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Fallstricke und Nutzen bei der Kodierung von
Decubitalulcera
Aus Sicht der Pflege und der Kodierfachkraft / QS-Beauftragte
Monika Spitzfaden
Christina Ramthun
GeQiK Stuttgart 25.11.2015
Agenda
• Kodierung und QS-Dokumentation am UKL HD
- QSB-Sicht
• Dokumentation und Kodierung
- Beispiel Uni-Frauenklinik
• Fallstricke und Nutzen
- Identifikation von Fehlerquellen
- Lösungsvorschläge und Maßnahmen
• QS-Konzept am UKL HD
UKL HD M. Spitzfaden / Ch. Ramthun 25.11.2015 2
UKL HD:
• 35 Fachabteilungen
• ca. 65.000 stationäre Patienten
• Externe Qualitätssicherung:
- 30 Leistungsbereiche
- keine Lungentransplantationen
Uni-Frauenklinik:
• Durchschnittliche Fallzahl/Monat: 570
• Geburten bis Nov. 2015: 1817
• Externe QS-Module: 15/1, 16/1, 18/1, Dekubitus
• 2 Kodierassistentinnen (1DRG-Beauftragte)
• 1 QS-Verantwortliche
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Dokumentation und Kodierung
am UKL HD
• Dokumentationsverantwortung abhängig von Art der
erbrachten Leistung:
- OP-Bericht: Operateur
- Pflegebericht: Pflegekraft
• Verantwortung in der Kodierung:
- Stationsärzte
- Pflegepersonal
- Funktionsdienste
- Kodierfachkräfte
- DRG-Beauftragte (QS-Beauftragter)
- Medizincontroller
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QS-Dokumentation Dekubitus
Gesamtklinikum • Fallzahl 2014: 427
• Betroffene Fachabteilungen: Orthopädie, Chirurgie, Innere, Neurologie
• Kodierung und QS-Dokumentation:
- Pflegepersonal und Kodierassistenten (DRG/QS-Beauftragte)
• Verantwortung QS-Dokumentation: Pflegedienstleitung
• Bearbeitung der QS-Bögen anhand monatlicher Arbeitslisten
• Bei Auffälligkeiten: Kommentar im Bemerkungsfeld (QS-Bogen)
z.B. Dekubitus Grad 4 – Vorbereitung für Stellungnahme im Strukturierten Dialog
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Dokumentation-Kodierung QSB-Sicht
• Dekubitus bei Aufnahme und Entlassung: Ja
Mehraufwand für Dekubitus nachweisbar ? Kodierung!
die Angaben im QS-Bogen müssen mit Dokumentation in Entlassbrief und Pflegedokumentation übereinstimmen
Problem:
• Häufige Kodierung Dekubitus, Grad n.n.b.
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Dokumentation-Kodierung QSB-Sicht
• Korrekte Kodierung unabhängig von
Dokumentationspflicht im Bereich externe QS
• Jeder Kode (ICD, OPS) stellt ein Qualitätsmerkmal dar
• Nachträglich erfasste oder geänderte Diagnosen
QS-Pflicht entfällt oder wird ausgelöst
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Kodierung und Dokumentation
Uni-Frauenklinik
• DRG-Arbeitsplatz Ärzte (15/1, 16/1, 18/1)
• DRG-Arbeitsplatz Pflege (Dekubitus)
• Kodierung erst nach Entlassung (anhand der Papierakte)
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Auslösen der Dokumentationspflicht
• Erfassung des QS-Bogen über Belegungsliste
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QS-Dokumentationsbogen
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Überprüfung ärztliche und
pflegerische Doku.
Doku. in Verlaufsbogen
u./o. Verlegungsbericht
Auffälligkeiten / Fallstricke Pflege
• Schwächen in Arztbrief und Pflegedokumentation (ungenaue Angaben)
• Problem bei der Einschätzung von Wunden (Gradeinteilung)
• Fehlende oder lückenhafte Lagerungshinweise
• Fehlerhafte oder fehlende Risikoeinschätzung
• Fehldokumentation oder fehlende Angaben zum Aufnahmestatus
- Übernahme von Diagnosekodes aus mitgebrachten externen Dokumenten
- keine Dokumentation in Verlegungsberichten
• Fehlkodierung (andere Wunden) löst QS-Pflicht aus
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Kodierung Dekubitalulcera - Nutzen
• Abbildung der komplexen Pflege und des entstandenen
Mehraufwandes
• Erlösrelevanz
• Bewusstsein für die Bedeutung und Konsequenzen der
korrekten Dokumentation und Kodierung
• Förderung einer guten Kooperation und Kommunikation
zwischen Ärzten, Pflegepersonal und DRG-Team
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Fazit Uni-Frauenklinik
• QS-Dokumentation schulen (z.B. Vermeidung Dekubitus n. n. b.)
• Schulung der Klassifikation Dekubitus und Abgrenzung zu
anderen Wunden
• Erstellung aussagekräftiger Patientendokumentation
(Nachweis einer lückenlosen Dekubitusprophylaxe)
• wöchentliche DRG-Visite ermöglicht eine zeitnahe
Kodierung und Identifikation von Fehlerquellen
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Fazit QS-Beauftragte • Korrekte Kodierung:
- dient der Erlössicherung
- stellt ein Qualitätsmerkmal dar
• Vermeiden von zusätzlicher Dokumentation (ext. QS):
ggf. Erlösminderung
keine Zeitersparnis
ggf. Sanktionen nach Änderung der Kodierung
aufgrund Fallprüfung durch MDK QS-Pflicht (150€)
• Regelmäßige Fachabteilungsbesuche und Feedback über
medizinische Inplausibilitäten bei der Datenerfassung
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Optimierung der Dokumentation und
Kodierung am UKL HD
• Verfahrensanweisung für das Gesamtklinikum
• Ziel:
- einheitliche, korrekte und vollständige Dokumentation und Kodierung
- Erfüllen der Anforderungen der externen Qualitätssicherung
• Umsetzung: strikte Beachtung der Grundregeln
„10 Gebote“ der Dokumentation
- zeitnahe Dokumentation (Fristen)
- Eintrag im Verlaufsbogen (tgl. von jeder Berufsgruppe)
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QS-Konzept
• Regelmäßige QS-Treffen (1x im Quartal)
• Regelmäßiges Berichtswesen (1x im Quartal)
• Vorstellung und Besprechung der Ergebnisse der Jahresauswertungen
• Feedback QSB: Datenqualität, Auffälligkeiten, Verlaufsbeobachtungen
• Ausstehend: Benennung eines Modulverantwortlichen für Dekubitus
• Unterjährige Identifikation von Auffälligkeiten
- Dokumentationsfehler erkennen und lösen (QS-Monitor)
- Vermeiden von Strukturierten Dialogen
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