CLINICA ESTOMATOLÓGICA PEDIÁTRICA

Presentación de Caso Clínico

Lima- Perú2010

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Profesional de Estomatología

HISTORIA CLÍNICA

ODONTOPEDIÁTRICA

Filiación:

Paciente : E.A.E.

Edad : 2 años 11 meses

Sexo : MASCULINO

Fecha de nacimiento : 21/06/01

Procedencia : LIMA

Motivo de consulta:

Mamá refiere: “diente de adelante está con hinchazón”

1. ANAMNESIS

ANEXOS : Normales

2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

APRECIACIÓN GENERAL : Normal

FASCIES : No característica

GRADO DE COLABORACIÓN : No receptivo

TEMPERATURA : Normal

LESIONES : Ausentes

EXAMEN EXTRAORAL

Forma del Cráneo : Perfil A-P :

Forma de la Cara : Perfil vertical :

Fonación: Deglución:

Respiración: Hábitos:

3. EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

EXAMEN INTRAORAL TEJIDOS BLANDOS

ENCIA MARGINAL :

ENCIA PAPILAR :

ENCIA ADHERIDA:

Oclusal superior

Oclusal inferior

De frenteIntra oral

EXAMEN INTRAORAL TEJIDOS DUROS

Dentición: DECIDUA

ARCO

DENTARIO

MAXILAR SUPERIOR

MAXILAR

INFERIOR

FORMA

TIPO

Oclusal superior

Oclusal inferior

RMI:

RCI:

OJ:

OB:

OCLUSIÓN

RMD:

RCD:

Línea superior :

Línea inferior :

Lateral derechaIntra oral

Lateral izquierdaIntra oral

De frenteIntra oral

IHO : 1.83R . E : Alto

(si el riesgo es bajo o intermedio debe de ir escrito en color blanco, si es alto en color rojo)

FACTORES DE RIESGO A CONSIDERAR INDICADORES DE RIESGO (Para cada ítem, marque la respuesta más adecuada entre los “Indicadores de Riesgo”) ALTO MODERADO BAJO Parte 1 – Historia (Determinada por la entrevista con el padre o apoderado) El niño tiene necesidades de cuidado de salud especial sobre todo alguna que afecta la coordinación motora o la cooperación A SI NO

El niño tiene alguna condición de salud que afecta la saliva SI NO (boca seca)B

Asistencia al odontólogo (frecuencia de visitas de rutina) NINGUNA IRREGULAR REGULAR El niño tiene caries SI NO Tiempo transcurrido desde la última lesión de caries <12 meses 12 A 24 meses >24 meses El niño usa aparatos ortodónticos o bucales de otro tipo C SI NO Los padres o hermanos del niño tienen caries SI NO Estatus socio-económico de los padres D Bajo Medio Alto Exposición diaria a azucares y/o alimentos cariogénicos entre Comidas (incluye uso de biberón a demanda, tazas líquidos que >3 1 a 2 Sólo no sean agua, consumo de jugos, bebidas carbonatadas, de con los alimentos deportes y uso de medicamentos endulzados) E Número de veces por día en que los dientes y encías son Cepillados ≤1 1 2-3 Exposición a fluoruros F,G No usa pasta dental Usa pasta dental Usa pasta dental fluorada y no toma fluorada y no toma fluorada y toma suplementos de Flúor suplementos de Flúor suplementos de flúor Parte 2 – Evaluación Clínica (Determinada por el examen intraoral) Placa dental visible (acumulación blanquesina de consistencia pegajosa) H

Presente Ausente Gingivitis (encías enrojecidas y edematosas) Presente Ausente Áreas de desmineralización de esmalte (manchas) 1 ó más 1 Ninguna Defectos en el esmalte, fosas y fisuras profundas I Presente Ausente Parte 3 – Evaluación Profesional Suplementaria (Opcional) Evidencia radiográfica de caries de esmalte Presente Ausente Niveles de Estreptococos Mutans o Lactobacilos Alto Moderado Bajo La evaluación general del riesgo de caries de cada niño se basará en el nivel del factor de riesgo más alto marcado. (p.e, un solo indicador de riesgo en el área de “alto riesgo” clasifica al niño como “alto riesgo a caries”, aún así los demás indicadores sean de bajo riesgo. Sólo se califica al niño como “bajo riesgo a caries” si no presenta ningún indicador de “alto”.)

EVALUACIÓN DE RIESGO DE CARIES

EVALUACIÓN DE RIESGO DE CARIES

FACTORES DE RIESGO A CONSIDERAR INDICADORES DE RIESGO (Para cada ítem, marque la respuesta más adecuada entre los “Indicadores de Riesgo”) ALTO MODERADO BAJO Parte 1 – Historia (Determinada por la entrevista con el padre o apoderado) El niño tiene necesidades de cuidado de salud especial sobre todo alguna que afecta la coordinación motora o la cooperación A SI NO

El niño tiene alguna condición de salud que afecta la saliva SI NO (boca seca)B

Asistencia al odontólogo (frecuencia de visitas de rutina) NINGUNA IRREGULAR REGULAR El niño tiene caries SI NO Tiempo transcurrido desde la última lesión de caries <12 meses 12 A 24 meses >24 meses El niño usa aparatos ortodónticos o bucales de otro tipo C SI NO Los padres o hermanos del niño tienen caries SI NO Estatus socio-económico de los padres D Bajo Medio Alto Exposición diaria a azucares y/o alimentos cariogénicos entre Comidas (incluye uso de biberón a demanda, tazas líquidos que >3 1 a 2 Sólo no sean agua, consumo de jugos, bebidas carbonatadas, de con los alimentos deportes y uso de medicamentos endulzados) E Número de veces por día en que los dientes y encías son Cepillados ≤1 1 2-3 Exposición a fluoruros F,G No usa pasta dental Usa pasta dental Usa pasta dental fluorada y no toma fluorada y no toma fluorada y toma suplementos de Flúor suplementos de Flúor suplementos de flúor Parte 2 – Evaluación Clínica (Determinada por el examen intraoral) Placa dental visible (acumulación blanquesina de consistencia pegajosa) H

Presente Ausente Gingivitis (encías enrojecidas y edematosas) Presente Ausente Áreas de desmineralización de esmalte (manchas) 1 ó más 1 Ninguna Defectos en el esmalte, fosas y fisuras profundas I Presente Ausente Parte 3 – Evaluación Profesional Suplementaria (Opcional) Evidencia radiográfica de caries de esmalte Presente Ausente Niveles de Estreptococos Mutans o Lactobacilos Alto Moderado Bajo La evaluación general del riesgo de caries de cada niño se basará en el nivel del factor de riesgo más alto marcado. (p.e, un solo indicador de riesgo en el área de “alto riesgo” clasifica al niño como “alto riesgo a caries”, aún así los demás indicadores sean de bajo riesgo. Sólo se califica al niño como “bajo riesgo a caries” si no presenta ningún indicador de “alto”.)

Modelos de estudio

Radiografía Tipo Oclusal Antero Superior

Radiografías bite wing derecha e izquierda

4. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

R. M. D.: IR. C. D.: I

R. M. I.: IR. C. I.: I

O. B.:30%O. J.: 3.5 mmL. M. S.: centradaL. M. I.: centradaL. Mediana: coincidente

Fecha: 22/07/10

Total

Discrepancia

Espacio Requerido

Espacio

Disponible

IzquierdoDerechoIzquierd

oDerecho

MAXILAR

INFERIOR

MAXILAR SUPERIOR

Análisis de Predicciónde

Espacio

Suma de Inc. Sup.: 30 mmSuma de Inc. Inf.: 23.5 mm

Fecha 22/07/1022.5 22.5 20.5 20.5

22.9 22.9 22.5 22.5

--0.4 -0.4 -2 -2

-0.8 -4

Análisis de Predicciónde

Espacio

DAD superior: -0.8 mmDAD inferior: -4 mm

RADIOGRAFÍA TIPO OCLUSAL ANTERO SUPERIOR

Pza. 52 : IRL (I) compatible con caries dental con probable compromiso pulpar.

Pza. 51 : IRL (D)(MI) compatible con caries dental con compromiso pulpar.

Pza. 61: IRL (M)(DI) compatible con caries dental con compromiso pulpar.

Pza. 62: IRL (I) compatible con caries dental con probable compromiso pulpar.

RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES

Pza. 85.- IRL (O) c/c lesión de cariesdental.

Pza. 84.- IRL (O) c/c lesión de cariesdental con probable compromiso pulpar.

Pza. 75.- IRL (O) c/c lesión de cariesdental.

Pza. 74.- IRL (M)(O) c/c lesión decaries dental.

DEL ESTADO GENERAL:Paciente de sexo masculino de 2 años y 11 meses de edadcon faringitis leve.

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:

Tejidos Blandos: Gingivitis generalizada asociada a placa bacteriana.

Absceso a nivel de encía adherida por vestibular depza. 51

5. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS

Tejidos Duros:

Fosas y fisuras profundas: 55(O/P), 54(O), 64(O),65(O/P)

Manchas blancas en: 54(V), 53(V), 63(V), 75(V),

74(V), 73(V), 83(V), 84(V).

Lesión de caries dental: 52(V/M/P), 51(V/M/P), 61

(V/D/P), 62(V/M/P), 75(O), 74 (O), 84(O), 85(O).

Pulpitis reversible: 74, 84.

Necrosis pulpar: 51, 61

5. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLOGICAS

Oclusión:

Maloclusión dentaria clase I

Riesgo estomatológico:

Alto

Conducta:

No receptiva

5. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

1. Crear hábitos de higiene y control de dieta

2. Disminuir Riesgo de caries

3. Eliminar focos infecciosos

4. Restaurar lesiones cariosas y prevenir aparición de nuevas lesiones

5. Intentar conservar vitales molares deciduas

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

FASE SISTÉMICA

No requiere

FASE ESTOMATOLÓGICA

Educación para la salud:Instrucción de Higiene Oral, Técnica de cepillado, charla sobre tipo de dieta cariogénica a los padres

Fase de higiene: ProfilaxisAdecuación Medio Bucal (AMB)

Fase preventiva: Flúor gel fosfato acidulado o neutroFlúor Barniz

Aplicación de sellantes piezas:55(O/P), 54(O), 64(O), 65(O/P)

6. PLAN DEL TRATAMIENTO

FASE CORRECTIVA:

Pulpotomía + corona de acero en pzas. 7.4, 8.4

Pulpectomía + perno de ionómero modificado con resina + corona de celuloide en pzas. 5.1, 61

Restauraciones con Ionómero modificado con resina en pzas. 75(O), 74 (O), 84(O), 85(O).

8. PLAN DEL TRATAMIENTO

FASE DE MANTENIMIENTO:

Controles clínico periódicos cada 2 meses

Fisioterapia Oral,

Enjuagues fluorados 0.05% en casa (Plax o Reach)

Control radiográfico cada 6 meses

8. PLAN DEL TRATAMIENTO

1. Cita: Profilaxis y Fluorización

2. Cita: Adecuación del medio bucal

3. Cita: Aplicación de sellantes pza. 55(O/P), 54(O), 64(O), 65(O/P)

4. Cita: Pulpectomía pza. 5.1, 6.1

5. Cita: Resina pza 5.1, 6.1

6. Cita: Pulpotomia pza 7.4, 8.4

7. Cita: Corona de acero pza. 7.4, 8.4

8. Cita: Control y Alta.

Programación de Tratamiento

Registros de Comparación

DESPUES

ANTES

Foto de sonrisa

Registros de Comparación

ANTES

DESPUES

Oclusal superior

Oclusal superior

Oclusal inferior

Oclusal inferior

Registros de Comparación

ANTES

DESPUES

Lateral izqIntra oral

Lateral izqIntra oral

Lateral derechaIntra oral

Lateral derechaIntra oral

De frenteIntra oral

De frenteIntra oral