CONGRES SFMM—29 NOVEMBRE 2008, PARIS/CONGRESS OF THE FRENCH SOCIETY OF MEDICALMYCOLOGY—NOVEMBER 29, 2008, PARIS

Facteurs favorisants de la pneumocystose (PPC) chezles malades immunodéprimés non infectés par le VIH§

Current predisposing factors for Pneumocystis pneumonia inimmunocompromised HIV-negative patients

F. Roblot a,*, C. Godet a, C. Kauffmann b, P. Tattevin c, D. Boutoille d,J.-M. Besnier e, T. Hauet f et le GERICCO1

a Service de medecine interne et maladies infectieuses, faculte de medecine et de pharmacie, CHU de Poitiers 2, rue de la Miletrie,86021 Poitiers, Franceb Laboratoire de parasitologie, mycologie medicale, faculte de medecine et de pharmacie, CHU de Poitiers, 2, rue de la Miletrie,86021 Poitiers, Francec Service des maladies infectieuses et tropicales, CHU de Rennes, Rennes, Franced Service des maladies infectieuses et tropicales, CHU de Nantes, Nantes, Francee Service des maladies infectieuses et tropicales, universite Francois-Rabelais, CHU de Tours, Tours, Francef Laboratoire de biochimie, faculte de medecine et de pharmacie, CHU de Poitiers, 2, rue de la Miletrie, 86021 Poitiers, France

Recu le 24 juillet 2009 ; accepte le 2 septembre 2009Disponible sur Internet le 5 novembre 2009

MOTS CLÉSPneumocystose ;Immunodéprimés ;Pneumopathie ;Prophylaxie

Résumé Une étude prospective a été réalisée afin de préciser les caractéristiques actuellesdes patients atteints de pneumocystose (PPC), d’identifier ceux qui pourraient recevoir uneprophylaxie et d’évaluer l’intérêt du dosage de S-adénosyl méthionine (SAM) pour le diagnosticnon invasif de cette infection. Les paramètres analysés étaient les maladies sous-jacentes, lestraitements immunosuppresseurs reçus durant les deux ans précédant la PPC et le chiffre delymphocytes CD4+ au moment du diagnostic. Cinquante-six patients ont été inclus d’âge moyen64 � 14 ans (23—82). Les maladies sous-jacentes étaient une hémopathie (n = 24, 43 %) et/ouune tumeur solide (n = 14, 25 %) et/ou une maladie de système (n = 15, 27 %) et/ou unetransplantation (n = 4,7 %). Au cours des deux années précédentes, 37 (66 %) patients ontreçu des traitements immunosuppresseurs dont cyclophosphamide (n = 22, 39 %), vincristine(n = 13, 23 %), cytarabine (n = 6, 11 %), méthotrexate (n = 5, 9 %), étoposide (n = 4, 7 %) et

Journal de Mycologie Médicale (2009) 19, 285—289

§ Conférence prononcée au symposium « Pneumocystis et pneumocystose 100 ans après », présidence Patricia Roux et Eduardo Dei Cas,faculté de médecine Necker, Paris le 29 novembre 2008.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : f.roblot@chu-poitiers.fr (F. Roblot).

1 Groupe d’études et de recherche en infectiologie clinique du Centre-Ouest.

1156-5233/$ — see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

doi:10.1016/j.mycmed.2009.09.005

rituximab (n = 12, 21 %). Quarante (71 %) patients ont reçu une corticothérapie pour une duréesupérieure à un mois et un de l’infliximab. Le chiffre moyen des lymphocytes était de 0,47 � 109/l (0,02—73,8). La valeur médiane du nombre de lymphocytes CD4+ était de 0,11 � 109/l (0—1,4).Le dosage de SAM a été réalisé chez 21 patients à j � 2 du diagnostic. La valeur médiane de laconcentration sérique était de 10 ng/l (5,7—90). Les maladies sous-jacentes et les traitementsimmunosuppresseurs associés au risque de PPC ont évolué. Le chiffre des lymphocytes CD4+ nepermet pas de préciser les indications de la prophylaxie chez ces patients.# 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSPneumocystosis;Immunodepression;Pneumopathy;Disease prevention

Summary A prospective study was carried out to determine the current characteristics ofpatients affected by pneumopathy due to Pneumocystis (PPC), to identify those who couldreceive disease prevention treatment and to estimate the interest of the dosage of S-adenosylmethionine (SAM) for non-invasive diagnosis of this infection. The parameters analyzed were theunderlying diseases, the immunosuppressant treatments received during the two years preced-ing the PPC and the number of lymphocytes CD4+ at the time of the diagnosis. Fifty-six patientswere included, with a median age of 64 � 14 years (23—82). The underlying diseases werehemopathy (n = 24, 43%) and/or solid tumor (n = 14, 25%) and/or a disease of system (n = 15, 27%)and/or transplant operation (n = 4, 7%). During the two preceding years, 37 (66%) patients hadreceived immunosuppressant treatments among which cyclophosphamide (n = 22, 39%), vincris-tine (n = 13, 23%), cytarabine (n = 6, 11%), methotrexate (n = 5, 9%), etoposite (n = 4, 7%) andrituximab (n = 12, 21%). Forty patients (71%) had received a corticosteroid therapy longer thanone month and one patient had received a treatment of infliximab. The average number oflymphocytes was 0.47 � 109/l (0.02—73.8). The median value of the number of lymphocytesCD4+ was 0.11 � 109/l (0—1.4). The dosage of SAM was performed in 21 patients at D � 2 afterdiagnosis. The median value of the serum content was 10 ng /l (5.7—90). The underlying diseasesand the immunosuppressant treatments associated with the risk of pneumocystosis evolved. Thenumber of lymphocytes CD4+ did not allow specifying the disease prevention indications in thesepatients.# 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

286 F. Roblot et al.

Pneumocystis jiroveci est un pathogène opportuniste connudepuis plus de 50 ans. Des cas de pneumocystose (PPC) ontété initialement décrits chez des enfants malnutris. Dès lesannées 1970, Hughes et al. ont attiré l’attention sur le risquede survenue chez des enfants atteints d’hémopathies [7]. Lasurvenue du sida dans les années 1980 a mis la PPC sur ledevant de la scène. Parallèlement, des cas de plus en plusfréquents ont également été décrits chez des malades immu-nodéprimés non infectés par le VIH [17], atteints d’hémopa-thies, de tumeurs solides, de connectivites, en particuliermaladie de Wegener et lupus érythémateux aigu disséminé(LEAD) et chez des transplantés d’organe. Depuis l’introduc-tion des traitements antirétroviraux, la PPC est devenuebeaucoup moins fréquente, bien que toujours présente, chezles malades infectés par le VIH [10,13].

L’efficacité démontrée de la prophylaxie primaire aucours du Sida a incité les cliniciens à recommander untraitement préventif chez les patients atteints de leucémieaiguë lymphoblastique [6] ou de rhabdomyosarcome [17], lespatients ayant bénéficié d’allogreffe de moelle [2], lestransplantés d’organe [1] et certains malades atteints deconnectivites [3,20]. Beaucoup d’autres patients immunodé-primés reçoivent une prophylaxie reposant plus sur deshabitudes de prescripteurs que sur des recommandations[5]. Contrairement à ce qui est observé au cours du sida,il n’existe pas de paramètre biologique permettant de définirles patients à risque en dehors du VIH, chez lesquels uneprophylaxie primaire pourrait être proposée.

Dans ce contexte, une étude observationnelle a étéréalisée dont l’objectif était de préciser quels sont, actuel-

lement, les malades immunodéprimés, non infectés par leVIH, atteints de PPC.

Patients et méthodes

Une étude observationnelle multicentrique prospective a étéréalisée entre avril 2004 et mars 2008. Tous les patientsinclus étaient hospitalisés dans un des centres hospitaliersuniversitaires de la région du Grand-Ouest (Angers, Brest,Caen, Limoges, Nantes, Poitiers, Rennes, Tours).

Les objectifs de cette étude étaient de préciser :

� les maladies immunosuppressives actuellement associéesau risque de PPC ;� les traitements reçus par les patients pendant les deux

années ayant précédé la PPC, en évaluant en particulierles nouvelles molécules utilisées dans l’arsenal thérapeu-tique des cancers et maladies immunosuppressives ;� le chiffre de lymphocytes CD4+ ;� l’intérêt du dosage de S-adénosyl méthionine (SAM) pour

le diagnostic non invasif de la PPC.

Lorsque le laboratoire de mycologie mettait en évidencela présence de P. jiroveci sur un liquide de lavage bron-choalvéolaire ou un crachat induit, par la technique d’immu-nofluorescence, le clinicien en charge du patient étaitcontacté pour envisager l’inclusion.

Le patient était inclus dans l’étude si :

� l’âge était supérieur ou égal à 18 ans ;

Facteurs favorisants de la pneumocystose chez les malades immunodéprimés VIH- 287

� il existait une maladie immunosuppressive sous-jacente ;� il existait des signes cliniques et/ou radiologiques et/ou

tomodensitométriques évocateurs d’une atteintepulmonaire ;� il existait dans le dossier la notion de sérologie VIH

négative ;� le patient donnait son consentement.

Les paramètres analysés étaient : les données épidémio-logiques (âge, sexe, date de survenue, lieu de survenue), lesdonnées cliniques et thérapeutiques des maladies sous-jacentes en précisant leur stade évolutif, traitements asso-ciés incluant les molécules cytotoxiques, les immunosup-presseurs non cytotoxiques (mycophénolate), les anticorpsmonoclonaux, les inhibiteurs du TNF et les corticoïdes (doseexprimée en équivalent prednisone) et les données biologi-ques incluant les chiffres de leucocytes, lymphocytes etlymphocytes CD4+, la valeur de la lactate deshydrogénase(LDH) entre j1 et j3 du diagnostic (technique de turbimétrie).Un prélèvement était réalisé entre j1 et j3 afin de déterminerla concentration sérique de SAM. Un tube de 5 ml étaitprélevé, centrifugé et congelé puis adressé à Poitiers (labo-ratoire de biochimie) en vue d’un dosage par techniqueHPLC. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logicielepiinfo. Les données quantitatives sont exprimées enmoyenne (� écart-type) et/ou médiane (extrêmes).

Le protocole a été soumis au CCPPRB de Poitiers.

Résultats

Soixante patients ont été inclus dans l’étude et quatre ontété exclus (un pour absence de maladie immunosuppressivesous-jacente, un en raison d’un décès précoce avant lasignature du consentement et deux pour retrait secondairedu consentement). Au total 56 patients ont été analysés danscette étude.

Il s’agissait de 37 (66 %) hommes et 17 femmes (sex-ratio2 ; sexe non précisé dans deux cas), d’âge moyen 64 � 14 ans(ext. : 23—82). La PPC est survenue au printemps dans 19(34 %) cas, en été dans 12 (21 %) cas, en automne dans 13(24 %) cas et en hiver dans 12 (21 %) cas. La répartitionannuelle est représentée sur la Fig. 1.

Les maladies sous-jacentes étaient respectivement : unehémopathie (n = 24, 43 %) et/ou une tumeur solide (n = 14,

Figure 1 Répartition annuelle des cas.Annual distribution of cases.

25 %) et/ou une maladie générale (n = 15, 27 %) et/ou unetransplantation d’organe solide (n = 4, 7 %).

Parmi les 24 hémopathies (83 %), 11 (46 %) étaient enprogression, huit (33 %) étaient en rémission partielle outotale et une était stable. Par ailleurs, on notait 20 lympho-mes et leucémies lymphoïdes chroniques (83 %). Troispatients (5 %) avaient bénéficié d’une autogreffe de moelleou de cellules souches et un d’une allogreffe de moelle. Chezles patients ayant eu une autogreffe, la PPC est survenue unan et dix ans après la greffe. Ces trois patients ne recevaientpas de prophylaxie de PPC. Le patient ayant eu une allogrefferecevait une prophylaxie par triméthoprime sulfaméthoxa-zole, la greffe avait été réalisée six mois auparavant. Lesdonnées concernant l’observance ne sont pas disponibles.

Parmi les patients atteints de tumeurs solides, deuxavaient une tumeur cérébrale (14 %), les autres présentaientdes tumeurs mammaires (n = 3, 21 %), rénales (n = 2, 14 %) ouautre (n = 7, 50 %). Cette tumeur était en progression dansdix cas (71 %).

Parmi les 15 maladies générales, on notait trois vascula-rites (20 %) et deux pseudopolyarthrites rhizoméliques(13 %). Par ailleurs, 11 patients (20 %) présentaient uneinsuffisance rénale définie par une clairance de la créatinineinférieure à 60 ml/min, aucun patient ne présentaitd’insuffisance hépatocellulaire (définie par un TP < 75 %).Quatre patients avaient reçu une transplantation d’organe. Ils’agissait toujours de transplantations rénales réalisées qua-tre, huit et 11 mois auparavant. Ces patients ne recevaientpas de prophylaxie de PPC. Le quatrième patient avait ététransplanté dix ans auparavant, recevait toujours un traite-ment immunosuppresseur et présentait par ailleurs unetumeur maligne.

Les traitements reçus sont représentés sur la Fig. 2.Cinquante-cinq (99 %) patients ont reçu des corticoïdes

dans l’année précédant la survenue de la PPC. Il s’agissaitd’une corticothérapie au long cours (supérieure à un mois)dans 37 cas (66 %) et la valeur médiane de la posologie le jourdu diagnostic, exprimée en équivalent prednisone, était de40 mg (4,5—120). La posologie des corticoïdes était en coursde diminution chez 15 patients (40 %).

Trente-six patients (64,5 %) ont reçu des molécules cyto-toxiques dans les deux années précédant la survenue de laPPC. Les molécules les plus souvent prescrites sont repré-sentées sur la Fig. 3.

Les résultats du bilan biologique réalisé entre j1 et j3après le diagnostic de PPC sont rapportés dans le Tableau 1.

Les lymphocytes CD4+ ont été mesurés chez 37 (56 %)patients. Leur valeur était inférieure à 0,3 � 109/L dans 26

Figure 2 Traitements immunosuppresseurs reçus dans lesdeux ans précédant la PPC (% de patients exposés).

Figure 3 Principales molécules immunosuppressives reçuespendant les deux ans précédant la PPC.Main immunosuppressive drugs received during the two yearsbefore PPC.

Tableau 1 Résultats biologiques.Value of the biological parameters.

Paramètre (n de patients) Valeur médiane (extrême)

Leucocytes (� 109/L) (56) 8,25 (2,4—80,8)Lymphocytes (� 109/L) (56) 0,47 (0,02—73,8)Lymphocytes CD4+ (� 109/L) (37)0,11 (0—1,4)LDH (UI/L) (44) 805 (12—1872)

Figure 5 Concentrations sériques de SAM (ng/L).SAM (ng/L) concentration in serum.

288 F. Roblot et al.

(70 %) cas et le pourcentage rapporté au nombre de lym-phocytes totaux était inférieur à 15 % dans dix (37 %) cas.

Les concentrations sériques de LDH sont représentées surla Fig. 4.

Le dosage de la concentration sérique de SAM a été réaliséchez 21 (37,5 %) patients, par méthode HPLC. La valeurmédiane de la concentration était de 10 ng/L (5,7—90). Larépartition des valeurs observées est rapportée sur la Fig. 5.

Discussion

Cette étude prospective a permis de préciser les caractéris-tiques épidémiologiques actuelles de la PPC en dehors duVIH.

En comparaison avec une étude précédente réalisée defaçon rétrospective dans les mêmes centres, l’incidence de laPPC semble diminuer [15]. Néanmoins, malgré l’existence de

Figure 4 Répartition des concentrations sériques de la LDH(UI/L).Distribution of LDH concentration (UI/L) in serum.

recommandations chez certains groupes de malades et lafréquence des prophylaxies en dehors des recommandations[5], la PPC reste une maladie d’actualité chez les maladesimmunodéprimés non infectés par le VIH. On doit donc s’inter-roger sur les«nouvellesmaladies »associées àcette infection.Les hémopathies sont les plus fréquentes et parmi elles leslymphomes et leucémies lymphoïdes chroniques. Cettefréquence est probablement le reflet de la fréquence deces maladies dans la population et compte tenu du caractèremulticentrique, nous n’avons pas calculé l’incidence dans cetype de pathologie. Néanmoins, ces maladies étaient moinsreprésentées dans des études antérieures [14,16]. Les mala-dies générales (connectivites, vascularites. . .) actuellementassociées au risque de PPC sont très variées. Depuis plusieursannées, les malades atteints de maladie de Wegener ou deLEAD reçoivent une prophylaxie de la PPC [3,8], cela expliqueprobablement pourquoi il n’y avait aucun cas de maladie deWegener ni de LEAD chez nos malades. Il n’y avait pas depatient atteint de polyarthrite rhumatoïde dans cette sériealors que d’autres études suggèrent que la PPC est unecomplication à évoquer au cours du traitement de cetteaffection [22]. Parmi les tumeurs solides nous n’avons pasnoté de prédominance d’un type de tumeur, en revanche lagrande majorité étaient des tumeurs non contrôlées par lachimiothérapie.

Les corticoïdes restent un facteur de risque pour la PPC.Nos données confirment que la dose de 40 mg de prednisoneprescrite pour une durée supérieure à un mois est associée aurisque de PPC. Des données antérieures de la littératureavaient déjà mis en évidence le rôle des corticoïdes prescritschez des malades atteints de maladies immunosuppressives[17,20], en particulier lorsqu’ils sont associés à d’autrestraitements immunosuppresseurs [12]. Parmi les moléculesde chimiothérapie, le cyclophosphamide est la plusfréquent. Nous notons également la prescription de rituxi-mab chez 21,5 % des patients. Il s’agit d’un anticorps mono-clonal récemment introduit dans l’arsenal thérapeutique desmaladies hématologiques et de certaines vascularites. Plu-sieurs observations de PPC survenues au décours d’un trai-tement par rituximab ont été récemment rapportées [9,21].Là encore nous n’avons pas de valeur d’incidence de la PPCchez des malades traités par rituximab mais les anticorpsmonoclonaux doivent être ajoutés à la liste des traitementssusceptibles de favoriser la survenue d’une PPC.

Le rôle de l’immunité cellulaire et des lymphocytes estessentiel au cours de la PPC. Plus de 70 % des patients avaient

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une lymphopénie inférieure à 1 � 109/L. Au cours desconnectivites, l’importance de ce paramètre a déjà étésoulignée [4].

Contrairement à ce qui a été démontré au cours du sida, ilexiste peu de données dans la littérature à propos du chiffredes lymphocytes CD4+ chez les malades atteints de PPC.Dans une étude antérieure, nous avions analysé cette valeurchez 25 patients [15] et nous avions montré que ce para-mètre n’est pas pertinent en dehors du VIH. Dans une autreétude prospective dans laquelle 22 patients non infectés parle VIH et atteints de PPC ont été comparés à des patients àplus ou moins haut risque de PPC, le chiffre de lymphocytesCD4+ était significativement plus bas et les auteurs suggèrentqu’une prophylaxie primaire pourrait être proposée chez lesmalades immunodéprimés ayant moins de 0,3 � 109 lympho-cytes CD4+ par litre [11].

P. jiroveci est dépourvu de SAM synthétase et n’est doncpas capable, contrairement à la plupart des autres micro-organismes, de synthétiser de la SAM. L’intérêt du dosage deSAM a donc été évoqué pour permettre le diagnostic noninvasif de la PPC. Dans une première étude, les auteurs ontcomparé les concentrations sériques obtenues chez huitpatients atteints de PPC certaine ou possible et sept patientsatteints de pneumonie due à d’autres germes. Ils ont montréque les concentrations étaient significativement plus basseschez les patients atteints de PPC et que ces concentrationsmontaient au cours du traitement [18]. Plus récemment, lesmêmes auteurs ont confirmé ces résultats chez 28 patientsinfectés par le VIH, comparés à 28 patients ayant unepneumopathie due à un autre pathogène [19]. Nos résultatssont plus discordants. Nous avons noté une grande dispersiondans les valeurs observées. Il se peut que les prélèvementsn’aient pas été tous réalisés à j1 du diagnostic ou que nousayons rencontré des problèmes techniques dans la réalisa-tion des dosages. Cependant, nos résultats objectivent unegrande variabilité interindividuelle.

Cette étude a confirmé que la PPC est toujours unemaladie à évoquer chez les malades immunodéprimésatteints de pneumonie. Contrairement aux patients infectéspar le VIH, chez qui l’indication de la prophylaxie est déter-minée par le nombre de lymphocytes CD4+, chez ces maladesnon infectés par le VIH, le chiffre de lymphocytes CD4+associé au risque de PPC n’est pas déterminé. Les recom-mandations pour la prophylaxie devraient reposer sur plu-sieurs paramètres associant la maladie sous-jacente, lestraitements immunosuppresseurs reçus et le chiffre deslymphocytes totaux.

Références

[1] Arend SM, van’t Wout JW. Prophylaxis for Pneumocystis cariniipneumonia in solid organ transplant recipients. As long as thepros outweigh the cons. Clin Infect Dis 1999;28:247—9.

[2] Dykewicz CA. Summary of the guidelines for preventig oppor-tunistic infections among hematopoietic stem cell transplantrecipients. Clin Infect Dis 2001;33:139—44.

[3] Godeau B, Coutant-Perronne V, Le Thi Huong D, Guillevin L,Magadur G, de Bandt M, et al. Pneumocystis carinii pneumoniain the course of connective tissue diseases: report of 34 cases. JRheumatol 1994;21:246—51.

[4] Godeau B, Mainardi JL, Roudot-Thoraval F, Hachulla E, Guille-vin L, Huong Du LT, et al. Factors associated with Pneumocystis

carinii pneumonia in Wegener’s granulomatosis. Ann Rheum Dis1995;54:991—4.

[5] Green H, Paul M, Vidal L, Leibovici L. Prophylaxis for Pneumo-cystis pneumonia in non-HIV immunocompromised patients.Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD005590.

[6] Hughes WT. Five-year absence of Pneumocystis carinii pneu-monia in a pediatric oncology center. J Infect Dis 1984;150:305—6.

[7] Hughes WT, Feldman S, Aur RJ, Verzosa MS, Hustu HO, SimoneJV. Intensity of immunosuppressive therapy and the incidenceof Pneumocystis carinii pneumonitis. Cancer 1975;36:2004—9.

[8] Khellaf M, Godeau B. Pneumocystose au cours des maladiessystémiques. Presse Med 2009;38:251—9.

[9] Kumar D, Gourishankar S, Mueller T, Cockfield S, Weinkauf J,Vethanayagam D, et al. Pneumocystis jiroveci pneumonia afterrituximab therapy for antibody-mediated rejection in a renaltransplant recipient. Transpl Infect Dis 2009;11:167—70.

[10] Magne D, Lacube P, Angoulvant A, Meliani L, Botterel F, Bou-gnoux ME, et al. Pneumocystosis: survey and DHPS genotypeanalysis in 14 Parisian hospitals in 2003 and 2004. EukaryotMicrobiol 2006;53:S106—7.

[11] Mansharamani NG, Balachandran D, Vernovsky I, Garland R,Koziel H. Peripheral blood CD4+ T-lymphocyte counts duringPneumocystis carinii pneumonia in immunocompromisedpatients without HIV infection. Chest 2000;118:712—20.

[12] Mansharamani NG, Garland R, Delaney D, Koziel H. Managementand outcome patterns for adult Pneumocystis carinii pneumo-nia, 1985 to 1995: comparison of HIV-associated cases to otherimmunocompromised states. Chest 2000;118:704—11.

[13] Morris A, Lundgren JD, Masur H, Walzer PD, Hanson DL, Toni F,et al. Current epidemiology of Pneumocystis pneumonia. EmergInfect Dis 2004;10:1713—20.

[14] Pagano L, Fianchi L, Mele L, Girmenia C, Offidani M, Ricci P,et al. Pneumocystis carinii pneumonia in patients withmalignant haematological diseases:10 years’experienceof infection in GIGEMA centres. Br J Haematol 2002;117:379—86.

[15] Roblot F, Godet C, Le Moal G, Garo B, Faouzi Souala M, Dary M,et al. Analysis of underlying diseases and prognosis factorsassociated with Pneumocystis carinii pneumonia in immuno-compromised HIV-negative patients. Eur J Clin Microbiol InfectDis 2002;21:523—31.

[16] Roblot F, Le Moal G, Godet C, Hutin P, Texereau M, Boyer E,et al. Pneumocystis carinii infection in patients with hemato-logic malignancies: a descriptive study. J Infect 2003;47:19—27.

[17] Sepkowitz KA. Opportunistic infections in patients with andpatients without acquired immunodeficiency syndrome. ClinInfect Dis 2002;34:1098—107.

[18] Skelly M, Hoffman J, Fabbri M, Holzman RS, Clarkson Jr AB,Merali S. S-adenosylmethionine concentrations in diagnosis ofPneumocystis carinii pneumonia. Lancet 2003;361:1267—8.

[19] Skelly MJ, Holzman RS, Merali S. S-adenosylmethionine levels inthe diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia in patientswith HIV infection. Clin Infect Dis 2008;46:467—71.

[20] Sowden E, Carmichael AJ. Autoimmune inflammatory disor-ders, systemic corticosteroids and Pneumocystis pneumonia:a strategy for prevention. BMC Infect Dis 2004;4:42.

[21] Teichmann L, Woenckhaus M, Vogel C, Salzberger B, Schölme-rich J, Fleck M. Fatal Pneumocystis pneumonia following ritu-ximab administration for rehumatoid arthritis. Rheumatol2008;47:1256—7.

[22] Tokuda H, Sakai F, Yamada H, Johkoh T, Imamura A, Dohi M,et al. Clinical and radiological features of Pneumocystis pneu-monia in patients with rheumatoid arthritis, in comparison withmethotrexate pneumonitis and Pneumocystis pneumonia inacquired immunodeficiency syndrome: a multicenter study.Intern Med 2008;47:915—23.