FACTORES ASOCIADOS AL DETERIORO CLÍNICO EN PACIENTES CON DESEQUILIBRIO ACIDO-BASE EN URGENCIAS CLÍNICA

CONQUISTADORES 2013-2015.

MARISOL FLÓREZ ACEVEDO ABELARDO ROJAS MORENO

UNIVERSIDAD CES FACULTAD DE MEDICINA

SALUD PÙBLICA

MEDELLÍN

2015

2

FACTORES ASOCIADOS AL DETERIORO CLÍNICO EN PACIENTES CON DESEQUILIBRIO ACIDO-BASE EN URGENCIAS CLÍNICA

CONQUISTADORES 2013-2015.

MARISOL FLÓREZ ACEVEDO ABELARDO ROJAS MORENO

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PARA OPTAR AL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN EPIDEMIOLOGÍA

ASESORA

GLORIA MARIA SIERRA HINCAPIE GERENTE EN SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN SALUD

ESPECIALISTA ESTADÍSTICA

FACULTAD DE MEDICINA

DIRECCIÓN PROGRAMAS DE SALUD PÚBLICA ESPECIALIZACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA

MEDELLÍN 2015

3

NOTA DE ACEPTACIÓN

JURADO 1 ___________________________ ___________________________ ___________________________ JURADO 2 __________________________ __________________________

4

DEDICATORIA

A nuestras familias por su paciencia y amor.

5

AGRADECIMIENTOS

A la clínica conquistadores por ser parte de este proyecto.

6

TABLA DE CONTENIDO

GLOSARIO 10 RESUMEN 11 ABSTRACT 12 1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 13 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 13 1.2. JUSTIFICACIÓN DE LA PROPUESTA 14 1.3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 15 2. MARCO TEORICO 16 2.1 IMPACTO DEL TRASTORNO ACIDO BASE EN EL PACIENTE. 18 2.2 INTERPRETACIÓN DEL ESTADO ÁCIDO-BASE. 19 2.3 SISTEMAS DE COMPENSACIÓN ACIDO BASE. 20 2.4 ANÁLISIS DEL ESTADO ÁCIDO BASE. 20 2.5 ANÁLISIS CLÍNICO. 21 3. OBJETIVOS 23 3.1 OBJETIVO GENERAL 23 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 23 4. METODOLOGÍA 24 4.1 ENFOQUE METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN. 24 4.2 TIPO DE ESTUDIO. 24 4.3 POBLACIÓN DE REFERENCIA. 24 4.4 POBLACIÓN DE ESTUDIO Y DISEÑO MUESTRAL. 24 4.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 25 4.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 25 4.5 DESCRIPCION DE LAS VARIABLES. 25 4.5.1 DEFINICIÓN DE VARIABLES 25 4.5.2 DIAGRAMA DE VARIABLES. 26 4.6 TECNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN. 28 4.6.1 FUENTE DE INFORMACIÓN 28 4.6.2 INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN 28 4.6.3 PROCESO DE OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN 28 4.7 CONTROL DE ERRORES Y SESGOS. 28 4.8 TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS. 28 4.9 PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN 29

7

5. CONSIDERACIONES ÉTICAS 30 6. RESULTADOS 31 6.1 ASPECTOS SOCIO-DEMOGRÁFICOS 31 6.2 ASPECTOS CLÍNICOS Y FISIOLÓGICOS DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS. 32 6.3 RELACIÓN ENTRE VARIABLES CLÍNICAS, FISIOLÓGICAS, ACIDO-BASE Y DE TRATAMIENTO CON EL DETERIORO CLÍNICO. 34 6.4 6.4 VARIABLES QUE PUEDEN EXPLICAR EL DETERIORO CLÍNICO. 37 7. DISCUSIÓN 38 8. CONCLUSIONES 41 9. RECOMENDACIÓN 42 BIBLIOGRAFIA 43 ANEXO 46

8

LISTA DE TABLAS

TABLA 1. TABLA DE VARIABLES. 27 TABLA 2. DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LAS VARIABLES SOCIO-DEMOGRÁFICOS Y CLÍNICAS. 31 TABLA 3. COMPORTAMIENTO DE LAS VARIABLES FISIOLÓGICAS. 33 TABLA 4. VARIABLES CLÍNICAS, TRATAMIENTO Y DESENLACE. 33 TABLA 5. COMPARACIÓN ENTRE FACTORES FISIOLÓGICOS Y DETERIORO CLÍNICO 34 TABLA 6. VARIABLES FISICOQUÍMICAS, CLÍNICAS Y DE TRATAMIENTO CON EL DETERIORO CLÍNICO. 35 TABLA 7. PROBABILIDAD DE RIESGO DE DETERIORO CLÍNICO 36 TABLA 8. VARIABLES QUE PUEDEN EXPLICAR EL DETERIORO CLÍNICO. 37

9

LISTA DE FIGURAS Y GRAFICOS

FIGURA 1. ECUACIÓN DE HENDERSON HASSELBALCH 16 FIGURA 2. DIAGRAMA DE VARIABLES 26 GRAFICO 1. DISTRIBUCIÓN DEL DETERIORO CLÍNICO. 32

10

GLOSARIO

PH: Medida que expresa la concentración de iones hidrógeno en sangre, el pH arterial varía de 7.35 a 7.45. DESEQUILIBRIO ÁCIDO-BASE: Alteración de los mecanismos reguladores que permiten la igualdad de las concentraciones de H+ y OH -, que rigen el principio de electro neutralidad donde la suma de la concentración de iones cargados positivamente siempre será igual a la suma de la concentración de los iones cargados negativamente. ÁCIDO: Sustancia dadora de protones, es decir que al añadir iones hidrógeno a la concentración de una sustancia se genera un ácido. BASE: Cuando se añada a una solución una sustancia y ésta disminuye la concentración de iones hidrógeno. ESCALA APACHE II (Acute Physiology Chronic Health Evaluation): El APACHE II es un sistema de valoración pronostica de mortalidad que consiste en detectar y tratar los trastornos fisiológicos agudos que atentan contra la vida del paciente y se fundamenta en la determinación de las alteraciones de variables fisiológicas y de parámetros de laboratorio cuya puntuación es un factor predictivo de mortalidad siendo este índice válido para un amplio rango de diagnósticos, fácil de usar y que puede sustentarse en datos disponibles en la mayor parte de los hospitales26.

11

RESUMEN

Introducción: Homeostasia es la capacidad de un sistema en conservar su medio interno en equilibrio. Uno de los sistemas que se auto regulan es el ácido-base, dónde sus componentes varían en unos límites de normalidad. Pacientes con desequilibrio ácido-base migran a condiciones críticas si se altera el mecanismo de auto regulación conduciendo al deterioro de sus condiciones de salud, predisposición a infecciones y necesidad de niveles de mayor complejidad. Objetivo: Determinar los factores demográficos, fisiológicos, clínicos y de tratamiento que están asociados al deterioro clínico en pacientes con desequilibrio ácido-base ingresados a urgencias de la clínica Conquistadores, Medellín, 2013-2015. Materiales y métodos: Estudio observacional transversal analítico, de las historias clínicas de 86 pacientes con desequilibrio ácido-base admitidos a urgencias. Se realizó análisis multivariado mediante regresión logística. Paquete estadístico SPSS versión 21.0. Resultados: 51 % pertenecían al sexo masculino, el 67,4 % de las causas de ingreso fueron infecciosas, 40,7 % de ellas respiratorias. El 23,3 % presentaron deterioro clínico, se encontró una asociación con el exceso de base (p = 0,025) y el APACHE II (p= 0,001) se les realizó regresión logística que explicó el deterior clínico (p= 0,033 y p = 0,0028 0,95 %, 1,101-9,894) Conclusiones: El seguimiento de la condición clínica usando la escala APACHE II, cuando éste se incrementa demuestra asociación con el deterioro clínico. El exceso de base inferior a -8mEq/L, y puntuación APACHE II mayor de 18, incrementan el riesgo de deterioro clínico. Palabras clave: Desequilibrio ácido-base, anión gap, exceso de base, deterioro clínico, gases arteriales, APACHE II, urgencias.

12

ABSTRACT INTRODUCTION: HOMEOSTASIS IS THE ability of a system to preserve its internal environment in balance. One of the systems that is self regulating is the acid-base, where its components vary in limits of normality. Patients with acid-base imbalance migrate to critical conditions if altering the mechanism of auto regulation leading to the deterioration of their conditions of health, predisposition to infection and need for greater complexity levels. Objective: To determine demographic, physiological, clinical and treatment factors that are associated with the clinical deterioration in patients with imbalance acid-base admitted to the emergency room of the Clínica Conquistadores, Medellín, 2013-2015. Materials and methods: Analytical cross-sectional observational study, the medical records of 86 patients with acid-base imbalance admitted to the emergency room. Statistical package SPSS version 21.0. Results: 51 % belonged to the male sex, the 67, 4 % of the causes of income were infectious, 40, 7 % of them breathing. 23,3 % had clinical deterioration and found an association with excess base (p = 0.025) and APACHE II (p = 0.001,) them was logistic regression that explained the deteriorating clinical (p = 0.033 and p = 0,0028; 0.95 %, 1, 101-9, 894) Conclusions: The tracking of the clinical condition using the APACHE II scale, when this increases shows association with the clinical deterioration. Less than - 8mEq/L base excess, and APACHE II score of 18, increase the risk of clinical deterioration. Key words: imbalance acid-base, anion gap, base excess, deteriorating clinical, blood gas, APACHE II, emergency.

13

1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La clínica conquistadores de la ciudad de Medellín, cuenta con un servicio de urgencias de primer nivel atendido por médicos generales, tiene a su disposición un laboratorio de tercer nivel y un servicio de imágenes de nivel II durante 12 horas de días hábiles; sin embargo diariamente ingresan y le son referidos pacientes con patologías complejas que amerita manejo especializado, el 70 % de los diagnóstico son de manejo clínico no quirúrgico, el 10 % de éstos requiere remisiones urgentes y/o traslados primarios. La evaluación clínica adecuada de un paciente severamente enfermo en los servicios de urgencias es una de las mayores dificultades que enfrentan los médicos durante su práctica diaria; detectar tempranamente la posibilidad del deterioro de la condición clínica es una medida salvadora que disminuye la morbimortalidad, los costos de atención y mejora el pronóstico del paciente y la calidad de la atención. Los servicios de urgencias representan la interacción entre los pacientes y el personal de salud en condiciones que ameritan la toma de decisiones de una manera efectiva, en la ciudad de Medellín la mayoría de las salas de urgencias están con una ocupación mayor a su capacidad de atención y muchas patologías ni siquiera califican como una consulta prioritaria, pero, entre esos pacientes están los que requieren una atención sin demora porque de ello dependen su tratamiento y pronóstico, la evaluación adecuada de un paciente severamente enfermo es una de las mayores dificultades que enfrentan los médicos durante su práctica diaria; detectar tempranamente la posibilidad del deterioro de su condición clínica es una medida salvadora que disminuye la morbimortalidad, los costos de atención y mejora el pronóstico del paciente así como la calidad de su atención tanto en los niveles de alta como de intermedia y baja complejidad1-2 de acuerdo a su patología los pacientes que requieren servicios de mayor complejidad deben ser remitidos a niveles superiores, generando un reto al personal de salud no solo para el tratamiento sino para el manejo de las potenciales complicaciones y requerimientos aún mayores de tecnología y recursos de personal más especializado. El impacto clínico de los trastornos acido-base se traduce en una mayor morbilidad, predisposición a procesos infecciosos, deterioro clínico y necesidad de manejo en UCI, es en este contexto, donde una acertada evaluación de la situación hace la diferencia, con herramientas como el APACHE II y los gases

14

arteriales un médico general en urgencias puede tomar una decisión objetiva para remitir su paciente o decidir manejarlo en su unidad3-4. El deterioro clínico de un paciente puede ser advertido en los cambios mencionados y la posibilidad en detectarlo o predecirlo hace la diferencia para la toma de decisiones oportunas en su beneficio4-5. Los procesos patológicos y la historia natural de la enfermedad no se detienen si no son intervenidos, conocer y familiarizarse con las señales tempranas que preceden a las complicaciones y la asociación entre éstas y el aumento de la morbimortalidad permite que se tomen las decisiones acertadas de manejo y posible remisión en el momento oportuno para beneficio el paciente y del sistema de salud6-5.

1.2. JUSTIFICACIÓN DE LA PROPUESTA

La clínica conquistadores al ser un centro de remisión de nivel II con un número limitado de camas, requiere optimizar y mejorar la atención de los pacientes en el servicio de urgencias teniendo en cuenta que no tiene un servicio especializado las 24 horas. Por tanto la interpretación de los gases arteriales asociados a la condición clínica deriva en un análisis más preciso que permite al profesional de la salud instaurar el enfoque y tratamientos correctos. Muchas de las complicaciones médico-quirúrgicas pueden ser prevenidas si la evaluación inicial de los pacientes en los servicios de urgencias es el adecuado7. El entendimiento de la fisiología acido-base en el contexto de un paciente severamente enfermo no permite tardanza en su reconocimiento y tampoco en el inicio de tratamiento oportuno de su causa desencadenante ya que las consecuencias pueden ser fatales 8-9. Los gases arteriales son una técnica básica en la práctica clínica habitual para el diagnóstico en urgencias. Es la mejor prueba para el estudio del intercambio pulmonar de gases y el equilibrio ácido-base, siendo además una técnica económica y de fácil interpretación. La indicación fundamental de los gases arteriales es el diagnóstico, estimación del pronóstico y seguimiento evolutivo del tratamiento de un paciente dado con alteraciones ácido base en su patología, en sus distintas fases. Desafortunadamente pocos médicos en niveles primarios de atención están familiarizados con la interpretación de los datos de esta ayuda diagnóstica, paradójicamente solicitada con frecuencia, pero se ignoran los datos que suministra. El entrenamiento en el uso de ésta ayuda, hará que se identifiquen situaciones de riesgo de morbimortalidad y se inicien las medidas necesarias para evitar el deterioro de un paciente en su estado de salud2-6-7. Desde hace varios años se emplean diferentes protocolos y sistemas de estratificación de la gravedad de un paciente que se basan en medidas demográficas, fisiológicas y de laboratorio bioquímico, como el APACHE II. Esta escala suministra un puntaje asociado a un porcentaje predictor de mortalidad, al tener 12 ítems que se obtienen de la evaluación del paciente, sus

15

antecedentes y unos laboratorios de bioquímica sanguínea que se realizan en las unidades de urgencias, incluyendo los gases arteriales. La importancia de esta escala es la asociación que hace de un paciente con los resultados de laboratorio, su edad y antecedentes personales de enfermedades crónicas con la mortalidad; una calificación de la escala de APACHE II involucra un porcentaje del riesgo de morir; ya conocido y avalado a nivel mundial, y proporciona una advertencia clara al médico de la situación y estratificación del riesgo de un paciente. Es una herramienta fácil de pronóstico que ayuda al médico para la toma de decisiones rápidas soportadas con evidencia para determinar el manejo idóneo de un paciente, disminuyendo su morbimortalidad. En el servicio de urgencias, el desconocimiento de las ayudas diagnósticas y las herramientas que predicen la morbimortalidad de un paciente hace que se demoren las medidas y el enfoque adecuado para evitar el deterioro clínico3-6-7. Es necesario realizar un abordaje en el que se evalúe de manera constante las variables mencionadas y ver si existe asociación entre ellas y algunas escalas de medición de severidad5. Por lo anterior se estudiaron los pacientes atendidos entre enero del 2013 a mayo del 2015 en el servicio de urgencias de la clínica conquistadores con desequilibrio acido-base para definir la utilidad de la interpretación adecuada de los gases arteriales como parte de la evaluación de los factores asociados con el deterioro clínico, de esta manera fomentar en el personal médico la importancia de los principios físico químicos para el enfoque diagnóstico y plan de tratamiento de sus pacientes, información que permite dar las herramientas suficientes para evaluar la morbimortalidad prevenible en urgencias de los niveles I y II de atención, y así optimizar la red de urgencias en la ciudad generando un impacto positivo en la adecuada utilización de los recursos de salud9. 1.3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuáles son los factores asociados al deterioro clínico en pacientes con desequilibrio acido-base que consultan al servicio de urgencias de la clínica Conquistadores?

16

2. MARCO TEORICO

Las alteraciones acido base son comunes en pacientes severamente enfermos, ésta es la expresión bioquímica del organismo frente a un stress médico, por esta razón se ha propuesto la medición de anión gap, base exceso y lactato como predictores de mortalidad10. “Todos los cambios del pH sanguíneo, en la salud y en la enfermedad se efectúan por la acción de tres variables que son el dióxido de carbono (CO2), la concentración de electrolitos y la concentración de ácidos débiles”11. Las alteraciones del medio interno y ácido-base generan alteraciones a 3 niveles: a) lesión directa que compromete todos los órganos, debido a la alteración de la función proteica a nivel celular expresada como edema cerebral, convulsiones, disminución de la contractilidad miocárdica, arritmias cardíacas, vasoconstricción pulmonar y vasodilatación sistémica ; b)respuesta compensadora que puede ser adecuada o incompleta como agotamiento respiratorio e insuficiencia respiratoria secundaria y c) alteración sistema inmune promoviendo la inflamación; por lo tanto el diagnóstico de las alteraciones del desequilibrio acido base requiere precisión y tratamiento oportuno de la causa desencadenante12.

El modelo de Henderson-Hasselbalch es el más usado para evaluar el estado ácido-base en el enfermo crítico, sirve para enmarcar los trastornos acido base en un grupo importante de estudio, sin embargo no es completo, por esta razón en la actualidad se utilizan dos enfoques teóricos alternativos son la brecha de aniones y el método fisicoquímico de Stewar del análisis de ácido-base, que se introdujeron dando una explicación más acertada de las alteraciones acido-base13. EL modelo de Henderson-Hasselbalch permite evaluar el estado ácido-base y clasifica los desórdenes en respiratorio (CO2 anormal) y metabólico (bicarbonato anormal) que se determina con la ecuación:

Figura 1.Ecuación de Henderson Hasselbalch

Tomado: Regulación del equilibrio acido–base. Fisiología humana s. Lagton.2011.

17

De acuerdo a esta ecuación: • El pH es la concentración de hidrogeniones del plasma, • pKa es el pH en el cual el ácido carbónico se encuentra disociado en un

50%, • [HCO3] es el bicarbonato plasmático, • α es la solubilidad del dióxido de carbono en la sangre a 37ºC y • pCO2 es la presión parcial de dióxido de carbono en la sangre.

Una de las ventajas de la ecuación de Henderson-Hasselbalch considerado como el método tradicional, es que cuantifica los cambios no respiratorios en el estado ácido-base, pero una de sus desventajas es que infra estima los efectos acidificantes cuantitativos de otras moléculas, tales como el lactato. En 1983, Peter Stewart aclaró los principios fisicoquímicos que describen los determinantes independientes de la concentración de protones y pH, lo que permite al médico determinar con precisión y exactitud el pH para entender la génesis de cada perturbación ácido-base14.El modelo de Stewart define tres variables independientes como son la diferencia de iones fuertes(DIF),los ácidos débiles no volátiles, y el nivel de pCO2, cada una de estas variables dependen del pH, del bicarbonato(HCO3) y del ion hidrógeno(H+).Este modelo se basa en tres principios fisicoquímicos con son la electro neutralidad, la conservación de masas, y la disociación del agua15.

La electro neutralidad se refiere al hecho de que en una solución acuosa la suma de los iones de carga positiva debe ser igual a la suma de iones con carga negativa.La Ley de la conservación de masas en toda reacción química, la masa se conserva esto es, la masa total de los reactivos es igual a la masa total de los productos, de esta manera la masa no se crea ni se destruye, se transforma. La disociación del agua al ser ésta el solvente universal y por lo tanto todas las soluciones contienen agua en diversas concentraciones, ésta constituye una fuente inagotable de hidrogeniones y así, de esta manera la concentración de hidrógeno [H+] estará determinada exclusivamente por la disociación del agua16. En el modelo de Stewart la determinación de la diferencia de iones fuertes cuya sigla en inglés es “SID” “Strong ion difference” se calculan con la siguiente ecuación: SID = (Na+ + K+ + Ca+ + Mg2+) - (Cl- + Lactato), el valor fisiológico de la diferencia de iones fuertes (DIF) es de 40-42 mEq. Un ácido es débil o fuerte en relación a su capacidad de disociarse en una solución, son fundamentales en el abordaje físico-químico pues determinan la electro neutralidad, los ácidos débiles de mayor trascendencia en este abordaje son la albúmina y el fosfato; ambos se han descrito con capacidad de disociación y por lo tanto de aportar carga aniónica, su ecuación es17-18: Ácidos débiles del plasma: A− = [Albúmina] x (0.123 x pH-0.631) + [fosfato] x (0.39 x pH -0.469). La Presión arterial de dióxido de carbono Se caracteriza por la libre difusión en todos los compartimientos17-18.Una vez se tiene claridad de las variables

18

independientes de este modelo, se continua la evaluación realizando cálculos fisicoquímicos. El cálculo físico-químico que se realiza por método de Stewart incluye dos evaluaciones:

1. Diferencia de iones fuertes aparente (SIDa) = SIDa = (Na+ + K+ + Ca+ + Mg2+) - (Cl- + Lactato) aproximada La carga de fisiológica es de: +40 2. Diferencia de iones fuertes efectiva (SIDe)= SIDe= 2.46 x 10-8 x PaCO2/10-ph + A- A- = Representa la carga neta de albúmina y fosfato en el plasma y se

calcula de la siguiente manera: A = [Albúmina] x (0.123 x pH-0.631) + [fosfato] x (0.39 x pH -0.469 La carga de fisiológica es de: +401-14.

Con estos valores se calcula la brecha de iones fuertes (SIG) de la siguiente

forma: SIG = SIDa – SIDe.El valor fisiológico de SIG es de ± 217-14-19.

2.1 IMPACTO DEL TRASTORNO ACIDO BASE EN EL PACIENTE. “El impacto más negativo sobre el organismo lo tenemos con la acidemia severa, así con un pH < 7.20 podemos tener20: trastorno cardiovascular, alteración de la contractilidad miocárdica, dilatación arteriolar, venoconstricción, incremento de la resistencia vascular pulmonar, reducción del gasto cardiaco, sensibilización para arritmias de entrada, reducción del umbral para fibrilación ventricular y atenuación de la respuesta a catecolaminas”20. “Trastorno respiratorio: disminución de la fuerza de los músculos respiratorios lo que lleva a fatiga de los mismos, disnea, hiperventilación20.Trastorno metabólico: resistencia a la insulina, hipercalemia, reducción de la síntesis de ATP Trastorno neurológico: inhibición del metabolismo y regulación del volumen celular”20.

El impacto de la alcalemia también es importante y consiste en trastornos metabólicos que influyen en el aumento o disminución del potasio, por cada 0,1 que aumenta el pH, el potasio en sangre disminuye 0,5 mEq/L, disminuye el calcio y magnesio, presenta predisposición a arritmias cardíacas, reduce la disponibilidad de oxigeno por cada 0,1 que aumenta el pH que al aumentar la afinidad por la hemoglobina disminuye la posibilidad de entrega a los tejidos ocasionando hipoxia tisular21-22.

19

2.2 INTERPRETACIÓN DEL ESTADO ÁCIDO-BASE.

Clásicamente se emplea la ecuación Henderson- Hasselbalch para la clasificación de los desórdenes ácido-base en respiratorio (CO2 anormal) y metabólico (bicarbonato anormal), además de estos datos tiene en cuenta el exceso de base así como el anión gap o brecha aniónica que clasifica la academia metabólica con y con ello su diagnóstico diferencial12-22-23.El metabolismo celular diariamente produce 1500 mmoles de CO2 que son excretados por el pulmón, 150 a 100 mEq de H+ produce la dieta normal que son controlados a nivel renal con la excreción urinaria de H+ y la Producción del bicarbonato12. El exceso de base (EB) es un número que cuantifica la anormalidad metabólica y que permitiría corregir el pH ajustando el pCO2 a 40 mmHg, permitiendo una comparación con el HCO3- corregido. Un EB negativo significa que el almacenamiento de HCO3- está depletado. El cálculo de EB es especialmente de ayuda cuando el HCO3- observado es cercano al nivel normal. A desviaciones más extremas el cálculo es improbable que genere más datos24. La ecuación para el exceso de base es EB= HCO3- + 10(pH-7,4) – 24 y la relación HC03-/ [0,03*PC02] para mantener el pH en 7,40 debe ser de 20:1. En el enfoque de Stewart rol de electrolitos es determinante para la evaluación de los trastornos acido base, teniendo en cuenta la ley de electro neutralidad los cationes séricos [sodio + potasio + calcio + magnesio] deben igualarse a los aniones [cloro + bicarbonato + proteínas + sulfato + fosfato + aniones ácidos orgánicos]. La evaluación del estado ácido-base sin valorar el contexto clínico y los electrolitos es incompleta de ahí la importancia de efectuarla como análisis complementario al clásico que además mide el anión gap y el exceso o déficit de base16-17. Se denomina Anión Gap a la brecha existente entre la concentración de cationes y aniones séricos medidos se basa en el principio de electro neutralidad.

AG = Na+ – [HCO3- + Cl-].

“Su valor normal es de 8 a 12 mmol/lt, pero es dependiente del tipo de analizador Si AG > 25 entonces una acidosis orgánica está casi siempre presente2-8; existen 4 mecanismos para la generación de acidosis metabólica(a) consumo de bicarbonato por excreción disminuida de iones H+; (b) consumo de bicarbonato por producción de H+ incrementada; (c) pérdida de producción de HCO3- y (d) dilución de bicarbonato. En todo paciente con este trastorno debe medirse el anión gap para tipificar la acidosis. La acidosis láctica es la causa más común de AG elevado puede ser por hipoperfusión (tipo A), envenenamiento con monóxido de carbono y enfermedad pulmonar, generando hipoxia hística. Ocurre por alteración de la cadena oxidativa mitocondrial que no regenera NAD+. Se inhibe la glucogénesis. Tiene una mortalidad elevada hasta del 80%. Tipo B: A su vez puede ser de tres tipos: B1 = Relacionada con

20

trastornos sistémicos graves como falla hepática, diabetes mellitus, neoplasias, convulsiones, sepsis severa; B2 = Relacionada con fármacos o toxinas: biguanidas, nutrición parenteral (por presencia de fructuosa, sorbitol), etanol, uso de salicilatos, metanol y etilenglicol, uso de catecolaminas sobre todo adrenalina por incrementar la glucólisis hepática y B3 = Relacionada con errores congénitos del metabolismo”12. En el método de Stewart la diferencia de iones fuertes es regulada por el riñón los iones débiles por el hígado y el CO2 por el pulmón, este sistema explica por qué las alteraciones acido base se manifiestan simultáneamente en varios órganos y sus manifestaciones clínicas son el resultado de un deterioro sistémico21. De acuerdo al modelo fisicoquímico, las alteraciones en el estado ácido-base se dividen en respiratorias y metabólicas y son resultado de la compleja interrelación entre los diferentes determinantes y sus reguladores, las respiratorias producen modificaciones en la [H+] en relación a: CO2 + H2O = H2CO3. Las metabólicas son condicionadas por la DIF y los ácidos débiles totales, cuando los niveles de proteína son normales la DIF es de 40 mEq/L, cualquier modificación de este valor es equivalente al exceso de base estándar24.

2.3 SISTEMAS DE COMPENSACIÓN ACIDO BASE.

En el modelo clásico de Henderson-Hasselbalch los desequilibrios ácido básicos son frecuentes, se consideran como primarios tanto las acidosis como la alcalosis metabólica y respiratoria, en ambos situaciones el organismo tiene la capacidad de compensar estos cambios tanto de manera aguda como crónica25.El HCO3- es el más potente elemento en la amortiguación, representa el 50% de la capacidad amortiguadora del plasma seguido de la hemoglobina que proporciona el 30 % y el restante 20 % lo comparten las proteínas (13 %) y el fosfato (7 %),el sistema respiratorio compensa de manera aguda el 50 % en acidosis metabólica en las dos primeras horas, aumentando la frecuencia respiratoria y disminuyendo el CO2, posteriormente se va regulando y compensa el 75 % en 24 horas. El 30 % de la compensación por alcalosis metabólica se da a las 12-24 horas y el 60 % posterior a las 48 horas, el sistema renal es el sistema más potente (2- 4 horas), el túbulo proximal del nefrón tiene gran responsabilidad en la homeostasis del HCO3- el control del equilibrio se logra excretando la orina ácida o alcalina12. 2.4 ANÁLISIS DEL ESTADO ÁCIDO BASE.

Para realizar una evaluación completa en un paciente con alteraciones acido base durante el ejercicio médico, debe determinarse el trastorno primario, es decir si es agudo o crónico de acuerdo al enfoque de Henderson – Hasselbalch, definir cuál es su mecanismo compensador midiendo el exceso

21

de base y si se está logrando ese equilibrio o la situación clínica es extrema donde tanto el exceso de base como la diferencia de iones fuertes es extremadamente elevada12. 2.5 ANÁLISIS CLÍNICO.

Se ha explicado la fisiología del estado acido base con las variables mencionadas, para poder seguir los pasos del análisis acido base a la luz de la evaluación clínica del paciente, debe correlacionarse desde el punto de vista médico con otras variables fisiológicas, para lo cual en este estudio se empleará la escala internacional APACHE II; teniendo en cuenta que las salas de urgencias de baja complejidad no cuentan con todos los recursos de laboratorio otras escalas no serán consideradas. La escala internacional de severidad APACHE (Acute Physiology Chronic Health Evaluation) en su estudio inicial Knaus y su grupo incluyeron 582 admisiones a una UCI de un hospital Universitario, y 223 pacientes admitidos en un hospital comunitario. APACHE se integró con los datos revisados de todos estos expedientes y se demostró su utilidad como escala pronostica en pacientes graves17.Muchos más realizó Knaus y su grupo en 1981 y fue aceptada y utilizada por los especialistas en cuidados intensivos desde su publicación, siendo un referente internacional como escala pronóstico no sólo en unidades de cuidados intensivos, también en salas de urgencias y hospitalización, Se han probado varias versiones de APACHE desde el I hasta el IV, el más aceptado a nivel mundial es el II, es el modelo más utilizado en Colombia es el APACHE II por su facilidad de registro ya que se redujo a tan solo 14 variables, incluyendo 12 variables fisiológicas de las primeras 24 horas de estancia en la UCI, más la edad y el estado de salud previo27.El sistema de puntuación APACHE II se divide en dos componentes, el primero consta de las doce variables fisiológicas, a 11 de estas variables se asignan valores de 0 a 4 puntos según el grado de desviación respecto al estándar de la normalidad, que se califica como cero. La puntuación correspondiente a la variable restante, la escala de coma de Glasgow (GCS), se calcula restando de 15 el valor GCS para el paciente en estudio, la determinación tiene lugar en las primeras 24 horas del ingreso, escogiendo el valor más desfavorable de cada variable durante ese periodo; la suma resulta en este primer componente o Acute Physiology Score, y representa la gravedad del enfermo26-28. El segundo ingrediente se compone por la edad y el estado previo de salud (enfermedad crónica cardiovascular, pulmonar, hepática, renal y del sistema inmune), estas variables se contabilizan en la segunda escala que se ha llamado Chronic Health Evaluation, la suma de ambos componentes resulta en la puntuación APACHE, la suma máxima posible es de 71 puntos, cuando un enfermo alcanza 55 puntos es muy difícil que sobreviva28. La escala APACHE II es utilizada no sólo en las unidades de cuidados intensivos, también ha tenido utilidad como escala de pronóstico en pancreatitis

22

así como algunos servicios de urgencias y hospitalización teniendo en cuenta la simplicidad de su aplicación con el fin de clasificar la gravedad de la condición del paciente y su pronóstico29,se utiliza tomando los valores de variables fisiológicas y bioquímicas que determinan una sumatoria que da como resultado una puntuación que es un valor numérico predictivo de mortalidad, la mayoría de las pruebas bioquímicas comúnmente son solicitadas en los paciente gravemente enfermos y por ende es fácil medirlo en todos los servicios, la escala utiliza valores están entre 0 a 4 puntos por cada variable, tomando siempre el peor valor durante las primeras 24 horas de ingreso30-

31.Para el del APACHE II se tienen en cuenta los siguientes datos: • Temperatura medida en grados centígrados ºC. • Presión arterial media definida = (2 x Diastólica + sistólica) / 3. • Frecuencia Cardíaca. • Oxigenación:

o si FiO2 ≥ 0,5 anotar PA-aO2. o si FiO2 < 0,5 PaO2

• pH arterial. • HCO3 sérico, tomado de los gases arteriales. • Na*, K+, Cl -. • Creatinina en mg/dl • Hematocrito; tomado de hemograma de ingreso. • Leucocitos: tomado de hemograma de ingreso. • Escala de Glasgow: La escala de coma de Glasgow es una valoración

del nivel de conciencia consistente en la evaluación de tres criterios de observación clínica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora32-33.

Para el estudio se define la escala APACHE II como instrumento de medición de la variable dependiente deterioro clínico para lo cual se utilizó un programa de computador para realizar las puntuaciones 34.

23

3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar los factores demográficos, fisiológicos, clínicos y de tratamiento que están asociados al deterioro clínico en pacientes con desequilibrio acido-base ingresados a la sala de urgencias medidos por la escala internacional APACHE II.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Describir los factores socio-demográficos, clínicos, fisiológicos, acido-base

y de tratamiento de la población en estudio. 2. Explorar la asociación de los factores clínicos, fisiológicos, acido-base, y

de tratamiento con el deterioro clínico. 3. Explicar la asociación de los factores clínicos, fisiológicos, acido-base, y

de tratamiento con el deterioro clínico

24

4. METODOLOGÍA

4.1 ENFOQUE METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN.

Este estudio tiene un enfoque metodológico cuantitativo dado que usa recolección de datos y con base en la medición numérica y el análisis estadístico puede establecer patrones de comportamiento de las variables de la manera más objetiva posible con medidas estadísticas para el análisis de la información. 4.2 TIPO DE ESTUDIO.

Es un estudio observacional transversal analítico y retrospectivo, es transversal tanto en el tiempo como en el diseño ya que no explica causalidad y los datos fueron recopilados desde enero de 2013 a mayo del 2015 en los pacientes que consultaron o fueron remitidos al servicio de urgencias de la clínica conquistadores de la ciudad de Medellín que presentaran anormalidad en el estado acido base.

4.3 POBLACIÓN DE REFERENCIA.

La población de referencia fueron 760 pacientes que ingresaron al servicio de urgencias de la clínica conquistadores ubicados en la ciudad de Medellín que presentaran alteración del estado acido-base detectados en los gases arteriales procesados en la institución durante el periodo de tiempo mencionado. 4.4 POBLACIÓN DE ESTUDIO Y DISEÑO MUESTRAL.

La población de estudio corresponde a 86 pacientes atendidos en el periodo de enero 2013 y mayo de 2015 con alteraciones acido- base en los gases arteriales durante la consulta al servicio de urgencias, que cumplieron con los siguientes criterios:

25

4.4.1 Criterios de inclusión:

1. Mayores de 18 años. 2. Alteración del equilibrio acido base visto en gases arteriales. 3. Estudios de laboratorios completos. 4. Que tengan más de 24 horas en el servicio de urgencias.

4.4.2 Criterios de exclusión

1. Diagnóstico de enfermedad renal crónica en terapia dialítica. 2. Estado post RCCP. 3. Enfermedad pulmonar severa. 4. Hepatopatía terminal. 5. Síndrome coronario agudo.

4.5 DESCRIPCION DE LAS VARIABLES.

4.5.1 Definición de variables Para éste estudio se consideró la variable dependiente deterioro clínico, cuya herramienta de medición es un a escala llamada:

DET_CLINICO= APACHEII_2 – APACHEII_1 Donde: Si DET_CLINICO > 0 se presenta deterioro clínico Si DET_CLINICO ≤ 0 No se presenta deterioro clínico Se tomaron como variables independientes los aspectos sociodemográficos como la edad el sexo y lugar de procedencia, las condiciones fisicoquímicas fueron determinadas como variables independientes y se tuvieron en cuenta el anión gap o brecha aniónica, en cuanto los aspectos clínicos y de tratamiento se tuvieron en cuenta el estado de egreso o final de la atención en urgencias considerando esta variable como a) hospitalización en la clínica conquistadores y b) remisión a centro de mayor complejidad; también los antecedentes patológicos previos, la mortalidad durante las primeras 48 horas de estancia en urgencias, el diagnóstico principal en cual fue definido en patología infecciosa y no infecciosa y se consideró agruparlos de acuerdo a la patología en común que presentaran ; en cuanto al tratamiento se tuvo en cuenta la administración de líquidos endovenosos como los cristaloides en más de 2000 cc durante las primeras 24 horas de atención así como la infusión endovenosa de bicarbonato de sodio ; no se tuvo en cuenta la mortalidad global ya que se desconoce el estado final de los pacientes que fueron remitidos.

26

4.5.2 Diagrama de variables.

Figura 2. Diagrama de variables

DETERIORO CLÍNICO

Variables clínicas

Antecedentes patológicos

Clasificaciòn Dx urgencias.

Dx Agrupado Variables

socio-demograficas

Edad -Sexo Procedencia

TratamientoBicarbonato

Liquid_endovNivel_atenc

Estado acido-base

Anión GapExceso de Base

Bicarbonato

Variables fisiológicasAPACHEII_1APACHEII_2

27

Tabla 1. Tabla de variables.

VARIABLE CODIFICACIÓN NATURALEZA ESCALA DE MEDICIÓN RELACION

DETERIORO CLÍNICO

1= Si 2 = No

Cualitativa Dicotómica Nominal Dependiente

EDAD En Años Cuantitativa Razón Independiente

SEXO 1= Hombre 2 = Mujer

Cualitativa Dicotómica Nominal Independiente

PROCEDENCIA- REMITIDO

1 = Si 2 = No

Cualitativa Dicotómica Nominal Independiente

ANTECEDENTES PATOLOGICOS HTA EPOC DM ERC EAOC ASMA CANCER ICC

1 = Si 2 = No

Cualitativa Dicotómica Nominal

Independiente

NIVEL DE ATENCIÓN

1=Hospitalización 2= Remitido a otra institución

Cualitativa Dicotómica

Nominal

Independiente

CLASIFICACIÓN DIAGNOSTICO PRINCIPAL DE URGENCIAS EN: INFECCIOSO NO INFECCIOSO

1 = Si 2 = No

Cualitativa Dicotómica Nominal Independiente

DX-URG-AGRUP

INFECCION RESPIRATORIA INFECCIOSAS METABOLICA PATOLOGIA CV PATOLOGÍA QUIRURGICA PATOLOGÍA RENAL

Cualitativa Politómica Nominal

Independiente

APACHE II_1 Numérica Cuantitativa Razón Independiente

APACHE II_2 Numérica Cuantitativa Razón Independiente

EXCESO DE BASE Numérica Cuantitativa Razón Independiente

ANION GAP Numérica Cuantitativa Razón Independiente

LIQUIDOS ENDOVENOSOS

1= Si 2 =No

Cualitativa Dicotómica Nominal Independiente

BICARBONATO EN INFUSIÓN

1 = Si 2 = No

Cualitativa Dicotómica Nominal Independiente

4.6 TECNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN.

4.6.1 Fuente de información La fuente de información de este estudio fue secundaria, ya que los datos se adquirieron a partir de las historias clínicas de los pacientes y los informes de los gases arteriales suministrados por el laboratorio Prolab ubicado en la institución.

4.6.2 Instrumento de recolección de la información Se realizó una base de datos en el programa Microsoft Excel con las variables necesarias para el estudio que permitiera recolectar la información a partir de las historias clínicas de los pacientes que cumplieron los criterios. 4.6.3 Proceso de obtención de la información El laboratorio Prolab de la clínica conquistadores posee la base una datos de con 20472 registros de todos los gases arteriales tomados entre 2013 y 2015, que fue suministrada a los investigadores, esta información se filtró buscando los laboratorios que tuvieran pH y bicarbonato anormal de los pacientes atendidos en urgencias encontrando 4452 registros, posteriormente se agruparon por número de documento de identidad, debido a que un paciente podía contar con uno o más registros, después de este proceso de agrupación se obtuvieron 760. Después de identificar los posibles participantes del estudio se hizo solicitud ante el comité de historias clínicas de la institución para acceder a las 760 historias con anormalidad en el equilibrio acido base, se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión para el estudio teniendo como resultado 86 historias clínicas. 4.7 CONTROL DE ERRORES Y SESGOS.

Para controlar el sesgo de información sólo los investigadores tuvieron acceso a las historias y a la manipulación de la base de datos. 4.8 TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS.

El análisis de la información se realizó así: con la información recolectada se utilizaron técnicas de estadística descriptiva así como representaciones graficas de acuerdo con la naturaleza de la variable, para las variables cuantitativas medidas de tendencia central, medidas de dispersión y localización según la distribución que presente la variable. Para las variables cualitativas frecuencias y proporciones. Para medir la asociación de las variables cualitativas se trabajó con tablas de contingencia mediante el

29

estadístico Chi-cuadrado de independencia de Pearson y también se usó el test exacto de Fisher,el OR con su respectivo intervalo de confianza del 95 %; cuando una de las variables era cuantitativa se miró la normalidad en función de las categorías de la variable cualitativa y teniendo en cuenta los datos se aplicó Kolmogorov-Smirnov y al encontrar que las variables cuantitativas no tenían distribución normal se utilizó la prueba U de Mann Whitney, se consideró estadísticamente significativo el valor de p<0,05. Se realizó un modelo multivariado de regresión logística binaria incluyendo como variables independientes aquellas variables que presentaron significancia estadística en el análisis bivariado, y aquellas que por iniciativa de los investigadores puedan ser incluidas, adicionalmente las que fueron representativas de acuerdo al criterio de Hosmer Lemeshow con un valor p<0.25. 4.9 PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN

Los datos recopilados en Excel-2007, se llevaron a una matriz en el programa SPSS versión 21,0 (Statisitical Package for the Social Sciences) paquete estadístico para las ciencias sociales, autorizado y con la licencia de la universidad CES Medellín; para la entrega del informe final se empleó el programa de Microsoft Word 2013.

30

5. CONSIDERACIONES ÉTICAS

El presente estudio, en concordancia con lo establecido en la Resolución 8430 de 1993, por medio de la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, corresponde a lo descrito en su artículo 11, numeral “a): Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta”35.

31

6. RESULTADOS

6.1 ASPECTOS SOCIO-DEMOGRÁFICOS

El estudio fue realizado en 86 pacientes del servicio de urgencias, todos con alteraciones del equilibrio acido-base, los análisis reportaron una distribución por sexo del 59,3 % para el sexo masculino; se indagó sobre los antecedentes patológicos encontrando la hipertensión arterial como principal comorbilidad con un 59,3% seguida de Diabetes mellitus en un 37,2 % y EPOC con 30,2%. En cuanto al lugar de procedencia el 60,5% (52 pacientes) venían remitidos de otros municipios diferentes de Medellín. Fueron hospitalizados en la institución el 75.6 % (65) y remitidos a niveles de mayor complejidad el 24,4 % (21) (tabla 2). Al evaluar la variable edad se encontró que no cuenta con una distribución normal (p= 0.0079), por lo cual se puede afirmar que el 50 % o menos tenían una edad de 66.5 años y un RIC de 21. La edad mínima fue 20 años y la máxima 92. (Tabla 2). Tabla 2. Distribución porcentual de las variables socio-demográficos y clínicas.

Características N = 86 n (%)

Edad (años) Media (DE) Mediana(RIC)

65,07(16,77) 66,05 (20-92)

Sexo Masculino 51(59,3) Femenino 35 (40,7)

Viene remitido: Si 52(60,5) No 34(39,5)

Diagnóstico:

HTA 51(59,3) EPOC 26(30,2) DM 32(37,2) ERC 15(17,4) CANCER 8(9,3) ICC 3(3,5) EAO 3(3,5) ASMA 2(2,3)

Deterioro clínico: Si 20 (23,3) No 66 (76,7)

Dx. ingreso: Infecciones 58 (67.4) No infecciones 28 (32,6)

Otros Dx.

Infección respiratoria 35 (40,7) Infecciones 24 (27,9) Metabólicas 15 (17,4) Patología quirúrgica 8 (9,3) Cardiovascular 2 (2,3) Patología renal 2 (2,3)

Nivel de atención: Hospitalización en la clínica 65 (75,6%) Remisión a mayor complejidad 21 (24,4%)

Dx = diagnóstico

32

6.2 ASPECTOS CLÍNICOS Y FISIOLÓGICOS DE LOS PACIENTES

ESTUDIADOS.

Al indagar sobre la presencia de deterioro clínico medido por la diferencia positiva entre APACHE II al ingreso y APACHE II segunda medición, se encontró que 20 pacientes, es decir el 23,3% presentaron deterioro clínico. (Grafico 1)

Grafico 1. Distribución del deterioro clínico.

El valor promedio del APACHE II de ingreso fue 18,35(DE 6,2) y para la segunda medición fue 17,6 (DE 6,3), el 50 % de los pacientes tuvieron un valor del APACHE II de ingreso y en la segunda medición en 18 puntos. El valor mínimo del primer APACHE II fue 1 y máximo 37, para la segunda medición el valor máximo encontrado fue 34 y mínimo 1. De acuerdo con el APACHE II de ingreso el promedio de mortalidad esperada fue el 30%(DE 19), y para la segunda medición del 28%(DE 19).El puntaje más frecuente de ambos APACHE II fue 21; el 50% de la población mostró un valor de APACHE II de 18. Teniendo en cuenta las variables del estado acido-base, el exceso de base tuvo un valor entre -23 y 30 miliequivalentes sobre litro,( mEq/L)en la primera medición y entre -20 y 39 en la segunda medición, el promedio en la primera toma fue 7,5(DE 9,9) y - 4,5 (DE 11) en la segunda medición, se encontró que el valor más frecuente en las dos mediciones fue -9,0 y que el 50% del valor de bicarbonato medido en sangre arterial fue 17,8 en la primera medición y 19,9 en la segunda con valores mínimos de 4,8 y 6, 6 en la primera y segunda muestra sanguínea y máximos 59 y 56 respectivamente, el valor más frecuente de bicarbonato en sangre estuvo entre 17,9 y 17,2(mEq/I) para la primera y segunda medición respectivamente. En la primera toma del Anión Gap el valor

[NOMBRE DE CATEGORÍA]

[VALOR]

[NOMBRE DE CATEGORÍA]

[VALOR]

33

promedio encontrado fue 15,5(mmol/L) (DE 8,1) y en la segunda toma fue 17,6 (DE 7,38), el valor más frecuente del anión Gap estuvo en 12 en la primera medición y 20 en la segunda (tabla 3). Tabla 3. Comportamiento de las variables fisiológicas. Características N = 86 1ra. Primera 2da Segunda

APACHE II Media (DE) 18,35(6,21) 17,63(6,35)

Mediana (RIC) 18,0 (1-37) 18,0 (1-34)

Exceso de base Media (DE) -5,64 (9,98) -2,40(11,12)

Mediana (RIC) -7,50(-23-30,0) -4,75(-20,6-39)

Bicarbonato Media (DE) 20,17(10,35) 21,97(8,94)

Mediana (RIC) 17,85(4,8-59,8) 19,92(6,60-56,6)

Anión GAP Media (DE) 15,08(8,15) 17,60(7,38)

Mediana (RIC) 15,55(-24-36,50) 18,05(-1,5-33,30)

La patología infecciosa fue la principal causa de ingreso en un 67,4%(58). En cuanto a la distribución del diagnóstico de ingreso las infecciones respiratorias fueron el principal diagnóstico con una frecuencia del 40,7%, seguida de enfermedades infecciosas generales en un 27,9% y como grupo de enfermedades metabólicas un 17,4 %. Durante las primeras 48 horas de estancia 6 pacientes fallecieron (7%). En cuanto a tratamiento con líquidos endovenosos recibieron más de 2000 cc en 24 h un 51,2% (44) y con infusión de bicarbonato el 23,3% (20) (tabla 4). Tabla 4. Variables clínicas, tratamiento y desenlace.

N = 86 n (%) Diagnóstico de ingreso: Infecciones No infecciones

58 (67.4) 28 (32,6)

Descripción de dx Infección respiratoria 35 (40,7 ) Infecciones 24 (27,9 ) Metabólicas 15 (17,4 ) Cardiovascular 2 (2,3 ) Patología quirúrgica 8 (9,3 ) Patología renal 2 (2,3 ) Líquidos endovenosos: ≥ 2000cc/24h. Si No

44 (51,2) 42 (48,8)

Infusión de Bicarbonato Si No

20 (23,3) 66 ( 76,7)

Fallecimiento ≤ 48 de ingreso Si 6 (7)

34

6.3 RELACIÓN ENTRE VARIABLES CLÍNICAS, FISIOLÓGICAS, ACIDO-

BASE Y DE TRATAMIENTO CON EL DETERIORO CLÍNICO.

Al analizar la relación entren la variable dependiente y las independientes se encontró que, el valor de exceso de base en la segunda medición fue -8,15 (RIC 10,93) en el 50 % de los casos y el valor del APACHE II fue 20 (RIC 5),el 50 % de quienes presentaron deterioro tenían una edad de 65 años(RIC 22), quienes presentaron deterioro clínico tenían valores de exceso de base negativos en las dos mediciones, así como valores de bicarbonato anormales alrededor de 17 en el 50 % de los casos, los valores del anión gap estuvieron anormales tanto en pacientes que presentaron deterioro clínico como en los que no. Comparando entre quienes tuvieron deterioro clínico y aquellos que no lo presentaron, se encontró una diferencia significativa entre el exceso de base segunda medición (p = 0,025) y el APACHE II segunda medición con el deterioro clínico con un valor de p = 0,015, al cruzar el resto de las variables fisiológicas y el deterioro clínico no se encontró una asociación (Tabla 5). Tabla 5. Comparación entre factores fisiológicos y deterioro clínico

Factores fisiológicos Deterioro clínico

*Valor p SI (N=20) NO (n = 66) Mediana (RIC) Mediana (RIC)

Anión gap 1 18,95 (7,18) 16,50 (9,32) 0,35 Anión gap 2 17,30 (7,60) 15,00 (7,85) 0.263 Exceso de base 1 -7,00 (14,55) -8,1 (8,33) 0.794 Exceso de base 2 -8,15 (10,93) -3,8 (11,05) 0.025 Bicarbonato (HCO3)1 17,90 (9,13) 17,45 (7,02) 0.649 Bicarbonato(HCO3) 2 17,60 (7,23) 20,75(7,38) 0.37 PAM1 76 (30) 82(26,8) 0.609 PAM2 79 (32) 83 (19) 0,85 FC 1 75 (62) 88,5 (38) 0,49 FC2 73 (64) 79 (26) 0,37 pH 1 7,40 (0,1) 7,36 (0,09) 0,068 pH2 7,36 (0,12) 7,39 (0,08) 0,591 APACHE II 1 16 (5) 19 (8) 0,223 APACHE II 2 20 (5) 17 (9) 0,015 Edad 65,00(22) 69,50 (21) 0,267 Anión gap en mmol/Lt Exceso de base en mEq/L HCO3 en mEq/L, pH en unidades, APACHE II unidades, edad en años, Na+,Cl-,K+ en mEq/L. * U de Mann Withney

35

No se encontró diferencia en cuanto al sexo en quienes presentaron deterioro clínico, el 30 % de quienes presentaron deterioro fueron remitidos a centros de mayor complejidad y el diagnóstico más frecuente fue relacionado con patología infecciosa en un 70% de los casos, se revisaron los antecedentes patológicos más frecuentes, encontrando la HTA en un el 55% y la diabetes mellitus el en 30%, presentaron alcalosis metabólica aguda el 30 % de los pacientes con deterioro clínico y recibieron líquidos endovenosos en más del 50 % de los casos tanto quienes tuvieron deterioro como los que no. Al observar la asociación entre variables clínicas y de tratamiento con el deterioro clínico, se encontró una asociación significativa entre el antecedente de cualquier tipo de cáncer y deterioro clínico con un valor de p = 0,006. (Tabla 6). Tabla 6. Variables fisicoquímicas, clínicas y de tratamiento con el deterioro clínico. Deterioro clínico

Si No OR IC 95% X2

valor p N % N % Sexo Masculino 10 50 41 62,12 0,61 0,223-1,670 0,334 Femenino 10 50 25 37,87 Remitido Si 6 30 51 77,27 0,686 0,225-2,095 Fisher

0,514 No 30 70 15 22,72 Recibió LEV(más 2000cc)

Si 11 55 33 50 1,222 0,448-3,337 0,695 No 9 45 33 50 Infusión de Bicarbonato

Si 6 30 14 21,2 1,592 0,517-4,897 0,415 No 14 70 52 78,2 Dx definitivo: Infecciones

Si 14 70 44 66,7 1,167 0,394-3,452 0,78 No 6 30 22 33,3 HTA Si 11 55 40 60,6 0,794 0,289-2,181 0,655 No 9 45 26 39,4 DM Si 6 6 26 39,4 0,659 0,225-1,934 0,446 No 30 70 40 60,6 EPOC Si 5 25 21 31,8 0,714 0,229-2,227 0,561 No 15 75 45 68,2 ERC Si 2 10 13 19,7 0,453 0,093-2,203 Fisher No 18 90 53 80,3 0,503 ASMA

SI 0 0 2 3 Fisher No 20 100 64 97 1 EAO Si 1 5 2 3 1,684 0,145-19,605 Fisher No 19 95 64 97 0,553 Cáncer Si 5 25 3 4,5 7 1,503-32,591 0,006 No 15 75 63 95,5 ICC Si 0 0 3 4,5 1,317 1,167-1,487 1 No 20 100 63 95,5 Alcalosis metabólica

36

aguda Si 6 30 13 19,7 1,747 0,563-5,423 0,331 No 14 70 53 80,3 Dx diagnóstico EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónica, DM =diabetes mellitus, ERC = enfermedad renal crónica, HTA hipertensión arterial, EAO = enfermedad arterial oclusiva. ICC: insuficiencia cardiaca congestiva

Teniendo en cuenta el riesgo de deterioro clínico y las variables fisiológicas evaluadas se encontró que el valor de APACHE II mayor a 18 puntos en la primera medición en el servicio de urgencias tuvo una probabilidad de riesgo 3 veces más que en quienes presentaban una valor menor de 18 puntos (OR 2,634 IC 0,902- 7,693), para el exceso de base en la segunda medición se encontró que tener un valor menor de -8,0 tiene 4 veces probabilidad de riesgo de deterioro clínico que quienes tuvieron valores mayores (OR 4,156 IC 1,451-11,903), tener un bicarbonato medido en sangre arterial menor de 10 mEq/L tiene 7 veces una probabilidad de riesgo que quienes lo tienen por encima de 10 mEq/L (OR 7,222 IC 0,619-84,245) (Tabla 7). Al evaluar el riesgo en las variables clínicas y de tratamiento en que quienes recibieron infusión de bicarbonato tuvieron una probabilidad de riesgo 1,6 veces que quienes no lo recibieron (OR 1,592 IC 0,517-4,897). En cuanto a los antecedentes patológicos previos quienes tenían enfermedad arterial periférica tuvieron una probabilidad de riesgo 1,7 veces mayor que quienes no lo presentaban (OR 1,684 IC 0,145 – 19,605), así como para los pacientes con antecedentes de cualquier tipo de cáncer se encontró una probabilidad de riesgo 7 veces más que quienes no tenía esta patología (Tabla 7). Tabla 7. Probabilidad de riesgo de deterioro clínico

Deterioro clínico

Si No OR IC 95% valor p N % N % Acidosis Metabólica Si 12 60 40 61 0,975 0,351-2,709 0,961 No 8 40 26 39 Anión gap mayor 12 (primera medición). Fisher

Si 17 85 49 74 0,509 0,132-1,954 0,382 No 3 15 17 26 Anión gap mayor 12 (segunda medición)

Si 15 75 49 74 0,961 0,303-3,043 0,946 No 5 25 17 26 APACHE II Primera medición (Puntuación mayor 18)

Si 6 30 35 53 2,634 0.902- 7,693 0,071 No 14 70 31 47 APACHE II Segunda medición(puntuación mayor a 18)

Si 15 75 31 53 0,217 0,070-0,668 0,005 No 5 25 35 47 Exceso de base primera medición menor -8

Si 8 40 34 51 0,627 0,227-1,734 0,367 No 12 60 32 49 Exceso de base segunda medición menor -8.

Si 11 55 15 23 4,156 1,451-11,903 0,006 No 9 45 51 77 Bicarbonato Primera medición Fisher

37

menor 10. Si 2 10 5 8 1,356 0,242 – 7,586 0,662 No 18 90 61 92 Bicarbonato menor de 10 segunda medición Fisher

Si 2 10 1 2 7,222 0,619-84,245 0,134 No 18 90 65 98 Anión gap mayor de 17* Si 13 65 32 48 0,507 0,179- 1,431 0,195 No 8 35 34 52 *segunda medición

6.4 6.4 VARIABLES QUE PUEDEN EXPLICAR EL DETERIORO CLÍNICO.

Se tuvieron en cuenta las variables que demostraron una asociación estadísticamente significativa de acuerdo a la prueba Chi cuadrado, recodificando las variables cuantitativas en dicotómicas para realizar un análisis multivariado de regresión logística y determinar si el deterioro clínico puede ser explicado por el valor del APACHE II (en las dos mediciones) el estado acido con la variable exceso de base, anión gap mayor a 17 y bicarbonato menor de 10 mEq/l; se seleccionaron las variables con un nivel de significancia estadística de < 0,25 según el criterio de Hosmer-Lemeshow, encontrando que el valor APACHE II mayor de 18 puntos y exceso de base menor a – 8,0 mEq/L pueden explicar el deterioro clínico con una confiabilidad del 95%, se considera que pacientes con valores inferiores a -8,0 mEq/L de exceso de base (p=0,033) y APACHE II(1) con puntuaciones superiores a 18 (p=0,028) y APACHE II(2) con valor de p= 0,008, así como antecedentes personales de algún tipo de cáncer explican el deterior clínico en ellos.(tabla 8). Tabla 8. Variables que pueden explicar el deterioro clínico. Variables del modelo sig Exp. (B) IC 95 para Exp B *Exceso de base <r -8,0 mEq/L 0,033 3,301 1,101 – 9,894 APACHE II (1) > 18 puntos 0,028 0,265 0,083 – 0,847 *APACHE II(2) > 18 puntos 0,008 0,217 0,070 – 0,668 Antecedentes de Cáncer 0,046 7,803 1,033 -58,938 Constante 0,099 0,086 *Segunda medición

38

7. DISCUSIÓN

Aplicar la investigación médica con metodologías cuantitativas en instituciones prestadoras de servicios en salud de baja o intermedia complejidad, hace más objetivas las apreciaciones sociodemográficas, clínicas y de tratamiento que realizan estos centros de atención, con el fin de tomar buenas decisiones tanto en el ejercicio clínico como administrativo que propendan en mejorar la calidad para sus usuarios. Por otra parte teniendo en cuenta el ejercicio médico, implementar la evaluación permanente de variables clínicas y fisiológicas permite al profesional de la salud una acertada toma de decisiones con resultados benéficos para sus pacientes. Comparando los resultados de éste estudio con investigaciones similares, se encontró en un estudio realizado por Antonogiannaki E-M, Mitrouska I, Amargianitakis V, Georgopoulos D. en el hospital universitario de Heraklion,(Crete-Greece) en el año 2011 donde evaluaron el estado acido base de los pacientes admitidos en urgencias, encontraron también la patología infecciosa como diagnóstico más frecuente en un 38,6%, el sexo masculino presentó la mayor distribución en un 66,8% y el promedio de edad en 72 años; midieron el APACHE al ingreso encontrando un valor medio en 18 puntos (12-25) y el 25% de los pacientes estudiados fueron direccionados a UCI; los resultados sociodemográficos fueron similares a los encontrados en el estudio de la clínica conquistadores,así como el valor del APACHE II y el diagnóstico más frecuente ; Antonogiannaki E-M, Mitrouska I comparó el método tradicional con el fisicoquímico de Stewart, mientras en éste estudio se utilizó el método tradicional para compararlo con el deterioro clínico36. El mérito de éste estudio es la manera metódica de seguir las variables tanto clínicas como fisiológicas con dos mediciones, que al utilizar el APACHE II como medida a fin de realizar un seguimiento médico estricto, demostró que existe una asociación entre con el deterioro clínico si su puntuación permanece elevada, de igual manera se encontró asociación con la variable exceso de base, por tanto se considera importante la utilización de mediciones cuantitativas como instrumento para definir una conducta terapéutica específica. En un estudio realizado por M.A Otalalla Gallo, en el servicio de urgencias del hospital de Valladolid cuyo objetivo fue establecer el nivel de gravedad de los pacientes atendidos en observación de urgencias cuantificando el APACHE II como sistema de evaluación encontraron una puntación promedio 7,88 (DE 5,94) teniendo en cuenta que se evaluó toda la población, al discriminarlos por patologías y servicios, evidenciaron valores de APACHE II más elevados en el área de medicina interna ( 11,63 ; p < 0,001),concluyendo que este instrumento puede ser de ayuda en la toma de decisiones en los servicios de37. En el

39

presente estudio al analizar por separado las dos mediciones del APACHE II, se encontró asociación con el deterioro clínico en la segunda mirada, y al revisar la primera medida de APACHE II y deterioro clínico el valor de p no fue significativo por tanto se considera importante el seguimiento en el tiempo de esta variable para definir la evolución de los pacientes; en la mayoría de estudios similares encontrados realizados en salas de urgencias, las mediciones fueron realizadas en un solo tiempo y se encuentran resultados divergentes entre ellos, como el estudio realizado por Jens Rocktaeschel que encontró una pobre correlación en la medición de APACHE II con la mortalidad y variables acido base como el lactato, el anión gap corregido, la albúmina y el exceso de base38. Es conocida la importancia de medir el anión gap ajustado a albúmina en pacientes con acidemia metabólica, en éste estudio no se calculó el anión gap ajustado al no tener valores de albúmina en los pacientes estudiados, se evaluó la asociación entre anión gap mayor de 17 mEq/Lt y el deterioro clínico sin encontrar una asociación, con valores de p > 0,05 sin embargo Barry E. Brenner determinó en un estudio en sala de urgencias la significancia clínica del anión gap mayor a 16 mEq/Lt, encontró un aumento en la gravedad y la frecuencia de múltiples trastornos electrolíticos y mayores tasas generales de admisión a unidad de cuidados39, En un estudio de cohorte prospectivo con una duración de 5 años realizado en Corea por Shin Young Ahn y colaboradores para determinar el anión gap como predictor de mortalidad temprana, al medir el anión gap ajustado a albúmina encontraron una asociación y mayor riesgo de mortalidad cuando los valores estaban elevados comparado con valores bajos40, por tanto se recomienda siempre medir el anión gap ajustado a la albumina para evaluar su significado clínico. Teniendo en cuenta que en la población de éste estudio, el bicarbonato (HCO3) fue anormal en todos ellos, se decidió medir de manera aislada valores de HCO3 considerados críticos, definidos como menores de 10 y mayores de 24 mEq/L, sin embargo no se encontró una asociación con el deterioro clínico, lo cual es explicable al estar toda la población expuesta a este factor, por tanto no se consideró esencial este resultado. Por otra parte, otras investigaciones han evaluado los trastornos acido base y complicaciones médicas encontrando asociación con dos o más alteraciones de las variables fisicoquímicas41. Cuando se comparó entre quienes tuvieron deterioro clínico y aquellos que no lo presentaron este estudio encontró una diferencia significativa con el exceso de base en su segunda medida, aunque los valores estuvieron alterados en ambos grupos de pacientes en la primera medición, datos similares fueron reportados en el estudio de Morgan y colaboradores quienes consideran que el exceso de base representa una medida confiable en la evaluación de trastornos acido base y es considerada una herramienta clínica indispensable para el estudio en pacientes severamente enfermos42; una medida de exceso de base negativo corresponde a presencia de aniones no medidos como el lactato cuyos valores elevados predicen alto riesgo de morbilidad y mortalidad43-44.

40

El estudio aquí presentado utilizó las variables del método tradicional de Henderson-Hasselbalch como el pH, y exceso de base encontrando que el exceso de base de manera independiente puede explicar el deterioro clínico, valor de importancia clínica ya que es medible en la mayoría de los servicios de urgencias, se encontraron resultados equiparables con otros estudios, en una revisión no sistemática del equilibrio acido base realizada por Aristizabal y Calvo concluyeron que el pH, la PCO2 y el exceso de base (SBE ) pueden lograr un diagnóstico certero en los trastornos ácido base45. En un estudio realizado por Sabogal- Higuera encontró el déficit de bases como herramientas clínicas de seguimiento muy temprano en trauma para detectar el metabolismo anaerobio al igual que permite una estratificación temprana en pacientes en estado de choque46. En éste estudio se evaluó la asociación entre las variables clínicas, tratamiento y antecedentes patológicos con el deterioro clínico, se encontró una asociación significativa con el antecedente de cualquier tipo de cáncer, las otras variables clínicas no presentaron asociación, el estudio de RJ Dennis el cáncer se considera una variable importante asociada a factores mortalidad en pacientes admitidos en UCI47.Cuando se evaluaron las variables de tratamiento como infusión de bicarbonato y líquidos endovenosos no se encontró una asociación con el deterioro clínico, y se encontró un mayor riesgo de deterioro en quienes recibieron bicarbonato, MM Morales ha demostrado que el uso de cristaloides en exceso aumenta la morbilidad y la mortalidad debido a las anormalidades metabólicas, como hipotermia, acidosis, coagulopatía entre otras48. Esta investigación presentó varias limitaciones, no se pudo definir la mortalidad global al faltar información de los pacientes que fueron remitidos a otra institución, segundo el anión gap no se ajustó al valor de albúmina por tanto su medición no fue completa, tercero los valores de PCO2 no fueron tenidos en cuenta de manera independiente, los cuales son importantes para definir alteraciones acido base asociados a problemas respiratorios, y sólo se tuvieron en cuenta aquellos que presentaron alcalosis respiratoria y metabólica aguda o crónica en la evaluación de patología respiratoria; no se evaluó completamente si la reanimación con cristaloides influyó en la persistencia de acidemia metabólica considerando que la reanimación con líquidos puede causar acidosis hiperclorémica, al ser este un estudio transversal que no explica causalidad. A pesar de la población de referencia el tamaño de la muestra se redujo puesto que al ser una fuente secundaria no se contaron con los datos completos de laboratorios en las historias clínicas para ser incluidos.

41

8. CONCLUSIONES

En niveles de baja y mediana complejidad se pueden realizar estudios de investigación con enfoques cuantitativos que arrojan resultados de utilidad para la práctica clínica, evaluando factores sociodemográficos, medidas fisiológicas, clínicas y de tratamiento, se encuentran resultados que enriquecen el desempeño diario del profesionales de la salud.

El seguimiento de los pacientes con desequilibrio acido-base medido con el APACHE II tanto de ingreso como hospitalizado, cuando éste se incrementa, demuestra una asociación con el deterioro clínico. Teniendo en cuenta el riesgo de deterioro clínico, tener un antecedente de algún tipo de cáncer, tener valores del exceso de base persistentemente alterados inferiores a -8,0 mEq/L, bicarbonato menor de 10 mEq/L y puntuación de APACHE II mayor a 18 incrementan la probabilidad de riesgo de deterioro clínico.

El 50 % o menos de los pacientes con alteraciones acido base tenían una edad de 66,5 años. En cuanto al lugar de procedencia el 60,5% venían remitidos de otros municipios diferentes de Medellín y la patología infecciosa fue la principal causa de ingreso en un 67,4%.Se encontró que el 23,3 % presentaron deterioro clínico, fueron hospitalizados en la institución el 75,6 % y remitidos a niveles de mayor complejidad el 24,4 %. Considerar la relación de las variables fisicoquímicas como predictores de riesgo ahorra tiempo en la toma de decisiones para definir el traslado de un paciente a un nivel de mayor complejidad evitando probabilidades de deterioro y complicaciones que no se puedan tratar en niveles de inferior complejidad.

42

9. RECOMENDACIÓN

Se considera de mayor importancia para la atención, detectar de manera temprana el deterioro clínico en un paciente que tiene criterios de ingreso a hospitalización en urgencias al momento de su consulta, con el fin de estratificar su riesgo y definir su traslado a un nivel de mayor complejidad o unidades de cuidados intensivos, así como la instauración de un tratamiento oportuno.Los análisis fisicoquímicos en pacientes de urgencias que tengan una patología con criterios de severidad deben complementarse a la evaluación clínica empleando el método tradicional de Henderson-Hasselbalch así como el exceso o déficit de base como herramienta sencilla con los cuales se ha demostrado de manera certera la asociación al deterioro clínico y al riesgo alto de mortalidad.

43

BIBLIOGRAFIA

1. Losada JS, Sánchez SR, Sánchez RR, Olid JP. Toma de decisiones en

urgencias sanitarias: regulación médica. 2. Ruiz JR, Elipe AC, Díaz MM, Calderón JR. Interpretación de la gasometría

arterial en patologías respiratorias agudas y en las agudizaciones de procesos crónicos. Med-Programa Form Médica Contin Acreditado. 2011; 10(88):5965-8.

3. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a

severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985; 13(10):818-29.

4. Rogers J, Fuller HD. Use of daily Acute Physiology and Chronic Health

Evaluation (APACHE) II scores to predict individual patient survival rate. Crit Care Med. 1994; 22(9):1402-5.

5. Aristizábal-Salazar RE, Calvo-Torres LF, Valencia-Arango LA, Montoya-

Cañon M, Barbosa-Gantiva O, Hincapié-Baena V. Equilibrio ácido-base: el mejor enfoque clínico. Rev Colomb Anestesiol. 2015; 43(3):219-24.

6. Esper RC, Córdova JRC, Córdova LDC. Manejo de la sepsis con paquetes

terapéuticos de la Campaña para Incrementar la Supervivencia en Sepsis. Med Interna México. 2008; 24(1).

7. Jiménez JG. Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias y

emergencias: Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias. emergencias. 2003;15:165-74.

8. Romero Rosas M.I. Brecha de iones fuertes como valor pronóstico en

pacientes con choque séptico en la sala de urgencias. 2011(Tesis).Ciudad de México: Instituto Politécnico nacional; 2011

9. Bernal O, Forero JC, Villamil M del P, Pino R. Data availability and

morbidity profile in Colombia. Rev Panam Salud Pública. 2012;31(3):181-7.

44

10. Rocktaeschel J, Morimatsu H, Uchino S, Bellomo R. Unmeasured anions in critically ill patients: Can they predict mortality?*. Crit Care Med. 2003; 31 (8):2131-6.

11. Kellum JA. Disorders of acid-base balance. Crit Care Med. 2007; 35 (11):2630-6.

12. Meza García M. Disturbios del estado ácido-básico en el paciente crítico. Acta Médica Perú. 2011; 28(1):46-55.

13. Fidkowski C, Helstrom J. Diagnosing metabolic acidosis in the critically ill: bridging the anion gap, Stewart, and base excess methods. Can J Anesth Can Anesth. 2009; 56(3):247-56.

14. Kaplan LJ, Frangos S. Clinical review: Acid–base abnormalities in the intensive care unit–part II. Crit Care. 2004; 9(2):198.

15. Stewart PA. Modern quantitative acid-base chemistry. Can J Physiol Pharmacol. 1983; 61(12):1444-61.

16. Orozco RS, González MNG, Guzmán CO, Sánchez JA, al Franco Granillo J. Brecha de iones fuertes en choque séptico. Rev Asoc Mex Med Crit Ter Intensiva. 2011; 25:255-61.

17. Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos “José Mataix” (internet) España: Universidad Granda. 2010 (citado 2015 nov 14) Disponible en: http://secretariageneral.ugr.es/pages/memorias/academica/20102011/investigacion/institutos/09/

18. Kaplan LJ, Frangos S. Clinical review: Acid–base abnormalities in the intensive care unit–part II. Crit Care. 2004; 9(2):198.

19. Gyton y Hall.Tratado de fisiología médica.12ª ed. Elsevier España 2011; (consultado 2015 agosto 20).Disponible en: http://www.libreriasaulamedica.com/Guyton.-Tratado-de-Fisiologia-Medica.-12Ed_9788480868198_5707comhttp

20. Fencl V, Jabor A, Kazda A, Figge J. Diagnosis of metabolic acid–base disturbances in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162(6):2246-51.

21. Adrogué HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid–base disorders. N Engl J Med. 1998; 338(1):26-34.

22. Kellum J. Elbers P. Stewarts Textb Acid-Base Segunda Ed Impr En USA. 2009;

23. McLean B, Zimmerman J, Dellinger P. Fundamentos de cuidados críticos en soporte inicial. Soc Crit Care Med Terc Ed en Esp. 2008;

24. Story D, Poustie S, Bellomo R. Quantitative physical chemistry analysis of acid− base disorders in critically ill patients. Anaesthesia. 2001; 56(6):530-3.

25. Sánchez SS, Fuciños LC, Cabeza EF, de Lorenzo Mateos AG. Alteraciones del metabolismo ácido base: alcalosis. Med-Programa Form Médica Contin Acreditado. 2015; 11(79):4759-67.

26. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawrence DE. APACHE-acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system. Crit Care Med. 1981; 9(8):591-7.

27. Giraldo N, Toro JM, Cadavid C, Zapata F, Jaimes F. Performance of APACHE II and SAPS 3 Regional adaptation in a population of critically Ill patients in Colombia. Acta Medica Colomb. 2014; 39(2):148-58.

45

28. Cerra FB, Abrams JH. APACHE II Scores in the Prediction of Multiple Organ Failure Syndrome-Reply. Arch Surg. 1991; 126(4):528-9.

29. Reyes RP, Sanabria YS. Efectividad de la nutrición enteral precoz en la pancreatitis aguda según las escalas de Ranson, Apache II, y Balthazar Hill Effectiveness of the precocious enteral nutrition in the acute pancreatitis according to scales of Ranson, Apache II, and Balthazar Hill. Rev Cuba Med Intensiva Emerg. 2015; 14(3).

33. Lange JM, Prieto R, María L, Sosa L, Ojeda J. Utilidad del Score APACHE II en Terapia Intensiva. Crit Care Med. 1985; 10:818-29.

34. Sargonet (internet).España: Sociedad de medicina intensiva de la comunidad de Madrid.Oct 2015(citado 20 de octubre de 2015).Disponible en: http://somiama.org/APACHE II 2somiama/

35. Colombia Ministerio de Salud. Resolución N° 008430.Por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Oct 4, 1993.

36 Antonogiannaki E-M, Mitrouska I, Amargianitakis V, Georgopoulos D. Evaluation of acid-base status in patients admitted to ED—physicochemical vs traditional approaches. Am J Emerg Med. 2015;33(3):378-82.

37. Gallo MO, de la Calle SH, Bezos SH, Toledano RF, Fierro TM, Martínez FG. Evaluación del APACHE II como sistema de estratificación de gravedad en Unidades de Observación de Urgencias. emergencias. 1999;11:26-33.

38. Rocktaeschel J, Morimatsu H, Uchino S, Bellomo R. Unmeasured anions in critically ill patients: Can they predict mortality?*. Crit Care Med. 2003;31(8):2131-6.

39 Brenner BE. Clinical significance of the elevated anion gap. Am J Med. 1985;79(3):289-96.

40. Ahn SY, Ryu J, Baek SH, Han JW, Lee JH, Ahn S, et al. Serum anion gap is predictive of mortality in an elderly population. Exp Gerontol. 2014;50:122-7.

41 de Paula JMP, Hidalgo SF, Toranzo EM, Doza JP, de Paula JFP. Alteraciones del equilibrio ácido-base. Diálisis Traspl. 2012;33(1):25-34.

42. Morgan TJ. The meaning of acid–base abnormalities in the intensive care unit: part III–effects of fluid administration. Crit Care. 2004;9(2):204.

43. FitzSullivan E, Salim A, Demetriades D, Asensio J, Martin MJ. Serum bicarbonate may replace the arterial base deficit in the trauma intensive care unit. Am J Surg. 2005;190(6):961-7.

44. Noritomi DT, Soriano FG, Kellum JA, Cappi SB, Biselli PJ, Libório AB, et al. Metabolic acidosis in patients with severe sepsis and septic shock: a longitudinal quantitative study. Crit Care Med. 2009;37(10):2733-9.

45. Aristizábal-Salazar RE, Calvo-Torres LF, Valencia-Arango LA, Montoya-Cañon M, Barbosa-Gantiva O, Hincapié-Baena V. Equilibrio ácido-base: el mejor enfoque clínico. Rev Colomb Anestesiol. 2015;43(3):219-24.

46. Sabogal CEL, Rivera AFC, Higuera AYJ. Lactato y déficit de bases en trauma: valor pronóstico. Rev Colomb Anestesiol. 2014;42(1):60-4.

47. Dennis R, Pérez A, Rowan K, Londoño D, Metcalfe A, Gómez C, et al. Factores asociados con la mortalidad hospitalaria en pacientes admitidos

46

en cuidados intensivos en Colombia. Arch Bronconeumol. 2002;38(3):117-22.

48. Morales Wong MM, Gómez Hernández MM, González Ortega JM, Llanes Mendoza OL. Fluidoterapia de reanimación en pacientes con trauma grave:¿ Necesita cambiarse? Rev Cuba Cir. 2006;45(3-4):0-0.

ANEXO

TABLA DE PUNTUACIÓN APACHE II

Fuente:Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawrence DE. APACHE-acute physiology and

chronic health evaluation: a physiologically based classification system. Crit Care Med.

Puntuación por enfermedad crónica: si el paciente tiene historia de insuficiencia orgánica sistémica o está inmunocomprometido, corresponde 5 puntos en caso postquirúrgicos urgentes o no quirúrgicos, y 2 puntos en caso de postquirúrgicos de cirugía electiva El APACHE II es calculado en el momento de ingreso o al final del día de internación del paciente.

47