Embed Size (px)
Citation preview
1
Académie d’Orléans –Tours Université François-Rabelais
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS Année 2015 N°
Thèse de Gynécologie Obstétrique
pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
Par
Vandois Florence 03/08/1986 à Lille
Titre : Distance Inter Thalami Vertex : vers une meilleure compréhension de la descente
céphalique au cours du travail.
Présentée et soutenue publiquement le 18 septembre 2015
Jury
Président de Jury : Monsieur le Professeur Franck Perrotin Membres du jury : Monsieur le Professeur Henri Marret Monsieur le Professeur Frédéric Patat Monsieur le Docteur Emmanuel Simon Madame le Docteur Chloé Arthuis
2
RESUME
Objectif : Quant à dilatation complète, la naissance est urgente, l’obstétricien doit tenir
compte de la hauteur de la tête fœtale. Dans ces situations où une décision rapide est
demandée, l’évaluation de la descente de la tête fœtale est essentielle. La décision
d’extraction par forceps, ventouse ou par césarienne dépend de la hauteur du mobile fœtal.
Mais, à ce jour, les performances de l’examen clinique par le toucher vaginal ne sont pas
parfaites. Et les erreurs diagnostiques augmentent la morbidité obstétricale. Il est nécessaire
de s’appuyer sur une méthode quantifiée et reproductible de la descente du pôle céphalique.
Notre objectif était de savoir à quelle hauteur se situe le diamètre bipariétal lorsque le vertex
est perçu à la palpation afin d’améliorer nos décisions de prise en charge.
Matériels et méthodes : Etude prospective, monocentrique, réalisée au CHU de Tours, entre
le 1er mai 2015 et le 1 er aout 2015. Les patientes incluses présentaient une grossesse unique
avec un âge gestationnel compris entre 30+ 0 SA et 41+ 5 SA. Nous avons exclu de cette étude
les grossesses multiples et les présentations du siège. A partir de volumes réalisés en mode
triplan par un transducteur 3D, il a été mesuré la distance entre le milieu des thalami et le
point culminant de la tête fœtale, appelée Distance Inter Thalami Vertex (DITV). Cette
distance correspondant à la hauteur de la tête fœtale au moment de l’engagement de la
présentation.
Résultats : La DITV varie peu en fonction de l’âge gestationnel et ce malgré une importante
croissance de la tête fœtale. Le 50ème percentile de la distance était de 39 à 43 mm entre 30+ 0
SA et 41+ 5 SA alors que le 50ème percentile du périmètrecéphaliquevariede53,16mm
danscettemêmepériode.
Conclusion : Des courbes biométriques de la DITV ont été réalisées permettant une meilleure
compréhension de la descente céphalique au cours de la seconde phase du travail.
L’utilisation de cette mesure pourrait améliorer l’évaluation de la hauteur de la tête fœtale et
permettre ainsi au praticien de prendre une décision rapide et appropriée pour la voie
d’accouchement et de diminuer la morbidité obstétricale.
Mots clés : Distance Inter Thalami Vertex - hauteur de la tête fœtale - engagement
3
Abstract
Objective: On full dilatation and birth is urgent, obstetrician should determine fetal
headstation.Inthosesituations,heshouldchoosebetweenaforcepsdelivery,avaccum
extraction or cesarean section. However, digital examination is not so efficient.
Misdiagnosis increasesobstetricmorbidity.Theclinicalexaminationcanbecompleted
by a quantified and reproductiblemethods. The aim of this studywas to analyse the
heightofbiparietalplanewhenthevertexisscannedtoimprovedeliverymanagement.
Materials andmethods: In a prospective unicentric study at the Hospital Center of
Tours frommay2015 toaugust2015,we includedsingletonpregnanciesof30SA+0
dayand41SA+5days.Multiplegestationsandpodalicpresentationswereexcluded.The
distance between the middle of the thalamus and the vertex was measured using a
three‐dimensionalultrasound.
Results: The Inter Thalami‐Vertex Distance (ITVD) variation was low whatever
gestationalageandgrowthofthefetalhead.Themeasuremntwas39to44mmandwas
possiblefor94,4%patients.
Conclusion: Biometrics curves of ITVD have a better understanding of the cephalo
descent during the second stage of labor. The use of this measure can improve the
managementanddecreaseobstetricmorbidity.
Keywords:InterThalamiVertexDistance‐fetalheadstation–engagement
Remerciements
4
Amonprésidentdujury,MonsieurleProfesseurFranckPerrotin,jevousremerciedemefairel’honneurdeprésidercejury.Jesuisreconnaissantepourvotreenseignementtoutaulongdemoninternat.Jetiensàvousexprimermagratitudepourvosconseilsetvotreenthousiasmelotsdelaréalisationdecettethèse.Amadirectricedethèse,MadameleDocteurChloéArthuis,jevousremerciedem’avoirfaitl’honneurdedirigercettethèse.Jesuisreconnaissantepourvotredisponibilitéetvotreaccompagnementtoutaulongdecetravail.Soyezassuréedemaprofondegratitude.Auxmembresdemonjury,MonsieurleProfesseurFrédéricPatat,jevousremerciedemefairel’honneurdevotreprésence.Jesuisreconnaissantedel’intérêtquevousportezàcetravailetpermettezmoidevousexprimermarespectueuseconsidération.MonsieurleProfesseurHenriMarret,jevousremercied’avoiracceptédejugercetravail.Jesuisreconnaissantepourvotredisponibilité,votreencadrementetvotreenseignement.MonsieurleDocteurEmmanuelSimon,jevousremercietoutparticulièrementpourvotreaideetl’intérêtquevousportezàcetravail.Jesuisreconnaissantepourvotreprésenceetvotresoutien.Merciégalementpourvotregentillesseetvotrebonnehumeurdetouslesjours.Ameschefs,etplusparticulièrement,àdeuxpersonnesimportantesàmesyeux,AuDocteurAnnaRamosquim’adonnél’enviedefairecettespécialité.Jesuisheureused’avoircroisévotrechemingrâceàvous,jem’épanouisdansmavieprofessionnelle.AuDocteurMartineMaréchaudquim’aprissoussonaileetm’afaitdécouvrirlamédecinefœtale.Mercipourvotrecôtématernel.Amesamis,enparticulieràThomas,Perrine,PierreetFlorence,Pourvotrecompagnie,pourtouslesbonsmomentspartagés,nossouvenirsprécieuxettousceuxàvenir.Atoutemafamille,Amesparents,pourvotreéducation,votresoutienetvotreaideauquotidien.Quecetravailsoitletémoignagedemareconnaissanceetdel’affectionquejevousporte.
5
AmasœurMarieetàmonfrèrePierre,J’espèrequenouspourronscréerunjourunevraiecomplicité.JesuisfièredetoiMarie.Atousceuxquiontmarquémonchemindepuis29ans…
6
7
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS MM. ALISON Daniel ..................................... Radiologie et Imagerie médicale ANDRES Christian ............................... Biochimie et Biologie moléculaire ANGOULVANT Denis .......................... Cardiologie ARBEILLE Philippe .............................. Biophysique et Médecine nucléaire AUPART Michel ................................... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BABUTY Dominique ............................ Cardiologie BALLON Nicolas .................................. Psychiatrie ; Addictologie Mme BARILLOT Isabelle .............................. Cancérologie ; Radiothérapie MM. BERNARD Louis ................................. Maladies infectieuses ; maladies tropicales BEUTTER Patrice ................................ Oto-Rhino-Laryngologie BINET Christian ................................... Hématologie ; Transfusion BODY Gilles ......................................... Gynécologie et Obstétrique BONNARD Christian ............................ Chirurgie infantile BONNET Pierre ................................... Physiologie Mme BONNET-BRILHAULT Frédérique ...... Physiologie MM. BOUGNOUX Philippe .......................... Cancérologie ; Radiothérapie BRILHAULT Jean ................................ Chirurgie orthopédique et traumatologique BRUNEREAU Laurent ......................... Radiologie et Imagerie médicale BRUYERE Franck ................................ Urologie BUCHLER Matthias ............................. Néphrologie CALAIS Gilles ...................................... Cancérologie ; Radiothérapie CAMUS Vincent ................................... Psychiatrie d’adultes CHANDENIER Jacques ....................... Parasitologie et Mycologie CHANTEPIE Alain ............................... Pédiatrie COLOMBAT Philippe ........................... Hématologie ; Transfusion CONSTANS Thierry ............................. Médecine interne ; Gériatrie et Biologie du vieillissement CORCIA Philippe ................................. Neurologie COSNAY Pierre ................................... Cardiologie COTTIER Jean-Philippe ...................... Radiologie et Imagerie médicale COUET Charles ................................... Nutrition DANQUECHIN DORVAL Etienne ........ Gastroentérologie ; Hépatologie DE LA LANDE DE CALAN Loïc ........... Chirurgie digestive DE TOFFOL Bertrand .......................... Neurologie DEQUIN Pierre-François ..................... Thérapeutique ; médecine d’urgence DESTRIEUX Christophe ...................... Anatomie DIOT Patrice ........................................ Pneumologie DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague . Anatomie & Cytologie pathologiques DUMONT Pascal ................................. Chirurgie thoracique et cardiovasculaire EL HAGE Wissam ............................... Psychiatrie adultes FAUCHIER Laurent ............................. Cardiologie FAVARD Luc ........................................ Chirurgie orthopédique et traumatologique FOUQUET Bernard ............................. Médecine physique et de Réadaptation FRANCOIS Patrick .............................. Neurochirurgie FROMONT-HANKARD Gaëlle ............ Anatomie & Cytologie pathologiques FUSCIARDI Jacques ........................... Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence GAILLARD Philippe ............................. Psychiatrie d'Adultes GYAN Emmanuel................................. Hématologie ; thérapie cellulaire GOGA Dominique ................................ Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie GOUDEAU Alain .................................. Bactériologie -Virologie ; Hygiène hospitalière GOUPILLE Philippe ............................. Rhumatologie GRUEL Yves ........................................ Hématologie ; Transfusion GUERIF Fabrice .................................. Biologie et Médecine du développement et de la reproduction GUILMOT Jean-Louis .......................... Chirurgie vasculaire ; Médecine vasculaire GUYETANT Serge ............................... Anatomie et Cytologie pathologiques HAILLOT Olivier ................................... Urologie HALIMI Jean-Michel ............................. Thérapeutique ; médecine d’urgence (Néphrologie et Immunologie clinique) HANKARD Régis ................................. Pédiatrie
8
HERAULT Olivier ................................. Hématologie ; transfusion HERBRETEAU Denis .......................... Radiologie et Imagerie médicale Mme HOMMET Caroline ............................... Médecine interne, Gériatrie et Biologie du vieillissement MM. HUTEN Noël ........................................ Chirurgie générale LABARTHE ........................... Pédiatrie LAFFON Marc ...................................... Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence LARDY Hubert ..................................... Chirurgie infantile LAURE Boris ........................................ Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie LEBRANCHU Yvon .............................. Immunologie LECOMTE Thierry ............................... Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie LESCANNE Emmanuel ....................... Oto-Rhino-Laryngologie LINASSIER Claude .............................. Cancérologie ; Radiothérapie LORETTE Gérard ................................ Dermato-Vénéréologie MACHET Laurent ................................. Dermato-Vénéréologie MAILLOT François ............................... Médecine Interne MARCHAND-ADAM Sylvain ................ Pneumologie MARRET Henri .................................... Gynécologie et Obstétrique MARUANI Annabel .............................. Dermatologie MEREGHETTI Laurent ........................ Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière MORINIERE Sylvain ............................ O.R.L. MULLEMAN Denis ............................... Rhumatologie PAGES Jean-Christophe ..................... Biochimie et biologie moléculaire PAINTAUD Gilles ................................. Pharmacologie fondamentale, Pharmacologie clinique PATAT Frédéric ................................... Biophysique et Médecine nucléaire PERROTIN Dominique ........................ Réanimation médicale ; médecine d’urgence PERROTIN Franck .............................. Gynécologie et Obstétrique PISELLA Pierre-Jean ........................... Ophtalmologie QUENTIN Roland ................................ Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière REMERAND Francis ............................ Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ROBIER Alain ...................................... Oto-Rhino-Laryngologie ROINGEARD Philippe ......................... Biologie cellulaire ROSSET Philippe ................................ Chirurgie orthopédique et traumatologique ROYERE Dominique ............................ Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction RUSCH Emmanuel .............................. Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention SALAME Ephrem ................................. Chirurgie digestive SALIBA Elie.......................................... Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction Mme SANTIAGO-RIBEIRO Maria ................ Biophysique et Médecine Nucléaire MM. SIRINELLI Dominique .......................... Radiologie et Imagerie médicale THOMAS-CASTELNAU Pierre ............ Pédiatrie Mme TOUTAIN Annick ................................. Génétique MM. VAILLANT Loïc .................................... Dermato-Vénéréologie VELUT Stéphane ................................. Anatomie WATIER Hervé .................................... Immunologie. PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE M. LEBEAU Jean-Pierre ........................... Médecine Générale Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie ......... Médecine Générale PROFESSEURS ASSOCIES MM. MALLET Donatien ................................ Soins palliatifs POTIER Alain ....................................... Médecine Générale ROBERT Jean ..................................... Médecine Générale MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme ANGOULVANT Théodora .................... Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique : addictologie M. BAKHOS David .................................... Physiologie
9
Mme BERNARD-BRUNET Anne .................. Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication M. BERTRAND Philippe ........................... Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication Mme BLANCHARD Emmanuelle ................. Biologie cellulaire BLASCO Hélène .................................. Biochimie et biologie moléculaire M. BOISSINOT Éric .................................. Physiologie Mme CAILLE Agnès ..................................... Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication M. DESOUBEAUX Guillaume ................... Parasitologie et mycologie Mme DUFOUR Diane ................................... Biophysique et Médecine nucléaire M. EHRMANN Stephan ............................ Réanimation médicale Mme FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie .. Anatomie et Cytologie pathologiques M. GATAULT Philippe ............................... Néphrologie Mmes GAUDY-GRAFFIN Catherine ............... Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière GOUILLEUX Valérie ............................ Immunologie GUILLON-GRAMMATICO Leslie ......... Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication MM. HOARAU Cyrille ................................... Immunologie HOURIOUX Christophe ....................... Biologie cellulaire Mmes LARTIGUE Marie-Frédérique .............. Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière LE GUELLEC Chantal ......................... Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine .................... Anatomie et Cytologie pathologiques MM. PIVER Eric ........................................... Biochimie et biologie moléculaire ROUMY Jérôme................................... Biophysique et médecine nucléaire in vitro Mme SAINT-MARTIN Pauline ...................... Médecine légale et Droit de la santé MM. SAMIMI Mahtab ................................... Dermatologie TERNANT David .................................. Pharmacologie – toxicologie Mme VALENTIN-DOMELIER Anne-Sophie .. Bactériologie – virologie ; hygiène hospitalière M. VOURC’H Patrick................................. Biochimie et Biologie moléculaire MAITRES DE CONFERENCES Mme ESNARD Annick ................................. Biologie cellulaire M. LEMOINE Maël .................................... Philosophie Mme MONJAUZE Cécile .............................. Sciences du langage - Orthophonie M. PATIENT Romuald .............................. Biologie cellulaire MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE Mmes HUAS Caroline ..................................... Médecine Générale RENOUX-JACQUET Cécile ................ Médecine Générale CHERCHEURS INSERM - CNRS – INRA M. BOUAKAZ Ayache ............................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 Mmes BRUNEAU Nicole ................................ Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 CHALON Sylvie .................................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 MM. CHARBONNEAU Michel ...................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 COURTY Yves ..................................... Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 GAUDRAY Patrick ............................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 GILOT Philippe .................................... Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282 GOUILLEUX Fabrice ........................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 Mmes GOMOT Marie ..................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 GRANDIN Nathalie .............................. Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 HEUZE-VOURCH Nathalie .................. Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 MM. KORKMAZ Brice .................................. Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 LAUMONNIER Frédéric ....................... Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 930 LE PAPE Alain ..................................... Directeur de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 Mme MARTINEAU Joëlle ............................. Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930
10
MM. MAZURIER Frédéric ............................ Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 MEUNIER Jean-Christophe ................. Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966 RAOUL William .................................... Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 Mme RIO Pascale ......................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1069 M. SI TAHAR Mustapha ............................ Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 CHARGES D’ENSEIGNEMENT Pour la Faculté de Médecine Mme BIRMELE Béatrice ............................... Praticien Hospitalier (éthique médicale) M. BOULAIN Thierry ................................. Praticien Hospitalier (CSCT) Mme CRINIERE Lise .................................... Praticien Hospitalier (endocrinologie) M. GAROT Denis ...................................... Praticien Hospitalier (sémiologie) Mmes MAGNAN Julie ..................................... Praticien Hospitalier (sémiologie) MERCIER Emmanuelle ....................... Praticien Hospitalier (CSCT) Pour l’Ecole d’Orthophonie Mme DELORE Claire ................................... Orthophoniste MM. GOUIN Jean-Marie .............................. Praticien Hospitalier MONDON Karl ..................................... Praticien Hospitalier Mme PERRIER Danièle ................................ Orthophoniste Pour l’Ecole d’Orthoptie Mme LALA Emmanuelle ............................... Praticien Hospitalier M. MAJZOUB Samuel............................... Praticien Hospitalier
11
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur
et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas
à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre
et méprisé de mes confrères si j’y manque.
12
INTRODUCTION
L’engagement est le premier temps de la deuxième phase du travail caractérisé par le
franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation. Pour la
présentation céphalique, il s’agit du plan passant par les deux bosses frontales (diamètre
bipariétal) [1]. La notion d’engagement est importante, de son existence dépend la possibilité
d’un accouchement par les voies naturelles. Quant à dilatation complète, la naissance est
urgente en raison d’anomalies du rythme cardiaque fœtal par exemple, l’obstétricien doit tenir
compte de l’engagement de la tête fœtale. Dans ces situations, il n’est pas aisé de prendre la
bonne décision. La question se pose alors d’une extraction instrumentale par forceps ou
ventouse ou d’une césarienne à dilatation complète. Le critère d’engagement est déterminant
pour la voie d’accouchement et les erreurs diagnostiques sont associées à une morbidité
obstétricale non négligeable. La réalisation d’une extraction instrumentale sur une
présentation non engagée engendre des lésions néonatales et périnéales avec notamment un
risque augmenté de lésions du sphincter anal (OR 1,45 et 2,30 respectivement) [2].
L’utilisation séquentielle de ventouse puis forceps est associée à une augmentation
d’assistance respiratoire pour le nouveau né et chez la parturiente une augmentation des
lésions périnéales du troisième et quatrième degré [3]. Parallèlement, il existe une
augmentation significative de la morbidité maternelle avec un risque de lésions per opératoire
des artères utérines et des organes de voisinage (RR=2,6 ; p<0,001) et de l’asphyxie périnatale
(RR=1,5 ; p< 0,05) pour les césariennes à dilatation complète versus les césariennes avant
dilatation complète [4].
Le diagnostic clinique de l’engagement se fait à la palpation abdominale d’après les signes de
Favre et de Le Lorier et au toucher vaginal d’après les signes de Demelin et Farabeuf [5].
Ces signes sont difficiles à interpréter et peu précis. Des études rapportent la mauvaise
reproductibilité et les erreurs diagnostiques fréquentes du toucher vaginal [6- 8].
La classification de la descente de la tête fœtale par l’American College of Obstetrics and
Gynecology (ACOG) divise le canal pelvien en onze niveaux (de -5 cm à + 5 cm) selon la
hauteur du sommet du crâne par rapport au « plan des épines sciatiques » définissant le
niveau 0 (Figure 1) [9]. Les anglo-saxons définissent ainsi l’engagement par rapport au plan
des épines sciatiques : lorsque l’apex du pôle céphalique atteint ce plan (niveau 0), la
présentation est dite engagée. Les stations ACOG représentent le canal pelvien comme une
droite ce qui revient à considérer la descente du mobile fœtal de façon rectiligne. Or, ce n’est
13
pas le cas, la première partie de la descente est linéaire mais la seconde est curviligne, d’un
point de vue géométrique le canal pelvi génital peut être comparé à un segment de tore. Il est
de plus rappeler que « le plan des épines sciatiques » n’est pas clairement défini [10].
L’enjeu est de proposer la bonne intervention au bon moment. Une meilleure précision de nos
diagnostics est nécessaire, et à ce jour les performances de l’examen clinique par le toucher
vaginal sont remises en cause. Aucune preuve scientifique ne vient appuyer les données de
l’examen clinique. Que perçois t’on au toucher vaginal ? Questionnons-nous sur notre
examen clinique. Il est nécessaire de s’appuyer sur une méthode quantifiée et reproductible de
la descente du pôle céphalique. Il nous ait alors paru logique de connaître le niveau
céphalique au cours de la descente dans l’excavation pelvienne. Dans la littérature, il n’existe
aucune donnée sur les dimensions de la tête fœtale et de sa hauteur alors évaluable au moment
de la seconde phase du travail. L’examen clinique compare le niveau du vertex et le niveau
des épines sciatiques afin de déduire l’avancée du plan bipariétal par rapport au plan du
détroit supérieur. Cette déduction n’est possible que si on connaît la distance entre le vertex et
le plan bipariétal. A ce jour, cette distance n’a jamais été publiée. La Distance Inter Thalami
Vertex est la distance entre le milieu des thalami et le point culminant de la tête fœtale. Notre
objectif était de savoir à quelle hauteur se situe le diamètre bipariétal lorsque le vertex est
perçu à la palpation.
Figure 1 : Onze niveaux de la descente de la présentation dans l’excavation pelvienne par
rapport aux épines sciatiques, classification de l’ACOG (-5cm à +5 cm) permettant de définir
la hauteur de la présentation dans le bassin dans un plan horizontal. La ligne rouge marque
le niveau 0 des épines sciatiques (fléche).
14
MATERIELS ET METHODES
Il s’agit d’une étude prospective monocentrique réalisée au CHU de Tours, du 1 er mai 2015
au 1 er aout 2015. Toutes les patientes incluses présentaient une grossesse unique avec un âge
gestationnel compris entre 30+ 0 semaines d’aménorrhées (SA) et 41+ 5 SA. Nous avons exclu
de cette étude les grossesses multiples et les présentations du siège du fait des modifications
possibles des biométries céphaliques.
Pour chaque patiente, nous avons relevé l’âge, la parité et l’indice de masse corporelle (IMC).
Nous avons également noté le terme en semaines d’aménorrhées révolues au moment de la
réalisation du volume, la valeur du diamètre bipariétal (BIP) et du périmètre céphalique (PC)
en millimètres et en percentiles ainsi que l’estimation du poids fœtal. En ce qui concerne le
nouveau né, nous avons pris en compte le sexe fœtal, le terme et la modalité d’accouchement
ainsi que le poids et le périmètre crânien à la naissance. Ce dernier était mesuré par des sages
femmes diplômées, 2 heures après la naissance par un mètre ruban et il était recontrôlé au
deuxième jour de vie quand il existait une importante bosse séro sanguine faussant la mesure.
La distance entre le milieu des thalami et le point culminant du pôle céphalique était appelée
Distance Inter Thalami Vertex (DITV). Elle correspond à la hauteur de la tête fœtale au
moment de l’engagement de la présentation. Cette distance est donc la perpendiculaire au plan
du BIP passant par le vertex et par définition la plus grande hauteur du pôle céphalique au
cours de la seconde phase du travail (Figure 3). Deux types d’échographes ont été utilisés :
Voluson E8 et Voluson E10 avec une sonde matricielle électronique convexe eM6C ou une
sonde matricielle volumique RM6C avec une bande passante de 1 à 7 MHz (General Electrics
Medical Systems). La mesure de la DITV était réalisée à partir du triplan du volume.
L’acquisition était obtenue par voie transabdominale. L’acquisition était réalisée à partir
d’une coupe de la mesure du BIP avec un balayage lent permettant une qualité d’acquisition
élevée. La coupe de référence du CFEF (Collège Français d’Echographie Fœtale) du plan du
BIP était réalisée. La restitution du volume se faisait selon les trois plans de l’espace,
orthogonaux les uns par rapport aux autres, nommés par convention A (coupe transversale), B
(coupe coronale) et C (coupe sagittale) (Figure 2). L’échographie tridimensionnelle offrait
une acquisition rapide de données volumiques qui étaient alors stockées, revues et manipulées
rétrospectivement. Le but était d’obtenir sur le plan A, une coupe parfaite du BIP avec
visualisation de la ligne médiane du cerveau (cavum du septum pellucidum, thalami et citerne
ambiante) et une symétrisation de cette coupe. Sur le plan B, on retrouvait alors un plan
coronal où la distance entre le milieu des thalami alors repéré sur le plan A et la table osseuse
15
externe au niveau du vertex était mesurée (DITV) (Figure 3). La qualité d’acquisition était
classée en satisfaisante, médiocre et mauvaise selon la qualité du plan de coupe et la qualité
de la visualisation.
Les échographies étaient réalisées par 3 opérateurs formés. Lorsque la mesure de la DITV
était jugée difficile, la mesure était prise de façon conjointe sur le volume par les trois
opérateurs.
Figure 2 : Acquisition de la Distance Inter Thalami Vertex par échographie 3D. Exemple
d’une patiente à 32 SA. Acquisition première de la coupe de référence du BIP avec
visualisation correcte de la ligne médiane. Les repères figurant sur la coupe sont : le cavum
du septum lucidum, le troisième ventricule, les thalami et les glomus des plexus choroïdes.
Une boite de volume était superposée, avec un angle maximal et une qualité d’acquisition
élevée. Sur le plan A, plan du BIP, le caliper était positionné au milieu des thalami et la
mesure de la Distance Inter Thalami Vertex était réalisée à partir du plan coronal B après
horizontalisation de la coupe, le second caliper était alors positionné au niveau de la table
osseuse externe du sommet du crâne
16
Figure 3 : Représentation schématique des structures cérébrales d’intérêt sur la coupe
céphalique axiale du BIP (A) et sur la coupe coronale antérieure (B). Mesure de la DITV
schématisée en trait plain noir (B) : du milieu de la distance inter-thalamique jusqu’au bord
externe de la table osseuse.
DITV cavumduseptumpellucidum
thalamus
cavumduseptumpellucidum
thalamus
A
B
17
Analyse statistique
Les caractéristiques des patientes ont été décrites à l’aide de la médiane et de l’intervalle
interquartile (1er quartile – 3ème quartile) pour les variables quantitatives ou d’effectifs et de
pourcentages pour les variables qualitatives. La normalité de la distribution des variables était
vérifiée par un test de Kolmogorov-Smirnov. La corrélation entre les données mesurées
(DITV) et l’âge gestationnel était évaluée visuellement par un nuage de points, puis quantifiée
par une régression linéaire.
Les analyses ont été réalisées avec le logiciel R 3.1.1. Le seuil de significativité des tests a été
fixé à 5%.
RESULTATS
Parmi les 161 échographies réalisées, la mesure de la DITV était possible pour 152 patientes
(94,4%). Les caractéristiques de la population sont présentées dans le tableau 1. L’âge médian
des patientes était de 30 ans (25 - 34), l’indice de masse corporel médian était de 24 (22 - 29)
et 40% d’entre elles étaient des primipares. Les échographies étaient réalisées chez des fœtus
en présentation céphalique.
La qualité d’acquisition était classée comme satisfaisante dans 68,4%, médiocre dans 35,5%
et mauvaise dans 9,2% (tableau 1). La difficulté de mesurer cette distance voir même de ne
pas pouvoir la mesurer (5,6%) concernait majoritairement des patientes obèses et/ou un terme
de la grossesse avancé supérieur à 39 SA. En effet, dans les cas où la mesure était non
réalisable on retrouvait dans plus de 65 % des patientes avec un IMC supérieur à 35 kg/m2.
Chez les patientes où l’acquisition était classée médiocre, 64% des patientes étaient à un
terme de plus de 39 SA. Enfin, il est à noter que les mesures difficiles ou non réalisables
intéressaient plus particulièrement les patientes du début de l’étude.
La répartition des termes de réalisation était uniforme : 51 échographies étaient réalisées entre
30 et 32 SA révolues, 35 échographies entre 33 et 35 SA révolues, 42 échographies entre 36
et 38 SA révolues et 33 échographies entre 39 et 41 SA révolues. La mesure de la DITV n’a
pas pu être réalisée dans 6,6% devant une qualité d’acquisition mauvaise dans 9,2%.
18
Tableau 1 : Caractéristiques de la population
Variables Patientes (n=152)
Age (en années), médiane (IQR) 30 (25-34)
Parité, médiane (IQR) 3 (1 - 2)
IMC (en kg/m2), médiane (IQR) 24 (22 - 29)
Age gestationnel lors de l’échographie (en
SA), médiane (IQR)
34 (32 - 38)
Diamètre bipariétal (en mm), médiane (IQR) 88 (82 - 92)
Périmètre céphalique (en mm), médiane
(IQR)
307 (291 - 324)
Estimation du poids foetal (en grammes),
médiane (IQR)
2957 (1838 - 3035)
Terme d’accouchement (en SA), médiane
(IQR)
39 (37 - 40,5)
Voie d’accouchement, effectif (%)
Voie vaginale 74 (46)
Extraction instrumentale 12 (7)
Césarienne 25 (15)
Qualité d’acquisition, effectif (%)
Satisfaisante 104 (68)
Médiocre 24 (15)
Mauvaise 14 (9,2)
Non réalisable 9 (5,6)
La mesure de la DITV était corrélée à l’âge gestationnel en semaines d’aménorrhées (figure
3). La distance variait peu en fonction de l’âge gestationnel. De 30 à 41 SA, le 50ème
percentile de la distance était de 39 à 43 mm, le 3ème percentile était de 33 à 42 mm et le 97ème
percentile était de 47 à 51 mm (tableau 3). Cette mesure restait donc homogène selon le terme
de la grossesse et ce malgré une importante modification des dimensions de la tête fœtale. En
effet, le 50ème percentile du périmètre céphalique est de 270,84 mm à 30 SA et augmente à
plus de 324 mm à 41 SA. Le 50ème percentile du diamètre bipariétal est de 54,8 mm à 30 SA et
19
de 94 mm à 41 SA. Soit une augmentation du PC de 53,2 mm et du BIP de 39,2 mm entre 30
SA et 41 SA. Alors que la DITV n’augmentait que de 5 mm sur cette même période de 30 à
41 SA.
Tableau 3 : Percentiles de la Distance Inter Thalami Vertex mesurée en millimètres, en
fonction de l’âge gestationnel en semaines d’aménorrhées révolues.
Percentiles de la Distance Inter Thalami Vertex (en mm)
Terme en semaines d’aménorrhées révolues
3ème 10ème 25ème 50ème 75ème 90ème 97ème
33 35 38 39 41 44 47 30-32 (n=51)
33-35 (n=35) 37 40 42 43 45 47 47
36-38 (n=42) 37 40 42 43 46 49 50
39-41 (n=33) 42 43 43 44 49 50 51
20
Figure 3 : Régression linéaire univariée représentant la mesure de la DITV (en mm) en
fonction de l’âge gestationnel (en SA). Le 50ème percentile est représenté en trait plein et les
10ème et 90ème percentiles sont représentés en pointillés.
21
DISCUSSION
Nous avons montré que la DITV variait peu en fin de grossesse, à la différence des autres
mensurations céphaliques. Dans notre population, le 50ème percentile de la DITV était toujours
de 43 mm entre 30 SA et 41 SA, alors que dans la littérature le 50ème percentile du périmètre
céphalique varie de 53,2 mm dans cette même période. Le 50ème percentile du diamètre
bipariétal varie de 39,2 mm entre 30 et 41 SA [11].
Notre étude fournit pour la première fois des données sur la DITV et sa distribution en
fonction de l’âge gestationnel. Ces donnés biométriques sont essentielles car l’évaluation de
la descente céphalique suppose d’analyser la confrontation entre le bassin maternel d’une part
et la tête fœtale d’autre part. Si les dimensions du périmètre céphalique et du diamètre
bipariétal sont bien connues (CFEF), ce n’était pas le cas jusqu’à présent pour la DITV.
Pourtant cette distance peut nous renseigner sur le niveau du plan bipariétal, lorsque le vertex
a atteint le plan des épines sciatiques.
Les variations du périmètre céphalique et du diamètre bipariétal en fonction de l’âge
gestationnel sont bien connues, mais on ignorait jusqu’à présent que la DITV variait peu en
fin de grossesse. Cette observation conforte l’usage d’une même sémiologie clinique quel que
soit l’âge gestationnel.
L’intérêt d’une telle étude était donc de vérifier la pertinence de la sémiologie clinique de la
descente céphalique. En effet, les signes cliniques d’engagement pour une présentation
céphalique couramment utilisés par les praticiens sont les mêmes quelque soit l’âge
gestationnel et quelque soit la croissance de la tête fœtale. Au cours du travail, on suppose
généralement que le plan bipariétal a dépassé le plan du détroit supérieur lorsque le vertex a
atteint le niveau des épines sciatiques, même si cela n’a jamais fait l’objet d’une
démonstration. En France, d’autres signes cliniques sont parfois utilisés pour juger
l’engagement de la présentation: le signe de Farabeuf (quand la tête est engagée, seul 2 doigts
trouvent place entre le pôle fœtal descendant et le plan sacro-coccygien), ou le signe de
Demelin (la tête fœtale est engagée quand l’index introduit perpendiculairement à la face
antérieure de la symphyse pubienne, parallèlement au bord inférieur de celle ci, vient buter
contre la présentation). Il existe également une sémiologie fondée sur l’examen de l’abdomen
maternel (diminution de la hauteur utérine, distance entre le moignon de l’épaule antérieure et
le bord supérieur de la symphyse : signe de Le Lorier ou encore le signe de Favre). Cette
sémiologie clinique est peu précise, difficile à interpréter et peu reproductible [7], mais
constitue pourtant le fondement de certaines décisions obstétricales à risque. Dans des
22
situations d’urgence pour lesquelles la hauteur céphalique est haute, il est probable que des
différences minimes de l’examen clinique feront prendre des décisions différentes à un même
opérateur (extraction instrumentale ou césarienne). De nombreuses études ont été réalisées
dans le but d’améliorer la précision du diagnostic d’engagement au moyen de l’échographie.
Plusieurs méthodes angulaires ou linéaires ont été décrites. [12-15].
L’angle de progression mesuré par échographie translabiale au cours de la deuxième partie du
travail a été évalué dans la littérature, en rapportant cet angle aux issues obstétricales. La
plupart des études étudiant la voie d’accouchement en fonction de l’angle retrouvent une
probabilité élevée d’accouchement par voie vaginale lorsque l’angle est supérieur à 110° ou
120°. Pour Barbera et al. [13], un angle de 120° correspondait à la station +3 cm et les
femmes accouchaient par voie basse dès que l’angle était supérieur ou égal à 120°. Kalache et
al. [14] identifiaient à partir d’une IRM, le plan des épines sciatiques et la hauteur de la
présentation. Il existait une relation entre l’angle de progression la distance séparant le
sommet de la présentation fœtale du plan des épines sciatiques. Ainsi la station 0 pourrait
correspondre à un angle de 120°. L’angle de progression a également été évalué par
Torkildsen et al. [15] pour la prédiction de l’accouchement par voie vaginale. Les résultats de
ces études semblent converger vers des valeurs de 110°-120° pour l’angle de progression. Nos
résultats sur la DITV pourraient en partie expliquer l’homogénéité de la littérature sur l’angle
de progression. Si la DITV varie peu, il est logique de retrouver toujours les mêmes valeurs
d’angle de progression pour la prédiction de la voie d’accouchement.
Dans tous les cas, la DITV devrait être confrontée aux mesures pelviennes pour juger la
descente céphalique.
Par exemple, si la DITV est de 38 mm et que la distance entre le détroit supérieur et le détroit
moyen est de 50 mm, l’engagement a lieu dès la station ACOG – 1,2. Si la distance DITV est
de 53 mm et que la distance entre le détroit supérieur et le détroit moyen est de 43 mm,
l’engagement n’a lieu qu’à la station ACOG + 1 cm.
Ici, notre objectif était de fournir de nouvelles données biométriques pour améliorer la
compréhension de la descente céphalique, et non pas de fournir un outil de mesure en salle de
naissance.
Le fait d’ignorer la distribution de la DITV en fonction de l’âge gestationnel constituait une
importante lacune de la littérature obstétricale. Celle-ci s’explique probablement en partie par
la difficulté de mesure de cette distance. Cette mesure suppose en effet le recours à
l’échographie volumique avec des machines performantes et des sondes adaptées. La
23
connaissance de cette distance chez le nouveau-né nous renseignerait mal sur la descente
céphalique, car des contraintes externes s’appliquent sur la tête du fœtus et la déforment in
utero. C’est la raison pour laquelle nous devions effectuer ces mesures chez des femmes
enceintes, dans des conditions d’échogénicité parfois peu favorables. Si ces mesures
semblaient difficiles dans quelques cas, nous avons montré qu’elles étaient dans l’ensemble
faisables, puisque notre taux d’échec n’était que de 5,6 %. Pour 9,2% des mesures, l’image
était de mauvaise qualité. Nous observions que les difficultés de mesure étaient
principalement observées à un terme avancé (>39 SA) et/ou chez les patientes présentant un
IMC > 35 kg/m2. La bonne qualité de l’acquisition volumique était essentielle pour parvenir à
cette mesure. Cela supposait la recherche d’une fenêtre acoustique favorable (à travers la
fontanelle sphénoïdale et la suture coronale) avant de démarrer un balayage volumique lent.
Lorsque la qualité d’acquisition était bonne, la mesure était aisée car les repères anatomiques
étaient bien définis et identifiables en échographie (point entre le milieu des thalami et la
table externe de l’os du crâne).
La classification ACOG suggère que la trajectoire pelvienne du fœtus entre le détroit
supérieur et le niveau des épines sciatiques mesurerait 5 cm (de la station – 5 à la station 0)
bien qu’aucune étude clinique ne rapporte de tels résultats. Cette distance entre le détroit
supérieur et le détroit moyen n’est donc pas connue. Sa distribution en fonction de la taille des
femmes devrait être étudiée. Cette distance pelvienne semble d’autant plus difficile à mesurer
que la trajectoire céphalique est curviligne dans le bassin. Toutefois, nous pensons que cette
distance entre détroit supérieur et détroit moyen est mesurable sur un pelviscanner (Figure 4).
24
Figure 4 : Représentation du détroit supérieur et du détroit moyen du bassin maternel (lignes
rouges) sur une reconstruction d’un pelviscanner. La distance séparant ces deux détroits est
représentée par une ligne jaune. Cette distance est mesurée entre l’épine sciatique et le
détroit supérieur et est perpendiculaire au détroit supérieur.
Une telle étude anatomique du bassin maternel devrait donc être menée à l’avenir afin de
confronter les mesures céphaliques que nous avons réalisées et les mesures pelviennes.
Le fait d’identifier le plan céphalique d’engagement au plan bipariétal est discutable. Le plan
d’engagement est la plus grande circonférence céphalique ce qui correspond le plus souvent
au plan bipariétal selon les recommandations ACOG pour les extractions instrumentales [16].
Toutefois, la traversée du détroit supérieur peut parfois s’effectuer dans un plan céphalique
différent, lorsque par exemple la tête est plus ou moins défléchie ou lorsqu’elle est plus ou
moins asynclite. Dans ces situations, la distance entre le plan d’engagement et le point le plus
bas de la tête ne correspondra pas exactement à la DITV. Il est également possible que la
variété de la présentation induise une variabilité de la DITV. Ces difficultés dans la
méthodologie de mesure de la tête et du bassin expliquent probablement en partie le peu
d’études cliniques disponibles sur les signes cliniques d’engagement [17]. Aussi imparfaites
qu’elles paraissent, ces études anatomiques devraient être menées car elles permettront
d’améliorer la précision de l’examen clinique et échographique dans les situations limite
justifiant une intervention médicale.
25
CONCLUSION
La DITV varie peu entre 30+ 0 SA et 41+ 5 SA, de 39 à 43 mm et ce malgré l’importante
croissance céphalique. Sa connaissance associée à la mesure qui sépare le détroit supérieur du
détroit moyen permettrait une meilleure compréhension de la mécanique obstétricale. Cette
confrontation céphalo pelvienne permettrait une évaluation correcte de la hauteur de la tête
fœtale et diminuerait la morbidité obstétricale.
26
REFERENCES
[1] Schaal JP, Reithmuller D, Maillet R, Uzan M. Mécanique et techniques obstétricales, 3e
ed., France : Sauramps; 2007.
[2] Handa VL, Danielsen BH, Gilbert WM. Obstetrical anal sphincter lacérations. Obstet
Gynecol 2001 ;98 : 225-30.
[3] Demissie K, Rhoads GG, Smulian JC, Balasubramanian BA, Gandhi K, Joseph KS,
Kramer M. Operative vaginal delivery and néonatal and infant adverse outcomes : population
based rétrospective analysis. BMJ 2004 ;329 : 24-9.
[4] Allen VM, O’Connell CM, Baskett TF. Maternal and périnatal morbidity of caesarean
delivery at full cervical dilatation compared with caesaean delivery in the first stage of labour.
BJOG 2005 ;112 :986-90.
[5] Farabeuf LH, Varnier H. Introduction à l’étude clinique et à la pratique des
accouchements. Paris : Masson ; 1923.
[6] Akmal S, Kametas N, Tsoi E, Hargreaves C, Nicolaides KH. Comparison of transvaginal
digital examination with intrapartum sonography to determine fetal head position before
instrumental delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2003 ;21 :437-40.
[7] Dupuis O, Silveira R, Zetner A, Dittmar A, Gaucherand P, Cucherat M, et al. Birth
simulator : reability of transvaginal asessment of fetal head station as defined by the
American College of Obstetricians and Gynecologists classification. Am J Obstet Gynecol
2005 ;192 :868-74.
[8] Eckhart Buchmann, Elena Libahaber. Interobserver agreement in intrapartum estimation
of fetal head station. Internationl Journal of Gynecology and Obstetrics volume 101, issue 3,
June 2008 : 285-89.
27
[9] Obstetric Forceps. ACOG Committee Opinion, n°59. American College of Obstetricians
and Gynecologists : Washington, DC, 1988.
[10] Simon EG, Arthuis CJ, Perrotin F. Ultrasound in labor monitoring : how to define the
plane of ischial spines? Ultrasound Obstet Gynecol 2013 ;42 :722-3.
[11] Courbes du périmètre céphalique et du diamètre bipariétal. Collège Français
d’Echographie Fœtale. INSERM unité 155.
[12] Eggebo TM, Gjessing LK, Heien C, Smedvig E, Okland I, Romudstad P, et al. Prediction
of labor and delivery by transperineal ultrasound in pregnancies with prelabor ruputre of
membranes at term. Ultrasound Obstet Gynecol 2006 ;27 :387-91.
[13] Barbera A, Becker T, MacFarlane H, Hobbins J. Assessment of fetal head decent in labor
with transperinatal ultrasound. In : Teaching DVD. Washington, DC : ACOG ;2003.p.176.
[14] Kalache KD, Dückelmann AM, Michaelis SA, Lange J, Cichon G, Dudenhausen JW.
Transperineal ultrasound imaging in prolonged second stage of labor with occipitoanterior
presenting fetuses : how weel dos the « angle of pregression » predict the mode of delivery,
Ultrasound Obstet Gynecol 2009 ;33 :326-30.
[15] Torkildsen EA, Salvesen KA, Eggebo M. Prediction of delivery mode with transperineal
ultrasound in women with prolonged firts stage of labor. Ultrasound Obstet Gynecol
2011 ;37 :702-8.
[16] Hadadorn-Freathy AS, Yeomans ER, Hankins GD. Validation of the 1988 ACOG
forceps classification system. Obstet Gynecol 1991 ;77 :356-60.
[17] Simon EG, Arthuis CJ, Perrotin F. Labor and delivery description is based on data that is
no longer accessible. Gynecol Obstet Fertil 2014 ; 42 : 666-7.
28
Vu, le Directeur de Thèse
Vu, le Doyen de la Faculté de médecine de TOURS
29
Thèse 2014. – 20015.
D O C T O R A T e n M E D E C I N E
Diplôme d’Etat
D.E.S. de Gynécologie Obstétrique
Présentée et Soutenue le 18 septembre 2015
NOM : Vandois Prénoms : Florence, Cécile, Marie Date de naissance : 03/08/1986 Nationalité : Française Lieu de naissance : Lille, Nord. Domicile : 107 rue montpencher 62110 Hénin Beaumont Téléphone : 06 64 32 84 13 Directeur de Thèse : Docteur Chloé Arthuis Titre de la Thèse : Distance Inter Thalami Vertex : vers une meilleure compréhension de la descente céphalique au cours du travail. JURY Président : Monsieur Franck Perrotin, ProfesseurdesUniversitésPracticienHospitalier,chefdu service d’Obstétrique et de Diagnostic anténatal au CHU de Tours. Membres : Monsieur Henri Marret, Professeur des Universités Practicien Hospitalier, service de chirurgie pelvienne gynécologie et oncologique au CHU de Tours. MonsieurFrédéricPatat,ProfesseurdesUniversitésPracticienHospitalier,servicedebiophysiqueetmédecinenucléaire,auCHUdeTours. MonsieurEmmanuelSimon,ChefdeCliniqueAssistantenGynécologieObstétriqueauCHUdeTours. MadameChloéArthuis,ChefdeClinqueAssistanteenGynécologieObsétriqueauCHUdeTours. Avis du Directeur de Thèse Avis du Directeur de l’U.F.R. à Tours, le Signature Signature
30
Académied’Orléans–ToursUniversitéFrançois‐Rabelais
FacultédeMédecinedeTOURS Vandois Florence 31 Pages – 3 tableaux – 4 figures Résumé:
Objectif : Quant à dilatation complète, la naissance est urgente, l’obstétricien doit tenir
compte de la hauteur de la tête fœtale. Dans ces situations où une décision rapide est
demandée, l’évaluation de la descente de la tête fœtale est essentielle. La décision
d’extraction par forceps, ventouse ou par césarienne dépend de la hauteur du mobile fœtal.
Mais, à ce jour, les performances de l’examen clinique par le toucher vaginal ne sont pas
parfaites. Et les erreurs diagnostiques augmentent la morbidité obstétricale. Il est nécessaire
de s’appuyer sur une méthode quantifiée et reproductible de la descente du pôle céphalique.
Notre objectif était de savoir à quelle hauteur se situe le diamètre bipariétal lorsque le vertex
est perçu à la palpation afin d’améliorer nos décisions de prise en charge.
Matériels et méthodes : Etude prospective, monocentrique, réalisée au CHU de Tours, entre
le 1er mai 2015 et le 1 er aout 2015. Les patientes incluses présentaient une grossesse unique
avec un âge gestationnel compris entre 30 SA + 0 jours et 41 SA + 5 jours. Nous avons exclu
de cette étude les grossesses multiples et les présentations du siège. A partir de volumes
réalisés en mode triplan par un transducteur 3D, il a été mesuré la distance entre le milieu des
thalami et le point culminant de la tête fœtale, appelée Distance Inter Thalami Vertex (DITV).
Cette distance correspondant à la hauteur de la tête fœtale au moment de l’engagement de la
présentation.
Résultats : La DITV varie peu en fonction de l’âge gestationnel et ce malgré une importante
croissance de la tête fœtale. Le 50ème percentile de la distance était de 39 à 44 mm entre 30 SA
+ 0 jour et 41 SA + 5 jours alors que le 50ème percentile du périmètrecéphaliquevariede
53,16mmdanscettemêmepériode.
Conclusion : Des courbes biométriques de la Distance Inter Thalami Vertex ont été réalisées
permettant une meilleure compréhension de la descente céphalique au cours de la seconde
phase du travail. L’utilisation de cette mesure pourrait améliorer l’évaluation de la hauteur de
31
la tête fœtale et permettre ainsi au praticien de prendre une décision rapide et appropriée pour
la voie d’accouchement et de diminuer la morbidité obstétricale.
Mots clés : - Distance Inter Thalami Vertex
- hauteur de la tête fœtale
- engagement
Jury : Président de Jury : Monsieur le Professeur Franck Perrotin Membres du jury : Monsieur le Professeur Henri Marret Monsieur le Professeur Frédéric Patat Monsieur le Docteur Emmanuel Simon Madame le Docteur Chloé Arthuis Datedelasoutenance:le18septembre2015
