PANCREATITIS AGUDAPROBLEMAS CON EL APEGO A LOS LINEAMIENTOS

ACUTE PANCREATITIS: PROBLEMS IN ADHERENCE TO GUIDELINES

Jaime Eduardo Cázares MontañezCirugía Laparoscópica

Qué problemas tenemos con el seguimiento de lineamientos clínicos?

Aunque… ya están descritos y probados…continuamos sin darles la importancia apropiada

Reconoceremos los problemas mas frecuentes En la adherencia a los lineamientos

Stevens T, Mansour AP, Walsh RM. Clev Clin J Med 2009; 76 (12): 697-704

Problemas

Sociedades de Gastroenterología y Cirugía Han propuesto Guías de Manejo de Pancreatitis Aguda

1. Banks PA, Freeman ML; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379-2400

2. Forsmark CE, Baillie J; AGA Institute Clinical Practice and Economics Committee; American Gastroenterolgy Association Institute Governing Board. AGA Institute technical review on Acute Pancreatitis. Gastroenterology 2007; 1332: 2022-2044

3. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. British Society of Gastroenterology. Gut 1998; 42(suppl 2): S1-S13

Enumeraremos los problemas identificados En orden de frecuencia

1. Medición diaria de enzimas.Aumenta costos y aporta poco beneficio clínico

PROBLEMALas concentraciones de amilasa y lipasa séricas se miden diario en forma innecesaria

Son útiles para hacer el diagnóstico▪ La magnitud o la duración de la elevación no se

correlacionan con la gravedad

Recomendación. Posterior al diagnóstico, no volver a medirlas

Verificar sus concentraciones es razonable, SOLO SI…▪ No se resuelve el dolor ▪ El dolor empeora durante una hospitalización

prolongada

2. La Valoración de la Gravedad es Importante

PROBLEMA: Las Evaluaciones de gravedad no se realizan de manera regular▪ Tampoco se toman medidas terapéuticas de acuerdo con

ellas

1. La valoración de la gravedad empieza en el servicio de Urgencias▪ O al ingresar al hospital

2. Edad avanzada, obesidad, insuficiencia orgánica, infiltrados pulmonares o derrames pleurales

▪ Indicadores iniciales de MAL Pronóstico

▪ Hemoconcentración es un marcador de gravedad▪ HTO > 44% en la admisión o elevación durante las primeras 24 hr

A. Escala de Ranson

11 factores 3 o mas criterios: mayor morbilidad o

riesgo de gravedad▪ Sensibilidad 75% y especificidad 77% ▪ Pronostico de Pancreatitis Aguda Grave

Limitaciones…▪ Válido hasta las 48 hr▪ No es reproducible diariamente

B. APACHE II

Versátil Toma en cuenta valores clínicos y de laboratorio

Excelente correlación con el riesgo de Mortalidad▪ < 4% con puntaje <8▪ 11 a 18% cuando > 8

Limitaciones▪ Antes era complicado y lento de obtener

▪ Hoy, existen calculadoras en línea. www.globalrph.com/apacheii.htm▪ Es válido sustituir el bicarbonato venoso y la SaO2 por el

pH arterial y la PO2

C. Criterios de Atlanta

Definen Pancreatitis Aguda Grave Si hay uno o mas de los siguientes

criterios1. Ranson 3 o mas, a las 48 hr2. APACHE II > 83. Insuficiencia de uno o mas órganos4. Una o mas complicaciones locales

1. Colecciones peripancreaticas2. Necrosis pancreática3. Absceso pancreático4. Seudoquiste pancreático

D. BISAP (Blood Urea > 25 mg/dl, Impaired Mental Status, SIRS, Age > 60 yo, Pleural Effusions)

Desarrollado específicamente para PA

Sistema de Puntaje de 5 puntos1. Concentración de BUN > 25 mg/dL2. Deterioro del estado mental3. SIRS4. Edad > 60 a5. Derrame pleural

3 o mas:▪ Mayor riesgo de muerte▪ Falla orgánica▪ Necrosis pancreática

Singh JH, Wu BU, Bollen TL. Am J Gastroenterol 2009; 104:996-971

Recomendación: valorar la gravedad por lo menos una vez al día

Todos las guías reconocen su importancia Pero, varían en sus recomendaciones específicas:

1. El ACG recomienda:1. APACHE II los primeros 3 días2. Hematocrito al ingreso, 12 y 24 hr3. Nivel de evidencia III

2. Encuesta alemana:1. Solo 32% de los Gastroenterólogos utilizaba el

APACHE II2. Solo 17% de pacientes con PAG eran transferidos a

UCI o UCC

3. Es necesario reemplazar y vigilar los líquidos en forma enérgica

Problema: No hay un reemplazo de líquidos

suficiente o No se vigila de manera adecuada el

estado de los líquidos

Grandes pérdidas hacia el tercer espacio1. Fase inflamatoria temprana 2. Gran rapidez Taquicardia,

hipotensión e Insuficiencia Renal3. Deteriora el flujo pancreático y

aumenta el riesgo de Necrosis

El reemplazo enérgico de líquidos1. Mejora la microcirculación pancreática2. Mejora la microcirculación intestinal▪ Disminuye la traslocación bacteriana

Mayor riesgo de NECROSIS y muerte

En pacientes con hemoconcentración ▪ Elevación del hematocrito a las 24 hr

Recomendación: reemplazo de líquidos temprano y enérgico

Pandol e Imrie:1. Infusión inicial de 500 a 1000 cc/hr en

aquellos con depleción2. Infusión de 200 a 300 cc/hr en los que no

Monitorización Signos vitales Uresis horaria Hematócrito cada 12 hr

Uhl W, Warshaw A, Imrie C. International Association of Pancreatology. IAP Guidelines on the surgical Management of AP. Pancreatology 2002; 2.

4. Iniciar el Soporte Nutricional tempranamente

PROBLEMA: En casos severos, el apoyo nutricional no se inicia pronto

Nutrición Enteral Sonda nasoyeyunal

Nutrición Parenteral Acceso Venoso Central

No estimulan la secreción pancreática

PAS es sinónimo de Catabolismo intenso

El apoyo nutricio debe iniciar lo mas pronto posible▪ Primeras 48 a 96 hr▪ Dependiendo del estado clinico y radiologico

del paciente Se Prefiere la Nutricion Enteral

1. Evita las complicaciones septicas del cateter y hepáticas

2. Promueve la preservación de la barrera intestinal

3. Es mas barata

Recomendación: nutrir enteralmente siempre que sea posible

Pacientes en quienes se prevé un ayuno mayor a 7 días Innecesaria en los casos leves

Nutrir enteralmente es mejor Nivel de Evidencia II

5. Solicitar la TC pancreática en el momento adecuado

PROBLEMA. La TC no se realiza en muchos pacientes con PAS, o se solicita al momento de la admisión. Demasiado temprano

Protocolo Pancreático Tomográfico TC de fase Dual, contrastada IV Evaluación estructural del páncreas Útil para el diagnóstico de Necrosis

Pancreática

Recomendación: TC en todos los casos severos

No todos los pacientes con PA necesitan TC

48 a 72 hr posteriores al inicio del dolor Al ingreso es poco útil, comúnmente

Excepto Diagnóstico diferencial del abdomen abdomen agudo con Hiperamilasemia▪ Oclusión intestinal▪ Perforación de víscera hueca▪ Sepsis abdominal secundaria

Durante la fase tardía de PAS Semanas despues del ingreso Diagnóstico o monitorización de

complicaciones▪ Seudoquiste pancreático▪ Trombosis de la Vena Esplénica▪ Aneurisma de la Arteria Esplénica

La IRM con Gadolinio Alternativa razonable para la TC

Dinámica

PAS y Falla Renal Aguda Creatinina Sérica > 1.5 mg/dl La TC deberá ser sin contraste Iodado

6. Sospecha de Necrosis Infectada (NPI)

Problema. No se realiza aspiración con aguja fina en muchos casos sospechosos de necrosis infectada.

La fiebre y signos de SRIS son predictores débiles de NPI▪ Estan presentes en nerosis estéril e infectada

Recomendacion. Aspiracion con aguja fina de la necrosis

Necrosis en la TC y SRIS persistente AAF + Tinción de Gram + Cultivo

Si la necrosis está infectada…▪ Desbridamiento quirúrgico

7. Uso de Antibióticos de Amplio Espectro

Problema: se indican inapropiadamente antibióticos de amplio espectro En pacientes con PA leve Con Pancreatitis Necrotizante Estéril Clinicamente estables Sin signos de sepsis

No se indican antibiòticos en Pancreatitis Aguda LEVE

Uso limitado Ademas de la Necrosectomia Quirúrgica Indicados en la Necrosis Infectada

Recomendación: No indicar anttibióticos en los casos leves

Uso controversial en Necrosis Estéril Análisis de Cochrane: no han

demostrado aumento en infecciónes fúngicas

No indicarlos rutinariamente en PAL

Uso a Demanda En pacientes con fiebre, leucocitosis,

hipotensión.

Profilaxis: Paciente c/alto riesgo de infección:

Necrosis > 30% Usar antibióticos con alta penetración

tisular:▪ Imipenem-Cilastina▪ Ciprofloxacino▪ Mas Metronidazol

8. CPRE en PAS biliar

Problema: La CPRE se solicita inapropiada-mente en Pancreatitis Aguda Biliar (PAB) Leve. Y no se realiza de manera urgente en casos severos

En casos de PAB leve Los litos pasan espontáneamente al

intestino

La CPRE ayuda Pancreatitis Biliar Severa Colangitis Ascendente

Recomendación: CPRE en todos los casos de litiasis persistente

El papel de la CPRE esta limitado En los casos de PAB leve Solo para aliviar la obstrucción biliar

persistente

Antes o después de la cirugía? Que tan probable es la litiasis

persistente

CPRE si: Su función será determinante Bilirrubinas y fosfatasa alcalina elevadas Conducto biliar dilatado

Si la probabilidad es intermedia: Una colangiorresonancia nos orientará

El ACG indica CPRE urgente Antes de 24hr PAS con Falla Orgánica o Colangitis▪ Nivel de evidencia I

CPRE electiva No candidatos a Cirugía Aquellos con enzimas hepáticas en

aumento Estudios de gabinete que indican lito

persistente

9. Colecistectomia Laparoscópica en PAB leve

Problema: no se realiza la Colecistectomía durante el internamiento o en las primeras 2 semanas

Frecuencia de recurrencia 61% en las primeras 6 semanas del

egreso

IAP recomienda Colecistectomia temprana (durante el

primer ingreso)▪ Pacientes con PAB Leve

En PAB Severa▪ Esperar hasta que mejore la respuesta

inflamatoria y la recuperación clínica.▪ No esperar mas de 4 sem. después de la

recuperación.

Uhl W, Warshaw A, Imrie C. International Association of Pancreatology. IAP Guidelines on the surgical Management of AP. Pancreatology 2002; 2.