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giovanna-gualtieri
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F. Casazza, U.O. Cardiologia, H San Carlo, Milano
ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICODELL’EMBOLIA POLMONARE
39° CONVEGNO CARDIOLOGIA 2005 – MILANO 19-23 settembre 2005
Moderatore: P. Zonzin
EP: problemi in campo..
• Malattia quantitativamente“marginale” per il cardiologo, ma “rilevante” sotto il profilo clinico
• Diagnosi spesso difficile-insidiosa• Competenze non chiaramente identificate• Patologia con molti “padri e madri” e quindi: un
po’ orfana (Medici urgenza, Pneumologi, Geriatri, Vascolari ecc)
• Carenza di percorsi diagnostico-terapeutici condivisi e periodicamente sottoposti a verifica
• Idee poco chiare sul potere predittivo pos. o neg. dei singoli esami, di competenza multidisciplinare → delega ad altri della diagnosi
• Terminologia non uniforme: EP massiva ....
Nella pratica clinica…la diagnosi ha differenti livelli di difficoltà
• Evidenza sintomi e segni
• Esperienza del medico
• Disponibilità quantitativa e temporale
di mezzi diagnostici adeguati
• presenza sul campo di specialisti affidabili
Sospetto clinico
Fattori di rischio 1°
Fattori di rischio 2°
Anamnesi fuorviante
(anche medico legale !)
Se prevale fretta, superficialità, supponenza..
EP ipo-sospettata
Se prevale timore e insicurezza..
EP iper-sospettata
Accertamenti
Accertamenti
PRONTO
SOCCORSO
medicina difensiva
Embolia polmonare
la grande mentitrice?
Frequenza autoptica di EP massive e submassive e % di diagnosi corretta in due periodi differenti, Ospedale S. Carlo -Mi (Mandelli et al. Cardiologia 1997;42:205)
1966-74 1989-94
Morti 10800 7516
Autopsie 3334 1444
EP 288 (8.6%) 182(12.6%)
Diagnosi ante mortem 19.6% 21.4%
Falsi negativi 78.6%
Falsi positivi 1.7%
Ospedale di Treviso ( anni 77-81 e 82-86): 36%
Metanalisi 12 studi 1971-1995: 30%
COSA CI PUO’ AIUTARE?
• Nuove linee guida ?* American Thoracic Society 1999* European Society Cardiology 2000* Commento ANMCO-SIC 2001* British Society of Cardiologyi 2003* Spanish Society of Pneumology 2004* ACCP 2004 (terapia)*…………..
• Editoriali o Articoli di famosi “Opinion leaders” ?
LINEE GUIDA
• Raccolta di raccomandazioni formulate da un gruppo di esperti, sviluppate allo scopo di dotare il medico delle risposte più appropriate a circostanze cliniche specifiche• Aiutano il medico a prendere decisioni corrette e costituiscono una tutela in sede di contenzioso
Nuovi algoritmi, editoriali, articoli di “opinion leaders”
• Contributi aggiornati, spesso disponibili on line prima dell’uscita della rivista• Risentono dell’impostazione culturale e del parco tecnologico a disposizione dell’autore• Possono subire la pressione dell’industria o di altri fattori
ma…
Tutto questo va adattato
alla realtà locale
dal sapere.. al saper fare.. al saper fare con..
Guidelines on diagnosis and managementof acute pulmonary embolism
(Eur Heart J 2000; 21:1301-36)
Commento alle Linee guida della Task Force sull’ Embolia Polmonare
della Società Europea di Cardiologia (Ital Heart J Suppl 2001; 2 :1342-56)
P. Zonzin (coordinatore), G. Agnelli, F. Casazza, G. Favretto, C. Giuntini, M. Morpurgo, DC Vizza
Linee guida H San Carlo 2002
EUROPA
ITALIA
Milano
Gruppo di lavoro interdisciplinare
Coordinatori: F. Casazza (Cardiologia) A. Pietra (Pneumologia)
Componenti: M. Biancardi, D. Marvasi (Medicina D’urgenza) A. Capozi, O. Agostoni
(Cardiologia) E. Battaglia (Pneumologia) V. Toschi, M. Paracchini (Immunoematologia) W. Castiglione (Radiologia) P. Maltempi (Chir. Vascolare)
2002
OSPEDALE SAN CARLO - MILANO
MEMO
Pz NON critico Iter diagnostico in PS – iter diagnostico REPARTO
Ore 8-20 Ore 20-8
Pz critico
Inquadramento clinico
TERAPIA
ITER DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
PRESENTAZIONECLINICA INIZIALE
PAZIENTE CRITICO o EP “massiva”
PAZIENTE NON CRITICOo EP “non massiva”
Diagnosi e terapiaal più presto
Iter diagnosticosequenziale
e terapia conseguente
1° scenario: SOSPETTA EMBOLIA MASSIVA
Definizione da utilizzare oggi per definire lo stato clinico di un paziente e non il grado di ostruzione anatomica alla TC
( PZ CRITICO CON INSTABILITA’ EMODINAMICA )
20% di tutte le EP
ECOARRESTO CARDIORESPIRATORIO mortalità 65%SHOCK CARDIOGENO mortalità 30%IPOTENSIONE ARTERIOSA mortalità 8%
TC
SOSPETTA EP MASSIVA(PZ CRITICO CON INSTABILITA’
EMO)
22 33
DUBBIONON
ANOMALIEDI RILIEVO
SHOCKCIRCOLATORIO?
11 44
COMPATIBILE con EP
IMATAMPONAMENTO
DISSEZIONEMIOCARDIOP
TC SPIRALE
E TERAPIAAC
TEST INDICATIVI di altra patologia (emocromo…)
TERAPIASPECIFICA
ECOCARDIOGRAMMA (sensibilità > 90%)
TERAPIA AC/TROMBOLITICA
2°SCENARIO: SOSPETTA EMBOLIA NON MASSIVA
( PZ NON CRITICO O CRITICO SENZA INSTABILITA’ EMO )
B) Pz “stabili” ma con sintomi maggiori:
Dispnea++ o al minimo sforzo
Sincope anamnesticaDolore retrosternale
50%
Mortalità 5%
A) Pz stabili, con sintomi minori:
Dolore pleuriticoDispnea lieve-
moderata…Mortalità 0%
30%
Iter diagnosticosequenziale
Fast triageECOcardio
SNODI.. DIAGNOSTICI nell’ iter sequenziale in PS
• Probabilità clinica a priori• D-dimero • Esami strumentali 2°-3°
livello
Probabilità clinica
Nasce dalla valutazione clinica integrata di:
• Fattori di rischio (acquisiti o congeniti) per MTV
• Sintomi e segni suggestivi• Esami di 1° livello (ECG - EGA – RX)
Può essere calcolata mediante “scores” predefiniti o in “modo empirico”
Fattori di rischio per TEV
Primari• Deficit di AT III• Deficit prot C/S• Deficit fattore XII• Mutazione 20210A• Fattore V leiden• Disfibrogenemia cong.• Displasminogenemia• AC antifosfolipidi• Eccesso PAI
Secondari• Traumi/fratture• Chirurgia• Immobilizzazione• Neoplasie• Scompenso• Ictus• Età avanzata• Insuff. Venosa cronica• Gravidanza/puerperio• Contraccettivi orali• Lupus anticoagulant• …….
Sintomi e segni (Stein: Chest ‘91, Miniati: Am J Resp Crit Care Med ‘99)
SINTOMI % %
Dispnea 80 59
Dolore pleurico 52 43
Dolore retrosternale 12 8
Tosse 20 25
Emottisi 11 7
Sincope 19 11
SEGNI % %
Tachipnea (>20) 70 68
Tachicardia (>100) 26 23
Segni di TVP 15 10
Febbre (>38.5°) 7 17
Cianosi 11 9
EP = 219 Non EP = 546
SINTOMI e SEGNI
• dispnea: 82%• dolore toracico: 49%• tosse/emottisi: 27%
• sincope: 14%• tachicardia 40%• ipotensione 4%• arresto cardiaco ?
• dispnea: 91%• dolore toracico: 28%• tosse/emottisi: < 5% • sincope:
45% • tachicardia: 80%• ipotensione/shock: 57%• Arresto cardiaco: 23%
ICOPER ‘99 ICOPER ‘99 H. San Carlo
Cardiologia/Ucc
H. San Carlo
Cardiologia/Ucc
ESAMI 1° livello in EP (Stein: Chest ‘91, Miniati: Am J Resp Crit Care Med ‘99)
RX TORACE % %
Atelettasia o infiltrato 49 45
Versamento pleurico 46 33
Opacità a base pleurica(infarto) 23 10
Elevazione diaframma 36 25
Oligoemia 36 6
Amputazione art polm disc dx 36 1
EGA % %
Ipossiemia 75 81
ECG % %
Sovraccarico VD 50 12
EP = 219 Non EP = 546
VALUTAZIONE PROBABILITA’ CLINICA
1. Semiquantitativa: punteggi predefiniti elaborati in studi clinici
TVP in atto 3
FC > 100 1.5
Immobilità>3 gg 1.5
Intervento chir < 4 sett. 1.5
Precedente TVP o TEP 1.5
Emottisi 1
Neoplasia 1
EP ugualmente o + prob.
di altre patologie
3
punti
Probabilità alta: >6, intermedia: 2-6, bassa <2Improbabile≤4, Probabile>4
Wells
Dispnea improvvisa o dolore toracicoo deliquio
Amputazione art polm disc. o oligoemia o infarto polmonare
Sovraccarico VD
1
2
3
Probabilità alta (90%): 1+2 ± 3
Probabilità intermedia (50%): 1 o 1+3
Probabilità bassa: 0 o patol. alternativa
Non Altrimentispiegabili
Miniati
RX
ECG
Nella pratica clinica,di fronte ad una discrepanza tra la probabilità derivante da una propria valutazione
e quella derivante da un punteggio calcolato da “altri”, il medico si affida di solito
alla propria esperienza.La valutazione fondata su criteri
predefiniti rappresenta comunque un utile pro-memoria per mantenerealta la sensibilità del proprio “naso”
2. Empirica: basata sul “fiuto” del medico
D-dimero
• Serve per escludere l’EP nei casi sospetti che abbiano una “non alta probabilità clinica” (VPN +++)
• E’ inutileE’ inutile in caso di alta probabilità, perché non modifica l’iter diagnostico
• Tra i vari D-dimeri in commercio, meglio quelli quantitativi (Elisa rapidi
o Turbidimentrici)
Ecocardio 50 90
Eco venoso 50 95
Scintigrafia P.Normale 95
Non diagnostica - -Alta probabilità 90
SDTC spirale 80-85 95
Arteriogr. Polm.
95 95
Risonanza m. 70 90
VPN % VPP %
2°
3°
ESAMI 2° e 3° livello in EP
D-dimero
PROB. CLINICA non alta
(medio bassa)
PROB. CLINICA alta
SCINTIPOLM
SDTC COMPLETA
NEG POS
NO EP
SOSPETTA EMBOLIA NON MASSIVA
Iter sequenziale
ECOVENOSO
Secondo la situazione locale e del paziente!Da definire collegialmente !
Eco venoso 50 95
Scintigrafia P.
Normale 95
Alta probabilità 90
SDTC spirale 80-85 95
VPN % VPP %
TC MONOSTRATO
• Falsi negativi: ~ 20%• Indeterminata: ~ 10%• Se negativa, per escludere EP:
→ Eco venoso N e non alta Prob. Clin.
oppure → Scintigrafia N
Tenere presente:
1. Curva apprendimento dei radiologi !!2. Controindicazioni all’esame3. Dose Radiazioni
TC multistrato: nuovo Gold Standard ?
CHEST CT
OUTPATIENTS INPATIENTS
Casistica e strategia:• 756 pazienti• D-dimero• ECO venoso• MDCT (89%: 4 strati, 11%:16 strati)• Follow-up 3 mesi: MTV - MORTE
Risultati e conclusioni:• Rischio di TEV a 3 mesi con MDCT normale sarebbe stato 1.5% se D-dimero e CT fossero stati gli unici esami per escludere EP• L’impiego dell’ECO venoso si è quindi rivelato superfluo• E’ necessario un più ampio studio di outcome prima che questa impostazione possa essere adottata
Scopo: è necessario abbinare un ECO venoso alla MDCT per escludere l’EP?
D-dimero
PROB. CLINICA non alta
PROB. CLINICA alta
SCINTIPOLM
SDTC/MDTC COMPLETA
NEG POS
NO EP EP ++Ostruzioniprossimali
EP++Difetti >30%
ECOcardio + TROP.
STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA PRECOCE IN EP NON MASSIVA
NORMALE EP Non MassivaBASSO RISCHIO
DISFUNZ. VDEP SubmassivaALTO RISCHIO
SI
NOBNP ??
VD
VS
normalità disfunzione dx ipotensione Shock
13%47% 31% 9%
0% 5% 5% 32%
Mortalità ospedaliera
Short-term clinical outcome of patients with acute PE, normal blood pressure Short-term clinical outcome of patients with acute PE, normal blood pressure and echocardiographic RVD and echocardiographic RVD (Grifoni et al, Circulation 2000;101:2817)
registro di 209 pazienti studiati con ECO all’ingresso
normalità disfunzione dx ipotensione Shock
13%47% 31% 9%
Eparina NFLMWH ?? TL TLTL
OPZIONI TERAPEUTICHE
registro di 209 pazienti
TROMBECTOMIA
TL in TEP submassiva?
• Prezzo da pagare troppo alto (ICH)
• Non vantaggi su mortalità
• Forse, solo riduzione delle recidive
• Miglioramento emodinamico e clinico + rapido
• Minori recidive emboliche • Potenziamento della terapia
(TL rescue-inotropi) molto meno frequente
• ICH non # da IMA (0.7-0.9%)
NO SI’
• “watchful waiting” in UCC• TL solo se necessario
TL “preventiva” escluse c.i. assolute
EMORRAGIE CEREBRALI “da TL”: ma QUANTE SONO ??
MAPPET 2 (97) 169 1.2
Dalen (97)(metanalisi di 14 studi con tPA)
559 2.1
Arcasoy (99) (metanalisi di 18 studi random)
896 1.2
Icoper (99) 304 3
Hamel (2001) (età media 73a.)
64 4.7
Casazza (2004)(dati non pubblicati)
131 2.2
AUTORE N° PAZIENTI INCIDENZA % ICH
256 pz con EP (TC-Scinti-Angio)
Maggiore (Eco-ECG-Swan-Ganz) Normotesi
118: rt-PA 100 mg/2h 138 : Eparina ev + placebo
End point 1°: mortalità a 30 gg oppure peggioramento clinico con necessità di potenziamento di terapia (infusione catecolamine, TL rescue, intubazione, CPR, embolectomia chirurgica o con catetere)
11% 24.6%P=0.006
Mortalità 3.4%Potenziamento TX 10.2%Recidiva EP 3.4%Emorr. Magg 0.8%Emorr.Cereb 0%
Mortalità 2.2%Potenziamento TX 24.6%Recidiva EP 2.9%Emorr.Magg. 3.6%Emorr.Cereb 0%
p= 0.71 p=0.004p=0.89p=0.29
Mappet 3 NEJM 2002; 347:1143
TIPES
Tenecteplase Italian Pulmonary Embolism Study
pes
Studio italiano in corso:PRELIMINARE A UNO STUDIO INTERNAZIONALE DI MORTALITA’
EP “stabili” con disfunzione VD
Ricovero in UCC/Subintensiva
Valutazione non frettolosa del rapporto rischio-beneficio (anamnesi accurata)
Informazione al paziente ed ai parenti dell’eventuale opzione per il TL
Cosa si fa o si dovrebbe fare al San Carlo……
Eparina NF
ETA’ < 75 a
CONTRONDICAZIONI : assenti
RISERVA CARDIO RESPIRATORIA
TL
Conclusioni1. Ciascun ospedale dovrebbe dotarsi di
“percorsi diagnostici” condivisi, elaborati in base alle LG ufficiali e alle risorse, umane e tecnologiche, disponibili localmente
2. Tali “documenti di consenso” dovrebbero essere sottoposti a periodiche revisioni e, nel frattempo, andrebbero applicati
3. La disponibilità di apparecchiature sofisticate non deve essere un mezzo per abdicare all’osservazione del pz e al ragionamento clinico
4. La terapia trombolitica, in caso di EP submassiva, va intrapresa con prudenza