Extracción de dientes permanentes 7 en el maxilar superior ... · Costich encuentra ventajoso, después de la luxación dentaria y con el diente relativamente liberado, permitir

7.1. EXTRACCIÓN DE DIENTES PERMANENTES

Antes de proceder a la extracción de un diente deben realizarse: unacorrecta historia clínica, una adecuada exploración de la cavidad bucal,especialmente del diente a extraer y de las estructuras anatómicas veci-nas y, dentro de los estudios complementarios, es imprescindible hacerun detallado estudio radiográfico.

El paciente y el profesional adoptarán las posiciones adecuadas alcaso, y se iniciará este acto quirúrgico con las maniobras previas a la ex-tracción: antisepsia del campo operatorio y la aplicación de la técnicaanestésica pertinente.

Recordaremos brevemente las fases propias de la extracción denta-ria, en las que se usan coordinadamente los elevadores y los fórceps, porlo cual se conjugan los distintos tiempos de la exodoncia de cada uno deestos intrumentos.

7.1.1. SINDESMOTOMÍASe desinserta el diente del ligamento circular del periodonto. Puede re-

alizarse con el sindesmotomo (Chompret), un botador o incluso con el mismofórceps, pero siempre ejerciendo movimientos muy suaves. El instrumentose introduce en el surco gingival para cortar las fibras que insertan el mar-gen gingival al cuello dentario y las fibras transeptales que pasan de un dienteal contiguo. En este momento el diente sólo queda unido al hueso alveolarpor el ligamento periodontal. Es conveniente desprender el tejido gingivalmarginal para que no sea lesionado en las maniobras de luxación y tracción.

Antes de iniciar esta acción debemos comprobar una vez más, queestamos actuando sobre el diente que debe ser extraído.

El sindesmotomo se toma igual que un botador y las manos del odon-tólogo deben estar colocadas tal como se ha descrito en el capítulo 6.

7.1.2. LUXACIÓNSe ejecuta con el botador o elevador, introduciendo la punta pro-

gresivamente en el alvéolo por las caras vestibular y mesial con ligerosmovimientos en dirección vestíbulo lingual-palatino y con otros muyprudentes en sentido mesiodistal. Debe evitarse ejercer una fuerza des-mesurada y movimientos de palanca o de supinación, puesto que en estafase nuestro objetivo no es la avulsión; si no actuamos así sólo se con-seguirá la fractura coronal del diente o la luxación del diente vecino.

7.1.3. PRENSIÓNDebe realizarse con el fórceps idóneo. Este instrumental tiene unas

reglas que deben respetarse puesto que en caso contrario se convierte enun rompenueces.

El tipo de fórceps a emplear varía para cada diente, aunque hastacierto punto la elección depende de las preferencias del odontólogo.

La forma de los fórceps debe permitir una correcta prensión adap-tándose al cuello dentario y, de esta manera, poder asir fuertemente eldiente. Si los dientes están en malposición, suelen existir problemas enla utilización de los fórceps especializados para cada uno de ellos; en es-tos casos usamos el fórceps universal.

La estructura de la corona, la integridad de su anatomía, la extensiónde la caries, el estado periodontal, etc., serán puntos a considerar en elacto operatorio. Tras una correcta valoración se decidirá la extracciónconvencional con fórceps tal como describiremos a continuación o nosinclinaremos por otros métodos que estudiaremos en el capítulo 8 (exo-doncia con ostectomía, odontosección, etc.).

En esta fase de la extracción existen los siguientes axiomas:

7.1.3.1. La presa mínima es aquella que consigue dos puntos de contactopor vestibular y otros dos por palatino o lingual.

7.1.3.2. Es mejor un fórceps con las puntas estrechas que demasiado amplias,puesto que en este caso la prensión será incorrecta, bailará y se aplicará unafuerza asimétrica y se producirá con toda seguridad la fractura coronal.

7.1.3.3. El eje longitudinal de la parte activa del fórceps debe colocarseparalelamente al eje longitudinal del diente. Esto explica las curvaturasexistentes en el diseño de los fórceps de los dientes posteriores de laarcada superior y para todos los inferiores.

7.1.3.4. La presa no debe hacerse sobre la corona, sino sobre el cuellodentario o mejor la raíz. Por ello, se debe seleccionar un fórceps que notoque nunca la corona cuando se haga la prensión. Por ese motivo puedeser difícil hacer presa en un molar con un tubérculo de Caravelli muymarcado.

7.1.3.5. Si existe una gran destrucción coronal, es mejor aplicar primerola punta de la parte más débil y después vamos a realizar la presa en laotra parte. Para Waite, la superficie lingual-palatina suele ser la más débil.

7.1.4. TRACCIÓNDebe realizarse con el fórceps correspondiente, controlando la fuerza

que no debe ser exagerada, sino rítmica y constante, no “in crescendo”,y sin perder nunca la presa. No hay que efectuar movimientos violentos,repentinos o espasmódicos.

En principio no deben realizarse nunca movimientos de tracciónsiguiendo el eje mayor del diente, es decir, ápico-coronales.

El movimiento básico de tracción es el vestíbulo-palatino o vestí-bulo-lingual teniendo presente que en este movimiento debe participartodo nuestro cuerpo, evitando mover demasiado el codo.

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En determinados dientes monorradiculares y de sección circular pue-den realizarse movimientos de rotación, que básicamente se efectúancon nuestra muñeca. De este tipo de movimiento pueden beneficiarselos incisivos y caninos de ambas arcadas y los premolares inferiores.Debe tenerse cuidado de que el movimiento de rotación no haga que losmordientes o puntas de los fórceps lesionen los dientes adyacentes.

Costich encuentra ventajoso, después de la luxación dentaria y conel diente relativamente liberado, permitir que la corona se mueva lige-ramente dentro de los bocados del fórceps, de modo que el diente puedaseguir su propia vía de salida a partir del alvéolo en vez de crear una,fracturando innecesariamente el borde alveolar.

Algunos autores suprimirían la fase de la luxación con elevadores obotadores ya que esta acción también la ejecutarían con los fórceps.

7.1.5. AVULSIÓNEsta se consigue cuando la cortical más delgada -generalmente la

externa- cede, momento en el cual puede ejercerse una fuerza extrusivao de tracción al diente.

Concluiremos resumiendo la exodoncia, tal como hace Ries Cen-teno: “Todos los movimientos deben ser efectuados con tal sincroniza-ción y armonía que el conjunto de ellos forma un tiempo único cuya re-sultante es la extracción dentaria”.

Estudiaremos a continuación los datos de mayor interés para lo-grar una correcta extracción de los dientes de ambos maxilares, deta-llando para cada uno de ellos los datos anatómicos más relevantes, elmaterial de exodoncia específico a utilizar, y finalmente la técnica de laextracción. Creemos que la conjunción de estos conceptos permitirá unavisión más unificada y por lo tanto más instructiva.

7.2. EXODONCIAS EN EL MAXILAR SUPERIOR

Normalmente se utiliza la anestesia infiltrativa periapical por vesti-bular para todas las exodoncias del maxilar superior aunque a menudohay que reforzar la anestesia efectuando una infiltración periapical porpalatino; a veces ésta puede reemplazarse por la anestesia del nervio na-sopalatino (incisivos y caninos) o el nervio palatino anterior (bicúspidesy molares). En ocasiones puede realizarse la anestesia del nervio alve-olar superior posterior para los molares o la del nervio alveolar superioranterior para los dientes del frente anterior.

El paciente suele colocarse en posición de Trendelemburg; con unamano se refleja la zona yugal o el labio y se estabiliza su cabeza en elcabezal del sillón dental.

La extracción de dientes superiores suele ser más sencilla, segúnBerger, por los siguientes motivos:

- El maxilar superior está unido a los huesos faciales y craneales, yno es móvil como la mandíbula.

- Los dientes superiores son más accesibles a las manipulacionesoperatorias, y el campo está expuesto con mayor claridad.

- Ausencia de todo acúmulo de saliva o de sangre, que pueda mo-lestar a la visión y manejo en el campo quirúrgico.

- El maxilar superior puede iluminarse más fácilmente.- El hueso del maxilar superior está formado principalmente por te-

jido óseo diploico, con lo cual la exodoncia es más fácil que cuando elhueso es compacto como sucede en la mandíbula.

7.2.1. INCISIVO CENTRAL

Datos anatómicosLa raíz tiene forma cónica, aplanada en sentido mesiodistal. La sec-

ción de la raíz a nivel del cuello es elíptica, y es más ancha su porción

vestibular que la lingual. La raíz normalmente se dirige de abajo arribay de delante atrás, suele ser muy potente y difícil de fracturar.

El alvéolo dentario es cónico con tejido óseo abundante por palatinoy con una cortical vestibular muy fina, que en ocasiones no sobrepasa 1mm. de espesor. Dada esta escasez de hueso vestibular, la raíz en oca-siones hace prominencia en la cortical externa, transparentándose y apa-reciendo inmediatamente debajo de la mucosa libre alveolar.

Los dos incisivos centrales están separados por tejido óseo espon-joso y por las fibras transeptales que se extienden hacia la papila pala-tina interincisiva.

En la vecindad del ápice del incisivo central se encuentra el con-ducto palatino anterior (nasopalatino) y a una distancia pequeña -perovariable-, está el suelo de las fosas nasales. En ocasiones excepcionales,el conducto palatino anterior puede desembocar en uno de los dos al-véolos de los dos incisivos centrales.

Material de exodonciaPara la extracción del incisivo central se utiliza el botador recto (lu-

xación) y el fórceps recto de incisivos, cuyas tres partes o elementos es-tán dispuestos en línea recta. La parte activa es de aspecto rectangular ylas caras internas son cóncavas, para adaptarse adecuadamente a las ca-ras convexas del diente (vestibular y palatina). Los bocados o mordien-tes podrán ser más o menos anchos dependiendo del grosor del cuellodentario donde tienen que hacer presa (figura 7.1).

Técnica de la extracciónSe realiza la luxación dentaria mediante el uso del botador recto (fi-

gura 7.2), y se prosigue la exodoncia con el fórceps. Para lograr una co-rrecta prensión se introducen las puntas del fórceps por debajo de la en-cía hasta alcanzar el cuello dentario, apoyando sus bocados íntegramentesobre las caras vestibular y palatina, y en el mismo eje del diente (fi-gura 7.3).

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Figura 7.1. Fórceps de incisivos y caninos superiores. (A) Visión lateraldel fórceps. (B) Detalle de su parte activa y de sus bocados o mordientes.

A

B

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La luxación puede lograrse inicialmente con elevadores o utilizandoexclusivamente el fórceps mediante movimientos de lateralidad y de ro-tación. Los movimientos de lateralidad se ejercen en dirección antero-posterior o vestíbulo-palatino. Primero se realizan hacia vestibular yluego hacia palatino, efectuando siempre una presión en sentido api-cal. Este movimiento de impulsión apical convierte el ápice en el cen-tro de los movimientos.

Después de este primer movimiento -que puede repetirse varias ve-ces-, se realiza el segundo movimiento que es el de rotación. Se gira su-cesivamente hacia derecha e izquierda, combinándolos o alternándoloscon los movimientos de lateralidad, hasta lograr el desalojo del dientede su alvéolo. Ello se consigue con un movimiento de tracción ejer-cido hacia abajo y ligeramente adelante siguiendo el eje radicular del in-cisivo central (figura 7.4). Debemos recordar que la frecuente inclina-ción de la raíz hacia distal ofrece una resistencia a la extracción quepuede superarse con un esfuerzo suplementario en la tracción hacia ellado distal.

Todos estos movimientos se efectúan de forma sincronizada y ar-mónica, consiguiendo que el conjunto de ellos dé una resultante únicaque es la extracción dentaria. En la mayoría de ocasiones la extraccióndel incisivo central suele ser muy sencilla. En la figura 7.5 vemos la po-sición del paciente y de las manos del odontólogo, así como la coloca-ción correcta de los bocados del fórceps en la extracción de un inci-sivo central superior.

7.2.2. INCISIVO LATERAL

Datos anatómicosLa raíz es cónica y más aplanada en el sentido mesiodistal que la del

incisivo central. Frecuentemente presenta anomalías en la forma y la di-rección. El eje dentario está inclinado en dirección palatina; por ello lacortical externa suele ser más gruesa que a nivel del incisivo central ydel canino. En cambio, la cortical palatina o interna es más débil y me-nos espesa.

La región apical suele tener una separación relativamente ampliacon referencia al suelo de las fosas nasales. El ápice suele ser fino y cur-vado en dirección palatina y distal.

Material de exodonciaEs el mismo que el descrito para el incisivo central. Algunos auto-

res usan el fórceps en bayoneta, por tener sus bocados más delgados, lo

que evita así la posible lesión del incisivo central. Esta consideración esimportante, si el incisivo lateral es ectópico y está colocado sobre el án-gulo distal del incisivo central.

Técnica de la extracciónEs similar a la del incisivo central con algunas variaciones:El movimiento hacia vestibular no puede ser tan amplio, dada la fra-

gilidad del diente y el mayor espesor de la cortical externa que limitanesta acción. Por contra, el movimiento hacia palatino podrá ser más am-plio.

El movimiento de rotación puede ser ejecutado, pero con máximacautela por la gran frecuencia de anomalías radiculares; aconsejamospor ello realizar repetidos movimientos cortos y de poca amplitud.

Los movimientos de rotación y tracción serán simultáneos una vezconseguida una cierta movilidad, y la avulsión se efectúa con un mo-vimiento hacia abajo y adelante.

La mayor debilidad de la raíz y las frecuentes anomalías radicula-res, junto con su inclinación palatal, hacen que el incisivo lateral puedafracturarse a menudo.

El cuello dentario en ocasiones es tan estrecho, que es débil para re-sistir la acción de palanca que se ejerce sobre la raíz desproporcionada-mente larga y puntiaguda. Por ese motivo se recomienda hacer la pren-sión más allá del borde gingival hasta llegar al borde del alvéolo. Selogra con ello disminuir la acción de palanca sobre la raíz y se relaja par-cialmente el ajuste del alvéolo alrededor del cuello del diente. Nuncadebe mutilarse el contorno óseo alveolar.

7.2.3. CANINO

Datos anatómicosEl canino tiene una fuerte y sólida raíz, de grandes dimensiones que

puede llegar a los 18 mm de longitud; es ligeramente aplanada en sen-tido mesiodistal y más gruesa en el lado vestibular que en el palatino. Elápice es muy macizo y, aunque en algunos casos podemos encontrarnoscon anomalías de forma y dilaceraciones de la región apical, rara vezestá bifurcado.

El alvéolo es cónico y aplanado en sentido mesiodistal. La corticalexterna es generalmente delgada, y normalmente se produce un relievevestibular conocido como eminencia canina. La cortical interna sueleser gruesa. La región apical está relacionada estrechamente con el suelode las fosas nasales o con su pared externa, aunque nunca se comuni-

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Figura 7.2. Extracción de un incisivo central superior. Luxación con el bo-tador recto.

Figura 7.3. Extracción de un incisivo central superior. Prensión con los bo-cados del fórceps.

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can con el alvéolo. Igualmente puede existir relación con el seno ma-xilar, especialmente si esta cavidad está muy neumatizada en sentidoanterior.

Material de exodonciaEl mismo que el descrito para el incisivo central. Berger utiliza

con mayores ventajas los fórceps de bayoneta anchos. En este caso,los bocados o mordientes son más anchos, con el fin de adaptarse a laanatomía del cuello dentario. También puede usarse el fórceps de pre-molares superiores.

Técnica de la extracciónDespués de hacer una correcta prensión se inicia el primer movi-

miento de luxación hacia vestibular (figura 7.6). Esta acción debe sercuidadosa ya que la cortical externa es de un espesor relativamente pe-

queño, y en ocasiones hasta inexistente. Este hecho y el que la raíz delcanino sea de un tamaño considerable hacen que las maniobras brus-cas o no bien controladas comporten la fractura, destrucción y pérdidadel hueso vestibular, y quedan unos bordes alveolares vestibulizados,cortantes e irregulares. Estos deberán eliminarse al final de la exodon-cia con la ayuda de una lima de hueso, una gubia o mediante el remo-delado con motor convencional con fresa redonda de acero inoxidablede los números 18 al 25.

El segundo movimiento se efectúa hacia palatino y normalmentepuede ser más amplio que el primero. Inmediatamente se inician los mo-vimientos de rotación que, aún siendo muy importantes para la extrac-ción del canino, no tienen que ser muy amplios por el peligro de frac-turar el tercio apical que con relativa frecuencia presenta anormalidadeso dilaceraciones. Para Donado, los movimientos de rotación pueden re-alizarse en primer lugar.


Figura 7.4. Extracción de un incisivo central superior (A) Presa dentaria con los bocados del fórceps. (B) Movimiento hacia vestibular e impulsión. (C) Movimiento hacia palatino. (D) Rotación mesial. (E) Rotación distal. (F) Tracción hacia abajo y afuera por vestibular.

A B C

D FE

V

P P

PPP

V

VVV

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Cuando, tras los movimientos de lateralidad y de rotación, el caninoesté luxado, se ejercerá la tracción hacia abajo y adelante.

Cuando deban realizarse extracciones múltiples, Howe recomiendaextraer antes el canino que el incisivo lateral y el primer premolar, porel peligro de fracturar con toda seguridad la cortical externa al debili-tarla si son extraídos antes estos dos dientes contiguos.

Es importante evitar la lesión de la eminencia canina ya que influyemucho en el contorno del labio y la expresión del rostro. Por ello, Las-kin recomienda el uso de un botador recto o de un escoplo fino para dis-tender previamente la cortical ósea externa antes de aplicar el fórceps.

7.2.4. PRIMER PREMOLAR

Datos anatómicosEl primer bicúspide tiene generalmente dos raíces -una vestibular y

otra palatina- o una raíz única bifurcada en el tercio apical; muy rarasveces es trirradicular. El tamaño, la forma y las frecuentes dilaceracio-nes radiculares hacen que las raíces sean casi siempre delgadas, puntia-gudas y frágiles. La sección radicular es ovoidea a nivel del cuello den-tario y el diámetro menor es el mesiodistal.

El eje longitudinal del diente, en ocasiones, se inclina mesialmenteconforme va hacia arriba, y su ápice está más cerca del ápice del caninoque del segundo premolar.

El alvéolo del primer premolar es único, doble o bifurcado, y tieneuna relación normalmente estrecha con el seno maxilar. Las corticalesóseas del alvéolo son a menudo gruesas, y especialmente la zona vesti-bular que coincide con la apófisis malar. Otros autores destacan el gro-sor desproporcionadamente grande de hueso alrededor de la raíz palatina.

Material de exodonciaPuede usarse un botador recto para luxar el diente o utilizar direc-

tamente el fórceps de premolares superiores. Este fórceps es ligeramentecurvo en su porción activa, para permitir una correcta prensión al cue-

llo del diente, salvando los posibles obstáculos que pueden representarel labio y los dientes inferiores. Así pues, la parte activa forma un án-gulo obtuso con la parte pasiva o mango (figura 7.7).

Las dos puntas o mordientes se separan entre sí -desde sus bordesa la zona intermedia o charnela- para permitir una correcta visibilidaddel diente al aplicarlos al cuello y para no ejercer presión sobre la co-rona dentaria. Sus caras internas son cóncavas, para adaptarse mejor alas caras convexas de la corona dentaria. Sus dimensiones oscilan entre5 y 7 mm (figura 7.8).

Si el premolar presenta la destrucción de media corona, suele sermejor eliminar la cúspide que nos queda para así poder obtener una me-jor presa radicular. En estas ocasiones, autores como Berger prefierenusar fórceps de bayoneta gruesos.

Técnica de la extracciónLa prensión con el fórceps debe realizarse lo más hacia apical que

permita el nivel de la cresta alveolar, ya que con ello se vence el ajustedel alvéolo, se disminuye la acción de palanca sobre la raíz y la aplica-ción del fórceps da lugar a cierto grado de elevación (figura 7.9).

Figura 7.5. Posición del paciente y de las manos del odontólogo en la ex-tracción de un incisivo central superior (el dedo pulgar se coloca por pala-tino). Detalle de la adaptación de los bocados del fórceps en el cuello den-tario.

Figura 7.6. Posición del paciente y de las manos del odontólogo en la ex-tracción del canino superior izquierdo (el dedo pulgar se coloca por pala-tino). Detalle de la adaptación de los bocados del fórceps en el cuello den-tario.

Figura 7.7. Fórceps de premolares superiores.

P

V


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Para la extracción del primer premolar deben realizarse exclusiva-mente movimientos vestíbulo-linguales; quedan proscritos los movi-mientos de rotación (figura 7.10).

El primer movimiento se efectúa hacia vestibular, de forma suave ycon impulsión hacia apical; a continuación vamos hacia palatino tam-bién con gran lentitud. Repetimos estos movimientos, ampliando el arcode este desplazamiento lateral, guiados por la sensación de resistenciade las paredes óseas y de las raíces del premolar. Si el diente no se des-prende fácilmente tras estos intentos, es recomendable usar el botadorrecto por acción de cuña entre el diente y el alvéolo. Tras estas manio-bras, el diente se afloja pudiendo aplicarse el fórceps con menos riesgode fractura.

Cuando el diente esté luxado, ejerceremos la tracción hacia abajo,afuera y ligeramente hacia delante, procurando que en este movimiento-combinado con los de lateralidad- no se fracture ninguna de las raícesantes de salir del alvéolo. El diente debe retirarse en la dirección de me-nor resistencia (figura 7.11).

Como la bifurcación radicular puede estar a cualquier altura, la frac-tura de las raíces se puede producir a cualquiera de estos niveles. Estafractura se produce muy fácilmente sobre todo si se intenta un movi-miento extrusivo hacia abajo sin haber luxado antes el diente o si se efec-túan movimientos rotatorios o de torsión.

Si el primer molar superior está ausente, los premolares superiorespueden girar distalmente y rotar alrededor de su raíz palatina.

En caso de detectar dificultad en la extracción, siempre es más acon-sejable llevar el diente hacia vestibular, ya que así podrá extraerse la raízpalatina que siempre es menos asequible a la hora de retirarla en casode fractura.

Así pues, estos dientes se fracturan fácilmente si no se manipulancon suavidad y con una técnica correcta. Especialmente frecuente es lafractura de la raíz palatina, propensión que es aún mayor cuando el dientese encuentra en giroversión o ha sido desvitalizado mucho tiempo an-tes. De todos modos, esto sucede con todos los dientes desvitalizados.


Figura 7.8. Puntas o mordientes del fórceps de premolares superiores.

Figura 7.9. Prensión con el fórceps (premolar superior izquierdo).

Figura 7.10. Extracción de un primer premolar superior. (A) Movimiento de impulsión y hacia vestibular. (B) Lateralidad hacia palatino. (C) Tracciónhacia fuera y abajo.

A B C

V

P P P

V V

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7.2.5. SEGUNDO PREMOLAR

Datos anatómicosGeneralmente el segundo premolar tiene una única raíz, que es

algo más larga y aplanada mesiodistalmente que la del primer bicús-pide. Pero hay excepciones, y algunas veces la raíz es bifurcada. Lasección transversal es de contorno ovoideo y a lo largo de su eje lon-gitudinal se encuentra un surco, tanto en el lado mesial como en eldistal. Las relaciones de este premolar con el seno maxilar son muyestrechas.

La cortical externa suele ser bastante gruesa por coincidir con la apó-fisis malar.

Material de exodonciaEs el mismo que el descrito para el primer premolar.

Técnica de la extracciónEs muy parecida a la empleada para la extracción del primer pre-

molar, aunque al existir una sola raíz el peligro de fractura radicular esmenor (figura 7.12).

La magnitud del arco de los movimientos laterales de luxación serámenor con el fin de prevenir posibles lesiones del seno maxilar. Aquípueden realizarse movimientos de rotación. La vía de salida puede ser,según Waite, tanto hacia palatino como hacia vestibular.

Este diente puede presentar problemas en su extracción si se en-cuentra lingualizado. Si el premolar tiene dos raíces, debe emplearsela misma técnica descrita para la extracción del primer premolar.

Generalmente los segundos premolares superiores son mucho másfáciles de extraer que los primeros premolares porque suelen tener unasola raíz.

7.2.6. PRIMER MOLAR

Datos anatómicosEl primer molar es un diente trirradicular: una raíz palatina y dos

vestibulares, cuya forma y dirección son variables. Generalmente estastres raíces están separadas aunque en ocasiones -normalmente esto afec-tará a las raíces vestibulares- están fusionadas entre sí.

La raíz palatina es la más larga, sólida y gruesa de las tres; tieneforma de cono que se dirige hacia palatino, y son muy raras las dilace-raciones apicales.

La raíz mesiovestibular (MV) está aplanada en sentido mesiodistal.Es más corta y delgada que la palatina, y se dirige hacia arriba, adelantey afuera. Las anomalías de forma son frecuentes.

La raíz distovestibular (DV) es más delgada y aplanada que la me-sial en el sentido mesiodistal. Su dirección es hacia arriba, afuera y atrás,aunque son frecuentes las anomalías de dirección, los acodamientos ydilaceraciones de esta raíz y de su tercio apical.

A menudo las raíces vestibulares son curvas en dirección distal.En conjunto, las tres raíces, que generalmente son divergentes, for-

man una pirámide truncada de base superior, y en el plano apical se formaun círculo de área mayor que el de la zona cervical. Este hecho anató-mico explica que para desalojar el diente de su alvéolo, éste debe des-plazarse a través de un espacio menor que su base. Para poder hacer estoposible, debemos dilatar el alvéolo suficientemente o se producirá la frac-tura de la cortical externa o de alguna de las raíces del primer molar.

La forma del alvéolo del primer molar sigue en todo la disposiciónradicular; es por tanto una pirámide de base truncada formada por tresconos de base inferior, donde se alojan las tres raíces. La dificultad deesta extracción reside en esta retención intraósea que es consecuenciade la divergencia de las raíces.


Figura 7.11. Posición del paciente y de las manos del odontólogo en la ex-tracción de un bicúspide superior izquierdo con un fórceps de premolaressuperiores (el dedo pulgar se coloca por palatino). Detalle de la adapta-ción de los bocados del fórceps en el cuello dentario.

Figura 7.12. Posición del paciente y de las manos del odontólogo en la ex-tracción de un segundo premolar superior derecho con un fórceps en bayo-neta de premolares superiores (el dedo pulgar se coloca por palatino). De-talle de la adaptación de los bocados del fórceps en el cuello dentario.

P

V

P

V

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Las caras proximales del alvéolo son los tabiques esponjosos queseparan el primer molar de los dientes contiguos. Su espesor es varia-ble, dependiendo de la proximidad de los dos dientes vecinos.

La cortical externa es generalmente de poco espesor, y en múltiplesocasiones las raíces vestibulares hacen relieve en esta cara, pudiendo in-cluso estar en contacto directo con el periostio. En otras ocasiones, elhueso vestibular es relativamente grueso al formar parte de la apófisismalar del maxilar. La cortical interna es más espesa y con abundante te-jido esponjoso. El tabique interradicular es casi siempre espeso, só-lido, resistente y de forma piramidal de base superior.

La relación del primer molar con el seno maxilar es muy íntima, pu-diendo, en ocasiones, tener sus raíces introducidas en la cavidad del an-tro y separadas sólo por el periostio y la mucosa sinusal.

Este diente suele ser uno de los más extraídos, sobre todo en edadestempranas, ya que algunos padres creen que se trata de dientes tempo-

rales y no se les aplican las técnicas odontológicas preventivas y con-servadoras adecuadas, por lo que sufren procesos precoces y extensosde caries.

Material de exodonciaSe utiliza el fórceps de molares superiores, del cual existe uno para

el lado derecho y otro para el izquierdo (figura 7.13). La parte activapresenta una curvatura necesaria para alcanzar con comodidad el lugardonde está ubicado el molar. Las puntas o bocados del fórceps son di-ferentes: el interno es de forma acanalada para acomodarse a la raíz pa-latina (figura 7.14), y el externo -cuya cara contacta con el diente- seadapta a su anatomía, es decir, presenta una muesca o uña central, quele permite ser aplicada exactamente a la disposición de las dos raícesvestibulares (mesial y distal), terminando en forma de punta de lanzapara insinuarse en el espacio interradicular (figura 7.15).

Existen unos fórceps de molares superiores igual que los descritospero con la parte activa en forma de bayoneta; esta forma no permite undominio perfecto de la fuerza y se produce una pérdida de fuerzas pordesplazamiento del punto de aplicación por fuera de la línea del mangodel fórceps.

Técnica de la extracciónEs de gran importancia realizar una correcta prensión para lo cual

deben colocarse adecuadamente las puntas del fórceps por debajo delmargen gingival, adaptando la concavidad de la punta interna a la cur-vatura de la raíz palatina y la punta externa a la doble curvatura de las 2raíces vestibulares, procurando que la punta de lanza de este bocado seinsinúe entre las raíces (figura 7.16).

La luxación puede iniciarse con botadores rectos y una vez colocadoel fórceps se ejerce un primer movimiento de lateralidad de poca am-plitud para no fracturar la débil cortical externa. El movimiento de lu-xación hacia vestibular se efectúa haciendo describir al diente un arcocuyo centro es una línea ideal que une ambos ápices MV y DV. Con estaacción pretendemos dilatar la cortical externa.


Figura 7.13. Fórceps de molares superiores. (B) Detalle de su parte activa.

A

B

Figura 7.14. Bocado interno del fórceps de molares superiores de formaacanalada para adaptarse a la raíz palatina.

Figura 7.15. Bocado externo del fórceps de molares superiores con unamuesca central para adaptarse a las dos raíces vestibulares.

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Los movimientos de lateralidad externa, combinados con la impul-sión apical, pueden lograr la desarticulación total del diente; en tal casose realiza la tracción hacia abajo y afuera, aunque en estas ocasiones casisiempre se fractura en mayor o menor grado la cortical vestibular.

En la mayoría de ocasiones, tras estos movimientos hacia vestíbulo,se inician otros movimientos de lateralidad hacia palatino. Estos últimosmovimientos describen un arco cuyo centro es su ápice palatino y con-siguen dilatar la cortical interna (figura 7.17).

Los movimientos de lateralidad vestibular y palatino deben reali-zarse de forma sucesiva hasta que el odontólogo perciba la sensacióntáctil de haber luxado completamente el primer molar, es decir, que seha conseguido romper la unión alveolodentaria y se ha dilatado conve-nientemente el alvéolo gracias a la elasticidad ósea.

Cuando existe un grado acusado de luxación, Donado recomiendael movimiento de circunducción, en el cual se describe un recorrido enfigura de cono, cuyo vértice es un punto imaginario situado entre las tresraíces.

Para terminar la exodoncia, se cambia la presión o impulsión haciaapical por la tracción hacia fuera y abajo consiguiendo desalojar el dientede su alvéolo en dirección vestibular (figura 7.17).

En la extracción del primer molar superior son frecuentes las frac-turas de la cortical externa y las roturas de una o varias raíces, espe-cialmente si éstas presentan dilaceraciones. Costich remarca que la raízpalatina forma un ángulo hacia la línea media de aproximadamente 20grados en relación con el eje longitudinal del diente, razón por la cual sila exodoncia se hace en dirección vestibular, esta raíz sigue un caminorecto a partir del alvéolo y por lo tanto, casi nunca se fractura. Las raí-


Figura 7.16. Bocado interno del fórceps de molares superiores de formaacanalada para adaptarse a la raíz palatina.

A B

E

V

P

Figura 7.17. Extracción del primer molar superior derecho. (A) Colocación del fórceps en el lado vestibular. (B) Adaptación del bocado o mordiente en lacara palatina. (C) Movimiento hacia vestibular e impulsión. (D) Movimiento hacia palatino. (E) Tracción hacia abajo y afuera con inclinación vestibular.

D

V

PP

V

C

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ces vestibulares son más pequeñas y generalmente paralelas al eje lon-gitudinal del diente, de modo que, al extraerlas, las raíces deben dar lavuelta, y por ello, son más propensas a fracturarse.

Cuando existe dificultad para extraer este molar, se recurre a la odon-tosección (la corona y las raíces se separan con una fresa).

En la figura 7.18 vemos la posición del paciente, de las manos deloperador, y la colocación del fórceps y sus bocados o mordientes, dis-puestos para la extracción de un primer molar derecho.

7.2.7. SEGUNDO MOLAR

Datos anatómicosDiente con tres raíces que frecuentemente se encuentran parcial o

totalmente fusionadas o comprimidas. No obstante, las raíces pueden es-tar separadas como en el primer molar: dos raíces vestibulares (MV yDV) y una palatina. Son más delgadas, endebles y más aplanadas en sen-tido mesiodistal -sobre todo las vestibulares- y se inclinan o incurvanhacia distal. Otra disposición posible es la fusión de las dos raíces ves-tibulares y una raíz palatina separada y fuerte. En otras ocasiones las raí-ces están separadas y convergen y se unen en la zona apical, teniendoun septo óseo interradicular bastante sólido. Como se ve, existe una granvariabilidad en la morfología radicular y también en la corona; esta úl-tima en ocasiones impide una buena presa del fórceps. La forma delalvéolo dependerá del número, disposición y dirección de las raíces.

La cortical externa es más gruesa que la del primer molar debido ala presencia de la apófisis malar. La cortical palatina es también másgruesa.

La vecindad del segundo molar con el seno maxilar es muy estre-cha. El agujero palatino posterior, con los vasos y nervios que contiene,está relativamente próximo al ápice de la raíz palatina. Es importante re-cordar todas estas relaciones anatómicas, con el fin de evitar lesionarlasy provocar iatrogenia. La lesión de la arteria palatina anterior es fácil deevitar, pero si acontece puede ser motivo de una importante hemorragiaque precisa del tratamiento pertinente con el fin de cohibirla.

Material de exodonciaSe utiliza el botador recto para luxar el molar y los fórceps de mo-

lares superiores ya descritos.

Técnica de la extracciónLas maniobras de extracción del segundo molar dependerán de la

ubicación del cordal y de su posible inclusión. En caso de ausencia deéste, debe estudiarse la zona de la tuberosidad maxilar con el fin de evi-tar su fractura.

Los movimientos a realizar son iguales a los descritos en la ex-tracción del primer molar aunque deben destacarse algunas particula-ridades:

- La morfología variable de la corona, a veces de forma irregular,impide una buena prensión.

- La falta de bifurcación vestibular representa también un grave in-conveniente para la presa con el fórceps.

- Para Laskin es permisible una torsión moderada.- La variable anatomía radicular con raíces fusionadas y frágiles fa-

vorece su posible fractura.- La relación tan estrecha entre el segundo molar y el seno maxilar

deben hacernos precavidos en la manipulación, si queda algún restoradicular o cuando se legra la zona apical por vía alveolar.

Por lo general el segundo molar superior se extrae con mayor faci-lidad que el primer molar superior, porque el hueso alveolar opone me-nos resistencia, y en muchos casos las raíces son rectas, convergen en-tre sí o pueden llegar a fusionarse cual cono.

7.2.8. TERCER MOLAR

Datos anatómicosEste molar presenta más a menudo diversas variaciones e irregula-

ridades en cuanto a su morfología radicular. Generalmente es tri o te-trarradicular si bien no es raro que presente un número mayor de raíces.Suele ser de menor tamaño que los otros dos molares aunque excepcio-nalmente puede tener un tamaño considerable.

Estas frecuentes variaciones de la anatomía radicular hacen muy im-portante el estudio radiológico previo, ya que es posible encontrar di-laceraciones, raíces desviadas de su eje normal, curvaturas hacia distalen la zona apical y formas radiculares caprichosas. De todo lo comen-tado se desprende fácilmente la consideración de la extraordinaria fra-gilidad radicular de este molar.

La arquitectura alveolar es muy parecida a la del segundo molar, ydestaca por distal la presencia de la tuberosidad maxilar.

La tuberosidad maxilar tiene una relativa fragilidad por lo que sufractura y desprendimiento no son rarezas operatorias. Esta eventuali-dad puede conducir a que en la extracción, este tercer molar salga unidoa la tuberosidad y exista el peligro de producir una amplia comunica-ción bucosinusal.

Las relaciones entre el tercer molar y el seno maxilar pueden ser va-riables pero normalmente la proximidad es muy acusada. Otros elementosanatómicos vecinos son el agujero palatino posterior con su contenidovásculo-nervioso y -por vestíbulo- los pequeños orificios por donde emer-gen las ramas del nervio alveolar superior posterior.

Material de exodonciaPara la extracción del tercer molar superior puede emplearse:- Botador recto, botadores de Winter o mejor aún los elevadores de

Pott.- Fórceps de molares superiores como el empleado para la extrac-

ción del primer o segundo molar.


Figura 7.18. Posición del paciente y de las manos del odontólogo en la ex-tracción de un primer molar superior derecho con un fórceps de molares su-periores (el dedo pulgar se coloca por palatino). Detalle de la adaptación delos bocados del fórceps en el cuello dentario.

V P

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- Fórceps de tercer molar superior. El fórceps tiene forma de bayo-neta, con una curvatura adecuada que facilite la prensión, evitando losmolares precedentes y la comisura bucal (figura 7.19). Los mordienteso puntas son de igual morfología, normalmente de forma acanalada, porlo que puede usarse indistintamente para ambos lados (figura 7.20).

- Fórceps de Physick. Su colocación es atípica puesto que se sitúaen el espacio interdentario entre el segundo y tercer molar para luxarel cordal hacia abajo y atrás ya que al ir cerrando el mango del fórcepsse obtiene una fuerza de propulsión hacia distal. Es un instrumentoque recomendamos usar lo menos posible ya que casi siempre acarreala fractura de la tuberosidad del maxilar superior. Este fórceps sólo luxael diente y la extracción debe completarse con el fórceps de molares su-periores. Es importante colocar la cara convexa de la parte activa delfórceps sobre la cara distal del molar en el que nos apoyamos, y la caracóncava sobre la cara mesial del diente a extraer (figura 7.21). El uso deeste fórceps es, para Ries Centeno, útil para dientes unirradiculares sintope dentario posterior como el cordal inferior y en muchas ocasionesel segundo molar inferior.

Técnica de la extracciónPueden emplearse los elevadores y los fórceps ya comentados, ya

sea de forma única o combinada; en esta última opción podemos usar elbotador como maniobra previa de luxación del molar, lo que facilitarála extracción ulterior con fórceps.

Podemos valernos de los elevadores de Winter o de Pott, colocandosu parte activa en el espacio interdentario y haciendo ligeros movimientosde rotación con la cara plana o la punta del elevador dirigida contra lacara mesial del tercer molar.

Con estos movimientos de rotación ya puede conseguirse una rela-tiva luxación que se completa con el uso del botador como palancacon punto de apoyo en el hueso alveolar interdentario y, en casos ex-cepcionales, sobre el segundo molar. Aplicamos entonces una fuerza ha-cia fuera (vestibular), abajo y atrás, consiguiendo así la exodoncia (fi-gura 7.22). En ocasiones, con estas acciones luxamos el cordal que luegoes extraído con fórceps.

La prensión del fórceps se hace con la boca entreabierta, introdu-ciendo el instrumento por vestibular y aplicando los bocados o mor-dientes al cuello dentario; hemos de procurar que el eje de la parte ac-


Figura 7.19. (A) Fórceps en bayoneta para terceros molares superiores. (B) Detalle de su parte activa.

A

Figura 7.20. (A) Fórceps especial para terceros molares superiores. (B) Detalle de los bocados o mordientes.

A

B B

Figura 7.21. (A) Fórceps de Physick. (B) Cara cóncava que se coloca so-bre la cara mesial del tercer molar a extraer. (C) Cara convexa que se co-loca sobre la cara distal del segundo molar, en la que nos apoyamos.

A

B

C

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tiva coincida con el del diente a extraer (figura 7.23). Si la boca delpaciente se abre muy ampliamente, la apófisis coronoides puede inter-ferir el acceso y aumentar la dificultad. Se recomienda igualmente des-viar la mandíbula hacia el lado de la extracción, para apartar así la apó-fisis coronoides del campo operatorio. Si trabajamos con la boca muyabierta, el músculo buccinador adquiere una rigidez que dificulta la re-tracción de la mejilla.

Si el cordal había sido luxado con botadores o con el fórceps de Phy-sick, generalmente la aplicación de movimientos progresivos de late-ralidad hacia vestibular con el fórceps serán suficientes. En caso con-trario se aplican movimientos de lateralidad hacia palatino, y despuésmovimientos combinados de lateralidad vestíbulo-palatina y rotación.

El movimiento de rotación se aplicará si la morfología radicular lopermite, y se logra llevando el fórceps hacia fuera y arriba, haciendo gi-rar al molar sobre sus ápices. Este pequeño movimiento de rotación seimprime girando la palma de la mano hacia el paciente en la extrac-ción del cordal izquierdo y hacia el odontólogo en la del cordal derecho.

En la etapa final de la exodoncia van a combinarse tres movimien-tos: lateralidad, rotación y torsión; se inicia la tracción hacia abajo yafuera, y luego se imprime al diente un giro de vuelta de tornillo paraasí desalojarlo de su alvéolo.

Con todos estos movimientos sacamos partido de la escasez de huesoen la zona distal del diente y la torsión mesial tiende a compensar la cur-vatura distal de las raíces.

La extracción del cordal superior puede ser muy fácil si las raícesestán fusionadas y vestibulizadas, pero si no es así, puede ser difícil. Noobstante un grado de dificultad importante viene condicionado por suposición inaccesible.

Se recomienda una correcta sindesmotomía de toda la superficie detejido blando en contacto con el tercer molar, ya que en caso contrario,es frecuente que se produzca el arrancamiento de la mucosa. La mucosay la encía tienden a adherirse al diente aun después de haber sido des-prendido éste de su alvéolo.

En los cordales con raíces inclinadas hacia palatino y divergentes,es relativamente frecuente que se produzca la fractura de la tuberosidad.

Los terceros molares con inclinación vestibular se suelen extraer confacilidad, al contrario de los que tienen una inclinación distal que sue-len fracturarse.

Si aplicamos una fuerza en dirección ascendente, el cordal puede serdesplazado al seno maxilar. La apertura del seno maxilar no es tan frecuentecomo en el caso de la extracción de los primeros y segundos molares.

7.3. EXODONCIAS EN LA MANDÍBULA

Normalmente se utiliza la anestesia troncal del nervio alveolar in-ferior en la espina de Spix, más una infiltración vestibular. Se recomiendano hacer infiltraciones por lingual. En el sector anterior puede realizarsela anestesia del nervio mentoniano o simplemente la infiltración vesti-bular de la zona incisal inferior, ya que la inervación sensitiva va a cargodel nervio incisal (terminal del nervio alveolar inferior) con la caracte-rística de que cruza la línea media; así pues no bastaría con efectuar elbloqueo troncal del nervio alveolar inferior homolateral sino que tam-bién debería hacerse el bloqueo contralateral lo que supondría una granincomodidad para el paciente.

El paciente se coloca sentado con el plano mandibular paralelo alsuelo. Una mano sostiene la mandíbula y separa la mejilla o el labio. Esimportante evitar la torsión del maxilar inferior porque podrían lesio-narse algunas estructuras anatómicas (cápsula, ligamentos, etc.) de lasarticulaciones temporomandibulares.

7.3.1. INCISIVO CENTRAL

Datos anatómicosEste diente tiene una raíz fina, larga y delgada, aplanada en sen-

tido mesiodistal y por tanto frágil. El eje dentario está inclinado haciadistal.

El alvéolo es cónico y de corte ovoide, con un diámetro mesiodistalmenor que el vestíbulo-lingual.

El tabique óseo entre los incisivos centrales es amplio y sólido, coin-cidiendo con la sínfisis mentoniana. El hueso entre los incisivos centraly lateral es más pequeño y débil. La región ósea por debajo del ápice esmuy densa y sólida.

La cortical externa es bastante gruesa y sólida y el hueso en esta zonaes ebúrneo. La cortical interna o lingual suele ser parecida o algo me-nos sólida que la cortical vestibular y el hueso es menos espeso. ParaBiou, la pared lingual es bastante más resistente que la externa. A pesarde todo, estos dientes están enclavados en la porción más esponjosa delmaxilar inferior.

Material de exodonciaEl fórceps para la extracción de incisivos inferiores tiene una parte

activa que forma un ángulo de 90º con el mango, lo que permite colo-car fácilmente los bocados o mordientes en el cuello dentario. El mango


Figura 7.22. Luxación y extracción del tercer molar superior derechocon el botador de Pott colocado en el hueso alveolar interdentario.

Figura 7.23. Extracción del cordal superior izquierdo con un fórceps enbayoneta de terceros molares superiores.

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queda horizontal y es donde el odontólogo adapta la mano. El instru-mento actúa descendiendo o ascendiendo desde su ubicación horizon-tal. El diente sobre el que actuamos cambia su eje vertical y describe unarco cuyo centro es el ápice dentario.

Los bocados o mordientes son finos para adaptarse a la anatomía ra-dicular. Sus caras internas no son tan cóncavas como en otros fórceps,sino que se miran como dos caras paralelas (figura 7.24).

Técnica de la extracciónSe realiza la prensión introduciendo los bocados del fórceps por de-

bajo del borde gingival hasta alcanzar el cuello dentario (figura 7.25).Ejerciendo una presión hacia apical o impulsión, se efectúa un primermovimiento de lateralidad de poca amplitud hacia vestibular y otro ha-cia lingual. Se van repitiendo estos movimientos hasta luxar completa-mente el diente, aplicando la tracción hacia delante, arriba y afuera,cuando el diente está en su posición primitiva en el alvéolo. Esta acciónse ejerce siguiendo el eje de su raíz.

No es recomendable el movimiento de rotación aunque, con reser-vas, puede aplicarse.

Todos los movimientos deben realizarse con delicadeza y precisión,con el fin de no fracturar la débil raíz o la cortical externa. Es pues,una extracción delicada a menos que existan problemas periodontalesen esta zona, por otra parte muy frecuentes (figura 7.26).

Como a menudo los incisivos están apiñados y existe poco hueso in-terradicular, es fácil que se puedan lesionar los dientes adyacentes; por

ello se recomienda cerciorarse de que las puntas o mordientes del fór-ceps se ajustan con firmeza y exactitud al cuello del diente y son para-lelas a su eje mayor.

7.3.2. INCISIVO LATERAL

Datos anatómicosSon muy parecidos a los del incisivo central, aunque su raíz suele

ser más delgada y de mayor longitud.

Material de exodonciaFórceps de incisivos inferiores.

Técnica de la extracciónEs superponible a la descrita para el incisivo central aunque en este

caso se debe ser más cuidadoso y preciso en los movimientos con el finde evitar la fractura de la raíz.

La amplitud de los movimientos de luxación es más pronunciada dellado vestibular, dado que existe una mayor resistencia de la cortical lingual.

Cuando han de extraerse todos los incisivos inferiores, es recomen-dable proceder primero a la avulsión de los centrales, porque sus raí-ces son más cortas y esto facilita la extracción de los laterales. Si hayque extraer sólo uno o dos, existe la posibilidad de desalojar un dientecontiguo. A causa de su pequeño tamaño, pueden ser lesionados espe-cialmente si la aplicación del fórceps no se hace con la parte activa pa-ralela al eje longitudinal del diente.

7.3.3. CANINO

Datos anatómicosEl canino inferior tiene una raíz de forma cónica con una distancia

mesiodistal menor que la vestíbulo-lingual. Su corte transversal tieneuna forma triangular. Es potente, sólida y maciza. El ápice en ocasionesse encuentra dilacerado (raíz bifurcada). La cortical externa es delgaday en ocasiones la raíz del canino hace prominencia en la cara externa delhueso. La cortical interna es más gruesa y espesa. Los bordes óseos sonfinos y rodean todo el cuello dentario. El tabique óseo que separa elcanino del incisivo lateral es grueso, no así el tabique distal que lo se-para del primer premolar y que es generalmente muy delgado.


Figura 7.24. (A) Fórceps de incisivos inferiores. (B) Detalle de su parteactiva.

A

B

Figura 7.25. Prensión con el fórceps de incisivos inferiores.

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El hueso que rodea el ápice del canino es muy denso y sólido. Asípues, el canino es un diente firmemente implantado en el hueso alveo-lar, lo que exigirá un gran esfuerzo para lograr su extracción.

Material de exodonciaEl fórceps para el canino inferior tiene una parte activa que forma

un ángulo obtuso con el mango de aproximadamente 110º. Sus puntaso bocados son amplios y sólidos con el fin de hacer una buena presa den-taria y poder ejercer una fuerza importante. Las caras internas de losmordientes del instrumento son cóncavas, para así adaptarse mejor a lascaras convexas del canino.

Técnica de la extracciónDebe hacerse presa con el fórceps lo más hacia apical que permita

el hueso alveolar. Ejecutando una acción de impulsión, se inicia el pri-mer movimiento de lateralidad hacia vestibular, que será moderado dadala debilidad de la cortical externa, aunque lo más amplio que permita

la elasticidad ósea. Se inicia a continuación el movimiento hacia lin-gual, repitiendo estas maniobras varias veces. Podemos realizar des-pués movimientos de rotación de poca amplitud hacia derecha e iz-quierda, haciendo girar el diente sobre su ápice según el eje dentario(figura 7.27).

Estos movimientos de lateralidad y rotación se van repitiendo, perosiempre de forma moderada y con poca amplitud; es preferible repetirnumerosas veces la acción que aplicar una fuerza excesiva. Cuando setiene la sensación táctil de que la luxación es suficiente, se realiza la trac-ción hacia fuera, arriba y adelante, completando así la avulsión. En oca-siones la cortical externa sale adherida al canino.

Este diente suele ser el último en extraerse dado su alto valor pro-tésico y por su resistencia a sufrir caries (autoclisis marcada) aunquepuede ser un diente que sufra una importante abrasión -a nivel de su cue-llo- por cepillado. Por ello no es extraño ver un paciente de la terceraedad al que sólo le quedan los dos caninos inferiores que, por soportaruna prótesis removible, están destruidos por los retenedores. En este caso


Figura 7.26. Extracción de un incisivo inferior. (A) Movimiento de impulsión y hacia vestibular. (B) Movimiento hacia lingual. (C) Rotación mesial. (D) Rotación distal. (E) Tracción hacia arriba y afuera.

A B

C D E

V L V L

V L V L V L

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la extracción es delicada, especialmente por el peligro de fractura óseao del tercio apical de la raíz.

7.3.4. PRIMER PREMOLAR

Datos anatómicosEl primer bicúspide inferior tiene una raíz única, larga y aplanada

en sentido mesiodistal. El cuello dentario es muy débil, lo que unido ala posible destrucción del tejido dentario por la caries, hacen que estediente sea de “alta fragilidad”.

Son bastante frecuentes las anomalías de forma de la raíz, espe-cialmente de su tercio apical. La raíz es recta y cónica, y es raro en-contrar raíces bifurcadas. El ápice puede estar inclinado distalmente.

El hueso alveolar es denso y sólido, especialmente en su cortical in-terna, por lo que la elasticidad del hueso de la zona de los premolares esmuy limitada. El hueso de las caras proximales es espeso y con un tabiqueinterdentario ancho. La cortical vestibular es la más débil y la más elástica.

La relación anatómica más importante de los premolares inferioreses con el agujero mentoniano y con su contenido: el nervio y los vasosmentonianos. El orificio mentoniano suele situarse entre las dos raícesde los premolares, aunque en otras ocasiones puede estar más cerca delos ápices de uno u otro premolar.

Material de exodonciaSe usa el fórceps de caninos inferiores o el fórceps de premolares

inferiores que son muy parecidos. Estos últimos tienen las puntas obocados con la forma adecuada para adaptarse al cuello dentario y suparte activa forma un ángulo de 110º con el mango (figura 7.28).

El uso de fórceps está reservado a las extracciones de premolares in-feriores con una raíz normal (cónica y recta) y con una integridad rela-tiva de la corona dentaria.

Técnica de la extracciónDebe realizarse una presa adecuada en el cuello dentario y lo más

profunda que sea posible, ya que los movimientos de luxación sólo se-rán eficaces si se aplican en una zona correcta. Como ya hemos co-mentado, el peligro de fractura en esta zona es muy alto, especialmentesi la prensión no es ejecutada correctamente (figura 7.29).

El primer movimiento es de lateralidad hacia la cortical externa, di-bujando un arco de poca amplitud; seguidamente nos movemos hacia

lingual. Estos movimientos de lateralidad vestíbulo-linguales se van re-pitiendo. Los movimientos de rotación son útiles, sobre todo cuando elpremolar no está aplanado en sentido mesiodistal.

Una vez que los movimientos de lateralidad y rotación han luxadoel diente, se hace la tracción desplazando el premolar hacia arriba yafuera, siguiendo el eje del diente y con un ligero movimiento hacia dis-tal (figura 7.30).

La extracción del primer premolar inferior puede complicarse porla debilidad del cuello dentario, y por la presencia de un hueso denso enla cara lingual, que en ocasiones presenta un torus mandibular.


Figura 7.27. Posición del paciente y de las manos del odontólogo en la ex-tracción de un canino inferior izquierdo con un fórceps de caninos inferio-res (el dedo pulgar se coloca por lingual). Detalle de la adaptación de losbocados del fórceps en el cuello dentario.

Figura 7.28. (A) Fórceps de premolares inferiores. (B) Detalle de los bo-cados o mordientes.

A

B

Figura 7.29. Prensión con el fórceps de premolares inferiores.

L

V

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La lesión del nervio mentoniano es difícil si no se ha levantado uncolgajo, pero su presencia es uno de los motivos por los que algunos au-tores prefieren los movimientos de rotación a los vestíbulo-linguales.

En la figura 7.31 podemos observar la posición del paciente, de lasmanos del odontólogo, y la situación de los mordientes del fórceps enla extracción de premolares inferiores.

Autores como Berger consideran que los premolares inferiores sonlos dientes más difíciles de extraer, aunque en la práctica la mayoríade complicaciones vienen como consecuencia de la avulsión de los pri-meros premolares y molares superiores.

7.3.5. SEGUNDO PREMOLARDatos anatómicos

Son muy parecidos a los del primer premolar inferior, aunque su raízsuele ser más grande. La disposición del agujero mentoniano puede va-riar pudiendo estar más o menos cerca del segundo premolar.

El material de exodoncia y la técnica de extracción es igual a lo des-crito para el primer premolar inferior.

Howe inicia la extracción con movimientos rotatorios y si nota re-sistencia a esta “rotación primaria” realiza los movimientos laterales másclásicos. El movimiento rotatorio, excesivo o mal aplicado, puede pro-ducir una fractura en espiral de la raíz, dejando un fragmento radicularque es difícil de eliminar.

7.3.6. PRIMER MOLARDatos anatómicos

Este molar tiene dos raíces, una anterior o mesial, y una posterioro distal. Estas dos raíces varían en su forma, dirección y relaciones. Blackafirma que la bifurcación de estas raíces tiene lugar más cerca de lacorona que en cualquier otro diente.

La raíz mesial es de forma cónica, con un diámetro mesiodistal me-nor que el vestíbulo-lingual y generalmente más voluminosa. En oca-


Figura 7.30. Extracción de un premolar inferior. (A) Movimiento de impulsión y hacia vestibular. (B) Movimiento hacia lingual. (C) Rotación mesial. (D) Rotación distal. (E) Tracción hacia arriba y afuera.

A B

C D E

LV

LV LV LV

LV

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siones está bifurcada, presentando con relativa frecuencia acodamien-tos en su tercio apical, desviaciones en su dirección e hipercementosisradicular.

La raíz distal suele ser más larga que la mesial; es cónica y aplanadaen sentido mesiodistal. Suele presentar las mismas anomalías que la raízmesial. Las dos raíces están separadas por un septo interradicular quesuele ser espeso y fuerte, pero que varía de forma según las raíces seanparalelas, divergentes o convergentes.

Las raíces del primer molar inferior forman en su conjunto una pi-rámide cuadrangular de base superior y con el vértice en la línea que uneambos ápices dentarios.

El reborde óseo vestibular es fino y más débil que el lingual.La cortical externa suele ser delgada y a menudo las dos raíces ha-

cen relieve en ella, principalmente en los dos tercios coronales. Esta cor-tical externa se va engrosando paulatinamente y en el tercio apical, sugrosor es ya considerable, coincidiendo con la zona final de la línea obli-cua externa.

La cortical interna es mucho más gruesa y en su porción inferior estáreforzada por el extremo anterior de la cresta milohioidea.

Para la extracción del primer molar inferior es muy importante unexamen radiográfico detallado a fin de conocer la forma, disposición,dirección y anormalidades radiculares, el grado de calcificación ósea, latrabeculación, y la arquitectura alveolar especialmente del hueso inte-rradicular.

De la valoración de todos estos datos, podremos decidir la extrac-ción convencional con fórceps, la extracción con odontosección, o la ex-tracción quirúrgica con alveolectomía.

La exodoncia convencional es posible cuando:– La corona esté relativamente íntegra y resistente.– Las raíces sean rectas, paralelas o ligeramente convergentes o di-

vergentes.– Las raíces estén fusionadas, con ausencia de hipercementosis.– La arquitectura ósea sea normal, con un septo interradicular favo-

rable.– Los pacientes sean jóvenes o de mediana edad.

En la extracción de los molares inferiores izquierdos, el odontólogose coloca enfrente y a la derecha del paciente, mientras que para la ex-tracción de los molares derechos debemos situarnos a la izquierda y de-trás del paciente. Estas posiciones pueden modificarse de acuerdo conla conveniencia del operador o de otros muchos factores, pero siemprerespetando las normas ergonómicas.

Material de exodonciaPara la extracción del primer molar inferior podemos utilizar tres ti-

pos de fórceps:

– Fórceps de molares inferiores de presa lateralEn este instrumento las partes activa y pasiva forman un ángulo recto.La parte pasiva se adapta a la palma de la mano del odontólogo.

La parte activa está diseñada para que las puntas o mordientes se adap-ten al cuello dentario. Las dos ramas son iguales y por tanto el fórcepspuede ser usado en ambos lados de la mandíbula. El lado externo de cadapunta es convexo y el lado interno es cóncavo. El borde inferior constade dos vertientes que terminan en ángulo agudo; cada una de estas ver-tientes, en forma de arco, sirve para adaptarse a la zona de la bifurca-ción del cuello dentario, mientras que el ángulo agudo se coloca en elespacio interradicular haciendo así una correcta prensión del molar (fi-gura 7.32). Al cerrarse, los bocados o mordientes describen un espacioelíptico, dentro del cual se ubica la corona dentaria que no debe inter-ferir con el instrumento (figura 7.33).

Este fórceps se denomina en “pico de loro” y se utiliza en la ex-tracción de los molares inferiores, con frecuencia tras el uso previo del“cuerno de vaca”.


Figura 7.31. Posición del paciente y de las manos del odontólogo en la ex-tracción del segundo premolar inferior izquierdo con un fórceps de premo-lares inferiores (el dedo pulgar se coloca por lingual). Detalle de la adap-tación de los bocados del fórceps en el cuello dentario.

Figura 7.32. (A) Fórceps de molares inferiores de presa lateral. (B) Deta-lle de su parte activa.

A

B

VL

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Para tener acceso adecuadamente a los molares existen fórceps conuna acodadura de unos 45º justo antes de la charnela intermedia. Este di-seño especial permite una presa lateral sin lesionar los labios (figura 7.34).

– Fórceps de molares inferiores de presa frontalLa forma de sus puntas o mordientes es igual que en el fórceps des-

crito anteriormente y hacen presa de la misma manera en la cara vesti-bular y lingual, pero en este instrumento la parte pasiva o mango esparalela a la arcada dentaria. El odontólogo maneja el fórceps desde de-lante del paciente y haciendo girar la muñeca se producen los movi-mientos de lateralidad vestíbulo-lingual.

Este fórceps, al igual que el de uso lateral, presenta en sus bocadosdos vertientes con una uña o saliente que le da el aspecto de “pico deloro” (figura 7.35).

Algunos modelos de estos fórceps de “pico de loro” -tanto de presalateral como frontal- no presentan esta uña o saliente en los bocadosde su parte activa, lo que dificultará la presa dentaria, y los hará resba-lar del cuello del diente.

Suele ser preferible el fórceps de molares inferiores de presa la-teral, ya que con la presa anterior se desplazan las fuerzas aplicadasa la extracción del molar. De acuerdo con Ries Centeno, este fórcepssólo estaría indicado en casos de trismo o de apertura bucal limitada(figura 7.36).

– Fórceps de molares inferiores de presa lateral con las partes activas omordientes puntiagudas y redondeadas que se adaptan a la bifurcacióninterradicular como un garfio o gancho terminado en punta. Las pun-tas o picos están diseñados para que sean colocados en la zona de labifurcación, y al ir cerrando el fórceps lentamente, éstas levantan eldiente. Los picos se calzan en la apófisis alveolar, y a medida que loscerramos, se ejerce presión sobre la superficie inferior de la corona (fi-gura 7.37). Si los picos no están bien situados, puede dañarse el huesoalveolar y si resbalan de su posición en la bifurcación, pueden causardaño a los dientes adyacentes. Para reducir al mínimo la posible lesióndel borde gingival se recomienda disecar y separar la encía del cuellodel diente antes de aplicar el fórceps.


Figura 7.33. Prensión de un primer molar inferior derecho con un fór-ceps de molares inferiores de presa lateral.

Figura 7.34. Prensión de un primer molar inferior derecho con un fór-ceps de molares inferiores de presa lateral con una acodadura para no le-sionar los labios.

Figura 7.36. Prensión de un primer molar inferior izquierdo con un fór-ceps de molares inferiores de presa frontal.

Figura 7.35. (A) Fórceps de molares inferiores de presa frontal. (B) De-talle de sus bocados o mordientes.

A

B

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Las dos ramas pueden ser iguales o la rama vestibular puede ser algomás larga; debido a su forma peculiar se denomina “cuerno de vaca”. Elcorte perpendicular al eje de los mordientes debe darnos una superficie enforma de circunferencia. Usar este tipo de fórceps con las ramas de la parteactiva iguales o desiguales dependerá de la anatomía dentaria.

La corona dentaria no debe interferir con las ramas del fórceps puestoque sino se aplicaría presión sobre aquélla y se fracturaría con toda se-guridad. Por ello la parte activa desde su nacimiento en la charnela, des-cribe el trazado, más o menos, de una circunferencia, cuyo diámetrosuele ser de 12 a 14 mm.

La presa ha de ser muy estricta, es decir, las puntas deben estar ubi-cadas entre las raíces mesial y distal del molar, cerrando lentamente elfórceps para que esta parte activa se deslice entre ellas, actúe comouna cuña, y luxe el diente; igualmente se aplicarán movimientos de la-teralidad vestíbulo-lingual con posterioridad (figura 7.38).

Este fórceps, si no es usado correctamente, produce muy fácilmentela fractura de la corona dentaria o la hemisección del molar separando laraíz mesial de la distal. No obstante, en ocasiones, los primeros molaresmuy destruidos pueden extraerse de esta manera de forma satisfactoria.

Los fórceps en “cuerno de vaca” no cogen el diente, por lo que existela posibilidad que si el diente es extraído, se salga de las puntas o bo-cados y caiga, tal vez a la faringe. Para evitar este peligro, el odontólogodebe colocar sus dedos para controlar la maniobra o, una vez luxado elmolar inferior, completar la exodoncia con otro fórceps.

Técnica de la extracciónDebe hacerse una correcta prensión introduciendo las puntas o bo-

cados del fórceps hasta que se ubiquen en el espacio interradicular, y las

escotaduras de sus bordes inferiores o la punta del “cuerno de vaca” seadapten a las formas anatómicas de la bifurcación radicular. El fórcepsqueda con su parte activa paralela al eje del diente y con el mango per-pendicular a la arcada dentaria (presa lateral).

Debe conseguirse la luxación dentaria aprovechando la elasticidadde las paredes alveolares; para ello el primer movimiento de lateralidadse efectuará hacia el lado vestibular, describiendo un arco cuyo centroestá sobre la línea que une los dos ápices radiculares. Seguidamente nosmovemos hacia el lado lingual. Esta secuencia la iremos repitiendo hastaconseguir vencer la articulación alveolodentaria. En este momento re-alizaremos el movimiento de tracción, dirigiendo el molar hacia arribay afuera con una inclinación hacia vestibular (figura 7.39).

Cuando las raíces son cónicas o fusionadas, con un par de movi-mientos de lateralidad hacia fuera y de tracción se consigue la exodon-cia; en el otro extremo están los casos que exigen repetidos movimien-tos vestíbulo-linguales de amplitud creciente. Pueden realizarse pequeñosmovimientos de rotación, que tienen como finalidad situar mejor el fór-ceps entre ambas raíces y favorecer la luxación.

En los casos que utilicemos el “cuerno de vaca” (figura 7.40), al ircerrando la parte pasiva o mango las puntas de la parte activa se van in-troduciendo en la bifurcación, con lo que se ejerce una acción de cuña,que luego es complementada con los movimientos de lateralidad, con-siguiéndose así la desarticulación alveolodentaria (figura 7.40). Despuésde extraer el molar debe examinarse y, en su caso, tratar las posibleslesiones producidas en la encía marginal o en el borde alveolar.

La dificultad de esta extracción viene dada normalmente por la exis-tencia de un gran septo interradicular o en ocasiones por existir dos ra-íces mesiales. En este caso es casi imposible hacer la avulsión sin frac-turarlas ya que la raíz vestibular (VM) suele estar cubierta por una masade hueso espesa.

El primer molar inferior, en algunas ocasiones, tiene una cortical in-terna débil y por tanto fácilmente fracturable. Debe pues evitarse laextracción por el lado lingual ya que esta eventualidad daría numerososproblemas: bordes cortantes para la lengua por debajo de la línea de loscuellos dentarios, secuestros óseos, etc. Debe evitarse pues en estoscasos la “salida natural” hacia lingual, y en la medida de lo posible de-bemos llevarla hacia vestibular.


Figura 7.37. (A) Fórceps de molares inferiores en “cuerno de vaca”. (B) Detalle de su parte activa.

A

B

Figura 7.38. Prensión de un primer molar inferior derecho con un fór-ceps de molares inferiores en “cuerno de vaca”.

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Cuando existen raíces netamente separadas -o divergentes- se iniciala extracción con el fórceps “cuerno de vaca”; una vez luxado el dientey si se ha perdido la presa, se aplica el “pico de loro”. Este último se uti-lizará desde el principio, cuando las raíces están unidas y por tanto nose pueden introducir los picos o cuernos del fórceps “cuerno de vaca”en el espacio interradicular.

7.3.7. SEGUNDO MOLARDatos anatómicos

Molar birradicular, de disposición y forma muy parecida a la del pri-mer molar. Las raíces suelen ser más pequeñas, más rectas, más cónicasy convergentes, y a menudo están fusionadas con un aplanamiento ma-yor en sentido mesiodistal.


Figura 7.39. Extracción de un primer molar inferior derecho. (A) Prensión con un fórceps de presa lateral. (B) Movimiento de impulsión y hacia vestibu-lar. (C) Movimiento hacia lingual. (D) Tracción hacia arriba y afuera.

A B C D

LV

V L

LV LV

Figura 7.40. Extracción de un primer molar inferior izquierdo. (A) Prensión de la parte activa del fórceps en la bifurcación interradicular. (B) Cerramosel mango provocando la elevación del molar. Movimiento hacia vestibular. (C) Movimiento hacia lingual. (D) Tracción hacia arriba y afuera.

A

B C D

L V L V L V

V LM D

D

L

V

M

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Las corticales óseas son gruesas y espesas ya que el segundo mo-lar está ubicado entre las dos líneas oblicuas -interna y externa-; esto im-plica que su elasticidad es muy escasa, lo que nos sugiere la posibledificultad de su extracción.

Es importante constatar la existencia o ausencia del cordal. Cuandoel tercer molar está erupcionado, existe un tabique interdentario normal;si está ausente por agenesia o extracción previa, la cara distal del se-gundo molar contactará con la rama ascendente. Si el cordal está in-cluido, suele existir una relación más o menos estrecha entre ambos, pu-diendo llegar a estar en contacto sin tabique óseo que los separe.

El conducto dentario inferior tiene una relación muy íntima con lazona apical del segundo molar.

Material de exodonciaEs el mismo explicado para el primer molar.

Técnica de la extracciónIgual que para el primer molar, aunque en este caso la prensión co-

rrecta es más difícil, por el grosor y consistencia de ambas corticalesóseas. Se recomienda intentar la movilización del diente con un botadorantes de aplicar el fórceps.

Cuando las raíces son convergentes y fusionadas y no existe un cor-dal erupcionado, el segundo molar puede ser luxado hacia atrás y afueracon la ayuda de un elevador recto o de Pott, o con la utilización delfórceps de Physick.

Si las raíces están separadas, pueden usarse los fórceps de presalateral (“pico de loro” o “cuerno de vaca”), aunque esta eventualidad espoco frecuente.

Los movimientos de luxación son de igual amplitud del lado vesti-bular y lingual. La tracción se efectúa del lado vestibular. Se puede re-alizar un movimiento de rotación ligero si las raíces no están bifurcadas.

Es posible que se produzca la fractura coronal y en este caso debe-remos completar la exodoncia con una técnica quirúrgica con ostecto-mía ya que la inserción ósea es muy profunda y potente.

En la figura 7.41 observamos la utilización correcta de un fórcepsde “pico de loro” de presa anterior para la extracción de un segundo mo-lar inferior izquierdo.

7.3.8. TERCER MOLARDatos anatómicos

El tercer molar inferior es el diente que presenta mayores varieda-des de forma, tamaño, disposición y anomalías. Normalmente es birra-dicular, aunque puede tener tres, cuatro y cinco raíces con una disposi-ción más o menos caprichosa. No obstante, existen molares con sus raícesfusionadas y cónicas.

Las características propias de este molar y de la región anatómicaen que se emplaza serán ampliadas en el capítulo 12.

El material de exodoncia y la técnica de la extracciónCuando el cordal inferior está erupcionado, la técnica de extracción

es similar a la descrita para el primer molar, aunque las característicasde este molar le dan una peculiaridad especial por lo que su exodonciaserá tratada en un capítulo especial (capítulo 13).

El cordal inferior erupcionado presenta unas características pareci-das a los otros molares inferiores, aunque la dificultad de su extrac-ción es mayor, por la finura de su cortical interna y por la relación máso menos íntima de sus raíces con el conducto dentario inferior. Ademássu ubicación tan posterior impide el uso del fórceps de presa lateral conla consiguiente pérdida de fuerza en la dirección adecuada. Se empleanbotadores rectos o de Pott, y fórceps de molares inferiores de presa an-terior o frontal.

Con los elevadores rectos actuamos en el espacio interdentario pordebajo de la superficie mesial, luxando de este modo el tercer molar ha-cia atrás y afuera; la exodoncia se completa con fórceps. Hauteville re-marca que esta acción debe ser muy cuidadosa con el fin de no lesio-nar el diente situado por mesial (segundo molar) y sobre todo por elriesgo de provocar una fractura de la mandíbula.

Sobre la extracción del tercer molar inferior se ha escrito más quesobre cualquier otro diente humano. La mayoría de autores está de acuerdoen considerar que la extracción de este molar es la más difícil y propensaa ocasionar trastornos y complicaciones.


Figura 7.41. Posición del paciente y de las manos del odontólogo en la ex-tracción de un segundo molar inferior izquierdo con un fórceps de mola-res inferiores de presa anterior. Detalle de la adaptación de los bocadosdel fórceps en el cuello dentario.

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