FACTEURS DE RETARD DIAGNOSTIQUE DE LA TUBERCULOSE

RAVAHATRA Kiady

FACTEURS DE RETARD DIAGNOSTIQUE DE LA TUBERCULOSE

PULMONAIRE VUS À L’USFRDE PNEUMOLOGIE

BEFELATANANA

Mémoire pour l’obtention du Diplôme d’Études de Formations Spécialisées en

Médecine Interne

UNIVERSITÉ D’ANTANANARIVO

FACULTE DE MÉDECINE

ANNÉE : 2015 N⁰ : 322

FACTEURS DE RETARD DIAGNOSTIQUE DE LA TUBERCULOSE

PULMONAIRE VUS À L’USFR DE PNEUMOLOGIE

DE BEFELATANANA

MÉMOIRE

Présenté publiquement le 17 Décembre 2015 à Antananarivo

Par

Le Docteur RAVAHATRA Kiady

Né le 16-fevrier-1984 à Antananarivo

Pour l’obtention du

Diplôme d’Études de Formations Spécialiséesen Médecine Interne

MEMBRES DU JURY

PRESIDENT: Professeur ANDRIANARISOA Ange Christophe Felix

JUGES : Professeur RANDRIA Mamy Jean De Dieu

Professeur VOLOLONTIANA Hanta Marie Danielle

3

REPOBLIKAN’IMADAGASIKARA Fitiavana – Tanindrazana- Fandrosoana

---------------- MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR

ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE --------------

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO ------------

FACULTE DE MEDECINE --------------------

�/Fax : 22 277 04 - � : BP. 375 Antananarivo E-mail : [email protected]

I. CONSEIL DE DIRECTION

A. DOYEN Pr. SAMISON Luc Hervé

B. VICE-DOYENS

Médecine Humaine

- Troisième Cycle Long (Internat Qualifiant,

Clinicat, Agrégation) Pr. ANDRIANAMPANALINARIVO HERY Rakotovao

- Scolarité

• 1er cycle Pr. VOLOLONTIANA Hanta Marie Danielle

• 2ème cycle Pr. RAHARIVELO Adeline

• 3ème cycle court (stage interné, examens de clinique et thèses) Pr. RAMANAMPAMONJY RadoManitrala

- Législation et LMD Pr. SOLOFOMALALA Gaëtan Duval

- Projet, Recherche et Ethique Pr. HUNALD FrancisAllen

- DU, Master et Responsabilité Sociale Pr. RAZAFINDRABE John Alberto Bam

- Partenariat et Système d’Information Pr. RAKOTO RATSIMBA HeryNirina

C. SECRETAIRE PRINCIPAL - Administration Générale et Finances M. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno

II. CONSEIL D’ETABLISSEMENT

PRESIDENT Pr. RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude

III. RESPONSABLES DE MENTIONS

Mention Médecine Humaine Pr. RAKOTO ALSON Aimée Olivat

Mention Vétérinaire Pr. RAFATRO Herintsoa

Mention Pharmacie Dr. RAOELISON Guy Emmanuel

Mention Formation Paramédicale Pr. RAVELOSON NasolotsiryEnintsoa

Mention Master de Recherche Pr. RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude

Mention Master Professionnel Pr. RAKOTOTIANA AuberlinFelantsoa

IV. CONSEIL SCIENTIFIQUE

PRESIDENT Pr. SAMISON Luc Hervé

V. COLLEGE DES ENSEIGNANTS

A- PRESIDENT Pr. RAJAONARISON Bertille Hortense

B- ENSEIGNANTS PERMANENTS

B-1- PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

� MENTION MEDECINE HUMAINE

BIOLOGIE

- Hématologie Biologique Pr. RAKOTO ALSON Aimée Olivat

- Immunologie Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry

- Parasitologie Pr. RAZANAKOLONA Lala RasoamialySoa

CHIRURGIE - Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. RAVALISOA Marie Lydia Agnès

- Chirurgie Générale Pr. RAKOTO-RATSIMBA HeryNirina

- Chirurgie Pédiatrique Pr. ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana

- Chirurgie Thoracique Pr. RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis

- Chirurgie Viscérale Pr. SAMISON Luc Hervé

Pr. RAKOTOARIJAONA Armand Herinirina

- Orthopédie Traumatologie Pr. RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude

Pr. SOLOFOMALALA Gaëtan Duval

- Urologie Andrologie Pr. RANTOMALALA HarinirinaYoël Honora

MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

- Cardiologie Pr. RABEARIVONY Nirina

- Dermatologie Vénéréologie Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

- Endocrinologie et métabolisme Pr. RAMAHANDRIDONA Georges

- Hépato Gastro-Entérologie Pr. RAMANAMPAMONJY RadoManitrala

- Maladies Infectieuses Pr. RANDRIA Mamy Jean de Dieu

- Néphrologie Pr. RAJAONARIVELO Paul

Pr. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa

Pr. RANDRIAMAROTIA Harilalaina Willy Franck

- Neurologie Pr. TEHINDRAZANARIVELO Djacoba Alain

- Psychiatrie Pr. RAHARIVELO Adeline

Pr. RAJAONARISON Bertille Hortense

- Radiothérapie - Oncologie Médicale Pr. RAFARAMINO RAZAKANDRAINA Florine

MERE ET ENFANT - Gynécologie Obstétrique Pr. ANDRIANAMPANALINARIVO HERY Rakotovao

- Pédiatrie Pr. RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO Noëline

Pr. ROBINSON Annick Lalaina

SANTE PUBLIQUE - Administration et Gestion Sanitaire Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO

Henriette

- Education pour la Santé Pr. ANDRIAMANALINA NirinaRazafindrakoto

- Santé Communautaire Pr. RANDRIANARIMANANA Dieudonné

- Santé Familiale Pr. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin

- Statistiques et Epidémiologie Pr. RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie

SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES - Anatomie Pathologique Pr. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA

NantenainaSoa

- Radiodiagnostic et Imagerie Médicale Pr. AHMAD Ahmad

TETE ET COU

- Neurochirurgie Pr. ANDRIAMAMONJY Clément

Pr. RABARIJAONA Mamiarisoa

- Ophtalmologie Pr. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette

Pr. BERNARDIN Prisca

- Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. RAZAFINDRABE John Alberto Bam

� MENTION VETERINAIRE

VETERINAIRE

- Pharmacologie Pr. RAFATRO Herintsoa

B-2- PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE


BIOLOGIE - Hématologie Biologique Pr. RAKOTOVAO Andriamiadana Luc

CHIRURGIE - Chirurgie Pédiatrique Pr. HUNALD Francis Allen

- Urologie Andrologie Pr. RAKOTOTIANA AuberlinFelantsoa

MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES - Cardiologie Pr. RAKOTOARIMANANA Solofonirina

- Dermatologie Vénéréologie Pr. RAMAROZATOVO Lala Soavina

- Maladies Infectieuses Pr. ANDRIANASOLO RadonirinaLazasoa

- Médecine Interne Pr. VOLOLONTIANA Hanta Marie Danielle

- Néphrologie Pr. RANDRIAMANANTSOA Lova Narindra

- Réanimation Médicale Pr. RAVELOSON NasolotsiryEnintsoa

MERE ET ENFANT

- Gynécologie Obstétrique Pr. RANDRIAMBELOMANANA Joseph Anderson

SANTE PUBLIQUE

- Epidémiologie Pr. RAKOTONIRINA El-C Julio

SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES - Anesthésie Réanimation Pr. RAKOTOARISON Ratsaraharimanana

Cathérine Nicole

Pr. RAJAONERA AndriambeloTovohery

- Physiologie Pr. RAKOTOAMBININA Andriamahery Benjamin

TETE ET COU

- Ophtalmologie Pr. RAOBELA Léa

B-3- MAITRES DE CONFERENCE


MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES - Neurologie Dr. ZODALY Noël

- Pneumo-Phtisiologie Dr. RAKOTOMIZAO Jocelyn Robert

SANTE PUBLIQUE

- Santé Publique Dr. RANDRIAMANJAKA Jean Rémi

Dr. RATSIMBASOA Claude Arsène

SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES - Biophysique Dr. RASATA RaveloAndriamparany


VETERINAIRE

- Sciences Ecologiques, Vétérinaires

Agronomiques et Bioingenieries Dr. RAHARISON FidiniainaSahondra

- Evolution - Ecologie - Paléontologie -

Ressources Génétiques - Dr. RASAMOELINA AndriamanivoHarentsoaniaina

� MENTION PHARMACIE

PHARMACIE - Pharmacologie Générale Dr. RAMANITRAHASIMBOLA David

- Pharmacognosie Dr. RAOELISON Emmanuel Guy

- Biochimie Toxicologie Dr. RAJEMIARIMOELISOA Clara Fredeline

- Chimie Organique et Analytique Dr. RAKOTONDRAMANANA Andriamahavola Dina Louisino

- Biochimie Dr. RANDRIAMANANTENASOA Tiana Nathalie

B-4- ASSISTANTS


VETERINAIRE - Virologie M. KOKO

- Technologie

Mme. RAHARIMALALA Edwige Marie Julie

� MENTION PHARMACIE

PHARMACIE - Procédés de Production, Contrôle et

Qualité des Produits de Santé Dr. RAVELOJAONA RATSIMBAZAFIMAHEFA Hanitra Myriam

C- ENSEIGNANTS NON PERMANENTS

C-1- PROFESSEURS EMERITES

Pr. ANDRIANANDRASANA Arthur

Pr. ANDRIANARISOA Ange Christophe Félix

Pr. AUBRY Pierre

Pr. RABARIOELINA Lala

Pr. RABENANTOANDRO Casimir

Pr. RABETALIANA Désiré

Pr. RADESA François de Sales

Pr. RAJAONA Hyacinthe

Pr. RAKOTOMANGA Robert

Pr. RAKOTOMANGA Samuel

Pr. RAKOTOZAFY Georges

Pr. RAMAKAVELO Maurice Philippe

Pr. RAMONJA Jean Marie

Pr. RANDRIAMAMPANDRY

Pr. RANDRIANASOLO Jean Baptiste Olivier

Pr. RANDRIARIMANGA Ratsiatery Honoré Blaise

Pr. RAOBIJAONA Solofoniaina Honoré

Pr. RATSIVALAKA Razafy

Pr. RAZANAMPARANY Marcel

Pr. ZAFY Albert

Pr.RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa

C-2- CHARGE D’ENSEIGNEMENT

CHIRURGIE - Chirurgie Générale Pr. RAVELOSON Jean Roger

TETE ET COU

- Neurochirurgie Pr. RATOVONDRAINY Willy

- ORL et Chirurgie Cervico-Faciale Pr. RAKOTO FanomezantsoaAndriamparany

- Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. RAKOTOARISON Richard

VI. SERVICES ADMINISTRATIFS

CHEFS DE SERVICES

AFFAIRES GENERALES M. RANDRIANARISOA RijaHanitra

COMPTABLITE M. RATSIMBAZAFIARISON Nivoson Espérant

PERSONNEL Mme. RAKOTOARIVELO LivaHarinivoVonimbola

SCOLARITE Mme. SOLOFOSAONA R. Sahondranirina

TROISIEME CYCLE LONG Mme. RANIRISOA Voahanginirina

VII. IN MEMORIAM

Pr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson

Pr. RAJAONERA Frédéric

Pr. ANDRIAMASOMANANA Veloson

Pr. RAKOTOSON Lucette

Pr. ANDRIANJATOVO RARISOA Jeannette

Dr. RAMAROKOTO Razafindramboa

Pr. RAKOTOBE Alfred

Pr. ANDRIAMIANDRA Aristide

Dr. RAKOTONANAHARY

Pr. ANDRIANTSEHENO Raphaël

Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin

Pr. RAMANANIRINA Clarisse

Pr. RALANTOARITSIMBA Zhouder

Pr. RANIVOALISON Denys

Pr. RAKOTOVAO RivoAndriamiadana

Pr. RAVELOJAONA Hubert

Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel

Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme

Pr. RAKOTONIAINA Patrice

Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Albert

Pr. RANDRIANARISOLO Raymond

Dr. RABEDASY Henri

Pr. MAHAZOASY Ernest

Pr. RATSIFANDRIHAMANANA Bernard

Pr. RAZAFINTSALAMA Charles

Pr. FIDISON Augustin

Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme

Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pierre

Pr. MANAMBELONA Justin

Pr. RAZAKASOA Armand Emile

Pr. RAMIALIHARISOA Angeline

Pr. RAKOTOBE Pascal

Pr. RANAIVOZANANY Andrianady

Pr. RANDRIANARIVO

Pr. RAKOTOARIMANANA Denis Roland

Pr. ANDRIAMANANTSARA Lambosoa

Pr. RAHAROLAHY Dhels

Pr. ANDRIANJATOVO Jean José

Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand

Pr. RANDRIAMBOLOLONA RASOAZANANY Aimée

Pr. RATOVO Fortunat

Pr. GIZY Ratiambahoaka Daniel

Pr. RASOLOFONDRAIBE Aimé

Dr. RAZAKAMANIRAKA Joseph

Pr. ANDRIANJATOVO Joseph

Pr. RAHARIJAONA Vincent Marie

Pr. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

Pr. KAPISY Jules Flaubert

Pr. ANDRIAMBAO Damasy Seth

Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA S.U

DEDICACES ET REMERCIEMENTS

DEDICACES

Le mérite ne me revient pas sans la considération de la collaboration des

nombreuses personnes, ayant participées de loin ou de près, à l’accomplissement de

cette mémoire.

Ainsi, je dédie cet ouvrage à tous ce qui m’ont épaulé depuis sa conception

jusqu’à ce jour, tout particulièrement :

- Au SEIGNEUR DIEU qui a veillé sur moi, m’a illuminé et m’a amplement

béni tant lors de ce travail que dans ma vie entière

J’adresse ma gratitude à :

- A mon père : pour son abnégation et ses sacrifices. Lui, qui à comme seule

volonté d’offrir tous ce qui conviennent à ses enfants.

- A ma mère : qui dans son amour, a veillé au bien être de sa famille, ignorant

la fatigue. Elle qui par son sourire encourageant, a exprimé en silence sa tendresse et

son soutien.

- A ma sœur et mes frères: qui mon témoignés leur sympathies et leur

soutiens, par leur participation aux divers occupations requises durant la préparation de

ces dernières années d’étude.

- Professeur RAKOTOSON JoelsonLovaniaina et Docteur RAKOTOMIZAO

Jocelyn : vous étiez d’un grand soutien, merci

- A tous mes ami(e)s et vive l’amitié.

- La 15ème promotion de l’Internat Qualifiant

- Mes aînés de la discipline MEDECINE INTERNE : merci pour les

conseils et le savoir que vous m’avez transmis, veuillez recevoir mes profonds respects.

A NOTRE MAITRE, PRESIDENT DE MEMOIRE

Monsieur le Docteur ANDRIANARISOA Ange Christophe Félix

Professeur émérite d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Pneumo-

Phtisiologie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.

Vous avez fait l’honneur d’accepter de diriger cette mémoire malgré vos

nombreuses obligations.

Veuillez retrouver ici notre profonde gratitude et notre haute considération.

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE MEMOIRE

Monsieur le Docteur RANDRIA Mamy Jean De Dieu

Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Maladie

Infectieuse à la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Directeur d’établissement au niveau l’Hôpital Joseph RasetaBefelatanana,

Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo.

Chef de Service de Maladie Infectieuse de l’Hôpital Joseph

RasetaBefelatanana, Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo

Madame le Docteur VOLOLONTIANA Hanta Marie Danielle

Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Médecine interne

à la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Vice-Doyen 1er et 2ème cycles et communication à la faculté de Médecine

d’Antananarivo

Chef de Service de Médecine Interne de l’Hôpital Joseph

RasetaBefelatanana, Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo

Nous vous remercions pour la gentillesse et l'amabilité avec laquelle vous

avez accepté de juger cette mémoire.

Veuillez recevoir nos chaleureux remerciements et nos vifs sentiments respectueux.

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

Monsieur le Professeur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana

A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

Notre respectueuse reconnaissance pour la richesse de vos enseignements.

A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE L A FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO,

Nos sincères remerciements.

A TOUT LE PERSONNEL DU SERVICE DE L’USFR DE PNEUMOLOGIE BEFELATANANA

Merci pour tout.

A TOUS CEUX, QUI DE PRES OU DE LOIN, ONT CONTRIBUE A LA REALISATION DE CET OUVRAGE,

Nos vifs remerciements.

SOMMAIRE

PAGES

INTRODUCTION ............................................................................................................ 1

I. GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE : ................................................... 2

I.1. Epidémiologie............................................................................................ 2

I.2. Bactériologie.............................................................................................. 2

I.3. Physiopathologie ....................................................................................... 4

I.4. Signes cliniques ......................................................................................... 4

I.4.1. Type de description : Tuberculose pulmonaire commune de

l’adulte ........................................................................................... 4

I.4.2. Formes cliniques .......................................................................... 10

I.5. Diagnostic positif..................................................................................... 16

I.6. Diagnostic étiologique ........................................................................... 176

I.7. Traitement.............................................................................................. 187

I.8. Programme national tuberculose à Madagascar .................................... 221

I.9. Retard diagnostique de la tuberculose ................................................... 232

II. MATERIELS ET METHODES ....................................................................... 243

II.1. Justificatifs ............................................................................................. 243

II.2. Type d’étude .......................................................................................... 243

II.3. Période d’étude ...................................................................................... 243

II.4. Matériels ................................................................................................ 243

II.5. Lieu d’étude ........................................................................................... 243

II.6. Objectifs .................................................................................................. 23

II.7. Critères d’inclusion ............................................................................... 243

II.8. Critères d’exclusion ............................................................................... 254

II.9. Recueil des données ................................................................................ 24

II.10. Variables étudiées :................................................................................ 254

II.11. Saisie des données : ............................................................................... 265

II.12. Définition des données : ........................................................................ 265

III. RÉSULTATS : ................................................................................................... 287

III.1. DONNÉES GÉNÉRALES .................................................................... 287

III.1.1. Population d’étude ..................................................................... 287

III.1.2. Paramètres démographiques ...................................................... 298

III.1.3. Paramètres géographiques ........................................................... 30

III.1.4. Le niveau d’instruction .............................................................. 310

III.1.5. Situation familiale ...................................................................... 321

III.1.6. Profession .................................................................................. 332

III.1.7. Croyance des patients sur la tuberculose et sa modalité de prise en

charge ......................................................................................... 343

III.1.8. Connaissances des patients sur la tuberculose ........................... 354

III.1.9. Antécédents des patients ............................................................ 365

III.1.10. Répartition des délais moyens de diagnostic ....................... 376

III.1.11. Répartition des premiers lieux de consultation des patients 387

III.1.12. Prescription des bilans nécessaires par les médecins ......... 398

III.2. Répartition de l’état civil selon le délai total ........................................... 39

III.3. Répartition de l’état civil selon le délai patient ..................................... 410

III.4. Répartition de l’état civil selon le délai système de soins ..................... 421

III.5. Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai total .......... 432

III.6. Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai patient ...... 443

III.7. Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai système de

soins ....................................................................................................... 454

III.8. Répartition des connaissances sur la tuberculose selon le délai total .... 465

III.9. Répartition des connaissances sur la tuberculose selon le délai patient 476

III.10. Répartition de la connaissance sur la tuberculose selon le délai du

système de soins .................................................................................... 487

III.11. Répartition des antécédents selon le délai total ..................................... 498

III.12. Répartition des antécédents selon le délai patient ................................... 49

III.13. Répartition des antécédents selon le délai du système de soins ........... 510

III.14. Répartition des signes généraux selon délai total ................................ 5251

III.15. Répartition des signes généraux selon le délai patient .......................... 532

III.16. Répartition des signes généraux selon le délai du système de soins .... 543

III.17. Répartition des signes cliniques selon délai total .................................. 554

III.18. Répartition des signes cliniques selon délai patient .............................. 565

III.19. Répartition des signes cliniques selon délai système de soins .............. 576

III.20. Répartition des premières consultations effectuées par les patients selon

le délai total ........................................................................................... 587


le délai patient........................................................................................ 598


le délai système de soins.......................................................................... 59

III.23. Répartition des signes radiologiques selon le délai système de soins ... 610

III.24. Risque de retard diagnostique pour le délai total .................................. 611

III.25. Risque de retard diagnostique selon le délai patient ............................. 622

III.26. Risque de retard diagnostique selon le délai du système de soins ........ 643

IV. DISCUSSION ..................................................................................................... 654

IV.1. ÉTAT CIVIL ......................................................................................... 654

IV.1.1. Âge ............................................................................................. 654

IV.1.2. Sexe............................................................................................ 665

IV.1.3. Niveau scolaire .......................................................................... 676

IV.1.4. Lieu de résidence ....................................................................... 676

IV.2. Croyance sur la tuberculose ................................................................... 687

IV.3. Connaissance sur la tuberculose : .......................................................... 698

IV.4. Délai diagnostique de la tuberculose ....................................................... 69

IV.5. Antécédents ........................................................................................... 710

IV.6. Signes généraux ..................................................................................... 710

IV.7. Signes cliniques ..................................................................................... 721

IV.8. Prescription des bilans nécessaire pour le diagnostic de la tuberculose

............................................................................................................... 732

IV.9. Signes radiologiques .............................................................................. 732

IV.10. Première visite médicale effectuée par les patients ............................... 743

V. CONCLUSION : ................................................................................................ 777

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

ANNEXES

LISTE DES TABLEAUX

Pages

Tableau I : Posologies recommandées pour les médicaments

antituberculeux...………………………………………………

18

Tableau II : Répartition des croyances des patients sur la tuberculose…….. 34

Tableau III : Répartition de la connaissance des patients sur la tuberculose.. 35

Tableau IV : Répartition des antécédents des patients .................................... 36

Tableau V : Répartition du délai diagnostique de la tuberculose pulmonaire 37

Tableau VI : Répartition des premières consultations effectuées par les

patients…………………………………………………….......

38

Tableau VIII : Répartition de la prescription des bilans nécessaires pour

confirmer la tuberculose par les médecins.……………………

39

Tableau IX : Répartition de l'état civil des patients selon le délai total de

diagnostic…..…………………………………………………

40

Tableau X : Répartition de l'état civil selon le délai diagnostique patient…. 41

Tableau XI : Répartition de l'état civil des patients selon le délai

diagnostique système de soins…………………………….......

42

Tableau XII : Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai

total du diagnostic …………………………………………….

43

Tableau XIII : Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai

patient …….……………………………………………………

44

Tableau XIV : Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai

système de soins ………………………………………………

45

Tableau XV : Répartition de la connaissance de la tuberculose selon le délai

total de diagnostic …………………………………………......

46

Tableau XV : Répartition de la connaissance des patients sur la tuberculose

selon le délai patient …………………………………………..

47

Tableau XVII : Répartition de la connaissance de la tuberculose selon le délai

système de soins ……………….………………………………

48

Tableau XVIII : Répartition des antécédents des patients selon le délai total du

diagnostic……………………………………………………..

49

Tableau XIX : Répartition des antécédents des patients selon le délai patients 50

Tableau XX : Répartition des antécédents des patients selon le délai système

de soins....................................................................................

51

Tableau XXI : Répartition des signes généraux selon le délai total de

diagnostic……………………………………………………..

52

Tableau XXII : Répartition des signes généraux selon le délai total de

diagnostic……………………………………………………...

53

Tableau XXIII : Répartition des signes généraux selon le délai diagnostique

système de soins……………………………………………….

54

Tableau XXIV : Répartition des signes cliniques selon le délai total de

diagnostic ……………………………………………………..

55

Tableau XXV : Répartition des signes cliniques selon le délai diagnostique

patient ………………………………………………………….

56

Tableau XXVI : Répartition des signes cliniques selon le délai diagnostique

système de soins ……………………………………………….

57

Tableau XXVII : Répartition des premières consultations effectuées par les

patients selon le délai total de diagnostic ……………………...

58

Tableau XXVIII : Répartition des premières consultations effectuées par les

patients selon le délai diagnostique patient ……………………

59

Tableau XXIX : Répartition des premières consultations effectuées par les

patients selon le délai système de soins ……………………….

60

Tableau XXX : Répartition des signes radiologiques selon le délai

diagnostique système de soins ………………………………..

61

Tableau XXXI : Risque de retard diagnostique selon le délai total …………….. 62

Tableau XXXII : Risque de retard diagnostique selon le délai patient …………. 63

Tableau XXXIII : Risque de retard diagnostique selon le délai système de soins .. 64

LISTE DES FIGURES

PAGES

Figure 1 : Radiographie du thorax de face : nodules et nodules excavés

multiples diffus au champ pulmonaire gauche ………………….....

7

Figure 2 : Lésions infiltratives bilatérales, diffuses aux sommets avec des

petits épanchements bilatéraux …………………………………….

7

Figure 3 : Radiographie du thorax face : caverne tuberculeuse du lobe

supérieur gauche …………………………………………………...

7

Figure 4 : Radiographie du thorax : adénopathies paratrachéales droites,

Tomodensitométrie thoracique : adénopathie paratrachéal droite

avec hypodensité ……………………………………………….....

12

Figure 5 : Radiographie du thorax de face et en gros plan : image de miliaire

diffuse ……………………………………………………………..

14

Figure 6 : Répartitionselon le type de tuberculose pulmonaire ……………… 28

Figure 7 : Répartition des patients selon leurs sexes ………………………… 29

Figure 8 : Répartition des patients atteints de tuberculose pulmonaire selon

leurs provenances ……………………………………………….....

30

Figure 9 : Répartition des patients atteints de tuberculose pulmonaire selon

leurs niveaux d'instruction …………………………………………

31

Figure 10 : Répartition des patients atteints de tuberculosepulmonaireselon

leur situation familiale …………………………………………......

32

Figure 11 : Répartition des patients selon leur profession ……………………. 33

LISTE DES ANNEXES

Annexe I : fiche d’enquête

Annexe II : Les différents schémas thérapeutiques PNLT à Madagascar

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS

BAAR : Bacille Acido-Alcoolo- Résistant

DOT : Directly Observed Traitement

E : Ethambutol

H : Izoniaside

IGRA : Interferon Gamma ReactionAssay

IRM : Imagerie par Résonnance Magnétique

LCR : Liquide Céphalo-Rachidien

NS : non significatif

PEV : Programme Elargi de Vaccination

PIT : Primo Infection Tuberculeuse

TPM+ : Tuberculose Pulmonaire à Baciloscopie Positive

TPM- : Tuberculose Pulmonaire à Baciloscopie négative

R : Rifampicine

TB : Tuberculose

USFR : Unité de Soins, de Formation et de Recherche

VIH : Virus d’Immunodéficience Humain

Z : Pyrazinamide

1

INTRODUCTION

2

INTRODUCTION

La tuberculose est l’une des causes de morbidité et de mortalité les plus

fréquentes au monde.On estime à 8,8 millions le nombre de nouveaux cas par an et à

plus de 1,4million le nombre de décès dû à cette maladie. Plus de 95% de la mortalité et

de la morbidité de la tuberculose s’observent dans les pays en développement [1].Dans

notre pays, on trouve toujours des formes graves liées au retard diagnostique qui

peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient ou laisser des séquelles importantes et

contribue également à la diffusion de l’épidémie. En effet un patient tuberculeux

contagieux peut infecter 10 à 20 personnes au cours de l’histoire naturelle de sa maladie

dans les pays en voie de développement [2]. La maîtrise de cette épidémie ne peut se

réaliser qu’en faisant un diagnostic précoce, limitant ainsi la transmission du bacille.

Ainsi, tout programme de lutte contre la tuberculose doit pouvoir identifier précocement

les tuberculoses pulmonaires bacillifères et les mettre immédiatement sous traitement

afin de rendre ces malades non contagieux et couper la chaine de transmission du

bacille, réduisant ainsi l’incidence de la maladie.

L’objectif de notre étude est de rechercher les principaux facteurs de

retarddiagnostique de la tuberculose pulmonaire chez les patients tuberculeux vus à

l’USFR (Unité de Soins, de Formationset de Recherches) de Pneumologie de

Befelatanana, Antananarivo et secondairement d’évaluer le délai diagnostique de la

tuberculose. Cette étude permettrait de pallier ce retard de diagnostic afin de bien

maitriser ce fléau et de rendre plus efficace le programme de lutte contre la tuberculose.

Pour atteindre cet objectif, nous allons diviser ce travail en deux parties :

- La première sera un rappel sur la tuberculose

- La deuxième parlera de l’étude proprement dite

3

I. GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE :

I.1. Epidémiologie

La tuberculose (TB) demeure unproblème de santé publique pour une grande

partie de la population mondiale, elle représente la 2ème cause de mortalité par maladie

infectieuse dans le monde après le VIH (Virus d’Immunodéficience Humaine).Environ

un tiers de la population mondiale est infectée par le Mycobacteriumtuberculosis[3].

En 2012, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recense 8,6 millions de

nouveaux cas de la maladie avec 1,3 million de décès. Le taux d’incidence mondiale

s’élève à 122 cas pour 100 000 habitants. Près de 85 % des nouveaux cas de

tuberculoseont été diagnostiqués en Afrique subsaharienne (27%)eten Asie du

Sud(58%).[1]

La région de la méditerranée orientale, la région européenne et la région des

Amériques sont les moins touchées avec respectivement 8%, 4 % et 3% de l’ensemble

des cas mondiaux [1].

En Afrique, les pays les plus touchés sont : l’Afrique du Sud (1000/100000

habitants),le Zimbabwe (562/100000 habitants), le Botswana (408/100000 habitants), le

Gabon (428/100000 habitants) et la République démocratique du Congo (327/100000

habitants) [1].

Quant à Madagascar, 26 296 cas ont été dépistés en 2011dont 17 927 nouveaux

cas TPM(+).La prévalence de la tuberculose estimée par l’OMS étaitde 489 pour

100000 et une incidence estimée à 266/100 000 toutes formes confondues. [4]

I.2. Bactériologie

Les mycobactéries sont les agents responsables de la tuberculose. On distingue :

Mycobacteriumtuberculosis(bacille de Koch) qui est le plus fréquent ,

Mycobacteriumbovis, Mycobacteriumafricanum, Mycobacteriumcanettii. [5]

I.2.1. Le Mycobacteriumtuberculosis

� Morphologie

Les Mycobacteriumtuberculosis se présentent comme des bacilles fins,

légèrement incurvés voire ramifiés, de 2 à 5 microns sur 0,3 à 0,5 micron et aérobie

stricte. Ils sont immobiles, dépourvus de spores. Ils n'ont pas de capsule. [6-8]

4

� Propriétés physico-chimiques

Les Mycobacteriumtuberculosisne se décolorent ni sous l'action des acides forts

ni sous l'action de l'alcool, grâce à leurs lipides de surface. Après une coloration en

rouge par la fushine à chaud, ils restent colorés malgré l’action de l’acide ou de l’alcool

(méthode de Ziehl et Neelsen), d’où la dénomination bacille acido- alcoolo-résistant ou

BAAR. Cette propriété acido-alcoolo-résistante est liée à la structure même de leur

paroi cellulaire qui forme une véritable enveloppe cireuse et protectrice du fait de sa

richesse exceptionnelle en acides gras et lipides (23 % pour 1-2 % chez les autres

germes).

D’autres colorations plus simples et plus rapides, mais moins belles (auramine-

rhodamine fluorescente) sont le plus souvent utilisées pour un diagnostic direct à

l’examen microscopique des frottis de produits pathologiques.

Les mycobactéries sont très résistantes à la dessiccation allant jusqu'à quelques

années de survie à l'état desséché et au froid.

Elles résistent aux antiseptiques hydrosolubles, mais sont sensibles aux produits

liposolubles, comme l’alcool et l’éther. Ils résistent aux enzymes des phagocytes, les

lysosomes ne contiennent que peu de lipases.[6-8]

� La multiplication bacillaire

Il s’agit d’un bacille aérobie stricte,à croissance lente (2 à 6 semaines) et

exigeant des milieux spéciaux. Le milieu le plus utilisé est celui de Löwenstein ou une

de ses multiples variantes (Jensen, Coletsos...).

Les colonies qui apparaissent après 2 à 4 semaines sont blanc-ivoire, rugueuses

et adhérentes au milieu et grossissent progressivement pour atteindre 3-4 mm après 2-3

mois. Elles ont alors un aspect en chou-fleur.[6-8]

� Les propriétés génétiques

Le génome de Mycobacteriumtuberculosis possède un chromosome circulaire de

4 411 529 paires de basepour 3924 gènes. Un gène particulier semble essentiel au

pouvoir pathogène chez l'homme il s'agit d'un gène codant une protéine ESAT-6,

sécrétée par la bactérie et déclenchant une forte production d'INF-Gamma.[6-8]

5

I.3. Physiopathologie

L’homme est le seul réservoir de la maladie. Elle se transmet à partir d’un sujet

contagieux à un sujet indemne par l’intermédiaire de gouttelettes de sécrétions

bronchiques provenant des poumons du malade émises lors d’un effort de toux ou

d’éternuements. Les micro-organismes inhalés se développent dans les voies

respiratoires et provoquent une réaction immunitaire,la réaction a lieu à l’intérieur des

macrophages alvéolaires qui ont phagocyté les mycobactéries, et se caractérise par la

libération de cytokines, le recrutement de cellules T et la formation progressive de

granulomes. Les lymphocytes T sensibilisée seront capables, quelques semaines après

l’infection, de reconnaître les peptides antigéniques de M. tuberculosis et de réagir par

une libération d’interféron gamma et de cytokines et le recrutement de cellules

inflammatoires en cas de nouveau contact naturel ou artificiel. Une fois passée la phase

initiale, les micro-organismes entrent dans une phase prolongée de latence, caractérisée

par un ralentissement de leur métabolisme appelé « bacilles quiescents » et se dissémine

secondairement, par voie bronchique ou hématogène, lors d’une baisse de l’immunité.

[9,10]

I.4. Signes cliniques

I.4.1. Type de description : Tuberculose pulmonaire commune de l’adulte

I.4.1.1. Circonstances de découverte

La tuberculose pulmonaire peut être découverte sur plusieurs occasions, soit :

� De façon systématique à l’occasion d’un examen de l’entourage d’un

patient bacillifère, examen d’un sujet à risque, cliché radiologique

systématique lors d’un visite d’embauche.

� Devant des signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre

persistante.

� Devant des signes respiratoires à types :

- D’une toux chronique qui persiste au cours des semaines et ne cède

pas aux traitements symptomatiques.

- D’une hémoptysie qui survient dans 10% des cas.

- De dyspnée, douleurs thoraciques.

6

Ces signes sont non spécifiques et n’ont qu’une valeur d’orientation. [11, 12]

I.4.1.2. Examen clinique Il donne souvent peu de renseignements en dehors de la coexistence d’un

épanchement pleural et il faudra arriver à des dégâts parenchymateux majeurs pour

trouver une symptomatologie en faveur d’une condensation ou d’une cavité. [11]

I.4.1.3. Examensparacliniques

a. Imagerie :

� Radiographie cœur-poumon et scanner thoracique :

Les anomalies se localisent essentiellement dans les segments apicaux et

postérieurs des lobes supérieurs et moins fréquemment, dans le segment supérieur du

lobe inférieur (segment de Fowler, drainé par la bronche de Nelson).

. Elles sont variables et peuvent être isolées ou associées.

Les lésions probablement actives sont:

→ Des images d’infiltrats: opacités en plages, peu denses, hétérogènes,

à limite floues, systématisées ou non.

→ Des images nodulaires, quasi constantes, denses, hétérogènes, isolées

ou groupées de contours flous, fréquemment associées aux infiltrats.

→ Des images de cavernes à un stade plus tardif: on retrouve des

images cavitaires au sein de zones condensées, isolées ou multiples parfois de grandes

dimensions et de haute contagiosité avec risque hémorragique. Elles ont habituellement

des parois épaisses avec des bords irréguliers.

→ Image de lobite: caractérisée par une atteinte du lobe supérieur.

Cliniquement elle est de début bruyant. Elle se caséifie et s’excave rapidement.

Les lésions probablement séquellaires sont :

→ les lésions fibreuses correspondant à un processus cicatriciel souvent

rétractile et siégeant sur les mêmes topographies.

→ Les nodules fibro-calcifiés à limite régulière et comportant une ou

plusieurs calcifications centrales.

→ Les adénopathies médiastinales calcifiées, séquelles lointaines de

PIT.

7

→ Des épaississements pleuraux ou pachypleurites qui prennent

souvent un aspect calcifié.

→ Broncholithiase

→ Des 1ésions d'emphysème paracicatriciel et des bronchectasies

focales de traction. [12-16]

Figure 1: Radiographie du thorax de face : nodules et nodules excavés multiples diffus

au champ pulmonaire gauche [17]

Figure 2: Lésions infiltratives bilatérales, diffuses aux sommets avec des petits

épanchements bilatéraux [12]

8

Figure 3:Radiographie du thorax face : caverne tuberculeuse du lobe supérieur gauche [12]

b. Bactériologique

� Prélèvements

Les prélèvements bactériologiques doivent être effectués durant 2 à3 jours

consécutifs,ils peuvent être faits soit par :

- Un prélèvement d’expectoration le matin à jeun. Enprivilégiant

les expectorations spontanées.En absence de crachat, des méthodes d’induction du

crachat après nébulisation de sérum salé hypertonique peut être faite, avec une

meilleure acceptabilité par les patients et la possibilité d’être réalisés en ambulatoire.

- Un prélèvement du contenu gastrique par « tubage », réalisé le

matin au réveil, à jeun, avant le lever du patient.

- Une aspiration des sécrétions bronchiques au cours d’une

fibroscopie bronchique et, éventuellement, la biopsie d’une lésion endobronchique. En

l’absence de sécrétions,on procède à un lavage bronchoalvéolaire avec un faible

volume (20 ml) d’eau distillée de préférence. Le recours à la fibroscopiebronchique

n’est justifié qu’après trois prélèvements par tubage négatifs. [5, 18-20]

� Examen microscopique

L'examen direct au microscope nécessite une coloration préalable. La

coloration de Ziehl-Neelsen comporte plusieurs étapes de coloration : fuchsine

phéniquée, acide (eau distillée et acide sulfurique), alcool absolu (éthanol absolu 100°C)

puis bleu de méthylène avec rinçage à l'eau distillée entre chaque étape.

9

La coloration à l'auramine peut aussi être utilisée et comporte aussi différentes

étapes : méthanol, auramine, alcool acide puis rouge de thiazine puis alcool-acide

(alcool 95°C et acide sulfurique) avec rinçage à l'eau distillée après chaque coloration.

Les BAAR apparaissent sous forme de bacilles verts fluorescents sur fond

rouge pour les frottis colorés à l’auramine et rosés sur fond bleu après coloration de

Ziehl-Neelsen [21].

� Mise en culture

La culture reste la méthode la plus sensible. Elle est habituellement effectuée sur

milieux solides, le plus souvent sur milieux à l’œuf de Löwenstein-Jensen et de

Coletsos. On peut y associer un milieu liquide radioactif ou froid, contenant des

antibiotiques pour limiter les souillures.

Les délais des cultures dépendent de la richesse en bacilles et sont en moyenne,

respectivement pour les milieux solides et liquides, de trois et une semainepour les

prélèvements positifs à l’examen microscopique et de quatre et deux semaines pour les

prélèvements négatifs à l’examen microscopique.

La culture doit être suivie d’un antibiogramme pour évaluer la sensibilité du

type de mycobactéries aux différents antituberculeux. [21]

� Test de sensibilité par la méthode des proportions

(antibiogramme)

C’est la méthode de référence. Le test de sensibilité (antibiogramme) par la

méthode des proportions est réalisé sur le milieu solide de Löwenstein-Jensen pour les

antibiotiques de 1re ligne (streptomycine 4µg/ml, isoniazide 0,2µg/ml, rifampicine

40µg/ml, éthambutol 2µg/ml) et pour les antibiotiques de 2nde ligne (ofloxacine 2µg/ml,

kanamycine 30µg/ml, amikacine 40µg/ml, capréomycine 40µg/ml).

Elle consiste à déterminer la proportion de BK résistants à l’antibiotique par

rapport à la population de BK dans le prélèvement en comparant la croissance de M.

tuberculosis sur milieu de Löwenstein-Jensen avec et sans antibiotique.

10

Mais M. tuberculosis ayant un temps de génération très long, les tests de

sensibilité par la méthode des proportions sur milieu Löwenstein-Jensen sont longs (au

minimum 4 semaines) et fastidieux.

c. Examens biologiques.

� Test à la tuberculine :

Il se pratique en injectant, par voie intradermique, sur la face interne de

l’avant-bras, 0,1 ml de solution correspondant à deux unités de tuberculine. L’injection

doit provoquer l’apparition d’une papule blanche qui disparaîtspontanément en quelques

minutes.

La lecture se pratique au plus tôt à 48 heures, mais de préférence 72 heures

après l’injection. Le résultat s’exprime par la dimension en millimètres du diamètre

transverse (perpendiculaire à l’axe du bras) de l’induration palpable. Elle est positive si

elle est supérieure à 15mm, surtout si elle est phlycténulaire traduisant une importante

réaction allergique. La négativité est possible chez les sujets âgés, les dénutris les

immunodéprimés et dans les formes graves de tuberculose, mais n’élimine en rien le

diagnostic. La sensibilité et la spécificité du test tuberculinique sont peu satisfaisantes.

[10]. Le test tuberculinique ne permettent de distinguer entre une infection tuberculeuse

latente et une tuberculose maladie. Ils ne sont pas indiqués pour confirmer ou exclure

une tuberculose dans les cas cliniquement ou radiologiquement suspects

� Les tests de production d’interféron (IGRA)

Les tests sont basés sur la mesure in vitro de la libération d’interféron gamma

(IFN-γ) par les lymphocytes T sensibilisés envers certains peptides spécifiques de

Mycobacterium tuberculosis complex mais absentes chez M. bovis BCG (ESAT-6 et

CFP-10) et chez la plupart des mycobactéries non tuberculeuses.

La mise en évidence d’une sensibilisation contre les antigènes tuberculeux est

une preuve indirecte qu’une infection due à M. tuberculosis s’est produite à la suite d’un

contact avec un cas de tuberculose contagieuse.Les tests IFN-γ ne permettent de

distinguer entre une infection tuberculeuse latente et une tuberculose maladie. Ils ne

sont pas indiqués pour confirmer ou exclure une tuberculose dans les cas cliniquement

ou radiologiquement suspects. [10, 20-24]

11

� Test Xpert MTB/RIF (Cepheid Inc, Sunnyvale)

Il s’agit d’une PCR (Polymerase Chain Reaction) en temps réel automatisé

permettant d’établir à la fois la présence de M. tuberculosis et des mutations les plus

fréquentes du gène rpoB indiquant une résistance à la rifampicine en moins de 2

heures.

En plus de sa rapidité, cette technique présente une meilleure sensibilité que les

méthodes de PCR conventionnelles. Elle est supérieure à 95 % quand il s’agit de

prélèvements respiratoires ayant un examen direct positif et varie entre 65 et 77 % en

cas d’examenmicroscopiquenégatif. [24]

� Test de HAIN

Ce test est basé sur l’amplification par PCR du gène cible de l’antibiotique,

suivie d’une hybridation avec des sondes immobilisées sur une bandelette. La présence

de mutation est révélée par un système de coloration. Ce test existe pour la détection des

résistances à la rifampicine et à l’isoniazide (test MTBDRplus) et pour la détection des

résistances aux fluoroquinolones, aux aminosides et à l’éthambutol (test MTBDRsl). Le

test HAIN peut être réalisé en 24-48 heures, à partir d’ADN extrait soit de souches de

M. tuberculosis isolées soit directement de crachats positifs à la microscopie.

I.4.2. Formes cliniques

I.4.2.1. Forme selon l’expression clinique

a. Primo-infection tuberculeuse (PIT)

C’est de loin la forme la plus fréquente puisqu’un tiers de la population

mondiale est infecté par le bacille tuberculeux. Elle se présente sous 2 formes :

� PIT latente dans 90% des cas et se traduit seulement par un virage de

la réaction tuberculinique ou la positivité du dosage de l’interféron

gamma.

� PIT patentedans 10% des cas et se manifeste par une toux, une

asthénie, une altération de l’état général avec une fièvremodérée.

L’évolution fébrile peut parfois simuler une fièvre typhoïde, un

érythème noueux ou une kérato-conjonctivite phlycténulaire.

Radiologiquement elle se manifeste par :

Un chancre : opacité arrondie, petite taille (1 cm), lobe supérieur.

12

Un adénopathie : homolatérale, latérotrachéale, inter-(trachéo)bronchique ou

hilaire. [17, 25]

b. Broncho-pneumonie tuberculeuse

Elle a été autrefois appelée "phtisie galopante", car le tableau clinique est fait

de fièvre, toux, expectoration, dyspnée ainsi que d’une altération rapide de l’état

général. La radiographie pulmonaire montre plusieurs foyers de condensation

parenchymateuse mal limités, bilatéraux et pouvant présenter une tonalité hétérogène

évoquant la présence d’ulcération.

c. Pneumonie caséeuse

Cette forme est essentiellement retrouvée chez le petit enfant. C’est une

affection rare. Les signes cliniques sont d’apparition brutale pseudo-pneumonique avec

toux, expectoration muco-purulente, fièvre et altération profonde de l’état général. La

radiographie pulmonaire montre des zones de condensation massive non rétractile et

dont les limites anatomiques sont en général nettes.

d. Tuberculose multi résistante Elle est définie comme une maladie causée par une souche de Mycobacterium

tuberculosis résistant au moins aux deux antituberculeux majeurs les plus efficaces

utilisés dans le traitement de première ligne qui sont l’isoniazide et la rifampicine.

Figure 4: Radiographie du thorax : adénopathies paratrachéales droites,

Tomodensitométrie thoracique : adénopathie paratrachéale droite avec

hypodensité.

13

Deux types de résistance médicamenteuse ont été individualisés :

• résistance primaire : résistance d’une souche de M. tuberculosis isolée chez une

personne qui n’a jamais reçu d’antituberculeux ou pendant moins d’un mois ;

• résistance secondaire ou acquise : résistance d’une souche de M. tuberculosis

chez un patient traité avec des antituberculeux pendant un mois ou plus

La tuberculose multi résistante se présente cliniquement comme la tuberculose à

germe sensible. Son diagnostic repose sur la détection de la résistance médicamenteuse

qui peut s’effectuer par des méthodes bactériologiques traditionnelles telles que les tests

de sensibilité in vitro à partir de cultures en milieu solides ou par des méthodes

moléculaires qui mettent en évidence les mutations génétiques associées aux différents

types de résistance, par exemple kat GetinhA pour la résistance à l’isoniazide et rpo B

pour la résistance à la rifampicine (tests génotypiques).

e. Tuberculose et VIH Elle peut se voir à n’importe quel stade de l’immunodépression. La présentation

clinique de la tuberculose pulmonaire chez les patients infectés par le VIH avec une

immunodépression modérée (CD4 > 200/mm3) est comparable à celle observée dans la

population générale. Lorsque l’immunodépression est plus marquée (CD4 < 200/mm3),

les signes sont non spécifiques. Les localisations ganglionnaires médiastinales et les

localisations extrapulmonaires sont plus fréquentes, l’aspect radiologique peut être

atypique (atteinte des bases, absence de caverne), voire normal.

Le diagnostic de certitude est bactériologique, il repose sur l’examen

direct(recherche de bacille alcoolo-acido-résistant) et surtout la culture des

expectorations recueillies, de préférence, par tubage gastrique. [26]

I.4.2.2. Formes selon le résultat bacilloscopique La tuberculose pulmonaire est représentée par deux formes qui sont: la

tuberculose à microscopie positive et la tuberculose à microscopie négative.

a. Tuberculose à microscopie positive ou TPM (+)

Elle peut se définir par :

14

- la positivité de l’expectoration à la microscopie sur deux échantillons

différents.

- un examen microscopique positif avec radiographie pulmonaire compatible.

- par un examen microscopique positif plus une culture positive.

b. Tuberculose à microscopie négative ou TPM(-)

Elle se définit par la présence de symptômes cliniques et d’images radiologiques

en faveur d’une tuberculose alors que les deux séries de recherches au microscope de

bacillestuberculeux sont négatives et qu’après une antibiothérapie non spécifique de 15

jours il y a persistance de ces signes

I.4.2.3. Forme selon la localisation extrapulmonaire

a. Miliaire tuberculeuse

Elle résulte de la dissémination hématogène du bacille de Koch chez un patient

dont le système immunitaire n’a pas pu contenir l’infection. Il s’agit d’une forme grave

de la maladie. Sa définition est purement radiologique caractérisée par des micronodules

de 1 à 3 mm de diamètre de contours nets et de distribution diffuse avec une apparente

prédominance au niveau des bases liées à l’effet de sommation.

La TDM est plus sensible pour la détection des micronodules et la détermination

de leur répartition diffuse aléatoire au niveau des deux champs pulmonaires [17,27]

Figure 5: Radiographie du thorax de face et en gros plan : image de miliaire diffuse

15

b. Tuberculose pleurale :

Avec l’atteinte ganglionnaire, la tuberculose pleurale est la forme la plus

fréquente de la tuberculose extrapulmonaire. Elles se voient chez environ un quart des

patients porteurs d’une tuberculose primaire et se manifestent 3 à 7 mois après la

première exposition. La pleurésie est généralement secondaire à une réaction

inflammatoire d’hypersensibilité, plus rarement à une dissémination pleurale par rupture

d’un foyer caséeux sous-pleural ou par fistulisation ganglionnaire, ou encore à une

dissémination hématogène. Les épanchements tuberculeux sont en majorité

lymphocytaires (93%), exsudatifs et riches en cholestérol (entre 80 et 96%).Ils sont en

général paucibacillaires, avec un examen microscopique direct souvent négatif ; la

culture est positive dans seulement un tiers des cas. L’examen anatomo-pathologique

des biopsies pleurales à l’aide de l’aiguille d’Abrams montrent des granulomes

épithélioide giganto cellulaire avec des nécroses caséeuses. [17, 28]

c. L’empyème tuberculeux

Il s’agit d’un processus infectieux actif et chronique de l’espace pleural qui est

fortement bacillifère. À la différence de la pleurite tuberculeuse, le liquide pleural de

l’empyème est purulent, le plus souvent positif à l’examen microscopique pour

recherche de BAAR et très cellulaire (> 100000 neutrophiles). Le pH est inférieur à

7,20, le glucose inférieur à 20 mg/dL et le taux de LDH est supérieur à 1000UI/L.

[29,28]

d. Tuberculose ganglionnaire

Elle est la plus fréquente (50% des cas).Le contexte clinique est très sournois et

progressif avec des atteintes préférentielles au niveau des chaines cervicales et sous

maxillaire. La biopsie ganglionnaire suivie d’examen anatomopathologique permet

d’affirmer le diagnostic. [28]

e. Tuberculose de la colonne vertébrale (Mal de Pott)

L’atteinte vertébrale est le plus souvent d’origine hématogène, plus rarement par

inoculation directe.

16

Les symptômes initiaux associent la présence de douleur rachidienne localisée

et reproductible à la palpation, accompagnés de symptômes généraux (fièvre, asthénie,

perte de poids et sueurs nocturnes). Les méthodes diagnostiques de choix sont :

L’imagerie de la colonne vertébrale par scanner ou IRM. La ponction-biopsie

sous contrôle scanographique permet d’obtenir la preuve bactériologique.[28]

f. Les tuberculomes intracrâniens

Les tuberculomes sont des masses granulomateuses avasculaires avec un centre

nécrotique (caséum) qui mesurent le plus souvent entre 2 et 8 cm, entourées de tissu

cérébral normal avec un œdème péri lésionnel. Elles se manifestent par de la fièvre, des

céphalées, des vomissements, des déficits neurologiques focaux et un œdème papillaire.

Le scanner cérébral permet de mettre en évidence le «Target sign» : lésion sphérique

avec un nid central. L’IRM est aussi utile dans le diagnostic, après injection de

contraste, et révèle le rehaussement de l’anneau périphérique. La biopsie stéréotaxique

permet d’établir le diagnostic définitif et d’obtenir du matériel pour l’analyse

histopathologique et microbiologique.[28]

g. La méningite tuberculeuse

Elle se manifeste par un tableau clinique associant fièvre, fatigue, baisse de l’état

général, myalgies, et céphalées quelques semaines avant l’apparition d’une irritation

méningée. L’examen physique montre une rigidité de nuque, la ponction avec analyse

du liquide céphalo-rachidien (LCR) révèle la présence d’une pléocytose avec une

lymphocytose à plus de 60%. Les protéines sont élevées (de l’ordre de 100 mg/dl) avec

une hypoglycorrachie. Le diagnostic de certitude est posé sur la base de la présence de

bacilles tuberculeux dans le LCR soit à l’examen direct soit à la culture.[28]

h. La péricardite tuberculeuse

La présentation clinique associe un syndrome fébrile insidieux à des signes de

péricardite ou de tamponnade cardiaque

i. Tuberculose urogénitale

Le tableau clinique est fait de pyurie sans germe du moins à l’ECBU.

L’hématurie est le plus souvent non douloureuse et fréquente. L’uroculture en prélevant

17

les urines du matin après restriction hydrique depuis la veille permet de faire le

diagnostic.[28]

I.4.2.4. Forme selon les catégories des malades

a. Tuberculose pulmonaire nouveau cas

C’est un patient présentant une tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive

qui n’a jamais été traité ou qui a reçu un traitement, mais moins de 30 jours

b. Rechute

Il s’agit des patients dont l’examen du crachat est de nouveau positif après qu’ils

aient été traités et déclarés guéris à l’issu de traitement précédant.

c. Échecs

Il s’agit des patients en traitement dont les frottis sont positifs au 5ème mois de

traitement.

d. Reprise évolutive

Il s’agit des patients qui ont interrompu leur traitement pendant plus de 2mois

consécutifs et qui se présentent à nouveau avec un frottis positif. [30]

I.5. Diagnostic positif

Le diagnostic de la tuberculose est évoqué sur :

les contextes épidémiologiques particuliers, des signes généraux, des signes

cliniques respiratoires ou extra-respiratoires et sera confirmé par :

lamise en évidence de bacilles de la tuberculose dans les produits pathologiques

(crachat, urine, liquide céphalorachidien,liquide pleural ;…) après un examen direct ou

par culture et/ou l’examen anatomopathologique des prélèvements biopsiques selon les

sites atteints avec mise en évidence d’un granulome épithéloide gigantocellulairecentré

par une nécrose caséeuse.

I.6. Diagnostic étiologique

La tuberculose est une maladie infectieuse transmissible liée àdes

mycobactéries. On distingue : Mycobacterium tuberculosis(bacille de Koch) qui est le

plus fréquent , Mycobacteriumbovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium

canettii.ce sont des bacilles fins, légèrement incurvés voire ramifiés, de 2 à 5 microns

sur 0,3 à 0,5 micron et aérobie stricte. Ils sont immobiles, dépourvus de spores.Ils ne se

18

colorent que par la coloration de Zeil Neilsenet ne se décolorent pas après action de

l’acide et de l’alcool. L’homme est le seul réservoir de la maladie. Elle se transmet à

partir d’un sujet contagieux à un sujet indemne. [6-8]

I.7. Traitement

I.7.1. Buts Le traitement a comme principal objectif de :

- guérir les cas de tuberculose quel que soit la forme,

- empêcher l’apparition de la résistance des bacilles aux médicaments

- éviter la transmission en cas de forme pulmonaire [24]

I.7.2. Moyens

� Médicamenteux

Quatre antituberculeux sont utilisés en 1re ligne :

- L’Isoniazide et la Rifampicine, dites antituberculeux majeurs, car ils ont

les propriétés suivantes : ils sont bactéricides ; leur bonne diffusion leur

permet d’atteindre les bacilles intra et extracellulaires.

- Le Pyrazinamide, efficace sur les bacilles intracellulaires, permet

d’abréger la durée du traitement.

- L’éthambutol, bactériostatique.

- La streptomycine [30-32]

Tableau I: Posologies recommandées pour les médicaments antituberculeux [33]

Médicament Posologie recommandée

Prise quotidienne en mg/kg

Rifampicine (R) 10(8 à 12) max 600mg

Isoniazide (H) 5 (4 à 6) max 300 mg

Pyrazinamide (Z) 25 (20 à 30)

Éthambutol (E) 15 (15 à 20)

Streptomycine (S) 15 (12 à 18)

19

Des combinaisons fixes de 2 ou plusieurs antituberculeux existent et sont

recommandées par l’OMS. Les combinaisons à dose fixe les plus fréquentes sont :

- Rifampicine et Isoniazide (RH)

- Ethambutol et isoniazide (EH)

- Rifampicine, Isoniazide et Ethambutol (RHE)

- Rifampicine, Isoniazide et pyrazinamide (RHZ)

- Ethambuthol Rifampicine, Isoniazide, pyrazinamide et (ERHZ)

� Traitements adjuvants

- La pyridoxine : à la dose de 20mg/J ou 250mg/semaine.

- Lescorticoïdes : administrés par voie orale à la dose de 0,5 mg/kg/j

pendant cinq jours à 3semaines.

- Une oxygénothérapie, une transfusion sanguine et/ou une ponction

pleurale évacuatrice ainsi qu’une kinésithérapie respiratoire.

- La chirurgie est complémentaire à la chimiothérapie. 24 25

I.7.3. Indications Les schémas thérapeutiques sont indiqués suivant les catégories des patients.

� Régime de traitement de première ligne : Il comprend une phase

intensive de 2 mois associant ERHZ et une phase de continuation de 4

mois associant RH. (2ERHZ /4RH)

Il est utilisé chez des patients nouveau cas

Régime de retraitement : il comprend 2 moisd’associant ERHZ et la

Streptomycine,un mois de ERHZ et 5 mois de ERH. (2SERHZ/1ERHZ/5RHE)

Ce régime est indiqué pour les patients qui ont par le passé pris des médicaments

pour le traitement de la tuberculose pendant plus de 1 mois. Il comprend les rechutes,

échecs, et reprise évolutive. Ce régime de retraitement est surtout recommandé dans les

pays à faible taux de résistance primaire.

� Corticothérapie : discuter en cas de péricardite, méningite, miliaire,

tuberculome cérébral et obstruction bronchique, surtout chez l’enfant.

� Vitamine B6 : indiquée chez les patients à risque (grossesse,

alcoolisme, dénutrition, neuropathie préexistante, insuffisance rénale, infection

20

par le VIH) dans le but de prévenir la neuropathie périphérique causée par

l’isoniazide.

� Bilan pré thérapeutique :

Ce bilan est essentiellement clinique et comporte :

• La pesée du malade en vue d’adapter la posologie des médicaments au poids;

• Un interrogatoire minutieux à la recherche de pathologies nécessitant d’adapter

le traitement (neuropsychiques, hépatiques ou rénales), ainsi que les prises

médicamenteuses concomitantes (contraceptifs, digitaliques), susceptibles d’avoir leurs

métabolismes modifiés par le traitement antituberculeux.

• un dosage initial des transaminases, de la créatinine et de l’acide urique est

souhaitable en prévision d’éventuels effets indésirables.

• Un bilan ophtalmologique : champs visuels, vision des couleurs et fond

d’œil. [30-32]

I.7.4. Règles générales du traitement :

L’administration des médicaments obéit aux règles suivantes :

� Elle est quotidienne.

� La dose totale est administrée en une prise unique.

� Le traitement doit être administré à jeun afin d’obtenir une absorption

maximale de la rifampicine et de l’isoniazide.

� La supervision directe du traitement (directlyobservedtreatment [DOT])

est recommandée, notamment durant la phase initiale, afin de limiter les

risques d’interruption du traitement et donc de résistance acquise au

traitement. [31]

I.7.5. Surveillance

La surveillance de l’efficacité du traitement se base sur :

- L’examen clinique : surveillance de la température, du poids et de la

symptomatologie fonctionnelle ;

21

- La radiographie du thorax : il est recommandé d’effectuer une radiographie

thoracique enfin de traitement. Un contrôle radiologique se justifie à 2 mois de

traitement pour s’assurer de l’évolution favorable, mais elle n’est pas absolument

indispensable.

- Les examens bactériologiques réalisés à 2 mois, 5 mois et 6 mois de

traitement antituberculeux pour les nouveaux cas et à 3,5,8 pour les retraitements

En cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative : ◦l’efficacité du traitement

s’apprécie sur l’évolution clinique et radiologique.

• en cas de tuberculose extrapulmonaire: l’efficacité du traitement s’apprécie sur

l’évolution clinique et sur différents examens complémentaires (biologie, imagerie)[31]

I.7.6. Prévention Elle consiste en :

• Une vaccination par le BCG du petit enfant. À Madagascar elle fait partie du

programme élargi de vaccination ou PEV.

• Éviction de la contamination de l’entourage pour les sujets contagieux par

une éducation efficace.

• Traitement et guérison des patients TPM (+) qui sont les plus contagieux.

• Une chimio prophylaxie primaire par l’isoniazide pendant six mois pour les

sujets fragiles, les nourrissons et les immunodéprimés.

- Si l'enfant n'est pas vacciné

Instaurer la prophylaxie à l’Isoniazide, ne pas vacciner l'enfant. Faire un contrôle IDR

après 3 mois.Si le test cutané à la tuberculine est négatif et que la mère n'est plus frottis

positif, arrêter la chimioprophylaxie et vacciner l'enfant par le B.C.G.

Si le test cutané est positif, poursuivre la chimioprophylaxie jusqu'à un total de 6 mois.

- Si l'enfant a été vacciné

Faire 6 mois de chimioprophylaxie à l'Isoniazide et revacciner l'enfant après les 6 mois

(l'INH tue le bacille du B.C.G.). [31, 34]

22

I.8. Programme national tuberculose à Madagascar

Pour Madagascar le traitement de la tuberculose est établi selon un programme

national

I.8.1. But

Le programme national de lutte contre la tuberculose s’est fixé comme but :

- d’atteindre un taux de succès de 85 % en 2015 parmi les nouveaux cas

dépistés

- de diminuer le taux de perdus de vue à moins de 7% ;

- d’atteindre un taux de dépistage d’au moins 70% des sources d’infection. En

l’absence d’indicateur fiable sur l’incidence et selon les recommandations de l’UNION

(Octobre 2008), le programme se fixe comme objectif l’augmentation du nombre de cas

dépistés toutes formes confondues d’au moins 5% par an.

I.8.2. Moyens Médicamenteux : les médicaments essentiels tels que Ethambutol(E) 275mg,

Rifampicine(R) 150mg, Isoniazide(H) 75mg, Pyrazinamide(Z) 400mg et streptomycine

(S) 1g sont utilisés en association :

• Association fixe de 4 médicaments = RHZE (150/75/400/275) on parle de

4FDC (forme de drogues combinées)

• Association fixe de 2 médicaments = RH (150/ 75)

Schémas thérapeutiques : le PNT offre 2 schémas thérapeutiques pour les plus de 20 kg

dont :

- 2 mois ERHZ suivi de 4 mois RH pour le nouveau cas

- 2mois SERHZ suivi de 1 mois ERHZ et 5 mois de RHE pour les retraitements

Pour l’enfant moins de 20kg, 2mois RHZ suivi de 4mois RH

I.8.3. Indications La posologie est fonction du poids des malades et le régime en fonction de la

catégorie du patient (voir en annexe II).

I.8.4. Surveillance • Clinique

Elle consiste en une surveillance de l’état général par le poids, l’appétit, la

fièvre ainsi que les autres signes cliniques avec recherche des signes d’intolérance.

23

• Traitement Directement Observé ou TDO

Elle consiste en une prise médicamenteuse sous supervision directe de l’agent

de santé. En effet les patients traités viennent régulièrement au centre tous les jours

pendant la phase d’attaque c'est-à-dire les deux premiers mois pour les nouveaux cas et

pendant toute la durée du traitement c'est-à-dire 6 mois pour les cas à retraités.

• Bactériologique

Elle consiste en un contrôle bactériologique des expectorations et dont le but

est de surveiller l’efficacité du traitement. Elle se fait vers la fin du 2ème mois (M2), la

fin du 5ème mois (M5) et pour finir vers la fin du 6ème mois(M6).Une seule lame suffit

lors de ses contrôles. [35]

I.9. RETARD DIAGNOSTIQUE DE LA TUBERCULOSE

A Madagascar on ne connaît pas encore le délai moyen de diagnostic de la

tuberculose car aucune étude n’a été réalisée dans ce sens. L’absence des connaissances

sur ces délais diagnostiques et sur les facteurs de retard diagnostique ne permet pas de

guider précisément ce qui doit être fait pour raccourcir le délai diagnostique des

tuberculoses. L’enjeu étant notamment la diminution de la transmission de la

tuberculose dans l’entourage des patients.

. Les enjeux sont multiples, tant au niveau individuel que collectif

. Tout d’abord, en diagnostiquant plus précocement cette maladie, on rend

service aux patients traités, à un stade où le traitement est mieux toléré et en diminue le

risque de survenue de séquelle.

Ensuite, on diminue les risques de transmission dans l’entourage,

principalement en diminuant la période de contagiosité, censée s’interrompre au

moment où le diagnostic est fait et que les traitements sont mis en route.

Un patient tuberculeux contagieux peut infecter dix à 20 personnes au cours

de l’histoire naturelle de sa maladie dans les paysen voie de développementainsi, tout

programme de lutte contre la tuberculose doit pouvoir identifier précocement les

tuberculoses pulmonaires bacillifères et les mettre immédiatement sous traitement afin

de rendre ces malades non contagieux et de réduire la transmission du bacille.

23

DEUXIEME PARTIE

24

II. Matériels et méthodes

II.1. Justificatifs Les diagnostics tardifs de la tuberculose contribuent à la diffusion de l’infection

et à l’apparition des formes graves qui même guéries peuvent entraîner des séquelles

importantes et invalidantes pour le patient. La connaissance de ces facteurs de retard

diagnostique permet de limiter la transmission de cette pathologie.

II.2. Type d’étude

Il s’agit d’une étude prospective, descriptive et analytique des malades

hospitalisés, âge plus 15 ans (le lieu de l’étude étant un service réservé aux

hospitalisations adultes) présentant une tuberculose pulmonaire

II.3. Période d’étude L’étude a été réalisée pendant la période du 1eroctobre 2014 au 30 avril 2015

(sur une période de 7 mois).

II.4. Matériels Ce sont les malades hospitalisés et diagnostiquéscomme atteint d’une

tuberculose pulmonaire dans l’Unité de Soins, de Formation et de Recherche (USFR)

de Pneumologie du Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo.

II.5. Lieu d’étude

L’étude a été menée au sein de l’Unité de Soin, Formation et de Recherche en

Pneumologie Befelatanana, Hôpital Université d’Antananarivo Madagascar.

II.6. Objectifs

Notre objectif était de rechercher les principaux facteurs entraînant le retard

diagnostique des tuberculoses pulmonaires vus à l’USFR de pneumologie

Befelatanana et de déterminer le délai diagnostique.

II.7. Critères d’inclusion

Ont été inclus tous les patients hospitalisés en service de pneumologie pendant la

période d’étude et dont le diagnostic posé était une tuberculose pulmonaire à

bacilloscopie positive (TPM+) ou une tuberculose pulmonaire à bacilloscopie négative

(TPM-).

25

II.8. Critères d’exclusion

Ont été exclus tous les patients qui n’ont pas la possibilité à s’exprimer (trouble

de la conscience) et les patients incapables de répondre au questionnaire. La tuberculose

extra pulmonaire n’était pas étudiée

II.9. Recueil des données

La première étape de l’étude consistait à l’établissement d’un questionnaire de

recueil des données après une revue bibliographique.

La deuxième étape de l’étude consistait à remplir les questionnaires enfaisant un

interrogatoire des patients dès que le diagnostic d’une tuberculose pulmonaire a été

posé.

II.10. Variables étudiées :

Les paramètres suivants ont été étudiés :

a. Paramètres épidémiologiques tels que :

� l’âge et le genre ;

� la profession;

� la provenance des patients ;

� le niveau s’éducation ;

b. Les antécédents

c. Paramètres cliniques tels que :

� les signes généraux ;

� les signes physiques ;

d. Paramètres paracliniquesprescrits lors de la consultation médicale :

� la recherche de BAAR dans les crachats;

� les résultats de la recherche de BAAR dans les crachats ;

� les données de l’imagerie

e. Le délai diagnostique

f. distance entre le système de soins et l’habitat des patients

g. Modes de déplacement

h. Paramètres thérapeutiques tels que :

26

� le statut (fonctionnaire, libre, spécialiste, généraliste) et le nombre de

médecins consulté avant le diagnostic ;

� Le mode d’hospitalisation :

II.11. Saisie des données :

Les données ont été saisies sur le logiciel EXCEL et les analyses des données

ont été effectuées sur le logiciel EPI-INFO.

Le test de CHI2 a été utilisé pour la comparaison des données, et le test de

régression logistique pour l’obtention de l’odds ratio (OR).

Nous avons pris comme seuil de significativité p<0,05.

II.12. Définition des données :

Au cours de notre étude, les délais diagnostiques suivants ont été définis :

- Délai du patient : C’est le délai qui s’écoule entre l’apparition des premiers

symptômes à la première consultation chez un prestataire de soins. Il a été

considéré comme long lorsqu’il dépasse 30 jours

- Délai du système de soins : C’est le délai entre la première consultation chez

un professionnel de santé jusqu’àl’initiation du traitement. Il a été considéré

comme long lorsqu’il dépasse 30 jours.

- Délai total : C’est le délai qui s’écoule entre l’apparition des premiers signes

jusqu’àl’initiation du traitement.C’est-à-dire le résultat de la somme de ces

deux délais cité en haut. Il a été considéré comme long lorsqu’il dépasse 60

jours

Sur le plan professionnel, lesmalades ont été catégorisés en :

� catégorie I (sans profession, ménagère),

� catégorie II (élèves,étudiants, petits ouvriers, paysans, marchands,

pasteurs, pêcheurs),

� catégorie III (commerçants, cadres supérieurs),

� catégorie IV (enseignants, techniciens supérieurs).

Le niveau d’instruction a été classé comme suit :

� Primaire : classe de 12ème jusqu’au classe de 7ème

27

� Secondaire niveau I : classe de 6ème jusqu’au classe de 3ème

� Secondaire niveau II : classe de seconde jusqu’au classe de terminale

� Universitaire : toutes les études effectuées après le BACC

Nous avons considéré que les patients connaissent les symptômes de la

tuberculose lorsqu’ils répondent par« toux chronique ».

Nous avons considéré que les patients connaissent le mode de contamination de

la tuberculose lorsqu’ils répondent « par la toux ».

Nous avons demandé aux patients d'estimer le nombre de semaines écoulées

entre le début des symptômes et le recours aux soins médicaux.

Les symptômes les plus fréquemment associés avec la tuberculose ont été

classés comme dus à la tuberculose et comprennent anorexie, douleurs thoraciques,

frissons, toux, fatigue, fièvre, hémoptysies, sueurs nocturnes et perte de poids.

Tous les autres symptômes moins fréquemment associés avec la tuberculose ont

été classés comme non tuberculeux.

III. RÉSULTATS :

III.1. DONNÉES G

III.1.1. Population d’

Figure 6: Répartition

Durant la période de notre étude, 75 patients présentaient une tuberculose

pulmonaire soit 12,21% des patients hospitalisés et 8

la tuberculose toutes formes confondues

incapacités à répondre au questionnaire et le

(88%) ayant répondu aux critères d’inclusion et d’exclusion ont été retenus. Parmi ces

cas, 5 cas (7,58%) étaient des tuberculoses pulmonaires à bacilloscopie négative, et 61

cas (92,42%) étaient de tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive.

mortalité était de 12,25%

92.42%

n =61

28

ES GÉNÉRALES

Population d’étude

Répartitionselon le type de tuberculose pulmonaire


12,21% des patients hospitalisés et 81,5 % par rapport au diagnostic

s formes confondues. Neuf patients étaient exclus devant leurs

incapacités à répondre au questionnaire et leur non coopération.Soixante

épondu aux critères d’inclusion et d’exclusion ont été retenus. Parmi ces


cas (92,42%) étaient de tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive.

était de 12,25% .

7.58%

92.42%

n = 5


1,5 % par rapport au diagnostic de

Neuf patients étaient exclus devant leurs

non coopération.Soixante-six patients

épondu aux critères d’inclusion et d’exclusion ont été retenus. Parmi ces


cas (92,42%) étaient de tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive. Le taux de

TPM-

TPM+

III.1.2. Param

Figure 7:Répartition

Sur les dossiers retenus, 38 (57, 58

de sexe féminin, donnant un

L’âge moyen des patients était de 37 ±12,88 ans.

57,58%n = 38

29

Paramètres démographiques

Répartition des patients selon leurs sexes

ssiers retenus, 38 (57, 58%) étaient de sexe masculin et

féminin, donnant un sex-ratio de 1,35.

L’âge moyen des patients était de 37 ±12,88 ans.

42,42%

n = 28

masculin et 28 (42,42%)

F

M

III.1.3. Param

Figure 8 : Répartition

provenances.

Sur les 66patients atteints d’une tuberculose pulmonaire

en milieu rural et 41 (62,12

62,12%

n =41

30

Paramètres géographiques

Répartition des patients atteints de tuberculose pulmonaire selon leurs

66patients atteints d’une tuberculose pulmonaire, 28 (37,88%)

41 (62,12%) dans un milieu urbain.

37,88%

n =25

de tuberculose pulmonaire selon leurs

28 (37,88%) habitaient

rural

urbain

III.1.4. Le niveau d’instruction

Figure 9: Répartition des patients atteints de tuberculose pulmonaire selon leurs

niveaux d'instruction

Parmi les patients étudiés, 29 (43,94%) avaient un niveau d’étude primair

(30,30%) un niveau d’étude secondaire, seulement 7,58% avaient un niveau d’étude

universitaire.

n = 29

31

Le niveau d’instruction


Parmi les patients étudiés, 29 (43,94%) avaient un niveau d’étude primair

un niveau d’étude secondaire, seulement 7,58% avaient un niveau d’étude

n = 20

n = 5 n = 12


Parmi les patients étudiés, 29 (43,94%) avaient un niveau d’étude primaire, 20

un niveau d’étude secondaire, seulement 7,58% avaient un niveau d’étude

universitaire

secondaire II

secondaire I

primaire

III.1.5. Situatio

Figure 10 : Répartition des patients

situation familiale

Parmi les patients de l’étude

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

50,00%

celibataire

34,85%n= 23

32

Situation familiale

: Répartition des patients atteints de tuberculose

de l’étude, 50% étaient mariés, 34,85% étaient célibataire

celibataire divorcé(e) marié(e) veuf(ve)

34,85%

3,03%

50,00%

12,12%

n= 23

n= 33

n= 2

n= 8

atteints de tuberculosepulmonaireselon leur

mariés, 34,85% étaient célibataires.

veuf(ve)

12,12%

III.1.6. Profession

Figure 11: Répartition des

Pendant notre étude

dans la catégorie de profession I et II

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

33

Profession

Répartition des patients selon leur profession

Pendant notre étude, on avait constaté que la plupart de nos patient

dans la catégorie de profession I et II.

I II III

21,21%

71,21%

6,06%

n = 14

n =47

n =4 n = 1

on avait constaté que la plupart de nos patients travaillaient

IV

1,52%

n = 1

34

III.1.7. Croyance des patients sur la tuberculose et sa modalité de prise en

charge

Tableau II: Répartition des croyances des patients sur la tuberculose

CROYANCE Effectifs

n (%)

Honteux

23 (34,84)

Tabou 4 (6,06)

Héréditaire 3(4,54)

Maladie des pauvres 2 (3,03)

Malédiction 0 (0)

Pendant notre étude on a trouvé que 34,84% des patients avaient encore pensé

que la tuberculose est une maladie honteuse, et 4% des patients avaient pensé que la

tuberculose est un sujet tabou.

35

III.1.8. Connaissances des patients sur la tuberculose

Tableau III: Répartition de la connaissance des patients sur la tuberculose

Connaissance sur la tuberculose Oui

n (%)

Non

n (%)

Gratuité du traitement

20 (30,30)

46 (69,70)

Gratuité du diagnostic 14 (21,21) 52 (78,79)

Principaux signes de la tuberculose

pulmonaire

19 (28,79) 47 (71,21)

Mode de transmission 12 (18,19) 54 (81,81)

Concernant la connaissance de la tuberculose par les patients, seulement 30,30%

des patients connaissaient la gratuité du traitement de la tuberculose, 21,21% des

patients disaient avoir entendu ou connaissaient la gratuité de la recherche de BAAR

dans les crachats.

36

III.1.9. Antécédents des patients

Tableau IV: Répartition des antécédents des patients

Antécédents Oui

n (%)

Non

n (%)

Alcoolisme 34 (51,51) 32 (48,49)

Tabac 36 (54,54) 30 (45,46)

Tuberculose 4 (6,07) 62 (93,93)

Diabète 1 (1,52) 65 (98,58)

Pathologie pulmonaire 2 (3,03) 64 (96,97)

Pathologie cardiaque 1 (1,52) 65 (98,58)

corticothérapie 3 (4,50) 63 (95,50)

Pendant notre étude, nous avons constaté que 34 (51,51%) des patients étaient

alcooliques et 36 (54,54%) étaient tabagiques. Le reste des antécédents des patients est

représenté dans le tableau ci-dessous.

37

III.1.10. Répartition des délais moyens de diagnostic

Tableau V: Répartition du délai diagnostique de la tuberculose pulmonaire

Types de délai Durée

(Jours)

Délai patient

26,30 ±36,87

Délai système de soins 69,56 ±64,10

Délai total 96,45 ±72,65

Concernant le délai moyen de diagnostic de la tuberculose pulmonaire, nous

avons trouvé que les patients consultent en moyenne 26,30 jours après le début de leur

symptôme.

Les personnels du système de soins mettent en moyenne 69,56 jours pour poser

le diagnostic.

Du début des symptômes jusqu’à la mise sous traitement, un délai moyen total

de 96,45 jours était nécessaire.

38

III.1.11. Répartition des premiers lieux de consultation des patients

Tableau VI: Répartition des premières consultations effectuées par les patients

Trente-quatre (51,51%) patients consultaient un médecin généraliste libéral, 12

(18,19%) des patients consultent un médecin généraliste fonctionnaire, 8 (12,12%)

consultaient un guérisseur. Le reste des consultations effectuées est illustré dans le

tableau ci-dessous.

Première consultation Effectifs

n (%)

Médecin généraliste public 12 (18,19)

Médecingénéralisteprivé 34 (51,51)

Guérisseur 8 (12,12)

Médecinspécialiste 7 (10,60)

Automédication 5 (7,58)

39

III.1.12. Prescription des bilans nécessaires par les médecins

Tableau VII: Répartition de la prescription des bilans nécessaires pour confirmer la

tuberculose par les médecins

Bilan prescrit par les

médecins

Oui

n (%)

Non

n (%)

Radiographiedu thorax 8 (12,23) 58 (87,87)

Recherche de BAAR 15 (22,73) 51 (77,27)

Pendant notre étude nous avons constaté que seuls 8 (12,23%) des médecins

consultés par les patients prescrivent une radiographie du thorax devant des symptômes

évocateurs d’une tuberculose, 15 (22,73%) médecins consultés prescrivent la recherche

de BAAR dans les crachats.

40

III.2. Répartition de l’état civil selon le délai total

Tableau VIII: Répartition de l'état civil des patients selon le délai total de diagnostic

ÉTAT CIVIL

Moins de

60 jours

n (%)

Plus de 60

jours

n (%)

p

Age <45

18 (27,27) 11 (16,67)

NS

>45 27 (40,91) 10 (15,15)

Sexe F 11(16,67) 17(25,76) NS

M 15 (27,27) 23(30,30)

Niveau scolaire Primaire 9(13,64) 20(30,30)

NS Secondaire I 9(13,64) 11(16,67)

Secondaire II 4(6,06) 8(12,12)

Universitaire 4(6,06) 1(1,52)

Domicile Rural 7(10,61) 18(27,27) NS

Urbain 19(28,79) 22(33,33)

Situation familiale Célibataire 7(10,61) 16(24,24)

NS Divorcé(e) 1(1,62) 1(1,52)

Marié(e) 13(19,70) 20(30,30)

Veuf(ve) 5(7,58) 3(4,55)


Concernant le délai total, il n’y avait pas de relation entre l’état civil des patients

et le retard diagnostique de la tuberculose.

41

III.3. Répartition de l’état civil selon le délai patient

Tableau IX: Répartition de l'état civil selon le délai diagnostique patient


Concernant le délai patient, seul le lieu d’origine des patients était associé au

retard diagnostique de la tuberculose (p = 0,009), il n’y avait pas de corrélation avec le

reste de l’état civil des patients.

ÉTAT CIVIL

moins de 30

jours

n (%)

plus de 30

jours

n (%)

P

âge <45 35 (53,03) 18 (27,27)

NS >45 10(15,15) 3 (4,55)

Sex F 20 (30,30) 8(12,12) NS

M 33(50) 5(7,58)

Niveauscolaire Primaire 19(28,79) 10(15,15)

NS Secondaire I 18(27,27) 2(3,03)

Secondaire II 11(16,67) 1(1,52)

Universitaire 5(7,58) 0(0)

Domicile Rural 16(24,24) 9(13,64) 0,009

Urbain 37(56,06) 4(6,06)


NS Divorcé(e) 2(3,03) 0(0)

Marié(e) 30(45,45) 3(4,45)

Veuf(ve) 5(7,58) 3(4,45)

42

III.4. Répartition de l’état civil selon le délai système de soins

Tableau X: Répartition de l'état civil des patients selon le délai diagnostique système de

soins

ÉTAT CIVIL

Moins de 30

jours

n (%)

Plus de 30

jours

n (%)

P

Âge <45 18 (27,27) 9 (13,64)

NS >45 27 (40,91) 12 (18,18)

Sexe F 9(13,64) 19(28,79) NS

M 18(27,27) 20(30,30)

Niveauscolaire Primaire 11(16,67) 18(27,27)

NS Secondaire I 8(12,12) 12(18,18)

Secondaire II 4(6,06) 8(12,12)

Universitaire 4(6,06) 1(1,52)

Domicile Rural 8(12,12) 17(25,76) NS

Urbain 19(28,79) 22(33,33)


NS Divorcé(e) 1(1,52) 1(1,52)

Marié(e) 14(21,21) 19(28,19)

Veuf(ve) 5(7,58) 3(4,55)


Concernant le délai total, il n’y avait pas de relation entre l’état civil des patients

et le délai diagnostique de la tuberculose.

43

III.5. Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai total

Tableau XI: Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai total du

diagnostic

Croyancesur la tuberculose

Moins de 60

jours

n (%)

Plus de

60jours

n (%)

p

Tabou non 26(39,39) 36(54,55) NS

oui 0 (0) 4(6,06)

Honteux non 15 (22,73) 28(42,42) NS

oui 11 (16,67) 12(18,18)

Maladie des pauvres non 25 (37,88) 39(59,09) NS

oui 1 (1,52) 1(1,52)

Malédiction non 26 (39,39) 40(60,61) NS

oui 0 (0) 0(0)

Héréditaire non 24(36,36) 39(59,09) NS

oui 2(3,03) 1(1,52)


Concernant le délai total, il n’y avait pas d’association entre le retard

diagnostique de la tuberculose et la croyance des patients sur la tuberculose.

44

III.6. Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai patient

Tableau XII: Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai patient

Croyance sur la tuberculose

Moins de

30jours

n (%)

Plus de 30

jours

N (%)

p

Tabou non 53 (80,30) 9 (13,64)

0,0001

oui 0 (0) 4 (6,06)

Honteux non 35 (53,03) 8 (12,12) NS

oui 18 (27,27) 5 (7,58)

Maladie des pauvres non 51 (77,27) 13 (19,70) NS

oui 2 (3,03) 0 (0)

Malédiction non 53 (80,30) 13 (19,70) NS

oui 0 (0) 0 (0)

Héréditaire non 51 (77,27) 12 (18,18) NS

oui 2 (3,03) 1 (1,52)


Concernant le délai patient, il existait une association entre le caractère tabou de

la tuberculose et le retard diagnostique (p = 0,0001). Le reste des croyances n’étaient

pas associées à un retard diagnostique.

45

III.7. Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai système de

soins

Tableau XIII: Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai système de

soins


Moins de

30 jours

n (%)

Plus de 30

jours

n (%)

P

Tabou non 25(37,88) 37(56,06) NS

oui 2(3,03) 2(3,03)

Honteux non 16(24,24) 27(40,91) NS

oui 11(16,67) 12(18,18)

Maladie des pauvres non 26(39,39) 38(57,58) NS

oui 1(1,52) 1(1,52)

Malédiction non 27(40,91) 39(59,09) NS

oui 0(0) 0(0)

Héréditaire non 26(39,39) 37(56,06) NS

oui 1(1,52) 2(3,03)


Concernant le délai du système de soins, il n’y avait pas d’association entre le

retard diagnostique de la tuberculose et la croyance des patients sur la tuberculose.

46

III.8. Répartition des connaissances sur la tuberculose selon le délai total

Tableau XIV: Répartition de la connaissance de la tuberculose selon le délai total de

diagnostic

Connaissancesur la tuberculose

Moins de

60 jours

n (%)

Plus de 60

jours

n (%)

p

Gratuité du traitement non 16(24,24) 30(45,45)

NS

oui 10(15,15) 10(15,15)

Gratuité du diagnostic non 20(30,30) 32(48,48) NS

oui 6(9,09) 8(12,12

Signe de la tuberculose non 22(33,33) 25(37,88) NS

oui 4(6,06) 15(22,73)

Mode de transmission non 23(34,85) 31(46,97) NS

oui 3(4,55) 9(13,64)


Concernant le délai total, la connaissance des patients sur la tuberculose n’était

pas associée au retard diagnostique de celle-ci.

47

III.9. Répartition des connaissances sur la tuberculose selon le délai patient

Tableau XV: Répartition de la connaissance des patients sur la tuberculose selon le

délai patient


Concernant le délai patient, il existe une relation entre la connaissance des

patients sur les signes de la tuberculose (p = 0,004), son mode de transmission (p =

0,0036) et le retard diagnostique.

La connaissance de la gratuité des traitements et du diagnostic n’étaient pas

associées au retard diagnostique de la tuberculose.

Connaissancesur la tuberculose

Mois de 30

jours

n (%)

Plus de 30

jours

n (%)

p


NS

oui 16(24,24) 4(6,06)

Gratuité du diagnostic non 43(65,15) 9(13,64) NS

oui 10(15,15) 4(6,06)

Signe de la tuberculose non 42(63,64) 5(7,58) 0,004

oui 11(16,67) 8(12,12)

Mode de contamination non 46(69,70) 8(12,12) 0,036

oui 7(10,61) 5(7,58)

48

III.10. Répartition de la connaissance sur la tuberculose selon le délai du

système de soins

Tableau XVI: Répartition de la connaissance de la tuberculose selon le délai système

de soins

Connaissance sur la tuberculose

Moins de

30 jours

n (%)

Plus de 30

jours

n (%)

p


0,038

oui 12(18,18) 8(12,21)

Gratuité du diagnostic non 19(28,79) 33(50,00)

NS oui 8(12,12) 6(9;09)

Signe de la tuberculose non 19(28,79) 28(42,42)

NS

oui 8(12,12) 11 (16,67)

Mode de contamination non 20(30,30) 34(51,52)

NS

oui 7(10,61) 5(7,58)


Concernant le délai système de soin, il existait une relation entre connaissances

des patients sur la gratuité des traitements et le retard diagnostique (p = 0,038). Les

restes des connaissances n’étaient pas associés à un retard diagnostique de la

tuberculose.

49

III.11. Répartition des antécédents selon le délai total

Tableau XVII: Répartition des antécédents des patients selon le délai total du

diagnostic


Concernant le délai total de diagnostic, il existait une relation entre la notion de

tabagisme chez les patients et le retard diagnostique de la tuberculose (p = 0,015). Les

restes des antécédents n’étaient pas associés à un retard diagnostique.

Antécédentsdu patient

Moinsde 60

jours

n (%)

Plus de 60

jours

n (%)

p

Tuberculose non 25(37,88) 37(56,06)

NS oui 1(1,52) 3(4,55)

Alcool non 15(22,73) 17(25,76)

NS oui 11(16,67) 23(34,85)

Tabac non 19(28,79) 17(25,76)

0,015 oui 7(10,61) 23(34,85)

VIH non 25(37,88) 40(60,61)

NS oui 1(1,52) 0(0)

Corticothérapie non 25(37,88) 38(57,58)

NS oui 1(1,52) 2(3,03)

50

III.12. Répartition des antécédents selon le délai patient

Tableau XVIII: Répartition des antécédents des patients selon le délai patients

Antécédentsdu patient

moins de

30 jours

n (%)

plus de 30

jours

n (%)

P

Tuberculose non 51 (77,27) 11 (16,67)

NS oui 2 (3,03) 2 (3,03)

Alcool non 24 (36,36 8 (12,12)

NS

oui 29 (43,94) 5 (7,58)

Tabac non 29 (43,94) 7 (10,61)

NS

oui 24 (36,36) 6 (9,09)

VIH non 52 (18,79) 13 (19,70)

NS

oui 1 (1,52) 0 (0)

Corticothérapie non 51 (77,27) 13 (19,70)

NS oui 2 (3,03) 0(0)


Concernant le délai patient, les antécédents des patients n’étaient pas associés a en

retard diagnostique de la tuberculose.

51

III.13. Répartition des antécédents selon le délai du système de soins

Tableau XIX: Répartition des antécédents des patients selon le délai système de soins

Antécédentsdes patients

Moinsde

30 jours

n (%)

Plus de 30

jours

n (%)

P

Tuberculose non 26 (39,39) 36 (54,55)

NS oui 1 (1,52) 3 (4,55)

Alcool non 13 (19,70) 19 (28,79)

NS oui 14 (21,21) 20 (30,30)

Tabac non 17 (25,76) 19 (28,79)

NS oui 10 (15,15) 20 (30,30)

VIH non 27 (40,91) 38 (57,58)

NS

oui 0 (0) 1 (1,52)

Corticothérapie non 27 (40,91) 37 (56,06)

NS oui 0 (0) 2 (3,03)


Concernant le délai système de soins, les antécédents des patients n’étaient pas

associés à en retard diagnostique de la tuberculose.

52

III.14. Répartition des signes généraux selon délai total

Tableau XX: Répartition des signes généraux selon le délai total de diagnostic

Signesgénéraux

Moins de 60

jours

n (%)

Plus de 60

jours

n (%)

p

Asthénie non 8 (12,12) 3 (4,55)

0,013

oui 18 (27,27) 37 (56,06)

Anorexie non 12 (18,18) 9 (13,64) 0,013

oui 14 (21,21) 31 (46,97)

Amaigrissement non 5 (7,58) 2 (3,03) NS

oui 21 (31,82) 38 (57,58)

Fièvre non 5 (7,58) 6 (9,09) NS

oui 21 (31,82) 34 (51,52)

Sueur nocturne non 3 (4,55) 7 (10,61)

NS oui 23 (34,85) 33 (50,00)


Concernant le délai total, il existait une relation entre asthénie, anorexie et retard

diagnostique de la tuberculose (p = 0,013). Les restes des signes généraux n’étaient pas

associés à un retard diagnostique.

53

III.15. Répartition des signes généraux selon le délai patient

Tableau XXI: Répartition des signes généraux selon le délai total de diagnostic


Concernant le délai patient, il n’y avait pas de relation entre retards

diagnostiques et les signes généraux.

Signesgénéraux

Moinsde

30 jours

n (%)

Plus de 30

jours

n (%)

p

Asthénie non 11(16,67) 0(0)

NS

oui 42(63,64) 13(19,70)

Anorexie non 19(28,79) 2(3,03) NS

oui 34(51,52) 11(16,67)

Amaigrissement non 7(10,61) 0(0) NS

oui 46(69,70) 13(19,70)

Fièvre non 11(16,67) 0(0) NS

oui 42(63,64) 13(19,70)

Sueur nocturne non 7(10,61) 3(4,55) NS

oui 46(69,70) 10(15,15)

54

III.16. Répartition des signes généraux selon le délai du système de

soins

Tableau XXII: Répartition des signes généraux selon le délai diagnostique système de

soins


Concernant le délai système de soins, il existait une relation entre asthénie et

retard diagnostique de la tuberculose (p = 0,003). Les restes des signes généraux

n’étaient pas associés à un retard diagnostique.

Signesgénéraux

Moins de

30 jours

n (%)

Plus de 30

jours

n (%)

p

Asthénie non 9(13,64) 2(3,03)

0,003

oui 18(27,27) 37(56,06)

Anorexie non 12(18,18) 9(13,64) NS oui 15(22,73) 30(45,45)

Amaigrissement non 5(7,58) 2(3,03) NS

oui 22(33,33) 37(56,06)

Fièvre non 6(9,09) 5(7,58) NS

oui 21(31,82) 34(51,52)

Sueur nocturne non 3(4,55) 7(10,61) NS

oui 24 (36,36) 32(48,48)

55

III.17. Répartition des signes cliniques selon délai total

Tableau XXIII: Répartition des signes cliniques selon le délai total de diagnostic

Signescliniques

Moins de 60

jours

n (%)

Plus de 60

jours

n (%)

P

Toux non 0(0) 0(0)

NS oui 26(39,39) 40(60,61)

Hémoptysie non 15(22,73) 34(51,52) 0,013

oui 11(16,67) 6(9,09)

Expectoration non 6(9,09) 1(1,52) 0,008

oui 20(30,30) 39(59,09)

Douleurthoracique non 19(28,79) 25(37,88) NS

oui 7(10,61) 15(22,73)

Dyspnée non 14(21,21) 13(19,70) NS

oui 12(18,18) 27 (40,91)

Diarrhée non 22(33,33) 31(46,97) NS

oui 4(6,06) 9(13,64)


Concernant le délai total, il y avait une relation entre la présence d’une

hémoptysie (p = 0,013), expectoration (p = 0,008) et retard diagnostique. Le reste des

signes cliniques n’était pas associé à un retard diagnostique.

56

III.18. Répartition des signes cliniques selon délai patient

Tableau XXIV: Répartition des signes cliniques selon le délai diagnostique patient

Signes cliniques

Moins de

30 jours

n (%)

Plus de 30

jours

n (%)

P

Toux non 0 (0) 0(0) NS

oui 53 (80,30 13(19,70)

Hémoptysie non 38 (57,58) 11(16,67) NS

oui 15 (22,73) 2(3,03)

Expectoration non 7 (10,61) 0(0) NS

oui 46 (69,70) 13 (19,70)

Douleurthoracique non 38 (57,58) 6 (9,09) NS oui 15 (22,73) 7 (10,61)

Dyspnée non 23 (34,85) 4 (6,06) NS

oui 30 (45,45) 9 (13,64)

Diarrhée non 41 (62,12) 12 (18,18)

NS

oui 12 (18,18) 1 (1,52)


Concernant le délai patient, les signes cliniques n’étaient pas associés à un retard

diagnostique.

57

III.19. Répartition des signes cliniques selon délai système de soins

Tableau XXV: Répartition des signes cliniques selon le délai diagnostique système de

soins

Signescliniques

moins de 30

jours

n (%)

plus de 30

jours

n (%)

P

Toux non 0(0) 0(0) NS

oui 27(40,91) 39(59,09)

Hémoptysie non 14(21,21) 35(53,03) 0,001

oui 13(19,70) 4(6,06)

Expectoration non 5(7,58) 2(3,03) NS

oui 22(33,33) 37(56,06)

Douleurthoracique non 20(30,30) 24(36,36) NS

oui 7(10,61) 15(22,73)

Dyspnée non 15(22,73) 12(18,18) 0,044

oui 12(18,18) 27(40,91)

Diarrhée non 23(34,85) 30(45,45)

NS

oui 4(6,06) 9(13,64)


Concernant le délai système de soin, il y avait une relation entre la présence

d’une hémoptysie (p = 0,001), dyspnée (p = 0,044) et retard diagnostique.

Le reste des signes cliniques n’étaient pas associés à un retard diagnostique.

58

III.20. Répartition des premières consultations effectuées par les patients

selon le délai total

Tableau XXVI: Répartition des premières consultations effectuées par les patients

selon le délai total de diagnostic

Consultation effectuée Moinsde 60 jours

n (%)

Plus de 60 jours

n (%) P

Automédication 2 (3,03) 3 (4,55)

NS

Guérisseur 1 (1,52) 7 (10,61)

Médecin d'état 4 (6,06) 8 (12,12)

Médecinlibre 15 (22,73) 19 (28,79)

Spécialiste 4 (6,06) 3 (4,55)


Il n’y avait pas de relation entre les premières consultations effectuées par les

patients et le délai total de diagnostic.

59


selon le délai patient

Tableau XXVII: Répartition des premières consultations effectuées par les patients

selon le délai diagnostique patient

Consultation effectuée Moins de 30 jours

n (%)

Plus de 30 jours

n (%) P

Automédication

3 (4,55)

2 (3,03)

NS

Guérisseur

5 (7,58)

3 (4,55)

Médecin d'état

11 (16,67)

1 (1,52)

Médecinlibre 28 (42,42) 6 (9,09)

Spécialiste 6 (9,09) 1 (1,52)



patients et le délai patient.

60


selon le délai système de soins

Tableau XXVIII: Répartition des premières consultations effectuées par les patients

selon le délai système de soins

Consultation effectuée Moins de 30 jours

n (%)

Plus de 30

jours

n (%)

P

Automédication 4 (6,06) 1 (1,52)

NS

Guérisseur 2 (3,03) 6 (9,09)

Médecin d'état 3 (4,55) 9 (13,64)

Médecinlibre 13 (19,70)

21 (31,82)

Spécialiste 5 (7,58) 2 (3,03)



patients et le délai système de soin.

61

III.23. Répartitiondes signes radiologiques selon le délai système de soins

Tableau XXIX: Répartition des signes radiologiques selon le délai diagnostique

système de soins

Signesradiologiques

Moinsde 30

jours

n(%)

Plus de 30

jours

n (%)

p

Excavation non 12 (18,18) 20 (30,30) NS

oui 15 (22,73) 19 (28,79)

Infiltrative non 10 (15,15) 5 (7,58) 0,021

oui 17 (25,76) 34 (51,52)

Alvéolaire non 26 (39,39) 25 (37,88) 0,021

oui 1 (1,52) 14 (21,21)

Nodule non 27 (40,91) 39 (59,09) NS

oui 0 (0) 0 (0)

Pleurésie non 26 (39,39) 37 (56,05) NS

oui 1 (1,52) 2 (3,03)


Concernant le délai système de soins, il existait une relation entre la présence

d’un syndrome alvéolaire (p = 0,021) et interstitiel (p = 0,021) radiologique et le retard

diagnostique de la tuberculose.

III.24. Risque de retard diagnostique pour le délai total

62

Tableau XXX: Risque de retard diagnostique selon le délai total

variable Odds Ratio

(OR)

Intervalle de confiance

95%

p

Tabac 3,6723 [1,2606- 10,6977] 0,0171

Asthénie 5,4815 [1,2968 -23,1699] 0,0207

Anorexie 2,9524 [1,0125-8,6087] 0,0474

Hémoptysie 0.2406 [0.0750-0.7719] 0,0166

Expectoration 16,9218 [1,6746-170,9912] 0,0165

En fonction du délai total de diagnostic, les éléments suivants étaient un facteur

de retard diagnostique pour la tuberculose : antécédent de tabagisme (p = 0,0171), la

présence d’asthénie (p = 0,0207), anorexie (p = 0,0474), l’expectoration (p = 0,0165).

La présence d’hémoptysie (p = 0,0166) est un facteur raccourcissant le délai

diagnostique.

Les risques pour les patients sont présentés dans le tableau ci-dessous.

III.25. Risque de retard diagnostique selon le délai patient

63

Tableau XXXI: Risque de retard diagnostique selon le délai patient

Variable Odds Ratio

(OR)

Intervalle de

confiance 95%

p

Habitat 5,203 [1,396 - 19,394] 0,009

Tabou 0 0 0,0001

Signe de la tuberculose 0,164 [0,045 - 0,600] 0,004

Mode de contamination 0,243 [0,062-0,960] 0,004

Selon le délai patient, lieu d’origine était un facteur de retard diagnostique pour

la tuberculose (p = 0,009).

La connaissance des patients sur les signes (p = 0,004) et le mode de

contamination de la tuberculose (p = 0,004) étaient un facteur raccourcissant le délai

patient. Les risques pour les patients sont présentés dans le tableau ci-dessous.

64

III.26. Risque de retard diagnostique selon le délai du système de soins

Tableau XXXII: Risque de retard diagnostique selon le délai système de soins

Variable Odds Ratio

(OR)

Intervalle de

confiance 95%

p

Gratuité des traitements 2,316 [0,698 - 7,686] 0,038

Asthénie 0.1081 [0.0211-0.5531] 0.0076

Hémoptysie 8.1250 [2.2585-29.2296] 0.0013

Dyspnée 0.3556 [0.1283-0.9852] 0.0467

Syndrome infiltratif 0.2500 [0.0737-0.8478] 0.0261

Syndrome alvéolaire 0.0687 [0.0084-0.5617] 0.0125

Selon le délai système de soin, la présence d’hémoptysie (p = 0,0013)était un

facteur de retard de diagnostic pour les personnels de soin. La présence d’une asthénie

(p = 0,0076), une dyspnée (p = 0,0467), un syndrome alvéolaire (P = 0,0125) et un

syndrome infiltratif radiologique (p = 0,0261) étaient un élément permettant un

diagnostic précoce par les personnels de soins.

La connaissance des patients sur la gratuité du traitement n’était pas un facteur

de retard diagnostique.

65

IV. DISCUSSION

IV.1. ÉTAT CIVIL

IV.1.1. Âge

Dans notre étude, l’âge moyen des patients était de 37 ±12,88 ans. L’âge n’était

pas un facteur associé au retard diagnostique de la tuberculose.

Une étude réalisée au CHR de Fianarantsoa a trouvé que le retard intéresse tout

particulièrement les jeunes de 14 à 24 ans et les sujets âgés de plus de 55 ans, avec des

proportions respectives de 50% et de 60% [36].

Notre résultat était différent de celui trouvé dans la littérature.Cinq études aussi

bien en Asie, en Afrique qu’en Amérique latine, ont observé une association entre

l’appartenance à la population âgée de 30 à 60 ans (comparativement aux adultesplus

jeunes) et l’allongement du délai du patient avec un odds ratio entre 1,58 et 2,62[37-41].

S’agissant de la classe d’âge a priori la plus active, la perte de revenus, induite par

larecherche de soins dans ces pays pourrait expliquer ce décalage des premières

consultations[42-44]. Cependant, cette même classe d’âge est également associée en

Thaïlande, à une réduction du délai du système de soins[40]. Les auteurs y estimaient

qu’il est probablement plus facile pour les actifs debénéficier d’une orientation dans un

parcours de soinsparce qu’ils ont la possibilité de les payer. D’autres enquêtes étudiant

le délai total, en Syrie et en Argentine, montrent des retards dans la première

prescription d’antituberculeux chez les séniors et les retraités[37, 38]. Ces retards

s’expliqueraient à la fois par des ressources limitées (en l’absence d’assurance

vieillesse), leursdifficultésà atteindre les services de santé (en raison de leur mobilité

diminuée) et des représentations de la maladie susceptibles de retarder leurs recours aux

soins.

La différence de notre résultat par rapport à la littérature peut être due au fait que

chez le peuple malgache la notion de famille est une valeur très importante qu’il soit

jeune ou âgé et dans ce cas les membres des familles prennent soin l’un envers l’autre.

Il y a aussi l’existence d’entre aide dans la communauté.

66

IV.1.2. Sexe

Pendant notre étude, on notait une prédominance masculine avec un sex-ratio de

1,35. Après réalisation des tests statistiques pour comparer le genre en fonction des

délais diagnostiques, on avait constaté qu’il n’y avait pas de relation entre le délai

patient, le délai système de soins et le sexe des patients.

Dans la littérature, cette prédominance masculine était aussi constatéeau Centre

Hospitalier Universitaire de Fann à Dakar en 2004, 70% des cas[45] et 65,9% des cas à

l’Hôpital Jamot de Yaoundé-Cameroun, selon les études faites par Kuaban en 1994[46]

mais aussi par Ranaivozafy[47]. Cette prédominance masculine rejoint le profil

épidémiologique en général de la tuberculose. Le sexe masculin est un facteur prédictif

de la tuberculose, en conformité avec d’autres études effectuées [45, 46]. D’autre part,

la prédominance masculine pourrait s’expliquer par la précarité des conditions

socioéconomiques :

Dans la littérature, nous avons trouvé quatre études qui ont observé que les

femmes ont deux fois plusde risque d’avoir un allongement du délai du patient(

Amérique du sud, Tanzanie, Chine) [43, 48-50]alors que le sexe masculin a été associé

à une première consultation précoce dans une étude Malaisienne[51], mais il a contribué

au retard de cette première consultationen Afrique du Sud et en Chine[52,53]. Ces

auteurs ont mentionné la difficulté des femmes à accéder au système de soins,

probablement à cause d’obstacles culturels et sociaux limitant leur autonomie, leurs

possibilités financièreset leur liberté d’initiative à consulter un professionnel.

Par contre, une étude réalisée au Brésil a trouvé que le délai patient est

indépendant du sexe des patients [54].

Pour notre étude le genre n’était pas associé au retard diagnostique, cela peut

être dû au fait que les femmes se préoccupent autant de leur santé aussi bien que les

hommes. Ce sont les femmes qui prennent soin de la famille d’où elles ont l’initiative à

consulter un médecin.

67

IV.1.3. Niveau scolaire

Dans notre étude, le niveau d’instruction des patientsn’avait pas d’impact sur le

délai diagnostique de la tuberculose aussibien pour les patients que pour les personnels

de soins.

Notre résultat est différent de celuitrouvé dans la littérature. En effet la plupart

des études ont montré que les patients qui ont un niveau d’étude primaire présentent un

risque dedélai diagnostique plus long par rapport aux patients qui ont un niveau d’étude

plus élevée[41,48,55-60]. Il a été rapporté que les patients qui ont un niveau d’étude

primaire ont une mauvaise connaissance de la tuberculose.Les patients qui ont un

niveau d’étude élevéont plus d’opportunité d’avoir une connaissance sur la

tuberculose.De ce fait le délai diagnostique était plus raccourci chez ces patients.

Ceci est conforté par l’observation de deux autres études africaines qui estiment

que l’illettrisme multiplie presque par deux le risque d’allongement de ce délai[48, 61].

Cette différence de résultat peut s’expliquer par le faitque notre étude s’est

déroulée en milieu urbain, la population a un accès facile au centre de santé, quel que

soit son niveau d’étude

IV.1.4. Lieu de résidence

Notre étude a montré que l’habitat des patients était un déterminant important du

délai patient pour le diagnostic de la tuberculose. Les patients vivant en milieu rural

étaient associés à un retard diagnostique par rapport au patient vivant en milieu urbain.

Deux études éthiopiennes ont noté une association entre une résidence en zone

rurale et l’allongement du délai du patient avec des forces d’association comprise entre

1,4 et 2,4[61, 62].Une étude vietnamienne a observé le rôle de la ruralité dans

l’augmentation du délai du système de soins avec un odds ratio de 1,6[63].

Plusieurs autres études ont aussi montré le rôle de la ruralité dans le retard

diagnostique de la tuberculose[2, 64-69]

Une telle situation peut s’expliquer par la précarité plus grande des populations

rurales, la difficulté d’accès au centre de santéet/ou par une couverture géographique

sanitaire insuffisante en zone rurale. Les patients passent beaucoup de temps pour venir

68

au centre de santé (le plus souvent à pied), ce qui est encore plus fatigant pour les

patients et favorise le retard diagnostique.

Les patients vivant en zone rurale ont aussi une faible connaissance sur la

tuberculose. Ces patients ne vont consulter que lorsque les signes cliniques vont

s’aggraver, entraînant ainsi un retard diagnostique.

Par contre dans une étude réalisée à New York, qui est un pays développé, les

retards ne sont pas associés avec le lieu de résidence, ce qui est peut être dû à la bonne

accessibilité physique et la disponibilité des soins à New York[70].

Cette étude a aussi remarqué que le fait d'être un sans-abri entraîne un retard

significatif dans le délai système de santé. Les individus sans abri hospitalisés sont plus

susceptibles de quitter l'hôpital contre avis médical que ceux qui ont un

domicile[61,70].

IV.2. Croyance sur la tuberculose

Dans notre étude la croyance sur la tuberculose n’étaitpas associée à un retard

diagnostique chez les patients.

Notre résultat est différent de celui trouvédans la littérature. La croyance sur la

tuberculose (incurabilité, envoutement, etc.), la stigmatisation des patients tuberculeux

était identifiée comme un facteur de risque de retard diagnostique [41, 64, 71-73].

Dans les pays africains à forte prévalence au VIH, les gens ont tendance à assimiler

les signes de la tuberculose au sida, concourant à l’allongement du délai du patient, avec

un odds ratio de 2,22 et 2,7, probablement à cause de la peur et du stigmate qui restent

attachésetliés à l’infection au VIH [53, 74].

Dans notre étude, cette différence peut s’expliquer par le fait que les patients n’osent

pas exprimer leurs vraies croyances sur la tuberculose au moment de l’interrogatoire.

69

IV.3. Connaissance sur la tuberculose :

Dans notre étude la connaissance des signes de la tuberculose et du mode de

contamination par le patient raccourcissait le délai de la première consultation avec

respectivement un Odds Ratio de 0,164[0,045 - 0,600], 0,243[0,062-0,960].

Paradoxalement le délai système de soins était allongé par la connaissance des patients

de la gratuité du traitement avec un Odds Ratio à 2,316[0,698 - 7,686].

La méconnaissance des symptômes et du mode de transmission de la tuberculose

et/ou de son étiologie ont été retrouvés associés à un allongement du temps du patient

dans sept études[75-84],tandis qu’à l’inverse, Wang et alont montré en Chine qu’une

bonne connaissance de la tuberculose peut contribuer à la réduction du délai du patient

avec unoddsratio de 0,63 [49]. En revanche, il est intéressant de noter qu’aucune étude

n’a mis en évidence une association entre les connaissances sur la tuberculose et

l’allongement du délai du système de soins.

En GuinéeConakry, malgré les efforts du PNLAT (programme national de lutte

antituberculeuse) pour l’information de la population en matière de tuberculose, 54%

des patients avec un long délai ne savaient pas qu’ils présentaient des signes de la

tuberculose [85].

Au Malawi [86], plus de 40 % des patients n’ont pris conscience de la

tuberculose qu’en recevant les résultats de l’examen des frottis de leurs expectorations.

Lorsque les patients ont pris connaissance des signes de la tuberculose, ils vont

consulter précocement.

70

IV.4. Délai diagnostique de la tuberculose

Dans notre étude, les patients ont recouru aux soins dans les 26 jours qui ont

suivi l'apparition des symptômes.

Les médecins mettent en moyenne 69,56 jours pour poser le diagnostic de la

tuberculose. Un délai moyen de96jours s’écoulait entre l’apparition des premiers

symptômes et le diagnostic de la tuberculose.Nous avons constaté que le délai médecin

était 2 fois plus long que le délai patient.

Un délai patient plus court a été rapporté dans la région sud de l’Inde (20

jours)[67] tandis qu’un délai patient long a été rapporté en Éthiopie (60 jours)[87] et en

Tanzanie(120 jours)[68] selon l’auteur ce délai court est due au prévalence élevée de la

tuberculose qui entrainant une vigilance élevé de la part des médecins quant au

diagnostic de la tuberculose.Par ailleurs notredélai patient était plus court que celuide 7

à 8 semaines rapportées dans des pays plus développés [88-90] et dans la plupart des

pays d’Afrique 89,6 jours en Ghana[2],161,7jours en Tanzanie[68], 179 jours en

Éthiopie[87].

La valeur médiane du retard du médecin à 69jours est longue par rapport à une

valeurde 36 jours pourKathmanduValley[91]et de 33 jours pour la partie sud de

l’Inde[67]. Un délai système plus court a été retrouvé en Éthiopie (6jours)[87] et en

Tanzania (15 jours)[68].

Actuellement, il n’y a pas de consensus sur le délai diagnostique acceptable de la

tuberculose.Il est généralement considéré que pour un contrôle efficace de la

tuberculose, le délai patient ne doit pas dépasser de 2 à 3 semaines, le délai total ne doit

pas dépasser les 3 à 4 semaines.

Les délais trouvés dans notre étude avaient largement dépassé ce délai

diagnostique acceptable. Cela peut être dû au fait que, la majoritédes patients perçoivent

leur maladie comme étant une affection sans gravitéet a une toux banale souvent

négligée, mais aussi au méconnaissance des signes cliniques de la tuberculose de la part

des praticiens et leurs difficultés à entreprendre une action rapide pour prescrire des

investigations adaptées soit d’orienter le patient vers les centres de diagnostique publics.

71

IV.5. Antécédents

Dans notre étude, seule la présence d’un antécédent de tabagisme était associée à

un allongement de délai patient. L’antécédent de tuberculose, alcoolisme, et de

corticothérapie était indépendante du délai diagnostique.

Plusieurs études dans la littérature ont confirmé cette association entre

allongements du délai patient et le tabagismeavec desodds ratio de 1,6 à 3,7.

L’impact financier de ces dépendances et leurs conséquences sanitaires

interféreraient avec la recherche de soins et l’identification des symptômes, entraînant

ainsi des retards dans la prise en charge [66, 67, 92]

Dans la littérature les personnes qui fument plus de 5 cigarettes par jours étaient

significativement associéesà un haut risque de retard diagnostique. Cette association

semble être dose dépendante, les gens qui fument moins présente moins de risque de

retard que les gens qui fument beaucoup plus. Mais, quel que soit le nombre de tiges, les

fumeurs présentent un risque élevé de retard diagnostique par rapport au non-

fumeur[93].

Dans la vie quotidienne, les gens qui fument ont l’habitude d’avoir des toux

chroniques (signe de bronchite chronique). Ces signes vont être confondus avec les

signes de la tuberculose et ces gens ne vont consulter que lorsque d’autres signes

gênantsvont apparaitre ou lorsque leur état va s’aggraver[93,94].

En plus les personnels de santé peuvent aussi penser que la toux est associée au

tabagisme et ne vont pas penser à la tuberculose.

IV.6. Signes généraux

Dans notre étude, un allongement du délai total du diagnostic était associé à la

présence d’asthénie et d’anorexie avec respectivement un Odd Ratio de5,4815[1,2968 -

23,1699], 2,9524[1,0125-8,6087]. Par contre le délai système de soin était raccourci

devant une asthénie avec un Odd Ratio de 0.1081[0.0211-0.5531].

Nous n’avons noté qu’une seule étude qui a montré l’impact des signes généraux

sur le retard diagnostique de la tuberculose.Cette étude a trouvé que la présence d’une

perte de poids était associée au retard diagnostique de la tuberculose. L’explication était

72

que la perte de poids met beaucoup plus de temps pour être remarquée par les

patients[95].

Pour notre étude, cela peut être dû au fait que ces signes sont non spécifiques de

la tuberculose, il existe de nombreuses pathologies qui peuvent donner les mêmes

symptomatologies. Les médecins praticiens ne pensent pas systématiquement au

diagnostic de la tuberculose devant ces signes non spécifiques.

Par ailleurs, ces signes sont souvent négligés par les patients et ils vont attendre

que ces signes ne soient plus supportables avant de consulter un médecin. La présence

de ces signes traduitdéjà un état avancé de la maladie.

IV.7. Signes cliniques

Dans notre étude, la présence d’hémoptysie est un facteur raccourcissant le délai

patient (OR = 0.2406, IC :[0.0750-0.7719]),mais paradoxalement c’est un facteur

allongeant du délai système de soins (OR : 8.1250, IC :[2.2585-29.2296]).

La présence d’expectoration est un facteur d’allongement du délai total du

diagnostic de la tuberculose (OR : 16,9218, IC : [1,6746-170,9912]) tandis que la

présence de la dyspnée est un facteur raccourcissant le délai système de soins (OR :

0.3556, IC : [0.1283-0.9852]).

Dans la littérature laprésence d’une hémoptysie réduit le délai du patient avec

des forces d’association compris entre 1,11 et 25,29.Selon des études africaines et

asiatiques [39, 40, 58, 96, 97]. Enrevanche, les signes peuspécifiques telles que la toux,

l’expectoration et les sueurs nocturnes semblent avoir eu un effet inverse sur le délai du

patient en Ukraine, en Turquie et en Afrique duSud [52, 98, 99]. Cette situation peut

être due à une méconnaissance des symptômes de la tuberculose par les malades ou

l’existence de signes chroniques semblables à ceux-ci.

Seule une étude réalisée en Chine a observé qu’un signe typique comme

l’hémoptysie multipliait par dix le risque d’allongement du délai du système de

soins[58].

73

IV.8. Prescription des bilans nécessaire pour le diagnostic de la tuberculose

Pendant notre étude, nous avons constaté que seuls8 (12,23%) médecins ont

prescrit une radiographie de thorax et seulement 15 (22,73%) ont prescrit la recherche

de BAAR dans le crachat en présence des signes cliniques en rapport avec la

tuberculose présentés par les malades.

. Des études effectuées dans d'autres pays ont rapporté de façon similaire une

sous-utilisation des examens d'expectoration par les médecins privés [101-102].

Une autre étude a montré que, les patients qui ont subi un examen radiologique

ont été adressés au spécialiste sans plus de délai lorsque les radiographies ont révélé des

anomalies. Une des raisons pour lesquelles seulement un petit pourcentage des

praticiens généralistes ont prescrit un examen radiologique du thorax était qu’ils ne

pensent pas toujours à la tuberculose devant des nombreux diagnostics différentiels et

prescrit d’abord un traitement non spécifique. Ceci a été confirmé par les résultats de la

même étude qui ont montré que seulement 6,2% des praticiens généralistes consultés

avaient dit aux patients qu'ils pouvaient souffrir de tuberculose en comparaison à un

pourcentage significativement plus élevé de 43,8% de médecins exerçant à l'hôpital[55].

La grande majorité des cabinets de praticiens généralistes privés ne disposent pas

de radiologie. Réaliser une radiographie du thorax dans des centres de radiologie privés

ferait encourir des frais supplémentaires aux malades tuberculeux qui sont souvent

pauvres.

IV.9. Signes radiologiques

Nous avons aussi constaté dans notre étude que la présence d’un syndrome

infiltratif et alvéolaire radiologique était un facteurraccourcissantledélai système de

soins avec un Odds ratio respectif de 0.2500 [0.0737 0.8478], 0.0687 [0.0084-

0.5617].

Nous n’avons pas trouvé d’étude qui a rapporté la relation entre les anomalies

radiologiques et le retard diagnostique de la tuberculose.La présence d’une anomalie

radiologique, quel qu’il soit permet au médecin de penser à la tuberculose. Dans notre

pays, quand les médecins trouvent une anomalie radiologique qui persiste pendant

74

longtemps, ils ont tendance à le traiter comme une tuberculose même si la recherche de

BAAR dans le crachat est négative.

IV.10. Première visite médicale effectuée par les patients

Dans notre étude, les patients consultaient en premièreintentionun médecin

généralistelibéral dans 51,51% des cas, un médecin généraliste publique dans 18,19%

des cas, un guérisseur dans 12,12% des cas, médecin spécialiste dans 10,60% des cas et

une automédication dans 7,58% des cas. Après réalisation des tests statistiques, cette

première consultation ne modifie pas le délai diagnostique de la tuberculose.

Dans la littérature, plusieurs études confirment que la consultation en premier

lieu d’un médecin généraliste libéral en première intention est un facteur de risque de

retarddiagnostique [2, 40, 64, 66, 90, 103-105].Quatre études ont trouvé que la

consultation d’un spécialiste en premier intentionentraîne une diminution du délai

diagnostique [66, 70, 106, 107] alors qu’une étude aux États-Unis a trouvé le

contraire[70].

Le recours à une automédication, à l’utilisation de remèdes traditionnels ou la

consultation d’un guérisseur ont été´ observés comme autant de facteurs de

l’allongement du délai du patient, avec respectivement des odds ratio compris entre 1,28

et 4,4, et des odds ratio à 2,99 et 2,18 [37, 40, 49, 61, 108].

La différence de nos résultats avec la littérature peut s’expliquer par le petit

nombre de nos patients et par le fait que peu de nos patients ont consulté un médecin

spécialiste.

75

IV.11. LIMITE DE L’ÉTUDE :

Malgré ces résultats que nous avons trouvés, notre étude présente certaine

limite :

Premièrement, l’effectif limité des patients qui était au nombre de 66 patients

peut constituer un biais pour les tests statistiques.

Deuxièmement, les souvenirs concernant le début des symptômes sont

quelquefois approximatifs pour certains patients. Pour mesurer le délai diagnostique

nous nous basons sur la réponse des patients, par conséquent certains patients peuvent

ne pas se souvenir du début exact de leur symptomatologie.

Enfin nous n’avons pas étudié la participation des laboratoires dans le retard

diagnostique de la tuberculose, il n’est pas possible alors de dire si les laboratoires

jouent un rôle dans le retard diagnostique de la tuberculose à Madagascar.

76

IV.12. SUGGESTION : D’après les résultats de notre étude, pour diminuer la durée diagnostique de

la tuberculose nous suggérons :

D’améliorer la connaissance de la population sur la tuberculose notamment sur

les symptômes, sur la gratuité du traitement et la gratuité du diagnostic.

Cette amélioration de la connaissance peut s’effectuer par des programmes de

médiatisation de la tuberculose, célébration de la journée mondiale de la tuberculose.

D’améliorer la connaissance et les compétences diagnostiques de la

tuberculose de tous les médecins. Il est impératif que les médecins soient plus vigilants

quant à la possibilité d'existence d'une tuberculose pulmonaire chez les patients

présentant des symptômes respiratoires de façon à ce qu'elle soit diagnostiquée et traitée

rapidement pour diminuer la morbidité du patient aussi bien que pour limiter sa

dissémination dans la communauté.

L’intensification de l'éducation sur les aspects cliniques et de santé publique de

la tuberculose au niveau des étudiants et dans les écoles médicales. Il doit aussi y avoir

une formation médicale continue sur la tuberculose sous forme de cours, de conférences

ou de séminaires organisés par les corps professionnels et les associations impliquées

dans le traitement et la prévention de la tuberculose, avec contribution des compétences

du programme national contre la tuberculose.

Nous suggérons aussi une collaboration étroite entre les médecins généralistes

privés ou publics et les médecins spécialistes pour éviterleretard diagnostique de la

tuberculose chez les patients

Des publications régulières sur la tuberculose dans la presse écrite, telles que

les journaux et bulletins professionnels, peuvent servir de rappel aux médecins exerçant.

Pour l’État nous insistons sur la nécessité de renforce davantage encore de tests

de diagnostic de laboratoire rapides pour confirmer la présence de M.tuberculosis

comme le test geneXpert. Ce test permet de détecter à la fois la présence de M

tuberculosis dans un crachat et la mutation du gène rpoB responsable de la résistance à

la rifampicine en 4 heures.

CONCLUSION

77

V. CONCLUSION :

La tuberculose reste encore un problème de santé publique majeur dans notre

pays. Le diagnostic tardif de la tuberculose contribue à la diffusion de l’infection et à

l’apparition des formes graves qui même guériespeutentraîner des séquelles importantes

pour le patient.

La connaissance des facteurs de retard diagnostique permet de limiter la

transmission de cette pathologie.

Les facteurs associés aux retards dans la prise en charge de la tuberculose ont été

classés en trois catégories : les facteurs liés à l’individu, liés au système de soins et les

facteurs liés à la fois à l’individu et au système de soins (délai total).

Par rapport à la littérature, le délai patient dans notre étude(26,30± 36,87 jours)

était considéré comme court alors que le délai système de soins (69,56±64) était long.

Nous avons aussi trouvé que les facteurs suivants étaient associés au retard

diagnostique de la tuberculose :

le tabagisme (OR :3,6723 IC [1,2606-10,6977]), asthénie (OR :5,4815 IC

[1,2968-23,1699]), l’anorexie (OR : 2,9524 IC [1,0125-8,6087]), l’hémoptysie

(OR :0,2406 IC [0,0750-0,7719]), l’expectoration (OR :16,9218 IC [1,6746-170,9912])

pour le délai total.

L’habitat (OR : 5,203 IC [1,396-19,394]), la croyance de la tuberculose comme

un sujet tabou (OR :0 IC [0]), la connaissance dusigne de la tuberculose (OR : 0,164 IC

[0,045-0,600]) et de son mode de contamination (OR :0,243 IC [0,062-0,960]) pour le

délai patient.

L’hémoptysie(OR :8,1250 IC [2,2585-29,2296]), l’asthénie (OR :0,1081 IC

[0,0211-0,5531]), la dyspnée (OR :0,3556 IC [0,1283-0,9852]), la présence d’un

syndrome infiltratif (OR :0,2500 IC [0,0737-0,8478]) et de syndrome alvéolaire(OR :

0,0687 IC [0,0084-0,5617]) à la radiographie du thorax. La connaissance de ces facteurs

de retard diagnostique permet de prendre les mesures nécessaires pour raccourcir le

délai diagnostique et de limiter la transmission de cette pathologie

78

La réduction du délai patient est basée essentiellementsur l’éducation sanitaire.

Elle vise à éclairer le public enparticulier sur le mode et les causes favorisantes de

lacontamination et du développement de la maladie, sur lessignes révélateurs de la

tuberculose et sur la nécessité de laconsultation précoce.

La réduction du délai institution passeobligatoirement par l’améliorationdu

diagnostic et de la connaissance de la tuberculose par lesmédecins de première ligne par

l’intermédiaire d’une formation continue

Malgré ces résultats, notre étude est limitée par : l’effectif limité des patients et

la valeur approximative des délais diagnostique.



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ANNEXES

ANNEXE I : fiche d’enquête

FACTEURS DE RETARD DIAGNOSTIQUE DE LA TUBERCULOSEVU S À L’UNITÉ DE SOINS DE FORMATION ET DE RECHERCHE DE

PNEUMOLOGIE DE BEFELATANANA

Type de tuberculose :

Etat civil

Nom :

Prénom :

Age : Sexe : � M � F Niveaux d’instruction

� primaire � Secondaire I � Secondaire II � université

Adresse

� Rurale � urbaine

Revenus mensuels :

Profession :

Distance entre maison et prestataire de soin : Mode de déplacement : Situation familiale :

� Célibataire � Marié(e) � Divorcé(e) � Veuf (ve)

Profession époux (se) :


� Tabou � Honteux � Maladie des pauvres

� Sans spécificité

� pas de réponse � malédiction

� héréditaire

Connaissance du patient sur la tuberculose

� Gratuité diagnostique � Gratuité traitement � Signe de la tuberculose

� Mode de contamination

Co morbidité : précisé le type

� Pulmonaire

� Cardiaque � Rénale

� Hépatique � Neurologique � diabète

Antécédent

� Tuberculose � Alcool � tabac � corticothérapie � HIV

Signes généraux

� Asthénie

� Anorexie � amaigrissement

� Fièvre � Sueur nocturne

HDM

Date 1 ère signe : Date 1ère consultation :

� Guérisseurs

� Médecin G libre

� Médecin G d’état

� spécialiste

� automédication

� autre Préciser :

� prescription antibiotique

� oui � non

� réalisation RCP

� oui � non

� réalisation BAAR

� oui � non résultat

Date 2ème consultation

� Guérisseurs � Médecin G libre

� CHU � Etablissement primaire

� Etablissement prive � spécialiste � autre

Préciser :

� prescription antibiotique

� oui � non

� réalisation RCP

� oui � non

� réalisation BAAR � oui � non Résultat : Nombre de consultation effectué :

Nombre de médecin consulté par le malade : Délai d’arrivé à l’hôpital ou centre de dépistage : Mode d’arrivé à l’hôpital

� référé � auto-référé

Date de la réalisation RCP : Date de la réalisation crachat BAAR : Date du diagnostic : Date du début du traitement :

Signe clinique

� Toux

� Hémoptysie � expectoration

� Douleur thoracique � dyspnée � diarrhée

RCP

� Excavation � infiltrative � alvéolaire � Nodule � pleurésie

Annexe II :Les différents schémas thérapeutiques PNLT à Madagascar

Pour les nouveaux cas jamais traités٠Nombre de comprimés à prendre٠Régime 6 mois

Pour le retraitement : Nombre de comprimés à prendre٠Régime 8 mois

Mois de traitement

Médicament Poids en kg

20-30 31-40 41-55 > 55

1er et 2ème mois (chaque jour)

S (streptomycine) 0,5 g 0,5 g 0,75 g 1,0 g

1er au 3ème mois

(chaque jour)

[RHZE]

(R 150 mg, H 75 mg, Z 400 mg, E 275 mg)

1,5 2 3 4

4ème au 8ème mois

(chaque jour)

[RHE]

(R 150 mg ;H 75 mg, E 275mg)

1,5 2 3 4

Phase de traitement Médicaments Poids en Kg

20- 30 31-40 41 à 55 >55

Phase intensive. 1-2 mois

{RHZE} Combiné

(R 150 mg, H 75 mg, Z 400 mg, E 275 mg)

1,5 2 3 4

Phase de continuation

3-6 mois

{RH} Combiné (R 150 mg, H75mg) 1,5 2 3 4

H= isoniazide R= rifampicine Z= pyrazinamide E= ethambutol

PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE

Le Président du Mémoire,

Signé: Professeur ANDRIANARISOA Ange Christophe Félix

VU ET PERMIS D’IMPRIMER

Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Signé :Professeur SAMISON Luc Hervé

Name and first name: RAVAHATRA Kiady

Thesis title: Factor of pulmonary tuberculosis diagnosis delay observed at the USFR of pneumologybefalatanana

Category: MEDICINE Number of bibliography: 108

Number of pages: 77 Number oftables: 33

Number of figures: 12 Number of annex: 2

SUMMARY

Introduction: delay in diagnosis is significant to tuberculosis prognosis. The aim of

this work is to identify determinants of “patient delay”, “health system delay”, “total

delay” in the diagnosis of tuberculosis.

Methods: it a prospective study of the patient hospitalized at the USFR of pneumology

during the period of 1st October 2014 to 30 April 2015. We included all patients with

diagnosis of pulmonary tuberculosis

Results: Sixty six patients were included. The mean time of patient delay, health system

delay, total delay was respectively 26,30± 36,87, 69,56±64, and 96,35±72,65 days. The

different variable that affected diagnosis delay was: tobacco smoke (OR : 3,6723),

asthenia (OR : 5,4815), anorexia (OR : 2,9524), hemoptysis (OR : 0,2406), sputum

(OR : 16,9218), for the total delay. Knowledge about tuberculosis signs (OR : 0,164)

and transmissions (OR : 0,243), for the patient delay. Hemoptysis (OR : 8,1250),

asthenia (OR : 0,1081), breathlessness (OR : 0,3556), infiltrative syndrome(OR :

0,2500) and alveolar syndrome(OR : 0,0687) in chest Xray for the health system delay

Conclusion:understanding these factors of tuberculosis diagnosis delay will allow

leading an action to decrease the diagnosis delay

KEYSWORDS:delay, tuberculosis, diagnosis, patient, health system, Tananarive

Thesisdirector : Professor ANDRIANARISOA Ange Christophe Felix

Author's address: [email protected]

Nom et prénoms : RAVAHATRA KIADY

Titre de mémoire: Facteurs de retard diagnostique de la tuberculose pulmonaire

vus à l’USFR de Pneumologie Befelatanana

Rubrique : MÉDECINE Nombre de bibliographiques :108

Nombre de pages : 77 Nombre de tableaux:33

Nombre de figures: 12 Nombre d’annexes:02

RESUME

Introduction : Le délai de prise en charge conditionne l’évolution et le pronostic de la

tuberculose,. Cette étude a pour objectifs d’identifier les déterminants du «délai du

patient», ceux du «délai du système de soins» et ceux du «délai total»

Méthodes :C’est une étude prospective des patients hospitalisés à l’USFR de

Pneumologie du Befalatanana pendant la période du 1eroctobre 2014 au 30 avril 2015 (7

mois). Ont été inclus, les patients présentant un diagnostic de tuberculose pulmonaire.

Résultats :Soiscantesix patients ont été inclus .Les moyennes du délai patient, délai

institution et délai total étaient respectivement de 26,30± 36,87, 69,56±64, et

96,35±72,65 jours. Les différentes variables affectant les délais étaient : le tabagisme

(OR :3,6723), l’asthénie (OR :5,4815), l’anorexie (OR : 2,9524), l’hémoptysie

(OR :0,2406), l’expectoration (OR :16,9218) pour le délai total.L’habitat (OR : 5,203),

la connaissance des signes (OR : 0,164) et le mode de contamination (OR :0,243) pour

le délai patient, hémoptysie(OR :8,1250), asthénie (OR :0,1081), dyspnée (OR :0,3556),

la présence d’un syndrome infiltratif (OR :0,2500) et de syndrome

alvéolaire(OR :0,0687) à la radiographie du thorax pour le délai système de soins.

Conclusion :la connaissance de ces facteurs de retard diagnostique de la tuberculose va

permettre de mener une action pour diminuer le délai diagnostique.

Mots clés : délai, tuberculose, diagnostic, patient, système de soins, Tananarive

Président de mémoire: Professeur ANDRIANARISOA Ange Christophe Felix

Adresse de l’auteur : [email protected]

Documents

FACTEURS DE RETARD DIAGNOSTIQUE DE LA TUBERCULOSE