FARMACODERMIAS - pediatrasyucatan.org.mxpediatrasyucatan.org.mx/docs/presentaciones/farmacodermias.pdf · EPIDEMIOLOGÍA Lansang P, Weinstein M, Shear N. Drug reactions. En: Schachner

FARMACODERMIAS

Dra Mirna E. Toledo Bahena

INTRODUCCIÓN

Bachot N, Roujeau JC. Differential diagnosis of severe cutaneous drug eruptions: Review Article. Am J Clin Dermatol 2008;4(8):561-572

Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) constituyen

uno de los problemas más frecuentes en pediatría y una de las

causas más comunes de hospitalización.

Originan una gran variedad de síndromes, con afección localizada o

multiorgánica.

INTRODUCCIÓN

Ramírez-Boscá A. Toxicodermias. Erupciones cutáneas por fármacos. Pediatr Integral 2008; XII (4): 377-384.

Las manifestaciones en piel y mucosas representan la forma más común de

presentación y la de mayor diversidad morfológica

El espectro clínico es muy amplio y va desde cuadros leves y autolimitados

como el eritema pigmentado fijo, hasta otros generalizados y potencialmente letales como la necrólisis epidérmica

tóxica.

INTRODUCCIÓN

Bachot N, Roujeau JC. Differential diagnosis of severe cutaneous drug eruptions: Review Article. Am J Clin Dermatol 2008;4(8):561-572 Ramírez-Boscá A. Toxicodermias. Erupciones cutáneas por fármacos. Pediatr Integral 2008; XII (4): 377-384.

Varios Medicamentos

Un mismo patrón

morfológico

Varios patrones

morfológicos

Un solo medicamento

INTRODUCCIÓN

Rebelo GE, Fonseca J, Araujo L, et al. Drug allergy claims in children: from self-reporting to confirmed diagnosis. Clin Exp Allergy. 2008; 38: 191-198.

Los datos cutáneos son, con frecuencia, la base para el

diagnóstico

El reconocimiento temprano de las reacciones graves y su manejo apropiado permite

reducir la morbi-mortalidad.

Hasta el 94% de los pacientes pediátricos que reportan alergia a medicamentos, no presenta

efectos adversos después de la administración del fármaco sospechoso

DEFINICIÓN

Bachot N, Roujeau JC. Differential diagnosis of severe cutaneous drug eruptions: Review Article. Am J Clin Dermatol 2008;4(8):561-572Rebelo GE, Fonseca J, Araujo L, et al. Drug allergy claims in children: from self-reporting to confirmed diagnosis. Clin Exp Allergy. 2008; 38: 191-198.

Cualquier cambio no deseado en piel, mucosas y anexos, que se produce por la administración por cualquier

vía y a dosis habituales, de un fármaco utilizado para la profilaxis, el

diagnóstico, la terapeútica o la modificación de alguna función

orgánica.

EPIDEMIOLOGÍA

Bachot N, Roujeau JC. Differential diagnosis of severe cutaneous drug eruptions: Review Article. Am J Clin Dermatol 2008;4(8):561-572Impicciatore P, Choonara I, Clarkson A, et al. Incidence of adverse drug reactinos in pediatric in/out-patients: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Br J Clin Pharmacol. 2001; 52: 77-83.

Meta-análisis incidencia en urgencias fue de 9.5%

ingreso hospitalario en 2.5% de los casos

39.3% fueron consideradas reacciones

potencialmente mortales

EPIDEMIOLOGÍA

Lansang P, Weinstein M, Shear N. Drug reactions. En: Schachner LA, Hansen RC. Pediatric Dermatology. Mosby Elsevier. Fourth edition. USA 2011, pp. 1698-1711. Bachot N, Roujeau JC. Differential diagnosis of severe cutaneous drug eruptions: Review Article. Am J Clin Dermatol 2008;4(8):561-572

En la consulta externa pediátrica, la incidencia reportada fue de 1.5 a 5% en la consulta externa en pediatría.

La piel constituye el órgano de choque más común en las RAM presentándose manifestaciones en piel y mucosas en 30 a 40% de los casos

ETIOLOGÍA

Mássimo JA. Exantemas medicamentosos. En: Pueyo de Cásabe ST. Dermatología Infantil en la Clínica Pediátrica. Artes Gráficas Buschi SA. Argentina 1999, pp.174-182.

Cualquier fármaco, es potencialmente capaz producir una reacción adversa.

Mayor frecuencia: los antibióticos, anticonvulsivantes, los psicofármacos, los antineoplásicos y los antiinflamatorios no esteroideos

La mayor parte de las reacciones a medicamentos se presentan entre 1 y 6 semanas después de iniciar el tratamiento

Lupus inducido por medicamentos ( hasta 3 años después de haber iniciado el tratamiento)

En las reacciones mediadas por IgE, en pacientes sensibilizados previamente, los datos clínicos se presentan en pocas horas

FACTORES DE RIESGO

Lansang P, Weinstein M, Shear N. Drug reactions. En: Schachner LA, Hansen RC. Pediatric Dermatology. Mosby Elsevier. Fourth edition. USA 2011, pp. 1698-1711 Bachot N, Roujeau JC. Differential diagnosis of severe cutaneous drug eruptions: Review Article. Am J Clin Dermatol 2008;4(8):561-572

Edad. adultos mayores múltiples fármacos y enfermedades preexistentes.

Edad: pediátrica: polifarmacia y automedicación

Sexo. femenino.

Enfermedades preexistentes. mononucleosis infecciosa 58% exantema con ampicilina y la amoxacilina; en pacientes con inmunodeficiencia el riesgo de RAM aumenta 10 a 50 veces y en pacientes con SIDA hasta mil veces.

FACTORES DE RIESGO

Lansang P, Weinstein M, Shear N. Drug reactions. En: Schachner LA, Hansen RC. Pediatric Dermatology. Mosby Elsevier. Fourth edition. USA 2011, pp. 1698-1711 Bachot N, Roujeau JC. Differential diagnosis of severe cutaneous drug eruptions: Review Article. Am J Clin Dermatol 2008;4(8):561-572

Predisposición genética.

Historia personal RAM tiene un riesgo del 14% .

Historia negativa el riesgo es de 1.2%

Enzimas que metabolizan los fármacos (en específico del citocromo P-450).

en las proteínas transportadoras de los medicamentos

HLA relacionados

farmacocinética y la farmacodinamia de los medicamentos.

asociaciones genéticas con medicamentos y fenotipos específicos.

FISIOPATOLOGÍA

Bachot N, Roujeau JC. Differential diagnosis of severe cutaneous drug eruptions: Review Article. Am J Clin Dermatol 2008;4(8):561-572Lansang P, Weinstein M, Shear N. Drug reactions. En: Schachner LA, Hansen RC. Pediatric Dermatology. Mosby Elsevier. Fourth edition. USA 2011, pp. 1698-1711

El grado de expresión es variable de acuerdo con el medicamento causal, la dosis y la respuesta individual de cada persona.

INMUNOLÓGICOS NO

INMUNOLÓGICOS

PATOGENIA

• Tipo I: IgE – Urticaria, angioedema, anafilaxia

• Tipo II: Citotóxicas Ag Ac

– Trombocitopenia x fármacos: PETEQUIAS

• Tipo III: Inmunocomplejos

– Vasculitis, algunas urticarias

• Tipo IV: Celular

– Exantemáticas, R. liquenoide, SSJ o NET

Inmunológico

• un fármaco, su vehículo o sus

metabolitos actúan como

haptenos

Bolognia et al. Dermatology 2a ed Mosby.2008. 301-319

PATOGENIA

• Sobredosis

• Efectos adversos – QTx: alopecia, mucositis, pancitopenia

• Toxicidad por acumulación

– Plata, minociclina, amiodarona: alts pigmentarias

• Activación no inmunitaria de vías efectoras

– Liberación de histamina sin Ac : Aspirina y AINEs

• Interacciones

– Proteínas de unión: MTX y sulfas

• Alteraciones en el metabolismo – Bexaroteno: ↑Trig (xantomas eruptivos) – Isoniacida: cambios pelagroides

• Idiosincráticas

• Exacerbación de la enfermedad

– Andrógenos: acné – Litio, IFN: Psoriasis

No inmunológico

Bolognia et al. Dermatology 2a ed Mosby.2008. 301-319

PATRONES Y MORFOLOGÍA

Lansang P, Weinstein M, Shear N. Drug reactions. En: Schachner LA, Hansen RC. Pediatric Dermatology. Mosby Elsevier. Fourth edition. USA 2011, pp. 1698-1711.

PRINCIPALES PATRONES MORFOLÓGICOS DE LAS MANIFESTACIONES

CUTÁNEAS DE LAS RAM

EXANTEMÁTICO

URTICARIAL

PUSTULAR

AMPOLLOSO

SIMPLE NO

FEBRIL

Exantema simple

Urticaria

Erupción

acneiforme

Eritema

pigmentado fijo

ampollar

FEBRIL

COMPLEJO

Síndrome de

hipersensibilidad a

medicamentos

Reacción

semejante a la

enfermedad del

suero

Pustulosis

exantemática

generalizada

aguda

Síndrome de

Stevens-Johnson;

Necrosis

epidérmica tóxica.

EXANTEMA SIMPLE

• Es la más común 95%.

• Primeros 5-14 días de tratamiento.

• Eritema, erupción máculo-papular morbiliforme o escarlatiniforme generalizada, acompañado de prurito.

Lansang P, Weinstein M, Shear N. Drug reactions. En: Schachner LA, Hansen RC. Pediatric Dermatology. Mosby Elsevier. Fourth edition. USA 2011, pp. 1698-1711

EXANTEMA SIMPLE

• Penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, antiinflamatorios no esteroideos, barbitúricos, AINEs y anticonvulsivantes.


EXANTEMA SIMPLE

• Autolimitada,

• Tratamiento de mantenimiento.

• Lo ideal es suspender el medicamento Antihistamínicos orales, esteroides tópicos y emolientes.

• La erupción desaparece 7 a 14 días después de suspender el medicamento descencadenante.


EXANTEMA SIMPLE

• Generalmente se presenta descamación residual.

• La administración repetida del medicamento puede no presentar una nueva reacción, asociarse a una respuesta similar o descencadenar un cuadro más rápido y grave


Síndrome de hipersensibilidad a medicamentos (SHM) o erupción compleja.

• Reacción a medicamentos con

eosinofilia y signos sistémicos.

• Reacción exantemática y fiebre

• Potencialmente mortal

• tríada de fiebre, exantema y compromiso sistémico.



Mayor frecuencia en la primera exposición

1 a 6 semanas después de su inicio.

La frecuencia es de 1:000 a 1:10000 de las personas expuestas

anticonvulsivantes aromáticos (fenitoína, carbamazepina y fenobarbital)



Fiebre y malestar general, faringitis y linfadenopatía cervical.

• 85% de los casos. Inicia con eritema en cara, con diseminación a tronco y extremidades.

• Posteriormene se desarrolla un exantema máculo-papular, confluente, simétrico y pruriginoso, con infiltración edematosa y perifolicular.



Bocquet H, Bagot M, Roujeau JC. Drug induced pseudolinfoma and drug hypersensitivity (Drug Rash with eosinophilia and systemic symptoms). Sem Cutan Med SUrg 1996; 15: 250.


El tratamiento prednisona a dosis de 1-2 mg/kg/día por 3 a 4 semanas.

Antihistamínicos sistémicos y esteroides tópicos

Existe un caso reportado de SHM que fue manejado con éxito con gamaglobulina a dosis de 1 mg/kg/día por 2 días

Bocquet H, Bagot M, Roujeau JC. Drug induced pseudolinfoma and drug hypersensitivity (Drug Rash with eosinophilia and systemic symptoms). Sem Cutan Med SUrg 1996; 15: 250.

Pustulosis exantemática generalizada aguda

• Es una entidad rara en niños.

• Aparición súbita e pústulas estériles en una base edematosa y eritematosa.

• Fiebre mayor a 38°C y en la mitad de los pacientes de encuentran otras lesiones cutáneas como: edema de la cara, lesiones en tiro al blanco, púrpura, vasculitis, ampollas y erosiones en la mucosa oral.

Sidoroff A, Dunant A, Viboud C, et al. Risk factors for acute genralized exanhematous pustulosis (AGEP) –results of a multinational case-control study (EurSCAR). Br J Dermatl. 2007; 157: 989-96.


• Patogénesis desconocida complejos antígeno-anticuerpo circulantes?.

• Amoxacilina, ampicilina, quinolonas, hidroxicloroquina, sulfonamidas, terbinafina y diltiazem.

• La afección visceral es poco frecuente.



• Después de 5 a 10 días las pústulas ceden, con descamación superficial.

• El tratamiento consiste en suspender medicamento causal y en casos graves prednisona 1-2 mg/kg/día hasta la remisión del cuadro


Urticaria

• Ronchas

• Cuando se afecta la dermis profunda y el tejido celular subcutáneo la reacción se denomina angioedema.

• Los agentes etiológicos son múltiples y pueden ser físicos, químicos, biológicos, farmacológicos, psicógenos y otros.

• Reacción de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE.


Urticaria


Urticaria

• Penicilinas, cefalosporinas y, con menor frecuencia sulfonamidas, tetraciclinas y AINEs.

• La morfina, la codeína, la quinina y el medio de contraste inducen urticaria debido a degranulación no inmunológica de los mastocitos.

• Aguda si dura menos de seis semanas y crónica cuando el cuadro persiste más de este tiempo.


Urticaria Tratamiento

• Suspender el medicamento sospechoso

• Administrar antihistamínicos: cetirizina, loratadina o fexofenadina

• En caso de no obtener control del cuadro puede agregarse un antihistamínico de primera generación por la noche.

• No existen ensayos clínicos que demuestren la utilidad de los esteroides sistémicos como tratamiento de la urticaria aguda en niños


Eritema pigmentado fijo

Segunda farmacodemia más frecuente.

Lesión inicial una a dos semanas después exposición posterior al mismo medicamento provoca la reaparición de la reacción en el mismo sitio entre 30 min y 8 horas después.


Eritema pigmentado fijo • Localizada o diseminada.

• Cualquier parte del cuerpo

• Más frecuente en cara, labios, manos, pies y mucosa labial y genital.

• Las lesiones iniciales son manchas eritemato-violáceas, únicas o múltiples, bien delimitadas. Pueden evolucionar a vesículas y ampollas y posteriormente remiten dejando una mancha residual azul grisácea.



• Sulfonamidas, barbitúricos, tetraciclinas, paracetamol, salicilatos y otros AINEs.

• Autolimitada

• Tratamiento :suspender el agente causal.

• Puede indicarse esteroide tópico y antihistamínico sistémico en la fase aguda para disminuir el prurito asociado



Eritema polimorfo menor

• Entidad benigna y autolimitada

• Lesiones en diana típicas, que se caracterizan por lesiones circulares, bien definidas, palpables, con palidez central y al menos tres áreas concéntricas, en ocasiones con una vesícula central.

• Diseminada, con predominio acral, sin compromiso de mucosas.



• Infección por virus de herpes simple 1 y 2, excepcionalmente Epstein-Barr, Mycoplasma pneumoniae e histoplasmosis, entre otros.

• Baja frecuencia, AINEs, difenilhidantoína, carbamacepina, alopurinol, pirazolonas y D-penicilamina.

Al-Niaimi F. Drug eruptions in Dermatology. Expert Ap Dermatol 2011; 6 (3): 273-86


Tratamiento antihistamínicos sistémicos

Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrosis epidérmica tóxica (NET)

• Son poco frecuentes, pero potencialmente

graves.

• Variantes de la misma enfermedad con diferente gravedad y se han separado del eritema polimorfo ampollar que se describe como una forma de presentación del eritema polimorfo menor.

• Clínicamente se caracterizan por una tríada constituida por: erosiones en las mucosas, lesiones en diana atípicas y necrosis epidérmica con desprendimiento cutáneo.

Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern R, et al Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Jonhon syndrome, and erythema multiforme. Arch Dermatol. 1993; 129: 92-96.

Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrosis epidérmica tóxica (NET).

Consenso internacional 1993, estas entidades se clasifican con base a la morfología de las lesiones individuales y la superficie corporal afectada.

• Lesiones en diana atípicas incluyen:

1) Lesiones circulares, edematosas, elevadas, con sólo dos áreas concéntricas y/o bordes mal definidos.

2) Lesiones en diana planas atípicas con sólo dos áreas concéntricas y/o límites mal definidos

3) máculas, no palpables, rojas o purpúricas, con formas irregulares y diferentes tamaños.

En los tres tipos pueden encontrarse además vesículas o ampollas.




Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)

• 50% sin agente etiológico.

• Periodo prodrómico: 1 a 14 días fiebre, malestar general, artralgias y mialgias

• Afección de dos o más mucosas, máculas y posteriormente lesiones en tiro al blanco atípicas y ampollas que dejan áreas de piel denudada.

• Predominan en cara, cuello, tronco y con frecuencia palmas y plantas.


Necrosis epidérmica tóxica (NET).

• Desprendimiento en grandes láminas de la epidermis, con una

afección mayor del 30% de la superficie corporal.

• Nikolsky positivo.

• Medicamentos en 65% de los casos

• sulfonamidas, cotrimoxazol, pirazolonas, AINE’s, DFH y cBZ.

• PerIodo prodrómico similar al SSJ,

• La fase aguda consiste en fiebre persistente, desprendimiento epidérmico generalizado con afección periorificial; se acompaña de desequilibiro hidroelectrolítico, riesgo de desarrollar insuficiencia renal, hepática y/o cardíaca e infecciones causadas por Gram negativas o mixtas.

Necrosis epidérmica tóxica (NET).

Los lineamientos generales para el tratamiento de SSJ y NET son:

• Suspender el fármaco que pudiera haber descencadenado la

reacción.

• Control estricto de líquidos y electrolitos (manejo como paciente quemado).

• Interconsulta inmediata al oftalmólogo.

• Cultivo de las áreas de piel denudada cada 48 a 72 horas.

• Evitar el uso de antibióticos profilácticos. Están indicados cuando hay sospecha de infección.

• Cuidado de la heridas: debridación quirúrgica de la piel necrótica, aplicación de gasas vaselinadas, hidrogeles, cicatrizantes y en casos específicos injertos

Los lineamientos generales para el tratamiento de SSJ y NET

• Cuidado de las mucosas afectadas.

• Inmunoglobulina intravenosa. Inhibe la muerte celular mediada por los receptores Fas y disminuye la morbimortalidad relacionada a SSJ/NET. Se recomienda una dosis total de 3-4 g/kg que se administra 1 g/kg/día por 3-4 días consecutivos.

• El uso de esteroides es aún controversial, pero en general se acepta que su uso no mejora la sobrevida o las complicaciones y si puede tener efectos deletéreos.

• En casos individuales se ha utilizado plasmaféresis, talidomida, ifliximab, ciclofosfamida y ciclofosfamida, sin que existe evidencia suficiente sobre su eficacia

ABORDAJE CLÍNICO

Topografía Morfología Signos y síntomas asociados

¿Qué fármacos ha

recibido? Dosis Cronología

ABORDAJE CLÍNICO

Lesión primaria Distribución y

número de lesiones

Involucro de mucosas

Fiebre, prurito, adenomegalias,

involucro visceral.

ABORDAJE CLÍNICO

CUIDADO Edema facial

Eosinofilia significativa

Lesiones en mucosa

Piel dolorosa u oscura (NET y SSJ)

PATRONES Y MORFOLOGÍA


PRINCIPALES PATRONES MORFOLÓGICOS DE LAS MANIFESTACIONES

CUTÁNEAS DE LAS RAM

EXANTEMÁTICO

URTICARIAL

PUSTULAR

AMPOLLOSO

SIMPLE NO

FEBRIL

Exantema simple

Urticaria

Erupción

acneiforme

Eritema

pigmentado fijo

ampollar

FEBRIL

COMPLEJO

Síndrome de

hipersensibilidad a

medicamentos

Reacción

semejante a la

enfermedad del

suero

Pustulosis

exantemática

generalizada

aguda

Síndrome de

Stevens-Johnson;

Necrosis

epidérmica tóxica.

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