Upload
iethaemulsii
View
370
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
buku obat
Citation preview
FormulariumObat InHealth 2014
[FOI] FormulariumObat InHealth 2014
Edisi VI Periode Januari – Desember 2014
Dengan Harga
i[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
KATA PENGANTAR
Daftar Obat InHealth atau selama ini dikenal sebagai DOI merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta InHealth, untuk tahun 2014 ini DOI akan mengalami perubahan yang cukup signifikan. Perubahan ini mencakup perubahan nama, sampai dengan proses penyusunan. DOI berubah nama menjadi Formularium Obat InHealth (FOI) yang merupakan panduan untuk penyediaan dan pemberian obat bagi peserta InHealth.
Perubahan nama ini seiring dengan disusunnya Formularium Obat InHealth secara mandiri oleh InHealth yang didukung oleh Tim Ahli dengan berbagai spesialisasi, wakil – wakil dari perhimpunan yang kompeten di bidangnya dan perwakilan Badan POM sebagai badan regulasi obat di Indonesia.
Formularium Obat InHealth 2014 disusun dengan konsep “melebar tetapi tidak mendalam” maksudnya ialah melingkupi semua kelas atau subkelas terapi yang ada dengan pemilihan setiap sediaan zat aktif maksimal berasal dari 3 principle farmasi kecuali obat-obatan dengan utilitas tinggi.
Tujuan dari semua perubahan ini tidak lain adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan, keamanan, dan ketersediaan obat bagi peserta InHealth sebagai bukti bahwa kami peduli terhadap kesehatan peserta InHealth.
Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu tersusunnya Formularium Obat InHealth edisi VI tahun 2014 dan mengharapkan agar Formularium Obat InHealth edisi VI tahun 2014 ini dapat digunakan sebagai panduan bagi provider sehingga pelayanan obat bagi peserta InHealth dapat berjalan dengan baik dan bermutu.
Jakarta, 7 Oktober 2013PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia
Direksi,
Roy IbrahimDirektur Teknik Operasional
ii [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
iii[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ____________________________________ i
Petunjuk pelaksanaan Formularium Obat InHealthEdisi VI Periode Januari – Desember 2014 _______________ v
Indeks kelas terapi _________________________________ xiii
Daftar Obat I :Formularium Obat InHealth ___________________________ 1
Daftar Obat II :Obat Manfaat Tambahan _____________________________ 137
Singkatan nama pabrik ______________________________ 143
Singkatan istilah ____________________________________ 147
Indeks nama generik ________________________________ 149
Indeks nama dagang ________________________________ 161
iv [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
v[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
Petunjuk pelaksanaan Formularium Obat InHealth (FOI)Edisi VI Periode Januari – Desember Tahun 2014
Formularium Obat InHealth (FOI) merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia untuk pelayanan rawat jalan pertama (RJP) di Dokter InHealth atau klinik, rawat jalan lanjutan (RJL), dan rawat inap (RI) di Provider Lanjutan yaitu Praktek Dokter Spesialis di Rumah Sakit untuk produk managed care.
I. DEFINISI DAN PENGERTIAN
1. Peserta InHealth adalah karyawan tetap dan atau karyawan kontrak, pensiunan dan anggota keluarga, yang didaftarkan oleh institusi yang membayar premi kepada PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia sebagai peserta asuransi kesehatan untuk produk managed care.
2. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan InHealth untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang diberikan. Provider terdiri atas Provider Pertama dan Provider Lanjutan.
3. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lainnya.
4. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di ruang perawatan, dan dilaksanakan pada Provider Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Pertama.
5. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan InHealth dimana Peserta InHealth dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari.
6. Formularium Obat InHealth (FOI) adalah daftar obat yang digunakan oleh InHealth yang disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi Peserta InHealth.
7. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit adalah suatu tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian penyaluran obat kepada masyarakat dan melakukan
vi [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
kerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia untuk menyalurkan obat bagi peserta InHealth.
8. Perusahaan Farmasi adalah Badan Usaha yang memiliki izin dari Menteri Kesehatan untuk memproduksi obat-obatan.
9. Pedagang Besar Farmasi (PBF) / Distributor adalah perusahaan yang mendistribusikan atau menyalurkan obat - obatan produksi perusahaan obat/perusahaan farmasi.
10. Harga Netto Apotek (HNA) adalah harga yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada apotek.
11. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada Provider InHealth satu harga sudah termasuk PPN 10% di seluruh Indonesia sesuai kesepakatan antara InHealth dengan perusahaan farmasi.
12. Kelas Terapi - Obat merupakan penggolongan obat-obatan berdasarkan efek terapi yang dihasilkannya.
13. Nama Dagang Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan farmasi yang memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut, dimana nama tersebut dapat berupa nama generik maupun nama dagang (brand name).
14. Nama Obat yang selanjutnya disebut dengan Nama Generik adalah obat yang penamaannya didasarkan pada zat aktif yang terdapat dalam obat tersebut dan tidak menggunakan merek dagang.
15. Catatan Dalam FOI merupakan informasi mengenai bentuk, kekuatan sediaan obat, retriksi penggunaan dan peresepan maksiamal.
16. Kekuatan Obat adalah jumlah kandungan obat yang berkhasiat.
17. Peresepan maksimal adalah jumlah maksimum obat yang boleh diresepkan dalam setiap kasus Rawat Jalan Pertama, Rawat Jalan Lanjutan dan Rawat Inap.
18. Restriksi penggunaan adalah batasan penggunaan obat.
19. Kode Pabrik merupakan singkatan nama perusahaan farmasi yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
II. RUANG LINGKUP / BATASAN
1. Obat yang diresepkan bagi peserta InHealth adalah obat yang tertera dalam FOI Edisi VI Periode Januari - Desember Tahun 2014.
2. Obat yang diresepkan oleh dokter provider InHealth dan tertera dalam FOI Edisi VI Periode Januari - Desember Tahun 2014 ditanggung oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
vii[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
3. Formularium Obat InHealth (FOI) terdiri dari Daftar Obat Penyakit Umum, khusus dan Kanker serta obat untuk manfaat tambahan yang sudah terseleksi dan direkomendasi tim ahli, yaitu :
A. Daftar Obat I
1. Obat untuk penyakit umum dan khusus
- Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3 - 5 hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat untuk kebutuhan maksimum selama 30 hari.
- Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika yang tertera dalam FOI Edisi VI Periode Januari - Desember Tahun 2014.
- Peresepan obat khusus harus disertai dengan keterangan medis dari Dokter yang merawat, dilengkapi dengan protokol terapi dan mengacu pada restriksi pemakaian, serta harus dilegalisasi oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
- Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji resistensi, dapat diberikan tanpa hasil resistensi pada kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan pembedahan.
- Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut.
- Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi Vancomycin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua (misalnya: injeksi Sefotaksim) telah resisten terhadap infeksi pasien.
- Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
2. Obat penyakit kanker (Sitostatika)
- Peresepannya sesuai dengan stadium penyakit serta kondisi pasien.
- Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan protokol terapi.
- Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli Onkologi Medis harus dilengkapi dengan protokol terapi yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan
viii [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
pertama obat sitostatikanya harus diberikan Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
- Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi.
- Provider InHealth yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi Medis protokol terapi dan peresepan pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis setempat.
- Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
- Pengambilan obat dilakukan di Apotek/Instalasi Farmasi/Provider yang bekerja sama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
B. Daftar obat II
1. Obat untuk manfaat tambahan
- Obat yang hanya diberikan kepada peserta InHealth dengan manfaat tambahan sesuai polis.
- Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
- Pengambilan obat di Apotek / Instalasi Farmasi / Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
III. PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT
1. Dalam hal Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter dengan nama generik dan atau nama dagang (Brand name) yang tercantum dalam FOI Edisi VI Periode Januari – Desember Tahun 2014, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat FOI sesuai dengan resep dokter tersebut.
2. Apabila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bersangkutan melakukan konfirmasi kepada dokter yang merawat terkait hal tersebut, serta berkewajiban untuk mengganti dengan obat lain yang termasuk dalam FOI (Obat lain dengan kelas terapi dan kandungan yang sama) yang tersedia di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut.
ix[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
IV. PENYEDIAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI APOTEK/ INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT
1. Penyediaan Obat
Untuk menjamin ketersediaan obat, maka Pabrik Obat, Distributor Obat, dan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus menyediakan obat FOI sesuai kebutuhan peserta PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
2. Proses pemesanan obat
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang akan memesan obat FOI ke Distributor harus memenuhi persyaratan dan mekanisme sebagai berikut:
a. Setiap pemesanan obat oleh Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit dapat menggunakan surat pemesanan obat dari Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit bersangkutan atau surat pemesanan obat InHealth. Surat Pemesanan obat tersebut harus dilegalisasi oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia yang terdiri dari Nama, No. Induk Karyawan, tanda tangan, cap InHealth, dan tanggal acc PO sebelum dikirimkan ke pedagang besar farmasi/distributor.
b. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus mencatat setiap pemesanan obat FOI dari Apotek /Instalasi Farmasi Rumah Sakit, sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut.
c. Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan didasarkan pada:
- Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya
- Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari tagihan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit).
d. Proses pengadaan obat FOI oleh apotek dengan kode pabrik APTK (Apotek) dapat diambil dari perusahaan farmasi/distributor manapun yang nilai penggantiannya sesuai dengan yang tercantum dalam Formularium Obat InHealth (FOI) Edisi VI Periode Januari - Desember 2014.
x [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
e. Alur pemesanan obat InHealth
InHealth PROVIDER InHealth DISTRIBUTOR
VERIFIKASI SPOBAT SP OBAT
OBATDITERIMA
PENGIRIMAN OBAT
SP SUDAHDILEGALISASI
SP SUDAHDILEGALISASI
LEGALISASISP
Kirim Kirim
Verifikasi
Max. 7 Hhari
3. Monitoring ketersediaan obat.
a. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang mengalami kesulitan pemesanan obat FOI bagi kebutuhan peserta InHealth harus segera menghubungi Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
b. Apabila ada informasi tentang kekosongan obat FOI tertentu dan atau harga obat FOI yang tidak sesuai dengan kesepakatan di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit, maka Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus segera melakukan pengecekan ke Apotek dan atau distributor obat setempat, dan selanjutnya mengupayakan penyelesaiannya. Apabila masalah tersebut tidak dapat diselesaikan oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia setempat, maka masalah tersebut dapat dilaporkan secara berjenjang ke kantor pusat PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT
1. Harga Satuan Obat FOI sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II adalah HNA + PPN 10 %.
2. Khusus untuk Daerah Otorita Batam harga obat mengacu pada harga obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPn 10%.
3. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat “faktor pelayanan” yang besarnya adalah sebagai berikut :
xi[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
Harga Satuan Faktor Pelayanan Maksimal
≤ Rp 50.000,- 0.20
>Rp 50.000,- sampai dengan ≤ Rp 250.000,- 0.15
>Rp 250.000,- sampai dengan ≤ Rp 500.000,- 0.10
>Rp 500.000,- sampai dengan ≤ Rp 1.000.000,- 0.05
>Rp 1.000.000,- 0.02
4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan embalage/service sebesar Rp. 400,- (empat ratus rupiah) untuk setiap resep obat jadi, dan Rp. 600,- (enam ratus rupiah) untuk setiap resep obat racikan.
5. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,- (tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul.
6. Contoh perhitungan
1. RESEP OBAT JADI
R/Metformin 850 mg XXX S 1 dd 1
Metformin 850 mg @ Rp. 200,-
Perhitungan biaya obat:(Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service(30 x Rp. 200,- x 1,20) + Rp. 400,- = Rp. 7.200,- + Rp. 400,- = Rp. 7.600,-
Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 7.600,-
2. RESEP OBAT RACIKAN
R/ Paracetamol 500 mg Tramadol 50 mg m.f.pulv.da in cap dtd XX s 3 dd cap. I
Dalam FOI tersedia :Paracetamol tab. 500 mg. @ Rp. 90,-Tramadol tab. 50 mg @ Rp. 235,-
xii [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
Maka untuk mengerjakan resep obat racikan diatas dibutuhkan :Paracetamol 500 mg x 10 = 5.000 mg setara dengan 10 tablet Paracetamol tab. 500 mgTramadol 50 mg x 10 = 500 mg setara dengan 10 tablet Tramadol tab. 50 mg
Perhitungan biaya obat:(Jumlah obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) +Embalage / Service+ Biaya Kapsul.Paracetamol = 10 x Rp. 90 x 1,20 = Rp. 1.080,-Tramadol = 10 x Rp. 235 x 1,20 = Rp. 2.820,-Embalage/Service = Rp. 600,-Biaya kapsul = 10 x Rp. 75 = Rp. 750,-
_____________ Rp. 5.250,-
Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 5.250,-
VI. KETENTUAN LAIN
a. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus mempunyai buku pencatatan pesanan obat FOI dari provider Apotek atau Instalasi Farmasi PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek tersebut.
b. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus melakukan pertemuan secara periodik dengan Perwakilan Perusahaan Farmasi di daerah, Distributor serta Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit, untuk membahas berbagai hal dalam rangka menunjang pemanfaatan Formularium Obat InHealth di lapangan.
Direksi,
Roy IbrahimDirektur Teknik Operasional
xiii[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KELAS TERAPI
KELAS TERAPI HAL
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 11.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) 31.3 ANTIPIRAI 5
2 - ANESTETIK 62.1 UMUM 62.2 ANESTESI LOKAL 6
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 73.1 ANTIALERGI 73.2 ANAFILAKSIS 9
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 9; 1374.1 UMUM 94.2 KHUSUS 10; 137
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 105.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 105.2 ANTI NYERI PADA SARAF 12
6 - ANTIINFEKSI 126.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA 12
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL 126.1.2 ANTIFILARIA 13
6.2 ANTIBAKTERI 136.2.1 BETA LAKTAM 136.2.2 TETRASIKLIN 166.2.3 KLORAMFENIKOL 176.2.4 KOTRIMOKSAZOL 186.2.5 MAKROLID 196.2.6 AMINOGLIKOSID 206.2.7 KUINOLON 216.2.8 SEFALOSFORIN 226.2.9 GLIKOPEPTIDA 24
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 246.3 ANTI INFEKSI KHUSUS 25
6.3.1 ANTILEPRA 256.3.2 ANTITUBERKULOSIS 25
6.4 ANTIFUNGI 276.5 ANTIPROTOZOA 29
INDEKS KELAS TERAPIINDEKS KELAS TERAPI
xiv [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KELAS TERAPI
KELAS TERAPI HAL
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 296.5.2 ANTIMALARIA 306.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 31
6.6 ANTI VIRUS 316.6.1 ANTI HERPES 316.6.2 ANTI HEPATITIS 31
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO 348 - ANTIPARKINSON 349 - ANTI MIASTENIA GRAVIS 3610 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 36
10.1 ANTIANEMI 3610.2 ANTIKOAGULASI 3710.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI 39
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 4011.1 ANTISEPTIK 4011.2 DESINFEKTAN 40
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 4012.1 DIURETIK 4012.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT 4112.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 42
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 43
13.1 ANTI DIABETIK ORAL 4313.1.1 SULFONIL UREA 4313.1.2 BIGUANID 4413.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 4413.1.4 TIAZOLIDINEDION 4513.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR 45
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL 4513.3 HORMON KELAMIN 47
13.3.1 ESTROGEN 4713.3.2 PROGESTERON 4813.3.3 LAIN-LAIN 48
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 4913.5 KORTIKOSTEROID 49
14 - OBAT KARDIOVASKULER 5014.1 ANTIANGINA 5014.2 ANTIARITMIA 5114.3 ANTIHIPERTENSI 52
14.3.1 ACE INHIBITOR 52
INDEKS KELAS TERAPI
xv[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KELAS TERAPI
KELAS TERAPI HAL
14.3.2 BETA BLOCKER 5314.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 5414.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 5614.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 57
14.4 GAGAL JANTUNG 5914.5 ANTITROMBOTIK 6014.6 TROMBOLITIK 6114.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK 6214.8 KARDIOVASKULAR LAIN-LAIN 62
15 - OBAT UNTUK SYOK 6315.1 SYOK KARDIOGENIK 63
16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA 6417 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 66
17.1 ANTIBAKTERI 6617.2 ANTIFUNGI 6717.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 6717.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 6817.5 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 6817.6 KAUSTIK 6917.7 LAIN - LAIN 69
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 6918.1 ORAL 6918.2 PARENTERAL 71
19 - OBAT MATA 7619.1 SISTEMIK 7619.2 TOPIKAL 76
19.2.1 ANESTETIK LOKAL 7619.2.2 ANTIMIKROBA 7719.2.3 ANTIINFLAMASI 7819.2.4 MIDRIATIK 7819.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 7819.2.6 LAIN - LAIN 80
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 8120.1 ANTIBAKTERI 8120.2 KORTIKOSTEROID 8120.3 LAIN - LAIN 82
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 8321.1 OKSITOSIK 8321.2 RELAKSAN UTERUS 83
INDEKS KELAS TERAPI
xvi [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KELAS TERAPI
KELAS TERAPI HAL
22 - PSIKOFARMAKA 84; 13822.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 84; 13822.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 8422.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 13822.4 ANTIPSIKOSIS 138
22.5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 141
23 - OBAT SALURAN CERNA 8523.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 8523.2 ANTIEMETIK 8823.3 ANTIHEMOROID 9123.4 ANTISPASMODIK 9123.5 OBAT DIARE 9223.6 KATARTIK 93
24 - OBAT SALURAN NAPAS 9424.1 ANTI ASMA 9424.2 PPOK 10024.3 ANTITUSIF 10124.4 EKSPEKTORAN 10124.5 SURFAKTAN 10224.6 MUKOLITIK 10224.7 LAIN-LAIN 103
25 - VITAMIN DAN MINERAL 10526 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF 11027 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 110
27.1 IMMUNOSUPRESAN 11027.2 ANTIHORMON 11227.3 SITOTOKSIK 11427.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 126
28 - ANALGESIK NARKOTIK 12729 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 129; 141
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 12929.2 PRODUK DARAH 141
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 13231 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN 132
31.1 IMMUNOGLOBULIN 13231.2 SERUM 13331.3 VAKSIN 134
32 - LAIN - LAIN 3233 - ALAT KESEHATAN 136
INDEKS KELAS TERAPI
Daftar Obat I :Formularium Obat InHealth
1[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Asam Mefenamat
Asam Mefenamat tab./kaps. 500mgAsam Mefenamat Bern 115 Asam Mefenamat Land 115 Nichostan 500 Nich 115
Asam Mefenamat susp. 50mg/5ml, btl. 60mlPondex Dexa 6,400 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif
Ketorolac Tromethamine
tab. 10mg
Ketorolac Nove 1,880 R. Maks : 5 hariRindopain Yari 1,880
Ketorolac Bern 2,000
Ketorolac Tromethamine
inj. 10mg/ml, amp @ 1ml
Ketorolac Otto 4,200
R. Maks : 9 amp/hari, maks 2 hari
Ketorolac Tromethamine
Bern 4,200
Ketorolac Tromethamine
Infa 4,200
Ketorolac 10 Hexp 4,200
Ketorolac Tromethamine
inj. 30mg/ml, amp @ 1ml
Ketorolac Hexp 5,000 R. Maks : 3 amp/hari, maks 2 hariKetorolac Otto 5,000
Latrol 3% Dexa 5,300
3 Metampiron
Metampiron tab. 500 mgAntalgin Infa 115
R. Maks : 15 tab/kasusLexagin Mola 125 Metampiron Bern 125
1. ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
2 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Metampiron inj. 250 mg/ml, amp @ 2 mlAntalgin Luca 2,024 R. Maks : 6 amp/hari,
maksimal 3 hari
Metampiron inj. 500mg/ml, amp @ 2mlAntrain Intr 6,100 R. Maks : 3 amp/hari,
maksimal 3 hariNovaldo Yari 6,100 Novalgin Aven 6,100
4 Parasetamol
Parasetamol tab./kap. 500mgErlamol Erla 88 Paracetamol Kifa 88 Paracetamol Bern 90 Paracetamol Infa 90
Parasetamol drop 100mg/ml, btl @ 15mlParacetamol Infa 5,000
R. Maks : 1 btl/kasusFasidol Ifar 7,500 Grafadon Drops Graf 7,500
Parasetamol sir. 120mg/5ml, btl @ 60mlParacetamol Infa 2,000
R. Maks : 2 btl/kasusParacetamol Luca 2,070 Paracetamol Bern 2,200
Parasetamol Inf. 1000mg/100mLParacetamol Bern 47,000 R. Maks : 4 btl/hari
Parasetamol supp. 125 mgPamol Supp Intr 6,405 hanya untuk Hiperpireksia
R. Maks : 3 buah/kasus
5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif
Tramadol kaps. 50mgTramadol Infa 235
R. Maks : 10 kaps/ 3 hariTramadol HCl Otto 235 Trunal DX Dexa 249
Tramadol inj. 50mg/ml, amp @ 2mlTramadol HCl Otto 2,450
R. Maks : 5 amp/hariKamadol Kifa 2,475 Tramadol Nove 2,500
1. ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
3[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun.
Ibuprofen tab. 200 mgIbuprofen Phap 92 Ibuprofen Yari 95
Ibuprofen tab. 400 mgIbuprofen Phap 175 Ibuprofen Infa 180
Ibuprofen susp. 100mg/5ml, btl @ 60mlIbuprofen Infa 3,400
R. Maks : 1 btl/kasusFarsifen Ifar 4,000 Ibufenz Dank 4,400
Ibuprofen susp. 200mg/5ml, btl @ 60mlIbuprofen Infa 4,300 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Ketoprofen
Ketoprofen tab. 50 mgKaltrofen Kalb 275 Ketoprofen Hexp 300 Remapro 50 Mers 339
Ketoprofen tab. 100 mgKetoprofen Otto 550 Ketoprofen 100 Hexp 550 Profi ka E - 100 Ikap 550
Ketoprofen inj. 50mg/ml, amp @ 2mlKaltrofen Kalb 3,430 R. Maks : 2 amp/hari
selama 3 hariNasafl am Prat 3,430
Ketoprofen supp. 100 mgKaltrofen Kalb 4,180 Untuk nyeri berat post
operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral
Ketros Phar 4,180 Profenid Aven 4,180
R. Maks : 2 supp/hari, maks 3 hari
1. ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
4 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari 7 hari
Natrium Diklofenak
tab. 25mg
Renadinac 25 Prat 135 Natrium Diklofenak Phap 151
Natrium Diklofenak
tab. 50mg
Gratheos 50 Graf 125 Nilaren Hich 135
Natrium Diklofenak
gel 1% as diklofenak dietilamon, tube 20gr
Megatic Ifar 10,000 R. Maks : 1 tube/kasusVoltadex Dexa 11,900
4 Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak tab. 25 mgKamafl am 25 Kifa 249 Kalium Diklofenak Dexa 320
Kalium Diklofenak tab. 50 mgErphafl am Erli 200 Kamafl am 50 Kifa 200
5 Meloksikam
Meloksikam tab. 7,5 mgMeloxicam Dexa 230
R. Maks : 30 tab/blnMeloxicam Kifa 230 Cameloc 7,5 Dexa 336
Meloksikam tab. 15 mgMeloxicam Kifa 340
R. Maks : 30 tab/blnMeloxicam 15 Otto 340 Cameloc 15 Dexa 370
Meloksikam inj. 15mg/1,5 ml, amp @ 1,5ml
Mexpharm Dank 18,900 Movi-cox Boeh 18,900 Relox Yari 18,900
1. ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
* Catatan : Informasi dan ketentuan lihat buku FOI 2014
DosisSejumlah obat yang diberikan dan dapat memberikan efek terapi yang diharapkan. Aturan dosis merupakan aturan penggunaan suatu obat dalam kurun waktu tertentu. Contohnya aturan dosis antibiotika A sehari 2 kali 500 mg selama 5 hari.
* Catatan : Informasi dan ketentuan lihat buku FOI 2014
IndikasiSuatu petunjuk mengenai penggunaan suatu obat pada pasien dengan kondisi tertentu sesuai dengan efek terapi yang dihasilkan oleh obat tersebut.
In partnering with,
for further information please contact: PT Novartis Indonesia Gedung AXA Tower, Kuningan City, Lt. 26 Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18 Karet, Kuningan, Setiabudi, Jakarta Selatan 12940 Tel : +6221-30480600 Fax : +6221-30480601 NVSCOMBO/ADVE/S1-2-1013/04
* Catatan : Informasi dan ketentuan lihat buku FOI 2014
5[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Meloksikam supp. 15 mgMeloxicam Dexa 5,900 Untuk nyeri berat post
operatif, UGD, dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral.
Cameloc Dexa 6,000
R. Maks : 2 supp/hari maks 3 hari
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol Tidak utk nyeri akut
Allopurinol tab. 100mgAllopurinol Land 85
R. Maks : 30 tab./blnAllopurinol Infa 100Loric Dexa 100
Allopurinol tab. 300mgNilapur 300 Nich 239 R. Maks : 30 tab./blnAllopurinol Hexp 245
2 Probenesid
Probenid tab. 500mgProbenid Dexa 1,500
3 Piroxicam Untuk artritis berat
Piroxicam tab. 10 mgKifadene 10 Kifa 74
R. Maks : 30 tab./blnGrazeo Graf 75 Piroxicam Yari 75
Piroxicam kaps./tab. 20mgDenicam Erli 89 Untuk artritis berat yang
tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hari, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal
Piroxicam Infa 89 Piroxicam Yari 89
R. Maks : 7 hari
1. ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
6 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 ANESTETIK2.1 UMUM
1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum
R. Maks : Dosis maintenance = 1mg/jam (24 mg/hari). Dosis pre medikasi = 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian)
Midazolam inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml Anesfar Prat 6,750 Fortanest Kalb 6,750 Hipnoz Phar 6,750
Midazolam inj. 15 mg/3ml, amp @ 3mlFortanest Kalb 13,500 Hipnoz Phar 13,500 Sedacum Dexa 13,500
2 Propofol 1% Hanya untuk kasus anestesi dan sedasi pada pemasangan ventilator di ICU.
Propofol 1% Emulsi untuk injeksi, amp. 10 mg/20 mL
Proanes 1% (MCT/LCT)
Sanb 58,000 R. Maks : 7 hari
2.2 ANESTESI LOKAL1 Bupivacaine HCl
0,5%
Bupivacaine HCl 0,5%
inj. 5 mg/ml, amp @ 4 ml
Bupivacain Bern 19,800
2 Lidocain HCl 2%
Lidocain HCl 2% inj. 2%, amp @ 2 mlLidocain HCl Bern 1,000
2. ANESTETIK
7[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Komb : Lidokain dan Prilokain
Hanya untuk anastesi pada saat insersi IV catheter.
Komb (per gr) : Lidokain 25 mg dan Prilokain 25 mg
krim, tube 5 gr
Topsy Gale 32,725 R. Maks : 1 tube/kasus
3 ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS3.1 ANTIALERGI
1 Cetirizine HCl
Cetirizine HCl tab./kaps. 10mgCetirizine Kifa 190
R. Maks : 1 tab/hariCetirizine Land 190 Cetirizine 10 Hexp 190
Cetirizine HCl drop 10 mg/mL, btl @10 mlCetirizine Infa 24,000 R. Maks : 1 btl/kasusHistrine Ferr 24,000
Cetirizine HCl sir. 5mg/5ml, btl @ 60mlLerzin Ifar 4,800 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Klorfeniramin
Klorfeniramin tab. 4 mg (hidrogen maleat)Chlorpheniramine Aptk 50
3 Loratadine Tidak untuk jangka panjang
Loratadine tab. 10mgLoratadine Nula 200
R. Maks : 1 tab/hariGradine 10 Graf 225 Loratadine Infa 240 Loratadine Nove 240
Loratadine sir 5 mg/5 ml, btl @ 60 mlLorihis Erli 7,649 R. Maks : 1 btl/kasus
2. ANESTETIK3. ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
8 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4 Fexofenadine Hanya untuk kasus rhinitis alergi dan chronic idiopathic urticaria
Fexofenadine tab. 30 mgTelfast Sano 1,925 R. Maks : 2 tab/hari, maks
5 hari
Fexofenadine tab.120 mgTelfast OD Sano 4,860 R. Maks : 1 tab/hari, maks
5 hari
5 Komb : Pseudoephedrine HCl dan Triprolidine HCl
Hanya untuk kasus rhinitis alergi
Komb : Pseudoephedrine HCl 60 mg dan Triprolidine HCl 2,5 mg
tab.
Valved Glob 670 Nichofed Nich 700
Komb. (tiap 5 ml): Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidine 1,25 mg
sir. 60 ml
Protifed Graf 3,685 R. Maks : 1 btl/kasusNichofed Nich 9,400
6 Komb : Pseudoephedrine HCL dan Terfenadine HCL
Hanya untuk kasus rhinitis alergi
Komb : Pseudoefedrine HCl 30 mg, Terfenadine HCL 40 mg
tab.
Rhinofed Dexa 1,255
3. ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
9[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
7 Komb : Pseudoephedrine Sulfat dan Loratadine
Hanya untuk kasus rhinitis alergi
Komb : Pseudoefedrine Sulfat 120 mg, Loratadine 5 mg
tab.
Cronase Glob 1,500
3.2 ANAFILAKSIS
1 Deksametason
Deksametason inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1 ml
Deksametason Phap 1,550 R. Maks : 4 amp/hariDexamethasone Infa 1,550
2 Difenhidramin
Difenhidramin inj. 10mg/ml, amp @ 1mlDifenhidramin Phap 800
3 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin (Adrenalin) inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @ 1ml
Epinephrine Ethi 2,300
4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN4.1 UMUM
1 Kalsium Glukonat
Kalsium Glukonat inj. 100mg/ml, amp @ 10mlCalcii Gluconas Ethi 8,350
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat serb., ktg 30 gMagnesium Sulfat Aptk 1,314
3 Natrium Tiosulfat
Natrium Tiosulfat inj. 25%, amp 10 mlNatrium Tiosulfat Aptk 3,839
3. ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
10 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4.2 KHUSUS1 Mesna Untuk kasus dengan
pemberian :a. siklofosfamid dosis
tinggi b. ifosfamid
Mesna inj. 100mg/ml, amp @ 4mlUromitexan Tmin 84,000 R. Maks : Sesuai dengan
dosis Ifosfamid
2 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfi n/opioid
Nalokson HCl inj. 0,4mg/ml, amp @ 2mlNokoba Prat 77,000
3 Neostigmine
Neostigmine inj 0.5 mg/mlNeostigmin Hameln
Comb 9,900
Prostigmin Tmin 14,000
5 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1 Diazepam
Diazepam inj. 5 mg/ml, amp @2 mlStesolid Acta 4,000 R. Maks : 10 amp/kasus,
kecuali untuk kasus di ICUValdimex Mers 4,500
Diazepam lar. rektal 5mg/2,5ml, tube @ 2,5ml
Stesolid Acta 14,500 hanya untuk kasus di emergensi
Trazep Prat 14,500 R. Maks : 2 tube/hari, bila kejang
Diazepam lar. rektal 10mg/2,5ml, tube @ 2,5ml
Stesolid Acta 21,000 hanya untuk kasus di emergensi
Trazep Prat 21,000 R. Maks : 2 tube/hari, bila kejang
4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN5. ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
11[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Fenitoin Na
Fenitoin Na kaps. 100 mgKutoin 100 Mers 210
R. Maks : 90 kaps./blnPhenytoin Ikap 210 Zentropil Luca 241
Fenitoin Na Inj 50mg/ml, amp 2 mlKutoin inj Mers 24,000 Untuk status konvulsivusNatrium Phenytoin Phap 24,000 R. Maks : Dosis awal
maks 10 amp, dilanjutkan dengan dosis maintenance 200 - 500 mg/hari dalam dosis terbagi.
Phenytoin Ikap 24,000
3 Fenobarbital
Fenobarbital tab 30 mgPhenobarbital Infa 45 Phenobarbital Kifa 45
Fenobarbital inj. 100mg/ml, amp @ 2mlSibital inj Mers 7,381 R. Maks : 40 mg/kg/BB
4 Asam Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy)
Asam Valproat tab. 300 mgIkalep Ikap 2,475 R. Maks : 1.000 mg/hari
5 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy)
Natrium Valproat tab. 250 mgDepakote Abbt 2,880 R. Maks : 90 tab./bln
Natrium Valproat tab. ER 250 mgDepakote ER Abbt 2,900 R. Maks : 60 tab./bln
Natrium Valproat tab. ER 500 mgDepakote ER Abbt 5,700 R. Maks : 60 tab./bln
Natrium Valproat sir. 250mg/5ml, btl. 120mlValeptik Otto 60,000 R. Maks : 5 btl./blnDepakene Abbt 63,296
5. ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
12 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
1 Karbamazepin
Karbamazepin tab. 200mgCarbamazepine Infa 246 Bamgetol 200 Mers 260
2 Gabapentin Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia
Gabapentin kaps. 100mg Gabexal Sand 2,550 Alpentin Acta 2,650
Gabapentin kaps. 300mg Nepatic Dank 2,640 Alpentin Acta 2,650 Gabexal Sand 2,650
3 Pregabalin Hanya untuk kasus diabetic neuropathy dan hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis
Pregabalin kaps. 50 mgLyrica Pfi z 5,550 R. Maks : 60 kaps/bln
Pregabalin kaps. 75 mgLyrica Pfi z 7,950 R. Maks : 60 kaps/bln
6 ANTIINFEKSI6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
Albendazol tab. 400mgAlbendazole Kifa 300 Albendazole Infa 325
2 Mebendazol
Mebendazol tab. 500 mgMebendazol Aptk 318
5. ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI6. ANTIINFEKSI
13[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 PiranteL
PiranteL tab. 125 mgPyrantel Kifa 275 Pyrantel Yari 275
6.1.2 ANTIFILARIA
1 Dietikarbamazin
Dietikarbamazin tab.100 mgDietikarbamazin Aptk 132
6.2 ANTIBAKTERI6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin
Amoksisilin kaps. 250 mgAmoxicillin Infa 250 Amoxicillin Kifa 250
Amoksisilin tab. 500mgAmoxicilin 500 Hexp 280 Amoxycillin 500 Dexa 280 Amoxicillin Kifa 300 Scannoxyl Temp 300
Amoksisilin drops 100 mg/ml, btl. 10 mlAmobiotic Drops Bern 17,000 R. Maks : 1 btl/kasus
Amoksisilin drops 100 mg/ml, btl. 15 mlAmoxsan Sanb 18,425 R. Maks : 1 btl/kasus
Amoksisilin sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml
Amoxicillin Bern 2,800 Amoxicillin Infa 3,000
Amoksisilin serb inj.1.000mg, vialAmoksisilin Bern 8,000 Pehamoxil Phap 8,450
6. ANTIINFEKSI
14 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Komb : Amoksisilin dan Asam Klavulanat
hanya jika resisten terhadap pemberian amoksisilin tunggal.
Komb. : Amoksisilin 500 mg, Asam Klavulanat 125 mg
tab. 625 mg
Ramoxlan 500 Rama 3,800 Co Amoxiclave Infa 4,800
Komb. (tiap 5 ml): Amoksisilin 125 mg, Asam Klavulanat 31,25 mg
sir kering, btl @ 60 ml
Ramoxlan Rama 17,000 R. Maks : 1 btl/kasusViaclav Dank 17,000
3 Ampisilin
Ampisilin kap. 500 mgAmpicillin Kifa 290 Ambiopi 500 Mers 300
Ampisilin serb. inj.1.000mg, vialAmpisilin Bern 3,800
4 Komb. : Ampisillin dan Sulbactam
Hanya jika terjadi resisten terhadap pemberian ampicillin tunggal
Komb. : Ampisillin 500 mg, Sulbactam 250 mg
serb. inj. 750 mg, vial
Picyn Bern 57,750
5 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)
Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-haemolyticus grup A
Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)
tab. 125mg (sbg.garam K)
Fenocin Acta 220
6. ANTIINFEKSI
15[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)
tab. 250mg (sbg. garam K)
Phenoxymethyl Penisilin
Phap 262
Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)
tab. 500mg (sbg. garam K)
Phenoxymethyl Penisilin
Phap 465
6 Benzatin Penisilin
Benzatin Penisilin serb. inj. 1.200.000 IU, vial @ 20ml
Benzatin Penisilin Phap 8,200 R. Maks : 1 kali / bln
Benzatin Penisilin serb. inj. 2.400.000 IU, vial @ 20ml
Benzatin Penisilin Phap 11,400 R. Maks : 1 kali / bln
7 Sulbenicillin Disodium
Sulbenicillin Disodium
serb. inj. 1 g/vial
Kedacillin Take 28,875
8 Prokain Benzil Penisilin
Prokain Benzil Penisilin
serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial @ 1ml
Procaine Penisillin-G Crystal Meiji
Meij 9,163 R. Maks : 1 kali / minggu
9 Meropenem a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis, Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus
6. ANTIINFEKSI
16 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
9 Meropenem b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini 1, maka meropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai.
c. Tidak untuk profi laksis bedah, kecuali bedah jantung.
R. Maks :1). Febril netropenia dosis
1-3 g/hari sampai ANC diatas 500/m3;
2). Sepsis & infeksi berat lainnya dosis 1-3 g/hari maks 7 hari
Meropenem inj. 500mg, vialDexipenem Dexa 70,000 Meropenem Soho 70,000 Merofen Dank 100,000 Ronem Prat 100,000
Meropenem inj. 1.000mg, vialDexipenem Dexa 90,000 Meropenem Hexp 90,000 Meropenem Soho 90,000
6.2.2 TETRASIKLIN
1 Tetrasiklin HCl
Tetrasiklin HCl kaps 250 mgTetracycline Kifa 140 Tetrasiklin Bern 200
Tetrasiklin HCl kaps 500 mgTetracycline Phap 322 Camicycline Luca 357 Ramatetra 500 Rama 370
2 Oxytetracycline HCl
Oxytetracycline HCl inj. 50mg/ml, vial @ 10ml.Terramycin Pfi z 5,200
6. ANTIINFEKSI
17[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Doksisiklin
Doksisiklin kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl)Doxycycline Dexa 230 Doxycycline Infa 230
4 Lincomycin HCL
Lincomycin HCL kaps. 500 mgLincomycin Infa 599 Nichomycin Nich 600
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada anak.
Kloramfenikol tab. 250 mgGrafacetin Graf 320
Kloramfenikol susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), btl @ 60ml
Chloracol Ifar 3,700 Kloramfenikol Bern 4,000
Kloramfenikol serb. inj. 1000mg/ml (sbg.Natrium Suksinat), vial @ 10 ml
Chloramex Acta 7,450 Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus infl uenzae
Chlorbiotic Bern 8,000
2 Thiamphenicol
Thiamphenicol kaps. 500mg Lanacol Land 515 Nilacol Nich 515
Thiamphenicol sir. Kering 125 mg/5 ml, btl. 60 ml
Thiamfi lex DS Mola 4,300
6. ANTIINFEKSI
18 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol (pediatrik)
Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb : Sulfametoksazol 100 mg dan Trimetoprim 20 mg
tab.
Kotrimoksazol Pediatrik
Infa 65
Cotrimoksazole Pediatrik
Phap 90
Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb (tiap 5 ml): Sulfametoksazol 200 mg dan Trimetoprim 40 mg
sir. btl @ 60ml
Kotrimoksazol (Pediatrik)
Infa 2,800
Cotrimoksazole Kifa 3,000
2 Kotrimoksazol (Dewasa)
Kotrimoksazol (Dewasa) Komb : Sulfametoksazol 400 mg dan Trimetoprim 80 mg
tab
Ulfaprim Hexp 130 Sultrimmix Bern 200
6. ANTIINFEKSI
19[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Kotrimoksazol Forte
Kotrimoksazol Forte Komb : Sulfametoksazol 800 mg dan Trimetoprim 160 mg
kapl.
Fasiprim Forte Ifar 285 Graprima Forte Graf 285 Sultrimmix DS Bern 350
6.2.5 MAKROLID1 Eritromisin
Eritromisin kaps. 250mg (sebagai Stearat)
Eritromisin Infa 425 Trovilon Ifar 550
Eritromisin kapl. 500mgErythromycin Yari 880 Eritromisin Infa 929
Eritromisin sir. 200mg/5ml (sbg. Etil Suksinat), btl @ 60ml
Eritromisin Infa 7,250 Erythromycin Kifa 8,250
2 Spiramisin
Spiramisin tab/kap. 500mg Ismacrol Temp 1,200 Spiramycin Nove 1,310
3 Klindamisin
Klindamisin kaps. 150mgClindamycin 150 Dexa 350 Klindamisin Infa 370
Klindamisin kaps. 300mgClindamycin Dexa 580 Klindamisin Infa 580 Daclin 300 mg Temp 600
6. ANTIINFEKSI
20 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4 Clarithromycin
Clarithromycin kapl. 500 mgOrixal Ifar 3,200
5 Roxithromycin
Roxithromycin tab. 150mgIxor Soho 1,540 R. Maks : 10 hari /kasusRulid Aven 2,200
Roxithromycin tab. 300mgSitro 300 Intr 4,300 R. Maks : 10 hari /kasus
6 Azithromycin
Azithromycin tab. 250mgAzitromycin Soho 4,000 R. Maks : 1 tab/hari
selama 3 hari
Azithromycin tab. 500mgAzitromycin Kifa 7,500 R. Maks : 1 tab/hari
selama 3 hariAzitromycin Soho 7,500 Binozyt Sand 9,500
Azithromycin sir. kering 200mg/5ml, btl @ 15 ml
Azithromycin DS Soho 34,500 R. Maks : 1 btl/kasusAzomax Dexa 34,500
Trozin DS Temp 34,500
6.2.6 AMINOGLIKOSID
1 Gentamisin
Gentamisin inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml
Gentamycin Infa 3,100
2 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin
Amikasin sulfat inj. 250mg, vial @ 2mlAmikacin 250 Dexa 48,000
6. ANTIINFEKSI
21[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Amikasin sulfat inj. 500 mg, vial @ 2mlAmikacin 500 Dexa 78,000
3 Streptomisin
Streptomisin serb. Inj.1000 mg (sbg.Sulfat), vial @ 1ml
Streptomycin Meiji Meij 4,301
4 Kanamycin hanya diberikan pada kasus TB kategori 2 (relaps, putus obat atau gagal) dan diberikan bila pasien telah resisten terhadap streptomisin.
Kanamycin serb. Injeksi 1000 mgKanamycin Hexp 3,700
6.2.7 KUINOLON
1 Siprofl oksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun
Siprofl oksasin tab. 500mgCiprofl oxacin Bern 265 Siprofl oksasin 500 Hexp 265
Siprofl oksasin inf. 2mg/ml, btl @ 100ml Siprofl oksasin Infus
Hexp 21,000
R. Maks : 4 btl/hariCiprofl oxacin Fresenius
Fres 22,500
Starquin 0,2% Dexa 22,500
2 Levofl oxacin
Levofl oxacin tab. 500mgLevofl oxacin Kifa 565
R. Maks : 10 hariLevofl oxacin Bern 600 Levofl oxacin Infa 600
Levofl oxacin inf. 500mg/ 100 mlLevofl oxacin Dexa 55,100 R. Maks : 1 btl./ hari, maks
10 hariLevofl oxacin Soho 55,100 Levoxal Sand 60,000
6. ANTIINFEKSI
22 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Ofl oksasin Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi.
Ofl oksasin tab. 200mgOfl oxacin Infa 400
R. Maks : 10 hariOfl oxacin Nove 400 Flotavid 200 Mers 400
Ofl oksasin tab. 400mgOfl oxacin Infa 650
R. Maks : 10 hariOfl oxacin Nove 650 Grafl oxin 400 Graf 690
4 Moksifl oksasin a. Hanya dapat diberikan pada pasien diatas 18 tahun.
b. Sebagai terapi lini ke-3 (dibuktikan dengan uji resistensi).
Moksifl oksasin tab 400 mgAvelox Bayr 39,220 Hanya untuk terapi
lanjutan setelah pemberian Moksifl oksasin infus.R. Maks : 1 tab/hari, maks 21 hari.
Moksifl oksasin infus 400 mg/250 mLAvelox Bayr 332,447 R. Maks : 1 btl/hari, maks
5 hari.
6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Sefadroksil
Sefadroksil kaps. 500 mgCefadroxil 500 Dexa 550 Sefadroksil 500 Hexp 550 Cefadroxil Bern 570
Sefadroksil sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml
Cefadroxil Bern 6,400 Cefadroxil Ifar 6,400 Sefadroksil Hexp 6,400
6. ANTIINFEKSI
23[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Sefadroksil sir. kering 250mg/5ml, btl @ 60ml
Lostacef Ifar 11,000
2 Cefazolin Untuk profi laksis pada bedah
Cefazolin inj. 1 g/vial, vial @ 1 grCefazolin Dexa 16,900 Selama 24 jam
3 Cefi xime
Cefi xime kaps. 100mgCefi xime Dexa 900 Cefi xime Hexp 900 Helixim Ifar 990
Cefi xime sir kering 100mg/5ml, btl @ 30 ml
Cefi xime Dexa 12,000 Cefi xime OGB Hexp 12,000 Helixim DS Ifar 12,000
4 Ceftazidime Terapi lini ke-3. Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam FOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test)
Ceftazidime inj. 1g/vialCeftazidime Dexa 20,000 R. Maks :10 hariCeftazidime Hexp 20,000
5 Cefuroxime axetil
Cefuroxime axetil tab. 250mgZinnat Glax 5,940 R. Maks : 10 tab/kasus
Cefuroxime axetil tab. 500mgZinnat Glax 9,120 R. Maks : 10 tab/kasus
6 Cephalexin
Cephalexin kaps. 500 mgLexipron Ifar 1,000 Cephalexin Infa 1,150
6. ANTIINFEKSI
24 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
7 Sefotaxim
Sefotaxim inj. 1000mg, vialCefotaxime Dexa 3,500 Sefotaksim Hexp 3,500
8 Seftriakson
Seftriakson inj. 1000mg, vialCeftriaxone Dexa 4,000 R. Maks : 3 vial/hari
selama 5 hariSeftriaksone Hexp 4,000
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Vankomisin Hidrokhlorida
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dnegan hasil kultur).
Vankomisin Hidrokhlorida
inj. 500 mg, vial
Vancep Prat 187,000
2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur).
Teicoplanin inj. 400mg/mlTargocid Aven 374 ,000
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
1 Mesalazine Untuk : a. Episode akut colitis
ulcerativeb. Colitis ulcerative yang
sensitif terhadap sulfonamida.
Mesalazine tab. 250mgMidodrine Apex 3,168 R. Maks : 60 tab/blnSalofalk Dava 4,950
2 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa
Sulfasalazin tab. 500mgSulfasalazin Bern 525 R. Maks : 60 tab/blnSulfi tis Prat 1,750
6. ANTIINFEKSI
25[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS6.3.1 ANTILEPRA
1 Rifampicin
Rifampicin tab. 300 mgRifampicin Infa 455
6.3.2 ANTITUBERKULOSIS
1 Rifampicin
Rifampicin tab. 300 mgRifampicin Infa 455
Rifampicin tab. 450 mgRifampicin Infa 600Merimac 450 Mers 605 Rifampisin Bern 640
Rifampicin tab. 600 mgRifampisin Bern 830 Rifampicin Hexp 830 Rifampisin Infa 830
2 Etambutol Hidroklorid
Etambutol Hidroklorid
tab. 250mg
Ethambutol Kifa 212 Tibitol 250 Mers 381
Etambutol Hidroklorid
tab. 500mg
Ethambutol Kifa 435 Tibigon Hexp 440 Tibitol 500 Mers 440
3 Isoniazid
Isoniazid tab. 100 mgI.N.H Kifa 55
Isoniazid tab. 300 mgI.N.H Kifa 91
6. ANTIINFEKSI
26 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4 Pirazinamid
Pirazinamid tab. 500 mgPyrazinamide Infa 205 Pyrazinamide Kifa 225 Siramid 500 Mers 235
5 Komb. : Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol
Kombinasi / Fixed Dose Combination: Rifampicin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pyrazinamid 400 mg, Ethambutol 275 mg
tab.
Rimstar 4 FDC Sand 3,135 R. Maks : 1 tab/ 15kg BB, maks selama 3 bulan pertama
Rifastar Prms 3,375
6 Komb. : Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid
Komb: Rifampicin 75 mg, Isoniazid 50 mg, Pyrazinamid 150 mg
tab. Kunyah 275 mg
Rimcure Paed Sand 2,400 R. Maks : 1 tab/5 kg BB, maks selama 3 bulan pertama
7 Komb. : Rifampisin, Isoniazid
Komb. Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg
tab. kunyah
6. ANTIINFEKSI
27[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Rimactazid Paed Sand 2,200 terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anakR. Maks : 1 tab/5 kg BB, maks 4 bulan
Komb. : Rifampisin 450 mg, Isoniazid 300 mg
kap.
Rimactazid 450/300
Sand 7,000 terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasaR. Maks : 30 tab/bln, maks 4 bulan
8 Komb : Isoniazid dan vitamin B6
Komb : Isoniazid 400 mg + vitamin B6 10 mg
tab.
Inoxin Dexa 230
6.4 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin : Micronized
Griseofulvin : Micronized
tab. 125mg
Griseofulvin Kifa 180 Griseofulvin Phap 195
Griseofulvin : Micronized
kapl. 500 mg
Rexavin 500 Ifar 880
2 Ketokonazol a. Hati-hati interaksi obat pada penggunaan bersama obat lain.
b. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi liver.
6. ANTIINFEKSI
28 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Ketokonazol tab. 200mgKetoconazole Dexa 300Ketokonazol Hexp 310 Mycoderm Otto 350
3 Nistatin
Nistatin tab. vagina 100.000 IUNistatin Vaginal Phap 407 R. Maks : 10 tab/kasus
Nistatin tab. 500.000 IU Nistatin tsg Phap 600 R. Maks : 30 tab/bln
Nistatin susp. 100.000 IU/ml, btl @12ml
Enystin Dank 18,900 Untuk infeksi jamur oralFungatin Ferr 18,900 R. Maks : 2 btl/kasus
selama 1 minggu
Nistatin susp. 100.000 IU/ml, btl @15 ml
Cazetin Ifar 16,800 Untuk infeksi jamur oralR. Maks : 2 btl/kasus selama 1 minggu
4 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik
Fluconazol kaps. 150mgFluconazol Kifa 18,500 R. Maks : 1 kaps/hari
maks 7 hariKifl uzol Kifa 20,500
Fluconazol inj. 200mg/100ml, vial @100ml
Cryptal Prat 78,000 R. Maks : 1 vial/hari selama 7 hariFluconazole Land 78,000
Zemyc Phar 78,000
5 Micafungin Sodium untuk kasus Candidiasis yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur)
Micafungin serb. infus 50mg/vialMycamine Aste 340,000
6. ANTIINFEKSI
29[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
6 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal)
Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal)
supp. vaginal 90mg
Albothyl Ovula Phar 15,000 R. Maks : 10 supp/kasus
7 Terbinafi ne HCl
Terbinafi ne HCl tab. 250 mgInterbi Intr 18,771 R. Maks : 1 tab/hari, maks.
6 minggu
6.5 ANTIPROTOZOA6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
Metronidazol tab 250 mgMetronidazole Kifa 125
Metronidazol tab. 500mgMetronidazole Bern 170 Metronidazole Kifa 180 Grafazol Graf 185
Metronidazol susp. 125mg/5ml, btl @60ml
Farizol Ifar 4,500
Metronidazol lar. infus 5mg/ml, btl @100ml
Diazole Bbmi 7,700 R. Maks : 3 btl/hariMetronidazol Fres 7,700
Metronidazol ovula 500mgVagizol Kifa 5,800
6. ANTIINFEKSI
30 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Komb : Metronidazol, Nystatin
Komb : Metronidazol 500 mg, Nystatin 100.000 IU
ovula
Vagistin Comb 5,700
6.5.2 ANTIMALARIA1 Komb : Sulfadoksin-
Pirimetamin
Komb : Sulfadoksin-Pirimetamin
tab
Sulfadoxine-Pyrimethamine
Kifa 650
2 Kuinin Untuk malaria cerebral
Kuinin tab Salut 222 mgQuinine Kifa 535
3 Primakuin
Primakuin tab 15 mg (sbg. Fosfat)Primaquine Phap 186
4 Artemether
Artemether inj. 80 mg/mlArtem Mmbi 27,300
5 Komb : Artemether dan Lumefantrine
Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrine 120 mg
tab.
Coartem Nova 3,850 R. Maks : 24 tab/kasus
6. ANTIINFEKSI
DosisSejumlah obat yang diberikan dan dapat memberikan efek terapi yang diharapkan. Aturan dosis merupakan aturan penggunaan suatu obat dalam kurun waktu tertentu. Contohnya aturan dosis antibiotika A sehari 2 kali 500 mg selama 5 hari.
* Catatan : Informasi dan ketentuan lihat buku FOI 2014
IndikasiSuatu petunjuk mengenai penggunaan suatu obat pada pasien dengan kondisi tertentu sesuai dengan efek terapi yang dihasilkan oleh obat tersebut.
In partnering with,
for further information please contact: PT Novartis Indonesia Gedung AXA Tower, Kuningan City, Lt. 26 Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18 Karet, Kuningan, Setiabudi, Jakarta Selatan 12940 Tel : +6221-30480600 Fax : +6221-30480601 NVSCOMBO/ADVE/S1-2-1013/04
* Catatan : Informasi dan ketentuan lihat buku FOI 2014
Kontra IndikasiSuatu petunjuk yang melarang penggunaan suatu obat dari penggunaannya pada pasien dengan kondisi tertentu.
* Catatan : Informasi dan ketentuan lihat buku FOI 2014
Efek SampingSetiap efek yang tidak dikehendaki atau
membahayakan pasien dari suatu pengobatan pada dosis terapi
* Catatan : Informasi dan ketentuan lihat buku FOI 2014
31[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
1 Pirimetamin
Pirimetamin tab. 25 mgPrimet Kifa 1,320
6.6 ANTI VIRUS6.6.1 ANTI HERPES
1 Asiklovir
Asiklovir tab. 200 mgAcyclovir Dexa 205 Acyclovir Yari 205 Zorel 200 Dexa 240
Asiklovir tab. 400mgAcyclovir Dexa 318Scanovir 400 Temp 335 Zorel 400 Dexa 335
6.6.2 ANTI HEPATITIS
1 Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.
Lamivudin tab. 100mgHeplav Kifa 4,400
2 Telbivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.
Telbivudin tab. 600 mgSebivo Nova 40,000
3 Adefovir dipivoxil Diberikan pada :a. Pasien Hepatitis B
kronik HBeAg negatif, dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi
6. ANTIINFEKSI
32 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Adefovir dipivoxil b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleotida.
Tidak diberikan pada :a. Pasien Hepatitis
B kronik dengan gangguan ginjal
b. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke 12-24.
Adefovir dipivoxil tab. 10mgHepsera Gski 33,230 R. Maks : 30 tab/bln, maks
48 minggu
4 Pegylated Interferon a-2a
Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatanb. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2
atau 3 diberikan selama 24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu
Pegylated Interferon a-2a
inj. 135mcg/0.5ml, pfs @0.5ml
Pegasys Roch 1,724,504
Pegylated Interferon a-2a
inj. 180mcg/0.5ml, pfs @0.5ml
Pegasys Roch 1,747,508
6. ANTIINFEKSI
33[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
5 Pegylated Interferon α- 2b
Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatanb. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus dengan ketentuan :- Untuk Genotip 2
atau 3 diberikan selama 24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu
Pegylated Interferon α- 2b
inj. 50 mcg/0.7 ml, pfs @ 0.7 ml
PegIntron Msdi 1,233,000
Pegylated Interferon α- 2b
inj. 80 mcg/0.7 ml, pfs @ 0.7 ml
PegIntron Msdi 1,233,000
Pegylated Interferon α- 2b
inj. 100 mcg/0.7 ml, pfs @ 0.7 ml
PegIntron Msdi 1,233,000
6 Ribavirin
Ribavirin tab. 200mgRebetol Msdi dijamin
PT Msdi Copegus Roch dijamin
PT Roche
6. ANTIINFEKSI
34 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
7 ANTIMIGREN DAN VERTIGO
1 Betahistine dihidroklorida
Hanya untuk penyakit Meniere's
Betahistine dihidroklorida
tab. 8mg
Betaserc Abbt 1,800 R. Maks : 15 tab/kasusVertikaf Kifa 1,800
2 Betahistin MesilatBetahistin Mesilat tab. 6mgLexigo Mola 350 Vastigo Dexa 350 R. Maks : 15 tab/kasusVercure Temp 350
3 Komb : Ergotamin (tartrat) dan Caffein
Untuk serangan migren akut
Komb : Ergotamin 1 mg (tartrat), Caffeine 100 mg
tab.
Ericaf Temp 2,500 R. Maks : 8 tab/minggu
8 ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil HCl
Triheksifenidil HCl tab. 2mgTrihexyphenidyl HCl
Infa 40
Hexymer-2 Mers 80
2 Komb : Levodopa dan Benzerasid
Komb : Levodopa 100 mg. Benzerasid 25 mg
kaps
Madopar Roch 2,350 R. Maks : 180 kaps/bln
7. ANTIMIGREN DAN VERTIGO
8. ANTIPARKINSON
35[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Komb : Levodopa dan Benzerasid HCl
Komb : Levodopa 100 mg. Benzerasid HCl 28,5 mg
tab.
Leparson Dexa 2,100 R. Maks : 180 kaps/blnLevoben Mers 2,100
4 Pramipexole HCl sebagai terapi awal pada penderita parkinson usia dibawah 50 tahun
Pramipexole HCl tab. 0.375mgSifrol ER Boeh 10,200 R. Maks : 30 tab/bln
Pramipexole HCl tab 0.750mgSifrol ER Boeh 18,000 R. Maks : 30 tab/bln
5 Komb : Levodopa, Carbidopa Entecapone
Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson
Komb : Levodopa 100 mg, Carbidopa 25 mg, Entecapone 200 mg
tab.
Stalevo Nova 11,000 R. Maks : 90 tab/bln
6 Ropinirole
Ropinirole tab. prolonged release 2mg
Requip Glax 6,300 R. Maks : 30 tab/bln
Ropinirole tab. prolonged release 4mg
Requip Glax 7,448 R. Maks : 30 tab/bln
Ropinirole tab. prolonged release 8mg
Requip Glax 8,764 R. Maks : 30 tab/bln
8. ANTIPARKINSON
36 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
9 ANTI MIASTENIA GRAVIS1 Pyridostigmine Hanya dapat diresepkan
dengan persetujuan dokter spesialis saraf
Pyridostigmine tab. 60 mgMestinon Tmin 7,254 R. Maks : 120 tab/bln
10 OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat
Asam Folat tab. 400 mcgAfolat Rama 110 Starfolat Dexa 110
Asam Folat tab. 1mgAnemolat Phap 116
2 Low Molecule Iron (III) Sucrose
Hanya untuk kasus HD dengan defi siensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL
Low Molecule Iron (III) Sucrose
inj. 100mg/5ml, amp @ 5ml
Nefrofer Kalb 79,100 Rinofer Yari 79,100
3 Low Molecular Weight Iron Dextran
Hanya untuk kasus HD dengan defi siensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL
Low Molecular Weight Iron Dextran
inj. 100mg/2ml, amp @2ml
Cosmofer Prat 50,000
4 Sianokobalamin (Vitamin B12)
Sianokobalamin (Vitamin B12)
tab. 50 mcg
Vitamin B12 Kifa 15
9. ANTI MIASTENIA GRAVIS
10. OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
37[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
10.2 ANTIKOAGULASI 1 Asam Traneksamat Hanya untuk
hipofi brinogenemia
Asam Traneksamat
kaps./tab. 250 mg
Lexatrans 250 Mola 529 Kalnex Kalb 605
Asam Traneksamat
kaps./tab. 500 mg
Kalnex Kalb 795 Lexatrans 500 Mola 795 Nexitra Ifar 825
Asam Traneksamat
inj. 250mg/5ml, amp @5ml
Haemostop Nove 3,070 Kalnex Kalb 3,070 Tranexid Dexa 3,070
Asam Traneksamat
inj. 500mg/5ml, amp @5ml
Asam Tranexamat Hexp 4,200 Kalnex Kalb 4,200 Tranexid Dexa 4,200
2 Fitomenadion (vitamin K)
Fitomenadion (vitamin K)
tab. salut 10mg
Phytomenadione Phap 580
3 Heparin Natrium
Heparin Natrium inj. 5.000 IU/ml, vial @5mlInviclot Prat 62,000 R. Maks : Dosis sesuai
dgn target APTT (maks 20.000-40.000 IU/hari)
4 Warfarin Untuk terapi trombosis
Warfarin tab. scored 2mg (garam Na/K)Simarc 2 Prat 670 R. Maks : Dosis harian sesuai
dgn INR (2-4mg/hari)
10. OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
38 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
5 Nadroparine Calcium
"Bahan dasar terbuat dari babi"Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
Nadroparine Calcium
inj. syringe @0.3ml
Fraxiparine Glax 64,973 R. Maks : 2 vial/hari
Nadroparine Calcium
inj. syringe @0.4ml
Fraxiparine Glax 79,968 R. Maks : 2 vial/hari
Nadroparine Calcium
inj. syringe @0.6ml
Fraxiparine Glax 113,954 R. Maks : 2 vial/hari
6 Enoxaparine Sodium
"Bahan dasar terbuat dari babi"Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
Enoxaparine Sodium
inj. 20mg/0.2ml, syringe @0.2ml
Lovenox Aven 57,000 R. Maks : 2 vial/hari
Enoxaparine Sodium
inj. 40mg/0.4ml, syringe @0.4ml
Lovenox Aven 99,000 R. Maks : 2 vial/hari
Enoxaparine Sodium
inj. 60mg/0.6ml, syringe @0.6ml
Lovenox Aven 138,600 R. Maks : 2 vial/hari
7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
Fondaparinux inj. 2.5mg, vial @0,5mlArixtra Glax 291,989 R. Maks :1 vial/hari
8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement
10. OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
39[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
8 Rivaroxaban Rivaroxaban tab. 10 mgXarelto Bayr 24,750 R. Maks : 30 tab, pasca
operasi
9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement
Dabigatran Etexilate
kaps. 75mg
Pradaxa Boeh 12,936 R. Maks : 60 tab, pasca operasi
Dabigatran Etexilate
kaps. 110mg
Pradaxa Boeh 12,936 R. Maks : 60 tab, pasca operasi
10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Somatostatin Hanya untuk kasus Pendarahan Oesopahageal Varices
Somatostatin vial/infus 250 mcg/ml (1 Paket berisi : 1 vial serbuk terliofi lisasi +1 amp pelarut 1 ml untuk penggunaan intravena)
Somatostatin Eumedica
Dexa 250,000 R. Maks : 250 mg/jam selama 5 hari
2 Octreotide
Octreotide inj, 0.1 mg @ amp 1 mlSandostatin Nova 250,000 Hanya untuk kasus
Pendarahan Oesophageal VaricesR. Maks : 25 mcg/jam selama 5 hari
10. OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
40 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
11 ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN11.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida
Hidrogen Peroksida cairan 3%, btl 10 mlHidrogen Peroksida Aptk 2,782
2 Kalium Permanganat
Kalium Permanganat serb. kantong 5 gKalium Permanganat Aptk 5,350
3 Povidone Iodine
Povidone Iodine lar. 10%, btl 30 mlIodine Povidon Kifa 3,000
Povidone Iodine lar. 10%, btl 60 mlIodine Povidon Kifa 4,500
11.2 DESINFEKTAN
1 Etakridin (Rivanol)
Etakridin (Rivanol) lar. 0,1%, btl. 200 mlRivanol Ikap 2,900
2 Etanol 70%
Etanol 70% lar., btl. 100 mlAlkohol Mola 2.625
12 DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH12.1 DIURETIK
1 Furosemid
Furosemid tab. 40 mgFurosemid Infa 90 Farsix 40 Prat 100 Gralixa 40 Graf 100
Furosemid inj. 10 mg/ml, amp @ 2 mlFurosemid Infa 1,830 Edemin Ikap 2,000
11. ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN12. DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEM
IH
41[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Hidroklorotiazid (HCT)
Hidroklorotiazid (HCT)
tab. 25mg
Hidroklorotiazid Kifa 26 Hidroklorotiazid Infa 36
3 Manitol
Manitol lar. infus 20%, btl. 500mlInfusan M20 Sanb 42,900
R. Maks. : 2 btl/hariMannitol Finu 42,900 Otsu Manitol 20 Otsu 42,900
4 Spironolakton
Spironolakton tab. 25mgSpironolacton Otto 299 Spironolakton Dexa 310
Spironolakton tab. 100mgSpironolacton Dexa 900 Spironolakton 100 Otto 900
5 Komb. : Amilorid HCl dan Hidroklorotiazid
Komb (tab) : Amilorid HCl 2,5 mg dan Hidroklorotiazid 25 mg
tab.
Lorinid Mite Acta 1,100 R. Maks : 30 tab/bln
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
1 Doxasozin Mesylate
Doxasozin Mesylate
tab. 1 mg
Cardura Pfi z 3,600 R. Maks : 30 tab/bln
Doxasozin Mesylate
tab. 2 mg
Cardura Pfi z 5,700 R. Maks : 30 tab/bln
12. DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
42 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Dutasterid
Dutasterid kaps. lunak 0,5 mgAvodart Gski 8,500
3 Tamsulosine Hidroklorida
Tamsulosine Hidroklorida
tab. disp 0,2 mg
Harnal D Aste 8,370 R. Maks : 30 tab/bln
Tamsulosine Hidroklorida
tab. lepas lambat 0,4 mg
Harnal Ocas Aste 8,450 R. Maks : 30 tab/bln
4 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi
Terazosin HCl tab. 1mgHytroz Dexa 2,800 R. Maks : 30 tab/blnHytrin Abbt 2,950
Terazosin HCl tab. 2mgHytroz Dexa 4,700 R. Maks : 30 tab/blnHytrin Abbt 5,200
5 Finasteride Hanya untuk Benign Protatic Hyperplasia (BPH) sedang-berat
Finasteride tab. 5 mgProscar Msdi 7,865 R. Maks : 30 tab/bulan
12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH
1 Asam Pipemidat
Asam Pipemidat tab. 400 mgUrinter Intr 2,875 R. Maks : 28 kaps/kasusUrixin Abbt 3,000
2 Flavoksat Hidroklorida
Flavoksat Hidroklorida tab. 200 mgUrispas Prms 4,300
12. DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
43[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
13 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK13.1 ANTI DIABETIK ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA
1 Glibenklamid
Glibenklamid tab. 5 mgGlibenklamid Infa 56 Glidanil 5 Mers 65 Renabetic Prat 65
2 Gliclazid
Gliclazid tab. 80 mgGlicab Temp 300
R. Maks : 60 tab/blnGlikamel Phar 300 Glucodex Dexa 300 Pedab Otto 300
3 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat
Glikuidon tab. 30 mgGliquidone Dexa 645
R. Maks : 90 tab/blnGlidiab Soho 1,000 Lodem Dexa 1,000 Glurenorm Boeh 1,100
4 Glimepirid
Glimepirid tab. 1 mgGlimepiride Hexp 250
R. Maks : 60 tab/blnMepirilid Comb 425 Metrix Kalb 425 Solosa 1 Sano 425
Glimepirid tab. 2 mgGlimepiride Hexp 450
R. Maks : 60 tab/blnActaryl Acta 500 Diaversa 2 Dexa 500 Solosa 2 Sano 500
Glimepirid tab. 3 mgGlimepiride Hexp 670 R. Maks : 60 tab/blnDiaversa 3 Dexa 1,000
13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
44 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Glimepirid tab. 3 mgMetrix Kalb 1,000 R. Maks : 60 tab/blnSolosa 3 Sano 1,000
Glimepirid tab. 4 mgGlimepiride Hexp 900
R. Maks : 30 tab/blnDiaversa 4 Dexa 1,300 Metrix Kalb 1,300 Solosa 4 Sano 1,300
5 Glipizid
Glipizid tab. 5 mgGlipizide Aptk 392 R. Maks : 90 tab/bln
13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
Metformin tab. 500 mgDiabemin Dexa 119
R. Maks : 90 tab/blnMetformin Dexa 120 Metformin 500 Hexp 120
Metformin tab. 850 mgMetformin Dexa 200
R. Maks : 90 tab/blnGliformin Temp 270 Glukotika Ikap 270
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
1 Acarbose
Acarbose tab. 50 mgEclid 50 Dexa 900
R. Maks : 90 tab/blnGlubose Ferr 900 Glucobay Bayr 900
Acarbose tab. 100 mgEclid 100 Dexa 1,500
R. Maks : 60 tab/blnGlubose Ferr 1,500 Glucobay Bayr 1,500
13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
45[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien :a. gagal ginjalb. gagal jantungc. riwayat keluarga
bladder cancer
Pioglitazone tab. 15 mgDeculin 15 Dexa 3,999
R. Maks : 30 tab/blnActos/Pioglitazone TI Take 4,000 Pionix Dank 4,000
Pioglitazone tab. 30 mgActos/Pioglitazone TI Take 6,000
R. Maks : 30 tab/blnDeculin 30 Dexa 6,000 Pionix Dank 6,000
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
1 Sitagliptin a. Tidak diberikan pada pasien yang baru terdiagnosa Diabetes (early Diabetes).
b. Sebagai terapi tambahan pada pemberian metformin atau sulfonilurea.
Sitagliptin tab. 50 mgJanuvia Msdi 7,700 R. Maks : 30 tab/bln
Sitagliptin tab. 100 mgJanuvia Msdi 7,700 R. Maks : 30 tab/bln
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL1 Human Insulin a. Untuk Diabetes
Mellitus tipe 1 atau 2 yang resisten dengan golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
46 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
1 Human Insulin
Human Insulin inj. 100 IU/ml, vial @ 10 mlActrapid HM Novo 215,000 Insulatard HM Novo 215,000 Mixtard 30 HM Novo 215,000 Humulin 30/70 Elly 224,000 Humulin N Elly 224,000 Humulin R Elly 224,000
Human Insulin inj. 100 IU/ml, cartridge @ 3 ml
Sansulin N Sanb 84,000 Sansulin R Sanb 84,000 Humulin 30/70 Cartridge
Elly 93,000
Humulin N Cartridge
Elly 93,000
Humulin R Cartridge
Elly 93,000
Human Insulin inj. 100 IU/ml, Penfi ll @3mlActrapid HM Penfi ll Novo 89,000 Insulatard HM Penfi ll
Novo 89,000
Mixtard 30 HM Penfi ll
Novo 89,000
2 Analog Insulin a. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang resisten dengan golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
1. Basal Insulin Analog Lantus Solostar Pen
Aven 115,000 inj. 100 IU/ml, solostar pen @ 3 ml
Levemir FlexPen Novo 117,600 inj. 100 IU/ml, fl expen @ 3 ml
13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
47[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2. Rapid Insulin AnalogApidra Solostar Pen
Aven 105,000 inj. 100 IU/ml, solostar pen @ 3 ml
Humalog Elly 107,000 inj. 100 IU/ml, cartridge @ 3 ml
NovoRapid Flexpen Novo 107,100 inj. 100 IU/ml, fl expen @ 3 ml
NovoRapid Novo 217,000 inj. 100 IU/ml, vial @ 10 ml
3. Mix Insulin AnalogHumalog Mix 25 Elly 122,000 inj. 100 IU/ml, cartridge
@ 3 ml
Novo Mix 30 Novo 122,850 susp. inj. 100 IU/ml, fl expen @ 3 ml
13.3 HORMON KELAMIN 13.3.1 ESTROGEN
1 Etinilestradiol
Etinilestradiol tab. 0,05 mgLynoral Msdi 1,294 R. Maks : 30 tab/bln
2 Komb. : etinilestradiol dan norgestrel
Komb. (tab) : etinilestradiol 30 mcg dan norgestrel 150 mcg.
tab.
Mikrodiol Kifa 5,720 R. Maks : 28 tab/bln
13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
48 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
13.3.2 PROGESTERON
1 Allylestrenol hanya dapat diresepkan oleh poli spesialis Obgyn
Allylestrenol tab. 5 mgAllylestrenol Bern 1,900 R. Maks : 30 tab/blnGravynon Kifa 2,000
2 Noretisteron Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.
Noretisteron tab. 5 mgNorelut 5 Dexa 2,750 R. Maks :30 tab/blnPrimolut N Bayr 3,000
3 Medroksi Progesteron Asetat
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.
Medroksi Progesteron Asetat
tab. 5 mg
Medroksi Progesteron Asetat
Aptk 2,695 R. Maks :30 tab/bln
4 Dydrogesterone Hanya untuk pasien defi siensi progesteron.
Dydrogesterone tab. 10 mgDuphaston Abbt 7,920 R. Maks : 24 tab/bln
13.3.3 LAIN-LAIN
1 Danazol Hanya untuk kasus endometriosis.
Danazol tab. 200 mgDanocrine 200 mg Sano 8,654 R. Max : 90 tab/bln,
maksimal 6 bulan
13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
49[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
1 Lugol
Lugol lar. btl 30 mlLarutan Lugol Aptk 3,531
2 Natrium Tiroksin
Natrium Tiroksin tab. 0,1 mgEuthyrox Merc 1,000 R. Maks : 60 tab/bln
3 Propiltiourasil
Propiltiourasil tab. 100 mgPropiltiourasil Infa 291 R. Maks : 90 tab/bln
4 Karbimazol
Karbimazol tab. 5 mgNeo-Mercazole Nich 795 R. Maks : 90 tab/bln
5 Thiamazol
Thiamazol tab. 5 mgThyrozol Merc 689 R. Maks : 120 tab/bln
Thiamazol tab. 10 mgThyrozol Merc 1,150 R. Maks : 120 tab/bln
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
Deksametason tab. 0,5 mgDanasone Hexp 67 Lanadexon Land 70
2 Metil Prednisolon
Metil Prednisolon tab. 4 mgMethylprednisolone Nove 280 Methylprednisolone Nula 280 Methylprednisolone Yari 280
13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
50 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Metil Prednisolon tab. 8 mgMethylprednisolon Dexa 430 Methylprednisolone Nove 430 Metil Prednisolon Bern 500
Metil Prednisolon tab. 16 mgMethylprednisolon Dexa 900 Methylprednisolone Nove 900 Nichomedson 16 Nich 900
Metil Prednisolon inj. 125 mg/2 ml, vial @ 2 ml
Methylprednisolone Dexa 25,999 Metil Prednisolon Bern 26,000 Methylprednisolone Phap 26,000
3 Prednison
Prednison tab. 5 mgLexacort Mola 125 Pehacort Phap 125
4 Triamsinolon Asetonida
Triamsinolon Asetonida
tab. 4 mg
Triamcinolone Nove 640 Ziloven Ifar 640
14 OBAT KARDIOVASKULER 14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl tab. 30mgDiltiazem Dexa 125
R. Maks : 60 tab/blnDiltiazem Infa 125 Diltiazem Kifa 125
2 Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrat tab. sublingual 5mgIsosorbid Dinitrat Infa 80 Isosorbid Dinitrat Land 80 Farsorbid 5 Prat 82
13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
14. OBAT KARDIOVASKULER
51[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Isosorbid Dinitrat tab. sublingual 10mg Isonat 10 Kifa 200 Vascardin Nich 200
Isosorbid Dinitrat inj. 10mg/10ml, amp @10mlCedocard Dava 54,000 Sediaan injeksi untuk
kasus rawat inap dan UGDFarsorbid Prat 54,000 Isoket Glax 54,000 Isorbid Phar 54,000
3 Isosorbid 5-Mononitrat
Tidak untuk kasus angina pektoris akut, hanya untuk pasien angina yang tidak responsif terhadap pemberian ISDN.
Isosorbid 5-Mononitrat
tab. SR 60 mg
Imdur Asca 3,950 R. Maks : 60 tab/blnIsomonit Sand 3,950
4 Gliseril Trinitrat
Gliseril Trinitrat tab. 2.5 mgNitrokaf Retard Kifa 1,650
Gliseril Trinitrat tab. 5 mgNitrokaf Retard Forte
Kifa 2,900
Gliseril Trinitrat tab. Sublingual 500 mcg (0,5 mg)
Nitral Dipa 1,500
14.2 ANTIARITMIA1 Amiodaron HCl
Amiodaron HCl tab. 200mgKendarone Dava 1,525 R. Maks : 30 tab/blnTiaryt Prat 1,525
Amiodaron HCl inj. 150mg/3ml, amp @ 3mlKendarone Dava 16,500
Untuk kasus rawat inapTiaryt Prat 16,500 Cordarone Sano 20,400
14. OBAT KARDIOVASKULER
52 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin (Adrenalin)
inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @ 1ml
Epinephrine Ethi 2,300
3 Propranolol HCl.
Propranolol HCl. tab.10mgPropranolol Dexa 70 R. Maks : 90 tab/blnFarmadral Prat 100
14.3 ANTIHIPERTENSI14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
Kaptopril tab. scored 12.5 mgCaptopril Dexa 60
R. Maks : 90 tab/blnDexacap Dexa 60 Farmoten Prat 63
Kaptopril tab. scored 25 mgCaptopril Infa 84
R. Maks : 90 tab/blnCaptopril Land 84 Dexacap Dexa 90
Kaptopril tab. 50 mg Captopril Dexa 145
R. Maks : 90 tab/blnCaptopril Infa 145 Dexacap Dexa 165
2 Lisinopril
Lisinopril tab. 5 mgNoperten Dexa 500 R. Maks : 30 tab/blnTensiphar Acta 525
Lisinopril tab.10 mgNoperten Dexa 900
R. Maks : 30 tab/blnTensiphar Acta 910 Odace 10 Dava 920
3 Perindopril Arginin
Perindopril Arginin tab. 5 mgBioprexum Serv 2,400 R. Maks : 30 tab/bln
14. OBAT KARDIOVASKULER
53[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4 Ramipril
Ramipril tab. 1,25mgRamixal Sand 1,375 R. Maks : 30 tab/bln
Ramipril tab. 2,5mgCardace Sano 1,500
R. Maks : 30 tab/blnRamixal Sand 1,500 Tenapril Dexa 1,500 Vivace Acta 1,500
Ramipril tab. 5mgVivace Acta 1,850
R. Maks : 30 tab/blnCardace Sano 1,900 Ramixal 5 Sand 1,900 Tenapril Dexa 1,900
Ramipril tab. 10mgCardace Sano 3,000
R. Maks : 30 tab/blnProhytens 10 Nove 3,000 Ramixal Sand 3,000 Vivace Acta 3,000
14.3.2 BETA BLOCKER
1 Propranolol HCl
Propranolol HCl tab.10mgPropranolol Dexa 70 R. Maks : 90 tab/blnFarmadral Prat 100
Propranolol HCl. tab. 40 mgPropranolol Dexa 110 R. Maks : 30 tab/bln
2 Atenolol
Atenolol tab. 50mgFarnormin Prat 425 R. Maks : 30 tab/blnTensinorm Mdkn 429
Atenolol tab. 100mgTensinorm Mdkn 539 R. Maks : 30 tab/bln
3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi
14. OBAT KARDIOVASKULER
54 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Bisoprolol tab 5mgBisoprolol Hexp 462
R. Maks : 30 tab/blnBiscor Dexa 1,000 Bisovell Nove 1,090 Concor 5 Merc 1,500
4 Metoprolol Tartrat Hanya untuk kasus Infark Miokard Akut
Metoprolol Tartrat inj. 1 mg/ml, amp 1 mlFapresor Prat 61,600
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
1 Amlodipin Besylat
Amlodipin Besylat tab. 5mgGensia 5 mg Phar 200
R. Maks : 30 tab/blnAmlodipin Kifa 230 Dilavask Dexa 300 Actapin Acta 320 Norvask Pfi z 2,750
Amlodipin Besylat tab. 10mgAmlodipin Kifa 430
R. Maks : 30 tab/blnComdipin 10 Comb 524 Actapin Acta 650 Gravask 10 Graf 650
2 Amlodipin Maleat
Amlodipin Maleat tab. 5mgAmdixal Sand 1,150 R. Maks : 30 tab/bln
Amlodipin Maleat tab. 10mgAmdixal Sand 1,900 R. Maks : 30 tab/bln
3 Diltiazem
Diltiazem HCl kapl. lepas lambat 90 mgCordila SR Dexa 3,300 R. Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl kapl. lepas lambat 180 mgCordila SR Dexa 3,800 R. Maks : 30 tab/bln
14. OBAT KARDIOVASKULER
55[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Diltiazem HCl inj. 25mg/5ml, vial @ 5ml
Farmabes 5 Prat 56,000 Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap R. Maks : 4 amp/hari
4 Nifedipin
Nifedipin tab. 10mgNifedipin Dexa 100 R. Maks : 90 tab/blnNifedipin Kifa 120
Nifedipin tab. oros 20mgAdalat Oros Bayr 2,999 R. Maks : 30 tab/bln
Nifedipin tab. oros 30 mgAdalat Oros Bayr 3,500 R. Maks : 30 tab/bln
5 Verapamil
Verapamil tab. 80mgVerapamil Kifa 320 R. Maks : 90 tab/blnVemil Rama 400
6 Nikardipin Hidroklorida
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
Nikardipin Hidroklorida
inj.10mg/10 ml, amp 10ml
Blistra Phar 125,000
R. Maks : 4 amp/hariNicardipine hydrochloride
Land 125,000
Perdipine Aste 130,000 Tensilo Prat 130,000
7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan
Nimodipine tab. 30mgNimotop Bayr 5,649
Nimodipine inf. 10mg/50ml, btl. 50mlCeremax IV Dank 195,000 Nimotop Bayr 195,000
14. OBAT KARDIOVASKULER
56 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
1 Candesartan Cilexetil
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
Candesartan Cilexetil
tab. 8mg
Canderin 8 Dexa 3,300 R. Maks : 30 tab/blnCandesartan TI/
BlopressTake 3,800
Candesartan Cilexetil
tab. 16mg
Canderin 16 Dexa 5,800 R. Maks : 30 tab/blnCandesartan TI/
BlopressTake 6,100
2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
Irbesartan tab. 150mgIrbesartan Otto 1,250
R. Maks : 30 tab/blnIrbesartan Land 1,250 Irtan Ikap 1,800 Irvebal Aven 1,800
Irbesartan tab. 300mgIrbesartan Land 2,300
R. Maks : 30 tab/blnIrbedox Sand 3,500 Irtan Ikap 3,500 Irvebal Aven 3,500
3 Olmesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
Olmesartan tab 20 mgOlmetec Pfi z 9,150 R. Maks : 30 tab/bln
Olmesartan tab 40 mgOlmetec Pfi z 11,150 R. Maks : 30 tab/bln
14. OBAT KARDIOVASKULER
57[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
Telmisartan tab. 80mgMicardis Boeh 6,100 R. Maks : 30 tab/bln
5 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
Valsartan tab. 80mgValsartan NI Nova 4,000 R. Maks : 30 tab/bln
Valsartan tab. 160mgValsartan NI Nova 6,100 R. Maks : 30 tab/bln
6 Losartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
Losartan tab. 50 mgLosartan Hexp 2,300 R. Maks : 30 tab/bln
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
1 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal
Beraprost Sodium tab. 20 mcgDorner Aste 4,800 R. Maks : 180 mcg /hari
2 Doxasozin Mesylate
Doxasozin Mesylate
tab. 1 mg
Cardura Pfi z 3,600 R. Maks : 30 tab/bln
Doxasozin Mesylate
tab. 2 mg
Cardura Pfi z 5,700 R. Maks : 30 tab/bln
3 Metildopa Selektif untuk wanita hamil
Metildopa tab. 250mg Dopamet Acta 1,000
14. OBAT KARDIOVASKULER
58 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4 Klonidin HCl
Klonidin HCl tab. 0,15 mg Clonidine Infa 190 Clonidine Kifa 190
Klonidin HCl inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1mlCatapres Boeh 33,550 Untuk hipertensi berat
pada kasus rawat inapR. Maks : 2 amp/hari
5 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi
Terazosin HCl tab. 1mgHytroz Dexa 2,800 R. Maks : 30 tab/blnHytrin Abbt 2,950
Terazosin HCl tab. 2mgHytroz Dexa 4,700 R. Maks : 30 tab/blnHytrin Abbt 5,200
6 Komb. Telmisartan dan Amlodipin
a. Tidak untuk terapi awal pada hipertensi.
b. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil dengan pemberian kombinasi dosis tetap.
Komb. Telmisartan 80 mg dan Amlodipin 10 mg
tab.
Twynsta 80/10 Boeh 6,100 R. Maks : 30 tab/bln
Komb. Telmisartan 40 mg dan Amlodipin 5 mg
tab.
Twynsta 40/5 Boeh 4,000 R. Maks : 30 tab/bln
14. OBAT KARDIOVASKULER
59[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
14.4 GAGAL JANTUNG
1 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi
Bisoprolol tab. 2,5mgBeta-One Dank 1,700 R. Maks : 30 tab/blnConcor Merc 1,900
2 Carvedilol a. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi
b. Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil
Carvedilol kap. 6,25mgCarbloxal Sand 1,050 R. Maks : 30 kap / blnVbloc Kalb 1,050
3 Digoksin Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fi brilasi atau sinus takikardia
Digoksin tab. 0,25 mgDigoksin Yari 99
R. Maks : 30 tab/blnFargoxin Prat 110 Digoxine Infa 130
4 Ramipril
Ramipril tab. 1,25 mgRamixal Sand 1,375 R. Maks : 30 tab/bln
Ramipril tab. 2,5 mgCardace Sano 1,500
R. Maks : 30 tab/blnRamixal Sand 1,500 Tenapril Dexa 1,500 Vivace Acta 1,500
14. OBAT KARDIOVASKULER
60 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Ramipril tab. 5 mgVivace Acta 1,850
R. Maks : 30 tab/blnCardace Sano 1,900 Ramixal 5 Sand 1,900 Tenapril Dexa 1,900
Ramipril tab. 10 mgCardace Sano 3,000
R. Maks : 30 tab/blnProhytens 10 Nove 3,000 Ramixal Sand 3,000 Vivace Acta 3,000
5 Propafenone HCl Hanya untuk kasus :a. non valvular atrial
fi brilationb. atrial aritmia
Propafenone HCl tab. 150 mgRytmonorm Abbt 3,900 R. Maks : 90 tab/bln
14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
tab. 80 mg
Miniaspi Mers 179 R. Maks : 60 tab/blnAspilets Dava 210
Cartylo Kifa 210
Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
tab. 100 mg
Gramasal Graf 138 R. Maks : 60 tab/blnAptor Nich 157
2 Cilostazol Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD)
Cilostazol tab. 100 mgCilostazol Bern 3,300 R. Maks : 60 tab/bln
14. OBAT KARDIOVASKULER
61[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Clopidogrel a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting
b. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD)
c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI
d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI)
Clopidogrel tab. 75mgCPG Kalb 3,995 R. Maks : saat akan
dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Selanjutnya 2 tab/hari selama 1 minggu. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun.
Vaclo Dexa 3,999 Clopisan Sand 4,000 Placta Acta 4,000 Platogrix Sano 4,000
14.6 TROMBOLITIK
1 Streptokinase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU
Streptokinase serb. Inj. 1.500.000 IUStreptase 1.500.000
Dexa 3,600,000 R. Maks : 1 vial/kasus
2 Alteplase - recombinant human tissue-type plasminogen activator
Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam 4,5 jam
14. OBAT KARDIOVASKULER
62 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Alteplase - recombinant human tissue-type plasminogen activator
serbuk inj. 50 mg, vial @50ml
Actilyse Boeh 4,500,000 R. Maks : 2 vial/kasus
14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
tab. 500mg
Asetosal Phap 164
14.8 KARDIOVASKULAR LAIN-LAIN
1 Fibrinogen konsentrat dengan 90 mg human fi brinogen & koagulasi faktor XIII 60 u, larutan aprotinin 1 mL dengan 1000 KIU (kininogen inactivator u)/mL, lyophilized human thrombin dengan aktivitas thrombin 500 IU, larutan CaCl2 1 mL setara dengan 5.9 mg/L
serb. Inj. dan pelarut 1 ml
Beriplast P Combiset 1 ml
Dexa 1,984,400
14. OBAT KARDIOVASKULER
63[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
15 OBAT UNTUK SYOK15.1 SYOK KARDIOGENIK
1 Dopamin Hidroklorida
Hanya untuk:
a. Syok kardiogenikb. Dekompensasi kordis
akutc. Syok septik
Tidak untuk syok hipovolemik.
Dopamin Hidroklorida
inj. 40mg/ml, amp. 5ml
Indop 200 Prat 12,500 R. Maks : 5 vial/hariGlomin Luca 14,145
2 Dobutamin HCl Hanya untuk:a. Infark myokard akutb. Dekompensasi kordis
akut
Dobutamin HCl inj. 250 mg, vial 5 mlCardiotone Phar 30,000
R. Maks : 5 vial/hariDobutamine Hameln
Comb 30,000
Inodex Dexa 31,000
3 Norepinepherine
Norepinepherine inj. 4mg/4ml, amp @4mlN-Epi Nove 55,000 Raivas Dexa 65,000 Vascon Prat 65,000
Norepinepherine inj. 8mg/8ml, amp @8mlLevosol Kifa 128,200
15. OBAT UNTUK SYOK
64 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
16 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan:a. kadar LDL> 130 mg/
dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau
b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau
c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM.
Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
Simvastatin tab. 10mgPhalol 10 Phap 200
R. Maks : 30 tab./blnSimvastatin Hexp 200 Simvastatin Land 200 Esvat 10 Dexa 250
Simvastatin tab. 20mgSimvastatin Kifa 400
R. Maks : 30 tab./blnNorpid 20 Graf 425 Esvat 20 Dexa 500
2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali
Pravastatin Sodium
tab. 10mg
Cholespar 10 Phar 599 R. Maks : 30 tab./bln
16. ANTIHIPERLIPIDEMIA
65[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Pravastatin Sodium
tab. 20mg
Pravastin Nove 1,834 R. Maks : 30 tab./blnGravastin 20 Graf 1,835
3 Atorvastatin Ca Hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi Penyakit Jantung Koroner dan Diabetes Mellitus.Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
Atorvastatin Ca tab. 20mgAtorvastatin Yari 3,600 R. Maks : 30 tab/blnAtorsan Sand 5,000
Atorvastatin Ca tab. 40mgAtorsan Sand 5,000 R. Maks : 30 tab/blnAtofar 40 Prat 6,000
4 Gemfi brosil
Gemfi brosil tab. 300mgGemfi brozil Phap 307
R. Maks : 30 tab/blnScantipid Temp 400 Zilop Nich 479
5 Fenofi brate hanya untuk pasien hipertrigliseridemia dengan kadar trigliserid > 250 mg/dL
Fenofi brate kaps. 100mgHyperchol Ikap 1,300
R. Maks : 60 tab/blnTrolip Dexa 2,000 Lipanthyl Abbt 2,000
Fenofi brate kaps./tab. 300 mgYosenob Nufa 1,500 R. Maks : 30 tab/blnHyperchol Ikap 1,750
16. ANTIHIPERLIPIDEMIA
66 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
17 OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT17.1 ANTIBAKTERI
1 Natrium FusidatNatrium Fusidat salep 20 mg/g, tube @ 5 gFucilex Mola 7,500 R. Maks : 1 tube/kasus
Natrium Fusidat krim 20 mg/g, tube @ 5 gFusycom Comb 7,500 R. Maks : 1 tube/kasus
2 Asam Fusidat
Asam Fusidat krim 20 mg/g, tube @ 5 gFucilex Mola 7,500 R. Maks : 1 tube/kasus
3 Perak Sulfadiazin
Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 35 gBurnazin Dava 31,000 R. Maks : 1 tube/kasus
Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 500 gBurnazin Dava 298,000 Hanya untuk luka bakar
yang luasR. Maks : 2 tube/kasus
4 Framisetin Sulfat
Framisetin Sulfat kasa steril 1%, lembar 5x5 cm
Daryant-Tulle Dava 5,200 R. Maks : 1 lembar/kasus
Framisetin Sulfat kasa steril 1%, lembar 10x10 cm
Daryant-Tulle Dava 10,500 R. Maks : 1 lembar/kasusSofra-Tulle Aven 10,500
5 Mupirocin
Mupirocin krim 2%, tube @ 5 gBactoderm Ikap 26,000 R. Maks : 1 tube/kasus
17. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
67[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
17.2 ANTIFUNGI
1 Ketokonazol
Ketokonazol krim 2%, tube 5 gKetoconazole Hexp 2,330 R. Maks : 2 tube/kasusMycazol Erli 2,700
Ketokonazol krim 2%, tube 10 gKetokonazol Kifa 2,700 R. Maks : 2 tube/kasusZoloral Ikap 3,090
Ketokonazol krim 2%, tube 15 gSporrex Temp 3,000 R. Maks : 2 tube/kasus
2 Mikonazol
Mikonazol krim/salep 2%, tube 10 gMiconazol Kifa 3,000 R. Maks : 2 tube/kasusMoladerm Mola 3,200
17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
1 Betametason valerat
Betametason valerat
krim 0,1% (sbg. valerat), tube 5 g
Betametason Kifa 1,500 R. Maks : 2 tube/kasusOrsaderm Ifar 2,300
2 Betametason dipropionat
Betametason dipropionat
krim 0,05%, tube 10 g
Scanderma Temp 2,500 R. Maks : 1 tube/kasus
3 Desoksimetason
Desoksimetason krim 0,25%, tube 15 gDesoximetasone 0,25%
Dexa 11,000 R. Maks : 1 tube/kasus
Inerson Intr 15,000
17. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
68 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4 Hidrokortison Asetat
Hidrokortison Asetat
krim 2,5%, tube 5 g
Hydrocortisone Kifa 2,670 R. Maks : 2 tube/kasusHidrokortison
AsetatInfa 2,827
5 Mometasone Furoat Untuk meringankan manifestasi infl amasi dan pruritus dari dermatosis yang responsif terhadap kortikosteroid seperti psoriasis dan dermatitis atopik.
Mometasone Furoat
krim 1 mg/g, tube 5 g
Mofulex Mola 11,000 R. Maks : 1 tube/kasus
6 DesonideDesonide krim 0,5 mg/g (0,05%),
tube 10 gDermanide Intr 17,252 R. Maks : 1 tube/kasus
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 Permethrin
Permethrin krim 5%, tube 10 gScabimite Gale 11,470 R. Maks : 2 tube/kasus
2 Komb. Asam salisilat dan Sulfur
Komb. (tiap g): asam salisilat 20 mg dan sulfur 40 mg
salep, pot 30 g
Salep 2-4 Mari 4,600 R. Maks : 1 pot/kasus
17.5 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK
1 Urea
Urea krim 10%, tube @40gTupepe cream Mdkn 16,115 R. Maks : 1 tube/kasus
17. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
69[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Urea krim 20%, tube @20gMoisderm Intr 16,115 R. Maks : 1 tube/kasus
17.6 KAUSTIK
1 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal)
Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal)
larutan, btl 10 ml
Albothyl Phar 26,400 R. Maks : 1 btl/kasus
17.7 LAIN - LAIN
1 Bedak Salisil
Bedak Salisil serb. 2%, kotak 50 gTalk Salicyl Ikap 1,000
18 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI18.1 ORAL
1 Garam Oralit
Komb : Glucose anhydrous 4 g, NaCl 0.7 g, Na bicarbonate 0.5 g, CaCl2 0.3 g
serb. 100g untuk 200ml air, sachet 100g
Oralit Kifa 360
Komb : Natrium Klorida 0,70 g, Kalium Klorida 0,3 g, Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 g, Glukosa anhidrat 4 g
serb. 100g untuk 200ml air, sachet 100g
Ramolit Rama 380
17. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT18. LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
70 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Komb : Natrium Klorida 0,52 g, Kalium Klorida 0,3 g, Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 g, Glukosa anhidrat 2,7 g
serb. 100g untuk 200ml air, sachet 100g
Indoralyte Prms 675
2 Zink Diberikan bersama oralit
Zink tab. 20 mgZink Infa 300
R. Maks : 20 tab/kasusZink dispersable Kifa 300 Zn Diar Dank 300
Zink sir. 10 mg/5 ml, btl. 100mlZinkid Prms 19,475 R. Maks : 2 btl/kasus
Zink sir. 20 mg/5 ml, btl. 60 ml
Zidiar Temp 8,500 R. Maks : 2 btl/kasus
3 Kalium Klorida
Kalium Klorida tab. SR-FC 600 mgKSR Merc 1,990 R. Maks : 90 tab/bln
4 Calcium Polystirene Sulfonat
Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronik dengan kadar kalium >5,5 mE/l guna menunda dilakukannya Hemodialisa.
Calcium Polystirene Sulfonat
serb. sach. 5 g
Kalitake Dipa 15,000 15-30 gr/hari dibagi dalam 2-3 kali pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan.
18. LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
71[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
18.2 PARENTERAL
1 Glukosa
Glukosa infus 5%, btl. 500mlEcosol Glukosa 5% Bbmi 5,700
R. Maks : 3 btl/hariWida D5 Wida 5,700 Otsu - D5 Otsu 5,950
Glukosa infus 10%, btl. 500mlEcosol Glukosa 10% Bbmi 6,000 R. Maks : 3 btl/hariWida 10 Wida 6,000
Glukosa infus 40%, btl. 25mlOtsu-D40 Otsu 2,600 R. Maks : 3 btl/hari
2 Natrium Klorida
Natrium Klorida lar. infus 0,9%, btl. 500mlEcosol Natrium Chlorida
Bbmi 5,335 R. Maks : 3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi
Wida NS Wida 5,335 Otsu NS Otsu 5,508
Natrium Klorida lar. infus 0,9%, btl. 1000mlNatrium Klorida Wida 7,350 R. Maks : 3 btl, kecuali
untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi
Ecosol Natrium Chlorida
Bbmi 7,500
3 Ringer Laktat
Ringer Laktat lar. infus, btl. 500mlEcosol Ringer Laktat
Bbmi 6,160 R. Maks : 3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasiWida RL Wida 6,160
Otsu RL Otsu 6,200
Ringer Laktat lar. infus, btl @1000mlWIDA RL Wida 8,100 R. Maks : 3 btl, kecuali
pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi
4 Kalium Klorida Untuk hipokalemia
Kalium Klorida inj. 7,46%, vial 25 mlOtsu - KCl 7,46% Otsu 2,600 R. Maks : 4 vial/hari
18. LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
72 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
5 Natrium Bikarbonat
Natrium Bikarbonat
inj. 8,4%, vial 25ml
Meylon Otsu 9,200 R. Maks : 6 vial/hari
6 Kombinasi Karbohidrat
Komb. Dekstrosa 5% dan Natrium Klorida 0,9%
lar. infus, btl. 500 ml
Otsu-D5 NS Otsu 7,400 R. Maks : 3 btl/hariWIDA D5-NS Wida 7,400
Komb. Dekstrosa 5% dan Natrium Klorida 0,45%
lar. infus, btl. 500 ml
Wida D5-1/2 NS Wida 7,700 R. Maks : 3 btl/hariInfusan D5 +
1/2 NSSanb 8,050
Komb. Dekstrosa 5% dan Natrium Klorida 0,225%
lar. infus, btl. 500 ml
Wida D5-1/4 NS Wida 7,700 R. Maks : 3 btl/hariInfusan D5 +
1/4 NSSanb 8,050
Komb. Dekstrosa 2,5% dan Natrium Klorida 0,45%
lar. infus, btl. 500 ml
Otsu-D 2,5, 1/2 NS Otsu 7,100 R. Maks : 3 btl/hariWida 2A Wida 7,100
Komb. (infus per L) : NaCl 2,34 g, KCl 0,75g, Na Laktat 2,24g, Dekstrosa anhidrat 27 g
lar. infus, btl. 500 ml
KA EN 3 A Otsu 11,000 R. Maks : 3 btl/hariTridex 27A Sanb 11,000
18. LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
73[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Komb. (infus per L) : NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g, Na Laktat 2,24 g, Dekstrosa Anhidrat 27g
lar. infus, btl. 500 ml
Wida HSD Wida 9,850 R. Maks : 3 btl/hariKA EN 3 B Otsu 11,000
Tridex 27 B Sanb 11,000
Komb Fruktosa 60 gr; Glucosa 33 gr; Xylitol 30 gr
lar. infus, btl. 500 ml
Triofusin 500 Finu 50,050 R. Maks : 2 btl/hari
7 Kombinasi Asam Amino
Komb. (infus per L) : Asam Amino Esensial 18 g & Histidin 69 g
lar. Infus, btl. 250 ml
Eas Pfi mmer Finu 63,000 R. Maks : 1 btl/hari
Komb. Asam Amino, Xylitol, Vitamin, Mineral
lar. Infus, btl. 500 ml
Aminosteril N-Hepa
Fres 72,000
R. Maks : 1 btl/hariComafusin Hepar Finu 80,300 Aminoleban Otsu 85,800
Komb. (infus per L) : Asam Amino 100gr, Nitrogen 15,7gr, Na. 2 mEQ, Asetat 120 mEQ
lar. Infus, btl. 500 ml
Amiparen Otsu 60,000 R. Maks : 2 btl/hariAminoplasma
10% EBbmi 62,000
18. LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
74 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Komb. (infus per L) : Asam Amino 50 gr/L; D.Sorbitol 100 gr/L; Asam Askorbat (Vitamin C), 0,4 gr/L; Inositol 0,5 gr/L; Nikotinamida (Niasinamida), 0,06gr/L; Piridoksin HCl. (Vitamin B6), 0,04 gr/L; Ribofl avin Natrium Fosfat 2,5 mg/ml; Rutosid (Rutin) 0,4g/L, Mineral
lar. Infus, btl. 500 ml
Aminofusin L600 Finu 46,000 R. Maks : 2 btl/hari
Komb. (infus per L) : Asam Amino 50g, D.Sorbitol 100g, Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4g, Inositol 0,5g, Nikotinamida (Niasinamida) 0,06g, Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 0,04g Ribofl avin, Natrium, Mineral, Fosfat, Rutosid (Rutin) 0,4g
lar. Infus, btl. 500 ml
Aminovel 600 Otsu 48,000 R. Maks : 2 btl/hari
Komb : As Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi, As Amino Aromatik Kadar Rendah, NaCl
lar. Infus, btl. 500 ml
Aminofusin Hepar Finu 95,000 R. Maks : 1 btl/hari
18. LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
75[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Asam Amino Esensial & Non Esensial
Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.
Nephrosteril Fres 46,200 infus 7%, btl @250 mlR. Maks : 1 btl/hari
Komb. (infus per L) :Asam Amino 100 mg, Nitrogen 15,7 mg, Natrium 2 mEQ, Asetat 120 mEQ
lar. Infus, btl. 500 ml
Kalbamin Finu 62,000 R. Maks : 2 btl/hari
Komb. : Asam Amino 2,72%, Sorbitol 15%
lar. Infus, btl. 500 ml
Pan Amin G Otsu 40,200 R. Maks : 2 btl/hari
8 Kombinasi Lipid Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral.
Nutrisi Lipid MCT/LCT
lar. infus 20%, btl 100ml
Intralipid 20% Fres 85,000 R. Maks : 2 btl/hari maks selama semingguLipofundin MCT/
LCTBbmi 98,000
9 Elektrolit Hanya untuk pasien dengan sirosis hati dan hepatic failure
Komb. : Na 140 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq
lar. infus, btl 500 ml
Asering Otsu 11,000 R. Maks : 3 btl/hariInfusan Ring As Sanb 11,000
18. LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
76 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
10 Larutan Nutrisi Kombinasi
Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral.
Komb. (infus per L) : Na. 100 mEQ, K 18 mEQ, Ca. 4 mEQ, Mg 6 mEQ, Cl 90 mEQ, Asetat 38 mEQ, Sorbitol 50g
lar. infus, btl 500 ml
Futrolit Sanb 39,000 R. Maks : 3 btl/hariTutofusin OPS Finu 42,500
Komb. : asam amino 40 g, glukosa dan elektrolit 80 g
Lar. Infus, Dual Chamber Bag 1000 ml
Clinnimix Kalb 232,925 Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih
Combifl ex Peri Bbmi 232,925 R. Maks : 2 bag/hari
Komb. : Glukosa 7,5%, Elektrolit + Zn
Lar. Infus, Dual Chamber Bag 500 ml
Aminofl uid Otsu 65,000 R. Maks : 2 bag/hari
Komb. : Glukosa 7,5%, Elektrolit + Zn
Lar. Infus, Dual Chamber Bag 1000 ml
Aminofl uid Otsu 138,000 R. Maks : 2 bag/hari
19 OBAT MATA19.1 SISTEMIK
1 Asetazolamid tab. 250 mgGlaucon Cend 2,999 R. Maks : 90 tab/bln
19.2 TOPIKAL19.2.1 ANESTETIK LOKAL
1 Tetrakain HCl
Tetrakain HCl tts. mata 0,5%, btl. 5 mlPantocain 0,5% Cend 12,500 R. Maks : 1 btl/kasus
18. LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI19. OBAT M
ATA
77[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
19.2.2 ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin
Amfoterisin salep mata 1%, tube 3,5 gFungicid 1 % Cend 20,500 R. Maks : 1 tube/kasus
2 Asiklovir Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis
Asiklovir salep mata 3%, tube 4,5 gHervis Cend 36,749 R. Maks : 1 tube/kasus
3 Gentamisin
Gentamisin salep mata 0.3%, tube 3,5 gGenoint Erla 3,960 R. Maks : 1 tube/kasus
Gentamisin tts mata 0,3%, btl. 5mlGentamicin 0,3% Infa 3,000 R. Maks : 1 btl/kasus
4 Moksifl oksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis
Moksifl oksasin tts. mata 0,5%, btl. 3mlVigamox Alco 96,000 R. Maks : 1 btl/kasus
5 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea
Natamicin tts. mata 5%, strip 5 tube @ 0,6 ml
Natacen Cend 41,499 R. Maks : 2 strip/kasus
6 Oksitetrasiklin
Oksitetrasiklin salep mata 1%, tube 3,5gOxytetracyclin Kifa 1,750 R. Maks : 1 tube/kasus
7 Ofl oxacin
Ofl oxacin tts. mata 3 mg/tube, stip 5 tube @ 0,6 ml
Floxa Cend 20,499 R. Maks : 2 strip/kasus
19. OBAT MATA
78 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
8 Tobramycin
Tobramycin tts. mata 3 mg/tube, strip 5 tube @ 0,6 ml
Tobro Cend 19,125 R. Maks : 2 strip/kasus
19.2.3 ANTIINFLAMASI
1 Betametason
Betametason tts. mata 0,6mg/tube, strip 5 tube @0,6ml
Vosama Cend 17,625 R. Maks : 1 strip/kasus
2 Prednisolon Asetat
Prednisolon Asetat
tts. mata 10mg/tube, strip 5 tube @0,6ml
P Pred Cend 37,500 R. Maks : 1 strip/kasus
3 Kromolin Natrium
Kromolin Natrium tts. mata 2%, btl. 15 mlConvers 2% Cend 12,999 R. Maks : 1 btl/kasus
19.2.4 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat tts. mata 0,5%, btl. 5mlCendo Tropin 0,5% Cend 15,375 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Tropikamid
Tropikamid tts. mata 1%, btl. 5mlCendo Mydriatil 1% Cend 36,700 R. Maks : 1 btl/kasus
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
1 Pilokarpin
Pilokarpin tts. mata 2% (HCl/Nitrat), btl. 5 ml
Triacarpin 2% Cend 18,800 R. Maks : 2 btl/kasus
19. OBAT MATA
79[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Brinzolamide Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon dgn pemberian latanoprost atau travoprost.
Brinzolamide tts. mata 1%, btl. 5mlAzopt Alco 184,000 R. Maks : 1 btl/bln
3 Latanoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol
Latanoprost tts. mata 0,01%/tube, strip 5 tube @0,6ml
Glaopen Cend 87,500 R. Maks : 1 strip/15 hari
Latanoprost tts. mata 0,005%, btl. 2,5ml Xalatan Pfi z 165,661 R. Maks : 1 btl./bln
4 Timolol
Timolol tts.mata 0,25% (Maleat), btl 5ml
Isotic Adretor 0,25% Prat 12,500 R. Maks : 2 btl/kasus
Timolol tts.mata 0,5% (Maleat), btl @5ml
Isotic Adretor 0,5% Prat 14,000 R. Maks : 2 btl/kasus
5 Betaxolol hanya untuk pasien glaukoma sudut terbuka yang memiliki riwayat asma, batuk kronik, dan kelainan jantung.
Betaxolol tts. mata 5 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml
Tonor 0,5% MD Cend 24,375
6 Travoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol
Travoprost tts. mata 0,004%, btl @2,5mlTravatan Alco 270,000 R. Maks : 1 btl./bln
19. OBAT MATA
80 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
19.2.6 LAIN - LAIN
1 Dinatrium Edetat
Dinatrium Edetat tts. mata 0,35% , btl @15mlEDTA Cend 41,124 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Metilselulosa
Metilselulosa lar. 2%, btl @5mlC.M.C. Cend 12,500 R. Maks :1 btl/kasus
3 Hidroksi Metilselulose, Dextran 70, Glycerin, Benzalkonium Chloride
Komb : Hidroksi Metilselulose 5 mg, Dextran 70 1 mg, Glycerin 2 mg, Benzalkonium Chloride 0,01%
tts. mata, btl. @5ml
Isotic Tearin Prat 9,000 R. Maks :1 btl/kasus
4 Tetrahidrozolin HCl
Tetrahidrozolin HCl tts. mata 0,05%, btl. 5mlIsotic Clearin Prat 6,200 R. Maks : 1 btl/kasusVisto Glob 6,200
5 Hydroxypropyl-methylcellulose, Oxymethazoline HCl, Vitamin A palmitat
Komb : Hydroxypro-pylmethylcellulose 5 mg, Oxymetha-zoline HCl 0,25%, Vitamin A palmitat 1000 IU
tts mata, strip 5 tube @0,6ml
Asthenof Cend 15,600 R. Maks : 2 strip/kasus
19. OBAT MATA
81[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
6 Komb : Natrium Klorida, Kalium Klorida
Komb : Natrium Klorida 8,664mg, Kalium Klorida 1,32mg
tts. mata, btl @15ml
Cendo Lyteers Cend 17,250 R. Maks : 1 btl/kasus
7 Komb (tiap ml) : CaCl2 anhidrat, Na Tiosulfat, KI, Thimerasol
Komb (tiap ml): CaCl2 anhidrat 0,025 gr, Na Tiosulfat 0,0025 gr, KI 0,025 gr, Thimerasol 0,1 mg
tts mata, btl @ 15 ml
Cendo Catarlent Cend 23,500 R. Maks : 1 btl/kasus
20 OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN20.1 ANTIBAKTERI
1 Kloramfenikol
Kloramfenikol tts. telinga 3%, btl @5mlChloramphenicol Kifa 1,520 R. Maks : 1 btl/kasusChloramphenicol Erla 1,600
20.2 KORTIKOSTEROID
1 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari
Fluticasone Furoate
intranasal spray, btl @120 dosis
Avamys Glax 112,000 R. Maks : 1 btl/kasus
19. OBAT MATA
20. OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
82 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Triamcinolone Acetonide
Triamcinolone Acetonide
nasal spray 55mcg/puff, btl @120 dosis
Nasacort AQ Aven 136,000 R. Maks : 1 btl/kasus
20.3 LAIN - LAIN
1 Karbogliserin
Karbogliserin tts. telinga 10%, btl @5ml
Karbogliserin Aptk 5,250 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Oksimetazolin Hidroklorid
Oksimetazolin Hidroklorid
tts. hidung 0,025%, btl @10ml
Iliadin Kinder Merc 32,600 R. Maks : 1 btl/kasus
Oksimetazolin Hidroklorid
tts. hidung 0,050%, btl @15ml
Iliadin Spray Merc 34,000 R. Maks : 1 btl/kasus
3 Komb : Polymicin BSO4, Neomycin SO4, Fludrokortison Asetat, Lidokain HCl
Komb tiap ml : Polymicin BSO4 10.000 IU, Neomycin SO4 5mg, Fludrokortison Asetat 1mg, Lidokain HCl 40 mg
tts telinga, btl @ 10 ml
Nelicort Glob 20,000 penggunaan tidak lebih dari 10 hariR. Maks : 1 btl/kasus
20. OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
83[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Komb tiap ml : Polymicin BSO4 10.000 IU, Neomycin SO4 5mg, Fludrokortison Asetat 1mg, Lidokain HCl 40 mg
tts telinga, btl @ 8 ml
Otopain Intr 28,752 penggunaan tidak lebih dari 10 hariR. Maks : 1 btl/kasus
21 OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
Metilergometrin tab salut 0,125 mg ( Maleat )
Methilergometrine Kifa 163 Metherinal Land 330
Metilergometrin inj 0,2mg/ml, amp @1mlPospargin Kalb 3,000 R. Maks : 5 amp/hari
2 Oksitosin
Oksitosin inj.10 IU/ml, amp @1mlMatosin Luca 2,530 R. Maks : 5 amp/hariInduxin Kalb 2,750
21.2 RELAKSAN UTERUS
1 Isoksuprin HCl
Isoksuprin HCl tab. 20mgHystolan 20 Dexa 3,200 R. Maks : 20 tab/kasus
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat inj. 20%, amp @20mlOtsu-MgSO4 20 Otsu 3,800
Magnesium Sulfat inj. 40%, amp @20mlOtsu-MgSO4 40 Otsu 5,100
20. OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN21. OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
84 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
22 PSIKOFARMAKA22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Klobazam
Klobazam tab. 10mgAnxibloc 10 Dexa 800
R. Maks : 60 tab/blnAsabium Otto 800 Frisium Aven 800
2 Lorazepam
Lorazepam tab. salut 2mgMerlopam 2 Mers 1,985 R. Maks : 30 tab/bln
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
1 Amitriptilin
Amitriptilin tab. sal. 25mg (HCl)Amitriptyline Infa 113 R. Maks : 60 tab/bln
2 Fluoxetine HCl Untuk:a. Depresi mayorb. Gangguan obsessive
compulsive
Fluoxetine HCl kaps 10 mgZac Ikap 500
R. Maks : 30 tab/blnKalxetin Kalb 599 Antiprestin 10 Phar 600
Fluoxetine HCl kaps. 20mgCourage Soho 495
R. Maks : 30 tab/blnDeprezac Acta 495 Kalxetin Kalb 495
3 Imipramina HCl
Imipramina HCl tab. 25mgImipramina HCl Aptk 4,800 R. Maks : 30 tab/bln
4 Maprotilin HCl
Maprotilin HCl tab. 25mgTilsan 25 Otto 1,450 R. Maks : 30 tab/bln
22. PSIKOFARMAKA
85[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Maprotilin HCl tab. 25mgLudios Soho 1,500 R. Maks : 30 tab/blnMavelline Nove 1,500
Maprotilin HCl tab. 50mgMavelline Nove 4,000 R. Maks : 30 tab/blnSandepril 50 Mers 4,000
5 Sertraline HCl Hanya untuk kasus depresi tanpa riwayat mania, kasus MDD (Major Depressive Disorder) unipolar. Harus diresepkan oleh spesialis Kejiwaan.
Sertraline HCl tab. 50 mgIglodep Mari 5,600
6 Diazepam
Diazepam tab. 5 mgDiazepam Infa 45 Valdimex 5 Mers 255
23 OBAT SALURAN CERNA23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 Antasida I
Komb: Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 150 mg (+ Simetikon 50 mg)
tab. kunyah
Dexanta Dexa 135
Komb : Alumunium Hidroksida 300 mg, magnesium Hidroksida 300 mg (+ dimetikon 50 mg)
tab. kunyah
Atmacid Graf 158
22. PSIKOFARMAKA
23. OBAT SALURAN CERNA
86 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Antasida II
Komb (per 5 ml) : Alumunium Hidroksida 325 mg, magnesium Hidroksida 325 mg, (+ dimethyl polysiloxane 50 mg)
susp., btl @ 60 ml
Gastrucid Nufa 3,000 R. Maks : 1 btl/kasus
Komb (per 5 ml) : Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 200 mg, (+ Simetikon 50 mg)
susp. btl @ 100 ml
Ranacid Forte Rama 5,200 R. Maks : 1 btl/kasusDexanta Dexa 5,500
3 Esomeprazole Hanya untuk Gastroesophageal Refl ux Disease dengan Erosive Esophagitis (EE)
Esomeprazole lar. Injeksi 40 mgNexium Asca 88,500 R. Maks : 40 mg/hari
4 Famotidine
Famotidine tab. 20 mg Famotidine 20 Infa 110 Rafi co Rama 130
Famotidine tab. 40 mg Famotidine 40 mg Infa 170 Rafi co Rama 190
23. OBAT SALURAN CERNA
87[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
5 Lansoprazol
Lansoprazol kaps. 30 mgUntuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refl uks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.
Lansoprazole Hexp 550 R Maks : 4 minggu/kasusLanzogra Graf 550
Loprezol Kifa 550
Lansoprazol inj. 30 mg/vialProsogan Take 93,503 Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cernaR Maks : 1-3 amp/hari, maks 3 hari
6 Omeprazole
Omeprazole kaps. 20mgUntuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refl uks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan
Omeprazole Hexp 290
R Maks : 4 minggu/kasusOmeprazole Infa 290 Omeprazole Land 290 Omeprazole Otto 290
Omeprazole serb.inj. 40mg, vial pelarut @10mlUntuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cerna
Gastrofer Dexa 55,000 R Maks : 1-3 amp/hari, maks 3 hari
OMZ Ferr 55,000 Ozid iv Dava 55,000 Stomacer Sand 55,000
23. OBAT SALURAN CERNA
88 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
7 Pantoprazole hanya untuk rawat inap
Pantoprazole serb. inj 40 mg, vialPantoprazole Otto 48,000 Pantoprazole Land 50,000 Pantoprazole Soho 50,000
8 Ranitidine
Ranitidine tab. 150mgGasela Erla 135 Ranitidine Dexa 135 Ranitidine Land 135
Ranitidine inj. 50mg/2ml, amp @2ml Ranitidin Hexp 1,500 R Maks : 4 amp/hariRanitidin Otto 1,542
9 Rebamipide
Rebamipide tab 100 mgRebamipide Yari 1,850 R.Maks : 3 tab/hari
10 Sukralfat Tidak dianjurkan penggunaan untuk anak-anak
Sukralfat tab. 500mgUlsidex Dexa 380 Ulsicral 500 Ikap 530
Sukralfat susp. 500mg/5ml, btl @100ml Mucogard Soho 23,500 Ulsafate Comb 23,500 Ulsicral Ikap 23,500
23.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
Dimenhidrinat tab 50 mgDimenhydrinate Kifa 125
23. OBAT SALURAN CERNA
89[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Domperidon
Domperidon tab. 10 mgDomperidone Yari 175 Grameta Graf 175 Domperidone Hexp 180
Domperidon sir 5mg/5ml, btl @60mlDomperidone Hexp 8,500 Domperidone Land 8,500 Dominal Acta 9,000
Domperidon drop 5 mg/ml, btl. 15 mlVesperum Ifar 14,000
3 Klorpromazin
Klorpromazin tab. Salut 100 mg (HCl)Cepezet 100 Mers 225
4 Ondansetron
Ondansetron tab. 4mgSediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi
Ceteron 4 Comb 900 Mitno 4 mg Temp 900 Ondansetron Infa 900
Ondansetron tab. 8mgSediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi
Ondansetron Infa 1,500 Ondansetron Soho 1,500 Vometraz Dexa 1,600
Ondansetron inj. 4mg/2ml, amp @2ml
Ondansetron Infa 3,550
Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic
Ondansetron Soho 3,550 Ceteron 4 Comb 3,600
23. OBAT SALURAN CERNA
90 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Ondansetron inj. 8mg/4ml, amp @4mlSediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic
Ondansetron Bern 4,800 Ondansetron Soho 4,800 Onetic 8 Prat 5,000
5 Metoklopramid
Metoklopramid tab. 10mgEmeran Erli 80 Metoklopramid Graf 80 Sotatic - 10 Prat 90
Metoklopramid sir. 5 mg/5 ml, btl. 60 mlLexapram Mola 4,290 R Maks : 1 btl/kasusMetolon Bern 5,000
Metoklopramid drop 0,1 mg/drop, btl @10mlVertivom Glob 12,500 R Maks : 1 btl/kasus
Metoklopramid inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp @2ml
Clopramel Nove 2,500 R Maks : 10 amp/kasusSotatic Prat 2,500
6 Komb. : Pyrathia-zine chlorothe-ophyllinate dan Pyridoxine HCL (Vit B6)
Komb. : Pyrathia-zine chlorotheo-phyllinate 40 mg, Pyridoxine HCL (Vit B6) 30 mg
tab.
Anvomer B6 Dexa 1,798
23. OBAT SALURAN CERNA
91[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
23.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid
Komb. : Lithosper-mi Radix Extrac-tum, Benzocaine, Dibucaine HCl, Di-phendhydramine HCl,Cetrimide
supp.
Borraginol N Take 5,590 R Maks : 5 supp/kasus
23.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat inj. 0,25mg/ml, amp @1mlAtropin Infa 1,200 R Maks : 10 amp/hariAtropine Ethi 2,310
2 Hiosin -N Butil Bromid
Hiosin -N Butil Bromid
tab. 10mg
Scopma Ifar 425 Scobutrin Land 449
Hiosin -N Butil Bromid
inj. 20mg/ml, amp @1ml
Hyoscine N-Butylbromide
Otto 6,000 R Maks : 5 amp/hari
3 Komb : Hiosin -N Butil Bromid dan Paracetamol
Komb : Hiosin -N Butil Bromid 10 mg, Paracetamol 500 mg
tab.
Hiopar Graf 440 Scopma Plus Ifar 500
23. OBAT SALURAN CERNA
92 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4 Komb : Clinidium Bromida dan chlorodiazepokside
Komb : Clinidium Bromida 2,5 mg, Chlorodiazepoxide 5 mg
tab
Braxidin Sanb 660 Renagas Prat 660
23.5 OBAT DIARE
1 Activated Attapulgit
Activated Attapulgit
tab. 600 mg
Diapecta Rama 170 New Diatab Dava 350
2 Komb : Attapulgit dan Pektin
Komb : Attapulgit 700 mg, Pektin 50 mg
tab.
Molagit Mola 290
3 Bismuth Subsalisilat
Bismuth Subsalisilat
tab. 187,125 mg
Neoadiar Erla 400
Bismuth Subsalisilat
tab. 375 mg
Scantoma Temp 450
4 Loperamide Tidak untuk anak -anak
Loperamide tab. 2 mgGradilex Graf 102 Vialop Rama 110
23. OBAT SALURAN CERNA
93[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
5 Komb. Kaolin dan Pektin
Tidak untuk anak-anak
Komb (per 15 mL) : Kaolin 700 mg, pectin 66 mg
susp. , btl. 60 ml
Neokaominal Mola 4,950 R Maks : 1 btl/kasus
Komb (per 15 mL) : Kaolin 700 mg, pectin 66 mg
susp. , btl. 120 ml
Neo Kaolana Sanb 9,900 R Maks : 1 btl/kasus
23.6 KATARTIK
1 Bisakodil Untuk obstipasi
Bisakodil tab. 5 mg Laxana Ifar 450
R Maks : 15 tab/kasusLaxacod Gale 550 Dulcolax tab Boeh 825
Bisakodil suppositoria 5 mg Dulcolax Supp Infant
Boeh 10,296 R Maks : 3 supp/kasus
Bisakodil suppositoria 10 mg Custodiol Apex 6,160
R Maks : 3 supp/kasusDulcolax Supp Adult
Boeh 10,685
2 Lactulose Hanya untuk kasus konstipasi jangka panjang seperti koma hepatikum dan post operasi jantung
Lactulose sir 10gr/15 ml, btl 120 mlDuphalac Abbt 41,470 R Maks : 1 btl/kasus
23. OBAT SALURAN CERNA
94 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Komb. : Gliserin, Liquid Parafi n dan Phenolphtalein
Komb tiap 5 ml: Gliserin 1000 mg, Liquid Parafi n 1500 mg, Phenolphtalein 75 mg
emulsi/susp, btl. 60 ml
Kompolax Ifar 8,000 R Maks : 1 btl/kasusLaxadine Gale 12,950
24 OBAT SALURAN NAPAS24.1 ANTI ASMA
1 Aminofi lin
Aminofi lin tab. 200 mgAminophylline Infa 100 Aminopyline Mari 124
Aminofi lin inj. 24 mg/ml, amp @ 10 mlAminopyline Luca 4,715 Phaminov Phap 4,950
2 Budesonide
Budesonide inh. 200mcg/puff, tbg @200 dosis
Obucort Swinghaler
Otsu 110,000 Tidak untuk serangan asma akut - asma persisten ringan-
sedangR Maks : 1 tbg / bln
- asma persisten beratR Maks : 2 tbg / bln(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
Budesonide inh. 200mcg/puff, tbg @100 dosis
Pulmicort Turbuhaler
Asca 110,000 Tidak untuk serangan asma akut - asma persisten ringan-
sedangR Maks : 1 tbg / bln
23. OBAT SALURAN CERNA24. OBAT SALURAN NAPAS
95[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Budesonide inh. 200mcg/puff, tbg @100 dosis
Pulmicort Turbuhaler
Asca 110,000 Tidak untuk serangan asma akut - asma persisten berat
R Maks : 2 tbg / bln(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
Budesonide respules 0,25mg/ml, resp @2ml
Pulmicort Respules
Asca 10,500 hanya untuk serangan asma akutR Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari.
Budesonide respules 0,5mg/ml, resp @2ml
Pulmicort Respules
Asca 14,562 hanya untuk serangan asma akutR Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari.
3 Komb : Budesonide - Formoterol (Fixed Combination)
Komb : Budesonide - Formoterol (Fixed Combination)
inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis
Symbicort Asca 141,000 untuk maintenance pasien asma > 6 tahun- asma persisten ringan-
sedangR Maks : 2 tbg / bln
- asma persisten beratR Maks : 3 tbg / bln(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
24. OBAT SALURAN NAPAS
96 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Komb : Budesonide - Formoterol (Fixed Combination)
inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis
Symbicort Asca 196,000 untuk maintenance pasien asma > 6 tahun- asma persisten ringan-
sedangR Maks : 2 tbg / bln
- asma persisten beratR Maks : 3 tbg / bln(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
4 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut
Fenoterol HBr inh. 100mcg/puff, tbg @200 dosis(10 ml)
Berotec MDI Boeh 81,000 R Maks : 1 tbg / bln
5 Fluticasone Propionate
Tidak untuk maintenance terapi asma
Fluticasone Propionate
nebules 0,5mg, amp @2ml
Flixotide nebules Glax 15,580 R Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari.
6 Komb : Fluticasone Propionat dan Salmeterol Xinafoate
Tidak diberikan pada kasus asma akut
Komb : Fluticasone Propionat 50 mcg, Salmeterol Xinafoate 25 mcg
inh. 50mcg/puff, tbg @120 dosis
Seretide 50 Glax 107,300 R Maks : 1 tbg / bln
24. OBAT SALURAN NAPAS
97[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Komb : Fluticasone Propionat 100 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg
diskus 100mcg/puff, tbg @60 dosis
Seretide Diskus 100
Glax 122,000 R Maks : 1 tbg / bln
Komb : Fluticasone Propionat 250 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg
diskus 250mcg/puff, tbg @60 dosis
Seretide Diskus 250 Glax 136,000 R Maks : 1 tbg / bln
Komb : Fluticasone Propionat 500 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg
diskus 500mcg/puff, tbg @60 dosis
Seretide Diskus 500
Glax 148,000 hanya untuk asma persisten berat dan PPOK (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)R Maks : 2 tbg / bln
7 Ipratropium Br untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut. Tidak untuk jangka panjang.
Ipratropium Br inh. 20 mcg/puff, tbg @200 dosis (10 ml)
Atrovent Boeh 84,000 R Maks : 1 tbg / bln
8 Komb : Ipratropium Br dan Salbutamol Sulphate
hanya untuk :a. serangan asma akutb. bronkospasme yang
menyertai PPOKc. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca Tuberkulosisi)
24. OBAT SALURAN NAPAS
98 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Komb : Ipratropium Br 0.52mg, Salbutamol Sulphate 3.01 mg
nebules, vial/amp @2,5ml
Combivent Boeh 8,100 Hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari
Komb : Ipratropium bromida 0,5 mg, Salbutamol 2,5 mg
nebules, amp @2,5ml
Farbivent Prat 7,250 Hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari
9 Salbutamol
Salbutamol tab. 2mg (sbg. Sulfat)Salbutamol Infa 59 Salbutamol Yari 60 Grafalin 2 Graf 77
Salbutamol tab. 4mg (sbg. Sulfat) Salbutamol Infa 77 Pritasma Mola 80 Salbutamol Yari 80 Salbutamol Kifa 90
Salbutamol sir. 2mg/5 ml, btl @100mlSalbutamol Infa 5,000
Salbutamol inh. 100mcg/puff, tbg @ 200 dosis
Ventolin Inhaler Glax 76,692 hanya untuk :a. serangan asma akutb. bronkospasme yang
menyertai PPOKc. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca Tuberkulosisi)
24. OBAT SALURAN NAPAS
99[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Ventolin Inhaler Glax 76,692 c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosisi)
- asma persisten ringan-sedang, SOPT R Maks : 1 tbg / bln
- asma persisten berat dan PPOKR Maks : 2 tbg / bln(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
Salbutamol nebules, vial @2,5mgVentolin Nebules Glax 7,395 hanya untuk :
a. serangan asma akutb. bronkospasme yang
menyertai PPOKc. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca Tuberkulosisi)
R Maks : hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari.
Salbutamol serbuk inhaler 200 mcg/kapsul
Ventolin Rotacaps Glax 679
SalbutamolVentolin Rota Haeler Glax 8,360 Rota Haeler
R. Maks : 1x per tahun
10 Teofi lin
Teofi lin tab. 150 mgTeofi lin Aptk 74
Teofi lin kaplet SR 300mgRetaphyl SR Kifa 1,650 R Maks : 30 tab/bln
11 Terbutalin Sulfat
Terbutalin Sulfat tab 2,5mgTerasma Mdkn 187 Molasma Mola 200
24. OBAT SALURAN NAPAS
100 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Terbutalin Sulfat inj. 0,5 mg/ml, amp @ 1mlRelivan Nove 3,400 R Maks : 4 amp/hari
Terbutalin Sulfat turbu. 0,50mg, tbg @ 200 dosis
Bricasma Turbuhaler
Asca 118,500 Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOKR Maks : 1 tbg / bln
Terbutalin Sulfat respules 2,5mg/mlBricasma Respules Asca 7,800 Hanya untuk serangan
asma akut dan/ atau PPOKR Maks : hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari.
12 Komb : Terbutalin Sulfat dan GG
Komb (per 5 ml) : Terbutalin Sulfat 1,5 mg dan Guaiafenesin 50 mg
sir. 1,5mg/5ml, btl @60ml
Terasma Expectoran
Mdkn 4,749 R Maks : 1 btl/kasus
24.2 PPOK
1 Indacaterol
Indacaterol kaps. 150 mcg/dosis + breezhaler
Onbrez Breezhaler Nova 13,300 R Maks : 1 paket/bln (1 paket berisi 30 caps dan 1 breezhaler)
Indacaterol kaps. 300 mcg/dosis + breezhaler
Onbrez Breezhaler Nova 13,300 R Maks : 1 paket/bln (1 paket berisi 30 caps dan 1 breezhaler)
24. OBAT SALURAN NAPAS
101[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Rofl umilast micronized
Hanya untuk pasien PPOK berat dan sangat berat yang tidak responsif dengan obat PPOK golongan lain
Rofl umilast micronized
tab. 500 mcg
Daxas Apex 16,280 R Maks : 1 tab/hari
3 Tiotropium Bromida
Tiotropium Bromida
Spiriva 18 mcg/dosis + Handihaller
Spiriva Combo Boeh 458,000 R. Maks : 1x setahun(1 paket berisi 30 cap dan 1 Handihaller)
Tiotropium Bromida
kaps. 18 mcg/dosis, refi ll
Spiriva Refi ll Boeh 14,500 R. Maks : 30 tab/bln
24.3 ANTITUSIF
1 Kodein (HCl/Fosfat)
Kodein (HCl/Fosfat)
tab. 10 mg
Codein Kifa 428
Kodein (HCl/Fosfat) tab. 15 mg Codein Kifa 728
Kodein (HCl/Fosfat) tab. 20 mg Codein Kifa 951
24.4 EKSPEKTORAN
1 Obat Batuk Hitam
Obat Batuk Hitam sir., btl @100mlO.B.H Nufa 1,700 R Maks : 1 btl/kasusOBH Ikap 2,000
24. OBAT SALURAN NAPAS
102 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Obat Batuk Hitam sir., btl @200mlO.B.H Erla 2,800 R Maks : 1 btl/kasusOBH Ikap 3,200
2 Ambroxol HCl
Ambroxol HCl tab 30 mgAmbroxol Bern 110 Ambroxol Infa 110 Broxal Bern 200
24.5 SURFAKTAN
1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus
Beractant inj 25 mg/ml; vial 8 mLSurvanta Abbt 3,738,000
24.6 MUKOLITIK
1 N-acetylcysteine
N-acetylcysteine kaps. 200mgAcetylcysteine Infa 920 Acetylcysteine Nove 920
N-acetylcysteine inj. nebulizer 300mg/3ml, amp @3mL
N-Ace Prat 19,000 Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akutR Maks : 3 amp/hari selama 10 hari
24. OBAT SALURAN NAPAS
103[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
24.7 LAIN-LAIN
1 Komb. : Difenhidramin HCl, Ammonium Chlorida, Na sitrat dan Menthol
Komb (tiap 5 ml) : Difenhidramin HCl 125 mg, Ammonium Chlorida 125 mg, Na sitrat 50 mg, Menthol 1 mg
sir., btl @60ml
Rosadryl Graf 2,515 R Maks : 1 btl/kasus
Komb (tiap 5 ml) : Difenhidramin HCl 125 mg, Ammonium Chlorida 125 mg, Na sitrat 50 mg, Menthol 1 mg
sir., btl @ 100 ml
Ramadryl ekspektoran
Rama 4,000 R Maks : 1 btl/kasus
2 Komb. : Noscapine, CTM, GG, Paraseta-mol dan Phenylpro-panolamin HCl
Komb. : Noscap-ine 10 mg, CTM 2 mg, GG 50 mg, Parasetamol 500 mg. Phenylpro-panolamin HCl 15 mg
tab.
Paratusin Dava 500
24. OBAT SALURAN NAPAS
104 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Komb. : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol, Succus liq. dan Pseudoefedrin HCl
Komb (tiap 5 ml) : Noscapine 10 mg, CTM 2 mg, GG 50 mg, Parasetamol 500 mg. Succus liq. 125 mg, Pseudoefedrin HCl 7,5 mg
sir., btl @ 60 ml
Paratusin Dava 13,200 R Maks : 1 btl/kasus
4 Komb. : Paracetamol, Phenylpropanolamin HCl, Etilephedrin HCl, CTM, Dextrometorphan HBr dan Guaiafenesin
Komb. : Paracetamol 325 mg, Phenylpropanolamin HCl 12,5 mg, Etilephedrin HCl 12,5 mg, CTM 1 mg, Dextrometorphan HBr 10 mg, Guaiafenesin 50 mg.
kaps.
Decolsin Dava 400
Komb tiap 5 ml : Paracetamol 150 mg, Phenylpropanolamin HCl 6,25 mg, Etilephedrin HCl 6,25 mg, CTM 0,75 mg, Dextrometorphan HBr 5 mg, Guaiafenesin 50 mg.
sir,. btl @ 60 ml
Decolsin Dava 11,000 R Maks : 1 btl/kasus
24. OBAT SALURAN NAPAS
105[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
5 Komb : Paracetamol, Dextromethorphan HBr, CTM, Gliseril Guaiakolat, Ammon Cl dan Phenylpropanolamine HCl
Komb : Paracetamol 500 mg, dextromethorphan HBr 10 mg, chlorpheniramine maleate 1 mg, glyceryl guaiacolate 100 mg, ammon Cl 100 mg, phenylpropanolamine HCl 15 mg.
kapl
Colfi n Nufa 400
Komb tiap 5 ml : Paracetamol 120 mg, dextromethorphan HBr 5 mg, chlorpheniramine maleate 0.5 mg, glyceryl guaiacolate 25 mg, ammon Cl 25 mg, phenylpropanolamine HCl 3.5 mg
sir,. btl. 60 ml
Colfi n Nufa 4,000 R Maks : 1 btl/kasus
25 VITAMIN DAN MINERAL
1 Asam Askorbat (Vitamin C)
Asam Askorbat (Vitamin C)
tab. 50mg
Vitamin C Kifa 26
Asam Askorbat (Vitamin C)
tab. 250 mg
Vitamin C Aptk 173
24. OBAT SALURAN NAPAS25. VITAM
IN DAN MINERAL
106 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Calcitriol Hanya untuk penyakit ginjal kronik pada level CKD4 ke atas (pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol)
Calcitriol kaps. lunak 0,25mcgOscal Dank 3,000 R. Maks : Ostriol Prat 3,000 - Anak-anak 1 x 1 tab,
maks 30 tab/bln- Dewasa 1 x 2 tab,
maks 60 tab/bln
3 Kalsium Laktat
Kalsium Laktat tab. 500mgLakalsik Nufa 49 Calcium Lactate Kifa 50
4 Asam Folat
Asam Folat tab. 400 mcgAfolat Rama 110 Starfolat Dexa 110
Asam Folat tab. 1mgAnemolat Phap 116
5 Piridoksin HCl. (Vitamin B6)
Piridoksin HCl. (Vitamin B6)
tab 10 mg
Vitamin B6 Kifa 16
Piridoksin HCl. (Vitamin B6)
inj. 100 mg/ml amp @ 1 ml
Vit B6 Ikap 1,000
6 Tiamin HCl (Vitamin B1)
Tiamin HCl (Vitamin B1)
tab. 50 mg
Vitamin B1 Kifa 30 Vitamin B1 Mari 41
25. VITAMIN DAN M
INERAL
107[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Tiamin HCl (Vitamin B1)
inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml
Vit B1 Phap 859
7 Sianokobalamin (Vitamin B12)
Sianokobalamin (Vitamin B12)
tab. 50 mcg
Vitamin B12 Kifa 15
8 Vitamin B Complex
Vitamin B Complex
tab
Vitamin B Complek Kifa 25
9 Komb : Ca hydrogen phosphate dihydrate dan Cholecalciferol
Komb : Ca hydrogen phosphate dihydrate 500 mg, Cholecalciferol 133 IU
tab
Cavit D3 Merc 1,000 R Maks : 30 tab/bln
10 Zat besi (Fe)
Zat besi (Fe) sir. 50 mg/50 ml, btl 150 mlMaltofer Comb 45,000 R Maks : 1 botol/kasus
11 Komb : Vit B1,Vit B6 dan Vit B12
Komb : Vit B1 mononitrate ,Vit B6 ,Vit B12
tab
Grahabion Graf 230 R. Maks : 30 tab/blnNeurodex Dexa 239
Scanneuron Temp 300
25. VITAMIN DAN M
INERAL
108 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Komb (per amp) : Vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, vit B12 5.000 mcg
inj. 3 ml
Neurobion 5000 Merc 4,400 Sohobion 5000 Soho 4,400
12 Komb : Vit. C, Niasinamida, Kalsium Pantotenat, Vit. B1, Vit. B2, Vit. B6 dan Vit. B12
Komb : Vit. C 500 mg, Niasinamida 100 mg, Kalsium Pantotenat 20 mg, Vit. B1 15 mg, B2 10 mg, B6 5 mg, B12 4 mg
tab
Surbex T Abbt 1,100 R. Maks : 30 tab/bln
13 Komb : Dibasic Ca Phosphate, Ca lactate, Vit B6, Vit C dan Vit D3
Komb: Dibasic Ca Phosphate 200mg, Ca lactate 100 mg, Vit B6 20 mg, Vit C 25 mg, Vit D3 100 iu
tab
Elkana Sanb 575 R. Maks : 30 tab/bln
14 Komb : Vit A, Vit B, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C, Vit D, Nicotinamide, Ca Pantothenate, Choline, Inositol, Ca Gluconate, Ca Hypophosphite, Na Hypophosphite dan L-lysine HCl
25. VITAMIN DAN M
INERAL
Kontra IndikasiSuatu petunjuk yang melarang penggunaan suatu obat dari penggunaannya pada pasien dengan kondisi tertentu.
* Catatan : Informasi dan ketentuan lihat buku FOI 2014
Efek SampingSetiap efek yang tidak dikehendaki atau
membahayakan pasien dari suatu pengobatan pada dosis terapi
* Catatan : Informasi dan ketentuan lihat buku FOI 2014
Cara PembuatanObat yang Baik(CPOB)Petunjuk yang menyangkut aspek produksi dan pengendalian mutu, meliputi seluruh rangkaian kegiatan pembuatan obat yang bertujuan untuk menjamin agar produksi obat yang dihasilkan senantiasa memenuhi persyaratan mutu yang telah ditetapkan sesuai dengan tujuan penggunaannya.
* Catatan : Informasi dan ketentuan lihat buku FOI 2014
109[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Komb : Vit A 2400 IU, Vit B1 4 mg, Vit B2 1,2 mg, Vit B6 1,2 mg, Vit B12 4mcg, Vit C 60 mg, Vit D 400 IU, Nicotinamide 16 mg, Ca Pantothenate 6 mg, Choline 12 mg, Inositol 12 mg, Ca Gluconate 300 mg, Ca Hypophosphite 20 mg, Na Hypophosphite 20 mg, L-lysine HCl 200 mg
sir, btl @ 60 ml
Elkana Sanb 16,720 R Maks : 1 botol/kasus
15 Komb : Curcuminoid, Vit B1, Vit B2, Vit B6 dan Vit B12
Komb (tiap 5 ml) : Curcuminoid 2 mg, Vit B1 3 mg, Vit B2 1 mg, Vit B6 1 mg, Vit B12 1 mcg
sir. btl @ 60 ml
Xanvit Soho 8,000 R Maks : 1 botol/kasus
16 Komb : Fe Fumarat, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C, Vit D3, Vit A, Vit E, Copper, Nicotinamide, Ca Phospat, K Jodida, Ca Panthotenate, Mangan, Zinc dan Asam Folat
25. VITAMIN DAN M
INERAL
110 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Komb : Fe Fumarat 135 mg, Vit B1 3mg, Vit B2 3mg, Vit B6 2,5 mg, Vit B12 6 mcg, Vit C 75 mg, Vit D3 400 IU, Vit A 5000 IU, Vit E 30 mg, Copper 1 mg, Nicotinamide 20 mg, Ca Phospat 200 mg, K Jodida 0,2 mg, Ca Panthotenate 5 mg, Mangan 0,5 mg, Zinc 1,5 mg, Asam Folat 0,8 mg
tab
Prenatin Plus Soho 525 R Maks : 30 tab/bln
26 OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
1 Donepezil HCl Setelah 6 bulan pengobatan harus dilakukan evaluasi, bila tidak ada perbaikan maka pengobatan harus dihentikan.
Donepezil HCl tab. 5 mgAricept Eisa 11,688 Dosis 5 mg/hari,selama
min. 1 bln. Dosis maks. 10 mg/hari
27 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF27.1 IMMUNOSUPRESAN
1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun
Siklosporin kaps. lunak 25mgSandimun Neoral Nova 16,800 R. Maks : 5 mg/kg BB/hari
Siklosporin kaps. Lunak 100mgSandimun Neoral Nova 57,500 R. Maks : 90 kap/bln
25. VITAMIN DAN M
INERAL26. OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
27. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
111[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Mycophenolate Morfetil
Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ
Mycophenolate Morfetil
tab. 500mg
Cellcept Roch 18,400
3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)
Everolimus tab. 0,25mgCertican Nova 15,750
Everolimus tab. 50mgCertican Nova 31,000
4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)
Tacrolimus kaps. 0,5mgPrograf Aste 14,750
Tacrolimus kaps. 1mgPrograf Aste 30,500
5 Metotreksat untuk imunosupresan
Metotreksat tab. 2,5 mg Texorate Prat 4,400
27. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
112 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
27.2 ANTIHORMON
1 Anastrozole Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif
Anastrozole tab. 1mgArimidex Asca 41,180 R. Maks : 30 tab/ bln
2 Exemestan Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause
Exemestan tab. 25 mgAromasin Pfi z 44,500 R. Maks : 30 tab/ bln
3 Goserelin Acetate
Goserelin Acetate inj. 3.6mg/vialZoladex Asca 1,107,000 a. Untuk kanker payudara
dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopauseR. Maks :1 vial/bln.
b. Untuk endometriosisR. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/kasus
Goserelin Acetate inj. 10.8 mg/vialZoladex Asca 2,950,000 Untuk kanker prostat
R. Maks : 1vial /3 bln
4 Letrozol Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause
Letrozol tab. 2,5mgFemara Nova 42,000 R. Maks : 30 tab/ bln
27. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
113[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
5 Leuprorelin Acetate
Leuprorelin Acetate serb. inj 1.88mg, vialTapros 1,88 Take 750,000 Untuk endometriosis pada
pasien dengan BB < 50 kgR. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/ kasus
Leuprorelin Acetate inj.3,75mg/vial a. Untuk kanker payudara
dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopauseR. Maks : 1 vial/bln
b. Untuk endometriosisR. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/kasus
Endrolin Kalb 1,000,000 Tapros inj Take 1,105,000
Leuprorelin Acetate serb. inj 11.25 mg/viala. Untuk kanker payudara
dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause
b. Untuk kanker prostatTapros 3M Depot Take 2,950,000 R. Maks : 1 Vial/3 bln
6 Medroksi Progesteron Asetat
untuk kanker endometrium
Medroksi Progesteron Asetat
tab 500 mg
Medroksi Progesteron Asetat
Aptk 36,850 R. Maks : 30 tab/bln
7 Tamoxifen Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause
Tamoxifen FCT 10mgTamofen Kalb 1,980 R. Maks : 30 tab / bln
27. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
114 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
27.3 SITOTOKSIK
1 Asam Ibandronat Untuk :a. Hiperkalsemia akibat
keganasanb. Metastase tulang
Asam Ibandronat inj. 6mg/6ml, vial @6mlBondronat Roch 2,500,000 R. Maks : 1 vial/bln
2 Asam Zoledronat Untuk :a. Hiperkalsemia akibat
keganasanb. Metastase tulang
Asam Zoledronat inj. 4mg/5ml, vial @5mlZolenic Nove 2,000,000 R. Maks : 1 vial/blnZometa Nova 2,550,000
3 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut
Asparaginase serb. inj. 10.000 IU/vialLeunase Wida 1,112,000
4 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik.
Bevacizumab inj. 100mg/4ml, vial @4mlAvastin*) Roch 4,803,967 R. Maks : 12 x pemberian
5 Bicalutamide Untuk kanker prostatDiberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat
Bicalutamide tab. 50mgCasodex Asca 59,500 R. Maks : 30 tab./bln
6 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis
27. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
115[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Bleomisin serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat)
Bleocin Kalb 420,000
7 Bortezomib untuk multiple myeloma yang sudah tidak dapat diterapi dengan obat multiple myeloma lain (fi rst line).
Bortezomib serbuk inj. 3,5mgVelcade*) John 11,464,000 R. Maks : 1,3 mg/m2/
dosis, maksimal 8x pemberian
8 Capecitabine Untuk kanker saluran cerna dan payudara
Capecitabine FCT. 500mgXeloda Roch 31,680 R. Maks: 2500 mg/m2/hr
selama 2 minggu
9 Carboplatin
Carboplatin inj. 150mg/vial, vial @15ml
Carboplatin Kalb 272,000 R. Maks: Tergantung AUC (Area Under the Curve)
Actoplatin Acta 272,500 Carbosin RTUS Comb 275,000 DBL Carboplatin Temp 275,000
Carboplatin inj. 450mg/vial, vial @45mlActoplatin Acta 699,000
R. Maks: Tergantung AUC (Area Under the Curve)
Carboplatin Kalb 699,000 Carbosin RTUS Comb 700,000 DBL Carboplatin Temp 700,000
10 Cetuximab Hanya untuk :a. kanker kolorektal
metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal)
b. kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi
27. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
116 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Cetuximab inj 100mg/vial, vial@20mlErbitux Merc 3,657,500 R. Maks 12 x pemberian
11 Cisplatin
Cisplatin serb. inj. 10mg/10 ml, vial Cisteen Kifa 32,000 R. Maks : infus i.v 100 mg/
m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut
Platosin RTUS Comb 35,000 Cisplatin Kalbe Kalb 35,500
Cisplatin serb. inj. 50mg/50 ml, vial Cisplatin Kalbe Kalb 157,500 R. Maks : infus i.v 100 mg/
m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut
Cisteen Kifa 157,500 Platosin RTUS Comb 157,500
12 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna
Citarabin serb. inj.1000 mg, vial @10mlDBL Cytarabin Temp 500,000 R. Maks : 3000 mg/m2/hr
selama 3 hari berturut-turut
13 Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin
Dakarbazin serb. inj. 200mg/20mlDacarbazin Medac Dipa 385,100 DBL Dacarbazine Temp 385,100
14 Daunorubicin Untuk leukemia akut
Daunorubicin inj. 20mg, vialDaunocin Nove 326,700
15 Disodium Clodronate Tetrahydrate
Untuk : a. hiperkalsemia akibat
keganasanb. metastase tulang
Disodium Clodronate Tetrahydrate
inj. 300 mg/5 ml, vial @ 5 ml
Actabone Acta 125,400 Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari Bonefos Bayr 125,400
27. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
117[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
16 Docetaxel Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium dan prostat
Docetaxel inj. 20mg/vial, vial @0,5mlBrexel Kalb 1,090,000 R. Maks : Untuk kombinasi :
75 mg/m2 setiap 3 minggu. Untuk monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu.
Docetaxel Sanb 1,090,000 Taceedo 20 Kifa 1,090,000 Taxotere Aven 1,090,000
Docetaxel inj. 80mg/vial, vial @2mlBrexel Kalb 4,050,000 R. Maks : Untuk kombinasi :
75 mg/m2 setiap 3 minggu. Untuk monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu.
Taceedo 80 Kifa 4,050,000 Taxotere Aven 4,050,000
17 Doksorubisin
Doksorubisin serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial @5ml
Doxorubicin Actavis Acta 60,000 R. Maks : Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2
Doxorubicin HCl Sanb 60,000 Doxorubicin Kalbe Kalb 60,000 Doxorubin RTUS Comb 60,000 Doxotil Dipa 70,000
Doksorubisin serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial @ 25 ml
Doxorubicin Actavis Acta 320,000 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2
Doxorubicin Kalbe Kalb 320,000 Doxorubin RTUS Comb 320,000 Naprodox 50 Kifa 325,000
18 Epirubicin
Epirubicin serb.inj. 10mg/vial, vial @5mlEpirubicin HCl Sanb 145,000
Dosis kumulatif maksimum 750 mg/m2
Episindan Acta 149,000 4-Epeedo-10 Kifa 150,000 Epirubicin Kalbe Kalb 150,000 Farmorubicin Pfi z 150,000
Epirubicin serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml4-Epeedo-50 Kifa 825,000
Dosis kumulatif maksimum 750 mg/m2
Epirubicin Kalbe Kalb 825,000 Episindan Acta 825,000 Farmorubicin Pfi z 825,000
27. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
118 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
19 Eritropoetin-Alfa
Eritropoetin-Alfa inj 2000 IU, pfs @0,5mlEprex John 197,500 Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan.(sesuai kesepakatan PT AJII dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal kronik.
Dengan persyaratan :a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance)
b. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/kg BB diberikan maks 2x seminggu
Eritropoetin-Alfa inj 3000 IU/ml, pfs @1mlHemapo 3000 Kalb 177,000 Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan PT AJII dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal kronik.
Dengan persyaratan :a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance)
b. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/kg BB diberikan maks 2x seminggu
27. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
119[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Eritropoetin-Alfa inj 40.000 IU, pfs @0,5mlEprex 40.000 John 2,069,999 Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar HB ≤ 11 g/dl(6,8 mmol/l)R. Maks : 40.0000 IU/ml SC seminggu sekali
20 Eritropoetin- Beta
Eritropoetin- Beta inj. 2000 IU, pfs @0,3mlRecormon Roch 170,000 Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan PT AJII dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal kronik.
Dengan persyaratan :a. Kadar HB < 10 g/dl
(terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance)
b. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/kg BB diberikan maks 2x seminggu
21 Etoposid Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna
Etoposid inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml Posyd RTUS Comb 111,000 R. Maks : 100 mg/m²/hr,
selama 3 -5 hari
22 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim dan kanker serviks
Fluorourasil inj. 250 mg/vial, vial @5mlCuracil Kalb 28,175 R. Maks : 1000 mg/m2/
hari, selama seminggu
27. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
120 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Fluorourasil inj. 500 mg/vial, vial @10mlFluracedyl RTUS Comb 34,600 R. Maks : 1000 mg/m2/
hari, selama semingguDBL Fluourouracil Temp 34,600 Curacil Kalb 34,600
23 Gemcitabine Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih
Gemcitabine inj. 200 mg/vial, vial @5mlAbingem 200 Kifa 407,000
R. Maks : 1000 mg/m2/minggu
Gemcitabine HCl Sanb 407,000 Gemcikal Kalb 410,000 Gemtavis Acta 410,000 Gemzar Elly 410,000
Gemcitabine inj. 1.000 mg/vial, vial @25mlGemcikal Kalb 1,990,000
R. Maks : 1000 mg/m2/minggu
Abingem 1000 Kifa 2,000,000 Gemtavis Acta 2,000,000 Gemzar Elly 2,000,000
24 Gefi tinib hanya untuk terapi lini pertama NSCLC jenis Non-Squamos (adebocarcinoma) dengan EGFR positif.
Gefi tinib tab. 250 mgIressa Asca 382,200 R. Maks : 30 tab/bln
25 Hidroksi Urea Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia
Hidroksi Urea tab. 500mgCytodrox Comb 6,500 R. Maks : 40 mg/kgBB/hari
selama 30 hariHydroxyurea Medac Dipa 6,500
26 Ifosfamide
Ifosfamide inj. 1000mg/vialHoloxan Tmin 1,500,000 R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu bersama mesna
27. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
121[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
27 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada: a. LGK/CML dan LLA/ALL
dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif.
b. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif
c. Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP)
Imatinib Mesylat tab. 100mgGlivec*) Nova 211,000 R. Maks : 120 tab/bln
28 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna
Irinotecan HCl inj. 40mg/2ml, amp @2mlCampto Pfi z 730,000
Irinotecan HCl inj. 100mg/5ml, amp @5mlCampto Pfi z 1,700,000
29 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fl uorourasil.
Kalsium Folinat inj. 50 mg/ml, vial @5mlDBL Leucovorine Temp 220,000 Leucovorin Kalbe Kalb 220,000 Rescuvolin RTUS Comb 220,000
30 Lapatinib Ditosylate Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi.
Lapatinib Ditosylate tab. salut 250mgTykerb Gski 74,000
27. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
122 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
31 Melphalan Untuk multiple myeloma
Melphalan tab. 2mgAlkeran Glax 12,210
32 Metotreksat Sediaan injeksi :a. Untuk khoriokarsinoma,
kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan
b. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)
Metotreksat serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam Na), vial @ 2ml
Emthexate PF RTUS
Comb 33,500 R. Maks : 12 ribu mg/m²/hari
Metotreksat serb.inj. 50mg/2ml, vial @ 2mlEmthexate PF RTUS Comb 49,000 R. Maks : 12 ribu mg/
m²/hariMethotrexate Kalbe Kalb 49,000
33 Mitomicin C
Mitomicin C serb.inj. 10 mg/vial, vial @10ml
Mitomycin C Wida 720,000
34 Nilotinib Untuk kasus Chronic Myelogenosous Leukemia (CML) dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap imatinib.
Nilotinib kap 150 mgTasigna Nova 285,656 R. Maks : 120 tab/bln
Nilotinib tab 200mgTasigna Nova 380,875 R. Maks : 120 tab/bln
27. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
123[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
35 Oxaliplatin Untuk kanker saluran cernaR. Maks : 12 x pemberian
Oxaliplatin inj. 50mg, vialEloxatin Sano 1,500,000 Oxaliplatin Actavis Acta 1,500,000 Oxaliplatin Medac Dipa 1,500,000 Rexta Kalb 1,500,000
Oxaliplatin inj. 100mg, vialEloxatin Sano 3,000,000 Oxaliplatin Actavis Acta 3,000,000 Oxaliplatin Medac Dipa 3,000,000
36 Paclitaxel
Paclitaxel inj. 30 mg/vial, vial @5mlNapro-Tax Kifa 407,000
R. Maks : 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu
Paclitaxel Sanb 450,000 Paxus TM Kalb 450,000 Anzatax Temp 495,000 Sindaxel Acta 495,000
Paclitaxel inj. 100mg/vial, vial @16,67ml
Paxus Kalb 1,550,000 R. Maks : 175 mg/m2/kali setiap 3 mingguSindaxel Acta 1,550,000
Paclitaxel inj 150mg/vial, vial @25mlAnzatax Temp 2,100,000 R. Maks : 175 mg/m2/kali
setiap 3 minggu
37 Rituximab Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif
Rituximab inj. 100mg/10ml, vial @10mlMabthera*) Roch 3,164,804 R. Maks : 8 x pemberian
Rituximab inj. 500mg/50ml, vial @50mlMabthera*) Roch 15,824,026 R. Maks : 8 x pemberian
27. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
124 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
38 Siklofosfamid Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan
Siklofosfamid tab.salut 50mgSiklofosfamid Aptk 4,400
Siklofosfamid serb. inj. 200mg/vial, vial @1ml
Endoxan Tmin 130,000 R. Maks : 750 mg/m2
Siklofosfamid serb. inj. 500mg/vial, vial @1ml
Endoxan Tmin 295,000 R. Maks : 750 mg/m2
Siklofosfamid serb.inj.1000mg/vial,vial @1ml
Endoxan Tmin 410,000 R. Maks : 750 mg/m2
39 Sorafenib Tosylate Hanya untuk unresectable hepatocellular carcinoma (HCC)
Sorafenib Tosylate tab 200 mgNexavar*) Bayr 406,634 R. Maks : 60 tab/bulan
40 Temozolomide Hanya untuk indikasi glioblastoma multiforme (GMB)
Loading dose : 75mg/m2/hari selama 42 hariFase lanjutan : maksimal 6 siklusSiklus 1 : 150mg/m2/hari selama 5 hariSiklus 2-6 : 200mg/m2/hari selama 5 hari
Temozolomide kaps. 20 mgTemodal Msdi 233,454
Temozolomide kaps. 100 mgTemodal Msdi 1,123,884
27. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
125[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
41 Trastuzumab Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif
Trastuzumab inj 440mg/20ml, vial @20mlHerceptin*) Roch 19,608,034 R. Maks : 14x pemberian
42 Vinblastin Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma), kanker kandung kemih, histiositosis dan melanoma
Vinblastin serb. inj.10 mg/vial (sbg. Sulfat), vial @10ml
DBL Vinblastine Temp 246,000 R.Maks. : 2 minggu sekali atau 12x pemberian per 6 bulan
Vinblastine PCH RTUS
Comb 246,000
43 Vinkristin Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple myeloma
Vinkristin serb. inj.1mg/vial (sbg. Sulfat), vial @1ml
DBL Vincristine Temp 76,000 R. Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun.
Vincristine Kalbe Inj. Kalb 76,000 Vincristine PCH RTUS Comb 76,000
Vinkristin serb. inj. 2mg/vial, vial @2mlDBL Vincristine Temp 115,000 R. Maks : 1,2 mg/m2
setiap 5 hari. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun.
Vincristine Kalbe Inj. Kalb 115,000 Vincristine PCH RTUS Comb 115,000
27. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
126 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
44 Vinorelbine Untuk : a. Non Small Cell Lung
Cancer (NSCLC)b. Terapi lini kedua pada
kasus kanker payudara
Vinorelbine inj. 10mg, vialNavelbine Tmin 1,600,000
45 Everolimus a. hanya untuk renal cell carcinoma yang gagal terapi dengan sitostatika lain.
b. hanya untuk kanker payudara post menapause yang telah resisten atau rekurens dengan pengobatan penghambat enzim aromatase non steroid (NSAI) seperti letrozole dan anastrozole.
Everolimus tab. 5 mgAfi nitor *) Nova 1,594,623 R. Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun.
Everolimus tab. 10 mgAfi nitor *) Nova 2,126,164 R. Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun.
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)
1 Filgrastim a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).
b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE
Filgrastim inj. 0.3mg/0.5ml, pfs @ 0,5ml
Leucogen Kalb 550,000 R. Maks : 1 vial/hari selama 5 hariNeupogen Roch 550,000
27. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
127[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Lenograstim a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).
b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE
Lenograstim inj. 263mcg/ml, amp @1mlGranocyte Aven 575,000 R. Maks : 1 vial/hari
selama 5 hari
28 ANALGESIK NARKOTIK
1 Morfi n
Morfi n tab. 10 mgMorfi n Kifa 1,205 Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kankerMST Continus Mbfa 15,620 R. Maks : 60 tab./bln
Morfi n tab. 15 mgMST Continus Mbfa 22,990 Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kankerR. Maks : 60 tab./bln
Morfi n tab. 30 mgMST Continus Mbfa 41,470 Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kankerR. Maks : 30 tab./bln
Morfi n inj.10mg/ml (Sulfat), amp @1mlMorfi n Kifa 10,499 Injeksi: untuk nyeri akut
berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotikR Maks : 1 amp/hari
2 Pethidin HCl Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker
27. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
28. ANALGESIK NARKOTIK
128 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Pethidin HCl inj. 50 mg/ml (HCl), amp @ 2 ml
Clopedin Kifa 25,410 R Maks : 2 amp/hari
3 Fentanil
Fentanil inj. 0,05mg/ml (sbg. Sitrat), amp @ 2ml
Fentanyl Kifa 39,000 Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahanR Maks : 5 amp/kasus
Fentanil inj.0,05mg/ml, (sbg. Sitrat), amp @ 10ml
Fentanyl Kifa 166,000 Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahanR Maks : 5 amp/kasus
Fentanil patch 12.5mcg/jamDurogesic Kifa 110,000 Patch: untuk pasien yang
menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral
Fentanil patch 25mcg/jamDurogesic Kifa 210,000 Patch: untuk pasien yang
menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral
Fentanil patch 50mcg/jamDurogesic Kifa 378,000 Patch: untuk pasien yang
menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral
28. ANALGESIK NARKOTIK
129[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum
Sufentanil inj. 5mcg/ml (sbg Sitrat), vial @10ml
Sufenta Kifa 223,000
29 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
1 Albumin serum normal
a. Kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau
b. untuk kasus perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau
d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.
Albumin serum normal
inj. 20%, 50ml
Albapure 20 Dexa 414,000 R Maks : 100 cc / hari, 300 cc / minggu
Human 20% Albumin Biotest
Kifa 414,000
Zenalb 20 Ikap 414,000
Albumin serum normal
inj. 20%, 100ml
Albapure 20 Dexa 900,000 R Maks : 100 cc / hari, 300 cc / minggu
Human 20% Albumin Biotest
Kifa 900,000
Zenalb 20 Ikap 900,000
Albumin serum normal
inj. 25%, 20 ml
Plasbumin 25 Dipa 381,425 a. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau
29. PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
130 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Albumin serum normal
b. untuk kasus perioperatif, dan/atau
Plasbumin 25 Dipa 381,425 c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau
d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.
R Maks : 100 cc / hari, 300 cc / minggu
Albumin serum normal
inj. 25%, 100 ml
Albuminar Dexa 1,140,000 a. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau
b. untuk kasus perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau
d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.
R Maks : 100 cc / hari, 300 cc / minggu
Albumin serum normal
inj. 5%, 50ml
Plasbumin 5 Dipa 313,500 Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3 g/dLR. Maks : diberikan selama 24 jam
29. PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
131[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Albumin serum normal
inj. 5%, 250ml
Plasbumin 5 Dipa 1,086,800 Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3 g/dLR. Maks : diberikan selama 24 jam
2 Plasma Proten Fraction (Human)
Hanya untuk plasmapheresis therapeutic
Plasma Proten Fraction (Human)
lar. infus 5%, btl @250ml
Plasmanate Dipa 1,055,378 R Maks : 2 ltr/kali tindakan
3 Hidroksil Etil Starch BM 200.000
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
Hidroksil Etil Starch BM 200.000
lar. infus 6%, btl @500ml
Fimahes Finu 51,800 R Maks : 4 btl / hr maks 2 hariWidahes Wida 51,800
4 Koloid HES BM 130.000
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
Koloid HES BM 130.000
lar. infus 6%, btl @500ml
Venofundin Bbmi 52,250 R Maks : 4 btl / hr maks 2 hariVoluven Fres 52,250
Widahes 130 Wida 52,250
5 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42
lar. infus 6%, btl @500ml
Tetraspan Bbmi 80,000 R Maks : 4 btl / hr maks 2 hari
29. PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
132 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
6 Modifi ed Fluid Gelatine BM 30.000
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
Modifi ed Fluid Gelatine BM 30.000
lar. inf. 4%, btl @500ml
Gelofusine Bbmi 88,501 R Maks : 4 btl / hr maks 2 hari
7 Gelatine polysuccinate 4%
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
Gelatine polysuccinate 4%
inf. 4%, Bag @500ml
Gelafusal Dexa 88,000 R Maks : 4 btl / hr maks 2 hari
30 RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
1 Atracurium Besylate Untuk relaksasi otot pada anestesi
Atracurium Besylate
inj. 10mg/ml, amp @ 2.5ml
Atracurium Hameln Comb 20,000 R Maks : 4 amp/kasus, kecuali kasus tetanus di ICU
Notrixum Nove 20,000
Atracurium Besylate
inj.10mg/ml, amp @ 5ml
Atracurium Hameln Comb 38,000 R Maks : 2 amp/kasus kecuali kasus tetanus di ICU
Farelax Prat 38,000
31 IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN31.1 IMMUNOGLOBULIN
1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin)
Untuk:a. luka baru
terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap
b. manifestasi tetanus secara klinis
29. PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
30. RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
31. IMUNOGLOBULIN, SERUM
DAN VAKSIN
133[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin)
inj.250 IU/ml
Tetagam P Dexa 170,000 R Maks : 2 amp/kasus
2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human)
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif
Hepatitis B Immunoglobulin (Human)
inj. 0.5 ml/syringe, syringe @ 0,5ml
HyperHep B Dipa 1,657,260 R Maks : 1 syringe/kasus
31.2 SERUM
1 Anti Bisa Ular Polivalen 1 (ABU.I)
Anti Bisa Ular Polivalen 1 (ABU.I)
inj. vial @ 5 ml
A.B.U Polivalen Biof 448,132 R Maks : 1 vial/kasus
2 Anti Tetanus (A.T.S Kuda)
Hanya untuk terapi tetanus
Anti Tetanus (A.T.S Kuda)
inj.1.500 I.U/amp, amp @ 1 ml
A.T.S Kuda Biof 119,995 R Maks : 1 vial/kasus
3 Anti Tetanus (A.T.S Kuda)
Hanya untuk terapi tetanus
Anti Tetanus (A.T.S Kuda)
inj.20.000 I.U /vial, vial @ 4 ml
A.T.S Kuda Biof 682,113 R Maks : 1 vial/kasus
4 Anti Rabies
Anti Rabies inj. 0,5mg/0,5ml, pfs @ 0,5ml
Verorab Sano 126,500 R. Maks : 4 dosis/kasus
31. IMUNOGLOBULIN, SERUM
DAN VAKSIN
134 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
31.3 VAKSIN
1 Vaksin BCG kering
Vaksin BCG kering inj 1,5 mg, amp @ 4 mlVaksin BCG Biof 128,866
2 Vaksin Jerap Tetanus
Vaksin Jerap Tetanus
inj 27,5 Lf, vial @ 5 ml
Vaksin Jerap DT Biof 74,000
3 Vaksin Jerap Tetanus Pertusis
Vaksin Jerap Tetanus Pertusis
inj 27,5 Lf + 12 OU Pertussis, vial @ 5 ml
Vaksin DTP Biof 92,246
4 Vaksin Campak Kering
Vaksin Campak Kering
serb inj, vial @ 5 ml
Vaksin Campak Biof 90,630
5 Vaksin Hepatitis B Rekombinan
Vaksin Hepatitis B Rekombinan
uniject @ 0,5 ml
Vaksin Hepatitis B Rekombinan
Biof 55,348
Vaksin Hepatitis B Rekombinan
uniject @ 1 ml
Vaksin Hepatitis B Rekombinan
Biof 74,916
31. IMUNOGLOBULIN, SERUM
DAN VAKSIN
135[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
6 Vaksin Poliomyelitis Oral
Vaksin Poliomyelitis Oral
vial @ 1 ml
Vaksin Polio Biof 43,570
32 LAIN - LAIN
1 Air untuk injeksi
Air untuk injeksi inj. amp @ 25mlOtsu Water Inj Otsu 2,200
2 Air untuk irigasi
Air untuk irigasi lar. infus, btl @1000mlWIDA WI (Unicap) Wida 8,200 WIDA WI (Twist off)
Wida 8,400
3 Curcumin (Serbuk Rhizoma Curcuma)
Curcumin (Serbuk Rhizoma Curcuma)
tab. 200 mg
Curcuma Soho 300 R. Maks : 30 tab/bln
4 Glucosamin
Glucosamin kapl. 500 mgFitbon Soho 850 R. Maks : 30 tab/bln
5 Kalsium Karbonat
Kalsium Karbonat tab./tab. kunyah 500mgCalos Prat 550 R. Maks : 90 tab. / blnOsteocal Nich 560
6 Kalsium Asetat hanya untuk Phospat binder pada pasien dengan gagal ginjal
Kalsium Asetat tab. 667mgLenal Ace Nhil 864 R. Maks : 120 tab/bln
31. IMUNOGLOBULIN, SERUM
DAN VAKSIN32. LAIN - LAIN
136 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
7 Natrium Phospat Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi
Natrium Phospat btl 133 mlFosen Prat 45,000 R. Maks : 1 botol/tindakanFleet Enema Comb 45,500
8 Komb. : Sorbitol dan Docusat Sodium
Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi
Komb. : Sorbitol 13,40g, Docusat Sodium 0,01g
btl
YAL Tpam 61,000 R. Maks : 1 botol/tindakan
33 ALAT KESEHATAN
1 Cu 380 Ag
Cu 380 Ag 1 unit dengan luas permukaan tembaga sekitar 380 mm2
Nova T Bayr 180,500 Distabilkan dengan inti perak
32. LAIN - LAIN33. ALAT KESEHATAN
Daftar Obat II :Obat Manfaat Tambahan
137[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN4.2 KHUSUS
1 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak < 2 tahun.
Deferasiroks tab. 250mgExjade Nova 108,000 R. Maks : 10-30 mg/
kgBB/hari
2 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi
Deferiprone tab. 500 mgFerriprox FCT Quam 27,830 R. Maks : 50-75 mg/kg
BB/hari, maks 1 btl/bln
Deferiprone lar. oral 100mg/ml, btl 500 mlFerriprox Quam 2,860,000 R. Maks : 50-75 mg/kg
BB/hari, maks 1 btl/bln
3 Deferoksamin Metansulfonat
Untuk terapi kelasi besi.
PERINGATAN : Pemakaian pada anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang
Deferoksamin Metansulfonat
serb. inj. 500mg/ml, vial 10 ml
Desferal Nova 112,000 R. Maks : Dosis anak usia < 3 thn = 20-30 mg / kg BB/hari, maks. 5-7 hari. Dosis anak usia > 3 thn = 40-60 mg/kg BB/hari, maks 5-7 hari.
4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
138 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
22 PSIKOFARMAKA22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Alprazolam Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Jiwa.Hanya untuk kasus :a. Panic attack
R. Maks : maks. 2 minggu/kasus
b. Panic disorder R. Maks : 30 tab/bln.
Alprazolam tab. 0,5 mgActazolam Acta 275 Alprazolam Otto 275 Apazol 0,5 Dexa 275 Zypraz Kalb 275
Alprazolam tab. 1 mgActazolam Acta 450 Alprazolam Otto 450 Apazol 1 Dexa 450 Grazolam1 Graf 450
22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF
1 Klomipramin Untuk:a. Cataplexy yang
berhubungan dengan narcolepsy
b. Gangguan obsessive compulsive
Klomipramin tab. 25mg (HCl)Anafranil Nova 7,400 R. Maks : 30 tab/bln
22.4 ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
Haloperidol tab 0,5 mgHaloperidol Yari 59 R. Maks : 90 tab/blnHaloperidol Infa 60
22. PSIKOFARMAKA
139[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Haloperidol tab. 1,5mgHaloperidol Yari 81 R. Maks : 90 tab/blnHaloperidol Infa 82
Haloperidol tab. 5mg Haloperidol Yari 120
R. Maks : 90 tab/blnHaloperidol Infa 122 Lodomer 5 Mers 122
Haloperidol inj. 5mg/ml, amp @ 1mlLodomer inj Mers 11,442 Untuk :
a. Agitasi akutb. Kasus kedaruratan
psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang)
Haloperidol inj. 50 mg/ml, amp @ 1ml
Haldol Decanoas John 94,600 Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oralR. Maks : 1 amp/2 minggu
2 Klorpromazin
Klorpromazin tab. 100 mg (HCl)Cepezet 100 Mers 225 R. Maks : 90 tab/bln
Klorpromazin inj.25 mg/ml (HCl), amp @ 2ml
Cepezet inj Mers 2,450 a. Untuk agitasi akutb. Untuk kasus
kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang)
3 Trifl uoperazin
Trifl uoperazin tab. 5 mgStelazin Phar 500
R. Maks : 90 tab/blnStelosi 5 Mers 500 Trifl uoperazin Dava 500
22. PSIKOFARMAKA
140 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4 Risperidone a. Monoterapi schizophrenia
b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian lithium atau valproat
Risperidone tab. 1 mgNeripros Phar 1,569
R. Maks : 60 tab/blnPersidal 1 Mers 1,569 Risperdal John 1,569 Zofredal Kalb 1,569
Risperidone tab. 2 mgRisperidone Dexa 1,600
R. Maks : 90 tab/blnZofredal Kalb 1,600 Nodiril Acta 1,680
5 Clozapine Hanya untuk schizophrenia yang resisten/intoleran.
Clozapine tab. 25 mgClopine Ikap 1,400 R. Maks : 90 tab/blnClozer 25 Dexa 1,500
Clozapine tab. 100 mgClozer 100 Dexa 5,500 R. Maks : 90 tab/blnClopine Ikap 6,000
6 Olanzapine
Olanzapine kapl. 5 mgOlandoz 5 Sand 9,500 a. Monoterapi schizophreniaOnzapin Acta 9,900 b. Adjunctive treatment pada
pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian lithium atau valproat
R. Maks : 60 tab/bln
Olanzapine kapl. 10 mgOnzapin Acta 16,750 a. Monoterapi schizophreniaOlandoz Sand 17,000 b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian lithium atau valproat
R. Maks : 60 tab/bln
22. PSIKOFARMAKA
141[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Olanzapine inj. 10 mg/vialZyprexa RAIM Elly 110,000 a. Hanya untuk agitasi
akut pada penderita schizophrenia
b. Tidak untuk pemakaian jangka panjang
7 Flufenazin Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral.
Flufenazin inj. 25 mg/ml, vial @1 mlFlufenazin Aptk 60,000
8 Quetiapine a. Hanya untuk schizophrenia
b. Adjunctive treatment pada pasien hipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat
Quetiapine tab. 200 mgSeroquel Asca 20,200
22.5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD
1 Methylphenidate HCl
Methylphenidate HCl tab. 10mgProhiper 10 Mers 2,723 R. Maks : 30 tab/bln
29 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA29.2 PRODUK DARAH
1 Faktor VIII (Konsentrat)
Untuk terapi kasus hemofi li A dengan pendarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak.
Faktor VIII (Konsentrat) serb. Inj. 230 - 340 IU, vialKoate DVI Dipa 1,450,000 R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar F VIII pasien)
22. PSIKOFARMAKA
29. PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
142 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Faktor VIII (Konsentrat) serb. Inj. 250 IU, vialHaemoctin Kifa 1,100,000 R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar F VIII pasien)
Faktor VIII (Konsentrat) serb. Inj. 480 - 600 IU, vialKoate DVI Dipa 2,900,000 R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar F VIII pasien)
Faktor VIII (Konsentrat) serb. inj. 500 IUHaemoctin Kifa 2,050,000 R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar F VIII pasien)
2 Faktor VIII (Rekombinan)
Untuk terapi kasus hemofi li A dengan pendarahan di bawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak
Faktor VIII (Rekombinan)
serb. Inj. 250 IU, vial
Kogenate FS Bayr 1,290,000 R. Maks : F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar F VIII pasien)
Faktor VIII (Rekombinan)
serb. inj. 500 IU
Kogenate FS Bayr 2,057,000 R. Maks : F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar F VIII pasien)
29. PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
143[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
SINGKATAN NAMA PABRIK
A
1 Abbt = Abbott Indonesia2 Acta = Actavis Indonesia3 Alco = Alcon Pharmaceutical4 Apex = Apex Pharma5 Aptk = Apotek6 Asca = AstraZeneca7 Aste = Astellas Pharma Indonesia8 Aven = Aventis Pharma
B
9 Bayr = Bayer Indonesia10 Bbmi = B Braun Medical Indonesia11 Bern = Bernofarm12 Biof = Biofarma13 Boeh = Boehringer Ingelheim
C
14 Cend = Cendo Pharmaceutical Industries15 Comb = Combiphar
D
16 Dank = Dankos Laboratories17 Dava = Darya Varia 18 Dexa = Dexa Medica19 Dipa = Dipa Pharmalab Intersains
E
20 Eisa = Eisai Indonesia21 Elly = Elly Lilly22 Erla = Erela23 Erli = Erlimplex24 Ethi = Ethica Fresenius Kabi
F
25 Ferr = Ferron Par Pharmaceuticals26 Finu = Finusolprima Farma Internasional27 Fres = Fresenius Kabi Indonesia
SINGKATAN NAMA PABRIK
144 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
G
28 Gale = Galenium Pharmasia29 Glax = Glaxo Wellcome Indonesia30 Glob = Global Multi Pharmalab31 Graf = Graha Farma32 Gski = Smithkline Beecham Pharmaceuticals
H
33 Hexp = Hexpharm Jaya
I
34 Ifar = Ifars Pharmaceutical Laboratories 35 Ikap = Ikapharmindo Putra Mas36 Infa = Indofarma37 Intr = Interbat
J
38 John = Johnson & Johnson
K
39 Kalb = Kalbe Farma40 Kifa = Kimia Farma
L
41 Land = Landson PT Pertiwi Agung42 Luca = Lucas Djaja
M
43 Mari = Marin Liza Farmasi44 Mbfa = Mahakam Beta Farma45 Mdkn = Medikon Prima Laboratories46 Meij = Meiji Indonesia47 Merc = Merck Tbk,.48 Mers = Mersifarma Tirmaku Mercusana49 Mmbi = Multi Mitra Biotceh50 Mola = Molex Ayus Pharmaceuticals51 Msdi = Merck Sharp & Dohme Indonesia
SINGKATAN NAMA PABRIK
145[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
N
52 Nhil = Natural Hilife53 Nich = Nicholas Laboratories Indonesia54 Nova = Novartis Indonesia55 Nove = Novell Pharmaceutical Laboratories56 Novo = Novo Nordisk Indonesia57 Nufa = Nufarindo Pharmaceutical Laboratories58 Nula = Nulab Pharmaceuticals
O
59 Otsu = Otsuka Indonesia60 Otto = Otto Pharmaceutical Industries
P
61 Pfiz = Pfizer Indonesia62 Phap = Phapros63 Phar = Pharos Indonesia64 Prat = Pratapa Nirmala65 Prms = Promosindo Medika
Q
66 Quam = Quamed
R
67 Rama = Rama Emerald Multi Sukses68 Roch = Roche Indonesia
S
69 Sanb = Sanbe Farma70 Sand = Sandoz Indonesia71 Sano = Sanofi Aventis Indonesia72 Serv = Servier Indonesia73 Soho = Soho Global Health
T
74 Take = Takeda Indonesia 75 Temp = Tempo Rx Farma76 Tmin = Transfarma Medica Indah77 Tpam = Tripatria Andalan medika
SINGKATAN NAMA PABRIK
146 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
W
78 Wida = Widatra Bhakti
Y
79 Yari = Yarindo Farmatama
SINGKATAN NAMA PABRIK
147[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
SINGKATAN ISTILAH
amp = ampulbtl = botolih = inhalasiinj = injeksikapl = kapletkaps = kapsulktk = kotakktg = kantonglar = larutanlar rektal = larutan rektallar infus = larutan infusPfs = Prefilled Syringeserb = serbukserb inj = serbuk injeksiserb inj i.v = serbuk injeksi intra venasir = sirupsir kering = sirup keringsupp = suppositoriasusp = suspensitab = tablettab kunyah = tablet kunyahtab salut = tablet saluttab salut enterik = tablet salut enteriktab. scored = tablet scored (tablet dengan tanda belah)tab sublingual = tablet sublingualtab vagina = tablet vaginatts = tetestts hidung = tetes hidungtts mata = tetes matatts telinga = tetes telingaHNA = Harga Netto ApotikPPN = Pajak Pertambahan Nilai
SINGKATAN ISTILAH
148 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
149[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
1 Asam Mefenamat 1.1 12 Albumin serum normal 29.1 1293 Acarbose 13.1.3 444 Activated Attapulgit 23.5 925 Adefovir dipivoxil 6.6.2 316 Air untuk injeksi 32 1357 Albendazol 6.1.1 128 Allopurinol 1.3 59 Allylestrenol 13.3.2 4810 Alprazolam 22.1 13811 Alteplase - recombinant human tissue-type
plasminogen activator14.6 61
12 Ambroxol HCl 24.4 10213 Amfoterisin 19.2.2 7714 Amikasin sulfat 6.2.6 2015 Aminofilin 24.1 9416 Amiodaron HCl 14.2 5117 Amitriptilin 22.2 8418 Amlodipin Besylat 14.3.3 5419 Amlodipin Maleat 14.3.3 5420 Amoksisilin 6.2.1 1321 Ampisilin 6.2.1 1422 Analog Insulin 13.2 4623 Anastrozole 27.2 11224 Antasida I 23.1 8525 Antasida II 23.1 8626 Anti Bisa Ular Polivalen 1 (ABU.I) 31.2 13327 Anti Rabies 31.2 13328 Anti Tetanus (A.T.S Kuda) 31.2 13329 Antihemoroid 23.3 9130 Artemether 6.5.2 3031 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 14.5; 14.7 60;6232 Asam Askorbat (Vitamin C) 25 10533 Asam Folat 10.1; 25 36;10634 Asam Fusidat 17.1 6635 Asam Ibandronat 27.3 11436 Asam Pipemidat 12.3 4237 Asam Traneksamat 10.2 3738 Asam Valproat 5.1 1139 Asam Zoledronat 27.3 11440 Asetazolamid 19.1 7641 Asiklovir 19.2.2 7742 Asparaginase 27.3 11443 Atenolol 14.3.2 53
INDEKS NAMA GENERIKINDEKS NAM
A GENERIK
150 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
44 Atorvastatin Ca 16 6545 Atracurium Besylate 30 13246 Atropin Sulfat 19.2.4; 23.4 78;9147 Azithromycin 6.2.5 2048 Bedak Salisil 17.7 6949 Benzatin Penisilin 6.2.1 1550 Beractant 24.5 10251 Beraprost Sodium 14.3.5 5752 Betahistin Mesilat 7 3453 Betahistine dihidroklorida 7 3454 Betametason 19.2.3 7855 Betametason dipropionat 17.3 6756 Betametason valerat 17.3 6757 Betaxolol 19.2.5 7958 Bevacizumab 27.3 11459 Bicalutamide 27.3 11460 Bisakodil 23.6 9361 Bismuth Subsalisilat 23.5 9262 Bisoprolol 14.3.2; 14.4 53;5963 Bleomisin 27.3 11464 Bortezomib 27.3 11565 Brinzolamide 19.2.5 7966 Budesonide 24.1 9467 Bupivacaine HCl 0,5% 2.2 668 Calcitriol 25 10669 Calcium Polystirene Sulfonat 18.1 7070 Candesartan Cilexetil 14.3.4 5671 Capecitabine 27.3 11572 Carboplatin 27.3 11573 Carvedilol 14.4 5974 Cefazolin 6.2.8 2375 Cefixime 6.2.8 2376 Ceftazidime 6.2.8 2377 Cefuroxime axetil 6.2.8 2378 Cephalexin 6.2.8 2379 Cetirizine HCl 3.1 780 Cetuximab 27.3 11581 Cilostazol 14.5 6082 Cisplatin 27.3 11683 Citarabin 27.3 11684 Clarithromycin 6.2.5 2085 Clopidogrel 14.5 6186 Clozapine 22.4 14087 Cu 380 Ag 33 13688 Curcumin (Serbuk Rhizoma Curcuma) 32 13589 Dabigatran Etexilate 10.2 3990 Dakarbazin 27.3 11691 Danazol 13.3.3 48
INDEKS NAMA GENERIK
151[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
92 Daunorubicin 27.3 11693 Deferasiroks 4.2 13794 Deferiprone 4.2 13795 Deferoksamin Metansulfonat 4.2 13796 Deksametason 3.2; 13.5 9;4997 Desoksimetason 17.3 6798 Desonide 17.3 6899 Diazepam 5.1; 22.2 10;85100 Dietikarbamazin 6.1.2 13101 Difenhidramin 3.2 9102 Digoksin 14.4 59103 Diltiazem 14.3.3 54104 Diltiazem HCl 14.1 50105 Dimenhidrinat 23.2 88106 Dinatrium Edetat 19.2.6 80107 Disodium Clodronate Tetrahydrate 27.3 116108 Dobutamin HCl 15.1 63109 Docetaxel 27.3 117110 Doksisiklin 6.2.2 17111 Doksorubisin 27.3 117112 Domperidon 23.2 89113 Donepezil HCl 26 110114 Dopamin Hidroklorida 15.1 63115 Doxasozin Mesylate 12.2; 14.3.5 41;57116 Dutasterid 12.2 42117 Dydrogesterone 13.3.2 48118 Elektrolit 18.2 75119 Enoxaparine Sodium 10.2 38120 Epinefrin (Adrenalin) 3.2; 14.2 9;52121 Epirubicin 27.3 117122 Eritromisin 6.2.5 19123 Eritropoetin- Beta 27.3 119124 Eritropoetin-Alfa 27.3 118125 Esomeprazole 23.1 86126 Etakridin (Rivanol) 11.2 40127 Etambutol Hidroklorid 6.3.2 25128 Etanol 70% 11.2 40129 Etinilestradiol 13.3.1 47130 Etoposid 27.3 119131 Everolimus 27.1; 27.3 111;126132 Exemestan 27.2 112133 Faktor VIII (Konsentrat) 29.2 141134 Faktor VIII (Rekombinan) 29.2 142135 Famotidine 23.1 86136 Fenitoin Na 5.1 11137 Fenobarbital 5.1 11138 Fenofibrate 16 65139 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 6.2.1 14
INDEKS NAMA GENERIK
152 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
140 Fenoterol HBr 24.1 96141 Fentanil 28 128142 Fexofenadine 3.1 8143 Fibrinogen konsentrat dengan 90 mg human fibrinogen
& koagulasi faktor XIII 60 u, larutan aprotinin 1 mL dengan 1000 KIU (kininogen inactivator u)/mL, lyophilized human thrombin dengan aktivitas thrombin 500 IU, larutan CaCl2 1 mL setara dengan 5.9 mg/L
14.8 62
144 Filgrastim 27.4 126145 Finasteride 12.2 42146 Fitomenadion (vitamin K) 10.2 37147 Flavoksat Hidroklorida 12.3 42148 Fluconazol 6.4 28149 Flufenazin 22.4 141150 Fluorourasil 27.3 119151 Fluoxetine HCl 22.2 84152 Fluticasone Furoate 20.2 81153 Fluticasone Propionate 24.1 96154 Fondaparinux 10.2 38155 Framisetin Sulfat 17.1 66156 Furosemid 12.1 40157 Gabapentin 5.2 12158 Garam Oralit 18.1 69159 Gefitinib 27.3 120160 Gelatine polysuccinate 4% 29.1 132161 Gemcitabine 27.3 120162 Gemfibrosil 16 65163 Gentamisin 6.2.6; 19.2.2 20;77164 Glibenklamid 13.1.1 43165 Gliclazid 13.1.1 43166 Glikuidon 13.1.1 43167 Glimepirid 13.1.1 43168 Glipizid 13.1.1 44169 Gliseril Trinitrat 14.1 51170 Glucosamin 32 135171 Glukosa 18.2 71172 Goserelin Acetate 27.2 112173 Griseofulvin : Micronized 6.4 27174 Haloperidol 22.4 138175 Heparin Natrium 10.2 37176 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) 31.1 133177 Hidrogen Peroksida 11.1 40178 Hidroklorotiazid (HCT) 12.1 41179 Hidrokortison Asetat 17.3 68180 Hidroksi Urea 27.3 120181 Hidroksil Etil Starch BM 200.000 29.1 131182 Hiosin -N Butil Bromid 23.4 91183 Human Insulin 13.2 45
INDEKS NAMA GENERIK
153[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
184 Ibuprofen 1.2 3185 Ifosfamide 27.3 120186 Imatinib Mesylat 27.3 121187 Imipramina HCl 22.2 84188 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus
Imunoglobulin)31.1 132
189 Indacaterol 24.2 100190 Ipratropium Br 24.1 97191 Irbesartan 14.3.4 56192 Irinotecan HCl 27.3 121193 Isoksuprin HCl 21.2 83194 Isoniazid 6.3.2 25195 Isosorbid 5-Mononitrat 14.1 51196 Isosorbid Dinitrat 14.1 50197 Kalium Diklofenak 1.2 4198 Kalium Klorida 18.1; 18.2 70;71199 Kalium Permanganat 11.1 40200 Kalsium Asetat 32 135201 Kalsium Folinat 27.3 121202 Kalsium Glukonat 4.1 9203 Kalsium Karbonat 32 135204 Kalsium Laktat 25 106205 Kanamycin 6.2.6 21206 Kaptopril 14.3.1 52207 Karbamazepin 5.2 12208 Karbimazol 13.4 49209 Karbogliserin 20.3 82210 Ketokonazol 6.4; 17.2 27;67211 Ketoprofen 1.2 3212 Ketorolac Tromethamine 1.1 1213 Klindamisin 6.2.5 19214 Klobazam 22.1 84215 Klomipramin 22.3 138216 Klonidin HCl 14.3.5 58217 Kloramfenikol 6.2.3; 20.1 17;81218 Klorfeniramin 3.1 7219 Klorpromazin 22.4; 23.2 139;89220 Kodein (HCl/Fosfat) 24.3 101221 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42 29.1 131222 Koloid HES BM 130.000 29.1 131223 Komb : Fe Fumarat, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12,
Vit C, Vit D3, Vit A, Vit E, Copper, Nicotinamide, Ca Phospat, K Jodida, Ca Panthotenate, Mangan, Zinc dan Asam Folat
25 109
224 Komb : Lidokain dan Prilokain 2.2 7225 Komb : Polymicin BSO4, Neomycin SO4,
Fludrokortison Asetat dan Lidokain HCl20.3 82
226 Komb : Amoksisilin dan Asam Klavulanat 6.2.1 14227 Komb : Artemether dan Lumefantrine 6.5.2 30
INDEKS NAMA GENERIK
154 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
228 Komb : Attapulgit dan Pektin 23.5 92229 Komb : Budesonide - Formoterol (Fixed Combination) 24.1 95230 Komb : Ca hydrogen phosphate dihydrate dan
Cholecalciferol25 107
231 Komb : CaCl2 anhidrat, Na Tiosulfat, KI dan Thimerasol 19.2.6 81232 Komb : Clinidium Bromida dan chlorodiazepokside 23.4233 Komb : Curcuminoid, Vit B1, Vit B2, Vit B6 dan Vit B12 25 109234 Komb : Dibasic Ca Phosphate, Ca lactate, Vit B6, Vit
C dan Vit D325 108
235 Komb : Ergotamin (tartrat) dan Caffein 7 34236 Komb : Fluticasone Propionat dan Salmeterol Xinafoate 24.1 96237 Komb : Hidroksi Metilselulose, Dextran 70, Glycerin
dan Benzalkonium Chloride19.2.6 80
238 Komb : Hiosin -N Butil Bromid dan Paracetamol 23.4 91239 Komb : Hydroxypropylmethylcellulose, Oxymethazoline
HCl dan Vitamin A palmitat 19.2.6 80
240 Komb : Ipratropium Br dan Salbutamol Sulphate 24.1 97241 Komb : Isoniazid dan vitamin B6 6.3.2 27242 Komb : Levodopa dan Benzerasid HCl 8 34243 Komb : Levodopa, Carbidopa dan Entecapone 8 35244 Komb : Metronidazol dan Nystatin 6.5.1 30245 Komb : Natrium Klorida dan Kalium Klorida 19.2.6 81246 Komb : Paracetamol, Dextromethorphan
HBr, CTM, Gliseril Guaiakolat, Ammon Cl dan Phenylpropanolamine HCl
24.7 105
247 Komb : Pseudoephedrine HCl dan Terfenadine HCl 3.1 8248 Komb : Pseudoephedrine HCl dan Triprolidine HCl 3.1 8249 Komb : Pseudoephedrine Sulfat dan Loratadine 3.1 8250 Komb : Sulfadoksin-Pirimetamin 6.5.2 30251 Komb : Terbutalin Sulfat, GG 24.1 100252 Komb : Vit A, Vit B, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C, Vit D,
Nicotinamide, Ca Pantothenate, Choline, Inositol, Ca Gluconate, Ca Hypophosphite, Na Hypophosphite dan L-lysine HCl
25 108
253 Komb : Vit B1,Vit B6 dan Vit B12 25 107254 Komb : Vit. C, Niasinamida, Kalsium Pantotenat, Vit.
B1, Vit. B2, Vit. B6 dan Vit. B1225 41
255 Komb : Amilorid HCl dan Hidroklorotiazid 12.1 41256 Komb : Ampisillin dan Sulbactam 6.2.1 14257 Komb : Difenhidramin HCl, Ammonium Chlorida, Na
sitrat dan Menthol24.7 103
258 Komb : Etinilestradiol dan Norgestrel 13.3.1 47259 Komb : Gliserin, Liquid Parafin dan Phenolphtalein 23.6 94260 Komb : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol dan
Phenylpropanolamin HCl24.7 103
261 Komb : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol, Succus liq. dan Pseudoefedrin HCl
24.7 104
262 Komb : Paracetamol, Phenylpropanolamin HCl, Etilephedrin HCl, CTM, Dextrometorphan HBr dan Guaiafenesin
24.7 104
INDEKS NAMA GENERIK
155[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
263 Komb : Pyrathiazine chlorotheophyllinate dan Pyridoxine HCL (Vit B6)
23.2 90
264 Komb : Rifampicin, Isoniazid dan Pyrazinamid 6.3.2 26265 Komb : Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid dan
Ethambutol 6.3.2 26
266 Komb : Rifampisin dan Isoniazid 6.3.2 26267 Komb : Sorbitol dan Docusat Sodium 32 136268 Komb : Asam salisilat dan Sulfur 17.4 68269 Komb : Kaolin dan Pektin 23.5 92270 Komb : Telmisartan dan Amlodipin 14.3.5 58271 Kombinasi Asam Amino 18.2 73272 Kombinasi Karbohidrat 18.2 72273 Kombinasi Lipid 18.2 75274 Kotrimoksazol (Dewasa) 6.2.4 18275 Kotrimoksazol (pediatrik) 6.2.4 18276 Kotrimoksazol Forte 6.2.4 19277 Kromolin Natrium 19.2.3 78278 Kuinin 6.5.2 30279 Lactulose 23.6 93280 Lamivudin 6.6.2 31281 Lansoprazol 23.1 87282 Lapatinib Ditosylate 27.3 121283 Larutan Nutrisi Kombinasi 18.2 76284 Latanoprost 19.2.5 79285 Lenograstim 27.4 127286 Letrozol 27.2 112287 Leuprorelin Acetate 27.2 113288 Levofloxacin 6.2.7 21289 Lidocain HCl 2% 2.2 6290 Lincomycin HCL 6.2.2 17291 Lisinopril 14.3.1 52292 Loperamide 23.5 92293 Loratadine 3.1 7294 Lorazepam 22.1 84295 Losartan 14.3.4 57296 Low Molecular Weight Iron Dextran 10.1 36297 Low Molecule Iron (III) Sucrose 10.1 36298 Lugol 13.4 49299 Magnesium Sulfat 4.1; 21.2 9;83300 Manitol 12.1 41301 Maprotilin HCl 22.2 84302 Mebendazol 6.1.1 12303 Medroksi Progesteron Asetat 13.3.2; 27.2 48;113304 Meloksikam 1.2 4305 Melphalan 27.3 122306 Meropenem 6.2.1 15307 Mesalazine 6.2.10 24308 Mesna 4.2 10
INDEKS NAMA GENERIK
156 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
309 Metampiron 1.1 1310 Metformin 13.1.2 44311 Methylphenidate HCl 22.5 141312 Metil Prednisolon 13.5 49313 Metildopa 14.3.5 57314 Metilergometrin 21.1 83315 Metilselulosa 19.2.6 80316 Metoklopramid 23.2 90317 Metoprolol Tartrat 14.3.2 54318 Metotreksat 27.1; 27.3 111;122319 Metronidazol 6.5.1 29320 Micafungin Sodium 6.4 28321 Midazolam 2.1 6322 Mikonazol 17.2 67323 Mitomicin C 27.3 122324 Modified Fluid Gelatine BM 30.000 29.1 132325 Moksifloksasin 6.2.7; 19.2.2 22;77326 Mometasone Furoat 17.3 68327 Morfin 28 127328 Mupirocin 17.1 66329 Mycophenolate Morfetil 27.1 111330 N-acetylcysteine 24.6 102331 Nadroparine Calcium 10.2 38332 Nalokson HCl 4.2 10333 Natamicin 19.2.2 77334 Natrium Bikarbonat 18.2 72335 Natrium Diklofenak 1.2 4336 Natrium Fusidat 17.1 66337 Natrium Klorida 18.2 71338 Natrium Phospat 32 136339 Natrium Tiosulfat 4.1 9340 Natrium Tiroksin 13.4 49341 Natrium Valproat 5.1 11342 Neostigmine 4.2 10343 Nifedipin 14.3.3 55344 Nikardipin Hidroklorida 14.3.3 55345 Nilotinib 27.3 122346 Nimodipine 14.3.3 55347 Nistatin 6.4 28348 Norepinepherine 15.1 63349 Noretisteron 13.3.2 48350 Obat Batuk Hitam 24.4 101351 Octreotide 10.3 39352 Ofloksasin 6.2.7; 19.2.2 22;77353 Oksimetazolin Hidroklorid 20.3 82354 Oksitetrasiklin 19.2.2 77355 Oksitosin 21.1 83356 Olanzapine 22.4 140
INDEKS NAMA GENERIK
157[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
357 Olmesartan 14.3.4 56358 Omeprazole 23.1 86359 Ondansetron 23.2 89360 Oxaliplatin 27.3 123361 Oxytetracycline HCl 6.2.2 16362 Paclitaxel 27.3 123363 Pantoprazole 23.1 88364 Parasetamol 1.1 2365 Pegylated Interferon a-2a 6.6.2 32366 Pegylated Interferon α- 2b 6.6.2 33367 Perak Sulfadiazin 17.1 66368 Perindopril Arginin 14.3.1 52369 Permethrin 17.4 68370 Pethidin HCl 28 127371 Pilokarpin 19.2.5 78372 Pioglitazone 13.1.4 45373 PiranteL 6.1.1 13374 Pirazinamid 6.3.2 26375 Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 25 106376 Pirimetamin 6.5.3 31377 Piroxicam 1.3 5378 Plasma Proten Fraction (Human) 29.1 131379 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat &
metanal) 6.4; 17.6 29;69
380 Povidone Iodine 11.1 40381 Pramipexole HCl 8 35382 Pravastatin Sodium 16 64383 Prednisolon Asetat 19.2.3 78384 Prednison 13.5 50385 Pregabalin 5.2 12386 Primakuin 6.5.2 30387 Probenesid 1.3 5388 Prokain Benzil Penisilin 6.2.1 15389 Propafenone HCl 14.4 60390 Propiltiourasil 13.4 49391 Propofol 1% 2.1 6392 Propranolol HCl 14.2; 14.3.2 52;53393 Pyridostigmine 9 36394 Quetiapine 22.4 141395 Ramipril 14.3.1; 14.4 53;59396 Ranitidine 23.1 88397 Rebamipide 23.1 88398 Ribavirin 6.6.2 33399 Rifampicin 6.3.1; 6.3.2 25;25400 Ringer Laktat 18.2 71401 Risperidone 22.4 140402 Rituximab 27.3 123403 Rivaroxaban 10.2 38
INDEKS NAMA GENERIK
158 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
404 Roflumilast micronized 24.2 101405 Ropinirole 8 35406 Roxithromycin 6.2.5 20407 Salbutamol 24.1 98408 Sefadroksil 6.2.8 22409 Sefotaxim 6.2.8 24410 Seftriakson 6.2.8 24411 Sertraline HCl 22.2 85412 Sianokobalamin (Vitamin B12) 10.1; 25 36;107413 Siklofosfamid 27.3 124414 Siklosporin 27.1 110415 Simvastatin 16 64416 Siprofloksasin 6.2.7 21417 Sitagliptin 13.1.5 45418 Somatostatin 10.3 39419 Sorafenib Tosylate 27.3 124420 Spiramisin 6.2.5 19421 Spironolakton 12.1 41422 Streptokinase 14.6 61423 Streptomisin 6.2.6 21424 Sufentanil 28 129425 Sukralfat 23.1 88426 Sulbenicillin Disodium 6.2.1 15427 Sulfasalazin 6.2.10 24428 Tacrolimus 27.1 111429 Tamoxifen 27.2 113430 Tamsulosine Hidroklorida 12.2 42431 Teicoplanin 6.2.9 24432 Telbivudin 6.6.2 31433 Telmisartan 14.3.4 57434 Temozolomide 27.3 124435 Teofilin 24.1 99436 Terazosin HCl 12.2; 14.3.5 42;58437 Terbinafine HCl 6.4 29438 Terbutalin Sulfat 24.1 99439 Tetrahidrozolin HCl 19.2.6 80440 Tetrakain HCl 19.2.1 76441 Tetrasiklin HCl 6.2.2 16442 Thiamazol 13.4 49443 Thiamphenicol 6.2.3 17444 Tiamin HCl (Vitamin B1) 25 106445 Timolol 19.2.5 79446 Tiotropium Bromida 24.2 101447 Tobramycin 19.2.2 78448 Tramadol 1.1 2449 Trastuzumab 27.3 125450 Travoprost 19.2.5 79451 Triamcinolone Acetonide 13.5; 20.2 50;82
INDEKS NAMA GENERIK
159[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
452 Trifluoperazin 22.4 139453 Triheksifenidil HCl 8 34454 Tropikamid 19.2.4 78455 Urea 17.5 68456 Vaksin BCG kering 31.3 134457 Vaksin Campak Kering 31.3 134458 Vaksin Hepatitis B Rekombinan 31.3 134459 Vaksin Jerap Tetanus 31.3 134460 Vaksin Jerap Tetanus Pertusis 31.3 134461 Vaksin Poliomyelitis Oral 31.3 135462 Valsartan 14.3.4 57463 Vankomisin Hidrokhlorida 6.2.9 24464 Verapamil 14.3.3 55465 Vinblastin 27.3 125466 Vinkristin 27.3 125467 Vinorelbine 27.3 126468 Vitamin B Complex 25 107469 Warfarin 10.2 37470 Zat besi (Fe) 25 107471 Zink 18.1 70
INDEKS NAMA GENERIK
160 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
161[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
1 4-Epeedo 27.3 1172 A.B.U Polivalen 31.2 1333 A.T.S Kuda 31.2 1334 Abingem 27.3 1205 Acetylcysteine 24.6 1026 Actabone 27.3 1167 Actapin 14.3.3 548 Actaryl 13.1.1 439 Actilyse 14.6 6210 Actoplatin 27.3 11511 Actos/Pioglitazone TI 13.1.4 4512 Actrapid HM 13.2 4613 Actrapid HM Penfill 13.2 4614 Acyclovir 6.6.1 3115 Adalat Oros 14.3.3 5516 Afinitor *) 27.3 12617 Afolat 10.1; 25 36;10618 Albapure 20 29.1 12919 Albendazole 6.1.1 1220 Albothyl 17.6 6921 Albothyl Ovula 6.4 2922 Albuminar 29.2 13023 Alkeran 27.3 12224 Alkohol 11.2 4025 Allopurinol 1.3 526 Allylestrenol 13.3.2 4827 Alpentin 5.2 1228 Ambiopi 500 6.2.1 1429 Ambroxol 24.4 10230 Amdixal 14.3.3 5431 Amikacin 6.2.6 20-2132 Aminofluid 18.2 7633 Aminofusin Hepar 18.2 7434 Aminofusin L600 18.2 7435 Aminoleban 18.2 7336 Aminophylline 24.1 9437 Aminoplasmal 10% E 18.2 7338 Aminopyline 24.1 9439 Aminosteril N-Hepa 18.2 7340 Aminovel 600 18.2 7441 Amiparen 18.2 7342 Amitriptyline 22.2 8443 Amlodipin 14.3.3 5444 Amobiotic Drops 6.2.1 13
INDEKS NAMA DAGANGINDEKS NAM
A DAGANG
162 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
45 Amoksisilin 6.2.1 1346 Amoxicillin 6.2.1 1347 Amoxsan 6.2.1 1348 Amoxycillin 500 6.2.1 1349 Ampicillin 6.2.1 1450 Ampisilin 6.2.1 1451 Anemolat 10.1; 25 36;10652 Anesfar 2.1 653 Antalgin 1.1 154 Antiprestin 10 22.2 8455 Antrain 1.1 256 Anvomer B6 23.2 9057 Anxibloc 10 22.1 8458 Anzatax 27.3 12359 Apidra Solostar Pen 13.2 4760 Aptor 14.5 6061 Aricept 26 11062 Arimidex 27.2 11263 Arixtra 10.2 3864 Aromasin 27.2 11265 Artem 6.5.2 3066 Asabium 22.1 8467 Asam Mefenamat 1.1 168 Asam Tranexamat 10.2 3769 Asering 18.2 7570 Asetosal 14.7 6271 Aspilets 14.5 6072 Asthenof 19.2.6 8073 Atmacid 23.1 8574 Atofar 40 16 6575 Atorsan 16 6576 Atorvastatin 16 6577 Atracurium Hameln 30 13278 Atropin 23.4 9179 Atropine 23.4 9180 Atrovent 24.1 9781 Avamys 20.2 8182 Avastin*) 27.3 11483 Avelox 6.2.7 2284 Avodart 12.2 4285 Azithromycin DS 6.2.5 2086 Azitromycin 6.2.5 2087 Azomax 6.2.5 2088 Azopt 19.2.5 7989 Bactoderm 17.1 6690 Bamgetol 200 5.2 1291 Benzatin Penisilin 6.2.1 1592 Beriplast P Combiset 1 ml 14.8 62
INDEKS NAMA DAGANG
163[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
93 Berotec MDI 24.1 9694 Betametason 17.3 6795 Beta-One 14.4 5996 Betaserc 7 3497 Binozyt 6.2.5 2098 Bioprexum 14.3.1 5299 Biscor 14.3.2 54100 Bisoprolol 14.3.2 54101 Bisovell 14.3.2 54102 Bleocin 27.3 115103 Blistra 14.3.3 55104 Bondronat 27.3 114105 Bonefos 27.3 116106 Borraginol N 23.3 91107 Braxidin 23.4 92108 Brexel 27.3 117109 Bricasma Respules 24.1 100110 Bricasma Turbuhaler 24.1 100111 Broxal 24.4 102112 Bupivacain 2.2 6113 Burnazin 17.1 66114 C.M.C. 19.2.6 80115 Calcii Gluconas 4.1 9116 Calcium Lactate 25 106117 Calos 26 135118 Cameloc 1.2 5119 Camicycline 6.2.2 16120 Campto 27.3 121121 Canderin 14.3.4 56122 Candesartan TI/Blopress 14.3.4 56123 Captopril 14.3.1 52124 Carbamazepine 5.2 12125 Carbloxal 14.4 59126 Carboplatin 27.3 115127 Carbosin RTUS 27.3 115128 Cardace 14.3.1; 14.4 53;59-60129 Cardiotone 15.1 63130 Cardura 12.2 ; 14.3.5 41; 57131 Cartylo 14.5 60132 Casodex 27.3 114133 Catapres 14.3.5 58134 Cavit D3 25 107135 Cazetin 6.4 28136 Cedocard 14.1 51137 Cefadroxil 6.2.8 22138 Cefazolin 6.2.8 23139 Cefixime 6.2.8 23140 Cefotaxime 6.2.8 24
INDEKS NAMA DAGANG
164 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
141 Ceftazidime 6.2.8 23142 Ceftriaxone 6.2.8 24143 Cellcept 27.1 111144 Cendo Catarlent 19.2.6 81145 Cendo Lyteers 19.2.6 81146 Cendo Mydriatil 1% 19.2.4 78147 Cendo Tropin 0,5% 19.2.4 78148 Cepezet 100 22.4; 23.2 139;89149 Cephalexin 6.2.8 23150 Ceremax IV 14.3.3 55151 Certican 27.1 111152 Ceteron 4 23.2 89153 Cetirizine 3.1 7154 Cetirizine 10 3.1 7155 Chloracol 6.2.3 17156 Chloramex 6.2.3 17157 Chloramphenicol 20.1 81158 Chlorbiotic 6.2.3 17159 Chlorpheniramine 3.1 7160 Cholespar 10 16 64161 Cilostazol 14.5 60162 Ciprofloxacin 6.2.7 21163 Cisplatin Kalbe 27.3 116164 Cisteen 27.3 116165 Clindamycin 6.2.5 19166 Clinnimix 18.2 76167 Clonidine 14.3.5 58168 Clopedin 28 128169 Clopisan 14.5 61170 Clopramel 23.2 90171 Co Amoxiclave 6.2.1 14172 Coartem 6.5.2 30173 Codein 24.3 101174 Colfin 24.7 105175 Comafusin Hepar 18.2 73176 Combiflex Peri 18.2 76177 Combivent 24.1 98178 Comdipin 10 14.3.3 54179 Concor 14.3.2 ; 14.4 54;59180 Convers 2% 19.2.3 78181 Copegus 6.6.2 33182 Cordarone 14.2 51183 Cordila SR 14.3.3 54184 Cosmofer 10.1 36185 Cotrimoksazole 6.2.4 18186 Cotrimoksazole Pediatrik 6.2.4 18187 Courage 22.2 84188 CPG 14.5 61
INDEKS NAMA DAGANG
165[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
189 Cronase 3.1 9190 Cryptal 6.4 28191 Curacil 27.3 119-120192 Curcuma 32 135193 Custodiol 23.6 93194 Cytodrox 27.3 120195 Dacarbazin Medac 27.3 116196 Daclin 300 mg 6.2.5 19197 Danasone 13.5 49198 Danocrine 200 mg 13.3.3 48199 Daryant-Tulle 17.1 66200 Daunocin 27.3 116201 Daxas 24.2 101202 DBL Carboplatin 27.3 115203 DBL Cytarabin 27.3 116204 DBL Dacarbazine 27.3 116205 DBL Fluourouracil 27.3 120206 DBL Leucovorine 27.3 121207 DBL Vinblastine 27.3 125208 DBL Vincristine 27.3 125209 Decolsin 24.7 104210 Deculin 13.1.4 45211 Deksametason 3.2 9212 Denicam 1.3 5213 Depakene 5.1 11214 Depakote 5.1 11215 Depakote ER 5.1 11216 Deprezac 22.2 84217 Dermanide 17.3 68218 Desoximetasone 0,25% 17.3 67219 Dexacap 14.3.1 52220 Dexamethasone 3.2 9221 Dexanta 23.1 85, 86222 Dexipenem 6.2.1 16223 Diabemin 13.1.2 44224 Diabemin XR 13.1.2 44225 Diapecta 23.5 92226 Diaversa 13.1.1 43, 44227 Diazepam 22.2 85228 Diazole 6.5.1 29229 Dietikarbamazin 6.1.2 13230 Difenhidramin 3.2 9231 Digoksin 14.4 59232 Digoxine 14.4 59233 Dilavask 14.3.3 54234 Diltiazem 14.1 50235 Dimenhydrinate 23.2 88236 Dobutamine Hameln 15.1 63
INDEKS NAMA DAGANG
166 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
237 Docetaxel 27.3 117238 Dominal 23.2 89239 Domperidone 23.2 89240 Dopamet 14.3.5 57241 Dorner 14.3.5 57242 Doxorubicin HCl 27.3 117243 Doxorubicin Actavis 27.3 117244 Doxorubicin Kalbe 27.3 117245 Doxorubin RTUS 27.3 117246 Doxotil 27.3 117247 Doxycycline 6.2.2 17248 Dulcolax Supp Adult 23.6 93249 Dulcolax Supp Infant 23.6 93250 Dulcolax tab 23.6 93251 Duphalac 23.6 93252 Duphaston 13.3.2 48253 Durogesic 28 128254 Eas Pfimmer 18.2 73255 Eclid 13.1.3 44256 Ecosol Glukosa 10% 18.2 71257 Ecosol Glukosa 5% 18.2 71258 Ecosol Natrium Chlorida 18.2 71259 Ecosol Ringer Laktat 18.2 71260 Edemin 12.1 40261 EDTA 19.2.6 80262 Elkana 25 109263 Eloxatin 27.3 123264 Emeran 23.2 90265 Emthexate PF RTUS 27.3 122266 Endoxan 27.3 124267 Endrolin 27.2 113268 Enystin 6.4 25269 Epinephrine 3.2; 14.2 9;52270 Epirubicin HCl 27.3 117271 Epirubicin Kalbe 27.3 117272 Episindan 27.3 117273 Eprex 27.3 118274 Erbitux 27.3 116275 Ericaf 7 34276 Eritromisin 6.2.5 19277 Erlamol 1.1 2278 Erphaflam 1.2 4279 Erythromycin 6.2.5 19280 Esvat 16 64281 Ethambutol 6.3.2 25282 Euthyrox 13.4 49283 Famotidine 23.1 86284 Fapresor 14.3.2 54
INDEKS NAMA DAGANG
167[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
285 Farbivent 24.1 98286 Farelax 30 132287 Fargoxin 14.4 59288 Farizol 6.5.1 29289 Farmabes 5 14.3.3 55290 Farmadral 14.2; 14.3.2 52; 53291 Farmorubicin 27.3 117292 Farmoten 14.3.1 52293 Farnormin 14.3.2 53294 Farsifen 1.2 3295 Farsix 40 12.1 40296 Farsorbid 14.1 51297 Fasidol 1.1 2298 Fasiprim Forte 6.2.4 19299 Femara 27.2 112300 Fenocin 6.2.1 14301 Fentanyl 28 128302 Fimahes 29.2 131303 Fitbon 32 135304 Fleet Enema 32 136305 Flixotide nebules 24.1 96306 Flotavid 200 6.2.7 22307 Floxa 19.2.2 77308 Fluconazol 6.4 28309 Fluconazole 6.4 28310 Fluracedyl RTUS 27.3 120311 Fortanest 2.1 6312 Fosen 32 136313 Fraxiparine 10.2 38314 Frisium 22.1 84315 Fucilex 17.1 66316 Fungatin 6.4 28317 Fungicid 1 % 19.2.2 77318 Furosemid 12.1 40319 Fusycom 17.1 66320 Futrolit 18.2 76321 Gabexal 5.2 12322 Gasela 23.1 88323 Gastrofer 23.1 87324 Gastrucid 23.1 86325 Gelafusal 29.2 132326 Gelofusine 29.2 132327 Gemcikal 27.3 120328 Gemcitabine HCl 27.3 120329 Gemfibrozil 16 65330 Gemtavis 27.3 120331 Gemzar 27.3 120332 Genoint 19.2.2 77
INDEKS NAMA DAGANG
168 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
333 Gensia 5 mg 14.3.3 54334 Gentamicin 0,3% 19.2.2 77335 Gentamycin 6.2.6 20336 Glaopen 19.2.5 79337 Glaucon 19.1 76338 Glibenklamid 13.1.1 43339 Glicab 13.1.1 43340 Glidanil 5 13.1.1 43341 Glidiab 13.1.1 43342 Gliformin 13.1.2 44343 Glikamel 13.1.1 43344 Glimepiride 13.1.1 43, 44345 Glipizide 13.1.1 44346 Gliquidone 13.1.1 43347 Glivec*) 27.3 121348 Glomin 15.1 63349 Glubose 13.1.3 44350 Glucobay 13.1.3 44351 Glucodex 13.1.1 43352 Glukotika 13.1.2 44353 Glurenorm 13.1.1 43354 Gradilex 23.5 92355 Gradine 10 3.1 7356 Grafacetin 6.2.3 17357 Grafadon Drops 1.1 2358 Grafalin 2 24.1 98359 Grafazol 6.5.1 29360 Grafloxin 400 6.2.7 22361 Grahabion 25 107362 Gralixa 40 12.1 40363 Gramasal 14.5 60364 Grameta 23.2 89365 Granocyte 27.4 127366 Graprima Forte 6.2.4 19367 Gratheos 50 1.2 4368 Gravask 10 14.3.3 54369 Gravastin 20 16 65370 Gravynon 13.3.2 48371 Grazeo 1.3 5372 Griseofulvin 6.4 27373 Haemostop 10.2 37374 Harnal D 12.2 42375 Harnal Ocas 12.2 42376 Helixim 6.2.8 23377 Helixim DS 6.2.8 23378 Hemapo 3000 27.3 118379 Heplav 6.6.2 31380 Hepsera 6.6.2 32
INDEKS NAMA DAGANG
169[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
381 Herceptin*) 27.3 125382 Hervis 19.2.2 77383 Hexymer-2 8 34384 Hidrogen Peroksida 11.1 40385 Hidroklorotiazid 12.1 41386 Hidrokortison Asetat 17.3 68387 Hiopar 23.4 91388 Hipnoz 2.1 6389 Histrine 3.1 7390 Holoxan 27.3 120391 Humalog 13.2 47392 Humalog Mix 25 13.2 47393 Human 20% Albumin Biotest 29.1 129394 Humulin 30/70 13.2 46395 Humulin 30/70 Cartridge 13.2 46396 Humulin N 13.2 46397 Humulin N Cartridge 13.2 46398 Humulin R 13.2 46399 Humulin R Cartridge 13.2 46400 Hydrocortisone 17.3 68401 Hydroxyurea Medac 27.3 120402 Hyoscine N-Butylbromide 23.4 91403 Hyperchol 16 65404 HyperHep B 31.1 133405 Hystolan 20 21.2 83406 Hytrin 12.2 ; 14.3.5 42; 58407 Hytroz 12.2 ; 14.3.5 42; 58408 I.N.H 6.3.2 25409 Ibufenz 1.2 3410 Ibuprofen 1.2 3411 Iglodep 22.2 85412 Ikalep 5.1 11413 Iliadin Kinder 20.3 82414 Iliadin Spray 20.3 82415 Imdur 14.1 51416 Imipramina HCl 22.2 84417 Indop 200 15.1 63418 Indoralyte 18.1 70419 Induxin 21.1 83420 Inerson 17.3 67421 Infusan D5 + 1/2 NS 18.2 72422 Infusan D5 + 1/4 NS 18.2 72423 Infusan M20 12.1 41424 Infusan Ring As 18.2 75425 Inodex 15.1 63426 Inoxin 6.3.2 27427 Insulatard HM 13.2 46428 Insulatard HM Penfill 13.2 46
INDEKS NAMA DAGANG
170 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
429 Interbi 6.4 29430 Intralipid 20% 18.2 75431 Inviclot 10.2 37432 Iodine Povidon 11.1 40433 Irbedox 14.3.4 56434 Irbesartan 14.3.4 56435 Iressa 27.3 120436 Irtan 14.3.4 56437 Irvebal 14.3.4 56438 Ismacrol 6.2.5 19439 Isoket 14.1 51440 Isomonit 14.1 51441 Isonat 10 14.1 51442 Isorbid 14.1 51443 Isosorbid Dinitrat 14.1 50444 Isotic Adretor 0,25% 19.2.5 79445 Isotic Adretor 0,5% 19.2.5 79446 Isotic Clearin 19.2.6 80447 Isotic Tearin 19.2.6 80448 Ixor 6.2.5 20449 Januvia 13.1.5 45450 KA EN 3 A 18.2 72451 KA EN 3 B 18.2 73452 Kalbamin 18.2 75453 Kalitake 18.1 70454 Kalium Diklofenak 1.2 4455 Kalium Permanganat 11.1 40456 Kalnex 10.2 37457 Kaltrofen 1.2 3458 Kalxetin 22.2 84459 Kamadol 1.1 2460 Kamaflam 1.2 4461 Kanamycin 6.2.6 21462 Karbogliserin 20.3 82463 Kedacillin 6.2.1 15464 Kendarone 14.2 51465 Ketoconazole 6.4; 17.2 28; 67466 Ketokonazol 6.4; 17.2 28; 67467 Ketoprofen 1.2 3468 Ketorolac 1.1 1469 Ketorolac Tromethamine 1.1 1470 Ketros 1.2 3471 Kifadene 10 1.3 5472 Kifluzol 6.4 28473 Klindamisin 6.2.5 19474 Kloramfenikol 6.2.3 17475 Kompolax 23.6 94476 Kotrimoksazol Pediatrik 6.2.4 18
INDEKS NAMA DAGANG
171[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
477 KSR 18.1 70478 Kutoin 100 5.1 11479 Kutoin inj 5.1 11480 Lakalsik 25 106481 Lanacol 6.2.3 17482 Lanadexon 13.5 49483 Lansoprazole 23.1 87484 Lantus Solostar Pen 13.2 46485 Lanzogra 23.1 87486 Larutan Lugol 13.4 49487 Latrol 3% 1.1 1488 Laxacod 23.6 93489 Laxadine 23.6 94490 Laxana 23.6 93491 Lenal Ace 32 135492 Leparson 8 35493 Lerzin 3.1 7494 Leucogen 27.4 126495 Leucovorin Kalbe 27.3 121496 Leunase 27.3 114497 Levemir FlexPen 13.2 46498 Levoben 8 35499 Levofloxacin 6.2.7 21500 Levosol 15.1 63501 Levoxal 6.2.7 21502 Lexacort 13.5 50503 Lexagin 1.1 1504 Lexapram 23.2 90505 Lexatrans 10.2 37506 Lexigo 7 34507 Lexipron 6.2.8 23508 Lidocain HCl 2.2 6509 Lincomycin 6.2.2 17510 Lipanthyl 16 65511 Lipofundin MCT/LCT 18.2 75512 Lodem 13.1.1 43513 Loprezol 23.1 87514 Loratadine 3.1 7515 Loric 1.3 5516 Lorihis 3.1 7517 Lorinid Mite 12.1 41518 Losartan 14.3.4 57519 Lostacef 6.2.8 23520 Lovenox 10.2 38521 Ludios 22.2 85522 Lynoral 13.3.1 47523 Lyrica 5.2 12524 Mabthera*) 27.3 123
INDEKS NAMA DAGANG
172 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
525 Madopar 8 34526 Magnesium Sulfat 4.1 9527 Maltofer 25 107528 Mannitol 12.1 41529 Matosin 21.1 83530 Mavelline 22.2 85531 Mebendazol 6.1.1 12532 Medroksi Progesteron Asetat 13.3.2 ; 27.2 48; 113533 Megatic 1.2 4534 Meloxicam 1.2 4-5535 Mepirilid 13.1.1 43536 Merimac 450 6.3.2 25537 Merlopam 2 22.1 84538 Merofen 6.2.1 16539 Meropenem 6.2.1 16540 Mestinon 9 36541 Metampiron 1.1 1542 Metformin 13.1.2 44543 Metherinal 21.1 83544 Methilergometrine 21.1 83545 Methotrexate Kalbe 27.3 122546 Methylprednisolon 13.5 49-50547 Methylprednisolone 13.5 49-50548 Metil Prednisolon 13.5 50549 Metoklopramid 23.2 90550 Metolon 23.2 90551 Metrix 13.1.1 43-44552 Metronidazol 6.5.1 29553 Metronidazole 6.5.1 29554 Mexpharm 1.2 4555 Meylon 18.2 72556 Micardis 14.3.4 57557 Miconazol 17.2 67558 Midodrine 6.2.10 24559 Mikrodiol 13.3.1 47560 Miniaspi 14.5 60561 Mitno 4 mg 23.2 89562 Mitomycin C 27.3 122563 Mixtard 30 HM 13.2 46564 Mixtard 30 HM Penfill 13.2 46565 Mofulex 17.3 68566 Moisderm 17.5 69567 Moladerm 17.2 67568 Molagit 23.5 92569 Molasma 24.1 99570 Morfin 28 127571 Movi-cox 1.2 4572 MST Continus 28 127
INDEKS NAMA DAGANG
173[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
573 Mucogard 23.1 88574 Mycamine 6.4 28575 Mycazol 17.2 67576 Mycoderm 6.4 28577 N-Ace 24.6 102578 Naprodox 50 27.3 117579 Napro-Tax 27.3 123580 Nasacort AQ 20.2 82581 Nasaflam 1.2 3582 Natacen 19.2.2 77583 Natrium Diklofenak 1.2 4584 Natrium Klorida 18.2 71585 Natrium Phenytoin 5.1 11586 Natrium Tiosulfat 4.1 9587 Navelbine 27.3 126588 Nefrofer 10.1 36589 Nelicort 20.3 82590 Neo Kaolana 23.5 93591 Neoadiar 23.5 92592 Neokaominal 23.5 93593 Neo-Mercazole 13.4 49594 Neostigmin Hameln 4.2 10595 Nepatic 5.2 12596 Nephrosteril 18.2 75597 N-Epi 15.2 63598 Neupogen 27.4 126599 Neurobion 5000 25 108600 Neurodex 25 107601 New Diatab 23.5 92602 Nexavar*) 27.3 124603 Nexitra 10.2 37604 Nexium 23.1 86605 Nicardipine hydrochloride 14.3.3 55606 Nichofed 3.1 8607 Nichomedson 16 13.5 50608 Nichomycin 6.2.2 17609 Nichostan 500 1.1 1610 Nifedipin 14.3.3 55611 Nilacol 6.2.3 17612 Nilapur 300 1.3 5613 Nilaren 1.2 4614 Nimotop 14.3.3 55615 Nistatin tsg 6.4 28616 Nistatin Vaginal 6.4 28617 Nitral 14.1 51618 Nitrokaf Retard 14.1 51619 Nitrokaf Retard Forte 14.1 51620 Nokoba 4.2 10
INDEKS NAMA DAGANG
174 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
621 Noperten 14.3.1 52622 Norelut 5 13.3.2 48623 Norpid 20 16 64624 Norvask 14.3.3 54625 Notrixum 30 132626 Nova T 33 136627 Novaldo 1.1 2628 Novalgin 1.1 2629 Novo Mix 30 13.2 47630 NovoRapid 13.2 47631 NovoRapid Flexpen 13.2 47632 O.B.H 24.4 101-102633 OBH 24.4 101-102634 Obucort Swinghaler 24.1 94635 Odace 10 14.3.1 52636 Ofloxacin 6.2.7 22637 Olmetec 14.3.4 56638 Omeprazole 23.1 87639 OMZ 23.1 87640 Onbrez Breezhaler 24.2 100641 Ondansetron 23.2 89-90642 Onetic 8 23.2 90643 Oralit 18.1 69644 Orixal 6.2.5 20645 Orsaderm 17.3 67646 Oscal 25 106647 Osteocal 26 135648 Ostriol 25 106649 Otopain 20.3 83650 Otsu - D5 18.2 71651 Otsu - KCl 7,46% 18.2 71652 Otsu Manitol 20 12.1 41653 Otsu NS 18.2 71654 Otsu RL 18.2 71655 Otsu Water Inj 26 135656 Otsu-D 2,5, 1/2 NS 18.2 72657 Otsu-D40 18.2 71658 Otsu-D5 NS 18.2 72659 Otsu-MgSO4 20 21.2 83660 Otsu-MgSO4 40 21.2 83661 Oxaliplatin Actavis 27.3 123662 Oxaliplatin Medac 27.3 123663 Oxytetracyclin 19.2.2 77664 Ozid iv 23.1 87665 P Pred 19.2.3 78666 Paclitaxel 27.3 123667 Pamol Supp 1.1 2668 Pan Amin G 18.2 75
INDEKS NAMA DAGANG
175[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
669 Pantocain 0,5% 19.2.1 76670 Pantoprazole 23.1 88671 Paracetamol 1.1 2672 Paratusin 24.7 103673 Paxus 27.3 123674 Paxus TM 27.3 123675 Pedab 13.1.1 43676 Pegasys 6.6.2 32677 PegIntron 6.6.2 33678 Pehacort 13.5 50679 Pehamoxil 6.2.1 13680 Perdipine 14.3.3 55681 Phalol 10 16 64682 Phaminov 24.1 94683 Phenobarbital 5.1 11684 Phenoxymethyl Penisilin 6.2.1 15685 Phenytoin 5.1 11686 Phytomenadione 10.2 37687 Picyn 6.2.1 14688 Pionix 13.1.4 45689 Piroxicam 1.3 5690 Placta 14.5 61691 Plasbumin 29.2 129-131692 Plasmanate 29.2 131693 Platogrix 14.5 61694 Platosin RTUS 27.3 116695 Pondex 1.1 1696 Pospargin 21.1 83697 Posyd RTUS 27.3 119698 Pradaxa 10.2 39699 Pravastin 16 65700 Prenatin Plus 25 110701 Primaquine 6.5.2 30702 Primet 6.5.3 31703 Primolut N 13.3.2 38704 Pritasma 24.1 98705 Proanes 1% (MCT/LCT) 2.1 6706 Probenid 1.3 5707 Procaine Penisillin-G Crystal Meiji 6.2.1 15708 Profenid 1.2 3709 Profika E - 100 1.2 3710 Prograf 27.1 111711 Prohytens 10 14.3.1; 14.4 53; 60712 Propiltiourasil 13.4 49713 Propranolol 14.2; 14.3.2 52-53714 Proscar 12.2 42715 Prosogan 23.1 87716 Prostigmin 4.2 10
INDEKS NAMA DAGANG
176 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
717 Protifed 3.1 8718 Pulmicort Respules 24.1 95719 Pulmicort Turbuhaler 24.1 94-95720 Pyrantel 6.1.1 13721 Pyrazinamide 6.3.2 26722 Quinine 6.5.2 30723 Rafico 23.1 86724 Raivas 15.2 63725 Ramadryl ekspektoran 24.7 103726 Ramatetra 500 6.2.2 16727 Ramixal 14.3.1; 14.4 53; 59-60728 Ramolit 18.1 69729 Ramoxlan 6.2.1 14730 Ranacid Forte 23.1 86731 Ranitidin 23.1 88732 Ranitidine 23.1 88733 Rebamipide 23.1 88734 Rebetol 6.6.2 33735 Recormon 27.3 119736 Relivan 24.1 100737 Relox 1.2 4738 Remapro 50 1.2 3739 Renabetic 13.1.1 43740 Renadinac 25 1.2 4741 Renagas 23.4 92742 Requip 8 35743 Rescuvolin RTUS 27.3 121744 Retaphyl SR 24.1 99745 Rexavin 500 6.4 27746 Rexta 27.3 123747 Rhinofed 3.1 8748 Rifampicin 6.3.1; 6.3.2 25749 Rifampisin 6.3.2 25750 Rifastar 6.3.2 26751 Rimactazid 450/300 6.3.2 27752 Rimactazid Paed 6.3.2 27753 Rimcure Paed 6.3.2 26754 Rimstar 4 FDC 6.3.2 26755 Rindopain 1.1 1756 Rinofer 10.1 36757 Rivanol 11.2 40758 Ronem 6.2.1 16759 Rosadryl 24.7 103760 Rulid 6.2.5 20761 Rytez 3.1762 Rytmonorm 14.4 60763 Salbutamol 24.1 98-99764 Salep 2-4 17.4 68
INDEKS NAMA DAGANG
177[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
765 Salofalk 6.2.10 24766 Sandepril 50 22.2 85767 Sandimun Neoral 27.1 110768 Sandostatin 10.3 39769 Sansulin N 13.2 46770 Sansulin R 13.2 46771 Scabimite 17.4 68772 Scanderma 17.3 67773 Scanneuron 25 107774 Scannoxyl 6.2.1 13775 Scanovir 400 6.6.1 31776 Scantipid 16 65777 Scantoma 23.5 92778 Scobutrin 23.4 91779 Scopma 23.4 91780 Scopma Plus 23.4 91781 Sebivo 6.6.2 31782 Sedacum 2.1 6783 Sefadroksil 6.2.8 22784 Sefadroksil 500 6.2.8 22785 Sefotaksim 6.2.8 24786 Seftriaksone 6.2.8 24787 Seretide 50 24.1 96788 Seretide Diskus 24.1 97789 Sibital inj 5.1 11790 Sifrol ER 8 35791 Siklofosfamid 27.3 124792 Simarc 2 10.2 37793 Simvastatin 16 64794 Sindaxel 27.3 123795 Siprofloksasin 500 6.2.7 21796 Siprofloksasin Infus 6.2.7 21797 Siramid 500 6.3.2 26798 Sitro 300 6.2.5 20799 Sofra-Tulle 17.1 66800 Sohobion 5000 25 108801 Solosa 13.1.1 43-44802 Somatostatin Eumedica 10.3 39803 Sotatic 23.2 90804 Sotatic - 10 23.2 90805 Spiramycin 6.2.5 19806 Spiriva Combo 24.2 101807 Spiriva Refill 24.2 101808 Spironolacton 12.1 41809 Spironolakton 12.1 41810 Sporrex 17.2 67811 Stalevo 8 35812 Starfolat 10.1; 25 36; 106
INDEKS NAMA DAGANG
178 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
813 Starquin 0,2% 6.2.7 21814 Stesolid 5.1 10815 Stomacer 23.1 87816 Streptase 1.500.000 14.6 61817 Streptomycin Meiji 1 21818 Sufenta 28 129819 Sulfadoxine-Pyrimethamine 6.5.2 30820 Sulfasalazin 6.2.10 24821 Sulfitis 6.2.10 24822 Sultrimmix 6.2.4 18823 Sultrimmix DS 6.2.4 19824 Surbex T 25 108825 Survanta 24.5 102826 Symbicort 24.1 95-96827 Taceedo 27.3 117828 Talk Salicyl 17.7 69829 Tamofen 27.2 113830 Tapros 1,88 27.2 113831 Tapros 3M Depot 27.2 113832 Tapros inj 27.2 113833 Targocid 6.2.9 24834 Tasigna 27.3 122835 Taxotere 27.3 117836 Telfast 3.1 8837 Telfast OD 3.1 8838 Temodal 27.3 124839 Tenapril 14.3.1; 14.4 53; 59-60840 Tensilo 14.3.3 55841 Tensinorm 14.3.2 53842 Tensiphar 14.3.1 52843 Teofilin 24.1 99844 Terasma 24.1 99845 Terasma Expectoran 24.1 100846 Terramycin 6.2.2 16847 Tetagam P 31.1 133848 Tetracycline 6.2.2 16849 Tetrasiklin 6.2.2 16850 Tetraspan 29.2 131851 Texorate 27.1 111852 Thiamfilex DS 6.2.3 17853 Thyrozol 13.4 49854 Tiaryt 14.2 51855 Tibigon 6.3.2 25856 Tibitol 6.3.2 25857 Tilsan 25 22.2 84858 Tobro 19.2.2 78859 Tonor 0,5% MD 19.2.5 79860 Topsy 2.2 7
INDEKS NAMA DAGANG
179[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
861 Tramadol 1.1 2862 Tramadol HCl 1.1 2863 Tranexid 10.2 37864 Travatan 19.2.6 79865 Trazep 5.1 10866 Triacarpin 2% 19.2.5 78867 Triamcinolone 13.5 50868 Tridex 27 B 18.2 73869 Tridex 27A 18.2 72870 Trihexyphenidyl HCl 8 34871 Triofusin 500 18.2 73872 Trolip 16 65873 Trovilon 6.2.5 19874 Trozin DS 6.2.5 20875 Trunal DX 1.1 2876 Tupepe cream 17.5 68877 Tutofusin OPS 18.2 76878 Twynsta 40/5 14.3.5 58879 Twynsta 80/10 14.3.5 58880 Tykerb 27.3 121881 Ulfaprim 6.2.4 18882 Ulsafate 23.1 88883 Ulsicral 23.1 88884 Ulsidex 23.1 88885 Urinter 12.3 42886 Urispas 12.3 42887 Urixin 12.3 42888 Uromitexan 4.2 10889 Vaclo 14.5 61890 Vagistin 6.5.1 30891 Vagizol 6.5.1 29892 Vaksin BCG 31.2 134893 Vaksin Campak 31.2 134894 Vaksin DTP 31.2 134895 Vaksin Hepatitis B Rekombinan 31.2 134896 Vaksin Jerap DT 31.2 134897 Vaksin Polio 31.2 135898 Valdimex 5.1; 22.2 10; 85899 Valeptik 5.1 11900 Valsartan NI 14.3.4 57901 Valved 3.1 8902 Vancep 6.2.9 24903 Vascardin 14.1 51904 Vascon 15.2 63905 Vastigo 7 34906 Vbloc 14.4 59907 Velcade*) 27.3 115908 Vemil 14.3.3 55
INDEKS NAMA DAGANG
180 [FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
909 Venofundin 29.2 131910 Ventolin Inhaler 24.1 98-99911 Ventolin Nebules 24.1 99912 Ventolin Rota Haeler 24.1 99913 Ventolin Rotacaps 24.1 99914 Verapamil 14.3.3 55915 Vercure 7 34916 Verorab 31.2 133917 Vertikaf 7 34918 Vertivom 23.2 90919 Vesperum 23.2 89920 Viaclav 6.2.1 14921 Vialop 23.5 92922 Vigamox 19.2.2 77923 Vinblastine PCH RTUS 27.3 125924 Vincristine Kalbe Inj. 27.3 125925 Vincristine PCH RTUS 27.3 125926 Visto 19.2.6 80927 Vit B1 25 107928 Vit B6 25 106929 Vitamin B Complek 25 107930 Vitamin B1 106931 Vitamin B12 10.1; 25 35; 107932 Vitamin B6 25 106933 Vitamin C 25 105934 Vivace 14.3.1; 14.4 53; 59-60935 Voltadex 1.2 4936 Voluven 29.2 131937 Vometraz 23.2 89938 Vosama 19.2.3 78939 Wida 2A 18.2 72940 Wida 10 18.2 71941 Wida D5 18.2 71942 Wida D5-1/2 NS 18.2 72943 Wida D5-1/4 NS 18.2 72944 WIDA D5-NS 18.2 72945 Wida HSD 18.2 73946 Wida NS 18.2 71947 Wida RL 18.2 71948 WIDA WI (Twist off) 26 135949 WIDA WI (Unicap) 26 135950 Widahes 29.2 131951 Widahes 130 29.2 131952 Xalatan 19.2.5 79953 Xanvit 25 109954 Xarelto 10.2 39955 Xeloda 27.3 115956 YAL 26 136
INDEKS NAMA DAGANG
181[FOI] Formularium Obat InHealthedisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
957 Yosenob 16 65958 Zac 22.2 84959 Zemyc 6.4 38960 Zenalb 20 29.2 129961 Zentropil 5.1 11962 Zidiar 18.1 70963 Zilop 16 65964 Ziloven 13.5 50965 Zink 18.1 70966 Zink dispersable 18.1 70967 Zinkid 18.1 70968 Zinnat 6.2.8 23969 Zn Diar 18.1 70970 Zoladex 27.2 112971 Zolenic 27.3 114972 Zoloral 17.2 67973 Zometa 27.3 114974 Zorel 6.6.1 31
INDEKS NAMA DAGANG