NNåår hjertet svikterr hjertet svikter…………Faglig Seminar Faglig Seminar NSFNSF’’ss landsgruppe av Intensivsykepleierelandsgruppe av IntensivsykepleiereGrieghallenGrieghallen, Bergen, Bergen18. september 200818. september 2008

Rune FanebustRune FanebustMedisinsk IntensivMedisinsk Intensiv-- og Overvog OvervååkningsavdelingkningsavdelingHjerteavdelingenHjerteavdelingenHaukeland UniversitetssykehusHaukeland Universitetssykehus

Hjertesvikt er et klinisk syndrom der pasientene har følgende trekk:

� Symptomer typisk for hjertesviktåndenød, tretthet, ankelødemer…

og

� Kliniske funn typisk for hjertesviktTakykardi, takypnoe, knatrelyder over lungene, pleuravæske, økt venetrykk, perifere ødemer, forstørret lever……

og

� Objektive bevis for strukturelle eller funksjonelle feil ved hjertet i hvileForstørret hjerte, bilyder, unormale funn ved ekkokardiografi, økte verdier av pro-BNP…..

Definisjon av hjertesviktDefinisjon av hjertesvikt(fra Guidelines: (fra Guidelines: EuropeanEuropean SocietySociety ofof CardiolgyCardiolgy september 2008)september 2008)

Klassifikasjon av hjertesviktKlassifikasjon av hjertesvikt(fra Guidelines: (fra Guidelines: EuropeanEuropean SocietySociety ofof CardiolgyCardiolgy september 2008)september 2008)

NyoppstNyoppstååtttt Første presentasjon; akutt eller langsomt innsettende

ForbigForbigååendeende Tilbakevendende eller episodisk

KroniskKronisk Vedvarende, stabil, i forverring eller dekompensert

og flere andre…

Hjertesvikt Hjertesvikt –– vond spiralvond spiral

Klassifikasjon av hjertesviktKlassifikasjon av hjertesvikt(fra Guidelines: (fra Guidelines: EuropeanEuropean SocietySociety ofof CardiolgyCardiolgy september 2008)september 2008)

Systolisk hjertesvikt Hjertesvikt med nedsatt ejeksjonsfraksjon (EF)

Systolisk hjertesviktSystolisk hjertesvikt

Klassifikasjon av hjertesviktKlassifikasjon av hjertesvikt(fra Guidelines: (fra Guidelines: EuropeanEuropean SocietySociety ofof CardiolgyCardiolgy september 2008)september 2008)

Diastolisk hjertesviktDiastolisk hjertesvikt Hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon

Økt stivhet i venstre ventrikkel�� fylning av venstre ventrikkel

Ekkokardiografi/doppler skiller mellom systolisk og diastolisk hjertesvikt

Diastolisk hjertesviktDiastolisk hjertesvikt

Hjertesvikt; epidemiologiHjertesvikt; epidemiologi� Prevalens 70-80 år: 10 – 20 %

Yngre: � > �Eldre: � = �

� Økende prevalensFlere eldre, flere lever lenger pga. bedre behandling

� Snittalder i vestlige land: 75 år

� Diastolisk svikt vanligst hos kvinner, eldre og hypertonikere

� Utgjør 5 % av innleggelser, 10 % av sykehussengene og 2 % av nasjonale helseutgifter

� 50 % er døde etter 4 år

� Diagnose av hjertesvikt kan være vanskelig, særlig hos eldre, kvinner og overvektige.

Akutt hjertesviktAkutt hjertesvikt

Raskt innsettende symptomer ellertegn på hjertesvikt som krever raskbehandling.Kan være nyoppstått eller forverring av kronisk hjertesvikt

Kliniske hovedgrupper av akutt hjertesviktKliniske hovedgrupper av akutt hjertesvikt

Akutt, dekompensertkronisk hjertesvikt

Hypertensiv hjertesvikt

Høgresidighjertesvikt

Kardiogentsjokk

Akutt koronarsyndromog hjertesvikt

LungeødemKombinasjoner av årsaker

PatofysiologiPatofysiologi lungelungeøødem dem Utløsende årsak X � stigning i trykket i venstre atrium �som forplanter seg bakover og � stigning i trykket i lungekapillærene.

Dette resulterer i filtrasjon av proteinfattig væske gjennomlungeendotelet og inn i interstitiet og alveolene.

Dette fører til nedsatt diffusjonskapasitet og hypoksi.

Hva er symptomene pHva er symptomene påå lungelungeøødem?dem?

Hoste

Åndenød

Skummende,blodtilblandet

oppspytt

IskemiskIskemisk hjertesykdomhjertesykdom

� Akutt koronarsyndrom� Angina pectoris� NSTEMI� STEMI

�Mekanisk komplikasjoner � Mitralklafferuptur� ventrikkelseptumruptur

� Høgre ventrikkelinfarkt

ÅÅrsaker og utlrsaker og utløøsende faktorer ved sende faktorer ved akutt hjertesvikt (1)akutt hjertesvikt (1)

Klaffefeil:Klaffefeil:�� StenoserStenoser

�� AortaAorta�� mitralmitral

�� LekkasjerLekkasjer�� AortaAorta�� mitralmitral

�� EndokarditEndokardit

�� AortadisseksjonAortadisseksjon

ÅÅrsaker og utlrsaker og utløøsende faktorer ved sende faktorer ved akutt hjertesvikt (2)akutt hjertesvikt (2)

MyopatierMyopatier

� Akutt myokardit� Post-partum kardiomyopati

ÅÅrsaker og utlrsaker og utløøsende faktorer ved sende faktorer ved akutt hjertesvikt (3)akutt hjertesvikt (3)

HypertensjonHypertensjonArytmierArytmier��AtrieflimmerAtrieflimmer

�� ventrikkeltakykardierventrikkeltakykardier

SirkulasjonskollapsSirkulasjonskollaps– Sepsis– Lungeembolisme– Tyreotoksikose– Anemi– Shunter– Tamponade

ÅÅrsaker og utlrsaker og utløøsende faktorer ved sende faktorer ved akutt hjertesvikt (4)akutt hjertesvikt (4)

Dekompensering av eksisterende kronisk hjertesvikt

� Infeksjoner, særlig pneumoni� Manglende pasientsamarbeid/

misforståelser� Volumoverbelastning� Cerebrovaskulære hendelser� Kirurgiske inngrep� Nyresvikt� Astma, KOLS� Medikamenter� Medikamentmisbruk� Alkoholmisbruk

ÅÅrsaker og utlrsaker og utløøsende faktorer ved akutt sende faktorer ved akutt hjertesvikt (5)hjertesvikt (5)

Diagnostikk ved akutt hjertesviktDiagnostikk ved akutt hjertesvikt

�Sykehistorie/klinikk�EKG�Rtg. thoraks�Arteriell syrebase�Lab. prøver�Pro-BNP�Ekkokardiografi/Doppler

Klasse IKlasse I Evidens og/eller generell enighet om at en behandlingeller prosedyre er til nytte/gagn eller er effektiv

Klasse IIKlasse II Sprikende evidens og/eller divergens i mening om nytte eller effekt av en bestemt behandling eller prosedyre

Klasse Klasse IIaIIa Hovedvekt av evidens/mening er i favør av nytte eller effekt

Klasse Klasse IIbIIb Nytte eller effekt er mindre etablert av evidens eller mening

Klasse IIIKlasse IIIEvidens eller generell enighet om at en behandling ellerprosedyre ikke er nyttig eller effektiv og kan være skadeligi enkelte tilfelle

AnbefalingsAnbefalings--klasserklasser DefinisjonDefinisjon

EvidensnivEvidensnivåå

Evidensnivå A

Evidensnivå B

Evidensnivå C

Data bygger på mange randomiserte kliniske studiereller meta-analyser

Data bygger på en enkelt randomisert studie ellerstore ikke-randomiserte studier

Bygger på konsensus blant eksperter og/eller småstudier, retrospektive studier eller registre.

Non-invasiv monitorering– Temperatur– Respirasjonsfrekvens– Hjertefrekvens– Blodtrykk– Oksygenmetning– Urinproduksjon– EKG

MonitoreringMonitorering og videre undersog videre undersøøkelser kelser ved akutt hjertesvikt (1)ved akutt hjertesvikt (1)

MonitoreringMonitorering og videre undersog videre undersøøkelser kelser ved akutt hjertesvikt (2)ved akutt hjertesvikt (2)

InvasivInvasiv monitoreringmonitorering– Arteriekran

• Hemodynamisk ustabilitet• Behov for hyppige blodgassanalyser

– Sentralt venekateter (SVK)• CVP, væsker, medikamenter…

– PA-kateter• Måling/beregning av hemodynamiske parametre

– PiCCO– LiDCO og andre systemer

• Ikke omtalt i Europeiske retningslinjer for behandling av akutt hjertesvikt publisert i september 2008

Anbefalingsklasse IIa, evidensnivå C

Anbefalingsklasse IIa, evidensnivå C

Anbefalingsklasse IIb, evidensnivå B

BehandlingsmBehandlingsmåål ved akutt hjertesviktl ved akutt hjertesvikt

� Øyeblikkelige� Lindre symptomer� Gjenopprette oksygenering� Bedre organperfusjon/hemodynamikk� begrense organskade (hjerte, nyrer..)� kortest mulig opphold på overvåkning/intensivavsnitt

� Intermediære� Stabilisere pasient og optimalisere behandlingsregime� Starte hensiktsmessig farmakologisk behandling� Tenke igjennom behov for spesielle tiltak hos enkelte pasienter (PM, ICD…)� Kortest mulig tid på sykehus

� Langsiktige/før utskrivelse� Plan for videre oppfølging� Planlegge og iverksette adekvate livsstiltiltak� Gi adekvat sekundærprofylakse� Forebygge ny sykehusinnleggelse� Bedre livskvalitet og overlevelse

Anbefalingsklasse I, evidensnivå B

Medikamenter ved kronisk hjertesviktMedikamenter ved kronisk hjertesvikt

• ACE hemmere• � blokkere• Aldosterone-antagonister• Angiotensin reseptor blokkere• Vasodilatatorer• Digitalis• Diuretika• + diverse andre medikamenter som ikke direkte blir brukt

til å behandle hjertesvikt som sådan

Behandling av akutt hjertesviktBehandling av akutt hjertesvikt

Oksygen

CPAP

BiPAP

Morfin

Respirator

Inotrope midlerVasodilatatorer

Diuretika

Aortaballongpumpe

”Assistdevices”

Transplantasjon

� Gis på maske, kateter eller ”brille”

� Tilstrebe metning >95 % (>90 % ved KOLS)

� Unngå hyperkapni (obs enkelte KOLS pasienter)

Behandling ved akutt hjertesvikt Behandling ved akutt hjertesvikt -- OKSYGENOKSYGEN

Anbefalingsklasse I, evidensnivå C

� Indikasjon� akutt lungeødem, hypertensiv hjertesvikt

� Kontraindikasjoner� manglende samarbeid� livstruende hypoksi/acidose, trrenger intubasjon� alvorlig obstruktiv lungesykdom

� Hvordan gjøre det?� Start

� PEEP 5-7,5 titreres ut fra klinisk respons opp til 10 cm vann� FiO2 �0,40

� Varighet� >30 minutter/time inntil oksygennivå er tilfredsstillende med bare O2

� Mulige bivirkninger� forsiktig ved kardiogent sjokk og høgre ventrikkelsvikt� uttørking av slimhinner ved langvarig bruk� CO2 stigning� angst/klaustrofobi� pneumothoraks� aspirasjon

Behandling av akutt hjertesviktBehandling av akutt hjertesvikt-- NonNon--invasivinvasiv ventilasjon (NIV)ventilasjon (NIV)

Anbefalingsklasse IIa, evidensnivå B

Behandling ved akutt hjertesvikt Behandling ved akutt hjertesvikt -- MorfinMorfin

�Dyspnoe, uro/angst, brystsmerter

�Doser: 2,5-5 mg iv, kan gjentas

�Forsiktig ved: hypotensjon, bradykardi, AV-blokk, CO2 retensjon

Begrenset evidens for hvor nyttig morfin er ved akutt hjertesvikt

� Indikasjoner� Symptomer sekundært til stuvning

og væskeoverskudd� Bruksmåte

� Furosemid 20-40 mg iv eller� Bumetanid 0,5-1 mg iv� Ved nyresvikt kan større doser være nødvendig;

<100 mg furosemid første 6 timer, <240 mg første 24 timer� Kliniske poeng

� Den raske, symptomatiske effekten har hindret evaluering i store, randomiserte studier

� Pasienter med hypotensjon, hyponatremi eller acidose, responderer vanligvis dårlig på diuretika

� Store doser diuretika kan gi hypovolemi, hyponatremi, hypokaliemi og øke risiko for BT fall ved oppstart av ACE-hemmere og AII blokkere

� Alternative behandlingsstrategier som iv. vasodilatatorer (eks. NG) kan redusere behovet for høy-dose diuretika

Behandling ved akutt hjertesvikt Behandling ved akutt hjertesvikt -- DiuretikaDiuretika

Anbefalingsklasse I, evidensnivå B

Indikasjoner� ved akutt hjertesvikt uten hypotensjon eller klaffestenoser

Bruksmåte� Nitroglycerin gis sublingvalt, po. eller iv.� startdose 10-20 µg/min som økes med 5-10 µg/min hvert 3-5 minutt� hypige BT kontroller� nitroprussid:

� gis forsiktig, krever arteriekran� startdose 0,3 µg/kg/min som titreres opp til 5 µg/kg/min

Kliniske poeng� virker ofte uten å redusere slagvolumet eller øke O2 forbruk� må ikke brukes ved BT <90-100 systolisk (kan gi redusert organ perfusjon)� hypotensjon må unngås, særlig ved nyresvikt� pasienter med aortastenose kan bli alvorlig hypotensive

Mulige bivirkninger� hodepine� takyfylaksi etter 24-48 timer

Behandling ved akutt hjertesvikt Behandling ved akutt hjertesvikt -- VasodilatatorerVasodilatatorer

Anbefalingsklasse I, evidensnivå B

Indikasjonerlavt systolisk BT eller lavt minuttvolum og samtidig hypoperfusjoneller stuvning hos pasienter med nedsatt hjertefunksjon

Kliniske poeng� bedret hemodynamikk, men kan gi økt organskade og økt mortalitet� starte og slutte i tide!� bro til annen støttebehandling � økt insidens av takykardi

og ulike takyarytmier

Behandling ved akutt hjertesvikt Behandling ved akutt hjertesvikt –– inotropeinotrope midler midler

Anbefalingsklasse IIa, evidensnivå B

VasoaktiveVasoaktive medikamenter medikamenter -- reseptor fysiologireseptor fysiologi

alfa-adrenerge (alfa 1)� finnes i karvegg�stimulering gir vasokonstriksjon

beta-adrenerge (beta 1 og beta 2)�vanligst i hjertet�stimulering gir inotropi og kronotropi�stimulering av �2 i kar gir vasodilatasjon

dopamin� finnes i nyre, mage/tarm, koronarkar og hjernekar�stimulering gir vasodilatasjon�en sub-type av dopaminreseptorer gir

vasokonstriksjon ved å frigi noradrenalin

VasoaktiveVasoaktive medikamenter; reseptoraktivitet og klinisk effektmedikamenter; reseptoraktivitet og klinisk effekt

Medikament Reseptoraktivitet Klinisk effekt�-1 ß-1 ß-2 dopaminerg

Dobutamin 0/+ +++ ++ 0 CO�, SVR �Dopamin (�g/kg/min)*

0,5-2,0 0/+ + 0 ++ CO�5,0-10 + ++ 0 ++ CO�, SVR�10-20 + ++ 0 ++ SVR��

Adrenalin +++ +++ ++ 0 CO��, SVR � ��Noradrenalin +++ ++ 0 0 SVR��, CO�/�Fenylefrin +++ 0 0 0 SVR��, CO�Isoprenalin 0 +++ +++ 0 CO�, SVR �

+++: sterk effekt; ++: moderat effekt; +: svak effekt; 0: ingen effekt* Doser mellom 2-5 �g/kg/min har variabel effekt

Bolus Infusjonshastighetdobutamin Nei 2-20 µg/kg/min (�+)

dopamin Nei <3 µg/kg/min (nyreeffekt, �+)3-5 µg/kg/min; inotrop (�+)>5 µg/kg/min; (�+), vasopressor (�+)

noradrenalin Nei 0,2-0,5 (1,0) µg/kg/min

adrenalin Ved resusitering 0,05-0,5 µg/kg/min

levosimendan 12 µg/kg/10 min 0,10 µg/kg/min i 24 timer(min 0,05 µg/kg/min. maks. 0,20 µg/kg/min

Behandling ved akutt hjertesvikt Behandling ved akutt hjertesvikt –– inotropeinotrope midler (2)midler (2)

Behandling ved akutt hjertesvikt Behandling ved akutt hjertesvikt –– anbefalinger anbefalinger

� Dobutamine

� Dopamine

� Noradrenalin og adrenalin

� Digitalis

� levosimendan

Anbefalingsklasse IIa, evidensnivå B

Anbefalingsklasse IIb, evidensnivå C

Anbefalingsklasse IIb, evidensnivå C

Anbefalingsklasse IIb, evidensnivå C

Anbefalingsklasse IIa, evidensnivå B

Akutt hjertesvikt Akutt hjertesvikt –– andre medikamenterandre medikamenter

• Vasopressin– Brukes ved diabetes insipidus– Øsofagus blødninger– Brukes også som tilleggsmiddel til NA ved septisk sjokk

• MEN: ikke dokumentert effekt og kan ha ulike bivirkninger (koronar og tarm iskemi, pulmonal vasokonstriksjon, hyponatremi..)

• Fosfodiesterase-hemmere (milrinone)– Bryter ned syklisk AMP– Bedrer slagvolum og minuttvolum– Virker også hos beta-blokkerte pasienter

Anbefalingsklasse IIb, evidensnivå B

Ikke omtalt i Europeiske retningslinjer for akutt hjertesviktbehandling

LevosimendanLevosimendan (SIMDAX(SIMDAX®®))

� Øker hjertemuskelcellenes følsomhet for kalsium ved åbinde seg til troponin-C

� � �kontraktilitet� Øker CO og slagvolum,

reduserer SVR og PVR� 0,1 �g/kg/min over 24 timer

+/- bolusdose� Effekt varer i flere dager� Lett økt hjertefrekvens og

lett BT fall � Økt forekomst av arytmier

(atrieflimmer og ventrikkeltakykardier)

Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125:1318-21

Anbefalingsklasse IIa, evidensnivå B

RespiratorbehandlingRespiratorbehandling

AortaballonpumpeAortaballonpumpe

Cardiac Resyncronisation Theraphy- pacemaker Cardiac Resyncronisation Theraphy- defibrillator

Implantable cardioverter defibrillator

CardiacCardiac assistassist devicesdevices””

�Hjertesvikt er en vanlig og alvorlig sykdom!

��Diagnostikk og behandlingstiltak mDiagnostikk og behandlingstiltak måå foregforegåå raskt og parallelt!raskt og parallelt!

�Se etter bakenforliggende årsaker!

�Kardiogene sjokk skal revaskulariseres der dette er indisert!�prognose er svært alvorlig�behandling med væske og vasoaktive medikamenter er

utfordrende og krevende – forstandig bruk kreverkunnskap og erfaring

�Behandling av kronisk hjertesvikt har blitt bedre og mange fårlagt år til livet med rett medikasjon og livsstil

OppsummeringOppsummering

��������������������� ��������������������������������� ���������������������� ��������������������������������� �����

Takk for meg!Takk for meg!

������������� �����

�Dobutamin

�Dopamin

�Adrenalin

�Noradrenalin

������ �� ����� ����

� ß1 reseptor agonist (stimulator� Påvirker � og ß2 lite� Øker hjertets slagvolum, reduserer ve. ventrikkels fylningstrykk� Minsker oftest perifer karmotstand (vasodilatator)� Liten effekt på blodtrykket� Det mest ”hjertevennlige” av de vanlige pressorene

� ”Nettoeffekt”: Økning i Hjerteminuttvolum, redusert systemvaskulær motstand med eller uten et lite blodtrykksfall

�

����� ��

Lave doser ( 1-3 µg/kg/minutt):– Virker mest på domamin-1 reseptorer i nyrer og

mesenteriale kar og gir selektiv vasodialtasjon– Begrepet ”nyredose” er mye brukt, men klinisk

nytte av lav-dose dopamin hos kritisk syke pasienter er omdiskutert

Komplisert medikament, har høyst ulike effekter avhengig av dose og til en viss grad individuell respons

����� ��

Litt større doser ( 5-10 µg/kg/minutt):– Stimulerer dopaminreseptorer + ß1 reseptor– Hjertet kontraktilitet og minuttvolum økes– BT og hjertefrekvens påvirkes relativt lite– Perifer karmotstand lett redusert eller uendret– Blodgjennomstrømning i nyrer øker og gir økt

diurese og utskillelse av Na

����� ��

Større doser (>10-20 µg/kg/minutt):– Alfa reseptorene aktiveres i økende grad og fører til

vasokonstriksjon både i systemisk og pulmonalkretsløpmed økende vaskulær motstand

– Slagvolum og minuttvolum faller– Økende energiforbruk i hjertet– Tachykardi og arytmier– Økende karkontraksjon i bl.a.nyrer og tarm– Avtakende diurese– Maks effekt etter ca. 5 minutter, det meste av effekt borte

etter ca. 2 minutter

�� ������

� Kraftig ß1 og moderat ß2 stimulerende effekt, i høyere doser også � stimulerende

� Lave doser gir vesentlig økt minuttvolum pga inotropog kronotrop effekt

� Større doser øker perifer motstand og blodtrykk� Kan ha en rekke bivirkninger som arytmier, BT

stigning……� Kan også gis som kontinuerlig infusjon� Brukes hovedsakelig i krisesituasjoner som

kombinert inotrop og kronotrop stimulering (for eksempel hjertestans) og ved anafylaksi

�� �� �����������

• Stimulerer særlig ß1 i hjertet og perifere �reseptorer som fører til en kraftig vasokonstriksjonog noe økt minuttvolum

• Bivirkninger som hypertensjon, arytmier, tachykardi• Brukes mest ved septisk sjokk • OBS! må ikke være hypovolemisk• Kan gi vevsnekrose ekstravasalt

������� ����� ���� �����

� Såkalt ”calciumsensitiserer”� Virkningsmekanismer:

� Øker kontraksjonskraft, reduserer både ”preload” og ”afterload”� Øker koronarsirkulasjonen etter hjertekirurgi og� Forbedrer myokardperfusjon ved hjertesvikt uten at O2 forbruket skal øke

merkbart.� Forsterker sensitivitet for calcium i de kontraktile proteinene gjennom en

calciumavhengig binding til troponin C.� Åpner ATP sensitive kalium kanaler i vaskulær glatt muskulatur som gir

vasodilatasjon av systemiske og koronare arterier og systemiske venøse kapasitetskar

� Gis i infusjon over et døgn, med eller uten bolusdose.

� Virketid: En uke? Kan gjentas

� Klinisk dokumentasjon: Omdiskutert.