FACTURACIN Y CONTRATACIN: UN ACERCAMIENTO A PARTIR DE LA
EXPERIENCIAEn Colombia la reorganizacin del sistema de salud a
travs de la Ley 100 cambi las reglas de juego y la manera de
interrelacionarse de los actores. Plante la necesidad de modificar
la forma como se venan haciendo las cosas y forz a convocar
esfuerzos con miras a manejar las entidades prestadoras de
servicios como una empresa. El hacer claridad en que la principal
fuente de recursos, y en algunos casos la nica, es la venta de
servicios, oblig a las personas del sector a mejorar o a
implementar por primera vez sistemas de informacin integrales e
integrados.
Las entidades prestadores de servicios se dieron cuenta de que
se encontraban frente al reto de mantenerse vivas, saludables y
competitivas, siendo uno de los motores la capacidad de cobrar bien
y oportunamente los servicios prestados. Dentro de este nuevo
entorno el proceso de facturacin cobr un mayor inters y esfuerzo
pues es all donde se producen las facturas de venta a cargo de los
terceros pagadores. No es donde se realiza la atencin pero s donde
se resume el resultado de sta desde el punto de vista econmico. Por
lo tanto, el disponer oportunamente de la totalidad de la
informacin requerida para la facturacin se convirti en elemento
central para los hospitales.
Por lo anterior se ha forzado a las instituciones hospitalarias
a implantar un sistema gil e integrado capaz de asegurar un proceso
de facturacin en un tiempo prcticamente real. Esto condujo a
entender que hoy da el departamento de facturacin debe estar
descentralizado, con presencia a lo largo y ancho de la
organizacin. Por esto debe entenderse que en las reas en las cuales
se preste el servicio debe existir la posibilidad de alimentar un
sistema de informacin, y que de manera inmediata permita digitar
los procedimientos realizados, lo exmenes solicitados, los
medicamentos y suministros requeridos, los honorarios del mdico y,
en fin, la totalidad de las actividades prestadas al paciente.
Dentro de su planta de personal es conveniente contar con
facturadores que conozcan la totalidad de los convenios, as irn
convirtindose en auditores proactivos que eviten glosas y no pagos
por errores al facturar. Igualmente, en vigilantes del sistema
verificando permanentemente que las tablas y los perfiles de los
convenios estn actualizados de acuerdo con lo pactado en cada
contrato.
Lo anterior marca el inicio de un proceso que se complica por
otras factores tales como el responsable de la cuenta, las tarifas
pactadas y los documentos requeridos por las aseguradores y otros
terceros pagadores para la atencin de sus afiliados. Sera muy
sencillo si existieran tarifas de contratacin por complejidad e
infraestructura de las instituciones y un solo manual normativo de
actividades y procedimientos con conceptos claros de lo que cubre
cada atencin y su tarifa. Pero usualmente la realidad es bien
diferente. Y adicionalmente se otorgan descuentos por pronto pago.
Mas an, hay entidades que otorgan descuentos comerciales y
financieros simultneamente.
En cuanto a las tarifas a pactar existe un abanico grande de
posibilidades que puede ser tan dismil como el nmero de entidades
contratantes existentes. Es importante recalcar que el sistema de
prestacin de servicios an se encuentran entidades que negocian los
servicios de manera totalmente diferente a las aseguradoras tpicas
(multinacionales, compaas de seguros, plizas de hospitalizacin y
ciruga extranjeras). Toda esta variabilidad en el esquema de
contratacin y de tarifas hace que el proceso de facturacin sea
realmente complejo. Esta situacin se dificulta mas si se tiene en
cuenta que un usuario puede contar con diferentes formas de pago.
Puede ingresar por accidente de trnsito, caso en el cual la primera
parte de la cuenta y hasta el lmite establecido por la ley se le
factura a la compaa aseguradora que ha expedido la pliza del SOAT,
y luego a la aseguradora a la cual se encuentre afiliado. En caso
de no tener ninguna clase de seguridad social, lo cual sucede y no
es raro, el hospital debe iniciar el proceso contactando a la
Secretara de Salud para verificacin y autorizacin de la prestacin
del servicio. De lo contrario, el usuario se clasifica como
paciente de pago directo. El detectar el momento en el cual los
gastos de atencin son con cargo a un tercero y el inicio de
responsabilidad de uno diferentes es crucial para efectos de una
facturacin oportuna y clara, as como para efectos contables y
correcto registro de los ingresos.La cadena no termina en el
proceso de radicacin de las facturas. All entra en escena el
Departamento de Cartera que inicia el cobro y seguimiento de la
maduracin de las cuentas. El control debe ser muy estricto con el
fin de poder monitorear el cumplimiento de los pagos, de acuerdo
con lo estipulado en el contrato. Es conveniente la respuesta
oportuna por parte de la institucin en el caso de glosas y
aplicacin de notas crdito y/o dbito. Esta vigilancia es muy
importante cuando el contrato contempla un anticipo o una cifra
determinada, pues si la facturacin se pasa del monto acordado, el
excedente debe ir a conciliacin representando a la entidad un costo
de oportunidad y un gasto por concepto de asesora legal.
Se ha convertido en prctica comn cancelar las facturas por medio
de transferencia electrnica. Debe solicitarse, sin excepcin, que se
remita a la entidad fotocopia de la consignacin acompaada de la
relacin correspondiente, con el fin de descargar correctamente la
cartera y tener un estado real de la misma. Se aconseja que dicha
solicitud quede incluida en el texto del contrato.
Dad ala complejidad del proceso de facturacin y la necesidad
sentida de que sta sea oportuna, eficiente y automtica, hoy se
consiguen en el mercado diferentes aplicativos. Se encuentran
compaas extranjeras con socios colombianos que ha adaptados el
software a la legislacin colombiana y a su operacin, abarcando
todas las mezclas posibles que puede presentarse y que sern
descritas en esta gua. Adems el desarrollo de las herramientas va
mas all del proceso de liquidacin de facturas, pues incluye otros
mdulos financieros como es el movimiento de inventarios, el mdulo
de caja, la homologacin de los procedimientos mdicos al CUPS e
inclusin de los RIPS, el control de los contratos cuando stos
incluyen anticipos, las actividades asignadas por centros de
costos, solicitud de medicamentos y suministros, el proceso de
admisin del paciente, la verificacin de derechos, etc. Normalmente,
almacenan la totalidad de las tarifas diferenciales que maneje el
centro mdico de acuerdo con los contratos firmados.
La contratacin tiene infinidad de escenarios, pues con una misma
aseguradora se pueden pactar diferentes servicios aprecios
distintos de acuerdo con el plan a contratar: medicina prepagada,
POS, PAC o servicios cruce que contemplan usuarios con prepago y
planes bsicos con una misma aseguradora que puede contratar
diferentes modalidades de atencin con diferentes esquemas de
facturacin. Es por ello que se insiste en que los trminos de la
contratacin sean claros y especficos. El contrato o convenio se
convierte en el hilo conductor de la facturacin. En l deben quedar
descritos detalladamente el objeto del contrato, las tarifas, las
fechas de radicacin, la forma de pago, el cobro de intereses de
mora en caso de retraso en la cancelacin de facturas, el
cumplimiento obligatorio de normas que los entes rectores emitan
(resoluciones sobre la atencin de los pagos, revisin de cuentas,
glosas, fechas de remisin de facturas, manejo de notas dbito y
crdito, etc.), el trmite para la autorizacin de servicios, los
documentos que deben ir anexos a la factura, el recaudo de cuotas
moderadoras y copagos, la vigencia y los mecanismos de renovacin,
las causas de terminacin del contrato y el tiempo de aviso,
etc.
As mismo, es conveniente recordar que existen varias modalidades
de contratacin: por capitacin, por evento, por paquetes, etc. para
la definicin de las modalidades es imperativo que las entidades
hospitalarias conozcan los costos fijos y variables involucrados en
los servicios. No debe olvidarse que en el sistema de capitacin el
riesgo recae sobre la entidad prestadora. Por ello se aconseja
capitar aquellos niveles donde los costos y frecuencias sean de
fcil determinacin (primer nivel y determinados servicios de segundo
nivel). Aquellas actividades que representen alto costo se deben
contratar por evento. En la medida en que se tenga experiencia en
la contratacin por capitacin se puede ir avanzando en la inclusin
de niveles de complejidad.
Definitivamente el sector y especialmente las EPS y las IPS
estamos compartiendo nuevas experiencias que exigen capacidad de
adaptacin rpida y mente abierta a los cambios y a las
oportunidades. Es claro que quien no conozca sus costos, sus
fortalezas y debilidades no podr enfrentar con xito la
competencia.
FUNCIONES DE UN REA DE FACTURACINEst rea se ubica usualmente
dentro de la divisin financiera del hospital y cumple una labor de
recoleccin de ingresos. Su objetivo es hacer una relacin completa
del valor de los servicios que se prestaron o se van a prestar a un
paciente, para realizar su cobro correcta y rpidamente.
La importancia de esta rea radica en que aqu es donde se
concentra toda la informacin de lo que se le hizo al paciente. Esta
informacin no slo es necesaria para el cobro de una cuenta, sino
para suministrarla a otras reas del hospital. En resumen, se puede
decir que facturacin tiene como funciones clave:
Recopilar y organizar la informacin que general los servicios
sobre la atencin prestada a un paciente.
Reproducir una factura para poder cobrarle correctamente al
responsable de la cuenta
Para responder a las necesidades del hospital, un departamento
de facturacin se puede concebir como una sencilla fabrica de
informacin, que utiliza como insumo los soportes de los servicios
prestados a un paciente, los proceso y origina unos productos
finales llamados facturas o cuentas de cobro. Adems debe generar
otros subproductos destinados a las dems reas del hospital.MISIN
DEL REA DE FACTURACINRealizar con calidad la facturacin de
servicios del hospital a travs del trabajo de un equipo humano cada
vez mas motivado y productivo.
CLIENTES DEL REA DE FACTURACIN Y SUS NECESIDADESUn rea de
facturacin atiende las necesidades de distintos clientes de acuerdo
con sus relaciones.
El rea de facturacin trabaja para contratantes, pacientes y el
cuerpo mdico. Por una parte, se tiene la responsabilidad ante los
pacientes de tramitar rpida y correctamente la cuenta de cobro por
los servicios prestados, para permitir su pago y salida del
hospital, una vez el rea mdica la haya autorizado.
Adems, el rea debe garantizar para todos los pacientes
informacin gil y veraz sobre su estado de cuenta, procurando que no
se presenten trabas de orden administrativo que dificulten la
atencin.
Igualmente, un rea de facturacin responde ante las entidades con
las cuales el hospital firma contratos o convenios para la
prestacin de servicios hospitalarios o ambulatorios, a pacientes
vinculados a stas. A estas entidades debe entregrsele una cuenta de
cobro o factura por todos los servicios prestados a pacientes
cubiertos en dicho contrato.
Cuando la atencin al paciente es institucional, el mdico
tratante y dems profesionales que intervinieran en la atencin del
paciente incluyen sus honorarios en la cuenta del hospital. Es
responsabilidad del rea de facturacin liquidar los honorarios de
acuerdo con el convenio o el manual institucional e incluirlos en
la factura definitiva a radicar ante el tercer pagador.
El rea de facturacin trabaja para las directivas del hospital.
El rea de facturacin est encargada de la generacin de informacin
-representada en facturas- para garantizar los ingresos financieros
del hospital por concepto de cobros de servicios prestados a los
pacientes. La responsabilidad ante las directivas est en producir
rpidamente y con precisin estas facturas para que los pacientes o
las empresas contratantes de los servicios, paguen al hospital los
dineros a cobrar.
Esta informacin se puede resumir en lo siguiente:
Los contratos ya existentes. No necesariamente las directivas
deben estar enteradas de todos los contratos, pero s por lo menos
de los cinco ms importantes. De estos cinco deben saber cules estn
prximos a vencerse, cul es la fecha de vencimiento, lo relativo a
su cumplimiento financiero, el volumen de atencin y los efectos
financieros de una posible renovacin. Seguramente la terminacin de
alguno de stos va ser significativo para el estado financiero del
hospital. Por lo tanto, las directivas deben estar pendientes de
los contratos para poder tomar decisiones del caso.Informacin
financiera. Es importante que las directivas tengan claros datos
agregados como: monto facturado por convenio o contrato,
participacin en el total de la facturacin, cargos pendientes por
facturar al cierre del mes, facturas pendientes por radicar,
estadsticas tales como nmero de personas facturadas en el mes, y
cantidad y porcentajes por tipo de paciente. As mismo, deben saber
valores agregados de las glosas hechas al hospital, las principales
razones, qu aseguradores o contratantes estn realizando mayores
objeciones a las cuentas, el nmero de das que se demora la
respuesta a las glosas, las acciones correctivas y seguimiento.
El rea de facturacin trabaja para otras reas del hospital
El rea de facturacin, adems de expedir cuentas de cobro y
entregarlas a los contratantes y/o pacientes, as como una serie de
informaciones adicionales para las directivas, debe generar tambin
informacin para el funcionamiento y toma de decisiones de otras
reas del hospital. Estas reas son, por ejemplo:
Cobranzas recibe copias de las cuentas para diligenciar el cobro
de las mismas
Contabilidad recibe copias de cuentas de cobro para su registro
en las cuentas por cobrar del perodo
Presupuesto recibe copias de cuentas de cobro para estimar los
ingresos del siguiente perodo
Tesorera recibe copias de las cuentas que va a cancelar el
contratante y el informe de cheques recibidos
Costos, para determinar si los valores cobrados estn o no
cubriendo los costos de los servicios prestados.
PROVEEDORES DEL REA DE FACTURACINLas directivas del hospital dan
al rea unas polticas, contratos y tarifas de cobroPor una parte,
las directivas del hospital, quienes realizan contratos o convenios
de prestacin de servicios mdicos hospitalarios y fijan tarifas,
deben comunicar oportuna y detalladamente las condiciones de esos
contratos o convenios, las adiciones y otras modificaciones y las
tarifas establecidas.
El segundo tipo de proveedor se encuentra en el rea de
Admisiones, que debe enviar con rapidez y precisin la informacin
sobre el paciente que ingresa al hospital; esta informacin es
esencial para la iniciacin de la cuenta del paciente.
Adicionalmente, debe haber un flujo de informacin regular hacia
facturacin, empezando por los servicios mdicos, de apoyo diagnstico
y teraputico y de suministros, reportando los servicios que se han
dado a cada paciente y enviando los soportes de todos los servicios
prestados, con el fin de que facturacin puede completar la
liquidacin de la cuenta de cobro del paciente. ORGANIZACIN DEL
TRABAJO EN FACTURACIN
Como ya se dijo, calidad es mejorar da a das hasta lograr un
estilo de vida y trabajo en el que se cumplan los requisitos y
necesidades de los clientes en forma continua; as mismo, se trabaja
por hacer las cosas bien desde la primera vez.
El rea labora con calidad para sus pacientes y sus
contratantes:
Cuando estudia e interpreta correctamente los contratos y
manuales de tarifas para cobrar de acuerdo a ellos.
Cuando liquida correctamente los servicios prestados, evitando
errores de mala interpretacin, liquidacin o cobro de servicios no
prestados.
Cuando su atencin al paciente o contratantes es amables y
oportuna, le facilita los trmites y responde a sus dudas con
claridad.
El rea de facturacin satisface las necesidades de las directivas
y del hospital:
Cuando mejora los procedimientos y controles para que todo
servicio prestado se cobre, reduciendo la subfacturacin por prdida
o manejo descuidado de documentos, o por servicios prestados sin
seguir los requisitos establecidos para su pago.
Cuando disminuye el tiempo de elaboracin de una cuenta a un
contratante para reducir costos financieros
Es muy es eficiente y productiva reduciendo al mnimo los costos
de funcionamiento ocasionados por personal adicional, horas extras,
elementos de oficina y gastos generales.
Cuando entrega informacin oportuna, completa y veraz sobre los
servicios liquidados y cobrados a distintos contratantes o sobre el
estado de los contratos, satisface las necesidades de las dems reas
del hospital.
COMO REALIZAR UN MANEJO ADECUADO A LOS CONTRATOS Y MANUALES DE
TARIFAS
Al firmar un contrato se definen las tarifas a las cuales se van
a cobrar los servicios. Esto se hace por medio de una manual de
tarifas que se define en el contrato con la entidad, y puede ser
partir del manual del hospital, o partir del que defina la entidad
contratante. Posteriormente a la iniciacin del contrato, el jefe
debe controlar el monto facturado por mes.
El tener claro cules son las condiciones y exigencias del
contrato desde el principio, implica que el rea podr ser mucho ms
eficiente y eficaz en la produccin de sus cuentas. Estas entidades
son usuarias de la informacin que se genera en facturacin, y por
tanto se tiene gran responsabilidad ante ellas. De la calidad de
esta informacin en las cuentas de cobro entregadas, depende la
generacin de ingresos para el hospital.
a. Entrenamiento del rea de facturacin para un nuevo contrato En
el caso de un nuevo contrato el jefe de rea es el responsable de
instruir a las personas que intervienen en la facturacin acerca de
las condiciones acordadas para la facturacin de los procedimientos
correspondientes. Para ello debe dar los siguientes pasos:
Paso 1
Analizar y comprender los trminos del contrato para la prestacin
de servicios, y las tarifas asociadas al contrato o a lo
relacionado con un nuevo tipo de paciente. Debe identificar la
similitud y las diferencias con la facturacin de otros pacientes,
de forma que pueda asimilar esta facturacin a un manual y a unos
procedimientos existentes, o disear nuevos procedimientos y
utilizar un nuevo manual. Al final de este anlisis, el jefe de
facturacin debe tambin tener claridad sobre los siguientes puntos:
Que servicios se encuentran contratados, cmo es remitido el
paciente al hospital y qu documentos se requieren para autorizar la
prestacin de servicios: orden de remisin, tarjeta de afiliacin a un
empresa, qu pagos debe realizar el paciente, etc.
Qu requisitos deben llenar los soportes para el cobro de la
cuenta al paciente: firma de un mdico en cada orden, datos de
identificacin del paciente en cada soporte, firma del paciente en
la cuenta, reportes de exmenes, de diagnstico, vales de atencin,
etc.
Qu tarifa debe cobrar por cada servicio que se va a prestar al
paciente, cmo liquidar una ciruga, qu suministros puede cobrar y
cules no.
Es de suma importancia que el jefe de facturacin se apoye en un
mdico, escogido por las directivas para tal fin, que pueda ser
consultado y que revise la forma como se estn interpretando los
manuales y cobrando los servicios.
Revisar la papelera y el procedimiento establecido para reportar
a facturacin todos los servicios que se van a prestar al paciente y
que deben ser cobrados; si existe un servicio nuevo que no suele
reportarse regularmente, as como todo lo relativo la funcionamiento
del programa de sistemas.
Examinar si la papelera y los procedimientos de reporte de
servicios prestados en las diferentes reas del hospital, con
destino a facturacin, llenan los requisitos exigidos para este
nuevo convenio, o se debe introducir ajustes o nuevos formatos
manuales o sistematizados.
Paso 2Una vez entendidos todos estos puntos, se debe instruir a
diferentes reas del hospital sobre los requerimientos para cobro a
estos pacientes: firmas del mdico, formas de identificar servicios
prestados, servicios que se pueden prestar o no y cobrar,
documentos que se deben adjuntos, etc. Tambin es necesario definir
conjuntamente con las otras reas, los procedimientos para llenar
esos requerimientos.
Al final de este paso, el jefe de facturacin tendr definidos
unos procedimientos para la facturacin de los nuevos pacientes y
las reas del hospital que sern instruidas sobre estos
procedimientos.
Paso 3
Tambin se deben definir los cambios requeridos en la facturacin
automatizada, el jefe debe valorar si los nuevos pacientes pueden
ser facturados con la aplicacin existente o si se requieren cambios
en esta.
Por seguridad, los cambios en el programa deben tener control y
quedar bajo responsabilidad del jefe de rea. Este puede solicitar a
Sistemas cambios mayores que no puede abordar personalmente.
Paso 4
Es necesario capacitar al personal del rea que va a intervenir
sobre los procedimientos y las tarifas para liquidar los servicios.
Debe entregarles un manual con las tarifas completas y si la
facturacin es automatizada, una aplicacin facturada de acuerdo con
nuevas tarifas y procedimientos.
Para la comprensin de los contratos, el jefe de facturacin se
apoya en los contratos mismos y en los manuales de tarifas que la
han entregado, en forma completa y oportuna, las directivas
encargadas de la elaboracin de los contratos. Ellas constituyen el
proveedor del jefe de facturacin, y ste, como cliente de las
directivas, debe verificar que los contratos y manuales que le sean
entregados vengan completos y lleguen oportunamente para ser
analizados y entendidos.
Otro cliente de este proceso son los servicios mdicos y de apoyo
diagnstico y teraputico, suministros, admisiones y dems reas del
hospital que van a prestar servicios a este nuevo tipo de paciente
o contratante. Ellos requieren que el jefe de facturacin los
instruya con claridad y precisiones sobre los procedimientos y
requisitos que deben cumplir para que el hospital pueda cobrar los
servicios que ellos van a prestar a un paciente.
