cara
tiroidea pueden movilizarse con su aporte vascular y así
conservarse.
Para hacer lobectomía total se cortan las ramas de la
arteria tiroidea inferior en la superficie de la glándula.
Entonces pueden ligarse y cortarse las venas tiroideas
inferiores en la parte superior se corta detenidamente
el tej. Conectivo suele haber varias ramas pequeñas de
vasos acompañantes y la división del ligamento permite
movilización medial de la glándula.
Disección Radical Modificada del Cuello
Esta operación se emplea mas ampliamente
en pacientes con enfermedad comprobada en
quienes hay adenopatía linfática obvia y
palpable a los lados de la vaina carotidea en
el momento del diagnostico original u ocurre
después de una operación tiroidea.
En tumores más grande y ganglios palpables en la región, casi todo los autores recomiendan la Tiroidectomía total y al menos una disección de ganglios linfáticos centrales.
El uso de la DRMC se reserva principalmente para paciente con carcinoma tiroideo y metástasis de ganglios linfáticos palpables.
Usando la disección en bloque se logra que se retire todo el
tejido linfático y adiposo del compartimiento cervical lateral
en tanto de esta forma evita la anomalía estética o
funcional de exéresis de grupos musculares empleados en
la clásica disección radical de cuello.
Casi todas las operaciones tiroideas se emplean una
incisión cutánea cervical estándar, que se extiende a los
lados y arriba por el borde del musculo
esternocleidomastoideo.
En esta debe preservarse el nervio espinal, la vena yugular interna y el musculo esternocleidomastoideo, como también la cadena simpática.
Preserva el nervio espinal accesorio y la vena yugular interna.
Preservación nervio espinal accesorio.
Los linfáticos retrofaríngeo se continúan con los cervicales
y yugulares a través de la cadena en esa región y puede
contener depósitos metatasicos de cáncer tiroideo.
La lesión de la cadena simpática en esa región produce
Síndrome de Horner, que incluye ptosís, miosis,
anhidrosis y aumento de la temperatura cutánea en el
lado afectado.
Al concluir DRMC, se diseca un triangulo de tejido
fibroadiposo que talves incluya la vena yugular interna y se
envía a estudio Histopatologico.
Esternotomía Media
Casi todo tumor tiroideo ya sea benigno y maligno
puede extirparse por exploración cervical.
En ocasiones se requiere estereotomía media en
pacientes que necesitan reintervenciòn, tienen
tumores invasores grandes, glándula tiroidea de
localización baja y gran tumor o con ablación previa
por yodo radiativo, o que recibieron radiación de haz
externo.