FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV SPEDBARN

Stavanger Universitetssjukehus 2. oktober 2014

Magne Berget

Overlege, medisinsk faglig rådgiver Barneklinikken

Henriette Tokvam Larsen Spesialist i Barne- og ungdomsfysioterapi

Martine Gilje Jaatun

Seksjonsoverlege generell barnemedisinsk seksjon 4D

Antje Aarthun Spesialist i Barne- og ungdomsfysioterapi, MSc

Diagnosen er grunnlaget

• Hos spedbarn er symptomene ofte uspesifikke og generelle og omfatter flere organer

• Nødvendig med bred diagnostisk tilnærming

Symptomer og funn hos aktuelle spedbarn

• Uro, skriking og mistrivsel • Spisevansker • Anfall • Reguleringsvansker

• Vekt-/vekst-stagnasjon • Forsinket psykososial

og/eller motorisk utvikling • Asymmetrier

Tverrfaglig team

• Barnelege (nyfødt, lunge, allergi, hjerte, nevrologi, mage/tarm, infeksjon…)

• Barnefysioterapeut

• Sykepleier

• Klinisk ernæringsfysiolog

• Psykolog/psykiater

• Spesialpedagog

Gutt 18 mnd. gammel

• Sykehistorie – «Urolig og skrikete» fra

fødsel. Skjev nakke. – 3 mnd

• henv fra Helsestasjon til barnefysioterapeut

• behandlet for skjev nakke.

– Foreldre initiert kontakt • Kiropraktor: Beh for

nakkelåsninger • 2 nye kiropraktorer +

osteopat: låsninger • Healer pr telefon • Privat pediater: GØR?

Gaviscon viss effekt

– Barnefysioterapeut: • fortsatt behandling

• Innlagt SUS pga uro, søvn-

vansker, nakkeskjevhet og utslitte foreldre – Tverrfaglig vurdert

• Normal barnenevrologisk us • Normal barnefysioterapeutisk

us • Mistanke GØR • Lanzo(protonpumpe-

hemmer): – umiddelbar og varig effekt – Tiltak for å bedre søvn

Tverrfaglig vurdering

• Informasjon fra pasientens elektroniske journal – inkludert epikriser fra andre behandlere

• Anamnese

• Motorisk og nevrologisk orientert vurdering

• Medisinske undersøkelser

• Diagnostisering

• Videre utredning og oppfølging

• Henvisning til andre instanser

• Epikrise

Anamnese

• Familiære og sosiale forhold • Svangerskap • Fødsel • Vaksinering

• Inter-kurrente sykdommer

• Søvn • Ernæring/avføring • Vekt- og vekstutvikling • Syn og hørsel • Trivsel

• Psykososial - og motorisk utvikling

• Oppfølging og behandling i kommunehelsetjenesten

• Annen behandling

Undersøkelse av spedbarn

• Helhetlig perspektiv

• Tilrettelegging av undersøkelsessituasjonen

• Symptomer og årsakssammenheng • Klinisk resonnement

• Differensiering

• Tidlig intervensjon

Motorisk og nevrologisk orientert undersøkelse

• Inspeksjon og vurdering av holdning • Observasjon av spontanmotorikk

• Aktuelle reflekser/reaksjoner: søke-, suge- og svelgrefleks,

griperefleks hender og føtter, ATNR, Moro-refleks, krysset ekstensorrefleks, suprapubis refleks, Galant-reaksjon, CATCH, senereflekser

• Leiereaksjoner • Muskeltonus • Aktiv og passiv leddbevegelighet

• Psykososial utvikling, adferd og samspill

KVALITET

• Variasjon

• Kompleksitet

• Flyt

• http://www.youtube.com/watch?v=sUO6baJ0FcA&feature=player_detailpage

Traksjonsreaksjon

Motoriske tester

• Testresultatene supplerer en tverrfaglig motorisk og nevrologisk orientert undersøkelse

• Valg avhenger av om formålet er å diskriminere, predikere og/eller evaluere den motorisk utvikling

Motoriske tester

• General Movements Assessment (GMA) (Prechtl)

• Alberta Infant Motor Scale (AIMS) (Piper & Darrah 1994)

• The Test of Infant Motor Performance (TIMP) (Campbell, Girolami, Kolobe, Osten & Lenke 2005)

GMA

• Kvalitativ vurdering av spontane bevegelsesmønstre (General Movements/GMs)

• GMs oppstår fra GA 9 uker PMA og fortsetter gjennom hele den prenatale periode til 5 - 6 mnd. post termin

• Spontane bevegelsesmønstre av god kvalitet preges av variasjon, kompleksitet og flyt.

Aldersspesifikke bevegelsesmønstre

• Preterm GMs: Fra GA 9 uker frem til terminalder

• Writhing movements: Fra terminalder frem til 6-9 uker post termin

• Fidgety movements: Fra (6)-9 uker post termin til 5-6 mnd. post termin.

Predikator på nevrologisk utkomme

• Normal Fidgety movements predikerer normalt nevrologisk utkomme.

• Bevegelsesmønstrene endrer kvalitet dersom CNS er skadet og inndeles da i aldersspesifikke subkategorier

• Absence of Fidgety Movements og Cramped-synchronised GMs har høy prediktiv validitet med hensyn til senere nevrologisk avvik.

• Sensitivitet og spesifisitet for Fidgety movements er på henholdsvis 95 % og 96 % (3-4 mnd. alder)

http://www.youtube.com/watch?v=PelBnXWPU1s

http://www.youtube.com/watch?v=LSa4jENxgLk

AIMS

• Standardisert og normreferert

• Observasjon av spontanmotorikk • GA 40 uker til 18 mnd. alder • Måler barnets sekvensielle utvikling av motoriske

ferdigheter • Kvalitativ vurdering av bevegelseskomponentene som

er nødvendige for å oppnå en motorisk ferdighet

AIMS

• Diskriminerer barn med normal motorisk utvikling fra barn som fremviser en forsinket (umoden) - eller avvikende utvikling i forhold til å oppnå motoriske ferdigheter sammenlignet med barn på samme alder

• Valid med hensyn til å måle spedbarns motoriske utviklingsnivå, samt i forhold til å evaluere ferdigheter i de ulike utgangsposisjonene

Medisinsk vurdering

• Generell medisinsk undersøkelse

– Styres delvis av opplysninger fra anamnesen

• Spesifikk nevrologisk undersøkelse

– Lege sammen med fysioterapeuten

Aktuelle diagnoser

FORSINKET UTVIKLING • Skader i sentralnervesystemet

– Intrauterint infarkt/hjerneblødning – Asfyxi – Migrasjonsforstyrrelser – Forsinket myelinisering – Hydrocephalus

• Nevromuskulære sykdommer – SMA type 1 og type 2 – Dystrofia myotonica – Limb Girdle muskeldystrofi

Aktuelle diagnoser

• Metabolske sykdommer – En rekke sjeldne tilstander

• Syndromer – Ulike syndrom, ofte dysmorfe trekk

• Hypotoni – Sentralt betinget, eller symptom fra annen tilstand

• Vitamin B12 mangel – Kan ha en rekke symptom bla hypotoni, kramper,

ernæringsvansker og apnoer

• Syn- og hørselsvansker • Epilepsi

– Infantile spasmer/West syndrom

Aktuelle diagnoser

FORDØYELSESSYKDOMMER

• Melkeproteinintoleranse

– Uro, gulping, diare, dårlig vektoppgang

• Gastroøsofageal refluks

– Gulping, uro, spisevegring

• Obstipasjon/Motilitetsforstyrrelse

– Uro, gulping, evt diare, kolikk

• Spisevegring

Aktuelle diagnoser

ASYMMETRIER • Torticollis

• Anomalier og skader i skjelettet

• Skader og sykdommer i sentralnervesystemet

• Perifere nerveskader

• Syndromer og metabolske sykdommer

Torticollis

• Positional torticollis: Preferanse for hoderotasjon til den ene siden, en muskulær ubalanse i hals- /nakkeområdet, plagiocephali, asymmetrisk holdning og bevegelsesmønstre.

• Congenital muscular torticollis: Spesiell affeksjon av m. sternocleidomastoideus, plagiocephali, asymmetrisk holdning og bevegelsesmønstre.

• Aquired torticollis: Oftest grunnet traumer og infeksjoner. Sjeldent: Benign paroxysmal torticollis, Sandifer syndrom og pga misdannelser i cervicalcolumna, tumorer og nevrologiske tilstander.

• Syn- og hørselsvansker

Anomalier og skader i skjelettet

• Anomalier i columna. • Infantil idiopatisk scoliose

• Hofteleddsdysplasi

• Craniosynostose

• Plagiocephali

• Frakturer

Aktuelle diagnoser

REGULERINGSVANSKER • 20 % av spedbarna hadde

uttalte gråt og søvn- og matingsproblemer grunnet reguleringsvansker (Hemmi, Wolke, & Schneider, 2011).

• Spedbarnets selvregulering er barnets evne til å modulere reaktivitet som respons til interne og eksterne betingelser (Olafsen, 2008).

• Barn skal utvikle reguleringen av sin aktivitet, oppmerksomhet, aktivering (arousal) og følelser.

Oppfølging og henvisning

• Oppfølging på Barneklinikken • Henvisning til andre instanser for undersøkelser, oppfølging

og/eller behandling: – Internt på SUS som røntgen, ultralyd, MR og CT.

Barnehabiliteringen Østerlide, ortoped, ØNH-spesialist og øyespesialist.

– Spesialister ved RH og Haukeland Universitetssjukehus – Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA) – Barnefysioterapi i kommunehelsetjenesten – PPT – Ressurshelsestasjon/helsestasjon – Barnevernet – Andre behandlere

Referanser

• Bialocerkowski, A.E., Vladusic, S.L., & Ng, C.W. (2008). Prevalence, risk factors, and natural history of positional plagiocephaly: a systematic rewiew. Developmental Medicine & Child Neurology, 50, 577-586.

• Brazelton, T.B. & Nugent, J. K. (Red) (2013) Vurdering av nyfødte barns atferd - Neonatal Behavioral Assessment Scale. Cappelen Damm Akademisk.

• Cheng, J.C.Y., Tang, S.P., Chen, T.M.K., Wong, M.W.N., & Wong, E.M.C. (2000). The Clinical Presentation and Outcome of Treatment of Congenital Muscular Torticollis in Infants – A story of 1086 Cases. Journal of Pediatric Surgery, 35 (7), 1091-1096.

• Einspieler, C., Prechtl, H.F.R., Bos, A.F., Ferrari, F., & Cioni, G. (2004) Prechtl’s Method on the Qualitative Assessment of General Movements in Preterm, Term and Young Infants. London: Mac Keith Press

• Flannery, A.B.K. & Looman, W.S. (2012). Evidence-Based Care of the Child With Deformational Plagiocephaly, Part 2: Management. Journal of Pediatric Health Care, 26 (5), 321-331.

• Hemmi, M.H., Wolke, D., & Schneider, S. (2011). Associations between problems of crying, sleeping and/or feeding in infancy and long-term behavioural outcomes in childhood: a meta-analysis. Arch Dis Child, 96, 622-629.

• Hüseyin, P., Canpolat, M, Tümtürk, A., Gumus, H., Gokoglu, A., Yikilmaz, A., Ӧzmen, S., Bayram, A., Poyrazoğlu, H., Kumandas, S. & Kurtsoy, A. (2014) Different etiologies of acquired torticollis in childhood. Childs Nerv Syst, 30, 431- 440.

Referanser

• Kim, H.J. (2013). Cervical spine anomalies in children and adolescents. CurrPoin Pediatr, 25, 72-77.

• Lee, Y., Yoon, K., Kim, Y., Chung, P., Hwang, J.H., Park, Y.S., Chung, S.H., Cho S.K., & Han, B.H. (2011). Clinical features and outcome of physiotherapy in early presenting congenital muscular torticollis with severe fibrosis on ultrasonography: a prospective study. Journal of Pediatric Surgery, 46, 1526-1531.

• Looman, W.S., Flannery, A.B.K. (2012). Evidence-Based Care of the Child With Deformational Plagiocephaly, Part 1: Assessment and Diagnosis. Journal of Pediatric Health Care, 26 (4), 242-249.

• Olafsen, K.S. (2008). Precursors of regulatory competence in term and preterm infants. The influence of a sensitizing intervention on temperament and social communication during the first year of life. Doktoravhandling. Institutt for klinisk medisin. Universitetet i Tromsø.

• Papouśek, M., Schieche, M., & Wurmser, H. (Red.) (2008) Disorders of Behavioral and Emotional Regulation in the First Years of Life, Zero to Three. Washington DC

• Stegger, H. & Harboe, H. (Red) (2013) Pædiatrisk fysioterapi. København: Munksgaard.

• Vlimmeren, L.A., Helders, P.J.M., Adrichem, L.N.A., & Engelbert, R.H.H. (2004) Diagnostic strategies for the evaluation of asymmetry in infancy – review. Eur J Pediatr, 163, 185-191.

• Ӧhman, A., Mårdbrink, E., Stensby, J., & Beckung, E. (2011). Evaluation of treatment strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis. Physiotherapy Theory and Practice, 27(7), 463-470.