FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES DEPARTAMENTO DE …

FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES DEPARTAMENTO DE ECONOMÍA Y ADMINISTRACIÓN DE

EMPRESAS

DOCTORADO EN CIENCIAS EMPRESARIALES

TESIS DOCTORAL

“DEFINICIÓN DE UN MODELO DE COMPETENCIAS

PROFESIONALES PARA EL DESARROLLO DE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN DE APOYO A LA GESTIÓN CLÍNICA BASADO EN

GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICOS (IR-GRDS) EN HOSPITALES PÚBLICOS CHILENOS”

Dr. (c) Katiuska Lidice Reynaldos Grandón

Dr. José Manuel Saiz Álvarez Director de la Tesis Doctoral

MADRID, ESPAÑA, 2013

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A Rosita, a Carlitos,

quienes siempre me enseñaron a aprender,

quienes han sido mi soporte y apoyo,

con su amor incondicional,

con su paciencia,

en compartir el tiempo para lograr este sueño,

sueño que espero que

Carlitos, disfrute desde el cielo.

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AGRADECIMIENTOS A todas aquellas personas que me han acompañado durante estos años de investigación, y

que han sido parte de ella, a mis colegas y profesionales que han hecho de los Grupos

Relacionados por el Diagnóstico (GRD) parte de su trabajo y parte de esta tesis.

A mi amigo y colega Alejandro Vega, quien es un pionero y asentó el camino de los viajes

a España, indagando respecto a cuál sería la mejor Universidad para hacer nuestro

Doctorado; mis eternos agradecimientos por guiarme con las coordinaciones

administrativas, trámites legales y orientación para cumplir con nuestros objetivos.

A Elizabeth Munster por enseñarme a descubrir los GRD.

A Claudia Argel, mi querida amiga y colega, por compartir este largo camino en torno a los

GRD, por su apoyo en tantos momentos laborales y familiares.

A Yerko Molina, psicólogo, que con sus conocimientos ha sido parte de los análisis

estadísticos y conductuales de esta investigación, a Elisa Herrera y Manola Quijada,

quienes con su labor y experiencia han colaborado en cimentar esta tesis.

A los bibliotecarios: Loreto Ugas, Raquel Araus, Osvaldo Jil y Gloria Rojas, que con su

trabajo, me ayudaron a fundamentar esta investigación.

A Mauricio Allendes y Marcelo Sanhueza por el apoyo técnico informático.

A Ana Blanco de la empresa SIGESA España, por su tiempo y conocimientos en gestión

clínica mediante GRD.

A las Doctoras María Soledad Rivera y Amaya Pavéz, compañeras de trabajo, por

apoyarme con sus conocimientos en investigación cualitativa.

A Don Domingo Uribe, de la empresa Kychenthal, líder en el mercado de los regalos

corporativos.

Al Dr. Ciro Pereira, Neurólogo, quien me ha apoyado en cada instancia de crecimiento

profesional y, como médico, en cada momento que mi familia lo ha necesitado.

A la Doctora Luz Angélica Muñoz, por acogerme en esta última etapa de esta tesis y

depositar en mi, su confianza.

Finalmente, agradecer de manera especial al Doctor José Manuel Saiz Álvarez, Director de

este proyecto, quién con sus conocimientos, empatía e incentivos, me ha guiado en este

desafío, en este proceso investigador, cuando el entorno se tornaba incierto.

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ÍNDICE

Índice ................................................................................................................................... 3

Índice de Figuras ................................................................................................................. 7 Índice de Tablas ................................................................................................................... 9 Abreviaciones ..................................................................................................................... 11 Capítulo 1. Introducción ................................................................................................... 15

1.1. Objetivos ................................................................................................................... 23

1.1.1. Objetivo General ............................................................................................ 23

1.1.2. Objetivos Específicos .................................................................................... 24

1.2. Hipótesis ................................................................................................................... 25

1.2.1. Hipótesis General........................................................................................... 25 1.2.2. Hipótesis Específicas ..................................................................................... 27

1.3. Tipo de Investigación ............................................................................................... 27

1.3.1 Fuente de Información Primarias.................................................................... 28

1.3.2 Fuente de Información Secundarias................................................................ 28

1.4. Estructura de la Tesis Doctoral ................................................................................. 28 Capítulo 2. Metodología .................................................................................................... 31

2.1. Sujeto del Estudio ..................................................................................................... 31 2.2. Metodología .............................................................................................................. 31

2.2.1. Método Delphi. Historia de la Técnica .......................................................... 32

2.2.2. ¿Qué es la Técnica Delphi? ........................................................................... 37

2.2.3. Características del Método Delphi................................................................. 37

2.2.4. Definición y Número de Expertos ................................................................. 38

2.2.5. Determinación del Panel de Expertos en la Investigación ............................. 39

2.2.6. Elaboración de los Cuestionarios................................................................... 43

2.2.7. Tipos de Delphi.............................................................................................. 44

2.3. Itinerario de investigación ........................................................................................ 45

PARTE I. Marco Teórico Capitulo 3. Características y Organización del Sector Salud Chileno ......................... 47

3.1. Historia del Sistema de Salud Chileno ..................................................................... 48

3.1.1. La Reforma de 1952 y la Creación del Servicio Nacional de Salud ............. 49

3.1.2. Período del Régimen Militar: La Reforma Neoliberal de 1981. ................... 50

3.1.3. Gobiernos de la Concertación: Período de Pre- Reforma (1990-2003) ......... 52

3.1.4. La Reforma en Curso (2004-2008) ................................................................ 54 3.2. Organización del Sistema de Salud Chileno ............................................................. 58

3.3. Financiamiento del Sistema de Salud Chileno ......................................................... 65

3.4. Los recursos Humanos de Salud en Chile: El Desafío Pendiente de la Reforma ..... 69

3.4.1. Política de Recursos Humanos en el Programa de Reforma. ........................ 70

3.4.2. Antecedentes de la Política de Recursos Humanos (RRHH) 2010-2014 ...... 72

3.4.3. Portal de Recursos Humanos. ........................................................................ 75

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3.5. La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020: Desafíos y Propuestas. ..................... 77

3.5.1. Los Desafíos Pendientes de Implementación de la Reforma Recientemente Aprobada. ............................................................................. 77

3.5.2. Los Nuevos Desafíos para una Nueva Reforma de Salud que Complemente la ya Aprobada. ...................................................................... 81

3.5.3. Nuevas Reformas en el Ámbito de los Prestadores Públicos de Salud: Fortalecimiento y Modernización de la Prestación de Servicios en el

Sector Público. .............................................................................................. 94

3.6. Tecnología Digital: Herramienta Clave en la Reforma de la Salud ....................... 100

3.7. Era Digital en Chile: Uso de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) en salud. ............................................................................... 105

Capítulo 4. Análisis FODA del Sector Salud Chileno .................................................. 114

4.1. Fortalezas ................................................................................................................ 114

4.2. Oportunidades ......................................................................................................... 120

4.3. Debilidades ............................................................................................................. 123

4.4. Amenazas................................................................................................................ 125 Capítulo 5. Gestión por Competencias .......................................................................... 128

5.1. Definición y Clasificación de Competencias Profesionales ................................... 128

5.2. Diferentes Enfoques en la Tipología de Competencias Laborales ......................... 138

5.2.1. Enfoque OIT ................................................................................................ 139

5.2.2. Definición de Spencer y Spencer ................................................................. 139

5.2.3. Definición de Levy-Leboyer........................................................................ 141

5.2.4. Definición de Hellriegel, Jackson y Slocum................................................ 142

5.2.5. Definición de Gonczi y Athanasou .............................................................. 143

5.2.6. Definición de CEDECAP ............................................................................ 144

5.2.7. Enfoque ETED............................................................................................. 145

5.2.8. Definición de Bunk ...................................................................................... 145

5.2.9. Definición de Mertens ................................................................................. 146

5.2.10. Definición de la European Space Agency (ESA). ..................................... 146

5.3. Ventajas y Desventajas de la Gestión por Competencias ....................................... 148

5.4. Metodología para identificar competencias ............................................................ 150

5.4.1. El Análisis Ocupacional .............................................................................. 151

5.4.1.1. DACUM .......................................................................................... 152

5.4.1.2. AMOD ............................................................................................ 156

5.4.1.3. SCID ............................................................................................... 157

5.4.2. Análisis Funcional (AF) .............................................................................. 159

5.4.3. Método Constructivista ................................................................................ 162

5.4.4. Método Conductista ..................................................................................... 165

5.5 Diccionarios de Competencias ................................................................................ 167

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Capítulo 6. Grupos Relacionados de Diagnósticos (GRD) ........................................... 170

6.1. Concepto, Origen y Clasificación de GRD ............................................................ 170

6.1.1. Desarrollo Inicial de los GRDs. ................................................................... 172

6.2. Concepto de Complejidad de la Casuística o Case-mix ......................................... 179

6.3. Clasificación de los Pacientes................................................................................. 181

6.3.1. Características Básicas del Esquema de Clasificación de Pacientes por GRDS. ......................................................................................................... 183

6.4. Países que Utilizan GRD en la Gestión Sanitaria ................................................... 186

6.5. Aplicaciones Internacionales de los GRD .............................................................. 191

6.5.1. GRD como sistema de Financiación............................................................ 191

6.5.2. Indicadores de Calidad y Resultados. .......................................................... 195

6.5.3. Case-Mix en España. ................................................................................... 207

6.5.4. Impacto de los GRD .................................................................................... 219

6.5.4.1. Estancia de Pacientes. ..................................................................... 219

6.5.4.2. Codificación .................................................................................... 222

6.5.4.3. Gestión de Enfermería .................................................................... 226

6.5.4.4. Ética y GRD .................................................................................... 230

6.6. Desarrollo de los IR-GRD en Chile ........................................................................ 233

6.6.1. Características del Sistema: Aportaciones del IR-GRD que lo Diferencian del AP-GRD. ............................................................................ 242

Parte II. Aportaciones Capítulo 7. Gestionar Hospitales Mediante Grupos Relacionados de Diagnóstico:

¿Existen Errores en su Generación? .................................................................. 249

7.1. Introducción ............................................................................................................ 249

7.2. Errores en la Codificación ...................................................................................... 253

7.2.1. Historia Clínica ............................................................................................ 253

7.2.2. CMBD ......................................................................................................... 254

7.2.3. Codificación Diagnóstica............................................................................. 257

7.2.4. Codificación de Procedimientos .................................................................. 258

7.2.5. Agrupación en GRD .................................................................................... 259

7.2.6. Equipos de Trabajo ...................................................................................... 260

7.3. Auditoría ................................................................................................................. 265

7.4. Discusión ................................................................................................................ 266 Capítulo 8. Validación Empírica .................................................................................... 273

8.1. Resultados Cualitativos .......................................................................................... 273

8.1.1. Datos Descriptivos ....................................................................................... 274

8.2. Resultados por Ítems de Competencias .................................................................. 276

8.3. Resultados del Análisis de Conglomerados ............................................................ 308

8.4. Clasificación de las Competencias según Conglomerado de Pertenencia .............. 311

8.5. Resultados y Análisis del Experto N° 14 ............................................................... 320

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Capítulo 9. Discusión ....................................................................................................... 328

9.1. Componentes del Modelo ....................................................................................... 329

9.1.1. Conocimientos ............................................................................................. 329

9.1.2. Actitudes y Valores...................................................................................... 331

9.1.3. Habilidades o Destrezas ............................................................................... 332

9.1.4. Competencias Específicas ........................................................................... 333 Capítulo 10. Conclusiones y Futuras Líneas de Investigación .................................... 335 Referencias Bibliográficas .............................................................................................. 343 Anexos ............................................................................................................................... 375

Anexo 1: Listado de Participantes ..................................................................................... 375

Anexo 2: Cuestionario Encuesta Piloto ............................................................................. 376

Anexo 3: Podcast, Retroalimentación Encuesta Piloto ..................................................... 386

Anexo 4: Cuestionario Encuesta Segunda y Tercera Ronda ............................................. 388

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ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1.1 Etapas del proceso productivo Hospitalario ....................................................... 18 Figura 1.2 Implementación del Programa Clínico Financiero en Chile .............................. 26 Figura 2.1 Proceso general de análisis de datos cualitativos ............................................... 41 Figura 2.2 Hospitales implementados Programa Clínico Financiero en Chile.................... 42 Figura 2.3 Desarrollo de las etapas de la investigación utilizando método Delphi ............. 46 Figura 3.1 Principios básicos del aseguramiento social, público y privado ........................ 51 Figura 3.2 Estructura del sistema de Salud Chileno post-reforma 2002 ............................. 62 Figura 3.3 Organización de sistema de Salud Chileno ........................................................ 64 Figura 3.4 Mapa del sistema de salud de Chile ................................................................... 68 Figura 3.5 Estructura de la Autoridad Sanitaria en Chile .................................................... 68 Figura 3.6 Niveles Plan Director de Salud Electrónica 2004 ............................................ 109 Figura 3.7 Visión general de salud integrada .................................................................... 112 Figura 3.8 Cronograma de implementación proyecto SIDRA .......................................... 113 Figura 4.1 Aumento de la producción de la red pública de salud. Comparación Marzo

2010 - Marzo 2011 ........................................................................................... 115 Figura 4.2 Evolución de la deuda de servicios hospitalarios públicos 2010 - 2011 en

$MM ................................................................................................................ 115 Figura 4.3 Número de casos de GES em lista de espera, Mayo 2010 a Mayo 2011 ......... 116 Figura 4.4 Comparación de recaudación y fiscalización de FONASA, años 2010 - 11 ... 118 Figura 4.5 Mapa de usos versus evaluación de servicios .................................................. 119 Figura 5.1 Modelo de Iceberg ........................................................................................... 140 Figura 5.2 Modelo de competencias gerenciales ............................................................... 142 Figura 5.3 Modelo de competencias genéticas European Agency (ESA) ......................... 147 Figura 5.4 Métodos para identificar competencias ............................................................ 150 Figura 5.5 Proceso metodología DACUM ........................................................................ 154 Figura 5.6 Diferencia entre función y tarea ....................................................................... 155 Figura 5.7 Esquema General de un Mapa Funcional......................................................... 161 Figura 5.8 Mapa funcional de una Enfermera Asistencial ................................................ 162 Figura 6.1 Típica estructura de AP-GRD para una CDM con complicaciones y

comorbilidades mayores ................................................................................... 174 Figura 6.2 Desarrollo Histórico de los GRD ..................................................................... 189 Figura 6.3 Evaluación en atención sanitaria. Marco Conceptual ...................................... 197 Figura 6.4 Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud España. Nov. 2011 ........... 218 Figura 6.5 Escenario global, comunicación entre el Registro Médico Electrónico (RME) y los difererntes recursos de Internet.................................................... 225 Figura 6.6 Iterrelación y evolución de los GRDs .............................................................. 234 Figura 6.7 Sistemas de medición de producto asistencial, clasificación de pacientes ...... 235

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Figura 6.8 Estructura del IR-GRD ..................................................................................... 243 Figura 7.1 Proceso de obtención del GRD ........................................................................ 252 Figura 9.1 Conocimientos requeridos por el lìder ............................................................. 329 Figura 9.2 Competencias de especialidad y conocimientos específicos para enfermeras,

matronas y médicos .......................................................................................... 330 Figura 9.3 Competencias requeridas para otros profesionales: Tecnólogos Médicos y

Kinesiólogos ...................................................................................................... 331 Figura 9.4 Actitudes y valores del modelo ........................................................................ 331 Figura 9.5 Habilidades o destrezas del modelo ................................................................. 332 Figura 9.6 Competencias específicas del modelo .............................................................. 333 Figura 9.7 Modelo de competencias profesionales para el desarrollo de un sistema de información de apoyo a la gestión clínica basado en grupos relacionados de

diagnósticos (IR-GRDs) en hospitales públicos chilenos ................................ 334

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ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 2.1 Evolución cronológica del método Delphi .......................................................... 35 Tabla 2.2 Frecuencia de los artículos Delphi publicados entre los años 1995 y 2004 ........ 36 Tabla 2.3 Resumen de entrevista ......................................................................................... 40 Tabla 2.4 Tipos de Delphi y sus principales características ................................................ 44

Tabla 3.1 Lineamientos de la política de Recursos Humanos para el período 2010-2014 ... 74 Tabla 5.1 Definiciones de competencias analizadas ......................................................... 135 Tabla 5.2 Familias de modelos de competencias .............................................................. 166 Tabla 6.1 Países que utilizan los GRD a nivel mundial .................................................... 190 Tabla 6.2 Tabla resumen de grupos relacionados de diagnóstico en Europa .................... 193 Tabla 6.3 Dimensiones que hay que considerar en la evaluación de las organizaciones

sanitarias ........................................................................................................... 199 Tabla 6.4 Indicadores incluidos en el Contrato de Gestión del Insalud, 1998 .................. 203 Tabla 6.5 Características principales de los métodos de pago a Hospitales en Cataluña y Andalucía ....................................................................................................... 212 Tabla 6.6 Clasificación Hospitalaria en España (1) .......................................................... 215 Tabla 6.7 Marco de la inv. ética en los GRD con preguntas ejemplares, en Suiza ........... 232 Tabla 6.8 Tipo IR-GRD ..................................................................................................... 246 Tabla 6.9 Cantidad de IR-GRD ......................................................................................... 247 Tabla 8.1 Resultados descriptivos ..................................................................................... 274 Tabla 8.2 Competencias de conocimientos a nivel de organización ................................. 277 Tabla 8.3 Competencias de formación del equipo que integra su unidad ......................... 279 Tabla 8.4 Competencias, si decide trabajar con Enfermeras/os ........................................ 281 Tabla 8.5 Competencias para Enfermeras/os, ¿Qué especialidad requiere el equipo? ...... 282 Tabla 8.6 Compet. para Tecnólogos Médicos ¿Qué especialidad requiere el equipo? ..... 284 Tabla 8.7 Competencias para Matronas, ¿Qué especialidad requiere el equipo? .............. 286 Tabla 8.8 Competencias para Médicos, ¿Qué especialidad requiere el equipo? ............... 289 Tabla 8.9 Competencias para Kinesiologos, ¿Qué especialidad requiere el equipo? ........ 292 Tabla 8.10 Competencias para Ingenieros, ¿Qué especialidad requiere el equipo? .......... 294 Tabla 8.11 Conocimientos específicos que deben tener los profesionales que integran el equipo ......................................................................................................... 296 Tabla 8.12 Competencias actitudinales del equipo profesional que integra su unidad ..... 298 Tabla 8.13 Habilidades o destrezas del equipo profesional que integra su unidad ........... 302 Tabla 8.14 Competencias específicas del equipo profesional que integra su unidad ........ 305 Tabla 8.15 Centros iniciales de los conglomerados .......................................................... 308 Tabla 8.16 Historial de Iteraciones .................................................................................... 309 Tabla 8.17 Distancias entre los centros de los conglomerados finales .............................. 309 Tabla 8.18 ANOVA para los conglomerados .................................................................... 309 Tabla 8.19 Descriptivos para la solución con 3 conglomerados ....................................... 310

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Tabla 8.20 Medias y grupo de pertenencia por competencia ............................................ 311 Tabla 8.21 Medias y grupo de pertenencia por competencia de formación profesional ... 311 Tabla 8.22 Medias y grupo de pertenencia por competencia de enfermeras/os ................ 312 Tabla 8.23 Medias y grupo de pertenencia por especialidades de enfermeras/os ............. 312 Tabla 8.24 Medias y grupo de pertenencia por especialidades de tecnólogos médicos .... 313 Tabla 8.25 Medias y grupo de pertenencia por especialidades de matronas ..................... 313 Tabla 8.26 Medias y grupo de pertenencia por especialidades médicas ........................... 314 Tabla 8.27 Medias y grupo de pertenencia por especialidades de kinesiologos ............... 315 Tabla 8.28 Medias y grupo de pertenencia por especialidades de ingenieros ................... 316 Tabla 8.29 Medias y grupo de pert. por competencia de conocimientos específicos........ 316 Tabla 8.30 Medias y grupo de pertenencia por competencia actitudinal del equipo que

integra la unidad .............................................................................................. 317 Tabla 8.31 Medias y grupo de pertenencia por habilidades .............................................. 318 Tabla 8.32 Medias y grupo de pertenencia por competencias específicas del equipo ...... 319 Tabla 8.33 Centros iniciales de los conglomerados .......................................................... 320 Tabla 8.34 Historial de iteraciones .................................................................................... 320 Tabla 8.35 Descriptivos para la solución con 3 conglomerados ....................................... 321 Tabla 8.36 Medias y grupo de pertenencia por competencia ............................................ 321 Tabla 8.37 Medias y grupo de pertenencia por competencia de formacion profesional ... 322 Tabla 8.38 Medias y grupo de pertenencia por especialidades médicas ........................... 323 Tabla 8.39 Medias y grupo de pert. por competencia de conocimientos específicos........ 324 Tabla 8.40 Medias y grupo de pertenencia por competencia actitudinal del equipo que

integra la unidad .............................................................................................. 325 Tabla 8.41 Medias y grupo de pert. por habilidado destrezas que requiere el equipo ...... 326 Tabla 8.42 Medias y grupo de pertenencia por competencias específicas del equipo ...... 327

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ABREVIACIONES

ACG Adjusted Clinical Groups

ACHS Asociación Chilena de Seguridad

AF Análisis Funcional

AFP Administradora de Fondos de Pensiones

APS Atención Primaria de Salud

ASR Autoridad Sanitaria Regional

ATEP Accidentes del Trabajo y de Enfermedades profesionales

AUGE Acceso Universal a Garantías Explícitas

CAPREDENA Caja de Previsión de la Defensa Nacional

CASEN Encuesta de Caracterización Socio Económica Nacional

CCAA Comunidades autónomas

CDM Categoría Diagnóstica Mayor

CDT Centros de Diagnóstico Terapéutico

CECOSF Centro Comunitario de Salud Familiar

CEDECAP Centro de Demostración y Capacitación en Tecnologías Apropiadas para Perú

CENABAST Central de Abastecimiento

CEPAL Comisión Económica para América Latina y el Caribe

CEREQ Centro de Estudios e Investigación sobre las Calificaciones

CESFAM Centros de Salud Familiar

CESFAM Centro de Salud Familiar

CGR Consultorios Generales Rurales

CGU Consultorios Generales Urbanos

CMI Case-mix index

COMPIN Comisión Médica Preventiva e Invalidez

CONICYT Comisión Nacional de Ciencia y Tecnología

COSAM

Consultorios de Salud Mental

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COSAM Consultorio de Salud Municipal

CRG Clinical Risk Groups

CRS Centros Referenciales de Salud

CSU Consultorio de Salud Urbano

DACUM Developing a curriculum

DEIS Departamento de Estadísticas e Información de Salud

DIPRECA Caja de Previsión de Carabineros

DNO Organización de Enfermeras Danesas

DRGs/GRDs Diagnostic Related Groups/Grupos Relacionados con el Diagnóstico

DxCG Diagnostic Costs Groups

EEUU Estados Unidos

ESSS Entidad de la Seguridad Social en Salud

ETED Empleo Típico Estudiado en su Dinámica

EVA Escala de Valoración Andaluza

FAP Facturación por pago por resultados

FFAA Fuerzas Armadas

FNE Fiscalía Nacional Económica

FONASA Fondo Nacional de Salud

FONDEF Fomento al Desarrollo Científico y Tecnológico

GES Garantías Explícitas en Salud

GGK Geriatría y Gerontología Kinésica

GRD Grupo Relacionados por el Diagnóstico

HCFA Health Care Financing Administration

HMO Health Maintenance Organization

ICD-9-CM/ CIE 9-MC

ClE-9-MC: Clasificación Internacional de Enfermedades V9 - Modificación Clínica

ICNP Clasificación internacional para la práctica de enfermería

ICS

Instituto Catalán de Salud

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2

INE Instituto Nacional de Estadísticas

IPS Instituto de Previsión Social

ISAPRE Instituciones de Salud Previsional

ISP Instituto de Salud Pública

IST Instituto de Seguridad del Trabajo

MIDEPLAN Ministerio de Planificación

MINSAL Ministerio de Salud

MIR Médico Interno Residente

MSCCHC Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción

NACHRI National Association of Children’s Hospitals and Related Institutions

NHS National Health Service United Kingdom

NIA National Institut of Aging

OCDE Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico

OIT Organización Internacional del Trabajo

OMS/WHO Organización Mundial de la Salud – World Health Organization

PADs Pagos Asociados a Diagnóstico

PGS Plan Garantizado de Salud

PIB Producto Interno Bruto

PPCSU Prima per cápita sanitaria universal

PPP Pago por Prestaciones

PSR Postas de Salud Rural

RAI Resident Assesment Instrument

RME Registros Médicos Electrónicos

ROI Retorno Sobre la Inversión

RRHH Recursos Humanos

RUT Rol Único Tributario

SAPU

Servicios de Atención Primaria de Urgencia

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SCID Desarrollo sistemático de currículo instruccional

SCP Sistemas de clasificación de pacientes

SEREMI Secretaría Regional Ministerial

SESPAS Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria

SIL Subsidio por incapacidad laboral

SIRA Sistema de Información de la Red Asistencial

SIRH Sistema de Información del Personal de los Servicios de Salud

SNS Servicio Nacional de Salud

SNSS Sistema Nacional de Servicios de Salud

TD Tecnologías Digitales

TICs Tecnologías de la información y comunicación

TIS Tecnologías de información en Salud

UCA Unidad de Costo Asistencial en el Servicio Vasco de Salud

UMP Unidades de Medición Ponderadas

UPA Unidad Ponderada Asistencial en INSALUD

WINSIG Versión para Windows del Sistema de Información Gerencial ( SIG)

XHUP Red hospitalaria de utilización pública de Cataluña

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“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión

Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”

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Capítulo 1. Introducción

Justificación de la Investigación

El mundo actual está caracterizado por la globalización, ambientes cambiantes y complejos,

profundas y rápidas transformaciones en los ordenes económicos, sociopolítico, cultural,

científico, de mercado con nuevos competidores, nuevos proveedores, incremento de las

exigencias de los consumidores, cambios que impactan en casi todas las esferas y

condiciones de la vida de los individuos y los grupos de todos los países, que

evidentemente han provocado modificaciones profundas en las directrices básicas de las

empresas y en sus estructuras. Ante un panorama de cambio permanente se aprecian

tendencias y propuestas de desarrollo distintas, en ocasiones opuestas entre sí, por ello, es

que las organizaciones deben tener la capacidad de adaptarse, de ser flexibles, para

mantener su competitividad.

En el sector hospitalario, a todas estas características del entorno genérico hay que añadir

factores de crisis específicos del sector: crecimiento del gasto sanitario que ha llevado a una

congelación de los presupuestos; búsqueda de nuevas formas de gestión para subsanar el

déficit estructural lo que conlleva a una gran preocupación por incrementar el rendimiento

y mejorar la gestión de dichas organizaciones; impacto de las nuevas tecnologías; cambios

demográficos que implican cambios en la demanda de servicios, entre otros (Aparicio,

2002).

Los gastos sanitarios son cada vez mayores, suponen un riesgo para la economía actual de

los países y un desafío para las autoridades sanitarias, que soportan una presión cada vez

mayor para mantener bajo control los gastos y la calidad de la asistencia al paciente (3M,

2001).

En esas condiciones, la demanda de atención médica no disminuye sino que aumenta y,

además, se diversifica; asimismo, el elevado costo de las distintas alternativas de acción en



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este periodo de cambios sociales, económicos, demográficos y, por ende, epistemológicos,

impone a los presupuestos institucionales una pesada carga que los gobiernos están tratando

de controlar, sobre todo en materia de eficiencia, equidad, calidad y costos de la atención

médica (Marteau, 2001).

Por ello, en salud, debemos recurrir a otras ciencias, para potenciar los servicios sanitarios.

Asenjo (2000), refiere que gestionar es decidir y, por tanto arriesgar, y consiste en

conseguir objetivos, generalmente a través de otros, y responsabilizarse de lo que otros han

hecho, dicho riesgo es menor si previamente se ha planificado lo que se debe gestionar.

Asenjo (2000), define que en un hospital se gestionan los siguientes aspectos:

a. La salud de personas, incluido el nacimiento y la muerte.

b. Interrelaciones personales. Es la institución de máxima interrelación social. Personas

que están o se sienten enfermas son ayudadas por otras sanas, o que se sienten sanas.

c. Los intereses de cuatro amplios y poderosos colectivos:

· Ciudadanos enfermos

· Profesionales sanitarios.

· Gestores, administradores y directivos.

· Propietarios: políticos en los servicios públicos y accionistas en los privados.

d. La necesidad de objetivación de dichos intereses.

e. Un gran volumen de recursos económicos.

La “gestión clínica” evolucionó desde el concepto de “práctica clínica” donde se

administran los recursos y se toman decisiones en torno a los procesos de atención médica

con la finalidad de otorgar los mayores beneficios posibles a los pacientes, al concepto

actual que define la “gestión clínica” como aquella gestión que centra la atención médica en



17

el producto final, entendido éste como, el conjunto de bienes y servicios proporcionados a

un paciente. La gestión clínica apoya al equipo de salud a sistematizar de manera integral el

proceso de atención médica y, vincularlo al gasto y uso de recursos (Bastías, 2006).

La gestión clínica es una forma de gestionar las unidades asistenciales, basada

fundamentalmente en la participación activa y responsable de los profesionales en la

consecución de los objetivos (INSALUD, 2001).

Para Pérez, García y Tejedor (2002), la gestión clínica es el uso de los recursos

intelectuales, humanos, tecnológicos y organizativos, para el mejor cuidado de los

enfermos. Su objetivo es ofrecer a los pacientes los mejores resultados posibles en la

práctica clínica diaria (efectividad), acorde con la información científica disponible que

haya demostrado su capacidad para cambiar favorablemente el curso de una enfermedad

(eficacia), con los menores costos para el paciente y la sociedad en su conjunto (eficiencia).

La definición y medida del tipo de procesos clínicos que atiende un hospital o servicio de

salud es un paso necesario para conocer y evaluar la efectividad y eficiencia de los

servicios sanitarios (Rincón, Pujol y García, 2004).

Para medir el rendimiento de un hospital nos podríamos limitar a contar los pacientes, pero

este método, asignaría a un caso clínico simple, la misma importancia que un caso clínico

complejo (Ministerio de Sanidad y Consumo, España, s.f.).

En un hospital hay tantos “productos sanitarios” como pacientes distintos reciban atención

en un período determinado. Al considerar al hospital como empresa de servicios, la

complejidad a organizar deriva de: a) la diversidad y cantidad de pacientes tratados y de b)

la diversidad y cantidad de procesos clínicos aplicados. Los Hospitales son empresas

multiproducto en las que se ofrecen productos físicos como exámenes de laboratorio,

radiografía, alimentación y productos intangibles como diagnósticos y atención al enfermo.

El hospital ofrece tantos productos como tipologías de enfermos son atendidas. Esos



18

productos son difíciles de estandarizar pues dependen de la diversidad de pacientes o casos

que se presenten y de los atributos relevantes que diferencian a unos de otros, tales como

edad, comorbilidades o procedimientos requeridos (Dueñas, 2002). De Falguera (2002),

añade que los multiproductos son parte de un abanico de posibilidades relacionadas directa

o indirectamente con la creación y mantenimiento de la salud, algunos de ellos más

fácilmente identificables que otros por ser tangibles (como un análisis clínico) mientras que

existen otros intangibles y heterogéneos (como el tratamiento a un paciente). Describe,

además, que los productos finales, representan combinaciones particulares de productos

intermedios. Determinados procesos darán lugar a radiografías o análisis, los cuales,

dependiendo del caso, podrían considerarse productos finales, pero también es posible

contemplar al centro sanitario en su conjunto, como un proceso productivo único. En este

caso se irán agregando sucesivas unidades de servicio para que el alta hospitalaria sea el

resultado final sobre el paciente, fruto de la combinación de diversos productos intermedios

en función de las necesidades del paciente y la estructura hospitalaria disponible,

pudiéndose diferenciar cuatro etapas o niveles del proceso productivo como lo señala la

figura 1.1.

Figura 1.1 Etapas del proceso productivo hospitalario

Fuente: De Falguera (2002).



19

El desafío fundamental es entonces, medir la actividad hospitalaria asistencial, relacionarla

con el gasto y así poder determinar la capacidad de los gestores hospitalarios (Asenjo,

2002).

La creación e introducción de sistemas adecuados de medida y descripción de los productos

sanitarios han constituido sin duda uno de los campos de investigación más importante en

las últimas décadas.

Las dificultades de medir del producto final de los servicios sanitarios y la fácil

cuantificación de servicios intermedios (visitas, estancias medias) limitaron hasta fechas

recientes la información para la toma de decisiones clínicas. Aunque, en teoría, la

diversidad de productos sanitarios es tan extensa como diversos pueden ser los pacientes

que acuden a las unidades clínicas, existe un conjunto de características de los procesos

patológicos y una manera específica de manifestarlos por parte de los pacientes que permite

su clasificación en grupos similares en términos de necesidades de diagnósticos y

tratamiento. Basándose en ello, la cuantificación del producto final de los servicios

sanitarios se podría describir como la tipología de pacientes tratados, es decir, el volumen y

tipo de pacientes tratados (Rincón et al, 2004). A ese concepto se le denomina casuística o

case-mix. Utilizar la clasificación del case-mix para administrar los servicios hospitalarios

ha sido limitada por la tecnología disponible. Esto fue posible hasta después de la

introducción de Medicare en el Estados Unidos en 1965 cuando se hicieron intentos para

medir la producción de un hospital para contener los costos en espiral. Esto resultó en un

sistema de clasificación del case-mix conocido como Grupo Relacionados por el

Diagnóstico (GRD), (Fetter, 1999). Esto ha originado la creación de otros sistemas de

medición del case-mix basados en grupos de pacientes con características homogéneas o

sistemas de clasificación de pacientes (SCP). Es así, como existen dos grandes grupos de

sistemas de clasificación de pacientes, los que dependen del diagnóstico, los GRD y los que

son independientes del diagnóstico, llamados Grupos de Utilización de Recursos (Marín,

2004; García y Tomás 2006).



20

Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRDs) permiten clasificar al paciente

relacionando la tipología y el proceso de atención al que se le somete, y teniendo en cuenta

la complejidad casuística (case-mix), tanto en términos de complejidad clínica como de

recursos consumidos. El empleo de los GRDs como método para estimar los recursos

sanitarios consumidos en el proceso asistencial se ha extendido ampliamente en los últimos

años, usándose como herramienta de mejora del proceso asistencial (reducción de

ineficiencias en un mismo proceso) y como comparador entre centros a efectos de

reembolso y financiación de procesos asistenciales (Carnero, 2006).

Es así, como la asistencia se mide por medio de la complejidad de la patología atendida,

valorando el peso relativo de los GRDs y por otra parte evaluando el tiempo promedio que

se tarda en resolver el problema patológico y comparar esa actividad con otros hospitales y

con los estándares exigidos (Asenjo, 2002).

Es así, como los GRD pasan a ser un sistema de información, un instrumento básico en

gestión clínica.

Los hospitales han utilizado los GRD como base de sus sistemas de gestión internos en una

gran variedad de aplicaciones. Es así que los GRD como base de sistemas de financiación

han sido utilizados por los programas de asistencia médica como Medicaid1 y Blue Cross

2,

en Estados Unidos (Cabo, 2013).

Para obtener la información necesaria para poder generar cada GRD es fundamental que

cada hospital deba diseñar sus propios procesos internos para garantizar la correcta

recogida de los datos y su almacenamiento electrónico. Para ello es imprescindible contar

1 Medicaid es un seguro de salud del gobierno que ayuda a muchas personas de bajos ingresos en los Estados Unidos para pagar sus gastos médicos. Aun cuando el gobierno federal establece pautas generales para el programa, cada estado tiene sus propias normas. Su estado podría exigirle que pague una pequeña parte de ciertos servicios médicos. 2 The Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) es una federación de 38 organizaciones independientes de seguros de salud y empresas de los Estados Unidos. Combinados, directa o indirectamente proporcionan seguros de salud a más de 99 millones de estadounidenses.



21

con documentación escrita, completa y de calidad de cada episodio de hospitalización de

los pacientes. El papel de equipo de salud en la calidad de los documentos clínicos como

fuente de datos es fundamental, especialmente en lo que concierne a la selección del

diagnóstico principal, la exhaustividad en el registro de los diagnósticos primarios,

secundarios y la precisión en los procedimientos, que permitan generar codificación

confiable, información que finalmente soportará el proceso de toma de decisiones de

gestión (Chumney, Biddle, Simpson, Weinberger, Magruder y Zelman, 2004; Preyra,

2004).

La evolución de la información, como base para la toma de decisiones, ha evolucionado

acorde a los objetivos y preocupaciones predominantes de la sociedad, especialmente en el

mercado de la salud. Por ello, las Tecnologías de información en Salud (TIS), pasan a ser

un instrumento de apoyo al trabajo médico y de gestión, lo que requiere por parte de los

equipos de salud, asumir los cambios que implica el incorporar nuevas herramientas para

optimizar la gestión.

Por ello, las competencias entendidas como una combinación integrada de conocimientos,

habilidades y actitudes conducentes a un desempeño adecuado y oportuno en diversos

contextos (Irigoin y Vargas, 2002) del equipo de salud serán un pilar fundamental para

enfrentar los nuevos desafíos en las instituciones de salud frente a los objetivos estratégicos

gubernamentales.

Chile, comenzó con una nueva reforma en Salud aprobada por el Parlamento, a fines del

2004, para generar transformaciones profundas en el sistema de salud. Los alcances de la

reforma abarcan aspectos relativos a los objetivos sanitarios, al modelo de atención, al

modelo de financiamiento y a la estructura organizacional. (Maira, y Oyarzo, 2007). Uno

de ellos, el Objetivo estratégico N°7, planteado por el Ministerio de Salud Chileno

(MINSAL, 2010) es favorecer la Institucionalidad de Salud mediante el fortalecimiento de

la gobernanza, el financiamiento, la dotación de personal, la infraestructura, gestión y la

investigación en salud. Se plantea para ello, el uso adecuado de las tecnologías de la



22

información para promover la integración de los procesos administrativos en la red

asistencial, es decir, integrar la gestión clínica y financiera de los hospitales de manera

óptima, lo cual se traduce en: generación de sinergias, mejora en los procesos,

administración de costos, asignación de recursos, medición y comparación de productos

finales y así favorecer la toma de decisiones en políticas de salud pública mediante la

implementación de los sistemas de Grupo Relacionado por el Diagnóstico (GRD) y

WINSIG3. Las instituciones involucradas en este programa clínico financiero son: el Fondo

Nacional de Salud (FONASA) y la Dirección de Presupuestos de la Subsecretaría de Redes

Asistenciales. Actualmente, en Chile se han logrado implementar en 20 Hospitales

unidades de análisis de casuística hospitalaria que utilizan GRD (MINSAL, 2010).

Debemos asumir que éstas no son un objetivo en sí mismo, sino un medio para gestionar de

mejor manera. En consecuencia, el eje de desarrollo se debe construir sobre una nueva

forma de hacer las cosas, mediante una nueva forma de pensar, incorporando las

competencias del equipo de salud, la mejoría continua, la medición de calidad y la práctica

basada en las mejores evidencias, por ejemplo (MINSAL, 2010). La globalización ha

originado, el libre flujo de la información, la creación de nuevas maneras de trabajar, de

operar y dirigir procesos y sus organizaciones, demandando niveles más elevados de

competencias, e inevitablemente niveles más altos de stress (Quezada, 2001).

Las organizaciones sanitarias tendrán que replantear y rediseñar sus estrategias, procesos,

tecnologías y personas, para adaptarse a los nuevos desafíos donde, principalmente, las

personas sean actores del cambio y como sujetos del cambio. Una organización realiza los

cambios a través de su personal, de sus competencias, de sus comportamientos y su

compromiso y efectúa los cambios sobre este mismo personal: su situación laboral, los

3 Esta aplicación es un sistema de información gerencial el cual fue desarrollado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y tiene como objetivo mejorar las respuestas a los actuales enfoques y prácticas emergentes de la gestión de los servicios de salud específicamente orientados a la eficiencia con calidad. Este sistema está diseñado para relacionar información que sirva en la toma de decisiones basadas en evidencia, con una visión integral, pero con estrategias selectivas de focalización e intervención en áreas críticas de la gestión productiva para establecer procesos de cambio orientados a fortalecer las relaciones entre eficiencia, calidad, producción y cobertura (Revista Informática Médica, 2012).



23

procedimientos, los incentivos que recibe (Mompart y Durán, 2008). El lograr que dichos

procesos resulten de manera eficiente, requieren de una gestión de recursos humanos

basado en competencias, de una gestión clínica basada en GRDs y de la implementación de

las Tecnologías de la información y comunicación (TICs), donde estas herramientas ayuden

fuertemente a construir un sistema de salud más accesible, equitativo y de mejor calidad

para nuestro país.

1.1. Objetivos

1.1.1. Objetivo General

Definir un modelo competencias profesionales para el desarrollo de un sistema de

información de apoyo a la Gestión Clínica basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos

(IR-GRDs)4 en hospitales públicos chilenos.

El objetivo de este modelo será facilitar a las instituciones públicas sanitarias chilenas

implementar equipos de trabajo competentes laboralmente para gestionar información de

salud en forma adecuada, oportuna y fidedigna, a fin de comparar interna y externamente

sus resultados y que finalmente, apoye a una toma de decisiones eficiente y eficaz,

orientada a la mejoría de la calidad, productividad y eficiencia del accionar clínico.

Basándonos en las premisas antes mencionadas, las preguntas que creemos oportunas hacer

en esta investigación son las siguientes:

a. ¿Cómo obtenemos información con datos estandarizados en GRDs?

Para dar respuesta a esta pregunta es necesario describir la situación actual de las

instituciones que utilizan IR-GRDs en Chile.

4 IR-GRD: Grupo Relacionados por el Diagnóstico Internacionales Refinados. Sistema de clasificación de pacientes por ajustes de riesgos, por isoconsumo de recursos, que incluye la asistencia hospitalaria y ambulatoria, e incluyen grados de severidad y valoración de riesgos.



24

b. ¿Qué recursos se necesitan para obtener esta información?

Mediante la metodología de obtención los IR-GRDs, se determinará el mix de

competencias para su desarrollo.

c. ¿Cuáles son los conocimientos, actitudes y habilidades que debe tener el equipo que

genere esta información basada en GRDs para disponer de información oportuna,

fidedigna y de útil para la toma descentralizada de decisiones?

Se analizarán las competencias laborales que debe tener el equipo que gestiona la

información de las instituciones sanitarias. Esta interrogante deriva de analizar en los

equipos ya formados.

d. ¿Hay errores en el proceso de captura, codificación y análisis de los GRD? y si existen

¿A qué se deben estos errores?.

A través de revisiones bibliográficas, develar evidencias de errores en el proceso de

obtención de los GRD y sus posibles causas para deducir competencias laborales

claves.

1.1.2. Objetivos Específicos

De lo anterior se desprenden los objetivos específicos del estudio:

a. Describir la organización del sistema de salud chileno y la estructura post-reforma del

año 2005.

b. Conocer el desarrollo de los GRDs a nivel mundial y su impacto en los sistemas de

financiamiento hospitalario.

c. Identificar el marco de desarrollo de los GRD en Chile y los desafíos propuestos por el

Gobierno.



25

d. Describir la dotación de recursos humanos, y tecnológicos utilizados en la captura,

procesamiento y análisis de la información para la Gestión basada en GRDs, en los

hospitales chilenos.

e. Identificar en hospitales públicos chilenos, las competencias profesionales del el

equipo que captura, procesa y analiza la información obtenida a partir de los GRDs.

f. Analizar las competencias develadas mediante análisis de conglomerados.

1.2. Hipótesis 1.2.1. Hipótesis General

En la actualidad, los GRDs se utilizan como herramienta de financiamiento hospitalario

mediante la determinación de la casuística de una organización prestadora de servicios de

salud. El sistema de pago basado en GRDs, se entiende un modelo de competencia por

comparación entre hospitales similares con indicadores de casuística. El uso de estos

sistemas de clasificación de pacientes está en función de las competencias tanto de

conocimientos, habilidades y actitudes de los equipos codificadores y en particular referidas

a los sistemas de información y soportes tecnológicos, de manera de generar integración

basados en la determinación de un Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) y

codificaciones de actividades relacionadas con la atención de aquellos pacientes como

diagnósticos, procedimientos, medicamentos, insumos, asociados a los costos incurridos.

En Chile los GRDs fueron aplicados para evaluar y comparar el desempeño clínico de

cuatro hospitales tipo 15 en Chile, dos de ellos son públicos y dos privados, en el marco de

5 Los hospitales en Chile, se clasifican como establecimientos de atención cerrada: Hospital Tipo 4: establecimiento de baja complejidad con menos de 100 camas de dotación, ubicado en localidades urbano-rurales de más de 10.000 habitantes con un área de influencia no superior a 30.000 habitantes. Hospital Tipo 3: establecimiento de mediana complejidad con 100 a 200 camas de dotación, ubicado en localidades de hasta 50.000 habitantes y con un área de influencia no superior a 70.000 habitantes. Hospital Tipo 2: establecimiento de mediana - alta complejidad con 250 a 300 camas de dotación, ubicado en ciudades de hasta 100.000 habitantes como establecimiento único o en grandes urbes como hospital de apoyo al establecimiento tipo 1. Hospital Tipo 1: establecimiento de alta complejidad con no más de 500 camas de dotación, ubicado en la ciudad sede de la dirección del Servicio de Salud, constituyendo el hospital base de cada unidad del sistema. Puede tener adosado un Centro de Diagnóstico y Tratamiento (CDT) (Ministerio de Planificación, 2011).



26

un Proyecto financiado por el Fondo de Fomento al Desarrollo Científico y Tecnológico

(FONDEF), código DO111058, 2002-2004, organismo dependiente de la Comisión

Nacional de Ciencia y Tecnología (CONICYT), que está inserto en el Sistema Nacional de

Fondos Públicos de Fomento Tecnológico. Esto obedece a una política de desarrollo

científico-tecnológico del Gobierno de Chile, como parte de una estrategia nacional de

desarrollo e innovación tecnológica tendiente a lograr una fase de maduración tecnológica

de la economía chilena a mediados del siglo XXI.

Actualmente el Ministerio de salud de Chile se encuentra implementando el programa

Clínico Financiero en 22 hospitales en una primera etapa ( año 2010), completando 40

hospitales en el año 2011, sumándose 20 hospitales en el año 2012 proyectándose al año

2014, el funcionamiento en estos 60 hospitales del país (Santelices, 2012).

Figura 1.2 Implementación del Programa Clínico Financiero en Chile

Fuente: Santelices (2012).



27

H1: El modelo competencias profesionales para el desarrollo de un sistema de información

de apoyo a la Gestión Clínica basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDs)

en hospitales públicos chilenos requiere de un mix conocimientos, habilidades y actitudes,

genéricas y específicas, presente en distintos profesionales.

1.2.2. Hipótesis Específicas

H2: El mix de competencias requeridas para gestionar mediante IR-GRD estará develado

por los equipos ya formados, autónomos e independientes entre sí.

H3: Las competencias requeridas para gestionar mediante IR-GRD corresponden a los

conocimientos, habilidades y actitudes que el encargado de cada equipo refiere basado en

su experiencia.

H4: Existe concordancia en las competencias requeridas para gestionar mediante IR-GRD

entre los equipos de similares profesiones.

1.3. Tipo de Investigación

El desarrollo de la presente investigación es de tipo cualitativa: descriptiva y exploratoria

(Hernández, Fernández y Baptista, 2006), que plantea el estudio de la organización y

características del sector salud chileno, la gestión sanitaria basada en el uso de las TICs

utilizando los Grupos Relacionados por el Diagnóstico, el desarrollo de competencias

laborales, del ser, del saber, del saber hacer y específicas requeridas, con el fin de proponer

el diseño del Modelo de Competencias Profesionales para el desarrollo de un sistema de

información de apoyo a la gestión clínica basado en GRDs.



28

1.3.1. Fuentes de Información Primarias

En una primera etapa de la investigación se recolectó información de 4 expertos quienes

iniciaron el proyecto de GRD en Chile.

Posteriormente se aplicó un cuestionario en tres rondas, una piloto y dos consultas

posteriores, mediante la técnica Delphi, cuyos resultados fueron analizados, mediante

análisis de conglomerados utilizando prueba de Turkey y ANOVA.

1.3.2. Fuente de Información Secundarias

La recolección de información a partir de fuentes secundarias se basó en evidencia

científica internacional y nacional utilizando como palabras claves: competencias,

enfermería, Grupo Relacionados por el diagnóstico, GRD, codificación, financiamiento,

sistemas de salud, Reformas de salud, Salud electrónica Tecnologías de la información,

Informática médica, recursos humanos, en inglés y en español, desde bases de datos de

libre acceso. Adicionalmente se analizaron documentos oficiales de organismos

internacionales, de organizaciones internacionales claves en la temática de GRD,

documentos y presentaciones oficiales del Gobierno chileno y libros técnicos de interés

para esta investigación.

1.4. Estructura de la Tesis Doctoral

La presente tesis está organizada en diez capítulos, las que se agrupan en parte I y II.

Parte I.

En el capítulo uno, se detalla la justificación de la investigación, los objetivos, las hipótesis

y el tipo de investigación, justificando las fuentes de información.



29

En el capítulo dos, se expone la metodología a utilizar detallando el sujeto de estudio, la

metodología, cualitativa y exploratoria, utilizando el método Delphi y el análisis mediante

clusters. Se describe el desarrollo del instrumento utilizado con los expertos entrevistados.

Parte II.

En el capítulo tres, mediante la revisión de la literatura se especifican las características del

sistema de salud chileno, su historia, la actual reforma y su organización actual. Se detallan

los mecanismos de financiamientos y los desafíos pendientes de la reforma enfocados a la

gestión de recursos humanos, los desafíos y las propuestas para la presente década y

finalmente se evidencia como herramienta clave en la reforma de salud, la tecnología

digital y como ésta se ha desarrollado en Chile, sirviendo de alero a la implementación de

los IR-GRD, en el país.

En el capítulo cuatro se presenta en análisis FODA6 del sistema de salud chileno, basado en

la evidencia y en la opinión de expertos.

En el capítulo cinco se devela la gestión por competencias, especificando el concepto, las

clasificaciones y distintos modelos, las ventajas y desventajas, de acuerdo a la literatura

revisada. De la misma manera, se presentan las distintas metodologías para identificar

competencias y finalmente se describe la utilidad de los diccionarios de competencias.

En el capítulo seis, se aborda el concepto, origen y clasificación de los Grupos

Relacionados de Diagnósticos (GRD), que serán la base de esta investigación. Se aborda el

concepto de case-mix. Se detallan los países que utilizan los GRD como herramienta de

gestión y de transferencia financiera en los sistemas de salud. Se concretan el impacto de

ellos en la gestión clínica y gestión de enfermería. Al finalizar el capítulo, se describe el

desarrollo de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico Refinados Internacionales (IR-

GRDs), en Chile.

6 FODA: Fortalezas, Oportunidades, Debilidades. Amenazas.



30

El capítulo siete es la revisión bibliográfica de las evidencias de los errores metodológicos

en la gestión clínica con GRD. Es así como se describen estos errores, según el proceso de

generación de los GRD, de manera de argumentar las competencias que son

imprescindibles para lograr un desempeño óptimo con esta herramienta.

El capítulo ocho, muestra la validación empírica de esta investigación con los resultados

logrados en las rondas Delphi, con la opinión de los expertos en el país, que mediante

análisis de conglomerados, se genera un modelo de competencias para gestionar con IR-

GRD.

El capítulo nueve, se describen las perspectivas y el impacto del IR-GRD en la gestión

clínica en la experiencia chilena.

Finalmente el capítulo diez, se señalan las conclusiones de esta investigación, así como las

limitaciones y las futuras líneas de investigación.



31

Capítulo 2. Metodología

2.1. Sujeto del Estudio

La base del estudio será el conjunto de profesionales que se desempeña en las Unidades de

Análisis de Información para el apoyo de la gestión clínica de los servicios de salud

chilenos, mediante IR-GRD, quienes fueron los iniciadores del sistema en Chile.

“Un gran obstáculo inherente a cualquier citación de la literatura sobre competencias

individuales es la falta de teoría unificada, que ya se han propuesto diversas perspectivas y

definiciones alternativas. Pueden ser válidas diferentes definiciones de competencias, en la

medida que tales diferencias son motivadas por características específicas del contexto en

que se utiliza la definición (Hoffman, 1999)” (Leonardo Da Vinci Programme, 2005, p.6).

2.2. Metodología

La definición del enfoque metodológico se divide en tres etapas:

a. Estudio Cualitativo, donde se describe la implementación del sistema IR-GRDs en

hospitales chilenos que lo utilizan como herramienta de Gestión Clínica y cuáles son

las competencias laborales predominantes y necesarias. Para ello se utilizará la

entrevista focalizada con un muestreo teórico o intencionado compuesto de líderes de

cada grupo que utiliza los IR-GRDs como herramienta de gestión Clínica en Chile:

Hospital Clínico Universidad Católica Chile, Hospital del Salvador, Clínica Dávila,

Hospital Barros Luco. El análisis de las entrevista se realizó mediante un análisis de

contenido.

b. Estudio Exploratorio, mediante la utilización del Método Delphi con los gestores a

cargo de la implementación de las unidades de IR-GRD en Chile, de dos rondas, con

una ronda piloto. Este incluye los siguientes pasos: (a) determinar las competencias



32

referidas en la literatura, (b) Develar las competencias expresadas por el panel de

expertos, (c) las competencias se agrupan en ítems, (d) generación del listado de

competencias requeridas, y (e) realización de las rondas Delphi.

c. Análisis de clusters o conglomerados, con el objeto de ordenar las competencias en

grupos (conglomerados o clusters) de forma que el grado de asociación/similitud entre

los elementos del mismo cluster sea más fuerte que el grado de asociación/similitud

entre miembros de diferentes clusters. Cada cluster se describe como la clase a la que

sus miembros pertenecen (Vicente, s.f.).

2.2.1. Método Delphi. Historia de la técnica

De acuerdo a lo señalado por Keeney, Hasson y McKenna (2011, p. 2), “el deseo de la

humanidad para predecir su futuro es una búsqueda constante". Hace miles de años, los

oráculos jugaban un rol importante en la vida de los griegos y romanos. Uno de los

oráculos más importantes en el mundo griego clásico fue en 'Delphi' El nombre se deriva

del Oráculo de Delfos. Delphi es un sitio arqueológico en Grecia en el lado sur-occidental

del monte Parnaso. En la mitología griega, Delfos era la ubicación del oráculo más

importante en el mundo griego clásico, y una de los principales sitios para la adoración del

dios Apolo. El dios Apolo se hizo dueño de Delphi, después de matar al dragón que Pathos

protector del lugar, famoso por su habilidad para prever el futuro (Linstone, 1978). Cuenta

la leyenda que las profecías de Apolo fueron transmitidas a través de intermediarias

femeninas, conocidas como Pitia, un nombre derivado de la pitón, una fuente de sabiduría

en la antigua Grecia (von der Gracht, 2008), esta mujer debía ser una mujer mayor de vida

intachable elegida entre los campesinos de la zona. La Pitia (o sacerdotisa), en un estado de

trance, inducido por los vapores se elevaban de la cima de una roca, se sentaba en un

trípode sobre una abertura en la tierra, comunicaba las respuestas de Apolo a los sacerdotes

que se traducirían estas de vuelta a los peticionarios. La gente de todas partes consultó al

oráculo de Delfos sobre una variedad de temas, incluyendo asuntos importantes de política

pública, asuntos personales, el resultado de las guerras y la fundación de colonias.



33

Es así como, el término “Delphi” se ha convertido en sinónimo de recibir un buen juicio

sobre un tema.

Keeney et al (2011), aseveran que la técnica Delphi fue desarrollada a principios de la

guerra fría para pronosticar el impacto de la tecnología sobre la guerra. En 1944, el general

Henry Arnold encargó un informe para la Fuerza Aérea de los Estados Unidos respecto a

las futuras capacidades tecnológicas que podrían ser utilizadas por los militares. Dos años

más tarde, la Douglas Aircraft Company comenzó con el proyecto RAND, un estudio de

guerra intercontinental, donde se exploró el uso de grupos de enfoque para eventos de

pronóstico, lo que indicó tres problemas principales que incluyeron la influencia de

personalidades dominantes, el ruido y la presión de grupo.

Asimismo, Keeney et al. (2011, p. 2-3), señala que para aminorar estas deficiencias, el

método Delphi se desarrolló esencialmente fundado sobre la premisa de que cada

predicciones individual estadística fueron tuvieron más validez que la predicciones no

estructurada de grupo cara a cara (Kaplan et al., 1949). El método Delphi comenzó a

desarrollarse, bajo el proyecto RAND durante los años 1950-1960, por Olaf Helmer,

Norman Dalkey y Nicholas Rescher. La aplicación inicial del método requiere expertos

para dar su opinión sobre la probabilidad, frecuencia e intensidad de los ataques de los

posibles enemigos y el número de bombas atómicas necesarias para destruir un objetivo

particular. Este proceso se repitió varias veces hasta que llegó a un consenso”.

Landeta (1999), señala que Hermer y Rescher en su artículo “On the epistemology of

inexact sciences”, justificaron el juicio de “expertos” en las ciencias “inexactas” y fijaron

las bases para su utilización científica. Es en este artículo donde aparece por primera vez

publicado bajo el nombre de “método Delphi” y su procedimiento.

Landeta (1999), hace referencia a Sackman 1974 en el estudio “Delphi assesment: expert

opinión, forecasting, and group process”, donde critica la totalidad de la técnica Delphi,

cuestionando la utilidad y pertinencia de la investigación cualitativa, en dos aspectos que



34

señaló que la metodología no cumplía con los estándares psicométricos de la Asociación

Americana de Psicología, y por ende se discutía el carácter científico y criticó los principios

metodológicos.

Nowack, Endrikat y Guenther (2011), señalan, que durante los años ochenta y noventa, las

publicaciones que utilizan Delphi, se han centrado en aplicaciones a campos o problemas

concretos y que esta metodología parece mantenerse en una etapa de continuidad.

Yáñez y Cuadra (2008) en su revisión bibliográfica demuestran que Keeney, Hasson y

McKenna (2001), plantean que realmente esta técnica no genera un real consenso entre los

expertos, sólo se fuerza a elegir a los expertos por lo que no existiría la oportunidad para

que realmente se discutan o analicen cada una de las ideas de los participantes. Por tanto, en

términos más precisos, se podría considerar que el objetivo de esta técnica es avanzar hacia

un consenso entre expertos.

Yáñez et al. (2008), en su publicación refieren que Kennedy (2004), expone coherencia con

Keeney et al. (2001) que plantea que la técnica Delphi se inscribiría dentro de las técnicas

de investigación exploratoria, que proporciona una plataforma para futuras investigaciones

y puede ser vista como un esfuerzo de co-construir conocimiento entre los participantes del

Delphi.



35

Tabla 2.1 Evolución cronológica del método Delphi

Años-Períodos Hechos significativos

Etapa de génesis y secretismo

1948 Predicción asimilable a «Delphi» de resultados en carreras de caballos.

1949 Superioridad del juicio grupal sobre el individual (Kaplan).

1957 Primer experimento Delphi, con fines militares (Dalkey y Helmer).

1959

Publicación de «On the epistemology of inexact sciences», justificando el uso

científico del juicio de los expertos (Helmer y Rescher).

Etapa de novedad

1963 Publicación del primer experimento Delphi (Dalkey y Helmer).

196 Primer experimento Delphi con fines no militares (Helmer y Quade).

1964 Primera utilización Delphi a gran escala, en plazo y objeto (Gordon y Helmer).

Etapa de popularidad

Hasta 1970: 134 artículos y documentos publicados.

De 1970 a 1974: 355 publicaciones.

Etapa de crítica y reexamen

1974

Primera crítica seria y frontal a la técnica Delphi: «Delphi assessment: expert

opinion, forecasting and group process» (Sackman).

Diferentes críticas y réplicas (Coates, 1975; Goldschmidt, 1975; Linstone,

1975; Armstrong, 1978; Murray, 1979).

Etapa de continuidad

1980 en adelante

Aplicación continúa de la técnica Delphi a campos y problemas concretos y

refinamiento en diferentes aspectos metodológicos.

Fuente: Adaptado de Landeta (1999).



36

El desarrollo del método Delphi, se ha ampliado como técnica y se utiliza hoy día en una

amplia gama de disciplinas, incluyendo economía, administración, medicina y enfermería,

pero existen variaciones que permiten su utilización para la investigación en la educación

(García, Aquino, Guzmán y Medina, 2012). Keeney et al. (2011), señalan que la técnica

Delphi es útil para identificar las prioridades de investigación y obtener consenso en

muchas áreas de estudios en salud refiriéndose a Edwards (2002), Sowell (2000), Palmer &

Batchelor (2006) y Byrne et al. (2008).

Landeta (2006), realizó una revisión en las bases de datos Science Direct, ABI información

(Economía, Finanzas y Empresa), Medline (Medicina y Enfermería) y "Psicosis

(Psicología), encontrando una mayor utilización de la técnica Delphi, de acuerdo a la luz

del número de artículos publicados, bajo los términos: método Delphi, técnica Delphi o

estudio Delphi, en sus títulos o resúmenes:

Tabla 2.2 Frecuencia de los artículos Delphi, publicados entre los años 1995 y 2004

Base de Datos Periodo N° de artículos

Science Direct 1995–99 367

ABI Inform 1995–99 47

Psycho 1995–99 86

Medline 1995–99 361

Total 861

Science Direct 2000–04 571

ABI Inform 2000–04 106

Psycho 2000–04 162

Medline 2000–04 547

Total 1386

Fuente: Landeta (2006).



37

2.2.2. ¿Qué es la Técnica Delphi?

De acuerdo a lo señalado por Keeney et al. (2011), la premisa principal del método Delphi

se basa en la suposición de que la opinión del grupo es más válida que la opinión

individual. Una manera novedosa y contemporánea de ilustrar esto es mediante el uso de

"preguntar a la audiencia” en el programa popular de juegos, ¿Quién quiere ser un

Millonario?, donde el público actúan efectivamente como el "panel de expertos", expertos

en conocimiento general, y el concursante pide a la audiencia su opinión sobre un tema

determinado. Al público se le pide que voten por una respuesta usando el teclado

electrónico y los resultados son expuestos forma de gráfico de barras que muestran el

consenso. Obviamente, el uso de la palabra "experto" se utiliza en este caso, libremente

pero demuestra la premisa principal de la Técnica Delphi que la opinión del grupo se

considera más "válida" y "fiable" que la opinión individual.

2.2.3. Características del Método Delphi

Dalkey y Helmer (1963), describen como características del método Delphi las siguientes:

· Proceso iterativo: La técnica consiste en el interrogatorio repetido individual a

expertos (por entrevista o cuestionario), lo que evita la confrontación directa unos

con otros. Las preguntas deben estar centradas alrededor de algún problema central.

La información que aportan los expertos en rondas sucesivas hasta converger o

cuando las opiniones se estabilizan (Landeta, 1999). Al explorar sistemáticamente

los factores que influyen en las opiniones de los expertos individuales, es posible

reconsiderar cambios de postura respecto a factores empíricos o supuestos teóricos

que podrían haber pasado por alto en su primer análisis de la situación (Yañez et al.,

2008).

· Anonimato: Ningún experto debe conocer las respuestas particulares de otro

participante, incluso ni siquiera deben saber quienes integran el grupo de expertos.

De esta manera se reduce el efecto nocivo de la comunicación efectiva de quienes



38

tienen una actitud más dominante y no inhibir a los participantes. Se recurre

principalmente a cuestionarios donde el control de la comunicación está en manos

del coordinador o investigador, por lo que nunca hay interacción directa entre los

participantes expertos (Landeta, 1999; Yañez et al., 2008).

· Feedback controlado: Se transmite en cada ronda y antes de la siguiente, la posición

general del grupo frente al problema analizado, sugerencias, información adicional,

solicitada por el grupo o aportada por el investigador. Es así, como al inicio de cada

ronda, los expertos conocen los resultados logrados en la ronda precedente. El

control de la comunicación tiene por objetivo evitar información irrelevante para la

investigación, redundante o errónea, garantizando códigos de comunicación

comunes (Landeta, 1999).

· Respuesta estadística de grupo: Las respuestas del grupo se caracteriza

generalmente por la mediana, rangos intercuartílicos como indicador del nivel de

consenso o de dispersión u otra medida cuantitativa (Landeta, 1999).

2.2.4. Definición y Número de Expertos

Yañez et al. (2008), en su revisión bibliográfica, señalan que para Okoli y Pawlowski,

(2004), la calificación de los expertos es un factor que los investigadores consideran

fundamental, refiriendo además que Kennedy (2004) estima arbitrario y problemático

definir por experto sólo a aquel que es un especialista en su campo. Constatan que Kennedy

(2004) y Price (2005), tienen consenso al definir al experto como aquellos que puedan

realizar contribuciones válidas, dado que poseen conocimientos basados en la práctica y

experiencia actualizadas. Yánez et al. (2008), también comprobaron que en la selección de

la muestra de los expertos puede existir el peligro de sesgo por parte de los investigadores.

Ambos autores concuerdan que existen amplias evidencias en psicología social, que un

grupo heterogéneo produciría una proporción más alta de respuestas de calidad, que un

grupo homogéneo.



39

Según Powell (2003), el éxito de un estudio Delphi se basa claramente en la combinación

de la experiencia de los participantes que integran el grupo de expertos. Para este autor, hay

dos aspectos claves: el tamaño de este grupo y la calidad de expertos.

Para Powell (2003), es evidente que hay una amplia variación en el número de

participantes. Reid (1988), citado por Powell (2003), refiere tamaños de paneles entre 10 a

1685, por ello orientan que el número de participantes variará de acuerdo con el alcance del

problema y los recursos disponibles: tiempo y dinero son los más importantes e influyentes,

seguido de la magnitud del problema y de las respuestas abiertas. Murphy, 1998, citado en

Powell, 2003, señala que mientras más participantes, es óptimo, ya que se lograría una

amplia gama de opiniones; sin embargo, Okoli y Pawlowski (2004) sostienen que la

literatura recomienda entre 10 y 18 expertos número relativamente limitado de expertos con

conocimientos sobre las preguntas de investigación, por lo que sería práctico para solicitar

hasta cuatro paneles aquella cantidad de participantes. Para Okoli et al. (2004), el estudio

Delphi es flexible en su diseño, y susceptibles de entrevistas de seguimiento, esto permite

una recogida de datos más atractivos que conducen a una profunda comprensión de las

preguntas fundamentales de la investigación.

2.2.5. Determinación del Panel de Expertos en la Investigación

La determinación del panel de expertos se fundamentó en los precursores de GRD en Chile.

Este sistema de evaluación y seguimiento del desempeño de la gestión clínica de grandes

hospitales chilenos fue desarrollado por investigadores de la Facultad de Medicina de la

Pontificia Universidad Católica de Chile y financiado por FONDEF: Proyecto DO1I1058

(2002 – 2004). Este proyecto incorporó cuatro establecimientos hospitalarios complejos:

uno universitario, dos del sistema público y una clínica privada, el que permitió

confeccionar un modelo de indicadores de gestión, de evaluación clínica y de variabilidad

en el manejo de los egresos hospitalarios.



40

El primer grupo de expertos lo conformaron los líderes que participaron en el Proyecto

FONDEF y que en aquel momento eran los jefes de las unidades de GRD de los cuatro

establecimientos sanitarios incorporados en la investigación: Hospital Clínico de la

Universidad Católica, Clínica Dávila, Hospital Barros Luco y Hospital del Salvador, todos

de la Región Metropolitana de Santiago de Chile.

Tabla 2.3 Resumen de entrevistas

Experto mes /año Tipo de entrevista

1 Abril - Mayo 2008 Encuesta estructurada. Entrevista semi-estructurada. Análisis de presentaciones con experto

2 13 de Febrero 2009 Entrevista semiestructurada grabada3 21 de Febrero 2009 Entrevista semiestructurada grabada4 24 de Febrero 2009 Entrevista semiestructurada grabada

Fuente: Elaboración propia.

Previo a las entrevistas los expertos firmaron un consentimiento informado. Para el

desarrollo de las entrevistas se prepararon preguntas que servirían de guía. (Anexo 1 y

Anexo 2). Las entrevistas grabadas fueron transcritas de manera textual, palabra por palabra

(verbatim). El análisis de ellas se realizó mediante un análisis de contenido7. En un caso, se

realizó entrevista no grabada, donde el experto explicitó en forma escrita sus respuestas y

se analizaron en conjunto, las presentaciones del experto.

7 De acuerdo a lo mencionado por Rodríguez, Gil y García (1999), respecto al análisis de los datos cualitativos mediante análisis de contenido, es un concepto que sugieren no utilizar “dadas las connotaciones

que por su origen posee: inicialmente el análisis de contenido surgió como una estrategia de investigación

diseñada para ser aplicada a informaciones preexistentes (artículos diversos, publicidad etc.), basada en la

codificación, que consideraba a las categorías como variables susceptibles de tratamiento cuantitativo. En

cambio, los procedimientos a los que los autores se refieren son técnicas de análisis que se aplican también a

datos generados por la propia investigación, contando con la participación activa del investigador, que

utilizan las categorías para organizar conceptualmente y presentar la información mas importante, por el

contenido de las categorías y su interpretación por las frecuencias de los códigos, y tradicionalmente no

asociadas a técnicas cuantitativas”.



41

El proceso general del análisis de los datos cualitativos se realizó, según el esquema

Rodríguez, Gil y García (1999), que se sustenta en el modelo propuesto por Miles y

Huberman (1994), citado en), en la figura 2.1.

Figura 2.1 Proceso general de análisis de datos cualitativos

Fuente: Adaptado de Rodríguez et al. (1999).

Las unidades de análisis o registro constituyen segmentos de los discursos que son

caracterizados para ubicarlos dentro de las categorías. Este análisis cualitativo de la

información recogida en las entrevistas con los informantes expertos, se interpretan desde

la experiencia de cada uno de ellos y se operacionaliza la unidad de análisis en

competencias laborales para gestionar con GRD.

La triangulación de los datos fue realizada por el investigador y un experto en investigación

cualitativa, para así validar las unidades de significado.



42

El segundo grupo de expertos, se definió bajo el marco de la estrategia gubernamental de la

implementación del Programa Clínico Financiero en Chile derivado de la experiencia

acumulada del proyecto FONDEF DO1I1058, para desarrollar un sistema de evaluación y

seguimiento de los grandes hospitales chilenos, el que ha contribuido en el desarrollo de

una política del Ministerio de Salud Chileno (MINSAL) para llevar a cabo la

implementación de este sistema de clasificación a nivel nacional como una herramienta de

apoyo a la gestión hospitalaria. El número de expertos participantes fueron 18, de los

primeros 22 hospitales del sistema público que formaron Unidades de GRD. Con ellos se

utilizó el método Delphi tanto en la ronda piloto, como en las dos subsiguientes.

La historia de la implementación de los GRD en Chile se resume en la siguiente figura:

Figura 2.2 Hospitales implementados Programa Clínico Financiero en Chile

Fuente: Santelices (2012).



43

2.2.6. Elaboración de los Cuestionarios

Para la estructuración del primer instrumento se utilizó la información obtenida del análisis

cualitativo de la información recopilada del primer grupo de expertos, conceptualizando

competencias laborales para gestionar mediante GRD y del documento “Diccionario de

Competencias” de Alles (2002). El cuestionario contiene en su primera hoja el

consentimiento informado. La primera ronda Delphi, se considera como “piloto”.

El primer cuestionario (piloto) contiene 5 items con 164 competencias, las que deben

seleccionarse utilizando escala Likert 1 a 5.

Los ítems son:

I. Organización

II. Formación del equipo que integra su unidad

III. Competencias actitudinales del equipo profesional que integra su unidad

IV. Habilidades o destrezas del equipo profesional que integra su unidad

V. Competencias específicas del equipo profesional que integra su unidad

Cada ítem incluyó la opción de texto libre para agregar competencias no consignadas

La escala de Likert utilizada fue:

1: Totalmente en desacuerdo

2: En desacuerdo

3: Ni de acuerdo, ni en desacuerdo

4: De acuerdo

5: Totalmente de acuerdo

Dados los resultados de la primera ronda, se consideró como piloto.



44

El segundo instrumento incorporó las competencias sugeridas, pero requirió diseñarse con

escala de Likert de sólo 3 niveles para lograr mayor discriminación de las respuestas. Los

niveles utilizados fueron:




2.2.7. Tipos de Delphi

Keeney et al. (2009), describen en su libro que desde la inserción de la técnica Delphi ha

evolucionado en cierto número de modificaciones, según la siguiente tabla:

Tabla 2.4 Tipos de Delphi y sus principales características

Tipos de Delphi Principales características

Delphi Clásico

Utiliza una primera ronda abierta para facilitar la generación de ideas u obtener la opinión y generar consenso

Utiliza tres o más rondas postales

Pueden ser administrados por correo electrónico

Delphi Modificado

La modificación usualmente toma la forma de sustituir la primera ronda postal con entrevistas cara a cara o focus groups

Se puede usar menos de tres rondas postales o de correo electrónico

Delphi Decisión Es el mismo Delphi que generalmente se adopta como un Delphi clásico

Se centra en la toma de decisiones en lugar de llegar a un consenso

Delphi Político Usa las opiniones de los expertos para llegar a un consenso y acordar la futura política sobre un tema determinado

Delphi Tiempo Real

Proceso similar al clásico Delphi salvo que los expertos pueden estar en la misma habitación

El consenso es alcanzado en tiempo real, en lugar de, por correo postal

Algunas veces se refiere a una conferencia de consenso



45

Tipos de Delphi Principales características

e-Delphi Proceso similar al clásico Delphi, pero administrado por la encuesta web de correo electrónico o en línea

Delphi tecnhologico

Al igual que el Delphi tiempo Real, pero utilizando la tecnología, tales como tecleras, permitiendo a los expertos responder a las preguntas de inmediato, obteniendo media y/o mediana, logrando una respuesta instantánea, permitiendo a los expertos la oportunidad de volver a votar y avanzar hacia un consenso a la luz de la opinión del grupo

Delphi Online Proceso similar al Delphi clásico pero los cuestionarios son completados y enviados en línea

Delphi Argumentado

Se centra en la producción de los correspondientes argumentos de hecho

Derivado del Delphi de Políticas

Delphi No consensuado. A los panelistas se les informa acerca de los nombres de otros participantes, pero las respuestas se dan anónima. El objetivo principal es hacer que los panelistas para discutir seriamente.

Disaggregative

Delphi

Objetivo de consenso no se ha adoptado

Realiza diversos escenarios del futuro para el debate

Utiliza el análisis de conglomerados

Fuente: Adaptado de Keeney (2009).

El tipo de Delphi utilizado corresponde a e-Delphi. Los cuestionarios fueron enviados a

través de correo electrónico a los expertos y devueltos por ellos, contestados, de la misma

forma.

La retroalimentación se realizó mediante un archivo de podcast (archivo de audio)

respaldado por texto en Word con el contenido de este. Ambos archivos, el podcast y el

archivo en Word, junto con el siguiente cuestionario fueron enviados vía correo electrónico.

2.3. Itinerario de Investigación

La investigación utilizando la metodología Delphi, se desarrolló en cuatro etapas, señaladas

en la figura 2.3.



46

Figura 2.3 Desarrollo de las etapas de la investigación utilizando método Delphi




47

PARTE I

MARCO TEÓRICO

Capítulo 3. Características y Organización del Sector Salud Chileno

En salud la demanda es siempre mayor que la oferta, por lo que las posibilidades de

satisfacer la demanda es un desafío difícil de lograr. En el caso de Chile, este reto es aún

mayor dado que el gasto público en este ítem ha sido históricamente bajo comparado con

otros países latinoamericanos; por otra parte, el mayor nivel de educación de la población,

así como el mayor conocimiento que tienen los ciudadanos de sus derechos, ha generado

una fuerte presión sobre dicho sistema, acentuado esto con la actual “Ley de deberes y de

derechos del paciente”. Se suma a esto que socialmente, la mayor parte de la población,

tiene temor de no poder acceder a un hospital en caso de enfermar y requerir atención

médica. Además, los hospitales públicos chilenos son instituciones que históricamente han

funcionado con servicios y especialidades autónomos, constituyéndose los médicos en una

burocracia profesional poderosa, con un gremio médico fuerte, por lo que es difícil y

complejo introducir cambios (Cerededa y Hoffmeister, 2008).

Los mayores niveles de desarrollo, las transformaciones demográficas, culturales y en los

estilos de vida, han generado importantes cambios epidemiológicos en la población, que

han hecho indispensable reformar el sistema de salud chileno. La esperanza de vida ha

aumentado tan significativamente, que ha generado un desplazamiento de las muertes y

enfermedades en edades tempranas y por agentes infecciosos, a enfermedades crónicas,

generando un cambio sustancial en los patrones de enfermedad y salud. Esto implica

importantes desafíos para el sistema de salud, el cual, desde hace más de medio siglo ha

estado volcado y orientado a la curación de enfermedades que si bien siguen estando

presentes, no son ni serán las principales responsables del daño en salud de nuestra

población (Cerededa et al., 2008; Gattini y Alvarez, 2011).



48

Estas transformaciones epidemiológicas y demográficas, las inequidades en salud, unidas a

la necesidad de racionalizar y mejorar la eficiencia de los hospitales públicos, han

impulsado una reforma que ha impactado y tensionado fuertemente el sistema de salud y

muy especialmente los hospitales públicos de alta complejidad.

Desde el punto organizacional, la Reforma de Salud del 2004 apunta a generar una gestión

hospitalaria moderna y eficiente, con metas claras y financiamiento ligado a resultados

(Gattini y Alvarez, 2011; Cid e Ibern, 2008).

3.1. Historia del Sistema de Salud Chileno

Desde fines del siglo XIX en países latinoamericanos se desarrollaron una serie de

iniciativas sociales enfocadas a socorrer a una población muy empobrecida y con graves

problemas de salud, desde la noción de caridad pública. Chile no fue ajeno a este

fenómeno, sin embargo, un elemento distintivo es que tempranamente estas iniciativas

confluyeron en una coordinación nacional a través de una agencia con una fuerte presencia

estatal, llamada Comisión de Beneficencia Pública. A la par surgía una institución que

jugaría un rol central en la salud pública chilena: la Sociedad Médica de Chile, creada en

1873. A este desarrollo institucional se agrega el temprano reconocimiento constitucional

del concepto de Salubridad Pública, en 1833 (Cerededa et al., 2008).

En las primeras décadas del siglo XX y antes que en países vecinos, en Chile se

promulgaron leyes e instrumentos legales como el código de salud y se creó el Ministerio

de Higiene, Asistencia y Previsión. Además, se unificaron diversas actividades enfocadas a

la salud de la infancia y adolescencia, se creó la Escuela de Salud Pública de la Universidad

de Chile, que jugó un importante rol en la formación de los profesionales que se

desempeñarían en el futuro Servicio Nacional de Salud (SNS).



49

3.1.1. La Reforma de 1952 y la Creación del Servicio Nacional de Salud

A fines de 1952, se crea el Servicio Nacional de Salud, que estructuralmente significó una

integración vertical de las funciones de financiamiento y provisión de servicios de salud. En

esta nueva organización se fundieron más de 15 instituciones dispersas del sector, tanto

pública como privada. La integración fue hacia una estatización de la salud en el país.

Alrededor del SNS se desarrollaron diversas innovaciones tecnológicas y programas de

salud con reconocidos resultados sanitarios. En alianza y cooperación con la Universidad

de Chile, el SNS fomentó la formación de profesionales de salud y se crearon exitosos

programas como el de médicos generales de zona, que dieron cobertura sanitaria en todo el

país (Cerededa et al, 2008).

El SNS se inspiró en la filosofía, objetivos y organización del National Health Service

establecido cuatro años antes por el gobierno de Gran Bretaña. Era un organismo público

de administración autónoma, descentralizado, con personalidad jurídica y patrimonio

propio, que se relacionaba con el gobierno a través del Ministerio de Salud. Se organizaba

en zonas de salud según la organización político-administrativa de la época, las que poseían

hospitales de diversa complejidad, consultorios periféricos y postas rurales en todo el país.

Era dirigido por un Director General, propuesto por el Gobierno y designado por el Senado

de la República, y un Consejo Nacional de Salud, presidido por el ministro de Salud e

integrado por representantes del Parlamento, patronales, obreros, instituciones gremiales y

universitarias. Los directores de las zonas de salud debían ser médicos especialistas en

salud pública, al igual que los directores de áreas hospitalarias bajo su jurisdicción. Los

cargos directivos eran llenados por concurso público de antecedentes, incluidas las jefaturas

de los servicios clínicos y de apoyo clínico. Los jefes de los servicios clínicos (Medicina,

Cirugía, Obstetricia y Ginecología, Pediatría, Neurología, Urgencia, etcétera) poseían

autoridad plena sobre todos los estamentos profesionales y no profesionales que los

integraban y eran responsables directos de su funcionamiento. En los hospitales, el director

era asesorado por un consejo técnico integrado por los jefes de los servicios clínicos para

coordinar y resolver los problemas médicos que se enfrentaban. Existía una estrecha



50

relación entre las facultades de Medicina y los grandes hospitales docentes del sector

público, siendo habitual que los jefes de servicio fueran, a su vez, profesores de las cátedras

universitarias, lo que favorecía la calidad de la atención, el perfeccionamiento profesional y

el progreso de la medicina. Desde el punto de vista sanitario, el advenimiento del SNS

contribuyó en poco más de dos décadas a mejorar sustancialmente la situación de la salud

colectiva en el país (Cerededa et al, 2008).

3.1.2. Período del Régimen Militar: La Reforma Neoliberal de 1981

En el periodo militar los cambios en salud, como también en los demás sectores sociales,

formaron parte de un conjunto amplio de reformas estructurales neoliberales basadas en la

apertura de la economía, las privatizaciones, el papel subsidiario del Estado, la primacía del

mercado para la asignación de recursos y la des-regulación generalizada de los mercados.

Hacia fines de la década de 1970 el sistema de salud chileno había alcanzado una cobertura

del orden del 80% de la población. Sin embargo, existían problemas que dificultaban su

desempeño como fuertes diferencias entre los beneficios que tenían obreros y empleados;

parte de la población beneficiaria no aportaba cotizaciones para el financiamiento de la

salud; y había una excesiva centralización, jerarquización y burocratización del sistema

público, lo que se traducía en una administración deficiente y con escasa capacidad de

respuesta frente a las necesidades de las personas (Cerededa et al., 2008).

Consecuente con el modelo neoliberal que se impulsa durante el gobierno militar (1974-

1989), se ve como solución a dichos problemas, la extensión de la privatización de la salud.

El Gobierno inicia en 1980 una profunda reforma en el sector salud. La lógica del proceso

era reducir el aparato estatal, el gasto público y aligerar la carga impositiva. En la línea de

disminuir la importancia del Estado, en 1981 se realizó una Reforma Previsional, que

trasforma el sistema Previsional desde un sistema solidario público, que incluía salud y

previsión, y tenía financiamiento tripartito (Estado, empleadores, trabajadores), a uno de

capitalización individual, privado para la previsión (AFP: Administradora de Fondos de

Pensiones) y mixto en salud, es decir las personas pueden optar por el sistema privado o por



51

el sistema público. El sistema público se basa en un principio solidario y el sistema privado

en un principio de igualdad (Cerededa et al., 2008).

Figura 3.1 Principios básicos del aseguramiento social, público y privado

SISTEMA PÚBLICO SISTEMA PRIVADO

Contribución según el ingreso

Prestaciones de acuerdo con la necesidad

Principio Solidario

Más Ingresos

MenosIngresos

Principio de Igualdad

Contribución según el contratoindividual

Prestaciones de acuerdo con el contrato individual

Fuente: FONASA (s.f.).

La tendencia ha sido, que las personas con sueldos altos optaron por el sistema privado y

las de menores recursos permanecieron en el sistema público, generándose lo que algunos

llaman el ‘descreme’ del sector público (Cerededa et al., 2008; Becerril-Montekio, Reyes y

Manuel, 2011).

Para financiar el sistema sanitario chileno se dictó la obligación de que los trabajadores

depositaran una cotización salarial, explícita y creciente en el Fondo Nacional de Salud

(FONASA), en caso de optar por el sistema público, y en una Institución de Salud

Previsional (ISAPRE), si la persona optaba por el sistema privado. En ambos sistemas los

usuarios deben pagar un porcentaje de su sueldo como cotización obligatoria, sin embargo,

en los seguros privados el beneficiario negocia con una ISAPRE, el monto de su “plan” de



52

salud de acuerdo a los beneficios a los cuales tendrá derechos él y si incorpora a su familia.

En ambos casos el aporte es de un 7% o más, de su renta imponible (Cerededa, 2008;

Becerril-Montekio et al., 2011).

El modelo de administración cambió radicalmente en 1979, al transformarse el SNS en un

Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS). En los hechos el SNS perdió su carácter

de entidad pública autónoma y pasó a depender directamente del Ministerio de Salud,

sumándose así a la administración pública centralizada. Se suprimió la participación del

Parlamento en la designación del Director General de Salud y la participación de la

comunidad al suprimirse el Consejo Nacional de Salud, con estos cambios las exigencias

para ocupar cargos directivos superiores se debilitaron. Esta reforma administrativa además

descentralizó el SNSS en 26 servicios de salud autónomos, manteniendo el Ministerio de

Salud la responsabilidad normativa y de control, los Servicios de Salud quedaron a cargo de

administrar los hospitales y se traspasó la administración de los establecimientos de

atención primaria (postas y consultorios) desde el SNSS a las municipalidades chilenas

(Cerededa, 2008; Gattini et al. 2011; Vergara-Iturriaga, 2006).

Para aumentar la eficiencia de los hospitales se reemplazó la planificación financiera de los

presupuestos basados en el costo histórico global, reemplazándolo en parte, por un pago

retrospectivo asociado a los niveles de producción obtenidos en el período previo. Se

crearon mecanismos de transferencia de recursos financieros conocidos como ‘facturación

por atención prestada’ (FAP) para los hospitales, y facturación por atención prestada en el

nivel municipal (FAPEM) para el pago a los consultorios a cargo de los municipios. Esta

reforma generó una fragmentación y segmentación del sistema de salud (Cerededa, 2008;

Becerril-Montekio et al., 2011; Gattini et al. 2011).

3.1.3. Gobiernos de la concertación: Período de pre- reforma (1990-2003)

El primer período de los gobiernos democráticos, 1990 a 2003, fue una fase de continuidad

de la política impulsada en los años anteriores, por un lado, y de reforzamiento del sistema



53

público en cuanto a mejoras económicas del personal, en gestión y en inversiones en

equipamiento e infraestructura de los establecimientos públicos. Una segunda etapa la

constituyó la Reforma del sistema de salud (Cerededa, 2008).

La decisión de recuperar el sector público de salud, se tradujo en medidas para mejorar el

acceso de la población a la salud, impulsar la modernización de los hospitales y

consultorios, corregir las inequidades y aumentar eficiencia. Para ello el plan contempló

inversiones en obras físicas y equipos; apoyo al desarrollo institucional; reforzamiento y

creación de programas dirigidos a los grupos más desprotegidos. Se dio prioridad a las

áreas más deterioradas que eran las remuneraciones al personal de salud y la reparación de

los equipos e infraestructura de prácticamente todos los establecimientos hospitalarios y

reforzamiento de la atención primaria (Cerededa, 2008).

Entre 1990 y 1995, el gasto tuvo un aumento real de 140% en el aporte fiscal el cual se

financió gracias a la reforma tributaria. El aporte fiscal en términos del PGB, aumentó de

0,7% en 1989 a 1,3 en el 1996 y a 6,1 el 2003. En este período además, existieron otros

cambios como: extensión de la gratuidad en todas las prestaciones para los usuarios

pertenecientes al primer nivel de atención del sistema público; aumento en la bonificación

de las consultas médicas a los beneficiarios del sistema libre elección, FONASA; se

impulsa una política de desarrollo del recurso humano para mejorar la calidad de la

atención a los usuarios; y se busca establecer mecanismos para reducir las listas de esperas,

Programa Oportunidad de Atención y Programa de Prestaciones Complejas, ambos con

escasos resultados. También se creó una Superintendencia de ISAPRE, y se reestructuró y

modernizó el FONASA, se incrementó el proceso de descentralización y mejoras en la

gestión de los hospitales a través de asignaciones de recursos asociada a resultados y

compromisos de desempeños. Se cambió del sistema facturación por pago por resultados

(FAP) a la asignación de recursos mediante el sistema Pago Asociado a Diagnóstico (PAD)

y Pago por Prestaciones (PPP).



54

Este sistema mixto busca retribuir a los hospitales a través de dos vías: por una parte el

pago por resultado (PAD) de tipo prospectivo y medido a través de la resolución de ciertos

diagnósticos previamente definidos y, por otra, el Pago Prospectivo de Prestaciones (PPP),

rige para la producción no asociada a PAD8 (Cerededa, 2008).

3.1.4. La Reforma en Curso (2004-2008)

En el año 2002 se inician los estudios que darán las bases para la reforma del sistema de

salud del año 2004, inspirada en los principios de derechos a la salud de las personas; la

equidad; la eficiencia y la participación social.

De acuerdo a Bastías et al. (2007), los objetivos declarados del proceso de reforma de salud

chileno son:

· Mejorar la salud de la población, prolongando la vida y los años de vida libres de

enfermedad.

· Reducir las desigualdades en salud

· Mejorar la salud de los grupos menos favorecidos de la sociedad.

La base jurídica de la Reforma en salud, está formada por las siguientes leyes:

· Ley de financiamiento (Ley N° 19.888, agosto de 2003)

· Ley de Solvencia de ISAPRES (Ley N° 19.895, agosto 2003)

· Ley de autoridad Sanitaria y Gestión (Ley N° 19.937, febrero de 2004)

· Ley del Régimen General de Garantías Explícitas (Ley N° 19996, septiembre 2004)

· Ley de Regulación de ISAPRES (Ley N° 20.015, mayo 2005)

· Ley de los Derechos y Deberes de los pacientes (Ley N° 20.584, octubre de 2012)

8 La filosofía del PAD es que los proveedores sean retribuidos por el tratamiento y la recuperación de patologías específicas, previamente estandarizadas. Para calcular los costos asociados a los PAD, se seleccionó un conjunto de patologías con tres criterios: alto impacto en el gasto; alta frecuencia con respecto al total de prestaciones y factibilidad de estandarizar.



55

Ley de financiamiento (Ley N° 19.888, agosto de 2003)

Considera el incremento del Impuesto al Valor Agregado (IVA) y de impuestos específicos

destinados a financiar principalmente el Plan de Salud con Garantías Explicitas (GES), para

todos los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud (FONASA).

Dicho régimen se reconoció como el de “Garantías Explícitas en Salud” (GES) conocido

originalmente como AUGE (Acceso Universal con Garantías Explícitas) (Biblioteca del

Congreso Nacional de Chile, 2003).

Ley de Solvencia de ISAPRES (Ley 19.895, agosto 2003)

Esta ley es conocida como la “Ley Corta de ISAPRES”, que entre otras materias, instruye

sobre las normas de solvencia que deben cumplir las Instituciones de Salud Previsional y

sobre las transferencias de cartera que pueden ocurrir entre éstas como: Definición de

patrimonio, liquidez, garantía, hechos esenciales, transferencia de cartera, régimen especial

de supervigilancia y control y adjudicación aleatoria (Congresos Medwave, 2005).

Esta ley introduce cambios a la normativa de ISAPRES y de AFP, se refuerzan las

atribuciones de las Superintendencias especialmente de las ISAPRES, con el fin de

garantizar una mejor protección de los afiliados y beneficiarios (Biblioteca del Congreso

Nacional de Chile, 2003).

Ley de autoridad Sanitaria y Gestión (Ley N° 19.937, febrero de 2004)

Fortalece las potestades de conducción sanitaria del Ministerio de salud, así como las de

regulación y fiscalización, las que entrega a organismos especializados. Crea nuevos

instrumentos para una mejor gestión de la Red Asistencial y otorga mayores atribuciones

para los directivos de los establecimientos e incentivos financieros para el personal

(Biblioteca del Congreso Nacional de Chile, 2004).



56

Esta ley transformó a la Superintendencia de ISAPRES en Superintendencia de Salud y

otorgó las atribuciones para supervigilar a las ISAPRES, al FONASA y al Sistema de

Garantías Explícitas en Salud (GES), dispone que, en caso de convenios, las ISAPRES

pagarán el valor total de las prestaciones otorgadas a sus beneficiarios en los hospitales

autogestionados, y establece la posibilidad de atención ambulatoria de pacientes

beneficiarios de ISAPRES en hospitales autogestionados (Biblioteca del Congreso

Nacional de Chile, 2004).

Ley del Régimen General de Garantías Explícitas (Ley N° 19.996, septiembre 2004)

Establece, entre otras materias un plan de salud de carácter obligatorio para FONASA y las

Instituciones de Salud Provisional (ISAPRES) y considera el financiamiento público para

los ciudadanos carentes de ingresos o indigentes (Biblioteca del Congreso Nacional de

Chile, 2004).

El Régimen General de Garantías en Salud, es un instrumento de regulación sanitaria que

forma parte integrante del Régimen de Prestaciones de Salud, que establece las prestaciones

de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, y los programas

que el Fondo Nacional de Salud deberá cubrir a sus respectivos beneficiarios, en su

modalidad de atención institucional (Biblioteca del Congreso Nacional de Chile, 2004).

El plan de Garantías Explícitas de Salud (GES), antes plan AUGE, garantiza entonces, la

cobertura de un número de problemas de salud por parte de FONASA y las ISAPRES.

Cuando el plan comenzó en Julio del 2005, se incluyeron 25 problemas, en el año 2006 se

sumaron 15 completando así 40, en el año 2007, se agregaron 16 sumando 56 problemas de

salud, y en el año 2010 se adicionan 13 problemas completando 69, en total.

El Presidente de la República de Chile promulgará un nuevo decreto AUGE-GES cuya

vigencia empieza el 01 de julio del 2013, denominado Decreto Auge 80, este nuevo decreto

agrega 11 nuevas enfermedades y la mejora de los paquetes de prestaciones ya en régimen.



57

Esto significa la inclusión de nuevos medicamentos, exámenes, o consultas médicas en

algunas patologías (SEREMI Valparaíso, 2013).

Las garantías explicitas y exigibles son:

· Garantía explícita de acceso: es la obligación de FONASA y las ISAPRES de

asegurar las prestaciones de salud.

· Garantía explícita de calidad: otorgar la atención de salud garantizada por un

prestador registrado o acreditado.

· Garantía explícita de oportunidad: existencia de un plazo máximo para el

otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en las etapas de diagnóstico,

tratamiento y seguimiento.

· Garantía explícita de protección financiera: es la contribución, pago o copago

máximo que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones,

considerando el monto de sus ingresos.

Las Garantías Explícitas en Salud serán constitutivas de derechos para los beneficiarios y

su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante el Fondo Nacional de Salud o las

Instituciones de Salud Previsional, la Superintendencia de Salud y las demás instancias que

correspondan (Biblioteca del Congreso Nacional de Chile, 2004).

Ley de Regulación de ISAPRES (en discusión parlamentaria. Ley N° 20.015, de 2005).

Esta ley modifica la Ley N° 18.933 sobre Instituciones de Salud Previsional y es conocida

como la “Ley Larga de ISAPRES”, y que, entre otras materias relativas al funcionamiento

del Sistema ISAPRE, regula el proceso de adecuación anual de contratos, las alzas de

precios, las tablas de factores y establece el Fondo de Compensación Solidario para el GES

entre las ISAPRES específicamente trata:



58

· Normas de vigencia

· Temas de la Ley

o Condiciones Generales de contratación

o Aspectos corporativos de las Instituciones

o Facultades y deberes de la Superintendencia

Ley de los Derechos y Deberes de los pacientes (Ley N° 20.584, octubre de 2012).

El 01 de octubre de 2012 entró en vigencia la Ley de Derechos y Deberes de los Pacientes

que establece cuáles son los derechos y deberes de las personas en relación con las acciones

vinculadas a su atención de salud, aplicables a cualquier tipo de prestadores, sean éstos

privados o públicos: toda persona tiene derecho a recibir atención en salud del prestador en

salud y a no sufrir discriminaciones arbitrarias en su entrega la persona tiene además una

responsabilidad que debe asumir al momento de solicitar y recibir atención de salud por

parte de un prestador determinado, debiendo respetar la normativa de prevención vigente y

las instrucciones impartidas por la autoridad sanitaria correspondiente. (MINSAL, 2013).

3.2. Organización del Sistema de Salud Chileno

Chile ha sido líder y pionero en la introducción de sistemas privados de salud y seguridad

social. Su experiencia ha sido objeto de estudio y análisis en el ámbito académico, tanto por

organismos internacionales como por gobiernos (Mesa, 2009).



59

El sistema de salud chileno es mixto, compuesto por el sector público y el sector privado.

De acuerdo a la encuesta CASEN 20099, el sector público otorga prestaciones a 78,8% de

la población, con un administrador financiero denominado Fondo Nacional de Salud

(FONASA) 10 y un sistema de prestadores públicos (sistema en red en atención primaria,

secundaria y terciaria). El sector de seguros de salud privado, está formado por

instituciones de salud previsional, conocidas como “ISAPRES”, el que es utilizado por

13,1% de la población, principalmente personas de mayores ingresos.

También hay otras entidades que cumplen parcial o totalmente funciones de sistemas

específicos de salud, que tienen funciones de previsión o aseguramiento y de prestación de

servicios, como el Sistema de Salud de las Fuerzas Armadas y de Orden, y las mutuales de

seguridad laboral. En base a los sistemas específicos de salud de las diversas entidades de

fuerzas armadas y policía, el Ministerio de Defensa estableció en 1996 el Sistema de Salud

de las Fuerzas Armadas (FF.AA.), que contempla un Fondo de Medicina Curativa y

Preventiva para atender las necesidades de salud del personal de las FF.AA. y sus cargas.

Los centros asistenciales de las Fuerzas Armadas y de Orden son considerados públicos

pero en general cubren sus beneficiarios específicos y además están abiertas al mercado de

la atención de salud (Gattini et al., 2011). Las instituciones previsionales exclusivas de las

FF.AA. y del Orden son CAPREDENA o DIPRECA, los que conforman un 2,4% de la

población (Mideplan, 2009).

9 Encuesta de Caracterización Socio-Económica Nacional. Ministerio de Planificación (MIDEPLAN), Gobierno de Chile. 10 Tramos A, B, C, D (Fonasa). El tramo de ingreso al que pertenecerá el afiliado al incorporarse a Fonasa, será de acuerdo a su renta imponible y número de cargas, para atención en modalidad institucional. · Tramo A (Porcentaje de copago 0%): Indigentes o carentes de recursos, Beneficiarios de pensiones

básicas solidarias, Causantes de subsidio familiar (Ley 18.020). · Tramo B (Porcentaje de copago 0%): Ingreso imponible mensual menor o igual a $193.000. · Tramo C (Porcentaje de copago 10%): Ingreso Imponible Mensual mayor a $193.001 y menor o igual a

$281.780. Con tres o más cargas, pasará al tramo B. · Tramo D (Porcentaje de copago 20%): Ingreso Imponible Mensual mayor a $281.781. Con tres o más

cargas, pasará al tramo C. (Superintendencia de Salud, 2013). Paridad: 1 euro= 627,31 pesos chilenos (14 de Febrero 2013).



60

La protección y aseguramiento en salud laboral se basa en cotizaciones obligatorias de

cargo de los empleadores, con recaudación efectuada por los administradores del seguro

obligatorio contra accidentes del trabajo, que son las Mutuales de Seguridad (entidades

privadas sin fines de lucro creadas en 1958) y el Instituto de Normalización Previsional

(INP) (ley Nº 16.744). Los trabajadores cuyos empleadores estén afiliados a INP pueden

acceder a la atención de salud principalmente en los Servicios de Salud, sin perjuicio que

puedan atenderse en centros privados en convenio con INP, y los trabajadores cuyos

empleadores estén afiliados a las Mutuales, acceden principalmente a la atención en sus

propios centros médicos, sin perjuicio de que puedan atenderse en los Servicios de Salud

(Gattini et al., 2011). A las mutuales son: la Asociación Chilena de Seguridad (ACHS), el

Instituto de Seguridad del Trabajo (IST), y la Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de

la Construcción (MSCCHC) (Asociación de Mutuales de Chile, s.f.).

Un 3,5 % de la población corresponde a la población que no tiene sistema de salud

considerado como “particular”, un 0,4% cuenta con seguros privados de salud o seguros

extranjeros y un 1,8% desconoce a cual sistema pertenece (Mideplan, 2009).

El sistema público cambia su estructura creando una Subsecretaría de Salud Pública en

paralelo y al mismo nivel que la Subsecretaría de Redes Asistenciales, con lo cual se eleva

el rol de la prevención y promoción a un primer orden. Esta separación materializa el

concepto que, en salud pública, tan importante como curar a los enfermos es promover una

vida saludable y prevenir que las personas se enfermen. La Subsecretaría de Salud Pública

es responsable de asegurar a todas las personas el derecho a la protección de su salud, en

tanto la Subsecretaría de Redes Asistenciales regula y vela por el buen funcionamiento de

las redes de salud, por medio del diseño de políticas para su coordinación y articulación (De

Saint Pierre, 2010).

Además, se organiza a los distintos centros de salud de una zona geográfica siguiendo el

modelo de una red; es decir, un conjunto de nodos que contribuyen y colaboran, cada cual

en lo suyo, a resolver los problemas de salud de la población que atienden. Para ello se



61

establecen roles diferenciados para los distintos nodos de la red (consultorios, hospitales,

centros de diagnóstico terapéutico, centros de salud familiar y mental, centros de urgencia

etc.), así como protocolos de derivación entre ellos (De Saint Pierre, 2010).

Así, el sector público lo integran conjuntamente, el Sistema Nacional de Servicios de Salud

(SNSS): el Ministerio de Salud (MINSAL) y sus organismos dependientes (los 29 servicios

de salud), el Instituto de Salud Pública (ISP), la Central de Abastecimiento (CENABAST),

el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y la Superintendencia de Salud. Los Servicios de

Salud corresponden a entes territoriales descentralizados del Ministerio de Salud que tienen

una distribución diferente a la estructura político-administrativa del país cuya función

consiste en articular, gestionar y desarrollar la red asistencial (ambulatoria y hospitalaria)

correspondiente (Vergara-Iturriaga, 2006).

La red asistencial del sistema público está formado por: (DEIS, 2011)

· 29 servicios de salud

· 184 hospitales:

o 61 Alta Complejidad

o 23 Mediana Complejidad

o 100 baja Complejidad

· 26.820 camas públicas

· 2.045 establecimientos de Atención Primaria de Salud:

o 58 Consultorios Generales Rurales (CGR)

o 98 Consultorios Generales Urbanos (CGU)

o 392 Centros de Salud Familiar (CESFAM)

o 179 Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU)

o 154 Centro Comunitario de Salud Familiar (CECOSF)

o 1.164 Postas de Salud Rural (PSR)

· 92 establecimientos de Atención de Especialidad:

o 14 Centros de Diagnóstico Terapéutico (C.D.T.)

o 9 Centros Referenciales de Salud (C.R.S.)

o 69 Consultorios de Salud Mental (COSAM)



62

Las ISAPRES (Instituciones de Salud Previsional), por su parte, corresponden a seguros

privados que administran las cotizaciones obligatorias de los trabajadores que las eligen, es

decir, en la concepción tradicional de la seguridad social, administran fondos públicos. El

sector proveedor privado de servicios de salud lo conforma un conjunto de prestadores de

bienes y servicios, como clínicas, centros médicos, médicos y otros profesionales que

operan en práctica autónoma., farmacias y laboratorios (Gattini et al, 2011). A enero de

2011, existe un total de 13 ISAPRES en operación, 7 abiertas y 6 cerradas. La distinta

naturaleza de las ISAPRES se define de acuerdo a su mercado objetivo y la finalidad

económica que persiguen. De esta forma, se distinguen dos tipos de Instituciones de Salud

Previsional: las ISAPRES abiertas y las ISAPRES cerradas (Sánchez, M., 2011).

Figura 3.2

Estructura del Sistema de Salud Chileno post-reforma 2002

Fuente: Alarcón (2007).



63

Las ISAPRES abiertas están orientadas a trabajadores de cualquier empresa. No existen

restricciones a priori para la incorporación de un beneficiario, de manera que el mercado

potencial de estas ISAPRES son todas las personas o grupos familiares que puedan

contratar un plan de salud con dichas instituciones. Las ISAPRES cerradas, en cambio,

están ligadas por propiedad y finalidad a una empresa en particular o a un grupo de

empresas. Por lo general, se originan en los sistemas de bienestar y tienen como único

mercado a la población de trabajadores y sus familias de la empresa que les da origen.

Normalmente, el financiamiento de estas ISAPRES contempla no sólo la cotización de los

trabajadores, sino también, aportes directos del empleador y distintas formas de subsidio

por parte de las empresas matrices. Hoy en día, la mayoría de ellas se encuentra vinculada a

Codelco Chile11 (Sánchez,, 2011).

Las ISAPRES abiertas poseen el 98,2% de los planes y cubren a un 96,9% del mercado de

cotizantes. Las ISAPRES cerradas poseen el 1,8% de los planes y cubren a un 3,1% de los

cotizantes (Sánchez, 2011).

Las ISAPRES abiertas son: Consalud, Masvida, Colmena, Banmédica, Vida Tres, Cruz

Blanca y Ferrosalud. En tanto, las que las ISAPRES cerradas son: Fusat, Chuquicamata,

Río Blanco, Fundación, Cruz del Norte y San Lorenzo (Superintendencia de salud, 2011).

Es así como el sector salud chileno tiene cuatro niveles estructurales, de acuerdo a lo

graficado en la siguiente figura:

11 CODELCO representa a la Corporación Nacional del Cobre de Chile, una empresa autónoma propiedad del Estado chileno, cuyo negocio principal es la exploración, desarrollo y explotación de recursos mineros de cobre y subproductos, su procesamiento hasta convertirlos en cobre refinado, y su posterior comercialización.



64

Figura 3.3 Organización del Sistema de Salud Chileno

Fuentesfinanciamiento

(Mecanismo)

Seguros(%) afiliación

Provisiónde Atenciones

FONASA ISAPRE MUTUALES

ESTADO EMPRESASCOTIZANTES

F.F.A.A.

HospitalesFFAA

Hospitales S.N.S.S.

Consultorios

Clínicas-Consultas Médicas

Clínicas At. Enf. Prof.

7% 0,95%

2,4% 78,8% 13,1%

MINISTERIO DE SALUDRegulación

Autoridad Sanitaria

Sector Público Sector Privado

Aporte Fiscal

Fuente: Sánchez (s.f.).

· El primer nivel es el de regulación, corresponde al Ministerio de Salud (MINSAL).

· El segundo nivel el de las fuentes de financiamiento, tiene tres estamentos, el fisco,

los asalariados y las empresas.

· El tercer nivel es el de los seguros con cuatro sectores, 1) el de las Fuerzas

Armadas, 2) el de FONASA12, 3) el de las ISAPRE13 y, 4) el de las mutuales, que

incide en varias instancias de la provisión de los servicios de salud.

· El cuarto nivel es el de la provisión de los servicios. Por una parte está el sector

público, que cuenta con los hospitales de las Fuerzas Armadas y del SNSS14 y los

consultorios de atención ambulatoria. Por otra parte está el sector privado con sus

clínicas y consultas médicas y las mutuales con las clínicas de Accidentes del

Trabajo y de Enfermedades profesionales (ATEP) (Peppers, 2001).

· La problemática de la salud actual y futura está vinculada a la transición

demográfica epidemiológica y socioeconómica. La irrupción de la tercera edad

implica mayor carga de enfermedad, de discapacidad, complejidad y elevado costo

financiero. Por otra parte, la distribución porcentual de muertes según grupo de 12 Fonasa: Fondo Nacional de Salud. 13 Isapre: Institución de salud previsional. 14 SNSS: Sistema Nacional de Servicios de Salud.



65

causa se ha desplazado desde las infecciosas, que en 1960 eran 32% a sólo 3%1998,

mientras que los tumores malignos suben de 5% a 22% y los accidentes suben de

3% a 10 %. Debido a las acciones del Ministerio de salud, entre 1980 y 1998 la

mortalidad infantil ha disminuido notablemente. La evolución de los indicadores de

nivel de salud muestran entre 1989 y 1999 hubo una disminución a menos de la

mitad en: 1) la mortalidad infantil de1 a 4 años; 2) la mortalidad la materna; 3) la

mortalidad por tuberculosis y, 4) la mortalidad por neumonía en menores de un año.

La expectativa de vida al nacer entre 1965 y 2000 aumentó en 15 años (de 60 años

en 1965 a 75 años el 2000) (Peppers, 2001).

3.3. Financiamiento del Sistema de Salud Chileno

El financiamiento del sistema de salud chileno comprende una combinación entre aportes

públicos y privados, los que se asignan y transfieren entre las distintas entidades de

aseguramiento y de provisión de servicios.

El aporte público en salud proviene del presupuesto general del Estado, el cual se genera a

partir de la recaudación de impuestos generales y específicos de las personas. Este se

compone del aporte público o fiscal directo que corresponde a las asignaciones

presupuestarias desde el Gobierno Central hacia el Ministerio de Salud y al aporte

municipal, y del aporte público indirecto que corresponde a las transferencias de otros

Ministerios hacia el MINSAL y a las cotizaciones obligatorias de seguridad social en salud

que efectúan los trabajadores asalariados y las empresas a partir de sus ingresos imponibles.

Se consideran también las cotizaciones de los pensionados y del personal de las Fuerzas

Armadas y de Orden (Gattini et al., 2011).

Por su parte, el aporte privado también se compone de aportes directos e indirectos,

correspondiendo los primeros a los gastos de bolsillo de las personas o “copagos” y los

segundos a las cotizaciones adicionales que pueden enterar voluntariamente los afiliados a

ISAPRE para mejorar la cobertura de su plan de salud y el pago de las primas de seguros



66

privados de salud. Los gastos de bolsillo que corresponden a los copagos por atenciones

médicas, pueden ser copagos en medicamentos y el pago por atenciones médicas

particulares que efectúan directamente los usuarios al prestador de servicios, sin contemplar

cobertura de ningún tipo de aseguramiento (Becerril-Montekio et al. 2011; Gattini et al.,

2011, Sánchez, 2011).

El sistema de salud se financia mediante múltiples fuentes, que canalizan los aportes

directos o indirectos de las personas. Por su complejidad y heterogeneidad, no es posible

estimar el financiamiento global de salud en su totalidad. Sin embargo, se conocen y

divulgan aquellas fuentes y gastos afectos a registros gubernamentales y cuentas

nacionales, que tienen gran implicancia en el presupuesto nacional.

Por ello, señalaremos las siguientes fuentes de financiamiento:

· Los impuestos, directos e indirectos, administrados por el gobierno.

· Los tributos municipales o comunales, administrados por las municipalidades.

· La cotización obligatoria desde los trabajadores a FONASA o ISAPRE (7% del

salario), en virtud del régimen de seguro de salud.

· El pago adicional que realizan algunas personas para su afiliación a algún plan de

las ISAPRE (costo adicional al 7% obligatorio), y el pago opcional de las personas

que de manera independiente se afilian a una ISAPRE.

· Donaciones y contribución de fondos a instituciones privadas de salud sin fines de

lucro.

· El co-pago de bienes y servicios de salud por medio de bonos, según aranceles

fijados, a ISAPRE y FONASA, y el pago de préstamos de salud otorgados por

FONASA.

· Gastos directos por pago de servicios asistenciales de la salud por las personas que

no pertenecen a sistemas previsionales o cuya previsión no cubre dichos servicios.

· Gasto directo en la compra de bienes, especialmente medicamentos.

· Otros gastos, como el pago de bienes y servicios del área de la medicina informal o

tradicional.



67

· El aporte de las empresas al Régimen de Accidentes de Trabajo y Enfermedades

· Profesionales y algunas donaciones de entidades externas.

El financiamiento del sistema se basa en aportes públicos y privados (principalmente

basado en fondos de impuestos generales y cotizaciones salariales obligatorias), que se

asignan y transfieren a las diversas entidades del sistema de salud, principalmente al

Ministerio de Salud y sus entidades dependientes, a FONASA y aseguradoras privadas,

servicios de salud y municipios para la administración de atención primaria, y convenios.

El aporte público proviene principalmente de los impuestos y de las cotizaciones

obligatorias (7% de salarios) que se realizan al Fondo Nacional de Salud (en menor

proporción, de otros sistemas de previsión y seguros, como el de las Fuerzas Armadas y de

Orden). En el año 2007, dos tercios del financiamiento provenía del aporte público total

(40% directo y 27% indirecto) y un tercio correspondió al aporte privado total (24% directo

y 9% indirecto). A su vez, el 58% del financiamiento público correspondió a las

cotizaciones a FONASA y 39% al aporte fiscal del Gobierno Central (el resto correspondía

al aporte propio de los municipios y trasferencias de otros Ministerios al de Salud). El 73%

del financiamiento privado total correspondió a gasto de bolsillo, 17% a cotizaciones y 10%

a primas de seguros de salud (Sanchez, M., 2011).

Es así como los trabajadores activos y pasivos tienen la obligación de cotizar el 7% de su

renta imponible al sistema de salud (hasta un tope fijado por la ley). Este pago puede ser

realizado, entonces, a FONASA o a una de las ISAPRES. La afiliación a una de las

ISAPRES requiere de una prima determinada por cada ISAPRE, la cual depende del tipo de

seguro que se adquiera y de las características del afiliado (edad, sexo, etc.). El trabajador

puede cancelar primas adicionales al 7% con el fin de obtener beneficios adicionales

(Giedion et al, 2010).



68

Figura 3.4 Mapa del sistema de salud de Chile

Fuente: Giedion et al. (2010).

Figura 3.5 Estructura de la Autoridad Sanitaria en Chile

Fuente: Sánchez (2011). Comisión Médica, Preventiva e Invalidez (COMPIN)15

15 La COMPIN, Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez, es un departamento técnico administrativo encargado de evaluar, constatar, declarar y certificar el estado de salud de los trabajadores y demás beneficiarios, a objeto de determinar la capacidad de trabajo o recuperabilidad de sus estados patológicos permanentes o transitorios, con el fin que accedan a los beneficios estatutarios, laborales, asistenciales y/o previsionales y para que las autoridades administrativas, las entidades previsionales y los empleadores adopten las medidas correspondientes. Las acciones ejecutadas por las COMPIN se concretan en informes, dictámenes resoluciones y certificaciones, que gozan de legalidad y exigibilidad (COMPIN, 2012).



69

3.4. Los Recursos Humanos de Salud en Chile: El Desafío Pendiente de la Reforma

De acuerdo a la OPS-OMS16 (2006), en la publicación Challenges to the management of

human resources for health 2005-2015, en las Américas, las reformas de la década de 1990

han dejado en evidencia el aumento de la persistencia e intensidad de los problemas

relativos a la equidad, cobertura y calidad de la atención de la salud en los países de la

Región. Estos plantean importantes retos y soluciones difíciles que implican las reformas

de la administración estatal y pública, en particular en lo que respecta a los sistemas de

salud y la necesidad de generar nuevas políticas y una mayor inversión en recursos

humanos. En la actualidad, los esfuerzos se centran en lograr un equilibrio entre las

necesidades de educación y empleo, una situación que requiere de consenso, para resolver

los problemas políticos y estrategias basadas en la evidencia para resolver los desafíos

técnicos. Hay así, una necesidad de nuevas directrices para la gestión de recursos humanos

en el sector público, que, sin duda, será difícil de implementar debido a los cambios

ambientales producidos por las reformas en salud. Los nuevos modelos para la evaluación

de servicios requieren un análisis de la productividad, así como la calidad, los cuales están

estrechamente relacionados en a su vez, al desempeño de los trabajadores.

Según Homedes y Ugalde (2005), las reformas de salud que tienen como objetivo aumentar

la eficiencia, la calidad y la satisfacción de usuarios, deben tener en consideración los

problemas en recursos humanos, debido a que en el sector de la salud el trabajo es intensivo

y el desempeño de los sistemas de salud depende de trabajadores calificados y motivados.

Al mismo tiempo, el apoyo de la fuerza de trabajo es crucial para asegurar el éxito

implementación de las reformas.

Fritzen (2007) señala que la viabilidad y sostenibilidad de reformas introducidas en estos

sistemas depende en gran medida del nivel de "buy-in 'y el bienestar del personal del sector

salud en todos los niveles. West (2001) citado en Fritzen (2007) expuso en su revisión

16 OPS/OMS: Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud.



70

Sistema Nacional de Salud en Gran Bretaña, que “la calidad de la atención de los pacientes

puede estar relacionado de manera importante a la calidad de vida del equipo de trabajo.

Algunos autores han destacado la dificultad de posicionar a los recursos humanos en salud

como un aspecto substancial de los procesos de reforma de la salud (Buchan, 2004). En la

actualidad se presenta un escenario de crisis global del capital humano, como resultado que

en décadas han existido fallas en la formación de profesionales de la salud, condiciones

laborales y salarios deficientes, y en general una mala gestión de este componente crítico

para el óptimo funcionamiento de los sistemas de salud, con la consecuente emigración de

recursos humanos. En este contexto, al que hay que sumarle la insuficiencia de

conocimientos acerca de los procesos de planificación y desarrollo de políticas y

programas, no se puede desconocer la urgencia de que los sistemas de salud trabajen

conjuntamente para dar prioridad al problema de los recursos humanos en los procesos de

reforma actuales y futuros (Méndez, 2009).

3.4.1. Política de Recursos Humanos en el Programa de Reforma.

En lo señalado por Méndez (2009) el programa de reforma del sector salud de Chile inserta

algunos cambios dirigidos al desempeño de los recursos humanos, pero hay componentes

clave relacionados con los trabajadores de la salud que no han sido considerados.

Los cambios introducidos. Los componentes de la reforma de salud que se relacionan con

los recursos humanos (presentes en la Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión) se dirigen a la

introducción de incentivos al desempeño colectivo y a la asignación de responsabilidades

gerenciales. El objetivo es fortalecer la gestión de los recursos humanos e instrumentar

medidas que incentiven a los profesionales más idóneos a permanecer en el sector público.

Sin embargo, tales acciones son extemporáneas al diseño de la reforma, especialmente por

la separación de las dimensiones de la cultura organizacional y las competencias para la

gestión dentro del proceso de reforma. Sin desconocer los alcances de los lineamientos

reformistas referentes a la política de recursos humanos, la carrera laboral dentro de las

organizaciones sanitarias todavía sigue ligada a los años de servicio y no a las capacidades



71

profesionales en el campo de la gerencia y la gestión. Además, los cambios impulsados por

la reforma para consolidar la descentralización y los mecanismos de mercado en la gestión

de las instituciones de salud han sido más cautos en cuanto a la política de recursos

humanos, fundamentalmente por la fuerte influencia de las asociaciones gremiales, tanto

médicas, de otros profesionales y como no profesionales, que no fueron involucradas en el

proceso de reforma (Méndez, 2009).

Las ausencias en la puesta en marcha. La reforma del sector salud en general, necesita de

consideraciones sustanciales en cuanto al personal sanitario, nueva infraestructura, equipos

e insumos, lo cual se traduce en una de las grandes limitaciones al momento de ejecutar

cualquier proceso de cambio. Tampoco aborda la introducción de nuevas formas de gestión

para los directivos de acuerdo al nuevo escenario, ni una planificación del desarrollo

profesional en consenso con los actores gremiales y políticos del sector. No incluye

asimismo un sistema para determinar la necesidad de profesionales y técnicos en base a

indicadores epidemiológicos y sanitarios, ni los requerimientos que conlleva la puesta en

práctica tanto de las garantías en salud como los cambios introducidos en la gestión y la

autoridad sanitaria (Méndez, 2009).

Méndez (2009), también asevera que las estrategias para planificar la demanda, la

movilidad profesional y la identificación de los factores que diferencian y afectan la

productividad de los distintos tipos de trabajadores son prioritarias en cualquier reforma

dirigida a priorizar las intervenciones en salud y la autonomía de ciertos tipos de

establecimientos sanitarios. Estos componentes, sin embargo, también fueron soslayados en

privilegio de la adopción de las garantías en salud.

Se reflexiona en Méndez (2009), que la presencia del recurso humano en las políticas

públicas de salud, es casi imperceptible en comparación con los temas de financiamiento y

cambios estructurales, lo que se podría traducir en la oposición a las nuevas ideas de la

reforma por parte de grupos de profesionales, la ausencia de nuevas competencias

administrativas y de gestión, y la resistencia de los trabajadores de la salud a los cambios.



72

Si la transformación de los sistemas de salud ha de ser plenamente exitosa, será

imprescindible entonces reformular políticas de recursos humanos que se articulen con las

nuevas estrategias del sector como un componente esencial para superar los inevitables

desafíos que se irán presentando durante el tránsito de la reforma.

La apuesta en la fase de puesta en marcha. Ante la ausencia de componentes descritos

como primordiales para alinear a los recursos humanos en la instrumentación de la reforma

sanitaria de Chile, se pueden identificar tres escenarios posibles durante la fase de

implementación que podrían facilitar una mejor armonización del capital humano con los

cambios y modelos de gestión propuestos (Méndez, 2009).

El primero consiste en mantener la actual y difusa política de recursos humanos, en donde

los lineamientos estén desagregados entre las orientaciones para una nueva cultura

organizacional, por un lado, y las responsabilidades y competencias para la gestión de los

servicios de salud por el otro, evitando de esta forma una reestructuración en plena reforma

que podría derivar en un complejo escenario de negociación con los gremios del sector. El

segundo escenario sería dejar en manos de los servicios de salud del país la misión de

readecuar las necesidades de sus cuadros, en razón de los requerimientos territoriales de la

reforma.

Cabe señalar, no obstante, que tal escenario se dificulta por la excesiva centralización de las

políticas públicas en salud del país. Finalmente, un tercer escenario, a más a largo plazo,

consistiría en convocar a todas las partes interesadas en los recursos humanos en salud, con

el fin de trazar lineamientos consensuados para establecer una política que ayude a

conducir e implementar los cambios generados por la reforma (Méndez, 2009).

3.4.2. Antecedentes de la Política de Recursos Humanos (RRHH) 2010 – 2014

La visión Ministerial respecto al desarrollo del personal de Salud, durante los gobiernos

anteriores es:



73

“En el año 2015, Chile contará con personal sanitario suficiente, competente y

comprometido con los objetivos sanitarios del país, en base a un sistema de planificación

nacional de los servicios de salud que permitirá anticiparse a sus necesidades y a un modelo

de gestión de personal en el sistema público que buscará la óptima expresión del capital

humano, incentivará el mejor desempeño, otorgará una justa retribución y desarrollará

relaciones sinérgicas con los trabajadores”.

Los elementos contenidos en esta visión son:

· Necesidad de contar con la cantidad y calidad de personal necesario para prestar los

servicios de salud que el cumplimiento de los objetivos sanitarios fijados por el

MINSAL para el decenio, requiere.

· Instalación de un sistema de planificación integral de los servicios de salud, que

permita contar con la capacidad de anticipación necesaria para disponer del personal

necesario para cumplir con los objetivos sanitarios.

· Generar sistemas de gestión que permitan lograr el máximo aporte del personal al

cumplimiento de la misión del Sector y de sus instituciones.

· Retribuir adecuadamente el aporte del personal e integrarlo al desarrollo sectorial y,

dentro de éste, al diseño e implementación de las políticas que lo afectan.

El Ministerio de Salud de Chile considera que los Recursos Humanos de Salud son un

factor esencial para avanzar en calidad, equidad y acceso de la población a la salud. El

objetivo de la Política de Recursos Humanos es: mejorar la disponibilidad, distribución y

competencias del personal sanitario a lo largo de la red asistencial, en los diferentes niveles

de complejidad, como factor clave para otorgar servicios de salud oportunos, de calidad y

accesibles a la población (Aguirre, 2010).

En el año 2010, el Gobierno de Chile fijó los lineamientos de la política de Recursos

Humanos para el período 2010-2014, haciendo un paralelo de la situación actual y desafíos

futuros los que fueron expuestos por Aguirre (2010) y se presentan en la siguiente tabla:



74

Tabla 3.1 Lineamientos de la política de Recursos Humanos para el período 2010-2014

Diagnóstico Situación Actual y Desafíos Futuros Dimensión Situación actual Desafíos

Posicionamiento estratégico

El desarrollo del sistema de recursos humanos (RRHH) ha tenido históricamente una priorización de segundo orden, siendo las áreas que se ocupan de él, consideradas insuficientemente en las definiciones estratégicas, tanto a nivel ministerial como del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS).

Fortalecer las competencias técnicas de los equipos a cargo y ampliar su composición y nivel de profesionalización, haciendo posible el tránsito desde la realización de labores operativas relacionadas con la administración del ciclo de recursos humanos hacia funciones de carácter estratégico.

Planificación Estratégica de Recursos Humanos

No está instalada una capacidad de planificación que integre la gestión de RRHH con el sistema de planificación sanitaria global. Los distintos subsistemas del Sector Salud abordan por separado sus necesidades de personal.

Existe un avance inicial en las especialidades médicas, pero es urgente cubrir pronto al conjunto de profesionales médicos, de enfermería, de tecnología médica y técnicos paramédicos.

Desarrollo de la Capacidad Gerencial

La Dirección Nacional del Servicio Civil ha centrado su actividad en los procesos de reclutamiento y selección de altos directivos públicos, quedando pendiente avanzar en un desarrollo integral de la gerencia pública que también incluya acciones destinadas al desarrollo de perfiles de competencia específicos para cada sector.

Mejorar la descripción del perfil de competencias de los altos directivos, establecer convenios de desempeño orientados a la evaluación de las capacidades gerenciales y a los resultados institucionales obtenidos, en conjunto con establecer un sistema de desarrollo de talentos gerenciales.

Disponibilidad del Personal Sanitario

Chile tiene una baja disponibilidad de personal, especialmente de enfermería y de médicos especialistas. La magnitud del déficit no ha sido científicamente establecida por la carencia de sistemas de planificación.

La estimación de la brecha de personal tampoco ha podido considerar los niveles de ineficiencia del sistema de salud, por no haberse determinado con precisión su capacidad productiva global y local.

Gestión del Personal Sanitario

Los marcos laborales, en general, son modificados en respuesta a reivindicaciones salariales, tratando de que los mejoramientos de remuneraciones se asocien a resultados sanitarios y mejoramiento de la gestión institucional.

La gestión de este sistema demanda una fuerte carga administrativa, siendo un desafío importante medir su eficacia dimensionando el impacto que ha tenido sobre los resultados sanitarios de los establecimientos de salud.

Formación del Personal en Salud

Las estrategias no alcanzan las coberturas necesarias y no han podido ser evaluadas en cuanto a su impacto. Existe debilidad en el SNSS para conducir estratégicamente este tema. Existe insuficiente oferta de parte de las Universidades de cupos de estudio de especialidades más requeridas por el SNSS e incumplimiento de los compromisos postbeca por parte de algunos profesionales.

Desarrollo del Personal Sanitario

Las principales iniciativas se llevan a cabo a través de bienestar y del Programa de Mejoramiento del Entorno Laboral, que ha permitido desarrollar variadas iniciativas en la calidad de vida de los trabajadores. Un área con desarrollo heterogéneo es la atención de salud de los trabajadores. Hay Servicios de Salud con sistemas muy desarrollados y otros con un muy bajo progreso.

Contar con un mejor diagnóstico de la calidad de vida de los trabajadores, particularmente analizando el clima laboral y relaciones humanas entre pares, directivos y subordinados. Conocer, asimismo, las condiciones de salud laboral y general de los trabajadores.

Fuente: Aguirre (2010).



75

Del análisis han derivado las siguientes implementaciones:

· Desarrollo de un sistema de planificación del personal sanitario, que se ha iniciado

con la determinación de las brechas de los médicos en especialidades priorizadas.

· Aseguramiento de la calidad del personal de Salud, expresado en el sistema de

certificación de especialistas.

· Desarrollo de los sistemas de información, representado por la instalación del

Registro de Profesionales y Especialistas de la Superintendencia de Salud y por el

Sistema de

· Sistema de Información del Personal de los Servicios de Salud (SIRH).

· Determinación de las necesidades de personal del SNSS, expresada por la definición

de las dotaciones de personal de los Servicios de Salud y de estándares para la

Atención Primaria Municipal (APS), así como los requerimientos de personal de los

proyectos de inversión de infraestructura y equipamiento.

· Establecimiento de las necesidades de financiamiento para la implementación de la

política de personal del SNSS, elaboración del presupuesto sectorial y

monitorización de su ejecución.

· Apoyo a la implementación de las prioridades de la política ministerial a través de

estrategias de capacitación del personal, con énfasis en el desarrollo de

competencias gerenciales, sistema de garantías, educación a distancia y educación

permanente en salud.

· Gestión de las relaciones con las organizaciones gremiales y el desarrollo de

programas para la mejoría de las condiciones de trabajo y la calidad de vida de los

trabajadores.

3.4.3. Portal de Recursos Humanos

El Ministerio de Salud chileno cuenta con un portal de Recursos Humanos, en la página

web: http://rrhh.minsal.gov.cl/portal/

En este portal se sintetizan los datos anteriormente expuestos, enfatizando sus prioridades:



76

“Una de las áreas de gestión fuertemente potenciadas en este último tiempo por lo

estratégico para el logro de los objetivos institucionales ha sido Recursos Humanos.

La consolidación de herramientas tecnológicas como el SIRH, ha favorecido eficientemente

el fortalecimiento y modernización de las Unidades de Recursos Humanos en cada una de

las instituciones que participan de este proyecto, los que hoy alcanzan el 92% del total de

organismos que conforman el sector.

En ese sentido, el “PORTAL SIRH” viene a consolidar el trabajo coordinado y articulado

de la red de usuarios SIRH, que en un ambiente de creciente complejidad organizacional

caracterizado por procesos que exigen respuestas de calidad, eficaces, eficientes y

orientadas al usuario, busca entregar una herramienta de comunicación e integración de los

equipos de Recursos Humanos, mediante la entrega de documentos actualizados sobre

diversos ámbitos de apoyo a la gestión, información estadística de la gestión de dotaciones

del sector, nuevos desafíos de desarrollo para el eficiente apoyo del SIRH en los procesos y

procedimientos de este ámbito de gestión. En definitiva, contenidos que pretenden apoyar

efectivamente a cada organismo en su gestión y operación de la administración de las

personas que lo integran”.

Para cumplir con esta tarea, la Autoridad Sanitaria deberá contar con los instrumentos

suficientes para efectuar las funciones de rectoría, regulación y fiscalización tanto en el

sistema público como en el privado de salud. Las modificaciones consideradas, buscan

promover entre otros aspectos, la descentralización y autonomía de los Servicios de Salud,

junto con los mecanismos necesarios para realizar el seguimiento de la gestión

institucional, teniendo como eje central la respuesta oportuna y satisfactoria a las demandas

de los usuarios.

Una de las áreas de gestión que se ha decidido potenciar, es el área de Recursos Humanos.

En este sentido la Autoridad ha decidido fortalecer y modernizar las Unidades de Recursos



77

Humanos de los Servicios de Salud y Establecimientos, mediante la incorporación de

herramientas tecnológicas, asociadas al desarrollo del Sistema de Recursos Humanos.

3.5. La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020: Desafíos y Propuestas

Sánchez e Inostroza (2011), refieren estar lejos de la pretensión de efectuar una acabada

evaluación del sistema de salud chileno, no sólo por la propia Reforma, sino también, por

las restricciones existentes en los sistemas de información. Por ello, plantean y proponen

desafíos del Sistema de Salud para la próxima década en dos niveles:

I. Los desafíos pendientes de implementación de la Reforma recientemente aprobada

II. y los nuevos desafíos y/o ámbitos de regulación incompletos o no abordados hasta

ahora en la legislación.

3.5.1. Los Desafíos Pendientes de Implementación de la Reforma Recientemente

Aprobada

La Reforma de Salud 2002-2005 una Política de Estado inconclusa, no todos sus objetivos

se han cumplido, ni todas sus herramientas técnicas se han desplegado como corresponde.

Para ello se propone:

a. Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Nacional y el despliegue de sus funciones de

Salud Pública. Chile necesita fortalecer su institucionalidad y capacidad movilizadora

de recursos y de gestión en el ámbito de la formulación y ejecución de políticas de

salud para lo cual se requiere contar con una Autoridad Sanitaria con capacidades

técnicas y políticas suficientes que le permitan desarrollar con eficacia la función de

Rectoría que todo sistema de salud requiere para enfrentar con éxito los desafíos que la

población y el país plantean en este ámbito.



78

b. Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Regional (ASR) o SEREMI17 de Salud, en el

contexto del proceso de descentralización del país y de la necesidad de que las tareas

sobre los determinantes sociales se den más cerca de las realidades locales en que los

ciudadanos se desenvuelven, es que resulta necesario también fortalecer las

capacidades de Rectoría en los niveles regionales.

c. Desarrollo de un nuevo modelo de atención en la Red Sanitaria de los Servicios de

Salud (SS). Sánchez et al. (2011) recomiendan aprovechar el marco legal vigente para

la formulación de un conjunto de políticas orientadas a uniformar el concepto de

“funcionamiento de redes público privadas ambulatorias y hospitalarias”, partiendo por

la atención primaria, estableciendo los criterios ordenadores y orientadores para que los

directores de servicios actúen en consecuencia.

Para el desarrollo de esta tesis es importante ahondar en este tema, donde los autores

Sánchez et al. (2011), específicamente proponen:

· “Identificar las competencias que se deben desarrollar a nivel de los Servicios de

Salud para gestionar redes a través de un diseño de modelos de atención óptimo,

junto a diseños de sistemas de información para la operación y gestión de las redes,

complementados con incentivos para que cada actor dentro de la red desarrolle su

rol con el máximo de eficiencia.

· Generar competencias a nivel de directivos y de profesionales que permitan operar

redes en forma real y más allá de las definiciones legales y burocráticas. Lo anterior

implica entregar recursos financieros para capacitarlos y acompañarlos en el diseño

y funcionamiento de las redes, permitiéndoles la conformación de equipos

17 Artículo 14 C.- Serán de la competencia del Ministerio de Salud, a través de las secretarías regionales ministeriales (SEREMI), todas aquellas materias que corresponden a los servicios de salud, sea en calidad de funciones propias o en su carácter de sucesores legales del Servicio Nacional de Salud y del Servicio Médico Nacional de Empleados, y que no digan relación con la ejecución de acciones integradas de carácter asistencial en salud, sin perjuicio de la ejecución de acciones de salud pública conforme al número 4 del artículo anterior. En relación a las materias que trata este artículo, los secretarios regionales ministeriales de salud deberán ajustarse a las normas técnicas y administrativas de carácter general que imparta el Ministerio de Salud, ya sea a nivel nacional o regional (MINSAL, 2013).



79

articuladores de redes de servicios de salud, tanto los actores públicos y privados de

diferentes niveles de complejidad para implementar soluciones costos efectivas a los

problemas de salud.

· Establecer los requerimientos que deben tener los sistemas de información y

comunicación (TICs) para que permitan el funcionamiento del modelo de atención

dentro de las redes (sistemas de referencia y contra referencia), para fortalecer la

capacidad de resolución de la atención primaria. Asimismo, definir los

requerimientos de los Sistemas de Información para que los gestores de los

Servicios de Salud puedan gestionar y controlar efectivamente una red en resguardo

de las necesidades y derechos de sus beneficiarios.

· Definir un marco de incentivos para que los Servicios de Salud trabajen en red con

actores del mundo público y privado, con modelos de compra y cumplimiento de

garantías GES y de NO GES”.

d. Implementación de los Hospitales Autogestionados en Red.

De acuerdo a Sánchez et al. (2011), los hospitales autogestionados requieren el diseño

de una estrategia global definida y financiada conjuntamente por los Ministerios de

Salud y Hacienda, pero gestionada en forma descentralizada, que les permita alcanzar

determinados estándares de eficiencia en la gestión, incluyendo inversiones en gestión,

asesoría y capacitación a sus directivos. El plan de fortalecimiento de los hospitales

autogestionados debe estimular a que entidades académicas, empresariales y técnicas

desarrollen proyectos de desarrollo de competencias necesarias para lograr modelos de

gestión eficientes. Refieren los autores que este modelo de gestión hospitalaria requiere

avanzar en forma importante en la gestión y compensación de recursos humanos,

mejorando los mecanismos de remuneraciones e incentivos de los equipos directivos,

dado que existe inequidad en relación al mercado y las responsabilidades asociadas.

Asimismo, los sistemas de remuneraciones se deben relacionar con mayores y mejores

niveles de productividad y calidad y de satisfacción de los pacientes. Esto articular los

modelos de remuneraciones de los funcionarios y profesionales transformando la forma



80

de financiar los hospitales por parte de FONASA “asignando recursos a cambio de

producción realmente realizada”.

e. Asegurar el cumplimiento de las garantías GES y no GES.

Lo relevante hoy, es tener claridad con el cumplimiento de las garantías de oportunidad

en el sector público y definir un cronograma de implementación de la garantía de

calidad en los sistemas público y privado, partiendo con la acreditación en forma

obligatoria para todos los establecimientos de salud del país públicos y privados.

Se recomienda que FONASA implemente sistemas expeditos de compra de servicios

para que la población resuelva sus problemas de salud cubiertos por el GES, casi en

forma automática cuando los plazos no se hayan cumplido. Se propone, además, la

creación de un Bono GES para garantizar que se cumpla con los plazos de entrega de

medicamentos incluidos en cada garantía. (Sánchez et al., 2011).

f. Otorgamiento de plena autonomía a la Superintendencia de Salud para ejercer su rol

fiscalizador Público y Privado, mediante establecer un cambio legal para la

designación y mantención en el cargo de Superintendente de Salud por más de 6 años

(Sánchez et al., 2011).

g. Desarrollo de un Sistema de Evaluación de la Reforma.

Bajo el liderazgo del Ministerio de Salud, Sánchez et al. (2011), recomiendan que, un

equipo que incluya a FONASA y a la Superintendencia de Salud con participación de

organismos internacionales, elabore una metodología de evaluación de la Reforma en

general y del GES en particular, para el análisis comparado. De la misma forma, la

implementación de un observatorio nacional con participación universitaria y de la

sociedad civil con el fin de hacer seguimiento a estos.



81

3.5.2. Los Nuevos Desafíos para una Nueva Reforma de Salud que Complemente la ya

Aprobada

Sánchez et al. (2011), participan en el diagnóstico sobre el modelo de financiamiento del

sistema de salud chileno, hecho en el marco del trabajo de la Comisión Presidencial de

expertos en Salud, cuyo informe final fuera entregado en el Palacio de la Moneda el 6 de

diciembre del año 2010. Este informe, plantea en síntesis: que el modelo contempla una

cotización obligatoria del 7% de la Renta Imponible para financiar los gastos de salud y el

Subsidio por Incapacidad Laboral, que pagan todos los trabajadores afiliados a FONASA e

ISAPRE y, además, un aporte fiscal presupuestario para financiar el sistema público de

salud y subsidiar a los afiliados no cotizantes y cotizantes del FONASA. Existen también

aportes voluntarios de los cotizantes de las ISAPRES y copagos en ambos sistemas.

La gestión del financiamiento la hacen FONASA e ISAPRES. El sistema FONASA

solidariza por riesgo e ingresos, complementando en forma importante los planes de salud

que ofrece con aporte fiscal proveniente de impuestos generales de la nación, el cual ha

sido creciente en el tiempo. Las ISAPRES se organizan en base a seguros individuales con

prima ajustada por riesgo, utilizando las variables de sexo y edad. Lo anterior ha generado

en el tiempo:

· Una segmentación de la población por ingreso y nivel de riesgo, concentrándose la

población de mayor riesgo, menor ingreso y mayor grupo familiar en el sistema

público, FONASA.

· Un sistema público que al tener población cautiva tiene menos incentivos para

mejorar su nivel de eficiencia micro y calidad técnica percibida de los servicios.

· Un sistema privado que por su modelo de fijación de precios genera cautividad dado

el riesgo creciente de las personas.

· Un sistema privado que funciona principalmente en base a pago por prestaciones,

con poco nivel de control de gastos y competencia limitada.

· Un sistema público donde el ejercicio de la libertad de las personas para escoger su

administrador de financiamiento y su prestador de servicios está fuertemente



82

limitado, limitación que afecta a los más pobres y a la población de mayor riesgo

del referido sistema. Las razones de fondo son la escasa movilidad de las personas

y, por otro lado, el modelo de financiamiento del sistema público prestador en base

a presupuestos y no a producción de servicios.

· El costo de la salud en Chile y en el mundo es creciente y afecta a los países y a las

personas. En el sistema público esto se ha resuelto por un fuerte incremento del

aporte fiscal (10% promedio en los últimos 10 años) y en el sistema privado genera

un aumento del costo de las primas de alrededor de un 5,9% para el mismo período

de tiempo, según cifras de la Superintendencia de Salud. El mecanismo para reflejar

este aumento de costos en las ISAPRES, es un ajuste anual del precio base de los

planes y en las tablas de factores de riesgo, regulado hasta ahora por la autoridad

fiscalizadora y la ley.

· Por la estructura del sistema de financiamiento del sistema Isapre, las personas de

mayor edad y riesgo asumen su mayor costo (de acuerdo a la tabla de factores de

riesgo), lo que está generando un creciente rechazo social al modelo de fijación de

precios, traducido en una creciente judicialización (interposición de recursos) ante

los más diversos tribunales (Superintendencia de Salud, Cortes de Apelaciones,

Suprema y Tribunal Constitucional), en cuyos fallos, generalmente favorables a los

ciudadanos, se incuba un escenario de inviabilidad o de incertidumbre jurídica para

el sistema de aseguramiento privado y para las personas que hasta ahora habían

hecho de este su opción.

En base a los elementos de diagnóstico descritos hasta ahora, Sánchez et al. 2011),

proponen nuevos temas o desafíos no abordados en ella y que dicen relación más bien con

los temas de licencias médicas tanto en el FONASA como en las ISAPRES y en aspectos

de la gestión de los prestadores públicos en especial. Estas sugerencias son nuevas reformas

en el ámbito del financiamiento en Salud, que se detallan a continuación:



83

1. Crear un Plan Universal de Seguridad Social en Salud.

Como eje ordenador del sistema de financiamiento propuesto se plantea crear un Plan

Universal de Seguridad Social en Salud, a través del cual el Estado cumplirá con la garantía

constitucional de protección de la salud. El concepto del plan, sin entrar en detalle, debería

quedar establecido en la Constitución con dos propósitos: el primero, ser aún más concretos

y explícitos respecto de la garantía constitucional actual y, el segundo, evitar a futuro

interpretaciones que nuevamente abran espacio a la judicialización del sistema tanto en el

sector público como privado. Sánchez et al. (2011), proponen que esta incorporación sea lo

suficientemente flexible para facilitar su adaptación a los cambios que sea necesario

introducir en el futuro, a consecuencia de las necesidades de la población, innovaciones

tecnológicas en el ámbito de la medicina y evidencia de costo-efectividad de las soluciones.

Este Plan debe ser igual para todos los chilenos, cotizantes y no cotizantes de salud (y

debiera buscarse la forma de integrar en esta Reforma a las FFAA y de Orden), con una

nómina común de prestaciones y soluciones a problemas cubiertos: se deben incorporar los

problemas GES (con garantías explícitas de acceso, oportunidad, calidad y financiamiento)

y los no GES que no tienen garantías explícitas, lo que permite sostener en el tiempo el

concepto de priorización de problemas de salud en base a criterios técnicos. Incluye

también las prestaciones de medicina preventiva y la cobertura de enfermedades

catastróficas, con soluciones a los problemas planteados en el financiamiento de aquellas

patologías llamadas “raras” pero con tratamientos costosos y de alta eficacia. Además,

deben tener aranceles para cada prestación o solución, a valores más cercanos a los

mercados relevantes, que cubran los costos reales de las prestaciones del sector público,

ajustados los efectos de productividad y complejidad, es decir, tarifas equivalentes a

prestadores privados de menor costo autorizados sanitariamente y acreditados en calidad de

acuerdo a los estándares definidos por la Superintendencia de Salud.

Sánchez et al. (2011), aconsejan establecer dos modalidades de atención, donde las

personas puedan elegir en función del tipo de cobertura (con o sin copago) entre dos tipos

de prestadores: una con la red de consultorios y hospitales públicos y otra con Clínicas y

centros de atención ambulatoria e instalaciones del sistema privado, incluyendo servicios



84

que se contraten directamente de la red pública con la privada y viceversa para incrementar

la oferta a los beneficiarios.

2. Financiamiento.

Sánchez e Inostroza (2011) plantean lo siguiente:

a. Definir una Prima Per Cápita Sanitaria Universal (PPCSU).

Inicialmente su valor será determinado a partir del presupuesto fiscal 2010, que incluye

cotizaciones y aporte fiscal, descontados los valores destinados a bienes públicos y al

financiamiento de las Instituciones y organismos del estado dedicadas al ámbito de

políticas públicas, salud pública y regulación. Asimismo, debe restarse el ingreso y

gasto por concepto del Subsidio por Incapacidad Laboral.

El monto que resulte se deberá dividir por el número actual de beneficiarios del sector

público. Se estima en forma preliminar que éste debiera ascender a una cifra alrededor

de 1-1,2 UF (Unidad de Fomento)18 mensual. El valor promedio del Plan Universal

deberá ser igual a la prima per cápita sanitaria.

b. Crear un Fondo Compensatorio Solidario por Riesgo que se financia con:

· Una cotización de salud obligatoria, la cual ha sido estimada en alrededor de un 6%,

cotización actual menos un 1% de la cotización destinado a financiar el 50% de la

cotización promedio destinada hoy a financiar el subsidio por incapacidad laboral

18 La Unidad de Fomento (UF) es uno de los sistemas de reajustabilidad autorizados por el Banco Central de Chile al amparo de lo establecido en el número 9 del artículo 35 de su Ley Orgánica Constitucional. De acuerdo a la definición de este organismo, la UF se reajusta a partir del día diez de cada mes y hasta el día nueve del mes siguiente, en forma diaria, a la tasa promedio geométrica correspondiente a la variación que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor que determina el Instituto Nacional de Estadísticas o el organismo que lo reemplace, en el mes calendario inmediatamente anterior al período para el cual dicha unidad se calcule. Esta unidad fue creada el 20 de enero de 1967, cuando comenzó a funcionar con un valor trimestral de 100 escudos y que era calculado trimestralmente. A partir de octubre de 1975 este instrumento comienza a expresarse en pesos y ese mismo año se fijó mensualmente. Todo en el ánimo de enfrentar los bruscos cambios inflacionarios con una herramienta que identificara un precio reajustable y por un período acotado. Un decreto de julio de 1977 determinó los valores diariamente para los períodos comprendidos entre el día 10 de cada mes y el 9 del mes siguiente, de acuerdo a la variación experimentada por el IPC. A partir del 8 de enero de 1990 el Banco Central de Chile pasó a determinar el valor diario. Fuente: http://www.circulomayor.cl/2009/03/13/que-es-la-uf.



85

(SIL). Los autores consideran que el aporte del total de la cotización de salud al

Fondo Compensatorio por riesgo, en muchos casos puede significar una

solidarización por ingresos de la cotización; ello sólo tiene sentido en la medida

que tenga como propósito ayudar a personas de mayor riesgo y/o menos ingresos,

siempre y cuando las personas tengan el derecho a disponer de su prima per cápita

sanitaria, para que ésta sea gestionada por alguna de las diferentes Entidades de la

Seguridad Social en Salud (ESSS)19.

· Aporte del Estado por el total de la prima per cápita sanitaria universal por

beneficiario correspondiente a los indigentes que no cotizan.

· Aporte del Estado por la diferencia entre la prima per cápita sanitaria universal

promedio por persona multiplicada por el número de beneficiarios del grupo

familiar menos la cotización de salud obligatoria.

· Aporte del beneficiario por ingreso (renta imponible), pues los autores piensan que

el fondo compensa por los riesgos de género, edad, incorporando a futuro otras

variables de riesgo que técnicamente tengan sustento, como los diagnósticos dela

morbilidad poblacional.

· Aporte de quienes tienen ingresos superiores al tope imponible que pagan impuestos

crecientes a la renta (impuestos generales).

c. Funcionamiento del Fondo Compensatorio Solidario por riesgo:

Sánchez et al. (2011) refieren que todos los cotizantes pagarían sólo su cotización

obligatoria de salud de un 6% de la Renta Imponible al FONASA o a las ESSS Pública

o privadas, quienes las recaudan y las aportan al Fondo compensatorio. Además que el

Estado debe aportar al fondo los montos señalados anteriormente. De igual manera

señalan que al interior del fondo se produce una compensación de riesgos en base a las

19 Las Entidades de la seguridad social en salud (ESSS), se constituirán en reemplazo de las Isapres y al Fonasa, y serán encargadas de gestionar el financiamiento del Plan Universal en Salud o que puedan comercializar también seguros adicionales voluntarios financiados con cotizaciones complementarias a la cotización obligatoria (Sánchez et al. (2011).



86

variables definidas por el fondo, para lo cual se utilizan tablas de factores de riesgo

diseñadas técnicamente, sin distorsiones, de forma tal que cada beneficiario reciba del

fondo una prima ajustada por riesgo. El Fondo debe pagar al FONASA o ESSS una

prima ajustada por riesgo por cada beneficiario o cotizante para que éstos puedan

financiar el Plan Universal de Salud en el FONASA o ESSS. La prima ajustada por

riesgo es igual para todos los beneficiarios del mismo género y edad, y del tipo de

variable que a futuro se incluya. La prima promedio del Fondo Compensatorio por

riesgo debe ser equivalente a la prima per cápita sanitaria. Se debe considerar un

sistema de compensación de riesgos ex post, que permita o asegure la completa

movilidad de la personas con enfermedades crónicas o preexistentes entre ESSS

pública y privadas, y que cubra riesgos catastróficos. La prima per cápita sanitaria

(para efecto de la compensación de riesgos) deberá ser revisada por un panel de

expertos, respecto de su capacidad para financiar el Plan Universal de Seguridad Social

en Salud definido, quienes recomendarán al Gobierno su aumento cuando sea

necesario.

Los autores plantean que el Gobierno debe decidir en base a su capacidad financiera

debiendo, a lo menos, reajustarse en la inflación de los gastos de salud del país.

Sugieren además, que el mismo panel de expertos, debe fijar la tabla de factores para

determinar la prima ajustada por riesgo de cada beneficiario para la compensación que se

produzca al interior del fondo. El Estado directamente y asesorado por el mismo comité de

expertos debería disponer que se efectúen estudios de costo efectividad de tecnologías

nuevas y regular para el sistema público la incorporación de estas tecnologías en base a

diversos criterios técnicos, que incorporen la costo efectividad.

Para lo propuesto se deberá definir una institucionalidad regulada por ley que le otorgue

plena transparencia a la definición del Plan Universal.



87

3. Creación de un Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud.

Sánchez et al. (2011) señalan que el actual sistema de seguridad social en salud chileno,

organizado en base a un seguro público financiado con prima solidaria y aporte fiscal, y un

sistema privado financiado exclusivamente con financiamiento de las personas y con base a

un sistema de primas ajustadas por riesgo, genera a lo menos cuatro efectos negativos muy

relevantes que hacen deducir, que es un sistema de Seguridad Social agotado que requiere

ser reformado profundamente porque:

· Separa en dos estratos a la población de mayor riesgo y menor ingreso con la de

menor riesgo y mayor ingresos en el FONASA e ISAPRES respectivamente, lo que

es fuente de inequidad en el financiamiento y en el acceso a los servicios de salud;

· Asimismo, esto provoca que el sistema público funcione como reaseguro del

sistema privado recibiendo a toda la población cuando ésta tiene mayor riesgo y

costo a cambio de una prima de bajo costo, lo que reduce los incentivos para que el

sistema privado actúe con una mirada de largo plazo

· Se provoca la inamovilidad obligatoria dentro del sistema público y más aún en la

modalidad institucional del FONASA, donde los más pobres no tienen derecho a

elegir entre diferentes alternativas

· Finalmente, la evolución del perfil demográfico y epidemiológico que influye en

forma determinante en los costos de la salud hará cada vez que el sistema ISAPRE

sea de menor peso relativo y más elitista lo que profundiza los defectos antes

mencionados.

En consecuencia, Sánchez et al. (2011) proponen crear un nuevo régimen de Seguridad

Social en Salud compuesto por entidades públicas y privadas. Estas entidades deben adherir

a los principios de la seguridad social que son a lo menos:

· Universalidad.

· Libre movilidad de las personas.

· Sin selección al ingreso, ni preexistencias, ni carencias, ni exclusiones siempre que

las personas provengan de otra ESSS. Se deberá evaluar y diseñar sistemas que

impidan comportamientos oportunistas de personas que provienen del FONASA o

del plan con gratuidad en caso de enfermedades pre definidas.



88

· Deben otorgar coberturas vitalicias sin que puedan caducar sus contratos.

Las entidades públicas o privadas que quieran captar la cotización obligatoria para salud y

aportes públicos para financiar el Plan Universal de Salud deberán constituirse como

“Entidades de la Seguridad Social en Salud” pública o privadas.

FONASA que hoy es un seguro público en salud mantendrá su actual institucionalidad para

administrar el plan sin copago que se atiende en la red pública y podrá conformar una

“Entidad de la Seguridad Social en Salud Pública” para los afiliados que tengan la

modalidad con copago siendo la continuadora del FONASA libre elección.

La ESSS pública deberá abocarse exclusivamente a otorgar el Plan Universal de la

Seguridad Social en Salud con copago.

Respecto de la amplitud del giro de las ESSS privadas se plantean dos alternativas:

· Que sean de giro exclusivo para abocarse exclusivamente al otorgamiento del Plan

Universal de la Seguridad Social en Salud, financiado con la prima ajustada por

riesgo del Fondo Nacional de Compensación de Riesgos y, en consecuencia, no

puedan comercializar coberturas adicionales.

· Dejar la opción para que voluntariamente las ESSS decidan si son de giro exclusivo

para abocarse exclusivamente al otorgamiento del Plan Universal de la Seguridad

Social en Salud, financiado con la prima ajustada por riesgo del Fondo Nacional de

Compensación de Riesgos o alternativamente pueden comercializar también

coberturas adicionales financiadas en forma voluntaria por las personas.

· Las ISAPRES y otras entidades privadas también deberán constituirse como

“Entidades privadas de la Seguridad Social en Salud” para actuar en este sistema.

· Todas las ESSS deben otorgar el Plan Universal de Salud financiado por la prima

ajustada por riesgo que reciban de sus afiliados a través del Fondo Compensatorio,

por ende compiten por la calidad de sus servicios y por la red de prestadores

convenidos.



89

· Las ESSS privadas podrán cobrar al contratante una prima superior al 6%, pero

deberá ser igual para todos los beneficiarios de la ESSS (sin diferencia por género y

edad) y estarán obligadas a recibir a los afiliados de otras ESSS sin carencias ni

preexistencias.

· Deben ser reguladas por la Superintendencia de Salud.

4. Seguros Complementarios.

Sánchez et al. (2011) refieren que las personas podrían contratar Seguros Adicionales

Voluntarios por montos adicionales a la cotización de salud, que constituyan un contrato

separado respecto del Plan Universal de Salud, sin perjuicio que su precio o prima puedan

ser recaudadas con la cotización obligatoria de salud. Estos podrán contratarse en forma

individual o colectiva, ser considerados legalmente un seguro de salud y aplicárseles las

normas de los seguros contenidas en el Código de Comercio y ser comercializados por

Compañías de Seguros o ESSS privadas, con normas comunes dictadas conjuntamente por

las Superintendencias que correspondan.

5. Cobro y Reajuste de las Cotizaciones de Salud.

Sánchez et al. (2011) mencionan que toda persona natural con ingresos debe pagar

cotizaciones de salud, dependientes o independientes en su relación laboral.

6. La Transición.

Sánchez et al. (2011) plantean aspectos básicos a considerar como:

· Es importante establecer una gradualidad en las reformas al financiamiento y al

aparato público prestador cuidando que ambos procesos sean compatibles y

articulados en la orientación y en el tiempo.

· Esta reforma al financiamiento debe ser construida gradualmente de forma tal de

mantener los equilibrios fiscales y evitar un desfinanciamiento del sistema público

de salud, considerando los grupos de FONASA.

· Paralelamente se debe ir avanzando en cambiar el modelo de gestión y de

financiamiento de los hospitales públicos de forma tal de lograr que éstos puedan



90

mantenerse con los ingresos de las prestaciones que producen a los afiliados de las

entidades de la seguridad social pública y privadas. Este es un aspecto fundamental

que justifica el desarrollo de esta tesis.

· La principal variable que regula la velocidad de la transición son los límites de renta

que se fijen para permitir la movilidad de la población lo que permite graduar dicha

movilidad, definir el marco financiero de la transición y la velocidad de los cambios

en el sistema público. En consecuencia, un uso técnicamente evaluado de esta

variable elimina riesgos de desequilibrios financieros en el sistema público y

privado.

· Se debería utilizar a plenitud el marco jurídico actual que incluye las reformas del

2005, el cual permite realizar un conjunto de cambios que son funcionales a la

reforma financiera y de prestadores propuesta.

· La reforma al financiamiento y la reforma al sistema público prestador es un todo, y

no es recomendable aplicarlas en forma independiente o lo que es peor elegir

abordar una sola de ellas. Si sólo se optara por reformar el financiamiento sin

reformar los prestadores públicos, se podría producir una crisis del aparato público

prestador, al revés sucede algo similar ya que reformar el aparato prestador sin

modificar profundamente el cómo se financia no es posible para alcanzar objetivos

ambiciosos en cuanto a mayores grados de eficiencia y calidad de los servicios que

reciben las personas.

De acuerdo a Sánchez e Inostroza (2011), los principales desafíos técnicos de la transición

son:

· Mantener los equilibrios fiscales y asegurar el financiamiento del sistema público

prestador.

· Evitar migraciones aceleradas de población que desestabilicen tanto al FONASA

como a las ESSS privadas. Ellas deben ser paulatinas por lo que la variable renta

mínima para alcanzar movilidad de la población es una variable fundamental a

administrar por el legislador.



91

· Transformar el actual sistema público prestador de servicios de salud en entidades

modernas y con modelos de organización y gestión que permitan cumplir con los

objetivos que se les exigen.

· Implementar en forma articulada las reformas al financiamiento y a la prestación de

servicios de salud para generar un círculo virtuoso de transformaciones.

· Que las ISAPRES u otras entidades o empresas se transformen en Entidades de la

Seguridad Social en Salud.

· El desarrollo tecnológico necesario para que opere el Fondo de Compensación

Solidario de Riesgos.

· Se debe resolver en el corto plazo la inestabilidad jurídica en que se encuentra la

industria de las ISAPRES y sus afiliados como producto del dictamen

Constitucional y de los Tribunales de Justicia que han profundizado la

judicialización del sistema, lo que en nuestra opinión seguirá sucediendo.

Sánchez e Inostroza (2011), especifican las etapas de la transición para la reforma

financiera, las cuáles son:

Primera etapa: Resolver la Inestabilidad Jurídica del Sistema ISAPRES y sus Afiliados

· Se debe resolver el actual problema de la inestabilidad jurídica que afecta al sistema

ISAPRES y sus afiliados, toda vez que ha continuado la judicialización del sistema

y, por otro lado, los dictámenes no sólo del Tribunal Constitucional sino que de los

Tribunales de Justicia, ya no dejan duda alguna que el sistema de fijación de precios

utilizado hasta ahora por las ISAPRES y definido en su ley, ya no podrá seguir

aplicándose. Cabe hacer presente que a juicio de los autores, la judicialización del

sistema para resolver sus problemas, es el camino menos eficiente, pero hace años

que ya habían síntomas claros del agotamiento de este sistema y del descontento de

la población beneficiaria con el mismo, y la industria no actuó proactivamente para

resolverlo oportunamente y/o no aprovechó las reformas propuestas anteriormente

para mitigar sus efectos y/o eliminarlos.

· Sería razonable pensar en una reforma intermedia que, resolviendo el problema

actual de las ISAPRES, esté orientada en la dirección de la reforma al



92

financiamiento definitiva y organizada en base a un fondo compensatorio por

riesgo, dado que una reforma al financiamiento como la propuesta anteriormente

será de lenta aprobación. Para este efecto Sánchez e Inostroza (2011) proponen:

o Crear un plan Universal de la Seguridad Social en Salud para todo el país y

obligatorio para FONASA y entidades privadas aseguradoras, lo que requiere una

ley.

o Separar la cotización de salud de la cotización destinada a financiar el SIL

(estimamos que sería un 6% para salud y un 1% para el SIL), lo que requiere

modificación legal.

o En las ISAPRES se debe crear un fondo compensatorio por riesgo “inter-

ISAPRES” al cual concurren todos los afiliados con su 6% para financiar el plan

Universal de la Seguridad Social en Salud y se compensa por riesgos de edad,

sexo y otras variables vinculadas a la siniestralidad del plan de salud, lo que

requiere modificación legal

o Creación del fondo compensatorio por riesgo, que debe provocar libre movilidad

de la población ya afiliada a las ISAPRES y eliminarse la selección al ingreso.

o Las ISAPRES se deberían transformar en Empresas de la Seguridad Social en

Salud que deberían adscribir a los principios fundamentales explicados

anteriormente, lo que requiere modificación legal.

Segunda etapa: Iniciar los cambios en el aparato público asegurador y prestador que no

requieren cambios legales, y que el marco jurídico del sector y la reforma lo permiten:

· A partir del actual nivel de financiamiento que el país destina para que el FONASA

financie la modalidad Institucional (Hospitales y atención primaria) y la modalidad

de libre elección, se sugiere estimar un per cápita que permita definir el Plan

Universal de la Seguridad Social en Salud, con sus dos modalidades: sin copago

(grupos A y B de FONASA y adultos mayores de 60 años) y con copago para los

grupos C y D de FONASA.

Dicho plan podría aplicarse en forma piloto al sistema público durante el año 2012 y

“sugerir” al sistema privado que lo incorpore en sus coberturas (lo que



93

indudablemente no afectará en forma importante lo que están cubriendo

actualmente).

· Simultáneamente, Sánchez et al. (2011), sugieren definir reglas para transformar la

entrega del actual aporte fiscal en la modalidad de Prima per Cápita de Salud

Universal para financiar el plan de Salud Universal antes mencionado. Al hacerlo de

esta forma los recursos podrán ir al FONASA bajo el concepto de “primas”.

· Profundizar la transformación de los modelos de financiamiento del sistema público

hospitalario desde presupuestos históricos a pago por servicios, Pagos Asociados a

Diagnósticos (PAD) y financiamiento de soluciones integrales de salud (para el

GES y también para patologías no GES). El objetivo es equilibrar el uso de

mecanismos de pago que permitan la priorización sanitaria y la contención técnica

de los costos en salud, junto con transparentar los niveles de eficiencia y

productividad con que funcionan las redes públicas de prestadores sin que con ello

se generen incentivos con efectos inflacionarios del gasto público de salud.

· Todos los hospitales nuevos bajo cualquier modalidad de administración debieran

funcionar desde un inicio con sistemas de pago relacionados con la producción de

servicios y soluciones de salud, es decir con nuevos mecanismos de pago que

estimulen la costo-efectividad.

· La aplicación del bono GES permite avanzar en la línea de aumentar la eficiencia

del sistema público para comprar soluciones a problemas de salud incorporados en

esta etapa al GES; sin embargo, los autores como asesores ministeriales, proponen

aplicar a la brevedad sistemas de acreditación de los prestadores de manera

obligatoria con un plazo máximo de 2 años a contar de enero del año 2011 y un

sistema de stop loss20 para evitar selección positiva de riesgo de los prestadores.

20 El Enfoque de Limitación de Pérdidas” o “Stop-Loss Approach”, que consiste en el otorgamiento de protección a personas que se han visto aquejadas de enfermedades dispendiosas, las cuales, normalmente, no están cubiertas por los seguros básicos o lo están, pero de manera insuficiente. Sin dudas, la mayor ventaja del uso de esta definición, está dada por el carácter nítido y explícito de los casos que son objeto de aseguramiento o reaseguramiento. Mientras que, la principal desventaja, es que quedan excluidas muchas posibles catástrofes financieras ligadas a sucesos no descritos en la nómina de diagnósticos predefinida. (Tartakowsky, 2003).



94

Tercera etapa: Iniciar los estudios y el diseño de proyectos para la reforma financiera.

Sánchez et al. (2011), plantean que una vez aplicados los cambios anteriores se hace

necesario implementar la reforma financiera propuesta, para lo cual es necesario iniciar los

estudios y la redacción de propuestas de proyectos de ley que permitan avanzar en la

reforma financiera de carácter nacional delineada en estas propuestas. Un aspecto

ampliamente debatido para poder llevar adelante esta propuesta de reforma es el si la

cotización obligatoria para salud es de propiedad individual o puede ser solidarizada.

Además, señalan, que es necesario buscar mecanismos para que el sistema de salud haga

sustentable financieramente el problema del envejecimiento de la población y el

mecanismo del fondo compensatorio por riesgo podría contribuir a ello.

3.5.3. Nuevas Reformas en el Ámbito de los Prestadores Públicos de Salud:

Fortalecimiento y Modernización de la Prestación de Servicios en el Sector Público

Finalmente, Sánchez et al. (2011), manifiestan en su documento, que la experiencia

mundial indica que no es posible realizar con éxito una transformación de fondo de los

sistemas de financiamiento de la salud en los países, si no se considera en paralelo una

reforma del sistema de provisión de servicios y de los mecanismos a través de los cuales los

recursos financieros se asignan a este último. Es por ello, que generan recomendaciones en

el ámbito de la provisión de servicios y de los mecanismos de transferencia de recursos

financieros a la producción de los mismos. Las recomendaciones que se describen

representan una continuidad de la Reforma del año 2005 y suponen la materialización de

componentes que a la fecha se encuentran pendientes.

En el contexto de la red asistencial, son los hospitales los que capturan la proporción más

importante de los recursos del sector (y del aporte fiscal) y, a la vez, el lugar donde se

concentran problemas como:

· Sistema de gobierno ambiguo.

· Formulación y ejecución presupuestaria inconsistente con la producción de

servicios.



95

· Listas de espera.

· Deuda hospitalaria vencida con proveedores.

· Déficit de especialistas y superávit de algunos.

· Actividad concentrada en las mañanas (subutilización de infraestructura y equipos

en las tardes, en especial los pabellones).

· Servicios de urgencia sobredemandados.

· Déficit de inversiones.

Sánchez et al. (2011), refieren que según estás razones y de las transformaciones al

financiamiento de la seguridad social en salud que será necesario realizar, deberían ser

asumidos los siguientes desafíos:

a. Incentivos y financiamiento para la Promoción y Prevención en todo el sistema de

salud, pero en especial para la población que se atiende en el sector público. La

implementación de programas preventivos y de diagnóstico precoz que sean efectivos,

encuentran en la red pública, todos los elementos básicos para la debida actualización

de esas estrategias.

b. En el caso de la atención primaria es crítico sostener coberturas apropiadas de los

programas, hacer diagnóstico precoz y mantener compensados a los pacientes crónicos,

para evitar complicaciones. Sin embargo, la carga de morbilidad en atención primaria

es un serio competidor de estas estrategias preventivas intencionadas que caracterizan

al modelo de salud familiar que se ha buscado instalar durante años y hace evidentes

los problemas de equidad: recursos y capacidad de gestión y de resolución presentan

importantes diferencias entre municipios y ponen en tela de juicio la municipalización

de los consultorios y postas. Subyacen a estas brechas la pobreza (o riqueza) de la

comuna y el tamaño de la misma. Surgen de lo anterior los siguientes planteamientos:

· Precisar la capacidad resolutiva de este nivel

· Profundizar el modelo de salud familiar



96

· Reestudiar el financiamiento per-cápita, tanto en su modalidad como en su cuantía,

alcanzando a lo menos un 40 % del total del gasto público, con el fin de recoger

mejor las necesidades de la población inscrita

· Reconsiderar el marco institucional de la atención primaria, esto es, su dependencia

municipal y, complementariamente o a través de programas extraordinarios, la

dependencia ministerial.

· Mejorar la vinculación de la atención primaria en red con los hospitales para que sea

complementaria y no dependiente.

c. Se requiere un mayor financiamiento para reponer y mejorar la infraestructura

asistencial hospitalaria y en APS, con el fin de cumplir con los nuevos estándares de

calidad exigidos tanto para la autorización sanitaria como para la acreditación

institucional, así como para aumentar la resolutividad en determinados componentes de

la red asistencial pública. De acuerdo a lo planteado por Sánchez et al. (2011), en la

actualidad, el déficit de Inversiones en el sector público, estimado por el Ministerio de

Salud e instituciones académicas, bordearía los 7 mil millones de dólares mediante

aporte fiscal directo o mediante concesiones. En consecuencia, requiere de un gran

acuerdo político nacional que denominamos 700/10, es decir, U$ 700 millones de

inversiones anuales, para los próximos diez años con una fuerte convicción en torno a

un plan de fortalecimiento y modernización.

d. Sánchez et al (2011), recalcan que es necesario vincular en forma clara las necesidades

de inversión con las necesidades de mejoramiento de la gestión. Los nuevos hospitales

en construcción, o aquellos que tendrán reparaciones mayores, ofrecen una oportunidad

para introducir nuevos modelos de gestión. En este mismo sentido, recurrir a las

concesiones como solución estrictamente inmobiliaria resulta absolutamente

insuficiente si no lleva consigo un importante mejoramiento de la gestión. Por

consiguiente, es necesario realizar definiciones que permitan desarrollar un programa

de inversiones que sea a su vez transformador del modelo de atención, levantando el

desarrollo de infraestructura socio-sanitaria que permita reservar las camas



97

hospitalarias para pacientes agudos y, al mismo tiempo, incrementar la proporción

actual de camas de mayor complejidad.

e. En materia de gestión, Sánchez et al. (2011), refieren que en primer lugar los hospitales

públicos necesitan desarrollar con eficacia un modelo de gestión (clínico y financiero)

que les permita cumplir ya con el desafío de certificarse como establecimientos

públicos autogestionados que proporcionan servicios de calidad. Para ello, Sánchez et

al. (2011), señalan que es indispensable completar el camino hacia la autogestión y

hacia la acreditación de los hospitales, lo que implica desarrollar elementos como los

siguientes:

· Herramientas de gestión estratégica con su respectivo control de gestión

· Un sistema de mejoramiento continuo de la calidad de todos los procesos (clínicos,

de apoyo y logísticos)

· Políticas e instrumentos que estimulen el talento de los equipos clínicos para

mejorar conjuntamente calidad y productividad

· Sistemas de costos y herramientas que permitan ajustes por complejidad y

eficiencia, con el fin de mejorar el financiamiento

· Tecnologías que simplifiquen la burocracia y mejoren la integración de los registros

clínicos para la atención en red.

f. Los modelos de concesiones hospitalarias valiosos para el desarrollo del modelo de

gestión serían según Sánchez et al. (2011):

· Concesión de toda la gestión y concesionar la totalidad de la red asistencial,

incluyendo APS, en modalidad tipo “Concesiones Sanitarias”. Las Concesiones

Sanitarias implican conceptualmente la compra por parte del Estado de “soluciones

en salud” estructuradas y organizadas en los tres niveles de complejidad, baja,

media y alta, mediante un pago per-cápita para que el concesionario atienda a una

población adherida a una red de servicios, pero con garantías y control estatal de los

mismos. El Estado, a través de un consejo especial, controla y garantiza la



98

oportunidad, la calidad de los servicios médicos, la universalidad, la equidad, e

incluso la gratuidad del sistema cuando corresponda.

· Sánchez e Inostroza (2011) plantean un modelo integral que contemple estímulos y

sanciones para el concesionario, de complementariedad pública-privada, sin perder

la propiedad ni el control estatal, con inversión y la gestión privada, como una

forma de garantizar la sostenibilidad del sistema. Según Sánchez e Inostroza (2011),

para incorporar nuevos modelos de gestión vía concesiones se requiere poner en

marcha al menos dos modelos en evaluación paralela: uno con delantales blancos

incluidos y otro con APS, es decir, con la perspectiva de toda la “red asistencial”.

· Sánchez et al. (2011) exponen que un elemento central de las transformaciones

propuestas dice relación con el desarrollo de mecanismos de gobernanza para los

Servicios de Salud y los Hospitales Autogestionados. Estos debieran consistir en el

desarrollo de sistemas de dirección basados en formas de Dirección Colegiadas o

Gobiernos Corporativos, a través de directorios y/o consejos directivos donde los

intereses del “dueño” (la comunidad o la sociedad) estén apropiadamente

representados. Se requiere un gobierno colegiado, pero con poderes y autonomía,

que pueda nombrar a los directores de los hospitales y consultorios, evaluar su

trabajo, decidir su continuidad, fijar las políticas en el nivel comunitario o la forma

de aplicar políticas generales del ministerio.

· Sánchez et al. (2011), indican que es necesario definir políticas y fuertes incentivos

en recursos humanos para la formación de médicos especialistas, sin olvidar lo

señalado por Milos, Larrain y Simonetti (2009), respecto a la escasez de enfermeras

en Chile, por lo que se propone adoptar el modelo de división del trabajo propuesto

por Benoit-Smullyan, generando el situs de enfermería, la categorización de

servicios sustentada en criterios de delegación/encargo a las demás ocupaciones del

situs y proyectar la Gestión del Cuidado como centro de producción de acciones de

enfermería.

· No obstante lo anterior, Sánchez et al. (2011), sugieren implementar un nuevo trato

laboral con los médicos, enfermeras y otros profesionales y funcionarios de la salud

pública, incluyendo a la APS, que por un lado superen la actual inamovilidad de su



99

contrato (planta) o precariedad (contrata y honorarios) del empleo público, pero por

otro recompensen adecuadamente la excelencia, la productividad y las jornadas

laborales extendidas que permitan acompañar los nuevos modelos de gestión de los

hospitales públicos. En la transición es posible considerar el retorno a los beneficios

previos para quienes estimen que, después de un plazo determinado, el nuevo trato

laboral no les resulte favorable.

· Finalmente, Sánchez et al. (2011), proponen modificar los medios de transferencia

de recursos a los hospitales, de modo tal que se haga crecientemente importante un

financiamiento asociado a la prestación de servicios o a los resultados versus el

mecanismo predominante en la actualidad, que está asociado al pago de los factores

de producción sin relación con los resultados. Lo anterior, es independiente de un

eventual mecanismo de transferencia de recursos per cápita que pudieran hacerse a

la red asistencial. Estos mecanismos, deberían ser consistentes con un modelo de

presupuesto formulado sobre esa misma lógica.

De acuerdo a estos autores, estamos frente al enorme desafío de transformar

radicalmente nuestro sistema público prestador en beneficio de los chilenos, el que

de todos modos enfrentará una enorme presión por aumentar sustancialmente su

financiamiento de carácter fiscal, ya sea por la inercia de los cambios

epidemiológicos o demográficos de su población beneficiaria, por la necesidad de

aumentar los recursos que hoy se destinan a promoción y prevención en salud, por

la imperiosa tarea de invertir para recuperar la infraestructura de nivel hospitalario o

de atención primaria que los estándares de calidad nos exigen, o bien por el desafío

de instaurar, con el compromiso de todos los funcionarios, un nuevo modelo de

gestión clínica de clase mundial.

· Sánchez et al. (2011), expresan la pretensión de que posible diseñar y concordar

desde ya esta trascendental transformación del sistema público prestador,

comprometiendo como contrapartida una Voluntad Política de Estado, de aumentar

el gasto en salud en base a un riguroso y transparente sistema de metas

cuantificables, medibles y evaluables. Sólo de este modo será posible alcanzar los

estándares de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo



100

Económico (OCDE) tanto en la eficiencia macro y micro del sistema de salud

chileno, como además desde la perspectiva de las fuentes de financiamiento, que

permitan elevar el nivel de gastos en salud en torno al 8% del PIB y que de este el

aporte fiscal se encuentre entre el 3 y 3,5 % del PIB.

3.6. Tecnología Digital: Herramienta Clave en la Reforma de la Salud

La Reforma no es sólo un cambio de estructuras: es, ante todo, un repensar la manera de

cómo entregamos salud, de cómo administramos nuestros recursos y de cómo nos

relacionamos con nuestros pacientes, a la luz del mundo globalizado que nos toca vivir y de

los adelantos científicos y técnicos que están hoy disponibles. En particular, la Reforma no

es posible sin el concurso de las nuevas Tecnologías de la Información, o Tecnologías

Digitales (TD), dado el volumen de información que el sector requiere gestionar y en virtud

de las nuevas prácticas de trabajo que debemos instalar (Departamento de Agenda Digital

en Salud-DADES, 2006).

Una política de tecnología digital abarca diferentes categorías de aplicación. Algunas de

ellas son: automatización de procesos; mejor gestión a partir del acceso a información

oportuna; mejor coordinación y comunicaciones; uso intensivo de la tecnología médica

menos invasiva, y producción de una gran cantidad de información en diferentes formatos

(DADES, 2006). Esta diversidad de usos ha hecho abandonar la denominación habitual de

Tecnologías de Información y Comunicaciones (TIC) y utilizar en cambio el término

Tecnología Digital (TD), que tiene un dominio de aplicación de mayor extensión y que no

se centra exclusivamente en los sistemas de información (Departamento de Agenda Digital

en Salud-DADES, 2006).

“Según el exitoso escritor Thomas Friedman, el mundo está viviendo cambios

sorprendentes, “se está “aplanando”, como consecuencia de la globalización, y la

revolución digital. Este aplanamiento está propiciando una nueva era de colaboración

entre individuos y comunidades como nunca antes se había visto, que está afectando el

modo de hacer negocios, el papel que deben jugar los Gobiernos, el mundo laboral y las

relaciones entre las personas”.



101

Según destaca la OMS, la Tecnología Digital debe jugar un rol central en el mejoramiento

de la calidad de la salud. Este desafío no puede subestimarse al ser la salud uno de los

sectores de actividad más complejos de la sociedad (Departamento de Agenda Digital en

Salud-DADES, 2006).

Las estrategias generales que se han definido para alcanzar los objetivos de la Reforma de

la Salud en Chile son:

· Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria y de la Salud Pública

· Funcionamiento en Red

· Fortalecimiento de la Atención Primaria (AP)

· Plan de Acceso a las Garantías Explícitas en Salud (GES)

· Participación de la población

· Mejora de la gestión y el control de los costos

El rol de la TD en cada una de las estrategias mencionadas se señala a continuación de

acuerdo a DADES (2006):

· Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria.

Una política de salud pública efectiva requiere fortalecer seriamente las capacidades

de registro y manejo de la información resultante de las acciones asistenciales,

preventivas y de fiscalización de las normas sanitarias. La gestión eficiente de las

fiscalizaciones y las acciones correctivas y legales que se derivan, exige nuevas

capacidades de manejo de la información para asegurar el cumplimiento y la

transparencia en la ejecución de los procedimientos.

Dado el volumen y variedad de las actividades humanas, además de la necesidad de

realizar constantes mediciones de diferentes variables (ambientales, sanitarias, entre

otras), la Tecnología Digital es indispensable para la instalación eficaz y eficiente de

la Autoridad Sanitaria.



102

· Funcionamiento en Red

El funcionamiento en red no se lleva a cabo con el hecho de que exista coordinación

entre distintos establecimientos (por ejemplo, al derivar o contraderivar a los

pacientes), sino que se requiere de un patrón organizacional donde debe existir una

forma homogénea de representación de los procesos, deben haber estándares únicos

de calidad para las prestaciones de salud, de manera que las acciones o atenciones

que se realizan en cualquier punto de la red sean reconocidas y aceptadas por los

nodos o establecimientos restantes pues todos cumplen con estándares mínimos, y

por ende, existe una relación de confianza.

La efectividad del funcionamiento en red exige que en los puntos en que se realizan

las acciones esté disponible la información relevante para la toma de decisiones y

ejecución de las acciones pertinentes. Esto significa que entre los establecimientos

deben existir flujos de información regulados y estandarizados. Además, el

funcionamiento en red exige también información de gestión que permita conocer la

contribución de cada nodo para asegurar en todo momento que la red se ajusta a las

nuevas exigencias o para utilizar los recursos de manera más efectiva.

Así, el funcionamiento en red requiere de la instalación de poderosos sistemas de

automatización y manejo de información, la cual debe ser homogénea y permitir la

comunicación entre los distintos establecimientos. Lograrlo a partir de lo que ya

existe es una de las orientaciones fundamentales de la política de incorporación de

Tecnología Digital.

· Fortalecimiento de la Atención Primaria

La capacidad de seguimiento de las personas que se atienden y/o controlan en el

sistema, se debe fortalecer mediante la instalación de sistemas de gestión de

consultorios que optimicen la comunicación con los establecimientos de nivel

secundario para identificar la población beneficiaria y manejar el proceso de

derivación y contraderivación.

· Plan de Acceso a las Garantías Explícitas en Salud (GES)

El Plan Auge o GES requiere de la instalación de un sistema de información para el

seguimiento de las garantías que permitan a Fonasa, a las Direcciones de Salud, a



103

los establecimientos y a las personas, conocer el estado de cumplimiento de dichas

garantías.

· Participación de la población

Se requiere dotar al sistema de la capacidad para administrar los distintos ámbitos

de comunicaciones entre el sistema y sus usuarios, de manera de entregar

información que facilite el acceso de los usuarios a los servicios; conocer sus

percepciones y expectativas respecto a la atención recibida; proporcionar

información sobre el estado de salud de sus familiares hospitalizados; y, entre otras,

asegurar la asistencia a consultas. El nivel de coordinación requerido sólo es posible

de alcanzar mediante la utilización de sistemas de comunicación y gestión de

usuarios.

· Mejora de la gestión y del control de los costos

Cerca del 70% de los costos del Sector Salud se relacionan con Recursos Humanos.

Los sistemas de información en la gestión de Recursos Humanos, permiten

gestionar variables como sobretiempo, ausentismo, eficiencia de las áreas de manejo

de personal, gestión por competencias etc.

Un porcentaje significativo del 30% de los costos restantes dice relación con

abastecimiento y farmacia. Aquí también son notables las mejoras que se pueden

obtener mediante el uso de Tecnología Digital (en la consolidación de demandas,

licitaciones electrónicas, control de bodega, conexión en línea con proveedores,

etcétera) (Departamento de Agenda Digital en Salud-DADES, 2006).

Lo mismo ocurre con la gestión de proyectos de inversión, el mantenimiento de

equipos médicos y la gestión financiera, entre otros.

En síntesis, el DADES (2006) refiere que una eficiente gestión clínica,

administrativa y sanitaria, orientada a mejorar el uso de los recursos en beneficio de

la población, se sustenta en sistemas de información adecuados que apoyen la toma

de decisiones correctas y fundamentadas. En este contexto, surge la necesidad de

definir una estrategia para la incorporación de la TD como una herramienta de



104

apoyo a la materialización de las políticas sanitarias planteadas. Esta es la gran

oportunidad del sector. Infortunadamente, la situación actual en esta materia es poco

auspiciosa, como lo evidencia el diagnóstico que presentaremos en capítulos

posteriores y que hace imprescindible un cambio radical en la política de

incorporación de TD.

La Reforma de la Salud requiere contar con información oportuna y de calidad para

la toma de decisiones; y de herramientas que apoyen el trabajo operativo en red y

analítico del personal. Cada una de estas estrategias implica, por ende, el uso de

información al día para satisfacer las demandas de las personas y lograr una mejor

gestión. Impone también ajustes en las prácticas laborales (por ejemplo, para

asegurar la coordinación que exige un funcionamiento en red). La implementación

del nuevo modelo de salud modifica el contexto para la operación, coordinación,

flujos de información y el control del desempeño del Sistema de Salud Público. Esto

ha implicado a incorporar nuevos conceptos en el ámbito de las aplicaciones de la

Tecnología Digital.

Según el DADES (2006), el fácil acceso a las bases de datos permite resolver de manera

adecuada las necesidades de información que tiene el sector sanitario. Algunas

características del uso de las TD son:

· La información asistencial está basada en las personas.

· La información se registra en el origen, en el momento en que suceden los hechos.

La información de gestión se deriva desde los sistemas operacionales.

· La coordinación remota se realiza desde cualquier lugar, facilitada gracias al uso de

estándares, oportuna en el sentido de que está disponible cuando se necesita, y

confiable, es decir, no existe temor de basar las decisiones médicas en la

información registrada ya que están debidamente autentificadas las fuentes.

Además, es segura.



105

· Las TD facilitan la integración de los procesos asistenciales. Ya no hay silos o islas

de información, sino que un flujo coordinado de información pertinente a lo largo

del proceso completo, incluso si éste abarca más de un establecimiento.

3.7. Era Digital en Chile: Uso de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) en Salud

De Saint Pierre (2010), define un concepto particular: salud electrónica como la aplicación

de TIC en un rango bastante amplio de aspectos que afectan el cuidado de la salud, desde el

diagnóstico hasta el seguimiento de los pacientes, pasando por la gestión de las

organizaciones e incluyendo tanto los ámbitos de prevención de enfermedades como la

promoción de una vida saludable.

De Saint Pierre (2010) caracteriza al sistema público de salud chileno como un sistema

bastante complejo por los siguientes aspectos:

· Brinda cobertura aproximadamente al 75% de la población.

· Es un sistema descentralizado y está estructurado geográficamente en torno a 29

servicios de salud.

· Cada servicio de salud tiene la responsabilidad de atender la población de una zona

geográfica.

· Es posible reconocer en el sistema de salud una multiplicidad de actores

comprometidos con la resolución de los problemas de salud que aquejan a la

población.

· En un servicio de salud se reúnen la atención primaria, secundaria y terciaria.

· Un servicio de salud debe resolver un alto porcentaje de los problemas de salud de

su zona geográfica.

· Excepcionalmente, algunos pacientes de alta complejidad podrían ser derivados a

hospitales de otros servicios o bien a hospitales de referencia nacionales.



106

· La atención primaria, puerta de entrada obligatoria al sistema, está descentralizada y

es responsabilidad, principalmente, de los municipios; existen algunos consultorios

administrados por los propios servicios de salud y otros por ONG, pero son la

minoría.

· La atención secundaria (centros de diagnóstico y especialidades) así como la

hospitalaria, se encuentran a cargo de los servicios de salud.

· En el sector público de salud se ocupan aproximadamente 110.000 trabajadores.

· Los procedimientos de trabajo son definidos localmente, mientras que las normas

sanitarias son centralizadas.

La evolución de las TICS en Chile puede caracterizarse en 4 etapas, según De Saint Pierre

(2010):

a. Elaboración del primer Plan Director de TIC en salud desde el año 2004. La reforma de

salud actuó como el paraguas, el conductor del plan estratégico de salud electrónica.

Ésta define o establece los requerimientos de información del sector para implementar

las diferentes estrategias, pero también promueve la instalación de nuevas prácticas y

modelos de atención que deben ser soportados por los sistemas informáticos.

Asimismo, demanda el diseño de recursos informáticos que den cuenta de sus

necesidades y objetivos estratégicos (De Saint Pierre, 2010).

El diagnóstico sobre el estado de la salud en Chile en 2004 era que presentaba un

severo retraso en materia de gestión de la información. Existe expresión por parte de

las autoridades de la importancia de las TIC en salud para la gestión sanitaria, pero los

directivos de salud tenían nula conciencia acerca de su rol en la definición de la visión

y las estrategias de informatización de sus instituciones; más bien rehuían el tema y

delegaban esos temas en el personal técnico. Es una época en que Chile contaba con

ciertas experiencias de inclusión de TIC en los hospitales, donde se habían

informatizado viejas prácticas de trabajo (De Saint Pierre, 2010).



107

El Plan Director proponía utilizar las TIC para promover nuevos modelos de atención

por ejemplo, los ciudadanos podían solicitar consultas por la vía de agendamiento

electrónico o call centers, obtener sus exámenes e informes desde Internet,

comunicarse de manera más fluida con sus tratantes vía correo electrónico, recurrir a

portales de salud para informarse acerca de prácticas de vida saludable o nuevos

tratamientos u organizarse en comunidades globales en tiempo real para apoyarse

frente a ciertas enfermedades (De Saint Pierre, 2010).

b. Diseño e implementación del Plan Director de salud electrónica 2004.

El Plan Director está compuesto por cinco productos que definen no sólo los recursos

informáticos con los que contará el sector, sino también la forma en que éstos se

relacionarán. En lo específico, el plan está conformado por:

· Una cartera de aplicaciones priorizadas de acuerdo a su impacto en las estrategias

sectoriales y destinadas a dar viabilidad a los procesos críticos identificados.

· Una infraestructura tecnológica (hardware y software de base) que garantiza que las

aplicaciones puedan ejecutarse.

· Una arquitectura o instrumento de planificación que orienta, fomenta y regula el

desarrollo de las TIC en el sector.

· Un conjunto de estándares que permite la interoperabilidad y la comparación y

consolidación de información.

· Una organización que se hace cargo de la implementación y mantención del Plan

Estratégico de Salud Electrónica

El Plan establece algunos principios que guían su desarrollo (De Saint Pierre, 2010):

· La información y el conocimiento son activos claves para preservar la salud y

gestionar el sector. Para entregar una buena atención de salud se requiere disponer

de buena información, por lo tanto ponerla a disposición de los usuarios forma parte

de las tareas de las instituciones de salud.

· Las TIC agregan valor a los procesos del sistema público de salud y, por lo tanto,

son las áreas funcionales las responsables de implementarlas y de asegurar su



108

impacto en los procesos del sector. Para ello el personal especialista en TICs serán

el apoyo para esta cadena de valor.

· La información debe registrarse en el origen, es decir, donde ocurre la atención, el

acto médico o acto sanitario, y debe ser capaz de fluir sin trabas al interior del

sistema público de salud. Los sistemas de gestión se derivan de la información

operacional. Esto contradice la tradición del sector de dobles, triples y cuádruples

registros de datos.

· La misión del sector es elevar el nivel de salud de la población y no proveer

servicios informáticos. Por ello, se privilegia la contratación de servicios frente a

destinar grandes recursos a la construcción de sistemas o al suministro de soporte.

· Para asegurar un buen desarrollo de las TIC en el sector es esencial desarrollar

habilidades de gestión de proyectos tecnológicos. El personal del sector suele no

contar con las competencias necesarias para gestionar este tipo de proyectos

complejos.

Respecto a la arquitectura del Plan, se desarrolló un modelo que establecía tres niveles

(De Saint Pierre, 2010):

· Primer Nivel “fundación’: agrupa los diferentes elementos que conforman la

infraestructura de base (equipamiento, redes, software de base), así como los

estándares que permiten el intercambio de información dentro del sector.

· Segundo Nivel “de producción”: considera todos los sistemas informáticos

(administrativos y clínicos) que apoyan la operación del sector; es decir, los

procesos que permiten que los distintos centros médicos, pero también el Ministerio

y los organismos autónomos como el seguro público FONASA, desarrollen su

actividad. Aquí se encuentran los sistemas de gestión de consultorios, los sistemas

de información hospitalarios, los sistemas RIS/PACS (Sistemas Integrales de

información para la gestión global Administrativa, Funcional, Documental y Clínica

de diagnóstico por imágenes), los sistemas de gestión de RRHH, los sistemas de

gestión financiera y contable, etc.



109

· Finalmente, en un tercer nivel están aquellos sistemas de inteligencia de negocios

que soportan el control de gestión y la toma de decisiones.

Figura 3.6 Niveles Plan Director de salud electrónica 2004

Fuente: De Saint Pierre (2010).



110

Adicionalmente a la arquitectura del Plan, se definieron los diferentes dominios lograr

interoperabilidad de los sistemas como dominio de negocio (p.ej., proceso de

referencia/contrarreferencia), dominio de la mensajería (por ejemplo: HL721), dominio

de la terminología o codificación (por ejemplo CIE 1022 para diagnósticos) y dominio

tecnológico (por ejemplo XML23). También fue necesario establecer criterios para

priorizar los procesos candidatos a ser automatizados por lo que se construyó una

matriz de procesos que fueron priorizados en función de su impacto en los objetivos

estratégicos definidos por la reforma de salud. La automatización de estos procesos

determinó la cartera de aplicaciones. Se determinó, además, la infraestructura

tecnológica que soportará las aplicaciones del negocio, Finalmente, el ejercicio de

planificación informática de salud culminó con la identificación de las condiciones de

entorno críticas para el éxito: liderazgo, gobernabilidad, estrategias para el manejo del

cambio, formulación y gestión de proyectos factibles, así como la generación de

capacidades adecuadas.

c. Cambio de gobierno: tercera etapa del Plan (2006-2009)

El Plan diseñado el año 2004 empezó a implementarse en 2005. El año 2006 debido al

cambio de gobierno, fue sometido a una primera prueba de solvencia. El cambio de

administración implicó una alteración en las prioridades del Plan: 9 de las 23

iniciativas quedaron en el camino, 7 se retrasaron o se redefinieron y 7 alcanzaron los

resultados esperados. Muchos de los sistemas se terminaron de construir, pero varios

de ellos con un perfil menor a lo originalmente diseñado, como la iniciativa Salud

Responde (call center de la salud) se pensaba que éste sería un nuevo servicio de salud

virtual para monitorear pacientes crónicos, alertar a los consultorios cuando los

21 HL7 (Health Level Seven) es una organización sin fines de lucro que desarrolla estándares para minimizan las incompatibilidades entre sistemas de información en salud, permitiendo la interacción y el intercambio productivo de datos entre aplicaciones heterogéneas, independientemente de su plataforma tecnológica o de su lenguaje de desarrollo. (Informática médica, 2011) 22 CIE 10: Codificación Internacional de enfermedades versión 10. 23 XML: Extensible Markup Language. Es un sistema estándar de codificación de información, donde los programas XML pueden intercambiar fácilmente sus datos, ya que responden a una misma lógica interna (xml.org, 2013).



111

pacientes se descompensaran, gestionar problemas de salud de la población, etc. Esas

expectativas disminuyen con el cambio de Gobierno, pero Salud Responde se mantiene

como un call center muy exitoso.

En el año 2006 se consolidó una partida presupuestaria para las TIC en el sector, lo que

entonces no existía. También se impulsó el proyecto Sistemas de Información para la

Red Asistencial, SIDRA, para dar soporte a la gestión operacional en cada nivel

enfocado en mejorar la atención integral de los usuarios del sistema público de salud

(MINSAL, s.f.).

d. Cambio de gobierno: cuarta etapa del Plan (2010)

En el año 2010 hay otro cambio de gobierno que ha determinado que el liderazgo

sectorial se ha trasladado al Fondo Nacional de Salud (FONASA). Desde allí se ha

conformado un grupo TIC, compuesto por los responsables de TIC del Ministerio de

Salud y de los distintos organismos autónomos, que se encuentra trabajando

intensamente en una estrategia digital. Para ello se ha formado el Departamento de

Gestión en TIC cuya misión es construir las condiciones necesarias para el éxito de las

iniciativas de incorporación de Tecnología Digital. Específicamente le corresponde el

desarrollo y difusión de una política que permita tener un marco ordenador para la

actividad de las tecnologías digitales en el sector salud. A este departamento pertenece

la Unidad de Coordinación e Informática (MINSAL, s.f.).

Sus principales líneas de trabajo son:

· Integrar el Comité de Tecnología de Información Ministerial y formular el plan

informático del sector.

· Asegurar el alineamiento y coordinación de los soportes tecnológicos con las

estrategias del sistema nacional de salud.

· Definir los estándares para documentos, mensajes electrónicos, registros de

información de salud de las personas y codificación de datos, entre otros.



112

· Enfrentar proyectos corporativos prioritarios para el desarrollo y modernización del

sector.

· Representar al sector en las instancias públicas y privadas pertinentes.

· Autorizar los contratos de proyectos y operación que se generen a nivel de los

servicios de Salud y organismos autónomos.

· Coordinar y desplegar la Red Minsal sobre la Red 5D.

En Junio de 2013, el Ministerio de Salud presenta públicamente los avances del Plan de

Salud Digital, donde se prosigue con el desarrollo herramientas tecnológicas de apoyo a los

procesos clínicos y administrativos, en el marco de una Estrategia Digital alineada con el

Plan Nacional de Salud (Prieto, 2013), para abordar el desafío de la salud integrada,

teniendo como objetivo principal tener TODA la información disponible para TODOS y en

TODO momento y en TODO lugar, teniendo una mirada no sólo desde el Minsal, sino

desde el sector salud, con todos los organismos independientes del ministerio, como lo

muestra la figura 3.7.

Figura 3.7 Visión general de salud integrada

Fuente: Prieto (2013).



113

Al considerar el avance del proyecto SIDRA, se observa en la figura 3.8, el Gobierno de la

época (2010-1024), ha implementado gran parte de los procesos planteados en la agenda

electrónica inicial, haciendo énfasis en que los factores críticos de éxito son los recursos

humanos con mayores competencias, los estándares y arquitectura de la información, la

comunicación y gestión del cambio, y el liderazgo efectivo.

Figura 3.8 Cronograma de implementación proyecto SIDRA24

Fuente: Prieto (2013).

24 RNLE: Registro Nacional Lista de Espera; ERP: Enterprise Resource Planning; BI: Business Intelligence ; ACG: Adjusted Clinical Groups; BSC: Cuadro de mando integral o Balanced Scorecard; RIS/PAC: Sistemas de Gestión de Imagen Médica y Servidor de imágenes, Radiology Information System, que va asociado a PACS, Picture Archiving and Communications System; LIS: Sistema Informático del Laboratorio.



114

Capítulo 4. Análisis FODA del Sector Salud Chileno

El sistema de salud chileno ha llevado a cabo una reforma que ha generado cambios

profundos y de impacto en la población chilena. Esto ha tenido como consecuencias

fortalezas del sistema, pero persisten aún debilidades, al afrontar las oportunidades y

amenazas del entorno.

4.1. Fortalezas

El sistema de salud chileno se caracteriza por las siguientes fortalezas:

· Programa de Modernización del sistema público, en especial de su financiador

FONASA. El presupuesto del año 2012, ha permitido fortalecimiento, presencia y

mayor dignidad del Sector Salud.

· Para el año 2013, se presupuestan más de US $ 9.500 millones para la salud, lo que

significa un aumento de un 5.6% respecto del año 2011. Este es un 15.6% del total

del presupuesto nacional para el 2013 (Ministerio de Salud, 2013).

· Los incentivos adecuados generan un aumento de la productividad. El establecer

nuevos incentivos en los convenios de actividad, generó un aumento en la

producción valorada, alcanzando en marzo del 2011, un crecimiento en la ejecución

de un 99% respecto del año anterior.



115

Figura 4.1 Aumento de la producción de la red pública de salud

Comparación Marzo 2010 - Marzo 2011

Fuente: Uriarte (2011).

· Recuperación del rol Financiero mediante el control de la deuda hospitalaria con un

programa de disminución de deuda de servicios hospitalarios debidamente

conciliadas.

Figura 4.2 Evolución de la deuda de servicios hospitalarios públicos 2010-2011 en $MM

Fuente: Uriarte (2011)



116

· Reducción Listas de Espera AUGE (o GES) del sistema público incluyendo nuevos problemas de salud. Se implementó Plan para dar solución a los “retrasos” con información mensual, transparente y con acceso directo por el asegurado.

Figura 4.3 Número de casos de GES en lista de espera, Mayo 2010 a Mayo 2011


· Mejoramiento en Gestión de Recaudación y Fiscalización

Todos los empleadores del país que tengan al menos un trabajador dependiente

están obligados a retener y pagar el 7% de la remuneración imponible, como

cotizaciones de salud, para el sistema público.

El proceso de Fiscalización de FONASA, incluye un conjunto de tareas que tienen

por finalidad resguardar el acceso de los asegurados al Seguro Público, mediante la

verificación a los empleadores del cumplimiento en el correcto y oportuno pago de

las cotizaciones previsionales de salud de los afiliados (FONASA, 2013a).

Dentro del proceso de fiscalización, FONASA realiza una de tipo “Preventiva”, a

nivel nacional, que se lleva a cabo mediante actividades de capacitación y difusión a

través de charlas educativas. Su objetivo es informarles cómo debe realizarse el



117

correcto cálculo de las cotizaciones y reiterarles la obligación que tienen de

descontarlas y enterarlas en los organismos previsionales correspondientes. De la

misma manera, se realiza la fiscalización “Correctiva”, que se desarrolla con un

programa anual que permite revisar en terreno a un conjunto de empleadores de

distintos rubros. Con ambas fiscalizaciones, se persigue disminuir los niveles de

evasión y subdeclaración por parte de los empleadores, disponiendo de los recursos

necesarios para financiar las prestaciones de salud de los asegurados (FONASA,

2013a).

Respecto a la recaudación de los aportes de los trabajadores dependientes, los

empleadores cuentan con tecnología puesta a disposición, que les permite realizar

tanto la declaración como el pago, vía portales electrónicos administrados por

PREVIRED25 y las Cajas de Compensación, cuyo uso es gratuito para los

empleadores. Es así como, el 85% de las cotizaciones se declaran y pagan en forma

electrónica a través de Internet.

El pago electrónico tiene como ventaja la seguridad de la transacción, optimización

del tiempo y desplazamientos de la modalidad manual. Sin embargo, para aquellos

empleadores que no cuenten con medios tecnológicos para realizar sus

declaraciones y pago de las cotizaciones retenidas a sus trabajadores, FONASA en

conjunto con el ISP, mantienen la posibilidad de que el empleador declare y pague a

través de la confección de planillas manuales, las cuales se presentan a pago en los

Centros de Atención del Instituto De Previsión Social (IPS)26, y/o entidades

bancarias dispuestas para tal efecto.

25 PreviRed es una empresa privada chilena que presta servicios de declaración y pago de cotizaciones previsionales por Internet, perteneciente a cinco Administradoras de Fondos Previsionales (AFP) de nuestro país: Capital, Cuprum, Habitat, PlanVital y Provida. 26 El Instituto de Previsión Social (IPS), es un servicio público creado a partir del artículo 53 de la Ley 20.255, del año 2009, de la Reforma al Sistema Previsional. Es sucesor y continuador el INP, Instituto de Normalización Previsional. El IPS desarrolla sus funciones bajo la vigilancia del Presidente de la República, a través del Ministerio del Trabajo, por intermedio de la Subsecretaría de Previsión Social. Este nuevo servicio tiene por objetivo la administración del sistema de pensiones solidarias y de los regímenes previsionales administrados anteriormente por el INP (INP, 2013).



118

Figura 4.4 Comparación de recaudación y fiscalización de FONASA, años 2010-2011


El programa modernización del Sistema Público ha incluido los siguientes aspectos:

o Bono electrónico en prestadores.

o Huella dactilar en red de oficinas.

o Inicio piloto huella dactilar en hospitales.

o Nuevas formas electrónicas de pago.

o Inicio piloto medicamentos.

o Programa de ampliación red de oficinas

· Imagen de FONASA

De acuerdo a la cuenta pública de FONASA 2010-2011 (FONASA, 2011),

demostró que es el servicio público mejor evaluado por la ciudadanía, siendo él con

mayor uso y mejor evaluación, alcanzando un 63% de aprobación, con notas 6 y 727.

Esta información fue develada en la encuesta realizada por la Comisión Defensora

Ciudadana, cuyo objetivo fue identificar y cuantificar la experiencia de los usuarios,

la percepción de los ciudadanos sobre la atención recibida y el respeto de sus

derechos por parte de los órganos del Estado.

El estudio señala que dentro de las entidades ligadas al sector Salud, si bien hay un

alto uso, éstas obtienen una baja calificación, sólo por encima de las cárceles

27 En Chile, las calificaciones son de 1 a 7, bajo 4 es reprobado y 7 es la nota máxima.



119

(Figura 4.5). El estudio señala que los hospitales tienen una aprobación de 21%; la

Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) 25%, y los consultorios

un 32%. FONASA, también destaca por el alto porcentaje de asegurados que dice

saber que sus reclamos serán acogidos al interior de la aseguradora pública. Este

estudio de satisfacción de FONASA realizado por ADIMARK28 , reveló también

que el 81% de los encuestados señaló saber que puede exigir derechos al acudir a

algún servicio estatal; que el porcentaje de enfermos en relación a la población es un

porcentaje muy menor; que la imagen del sector salud se basa en “percepciones” y

generalmente cuesta separar a FONASA como asegurador de los prestadores

(FONASA, 2011).

Figura 4.5 Mapa de usos versus evaluación de servicios

Fuente: FONASA (2011).

28 ADIMARK es empresa líder en Chile en Investigación de Mercado y Opinión Pública, con 37 años de historia y perteneciente al Grupo GfK, cuarta compañía a nivel mundial en el desarrollo de investigaciones de mercado.



120

4.2. Oportunidades

Chile se ha caracterizado por ser pionero en consolidar su estabilidad macroeconómica y en

impulsar reformas estructurales, junto con poseer estabilidad y efectividad política y solidez

institucional. Esto genera grandes oportunidades y desafíos para la población chilena y sus

organizaciones.

La reforma de salud, implica innumerables cambios en los sistemas pero principalmente un

cambio cultural, que debe ir en sinfonía con los nuevos procesos.

· Funcionamiento del GES, por parte de las ISAPRE:

o El cumplimiento del GES, por parte de las ISAPRES cumple con los objetivos

del modelo de la reforma de salud del año 2005, principalmente en el control de

costos y no el de control de siniestralidad o de costo-efectividad.

o Generar servicios capaces de agregar valor, asumiendo participación en el riesgo,

tanto para las ISAPRES como para FONASA.

o Flexibilización de guías para tratar personas con patologías múltiples.

o Cumplir con la garantía explícita de calidad, para generar equidad en los

servicios de salud.

o Indagar en la posibilidad de permitir atención GES de ISAPRE en la modalidad

de libre elección.

· Funcionamiento del GES, por parte de FONASA:

o Cumplimiento con la garantía explícita de calidad, para generar equidad en los

servicios de salud, principalmente sensibilizando y optimizando los procesos

sanitarios del sistema público.

o Optimización de la atención GES en los consultorios, bajo las garantías

explícitas.

o Cambio del paradigma de la atención pública como de mala calidad e inoportuna.

o Indagar en la posibilidad de permitir atención GES de FONASA en la modalidad

de libre elección.



121

· Acreditación de los prestadores de salud:

o La acreditación genera una oportunidad para los prestadores para invertir en

seguridad y calidad para los pacientes.

o Promover garantías de oportunidad, financiamiento y calidad de manera

equilibrada, tanto para los prestadores privados como públicos.

o Optimización de los procesos de los prestadores tanto públicos como privados,

para generar eficiencia de los recursos.

· Crecimiento económico:

Es el elemento que genera las mayores oportunidades para los prestadores en los

próximos años.

Oyarzo (2011), plantea que la demanda por atenciones de salud se comporta como

un bien superior por lo que se espera un crecimiento por sobre la expansión del

Producto Interno Bruto, que se caracteriza por:

o Aprovechar esta oportunidad para conocer con mayor precisión, el tipo de

atenciones que derivan de este crecimiento económico, principalmente con nueva

tecnología y gestión del talento humano.

o Suponer que las atenciones de salud odontológica, y salud mental serán las de

mayor expansión, al igual que la demanda por medicina deportiva.

o Aceptar una demanda de salud equitativa para los distintos estratos socio-

económicos del país.

· Envejecimiento de la población:

o Los prestadores deben identificar las nuevas demandas de la población mayor y

que estas se ajusten a sus modelos de negocio.

o Gestionar equipos de salud multigeneracionales, en el sistema sanitario chileno,

lo que deriva en adquirir nuevas competencias laborales.



122

· Creando valor compartido:

o Desafío de atender a un consumidor (paciente) empoderado por la información,

cada día más exigente de sus derechos y respaldado por la Ley de Deberes y

Derechos del paciente.

o De la misma manera existe una sociedad que demanda más responsabilidad

social, lo que implica cambios importantes en la cultura organizacional sanitaria

y que se potencia con el nuevo modelo de salud de comunidad participativa.

o El agregar valor implica mejorar la gestión clínica, con integración de los

profesionales a la gestión y generar coordinación relacional como un desafío para

las organizaciones de salud, cuyo pilar será la generación de nuevas

competencias laborales.

· El impacto de las TICs:

o La utilización creciente de las TICS genera una gran variedad de oportunidades

para las empresas sanitarias públicas y privadas que derivan en generar

estrategias de desarrollo organizacional.

o Integración informática entre los establecimientos de salud de los distintos

niveles manteniendo conectividad en red, articulando y coordinando a los

distintos actores involucrados en el cuidado de la salud de las personas.

o Generación de servicios para los clientes acorde a sus necesidades.

o Optimización de los costos en los sistemas productivos de servicios sanitarios.

o Generación de ficha electrónica en el sistema público e inter-empresas privadas.

· Presupuesto 2013:

El presupuesto de salud 2013 presenta un aumento de un 5.6%, lo que implican más

de US $ 9.500 millones para la salud, para cumplir con los compromisos del

Gobierno, basados en los ejes: satisfacción pacientes, prevención en salud,

infraestructura y especialistas, medicamentos de calidad y bajo costo, trámites y

servicios, reforma al sistema de y extensión de postnatal a 6 meses. (MINSAL,

2013).



123

· Chile es electo para integrar Comité Ejecutivo de la OPS y firma acuerdo de

cooperación técnica 2011-2014. (MINSAL, 28 de Septiembre 2011).

En el marco del 51º reunión del Consejo Directivo de la OPS en Septiembre 2011

en Washington, Chile fue electo para integrar el Comité Ejecutivo de la entidad por

los próximos tres años (2011-2014). El Comité Ejecutivo es integrado por nueve

países y tiene la misión de proponer los temas técnicos sanitarios, para ser tratados

por los 33 Estados Miembros en las sesiones del Consejo o en la Conferencia

Sanitaria Panamericana que se realiza cada cinco años. Tras la elección, Chile

formará parte del grupo de países que en conjunto con la Secretaría de la

Organización Panamericana de la Salud prepararán la agenda de trabajo y los temas

a tratar durante la Conferencia Sanitaria Panamericana que se realizará a fines de

2012 en Washington DC.

Otro hito relevante de la participación de Chile en la reunión en Washington fue la

firma de la agenda estratégica de cooperación técnica con la OPS lo que refleja que

‘‘las metas sanitarias de Chile están en la misma visión de lo que propone la OPS’‘,

sobretodo en temas como el combate a la obesidad entre otras enfermedades no

transmisibles. El acuerdo que incluye al menos 11 puntos orientará, de ahora en

adelante, la elaboración e implementación de los programas de cooperación técnica

de OPS/OMS con nuestro país para los próximos cuatro años. Esta agenda coincide,

además, con el Plan Nacional de Salud 2011-2020 del gobierno de Chile.

4.3. Debilidades

El sistema de salud chileno aún no supera las diferencias entre sistemas público y privado.

De acuerdo a lo señalado por Artaza, Méndez, Holder y Suárez (2011), existe contradicción

entre las políticas sectoriales, como la necesidad de tener redes integrales, y el día a día que

sigue la lógica de ceder ante el “lobby” y las presiones de grupos organizados. Refieren los



124

autores que esto ha derivado en que la racionalización, que es inherente a la integración de

las redes, se vea sobrepasada, específicamente en lo referido a la cartera de servicios que

debe entregar un establecimiento de salud. De la misma manera, esto sucede con ciertas

instalaciones de equipamiento, construcción de hospitales, desarrollo de tecnologías o de

servicios clínicos, que no responde a la necesidad de la red, sino a un determinado grupo de

presión. Es así como el poder de las culturas propias e internas de las instituciones de todos los

niveles del sistema, sumado a los intereses de grupos se oponen al cambio en el modelo de

redes.

· Artaza et al. (2011), también señala la no convergencia de un discurso en que las

redes se organizan y se financian mirando la demanda y una práctica clínica donde

la oferta sigue siendo un factor importante a la hora de la toma de decisiones.

· Persiste la insatisfacción de la población y los actores del sistema, por la

duplicación de acciones, en la pérdida de antecedentes entre un nivel y otro, las

derivaciones no pertinentes, en las desatenciones de un nivel a las solicitudes de

otro y en la gran espera en listas de atención de especialidades (Artaza et al., 2011).

· El mercado de las Isapres, que concentra la minoría de la población chilena, se

caracteriza por ser un mercado cada vez, más concentrado, que mantiene asimetrías

de información, discrimina por sexo, edad y patologías. Existen barreras de entrada,

salida y costos en aumento para los usuarios, que hacen que los usuarios sientan que

es un sistema que mantiene la inequidad (Inostroza, 2011).

· En el mercado de las ISAPRES se generan muy pocos incentivos para crear un

mercado eficiente. Cifras del Banco Mundial, señalan que el año 2009 Chile gastó

el 8,2% del PIB en salud, no muy distinto de países como España (9,7%), Italia

(9,5%) o Reino Unido (9,3%), que se caracterizan por sistemas predominantemente

estatales, pero sólo el 46,8% del gasto chileno en salud se debe a gasto público, pese



125

a que el aseguramiento estatal cubre a más del 70% de la población chilena

(Martorel, 2011).

· La Superintendencia de Salud (2012) informó que en el periodo enero-septiembre

2012, las utilidades aumentaron en un 36,1% respecto al mismo espacio de tiempo

en 2011; además, indicaron que éstas acumularon una rentabilidad de un 5,3%, es

decir, un punto porcentual por sobre el resultado de 2011.

· Se cuestiona por ello, las ISAPRES, producen discriminación, dado que obtienen

sus utilidades a partir de las primas cobradas a sus clientes, de acuerdo a su nivel de

riesgo esperado. Las primas son distintas para una persona joven y sana respecto a

personas de alto riesgo como ancianos, mujeres mayores de 15 años o enfermos

crónicos (Cid, 2011).

· Esta desregularización, provoca la evidente segregación del sistema de salud entre

un servicio de alta calidad para aquellos que pueden pagar por su riesgo y uno de

menor calidad para aquellos que no pueden hacerlo. Por ello, es urgente hacer

reformas para evitar las inequidades de acceso, oportunidad, calidad y protección

financiera (Cid, 2011).

4.4. Amenazas

· Desde el punto de vista del impacto de las TICs, las demandas de cambios

organizacionales y culturales que pueden generar resistencias en el cómo ejecutar

los procesos, en cada institución sanitaria.

· Las crisis económicas, los movimientos sociales derivados de estas crisis, el

empoderamiento de la población de sus derechos hacen que se puedan generar

amenazas, en la medida, que no se cumplan con las expectativas de la población

usuaria de servicios sanitarios, especialmente del sistema público.



126

Las debilidades y amenazas del sistema de salud chileno se resumen en el informe

solicitado por la Fiscalía Nacional Económica (FNE), a la Pontificia Universidad Católica

de Valparaíso, Chile (2012), este refiere:

El sistema de salud privada en Chile funciona de acuerdo a criterios de seguro, donde los

beneficios de los afiliados dependerán de los planes (y del precio de los mismos) a los

cuales estén afectos, los que serán determinados por variables tales como el sexo y la edad,

razón que habilita a las instituciones para rechazar postulantes o definir períodos de

acuerdo a estos criterios o, lo que es peor, a enfermedades preexistentes. Por otro lado el

sistema público se construye de acuerdo con un principio basado en la solidaridad, que no

rechaza potenciales afiliados y provee de beneficios independientemente del aporte del

cotizante. La situación descrita ha llevado a una segmentación de mercado, particularmente

con las personas de bajo riesgo y altos ingresos, y las de alto riesgo y bajos ingresos de

FONASA, lo que dificulta, en principio, dar cumplimiento al número 9 del artículo 19 de la

Constitución Política de Chile29. La discusión acerca del rol que puede jugar la competencia

en las reformas al área de la salud, ha adquirido una importancia creciente en la última

década. Junto con la preocupación por el aumento sostenido de los costos en la provisión de

salud, (producto de la generación de nuevas tecnologías y el envejecimiento de la

población), se observa una amplia gama de debatidas reformas institucionales en diversos

países que han hecho de la competencia entre proveedores la base de una mejora en la

eficiencia y equidad del sistema. Se agrega a lo anterior una tendencia creciente a la

29 CAPITULO III. De los derechos y deberes constitucionales. Art. 19. La Constitución asegura a todas las personas: 9°. El derecho a la protección de la salud. El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo. Le corresponderá, asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado (Ministerio Secretaria General de la República, 2005).



127

concentración, tanto en el ámbito de los seguros privados como en el ámbito de los

proveedores, la que se ha visto agravada en algunos casos por la relativa indulgencia de los

tribunales frente a las operaciones de concentración entre proveedores de salud.

En resumen, se deben enfrentar las posibles amenazas generadas por el cambio del perfil

epidemiológico y los cambios en el Modelo de Atención. Como ya se mencionó, existe

necesidad de mayor eficacia y eficiencia en la gestión, y se debe revolver la insatisfacción

usuaria (procesos, trato, estructuras, espera de atenciones, acceso y oportunidad).



128

Capítulo 5. Gestión por Competencias

5.1. Definición y Clasificación de Competencias Profesionales

Históricamente vivimos una era de profundos cambios sociales y organizacionales. En 1969

Peter Drucker en sus escritos de "management" o gestión empresarial instaura la noción de

sociedad del conocimiento, la que es sucedida por la era de la información concepto

acuñado en 1990 por el sociólogo Manuel Castells, período en el cual el movimiento de

información se volvió más rápido que el movimiento físico (Castells, 2006). Ambas eras

son tratadas por algunos autores como fusionados, es así como la Organización

Internacional del Trabajo (OIT) considera que al igual que esta evolución, el concepto del

trabajo también se ha transformado, desde los conceptos desvalorizadores del trabajo

manejados en la “polis” griega y encarnados en sus filósofos más insignes, hasta las

interpretaciones religiosas de la ética protestante expresadas por Calvino, el trabajo llegó a

tener su máxima expresión de importancia social y económica con el advenimiento de la

economía industrial. Ahora el trabajo es concebido como el aporte para lograr los objetivos

de la organización (Vargas, Casanova y Montanaro (2009).

El trabajo actual más que preocuparse por las tareas que el trabajador debe desempeñar, se

centran en descifrar y establecer su aporte al logro de los objetivos de la organización a la

que pertenece. Por ello, las organizaciones han aplicado estrategias de modernización de

sus estructuras, aplanamiento y simplificación; han incorporado nuevas tecnológicas para

optimizar procesos y han develado la importancia de poseer “talento humano”, en las

empresas, para el logro de sus objetivos. El aporte humano genera un nuevo código de

comunicación entre trabajo y empresa que ya no es el mismo paradigma. Lograr resultados

es un desafío mayor a ejecutar tareas. Para lograr estos resultados el trabajador competente

debe accionar sus conocimientos, habilidades, destrezas, experiencias anteriores y

comprensión del proceso en el cual se encuentra inmerso. Por ello, la formación y el

reconocimiento de los saberes de los trabajadores tienen un significativo y reconocido valor

y se considera que empresa competitiva, aquella que es capaz de permanecer vigente en el



129

mercado, es aquella que cuenta con trabajadores competentes, es ante todo un equipo

competente (Irigoin et al., 2002), con una rápida adaptación al cambio, aceptar desafíos,

cambiar y aprender continuamente, en un mundo globalizado.

Según Irigoin et al. (2002), las competencias constituyen una conceptualización y un modo

de operar en la gestión de personas que permite articular educación, trabajo y gestión.

El concepto de competencia empezó a ser utilizado como resultado de las investigaciones

de David McClelland en los años 70, demostrando la insuficiencia de los tradicionales tests

y pruebas para predecir el éxito en el desempeño laboral, las cuales se enfocaron a

identificar aquellas variables que permitieran explicar el desempeño en el trabajo. De

hecho, un primer hallazgo lo constituyó la demostración de la insuficiencia de los

tradicionales tests y pruebas para predecir el éxito en el desempeño laboral. McClelland

(1993), afirma que si se mueve hacia el análisis del empleo basado en criterios, existe el

peligro de que las pruebas se hagan muy específicas para el criterio en cuestión, señala que

las pruebas deben ser diseñadas para reflejar los cambios en lo que se ha aprendido. Señala

que es difícil, si no imposible, encontrar una característica que no pueda ser modificado por

la formación y / o experiencia. Refiere, así mismo que “los tests académicos de aptitud

tradicionales y los tests de conocimientos, al igual que las notas escolares y las

credenciales: No predicen el rendimiento en pruebas o el éxito en la vida y que a menudo

están sesgados en contra de las minorías, las mujeres, y las personas de los niveles

socioeconómicos más bajos” (McClelland, 1973 y Vargas et al., 2009).

McClelland sugirió que las competencias, los resultados relevantes de conocimientos,

destrezas, habilidades y rasgos y/o motivos, deberían ser considerados al medir desempeño

(Garman, 2006).

De acuerdo a Vargas et al. (2009), Inglaterra fue un precursor en la aplicación del enfoque

de competencias, al utilizarlas como una herramienta para optimizar las condiciones de

eficiencia y calidad de la formación. La primera preocupación del modelo fue la inadecuada



130

relación que se observaba entre los programas de formación de profesionales y la realidad

de las empresas, pues el sistema académico valoraba en mayor medida la adquisición de

conocimientos que la aplicación de los mismos en el trabajo. Se requería entonces, de un

sistema que reconociera la capacidad para desempeñarse efectivamente en el trabajo y que

no solamente, se enfocara en los grados académicos y conocimientos adquiridos. La

definición de las competencias apuntó entonces a incluir lo que realmente ocurría en el

lugar de trabajo.

De acuerdo al Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia (2010),

competencia (Del latín competentĭa; cf. competente) es 1. f. incumbencia, 2. f. Pericia,

aptitud, idoneidad para hacer algo o intervenir en un asunto determinado.

Un concepto generalmente aceptado la define como una capacidad efectiva para llevar a

cabo exitosamente una actividad laboral plenamente identificada. La competencia laboral

no es una probabilidad de éxito en la ejecución de un trabajo; es una capacidad real y

demostrada (Vargas et al., 2009).

“Las competencias son el conjunto de conocimientos, procedimientos y actitudes

combinados, coordinados e integrados en la acción adquiridos a través de la experiencia

(formativa y no formativa) que permite al individuo resolver problemas específicos de

forma autónoma y flexible en contextos singulares” (Tejada, 1999).

Ibarra (2000) la define como “la capacidad productiva de un individuo que se define y mide

en términos de desempeño en un determinado contexto laboral, y no solamente de

conocimientos, habilidades o destrezas en abstracto; es decir, la competencia es la

integración entre el saber, el saber hacer y el saber ser” (Citado en Vargas et al., 2009).

Desaulniers (2001) la conceptualiza así: “la capacidad para resolver un problema en una

situación dada, lo que significa decir que la medida de ese proceso se basa

fundamentalmente en resultados (Citado en Vargas et al., 2009).



131

Perrenoud (2004) refiere que es la aptitud para enfrentar eficazmente una familia de

situaciones análogas, movilizando a conciencia y de manera a la vez rápida, pertinente y

creativa, múltiples recursos cognitivos: saberes, capacidades, micro-competencias,

informaciones, valores, actitudes, esquemas de percepción, de evaluación y de

razonamiento (citado en Cano, 2008).

Levy-Leboyer (1997) define competencia como repertorios de comportamientos que

algunas personas dominan mejor que otras, lo que las hace eficaces en una situación

determinada. Esta autora señala, además, que hay tres formas de adquirir y desarrollar las

competencias: en la formación previa, antes de la vida activa y fuera del contexto del

trabajo, a través de cursos de formación continua, durante la vida activa y por el ejercicio

mismo de una actividad profesional, mediante la vida activa, refiriendo que “las

experiencias obtenidas de la acción, de la asunción de responsabilidad real y del

enfrentamiento a problemas concretos, aportan realmente competencias que la mejor

enseñanza jamás será capaz de proporcionar” (Levy-Leboyer, 1997, p. 5).

Boyatzis (1982) afirma que una competencia es una característica subyacente en una

persona, que está causalmente relacionada con un desempeño bueno o excelente en un

puesto de trabajo concreto y en una organización concreta. El mismo autor señala que las

competencias explican y describen de qué forma rendimos, pero no por qué rendimos o no,

por ello para aumentar la capacidad predictiva, o la habilidad para entender y explicar la

eficacia, se debe entender el compromiso del individuo con el trabajo y la organización, y

su compatibilidad con la organización, además de sus competencias.

Lasnier (2000) declara competencia como un saber hacer complejo resultado de la

integración, movilización y adecuación de capacidades y habilidades (pueden ser de orden

cognitivo, afectivo, psicomotor o sociales) y de conocimientos (conocimientos

declarativos) utilizados eficazmente en situaciones que tengan un carácter común

(situaciones similares, no generalizable a cualquier situación).



132

Según Bunk (1994), posee competencias profesionales es quien dispone de los

conocimientos, destrezas y actitudes necesarias para ejercer una profesión, puede resolver

los problemas profesionales de forma autónoma y flexible, y está capacitado para colaborar

en su entorno profesional y en la organización del trabajo.

Marelli (2000) define: “La competencia es una capacidad laboral, medible, necesaria para

realizar un trabajo eficazmente, es decir, para producir los resultados deseados por la

organización. Está conformada por conocimientos, habilidades, destrezas y

comportamientos que los trabajadores deben demostrar para que la organización alcance

sus metas y objetivos”. Agrega que son: “capacidades humanas, susceptibles de ser

medidas, que se necesitan para satisfacer con eficacia los niveles de rendimiento exigidos

en el trabajo” (Citado en Vargas et al., 2009).

El Instituto Nacional de Empleo España, INEM (1996)30, declaró que las competencias

profesionales definen el ejercicio eficaz de las capacidades que permiten el desempeño de

una ocupación, respecto a los niveles requeridos en el empleo. Es algo más que el

conocimiento técnico que hace referencia al saber y al saber-hacer. El concepto de

competencia engloba no sólo las capacidades requeridas para el ejercicio de una actividad

profesional sino también un conjunto de comportamientos, facultad de análisis, toma de

decisiones, transmisión de información, etc., considerados necesarios para el pleno

desempeño de la ocupación (citado en Cano, 2008).

Para Prieto (2002), competencia es ser capaz, estar capacitado o ser diestro en algo. Las

competencias tienden a transmitir el significado de lo que la persona es capaz de o es

competente para ejecutar, el grado de preparación, suficiencia o responsabilidad para

ciertas tareas (citado en Cano, 2008).

30 El INEM (Instituto Nacional de Empleo) español pasa a ser el Servicio Público de Empleo Estatal (SEPE), desde la publicación de la Ley 56/2003 de 16 de diciembre, de Empleo quién es el responsable de la ordenación, desarrollo y seguimiento de los programas y medidas de la política de empleo a nivel nacional. SEPE (s.f.). Disponible en http://www.sepe.es/contenido/intermedia.html.



133

Kane (1992), define competencia como el Grado de utilización de los conocimientos, las

habilidades y el buen juicio asociados a la profesión, en todas la situaciones que se pueden

confrontar en el ejercicio de la práctica profesional (citado en Cano, 2008).

Roe (2002), especifica que competencia es la habilidad aprendida para llevar a cabo una

tarea, deber o rol adecuadamente. Tiene dos elementos distintitos: está relacionada con el

trabajo específico en un contexto particular y que integra diferentes tipos de conocimientos,

habilidades y actitudes. Se adquiere mediante aprendiendo a hacer, en una situación de

trabajo real, durante una pasantía o en una situación de aprendizaje basado en la

simulación. A diferencia de los conocimientos, habilidades y actitudes, no se pueden

evaluar independientemente. También hay que distinguir las competencias de rasgos de

personalidad, que son características más estables del individuo.

Jacques (1994), plantea la capacidad potencial y la capacidad aplicada de los individuos. La

capacidad para el trabajo o para resolver problemas es la capacidad de usar un

razonamiento discrecional en la toma de decisiones que hacen posible alcanzar los

resultados (realizar la tarea). Para este autor, existen tres elementos en la capacidad para el

trabajo: el nivel de complejidad de los procesos mentales , los valores y los intereses de la

persona o el compromiso con el trabajo, y los conocimientos y habilidades requeridos para

ese trabajo en particular (citado en Alles, 2003).

Para Ernst & Young Consultores (1998), competencia, es la característica de una persona,

ya sea innata o adquirida, que está relacionada con una actuación de éxito en un puesto de

trabajo. Las competencias que garantizan el éxito son:

· Los conocimientos que derivan de la aplicación de una técnica específica.

· Las habilidades que normalmente se adquieren mediante entrenamiento y

experiencia.

· Las cualidades, algunas de las cuales están relacionadas con rasgos o características

personales y son más difíciles de obtener y modificar en corto plazo (citado en Alles

2003).



134

Goleman (1998) menciona el término “norma” para hacer referencia a competencia,

señalando “Las normas que gobiernan el mundo laboral están cambiando. En la

actualidad no sólo se nos juzga por lo más o menos inteligentes que podamos ser ni por

nuestra formación o experiencia, sino también por el modo en que nos relacionamos con

nosotros mismos y con los demás. Se trata de un criterio que se aplica cada vez con mayor

frecuencia y que acabará determinando quién será contratado y quién no, quién será

despedido y quién conservará su trabajo, quién será relegado al mismo puesto durante

años y, por último, quién terminará siendo ascendido.

Para la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico, OCDE (2002), en su

proyecto: Definición y Selección de Competencias, (DeSeCo), declaran que competencia es

la capacidad de responder a demandas complejas y llevar a cabo tareas diversas de forma

adecuada. Supone una combinación de habilidades prácticas, conocimientos, motivación,

valores éticos, actitudes, emociones y otros componentes sociales y de comportamiento que

se movilizan conjuntamente para lograr una acción eficaz (citado en Cano, 2008).

Meretoja, Isoaho & Leino-Kilpi (2004) en su texto Nurse Competence Scale: Development

and Psychometric Testing, analizan diversos conceptos de competencias como: La

competencia se define como la capacidad de realizar una tarea con resultados deseables

(Benner 1982, While 1994, Nagelsmith 1995), como la aplicación efectiva de

conocimientos y habilidades (Del Bueno, 1990), y como algo que una persona debe ser

capaz de hacer (Mansfield y Mitchell, 1996). Competencia, también es definida como la

interacción de las relaciones interpersonales y habilidades técnicas con el pensamiento

crítico, y se integra con los dominios cognitivo, afectivo y psicomotor en la práctica (Del

Bueno, Weeks y Brown-Stewart, 1987; Gurvis y Grey, 1995; Jeska, 1998).

En Chile, en el año 2008, se crea el Sistema Nacional de Certificación de competencias

laborales y perfecciona el Estatuto de Capacitación y Empleo, mediante la Ley 20267

promulgada por el Honorable Congreso Nacional, que refiere en el Artículo 2º, para los

efectos de esta ley, se entenderá por Competencia Laboral: las aptitudes, conocimientos y



135

destrezas necesarias para cumplir exitosamente las actividades que componen una función

laboral, según estándares definidos por el sector productivo. Además, se agrega el concepto

de “Unidad de Competencia Laboral”, que es un estándar que describe los conocimientos,

las habilidades y aptitudes que un individuo debe ser capaz de desempeñar y aplicar en

distintas situaciones de trabajo, incluyendo las variables, condiciones o criterios para inferir

que el desempeño fue efectivamente logrado (Ministerio del Trabajo y Previsión Social;

Subsecretaria del Trabajo, 2008).

Tabla 5.1 Definiciones de competencias analizadas

Autor año (s) Definición

Boyatzis 1982 Es una característica subyacente en una persona, que está causalmente relacionada con un desempeño bueno o excelente en un puesto de trabajo concreto y en una organización concreta.

Benner 1982, While 1994, Nagelsmith 1995

1982, 1994, 1995

La competencia se define como la capacidad de realizar una tarea con resultados deseables.

Del Bueno, Weeks y Brown-Stewart, 1987; Gurvis y Grey, 1995; Jeska, 1998

1987, 1995, 1998

Interacción de las relaciones interpersonales y habilidades técnicas con el pensamiento crítico, y se integra con los dominios cognitivo, afectivo y psicomotor en la práctica

Del Bueno 1990 Aplicación efectiva de conocimientos y habilidades.

Kane 1992 Es el grado de utilización de los conocimientos, las habilidades y el buen juicio asociados a la profesión, en todas las situaciones que se pueden confrontar en el ejercicio de la práctica profesional.

Bunk 1994

Posee competencias profesionales es quien dispone de los conocimientos, destrezas y actitudes necesarias para ejercer una profesión, puede resolver los problemas profesionales de forma autónoma y flexible, y está capacitado para colaborar en su entorno profesional y en la organización del trabajo.

Jacques 1994

Capacidad potencial y la capacidad aplicada de los individuos. La capacidad para el trabajo o para resolver problemas es la capacidad de usar un razonamiento discrecional en la toma de decisiones que hacen posible alcanzar los resultados (realizar la tarea).

Levy-Leboyer 1996 Repertorios de comportamientos que algunas personas dominan mejor que otras, lo que las hace eficaces en una situación determinada



136


Instituto Nacional de Empleo España, INEM

1996

Las competencias profesionales definen el ejercicio eficaz de las capacidades que permiten el desempeño de una ocupación, respecto a los niveles requeridos en el empleo. Es algo más que el conocimiento técnico que hace referencia al saber y al saber-hacer

Mansfield y Mitchell 1996 Es algo que una persona debe ser capaz de hacer.

Ernst & Young Consultores

1998

Es la característica de una persona, ya sea innata o adquirida, que está relacionada con una actuación de éxito en un puesto de trabajo. Las competencias que garantizan el éxito son: Los conocimientos que derivan de la aplicación de una técnica específica. Las habilidades que normalmente se adquieren mediante entrenamiento y experiencia. Las cualidades, algunas de las cuales están relacionadas con rasgos o características personales y son más difíciles de obtener y modificar en corto plazo.

Goleman 1998

“Las normas que gobiernan el mundo laboral están cambiando. En la actualidad no sólo se nos juzga por lo más o menos inteligentes que podamos ser ni por nuestra formación o experiencia, sino también por el modo en que nos relacionamos con nosotros mismos y con los demás. Se trata de un criterio que se aplica cada vez con mayor frecuencia y que acabará determinando quién será contratado y quién no, quién será despedido y quién conservará su trabajo, quién será relegado al mismo puesto durante años y, por último, quién terminará siendo ascendido.

Tejada 1999

Son el conjunto de conocimientos, procedimientos y actitudes combinados, coordinados e integrados en la acción adquiridos a través de la experiencia (formativa y no formativa) que permite al individuo resolver problemas específicos de forma autónoma y flexible en contextos singulares

Ibarra 2000

Capacidad productiva de un individuo que se define y mide en términos de desempeño en un determinado contexto laboral, y no solamente de conocimientos, habilidades o destrezas en abstracto; es decir, la competencia es la integración entre el saber, el saber hacer y el saber ser.

Lasnier 2000

Es un saber hacer complejo resultado de la integración, movilización y adecuación de capacidades y habilidades (pueden ser de orden cognitivo, afectivo, psicomotor o sociales) y de conocimientos (conocimientos declarativos) utilizados eficazmente en situaciones que tengan un carácter común (situaciones similares, no generalizable a cualquier situación).

Marelli 2000

La competencia es una capacidad laboral, medible, necesaria para realizar un trabajo eficazmente, es decir, para producir los resultados deseados por la organización. Está conformada por conocimientos, habilidades, destrezas y comportamientos que los trabajadores deben demostrar para que la organización alcance sus metas y objetivos”. Agrega que son: “capacidades humanas,

susceptibles de ser medidas, que se necesitan para satisfacer con eficacia los niveles de rendimiento exigidos en el trabajo.



137


Desaulniers 2001

Capacidad para resolver un problema en una situación dada, lo que significa decir que la medida de ese proceso se basa fundamentalmente en resultados.

Irigoin et al. 2002

Las competencias constituyen una conceptualización y un modo de operar en la gestión de personas que permite articular educación, trabajo y gestión.

Prieto 2002

Competencia es ser capaz, estar capacitado o ser diestro en algo. Las competencias tienden a transmitir el significado de lo que la persona es capaz de o es competente para ejecutar, el grado de preparación, suficiencia o responsabilidad para ciertas tareas.

Roe 2002

Es la habilidad aprendida para llevar a cabo una tarea, deber o rol adecuadamente. Tiene dos elementos distintitos: está relacionada con el trabajo específico en un contexto particular y que integra diferentes tipos de conocimientos, habilidades y actitudes. Se adquiere mediante aprendiendo a hacer, en una situación de trabajo real, durante una pasantía o en una situación de aprendizaje basado en la simulación. A diferencia de los conocimientos, habilidades y actitudes, no se pueden evaluar independientemente. También hay que distinguir las competencias de rasgos de personalidad, que son características más estables del individuo.

OCDE 2002

Es la capacidad de responder a demandas complejas y llevar a cabo tareas diversas de forma adecuada. Supone una combinación de habilidades prácticas, conocimientos, motivación, valores éticos, actitudes, emociones y otros componentes sociales y de comportamiento que se movilizan conjuntamente para lograr una acción eficaz.

Perrenoud 2004

Es la aptitud para enfrentar eficazmente una familia de situaciones análogas, movilizando a conciencia y de manera a la vez rápida, pertinente y creativa, múltiples recursos cognitivos: saberes, capacidades, micro-competencias, informaciones, valores, actitudes, esquemas de percepción, de evaluación y de razonamiento.

Sistema Nacional de Certificación de competencias laborales

2008 Son las aptitudes, conocimientos y destrezas necesarias para cumplir exitosamente las actividades que componen una función laboral, según estándares definidos por el sector productivo.

Vargas et al. 2009

Capacidad efectiva para llevar a cabo exitosamente una actividad laboral plenamente identificada. La competencia laboral no es una probabilidad de éxito en la ejecución de un trabajo; es una capacidad real y demostrada.




138

Las definiciones de competencias laborales revisadas, cronológicamente muestran una

evolución comenzando por un concepto operativo de realizar una tarea con un desempeño

deseable. La transición entre los años 80 y 90, especifica que las competencias incluyen

conocimientos, habilidades, destrezas, capacidades reales y potenciales para trabajar. A

mediados de la década de los 90, el enfoque se direcciona a comportamientos que los

individuos pueden desarrollar mejor que otros, siendo que aún persisten autores que

focalizan el concepto en el saber y en el hacer. A inicios del nuevo siglo, los autores

mencionados, refieren que competencia es la integración del saber, del saber hacer y saber

ser, las cuales incluyen pueden ser medidas tanto en un proceso formativo como en el

trabajo. Se incorporan aspectos que son estables y permanentes en un individuo, como son

las características de la personalidad. Posteriormente la tendencia, es integrar múltiples

recursos cognitivos, capacidades reales y demostradas.

5.2. Diferentes Enfoques en la Tipología de Competencias Laborales

Como se ha señalado, existen variadas definiciones de competencias laborales, así como

diferentes tipologías de competencias, desde clasificaciones nacionales a clasificaciones

personalizadas a cada organización (Vargas et al. 2009).

5.2.1 Enfoque OIT

De acuerdo a la OIT, existen tres modelos de análisis basado en competencias.

Conductista: (Estados Unidos), que estudia los factores y características individuales que

permiten a un trabajador un desempeño superior.

Funcionalista: (Reino Unido), que busca detectar los elementos y funciones esenciales en

las que el trabajador debe comprobar su capacidad de desempeño que contribuyen

significativamente al logro del resultado deseado.



139

Constructivista: (Australia y Francia), el que procura resolver las disfuncionalidades y

problemas de la organización por medio de la capacitación y la organización de la

producción para lograr sus objetivos. Busca cuál es el desempeño que debe mostrar el

trabajador para resolver las disfunciones (Vargas, 2001, citado en Schkolnik, Araos y

Machado, 2005).

5.2.2. Definición de Spencer y Spencer

Para Spencer y Spencer (1993) los principales tipos de competencias son cinco:

· Motivación: Los intereses que una persona considera o desea insistentemente. Las

motivaciones dirigen el comportamiento hacia ciertas acciones u objetivos.

· Características: Físicas y respuestas consistentes a situaciones o información

· Concepto propio o concepto de uno mismo. Las actitudes, valores o imagen propia

de una persona.

· Conocimiento: Conocimiento que una persona tiene sobre un área específica. Según

Alles (2003), las evaluaciones de conocimiento no logran predecir el desempeño

laboral por que el conocimiento y las habilidades no pueden medirse de la misma

forma en que se utilizan en el desarrollo del rol laboral. Las competencias mentales

o cognitivas incluyen pensamiento analítico (procesamiento de información,

determinación de causa y efecto y organización de datos) y pensamiento conceptual

(reconocimiento de características en datos complejos).

· Habilidad: La capacidad de desempeñar cierta tarea física o mental

Para Spencer y Spencer (1993), existe el Modelo del Iceberg, donde se grafican las

competencias divididas en dos grandes grupos:

· Visibles o Superficiales: Destrezas y conocimientos, que son competencias fáciles

de descubrir y desarrollar.

· No visibles o centrales: Actitudes, valores, el concepto de uno mismo y los rasgos

de personalidad.



140

Figura 5.1 Modelo del iceberg

Fuente: Spencer y Spencer (1993), citado en Alles (2003).

De acuerdo a Alles (2003), Spencer et al. (1993), clasifican las competencias como:

· Competencias de logro y acción

o Orientación al logro.

o Preocupación por el orden, calidad y precisión.

o Iniciativa.

o Búsqueda de información.

· Competencias de ayuda y servicio

o Entendimiento interpersonal.

o Orientación al cliente.

· Competencias de influencia

o Influencia e impacto.

o Construcción de relaciones.

o Conciencia organizacional.

· Competencias gerenciales

o Desarrollo de personas.

o Dirección de personas.

o Trabajo en equipo y cooperación.

o Liderazgo.



141

· Competencias cognoscitivas

o Pensamiento analítico.

o Razonamiento conceptual.

o Experiencia técnica / profesional / de dirección.

· Competencias de eficacia personal

o Autocontrol.

o Confianza en sí mismo.

o Comportamiento ante los fracasos.

o Flexibilidad.

5.2.3. Definición de Levy-Leboyer

Por su parte, Levy-Leboyer (1992) hace una clasificación de supracompetencias, que son

competencias universales para los cuadros superiores y se dividen en (Alles, 2003):

· Intelectuales

o Perspectiva estratégica.

o Análisis y sentido común.

o Planificación y organización.

· Interpersonales

o Dirigir colaboradores.

o Persuasión.

o Decisión.

o Sensibilidad interpersonal.

o Comunicación oral.

· Adaptabilidad

o Adaptación al medio.

· Orientación a resultados

o Energía e iniciativa.

o Deseos de éxito.

o Sensatez para los negocios.



142

5.2.4 Definición de Hellriegel, Jackson y Slocum

Para Hellriegel, Jackson y Slocum (2005), las personas usan muchos tipos de competencias

para desarrollar actividades en su vida diaria como recreativas, en la escuela, en sus

relaciones personales y en el trabajo, pero su trabajo lo enfocan a investigar las

competencias básicas de un administrador definiendo: “las competencias gerenciales son

conjuntos de conocimientos, destreza, comportamientos, y actitudes que necesita una

persona para ser eficiente en una amplia gama de labores gerenciales y en diversas

organizaciones”, estas son clasificadas como:

· Competencias gerenciales

o Comunicación.

o Planeación y Administración.

o Trabajo en equipo

o Acción estratégica

o Conciencia Global.

o Manejo de Personal.

Figura 5.2 Modelo de competencias gerenciales

Fuente: Hellriegel, Jackson y Slocum (2002).



143

5.2.5. Definición de Gonczi y Athanasou

En 1996 Gonczi y Athanasou plantearon que existen tres grandes tendencias en la

tipificación de competencias, (citado en Vargas et al., 2009):

· Enfoque de tareas desempeñadas

Esta tendencia considera las competencias laborales como una lista de tareas que

debe cumplir exitosamente un trabajador para ser calificado como competente.

· Enfoque en términos de atributos personales

La segunda tendencia planteada por Gonczi y Athanasou corresponde a aquélla que

concibe las competencias laborales como atributos personales, es decir, se enfoca en

las características de los trabajadores, por ello, su aplicación es mucho más amplia,

dado que una misma característica puede estar presente en una gran variedad de

ocupaciones. La competencia laboral está definida no solo en el ámbito de lo que la

persona sabe hacer y puede hacer, sino también en el campo de lo que quiere hacer.

Al respecto están altamente relacionadas las investigaciones de McClelland y

Spencer en 1994.

· Enfoque integrado (holístico) de competencia

Esta última tendencia planteada por Gonczi y Athanasou se genera de la visión

combinada de las dos aproximaciones anteriores: las tareas desempeñadas como los

atributos del individuo que le permiten un desempeño exitoso. Considera la

complejidad en la mezcla variada de conocimientos, habilidades y destrezas que

entran en juego en el desempeño. Este enfoque considera, también el contexto en el

cual se lleva a cabo el trabajo y permite integrar la ética y los valores, con la

capacidad de comunicarse, de entender los puntos de vista de sus compañeros de

trabajo y clientes, la habilidad para negociar e intercambiar informaciones, etc.

como parte del concepto de competencia laboral. De esta forma, se entiende como

una interacción dinámica entre distintos acervos de conocimientos, habilidades,

destrezas, actitudes y aptitudes movilizados según las características del contexto y

desempeño en que se encuentre el individuo.



144

5.2.6. Definición de CEDECAP

Según CEDACEP (Centro de Demostración y Capacitación en Tecnologías Apropiadas

para Perú) señala que en las empresas norteamericanas la gestión por competencias

distingue dos tipos de competencias (CEDECAP, s.f.; Irigoin et al. 2002; Ramírez, 2005):

· Competencias Centrales: “competencias medulares” (core competencies), que son el

núcleo de su posición en el mercado y de su estrategia hacia el futuro. Es en estos

aspectos medulares donde las competencias genéricas concentran su propio dominio

tecnológico y sus esfuerzos de innovación (CEPAL, 2010). Las competencias

centrales comunican los valores de la organización, definen el desempeño y están

vinculadas a la actividad básica de la organización. Universalmente se aplican a

todo el personal, sin importar el puesto o nivel que ocupe en la organización, estas

competencias destacan los patrones de comportamiento, las clases de actitud, los

valores y los rasgos de la organización, descritos en su visión, misión y valores

explícitos y ellas ejercen mayor influencia cuando se trata de distinguir el

desempeño superior. Se recomiendan formular entre cinco a diez core competences.

(Ramírez, 2005).

· Competencias Auxiliares: Las competencias auxiliares, representan los

conocimientos habilidades y capacidades particulares que se necesitan para hacer el

trabajo, realizar una función particular o desempeñar un papel determinado, se

pueden observar o medir. Se aconseja tener como máximo doce competencias

auxiliares. En el modelo descriptivo iceberg", de las competencias según Spencer,

las competencias centrales están por debajo del nivel del agua, son la base del

iceberg y son difíciles de ver y medir; y por encima del nivel del agua están las

competencias auxiliares, que son observables, mesurables y fáciles de desarrollar

(OPS/OMS, 2000).



145

5.2.7. Enfoque ETED

El enfoque ETED (Empleo-Tipo Estudiado en su Dynamique, Emplois Types en

Dynamique): elaborado en Francia a finales de los años ochenta, apunta al análisis de los

empleos, su evolución y las competencias puestas en práctica. El desarrollo de la

competencia tiene un doble objetivo en este enfoque:

· Competencias Profesionales: su objetivo es individual que trata de dominar una

determinada ocupación y las características estructurales que determinan la manera

en la cual se desarrollan los empleos.

· Competencias sociales: donde el uso del concepto de competencia se establece a

través del denominado “bilan de compétences”, un sistema basado en la

cooperación entre agentes sociales y autoridades estatales con el objetivo de

desarrollar las competencias de los trabajadores (Gutschow, 2001). Las

competencias sociales se relacionan con el saber ser (savoir être) sobre el cual tanto

insisten la educación y el trabajo. Zarifian (1999) la define como las capacidades

desarrolladas en tres campos: la autonomía, la toma de responsabilidad, la

comunicación social (Irigoin et al., 2002; Mulder, Weigel y Collings, 2008).

5.2.8. Definición de Bunk

En Alemania, Bunk (1994) distingue cuatro tipos de competencias (Vargas et al., 2009),

que son consideradas con un enfoque integrador, caracterizado por la capacidad de

adaptación y de trabajo en equipo ante situaciones cambiantes:

· Competencia técnica o especializada: es el dominio experto de las tareas y

contenidos del ámbito de trabajo, así como los conocimientos y destrezas necesarios

para ello.

· Competencia metodológica: implica reaccionar aplicando el procedimiento

adecuado a las tareas encomendadas y a las irregularidades que se presenten,

encontrar soluciones y transferir experiencias a las nuevas situaciones de trabajo.



146

· Competencia social: colaborar con otras personas, comunicarse y mostrar un

comportamiento orientado al grupo y un entendimiento interpersonal.

· Competencia participativa: participar en la organización del ambiente de trabajo,

inmediato y del entorno, capacidad de decidir y aceptar responsabilidades.

5.2.9. Definición de Mertens

Según Mertens (1997), clasifica las competencias como:

· Competencias genéricas: son aquellas que se relacionan con los comportamientos y

actitudes laborales propios de diferentes ámbitos de producción, como, por ejemplo,

la capacidad para el trabajo en equipo, habilidades para la negociación,

planificación, etc.

· Competencias específicas: se vinculan con los aspectos técnicos directamente

relacionados con la ocupación y no son tan fácilmente transferibles a otros

contextos laborales, como la operación de maquinaria especializada, la formulación

de proyectos de infraestructura, entre otros.

· Competencias básicas: son las que se adquieren en la formación básica y que

permiten el ingreso al trabajo: habilidades para la lectura y escritura, comunicación

oral, cálculo, entre otras.

5.2.10. Definición de la European Space Agency (ESA)

La ESA en 1999, establece para sus empleados un modelo de competencias genéricas para

asegurar que el personal lleve a cabo las tareas al máximo de su capacidad, logrando la

satisfacción del individuo en el trabajo y éxito para la organización. La ESA ha diseñado un

modelo de competencias genéricas para ayudar a traducir los objetivos de la organización y

sus prioridades y especificar las expectativas de desempeño del comportamiento de los

empleados. El modelo identifica cuatro grandes categorías de habilidades conductuales,

cada una de estas categorías contiene cuatro habilidades específicas, completando 16



147

habilidades que se aplican a cada puesto dependiendo su naturaleza y las características en

la organización:

· Cognición (pensamiento): aprendizaje continuo, pensamiento sistémico y

estratégico, innovación y creatividad, y solución de problemas.

· Relaciones (interacción): comunicación, acompañamiento y motivación de los otros,

gestión de las relaciones y trabajo en equipo.

· Identidad corporativa (manera de ser): integridad, auto-motivación y disciplina,

sensibilidad intercultural, representación.

· Acciones (manera de hacer): orientación hacia los resultados, planificación y

organización, enfoque hacia el cliente, tomar riesgos de forma responsable.

Figura 5.3 Modelo de competencias genéticas European Space Agency (ESA)

Fuente: European Space Agency, ESA. (2011).



148

5.3. Ventajas y Desventajas de la Gestión por Competencias

De acuerdo a la bibliografía revisada y al conocimiento generado por la experiencia laboral,

las ventajas de gestionar mediante competencias laborales generan ventajas sustentables en

una organización que se enfoca hacia las personas como capital fundamental, y las

desventajas descritas se traducen en más bien, limitaciones de implementar la gestión por

competencias.

Ventajas:

· La gestión por competencias alinea el sueño de la organización plasmado en la

visión, operacionalizado mediante la misión y sus estrategias.

· Encauza las necesidades estratégicas de la organización con el aporte del capital

humano que se encuentra en el mercado como oferta laboral y con el capital

disponible.

· Las empresas generan una gestión de personal más eficiente, pues cada colaborador

le entrega valor con sus competencias y la empresa compensa más equitativamente,

favoreciendo su motivación y su compromiso.

· La gestión por competencias logra que cada colaborador desarrolle un ciclo laboral

óptimo en sus etapas de ingreso, mantención y desarrollo y egreso, principalmente

en los subprocesos de reclutamiento, selección, evaluación del desempeño,

capacitación, desarrollo profesional y en su desvinculación. Es así como evaluar su

desempeño sobre la base de resultados, conocer los colaboradores con desempeño

medio que requiere desarrollo para un desempeño superior, determinando las

brechas en sus competencias.

· Al utilizar certificación de competencias, se hace más transparente el mercado de

trabajo (Comisión Sistema Nacional Certificación Competencias Laborales-

Chilevalora, 2010).



149

En estas ventajas se debe incluir el que las empresas tienen el sustento para cuantificar el

valor agregado de los colaboradores a través de competencias y, como también, el retorno

sobre su inversión (ROI) y establecer su ventaja competitiva en el mercado.

Cabe destacar que la gestión por competencias no es sólo responsabilidad de la función de

recursos humanos, en una organización, sino que es un compromiso de todo el sistema

desde la alta dirección hasta el personal de línea.

Limitaciones:

Schkolnik et al. (2005) en su documento aseveran que la certificación de competencias

tiene como ventaja asegurar un estándar nacional de calidad del capital humano en la oferta

de mano de obra en el mercado laboral, pero para ello se requiere solucionar varios de los

problemas en el mundo de la producción, que se presentan en América Latina, como:

· Las empresas presentan una reflexión estratégica poco sistematizada e insuficiente

sobre competencias laborales claves para el éxito productivo en la economía actual,

por lo que dan señales poco claras al respecto sobre las competencias requeridas, al

mercado laboral y al sistema educativo de formación y capacitación.

· Las empresas se encuentran insatisfechas con la oferta actual de capacitación, la que

se observa como poco pertinente y poco alineada con las necesidades reales; a la

vez que los certificados de educación formal no garantizan el acceso a funciones

laborales con la competencia requerida.

· Los trabajadores competentes pero sin estudios formales no disponen de un

mecanismo que reconozca los aprendizajes adquiridos en su experiencia de trabajo,

afectando así su movilidad y trayectoria laborales.

Es así como las organizaciones pierden competitividad, hay una falta de transparencia del

mercado laboral por asimetrías de información, se provoca un mayor costo de transacción

de reclutamiento y selección y un menor retorno de éste sobre la inversión y, finalmente,

desincronización entre educación y formación.



150

Se puede deducir, que la gran limitante de la gestión por competencias involucra el tener

parálisis paradigmática de las cúspides organizacionales y de quienes toman decisiones,

respecto a la gestión recursos humanos que no consideran a las personas como capital

humano en un contexto globalizado.

5.4. Metodologías para Identificar Competencias

La identificación de competencias es un proceso clave en la gestión de personas por

competencias. Su objetivo es determinar cuáles son las competencias que requiere un

individuo para lograr un desempeño óptimo en una actividad determinada. Las tendencias

actuales caracterizadas por el crecimiento de las tecnologías de la información y

comunicación, la globalización y las demandas del mercado, generan lineamientos

metodológicos para develar las competencias requeridas y ofertadas

De acuerdo a Irigoin et al., (2002), el primer proceso para la implementación de un modelo

de competencias es la identificación de ellas, para ello sugiere el uso de estudios

ocupacionales desde el análisis ocupacional hasta el constructivista. Delamare y Winterton

(2005), incluyen el análisis conductual.

Figura 5.4

Métodos para identificar competencias

Métodos Objeto de análisis Análisis ocupacional: La familia DACUM (Desarrollo de un Currículo), AMOD (Un Modelo) y SCID (Desarrollo Sistemático de un Currículo Instruccional)

El puesto de trabajo y la tarea para definir el currículum de formación.

Análisis funcional: Mapa funcional La función productiva, con énfasis en la certificación de competencias (resultados y competencias claves).

Análisis constructivista: ETED (Empleo Típico Estudiado en su Dinámica)

La actividad trabajo, el trabajo estudiado en su dinámica, a partir de las interacciones de un empleo con los demás en la organización.

Análisis conductista Capacidades de la persona que desarrolla desempeños superiores. Se aplica en niveles directivos o en roles emergentes o envías de desarrollo.

Fuente: Irigoin et al. (2002), Vargas et al. (2009), Delamare y Winterton (2005).



151

5.4.1. El Análisis Ocupacional

Irigoin et al. (2002) menciona que Pujol (1980) define el análisis ocupacional como “el

proceso de recolección, ordenamiento y valoración de la información relativa a las

ocupaciones, tanto en lo que se refiere a las características del trabajo realizado, como a los

requerimientos que estas plantean al trabajador para un desempeño satisfactorio”.

La esencia del análisis ocupacional radica en definir el objetivo inicial del trabajo: ¿Qué

hace el trabajador, para qué lo hace y cómo lo hace? Se establecen, además, las habilidades

y destrezas necesarias y los conocimientos requeridos. Si el trabajo es físico se incluyen la

coordinación, y los diferentes tipos de esfuerzo o desplazamiento físico en una determinada

labor. Esto ha permitido generar escalas salariales basadas en el esfuerzo mental, esfuerzo

físico, responsabilidad y ambiente de trabajo (Irigoin et al., 2002).

El análisis ocupacional es definido por la OIT como la “acción que consiste en identificar,

por la observación y el estudio, las actividades y factores técnicos que constituyen una

ocupación. Este proceso comprende la descripción de las tareas que hay que cumplir, así

como los conocimientos y calificaciones requeridos para desempeñarse con eficacia y éxito

en una ocupación determinada” (Vargas, 2004).

Para el American College Testing (ACT) es la “recolección sistemática y analítica de la

información sobre las acciones que realizan los empleados en el desempeño de las tareas

relacionadas con su empleo”.

La ACT desarrolló una metodología de análisis ocupacional en 1993 para identificar las

competencias y destrezas comunes en un entorno de trabajo. Las etapas de esta metodología

son: (Vargas, 2004):

· Obtener los comportamientos comunes: se les solicita a grupos de trabajadores que

clasifiquen tales comportamientos en términos de la importancia que tienen para su

ocupación y la periodicidad con que los practican. Luego de clasificados y



152

ponderados; los comportamientos dan una idea del tipo de competencia que debe

fortalecerse en los trabajadores para mejorar transversalmente su empleabilidad,

mediante programas educativos y de formación para desarrollar las competencias

transferibles (Vargas, 2004).

De acuerdo a Vargas (2001), las críticas que se le hacen a este método son:

· Se centra en tareas y operaciones, lo que va en desmedro de otras contribuciones del

trabajador como la capacidad para tomar decisiones, resolver problemas e

interactuar en forma efectiva.

· Su foco en el puesto de trabajo puede afectar la capacidad para identificar

competencias transferibles, las que son importantes en los actuales contextos de

rápido cambio.

Análisis DACUM, AMOD SCID (Vargas 2001, 2004; Vargas et al., 2009)

La familia DACUM (Desarrollo de un Currículo), AMOD (Un Modelo) y SCID

(Desarrollo Sistemático de un Currículo Instruccional); que trabaja con la perspectiva de las

competencias como lista de tareas pero que en sus últimas versiones han incorporado

competencias clave.

5.4.1.1. DACUM:

Developing a curriculum, elaboración de un currículum o programa de formación.

Mediante la metodología DACUM se analizan ocupaciones en los diferentes niveles, desde

el nivel profesional y directivo, hasta el técnico y operativo.

La competencia está conformada por la descripción de grandes tareas, y es, a la vez, la

suma de pequeñas tareas llamadas subcompetencias.

La totalidad de las competencias, es la descripción total de las tareas de un puesto de

trabajo.



153

El método DACUM se caracteriza por:

· Se realiza un análisis ocupacional en forma rápida y con costos bajos.

· El análisis está a cargo de grupos de trabajadores, trabajadoras y supervisores (entre

cinco y doce) con experiencia en la ocupación que se investiga, quienes trabajan con

un facilitador que conoce la metodología.

· El resultado del trabajo de los grupos se traslada a una carta DACUM o mapa

DACUM, en la que constan: la descripción del puesto, las competencias y

subcompetencias.

· Realiza una descripción exhaustiva de las funciones y tareas que se vincula con la

construcción de un programa de formación.

· La metodología es altamente participativa, pues el grupo de trabajadores,

trabajadoras y supervisores define los contenidos, identifica los procesos de las

tareas, las funciones y los conocimientos, habilidades y actitudes requeridas para su

desempeño, así como los equipos, herramientas y materiales necesarios.

· Una vez elaborada la carta o mapa de funciones, se definen los contenidos de

capacitación y de evaluación (criterios e instrumentos), así como la metodología y

los recursos pedagógicos.

Fases del análisis DACUM (Vargas et al., 2009)

· Diagnóstico inicial. El diagnóstico debe realizarse en todos los niveles de la

empresa, debe ser colectivo y estar orientado a responder las siguientes preguntas:

¿qué necesidades tiene la empresa? ¿Cuáles son las dificultades de desempeño?

¿Cuáles son las funciones o áreas críticas que merecen un tratamiento urgente? ¿Son

problemas de capacitación o de gestión? ¿Cuáles son los componentes de su

actividad? ¿Qué objetivos persiguen para asegurar su permanencia y viabilidad?.

· Conformación de los equipos de trabajo para el análisis del área identificada en la

fase anterior. Participan quienes conocen los procesos y tareas con profundidad y

algunos supervisores.



154

· Realización del Taller - DACUM. Según lo mencionado por Irigoin et al. (2002), el

taller corresponde a una actividad donde se selecciona un grupo de trabajadores

considerados expertos por su desempeño demostrado y algunos de sus supervisores,

para construir el mapa de funciones y tareas. También pueden estar presentes

observadores, para no perder de vista si los cursos concuerdan con los

requerimientos de la práctica productiva. El taller debe tener una duración de no

más de dos días de trabajo, conducido por un facilitador que conozca la metodología

y tenga experiencia en la conducción de grupos o en formación de adultos.

o Inicio del taller DACUM: Por medio de lluvia de ideas, los participantes opinan

y discuten sobre los trabajos y las tareas que es necesario realizar en el área en

estudio, mientras el facilitador, registra los enunciados de resultados y acciones,

a la vista de todos los participantes, sin orden alguno.

o Identificación y descripción de la competencia, de la ocupación o de la principal

función de un determinado proceso: Se selecciona una ocupación o un puesto, es

posible enfocar el nombre de la competencia de acuerdo a la tendencia

funcionalista o de producción.

Figura 5.5

Proceso metodología DACUM

Verbo (acción)

Objeto(al que se aplica)

Condición (Especificación o restricción)

Establecerel tipo de cuidados

requeridos

según el estado del paciente

Ejemplo:

Fuente: Adaptado de Vargas et al. (2009).

· Identificación de las funciones. En la metodología DACUM las funciones están

integradas por tareas. La función es, pues, un área de responsabilidad. El facilitador



155

ayuda con el resumen de la lluvia de ideas. Para definirlas, se sigue el siguiente

proceso:

Figura 5.6 Diferencia entre función y tarea

Función:Es un resultado general,que abarca varias tareas

Tarea:Es un resultado concretopara realizar la función.

Fuente: Vargas et al. (2009).

Para delimitar las tareas la pregunta que se realiza es: ¿Qué tienes que hacer para

poder cumplir con la función? y la respuesta es: “El trabajador debe ser capaz de...”

Para seleccionar las tareas, se deben considerar los siguientes aspectos:

o La tarea es la unidad más pequeña y su resultado es observable, medible y con

sentido.

o Se puede referir a la obtención de un producto, servicio o decisión.

o Es realizable por una persona.

o Tiene inicio y fin.

o Se realiza en un corto lapso de tiempo.

o Puede ejecutarse separada de otras tareas.

o Consta de dos o más pasos.

· Elaboración del mapa DACUM el que está compuesto por una lista de

conocimientos, habilidades, actitudes, conductas y herramientas, equipo y

materiales utilizados.

· Revisión general o validación. El facilitador evidencia expresiones y enunciados

que no quedan claros y realiza sugerencias alternativas, de manera que los

enunciados sean claros y precisos. El mapa DACUM de funciones y tareas, se

valida presentándolo a un conjunto de trabajadores y niveles de supervisión, de



156

manera de verificar la importancia de cada una de las tareas, lo que permitirá

orientar la formación basado en la realidad del proceso productivo.

5.4.1.2. AMOD:

A MODel es una metodología que se complementa con el DACUM en dos direcciones

(Mertens, 1997):

· La primera dirección es la visión de un curriculum integral. El método DACUM da

por resultado un curriculum por cada competencia general, mientras que el AMOD

combina las diferentes competencias, dando como resultado un curriculum modular

integrado.

· La segunda dirección es la dinámica de autoevaluación- evaluación como eje del

proceso de formación. Se autoevalúa el candidato con una escala de varios puntos

en cuanto al grado de dominio de la tarea, comparándolo con el estándar requerido

por el evaluador. La autoevaluación se contrasta con la evaluación hecha por el

evaluador, en un encuentro de revisión de los resultados con el candidato. La

revisión estimula y orienta al candidato en su proceso de aprendizaje. De esta

forma, la responsabilidad del aprendizaje se transfiere en parte al candidato y a su

jefe inmediato, en vez de ser visualizada como función exclusiva del departamento

de capacitación.

Las fases para su realización mencionadas por Vargas et al. (2009) son:

· Construcción del mapa DACUM.

· Con la presencia de un facilitador se analizan los desempeños esperados

· Identificación de las áreas generales de competencia

· Identificación y definición de las habilidades o subcompetencias, ordenándolas, de

manera que la más difícil o la última en la secuencia lógica del proceso, quede,

junto a la competencia general.

· Se compara el orden de las subcompetencias de una línea, con las ubicadas en el

resto de las líneas. El objetivo es ordenar las subcompetencias, de manera de definir



157

cómo se empieza, cómo se sigue, con qué se termina. Según Vargas et al. (2009), no

es tan importante el procedimiento que se siga, sino llegar a construir familias de

subcompetencias, de manera de ir de lo más fácil a lo más difícil, de lo general a lo

particular, de lo práctico a lo teórico, según lo entienda apropiado el consejo o

comité.

· El resultado es mapa AMOD, que se verifica y se prueba en la práctica, de manera

de corroborar que cubre todos los aspectos importantes de la competencia.

· Proceso de autoevaluación y evaluación del aprendizaje. Se entrega a los empleados

para que se autocalifiquen mediante una escala (previamente se explicó en detalle

cada uno de los niveles de evaluación). El trabajador contesta a la siguiente

pregunta: ¿cómo me calificaría el supervisor en cada una de las subcompetencias?

Se realiza un proceso de retroalimentación donde el calificador da instrucción en

aquellas subcompetencias que es necesario fortalecer.

· La autoevaluación es constante, teniendo el trabajador la posibilidad de recalificarse

cuando estime que mejoró una determinada subcompetencia, de manera que el

instructor lo confirma. Cuando se cumplió con éxito con todas las subcompetencias,

el trabajador se presenta al comité o consejo que lo evalúa y lo valida, con la

finalidad que sea certificado para la función.

5.4.1.3. SCID (Desarrollo sistemático de currículo instruccional).

De acuerdo a lo señalado por Vargas et al. (2009). el SCID, es una metodología de análisis

de tareas que permite identificar y ejecutar programas de formación acordes con las

necesidades. Como el DACUM, implica el análisis de tareas, pero va más allá, pues

operativiza las formas de evaluación y los medios necesarios.

El SCID, se puede llevar a cabo a partir del DACUM o de las caracterizaciones de procesos

productivos reportados por otros medios, como por ejemplo entrevistas, opinión de

expertos que ordenan las tareas del puesto de trabajo, respondiendo a las siguientes

preguntas:



158

· ¿Qué hace?

· ¿Cómo lo hace?

· ¿Cuál es el objetivo?

· ¿Cuántas veces al día lo hace?

· ¿Qué dificultades enfrenta?

Las características más relevantes del SCID como método para la elaboración de programas

de formación, son:

· Posibilita la elaboración de guías didácticas, para lo cual se requiere definir los

criterios y evidencias de desempeño que permitirán la evaluación del

autoaprendizaje del evaluado, en este caso un alumno. Las guías se orientan a una

formación individualizada, en las cuales el alumno es informado acerca de cómo

utilizarlas. Desarrollan los aspectos esenciales que definen un desempeño exitoso,

las decisiones que el alumno deberá tomar. Incluye autoevaluaciones del

aprendizaje y una guía para el supervisor, acerca de cómo debe llevar a cabo la

prueba del desempeño.

· Las tareas son detalladas contemplando lo siguiente: estándar de ejecución, equipos,

herramientas y materiales necesarios, normas de seguridad, decisiones que el

trabajador debe tomar, información que utiliza para decidir, consecuencia en caso

de errores en su decisión.

Según Vargas et al. (2009), las fases de esta metodología son:

· Análisis:

o Análisis de necesidades.

o Análisis ocupacional y/o del puesto de trabajo.

o Verificar las subcompetencias.

o Seleccionar las subcompetencias para la formación.

o Analizar las subcompetencias.

o Analizar la formación en base a las subcompetencias.



159

· Diseño

o Determinación de las modalidades, métodos y niveles de la formación.

o Definir los objetivos.

o Diseñar los instrumentos de evaluación del desempeño del capacitando.

o Elaborar el plan de formación.

· Desarrollo

o Definir el itinerario de formación.

o Elaborar los folletos de aprendizaje y medios didácticos.

o Realizar una experiencia piloto para validar los materiales usados y realizar

los ajustes necesarios.

· Implementación

o Preparar las condiciones para la formación.

o Ejecutar la formación.

o Evaluar la implementación.

o Documentar la formación.

· Evaluación

o Realizar una evaluación sumatoria.

o Analizar los datos recopilados.

o Ejecutar las acciones que corrijan los problemas o errores detectados en

cualquiera de las fases.

5.4.2. Análisis Funcional (AF)

Irigoin et al. (2002) y Vargas et al. (2009) mencionan que el modelo funcional para la

identificación de las competencias laborales es utilizado para la identificación de las

competencias laborales requeridas por una función productiva.



160

A diferencia de los métodos antes mencionados, que se centran en revisar las funciones,

tareas y ocupaciones con referencia a una ocupación sin examinar las relaciones con su

contexto organizacional, el Análisis funcional empezó a considerar la función de cada

trabajador en una relación sistémica con las demás funciones y con el entorno

organizacional mismo (Mertens, 1996, citado en Irigoin et al., 2002).

Así es que, el AF considera el trabajo de cada uno en una relación sistémica con el logro

del propósito de la organización o sector en el que se realiza.

De acuerdo a Vargas et al. (2009), la metodología se caracteriza por:

· Identifica conocimientos, actitudes, aptitudes y comprensión necesarios para un

desempeño competente.

· Incluye las condiciones de calidad, seguridad y salud en el trabajo.

· Los trabajadores, junto con los supervisores, participan para estructurar las

competencias requeridas por la función que se analiza.

· Se aplica de lo general a lo particular. Se inicia con la definición del propósito clave

de la organización, sector, o rama, y concluye con las funciones productivas simples

llamadas elementos de competencia, que corresponden a las funciones realizables

por una persona.

· Tiene carácter formativo, pues es un método de análisis de la situación de trabajo

que posibilita la reflexión sobre ella. Durante el proceso, los trabajadores,

empresarios o empleadores van adquiriendo un conocimiento acabado de los

procesos productivos, sus dificultades y la forma de cómo resolverlos.

· Su valor como herramienta es su representatividad, pues la participación de los

trabajadores que conocen las funciones y la organización del trabajo, validan los

resultados logrados.

Irigoin et al. (2002) y Vargas et al. (2009) mencionan que las fases del análisis funcional

son:



161

· Conformar el grupo de expertos: este grupo de expertos no debe ser numeroso; se

suele sugerir que no exceda de diez personas y que sean quienes efectúen el trabajo

analizado.

· Fijar el propósito: establecer el propósito y alcance del análisis a efectuar. El

propósito clave describe la razón de ser de la actividad productiva, empresa o

sector, según sea el nivel en el cual se esté llevando a cabo el análisis. El resultado

de la actividad que se analiza se describe de forma concreta.

· Desarrollar el mapa funcional: Se describen las funciones claves y funciones

principales.

· Identificar las unidades de competencia y redactar los elementos de competencia. La

unidad de competencia está conformada por un conjunto de elementos de

competencia. Incluye aspectos de calidad, seguridad y salud. Normalmente ya

incluye logros laborales que un trabajador es capaz de obtener lo cual puede ocurrir

también en el quinto nivel de desglose cuando hablamos de “realizaciones” o

“elementos de competencia”. Los elementos de competencia son las realizaciones

del trabajador competente. Se refieren a las acciones, comportamientos y resultados

que el trabajador logra con su desempeño. Estos se completan con los criterios de

desempeño, las evidencias de desempeño, las evidencias de conocimiento y el

ámbito de aplicación.

El esquema general de un mapa funcional es el siguiente:

Figura 5.7 Esquema General de un mapa funcional

Fuente: Vargas et al. (2009).



162

De la misma forma se presenta en el siguiente esquema una aplicación, que corresponde al

mapa funcional de una enfermera asistencial.

Figura 5.8

Mapa funcional de una Enfermera Asistencial

PROPÓSITO CLAVE

Brindar cuidado enfermero a la persona en su ciclo vital y a la familia y comunidad en sus etapas de desarrollo con fundamento científico, tecnológico y ético, en el proceso salud enfermedad según el contexto ecológico y social; integrando la gerencia, la docencia e investigación

1. Investigar en enfermería en base a la realidad nacional, lineamientos de políticas de salud y enfermería; a nivel local, regional y nacional

1.1 Realizar investigaciones de enfermería y salud de acuerdo a los lineamientos de política y protocolos institucionales

1.2 Aplicar los resultados de la investigación en los diferentes ámbitos de desempeño para contribuir a resolver los problemas de enfermería y de salud.

1.1.1 Identificar problemas de investigación prioritarias de enfermería y de salud de acuerdo a lineamientos de políticas

1.1.2 Diseñar el protocolo de investigación en base a las políticas y normatividad institucional

1.1.3 Desarrollar el protocolo de investigación demostrando habilidad en el acopio de información, procesamiento y análisis de los datos de acuerdo a las normas vigentes de publicación

1.1.4 Elaborar el informe de la investigación considerando las normas vigentes de publicación científica

1.2.1 Aplicar el acervo científico en la toma de decisiones de la práctica de enfermería con vigor metodológico y ético

1.2.2 Implementar guías de intervención basadas en los resultados de las investigaciones

PROPÓSITO CLAVE

UNIDAD DE COMPETENCIA

ELEMENTOS DE COMPETENCIA

RAZÓN DE SER LO QUE DEBE HACER LO QUE DEBE SER CAPAZ DE LOGRAR

Fuente: Elaboración propia a partir del Colegio de Enfermeros del Perú (s.f.).

· Redactar los criterios de desempeño

· Redactar el campo de aplicación

· Redactar las evidencias de desempeño

· Redactar las evidencias de conocimiento

· Asegurar la calidad del estándar

5.4.3. Método Constructivista

El método ETED, se gesta en Francia, en el marco del trabajo de investigación realizado

por el Centro de Estudios e Investigación sobre las Calificaciones (CEREQ), cuna de una

reflexión sociológica sobre el trabajo; su naturaleza, sus valores, el desempleo, la



163

inestabilidad, y la constante evolución y cambios en el campo laboral. Condiciones que

representan una dificultad a la hora de aprehender el trabajo en toda su complejidad

(Mandon, 1999).

El método constructivista o ETED (Empleo Típico Estudiado en su Dinámica) construye

las competencias a partir de las interacciones de un empleo con los demás en la

organización. Su particularidad se basa en su capacidad para traducir la variabilidad de los

empleos, que está vinculada a la vez con características del medio ambiente y de las

personas que los ocupan. Este método concibe las competencias como capacidades

movilizadas en el proceso de producción, guiadas por el ejercicio de un rol profesional y de

otro de interfase entre trabajadores. En este sentido la crítica ha permitido mejorar la noción

funcional de competencia con un enfoque “holístico” que combina la funcionalidad del

análisis con la interpretación de la situación por parte del sujeto. Por ello el aporte central

de este método es la noción de un perfil de competencia que no se centra solo en la función

de un trabajo sino en el Rol que este cumple, enfatizando la profesionalidad. Rojas (1999),

sostiene que el trabajo competente, se caracteriza por la capacidad de enfrentar los

imprevistos, por la dimensión relacional y, en particular, por la capacidad de cooperar en

forma creativa adecuando las condiciones del contexto en que se desempeña, en donde la

clave son las capacidades ligadas a facultades humanas de abstracción e imaginación

movilizadas en el tratamiento de situaciones siempre más complejas.

Para Meghnagi (citada en Irigoin et al., 2002, p.118) el enfoque ETED es holístico porque:

· Relaciona tareas y atributos.

· Admite que en un desempeño concurran varias acciones intencionales

simultáneamente.

· Toma en cuenta el contexto y cultura en que tiene lugar la acción.

Es así como el enfoque holístico debe integrar:

· Experiencia laboral.

· Conocimiento profesional (técnico).

· Conocimiento general.



164

Irigoin et al. (2002) concuerda que el método ETED describe el núcleo de los empleos

entendido como empleo tipo según tres tipos de criterios:

· La finalidad global o rol profesional(es decir el output del empleo en el sistema de

producción).

· La posición en el proceso de producción (o de prestación de servicio).

· El rol de interfase.

En el ETED el trabajo competente se caracteriza por:

· La capacidad de enfrentar imprevistos.

· La dimensión relacional.

· La capacidad de cooperar.

· La creatividad.

Según Mandon y Sulzer (2002), una de las especificidades del enfoque ETED se sitúa

entonces en el nivel privilegiado de análisis de los empleos; en este caso, un nivel que se

podría calificar "meso", entre los enfoques que privilegian el individuo (psicología

cognitiva, ergonomía) y los que privilegian la organización (economía del trabajo,

sociología de las organizaciones). Los autores refieren que en la actualidad se tiende a

separar estos enfoques, tanto de una visión de los empleos determinada por la organización

en la que se insertan, como de una representación ontológica de las competencias propias a

los individuos.

El método ETED cuenta de los siguientes principios (Mandon y Sulzer (2002); Irigoin et

al., (2002):

· Variabilidad respecto de las situaciones de trabajo son relativamente variables, por

una parte según las opciones o circunstancias locales (composición del colectivo de

trabajo, estilo de management, entorno, clientela). Elasticidad, según la manera en

que el titular ocupa su puesto, le da o no una extensión, un "color" particular. Se

habla de variabilidad cuando las diferencias son del entorno, y de elasticidad cuando

lo son de la persona que ocupa el empleo.



165

· Tecnicidad, como el accionamiento de una maquinaria, la puesta en marcha del

método de trabajo, la aplicación de los reglamentos y también a la intervención

sobre el material.

Para desarrollar el método de análisis ETED se usan guías de entrevistas y cuadros de

identificación de actores, para completar fichas las que deben incluir:

· Atribuciones (¿Qué hace?, ¿en qué red de relaciones?)

· Trayectorias (¿De qué se hace cargo?, ¿para hacer qué?)

· Extensión del campo (¿Cuál es la carga de trabajo?, ¿en qué límites?)

· Condiciones de trabajo, aspectos particulares

· Saberes movilizados (saber, saber hacer, saber ser).

· Variabilidad y elasticidad

· Filiación de las competencias

· Tendencias de evolución.

5.4.4. Método Conductista

Delamare y Winterton (2005) plantean que una diferencia entre un análisis conductual de

las competencias propio de la cultura norteamericana y el análisis funcional común en Gran

Bretaña. El método conductista se centra en identificar las capacidades de la persona que

desarrolla desempeños superiores en la organización en tareas asociadas a habilidades

sociales y toma de decisiones. Generalmente se aplica a los niveles directivos en la

organización y se circunscribe a las capacidades que le hacen destacar ante circunstancias

no predefinidas. La metodología asociada fue la de entrevista de incidentes críticos. Pucheu

(2010), refiere que actualmente, en la medida que el método se aplica en roles emergentes o

en vías de desarrollo, el método de entrevista es substituido por observación externa o la

generación de grupos de discusión.

Pucheu (2010) plantea que como producto de este tipo de análisis se generan los llamados

diccionarios de competencias, que incluyen listas de ámbitos de acción, acciones y factores



166

a la base de la capacidad de ejecución de las acciones. Este autor describe que al analizar

los diccionarios es importante considerar que su objetivo inicial era ofrecer taxonomías de

factores o acciones determinantes, pero que lamentablemente estas categorías no son

mutuamente excluyentes y es posible observar un predominio de factores motivacionales.

La siguiente tabla presenta ejemplos de aplicación y presentación de distintas corrientes en

la evaluación de competencias.

Tabla 5.2

Familias de modelos de competencias

Familia Ámbito de Aplicación Metodología Preferente

Funcional (Foco en la formalización

de procesos)

Procesos estables que requieren formalización

Panel de Expertos

ConocimientoModelos y técniscas de liderazgo

InformaciónCreencias y valores del personal

Habilidades

Control de la ansiedad, abstracción y lenguaje

Características personales

Validado como confiable

Valores y creencias

Cree que puede y considera necesario influir

Constructivista (Consenso organizacional,

sobre relaciones entre personas, trabajo y

entorno

Procesos o roles emergentes o en cambio

Procesos de desarrollo de equipos

Identificación de ejemplos de acciones y factores determinantes en base al desempeño

Proceso de diálogo orientado a generar representaciones comunes sobre los objetivos, estándares y relaciones requeridos

por la organización

Conductual (foco en factores basados

en el rendimiento de sujetos de alto

desempeño

Procesos variables (habilidades sociales y toma de decisiones en

roles establecidos)

Entrevista de incidentes críticos y

entrevista de eventos conductuales

Ejemplo de Productos

Mapas funcionales con actividades descritas en términos de Verbo-Objetivo-Condición

ej: Cambia - el freno- de acuerdo a las normas

Aumenta la motivación del personal

Fuente: Basado en Pucheu (2010).



167

5.5. Diccionarios de Competencias

Un Diccionario de Competencias es la recopilación de una selección de competencias, que,

dependiendo del autor, incluye las que evidencie sean necesarias para un determinado

contexto. De acuerdo a Pucheu (2010), los diccionarios de competencias son productos de

los proceso de identificación de competencias conductuales, que incluyen listas de ámbitos

de acción, acciones y factores a la base de la capacidad de ejecución de las acciones y que

al evaluar los diccionarios es importante considerar que su objetivo inicial es ofrecer

taxonomías de factores o acciones determinantes, como puede desprenderse de las

definiciones de competencia utilizadas. Pucheu (2010), ejemplifica lo que se puede

observar que el verbo Liderar, que se refiere tanto a lo que se desea lograr (ej., influencia

sobre las creencias y valores de otro), como a lo que debe hacerse para lograrlo (ej.:

explicitar la comprensión por los puntos de vista del otro, preguntar motivos, plantear

opciones, reforzar acciones, etc.) e incluso se usa como un determinante (ej.: capacidad de

liderazgo). Señala, que esta confusión puede aparecer más fácilmente en la descripción de

las competencias requeridas por roles emergentes, en los cuales el lenguaje que los describe

puede estar todavía en desarrollo o consenso.

Es así como dos autores argentinos han publicado libros que son diccionarios de

competencias, Martha Alles y José María Saracho, con el objeto de ser una guía y ser

adaptado a la cada una de las empresas, para que de acuerdo a su estrategia se elija y se

definan las competencias necesarias en cada las organizaciones.

En forma más operativa un Diccionario de Competencias es un documento interno

organizacional de cada empresa, que incluye las competencias definidas en función de la

estrategia de la misma, y que se han definido en un proceso común y participativo.

La incorporación de competencias a un diccionario requiere de una definición conceptual

de la misma, y de los distintos niveles de requerimientos, requiere a su vez de la

actualización permanente de su contenido así como de la incorporación de nuevas



168

competencias, o competencias del futuro, que permitan mantener la competitividad de una

organización.

De acuerdo con Pucheu (2010), si bien la aplicación de taxonomías de factores, facilitan el

proceso de análisis y disminuyen la cantidad de categorías o “competencias”, es frecuente

que las empresas consultoras utilicen diccionarios generados en su propia práctica o la

traducción de modelos extranjeros, los que pueden estar agrupados por ámbito de actividad,

roles o la importancia que les asignen las propias empresas consultoras.

Según Chilevalora (2013), el Catálogo de Competencias Laborales Acreditados es un

registro público que integra el almacenamiento organizado y oficial de los datos de cada

uno de los perfiles ocupacionales acreditados. El perfil ocupacional es la descripción de los

conocimientos, las habilidades y aptitudes que una persona debe tener para desempeñarse

en distintas situaciones de trabajo en un puesto determinado.

En el Diccionario de competencias, cada una se presenta con la siguiente estructura (Alles,

2003):

· Título de la Competencia: corresponde al nombre de la competencia, y engloba los

comportamientos que deben tener los ocupantes de un determinado cargo.

· Definición: corresponde a una explicación genérica de la competencia.

· Niveles: son los comportamientos específicos asociados a la competencia, es decir,

son los elementos que evidencian la presencia de la competencia en la persona.

Saracho (2005) señala que la construcción de competencias funcionales, incluye:

· Nombre: Se define con la estructura sintáctica: Ser capaz de…verbo + objeto.

· Descripción: Consiste en una breve descripción del verbo y del proceso asociado,

junto con el objetivo o resultado global a lograr al aplicar la competencia.

· Criterios de desempeño: Expresarán qué es lo que se espera del desempeño de un

elemento de la competencia. Se expresa como: el objeto + el verbo + la condición.



169

· Campo de aplicación: Descripción de las circunstancias, ambiente, materiales,

máquinas e instrumentos en relación con los cuales se desarrolla el desempeño

descrito en el elemento de la competencia.

· Evidencias de desempeño: Evidencias de que se posee la competencia: directas de

desempeño (técnicas) o evidencias por productos tangibles.

· Evidencias de conocimientos: referidas a teorías, principios y habilidades

cognitivas.

· Recursos: Son las capacidades o aptitudes que el individuo posee y combina para

alcanzar los resultados descritos. Saracho (2005), sugiere utilizar la lista de recursos

de Le Boterf31, que utiliza una persona para actuar de manera competente. Así

mismo aduce a Primoff (1975), quien utiliza la descripción CDH (Conocimientos,

destrezas y habilidades) y a Fleishman (1975), quien agrupa 52 habilidades en

cuatro categorías: habilidades mentales, físicas, psicomotoras y habilidades

sensoriales.

· Niveles: grado de dominio que una persona tiene respecto a una competencia. El

nivel, en el modelo funcional, puede estar basado en el saber hacer o no saber hacer,

o en la modalidad basada en la gradualidad del dominio.

Además, Saracho (2005) genera un catálogo de definiciones de competencias genéricas

agrupadas temáticamente en siete categorías: cambio, trabajo en equipo, gestión, relaciones

interpersonales, liderazgo, recursos personales y recursos cognitivos. Para las competencias

distintivas Saracho (2005) utiliza la estructura referida por Alles (2003), que consiste en el

nombre, descripción y niveles de cada competencia. Es así, como cada organización para

gestionar basado en competencias, debe definir su misión y visión, consecutivamente,

definir las competencias claves por la cúspide organizacional, validar las competencias

entre sus colaboradores y diseñar los procesos de personas por competencias, lo que

implica un cambio cultural de la organización.

31 Conocimientos generales, conocimientos del entorno específico, conocimientos de procedimientos, experiencia, habilidad para relacionarse, habilidad cognitiva, aptitudes, recursos fisiológicos y recursos emocionales. (Le Boterf, 2001; citado en Saracho, 2005).



170

Capítulo 6. Grupos Relacionados de Diagnósticos (GRD)

6.1. Concepto, Origen y Clasificación de GRD

Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRDs) constituyen un sistema de

clasificación de pacientes que permite relacionar los distintos tipos de pacientes tratados en

un hospital (su casuística), con el costo que representa su asistencia. En la actualidad se

utilizan tres versiones principales de GRDs (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo,

2011; Averril et al., 1997).

Los GRDs básicos los utiliza la Health Care Financing Administration (HCFA) de los

Estados Unidos para el pago de la atención hospitalaria de los beneficiarios de Medicare.

Los “All Patient” GRDs (AP-GRDs) son una ampliación de los GRDs básicos, que permite

describir a grupos de pacientes más amplios que los incluidos en Medicare, como por

ejemplo a los pacientes pediátricos (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011;

Averril et al., 1997).

El diseño y desarrollo de los GRDs comenzó a finales de los años sesenta en la Universidad

de Yale. El motivo inicial por el cual se desarrollaron los GRDs era la creación de una

estructura adecuada para analizar la calidad de la asistencia médica y la utilización de los

servicios en el entorno hospitalario. La primera aplicación a gran escala de los GRDs fue a

finales de los años setenta en el Estado de New Jersey. El Departamento de sanidad de este

estado utilizó los GRDs como base para un sistema de pago prospectivo en el cual se

reembolsaba a los hospitales una cantidad fija específica para cada GRD y por cada

paciente tratado (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011; Averril et al., 1997).

En 1982 la Tax Equity and Fiscal Responsability Act modificó la sección 223 sobre los

límites de reembolso de gastos hospitalarios de Medicare para incluir una corrección según

la casuística de los hospitales y basada en los GRDs. En 1983 el Congreso modificó la

Social Security (Ley de Seguridad Social) para dar cabida a un sistema nacional de pago

prospectivo a los hospitales, basado en los GRDs y para todos los pacientes de Medicare.



171

La evolución de los GRDs y su uso como unidad básica de pago en el sistema de

financiación hospitalaria de Medicare es el reconocimiento del papel fundamental que

juega el “case-mix” o la casuística de un hospital a la hora de determinar sus costos.

Anteriormente se habían utilizado otras características del hospital tales como su

acreditación docente o el número de camas para intentar explicar las importantes

diferencias de costos observadas entre distintos hospitales. Sin embargo, dichas

características no explican adecuadamente el impacto de la casuística en los costos del

hospital (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011; Averril et al., 1997).

Los hospitales habían intentado frecuentemente justificar unos costos más altos alegando

que trataban a un conjunto de pacientes más complejos. El argumento habitual era que los

pacientes tratados por ese hospital estaban “más enfermos”. A pesar de que en el sector

hospitalario se aceptaba que un “case-mix” más complejo se acompañaba de mayores

costos, el concepto de complejidad de la casuística nunca había tenido una definición

precisa. El desarrollo de los GRDs proporcionó el primer sistema operativo para definir y

medir la complejidad del “case-mix” de un hospital (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995;

Cabo, 2011; Averril et al., 1997).

La metodología de construcción de los GRD incluyó simultáneamente, el juicio médico y el

análisis estadístico de datos, y las revisiones anuales de las categorías, basadas en la

evidencia científica con el fin de mejorar las clases existentes.

De acuerdo a lo mencionado por 3M SIGESA (s.f) y 3M SIGESA (1995), la lógica de

clasificación es la misma en todos los GRD, con algunas diferencias. El proceso básico

consiste en los siguientes pasos sucesivos:

· Asignación de una Categoría Diagnóstica Mayor (CDM) en virtud del diagnóstico

principal.

· Asignación a un subgrupo médico o quirúrgico según ausencia o presencia de

intervención quirúrgica en el episodio.



172

· Asignación a clases (GRD adyacentes) distintas en virtud del diagnóstico principal

en el subgrupo médico y en virtud del procedimiento quirúrgico de cada CDM.

· Asignación a GRD específicos según la intervención o no de variables como la

edad, las circunstancias de alta y la presencia de complicaciones y comorbilidades,

cuando éstas permiten discriminar subgrupos de pacientes con distintos consumos

de recursos en una misma patología o procedimiento quirúrgico de un GRD

adyacente.

6.1.1. Desarrollo Inicial de los GRDs.

Los GRDs, como conjunto operativo se desarrollaron en la Universidad de Yale a principio

de los años setenta. El proceso de formación de los GRDs originales comenzó con la

agrupación de todos los diagnósticos principales posibles en 23 categorías diagnósticas

principales mutuamente excluyentes, llamadas Categorías Diagnósticas Mayores, CDM

(Major Diagnostic Categories-MDC (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011;

Averril et al., 1997).

Las Categorías Diagnósticas Mayores fueron establecidas por equipos médicos para

asegurar la coherencia clínica de los GRDs y agrupan diagnósticos que corresponden a un

único sistema orgánico y, en general, se asocian a una especialidad médica determinada.

Para mantener el requisito de la coherencia clínica, ningún GRD final podría contener

pacientes de diferentes CDMs. En general, cada CDM fue concebida para que se

correspondiera con un aparato o sistema orgánico principal (Sistema Respiratorio, Sistema

Circulatorio, Sistema Digestivo), y no con una etiología (por ejemplo, neoplasias,

enfermedades inmunológicas, entre otras). Se utilizó este enfoque puesto que la asistencia

médica se organiza generalmente de acuerdo con el sistema orgánico afectado, más que por

etiología. Las enfermedades que implicaban a un sistema orgánico determinado y a una

etiología concreta, se asignaban a la CDM correspondiente al órgano afectado (3M

SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011; Averril et al., 1997).



173

Sin embargo, no todas las enfermedades o trastornos pueden ser asignados a una CDM

relacionada con un sistema orgánico, por lo que se crearon varias CDMs residuales, por

ello, enfermedades infecciosas como la intoxicación alimentaria o la disentería por

Shigella, se asignaron a la CDM del sistema digestivo, y la tuberculosis pulmonar a la

CDM del sistema respiratorio. Por otro lado, enfermedades infecciosas como la

tuberculosis miliar y la septicemia, que suelen afectar a todo el organismo, se asignaron a la

CDM correspondiente a Enfermedades Infecciosas Sistémicas. Una vez definidas las

CDMs, se evaluó cada una de ellas para identificar las características adicionales de los

pacientes que podrían tener un efecto consistente en el consumo de recursos hospitalarios,

como es el requerimiento de procedimientos quirúrgicos que utilizan salas de pabellones, lo

que tendría un efecto significativo sobre el uso y tipo de recursos hospitalarios utilizados

por el paciente (recursos humanos, equipamiento, fármacos para anestesia), la mayoría de

las CDMs se dividieron inicialmente en grupos médicos y quirúrgicos (3M SIGESA, s.f.;

3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011; Averril et al., 1997).

Los pacientes se consideraban como quirúrgicos si se les realizaba un procedimiento en el

cual era necesario el uso de pabellones quirúrgicos. Como los datos habitualmente

disponibles de los pacientes no indican de forma precisa si un paciente ha estado en el

quirófano, los pacientes quirúrgicos fueron identificados sobre la base de los

procedimientos a que son sometidos. Grupos de médicos clasificaron cada código de

procedimiento basándose en si éste se llevaba a cabo normalmente en un pabellón de

cirugías. De esta manera, las valvulotomías cardíacas a corazón cerrado, las biopsias de

meninges y las colecistectomías totales se esperaba que precisasen el uso del quirófano,

mientras que las toracocentesis, broncoscopias y suturas de piel no lo harían (3M SIGESA,

s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011; Averril et al., 1997).

Una vez que cada CDM se había dividido en grupos médicos y quirúrgicos, los pacientes

quirúrgicos se definían de forma más precisa basándose en el procedimiento quirúrgico

concreto practicado, mientras que los pacientes médicos se definían con más exactitud



174

según el diagnóstico principal por el que se les había ingresado en el hospital. La estructura

general de una CDM típica lo muestra en la Figura 6.1 (3M SIGESA, s.f.).

En general, para distinguir pacientes quirúrgicos se definieron grupos específicos de

procedimientos quirúrgicos de acuerdo con la magnitud del procedimiento practicado. Así,

los grupos definidos para la CDM del sistema endocrino, nutricional y metabólico son

amputaciones por enfermedades metabólicas, procedimientos sobre suprarrenales y la

hipófisis, injertos de piel y desbridamientos de heridas, procedimientos para el tratamiento

de la obesidad, procedimientos sobre distintas glándulas, entre otros (3M SIGESA, s.f.; 3M

SIGESA, 1995; Cabo, 2011; Averril et al., 1997).

Figura 6.1 Típica estructura de AP-GRD para una CDM con complicaciones y

comorbilidades mayores

Categoría

Diagnóstica

Mayor

Proced.

Quirúrg.

Complic.

Y/o

Comorb.

Mayores

Complic.

Y/o

Comorb.

Mayores

T ipo de

Cirugía

Diagnóstico

Principal

Compl./Comorb.

Quirúrgicas Mayores

AP-GRD

Cirugía Mayor

Cirugía Menor

Cirugía no

relacionada con Diag.

Principal

Otra Cirugía

Cuadros Específicos

relativos al órgano

Neoplasma

Síntomas

Otros

Compl./Comorb.

Médicas Mayores

AP-GRD

SI

NO

SI

NO

NO

SI

Fuente: Basado en 3M-SIGESA (s.f.).



175

Como a un paciente se le pueden aplicar diversos procedimientos relacionados con su

diagnóstico principal durante un determinado ingreso hospitalario, y como a un paciente

sólo se le puede incluir en un único grupo quirúrgico, se establecieron los grupos

quirúrgicos de cada CDM con un orden jerárquico. Los pacientes a los que se aplican

diversos procedimientos se asignan al grupo quirúrgico más alto en esa jerarquía. Para los

pacientes médicos se definieron grupos específicos de diagnósticos principales.

Normalmente los grupos médicos en cada CDM incluyen un grupo para neoplasias,

síntomas, y cuadros específicos relativos al sistema orgánico correspondiente. Es así como,

los grupos médicos de la CDM del sistema respiratorio incluyen: la embolia pulmonar,

infecciones, neoplasias, traumatismo torácico, derrame pleural, edema pulmonar e

insuficiencia respiratoria, entre otros. En cada CDM suele haber un grupo médico y otro

quirúrgico denominado como “Otras enfermedades” y “Otros procedimientos quirúrgicos”

respectivamente. Los grupos médicos y quirúrgicos denominados “otros” no están

claramente definidos desde un punto de vista clínico. Estos grupos incluyen diagnósticos o

procedimientos que se dan clínicamente poco definidos. Es así como, el grupo médico

“Otros” de la CDM del Sistema Respiratorio contendría el diagnóstico de la enfermedad

respiratoria psicógena y trastornos respiratorios no especificados de otro modo, mientras

que en la CDM relativa a Sistema de Reproducción Femenina, el grupo “Otros” contendría

procedimientos quirúrgicos como la biopsia hepática y la laparotomía exploradora (3M

SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011; Averril et al., 1997).

El grupo quirúrgico “Otros” incluye procedimientos quirúrgicos que aunque poco

frecuentes, cabría la posibilidad de que le fueren practicados a un paciente de la CDM

correspondiente. Sin embargo, también hay pacientes a los que se aplican procedimientos

quirúrgicos que no están en absoluto relacionados con la CDM a la que están asignados. Un

caso de esto sería un paciente con un diagnóstico principal de neumonía cuyo único

procedimiento quirúrgico fuera una prostatectomía transuretral. Dichos pacientes se asignan

a los grupos quirúrgicos denominados como “procedimientos quirúrgicos no relacionados”

(3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011, Averril et al., 1997).



176

El proceso de definición de los grupos médicos y quirúrgicos en una CDM requiere que

cada grupo médico o quirúrgico esté basado en algún principio organizativo. Ejemplos de

principios organizativos son la anatomía, el enfoque quirúrgico, el enfoque diagnóstico, la

patología, la etiología o el tratamiento. Para que un diagnóstico o procedimiento quirúrgico

sea asignado a un grupo específico, es necesario que se corresponda con el principio

organizativo de dicho grupo. En el caso de la CDM 11: “Enfermedades y trastornos del

riñón y vías urinarias”, se formó un grupo quirúrgico con todos los pacientes con

procedimientos realizados en la uretra, bajo, el principio organizativo basado en la

anatomía. Este grupo quirúrgico se volvió a dividir según el procedimiento fuese practicado

por vía transuretral o no según el principio organizativo basado en el abordaje quirúrgico

(3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011, Averril et al., 1997).

En el proceso de generación de los GRD, una vez formados los grupos médicos y

quirúrgicos de cada CDM, cada grupo de pacientes se evaluó para determinar si la

existencia de complicaciones, comorbilidades o la edad del paciente podrían afectar de

forma consistente al consumo de recursos hospitalarios. Los equipos médicos clasificaron

cada código de diagnóstico para determinar si su presencia como diagnóstico secundario

sería considerada como una complicación o comorbilidades importante, definidas como

aquellos cuadros que al aparecer junto a un diagnóstico principal específico, podrían

prolongar al menos un día la estancia en el hospital en más del 75% de los casos. Por

ejemplo, la sacoidosis, la obstrucción crónica de las vías respiratorias y la neumonía

meningocócica, se consideran complicaciones o comorbilidades importantes en ciertas

enfermedades (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011, Averril et al., 1997).

Para cada grupo médico y quirúrgico por CDM, las complicaciones y comorbilidades es

prácticamente la misma para todos los GRDs, sin embargo, dependiendo del diagnóstico

principal del paciente, algunos diagnósticos de la lista básica de complicaciones y

comorbilidades pueden ser excluidos si están estrechamente relacionados con el diagnóstico

principal. La edad del paciente se utilizó en ocasiones para definir algunos GRDs. Los

pacientes pediátricos, se asignaron con frecuencia a GRDs distintos. La variable final



177

utilizada en la definición de los GRDs fue la situación del paciente al alta. Se agregaron

GRDs distintos para pacientes quemados y recién nacidos, si éstos eran trasladados a otra

unidad de ingreso de pacientes agudos. Además se definieron GRDs diferentes para los

pacientes con alcoholismo o toxicomanías que abandonaban el centro en contra de la

opinión del médico, y para pacientes con infarto agudo de miocardio y para recién nacidos

que no sobrevivían (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011, Averril et al.,

1997).

Existen cinco GRDs para pacientes cuyo registro médico contiene información

clínicamente atípica o inválida:

· GRD 468 Procedimiento quirúrgico mayor no relacionado con el diagnóstico

principal.

· GRD 476 Procedimiento quirúrgico prostático no relacionado con el diagnóstico

principal.

· GRD 477 Procedimiento quirúrgico menor no relacionado con el diagnóstico

principal.

· GRD 469 Diagnóstico principal inválido como diagnóstico de alta.

· GRD 470 No agrupable

Los pacientes se asignan a los GRDs 468, 476, o 477 cuando todos los procedimientos

quirúrgicos practicados no guardan relación con la CDM del diagnóstico principal del

paciente, como es el caso antes mencionado: diagnóstico principal de neumonía cuyo único

procedimiento quirúrgico fuera una prostatectomía transuretral. Otro ejemplo son los

pacientes que ingresan con un diagnóstico específico que no precisa cirugía, que

desarrollan una complicación no relacionada con el diagnóstico principal, y a los que se

practica un procedimiento quirúrgico a causa de una complicación, o un procedimiento

diagnóstico por un diagnóstico secundario. Los procedimientos quirúrgicos no relacionados

se han dividido en tres grupos según el uso de recursos hospitalarios: mayor, menor y

prostático. Así, un paciente con el diagnóstico principal de insuficiencia cardíaca

congestiva que desarrolle una colecistitis aguda y cuyo procedimiento sea una

colecistectomía, será asignado al GRD 468 ya que una colecistectomía se considera un



178

procedimiento mayor. Sin embargo, si el diagnóstico principal de una paciente es de

arritmia y se le practica una biopsia de un nódulo de la mama descubierto durante su

ingreso al hospital, la paciente puede ser asignada al GRD 477 ya que la biopsia se

considera un procedimiento menor. Finalmente, un paciente con un adenoma de próstata

que desarrolle una obstrucción prostática durante su ingreso en el hospital por un problema

médico como una neumonía, será asignado al GRD 476 si se le practica una prostactetomía

transuretral.

Los pacientes se asignan al GRD 469 cuando el código del diagnóstico principal es un

código de la CIE 9 MC válido pero no lo suficientemente preciso para que el paciente sea

asignado a un GRD clínicamente coherente. Por ejemplo, el código 64690 de la CIE-9-

MC32 es una complicación inespecífica del embarazo sin especificar la asistencia

proporcionada. Este código de diagnóstico no indica el tipo de complicación ni si la

asistencia fue antes del parto, en el post-parto o durante el alumbramiento. Como las

definiciones de los GRDs asignan pacientes a los diferentes conjuntos de GRDs

dependiendo de si la asistencia fue antes del parto, en el post-parto o durante el

alumbramiento, la paciente con un diagnóstico principal de 64690 será asignada al GRD

469 (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011, Averril et al., 1997).

Se debe señalar que los pacientes con un diagnóstico principal que no se considere

habitualmente motivo de hospitalización no se asignan al GRD 469. Por ejemplo, el código

de la CIE.9-MC, V503, perforación del lóbulo de la oreja, se asigna al GRD 467 y no al

GRD 469. Los pacientes se asignan al GRD 470 si se dan cierto tipo de errores en el

registro médico que pueden afectar a la asignación del GRD. Los pacientes con un

diagnóstico CIE-9-MC de diagnóstico principal inválido o inexistente se asignan al GRD

470. También se incluyen en él los pacientes cuya edad, sexo, o situación al alta sean

inválidos pero necesarios para su asignación a un GRD. Es así, como si un paciente con un

32 CIE-9 MC: es una modificación clínica de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9a Revisión (CIE 9) de la Organización mundial de la Salud. El término “clínico” se utiliza para subrayar el propósito de la modificación: el de

servir tanto como herramienta útil en el campo de las clasificaciones de los datos de morbilidad para la ordenación de las historias clínicas, las revisiones de los cuidados médicos, los programas de cuidados ambulatorios y otros cuidados médicos, como para las estadísticas de salud básicas.



179

código principal de una valvulopatía, tiene un dato no numérico en la edad, o tiene una cifra

de edad superior a 124 (una edad superior a 124 años se considera inválida), será asignado

al GRD 470 ya que los pacientes con valvulopatías se asignan a los diferentes GRDs

dependiendo de su edad. Por otra parte, si el mismo paciente tuviera como diagnóstico

principal el de hipertensión, no sería asignado al GRD 470, ya que la edad no cuenta a la

hora de asignar el GRD a los pacientes hipertensos (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995;

Cabo, 2011, Averril et al., 1997).

El proceso de formación de los GRDs es un algoritmo iterativo, en el que entran en juego

una combinación de los resultados estadísticos de análisis numéricos junto con los juicios

clínicos. En el proceso de definición de los GRDs se encuentran a menudo varias

características del paciente que pueden parecer importantes para la compresión de su

impacto en los recursos hospitalarios. La selección de las características del paciente a

utilizar, y el orden en que se utilizan es una tarea compleja en la que se examinan y valoran

simultáneamente muchos factores. El resultado final de este proceso ha sido la formación

de un amplio conjunto de GRDs que describen la gama completa de pacientes tratados en

hospitales (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011, Averril et al., 1997).

6.2. Concepto de Complejidad de la Casuística o Case-mix

El concepto de “complejidad de la casuística” o “case-mix” se ha utilizado para referirse a

un conjunto de atributos de los pacientes interrelacionados y distintos que incluyen la

gravedad de la enfermedad, su pronóstico, dificultad de tratamiento, necesidad de actuación

médica e intensidad de consumo de recursos. Cada uno de estos atributos tiene un

significado muy preciso que describe un aspecto particular del case-mix de un hospital (3M

SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 995; Averril et al., 1997; 3M Health Information Systems,

2001; Fetter, 1999):

a. La gravedad de la enfermedad se refiere al nivel relativo de pérdida de función y/o

índice de mortalidad de los pacientes con una determinada enfermedad.



180

b. El pronóstico se refiere a la evolución probable de una enfermedad, incluyendo la

posibilidad de mejoría o deterioro de la gravedad de la misma, las posibilidades de

recaída y la estimación del tiempo de supervivencia.

c. La dificultad de tratamiento hace referencia a los problemas de atención médica que

representan los pacientes que sufren una enfermedad en particular. Dichos problemas de

tratamiento se asocian a enfermedades sin un patrón sintomático claro, enfermedades

que requieren procedimientos complejos y técnicamente difíciles de realizar, y

enfermedades que necesitan de un seguimiento y supervisión continuos.

d. Necesidad de actuación médica se refiere a las consecuencias en términos de gravedad

de la enfermedad que podrían derivarse de la falta de una atención médica inmediata o

continua.

e. Intensidad de los recursos se refiere al número y tipos de servicios diagnósticos,

terapéuticos y de enfermería utilizados en el tratamiento de una enfermedad

determinada.

Cuando los médicos utilizan el concepto “complejidad de la casuística”, se están refiriendo

a uno o varios aspectos de la complejidad clínica. Para los médicos, una mayor complejidad

del case-mix significa una mayor gravedad de la enfermedad, mayor dificultad de

tratamiento, peor pronóstico o una mayor atención asistencial, en cambio para los directivos

de hospitales y los responsables de la gestión sanitaria utilizan el concepto de complejidad

del case-mix para indicar que los pacientes tratados precisan de más recursos, que derivan

en un mayor costo de la asistencia (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Averril et al.,

1997; 3M Health Information Systems, 2001; Fetter, 1999).

Es así como estas dos interpretaciones de la complejidad de la casuística, están a menudo

muy relacionadas, pueden llegar a ser muy distintas para determinados tipos de pacientes,

como son, los pacientes afectados por una neoplasia en fase terminal, que están gravemente



181

enfermos y que tienen un mal pronóstico, pero requieren de pocos recursos hospitalarios

más allá de unos cuidados de enfermería básicos o paliativos. Ningún sistema de medición

de la complejidad del case-mix puede ser totalmente eficaz a la hora de considerar todos los

diferentes aspectos de la complejidad de la casuística (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA,

1995; Averril et al., 1997; 3M Health Information Systems, 2001; Fetter, 1999).

El objetivo de los GRDs es relacionar la casuística del hospital con la demanda de recursos

y costos asociados incurridos. Es así como un hospital que tenga un case-mix más

complejo, desde el punto de vista de los GRDs, significa que el hospital trata a pacientes

que demandan más recursos hospitalarios, pero no necesariamente que el hospital trate

pacientes con enfermedades más graves, con mayor dificultad de tratamiento, de peor

pronóstico a con una mayor necesidad de atención médica (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA,

1995; Averril et al., 1997; 3M Health Information Systems, 2001; Fetter, 1999).

6.3. Clasificación de los Pacientes

Según 3M SIGESA (s.f) y 3M SIGESA (1995), la finalidad de los GRDs es relacionar la

casuística de un hospital con el consumo de recursos, ha sido necesario desarrollar un

sistema operativo que determine el tipo de pacientes tratados y que relacione cada tipo de

paciente con los recursos que consumen. Se reconoce, por ende, que cada paciente es único

y que cada grupo de pacientes tiene atributos comunes demográficos, diagnósticos y

terapéuticos que determinan su intensidad de consumo de recursos.

Con el desarrollo de grupos de pacientes clínicamente similares y con una intensidad de

recursos parecida, se pueden distribuir a los pacientes en grupos significativos. Más aún, si

estos grupos de pacientes cubrieran toda gama de pacientes en hospitalización, entonces en

conjunto formarían un sistema de clasificación de pacientes que podría proporcionar una

herramienta para establecer y medir la complejidad de la casuística de un hospital. Los

GRDs se desarrollaron, como un sistema de clasificación de pacientes formado por grupos



182

de pacientes similares, clínicamente y con isoconsumo de recursos hospitalarios (3M

SIGESA, s.f; 3M SIGESA, 1995).

Durante el proceso de desarrollo del sistema de clasificación de pacientes en GRDs, se

investigaron diversos enfoques alternativos para la construcción de estos grupos de

pacientes. Inicialmente, se utilizó un enfoque “normativo” en el que los médicos definían

los GRDs a partir de características de los pacientes que consideraban importantes para

determinar la intensidad de consumo de recursos. En estas definiciones se incluían un gran

número de especificaciones para las cuales se precisaba de información que no siempre se

puede obtener a través del sistema de información clínica del hospital (3M SIGESA, s.f;

3M SIGESA, 1995).

Si se clasificaran a todos los pacientes de un hospital, se obtendrían miles de GRDs, la

mayoría de los cuales corresponderían a pacientes poco frecuentes de encontrar en un

hospital típico. Por ello, se hizo necesario que el proceso de definición de los GRDs

requiriera examinar datos de hospitales de agudos con el fin de determinar las

características generales y la frecuencia relativa de los diferentes tipos de pacientes.

Además, se requirió la aplicación de algoritmos estadísticos a estos datos para sugerir

maneras de formar GRDs similares en términos de intensidad de consumo de recursos. Sin

embargo, se descubrió que los algoritmos estadísticos aplicados a datos históricos en

ausencia de información clínica no proporcionaban unos GRDs satisfactorios. Los GRDs

resultantes de tal enfoque estadístico, a pesar de ser similares en términos de consumo de

recursos, a menudo contenían pacientes con características muy distintas que no podían ser

interpretados desde una perspectiva clínica (3M SIGESA, s.f; 3M SIGESA, 1995).

Por ello, se necesitó desarrollar un único proceso de un sistema de clasificación de

pacientes, que precisara a la vez del juicio médico, del análisis estadístico y de la

verificación de datos históricos. Fue necesario examinar grandes cantidades de datos

históricos con los algoritmos estadísticos disponibles para sugerir maneras alternativas de

formación de GRDs, pero los médicos debieron revisar los resultados de cada paso para



183

asegurar que los GRDs formados fueran clínicamente coherentes (3M SIGESA, s.f; 3M

SIGESA, 1995).

6.3.1. Características Básicas del Esquema de Clasificación de Pacientes por GRDs.

Para 3M SIGESA, (s.f) y 3M SIGESA (1995), dadas las limitaciones de los sistemas

previos de clasificación de pacientes y la experiencia de intentar desarrollar GRDs con

grupos de médicos y análisis estadísticos, se concluyó que para que un sistema de

clasificación de pacientes por GRDs fuera práctico y lógico, debería tener las siguientes

características:

· Las características del paciente utilizadas en la definición de los GRDs deberían

limitarse a la información recopilada de forma habitual en los informes del hospital.

· Debería llegarse a un número manejable de GRDs que englobara a todos los

pacientes en hospitalización.

· Cada GRD debería contener pacientes con un patrón similar de consumo de

recursos.

· Cada GRD debería contener pacientes que fueran similares desde un punto de vista

clínico (es decir, que cada grupo debería ser clínicamente coherente).

3M SIGESA, (s.f) y 3M SIGESA (1995) detallan estas características como:

Información accesible.

La información debe estar fácilmente disponible y debe incluir al menos, la edad, el

diagnóstico principal, el diagnóstico secundario y los procedimientos quirúrgicos aplicados.

La creación de los GRDs basados en información que sólo se obtiene en contadas

ocasiones, o en información que es difícil de obtener o de medir, daría lugar en un sistema

de clasificación de pacientes que no podría ser aplicado de manera uniforme en todos los

hospitales. Esto no significa que una información distinta de la recopilada habitualmente no

podría ser de utilidad para definir los GRDs.



184

Número limitado.

Al limitar la cantidad de GRDs a un número manejable (algunos cientos de grupos de

pacientes, en lugar de miles), se asegura que para la mayoría de los GRDs de un hospital

medio tendrá la experiencia suficiente para poder realizar un análisis comparativo

significativo. Si sólo hubiera unos pocos pacientes en cada GRD, sería difícil detectar

patrones en cuanto a la complejidad de la casuística y el comportamiento de los costos.

Consumo de recursos.

El consumo de recursos de los pacientes en cada GRD debe ser similar para poder

establecer una relación entre el case-mix del hospital y los recursos que consume. Una

intensidad de recursos similar significa que los recursos utilizados son relativamente

parecidos para todos los pacientes en cada GRD. No obstante, siempre existirá cierta

variación en el consumo de los recursos entre los pacientes de un GRD, llamados outliers,

donde el nivel de variación será conocido y predecible. Si, la intensidad precisa de consumo

de recursos de un paciente en particular, no puede predecirse por el hecho de conocer a qué

GRD pertenece, el patrón medio de intensidad de consumo de recursos de un grupo de

pacientes en un GRD, sí que puede ser estimado con bastante precisión.

Coherencia Clínica

Dado que una de las principales aplicaciones de los GRDs es la comunicación con los

médicos, los pacientes en cada GRD deben ser similares desde un punto de vista clínico, es

decir, la definición de cada GRD debe ser clínicamente coherente. El concepto de

coherencia clínica requiere que las características del paciente incluidas en la definición de

cada GRD estén relacionadas con un sistema orgánico o una etiología común, y que sea una

especialidad médica determinada la que proporcione la atención a los pacientes en dicho

GRD. Es así como, los pacientes que son ingresados para una “amigdalectomía” o para una

“dilatación y legrado” son similares tanto en términos de intensidad de recursos

consumidos, como en la duración del ingreso, estadía preoperatoria, tiempo en el pabellón

quirúrgico y uso de servicios de apoyo. Sin embargo se trata de distintos sistemas orgánicos



185

y diferentes especialidades médicas. Por lo tanto, el requisito de que los GRDs sean

clínicamente coherentes impide que dichos pacientes pertenezcan al mismo GRD.

El coincidir en un mismo sistema orgánico, etiología o en la misma especialidad médica

son factores necesarios pero no suficientes para que un GRD sea clínicamente coherente.

Deben incluirse además, todas las características disponibles de los pacientes que podrían

llegar a afectar a la intensidad de recursos médicos empleados. La definición de un GRD,

no debería basarse en características del paciente de las que médicamente no pueda

esperarse que afecten de forma consistente al consumo de recursos. Una muestra de ello

son los pacientes con Apendicitis que pueden tener peritonitis o no. Aunque estos pacientes

sean similares desde el punto de vista del órgano afectado, la etiología y el especialista

médico, las definiciones de los GRDs deberían llevar a la formación de grupos de pacientes

separados, ya que la presencia de peritonitis haría esperar, de forma consistente, un

incremento en la intensidad de consumo de recursos en los pacientes de apendicitis.

Por otra parte, no pueden utilizarse conjunto de procedimientos quirúrgicos no relacionados

para definir un GRD puesto que no existiría un razonamiento médico que apoyara el

esperar que el consumo de recursos fuera similar.

La definición de coherencia clínica está condicionada, por supuesto, por la finalidad de la

clasificación en GRDs. En los GRDs, la definición de coherencia clínica se corresponde

con la lógica médica de las diferencias en la intensidad de consumo recursos.

Es así como ante la necesidad de contar con sistemas de clasificación de pacientes como

son los GRDs, la compañía 3M construyó el sistema internacional usando la lógica y

estructura de los sistemas de GRD utilizados para todos los pacientes de Estados Unidos.

Este nuevo sistema proporciona los mismos resultados en la clasificación de pacientes,

independientemente del sistema de codificación de enfermedades y procedimientos

utilizados en cada país. Se incorporó el ajuste a la severidad de la enfermedad utilizando el

diagnóstico secundario (Conferencia Internacional de Seguridad Social-CISS, 2005).



186

6.4. Países que Utilizan GRD en la Gestión Sanitaria

De acuerdo a lo mencionado en 3M SIGESA (s.f.), los países que utilizan en concepto de

GRD en la gestión de la salud son:

Estados Unidos:

· Sistema prospectivo de pagos de los hospitales de la HCFA con relación al

Medicare, NACHRI (National Association of Children’s Hospitals and Related

Institutions), NIA (National Institut of Aging), Department of Defense, Health

Affairs.

· Sistema de contratación, gestión y relación de las Health Maintenance Organization

(HMO’s)33 con los prestadores

Portugal:

· Sistema prospectivo de pagos y gestión de hospitales públicos del Ministerio de

Sanidad.

España:

· Sistema prospectivo de pagos y gestión de hospitales públicos en las comunidades

autónomas (CCAA) por parte del INSALUD34.

· Sistema de pago de algunos hospitales privados contratados por financiadores

públicos

Italia:


Sanidad.

33 HMO son las siglas de Health Maintenance Organization, Organización de Mantenimiento de la Salud. Es un tipo especial de plan de salud ofrecidos en los Estados Unidos. Es menos costoso en comparación con el seguro de salud tradicional, pero la compensación es una gama limitada de los tratamientos. Se considera un tipo de plan de seguro de salud administrado de atención (New Jersey Department of Banking and Insurance, 2011). 34 INSALUD: Instituto Nacional de la Salud, en España, que desaparece en el año 2002 y sus funciones son traspasadas a INGESA: Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.



187

Irlanda:


Sanidad.

· Sistema de Contratación y cálculo actuarial del costo de internación de los afiliados

del Voluntary Health Insurance Board.

Australia:

· Sistema de gestión de los hospitales del Australian National (AP-R)35.

Reino Unido:


Sanidad con un sistema mixto en base a GRD llamado HG.

Bélgica:

· Sistema prospectivo de pagos y gestión de hospitales públicos y privados (AP-R).

Suiza:

· Sistema prospectivo de pagos y gestión de hospitales públicos de algunos cantones.

Noruega:

Sistema prospectivo de pagos y gestión de hospitales públicos.

Suecia:

· Sistema prospectivo de pagos y gestión de hospitales públicos.

Francia:

· Desarrollo propio en base a GRD para financiación de hospitales públicos.

República Checa:

· Introducción reciente para hospitales públicos.

Hungría:


Alemania:


Japón:


35 All Patient Refined



188

Busse, Geissler, Quentin, y Wiley (2011), han elaborado un documento para The European

Observatory on Health Systems and Policies, donde han analizado los GRD en Europa,

bajo el prisma de los GRD como herramienta hacia la transparencia, la eficiencia y la

calidad en los hospitales. En aquel impreso presentan una lámina que muestra el desarrollo

histórico de los GRD, desde Estados Unidos a Europa y Australia, desde 1977 al 2010.



189

Figura 6.2 Desarrollo histórico de los GRD



190

Es así, que de acuerdo a la información de Rojas (2011), Busse et al. (2011), y Goldfield

(2010) ya son 41 países que han adoptado los GRD como herramienta de financiamiento,

gestión clínica y de calidad. Estos se señalan en la tabla 6.1.

Tabla 6.1

Países que utilizan los GRD a nivel mundial América Europa y otros Asia

Argentina Alemania Australia

Brasil Austria China

Colombia Bélgica Corea

Costa Rica Bulgaria Japón

Chile Dinamarca Tailandia

Estados Unidos España Nueva Zelanda

México Estonia

Uruguay Finlandia

Francia

Grecia

Hungría

Irlanda

Islandia

Italia

Macedonia

Luxemburgo

Noruega

Países Bajos

Polonia

Portugal

Reino Unido

República Checa

Rumania

Serbia

Suecia

Suiza

Turquía



191

6.5. Aplicaciones Internacionales de los GRD

La bibliografía analizada, presenta el trabajo y la opinión de diversos autores abordando

implicancias de los Grupos Relacionado de Diagnóstico, GRD, en diversos aspectos. Como

ya hemos mencionado los GRD se desarrollaron para facilitar una mejora de la calidad en

la atención sanitaria. El propósito original de los GRDs era medir el rendimiento de un

hospital. Sirven para conocer la casuística hospitalaria y son de gran utilidad en la gestión

y en la financiación de los hospitales. Pero han generado discusión en temas éticos tanto

médicos como de atención de enfermería donde los gremios han aportado su opinión. De

la misma manera entra en juego la discusión del proceso de codificación, aspecto básico

para determinar el GRD.

De acuerdo a lo planteado, la revisión de la documentación y el estado del arte de los GRD,

lo presentaré de acuerdo a las distintas aplicaciones y enfoques de los autores.

6.5.1. GRD como Sistema de Financiación

Los GRD, en el aspecto económico, cumplen con las siguientes funciones:

· Los Grupos de diagnóstico permiten una mayor transparencia de la gestión y

financiación del sistema hospitalario.

· Los Grupos de diagnóstico permiten que los organismos financiadores controlen

mejor la cantidad de dinero que dedican a pagar a los hospitales.

· Los Grupos de diagnóstico ayudan a los organismos financiadores a predecir

cuáles serán en el futuro los pagos financieros que habrán de hacerse a los

hospitales.

La mayoría de los países que aplican un sistema de Grupos de Diagnóstico han adoptado el

modelo original estadounidense para satisfacer las necesidades específicas de cada país.

Como la financiación de los sistemas de salud es muy diferente en los distintos países, sería

imposible aplicar de manera uniforme un plan específico de pagos. Inclusive en los



192

sistemas de salud financiados por el Estado (en los que el objetivo primordial del plan de

financiación basado en los Grupos de diagnóstico es mejorar el control de la producción) es

diferente la aplicación de la financiación basada en los Grupos de diagnóstico.

Un ejemplo de ello, es que los Países Nórdicos tienen estructuras similares de atención de

salud, financiadas públicamente. En Finlandia, el objetivo de los pagos a los Grupos de

Diagnóstico es reducir las disparidades económicas que hay entre las regiones geográficas,

mientras que en Noruega el objetivo buscado es reducir las listas de espera e incrementar la

productividad. En Finlandia, a diferencia de Noruega y Suecia, la posibilidad de elegir

hospitales que se concede a los pacientes es limitada y no hay competencia entre los

hospitales. Como los ingresos de los hospitales noruegos (financiados mediante los Grupos

de Diagnóstico) están directamente relacionados con las admisiones, hay un incentivo

financiero para que los hospitales reduzcan las listas de espera y aumenten la productividad

o el flujo de pacientes. Australia aplica solamente ciertos elementos del sistema de Grupos

de Diagnóstico desarrollado en los Estados Unidos. En Australia, con los pagos de los

Grupos de Diagnóstico se financian en general las admisiones hospitalarias de pacientes

internos, con inclusión de las unidades de cuidados intensivos, pero no se cubren las visitas

de los pacientes externos (ICN, 2009).

En España, el 14 de diciembre de 1987, el Consejo Interterritorial, aprobó establecer un

Conjunto Mínimo Básico de Datos (al alta hospitalaria, de acuerdo con los aceptados tanto

por el Comité Nacional de Estadísticas de Salud de Estados Unidos, como también por lo

recomendado por la Comisión de las Comunidades europeas sobre el European Minimun

Basic Data. El desarrollo del CMBD en el Sistema Nacional de Salud español experimentó

tal desarrollo que ya en el año 1997, un 92% del total de las altas generadas por el sistema

se encontraban codificadas y un porcentaje estimado de un 25% de las altas privadas

también. Desde el año 1991 al 1999, se generalizó en los hospitales del Sistema Nacional

de Salud español, la implantación tanto de la codificación del CMBD, como la contabilidad

analítica a través de diferentes proyectos, así como la medición del producto hospitalario a



193

través de las herramientas antes mencionadas (Ministerio de Sanidad y Consumo. España,

1999).

Carnero y Rodríguez (2006), muestran una comparación de los países en Europa que

utilizan los GRD, según versión, uso para financiación y tipo de clasificación para

diagnósticos y procedimientos.

Tabla 6.2 Tabla resumen de grupos relacionados de diagnóstico en Europa

Fuente: Carnero y Rodriguez (2006).

AP-DGR: All Patient DGR; APR-DRG: All Patient Refined DRG; AR-DRG: Australian

Refined DRG; CDMA: Catalogue des Actes Médicaux; CIE: Clasificación Internacional de

Enfermedades; CVV: Classificatie van Verrichtingen; DBC: Diagnosis Therapy

Combination; DRG: Diagnosis Related Groups; EfP: Effeuillage Progressif; G-DRG:

Germany DRG; GHM: Groupes Homogènes de Malades; HCFA-DRG Health Care

Finance Administration DRG; ICPM: International Classification of Procedures in

Medicine; IR-DRG: International DRG; NCSP: Nordic Medical Statistical-Committee



194

Classification of Surgical Procedures; Nord-DRG: Nordik DRG; OPS:

OPerationenschlüsselnach Paragraph.

Es así como en la tabla 6.2, se observa que no todos los países europeos que utilizan los

GRD lo hacen ligado al traspaso financiero entre los aseguradores y los proveedores de los

sistemas sanitarios.

La principal consecuencia de la aplicación de los GRDs en Estados Unidos es que

permitieron aumentar la eficiencia de la atención hospitalaria. Entre 1973 y 1983, previo a

la implementación de los GRDs, el gasto hospitalario de Medicaid crecía en un 14% al año,

en cambio con la instauración los GRDs, la tasa de crecimiento del gasto hospitalaria de

Medicare se redujo en un tercio, llegando a aproximadamente a un 10%. Paralelamente

disminuyeron los días de estada hospitalarios a un quinto. Pero lamentablemente a partir del

año 2000, los costos de atención de salud están creciendo más rápido que la economía, el

consumo de una mayor proporción de los ingresos de los individuos y por ello, hay

mayores cargas para el sector público. Una alternativa sería que Medicare se convirtiera en

un comprador más agresivo. Scanlon (2006), refiere que existe miedo al compromiso entre

la contención de costos, considerando el acceso y la calidad de la atención. Estar bien

informado sobre las compensaciones es la clave para una elección racional de un seguro,

con respecto al futuro. (Scanlon, 2006).

Idealmente, si un país utiliza los GRD como herramienta de financiación de deben

establecer contratos de gestión, con las instituciones sanitarias, como instrumento para fijar

objetivos y resultados de actividad y calidad: asistencial, docente, e investigadora.

Posteriormente se deben asignar un presupuesto clínico fundamentado en tarifas obtenidas

mediante el empleo de las unidades de complejidad hospitalaria de los GRD. Los sistemas

de evaluación del desempeño deben estar ligados a incentivos económicos con el logro de

las metas y objetivos planteados por cada sistema de salud.



195

6.5.2. Indicadores de Calidad y Resultados

Pieró y Casas (2002), en el Informe de la Sociedad Española de Salud Pública y

Administración Sanitaria (SESPAS) 2002, desarrollan la “Comparación de la actividad y

resultados de los Hospitales en España” y analizan sus perspectivas y señalan respecto a los

indicadores de calidad y resultados que, los indicadores de funcionamiento (performance

indicators) son, en esencia, criterios de evaluación. Aunque cada conjunto particular de

indicadores implica una concepción explícita de las expectativas sobre el funcionamiento

del sistema sanitario o de algunos de sus componentes (hospitales u otros proveedores,

áreas de atención etc.), refieren que existe un amplio consenso en no separar las medidas de

productividad, calidad y de resultados clínicos, de modo que los indicadores de

funcionamiento no se limitan a los de actividad y utilización de servicios, sino que incluyen

una extensa gama de indicadores clínicos.

La utilidad básica de los indicadores de funcionamiento es proveer información útil a los

diferentes agentes del sistema sanitario (reguladores, financiadores, compradores,

proveedores, tanto administradores como profesionales sanitarios y usuarios) para facilitar

sus elecciones e intentar que sus expectativas se vean satisfechas. Dado que los diferentes

agentes tienen expectativas diferentes sobre los servicios sanitarios, los indicadores

deseables pueden variar ostensiblemente y de acuerdo a su nivel de gestión serán los

indicadores requeridos por cada uno de ellos.

Sin embargo, los indicadores de ministeriales y sectoriales del sistema sanitario deben

orientarse hacia los problemas de los pacientes y las comunidades, siendo instrumentos

esenciales de las políticas de mejora de los servicios de salud, como mecanismos para dar

cuenta a la sociedad de la eficiencia, efectividad y calidad con que se gestionan los

servicios de atención.



196

El objetivo básico de los indicadores sanitarios es comparar proveedores de servicios en un

momento determinado. Un indicador de funcionamiento no es más que la tasa de un

determinado suceso (numerador) que forma parte de la atención prestada por los

proveedores sanitarios a poblaciones definidas (denominador) en un tiempo definido. Los

sucesos pueden expresarse en unidades monetarias y formar parte de los procesos de

cuidados o de los resultados (outcomes) de la atención sanitaria. Los proveedores pueden

ser profesionales sanitarios individuales, centros hospitalarios o servicios pertenecientes

una misma autoridad sanitaria. La población puede estar definida en función de su

localización geográfica, de alguna característica específica (casuística) o del riesgo respecto

a un resultado de interés (Pieró y Casas, 2002).

Las comparaciones transversales de proveedores utilizando indicadores se conocen como

perfiles de proveedores (profiling), concepto que define la aplicación de métodos

epidemiológicos a la descripción de prácticas asistenciales, la monitorización de resultados

de la atención de salud y la evaluación de la calidad y la eficiencia de los cuidados. Los

objetivos son proporcionar a los gestores, compradores, usuarios y responsables de la toma

de decisiones, información para comparar el costo, la utilización y la calidad de los

proveedores y proporcionar una referencia de sus costos y calidad respecto a otros

proveedores, o respecto a su evolución en el tiempo.

Respecto a los tipos de medidas utilizadas en los indicadores de funcionamiento, Pieró et al.

(2002), indican que Donabedian conceptualizó los ejercicios de evaluación en atención

sanitaria en la triada: estructura, proceso y resultados. La estructura incluye los soportes

físicos, económicos, de personal, de formación, organización, y otros, destinados a la

atención de salud, incluyendo los conocimientos existentes y las capacidades y habilidades

del personal; los procesos se refieren a aquello que los proveedores de servicios sanitarios

(hospitales) hacen a, por y para los pacientes, y también cómo los pacientes buscan la

atención médica y de los equipos de salud y que responden a las guías clínicas

recomendadas. El impacto de estos procesos sobre la salud de los pacientes son los

resultados o desenlaces (outcomes), definidos como los cambios en el estado de salud



197

actual o potencial de personas, grupos o comunidades, que pueden ser atribuidos a la

atención sanitaria previa o actual.

En este contexto, Pieró et al. (2002) grafican las diversas modalidades de evaluación

(Figura 6.3) que corresponderían a diversos tipos de indicadores. Los indicadores de

estructura, se consideran relevantes en países en desarrollo dadas las brechas económicas y

de oferta/ demanda del personal sanitario. En países desarrollados se consideran adecuados

como indicadores de funcionamiento.

Figura 6.3

Evaluación en atención sanitaria. Marco Conceptual

Fuente: Pieró et al. (2002).

Las medidas de proceso, junto con la utilización de servicios, pueden incluir tasas de

sucesos deseables (por ejemplo, porcentaje de mujeres de determinados grupos de edad que

acuden a los programas para prevención y detección del cáncer de mama), sucesos usuales

pero que en tasas altas sugieren problemas de calidad (por ejemplo, tasa de cesáreas) o

sucesos no deseables (eventos adversos).



198

Cada institución genera un set de indicadores que le permitan monitorear su gestión, que

responda a los lineamientos gubernamentales y organizacionales, y no olvidar a nivel

mundial.

Respecto a la relación entre recursos y resultados, se encuentran las medidas de

productividad, entendidas como la relación entre los recursos (expresados en unidades

físicas: médicos, enfermeras, camas, pabellones, etc.) y determinados procesos que se

utilizan como productos intermedios (estancias, intervenciones, exámenes diagnósticas,

entre otros); aunque el análisis de la productividad en los servicios de salud se enfrenta a

importantes problemas conceptuales y prácticos en la definición del recurso y del producto,

suele tratarse de medidas de fácil obtención que forman la parte más voluminosa de los

indicadores usuales de funcionamiento hospitalario como la estadía promedio, el índice de

rotación, la productividad de pabellones, entre otros (Pieró et al., 2002; OPS/OMS, 2000;

De Falguera, 2002; Cid, 2011). La evaluación económica, especialmente en el análisis

costo-efectividad, es un indicador de funcionamiento elemental para los gestores sanitarios.

Finalmente, los indicadores de resultados se centran en las medidas realmente importantes

para los pacientes: mortalidad, complicaciones, estado funcional, calidad de vida,

satisfacción, etc. En Chile, en el marco de las políticas sanitarias y la nueva ley de derechos

y deberes de pacientes, los indicadores pasan a ser la herramienta fundamental para

optimizar la gestión clínica.

En relación al marco conceptual para los indicadores de resultados, se describe en el

Informe SESPAS 2002 dimensiones a considerar en la evaluación de las empresas

proveedores de servicios de salud, como se señala en la tabla 6.3.



199

Tabla 6.3 Dimensiones que hay que considerar en la evaluación de las organizaciones sanitarias

Dimensión Conceptos Indicadores (ejemplos)

Eficacia

Tasa de mortalidad en los 30 días siguientes a un Infarto Agudo al miocardio

Seguridad

Tasa de infecciones nosocomiales, tasa de complicaciones de herida quirúrgica.

Calidad técnica

Tasa de diabéticos que reciben un exámen del fondo de ojo anualmente, tasa de parto vaginal

tras cesárea previa.

Adecuación

Tasa de estancias innecesarias, tasas de intervenciones de efectividad dudosa.

ContinuidadTasa de planificación del alta

EquidadIndicadores de efectividad o accesibilidad estratificados por grupos de edad, sexo, nivel de estudios o ingresos, lugar de residencia, etc.

Accesibilidad

Tiempos de espera para cirugía electiva, tiempos de espera en urgencias, tiempo entre cribado y cirugía de cancer de mama, tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la llegada al hospital en el Infarto agudo del miocardio

RespetoPorcentaje de cumplimiento del consentimiento informado

Satisfacción

Nivel de satisfacción con la atención, nivel de aceptación y soporte del sistema sanitario, intención de volver a utilizar los servicios, etc.

ConfianzaAdherencia a los tratamientos, tasa de primeras visitas a las que no acude el paciente.

Experiencias Tasa de intervenciones suspendidas

RelevanciaCobertura del cribado de cáncer de mama, utilización del consejo antitabaco, cobertura de vacunas, embarazos en menores de 16 años.

EficienciaEficiencia-

ProductividadEstancia media hospitalaria, costo por caso, porcentaje de prescripción de genéricos.

Efectividad

Aceptabilidad

Fuente: Pieró et al. (2002).



200

Los elementos que hay que considerar para establecer un sistema de indicadores incluyen:

· Atribución al sistema sanitario.

· Relevancia, procesos de interés.

· Racionalidad, indicadores consistentes de calidad o eficiencia.

· Robustez, mediadas fiables y muestreo adecuado.

· Sensibilidad a los cambios, los indicadores deben ser sensibles a los cambios en

la situación que miden.

· Factibilidad y disponibilidad, a costo razonable, en un determinado tiempo.

· Incentivos positivos.

· Ajustes de riesgos, por diferencias en casuística o gravedad de pacientes.

· Conceptualización y definiciones operativas del numerador y denominador de la

tasa.

· Evaluación del sistema de indicadores.

Pieró (2001), en un artículo donde hace referencia a los mejores hospitales españoles,

llamados los top-20 generó el debate sobre la utilidad de los indicadores de eficiencia y

calidad hospitalaria basados en el Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMBD), para

clasificar a los mejores y peores hospitales de acuerdo a estos indicadores.

La necesidad de evaluar la eficiencia y la calidad de la atención hospitalaria, requiere de la

validez de indicadores concretos para identificar lo que pretenden identificar (los mejores

hospitales), y en su utilidad en un determinado contexto (Pieró, 2001). Los centros

sanitarios pueden aprender, comparándose entre sí e intentando conocer las causas de las

variaciones detectadas en aquellos indicadores, en variaciones de resultados clínicos

(Estancia media, ingresos evitables, severidad y mortalidad, complicaciones, infecciones

nosocomiales, reingresos, etc.), como en utilización de recursos (duración de la estancia,

costos etc.) o en las tasas poblacionales de ingresos o intervenciones. La idea inicial del

proyecto Top 20, subyace en la comparación de estos indicadores es considerar “peores” a

los hospitales con mayor duración de la estancia, mayor mortalidad, etc., pero estos



201

resultados deficientes pueden deberse al tipo y características de los pacientes atendidos en

cada institución. Si la variabilidad de los resultados no se explica por las características de

los pacientes, se puede deducir que esta se deba a diferencias en la calidad de los

proveedores sanitarios. La estrategia de comparación o benchmarking requiere, por tanto,

que se ponderen los resultados de cada hospital por las características de los pacientes que

ha atendido, utilizando estrategias de ajuste de riesgos.

En el artículo señalado, se describe un marco conceptual para la evaluación comparativa de

los resultados de los centros hospitalarios, incluyendo el problema de las diferencias en el

tipo de pacientes atendidos y los métodos de ajuste para controlar estas diferencias, y las

limitaciones genéricas para abordar estas comparaciones a partir del CMBD, concretando

ocasionalmente en algunos aspectos de los top-20.

Sutherland (2010) definió como un proceso crítico al momento de generar los GRD como

indicadores y que más adelante en el desarrollo de esta tesis, se volverán a abordar. Uno de

ellos es el DRG-creep, es aquella práctica donde los hospitales seleccionan los diagnósticos

y sus combinaciones de modo que se maximizarán el reembolso económico. Este también

se ha definido como upcoding, donde se incluyen diagnósticos dudosos que permiten el

cambio de casos de un GDR sin complicaciones a uno con complicaciones y con mayor

peso de reembolso.

En España, tanto el Insalud como los servicios de salud de las comunidades autónomas han

desarrollado diversos sistemas de indicadores, especialmente a partir del Conjunto Mínimo

de Datos Básicos. En general, todos los servicios de salud disponen de indicadores

comparativos de estancia media ajustada por casuística (usando los HCFA-DRG o los AP-

DRG), y diversos indicadores brutos de productividad (ocupación, rotación,

funcionamiento de quirófanos, etc.) o simplemente, de volumen de utilización.

En cuanto a los indicadores de calidad, las diversas instituciones definen cuáles serán sus

indicadores de calidad que deben monitorear.



202

De acuerdo a lo señalado por Pieró et al. (2002), bajo la perspectiva del benchmarking, 140

hospitales participaron voluntariamente durante el año 2000 en el llamado Top 20, un

sistema de comparación de hospitales basado en 6 indicadores de productividad, calidad y

costos que tuvo una importante resonancia mediática. Los indicadores desarrollados en el

entorno español y a diferencia de los sistemas para Australia, Canadá o Reino Unido,

contienen algunas limitaciones adicionales a las inherentes a este tipo de sistemas:

· La indefinición de las dimensiones de funcionamiento que se pretenden

monitorizar, aspecto importante ya que este tipo de indicadores suelen ser

escasamente útiles para propósitos diferentes al original. Llama especialmente la

atención la ausencia de indicadores de accesibilidad, aceptabilidad o relevancia (en

otras palabras, los indicadores adoptan una perspectiva centrada en las necesidades

de gestión, antes que en las necesidades de los pacientes).

· El centrado en torno a los indicadores de productividad y utilización de servicios

hospitalarios, sobre todo quirúrgicos, bajo ingreso, lo que implica la medición de

un único componente de la atención sin tener en cuenta la coordinación entre

niveles o dentro del propio hospital, ni otros aspectos de la atención hospitalaria.

· La ausencia de jerarquías entre indicadores y de marcos predefinidos para su

interpretación, lo que limita ostensiblemente su utilidad práctica.

· La base casi exclusiva en el Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMBD) al alta

hospitalaria, con olvido de otras fuentes de datos informatizados (registros

específicos, determinados datos de laboratorio, de urgencias o consulta externa,

etc.) y, sobre todo, de algunos indicadores obtenibles por encuestas o auditorías de

historias.

· La ausencia de elementos de información al público, tanto en el sentido de dar

cuentas a la sociedad del funcionamiento de los centros hospitalarios como de

ofrecer a los pacientes mayor información para permitir sus elecciones.



203

Tabla 6.4 Indicadores incluidos en el Contrato de Gestión del Insalud, 1998

Calidad Científico-Técnica * Tasa de cesáreas

* % reingresos en urgencias en 72 horas siguientes al alta de urgencias

* % reingresos no programados por procesos relacionados * Tasa prevalencia úlceras por presión

* Tasa de mortalidad potencialmente evitable * Infección hospitalaria * Tasa prevalencia infección nosocomial

* Tasa prevalencia infección herida operatoria

* Tasa prevalencia infección urinaria en pacientes sondeados

* Tasa de incidencia de infección de herida quirúrgica estratificado por ASA

* Tasa de densidad de incidencia de infección respiratoria en Ventilación Mecánica UCI

Adecuación de la utilización de recursos * Mortalidad intrahospitalaria de pacientes oncológicos

* Mortalidad intrahospitalaria de pacientes de sida

* % estancias no adecuadas en el GRD con estancia más desviada de la media

* % suspensiones quirúrgicas de cualquier etiología * % estancias potencialmente evitables

* % ingresos mayores de 65 años potencialmente evitables

* % estancias en mayores de 65 años potencialmente evitables

* % pacientes que permanecen más de 6 horas en urgencias

* % pacientes menores de 40 años. ASA 1 con Rx tórax en el preoperatorio

* % pacientes mayores de 75 años con valoración de riesgo social al ingreso hospitalario

* % salidas LEQ por depuración Sistema de Información Clínico Financiero * % altas codificadas * % GRD's inespecíficos e inagrupables

* Nivel de homologación de la contabilidad analítica

FUENTE: Insalud 1999 (66).



204

LEQ= Lista de espera quirúrgica ASA: sistema de clasificación ASA. Sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente. 36

Es así, como, desde la iniciativa del año 2000, Iasist37 puso en marcha, en España, la

iniciativa para identificar los mejores hospitales basándose exclusivamente sobre datos

empíricos disponibles e incluyendo variables de calidad, eficiencia y productividad,

indicadores objetivos, obtenidos a partir de datos que se registran de forma rutinaria. Desde

el año 2000 al 2012 han participado más de 180 hospitales. El programa está totalmente

consolidado en el entorno sanitario español y es un programa muy valorado tanto por los

hospitales como por las administraciones sanitarias. El abanico de información que analiza

Iasist, incluye una amplia gama de variables, desde información estrictamente clínica (por

ejemplo, diagnósticos y procedimientos de los pacientes atendidos, codificados mediante

CIE-9-MC o CIE 10, o niveles de severidad, medidos mediante APACHE o SAPS) hasta

información de gestión (prescripción de farmacia, acceso a diagnóstico por la imagen, entre

otros) (Iasist, 2013).

36 Sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente.

· Clase I: Paciente saludable no sometido a cirugía electiva · Clase II: Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no

relacionarse con la causa de la intervención. · Clase III: Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo: cardiopatía

severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc.

· Clase IV: Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros órganos, etc.

· Clase V: Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma aórtico con choque hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos pacientes requieren la cirugía como medida heroica con anestesia muy superficial.

37 Iasist es una empresa de servicios profesionales de valor añadido que ofrece a proveedores de servicios sanitarios, financiadores e industria sanitaria la información de contenido clínico y económico necesaria para la mejora de la calidad y la eficiencia de sus organizaciones y de los servicios prestados a sus clientes.



205

Los top 20, ofrece los patrones Benchmark de mejor práctica al sector hospitalario español

y reconoce la labor de los hospitales participantes que presentan mejores resultados en los

indicadores utilizados.

Ahrens, Böcking y Kirch (2004), en su estudio hacen referencia a la introducción de GRDs

en Alemania en el año 2003, lo que permitió el establecimiento de un sistema de la

remuneración, el cuál combina la calidad de servicios y viabilidad económica. Este nuevo

sistema conduce a un aumento en la competitividad entre clínicas y abastecedores del

seguro; para actuar como ente económico. Variadas opciones existen para los hospitales

aumentar la viabilidad económica; estas acciones, sin embargo, necesitan ser identificadas,

categorizar y dar la prioridad para permitir actuar acordemente. El objetivo de este análisis

fue identificar las posibles acciones que los hospitales pueden tomar como a resultado de la

introducción del G-DRGs (German Diagnosis Related Groups). En aquella investigación

separan estas acciones en estratégicas y organizacionales-operacionales, que tienen una

implicancia directa con el sistema DRG en las distintas áreas hospitalarias. Las acciones

estratégicas deben proporcionar un primer paso para desarrollar un sistema comprensivo

bajo el cual los hospitales pueden determinar el mejor sistema de acciones para alcanzar sus

metas respectivas. Las acciones de índole organizacional-operativo se centra en las

acciones individuales concretas que un hospital puede tomar para alcanzar esa meta.

Consecuentemente se revela que los hospitales deben procurar cada vez más, encontrar

fuentes adicionales de renta aparte del presupuesto sectorial no ampliable del sector público

del seguro médico en Alemania. Además, los hospitales deben centrarse cada vez más en la

optimización de su estructura de costos acorde la optimización estándar para aumentar su

capacidad y proporcionar los servicios de calidad a costos competitivos. Encontrar el

tamaño correcto para cada hospital bajo nueva estructura de incentivos y de la

remuneración basado en los GRD tiene que convertirse en una de las preguntas estratégicas

más críticas que cada hospital debe responderse individualmente.

Jiménez (2004), señala que los indicadores que parten de los resultados miden el éxito

alcanzado en los pacientes y actúan como señal de alerta para que las estructuras y los



206

procesos de los sistemas de salud vigentes sean mejorados o corregidos. No obstante, al

analizar la estructura de los indicadores de resultados se observa que casi todos dependen

del tipo de pacientes atendidos. Es decir, que las variaciones que se observan en los valores

de estos indicadores no dependen solamente de la calidad o eficiencia de la atención que se

presta. Las tasas de mortalidad hospitalaria, las tasas de complicaciones, las de reingreso, y

el promedio de estadía (que a ciertos efectos también resulta un indicador de resultados)

entre otras, poseen escasa utilidad para la comparación entre instituciones o períodos de

tiempo si no se controlan variables que reflejen las características de los pacientes sobre

cuya información fueron calculados. Este control de variables que permita comparaciones

en espacio y tiempo que resulten útiles para atribuir diferencias a problemas de atención (lo

mismo en hospitales que en otras instancias del sistema de salud) se conoce como “ajuste

de riesgo” (risk adjustmen) en una clara alusión a las diferencias entre los pacientes, en

cuanto al riesgo de llegar a determinado resultado, que no dependen de la atención recibida.

Cuando se refiere a las variables para los ajustes señala que con un enfoque epidemiológico

estas variables que representan las características de los pacientes podrían calificarse como

“confusoras” ya que pueden confundir la relación entre los resultados reales y la calidad de

gestión.

Bajo el objetivo de clasificar a los pacientes dada la diversidad de casuísticas, Jiménez

(2004), hace referencia a un viejo aforismo de la medicina, “no existen enfermedades sino

enfermos” y la diversidad de pacientes puede tildarse casi de infinita por lo que los

indicadores más típicos de resultados deben interpretarse a base de puntos de corte o

normas que sirvan a los gestores de guías para detectar deficiencias en la calidad y en la

eficiencia.

Los indicadores ofrecen de forma rápida, fácil y concisa información valiosa acerca de la

gestión de una empresa, en este caso, de las empresas sanitarias, sean públicas o privadas y

permiten hacer comparaciones en tiempo y espacio de manera, de optimizar ciertos

procesos y apoyar a la toma de decisiones.



207

Es fundamental para la obtención de indicadores oportunos, desarrollar y disponer de

Sistemas de Información que permitan recoger los datos necesarios para su elaboración,

como ya se ha mencionado en el capítulo 3. Es prioritario, además, el control de calidad de

las fuentes primarias de información, como son la historia clínica y datos administrativos de

cada paciente.

6.5.3. Case-Mix en España

La implementación de los GRD en España, ha sido un referente para instaurar los GRD en

Chile. Por ello es que en este apartado se revisan evidencias de aplicar y conocer el case-

mix en España.

Hacia el año 2002, ya se consideraba que los GDR se habían convertido en el principal SCP

utilizado en Europa para medir el case-mix y como un instrumento de gestión hospitalaria,

permitiendo determinar la actividad sanitaria diaria y constituir un lenguaje común entre

médicos y gestores para fijar objetivos y monitorizarlos. En aquella época se realizaron

estudios como el EURODRG, acción concertada a escala europea, enfocada en tres áreas:

producción de información hospitalaria basada en los DRG, obtención de costos por los

DRG y la búsqueda de nuevas aplicaciones de los DRG en Europa (Almenara-Barrios,

García-Ortega, González-Caballero y Abellán-Hervás, 2002).

Cots y Castell (2001) aclaran que las transferencias financieras en un hospital es un proceso

complejo, haciendo referencia a Glaser (1987), que expresa: “¿Quién tiene que pagar,

cuánto, a quién, para hacer qué, para llegar a qué objetivos?”. Se hace alusión, también a

Monrad (1995), quien clasifica los diferentes sistemas de pago de la actividad sobre la base

de dos criterios: el hecho de ser sistemas de pagos retrospectivos o prospectivos, y el hecho

de ser sistemas de pago basados en un presupuesto global de reparto o bien sistemas

basados en pago por caso o acto. En el documento se reconocen, no obstante, tres tipos

básicos de sistemas de financiación: sistemas de pago por acto, de presupuesto global y

mixto.



208

Hasta finales de los años setenta, según lo evidenciado por Cots y Castell (2001), en casi

toda Europa se trabajó, con sistemas retrospectivos que reconocen el costo por estadía de

los pacientes dados de alta. Este mecanismo de pago puede develar la sobreutilización de

recursos, por la combinación de intereses médicos (seguridad y calidad), del gestor (por

costos marginales decrecientes) y del paciente (por más calidad recibida a menor costo),

que derivan en aumento de la producción. Éste es el principal problema de los sistemas de

pago retrospectivo. Cots et al. (2001) señalan que estos sistemas eran adecuados en etapas

expansivas, cuando se quería aumentar la cantidad de atención y recursos ofertados a los

ciudadanos en un contexto de financiación pública y cobertura universal, pero que en el

momento en que las restricciones presupuestarias han aparecido y se ha considerado la

necesidad de contener el crecimiento del gasto sanitario, estos sistemas de pago han

resultado poco adecuados.

Según Cots et al. (2001), Fornieres, Goicoechea, Díaz, Carmona, Mendoza y Valcárcel.

(2009) mencionan que el Sistema Nacional de Salud (SNS) español entrega cobertura casi

universal a la población y posee una amplia cartera de servicios. En la zona Catalana, se

utiliza el sistema de pago para los hospitales de la red pública (XHUP38), que es un sistema

de pago que ha de mantener una red implantada en el territorio y que es de referencia básica

para el conjunto de la población. El SNS en Cataluña se ha organizado según un modelo de

competencia simulada o gestionada.

Cots et al. (2001) señala que, la administración tiene un papel de modulador del sistema; el

papel de financiador lo realiza la Seguridad Social (SS), que contribuye con los recursos

financieros, que a su vez recibe de los Presupuestos Generales del Estado. En segundo

lugar, se define la función de compra que ejerce el Servei Català de la Salut (SCS), y

finalmente se dibuja la función de provisión.

38 XHUP: Red hospitalaria de utilización pública de Cataluña, España.



209

Según estos autores, el modelo organizativo catalán intenta un equilibrio entre los

diferentes objetivos prioritarios de la prestación hospitalaria:

· Adecuar la prestación de los servicios ofertados a las necesidades reales observadas.

· Delimitar el gasto público en salud. Saber qué se está dispuesto a destinar al bien

social preferente salud en relación con otros bienes públicos o necesidades sociales.

· Independizar capacidad de pago y nivel de acceso a los servicios asistenciales.

· Incentivar la eficiencia de los hospitales (empezando por una mejora de los

parámetros de productividad).

En relación a la función de compra, el comprador deseará adquirir aquella actividad

necesaria para satisfacer la demanda expresada por la población de acuerdo a las

necesidades prioritarias de manera objetiva, transparente y homogénea. Las variables que

explican el valor diferencial entre actividades realizadas en un contexto de la misma

productividad y eficiencia son la complejidad de la patología asistida, las características del

paciente y la complejidad estructural del centro de provisión (Cots et al., 2001; Fornieres, et

al., 2009).

En la función de provisión, el centro asistencial basa su viabilidad económica y social en la

voluntad de realizar el mayor volumen de actividad demandada por parte del comprador, al

menor costo posible. En el sistema público, los proveedores no tienen como objetivo el

beneficio privado, por ello cuanto menor sea el costo unitario de una prestación, mayor será

el rendimiento de la asignación de recursos económicos públicos (Cots et al., 2001;

Fornieres, et al., 2009), mediante la productividad y la eficiencia. Estas dos variables

pesarán al momento de comparar los hospitales que realicen el mismo tipo de actividad y

sean estructuralmente similares. La compra de la actividad se realiza en virtud de una

relación contractual entre comprador y proveedor. El valor de la prestación tiene las

siguientes características (Cots et al., 2001; Fornieres, et al., 2009):

· La tarifa debe incluir el costo justificable valorado según la complejidad de la

patología, las características del paciente y estructurales del hospital.



210

· La tarifa no debe incluir el costo no justificado debido a la falta de productividad y

eficiencia en relación con el conjunto de hospitales.

· Valora la consecución de los objetivos planteados por el comprador (el sistema de

salud), lo que se concreta en que la tarifa debe incorporar los incentivos que

conduzcan al proveedor de servicios hospitalarios a modificar su oferta en la línea

que el planificador marca sus prioridades.

En Cataluña, en una primera instancia se definió la Unidad Básica de Asistencia (UBA las

unidades de medición ponderadas (UMP), primero en Cataluña con la) y luego en el resto

del Estado con unidades similares (UPA, UCA, EVA39, etc.), intentaron delimitar el

sistema de pago per diem40 para que no tuviese un comportamiento expansivo, sino de

reparto. La negociación se basó en la duración de la estancia media global y en un

presupuesto de actividad, con la finalidad de repartir un presupuesto global con una tarifa y

volumen de actividad conocidas, de forma prospectiva por los proveedores y la

administración. Además, las UMP tienen la característica de ser extensibles al conjunto de

las actividades del hospital, en los procesos de hospitalización, diagnóstico y apoyo. Es así

como las UMP se han convertido en un instrumento global de relación entre el proveedor y

el comprador-financiador. El sistema UMP es entonces, un sistema de presupuesto global

con criterio de asignación prospectivo, donde se reparte de forma equitativa el riesgo entre

proveedor y financiador, y donde se puede incidir, mediante la formulación de incentivos,

en el comportamiento de los proveedores. (Cots et al., 2001; Fornieres, et al., 2009). Estos

autores, develan que dificultades del sistema basado en las UMP, uno de ellos es el hecho

de reducir la valoración de la actividad hospitalaria a una relación de estadía media que no

reconoce la diversidad casuística atendida (case-mix), su complejidad y gravedad que

afectan el costo justificable por parte del proveedor. El segundo problema consiste en

determinar las diferencias entre los diversos niveles de hospitales en función de su

estructura, complejidad, docencia, especialización.

39 Medidas de actividad sanitaria: UPA= Unidad Ponderada Asistencial en INSALUD, UCA= Unidad de Costo Asistencial en el Servicio Vasco de Salud, EVA= Escala de Valoración Andaluza. 40 Pago diario.



211

Cots et al., 2001 y Fornieres, et al., 2009, hacen referencia que la solución utilizada en

Cataluña y en el resto de las comunidades autónomas y territorio Insalud, entre 1985 y

1996, fue la definición de tres (después hasta cinco) niveles de complejidad estructural,

cada uno de ellos con una tarifa por UMP diferenciada, que pretendía reconocer el costo

estándar por día de estancia para cada nivel estructural. Los centros públicos mantenían una

relación presupuestaria con un claro pago retrospectivo no relacionado con la actividad

realizada. Esta realidad es la que diferencia la situación de Cataluña de la del resto de

comunidades autónomas, dado que la mayoría presentan una situación inversa, con un claro

predominio de la provisión mediante centros públicos.

Cots et al., (2001), señala que la discrecionalidad del financiador-comprador era,

apreciable, ya que determinaba las cantidades de actividad a contratar y, en definitiva, el

precio unitario por hospital, a partir de la posibilidad de fijar la estancia media de

referencia. En consecuencia, el financiador-comprador sabía a priori el conjunto del gasto

que comprometía y, así, podía controlar su evolución. Al mismo tiempo, tenía la

responsabilidad de asignar recursos suficientes a cada hospital, con la finalidad de que la

red de provisión pública respondiese a la calidad de servicio demandada por la población,

de forma equitativa en el territorio. Como consecuencia se generó un equilibrio entre la

competencia y la regulación de la oferta de un bien social preferente. La realidad, sin

embargo, supuso la presencia de dos redes paralelas (públicas y concertadas) con dos

sistemas de financiación diferenciados a los que se exigían grados de eficiencia diferentes.

Después de 10 años, había diferencia entre la financiación de hospitales del Instituto

Catalán de Salud (ICS) y la de los concertados.

Según el relato de Cots et al. (2001), en 1997 se instauró un nuevo sistema de pago para la

actividad hospitalaria en Cataluña, donde continúa la separación de funciones entre

proveedores y financiador-comprador. Los cambios debían mejorar aquellos aspectos que

no quedaban resueltos con el método UMP que era principalmente la integración de toda la

red en un mismo modelo y la mejora de la valoración de la actividad realizada. En el

artículo de Cots et al. (2001), se hace referencia a lo ocurrido en la región de Andalucía,



212

respecto al sistema de financiamiento, donde se realiza un cambio similar al de Cataluña en

1998, pero ambos modelos son diferentes en el abordaje del pago del factor estructural, en

la continuidad en los criterios de valoración entre las diferentes líneas de producto y,

principalmente, en el proceso transitorio de aplicación: La tabla 6.5, resume estas

divergencias.

Tabla 6.5

Características principales de los métodos de pago a Hospitales en Cataluña y Andalucía

Servicio Catalán de Salud Servicio Andaluz de Salud Tipo de Modelo Presupuesto cerrado con reparto Presupuesto cerrado con reparto

Presupuesto de actividad

Vinculante previo y determinista de cada actividad con concepto de marginalidad

Vinculante previo y determinista de cada actividad con concepto de marginalidad

Objeto de Pago 100% Actividad

Actividad sobre la base de GRD y estructura sobre la base de contabilidad analítica

Continuidad del modelo de pago

Nula (fraccionamiento en 7 o más conceptos)

Basada en la adecuación de la EVA a valores relativos GRD

Estructura

Pondera el 60-70% del pago de la actividad hospitalaria y ajusta las tarifas en niveles para el resto de las actividades

Ajusta los centros básicos por niveles estructurales con información de costos sobre la base de COHAN

Casuística

Pesos GRD HCFA para Medicare que sólo cubren el 30-40% de la actividad de hospitalización

Pesos GRD HCFA para Medicare que cubren cerca de tres cuartas partes de la actividad de hospitalización

Gravedad No No Características de la Población No No Outliers No No Docencia e Investigación Presupuesto independiente Presupuesto independiente

Período transitorio No explícito: sí implícito sobre la base histórica y discrecional

Progresivo sobre la base del ajuste por subvenciones

Fuente: Cots y Castells (2001).

El análisis del case-mix como elemento clave en el financiamiento de los hospitales, es una

de las potencialidades de la implementación de los GRD.



213

Desde el año 2002, en España, las comunidades autónomas financian la atención de salud

en base a sus presupuestos generales; las transferencias del Estado central no son finalistas.

El sistema incluye varios fondos específicos destinados a cubrir las necesidades estimadas

de gastos en cada comunidad autónoma, para compensar las distintas necesidades de

inversión y disminuir las desigualdades entre las regiones. La fórmula utilizada para la

adjudicación de fondos se basa en un criterio per cápita, ponderado por la estructura de la

población, la dispersión de la población, la extensión y la insularidad del territorio (García,

Abadía, Durán y Bernal, 2010).

Como hemos revisado, Cataluña, ya hace más de una década, ha comenzado a generar

sistemas de pago al conjunto de la organización sanitaria, inspirados en la yardstick

competition41 a nivel hospitalario usando los GRDs y usando contratos y extendiéndose a la

atención primaria usando también medidas de la morbilidad basado en capitación

corregidos por morbilidad usando los CRGs (Cid e Ibern, 2008).

En un sistema mixto de financiamiento sanitario, se cuenta con dos realidades: la de la

actividad realizada y la del rol de un hospital en la red a la que pertenece. En este último,

existen dos elementos que determinan la valoración de lo que aporta el hospital al sistema:

uno prospectivo, que se basa en la complejidad y cantidad de la patología atendida, y otro

que se fundamenta en la complejidad estructural del centro y que, por tanto, reconoce

retrospectivamente una realidad existente.

El uso del case-mix, en España, se evidencia, al momento de catalogar el tipo de hospital.

Es así como para la distribución de casos por grupo de hospital, se utiliza la clasificación en

grupos- clúster, según agrupación de hospitales en conglomerados considerando las

variables de dotación, oferta de servicios, actividad, complejidad e intensidad docente.

41 Yardstick competition o modelo de competencia por comparación, es un modelo que genera incentivos al mejoramiento de la eficiencia en el tiempo. Aún en presencia del monopolio geográfico natural y propiedad pública, donde el proveedor tiene exclusividad de servicio en su zona de influencia, es posible introducir una forma de competencia de no mercado. La Yardstick Competition provee incentivos a los hospitales para contener costos, creando un elemento de competencia por los recursos entre ellos (Cid e Ibern, 2008).



214

Con ello, se establecen las siguientes cinco categorías de hospitales generales:

a. Por tamaño: con las siguientes categorías según número de camas:

· Grupo 1: Menos de 200 camas

· Grupo 2: 200-500 camas

· Grupo 3: 501-1000 camas

· Grupo 4: Más de 1000 camas

b. Por grupo de hospital-cluster: según agrupación de hospitales en conglomerados

teniendo en cuenta diferentes variables de dotación, oferta de servicios, actividad,

complejidad e intensidad docente, que establece las siguientes cinco categorías de

hospitales generales:

· GRUPO 1: Pequeños hospitales comarcales, con menos de 150 camas de media, sin

apenas dotación de alta tecnología, pocos médicos y escasa complejidad atendida.

· GRUPO 4: Grupo de grandes hospitales, pero más heterogéneos en dotación,

tamaño y actividad. Gran intensidad docente (más de 160 MIR y elevada

complejidad (4 servicios complejos de media y case-mix mayor de 1,20).

· GRUPO 5: Hospitales de gran peso estructural y mucha actividad. Oferta completa

de servicios. Más de 680 médicos y en torno a 300 MIR. Incluye los grandes

complejos.

Con objeto de ilustrar dicha clasificación, la tabla siguiente describe la distribución de

algunas de estas variables entre los cinco grupos descritos.



215

Tabla 6.6 Clasificación Hospitalaria en España (1)

Grupo Descripción CamasAlta

Tecnología Médica (2)

Médicos MIR Complejidad (3)

Media: 148 Media: 1 Media: 86 Media: 4

Serv. Complejos: 0.20 (max 1)

P25: 87 Min: 0 P25: 38 P25: 0P75: 214 Max: 2 P75: 135 P75: 10

Media: 185 Media: 1.27 Media: 98 Media: 10Serv. Complejos: 0.25 (max

2)

P25: 115 Min: 0 P25: 60 P25: 0P75: 231 Max: 8 P75: 124 P75: 16

Media: 488 Media: 4.20 Media: 269 Media: 62Serv. Complejos: 1,54

P25: 365 Min: 1 P25: 216 P25: 30P75: 570 Max: 10 P75: 313 P75: 92

Media: 746 Media: 7.84 Media: 440 Media: 166Serv. Complejos: 3,94

P25: 626 Min: 4 P25: 334 P25: 106

P75: 834 Max: 11 P75: 500 P75: 198

Media: 1226

Media: 13.12 Media: 684 Media: 301

Serv. Complejos: 7

P25: 1015 Min: 7 P25: 522 P25: 231

P75: 1380 Max: 24 P75: 822 P75: 392

GRUPO 6

GRUPO 4

Grupo de grandes

hospitales, algunos de referencia

GRUPO 5

Grandes hospitales,

complejos y hospitales de

referencia

Hospitales no clasificables o que en el momento del análisis no habían sido asignados a ninguno de los grupos anteriores

Case Mix: 0.840

Case Mix: 0.939

Case Mix: 1,015

Case Mix: 1,204

Case Mix: 1,169

GRUPO 1Pequeños hospitales

comarcales

GRUPO 2Hospitales generales básicos

GRUPO 3Hospitales de

área

(1) Datos de 2003.

(2) Incluye: Acelerador de partículas + Angiografía digital + Bomba de cobalto +

Resonancia magnética + Sala de Hemodinámica + TAC.

(3) Case-mix según peso español de los GRD.

Fuente: Adaptado de Ministerio de Sanidad y Política Social (s.f.) e Instituto de Información Sanitaria (2012)



216

Según Cots et al. (2001), a los GRD se les reprocha que es un sistema de clasificación que

reduce la diferencia en la valoración de las enfermedades, tendiendo a sobrevalorar

aquellos grupos de patologías menos costosas y subvalorar las más costosas. Ésta es una

crítica relacionada con la calidad de la codificación de diagnósticos secundarios. Cuanto

menor es la calidad, menor es la diferenciación con la casuística reflejada por el sistema

GRD. Es así como el propio SCS admite sólo cuatro diagnósticos secundarios como

máximo en el CMBDAH42 y la media no supera los dos diagnósticos secundarios

informados.

El sistema GRD presupone una variabilidad casi inexistente intragrupo y una variabilidad

importante entre grupos. Los GRD con pesos Medicare no explican por sí solos más del

19% de la variabilidad del coste real por paciente observado en dos hospitales catalanes.

Tener en cuenta la existencia de outliers 43 en los costos, la posibilidad de mejorar los

pesos, así como de explotar mejor la información existente en el CMBD, permite llegar a

explicar hasta el 50% de la variabilidad del coste por paciente (Cots, Mercade, Castells y

Salvador, 2004).

La sobrestimación de la casuística, es un tema que se aborda en esta tesis, además, em los

aspectos éticos de este capítulo.

42 El CMBDAH es el resultado de un consenso respecto al menor número de variables a recoger en el alta después de cada episodio de hospitalización, que permite obtener un máximo de aplicaciones clínicas y administrativas. Este acuerdo constituye un estándar internacional que se ha ido generalizando y que actualmente es homologable en los países occidentales. El objetivo fundamental del CMBDAH es disponer de un banco de datos exhaustivo y válido sobre morbididad y actividad hospitalaria, útil para conocer la patología atendida en los centros, la planificación sanitaria, la evaluación de recursos y la compra de servicios. A partir del registro poblacional CMBDAH, se han desarrollado sistemas de información que permiten analizar la casuística y el funcionamiento de la actividad médica de hospitalización. Entre éstos, destacan los sistemas de clasificación de pacientes, que describen los pacientes hospitalizados en grupos homogéneos en términos clínicos y de consumo de recursos, utilizados como soporte a la gestión clínica (García-Altes y Pieró, 2000). 43 Outliers: Son los casos considerados atípicos o fuera de lo normal en cuanto a la estancia hospitalaria esperable para aquella patología. Se determina un límite superior de estancia para cada GRD en un estándar multihospitalario. Los episodios que superen este límite por GRD en el hospital analizado son considerados extremos (3M SIGESA, s.f.).



217

Cots et al. (2001) hace referencia a los problemas derivados de la aplicación del GOM44

(Valoración por grados de pertenencia) como son:

· Se ha empleado el indicador de estructura para forzar un período transitorio (1997-

2000) haciendo cuadrar el pago a las necesidades históricas de cada hospital,

manipulando el indicador de estructura.

· Los proveedores desconocen cómo se calcula el ponderador basado en el GOM, el

cual se determina mediante un sistema econométrico complejo, por grados (niveles)

de pertenencia a grupos según complejidad estructural; es una evolución complicada

de los análisis de clusters, dado que la pertenencia a uno de los grupos no excluye la

pertenencia a otro grupo.

· el proceso crítico está en el paso de porcentajes de pertenencia a grupos diferentes

con una medida escalar global, donde cada hospital toma un valor que lo relaciona

con el resto de hospitales; no se tiene referencia de cómo se construye un índice

escalar que representa las distancias lineales entre hospitales resultantes de los

porcentajes de pertenencia múltiples.

Cots et al. (2001) plantea en definitiva, que la valoración por grados de pertenencia (GOM)

no se ha utilizado de forma efectiva, no es fácilmente comprensible por los agentes

contratantes y hay lagunas de información y metodológicas que hacen que pierda

credibilidad.

El modelo andaluz ha construido una tabla de conversión de la relación EVA con la

valoración por GRD, por lo que se trata de un sistema de UMP45 refinada por case-mix.

Este recurso mantiene la ventaja de la continuidad en la valoración de la producción

hospitalaria incorporando la valoración del case-mix para el internamiento.

44 GOM: (Modelo de Grados de pertenencia, Grade of Membership Model). 45 El sistema UMP es un sistema de presupuesto global con criterio de asignación prospectivo, donde se reparte de forma muy equilibrada el riesgo entre el proveedor y el financiador y donde se puede incidir, mediante la formulación de incentivos, en el comportamiento de los proveedores.



218

De acuerdo a lo señalado por Cots et al. (2001), esta aplicación en los primeros años tuvo

resultados óptimos en la que todos los centros aportaron información sobre su case-mix y

su complejidad estructural, para generar los ponderadores de la complejidad de la patología

y estructura para cada hospital.

La utilidad de conocer el case-mix, lo divulga el Ministerio de Servicios Sociales e

Igualdad de España, como parte de la información clave nacional, como lo muestran en su

página web, según la figura 6.4.

Figura 6.4

Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud España, Noviembre 2011

Fuente: Ministerio de Servicios Sociales e Igualdad (2013).

Finalmente Cots, Salvador, Chiarello, Bustins y Castells (2011), al analizar la experiencia

de España en GRD en el marco de que Europa avance hacia la transparencia, la eficiencia y

la calidad en los hospitales, refieren que el uso nacional de todos los pacientes-(AP)-GRD

en España tiene dos propósitos principales: uno es realizar evaluaciones de desempeño y

tener puntos de referencia, y el segundo es que permite el pagos basado en DRG del Fondo

de Cohesión a las Comunidades autónomas (CCAA). El Fondo de Cohesión utiliza AP-

GRD para compensar a las CCAA por la atención brindada dentro de sus hospitales a

pacientes de otras comunidades autónomas. El Fondo de Cohesión se introdujo en 2002



219

para asegurar la igualdad de acceso a servicios hospitalarios del sector público para toda la

población española. Sin embargo, antes de recibir tratamiento en otra CCAA, los pacientes

deben pedir autorización a su CCAA matriz. El Fondo de Cohesión no compensa a las

CCAA por la atención de emergencia brindada en sus hospitales a pacientes de otras

comunidades autónomas.

Los mismos autores señalan que el índice case-mix (CMI) y la duración de la estancia por

GRD son los indicadores básicos en los cuadros de mando hospitalarios utilizados para las

evaluaciones de desempeño y evaluaciones comparativas. Es así como la gran parte de las

CCAA y el Gobierno nacional entregan a los hospitales retroalimentación en términos

normados de GRD nacionales y regionales de las. Los GRD son popularmente usados para

evaluar la eficiencia y en algunos casos se relaciona con la evaluación de programas

contratados. Sin embargo, los usos más importantes es la evaluación comparativa que

proviene de empresas privadas.

6.5.4. Impacto de los GRD 6.5.4.1. Estancia de Pacientes

Con los Grupos Relacionados de Diagnóstico, se ha reducido la duración de las estancias

hospitalarias de los pacientes. Si bien esa reducción puede tener ventajas, la mayoría de los

estudios sugieren que los pacientes son dados de alta “antes y sin restablecer” lo que

supone una carga adicional para una infraestructura de cuidados a domicilio que muchas

veces no cuenta con recursos suficientes (3M-SIGESA, 1995),

Bodenheimer, (2005) señala que existen varias estrategias propuestas para controlar los

costos de la atención de salud que involucran la gestión y la participación del médico,

manteniendo y mejorando la calidad de la atención. Éstos incluyen programas apuntan a

que el 10% de la población incurre en el 70% de los gastos del cuidado médico, los

programas de administración de la enfermedad para prevenir complicaciones costosas,

esfuerzos para de reducir errores médicos, fortalecimiento de de la atención primaria del



220

cuidado, herramientas de apoyo de decisión para evitar servicios inadecuados, y mejorar la

tecnología de apoyo. Un ejemplo de la reducción de costos, mejorando la calidad de

atención es la supervisión e intervención de la enfermera en la post hospitalización para los

pacientes con alto riesgo de reingresar por enfermedades crónicas, lo que deriva en la

disminución de los costos. De la misma manera, el fomento y el acceso a la atención

primaria han demostrado reducir la hospitalización manteniendo la calidad. El cuidado

inadecuado y el mal uso de nuevas tecnologías pueden evitarse con la toma de decisiones

compartida entre los médicos y los pacientes cuando estos últimos están bien informados.

Los médicos tienen un papel central en fomentar las estrategias de calidad que pueden

ayudar a retardar el aumento de los gastos derivados de su atención.

El impacto en la reducción de costos, mediante la disminución de las estancias de pacientes,

se demuestra en el estudio realizado por Dahmen y Stausberg (2005), quienes analizan los

sistemas de codificación en GRD alemán (G-DRG) y australiano, para el Cáncer de mama,

con el propósito de comparar y analizar indicadores económicos y demográficos de los

sistemas alemanes y australianos para la patología. Se concluye que en Alemania, las

pacientes con procedimientos importantes tienen mayor edad que las australianas. En

Alemania existe una estadía hospitalaria más larga que en Australia, con diferencias en

costos de un 60%, siendo los costos de pabellones muy similares. La duración de la estadía

hospitalaria en Alemania, era en promedio 6,5 días más de largo que en Australia, siendo

este el objetivo principal para la reducción de costes.

De acuerdo a lo planteado por Bartz (2005), el paradigma del cuidado paciente en el

sistema alemán de la salud ha cambiando. La introducción de los grupos relacionados

diagnósticos en Alemania (G-DRGs), ha generado un pensamiento orientado a los procesos

cada vez más importante. El proceso del tratamiento se ve y se maneja en su totalidad desde

la admisión hasta el alta del paciente. Las interfaces entre departamentos y sectores se

disminuyen. El objetivo principal de la optimización de los procesos es realizar en forma

más eficiente la estadía del paciente, disminuyendo los costos de hospitalización. Dentro

del hospital, el valor de la sala de pabellón quirúrgico es contablemente, el elemento más



221

caro siendo un 25 a un 50 % de los costos de un paciente quirúrgico y por ende, es el punto

crítico en el proceso en el cuidado paciente quirúrgico. Por lo tanto, el controlar del proceso

del tratamiento pre operativo está consiguiendo ser más y más importante. La metodología

de la optimización de procesos o rediseño pasa a ser una herramienta muy útil, incluyendo

la redefinición de competencias, las responsabilidades y tareas. La gestión de procesos

favorece la optimización de la cadena de valor de una empresa con respecto a calidad, a

tiempo, a costos y a la satisfacción de cliente. La calidad del proceso se mejora

continuamente usando técnicas de administración de procesos. La ventaja principal de la

gestión de procesos es la orientación constante hacia cliente. La orientación al cliente

significa estar enterados de las necesidades de él en cualquier momento durante la actividad

sanitaria diaria. Este artículo presenta los fundamentos de la teoría de organización del

negocio y precisa su uso potencial en la gestión del Pabellón Quirúrgico, como fuente de

investigación para la optimización del proceso de enfermería teniendo presente la calidad

de atención y el reconocimiento de las necesidades del cliente o paciente.

Al incorporar los GRD a una organización o país determinado, el benchmarking se

convierte en una herramienta fundamental para adaptar el modelo a la macrogestión, meso

o microgestión en distintos países caracterizados por su propia casuística. Es así que en el

estudio de Gong, Duckett, Legge y Pei (2004), demuestran la aplicabilidad del sistema de

clasificación del case-mix australiano en la descripción de la actividad de tres hospitales

chinos. Sin embargo, refieren que el desarrollo de modelos más precisos de costos para su

uso en futuros estudios de este tipo, deben basarse en el análisis de las aquellas categorías

de diagnóstico mayor donde las diferencias en las estructuras de costos pueden requerir

cambios en los algoritmos de agrupación y otras divisiones podría mejorar la predicción.

Los autores concluyen además, que se requiere el desarrollo de mejores herramientas para

medir actividad hospitalaria y la eficiencia para contribuir a una gestión más eficaz de los

hospitales y de la aplicación política en China. El sistema GRD australiano (AR-DRG)

proporcionaría una buena base para el desarrollo de una agrupación china, después de

ajustar valores para la estancia y costos.



222

Zhao (2011), sugiere que en China debe existir un sistema de pago mixto centrándose en

los GRD junto con otros métodos de pago y que para lograr un funcionamiento eficaz y

debe realizarse un rigurosos diseño e implementación de los sistemas de apoyo. Señala

además, que en el desarrollo del nuevo sistema de pago en el futuro debe estar en la

premisa de garantizar la calidad clínica.

El estandarizar procesos a nivel internacional, en este caso adoptar los GRD como sistema

de financiamiento en diversos sistemas sanitarios mundiales, permite compararse con otros

y crear sistemas de control de costos. Sin duda, también se obtiene mayor información

sanitaria que sería la base para investigaciones futuras internacionales, generando

conocimiento para optimizar la calidad del cuidado, mejorando procesos. Esto permite a los

gestores proponer políticas de cambio en el financiamiento de los sistemas sanitarios de sus

poblaciones nacionales y en el mundo.

6.5.4.2. Codificación

Roger (2003) demuestra que objetivo en la mayoría de los países que ha estudiado, se

refiere a implementar una metodología de financiamiento hospitalario nuevo, basado en

grupos similares de pacientes, mediante la aplicación de un presupuesto global. Para Roger

(2003), el principal resultado de su investigación al analizar el uso del case-mix 25 países es

comprobar la dificultad de hacer comparaciones internacionales principalmente debido a la

ausencia de un sistema de clasificación universal para procedimientos y los sistemas de

clasificación de diagnóstico para agrupar a pacientes, varían también de país en país.

Observó que al comparar prácticas de un hospital y otro, y a los equipos médicos, estos

tienen profundas diferencias en raíces culturales y en la sensibilidad política en la

organización sanitaria para la entrega del cuidado médico. Por ello, propone el desarrollo

de una herramienta apropiada del agrupador del case-mix que incluya la uniformidad de los

códigos de los diagnósticos y procedimientos a nivel internacional, lo que debe convertirse

en una prioridad de la salud pública.



223

Como ya se ha mencionado, los Grupos Relacionados con el Diagnóstico ha sido eran la

primera herramienta de gestión de salud para agrupar a pacientes en categorías clínicas

significativas con el consumo homogéneo de los recursos. Este concepto innovador emigró

desde los Estados Unidos a varios países de Europa occidental y a Australia primero, a

Europa Oriental, a Asia después y a América Latina.

El estudio de Roger (2003) anticipa la realidad mundial de los GRD, donde cada país ha

debido hacer modificaciones respecto a su casuística, a los procedimientos, a la tecnología

y a su propio sistema de gestión sanitaria, pero esto impide las comparaciones y la

unificación de conceptos para gestionar en forma similar y para aplicar experiencias entre

países.

En el capítulo 7 de esta tesis mencionaremos en profundidad una preocupación expuesta

por algunos autores que es el exceso o sobrecodificación de los GRD. El exceso de

codificación se produce cuando el diagnóstico de un paciente se codifica como más grave o

más severo de lo que realmente es, para que el pago por los servicios realizados por la

organización, sea mayor por parte de los financiadores del sistema de salud. Esta práctica

distorsiona las estadísticas de salud y falsea el sistema de financiación. La causa de ello

puede ser que frente a las restricciones presupuestarias impuestas, los proveedores de

servicios sanitarios pueden verse tentados a codificar mal. En diversos países se aplican

medidas para frenar este fenómeno, estableciendo sistemas de remuneración destinados a

motivar una codificación médicamente adecuada (Mihovilovic y Vallejos, 2005). Sin

embargo, investigadores alemanes constataron que frecuentemente la documentación es

insuficiente para asignar un código de Grupo de diagnóstico (Müller, Burkle, Irps, Roeder y

Prokosch (2002). Peiró (2001) señala que Simborg, definió en el año 1981, los DRG-Creep,

como la práctica ilegítimos que mejoraría la posición relativa de los hospitales: usando

como diagnóstico principal aquel que maximice el reembolso (creeping), seleccionar

diagnósticos bajo criterios dudosos, catalogados como sospecha sin verificarlos, registrar

comorbilidades y antecedentes que no influyen en el proceso actual; también hospitalizar

durante un sólo día procesos ambulatorios o dividir un proceso en varios como altas entre



224

servicios, reingresando a un paciente que está con permiso de fin de semana. Según Peiró

(2002), esto empeora si no existen indicadores de calidad para los modelos empleados

generando dudas sobre la posición del hospital al momento de hacer comparaciones.

Müller et al. (2002) plantearon que optimizar la calidad de la codificación en Alemania, la

incorporación de ficha médica electrónica juega un papel primordial dado que para la

sobrevivencia económica de los hospitales se requiere certeza y completitud de datos de la

documentación como códigos de diagnóstico y procedimientos para agrupar en el GRD. Es

así como Müller Burkle, Irps, Roeder y Prokosch (2003), insiste en que Alemania

comenzará a utilizar el sistema de pago anticipado, basado en los grupos relacionados de

diagnósticos refinados australianos (AR-DRGs). Es así como los médicos deben citar los

diagnósticos y los procedimientos ellos mismos y que las fichas de pacientes escritos en

forma inexacta o incompletos, pueden dar lugar a un subpago considerable, por lo que,

realzar la conformidad y la capacidad de la codificación de los médicos será un proceso

crucial. Además los autores refieren que la codificación será integrada con la ficha

electrónica del paciente, a través de una interfaz simple, entre la información clínica y la

información administrativa. Además plantearon la existencia de una interfaz entre el

registro clínico electrónico con un portal de GRD, donde los médicos deben recibir apoyo

de un experto en codificación y otra interfaz con las guías clínicas o protocolos. Así con

este método propuesto, el clínico gana el acceso rápido al contexto las pautas clínicas

apropiadas para el tratamiento apropiado de su paciente y pautas administrativas para la

codificación adecuada del diagnóstico y los procedimientos.



225

Figura 6.5 Escenario global, comunicación entre el Registro Médico Electrónico (RME)

y los diferentes recursos de Internet

Datos

administra-

tivos

Datos

Clínicos

Centro de

Control de

GRD

RME

Internet

Grupo de

Ingenieros

Expertos

codificadores

Guía de norma

Clínica

PORTAL GRD

Pautas de codificación

Pautas clínicas

Fuente: Propia, adaptado de Müller el al. (2003).

Volkmer (2004) analiza qué tipo de infraestructura es necesaria para una conversión exitosa

de los grupos relacionados de diagnóstico sin el especialista, quien refiere que la

introducción de los grupos relacionados de diagnóstico alemanes (G-DRGs), ha planteado

la reflexión el cambio en la documentación clínica en los hospitales alemanes. La

codificación perfecta de un solo caso según el sistema G-DRG y la orientación estratégica

de cada departamento clínico requiere más enseñanza a todos, en la correcta citación y

codificación de diagnósticos y procedimientos. Para ello se requiere de un sistema de

documentación computarizado conciso y transversal al hospital, una alta calificación en

conocimiento médico y codificación específica en cada especialidad y una estructura

claramente definida con cooperación entre las áreas clínicas y la administración del

hospital, referente a cuentas de pacientes, estadías hospitalarias y de requerimientos de las

compañías de seguros.



226

6.5.4.3. Gestión de Enfermería

Como los servicios de enfermería se facturan a un tipo uniforme y son los más bajos de

cualquier estancia hospitalaria, surgen problemas para determinar el costo de las

intervenciones de enfermería y establecer su relación con los resultados obtenidos en el

paciente. En los pagos de los Grupos de diagnóstico no se hace distinción entre casos de

mucha y poca dependencia y der requerimientos de cuidados de enfermería, aunque se

infiera que los costos hospitalarios son más elevados en situaciones de mayor dependencia.

Los GRD crean un incentivo financiero para que los hospitales eviten a los pacientes muy

dependientes, lo que amenaza la equidad del acceso a los servicios de salud (Horwitz,

2003).

Hellige y Stemmer (2005) describen la manera de integrar una orientación estandarizada

del tratamiento del paciente. La puesta en práctica de los GRD como el sistema del pago

para el trabajo del hospital requiere optimizar los procesos y el uso de recursos mientras

que mantiene la calidad del cuidado. Para alcanzar las metas los hospitales implementan las

pautas o guías clínicas, como lo mencionado por Müller el al. (2003). La estructura

sistemática de estas guías fue desarrollada en el contexto industrial durante los años 50, lo

que derivó en un proceso que comienza y termina en movimiento lineal previamente

planeado. Esta idea generó varios problemas, primero porque las condiciones de la

situación y las necesidades personales del individuo son ignoradas. Ambos aspectos son

relevantes para la calidad del cuidado así como para el cálculo de los gastos. Otro problema

es la indiferencia de la comprensión comunicativa, la base de la disciplina de enfermería.

Esto genera metas contradictorias entre el quehacer, análisis razonado de la enfermera y las

necesidades comunicativas del paciente. Esta situación crea conflicto entre el manejo con

pautas clínicas y las actividades técnicas, que determinan una relación diferente entre la

enfermera y el paciente. El riesgo siguiente es que el paciente sea solamente una parte

marginal del proceso. Si la enfermería se centra en las habilidades técnicas, en el hacer se

corre el riesgo de perder su competencia de cuidado. A pesar de estas discusiones, el uso de

las guías clínicas puede ser bien apoyado, si el sistema permite flexibilidad de manera de



227

adaptar las guías a cada paciente como ente individual y distintivo del resto. Los pasos del

proceso de la intervención tienen que ser dirigidos por los indicadores de procesos y de

resultados. El arte del oficio de enfermera profesional debe combinar con éxito las guías

clínicas con las necesidades particulares de cada paciente.

Los costos de enfermería son difíciles de cuantificar y la propia profesión no ha llegado

todavía a un consenso sobre la manera de llevar a cabo esta tarea. Sin embargo, la precisión

y la validez de los pagos de los GRD deben basarse en los datos de los costos de

enfermería. Por ello es prioritario que las enfermeras que elaboren un vocabulario para

poder articular mejor el trabajo de la enfermería. La Clasificación internacional para la

práctica de enfermería (ICNP) aporta un lenguaje normalizado de enfermería y se aplica

cada vez más en los planes de prestación de cuidados, en los registros y en las

comunicaciones financieras.

Es causa de gran preocupación el hecho de que en los sistemas de GRD se olvida la

promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Actualmente, los servicios de

enfermería se tratan superficialmente porque gran parte de los cuidados de enfermería

corresponde a esos dos campos. Las enfermeras seguirán subvaloradas e

infrarrepresentadas si permanecen ausentes de las estructuras y procesos de financiación de

la salud. (Missoni y Solimano, 2010).

Los Grupos de diagnóstico aportan poderosos incentivos para reducir la duración de las

estancias de los pacientes en los hospitales. Ha de prestarse una atención de salud adecuada

en la comunidad y a domicilio y ha de contarse con sistemas de referencia eficaces, todo lo

cual depende mucho de unas enfermeras cualificadas. (3M SIGESA, s.f.).

En el Forum del Consejo Internacional de Enfermeras, en Oslo Julio 2003, se plantea que

los países tienen variadas experiencias con el uso de GRDs, pero la posición general ha sido

difícil para llegar a saber los costos del oficio de la enfermera. También se señala que es

problemático aplicar costos GRD a los grupos de enfermos crónicos y a las enfermedades



228

psiquiátricas. Varias asociaciones de Enfermeras dan la misma importancia para la atención

primaria como la que se hacen el servicio médico especialista (hospitales). Los esfuerzos

también se están haciendo para producir buenos métodos que consideren diferencias

geográficas y de la población. El financiamiento del servicio médico también varía de país

a país, un factor de la importancia para el uso de GRDs (CIE, 2003).

En la misma reunión, se mencionó que Nueva Zelanda planteó algunos puntos de vista en

relación a los GRD. El financiamiento basado en GRD puede obscurecer el proceso de

financiamiento a las enfermeras y otros clínicos y éste puede conducir a la asignación de

recursos inadecuada, por la existencia de un incentivo financiero para los proveedores a

optimizar el valor del GRDs asignado a los pacientes tratados. Si los proveedores pueden

codificar a grupos más costosos de los que ellos trataron realmente, estarán financieramente

en ventaja. Esto puede obscurecer la naturaleza verdadera de la mezcla paciente a las

enfermeras si están utilizando GRD como la base de revisión paciente. Esto también puede

crear presiones en enfermeras de alterar su práctica al generar una codificación óptima para

la institución y modificar el cuidado de enfermería al no otorgar el beneficio que el paciente

requiere.

Canadá precisó que el uso de GRDs es la base para financiar servicios de salud, y por lo

tanto los de enfermería, y que es posible extenderlos a otro tipo de servicios. Las

enfermeras deben centrar su atención en metodologías de financiamiento basadas en GRD y

para aumentar su uso diversos procesos. Es crítico que cualquier metodología de

financiamiento refleje adecuadamente la buena práctica de enfermería (CIE, 2003).

En Suecia, los GRDs se utilizan para cuantificar el cuidado del hospital para los propósitos

del pago, sin embargo el pago varía en diversos Consejos de la región. Suecia no tiene un

sistema común del pago para todos los Consejos, por lo tanto existen variaciones. Son

principalmente los Consejos de Condado los encargados de comprar y vender donde el

sistema que se concentra en GRDs, afecta directamente los presupuestos del hospital, por lo

que el sistema funciona incorrectamente debido a que el pago de GRD es regulado para



229

arriba o para abajo dependiendo del estado de las finanzas fiscales del Consejo de la región

(CIE, 2003).

Para las enfermeras, el sistema de GRD no es óptimo, ya que sólo incluye cuidados de

enfermería en términos de variables muy generales. Además, los GRD sirven para pacientes

con patología y no para pacientes sanos, para aplicar medidas preventivas. Esto no apoya a

las enfermeras en su quehacer profesional. El servicio sueco del cuidado en salud es

llamado hälso- och sjukvården, concentrado en la enfermedad, o preocupado por el

enfermo “sjukvård” más que cuidar la salud “hälsovård” (CIE, 2003).

En Febrero de 2003, la Organización de Enfermeras Danesas (DNO) y el National Board of

Health en Dinamarca, se reunió para analizar la descripción de los costos de Enfermería en

relación al sistema de GRD. El propósito es la descripción del costo o el costo clave que

estará disponible a finales de 2004. En cooperación con los hospitales daneses, National

Board of Health trabajó en la preparación de la base de datos de costos relacionados con el

paciente con el fin de calcular pesos de GRD. Esta organización tiene como objetivo

mejorar la asignación de los costos de Enfermería. A pesar de una cierta crítica del sistema

GRD, el DNO encuentra positivo que las autoridades centrales estén interesadas en la

descripción del quehacer de Enfermería y su valor-fijo (CIE, 2003).

Por su naturaleza los GRDs no reflejan necesariamente los costos de proporcionar un

cuidado de enfermería apropiado de una manera válida y confiable. Una dificultad

fundamental es esa asignación de costos de enfermería a los pacientes que han sido

problemáticos. Las enfermeras no han llegado a un consenso de cómo se puede hacer lo

mejor posible. La validez de que los GRDs sean predictores exactos de los costos de

enfermería ha desafiado la capacidad de los estadísticos que construyen GRDs para

alcanzar una asignación de costos consistentes para estas profesionales en su análisis de

datos y agrupar estos costos de acuerdo a la anatomía (sistemas y órganos) de manera

confiable. Este problema no invalida el uso de GRDs sino que significa que hay una

necesidad que se evalúe continuamente la legitimidad de su uso (González y Maciá, 2011).



230

El gremio de enfermeras españolas ha planteado el definir el proceso de valoración de

necesidades. Señalan que este proceso es esencial en la puerta de entrada del usuario al

sistema, pues para medir el nivel de dependencia del usuario, se requiere conocer la

capacidad funcional para realizar las actividades básicas de la vida diaria, aspectos muy

vinculados con la enfermería. En este contexto socio-sanitario, se necesitan sistemas de

información específicos no centrados en las enfermedades, como los Grupos Relacionados

con el Diagnóstico (GRD) usados en los hospitales, que sólo explican el 12% del consumo

de recursos de estos clientes. Sólo se tiene una información puntual donde el curar tiene

más importancia que el cuidado, y donde el factor dependencia no se considera. El Resident

Assesment Instrument (RAI), incorpora información vital para la gestión y planificación de

cuidados del usuario que precisa cuidados de larga duración. Este instrumento, que es

interdisciplinario, a su juicio proporciona, los datos necesarios para dispensar una adecuada

planificación y gestión del usuario de cuidados prolongados. Se señala que la enfermería

debe liderar el manejo de este instrumento, en el seno de un equipo interdisciplinario. Un

instrumento de este tipo permite la gestión de casos, y por tanto la asignación adecuada de

recursos (GEESER, 2012).

6.5.4.4. Ética y GRD

En el artículo de Lenk, Biller-Andorno, Alt-Epping, Anders y Wiesemann (2005), señalan

el cambio ocurrido en el año 2003 en el sector hospitalizado del sistema público de salud

alemán, respecto al sistema de reembolso, pasando de una metodología de tarifa básica

diaria de servicios médicos a un reembolso de acuerdo con los grupos relacionados

diagnósticos (GRDs). Esto produjo un cambio del paradigma en la asignación de servicios

médicos: desde de la disposición uniforme de la asistencia médica a través de los

municipios de todo el país hacia una concentración en centros médicos especializados con

implicaciones éticas inciertas. El objetivo era disminuir los costos en el área el

hospitalizado, y por otra parte, es cuestionable, si disminuir los costos permite un

tratamiento adecuado del paciente crónico con múltiples comorbilidades. Mencionan

además, que en el mercado de la salud, este sistema de gestión basado en los GRD cuenta



231

con estos dos tipos de paciente, aquel paciente crónico dependiente del sistema y aquel

paciente activo, autónomo, que decide, que es capaz de usar la información adicional de los

informes previstos de la calidad, para obtener los mejores servicios médicos posibles. Pero

el nuevo sistema podría crear una desventaja para los grupos de pacientes menos

informados, especialmente los que no tienen acceso fácil a tal información.

Leu (2012) analiza los GRD en Suiza, en los aspectos jurídicos y la percepción de los

expertos y gerentes de hospitales. Refiere que con la introducción al sistema hospitalario

suizo de una nueva financiación - el DRG suizo - en 2012 los hospitales son reembolsados

por caso, y no por día de hospitalización. En este documento hace un análisis teórico legal y

una parte empírica. La parte empírica investiga el impacto de la legislación suiza e

internacional en la práctica. En el análisis de aspectos jurídicos investiga el impacto de los

GRD como una forma de racionamiento y el riesgo de discriminación. Los GRD pasan a

reembolsar a los hospitales por caso, y no por día de hospitalización, por lo que los

hospitales se beneficiarán de un número de casos de pacientes que tienen menos que la

estadía promedio de hospitalización para un determinado GRD. Esto puede conducir a

formas de la transferencia de costos, incluyendo a lo que se llama "salidas sangrientas". Leu

(2012), refiere que desde un punto de vista legal de racionamiento es un problema debido a

que interfiere con los derechos fundamentales de las personas. Ley federal suiza no

contiene un derecho a la salud, el derecho fundamental a ser objeto de discriminación está

fuertemente protegido en la Constitución suiza, así como en la jurisprudencia y otras

disposiciones legales. Una consecuencia casi inevitable del reembolso hospitalario basado

en GRD, es que los hospitales tengan la intención de minimizar el riesgo de tener outliers

(pacientes que permanecen más tiempo o requieren un tratamiento más costoso que el

promedio por GRD).

Wild, Pfister, y Biller-Andorno (2012) concluyen en su estudio que la investigación ética

en los GRD no es una tarea trivial y muchas preguntas siguen sin respuesta posible. La

viabilidad económica será una de los principales retos de futuro para cualquier sistema de

atención de la salud en el mundo y al mismo tiempo el suministro de una óptima atención



232

médica y de enfermería según las necesidades individuales de los pacientes. La

introducción de los GRDs pueden tener profundos efectos éticos sobre el cuidado de la

salud en un macro, meso y micronivel de un sistema de atención de salud. Es necesario

contar con una evaluación ética sistemática que cumpla con los requisitos como los

dispuestos en Alemania, referentes a calidad del cuidado, condiciones de trabajo de quienes

tienen a cargo el cuidado de la salud y el acceso a los servicios de salud.

Tabla 6.7

Marco para la investigación ética en los GRD con preguntas ejemplares en Suiza

Descriptivo Normativa Metodológico

Macro nivel (Sistema de atención de salud,

efectos en la población)

¿Quiénes son los grupos de población vulnerables que

necesitan una atención especial?

¿Qué ventajas y desventajas hay entre la rentabilidad,calidad y equidad son aceptables en el

Sistema suizo de atención médica?

¿Cómo puede medir los efectos en el acceso a la atención

sanitaria?

Meso nivel (Hospital organización, gestión)

¿Están las guías y plazos institucionales que establezcan la manera de construir relaciones y que las intervenciones médicas necesarias, se puedan realizar?

¿Cómo se define la equidad en el hospital para una mejor gestión?

¿Puede ser éticamente relevante tener herramientas implementadas

para el control de calidad de rutina en los hospitales?

Micro nivel (Encuentro clínico del paciente con trabajador de la salud)

¿Qué ideas de buena atención tienen los pacientes respecto al

quehacer de médicos y enfermeras, con respecto a

calidad del cuidado y generarán los GRD conflictos con sus

ideales profesionales?

¿Qué papel juegan los profesionales de la salud en la

contención de costos?

¿Puede haber evidencia significativa del campo diverso y

heterogéneo de los cuidados otorgados a los pacientes?

Fuente: Propia, basada en Wild, Pfister, y Biller-Andorno, (2012).

De esta manera, la investigación ética debe contribuir a las cuestiones fundamentales,

incluyendo los objetivos generales de un sistema de atención de la salud, cómo se puede

trabajar a la luz de los crecientes costos de la atención de salud, derivando en un buen

cuidado. Estas preguntas son esenciales para el desarrollo futuro de los sistemas de atención

de salud y en última instancia afectar a cada persona. La investigación ética en los GRD

tanto, no debe entenderse como un buen hacer, sino que es un elemento complejo y esencial

para la evaluación de la introducción de instrumentos de contención de costos (Wild, Pfister

y Biller-Andorno, 2012).



233

6.6. Desarrollo de los IR-GRD en Chile

Los “All Patient” GRDs (AP-GRDs), son una ampliación de los GRDs básicos, que

permiten describir a grupos de pacientes más amplios que los incluidos en Medicare, como

serían por ejemplo, los pacientes pediátricos. Es así como empezaron a aplicarse en el

estado de Nueva York el 1 de Enero de 1988. A partir de su primera versión inicial, AP-

GRDs se ha ido actualizando anualmente (3M, 2010).

En el ámbito internacional, es posible reconocer que los países requieren sistemas que les

permita:

· Clasificar de pacientes que capture características estándar para el país

· Compararse con otro país

· Fomentar la prestación de la atención en forma ambulatoria, siempre que sea

médicamente adecuado

· La necesidad de ajustar las diferencias en la gravedad de la enfermedad del paciente

Los IR-GRDs tienen sus orígenes en los CMS-APCs de los Center for Medicare and

Medicaid Services americanos que fueron diseñados para clasificar los servicios

ambulatorios de los pacientes mayores de 65 años en el programa MEDICARE y la de los

servicios ambulatorios a los indigentes del programa MEDICAID. Los CMS-APCs

utilizaban como fuente de datos la CIE, el CIE-9-MC para los diagnósticos y para los

procedimientos el CPT-4. Estos CMS-APCs no incluían honorarios médicos en su

codificación (3M, 2010).

Posteriormente surgieron los APGs, diseñados para la clasificación de los servicios

ambulatorios de toda la población, en base a ajustes de riesgos por isoconsumo de recursos.

En su versión 2.0 se usó en algunos Estados de EEUU y en Sudáfrica. La última versión fue

de 1998 y también utilizaba el CIE-9-MC y el CPT-4. Tampoco incluía honorarios médicos

(3M, 2010).



234

Los IR-GRDs en su versión 2.0 nacen de la convergencia de la evolución de los sistemas de

pacientes ambulatorios AVG-APG-APC y de la evolución de los sistemas de

hospitalización CMS/HCFA/ AP-GRD/ APR-GRD/ IR-GRD.

En la figura 6.7 se puede ver, en esquema, la interrelación y evolución de los GRDs.

Figura 6.6

Interrelación y evolución de los GRDs

Fuente: Cabo (2011).

Los IR-GRDs nacen a nivel teórico desarrollados por 3M en el 2001 para su uso a nivel

ambulatorio incluyendo ya los honorarios médicos, desarrollando un modelo práctico en el

2002 en su versión 2.0, que en octubre del 2003 empieza a procesar datos de diferentes

países (3M, 2010).

Los IR-GRDs son un sistema de clasificación de pacientes que contempla toda la actividad

desarrollada a nivel de un gran centro hospitalario tanto la hospitalización como la

actividad ambulatoria, es decir, contempla los procesos de hospitalización, los

procedimientos ambulatorios como la cirugía mayor y menor ambulatoria, las urgencias no

hospitalizadas, las consultas externas por especialidades y las pruebas complementarias

como laboratorio y radiología, entre otros (3M, 2010).



235

Los IR-GRDs permiten su utilización con diferentes sistemas de codificación: tanto el CIE-

9-MC, como el CIE-10, como el CPT-4. Los IR-GRDs tienen una estructura

automodelable, es decir, adaptable a las necesidades propias del país que lo utilice como

pueden ser los códigos y grupos de procedimiento y criterios demográficos particulares

(3M, 2010).

Los IR-GRDs potencian las técnicas de benchmarking, la comparabilidad de datos entre

diferentes países. Incluyen dentro de los costos los honorarios médicos y son un sistema de

ajustes de riesgos por isoconsumo de recursos sanitarios válido en gestión sanitaria tanto

para análisis de la casuística, del case-mix hospitalario, como para análisis de costos,

análisis clínico-financiero y de gestión de recursos que engloba la información global de

todos los pacientes hospitalarios; los pacientes con procedimientos hospitalizados; los

pacientes con procedimientos significativos potencialmente ambulatorios, con estancia cero

o de un día; todas las urgencias no hospitalizadas; las consultas médicas diagnósticas, las

pruebas y procedimientos diagnósticos ambulatorios; los procesos de rehabilitación; la

quimioterapia y la radioterapia, como lo muestra la figura 6.8 ( Instituto de Información

Sanitaria, 2009).

Figura 6.7

Sistemas de medición del producto asistencial, clasificación de pacientes

Hemodiálisis (HD), Consultas externas hospitalarias (CCEE), Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA),

Diagnostic Cost Groups (DCG), Ambulatory Clinical Groups (ACG), Clinical Risk Groups (CRG),

Hospitalización Ambulatoria Domiciliaria (HAD), Ambulatory Visit Group (AVG), Diagnosis Clusters (DC)

Fuente: Instituto de Información Sanitaria (2009).



236

En octubre de 2003, se realiza el procesamiento de datos en Estados Unidos (datos

procedentes de diferentes países). A lo largo del primer semestre de 2004, se encuentra

preparada la versión final de agrupador (SIGESA, 2010).

Como se ha mencionado en el apartado 1.3 Hipótesis y en el 2.2.6, Determinación del panel

de expertos en la investigación, la implementación de los GRD en Chile deriva del proyecto

FONDEF, código DO111058, desarrollado entre los años 2002-2004.

En el año 2005, mediante Resolución Exenta Nº 2100 31/08/2005, se crea la Unidad de

Análisis Clínico, del Hospital Salvador, dependiente de la Subdirección Médica, formada

por integrantes que participaron en el Proyecto FONDEF. Por otra parte, la Unidad de GRD

del Hospital Barros Luco, también participante en el proyecto, pasa a formar parte de la

Subdirección Administrativa.

En el año 2008, se presenta, por parte del equipo experto de la Pontificia Universidad

Católica de Chile, una propuesta al Ministerio de Salud de Chile, para contar con un

sistema de información que permita integrar los datos demográficos, clínicos, financieros y

operacionales de los usuarios del sistema asegurando la calidad, integridad, oportunidad y

precisión se ha transformado en una necesidad crítica (Camus, 2008). En aquel documento

se especifica que uno de los factores críticos de éxito es el “Personal”, donde se requiere

identificar claramente los perfiles de los roles requeridos, las capacidades actuales de

quiénes ocuparán esos roles, las necesidades de capacitación, la estructuración del equipo

durante el proyecto y, al estar el área en operación, las medidas necesarias para producir la

adaptación del personal a sus nuevas labores, y rendimientos requeridos. Se señala además,

que un aspecto clave es la capacitación en la captura, procesamiento y análisis de este

sistema de clasificación, con la meta de obtener las competencias técnicas y rendimiento

esperado. Se complementa el documento consignando que también es necesario identificar

a las personas y roles que, sin ser parte de esta área, verán afectado su trabajo, como los

usuarios finales de los indicadores, que también deben ser capacitados respecto de la

información obtenida de los GRDs y a entender las eventuales limitaciones de los



237

resultados obtenidos, de acuerdo a la calidad de los datos disponibles en la organización.

(Camus, 2008).

Es así, como en el año 2009, se inicia el proceso de concurso de “Servicios de Provisión,

Instalación y Capacitación de un Software que permita hacer la agrupación y análisis de la

composición de egresos hospitalarios, aplicando el Sistema de Clasificación de Grupos

Relacionados por el Diagnóstico (GRD) o sistemas afines”, de acuerdo a bases de licitación

pública adjunta y aprobadas por Resolución exenta N° 644 de fecha 09 de septiembre de

2009.

Posteriormente se crean las Unidades de Análisis y Registros Clínicos – GRD, mediante

Resoluciones Exentas en cada hospital público, de acuerdo al cronograma del

Departamento de Desarrollo Estratégico del Gabinete del Ministerio Salud Chileno,

considerando el Decreto con Fuerza de Ley (D.F.L.) N°1 del año 2005 y las disposiciones

del Decreto Supremo N° 38, del año 2005 del Ministerio de Salud.

La formación de cada una de las Unidades, en una primera instancia es formada por

funcionarios de cada institución, llamados a concurso de cada Dirección de los Hospitales.

Posteriormente cada Servicio de Salud, mediante la Subdirección de Recursos Humanos,

con la Unidad de Reclutamiento y Selección, hacen llamado a concurso público a ocupar

cargos para ser parte de estas Unidades de Análisis de Registros Clínicos-GRD. Algunos

ejemplos se presentan a continuación:



238

Uno de los llamados a concurso del año 2012, para el Hospital de Nueva Imperial, en la IX

Región del país destaca:

Fuente: Servicio de Salud Araucanía Sur. (2012).

Posteriormente, el mismo Servicio de Salud publica el siguiente requerimiento:

Fuente: Servicio de Salud Araucanía Sur. (2013).



239

Otro ejemplo es llamado a concurso del Hospital de Angol, también parte del Servicio de

Salud Araucanía que especifica, para el Profesional Especialista en documentación clínica

(GRD):

Fuente: Hospital de Angol (2013).



240

Recientemente, el Hospital Claudio Vicuña de San Antonio, publica el llamado a concurso

para el cargo: Encargada o encargado de Unidad Análisis de Registros Clínicos-GRD,

cuyos requisitos son:

Fuente: Servicio de Salud Valparaíso San Antonio. (2013).

El ejemplo del Hospital de Talagante señala:

Hospital de Talagante

Tecnólogo Biomédico para GRD

Cargo: Especialista en documentación Clínica

Calidad: Contrata

Grado: 13º E.U.S.

Horario: Jornada diurna



241

Objetivo del cargo: Extracción del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de la

Ficha Clínica e ingreso al software CMBD Coder, debiendo comprender al máximo la

descripción clínica - patológica de los registros médicos y de enfermería, su análisis,

interpretación y digitación al sistema.

Requisitos educacionales: Título profesional de Tecnólogo Biomédico.

Experiencia: Deseable experiencia de a lo menos 2 años en establecimientos de la

administración pública.

Capacidades técnicas: Manejo computacional en ambiente Windows nivel usuario o

intermedio, capacitación para el desarrollo de competencias en la captura, Procesamiento y

Codificación de la casuística Hospitalaria utilizando sistema IR-GRD.

Requisitos Personales: Profesional dinámico y motivado por el logro de objetivos,

capacidad de análisis y resolución de contingencias, capacidad de planificación y control de

resultados, Probidad y transparencia, comunicación efectiva, capacidad de trabajo en

equipo y bajo presión.

Requisitos Físicos: Salud compatible con el cargo.

Funciones Generales:

· Extracción de los datos que corresponden al CMBD: datos demográficos, clínicos y

epidemiológicos desde las Fichas Clínicas de todos los egresos hospitalarios.

· Clasificación de Diagnóstico y Procedimiento principal de cada egreso analizado.

· Codificación del CMBD obtenidos de cada paciente al sistema informático versión

IR-GRD 2.0, ajustado a cálculo de rendimiento y control de producción.

· Colaboración con la capacitación de nuevos profesionales en el sistema GRD.

· Realizar trabajos, estudios, en el ámbito de la codificación del Sistema GRD, o en el

ámbito de interés de la Unidad.



242

· Participación activa en las reuniones clínicas de las Unidades de codificación

(GRD) de la Región Metropolitana y a nivel nacional.

Los interesados enviar CV al correo electrónico registrado. correo:

[email protected] .Lugar, Talagante. Sueldo, $ 991.000 bruto.

Fuente: Hospital de Talagante. (2013).

Los ejemplos anteriores, muestran la diversidad de competencias, solicitadas por los

distintos Departamentos de Recursos Humanos, de los Servicios de Salud. Cada Servicio de

Salud cuenta con un equipo encargado del reclutamiento y selección de los postulantes a

cada cargo, señalando en varios de ellos, quienes serán los sujetos que toman la decisión de

elección del postulante óptimo de acuerdo al perfil de cargo.

6.6.1. Características del sistema: aportaciones del IR-GRD que lo diferencian del AP-GRD

· I (Internacional): creado sobre bases de datos internacionales.

· R (Refinados): Incluye 3 niveles de gravedad, para cada GRD.

· Cubre toda la actividad del hospital (hospitalización + ambulatoria): El objetivo del

IRGRD 2.x es desarrollar un sistema de clasificación de pacientes, capaz de agrupar

los pacientes de un hospital (hospitalizados y ambulatorios). Incluye:

Hospitalización, hospital de día, cirugía ambulatoria, rehabilitación, quimioterapia y

radioterapia.

· Permite su utilización con diferentes sistemas de codificación: CIE9-MC, CIE10,

CPT-4, etc.

· Posee una estructura automodulable, adaptable a las necesidades propias del país: en

lo que se refiere a Códigos de procedimiento (y grupos), estancia, criterios

demográficos particulares, etc.

· Incluye los honorarios de los médicos.

· La variable inicial de clasificación del IR-GRD es el procedimiento. ¿Qué pasa con

los pacientes con dos o más procedimientos? El procedimiento clasificado en la



243

categoría de mayor consumo de recursos, es el que determina la asignación del

GRD. En un mismo episodio o visita, si hay más de un procedimiento clasificado en

la categoría de mayor consumo de recursos, el procedimiento que esté más

relacionado con el Diagnóstico Principal, se utiliza para la asignación del GRD.

· Cambio en la numeración del GRD: el IR-GRD tiene 6 dígitos, con significado en sí

mismo, cada uno de ellos:

o Dígitos 1-2: Categorías Diagnósticas Mayores (CDM). Con el nuevo

sistema, se produce una reasignación de las CDM, pasando de las 25

actuales a 23.

o Dígito 3: Tipo GRD (3º DÍGITO).

o Dígitos 4-5: GRD.

o Dígito 6: Nivel de “Gravedad”.

Figura 6.8

Estructura del IR-GRD

Fuente: SIGESA (2010).

Detalle de las modificaciones

Dígitos 1-2: CAMBIOS PRODUCIDOS EN LAS CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS

MAYORES:

Con el nuevo sistema, se produce una reasignación de las CDM, pasando de las 25 actuales

a 23. Son eliminadas las siguientes CDM:



244

· CDM 22 (Quemaduras): Los GRDs asignados a la Categoría de “Quemados” han

sido añadidos a la CDM 21. (Lesiones, envenenamientos y efectos tóxicos de

fármacos)

· CDM 24 (Infecciones VIH): Las infecciones VIH han sido añadidas a la CDM 18

(Enfermedades infecciosas y parasitarias, sistémicas o no localizadas)

· CDM 25 (Trauma múltiple significativo): Los diagnósticos y procedimientos fueron

ya asignados en otras CDMs.

Otros cambios significativos se producen en la CDM 14, que es renombrada como “Parto”.

Sólo incluye partos actuales, es decir, casos como, preparto, postparto, abortos y embarazos

ectópicos. Por ejemplo, para CDM tipo 6 (Parto en Hospitalización) y tipo 7 (Parto en

Ambulatorio), que identifican a las madres que dan a luz durante el ingreso o la visita, con

el nuevo sistema, ambos tipos son asignados a la CDM 14.

La CDM 15, para Recién nacidos y Neonatos, se considera una Categoría independiente. Es

decir, para CDM, tipo 8 (GRDs de Recién Nacido Hospitalización) y tipo 9 (Recién Nacido

Ambulatorio), que identifica a los pacientes nacidos durante la admisión o visita, o tratados

en los primeros siete días de vida, son asignados a la CDM 15.

La CDM 22, es ahora la antigua CDM 23 (Otros Factores que Influyen en el Estado de

Salud y Otras causas de atención Sanitaria).

Pertenecen sólo a la CDM 23 (Visitas Médicas Ambulatorias):

· Grupos de diagnósticos médicos agudos específicos

· Visitas de ciertos códigos V con procedimiento clase D

· Visitas Obstétricas

· Abuso de sustancias (drogas / fármacos)

· Visitas Dentales

· Salud Mental



245

· Otros diagnósticos, clasificados como agudos mayores y menores, o crónicos

mayores y menores

Dígito 3: TIPO GRD Tipos de procedimiento

Todos los procedimientos son asignados a una de estas 5 categorías:

a. Sólo Hospitalización: lobectomía de cerebro, Bypass coronario.

b. Procedimientos Mayores: hospitalización o ambulatorio. Reparación hernia inguinal,

escisión de lesión del cráneo.

c. Procedimientos ambulatorios significativos: electroencefalograma, endoscopia

gastrointestinal.

d. Procedimientos incidentales: radiografía de tórax, electrocardiograma, punción venosa,

otoscopia, etc.

e. No considerados en la lógica del sistema: punción venosa, otoscopia.

Los códigos de procedimiento del tipo A y B son asignados a un sólo GRD de

hospitalización. Para el caso de los códigos de procedimiento del tipo B y C son asignados

a un sólo GRD ambulatorio. Los procedimientos del tipo B aparecen en ambas categorías

(GRDs de hospitalización y GRDs ambulatorios). De esta forma, el GRD es asignado a la

CDM más apropiada.



246

Tabla 6.8 Tipo de IR-GRD

Tipo de IR-GRD

Fuente: 3M (2010).

Dígitos 4-5: GRD: Se asignan números correlativos desde 1-99.

Dígito 6: NIVEL DE “GRAVEDAD”

Cada IR-GRD de hospitalización se desglosa en tres niveles de gravedad de la enfermedad,

de 1 a 3, en base a los diagnósticos secundarios.

A los IR-GRD ambulatorios se les asigna siempre un nivel de gravedad de la enfermedad

“0”.



247

Número de IR-DRGs

Existen 1.074 IR-DRGs (incluyendo el desglose por los 3 niveles de gravedad de los IR-

GRD de hospitalización).

Tabla 6.9 Cantidad de IR-GRD

Hospitalizado Ambulatorio Básicos 108 237

Con niveles de severidad

324

Básicos 154 51135

(opcional)

Procedimientos

Médicos Con niveles de

severidad462

Fuente: 3M (2010).

1,074 IR-DRGs excluyendo la severidad en Visitas Médicas Ambulatorias.

1,158 IR-DRGs incluyendo la severidad en Visitas Médicas Ambulatorias.

Cada país tiene su propia realidad epidemiológica, por lo que es natural que existan

adaptaciones locales en diferentes países (Reino Unido, Australia, Alemania, entre otros).

También en Estados Unidos no se puede hablar de un sistema, sino que de una familia de

sistemas ya que, como inicialmente fue desarrollado para el Medicare (pacientes adultos

mayores), al hacerlo extensivo a todos los pacientes requirió ajustes especiales. Igualmente,

en la práctica se detectó un problema clínico con ellos porque no abordaban la severidad de

las co-morbilidades (no es lo mismo un paciente que ingresa con una co-morbilidad de

reciente diagnóstico, intermedia o terminal). Esto hizo que fueran redefinidos y aparecieron

los “GRD REFINADOS”, que es la versión que se ha implementado en nuestro país y que

funciona con cualquier tipo de sistema de clasificación de enfermedades. Los demás

sistemas usan CIE 9 y el Ministerio de Salud chileno se basa en CIE 10. (Clínicas de Chile,

2010).



248

Un segundo atributo importante de los GRD REFINADOS es que permite clasificar no sólo

pacientes hospitalizados, sino que también pacientes ambulatorios de urgencia y de

atención primaria, pero con la limitante que el paciente debe haber recibido un

procedimiento de cierta envergadura, si no queda asignado a una categoría muy general que

no permite mayores análisis. Esto es porque los GRD refinados hacen un giro respecto a los

GRD tradicionales en que lo que comandaba la clasificación era el diagnóstico principal, en

esta versión refinada son los procedimientos (Clínicas de Chile, 2010).



249

PARTE II

APORTACIONES

Capítulo 7. Gestionar Hospitales Mediante Grupos Relacionados de

Diagnóstico: ¿Existen errores en su generación?

7.1. Introducción

En los sistemas de salud del entorno de la Unión Europea, el incremento de las prestaciones

asistenciales y del gasto sanitario a partir de la década de los 80 del pasado siglo, orienta a

los responsables de gestión, a buscar nuevos modelos contables e iniciar una actualización

de los sistemas financieros que permitan planificar adecuadamente los recursos destinados

a cubrir prestaciones. Los hospitales, comienzan a considerarse empresas donde términos

como gestión, asignación presupuestaria, recursos, personas, innovación, resultados y

calidad se incorporan a su cultura interna. Tal vez, el aspecto más difícil de las reformas en

gestión hospitalaria sea la definición del servicio prestado y su cuantificación, ya que cada

persona hospitalizada es individual en sus problemas convirtiendo los hospitales en

empresas multiservicio. Gestionar combinando personas, problemas de salud y costos

requiere un esfuerzo importante de definición de productos o servicios hospitalarios, que

permita aproximar recursos destinados a calidad asistencial. Para imputar costos a cada

servicio o producto se recurre a los SCP que comenzaron a utilizarse en Estados Unidos en

1950 (Soler et al., 2010).

El clasificador de productos hospitalarios seleccionado en España y en de la Unión Europea

es el modelo de pago prospectivo GRD (Diagnosis Related Groups), como ya hemos

mencionado , construido en la Universidad de Yale por Fetter y Thompson a finales de los

años sesenta. El modelo de GRD agrupa los productos hospitalarios según las

enfermedades y el consumo de recursos. El resultado final para imputar costos se centra en

la estancia hospitalaria. El agrupador GDR incorpora un estimador de costo para cada tipo

de paciente, mezcla el consumo de recursos con el diagnóstico principal y secundario de



250

acuerdo a la clasificación internacional de enfermedades (CIE-9 y/o CIE-10), resultando un

"case-mix" (mezcla de casos), donde se determina la complejidad de los pacientes

atendidos en los hospitales respecto al consumo de recursos. En los hospitales, cada

paciente es un caso y el curso de su enfermedad, un episodio asistencial, que comienza al

ingreso, finaliza al alta y en muchos casos continúa en otros niveles de atención. Durante el

proceso asistencial, se realizan procedimientos, se generan productos y se consumen

recursos intermedios y finales; y tangibles e intangibles (Soler et al., 2010).

La importancia de la clasificación de los GRD reside en que a cada uno puede asignársele

un consumo de recursos proporcional a la complejidad técnica que ha requerido el

diagnóstico y tratamiento y que dicho consumo puede ser expresado en términos de un

coeficiente específico para cada GRD, denominado peso relativo (PR) (Rangachari, 2007).

Es así como a todos los pacientes en el mismo grupo se les asigna el mismo índice

numérico del costo relativo, conocido como un peso de costos, agrupando a los pacientes

homogéneos en términos clínicos y de consumo de recursos (Sutherland et al., 2010,

Rangachari, 2007). El valor del peso representa el costo relativo promedio de pacientes en

el grupo de la casuística. En algunos países, el peso de costo se multiplica por un monto en

dólares constantes para determinar el monto de pago asociados a la hospitalización

(Sutherland et al., 2010).

Los valores de los costos de los pesos tienen consecuencias importantes, como el

correspondiente monto de pago que representan una fuente vital de ingresos para hospitales

de muchos países. La evidencia ha demostrado que los comportamientos del hospital

responden a los incentivos financieros señalados por el costo de los pesos (Sutherland et al,

2010).

Toda la actividad que se realiza en el interior de los hospitales se encuentra condicionada

por las características de los enfermos atendidos: edad, diagnóstico y tratamiento, entre

otras. Medir dicha actividad ha sido una de las tareas más complejas para los gestores de

salud, epidemiólogos clínicos y estadísticos, de tal forma que a lo largo de los años, han



251

sido muchos los indicadores creados para dicho fin, siendo los grupos de diagnósticos

relacionados (GDR), los que otorgan en la actualidad mayor confiabilidad (Salinas et al,

2005).

El punto de partida del proceso de obtención de los GRD es la historia clínica y el CMDB

(Paolillo et al, 2008). El Conjunto Mínimo de Datos al alta hospitalaria responde a una idea

de consenso sobre qué datos básicos, a recoger de forma sistemática en el proceso

asistencial del paciente, serían de utilidad para clínicos, gestores, planificadores,

epidemiólogos. La exhaustividad y la homogeneidad son dos requisitos básicos del registro

del CMBD. El papel del médico en la calidad de este documento como fuente de datos para

el CMBD es fundamental, especialmente en lo que atañe a la selección del diagnóstico

principal, la exhaustividad en el registro de los diagnósticos secundarios y la precisión en la

descripción de diagnósticos y procedimientos (Consejería De Sanidad Junta de

Comunidades Castilla-La Mancha, 2006).

De ahí, la importancia que la historia clínica cuente con datos completos, legibles y

fidedignos.

En Chile, con la ficha en mano y recopilado el CMBD, se codifican los diagnósticos al

egreso del paciente según la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª edición (CIE

10) y los procedimientos con la Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª edición,

Modificaciones Clínicas (CIE 9 MC). Una vez obtenido y validado el CMDB se ubica la

categoría diagnóstica mayor de este caso y finalmente se asigna el GRD correspondiente.

Cada GRD, como se ha referido, se asocia a un peso relativo, que vincula, en forma

relativa, el costo esperable de los pacientes de ese GRD con el costo medio de todos los

pacientes que egresan de la hospitalización (Figura 7.1), esto es similar a lo planteado por

Paolillo et al, 2008 y Pantoja et al, 2003).



252

Figura 7.1

Proceso de obtención del GRD

CMBD: Conjunto Mínimo Bsico de Datos Fuente: Paolillo et al. (2008).

En España se ha mostrado que el porcentaje de error en la asignación del GRD es del 20-

30%, similar al de otros países (Pantoja, 2003).

En Alemania, Müller, (2002), señala que la supervivencia económica de un hospital

dependerá en forma vital, de la exactitud y completitud de la documentación para asignar

los códigos de diagnósticos y procedimientos, datos relevantes para establecer el GRD, las

fichas de pacientes inexactos o incompletos pueden dar lugar al subpago considerable, por

lo que la capacidad de la codificación de los médicos es crucial (Müller, 2003, Soler et al,

2010). La información con comorbilidades falsas conduce al pago de comorbilidades

inexistentes, una práctica conocida como “upcoding” (Sutherland, 2010).

Los errores de codificación de las comorbilidades están documentados que se produzca

tanto dentro como entre países. El tomar muestras de historias clínicas para estudios de

calibración y auditorías de los datos clínicos ha permitido estimar las probabilidades de

clasificación errónea de las comorbilidades determinadas por las diferencias de la

información extraída originalmente. En muchos sistemas de salud, las auditorías de los



253

datos clínicos revelan graves clasificaciones erróneas debido a la falta de exactitud de los

datos clínicos y la integridad (36). Entonces, ¿Existen errores en la generación de los GRD?

¿Estos errores se deben al equipo de salud que codifica GRD?, ¿Serán sólo médicos y

técnicos en codificación?, ¿Cuál es la realidad actual en este tema?.

7.2. Errores en la Codificación

El error en la obtención de los GRD tiene implicancias en costo-efectividad de acuerdo al

modelo de codificación y la magnitud del error puede evaluarse comparando caso a caso los

ratios costo-efectividad de diferentes estudios (Chumney et al, 2004, Cheng, 2009).

Los errores en la codificación se mostrarán de acuerdo a dimensiones o aspectos

relacionados con el proceso que involucra la generación de los GRD.

7.2.1. Historia Clínica

¿Que conduciría un aumento de la variación del case-mix sin algún aumento asociado de

poder predictivo? Una posibilidad es que los hospitales sistemáticamente estén

sobrecodificando, sin un "gold standard". La variación en incremental en el case-mix

podría ser el resultado de diferencias sistemáticas o no sistemáticas de codificación de

diagnóstico. Las fuentes de error incluyen la mala interpretación de la información y la

mala interpretación u omisión de guías de codificación. La variación puede surgir durante

documentación del registro médico, debido a errores o inherente subjetividad en

diagnósticos; durante el proceso del médico a asignar la clasificación del grupo; de

diferencias de prácticas médicas; o dependiendo el empleo de ficha electrónica o manual

(Preyra, 2004).

La forma más habitual de codificación de altas es a partir de los informes de alta, dada la

complejidad y la carga de trabajo que implica la codificación desde la historia clínica

completa, incluyendo la información de enfermería. Con la codificación de los diagnósticos



254

y de los procedimientos principales y secundarios mediante la Clasificación Internacional

de Enfermedades Versión 9 (CIE-9-MC), y con el resto del CMBD, se obtienen los GRD

(Viana et al., 2009).

De acuerdo a Mihovilovic (2005), los errores de codificación detectados se debían a que el

médico escribía los diagnósticos en el Informe de Egreso Hospitalario (IEH), con de letra

poco clara y uso de abreviaturas. Además en este proceso participaba la técnico paramédico

administrativa, quien, elegía el código correspondiente para el diagnóstico. Para ello, los

técnicos tenían unos registros manuscritos con los diagnósticos que con mayor frecuencia

utilizaban y los iban completando en forma individual, según sus necesidades. El código

era ingresado al sistema por la misma auxiliar al egresar al paciente y, en algunos turnos,

por otros técnicos paramédicos que no estaban familiarizadas con esta actividad.

Los factores más significativos que conducen a error en la codificación y el cambio GRD es

la mala calidad de la documentación (Cheng el al., 2009 y Krypuy et al., 2006) y la

elaboración inadecuada del informe de alta (Pantoja, 2003).

7.2.2. CMBD

La información es el conocimiento, basado en los datos, y que mediante procesamiento y

análisis se les da significado, propósito y utilidad. Con los datos se configuran los registros,

también llamados bases de datos, de los que obtenemos información de interés sobre las

características de las poblaciones sanas o enfermas, sobre las tendencias y los

comportamientos de las poblaciones y las conductas que generan, saludables o perniciosas,

los factores que pueden incidir como causa o cofactor en el desarrollo de las enfermedades

y también de aquellos que nos protegen frente a ellas. Asimismo, obtenemos información

sobre la eficiencia, efectividad y eficacia de las intervenciones (Wanden-Berghe et al.,

2008).



255

La importancia de los registros está determinada por la calidad de los datos que los

componen, conocer los criterios de calidad de los datos recogidos, su codificación,

trascripción y análisis son componentes básicos para que cualquier registro sirva a los

propósitos para los que fue diseñado (Wanden-Berghe et al., 2008).

En el año 2000, en España se publicaron los resultados de un estudio en ocho hospitales

donde midieron la calidad del CMBD. En este un porcentaje de discrepancias del 41,6% en

la selección del diagnóstico principal, un 33,5% para el procedimiento quirúrgico principal

y un 29,6% en la asignación del GRD, con un porcentaje de variación del índice casuístico

del 1,7%. Las diferencias de la codificación de la información clínica vendrán dadas por

diferentes factores, como la pericia desarrollada en el proceso codificador y, sobre todo, por

la riqueza y precisión con que se elaboren las fuentes documentales de donde se extrae la

información, que son el informe de alta, y en último extremo, la historia clínica (Calle et

al., 2002 y Servicio Andaluz de Salud, 2009).

Los Hospitales Públicos de Andalucía, han publicado un manual de auditoría del conjunto

mínimo básico de datos donde han fijado indicadores para evaluar la calidad del CMBD

basado en:

· Errores en la codificación de diagnósticos, procedimientos y causas externas:

o Errores de indización y exactitud del diagnóstico principal

o Errores de exhaustividad y exactitud del diagnóstico principal

o Errores de exhaustividad y exactitud en los procedimientos

o Errores de exhaustividad y exactitud en las causas externas

· Discrepancias en la asignación de GRD

· Variación del índice casuístico

· Errores en las variables administrativas

· Estructura y orden de la historia clínica e informe de alta (Servicio Andaluz de

Salud, 2009)



256

Esto concuerda con lo investigado por Lorenzoni et al. (2000) quienes determinan que los

errores en la administración de datos clínicos son de dos tipos: a) los errores de

concordancia entre los resúmenes de alta y el expediente médico; y b) los errores en la

asignación de GRD. El primer tipo de error fue subdividido en seis categorías:

· Falla en la selección de los diagnósticos principales;

· Baja especificidad del diagnóstico principal;

· Información incompleta de diagnósticos secundarios;

· Mala selección del procedimiento principal;

· Baja especificidad del procedimiento principal;

· Información incompleta de los procedimientos.

El segundo tipo de error, es la modificación del GRD y el efecto en el cálculo del índice del

case-mix, realizado por expertos.

Según Viana et al. (2009), en la información reflejada en el CMBD hospitalario, hay

diagnósticos y procedimientos secundarios que habitualmente aborda la enfermería y que

no siempre aparecen reflejados en los informes de alta, lo cual repercute en la calidad de la

información recogida en el CMBD y en la complejidad del hospital. El mismo artículo

refiere que se han hallado varios estudios que de contabilidad analítica en enfermería, en

los que se analiza el coste de los cuidados o el impacto de éstos en el costo sanitario. Sin

embargo, han sido muy escasos los estudios encontrados que analizan la repercusión y la

implementación de las actividades y los cuidados de enfermería en las bases de datos

administrativas (CMBD).

El estudio de Viana (2009) concluye que la codificación de procedimientos y

complicaciones que aborda el servicio de enfermería en los pacientes ingresados en el

hospital del estudio mejora la información y la calidad de las bases de datos clínico-

administrativas (CMBD) con que se calculan los GRD y se comparan los hospitales, pero

incrementa la complejidad hospitalaria y repercute al alza en la financiación del centro.



257

7.2.3. Codificación Diagnóstica

De acuerdo con Pestana et al. (2005), los procesos de generación de bases de datos tienen

características que pueden hacer que el resultado final no refleje exactamente la realidad.

Cuando los médicos registran el diagnóstico y luego un administrativo (generalmente,

digitadores de la oficina de estadística e informática) se dedica a codificarlo, hay una

brecha entre el diagnóstico y la codificación, llamada codificación errónea, donde el código

elegido por el digitador no representa la situación clínica del paciente, en el caso de

codificar en CIE-10. Se revela en ese estudio que hay dos posibles fuentes de error, el

defecto de completitud cuando no se registra totalmente el evento ocurrido en la realidad y

el defecto de exactitud cuándo es asignado a un código erróneo de la nomenclatura (Pestana

et al, 2005).

Si esta codificación es informática, se generan errores porque los diagnósticos no fueron

compatibles con la nomenclatura CIE -10, porque el personal de salud a cargo de la

atención generalmente desconoce las codificaciones existentes, porque los digitadores

(codificadores) reciben información errónea de los médicos que no hicieron mención de sí

se trata de un evento agudo o crónico, ni del lugar de origen anatómico (Pestana et al,

2005).

En Alemania se ha determinado que una razón de la incorrecta codificación es que los

médicos piensan que tienen suficiente documentación, pero a menudo su documentación no

es suficientemente específica para asignar un GRD (Müller, 2003).

Se ha demostrado que existen dificultades para seleccionar con precisión una muestra de

pacientes para estudios, debido a las diversas interpretaciones de los códigos CIE y GRD

(Nadathur y Groom, 2006).

En el estudio de Nadathur y Groom (2006) respecto a la relación de la codificación y DRG

en el accidente cerebro vascular y ataque isquémico transitorio (TIA), se plantean aspectos



258

relevantes como: diferencias entre códigos GRD en las versiones AR-GRD v3, v4 y v5,

también diferencias entre CIE9 y CIE 10, anomalías en la ubicación del código CIE-10,

convenciones de codificación que no siempre se reflejan en el agrupador y criterios

diferentes al seleccionar códigos CIE. Estas diferencias están dadas por el desarrollo de los

Grupos relacionados de diagnósticos refinados de Australia, pero además observaron como

causa de esas diferencias al quehacer de los codificadores que independientemente de su

calificación inicial, la selección de diferentes códigos por diferentes codificadores, pueden

demostrar diferencias en los conocimientos clínicos, la formación, experiencia en

clasificaciones CIE antiguas y actuales, comprensión de las clasificaciones de case-mix o

simplemente diferencias en la interpretación de la pregunta planteada por el investigador.

La codificación de diagnóstico es limitada por las bases de datos administrativas que

restringen la cantidad de detalle clínico que puede ser capturado, haciéndolo difícil de

distinguir entre co-morbilidad existente y las complicaciones del mismo cuidado (Niland,

Rouse y Stahl, 2006).

Coory (2004), compara en Australia las variaciones con los diagnósticos secundarios. Las

diferencias ocurren por interpretación distinta de las guías clínicas que pueden estar dadas

especialmente en hospitales pequeños donde el personal médico tiene menos orientación en

documentación de diagnósticos secundarios en la ficha clínica.

La normalización de los criterios de uso de la CIE-9-MC, requiere la necesaria formación

de los profesionales que apliquen este sistema de codificación. La codificación ha de

realizarse correctamente y consistentemente para producir estadísticas que ayuden a la

planificación de las necesidades de salud (Vicente-Fatela et al., 2007).

7.2.4. Codificación de procedimientos

Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) dependen de la codificación con la

CIE-9-MC. La presencia de un procedimiento quirúrgico (PQ) es decisiva para la



259

clasificación en uno u otro GRD. Sin embargo, el Control de Calidad de la codificación con

la CIE-9-MC no se hace sistemática ni externamente (Yetano, López, Guajardo, Barriola y

Aguirre, 2005).

Los errores de codificación de los PQ se producen por códigos incompletos, por necesidad

de introducir dos códigos de PQ o por combinación inadecuada de los mismos (Yetano et

al., 2005)

7.2.5. Agrupación en GRD

Como parte del proceso generador de GRD, la codificación de la CIE-10, debería ser

conocida por los médicos, quienes deberían familiarizarse con las orientaciones para el

registro de las enfermedades, lesiones y causas externas de los traumatismos y

envenenamiento, y deberían ser los responsables de codificar apropiadamente todas sus

atenciones, para mejorar la calidad de sus registros (mayor especificidad y precisión en los

registros médicos), lo que facilitaría el trabajo del codificador (digitador) y por ende

mejoraría la calidad de la información (Pestana et al., 2005).

Por ejemplo, cuando Sutherland y Botz (2006) examinaron errores asignación en general al

sistema GRD basado en case-mix, en Ontario, Canadá, encontraron que casi la mitad (el 47

%) de case-mix de los casos menos graves tienen más peso en un 10%, y que

aproximadamente un tercio (el 32 %) de los casos más graves se encuentran bajo el peso en

un 10%. El sesgo en la medición de case-mix del hospital pone de relieve el papel

desempeña la calidad de los datos clínicos en el financiamiento hospitalario en los países

que utilizan sistemas de tipo DRG-casuística. Estos resultados muestran que los errores de

clasificación pueden afectar la capacidad de un sistema case-mix de reflejar con exactitud la

severidad de los pacientes y el financiamiento apropiado de servicios.



260

Según Krypuy y McCormack (2006), los cambios en los DRG se debieron principalmente a

la ausencia del médico en el proceso de alta del paciente, a errores en el destino de alta de

determinados pacientes, y la inexactitud de la documentación clínica en el informe de alta.

En Alemania, Müller et al. (2002) demuestran que deben optimizar la calidad de la

codificación de los GRD dada la ambigüedad, heterogeneidad y los riesgos posibles de

abuso de este sistema de reembolso, ya que los médicos deben codificar sus propios

diagnósticos y procedimientos. Encontraron además, datos de pacientes inexactos e

incompletos, concluyendo que las competencias de los profesionales son cruciales. Esto

condujo al Gobierno alemán a la decisión de introducir el registro clínico electrónico,

donde lo fundamental era: proporcionar una interfaz simple y cómoda de introducir los

códigos de diagnóstico y procedimiento, guiar y enseñar a los usuarios a introducir los

códigos en forma óptima de acuerdo con las reglas de codificación e integrar la

codificación y otras tareas (como la redacción de informes médicos, admisión e historial

médico etc.) para que la documentación clínica y "administrativa” óptimamente sea

apoyada y que los códigos automáticamente puedan ser generados.

7.2.6. Equipos de trabajo

Kerguelén y Santa (2004) en su artículo detallan la experiencia colombiana en la

implementación de los GRD donde destacan la importancia de “contar con un equipo

multidisciplinario para el diseño, análisis y depuración de la información”. Se destaca que

desde el comienzo del proyecto se conformó un equipo líder en cada institución, con

participación de las áreas clínicas y administrativas (financiera, costos, facturación,

sistemas). Ese equipo participó durante todo el proceso de creación, análisis y depuración

de las bases de datos de cada organización, lo cual se constituyó en un mecanismo de

cohesión interna que les facilitó a todos los integrantes ver de manera global el

comportamiento del hospital.



261

Respecto al equipo codificador, Paolillo et al. (2008) en un estudio uruguayo describen que

la Unidad de Codificación y Estadística se integra por: un médico clínico con experiencia

en codificación, un residente de Administración de Servicios de Salud, un técnico en

Registros Médicos y un médico especializado en Informática, que trabajan en conjunto con

la dirección técnica y gerencia, los departamentos de informática, contaduría, enfermería, y

las jefaturas de los distintos servicios clínicos. Para ello, la clave de la efectividad del

desarrollo e implementación del sistema está basada en aspectos como: Aprovechamiento

de experiencias anteriores, un equipo interdisciplinario, un equipo de codificación integrado

por técnicos en registros y médicos, la elección del sistema de codificación.

Es así como Stegman (2007), hace una reflexión a qué necesitan saber los profesionales

para asegurar la calidad al gestionar con GRD. A esta interrogante refiere que los

profesionales deberían de rastrear indicadores de la administración actual y que sean

consistentes. Para ello, el grupo de trabajo MS-DRG (Medicare Severity Diagnosis Related

Groups) deben focalizarse a: determinar cuáles servicios serán afectados con la

implementación de los GRD, comunicar los cambios, analizar los reclamos históricos de los

datos y analizar los impactos financieros y benchmarking. Los profesionales deben conocer

los nuevos procesos de documentación y de asignación de los códigos correspondientes. Se

deben generar auditorias de casos. El mayor impacto en un proceso de cambio no es saber

en qué tiempo se hace este, sino que cada profesional debe interesarse por aprender su rol

en la implementación y todas las nuevas actividades de los MS-GRD.

Vicente-Fátela et al. (2007) señalan que para la asignación del GRD se requiere de

conocimientos elementales del proceso de codificación para lo cual los diferentes

profesionales de su unidad han realizado un curso básico de procesos de codificación. La

normalización de los criterios de uso de la CIE-9-MC, requiere la necesaria formación de

los profesionales que apliquen este sistema de codificación. La codificación ha de realizarse

correctamente y consistentemente para producir estadísticas que ayuden a la planificación

de las necesidades de salud.



262

La complejidad que rodea las habilidades de codificación del conocimiento se han

destacado en el artículo de Cheng et al. (2009), donde revela una comparación del estándar

de codificación de los procedimientos operativos y las intervenciones de los médicos con la

de los codificadores profesionales. Afirma que en la ausencia de formación para los

médicos, la codificación de los procedimientos, probablemente la deben realizar los

empleados". Sin embargo, señala, que la culpa de los errores de codificación no siempre

recaerá en los médicos.

A partir de los sistemas de clasificación se obtiene información de actividad, indicadores de

calidad y utilización de recursos teniendo en cuenta la variabilidad de las características

clínicas de los pacientes. Esta información permite al médico mejorar el conocimiento para

la monitorización y la evaluación de su servicio, la fijación de objetivos y la toma de

decisiones disponiendo de datos necesarios para elaborar una comparación equitativa con la

actividad de otros servicios similares (Álvarez, Monereo, Ortiz, & Salido, 2004).

A pesar de la importancia de la precisión del hospital de codificación para la medición de la

calidad es ampliamente reconocida, la literatura de la industria sugiere que puede haber

inconsistencia y variación en la codificación de la exactitud de los datos administrativos.

Los estudios han demostrado que casi el 20 por ciento de los pagos basados en los códigos

de las cuentas del hospital son incorrectos y que existe una variación considerable en la

precisión del hospital de codificación (Rangachari, 2007). El estudio en Estados Unidos de

Lorence y Awad (2003), respecto a la exactitud de codificación de acuerdo a las

características estructurales del hospital, encuentran diferencias sustanciales en la precisión

de la codificación según la ubicación geográfica y tamaño por N° de camas, con pequeñas

instalaciones rurales de realizar sistemáticamente mejor que los grandes hospitales de zonas

urbanas. La utilización del programa presentado para el Control de Calidad de la

codificación para un procedimiento específico como la instalación de marcapasos ha sido

efectiva disminuyendo los errores un 50% en un año (Yetano et al, 2005). Sin embargo se

demuestra en el estudio de Preyra, (2004) que los cambios en las prácticas de codificación



263

no se tradujo en una mayor precisión en la estimación de los costos hospitalarios

específicos.

La implementación del sistema de GRD es un proceso a mediano plazo, que requiere una

importante inversión en capacitación de recursos humanos y el compromiso de las máximas

autoridades (Paolillo et al., 2008).

Lorenzoni, Da Cas y Aparo (2000) evaluaron el impacto de un programa de capacitación,

educación y sensibilización sobre la exactitud de los datos obtenidos de informes de alta

hospitalaria, dados los errores encontrados. La formación continua y la retroalimentación

de información a los departamentos demostraron tener éxito en la mejora de la calidad de

los resúmenes de información a nivel de pacientes de la historia clínica. Estos resultados

positivos se vieron facilitados por la introducción de un sistema de pago prospectivo para

financiar la actividad de hospitalización. El esfuerzo por aumentar la calidad de los datos

administrativos a nivel hospitalario facilita el uso de los conjuntos de datos para las

actividades internas de gestión de la calidad.

La experiencia del hospital italiano de Buenos Aires es particular en cuanto a la

codificación por DRG ya que al no utilizar este sistema como medio de financiación no

existen sesgos de sobreutilización de códigos más onerosos que pueden alterar el case- mix

hospitalario. Pollán et al. (2004) intentaron cuantificar tres aspectos en la calidad de los

datos: la completitud de los campos, la correctibilidad, y la frecuencia de los distintos

errores en los GRD incorrectos. La mayor proporción de GRD incorrectos es atribuible a

errores dentro de una CDM, lo que implica un menor impacto en reflejar la distribución de

las patologías de pacientes aunque produzca inevitables variaciones en el case-mix. En el

caso del diagnóstico principal el 85% son diagnósticos correctos o errores por baja

granularidad. Los errores en el diagnóstico principal son la causa más frecuentemente

observada en las fallas en la asignación del GRD. En cuanto a las comorbilidades, el

subregistro (baja sensibilidad) es mayor que el registro de diagnósticos inexistentes. Hay un

16% de diferencias en las comorbilidades mal asignadas entre el grupo de registros con



264

GRD correcto e incorrecto. La ausencia de diferencias estadísticamente significativas

podría deberse al escaso tamaño muestral o a la diferente ponderación de las

comorbilidades por parte del digitador para modificar DRG. El campo complicaciones tiene

una adecuación casi perfecta, hubo sólo dos complicaciones faltantes en un episodio y una

proporción total de correctas de 99%, por encima de lo reportado. La proporción de

procedimientos principales incorrectos es algo superior a la de otros reportes. Una vez más,

la mayor proporción de errores se debe a falta de granularidad. Así como ocurre con el

diagnóstico principal el error de éste campo tiene un impacto mayor en la frecuencia de

DRG correctos. El número de procedimientos subregistrados es escaso. Este estudio sugiere

que deberían orientarse a focalizar las estrategias correctivas de mejora de la calidad de la

base de datos.

Los estudios de validez de codificación en su mayoría han tratado de evaluar la calidad de

la información codificada por el médico basándose en una metodología que determina la

diferencia en la codificación entre los codificadores de carrera y un panel de "expertos"

codificadores. Estos estudios siempre han mostrado diferencias en la codificación entre los

programadores profesionales y los codificadores de expertos. Según Lezzoni (2003) y

O'Malley (2005), el proceso de asignación de códigos CIE es complicado, más un arte que

una ciencia. Las muchas etapas en el proceso de codificación de un diagnóstico introducir

numerosas oportunidades para el error (citado en Hennessy, Quan, Faris y Beck, 2010).

Santos et al. (2008) lograron demostrar a gerentes que tener mejor calidad en la se debía

optimizar la dotación de personal superior, tener educación continua para los codificadores

y una mayor interacción con el personal médico. También demostró que las características

estructurales relacionados con el entorno físico del lugar de trabajo y que la fuerza de

trabajo pueden afectar a la calidad de codificación, esto último dado que los codificadores

deben realizar múltiples tareas y tienen plazos muy ajustados para su trabajo.



265

7.3. Auditoría

Cheng et al. (2009) señalaron que una de las razones sobre el porqué a las organizaciones

se les pide llevar a cabo las auditorías clínicas de codificación se debe a las discrepancias

observadas entre la práctica clínica real, tal como se documenta en el expediente médico, y

los datos codificados. Refieren que, si bien las habilidades de alto nivel, y la profundidad y

difusión de los conocimientos en codificación clínica son fundamentales para obtener

buenos resultados de codificación y financieros, la necesidad imperiosa de mejora se

encuentra en la documentación (Cheng, Gilchrist, Robinson y Paul, 2009).

Los mismos autores establecieron que el principal problema identificado en la auditoría

relacionada con la calidad de la documentación del expediente médico más bien que con la

calidad de la codificación es fortalecer retroalimentación para los codificadores, los

administradores y el hospital.

Los modelos financiación por casuística han tenido el efecto de aumentar el énfasis en la

calidad de datos codificados de los hospitales en términos de obtener el reembolso de

ingresos adecuados de acuerdo a la complejidad de los casos tratados, además de la amplia

gama de usos adicionales de los datos de case-mix que incluye: examen de la práctica

clínica, la planeación de instalaciones, la planificación de la fuerza laboral, y la gestión

interna del hospital. Independientemente de los usos actuales y potenciales de los datos

codificados, precisa y documentación clínica completa es un requisito previo esencial para

la codificación clínica fiable (Cheng, Gilchrist, Robinson y Paul, 2009).

Por ello, los sistemas de auditoría o control también deben realizarse en los registros

electrónicos, como lo planteado por Müller y cols. (2002), quienes incorporar un “Centro

de Control de GRD”, que funciona como interfaz entre el módulo de GRD y el registro

electrónico con las distintas guías clínicas.



266

Si se considera que la calidad de los datos clínicos es una responsabilidad compartida entre

los usuarios, debe existir entonces un mecanismo formal de retroalimentación para mejorar

la calidad de estos. Sutherland y Steinumb (2010) proponen la utilización de registros

electrónicos y mensajería electrónica para su corrección y reenvío entre los interesados.

Una debilidad de este estudio es que los factores relacionados con la carga de trabajo y

programas de formación afectan la calidad de los registros pero no se consideran en estos

análisis.

7.4. Discusión

Todo proceso de cambio obliga a una constante adaptación y aprendizaje de nuevas formas

de trabajo y de relación entre las personas dentro de las organizaciones. La implementación

de los GRD demanda de equipos multidisciplinarios, entrenados y capacitados en el

proceso de captura, procesamiento, codificación, analizar la información y tomar decisiones

y análisis de los datos. Se destaca en la literatura que los profesionales que conforman estos

equipos son: médicos, codificadores o digitadores y auxiliares. Sólo un texto menciona la

importancia de los registros de enfermería, pero no incluye a este profesional como parte

del equipo de trabajo (Viana, Del Pozo, Navalón, Lema y Noquieras, 2009).

La calidad de los datos administrativos tiene implicaciones para los historiales médicos

administradores, los responsables de las políticas de salud y para el reembolso de los gastos

de salud, así como para investigadores académicos. La codificación de las prácticas

sanitarias, de las condiciones comórbidas que están bajo control, pueden ser modificadas

para alcanzar mayores reembolsos (Sutherland, Hamm y Hatcher, 2010).

Los errores fundamentalmente se deben a: la mala calidad de información de la ficha

clínica, especialmente por los escritos médicos, uso de abreviaturas, documentación con

texto narrativo no estructurado; por parte del personal médico al no registrar totalmente el

evento ocurrido en la realidad, y por parte del codificador el cual asigna un código erróneo

de la nomenclatura, mala interpretación de la información y omisión de guías de



267

codificación (Preyra, 2004). En este último caso, las auxiliares usan apoyan con

manuscritos con los diagnósticos de uso de mayor frecuencia, pero en algunos turnos, los

técnicos paramédicos que no estaban familiarizados con esta actividad (Mihovilovic y

Vallejos, 2005). Se ha demostrado que la calidad de la información clínica, y del CMBD, es

motivo de preocupación y análisis, en algunas organizaciones ya que de esta información

deriva su posibilidad de explotación en investigación médica, asistencial y en gestión

hospitalaria.

Ante los errores detectados, se deberían implementar mecanismos que permitan mejorar la

calidad de la información registrada mediante capacitación del personal involucrado y

comprometer a los profesionales médicos para que asuma la responsabilidad de la

codificación del acto médico, de manera que esta responsabilidad no sea transferida a un

codificador. Asimismo, debería incentivarse el desarrollo de nuevos procesos de

codificación, como la codificación computarizada, la que entre otras ventajas permite la

minimización de inconsistencias en los datos generados (variabilidad intercodificador e

intracodificador) y desarrollar una codificación sencilla y clara con la finalidad de reducir

los errores de codificación y trascripción (Pestana et al., 2005; Wanden-Berghe Sanz-

Valero Culebras, 2008). La codificación electrónica puede proveer feedback de los códigos

exactos de diagnóstico y procedimientos (Müller, 2003).

El estudio de Yetano et al. (2005), señala que en España, el control de Calidad de la

codificación con la CIE-9-MC de los diagnósticos y procedimientos, elementos decisivos

para la obtención del GRD, no se hace sistemática ni externamente como sería deseable

constituyendo un punto débil del sistema.

Estas conclusiones apoyan la opinión de que, mientras no exista un Control de Calidad

sistemático y externo de la calidad de la codificación de las historias clínicas de los

hospitales, se debería hacer un Control de Calidad automático del CMBD con herramientas

informáticas (Preyra, 2004).



268

La automatización de la adquisición de datos al mayor grado posible puede reducir errores,

el trabajo, y el costo cuando se compara con datos en registros de papel, datos que deben

ser recogidos conforme a normativas de acuerdo a los sistemas de salud (Niland, Rouse y

Stahl, 2006).

El estudio de Nadathur (2006) proporcionó varias lecciones y se generó temas de los cuales

los investigadores y programadores necesitan tener en cuenta. Ante todo, cualquier

selección de las cohortes a partir de datos del hospital utilizando los códigos CIE y / o

GRD, debe estar claramente definido y apoyado por un programador con experiencia para

guiar el proceso. Además, es necesario consultar tanto los codificadores y los médicos ya

que ambos perspectivas deben aclarar y confirmar la de selección. Todas las partes deben

ser conscientes de las actualizaciones entre las clasificaciones, así como la necesidad de

examinar las inclusiones y exclusiones de los GRD en lugar de hacer suposiciones de su

contenido. Esto refuerza la necesidad de contar con un programador con experiencia, que

entiende convenciones de codificación, la historia y de fondo, así como los GRD, para

ayudar a los investigadores con la selección de los códigos CIE y/o GRD.

La formación continua y la retroalimentación de información a los involucrados han

demostrado tener éxito en la mejora de la calidad de las historias clínicas.

Hoy, las grandes controversias organizacionales se centran en el análisis del alineamiento

que debe existir entre educación, formación profesional y el perfil de competencias que el

personal de salud desarrolle de acuerdo a los actuales requerimientos del mercado sanitario

internacional, por ello el gestionar mediante GRD obliga a contar con información

oportuna, de calidad y confiable, para facilitar los procesos de trasmisión e intercambio de

esta y apoyar a la toma de decisiones de las instituciones de salud (Al-Hawamdeh, 2002 y

Servicio Andaluz de Salud, 2009).

Lorenzoni et al. (2000) demostraron un aumento en los diagnósticos codificados desde

1994 hasta 1997 en su institución, atribuyendo esta tendencia a la formación, al continuo



269

monitoreo y la retroalimentación de los codificadores. Hennessy et al. (2010), sugieren que

las características del codificador y la escasez de personal o el aumento de la carga de

trabajo, no influyen en la validez de los datos del alta hospitalaria y que la codificación

puede ser muy consistente, esto se logró mediante el empleo de los programadores con la

formación profesional y a través de una estructura de gestión coherente que incluye la

rotación de los codificadores entre los sitios. Se requiere profesionalización y no utilizar

técnicos.

La calidad de la historia clínica, piedra angular de todo el sistema de información

hospitalario, es un tema esencial y el papel de los Archivos de Historias Clínicas y

Servicios de Documentación Clínica, al respecto, se materializa en tres grandes áreas:

· El establecimiento de manuales de procedimiento para la cumplimentación de los

documentos clínicos y la organización de la historia clínica en forma de guías de

uso.

· La vigilancia del diseño adecuado de la estructura de la historia clínica y de los

documentos clínicos. Normalización y diseño de formatos.

· La realización de revisiones de historias para determinar su calidad y proponer

medidas de mejora (Renau y Pérez-Salinas, 2001).

Para mejorar la calidad de los datos utilizados en la codificación se propone: utilizar la

historia clínica completa, lo que requiere más tiempo de codificación y más costos, pero

consigue una mejor codificación; establecer programas de entrenamiento, monitorización y

retroalimentación de la información a los departamentos médicos y formación y

profesionalización de los responsables de la codificación diagnóstica (Pantoja y Madroñero,

2003).

Es así como el Control de Calidad de la codificación se debe hacer mediante la

recodificación periódica de un codificador experto y ajeno al hospital de una muestra

significativa de las altas hospitalarias con toda la información del episodio disponible

(Yetano et al, 2005). En Uruguay han apuntado a la creación de un equipo de codificación



270

integrado por médicos y técnicos en registros médicos, que no sólo agregó valor a la tarea

de codificación, sino que, además, permitió subsanar problemas de registro en las historias

clínicas. Dicho proceso requirió una importante inversión en capacitación de recursos

humanos y el compromiso de las máximas autoridades del Sanatorio Americano (Paolillo,

Russi, Cabrera, Martins, Scasso, Constantin, Ferreira, Flores, Genta, y Álvarez, 2008). La

capacitación continua en la generación y uso de la información de GRD en los hospitales

asegura el funcionamiento correcto del sistema (Conferencia Internacional de Seguridad

Social, 2005).

Garantizar la coherencia en la documentación y codificación de diagnósticos secundarios es

importante no sólo para los datos administrativos del hospital, sino también para las bases

de datos clínicos y registros de enfermedades, que son cada vez más común con el creciente

interés en el seguimiento y la mejora de calidad de la atención. Por ello, tiene sentido para

mantener un ciclo permanente de seguimiento y auditoría. En Australia, en algunos países

de Europa y América del Sur los resultados de las auditorías, han llevado a seguir

trabajando, en el desarrollo de estrategias para mejorar la documentación y la codificación

(Coory y Comes, 2005).

Sin embargo, las revisiones de cuentas son caras y sólo pueden ser hechas sobre una

pequeña proporción de expedientes médicos. Un estudio en el Reino Unido expone que la

auditoria y la retroalimentación han mejorado la calidad de los datos siempre con una base

de datos nacional de gran tamaño. En particular, las discrepancias en la documentación y la

codificación de diagnósticos secundarios, se han reducido (Coory et al., 2005).

La normalización de los criterios de uso de la CIE-9-MC, requiere la necesaria formación

de los profesionales que apliquen este sistema de codificación. Vicente-Fátela et al. (2007),

en su estudio incorporan el sistema de codificación HP-HIS (Sistema Integral Hospitalario-

Hewlett-Packard) y demuestran una mejora en la gestión de la unidad favoreciendo los

estudios clínicos, epidemiológicos, de morbilidad, mortalidad, de investigación y

financiación por procesos GRD.



271

Como resultado directo del estudio de Cheng y cols. (2009), los problemas con la

documentación se han abordado a través de las siguientes acciones, basadas en las

recomendaciones del auditor:

a. El auditor interno de codificación clínica debe reunirse con los médicos de alto nivel de

cada departamento clínico para hacer frente a problemas de documentación y

responder preguntas, por ejemplo, en relación a las condiciones de sospecha o

diagnóstico principal de selección, que pueden tener repercusiones en la práctica de

codificación.

b. El auditor interno debe asistir a las reuniones de estudio de casos clínicos para asesorar

sobre las relaciones entre los requisitos de codificación y documentación de los

expedientes médicos.

c. El Gerente de la Unidad de Codificación y/o el educador en codificación debe llevar a

cabo programas de educación para los funcionarios internos y otros médicos jóvenes en

documentación de la ficha clínica.

d. Los gestores de información de salud de Servicios de Salud del hospital deben

proporcionar educación a los médicos en case-mix y GRD, para ayudarles a

comprender la importancia, en un entorno de financiación basado en case-mix, de

precisión y completitud de la documentación de los expedientes médicos.

En resumen, el proceso de auditoría de codificación juega un papel fundamental en la

mejora de la codificación de la precisión en la enfermedad de la rutina hospitalaria y la

actividad de clasificación y el procedimiento para garantizar el reembolso financiera

adecuada, en los hospitales. Es importante identificar las causas subyacentes (por ejemplo,

las habilidades de codificación, el conocimiento en codificación y la calidad de la

documentación) que podría conducir a un cambio DRG y la necesidad de implementar

cambios en la práctica clínica o médico y programas de educación del codificador.



272

Como se ha revisado en este capítulo no hay referencias de resultados a medio plazo ni

largo plazo de programas de educación o mejoramiento continuo, para evitar los errores en

la codificación de los GRD.

Esto también abre nuevos focos de estudio, dirigido a determinar las competencias de los

equipos de trabajo en salud necesarias para generar un proceso óptimo de obtención de

GRD, un proceso de análisis y de toma de decisiones basadas en esta metodología. De la

misma forma, evaluar estas competencias y determinar las brechas entre la oferta y

demanda para generar programas de mejoramiento continuo efectivos y eficientes en un

mercado altamente exigente de recursos financieros.



273

Capítulo 8. Validación Empírica

En este capítulo se mostrarán los resultados obtenidos en las etapas 2, 3 y 4 de esta

investigación, separando los resultados en cualitativos y cuantitativos, de acuerdo a los

datos obtenidos en las rondas de encuestas aplicando del Método Delphi a 18 expertos

formadores de Unidades de GRD, en Chile, realizando luego, análisis de clusters o

conglomerados.

El estudio orientado a determinar las competencias requeridas por los profesionales para el

desarrollo de un sistema de información de apoyo a la Gestión Clínica basado en GRD, en

hospitales públicos chilenos, logró consensuar un conjunto de competencias que a

continuación se presentarán.

El primer cuestionario (piloto) se estructuró con 5 ítems con 164 competencias, las que

deben seleccionarse utilizando escala Likert 1 a 5: 1: Totalmente en desacuerdo, 2: En

desacuerdo, 3: Ni de acuerdo, ni en desacuerdo, 4: De acuerdo y 5: Totalmente de acuerdo.

El segundo instrumento incorporó las competencias sugeridas, pero requirió diseñarse con

escala de Likert de sólo 3 niveles para lograr mayor discriminación de las respuestas. Los

niveles utilizados fueron: 1: Totalmente en desacuerdo, 3: Ni de acuerdo, ni en desacuerdo

y 5: Totalmente de acuerdo.

8.1. Resultados Cualitativos

Los resultados cualitativos incluidos en la ronda 1 (piloto), contienen datos descriptivos de

cada unidad en la que se desempeña el encuestado experto y comentarios de cada ítem de

competencias.

Esta información es recopilada sólo en una primera instancia. Los comentarios serán

develados junto a los resultados cuantitativos.



274

8.1.1. Datos Descriptivos

Los ítems analizados, en este caso son:

I. Organización V. Competencias específicas del equipo profesional que integra su unidad

Tabla 8.1 Resultados descriptivos

I.- ORGANIZACIÓN V.- COMPETENCIAS ESPECÍFICAS DEL

EQUIPO PROFESIONAL QUE INTEGRA SU UNIDAD

¿Cuál es la dependencia de su Unidad?

¿Qué porcentaje de codificación respecto al total de egresos pudo realizar en el

2010?

¿Cuál es el óptimo de producción casos por hora?

Dirección del Complejo Hospitalario

Se pudo realizar el 19%. Hay 2 codificadoras para más de

30.000 egresos El óptimo son 8 procesos por hora

Dirección del Hospital Se alcanzó el 19% El óptimo son 8 procesos por hora, pienso que 6 es

lo que podríamos establecer

Control de Gestión y a su vez de la Dirección del Hospital

40% 8 casos por hora

Dirección del Hospital 40% 8 casos por hora, con todas las condiciones que se

requieren de personal e integración de datos administrativos

Subdirección administrativa Menos del 5%

Es variable y depende de: orden y completitud de los registros clínicos; días de hospitalización;

legibilidad; condiciones ambientales (concentración); condiciones personales;

complejidad del hospital, unidad y servicios.

Subdirección administrativa, en cambio hacia la Dirección

2% de los egresos totales

15 minutos por ficha para traspasar una historia clínica coherente, que no sea sólo la captura de

datos aislados, porque esto hace que se pierda el sentido del trabajo que se está ejecutando.

Dirección del Hospital 23%

En interfases incompletas (provenientes de datos del hospital), el rendimiento no puede superar 3 por hora. Probablemente en sistemas en que la

migración de datos es completa, se puede llegar a 4 por hora.

Dirección del Hospital 35%

Subdirección Médica 30%



275

I.- ORGANIZACIÓN V.- COMPETENCIAS ESPECÍFICAS DEL

EQUIPO PROFESIONAL QUE INTEGRA SU UNIDAD

¿Cuál es la dependencia de su Unidad?

¿Qué porcentaje de codificación respecto al total de egresos pudo realizar en el

2010?

¿Cuál es el óptimo de producción casos por hora?

Unidad de Gestión-Subdirección médica

70% de los egresos hospitalarios adultos

8 por hora

Departamento de estadísticas y estudios

8 por hora, combinado fichas de todas las

especialidades

Subdirección de Gestión Clínica

91,2% (se dejó fuera el mes de abril)

8 a 10 casos por hora

Subdirección Médica 92% 9 por hora, influye la complejidad de casos del

hospital

Dirección del Hospital Desde agosto 2010, entre el 99

y 100%

Es muy relativo. Si es un paciente normal, una apendicitis aguda, una colecistectomía simple,

pueden ser 8 a 10 procesos por hora. Si es un gran quemado con 3 a 8 meses de estadía, con trece a

veinte o más cirugías, donde la ficha clínica mida 50 cm. de alto, puede ser sólo uno por hora. Lo

mismo ocurre con los politraumatizados o pancreatitis severa de larga estadía.

Unidad de Control de Gestión 20% 8 casos por hora es lo óptimo, se entiende eso, si

hay fichas menos complejas, por lo que se compensa la producción del día.

Subdirección de Gestión y Desarrollo, pero será unidad de apoyo de la Dirección del

Hospital

40%

El óptimo de codificación son sin problema 7 fichas por hora y exigido son 8, en el contexto de

las limitaciones de oficinas en formación con múltiples problemas de logística.

Unidad de Gestión

100% es lo habitual (2003-2011), pero el 83,15% del año

2010 fue causado por el cambio de versión del sistema en Chile.

En el 2011 hay un 100%.

En esta unidad, de un hospital base de adultos, de mediana edad (62 años), case-mix 1,33 (en versión

IR-GRD), con 4,2 diagnósticos asociados por egreso, considerado por estos antecedentes, el

óptimo es 5 procesos por hora (lectura y codificación).

Unidad de Gestión 83% por cambio de versión, en

el transcurso del año

Nuestra experiencia, influida por la complejidad de la casuística, el continuo aprendizaje de casos clínicos, nos ha demostrado un promedio de 8.




276

8.2. Resultados por Ítems de Competencias

Se presentan a continuación, los resultados estadísticos descriptivos para los puntajes de

importancia para las diversas competencias en las dimensiones evaluadas, de diecisiete de

los dieciocho expertos del segundo grupo. Se analizarán en forma individual los resultados

de un experto que pertenece a una Unidad de GRD, cuyos integrantes son en su totalidad,

profesionales médicos con gran trayectoria laboral.

Para cada dimensión se presentan los descriptivos de la última ronda Delphi y un gráfico

radial para ilustrar el cambio en las tres rondas. Se incorpora la ronda preliminar o piloto,

debido a que en ella se producen los mayores cambios entre las rondas. Debido a esto sólo

se realizó grafico radial, para aquellas competencias evaluadas en las tres mediciones.

Los ítems analizados son:

I. Organización

II. Formación del equipo que integra su unidad

III. Competencias actitudinales y valóricas del equipo profesional que integra su unidad

IV. Habilidades o destrezas del equipo profesional que integra su unidad

V. Competencias específicas del equipo profesional que integra su unidad



277

Ítem I: Organización

Pregunta I.1.: Usted en su rol de liderar la unidad ¿Qué nivel de conocimientos requiere?

Tabla 8.2 Competencias de conocimientos a nivel de organización

Competencias N Min Max Media DS Conocimientos Sistema de salud chileno 17 3 5 4,88 0,485

Conocimientos Reforma de Salud 17 1 5 4,18 1,237 Conocimientos de la estructura Organizacional

16 3 5 4,88 0,500

Conocimientos de los procesos generales de la organización

17 3 5 4,76 0,664

Aprendizaje organizacional 17 1 5 4,41 1,176

Transferencias financieras 17 3 5 4,53 0,874

Manejo de Office 17 1 5 4,76 0,970

Legislación en salud 16 1 5 3,13 1,360

Clima laboral 17 1 5 3,59 1,372


Se observa en la tabla 8.2, que las competencias mejor evaluadas en cuanto a su

importancia corresponden a los “conocimientos sobre el sistema de salud chileno”, la

“estructura organizacional” y los “procesos generales de la organización”, en tanto que las

que evaluaron más bajo fueron “legislación en salud” y “clima laboral”. Respecto al

acuerdo entre los entrevistados, las mayores dispersiones se encuentran en los

“conocimientos sobre la reforma de salud”, “aprendizaje organizacional”, “legislación en

salud” y “clima laboral”, esto significa que en estas materias los evaluados difieren en sus

opiniones respecto de la importancia que se le asigna a la competencia, en tanto que los que

suscitaron mayor acuerdo entre los entrevistados fueron los “conocimientos sobre el

sistema de salud chileno”, “la estructura organizacional” y “los procesos generales de la

organización”. Cabe destacar que estos últimos son también los que se consideran más

relevantes, por lo que se puede decir que los evaluados estuvieron relativamente de acuerdo

en asignarle un puntaje alto de importancia a las 3 competencias descritas.



278

Gráfico 8.1. Importancia de las competencias ítem organización, por ronda.


Se observa en el gráfico Nº 1, que las principales diferencias entre las rondas se dieron en

los “conocimientos sobre el aprendizaje organizacional” y “conocimientos sobre la reforma

de salud”.

Comentarios:

Usted en su rol de liderar la unidad ¿Qué nivel de conocimientos requiere?

Además se requiere competencias en conocimientos de nivel intermedio y avanzado de herramientas computacionales de Excel, Word, Power Point. Competencias en conocimientos de Bioestadística (descriptiva e inferencial). Conocimientos del sistema de salud, de la reforma, de la estructura, regular conocimiento de los procesos, inserto en las actividades de aprendizaje organizacional. Considero que el enfoque principal es conocer el sistema de transferencia financiera actual v/s transferencia experticia en GRD. El conocimiento debe ser holístico para tener una visión completa y amplia Es absolutamente necesario el conocimiento de la estructura organizacional del hospital, compromisos de gestión, conocimiento hospital autogestionado en red. Legislación en salud (5). Informática (5), Comunicación efectiva (5). Para hacerme cargo de la unidad como iniciativa personal debí realizar un Diplomado para Dirección de Hospitales y Clínicas (PADE) creo que es vital.



279

También es bueno complementar estos conocimientos con algunos estudios de postgrado relacionados con gestión y estadístico. Manejar procesos administrativos dentro de la organización manejo clima laboral; general; procesos clínicos financieros, calidad y obviamente ampliar conocimientos clínicos y manejo de herramientas informáticas (codificador y analizador)


Ítem II: Formación del equipo que integra su unidad Pregunta II.1: Su equipo debe estar formado por:

Tabla 8.3

Competencias de formación del equipo que integra su unidad

Profesional N Min Max Media DS Enfermeras 16 5 5 5,00 ,000

Médicos 17 1 5 2,88 1,317

Tecnólogos Médicos 16 1 5 3,13 1,708

Matronas 16 3 5 4,75 ,683

Kinesiólogo 16 1 5 2,75 1,915

Ingenieros 17 1 5 1,71 1,213

Administrativos en codificación 17 1 5 2,06 1,435 Fuente: Elaboración propia.

Se observa en la tabla 8.3, que los profesionales mejor evaluados en cuanto a su

importancia corresponden a las enfermeras y matronas, en tanto que las que evaluaron más

bajo fueron ingenieros, administrativos en codificación y kinesiólogos.

Respecto al acuerdo entre los entrevistados, las mayores dispersiones se encuentran en los

kinesiólogos, los tecnólogos médicos y los administrativos en codificación, lo que significa

que la importancia declarada para esas profesiones difiere según los entrevistados. Respecto

a los que suscitaron mayor acuerdo entre los entrevistados fueron las enfermeras y

matronas. En el caso de las enfermeras el 100 % de la muestra le otorgó la importancia

máxima, registrándose una DS de 0, al mismo tiempo las matronas últimas también

concentran los mayores puntajes, por lo que se puede decir que los evaluados estuvieron



280

relativamente de acuerdo en asignarle un puntaje alto de importancia a las enfermeras y

matronas.

Gráfico 8.2. Importancia de las competencias ítem formación del equipo que integra su

unidad, por ronda.


Se observa en el gráfico 8.2, que en todas las rondas hubo acuerdo en la importancia de las

enfermeras y las matronas, en tanto que los que más variaron su puntaje asignado los

tecnólogos médicos, ingenieros, kinesiólogos, administrativos en codificación y médicos.

Comentarios:

Su equipo debe estar formado por: Dado que la fuente de información es la ficha clínica, la interpretación debe ser clínica, por lo tanto realizada por un profesional del área de la salud. Debe estar formado por enfermeras, médicos, tecnólogos médicos, matronas o kinesiólogos, no me parece adecuada la inclusión de ingenieros o administrativos codificadores. Ha sido más factible formar equipo con médicos que después de veinte años en turno, se acogen a horario diurno, y ellos son remplazados en los turnos. En cambio existen “déficit permanente” de enfermera que no es posible disponer de ellas. Pienso que el equipo debe ser multidisciplinario, donde debe estar integrada enfermera, matrona y administrativos en codificación.




281

Pregunta II.2: Si decide trabajar con enfermeras/os, requiere de competencias:

Tabla 8.4 Competencias, si decide trabajar con Enfermeras/os.

Competencias N Min Max Media DS Conocimientos y habilidades básicos de informática

15 1 5 3,27 1,831

Conocimientos y habilidades intermedios de informática

14 1 5 3,71 1,267

Conocimientos y habilidades de nivel superior de informática

16 1 5 3,00 1,461

Conocimiento en inglés básico 15 1 5 2,87 1,598

Conocimiento en inglés intermedio 15 1 5 3,13 1,598

Conocimiento en inglés avanzado 15 1 3 2,07 1,033 Fuente: Elaboración propia.


importancia corresponden a los “conocimientos y habilidades intermedios de informática”,

“conocimientos y habilidades básicos de informática” y “conocimiento en inglés

intermedio”, en tanto que las que evaluaron más bajo fueron “conocimiento en inglés

avanzado” y “conocimiento en inglés básico”.

Respecto al acuerdo entre los entrevistados, las mayores dispersiones se encuentran en los

“conocimientos y habilidades básicos de informática”, “conocimiento en inglés básico” y

“conocimiento en inglés intermedio”, lo que significa que en estas materias los evaluados

difieren en sus opiniones respecto de la importancia que se le asigna a la competencia, en

tanto que los que suscitaron mayor acuerdo entre los entrevistados fueron los

“conocimientos en inglés avanzado” y los “conocimientos y habilidades intermedios de

informática”.



282

Gráfico 8.3. Importancia de las competencias si decide trabajar con enfermeras/os, por ronda.

Fuente: Elaboración propia. Se observa en el gráfico 8.3, que los principales cambios decisionales por rondas se dieron

en las “habilidades básicas en informática” y en los “conocimeintos de inglés básico”, en

tanto que las competencias que cambiaron menos en su iportancia fueron “habilidades de

nivel superior en informática” y “conocimiento en inglés intermedio”.

Pregunta II.3a: Para Enfermeras/os, ¿Qué especialidad requiere el equipo?.

Tabla 8.5 Competencias para Enfermeras/os, ¿Qué especialidad requiere el equipo?

Especialidad N Min Max Media DS Adulto Médico-Quirúrgico 16 1 5 4,38 1,204

Pediatría Médico-Quirúrgico 14 1 5 4,29 1,267

Neonatología 15 1 5 4,07 1,280

Cuidados críticos adulto 16 1 5 4,13 1,455

Cuidados críticos niño 14 1 5 3,43 1,604

Oncología 15 1 5 3,93 1,280

Urgencia 15 1 5 3,93 1,280

Gestión en salud 16 1 5 3,88 1,628

Salud pública 16 1 5 3,00 1,633

No importa la especialidad 15 1 5 3,00 1,852 Fuente: Elaboración propia.



283

Se observa en la tabla 8.5, que las especialidades para enfermeras/os mejor evaluadas en

cuanto a su importancia corresponden a “adulto médico-quirúrgico”, “pediatría médico-

quirúrgico”, “neonatología” y “cuidados críticos adulto”, en tanto que los expertos

evaluaron más bajo fue “Salud pública”. Cabe destacar que la categoría “no importa la

especialidad”, también recibió el puntaje menor de importancia por parte de los

entrevistados.

Respecto al acuerdo entre los encuestados, las mayores dispersiones se encuentran en las

especialidades “gestión en salud”, “salud pública” y en la categoría “no importa la

especialidad”, revelando que la importancia declarada para esas especialidades difiere

según los entrevistados. Respecto a las que suscitaron mayor acuerdo, fueron “adulto

médico-quirúrgico” y “pediatría médico-quirúrgico”, al mismo tiempo éstas últimas

también concentran los mayores puntajes, por lo que se puede decir que los encuestados

estuvieron relativamente de acuerdo en asignarle un puntaje alto de importancia a estas

especialidades.

Gráfico 8.4. Importancia de las especialidades para enfermeras, por ronda.




284

Se observa en el gráfico 8.4, que los principales cambios por rondas se dieron en las

especialidades “cuidados críticos niños”, “oncología” y “no importa la especialidad”, el

resto de las especialidades evaluadas se mantuvieron relativamente estables a lo largo de las

rondas.

Comentarios: Si decide trabajar con enfermeras/os, requiere de competencias: (Marqué los necesarios para la unidad GRD, Hospital XX) Enfermeras que tengan bagaje clínica en distintas especialidades con ansias de capacitarse y continuamente reforzar y actualizar conocimientos en distintas áreas. Siempre dispuesta a aprender cada día más. En su formación de pregrado, las enfermeras acceden en sus pasantías a todas las especialidades, lo que es suficiente; pues casi siempre estaría supervisado por enfermeras de cargos con experiencia. Especial énfasis y conocimiento en cardioquirúrgico y neurointensivo. Gestión en salud. La especialidad de salud pública es también interesante de considerar dada la amplitud de conocimientos que se pueden aplicar a la GRD. La especialidad debe ser intermedia o produce sesgo al codificar (privilegio lo que se conoce más en desmedro del resto) sin embargo creo que debe haber competencia en las áreas de pacientes que impactan seriamente en la complejidad es decir en áreas UCI. La experiencia ha evidenciado que una mayor experiencia en los distintos servicios, mayor claridad en la codificaciones de los casos clínicos. Lo que importa es que verdaderamente tenga conocimientos y experticia en ambientes clínicos (salas o habitaciones con pacientes).


Pregunta II.3b: Para Tecnólogos Médicos ¿Qué especialidad requiere el equipo?

Tabla 8.6

Competencias para Tecnólogos Médicos ¿Qué especialidad requiere el equipo?

Especialidad N Min Max Media DS

Radiología y Física Médica 13 1 5 2,85 1,725

Audiología y Neurotología 12 1 5 2,33 1,557 Laboratorio Clínico, Hematología y Banco de Sangre

12 1 5 3,17 1,801

Oftalmológica 12 1 5 3,17 1,337

Morfofisiopatología 12 1 5 4,00 1,595


Se observa en la tabla 8.6, que las especialidades para tecnólogos médicos mejor evaluadas

en cuanto a su importancia corresponden a “morfofisiopatología”, “laboratorio clínico,



285

hematología y banco de sangre” y “oftalmológica”, en tanto que las que evaluaron más bajo

fueron “radiología y física médica”, “audiología y neurotología” y “no importa la

especialidad”. Respecto al acuerdo entre los encuestados, las mayores dispersiones se

encuentran en las especialidades “laboratorio clínico, hematología y banco de sangre” y “no

importa la especialidad”, en tanto que la que suscitó mayor acuerdo, fue “oftalmológica”.

Gráfico 8.5. Importancia de las especialidades para tecnólogos médicos, por ronda.


Se observa en el gráfico 8.5, que la única especialidad que se mantuvo estable a lo largo de

las rondas fue “morfofisiopatología”.

Comentarios: Para Tecnólogos Médicos ¿Qué especialidad requiere el equipo? Preocupa el conocimiento de la actividad clínica directa en el paciente. Idealmente haya trabajo en ambientes clínicos relativos con el perfil del hospital. Sería de gran aporte un Tecnólogo Médico con competencias en morfofisiopatología.




286

Pregunta II.3c: Para Matronas, ¿Qué especialidad requiere el equipo?

Tabla 8.7 Competencias para Matronas, ¿Qué especialidad requiere el equipo?

Especialidad N Min Max Media DS Atención de parto 14 1 5 3,86 1,512

Perinatología 13 1 5 3,77 1,301

Ginecología 14 1 5 4,43 1,222

Salud Reproductiva 13 1 5 2,38 1,895

Salud Pública 13 1 5 3,46 1,664

Obstetricia y puericultura 14 1 5 4,57 1,158

Alto Riesgo 13 1 5 3,62 1,502

Gestión en salud 14 1 5 3,71 1,267


Se observa en la tabla 8.7, que las especialidades para matronas mejor evaluadas en cuanto

a su importancia corresponden a “ginecología” y “obstetricia y puericultura”, en tanto que

las que evaluaron más bajo fueron “salud reproductiva” y “no importa la especialidad”.

Respecto al acuerdo entre los encuestados, las mayores dispersiones se encuentran en las

especialidades “salud reproductiva” y “salud pública”, en tanto que las que suscitaron

mayor acuerdo, fueron “Ginecología” y “gestión en salud”.



287

Gráfico 8.6. Importancia de las especialidades para matronas, por ronda.


Se observa en el gráfico 8.6, que los principales cambios por rondas se dieron en las

especialidades “salud reproductiva”, y “no importa la especialidad”, el resto de las

especialidades evaluadas se mantuvieron relativamente estables a lo largo de las rondas.



288

Comentarios:

Para Matronas, ¿Qué especialidad requiere el equipo?

Creo que el perfil de todo profesional que trabaje en GRD debe ser múltiple (mismo comentario que con el profesional de enfermería. Agregaría también especialización en neonatología.

Gestión en salud, alto riesgo.

Idem a enfermeras

Obstetricia y puericultura

Neonatología

En nuestro hospital, el equipo para la “Unidad de análisis de Registros Clínicos GRD”,

se ha conformado por médicos cirujanos e internistas que tienen 20 años turnos y que se acogieron a horario diurno (Artículo 44). Ellos tienen el conocimiento que da la carrera en los diagnósticos, además, de la experiencia de 20 años de práctica. Esto me ha facilitado gran parte del trabajo en cuanto a la codificación y su capacitación en ella, inicialmente en más o menos 2 semanas. A un año de nuestro inicio, estamos actualmente dedicando horas semanales a “repasar

el libro de CIE 10 y CIE 9”, y consensuar códigos a usar.

Sería de gran aporte competencias en Atención de parto, perinatologia y ginecología

Creo que la especialidad en casos puntuales sería lo ideal, pero un profesional con experiencia clínica, se le hace mucho más fácil poder realizar el trabajo. Un profesional sin o con poca experiencia clínica, quizás le va a costar más, pero con el tiempo uno aprende, siempre y cuando esté en constante estudio.




289

Pregunta II.3d: Para Médicos, ¿Qué especialidad requiere el equipo? Tabla 8.8

Competencias para Médicos, ¿Qué especialidad requiere el equipo? Especialidad N Min Max Media DS

Anatomía Patológica 12 1 5 3,17 1,801

Anestesiología y Reanimación 11 1 5 3,00 1,265

Cirugía General 13 1 5 4,08 1,320

Cirugía Pediátrica 11 3 5 4,09 1,044

Dermatología 11 1 5 2,45 1,572

Fisiatría 11 1 5 2,45 1,293

Genética Clínica 13 1 5 2,38 1,502

Inmunología 12 1 5 2,67 1,435

Laboratorio Clínico 12 1 5 2,17 1,337

Medicina de Urgencia 11 3 5 3,55 ,934

Medicina General Familiar 11 1 5 2,45 1,293

Medicina Legal 13 1 5 1,77 1,301

Medicina Interna 12 3 5 4,50 ,905

Medicina Nuclear 12 1 5 2,33 1,303

Microbiología 12 1 5 2,67 1,435

Neurocirugía 11 1 5 3,36 1,502

Neurología 11 1 5 4,09 1,375

Neurología Pediátrica 11 1 5 3,36 1,206

Obstetricia y Ginecología 12 1 5 3,67 1,557

Oftalmología 11 1 5 3,36 1,206

Ortopedia y Traumatología 12 3 5 4,00 1,044

Otorrinolaringología 12 1 5 3,33 1,670

Pediatría 11 3 5 4,45 ,934

Psiquiatría Adultos 13 1 5 2,85 1,908

Psiquiatría Infantil y del Adolescente 13 1 5 3,00 1,633

Radiología 12 1 5 2,33 1,303

Radioterapia Oncológica 12 1 5 2,67 1,155

Salud Pública 12 1 5 3,00 1,477

Urología 11 1 5 3,55 1,293

Trastor. del leng., habla y deglución en Adul. 12 1 5 1,83 1,337 Cardiología 12 3 5 4,33 ,985 Cirugía Cardiovascular 11 3 5 3,91 1,044 Epidemiología 12 1 5 2,50 1,508 Medicina Intensiva 12 3 5 4,00 1,044 No importa la especialidad 12 1 5 2,50 1,732




290

Se observa en la tabla 8.8, que las especialidades para médicos mejor evaluadas en cuanto a

su importancia corresponden a “cirugía general”, “cirugía pediátrica”, “medicina Interna”,

“neurología”, “ortopedia y traumatología”, “cardiología” y “medicina intensiva”, en tanto

que las que evaluaron más bajo fueron “medicina Legal”, “Trastornos del Lenguaje, Habla

y Deglución”, “laboratorio clínico”, “radiología” y “medicina nuclear”. Respecto al

acuerdo entre los encuestados, las mayores dispersiones se encuentran en las especialidades

“psiquiatría adultos”, “anatomía patológica” y “otorrinolaringología”, en tanto que las que

suscitaron mayor acuerdo, fueron “medicina interna”, “medicina de urgencia”, “pediatría” y

“cardiología”.

Gráfico 8.7. Importancia de las especialidades para médicos, por ronda.




291

Se observa en el gráfico 8.7, que las especialidades que se mantuvieron más estable a lo

alrgo de las rondas fueron “cirugía general”, “cirugía pediátrica”, “medicina de urgencia”,

“medicina interna”, “obstreticia y ginecología”, “ortopedia y traumatología” y “urología. El

resto de las especialidades varía de acuerdo con la ronda.

Comentarios: Para Médicos, ¿Qué especialidad requiere el equipo? Cardiología, cirugía cardiovascular, cirugía subespecialidades

La importancia del médico en el caso del GRD tener conocimientos amplios de epidemiologia.

Los médicos en su formación de pregrado tienen pasantías en las diferentes especialidades lo que es suficiente para GRD

Medicina intensiva.

No hemos tenido la experiencia de trabajar con médicos, sólo capacitamos a uno y encontró demasiado prolijo y minucioso el trabajo.

En los hospitales, con las cuatro especialidades básicas, sería ideal que formara parte del equipo, un médico internista, un cirujano, un pediatra y un ginecólogo. Nuestra institución sólo atiende “urgencias de adultos”, especialmente politraumatizados,

quemado grave o gran quemado, cuadros médicos descompensados, por lo que la especialidad de medicina y cirugía son las más necesitadas.

Existen algunas especialidades, que dada la complejidad de los procedimientos, se requiere el apoyo de médicos especializados que afinen la codificación, no creo necesario que estén jornada completa, bastaría con 22 o 11 horas.

No especialista, no me parece necesario especialistas.

Médicos sólo si efectivamente ejecutan el proceso de lectura y codificación. Fuente: Elaboración propia.



292

Pregunta II.3e: Para Kinesiólogos, ¿Qué especialidad requiere el equipo?:

Tabla 8.9 Competencias para Kinesiólogos, ¿Qué especialidad requiere el equipo?

Especialidad N Min Max Media DS

Respiratoria 11 1 5 4,09 1,375

Ortopedia y Traumatología 12 1 5 4,33 1,303

Geriatría (GGK)46 11 1 5 2,45 1,572

Quemados y Cirugía plástica 11 1 5 3,55 1,572

Neurokinesiología 11 1 5 3,18 1,888

Kinesiología Intensiva 11 1 5 4,09 1,375

Cardiología y Cirugía Cardiovascular 11 1 5 4,09 1,375

Reeducación Pelviperineal 11 1 5 2,45 1,809

Terapia manual 12 1 5 2,33 1,557

Oncología 11 1 5 3,18 1,662

Atención Primaria 11 1 5 2,45 1,572

Deportiva 11 1 5 2,09 1,640

Neonatal 11 1 5 3,55 1,572

Gestión en Salud 12 3 5 4,00 1,044

Kinesiología en Cabeza y Cuello 11 1 5 3,18 1,662

No importa la especialidad 12 1 5 2,83 1,992 Fuente: Elaboración propia

Se observa en la tabla 8.9, que las especialidades para kinesiólogos mejor evaluadas en

cuanto a su importancia corresponden a “respiratoria”, “ortopedia y traumatología”,

“kinesiología Intensiva”, “cardiología y cirugía cardiovascular” y “gestión en salud”, en

tanto que las que evaluaron más bajo fueron “geriatría (GGK)”, “reeducación

pelviperineal”, “terapia manual”, “atención primaria”, “deportiva” y “no importa la

especialidad”. Respecto al acuerdo entre los encuestados, las mayores dispersiones se

encuentran en las especialidades “no importa la especialidad”, “reeducación pelviperineal”

y “neurokinesiología”, en tanto que las que presentaron mayor acuerdo, fueron “gestión en

salud” y “ortopedia y traumatología”.

46 GGK: Geriatría y Gerontología Kinésica.



293

Gráfico 8.8. Importancia de las especialidades (primeras ocho especialidades) para kinesiólogos, por ronda.


Gráfico 8.9. Importancia de las especialidades (segundas ocho especialidades) para

kinesiólogos, por ronda.




294

Se observa en los gráficos 8.8 y 8.9, que las especialidades para kinesiólogos que se

mantuvieron más estable a lo largo de las rondas fueron “respiratoria”, “ortopedia y

traumatología”, “quemados y cirugía plástica”, “kinesiología intensiva” y “gestión en salud.

El resto de las especialidades varía de acuerdo con la ronda.

Comentarios:

Para Kinesiólogos, ¿Qué especialidad requiere el equipo?: En mi opinión, los kinesiólogos necesitan de preparación mejor en otros temas para codificar correctamente. Estoy en general para todas las profesiones mencionadas anteriormente de acuerdo en que uno debiese tener quizás un poco más de expertez que en otro debido al ámbito de su carrera; pero no significa que tengo que ser especialista en algo. Eso es lo rico de tener un equipo multidisciplinario en que cada uno aporte sus conocimientos y si no los tengo, los estudio y debo aprender. No hemos tenido la experiencia No importa la especialidad Preocupa el conocimiento clínico y la falta de intención de permanencia en la unidad. Tenemos excelente experiencia con este profesional la capacitación depende del área que están codificadas.


Pregunta II.3.f: Para Ingenieros, ¿Qué especialidad requiere el equipo?

Tabla 8.10 Competencias para Ingenieros, ¿Qué especialidad requiere el equipo?

Especialidad N Min Max Media DS Civil Industrial 11 1 5 2,64 1,502

Sistemas 10 1 5 3,20 1,476

Informática/computación 11 1 5 3,55 1,572

Biotecnología 12 1 5 3,00 1,206

Tecnologías de la información y gestión 11 1 5 3,18 1,662

Comercial 10 1 5 2,60 1,578

No importa la especialidad 10 1 3 1,60 ,966 Fuente: Elaboración propia.

Se observa en la tabla 8.10, que la especialidad de los Ingenieros, con menos importancia

relativa para los encuestados fue “civil industrial” y “comercial”. La categoría “no importa

la especialidad” ocupó el lugar más bajo respecto de su importancia. Las especialidades que



295

fueron mejor evaluadas fueron “informática/computación” y “tecnología de la información

y gestión”. Respecto de las desviaciones estándar, se observa que los evaluados tuvieron un

mayor nivel de acuerdo en la especialidad “no importa la especialidad” y “biotecnología”.

El resto presenta desviaciones estándares similares entre si.

Gráfico 8.10. Importancia de las especialidades para ingenieros, por ronda.


En general, se aprecia que las ingenierías “de sistemas” e “informática/computación”, son

las especialidades más estables respecto ala importancia declarada por los entrevistados en

las tres rondas realizadas.

Comentarios:

Para Ingenieros, ¿Qué especialidad requiere el equipo?: Basta con tener el apoyo a la unidad de expertos en tecnología y sistemas. En mi opinión, un ingeniero no debería codificar ni realizar análisis de GRD. Pueden formar parte de la unidad de análisis y del área de Winsig pero no del área de codificación GRD. No me parecen necesarios como parte de la unidad solo como consultores externos de apoyo. No, de igual manera, ni en codificación ni en análisis, por falta de conocimientos clínicos y médicos.




296

Pregunta II.4: Conocimientos específicos que deben tener los profesionales que integran el equipo.

Tabla 8.11 Conocimientos específicos que deben tener los profesionales que integran el equipo

Competencia N Min Max Media DS Conocimientos de estadística descriptiva: parámetros estadísticos, tipos de muestreo, representación gráfica

17 3 5 4,18 1,015

Conocimientos básicos de administración de Empresas

17 1 5 3,12 1,111

Análisis Costo Beneficio 16 3 5 3,75 1,000

Análisis de Rentabilidad 16 1 5 2,50 1,366

Variables macro y microeconómicas 17 1 5 2,88 1,495

Conocimiento de indicadores sanitarios 17 3 5 4,65 ,786 Conocimientos y manejo de Office 17 3 5 4,76 ,664 Conocimientos de gestión de procesos 17 1 5 4,29 1,213


Se observa en la tabla 8.11, que los conocimientos específicos que deben tener los

profesionales que integran el equipo, mejor evaluadas en cuanto a su importancia,

corresponden a los “conocimientos de indicadores sanitarios”, “conocimientos y manejo de

Office”, “conocimientos de gestión de procesos” y “conocimientos de estadística

descriptiva: parámetros estadísticos, tipos de muestreo, representación gráfica”, en tanto

que las que evaluaron más bajo fueron “análisis de rentabilidad” y “variables macro y

microeconómicas”. Respecto al acuerdo entre los entrevistados, las mayores dispersiones se

encuentran en los conocimientos sobre “análisis de rentabilidad” y sobre “variables macro y

microeconómicas”, lo que significa que en estas materias los evaluados difieren en sus

opiniones respecto de la importancia que se le asigna a cada una de estas competencias, en

tanto que las que suscitaron mayor acuerdo entre los entrevistados fueron los

“conocimientos de indicadores sanitarios” y “conocimientos y manejo de Office”. Cabe

destacar que estos últimos son también los que se consideran más relevantes, por lo que se

puede decir que los evaluados estuvieron relativamente de acuerdo en asignarle un puntaje

alto de importancia a las 2 competencias descritas.



297

Gráfico 8.11. Importancia de los conocimientos específicos que deben tener los profesionales que integran el equipo, por ronda.


Se observa en el gráfico 8.11, que en las tres rondas, las competencias en que hubo más

estabilidad en cuanto a la importancia declarada por los entrevistadores entre las rondas

fueron los “conocimientos sobre estadística descriptiva”, “conocimiento sobre indicadores

sanitarios” y “análisis costo beneficio”.

Comentarios: Conocimientos específicos que deben tener los profesionales que integran el equipo Las competencias académicas para el codificador están centradas básicamente en un fuerte conocimiento en ciencias básicas de la medicina. Las competencias académicas para el análisis son las mencionadas anteriormente, más todas las definidas en el recuadro (Todas con valor 5). Me parecen muy necesarios todos estos conocimientos. Muy importante para entender todo el contexto en el que se dan los procesos de salud y poder llevarlos a un gráfico por ejemplo. Pienso que estas competencias son necesarias en el analista del sistema, pero no en los codificadores.

Fuente: Elaboración propia



298

Ítem III: Competencias actitudinales y valóricas del equipo profesional que integra su unidad

Tabla 8.12 Competencias actitudinales del equipo profesional que integran su unidad

Competencias actitudinales N Min Max Media DS

Motivación a trabajar tranquilo 17 1 5 4,18 1,425

Capacidad de concentración 17 3 5 4,88 ,485

Proactividad 17 3 5 4,53 ,874

Compromiso 17 5 5 5,00 ,000

Actitud de trabajo metódico 16 1 5 4,50 1,155

Actitud de educación continua 17 1 5 4,41 1,176

Iniciativa 16 1 5 3,63 1,204

Liderazgo transformador 17 1 5 3,12 1,495

Actitud de privacidad y confidencialidad 16 1 5 4,50 1,155

Responsable con su trabajo y la institución 16 1 5 4,38 1,204

Orientación al cliente interno y externo 17 1 5 3,35 1,766

Capacidad para mejorar ante errores 17 3 5 4,53 ,874

Autoconfianza 17 1 5 3,71 1,213

Credibilidad técnica 17 3 5 4,76 ,664

Apoyo a los compañeros 16 1 5 4,25 1,238

Orientación a la calidad 16 3 5 4,88 ,500

Vocación de servicio 17 1 5 3,59 1,372

Probidad 17 1 5 4,41 1,176

Discrecionalidad 16 1 5 4,00 1,461 Valores, ética, moral acorde a la institución 17 1 5 4,18 1,425

Tolerancia a la frustración 17 1 5 3,71 1,404 Fuente: Elaboración propia.

La tabla 8.12, muestra que las actitudes mejor evaluadas por los entrevistados corresponden

a “compromiso”, “capacidad de concentración”, “orientacióna la calidad” y “credibilidad

técnica”, en tanto que las que puntuaron más bajo fueron “liderazgo transformador” y

“orientación al cliente interno y externo”. Sin embargo, se observa que una gran parte de

las competencias actitudinales evaluadas tiene niveles altos de importancia.

Respecto al acuerdo entre los evaluados, la actitud de “compromniso”, fue unánimemente

evaluada con el puntaje máximo y sin desviación estandar; le siguen en nivel de acuerdo



299

reflejada por una menor desviación estandar las actitudes de: “capacidad de concentración”,

“orientación a la calidad” y “credibilidad técnica”. La competencia actitudinal que tuvo

mayor nivel de desacuerdo entre los evlauados fue “orientación al cliente interno y

externo”.

Gráfico 8.12. Competencias actitudinales y valóricas del equipo profesional que integran

su unidad, (primeras diez actitudes), por ronda.




300

Gráfico 8.13. Competencias actitudinales y valóricas del equipo profesional que integran

su unidad, (segundas nueve actitudes), por ronda.


Se observa en los gráficos 8.12 y 8.13, que en la primera ronda Delphi, la mayoría de las

competencias fue evaluada con puntajes altos. En este sentido en la segunda y tercera

ronda, la variabilidad aumentó, permitiendo una mejor discriminación entre las diversas

competencias evaluadas. Las actitudes que se mantuvieron más estables durante las rondas

fueron “capacidad de concentración”, “proactividad”, “compromiso”y “credibilidad

técnica”.

No se incluyeron en este análisis dos competencias actitudinales:

· “Valores, ética, moral acorde a la institución”, cuya media en la tercera ronda fue

4,18 con DS de 1, 404 y,

· “ Tolerancia a la frustración “, que tuvo como resultado en la ronda 3, una media de

3,71.

Ambas competencias, fueron agregadas luego de la ronda 1 (piloto) y no se seleccionaron

como importantes entre los expertos Comentarios:



301

Competencias actitudinales del equipo profesional que integran su unidad. Absoluto para los tres niveles de procesos de acuerdo a sus requerimientos. El liderazgo lo concentraría principalmente en el jefe de unidad. Es decir todos estos valores son ideales en una persona seria un mundo perfecto con muchas personas así pero la realidad es otra, en mi opinión con una justa medida de cada uno vasta, de acuerdo en todas. Las condiciones para que estas competencias se puedan desarrollar son fundamentales para el éxito de las unidades, la permanencia del recurso humano y la consolidación de las unidades de GRD. Me gustaría agrupar además: iniciativa para ejercer actividades diferentes a la propia (clínica) abriendo un nuevo campo en salud. Hacer fuerte a la adversidad, ya que todo cambio implica critica. Muy importante: Que tenga "valores" y maneje conceptos de ética y moral; este concepto es para todas las personas que trabajan en el equipo, recordar todo lo que es confidencialidad de los pacientes. Actitud madura. Todas estas cualidades son importantes para realizar un buen trabajo en equipo y los resultados sean exitosos, eficientes y reales.




302

Ítem IV: Habilidades o destrezas del equipo profesional que integra su unidad

Tabla 8.13 Habilidades o destrezas del equipo profesional que integra su unidad

Habilidad o Destreza N Min Max Media DS Pensamiento lógico 16 1 5 4,75 1,000 Manejo de Excel: Intermedio (tablas dinámicas)

16 1 5 3,75 1,438

Manejo de Excel: Avanzado (programación)

17 1 5 2,29 1,213

Manejo de Word 17 1 5 3,82 1,741 Manejo de Power point 17 1 5 3,59 1,543 Habilidad para editar documentos 17 1 5 3,47 1,505 Habilidades comunicativas expresión escrita

17 1 5 3,94 1,249

Habilidades comunicativas expresión gráfica (diagramación)

17 1 5 3,35 1,455

Habilidad en expresión oral 17 1 5 3,82 1,590 Trabajo por objetivos: Capacidad de autocontrol

16 1 5 4,63 1,088

Trabajo por objetivos: Capacidad de planificación

17 1 5 4,29 1,213

Capacidad de trabajo en equipo 17 3 5 4,88 ,485 Capacidad de mejorar ante los errores 17 3 5 4,65 ,786 Capacidad de resolución de problemas 17 3 5 4,53 ,874 Rapidez en toma de decisiones 16 1 5 3,88 1,258 Empatía 16 1 5 4,25 1,238 Capacidad de transmisión de información

17 3 5 4,53 ,874

Comunicación efectiva 16 3 5 4,63 ,806 Manejo del estrés 16 1 5 4,38 1,204 Inteligencia emocional 17 1 5 4,29 1,213 Innovación en procesos 17 1 5 3,47 1,505 Manejo de conflictos 17 3 5 4,06 1,029 Capacidad de negociación 16 1 5 3,25 1,612 Adaptabilidad al cambio 16 1 5 4,25 1,238 Búsqueda de información 17 3 5 4,65 ,786 Autonomía 16 1 5 4,00 1,265 Tolerancia a la presión (al desacuerdo, oposición, diversidad y exigencia)

17 3 5 4,76 ,664




303

Las habilidades o destrezas mejor evaluadas por los entrevistados corresponden a

“capacidad de trabajo en equipo”, “tolerancia a la presión”, “pensamiento lógico”,

“capacidad de mejorar ante los errores” y “búsqueda de información”, en tanto que las que

valoraron más bajas fueron “manejo de Excel: avanzado (programación)”, “capacidad de

negociación” y “Habilidades comunicativas expresión gráfica (diagramación)”. Sin

embargo, se observa que una gran parte de las habilidades evaluadas tiene niveles altos de

importancia. Respecto al acuerdo entre los evaluados, las habilidades que concitaron mayor

conciliación fueron la “capacidad de trabajo en equipo”, “tolerancia a la presión” y

“capacidad de mejorar ante los errores”, todas ellas con la menor desviación estandar y el

mayor puntaje, por lo que existe un acuerdo entre los entrevistados en seleccionar estas

habilidades considerándolas con alta importancia. Las habilidades que tuvieron mayor nivel

de desacuerdo entre los evlauados fueron “Manejo de Word” y “capacidad de negociación”.

Gráfico 8.14. Habilidades o destrezas (primeras trece habilidades), del equipo profesional

que integra su unidad, por ronda.




304

Gráfico 8.15. Habilidades o destrezas (segundas trece habilidades), del equipo profesional

que integra su unidad, por ronda.


En ambos gráficos (8.14 y 8.15), se puede observar el mismo fenómeno ocurrido con las

competencias actitudinales: en la ronda 1 (ronda piloto) las respuestas fueron más bien

homogéneas, en tanto que en las siguientes rondas aumentó la variabilidad de la

importancia para las competencias. Las habilidades que se mantuvieron más estables fueron

“trabajo en equipo” y “pensamiento lógico”.

La competencia “tolerancia a la presión (al desacuerdo, oposición, diversidad y exigencia)”,

no se grafica dado que fue sugerida posterior a la ronda 1 piloto, siendo altamente

seleccionada en importancia y acuerdo entre los entrevistados.



305

Comentarios: Habilidades o destrezas del equipo profesional que integra su unidad Considero que la capacidad de planificación corresponde al jefe de unidad, ya que él/ella guía hacia los objetivos. Es realmente útil la “capacidad de transmitir la información” generada para lograr los cambios necesarios y atingentes. Esto refiere individualización por funciones a realizar. Fue formado en cuanto como analizadora o encargado de la unidad. Lo mismo anterior, todos los componentes muy necesarios pero adecuado a su rol de desempeño establecido (para el analista, todas con valor 5). Todo es necesario.


Ítem V: Competencias específicas del equipo profesional que integra su unidad

Tabla 8.14 Competencias específicas del equipo profesional que integra su unidad

Competencias específicas N Min Max Media DS Conocimiento de terminologías médicas 17 3 5 4,88 ,485 Conocimiento de sistemas de clasificación: CIE 9MC-CIE 10

17 5 5 5,00 ,000

Conocimiento de clasificación IR-GRD 17 3 5 4,88 ,485

Manejo del analizador ALCOR-GRD 17 1 5 3,71 1,404

Manejo de exportación informes desde ALCOR 17 1 5 3,47 1,328

Manejo sistema informático clínico-administrativo 17 3 5 4,41 ,939

Habilidad para digitar 17 1 5 4,76 ,970

Gestión del flujo de fichas 17 3 5 4,53 ,874 Habilidad para interpretar los datos escritos en la ficha

17 3 5 4,76 ,664

Conocimiento de los diagnósticos y procedimientos relacionados

17 3 5 4,53 ,874

Conocimiento del uso de redes 17 1 5 3,47 1,663

Conocimiento de seguridad de información 17 1 5 3,71 1,404 Habilidad para usar programas de seguridad informática

17 1 5 3,00 1,732

Habilidad en análisis de información 17 1 5 4,06 1,249 Conocimiento del manejo de documentación clínica

17 3 5 4,76 ,664

Validación de la calidad de los datos 17 1 5 4,18 1,237

Conocimiento flujo de pacientes 17 1 5 3,82 1,425 Conocimiento de transferencias financieras 17 1 5 3,24 1,562 Fuente: Elaboración propia.



306


importancia corresponden a los “conocimiento de sistemas de clasificación: CIE 9MC-CIE

10”, “conocimiento de clasificación IR-GRD”, “conocimiento de terminologías médicas”,

“habilidad para digitar”, “habilidad para interpretar los datos escritos en la ficha”,

“conocimiento del manejo de documentación clínica”, en tanto que las que evaluaron más

bajo fueron “habilidad para usar programas de seguridad informática”, “conocimiento de

transferencias financieras”, “conocimiento del uso de redes” y “manejo de exportación

informes desde ALCOR”.

Respecto al acuerdo entre los entrevistados, las mayores dispersiones se encuentran en

“habilidad para usar programas de seguridad informática”, “conocimiento del uso de redes”

y “conocimiento de transferencias financieras”, lo que significa que en estas materias los

evaluados difieren en sus opiniones respecto de la importancia que se le asigna a la

competencia, en tanto que las competencias que suscitaron mayor acuerdo entre los

entrevistados fueron los “conocimiento de sistemas de clasificación: CIE 9MC-CIE 10”,

evaluada unánimemente con el puntaje máximo, “conocimiento de terminologías médicas”

y “conocimiento de clasificación IR-GRD”. Cabe destacar que estas forman parte de las

competencias consideradas más relevantes, ya que los evaluados estuvieron relativamente

de acuerdo en asignarle un puntaje alto de importancia a estas tres competencias descritas.



307

Gráfico 8.16. Competencias específicas del equipo profesional que integra su unidad, por

ronda.


Se puede observar en el gráfico 8.16, el mismo fenómeno ocurrido con las competencias

actitudinales, y en las habilidades o destrezas, donde en la ronda 1 “piloto”, las respuestas

fueron más bien homogéneas, en tanto que en las siguientes rondas aumentó la variabilidad

de la importancia para las competencias.

Las competencias específicas que se mantuvieron más estables fueron “conocimiento de

terminologías médicas”, “conocimiento de sistemas de clasificación: CIE 9MC-CIE 10”,

“conocimiento de clasificación IR-GRD” y “habilidad para digitar”, entre las tres rondas,

considerando la ronda piloto.



308

Comentarios:

Competencias específicas del equipo profesional que integra su unidad Alto conocimiento de CIE 10 y 9, alto conocimiento del agrupador, manejo del agrupador ir GRD, manejo de importaciones y exportaciones, manejo de todo el sistema informático clínico administrativo, habilidad para digitar, gestión del flujo de ficha, habilidad para interpretar datos, procedimientos y diagnósticos, conocimientos de métodos de seguridad. Todos son tópicos ultra necesarios conocer a cabalidad. Competencia en manejo del analizador ALCOR-GRD solamente quien cumple funciones como subrogante de la jefatura y por tanto del análisis. Creo que son competencias que todos debemos tener, no sólo las jefaturas sino también el resto de codificadores. Sin embargo el análisis de la información, los informes, la creación de estos, no se ha realizado. No ha habido una capacitación formal para esto. Obviamente esto también es autoaprendizaje que uno debe realizar día a día, ya que muchas encontramos materias en que no somos expertas. Existe en la unidad una codificadora que me remplaza y si sabe utilizar ALCOR (esto es necesario)


8.3. Resultados del Análisis de Conglomerados

Para el análisis de conglomerados se definieron 3 grupos, especificando en el programa

estadístico un máximo de 10 iteraciones y un criterio de convergencia igual a 0. Se espera

que los conglomerados resultantes permitan agrupar la importancia relativa de las

competencias evaluadas en tres niveles: “bajo”, “medio”, y “alto”.

Tabla 8.15

Centros iniciales de los conglomerados

Conglomerado

1 2 3 PROMEDIOS 5,00 1,60 3,25


Se presenta en la tabla 8.15, los centros iniciales de los conglomerados



309

Tabla 8.16 Historial de iteraciones

Iteración

Cambio en los centros de los conglomerados

1 2 3 1 ,450 ,513 ,105

2 ,100 ,212 ,026 3 ,020 ,071 ,017 4 ,000 ,038 ,025 5 ,000 ,000 ,000


Como se observa en la tabla 8.16, el programa estadístico SPSS, llegó a una solución luego

de 5 iteraciones, con indicación del cambio (desplazamiento), experimentado por cada

centro en cada iteración. De acuerdo al avance de las iteraciones, el movimiento de los

centros se va haciendo cada vez más pequeños, hasta llegar a la quinta iteración, en la cual

ya no hay ningún cambio en la ubicación de los centroides (cambio= 0).

Tabla 8.17

Distancias entre los centros de los conglomerados finales

Conglomerado 1 2 3 1 1,996 1,007 2 ,989 3


Se observa en la tabla 8.16, que el centro del conglomerado “medio” se encuentra a una

distancia cercana a 1 de los centros del conglomerado “bajo” y “alto”

Tabla 8.18 ANOVA para los conglomerados

Suma de

cuadrados gl Media

cuadrática F Sig. Inter-grupos 106,914 2 53,457 570,756 ,000 Intra-grupos 16,484 176 ,094 Total 123,398 178

Fuente: Elaboración propia



310

Se presenta la tabla 8.18, de ANOVA con fines descriptivos. La varianza explicada de los

promedios de las competencias por los conglomerados resultantes es muchas veces mayor

que la varianza error. Esto se debe a que el programa maximiza las diferencias entre los

centros de los conglomerados.

Tabla 8.19 Descriptivos para la solución con 3 conglomerados

Grupo Media N Desv. típ. Mínimo Máximo

Bajo 2,4336 38 0,34 1,60 2,88 Medio 3,4223 63 0,28 3,00 3,91 Alto 4,4297 78 0,31 3,93 5,00 Total 3,6514 179 0,83 1,60 5,00


En la tabla 8.19, se observa que los promedios de los grupos resultantes son distintos entre

sí, y que las varianzas de los grupos son similares. Respecto de la cantidad de competencias

por grupo, se observa que el conglomerado bajo concentra una menor cantidad de

competencias, en tanto que las estantes se distribuyen de manera relativamente pareja entre

los grupos “medio” y “alto”.



311

8.4. Clasificación de las Competencias Según Conglomerado de Pertenencia

Ítem I: Organización Pregunta I.1.: Usted en su rol de liderar la unidad ¿Qué nivel de conocimientos requiere?

Tabla 8.20 Medias y grupo de pertenencia por competencia

Competencias Media GRUPO Conocimientos Sistema de salud chileno 4,88 ALTO

Conocimientos Reforma de Salud 4,18 ALTO

Conocimientos de la estructura Organizacional 4,88 ALTO

Conocimientos de los procesos generales de la organización 4,76 ALTO

Aprendizaje organizacional 4,41 ALTO

Transferencias financieras 4,53 ALTO

Manejo de Office 4,76 ALTO

Legislación en salud 3,13 MEDIO

Clima laboral 3,59 MEDIO Fuente: Elaboración propia.

Se observa en la tabla 8.20, que siete competencias se encuentran en el nivel “alto”, en

tanto que sólo dos se encuentran en el nivel “medio”. Ninguna competencia en este grupo

clasificó en el grupo “bajo”.

Tabla 8.21

Medias y grupo de pertenencia por competencia de formación profesional

Profesional Media GRUPO Enfermeras 5,00 ALTO

Médicos 2,88 BAJO

Tecnólogos Médicos 3,13 MEDIO

Matronas 4,75 ALTO

Kinesiólogo 2,75 BAJO

Ingenieros 1,71 BAJO

Administrativos en codificación 2,06 BAJO Fuente: Elaboración propia.



312

Se devela en la tabla 8.21, que las enfermeras y matronas se encuentran en el nivel “alto”,

en tanto que sólo los tecnólogos médicos se encentran en el nivel “medio”. El resto de los

profesionales clasificó en el grupo “bajo”.

Pregunta II.2: Si decide trabajar con enfermeras/os, requiere de competencias:

Tabla 8.22 Medias y grupo de pertenencia por competencias de enfermeras/os

Competencias Media GRUPO Conocimientos y habilidades básicos de informática 3,27 MEDIO

Conocimientos y habilidades intermedios de informática 3,71 MEDIO

Conocimientos y habilidades de nivel superior de informática 3,00 MEDIO

Conocimiento en inglés básico 2,87 BAJO

Conocimiento en inglés intermedio 3,13 MEDIO

Conocimiento en inglés avanzado 2,07 BAJO Fuente: Elaboración propia.

Se advierte en la tabla 8.22, que cuatro competencias se encuentran en el nivel “medio”, en

tanto que sólo dos se encuentran en el nivel “bajo”. Ninguna competencia de este grupo

clasificó en el grupo “alto”

Pregunta II.3a: Para Enfermeras/os, ¿Qué especialidad requiere el equipo?

Tabla 8.23 Medias y grupo de pertenencia por especialidades de enfermeras/os

Especialidad Media GRUPO Adulto Médico-Quirúrgico 4,38 ALTO

Pediatría Médico-Quirúrgico 4,29 ALTO

Neonatología 4,07 ALTO

Cuidados críticos adulto 4,13 ALTO

Cuidados críticos niño 3,43 MEDIO

Oncología 3,93 ALTO

Urgencia 3,93 ALTO

Gestión en salud 3,88 MEDIO

Salud pública 3,00 MEDIO

No importa la especialidad 3,00 MEDIO Fuente: Elaboración propia.



313

En la tabla 8.23, se distingue que seis especialidades de enfermería se encuentran en el

nivel “alto”, en tanto que cuatro se encuentran en el nivel “medio”. Ninguna especialidad

de las enfermeras clasificó en el grupo “bajo”.

Pregunta II.3b: Para Tecnólogos Médicos ¿Qué especialidad requiere el equipo?

Tabla 8.24

Medias y grupo de pertenencia por especialidades de tecnólogos médicos

Especialidad Media GRUPO Radiología y Física Médica 2,85 BAJO

Audiología y Neurotología 2,33 BAJO Laboratorio Clínico, Hematología y Banco de Sangre

3,17 MEDIO

Oftalmológica 3,17 MEDIO

Morfofisiopatología 4,00 ALTO

No importa la especialidad 2,85 BAJO Fuente: Elaboración propia.

La tabla 8.24, muestra que tres especialidades de los tecnólogos médicos se encuentran en

el nivel “bajo”, en tanto que dos se encuentran en el nivel “medio”. Sólo la especialidad

“Morfofisiopatología” clasificó en el grupo “alto”.

Pregunta II.3c: Para Matronas, ¿Qué especialidad requiere el equipo?

Tabla 8.25 Medias y grupo de pertenencia por especialidades de matronas

Especialidad Media GRUPO Atención de parto 3,86 MEDIO

Perinatología 3,77 MEDIO

Ginecología 4,43 ALTO

Salud Reproductiva 2,38 BAJO

Salud Pública 3,46 MEDIO

Obstetricia y puericultura 4,57 ALTO

Alto Riesgo 3,62 MEDIO

Gestión en salud 3,71 MEDIO




314

En la tabla 8.25, se revela que dos especialidades de las/os matronas/es, se encuentran en el

nivel “bajo”, en tanto que cinco se encuentran en el nivel “medio”. Sólo las especialidades

“Obstetricia y puericultura” y “Ginecología” clasificaron en el grupo “alto”.

Pregunta II.3d: Para Médicos, ¿Qué especialidad requiere el equipo?

Tabla 8.26 Medias y grupo de pertenencia por especialidades médicas

Especialidad M GRUPO

Anatomía Patológica 3,17 MEDIO

Anestesiología y Reanimación 3,00 MEDIO

Cirugía General 4,08 ALTO

Cirugía Pediátrica 4,09 ALTO

Dermatología 2,45 BAJO

Fisiatría 2,45 BAJO

Genética Clínica 2,38 BAJO

Inmunología 2,67 BAJO

Laboratorio Clínico 2,17 BAJO

Medicina de Urgencia 3,55 MEDIO

Medicina General Familiar 2,45 BAJO

Medicina Legal 1,77 BAJO

Medicina Interna 4,50 ALTO

Medicina Nuclear 2,33 BAJO

Microbiología 2,67 BAJO

Neurocirugía 3,36 MEDIO

Neurología 4,09 ALTO

Neurología Pediátrica 3,36 MEDIO

Obstetricia y Ginecología 3,67 MEDIO

Oftalmología 3,36 MEDIO

Ortopedia y Traumatología 4,00 ALTO

Otorrinolaringología 3,33 MEDIO

Pediatría 4,45 ALTO

Psiquiatría Adultos 2,85 BAJO

Psiquiatría Infantil y del Adolescente 3,00 MEDIO

Radiología 2,33 BAJO

Radioterapia Oncológica 2,67 BAJO

Salud Pública 3,00 MEDIO

Urología 3,55 MEDIO



315


Trastornos del lenguaje, habla y deglución en Adultos 1,83 BAJO

Cardiología 4,33 ALTO

Cirugía Cardiovascular 3,91 MEDIO

Epidemiología 2,50 BAJO

Medicina Intensiva 4,00 ALTO

No importa la especialidad 2,50 BAJO


Para los médicos, se muestra en la tabla 8.26, que quince especialidades se encuentran en el

nivel “bajo”, en tanto que doce de ellas se encuentran en el nivel “medio” y ocho

especialidades clasificaron en el grupo “alto”.

Pregunta II.3e: Para Kinesiólogos, ¿Qué especialidad requiere el equipo?:

Tabla 8.27 Medias y grupo de pertenencia por especialidades de kinesiólogos


Respiratoria 4,09 ALTO

Ortopedia y Traumatología 4,33 ALTO

Geriatría (GGK) 2,45 BAJO

Quemados y Cirugía plástica 3,55 MEDIO

Neurokinesiología 3,18 MEDIO

Kinesiología Intensiva 4,09 ALTO

Cardiología y Cirugía Cardiovascular 4,09 ALTO

ReeducaciónPelviperineal 2,45 BAJO

Terapia manual 2,33 BAJO

Oncología 3,18 MEDIO

Atención Primaria 2,45 BAJO

Deportiva 2,09 BAJO

Neonatal 3,55 MEDIO

Gestión en Salud 4,00 ALTO

Kinesiología en Cabeza y Cuello 3,18 MEDIO




316

En la tabla 8.27, se constata que seis especialidades se encuentran en el nivel “bajo”, en

tanto que cinco se encuentran en el nivel “medio” y otras cinco especialidades de

kinesiólogos clasificaron en el grupo “alto”.

Pregunta II.3.f: Para Ingenieros, ¿Qué especialidad requiere el equipo?

Tabla 8.28 Medias y grupo de pertenencia por especialidades de ingenieros

Especialidad Media GRUPO Civil Industrial 2,64 BAJO

Sistemas 3,20 MEDIO

Informática/computación 3,55 MEDIO

Biotecnología 3,00 MEDIO

Tecnologías de la información y gestión 3,18 MEDIO

Comercial 2,60 BAJO

No importa la especialidad 1,60 BAJO Fuente: Elaboración propia. La tabla 8.28, muestra que tres especialidades de ingenieros, se encuentran en el nivel

“bajo”, en tanto que cuatro de ellas se encuentran en el nivel “medio”. Ninguna

especialidad ligada a ingeniería fue clasificada en el grupo “alto”..

Pregunta II.4: Conocimientos específicos que deben tener los profesionales que integran el

equipo.

Tabla 8.29 Medias y grupo de pertenencia por competencia de conocimientos específicos

Competencias específicas Media GRUPO Conocimientos de estadística descriptiva: parámetros estadísticos, tipos de muestreo, representación gráfica

4,18 ALTO

Conocimientos básicos de administración de Empresas 3,12 MEDIO

Análisis Costo Beneficio 3,75 MEDIO

Análisis de Rentabilidad 2,50 MEDIO

Variables macro y microeconómicas 2,88 BAJO

Conocimiento de indicadores sanitarios 4,65 ALTO Conocimientos y manejo de Office 4,76 ALTO Conocimientos de gestión de procesos 4,29 ALTO




317

La tabla 8.29, revela que una competencia se encuentran en el nivel “bajo”, en tanto que

tres se encuentran en el nivel “medio”. En el nivel “alto” se agrupan cuatro competencias.


Tabla 8.30 Medias y grupo de pertenencia por competencia actitudinal del equipo que

integra la unidad

Competencia actitudinal Media GRUPO

Motivación a trabajar tranquilo 4,18 ALTO

Capacidad de concentración 4,88 ALTO

Proactividad 4,53 ALTO

Compromiso 5,00 ALTO

Actitud de trabajo metódico 4,50 ALTO

Actitud de educación continua 4,41 ALTO

Iniciativa 3,63 MEDIO

Liderazgo transformador 3,12 MEDIO

Actitud de privacidad y confidencialidad 4,50 ALTO

Responsable con su trabajo y la institución 4,38 ALTO

Orientación al cliente interno y externo 3,35 MEDIO

Capacidad para mejorar ante errores 4,53 ALTO

Autoconfianza 3,71 MEDIO

Credibilidad técnica 4,76 ALTO

Apoyo a los compañeros 4,25 ALTO

Orientación a la calidad 4,88 ALTO

Vocación de servicio 3,59 MEDIO

Probidad 4,41 ALTO

Discrecionalidad 4,00 ALTO Valores, ética, moral acorde a la institución 4,18 ALTO Tolerancia a la frustración 3,71 MEDIO


Se observa en la tabla 8.30, que ninguna de las competencias actitudinales se encuentran en

el nivel “bajo”, en tanto que seis de ellas se encuentran en el nivel “medio”. Las restantes

quince competencias se encuentran el grupo “alto”.



318


Tabla 8.31 Medias y grupo de pertenencia por habilidades

Habilidad o Destreza Media GRUPO Pensamiento lógico 4,75 ALTO Manejo de Excel: Intermedio (tablas dinámicas) 3,75 MEDIO Manejo de Excel: Avanzado (programación) 2,29 BAJO Manejo de Word 3,82 MEDIO Manejo de Power point 3,59 MEDIO Habilidad para editar documentos 3,47 MEDIO Habilidades comunicativas expresión escrita 3,94 ALTO Habilidades comunicativas expresión gráfica (diagramación) 3,35 MEDIO Habilidad en expresión oral 3,82 MEDIO Trabajo por objetivos: Capacidad de autocontrol 4,63 ALTO Trabajo por objetivos: Capacidad de planificación 4,29 ALTO Capacidad de trabajo en equipo 4,88 ALTO Capacidad de mejorar ante los errores 4,65 ALTO Capacidad de resolución de problemas 4,53 ALTO Rapidez en toma de decisiones 3,88 MEDIO Empatía 4,25 ALTO Capacidad de transmisión de información 4,53 ALTO Comunicación efectiva 4,63 ALTO Manejo del estrés 4,38 ALTO Inteligencia emocional 4,29 ALTO Innovación en procesos 3,47 MEDIO Manejo de conflictos 4,06 ALTO Capacidad de negociación 3,25 MEDIO Adaptabilidad al cambio 4,25 ALTO Búsqueda de información 4,65 ALTO Autonomía 4,00 ALTO Tolerancia a la presión (al desacuerdo, oposición, diversidad y exigencia)

4,76 ALTO


En la tabla 8.31, se revela que sólo una habilidad (Manejo de Excel: Avanzado) se

encuentra en el nivel “bajo”, en tanto que nueve de ellas se encuentran en el nivel “medio”

y las restantes 17 competencias del saber hacer se encuentran el grupo “alto”.



319


Tabla 8.32 Medias y grupo de pertenencia por competencias específicas del equipo

Competencia Media GRUPO Conocimiento de terminologías médicas 4,88 ALTO Conocimiento de sistemas de clasificación: CIE 9MC-CIE 10 5,00 ALTO

Conocimiento de clasificación IR-GRD 4,88 ALTO

Manejo del analizador ALCOR-GRD 3,71 MEDIO

Manejo de exportación informes desde ALCOR 3,47 ALTO

Manejo sistema informático clínico-administrativo 4,41 ALTO

Habilidad para digitar 4,76 ALTO

Gestión del flujo de fichas 4,53 ALTO

Habilidad para interpretar los datos escritos en la ficha 4,76 ALTO Conocimiento de los diagnósticos y procedimientos relacionados

4,53 ALTO

Conocimiento del uso de redes 3,47 MEDIO

Conocimiento de seguridad de información 3,71 MEDIO

Habilidad para usar programas de seguridad informática 3,00 MEDIO

Habilidad en análisis de información 4,06 ALTO

Conocimiento del manejo de documentación clínica 4,76 ALTO

Validación de la calidad de los datos 4,18 ALTO

Conocimiento flujo de pacientes 3,82 MEDIO Conocimiento de transferencias financieras 3,24 MEDIO


En la tabla 8.32, se observa que ninguna competencia específica del equipo que debe

integrar una unidad de GRD, se encuentra en el nivel “bajo”, en tanto que del total de ellas,

seis se encuentran en el nivel “medio” que representa un 33,3% de la lista de competencias

y las doce restantes se encuentran el grupo “alto”, que son un 66,6% del total.



320

8.5. Resultados y Análisis del Experto N° 14

Para el análisis de conglomerados se definió una cantidad de 3 grupos, especificando en el

programa estadístico un máximo de 10 iteraciones y un criterio de convergencia igual a 0.

Se espera que los conglomerados resultantes permitan agrupar la importancia relativa del

ítem evaluado en tres niveles: “bajo”, “medio”, y “alto”.

Tabla 8.33 Centros iniciales de los conglomerados

Conglomerado 1 2 3 PROMEDIOS 5,00 3,00 1,00


Se presenta en la 8.33, los centros iniciales de los conglomerados para el experto N° 14.

Tabla 8.34 Historial de iteraciones

Iteración Cambio en los centros de

los conglomerados

1 2 3 1 ,000 ,000 ,000


Como se observa en la tabla 8.34, el programa estadístico, llegó a una solución luego de

una iteración, variando en 0 puntos los conglomerados iniciales. Esto ocurre porque los

puntajes para las variables medidas, no son continuas y sólo pueden tomar el valor de 1, 3 o

5, por lo que el análisis concluye con la solución obvia, es decir, que todos los que puntúen

1 pertenecen al conglomerado bajo, los que puntúan 3 del conglomerado medio y los que

puntúan 5 al conglomerado alto.

Respecto a la tabla de ANOVA para los conglomerados, no se puede realizar el análisis,

dado que los conglomerados son constantes, con varianza intragrupo 0, como se puede

apreciar en la tabla 8.35.



321

Tabla 8.35 Descriptivos para la solución con 3 conglomerados

grupo Media N Desv. típ. bajo 1,0000 19 ,00000 medio 3,0000 19 ,00000 alto 5,0000 66 ,00000 Total 3,9038 104 1,57356


Clasificación de items según conglomerado de pertenencia para experto N° 14

Ítem I: Organización

Pregunta I.1.: Usted en su rol de liderar la unidad ¿Qué nivel de conocimientos requiere?

Tabla 8.36

Medias y grupo de pertenencia por competencia

Competencias Media GRUPO Conocimientos Sistema de salud chileno 5 ALTO

Conocimientos Reforma de Salud 5 ALTO

Conocimientos de la estructura Organizacional 5 ALTO

Conocimientos de los procesos generales de la organización 5 ALTO

Aprendizaje organizacional 5 ALTO

Transferencias financieras 5 ALTO

Manejo de Office 5 ALTO

Legislación en salud 3 MEDIO

Clima laboral 3 MEDIO Fuente: Elaboración propia.

Como se observa en la tabla 8.36, siete competencias se encuentran en el nivel “alto”, en

tanto que sólo dos se encuentran en el nivel “medio”. Ninguna competencia de este grupo

clasificó en el grupo “bajo”.



322

Ítem II: Formación del equipo que integra su unidad Pregunta II.1: Su equipo debe estar formado por:

Tabla 8.37

Medias y grupo de pertenencia por competencia de formación profesional

Profesional M GRUPO Médicos 5 ALTO

Ingenieros 1 BAJO

Administrativos en codificación 1 BAJO Fuente: Elaboración propia.

Se observa en la tabla 8.37, que el entrevistado se pronuncia sólo sobre los médicos, a los

que clasifica en el grupo “alto” y los ingenieros y administrativos en codificación, a los

clasifica en el grupo “bajo”. El entrevistado no se refiere a ninguna otra profesión de salud.

La pregunta II.2: “Si decide trabajar con enfermeras/os, requiere de competencias”, no

corresponde ser respondida a este experto.

Las preguntas II.3a: “Para Enfermeras/os, ¿Qué especialidad requiere el equipo?”, II.3b:

“Para Tecnólogos Médicos ¿Qué especialidad requiere el equipo?” y II.3c: “Para Matronas,

¿Qué especialidad requiere el equipo?”, II.3e: “Para Kinesiólogos, ¿Qué especialidad

requiere el equipo?” y II.3.f: “Para Ingenieros, ¿Qué especialidad requiere el equipo?”,

tampoco fueron contestadas, dadas sus preferencias, sólo por profesionales médicos.



323

Pregunta II.3d: Para Médicos, ¿Qué especialidad requiere el equipo?

Tabla 8.38 Medias y grupo de pertenencia por especialidades médicas

Especialidad M GRUPO Anatomía Patológica 1 BAJO Anestesiología y Reanimación Cirugía General 5 ALTO Cirugía Pediátrica Dermatología Fisiatría Genética Clínica 1 BAJO Inmunología 1 BAJO Laboratorio Clínico 1 BAJO Medicina de Urgencia Medicina General Familiar Medicina Legal 1 BAJO Medicina Interna 5 ALTO

Medicina Nuclear 1 BAJO Microbiología 1 BAJO Neurocirugía Neurología Neurología Pediátrica Obstetricia y Ginecología Oftalmología Ortopedia y Traumatología Otorrinolaringología 1 BAJO Pediatría Psiquiatría Adultos 1 BAJO Psiquiatría Infantil y del Adolescente 1 BAJO Radiología 1 BAJO Radioterapia Oncológica 1 BAJO Salud Pública 1 BAJO Urología Trastornos del Lenguaje, Habla y Deglución en Adultos 1 BAJO Cardiología Cirugía Cardiovascular Epidemiología 1 BAJO Medicina Intensiva 5 ALTO No importa la especialidad 1 BAJO




324

En la tabla 8.38, se visualiza que el entrevistado no se pronunció sobre 15 especialidades

médicas. Respecto del resto sólo Cirugía General, Medicina interna y medicina intensiva

clasifican en el conglomerado “alto”, mientras que el resto de las especialidades están

clasificadas en el conglomerado “bajo”

Pregunta II.4: Conocimientos específicos que deben tener los profesionales que integran el

equipo.

Tabla 8.39 Medias y grupo de pertenencia por competencia de conocimientos específicos

Competencia Media GRUPO Conocimientos de estadística descriptiva: parámetros estadísticos, tipos de muestreo, representación gráfica

5 ALTO

Conocimientos básicos de administración de Empresas 3 MEDIO

Análisis Costo Beneficio 3 MEDIO

Análisis de Rentabilidad

Variables macro y microeconómicas 3 MEDIO

Conocimiento de indicadores sanitarios 5 ALTO Conocimientos y manejo de Office 5 ALTO Conocimientos de gestión de procesos 5 ALTO


La 8.39, muestra la selección del entrevistado N° 14, que seleccionó siete de las ocho

competencias evaluadas. De estas ninguna competencia se encuentran en el nivel “bajo”,

tres se encuentran en el nivel “medio” y cuatro se agrupan en el nivel alto.



325


Tabla 8.40 Medias y grupo de pertenencia por competencia actitudinal del

equipo que integra la unidad

Competencia actitudinal Media GRUPO

Motivación a trabajar tranquilo 5 ALTO

Capacidad de concentración 5 ALTO

Proactividad 5 ALTO

Compromiso 5 ALTO

Actitud de trabajo metódico 5 ALTO

Actitud de educación continua 5 ALTO

Iniciativa 3 MEDIO

Liderazgo transformador 3 MEDIO

Actitud de privacidad y confidencialidad 5 ALTO

Responsable con su trabajo y la institución 5 ALTO

Orientación al cliente interno y externo 5 ALTO

Capacidad para mejorar ante errores 5 ALTO

Autoconfianza 5 ALTO

Credibilidad técnica 5 ALTO

Apoyo a los compañeros 5 ALTO

Orientación a la calidad 5 ALTO

Vocación de servicio 5 ALTO

Probidad 5 ALTO

Discrecionalidad 5 ALTO Valores, ética, moral acorde a la institución 5 ALTO Tolerancia a la frustración 5 ALTO


Se observa en la tabla 8.40, que ninguna competencia actitudinal se encuentran en el nivel

“bajo”, en tanto que dos se encuentran en el nivel “medio”, en tanto que todas las demás

competencias (diecinueve), se encuentran el grupo “alto”.



326


Tabla 8.41 Medias y grupo de pertenencia por habilidad o destrezas que requiere el equipo

Habilidad o Destreza Media GRUPO Pensamiento lógico 5 ALTO Manejo de Excel: Intermedio (tablas dinámicas) 3 MEDIO Manejo de Excel: Avanzado (programación) 1 BAJO Manejo de Word 5 ALTO Manejo de Power point 3 MEDIO Habilidad para editar documentos 3 MEDIO Habilidades comunicativas expresión escrita 3 MEDIO Habilidades comunicativas expresión gráfica (diagramación) 3 MEDIO Habilidad en expresión oral 3 MEDIO Trabajo por objetivos: Capacidad de autocontrol 5 ALTO Trabajo por objetivos: Capacidad de planificación 5 ALTO Capacidad de trabajo en equipo 5 ALTO Capacidad de mejorar ante los errores 5 ALTO Capacidad de resolución de problemas 5 ALTO Rapidez en toma de decisiones 3 MEDIO Empatía 5 ALTO Capacidad de transmisión de información 3 MEDIO Comunicación efectiva 5 ALTO Manejo del estrés 5 ALTO Inteligencia emocional 5 ALTO Innovación en procesos 5 ALTO Manejo de conflictos 5 ALTO Capacidad de negociación 3 MEDIO Adaptabilidad al cambio 5 ALTO Búsqueda de información 5 ALTO Autonomía 5 ALTO Tolerancia a la presión (al desacuerdo, oposición, diversidad y exigencia)

5 ALTO


En la tabla 8.41, se revela que sólo una habilidad (Manejo de Excel: Avanzado) se

encuentra en el nivel “bajo”, en tanto que nueve se encuentran en el nivel “medio”. Todas

las demás competencias se encuentran el grupo “alto”.



327


Tabla 8.42 Medias y grupo de pertenencia por competencias específicas del equipo

Competencia Media GRUPO Conocimiento de terminologías médicas 5 ALTO Conocimiento de sistemas de clasificación: CIE 9MC-CIE 10 5 ALTO

Conocimiento de clasificación IR-GRD 5 ALTO

Manejo del analizador ALCOR-GRD 3 MEDIO

Manejo de exportación informes desde ALCOR 3 MEDIO

Manejo sistema informático clínico-administrativo 5 ALTO

Habilidad para digitar 5 ALTO

Gestión del flujo de fichas 5 ALTO

Habilidad para interpretar los datos escritos en la ficha 5 ALTO Conocimiento de los diagnósticos y procedimientos relacionados

5 ALTO

Conocimiento del uso de redes 5 ALTO

Conocimiento de seguridad de información 5 ALTO

Habilidad para usar programas de seguridad informática 5 ALTO

Habilidad en análisis de información 5 ALTO

Conocimiento del manejo de documentación clínica 5 ALTO

Validación de la calidad de los datos 5 ALTO

Conocimiento flujo de pacientes 5 ALTO Conocimiento de transferencias financieras 3 MEDIO


En la tabla 8.42, se observa que ninguna competencia específica del equipo que debe

integrar una unidad de GRD, se encuentra en el nivel “bajo”, en tanto que del total de ellas,

tres se encuentran en el nivel “medio” que representa un 16,7% de la lista de competencias

y las quince restantes se encuentran el grupo “alto”, que son un 83,3% del total.



328

Capítulo 9. Discusión

El objetivo principal de esta tesis ha sido definir un modelo competencias profesionales

para el desarrollo de un sistema de información de apoyo a la gestión clínica, basado en

Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDs) en hospitales públicos chilenos.

En el desarrollo de esta tesis, se utilizó el método Delphi, con tres rondas, la ronda 1, se

consideró ronda piloto, que incluyó texto libre en cada pregunta, donde los expertos

incluyeron comentarios y sugerencias al instrumento.

Conductualmente se observa en la ronda 1 (piloto), que al solicitar la selección de las

competencias en escala de Likert de 1 a 5, donde 1: Totalmente en desacuerdo; 2: En

desacuerdo; 3: Ni de acuerdo, ni en desacuerdo; 4: De acuerdo y 5: Totalmente de acuerdo,

los expertos tendieron a marcar todas las competencias como requirentes seleccionándolas

con puntuación máxima, es decir, la mayoría de las competencias son importantes para los

expertos.

Dada la baja variabilidad es que, en la ronda 2, se fuerza la selección y discriminación de

competencias, disminuyendo la escala de Likert a 3; donde 1: Totalmente en desacuerdo; 3:

Ni de acuerdo, ni en desacuerdo; y 5: Totalmente de acuerdo. Con esta indicación se logra

que los profesionales tomen una decisión y prioricen las competencias requeridas. Es en

este momento donde se genera una primera línea de futura investigación, basada en indagar

¿Por qué los profesionales de salud tienden conductualmente a seleccionar todas las

competencias como importantes? ¿Por qué es difícil, para ellos, la toma de decisiones?. La

ronda 3, no presenta variaciones significativas respecto a las respuestas de la ronda 2, por lo

que los expertos, en su mayoría, mantienen sus decisiones respecto a las competencias

requeridas.

Mediante el análisis de conglomerados se logró identificar aquellas competencias que son

requeridas por el grupo de expertos en IR-GRD, en hospitales públicos chilenos. Estas



329

competencias se evaluaron en nivel “alto”, luego de 5 iteraciones, seleccionándose 78

competencias de un total de 179. En el caso de la unidad de IR-GRD, analizada en forma

separada, formada sólo por médicos, esta seleccionó 66 de 104 competencias, estas serán

marcadas con un asterisco (*). En aquellas competencias seleccionadas por esta última y

que difieren de las escogidas por el resto de los encuestados, serán marcadas con

dosasteriscos (**).

El modelo de competencias profesionales para el desarrollo de un sistema de información

de apoyo a la gestión clínica, se espera que sea aplicable a cualquier hospital público que

implemente los IR-GRD, como herramienta para la gestión clínica. De la misma forma, este

podría ser aplicado a Hospitales o Clínicas privadas que utilizan los IR-GRD y otras que en

un futuro opten por alinearse a las estrategias del Gobierno Chileno.

Basándose en el “modelo del iceberg” Spencer y Spencer (1993), se propone un modelo

que agrupe las competencias en conocimientos, actitudes y valóricas, habilidades y

competencias específicas.

9.1. Componentes del modelo 9.1.1. Conocimientos Los conocimientos que requiere el lìder de los equipos o unidades de GRD son los

mencionados en la firura 9.1.

Figura 9.1 Conocimientos requeridos por el lìder


Conocimientos Sistema de salud chileno (*) Conocimientos Reforma de Salud (*) Conocimientos de la estructura Organizacional (*) Conocimientos de los procesos generales de la organización (*) Aprendizaje organizacional (*) Transferencias financieras (*) Manejo de Office (*)



330

La formación profesional seleccionada preferentemente, fueron enfermeras y matronas.

Figura 9.2 Competencias de especialidad y conocimientos específicos para

enfermeras, matronas y médicos


Enfermeras Matronas Médicos

· Adulto Médico-Quirúrgico · Pediatría Médico-

Quirúrgico · Neonatología · Cuidados críticos adulto · Oncología · Urgencia

· Ginecología · Obstetricia y puericultura

· Cirugía General (*) · Cirugía Pediátrica · Medicina Interna (*) · Neurología · Ortopedia y traumatología · Pediatría · Cardiología · Medicina Intensiva (*)

Conocimientos específicos: · Conocimientos de

estadística descriptiva: parámetros estadísticos, tipos de muestreo, representación gráfica (*) · Conocimiento de

indicadores sanitarios (*) · Conocimientos y manejo de

Office (*) · Conocimientos de gestión

de procesos (*)



331

Figura 9.3 Competencias requeridas para otros profesionales: Tecnólogos médicos y Kinesiólogos

Fuente: Elaboración propia. 9.1.2. Actitudes y Valores Las actitudes y valores que componen el modelo, considerando la opinión de la unidad de

IR-GRD, formada sólo por médicos(**), son 15 y 4 adicionales para médicos:

Figura 9.4

Actitudes y valores del modelo

Tecnólogos médicos Kinesiólogos

· Morfofisiopatología

· Respiratorio · Ortopedia y Traumatología · Kinesiología Intensiva · Cardiología y Cirugía

Cardiovascular · Gestión en Salud

Conocimientos específicos: · Conocimientos de

estadística descriptiva: parámetros estadísticos, tipos de muestreo, representación gráfica · Conocimiento de

indicadores sanitarios · Conocimientos y manejo de

Office · Conocimientos de gestión

de procesos

1. Motivación a trabajar tranquilo (*) 2. Capacidad de concentración (*) 3. Proactividad (*) 4. Compromiso (*) 5. Actitud de trabajo metódico (*) 6. Actitud de educación continua (*) 7. Actitud de privacidad y confidencialidad (*) 8. Responsable con su trabajo y la institución (*) 9. Capacidad para mejorar ante errores (*) 10. Credibilidad técnica (*) 11. Apoyo a los compañeros (*) 12. Orientación a la calidad (*) 13. Probidad (*) 14. Discrecionalidad (*) 15. Valores, ética, moral acorde a la institución (*)

Actitudes y valores adicionales para médicos:

1. Orientación al cliente interno y externo (**)

2. Autoconfianza (**) 3. Vocación de servicio(**) 4. Tolerancia a la frustración (**)




332

9.1.3. Habilidades o Destrezas

Las habilidades y destrezas que componen el modelo, considerando la opinión de la unidad

de IR-GRD, formada sólo por médicos(*), son 17:

Figura 9.5

Habilidades o destrezas del modelo


1. Pensamiento lógico 2. Habilidades comunicativas expresión escrita

(excluida para médicos) 3. Trabajo por objetivos: Capacidad de

autocontrol 4. Trabajo por objetivos: Capacidad de

planificación 5. Capacidad de trabajo en equipo 6. Capacidad de mejorar ante los errores 7. Capacidad de resolución de problemas 8. Empatía 9. Capacidad de transmisión de información

(excluida para médicos) 10. Comunicación efectiva 11. Manejo del estrés 12. Inteligencia emocional 13. Manejo de conflictos 14. Adaptabilidad al cambio 15. Búsqueda de información 16. Autonomía 17. Tolerancia a la presión (al desacuerdo,

oposición, diversidad y exigencia)

Habilidades o destrezas adicionales para médicos:

1. Manejo de Word (**)

2. Innovación en procesos (**)



333

9.1.4. Competencias Específicas

Figura 9.6

Competencias específicas del modelo


Respecto a los datos cualitativos, estos pueden ser extrapolados a las demandas actuales.

Para el año 2012, la meta exigida por el Ministerio de salud chileno, para aquellos

hospitales con el sistema implementado durante el año 2011 fue lograr el ≥ 70% de los

egresos codificados (Sandoval, Manríquez, Altamirano y Garcés, 2012), por lo que el

indicador de porcentaje de codificación respecto al total de egresos hospitalarios, ha sido

superado por los hospitales en los cuales se desempeñan los expertos.

1. Conocimiento de terminologías médicas

2. Conocimiento de sistemas de clasificación: CIE 9MC-CIE 10

3. Conocimiento de clasificación IR-GRD

4. Manejo de exportación informes desde ALCOR (excluida para médicos)

5. Manejo sistema informático clínico-administrativo

6. Habilidad para digitar 7. Gestión del flujo de fichas 8. Habilidad para interpretar los datos

escritos en la ficha 9. Conocimiento de los diagnósticos y

procedimientos relacionados 10. Habilidad en análisis de información 11. Conocimiento del manejo de

documentación clínica 12. Validación de la calidad de los datos

Habilidades o destrezas adicionales para médicos:

1. Conocimiento del uso de redes (**)

2. Conocimiento de seguridad de

información (**)

3. Habilidad para usar programas de

seguridad informática (**)

4. Conocimiento flujo de pacientes (**)



334

Figura 9.7

Modelo de competencias profesionales para el desarrollo de un sistema de información de apoyo a la gestión clínica basado en grupos relacionados de diagnósticos (IR-GRDs) en hospitales públicos chilenos




335

Capítulo 10. Conclusiones y Futuras Líneas de Investigación

Sin duda toda reforma implica cambiar o modificar algo, con la intención de optimizar lo

que existe. En Chile, actualmente, la reforma de salud da respuesta a los objetivos

sanitarios del milenio, que son la carta de navegación del sistema de salud. Estos objetivos

sanitarios derivan en objetivos estratégicos lo que tensiona al sector a requerir de

información para el funcionamiento de la red, gestionando los recursos de forma eficiente

para lograr sustentabilidad financiera, con el fin de reducir las inequidades y lograr la meta

del mejorar la salud de la población. Estos cambios no sólo implican reaprendizajes

culturales y adopción de nuevas formas de hacer las cosas, sino que, implican cambios en

las personas, que generen equipos multidisciplinarios, donde deben interactuar con un

lenguaje común, aportando con sus competencias duras y blandas al cumplimiento de estos

objetivos.

El sistema de salud chileno, se caracteriza estar segmentado en público y privado: el

sistema público basado en el principio solidario donde el Fondo Nacional de Salud, recauda

recursos y financia la salud de aproximadamente el 70% de la población chilena, y el

sistema privado que funciona bajo el principio de igualdad con un contrato individual entre

las ISAPRES y el beneficiario, quien debe optar a un plan de salud de acuerdo a sus

ingresos y su grupo familiar. En general, entre ambos sistemas existe una gran brecha en

acceso, oportunidad, financiamiento y calidad de atención. Estos últimos son parte de las

leyes que son la base jurídica de la última reforma sanitaria, también con el énfasis de

disminuir las inequidades, generando el Régimen General de Garantías Explícitas, GES,

que garantiza 80 problemas de salud, hasta la fecha. Paralelamente, se generaron otras

cinco leyes como la Ley de financiamiento, la Ley de solvencia de ISAPRES, la Ley de

regulación de ISAPRES, la Ley de autoridad sanitaria y la Ley de derechos y deberes de los

pacientes.

En el año 2010, el Gobierno de Chile fijó los lineamientos de la política de Recursos

Humanos para el sector salud, para el período 2010-2014. Las desafíos se enmarcan en



336

fortalecer las competencias técnicas, ampliar el nivel de profesionalismo, cubrir las brechas

de especialidades de profesionales, mejorar la descripción del perfil de competencias de los

altos directivos, estableciendo convenios de desempeño basados en la evaluación de las

capacidades gerenciales y a los resultados institucionales obtenidos, estableciendo un

sistema de desarrollo de talentos gerenciales y diagnosticar la calidad de vida de los

trabajadores, particularmente analizando el clima laboral y relaciones humanas entre pares.

Como se analizó en los capítulos 3 y 4, la reforma no es sólo un cambio de estructuras,

debe existir un cambio cultural en la manera de cómo se entrega salud, de cómo se

gestionan los recursos y de cómo, el equipo de salud y de apoyo, se relaciona con el

pacientes, enmarcado en un mundo globalizado, de adelantos científicos y técnicos que

están hoy disponibles. Por ello, la Reforma no es posible sin el concurso de las nuevas

Tecnologías de la Información, dado el volumen de información que el sector requiere

gestionar.

Es por lo anterior, que el proyecto SIDRA, Sistema de Información De la Red Asistencial,

pasa a tener protagonismo. Se conceptualizó en el año 2006, reformulándose según los

desafíos actuales. La clave pasa a ser la interoperabilidad, entendida como un puente de

interconexión entre dos o más fuentes de datos (Prieto, 2013), lo que requiere una visión

sistémica de las organizaciones acerca de las brechas sociales, culturales y tecnológicas. El

proyecto SIDRA requiere de grandes acuerdos humanos, de visiones compartidas, lenguaje

estandarizado, definición de procesos, coordinación, definición de responsabilidades y

tareas que implican: comunicación humana, diálogos, gestión de personas y sus

competencias, especialmente, liderazgos y equipos de trabajo.

Las organizaciones sanitarias chilenas, especialmente, las públicas, deben potenciar la

autogestión, ya que aunque no tengan fines de lucro, deben ser rentables para poder

reinvertir el margen logrado en instalaciones, capacitaciones e innovación. Esto demanda

mayores exigencias a nivel gerencial, para resolver las demandas de salud. Sin duda, aun es

un mayor desafío, integrar la red pública con la privada dado que los pacientes transitan



337

entre ambos sistemas, ya sea por decisión propia (modalidad libre elección de Fonasa)

como por derivación por acuerdos o convenios ante la falta de la solución en el sistema

público. Esta cooperación debe asegurar la calidad de la información de los pacientes

independiente del sistema que los atiende.

En respuesta a estos cambios, el enfoque por competencias ha surgido como respuesta a la

creciente necesidad impulsada por la globalización en la tecnología, en las comunicaciones,

en la economía y en la cultura de los países. Analizando lo expuesto en el capítulo 5, la

finalidad de la gestión por competencias es mejorar la calidad y pertinencia de la formación

de profesionales, para que estos puedan desempeñarse de manera más eficiente en los

nuevos escenarios del ámbito sanitario del presente siglo; finalidad que concuerda con las

directrices señaladas por organismos internacionales (Vargas et al., 2009). Las definiciones

de competencias son diversas, tanto para la etapa formativa como laboral. El capital

humano con sus competencias son vitales, en la implementación exitosa de todo cambio

organizacional. Las competencias de la fuerza laboral sanitaria permiten disminuir las

inequidades y el acceso limitado a los servicios y favorecen una atención segura y de

calidad. La formación profesional, los conocimientos habilidades y actitudes favorecen la

calidad y pertinencia de los cuidados y el desarrollo de las empresas de salud. Los procesos

no sólo tienen una mirada clínica, informática, administrativa, sino que también una mirada

humana y social.

Los enfoques basados en competencias propuestos por diversos autores y organizaciones

como OIT, European Space Agency (ESA), OMS/OPS, Chilevalora, buscan que las

empresas gestionen a sus colaboradores de forma más eficiente, favoreciendo la

motivación, el compromiso y el desarrollo del talento humano. En Chile, existen sectores

avanzados en la implementación de la gestión por competencias, como lo son los sectores

minero y bancario. Es por ello, que las empresas sanitarias tanto públicas como privadas,

tienen un gran desafío, ante los cambios en el sector salud. Para De Saint Pierre (2010), la

lógica de trabajo evolutivo en la implementación de la estrategia SIDRA, debe apuntar

primero, a la capacitación del recurso humano, junto con diseñar el sistema, definir



338

estándares, perfiles y guías de implementación de estándares internacionales, con control y

evaluación continua.

Enmarcado en el proyecto SIDRA, se encuentra la implementación de los GRD en Chile,

señalado en el capítulo 6, metodología que agrupa a pacientes según casuística e

isoconsumo de recursos, atendidos en un hospital específico. El objetivo de los GRDs es

relacionar la casuística del hospital con la demanda de recursos y costos asociados

incurridos. El diseño y desarrollo de los GRDs comenzó a finales de los años sesenta en la

Universidad de Yale, en Estados Unidos. Posteriormente se extienden por el mundo,

especialmente en Europa, Asia, Oceanía y luego en América Latina. En Chile, se

implementan entre los años 2002 al 2004, como Proyecto financiado por el Fondo de

Fomento al Desarrollo Científico y Tecnológico (FONDEF), del Gobierno.

Subsiguientemente, ante el abordaje de la Reforma Sanitaria, se visualiza el incorporar los

GRD como proyecto a nivel nacional en el año 2009, implementándose en los primeros

hospitales en el año 2010. Esto ha demandado un gran esfuerzo de parte del Ministerio de

Salud chileno, y de quienes lideran este macroproyecto, especialmente en los procesos de

selección, inducción, formación de equipos, capacitación y seguimiento y control del

capital humano.

En Chile, se decide utilizar los IR-GRD, como sistema de clasificación de pacientes que

contempla toda la actividad desarrollada a nivel de un gran centro hospitalario tanto la

hospitalización como la actividad ambulatoria. Camus, (2008), líder del Proyecto FONDEF

2002-2004, expuso que uno de los factores críticos de éxito es el “Personal”, donde se

requiere identificar claramente los perfiles de los roles requeridos, las capacidades actuales

de quiénes ocuparán esos roles, las necesidades de capacitación, la estructuración del

equipo durante el proyecto y, al estar el área en operación, las medidas necesarias para

producir la adaptación del personal a sus nuevas labores, y rendimientos requeridos”. Esto

apunta directamente a definir las competencias laborales de los integrantes de las Unidades

de de Análisis y Registros Clínicos – GRD.



339

De acuerdo a lo investigado, en el capítulo 6, los equipos que actualmente forman las

Unidades de de Análisis y Registros Clínicos – GRD, son multidisciplinarios como:

enfermeras, matronas, médicos, tecnólogos médicos, kinesiólogos, tecnólogos en

Informática Biomédica e ingenieros en informática. Esta diversidad genera, de acuerdo a

los resultados de esta tesis, dificultad en consensuar un modelo de competencias requeridas

para gestionar mediante GRD, pues cada grupo prefiere integrantes de su misma disciplina

o profesión.

Esta temática se aborda también, en el capítulo 7 de esta tesis, donde se analizan los errores

en la generación de los GRD, los cuáles pueden presentarse en todo el proceso de obtención

del GRD: en la historia clínica, en el CMBD, en la codificación diagnóstica, en la

codificación de procedimientos y en la agrupación del GRD. Autores como Kerguelén et al.

(2004), Paolillo et al. (2008), Stegman (2007) y Vicente-Fátela et al. (2007), señalan la

importancia de las competencias como especialidad, experiencia y formación, de los

integrantes de los equipos que generan los GRD. Lorenzoni et al. (2000), con anterioridad,

evaluaron el impacto de la capacitación, formación continua y retroalimentación, en forma

positiva en la implementación de un sistema de pago prospectivo para financiar la actividad

de hospitalización.

No se debe dejar de lado, que en el contexto de los 4 objetivos sanitarios de la década para

Chile: Mejorar la salud de la población, Disminuir las desigualdades en salud, Aumentar la

satisfacción de la población frente a los servicios de salud y Asegurar la calidad de las

intervenciones sanitarias, derivan 9 objetivos estratégicos, donde el número 7, es

“Fortalecer la institucionalidad del sector salud: Mejorar la institucionalidad de salud

mediante el fortalecimiento de la gobernanza, el financiamiento, la dotación de personal, la

información, la infraestructura y gestión”, es el que impulsa los esfuerzos del estado con la

estrategia SIDRA, que incluye la implementación de los GRD en Chile y que aúna

tecnología y talento humano.



340

Finalmente, después de realizado el análisis de los resultados de esta tesis, de la aplicación

de la metodología Delphi de expertos se puede concluir que:

· La implementación de los IR-GRD en Chile, ha demandado un esfuerzo importante

del gobierno y de los integrantes de las unidades de gestión clínica. Son estos

últimos, los que develan las necesidades de competencias requeridas.

· La agenda gubernamental ha sido exigente y las primeras unidades en implementar

los IR-GRD, se han transformado en un ejemplo, para el resto de hospitales del país.

· En general, esta investigación permitió apreciar un gran desplazamiento de la

opinión de los expertos hacia un mayor consenso, en la segunda aplicación del

cuestionario, en relación con la mayoría de preguntas y hacia el nivel de influencia

alta, lo que se mantuvo en la tercera ronda, considerando la primera ronda como

piloto.

· La ubicación de desplazamiento de la opinión de los expertos hacia el nivel de

influencia alta que se apreció en la segunda aplicación del cuestionario, partió de los

niveles de influencia media.

· Existe una tendencia en los profesionales, a requerir el máximo de competencias, se

observó una conducta masificadora, con baja discriminación y priorización.

· En cuanto a formación profesional, aunque son equipos multidisciplinarios, hay una

tendencia por optar por enfermeras y matronas.

· Aún existen brechas en la gestión de las fichas clínicas que deben superarse para

lograr las metas gubernamentales. Estas son: las pérdidas de fichas, entregas de

Ficha Clínica sin el “Censo”, falta de registros, registros ilegibles, falta de epicrisis

y registran incompletos.

Los resultados de esta investigación han permitido proponer un modelo de modelo

competencias profesionales para el desarrollo de un sistema de información de apoyo a la

Gestión Clínica basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDs) en hospitales

públicos chilenos para facilitar a las instituciones públicas sanitarias chilenas implementar

equipos de trabajo competentes laboralmente para gestionar información de salud en forma

adecuada, oportuna y fidedigna, a fin de comparar interna y externamente sus resultados y



341

que finalmente, apoye a una toma de decisiones eficiente y eficaz, orientada a la mejoría de

la calidad, productividad y eficiencia del accionar clínico.

En relación a la hipótesis general “El modelo competencias profesionales para el desarrollo

de un sistema de información de apoyo a la Gestión Clínica basado en Grupos

Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDs) en hospitales públicos chilenos requiere de un

mix conocimientos, habilidades y actitudes, genéricas y específicas, presente en distintos

profesionales”, se evidencia el conjunto de competencias requeridas

· Se confirma la hipótesis específica H2, “El mix de competencias requeridas para

gestionar mediante IR-GRD estará develado por los equipos ya formados,

autónomos e independientes entre sí”. De acuerdo a la metodología utilizada, cada

entrevistado experto entregó su opinión con total autonomía. Los profesionales

lograron tener concordancia entre: 70 competencias para médicos y 58

competencias para enfermeras y 54 para matronas. Adicionalmente los expertos,

expresaron su tendencia por otros profesionales como tecnólogos médicos y

kinesiólogos. La disciplina profesional marca tendencia en la elección del

profesional que debe integrar las unidades de GRD.

· Existen evidencias, principalmente en los comentarios de cada experto, para

confirmar la hipótesis H3 “Las competencias requeridas para gestionar mediante IR-

GRD corresponden a los conocimientos, habilidades y actitudes que el encargado de

cada equipo refiere basado en su experiencia”. En la implementación de los IR-

GRD a nivel nacional, se utilizó la experiencia internacional y luego la experiencia

nacional de los participantes en el proyecto FONDEF, DO111058. Estos últimos

fueron el pilar para la implementación a nivel nacional, que la hace ser propia de la

realidad chilena, por lo que cada experto devela los requerimientos según lo

vivenciado en este proceso y expresado en el texto libre de la primera encuesta. En

las sucesivas rondas, los expertos señalan su tendencia por las competencias que

sienten que son importantes para ellos y para sus equipos.



342

· Respecto a la hipótesis H4 “Existe concordancia en las competencias requeridas

para gestionar mediante IR-GRD entre los equipos de similares profesiones”, el

método Delphi permitió la convergencia pero se debió recurrir a estrategias como la

utilización de un texto explicativo, apoyado por un archivo de podcast, donde se

forzó la discriminación. Como ya se ha señalado, la concordancia de competencias

se logró en las rondas, pero la variabilidad dependió de cada disciplina profesional.

Se observó una tendencia clara hacia enfermeras, matronas y médicos, siendo hubo

expertos discriminaron sólo hacia profesionales de su misma formación.

Futuras líneas de investigación

Con el fin de potenciar el modelo propuesto y depurarlo, es importante continuar la

investigación en:

· Analizar las causas que dificultan a los profesionales de la salud, la toma de

decisiones y priorizar las competencias requeridas.

· Determinar para cada competencia, el nivel requerido por los distintos

profesionales.

· Incluir, en un futuro estudio, a los profesionales directivos de hospitales para

consensuar los requerimientos de cada competencia.

· Comparar el nivel de productividad actual de cada unidad de IR-GRD, con el nivel

de competencias existente y requerido.

· Determinar las brechas entre la oferta de competencias y su demanda, que permitan

la optimización de la productividad y favorezcan el ciclo de personas: captura,

evaluación y desarrollo de las personas involucradas en el proceso.

· Diseñar un sistema de evaluación del impacto del modelo en el desarrollo de

competencias de los equipos.



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375

ANEXOS

Anexo 1: Listado de participantes

N° Nombre Hospital Cuidad

1 Roxana Hernández San José Santiago

2 Mackarena Zapata San José Santiago

3 María Gabriela Rojas San Juan de Dios Santiago

4 Karina Mattioni San Juan de Dios Santiago

5 Enrique Darras Sótero del Río Santiago

6 Julia Vásquez Sótero del Río Santiago

7 Claudina Marivil Grant Benavente Concepción

8 Karla Gutiérrez Grant Benavente Concepción

9 Gabriela Bergmann Hernán Henríquez Aravena Temuco

10 Natividad Sepúlveda Regional Puerto Montt Puerto Montt

11 Herta Barría Hospital Barros Luco Trudeau Santiago

12 Susana Aros Calvo Mackenna Santiago

13 Francisco Marín Calvo Mackenna Santiago

14 Cecilia Rojas Hospital Urgencia Asistencia Pública (HUAP) Santiago

15 Claudia Argel Exequiel González C. Santiago

16 Claudio Salas Hospital de Castro Castro

17 Evelyn Villalón Barbero Hospital del Salvador Santiago

18 Claudia Cabello Lagos Hospital del Salvador Santiago



376

Anexo 2: Cuestionario Encuesta Piloto

ENCUESTA DE COMPETENCIAS LABORALES

Estimados integrantes de Unidades de GRD: Junto con saludarles, deseo invitarles para ser parte de la investigación “Definición de un

Modelo de competencias profesionales para el desarrollo de un sistema de información de apoyo a la gestión clínica basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDs) en hospitales públicos chilenos” como parte de mi Tesis de Doctorado en Ciencias Empresariales de la Universidad Antonio de Nebrija, Madrid, España. Sus respuestas son confidenciales, y tienen por objeto recoger su importante opinión respecto a las competencias que se requieren para gestionar mediante GRD, y que usted ha vivenciado. Solicito respetuosamente su opinión sobre cada una de las siguientes preguntas, registrando

INFORMACIÓN CONFIDENCIAL Y UTILIZADA A EFECTOS INTERNOS Nombre y apellidos: _______________________________________________________ Unidad de GRD: __________________________________________________________ Cargo: __________________________________________________________________



377

I.- ORGANIZACIÓN ¿Cuál es la dependencia de su Unidad? __________________________________________________ ¿Qué porcentaje de codificación respecto al total de egresos pudo realizar en el 2010? __________________________________________________


2: En desacuerdo


4: De acuerdo



Competencias 1 2 3 4 5 Conocimientos Sistema de salud chileno Conocimientos Reforma de Salud Conocimientos de la estructura Organizacional Conocimientos de los procesos generales de la organización Aprendizaje organizacional Comentarios: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



378

II.- FORMACION DEL EQUIPO QUE INTEGRA SU UNIDAD 1.- Su equipo debe estar formado por: 1 2 3 4 5 Enfermeras Médicos Tecnólogos Médicos Matronas Kinesiólogo Ingenieros Administrativos en codificación Otros (Comentarios)

2.- Si decide trabajar con enfermeras/os, requiere de competencias: 1 2 3 4 5 Conocimientos y habilidades básicos de informática Conocimientos y habilidades intermedios de informática Conocimientos y habilidades de nivel superior de informática Conocimiento en inglés básico Conocimiento en inglés intermedio Conocimiento en inglés avanzado

3.-¿Qué especialidad requiere el equipo? 1 2 3 4 5

3a.- Enfermeras Adulto Medico-Quirúrgico Pediatría Médico-Quirúrgico Neonatología Cuidados críticos adulto Cuidados críticos niño Oncología Urgencia No importa la especialidad



379

Otra especialidad ¿Cuál?

3b.- Tecnólogos Médicos 1 2 3 4 5 Radiología y Física Médica Audiología y Neurotología Laboratorio Clínico, Hematología y Banco de Sangre Oftalmológica Morfofisiopatología No importa la especialidad Otra especialidad ¿Cuál?

3c.- Matronas 1 2 3 4 5 Atención de parto Perinatología Ginecología Salud Reproductiva Salud Pública No importa la especialidad Otra especialidad ¿Cuál?

Comentarios: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



380

3d.- Médicos 1 2 3 4 5 Anatomía Patológica Anestesiología y Reanimación Cirugía General Cirugía Pediátrica Dermatología Fisiatría Genética Clínica Inmunología Laboratorio Clínico Medicina de Urgencia Medicina General Familiar Medicina Legal Medicina Interna Medicina Nuclear Microbiología Neurocirugía Neurología Neurología Pediátrica Obstetricia y Ginecología Oftalmología Ortopedia y Traumatología Otorrinolaringología Pediatría Psiquiatría Adultos Psiquiatría Infantil y del Adolescente Radiología Radioterapia Oncológica Salud Pública Urología Trastornos del Lenguaje, Habla y Deglución en Adultos No importa la especialidad Otra especialidad ¿Cuál?



381

Comentarios: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3e.- Kinesiólogos 1 2 3 4 5 Respiratoria Ortopedia y Traumatología Geriatría (SGGK) Quemados y Cirugía plástica Neurokinesiología Kinesiología Intensiva Cardiología y Cirugía Cardiovascular Reeducación Pelviperineal Terapia manual Oncología Atención Primaria Deportiva Neonatal Gestión en Salud Kinesiología en Cabeza y Cuello No importa la especialidad Otra especialidad ¿Cuál?

3f.- Ingenieros 1 2 3 4 5 Civil Industrial Sistemas Informática/computación Biotecnología Tecnologías de la información y gestión Comercial No importa la especialidad



382

Otra especialidad ¿Cuál?

Comentarios: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Conocimientos específicos que deben tener los profesionales que integran el equipo.

Competencias 1 2 3 4 5

Conocimientos de estadística descriptiva: parámetros estadísticos, tipos de muestreo, representación gráfica Conocimientos básicos de Administración de Empresas:

a.- Análisis Costo Beneficio b.- Análisis de Rentabilidad

c.- Variables macro y microeconómicas Conocimiento de indicadores sanitarios

Comentarios: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



383

III.- COMPETENCIAS ACTITUDINALES DEL EQUIPO PROFESIONAL QUE INTEGRA SU UNIDAD

Competencias 1 2 3 4 5 Motivación a trabajar tranquilo Capacidad de concentración Proactividad Compromiso Actitud de trabajo metódico Actitud de educación continua Iniciativa Liderazgo transformador Actitud de privacidad y confidencialidad Responsable con su trabajo y la institución Orientación al cliente interno y externo Capacidad para mejorar ante errores Autoconfianza Credibilidad técnica Apoyo a los compañeros Orientación a la calidad Vocación de servicio Probidad Discrecionalidad

Comentarios: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



384

IV.- HABILIDADES O DESTREZAS DEL EQUIPO PROFESIONAL QUE INTEGRA SU UNIDAD

Competencias 1 2 3 4 5 Pensamiento lógico Manejo de Excel:

a.- Intermedio (tablas dinámicas) b.- Avanzado (programación)

Manejo de Word Manejo de Power point Habilidad para editar documentos: aplicaciones gráficas Habilidades comunicativas:

a.- expresión escrita b.- expresión gráfica (diagramación)

c.- expresión oral Trabajo por objetivos

a.-Capacidad de autocontrol b.-Capacidad de planificación

Capacidad de trabajo en equipo Capacidad de mejorar ante los errores Capacidad de resolución de problemas Rapidez en toma de decisiones Empatía Capacidad de transmisión de información Comunicación efectiva Manejo del estrés Inteligencia emocional Innovación en procesos Manejo de conflictos Capacidad de negociación Adaptabilidad al cambio Búsqueda de información Autonomía

Comentarios: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



385

V.- COMPETENCIAS ESPECÍFICAS DEL EQUIPO PROFESIONAL QUE INTEGRA SU UNIDAD

Competencias 1 2 3 4 5 Conocimiento de terminologías y sistemas de clasificación:

a.- CIE 9 b.- CIE 10

Conocimiento de clasificación IR-GRD Manejo del analizador ALCOR-GRD Manejo de exportación informes desde ALCOR Manejo sistema informático clínico-administrativo Habilidad para digitar Gestión del flujo de fichas Habilidad para interpretar los datos escritos en la ficha Conocimiento de los diagnósticos y procedimientos relacionados Conocimiento del uso de redes Conocimiento de seguridad de información Habilidad para usar programas de seguridad informática Habilidad en análisis de información Conocimiento del manejo de documentación clínica Validación de la calidad de los datos Conocimiento flujo de pacientes ¿Cuál es el óptimo de producción casos por hora?

Comentarios: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

MUCHAS GRACIAS POR SU DISPONIBILIDAD Y POR SU TIEMPO



386

Anexo 3: Podcast, Retroalimentación Encuesta Piloto

Retroalimentación primera ronda de encuestas

(Texto Podcast, archivo de audio) Estimados participantes de esta investigación: Junto con saludarles y agradecerles su participación en esta investigación, les comento que en esta etapa corresponde retroalimentarles respecto a los resultados de la primera encuesta (que metodológicamente es la primera ronda de la técnica Delphi) y solicitarles que sean partícipes de la segunda ronda. Esta retroalimentación se las entregaré mediante esta modalidad de podcast, que es un archivo de audio digital (generalmente en formato mp3) al que pueden acceder en forma automática, guardar y escucharlo las veces que sea necesario. En parte I de la encuesta donde se pregunta por los conocimientos requeridos del sistema de salud chileno, reforma de salud y los conocimientos de los aspectos mas importantes de su organización, existió un gran nivel de acuerdo en señalarlos como muy requeridos por el equipo de codificación y el líder de la unidad. En la parte II de la encuesta referida a los profesionales y no profesionales que deben formar la unidad, los datos apuntan a que la mayoría refiere a las enfermeras y matronas, cuyas especialidades se distribuyeron proporcionalmente entre todas las alternativas. Respecto a los otros profesionales:

· Los tecnólogos hubo mayor tendencia hacia las especialidades de laboratorio, oftalmología, morfofisiopatología incluso no importa la especialidad.

· Las respuestas respecto a las especialidades requeridas por los médicos apuntaron hacia cirugía, medicina interna y en forma muy proporcional hacia las restantes especialidades.

· En la especialidad requerida por los kinesiólogos existe gran variabilidad en las respuestas, refiriendo la mayoría hacia la kinesiología intensiva y no importa la especialidad.

· Respecto a integrar Ingenieros al equipo, las respuestas convergen hacia un requerimiento indiferente.

Los comentarios se centran en la importancia de que el profesional sea capaz de interpretar la información de la ficha clínica, que posean además, conocimientos de estadística,



387

análisis económicos e indicadores sanitarios, en general apuntan hacia poseer conocimientos de gestión sanitaria. En la parte III, las competencias actitudinales entendidas como las formas de actuar de una persona, el comportamiento que emplea para hacer las cosas, las respuestas fueron muy homogéneas con máximo requerimiento de todas. En la parte IV las habilidades que son definidas como “la capacidad y disposición que tiene

una persona para realizar una cosa con destreza”, todas fueron seleccionadas como muy

requeridas, sólo es la excepción la habilidad del manejo de Excel avanzado, que está bajo el promedio de selección. Finalmente las competencias específicas (parte V) requeridas para la codificación de los AP-GRD, todas son altamente demandantes. Ahora, en una segunda etapa, les agradeceré puedan jerarquizar sus respuestas, en tres grupos con la misma cantidad de competencias, de acuerdo a lo señalado en el instrumento. El objetivo en esta segunda etapa de la investigación, es que cada uno de ustedes pueda jerarquizar las competencias, dada la homogeneidad de los primeros resultados, es decir, que puedan elegir entre ellas, todas muy necesarias, cuales son mas requeridas (totalmente de acuerdo), cuales son indiferentes (ni de acuerdo, ni en desacuerdo) y cuáles son menos requeridas (totalmente en desacuerdo) Sé que es una época complicada en tiempos para darles más trabajo, pero les agradezco enormemente su opinión, que es muy importante para el desarrollo de esta investigación en beneficio de sus propias unidades. No duden que estoy disponible en todo momento para sus dudas y recomendaciones. Cualquier duda comunicarse con: Katiuska Reynaldos Grandón Cel: 9-2314820, 9-4848025 Fono casa: (2)-5212234 Fono oficina: 3541423, 3545834 (secretaria)



388

Anexo 4: Cuestionario Encuesta Segunda y Tercera Ronda

ENCUESTA DE COMPETENCIAS LABORALES

Estimados integrantes de Unidades de GRD:

Junto con saludarles, deseo invitarles a la última etapa de la investigación “Definición de

un Modelo de competencias profesionales para el desarrollo de un sistema de información

de apoyo a la gestión clínica basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDs)

en hospitales públicos chilenos” como parte de mi Tesis de Doctorado en Ciencias

Empresariales de la Universidad Antonio de Nebrija, Madrid, España.

Dados los resultados de la ronda anterior donde se les forzó la máxima discriminación, se

pudieron observar acuerdos en grupos de competencias, por lo que en esta etapa les

presento los resultados grupales y los individuales y se les solicita reafirmar sus

respuestas. Marque “X” en caso de cambio.

Sus respuestas son confidenciales, y tienen por objeto recoger su importante opinión

respecto a las competencias que requieren sus equipos para gestionar mediante GRD, y que

usted ha vivenciado.

Solicito respetuosamente su opinión sobre cada una de las siguientes preguntas,

registrando:

INFORMACIÓN CONFIDENCIAL Y UTILIZADA A EFECTOS INTERNOS Nombre y apellidos: _______________________________________________________ Unidad de GRD: __________________________________________________________ Cargo: __________________________________________________________________

ID 1



389

Indicaciones:

De acuerdo a la necesidad de contar con las siguientes competencias, selecciónelas en las

columnas con el número 1 (Totalmente en desacuerdo), 3 (Ni de acuerdo, ni en desacuerdo) y

5 (Totalmente de acuerdo). Marque con una “X” en caso de cambio.

I.- ORGANIZACIÓN


Competencias Promedio Desv.

St. Resp.

Anterior

1 3 5

I.1 Conocimientos Sistema de salud chileno

4,78 0,647 5

I.2 Conocimientos Reforma de Salud 4 1,237 5

I.3 Conocimientos de la estructura Organizacional

4,53 1,125 5

I.4 Conocimientos de los procesos generales de la organización

4,56 0,856 5

I.5 Conocimiento del aprendizaje organizacional en su institución

3,78 1,7 5

I.6 Conocimiento de transferencias financieras

4,22 1,003 5

I.7 Conocimientos y manejo de Office (word, excel, powerpoint)

4,44 1,149 5

I.8 Legislación en salud 2,76 1,562 3

I.9 Conocimiento del clima laboral en su institución

3,44 1,617 5

II. 1.- Su equipo debe estar formado por: Promedio

Desv. St.

Resp. Anterior

1 3 5

II.1.1 Enfermeras 5,00 0,000 5

II.1.2 Médicos 3,89 1,231 5

II.1.3 Tecnólogos Médicos 3,12 1,799 1

II.1.4 Matronas 4,76 0,664 5

II.1.5 Kinesiólogo 2,65 1,766 3

II.1.6 Ingenieros 1,67 1,188 1

II.1.7 Administrativos en codificación 2,11 1,410 1



390

II. 2.- Si decide trabajar con enfermeras/os, requiere de competencias: Promedio

Desv. St.

Resp. Anterior

1 3 5

II.2.1 Conocimientos y habilidades básicos de informática

2,73 1,831 5

II.2.2 Conocimientos y habilidades intermedios de informática

3,67 1,234 3

II.2.3 Conocimientos y habilidades de nivel superior de informática

3,24 1,562 1

II.2.4 Conocimiento en inglés básico 2,75 1,612 3

II.2.5 Conocimiento en inglés intermedio 3,38 1,500 3

II.2.6 Conocimiento en inglés avanzado 2,25 1,238 3

II. 3.- De acuerdo a los profesionales ¿Qué especialidad requiere el equipo?

3a.- Enfermeras Promedio

Desv. St.

Resp. Anterior

1 3 5

II.3a.1 Adulto Medico-Quirúrgico 4,29 1,213 5

II.3a.2 Pediatría Médico-Quirúrgico 4,07 1,486 5

II.3a.3 Neonatología 3,88 1,455 5

II.3a.4 Cuidados críticos adulto 4,29 1,404 5

II.3a.5 Cuidados críticos niño 3,53 1,598 5

II.3a.6 Oncología 3,50 1,366 3

II.3a.7 Urgencia 3,79 1,369 5

II.3a.8 No importa la especialidad 2,88 1,708 3

II.3a.9 Gestión en salud 3,94 1,600 5

II.3a.10 Salud Pública 2,88 1,544 3

3b.- Tecnólogos Médicos Promedio

Desv. St.

Resp. Anterior

1 3 5

II.3b.1 Radiología y Física Médica 2,71 1,541 omitido

II.3b.2 Audiología y Neurotología 2,00 1,348 omitido

II.3b.3 Laboratorio Clínico, Hematología y Banco de Sangre

3,31 1,797 omitido

II.3b.4 Oftalmológica 3,31 1,377 omitido

II.3b.5 Morfofisiopatología 4,08 1,553 omitido



391

3c.- Matronas Promedio Desv. St.

Resp. Anterior

1 3 5

II.3c.1 Atención de parto 3,67 1,447 5

II.3c.2 Perinatología 3,71 1,267 5

II.3c.3 Ginecología 4,47 1,187 5

II.3c.4 Salud Reproductiva 2,08 1,754 5

II.3c.5 Salud Pública 3,15 1,519 5

II.3c.6 No importa la especialidad 2,33 1,633 3

II.3c.7 Obstetricia y puericultura 4,60 1,121 5

II.3c.8 Alto Riesgo 3,71 1,490 5

II.3c.9 Gestión en salud 3,67 1,234 5

3d.- Médicos Promedio

Desv. St.

Resp. Anterior

1 3 5

II.3d.1 Anatomía Patológica 2,54 1,664 omitido

II.3d.2 Anestesiología y Reanimación 2,50 1,243 omitido

II.3d.3 Cirugía General 4,14 1,292 omitido

II.3d.4 Cirugía Pediátrica 4,00 1,044 omitido

II.3d.5 Dermatología 2,17 1,586 omitido

II.3d.6 Fisiatría 2,33 1,303 omitido

II.3d.7 Genética Clínica 2,00 1,301 omitido

II.3d.8 Inmunología 2,69 1,377 omitido

II.3d.9 Laboratorio Clínico 2,38 1,502 omitido

II.3d.10 Medicina de Urgencia 3,50 0,905 omitido

II.3d.11 Medicina General Familiar 2,50 1,508 omitido

II.3d.12 Medicina Legal 1,71 1,267 omitido

II.3d.13 Medicina Interna 4,54 0,877 omitido

II.3d.14 Medicina Nuclear 2,23 1,301 omitido

II.3d.15 Microbiología 2,69 1,377 omitido

II.3d.16 Neurocirugía 3,50 1,508 omitido

II.3d.17 Neurología 4,17 1,337 omitido

II.3d.18 Neurología Pediátrica 3,17 1,030 omitido

II.3d.19 Obstetricia y Ginecología 3,77 1,536 omitido

II.3d.20 Oftalmología 3,67 1,303 omitido

II.3d.21 Ortopedia y Traumatología 4,08 1,038 omitido

II.3d.22 Otorrinolaringología 3,46 1,664 omitido

II.3d.23 Pediatría 4,50 ,905 omitido



392

3e.- Kinesiólogos Promedio

Desv. St.

Resp. Anterior

1 3 5

II.3e.1 Respiratoria 4,17 1,337 omitido

II.3e.2 Ortopedia y Traumatología 4,38 1,261 omitido

II.3e.3 Geriatría 2,33 1,303 omitido

II.3e.4 Quemados y Cirugía plástica 3,33 1,435 omitido

II.3e.5 Neurokinesiología 3,17 1,801 omitido

II.3e.6 Kinesiología Intensiva 4,00 1,348 omitido

II.3e.7 Cardiología y Cirugía Cardiovascular 4,17 1,337 omitido

II.3e.8 Reeducación Pelviperineal 1,83 1,337 omitido

II.3e.9 Terapia manual 2,23 1,301 omitido

II.3e.10 Oncología 2,83 1,337 omitido

II.3e.11 Atención Primaria 2,17 1,337 omitido

II.3e.12 Deportiva 1,67 1,303 omitido

II.3e.13 Neonatal 3,33 1,435 omitido

II.3e.14 Gestión en Salud 3,77 1,301 omitido

II.3e.15 Kinesiología en Cabeza y Cuello 2,67 1,670 omitido

II.3e.16 No importa la especialidad 2,45 1,809 omitido

Promedio Desv.

St. Resp.

Anterior

1 3 5 II.3d.24 Psiquiatría Adultos 2,71 1,729 omitido

II.3d.25 Psiquiatría Infantil y del Adolescente 2,57 1,399 omitido

II.3d.26 Radiología 2,23 1,536 omitido

II.3d.27 Radioterapia Oncológica 2,54 1,198 omitido

II.3d.28 Salud Pública 3,15 1,519 omitido

II.3d.29 Urología 3,83 1,337 omitido

II.3d.30 Trastornos del Lenguaje, Habla y Deglución en Adultos

1,62 1,261 omitido

II.3d.31 No importa la especialidad 2,23 1,536 omitido

II.3d.32 Cardiología 4,08 1,038 omitido

II.3d.33 Cirugía Cardiovascular 4,17 1,030 omitido

II.3d.34 Epidemiología 2,69 1,601 omitido

II.3d.35 Medicina Intensiva 4,17 1,030 omitido



393

3f.- Ingenieros Promedio

Desv. St.

Resp. Anterior

1 3 5

II.3f.1 Civil Industrial 2,09 1,375 omitido

II.3f.2 Sistemas 2,82 1,662 omitido

II.3f.3 Informática/computación 3,67 1,775 omitido

II.3f.4 Biotecnología 2,85 1,281 omitido

II.3f.5 Tecnologías de la información y gestión 3,33 1,875 omitido

II.3f.6 Comercial 2,27 1,618 omitido

II.3f.7 No importa la especialidad 1,44 ,882 omitido

II. 4.-¿ Cuáles son los conocimientos específicos que deben tener los profesionales seleccionados por usted?

Promedio

Desv. St.

Resp. Anterior

1 3 5

II.4.1

Conocimientos de estadística descriptiva: parámetros estadísticos, tipos de muestreo, representación gráfica

4,22 1,003 5

II.4.2 Conocimientos básicos de Administración de Empresas

2,78 1,166 3

II.4.3 Conocimientos en análisis costo-beneficio

3,71 ,985 3

II.4.4 Conocimientos de Análisis de Rentabilidad

2,53 1,505 3

II.4.5 Conocimientos de variables macro y microeconómicas

2,56 1,294 3

II.4.6 Conocimiento de indicadores sanitarios 4,67 ,767 5

II.4.7 Conocimientos y manejo de Office (word, excel, powerpoint)

4,65 ,786 5

II.4.8 Conocimientos de gestión de procesos 4,11 1,410 5



394

III.- COMPETENCIAS ACTITUDINALES Y VALÓRICAS DEL EQUIPO PROFESIONAL QUE INTEGRA SU UNIDAD

De acuerdo a la necesidad de contar con las siguientes competencias, selecciónelas en las columnas con el número 1 (Totalmente en desacuerdo), 3 (Ni de acuerdo, ni en desacuerdo) y 5 (Totalmente de acuerdo). Marque con una “X” en caso de cambio.


St.

Respuesta

Anterior

1 3 5

III.1 Motivación a trabajar tranquilo 3,78 1,700 5

III. 2 Capacidad de concentración 4,78 ,647 5

III.3 Proactividad 4,33 1,188 5

III.4 Compromiso con la unidad 4,89 ,471 5

III.5 Actitud de trabajo metódico 3,94 1,435 5

III.6 Actitud de educación continua-Autoaprendizaje

4,22 1,396 5

III.7 Iniciativa 3,47 1,328 5

III.8 Liderazgo transformador 3,24 1,562 5

III.9 Actitud de privacidad y confidencialidad

4,29 1,213 5

III.10 Responsable con su trabajo y la institución

4,29 1,213 5

III.11 Orientación al cliente interno y externo 2,89 1,745 3

III.12 Capacidad para mejorar ante errores 4,44 ,922 5

III.13 Autoconfianza 3,33 1,414 5

III.14 Credibilidad técnica 4,44 1,149 5

III.15 Apoyo a los compañeros 4,13 1,258 5

III.16 Orientación a la calidad 4,53 1,125 5

III.17 Vocación de servicio 3,24 1,562 3

III.18 Probidad 4,06 1,435 5

III.19 Discrecionalidad 3,47 1,505 5

III.20 Valores, ética, moral acorde a la institución

3,89 1,410 5

III.21 Tolerancia a la frustración 3,11 1,605 5



395

IV.- HABILIDADES O DESTREZAS DEL EQUIPO PROFESIONAL QUE INTEGRA SU UNIDAD

De acuerdo a la necesidad de contar con las siguientes competencias, selecciónelas en las columnas con el número 1 (Totalmente en desacuerdo), 3 (Ni de acuerdo, ni en desacuerdo) y 5 (Totalmente de acuerdo). Marque con una “X” en caso de cambio.


St. Resp.

Anterior

1 3 5

IV.1 Pensamiento lógico 4,75 1,000 5

IV.2 Manejo de Excel: Intermedio (tablas dinámicas) 3,71 1,404 5

IV.3 Manejo de Excel: Avanzado (programación) 2,00 1,237 1

IV.4 Manejo de Word 3,33 1,715 5

IV.5 Manejo de Power point 3,44 1,617 5

IV.6 Habilidad para editar documentos 3,44 1,617 5

IV.7 Habilidades comunicativas expresión escrita 3,33 1,572 5

IV.8 Habilidades comunicativas expresión gráfica (diagramación)

3,22 1,353 5

IV.9 Habilidad en expresión oral 3,50 1,713 3

IV.10 Trabajo por objetivos: Capacidad de autocontrol 4,18 1,590 5

IV.11 Trabajo por objetivos: Capacidad de planificación 4,33 1,188 5

IV.12 Capacidad de trabajo en equipo 4,89 ,471 5

IV.13 Capacidad de mejorar ante los errores 4,56 ,856 5

IV.14 Capacidad de resolución de problemas 4,11 1,231 5

IV.15 Rapidez en toma de decisiones 3,47 1,505 5

IV.16 Empatía 3,71 1,404 5

IV.17 Capacidad de transmisión de información 4,22 1,215 5

IV.18 Comunicación efectiva 4,25 1,238 5

IV.19 Manejo del estrés 4,18 1,237 5

IV.20 Inteligencia emocional 3,94 1,435 5

IV.21 Innovación en procesos 3,56 1,504 5

IV.22 Manejo de conflictos 3,67 1,534 5

IV.23 Capacidad de negociación 3,27 1,668 3

IV.24 Adaptabilidad al cambio 3,94 1,435 5

IV.25 Búsqueda de información 4,67 ,767 5

IV.26 Autonomía 3,71 1,404 5

IV.27 Tolerancia a la presión (al desacuerdo, oposición, diversidad y exigencia)

4,33 1,188 5



396

V.- COMPETENCIAS ESPECÍFICAS DEL EQUIPO PROFESIONAL QUE INTEGRA SU UNIDAD


St. Resp.

Anterior

1 3 5

V.1 Conocimiento de terminologías médicas 4,78 ,943 5

V.2 Conocimiento de sistemas de clasificación: CIE 9MC - CIE 10

5,00 0,000 5

V.3 Conocimiento de clasificación IR-GRD 4,78 ,647 5

V.4 Manejo del analizador ALCOR-GRD 3,56 1,504 5

V.5 Manejo de exportación informes desde ALCOR

3,44 1,464 5

V.6 Manejo sistema informático clínico-administrativo

3,89 1,231 5

V.7 Habilidad para digitar 4,67 1,029 5

V.8 Gestión del flujo de fichas 4,11 1,231 5

V.9 Habilidad para interpretar los datos escritos en la ficha

4,65 ,786 5

V.10 Conocimiento de los diagnósticos y procedimientos relacionados

4,56 ,856 5

V.11 Conocimiento del uso de redes 2,89 1,605 5

V.12 Conocimiento de seguridad de información

3,56 1,338 5

V.13 Habilidad para usar programas de seguridad informática

2,67 1,715 5

V.14 Habilidad en análisis de información 3,67 1,188 5

V.15 Conocimiento del manejo de documentación clínica

4,44 ,922 5

V.16 Validación de la calidad de los datos 4,22 1,215 5

V.17 Conocimiento flujo de pacientes 3,44 1,464 5

V.18 Conocimiento de transferencias financieras

3,00 1,680 5

MUCHAS GRACIAS POR SU DISPONIBILIDAD Y POR SU TIEMPO Cualquier duda comunicarse con: Katiuska Reynaldos Grandón Cel: 9-2314820, 9-4848025 Fono casa: (2)-5212234

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