Upload
isi
View
89
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Farmakološko lečenje poremećaja ritma kod dece. Prof. dr Jasmina Knežević, Doc. dr Aleksandra Simović. Aritmije kod dece. Strukturno normalno srce Mehanizmi slični kao kod odraslih Akcesorni put, atrijalni fokus, AVNRT Specifične aritmije kod dece. Strukturno - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Prof. dr Jasmina Knežević,
Doc. dr Aleksandra Simović
Farmakološko lečenje poremećaja ritma kod
dece
Aritmije kod dece
Strukturno normalno srce
Mehanizmi slični kao kod odraslihAkcesorni put, atrijalni fokus,
AVNRT
Specifične aritmije kod dece
Strukturno bolesno srce
(“re-entrant” aritmije)
U sklopu manePosledica hirurške intervencije
Antiaritmici
• Precizna dijagnoza –EKG dokumentovana
• Risk–benefit analza medikamentozne terapije
• Profilaktička antiaritmijska terapija
• Radiofrekventna kateter ablacija
• Pacemakeri i defibrillatori (ICD)
Pharmacological and non-pharmacologicaltherapy for arrhythmias in the pediatricpopulation: EHRA and AEPC-ArrhythmiaWorking Group joint consensus statement
Europace Advance Access published July 12, 2013
Tahiaritmije
Tahikardija sa uskim QRS kompleksima
• SVT, JT, VT sa uskim QRS
• AVRT –akcesorni put-odojče i malo dete
• AVNRT veća deca
• Odnos P talasa i QRS
Preporuke za akutni tretman hemodinamski stabilne regularne tahikardije sa uskim QRS
kompleksima kod odojčadi i deceLekovi/intervencija Doze lekova i/v
Vagalni manevri Led, Valsalva, gastrična sonda
Transezofagealni atrijalni pejsing Najefikasnije kod “re enty” tahikardije i atrijalnog flatera CV? Hemodinamski nestabilni
Adenozin- (AF-monitoring?) Brzi bolus početna dozaOdojče 0,15 mg/kg>1 god 0,1 mg/kgPovećati dozu do 0,3 mg/kg
Verapamil (b,c) b-depresivni efekat na miokard c-kontraindikovan<1 god
0,1 mg/kg u trajanju od 2 minuta
1. Flecainid (b) 1,5-2 mg/kg u trajanju od 5 minuta
2. Propafenon (b)
3. Procainamid2 mg/kg u trajanju od 2 sataDoza održavanja 4-7 gama/kg/min
4. Amiodaron-odojče 5-10 mg/kg u trajanju od 60 minutaDoza održavanja 5-15 gama/kg/min
Profilaktički antiaritmijski lekovi za tahikardiju sa uskim QRS kompleksima
SVT-nn i <1 god-najveća incidencijaProfilaksa Spontano prolazi :6-12 mRetko kateter ablacija
SVT posle 1. godineIndividualna strategija (retke, dobro se tolerišu, bez preekscitacije, normalno srce
Klasa III (sotalol i amiodaron) ili Valsalve manevri
Klasa IC (flecainid i propafenon) Pilula u džepu (diltiazem 120 mg plus Propranolol 80 mg ili samo sotalol ili verapamil
Hronični tretman nekoliko godina (tabela)
Umesto (digoxina i propranolola) >5 godina kateter ablacija
Profilaktička antiaritmijska teerapijaa za SVT i VT
Lek Dnevna doza Kontraindikacije i oprez Smanjenje doze
Usporenje kroz AV čvor
Digoxin Bradikardija Srednje
Propranolol 1-3 mg/kg :3 Astma Bradikardija Srednje
Atenolol 0,3-1,3 mg/kg1x
Astma Bradikardija Srednje
Verapamil 4-8 mg/kg: 3 Depresivni efekat na miokard
Bradikardija Izraženo
Flecainid 2-7 mg/kg :2 Klirens kreatinina<50mg/ml ili <LVEF
QRS>25% Bez
Propafenon 200-600 mg/m ili10-15 mg/kg:3
<LVEF, oštećenja bubrega
QRS>25% Blgo
Sotalol 2-8 mg/kg :2 HLV,sistolna SI, LQT, <K, < klirens kreatinina, astma, ren. Ins.
QT>500 ms Slično kao beta blokatori
Amiodaron 10 mg/kg 10 d5mg/kg1xd
Lekovi koj>QT, SI, < doze digoxina i antagonista vit K
QT>500ms blago
ORALNA PROFILAKSA ZA SVT I VT
Antiaritmijski lekovi kod tahikardije sa širokim QRS
Kardioverzija 1-2 J/kg
Hemodinamski nestabilni
Hemodinamski stabilni
Lidokaina
Amiodaron
Esmolol+Mg
Tahikardija sa širokim QRS komplesima
Doze lekova/intervencije
Thikardija sa širokim QRS nepoznatog mehanizma
KardioverzijaLidokain i/v bolus 1 mg/kg, do 3 doze u intervalima od 10 min., infuzija 20-50 gama/kg/minAmiodaron 5-10 mg/kg za 60 min, infuzija 10 mg/kg/dnevno, 5-15 gama/kg/minProkainamid i/vEsmolol i/v bolus500 gamaa/kgMagnezijum sulfat i/v
Antidromna tahikardia KardioverzijaFlekainid
SVT sa blokom grane Akutni tretmn SVT
Monomorfna ventrikularna tahikatdija Kardioverzija , propranolol, lidokain, Sotalol (i/v)
Polimorfna ventrikularna tahikardija Kardioverzija, Propranolol, duboka sedacija ili opšta anestezija, kalijum i magnezijum i/v
Akutna i profilaktička antiaritmijska terapija kod komorskih tahiaritmija
1. Idiopatska VES• idiopatske VES česte:neonatus i adolesceni• Benigne-isčezavaju u naporu• Simptomatske:propranolol 1mg/kg/d ili flecainide 2-4
mg/kg/d ili ablacija• VT retke kod normalnog srca
2. Tahikardija RVOT:• Isključiti aritmogenu RV kardiomiopatiju• Normalno srce: Beta blokatori-kateter ablacija
Kanalopatije • Mutacija gena-poremećaj na jonskim kanalima
miocita• Bez anomalija srca-iznenadna srčana smrt• Neki oblici ne pokazuju promene na EKG• Genetsko testiranje: dijagnoza, prevencija i
tretman• 35% ISS (iznenadna srčana smrt
Sindrom produženog QT intervala
Normalne vrednosti QTc do 440 msecGranična vrednost 460-ž, 470-mVrednost >500msec-TdP-dijagnoza LQTSinkopa, srčani zastoj, ISS
Sindrom kratkog QT intervala
• Otkriven 2000. godine• Mutacije K i Ca kanala
kardiomiocita• Autozomno dominantno se
nasleđuje• 5 genetskih mutacija
bolesti (3-K, 2-Ca kanale)• QTc<340 m sec• AFL i AF u mladosti
Brugada sindrom
•Nasledno oboljenje•VF i ISS•Blok desne grane, ST elevacija i negativan T talas•35/100 000•Strukturno normalno srce
Kateholaminergična polimorfna ventrikularna tahikadija
• Otkrivena 1975. godine
• Nasledna
• Izražena adrenergična stimulacija u naporu, stresu ili emociji
• Mlada muška deca sa strukturno normalnim srcem, ekg normalan-test opterećenja, holter EKG
Kanalopatije • Long QT sindrom
beta blokatori-ICD, tip 3-mexiletin ili flecainid
• Short QT sindrom-
ICD +hydroquinidin i propafenon• Brugada sindrom-
ICD +hydroquinidin• Kateholaminegična VT -visoke doze
beta blokatora, kardioverzija, sedacija, anestezija. flekainid ako ne reaguju na beta blokatore
Ventrikularne tahikardije kod urođenih bolesti srca
• PVM- samo simptomatske ventrikularne aritmije –beta blokatori, Marfan-rizik za ISS
• Hipertrofična kardiomiopatija-prevencija ISS-amiodarin i/ili ICD
• Aritmogena displazija RV -kardiomiopatija- ISS zbog VT-beta blokatori dok pre i posle ICD
Hipertrofična kardiomiopatija-rizik za ISS
• Iznenadna SS mlađih osoba u porodici
• HLV>3 cm• Neobjašnjene sinkope• Nekontrolisane VT• Abnormalni odgovor KP
na napor
• 2 ili više faktora
Aritmije kod USM• Hemodinamski poremećaji ili hirurška intervencija• Supraventrikularne i ventrikularne tahiaritmije (TF, TGA)• AFL-kasna komplikacija-atrioseptostomia Mustard-
kateter ablacija (Amiodaron, Sotalol)• VT-retko i pre i posle operacije-u kasnijem uzrastu češće
(TF). ES-beta blokatori, • VT-kateter ablacija-Amiodaron nakon ablacije • ICD
Fetalne aritmije• 2% trudnoća• Detektuju se posle 20 nedelje gestacije• Samo 10% poremećaja ritma je klinički značajno (najčešće
AES) • M-mod eho, pulsni i tkivni Doppler • Simultani Doppler SVC i As Ao: odnos atrijalnih i
komorskih kontrakcija • AES-benigne• Hidrops, kardiomegalija -SVT• VES-isključiti bolest miokarda
Fetalne tahiaritmije i bradiaritmije
• Tahiaritmije: SF>180/min• Transplacentalno- digoksin,
flecainid i (sotalol)-prva linija –za konverziju AVRT u sinusni ritam
• VT: beta blokatori, lidocain ili amiodaron
• Fetalne bradiaritmije-<110/min-imunološka osnova-dexametason
Klasa I antiaritmika: efikasnost i sigurnost
• Negativni inotropni efekat (Na kanale) (bolesno srce i komorska disfunkcija?)
• Rizik za proaritmije• Monitoring trajanja QRS i PR intervala (nivo leka
?)• Klasa IB (lidokain i mexiletin)-retko se daju kod
dece• Klasa IA (quinidin, procainamid, disopyramid) –
sinkopa TdP u 20% kod dece-pratiti QT interval• Klasa IC (flecainid, propafenon)-produžavaju PR
interval i QRS-Brugada tip EKG• Propafenon –siguran ali ne kod strukturno
bolesnog srca
Klsa II antiartmika
• Inhibiraju simpatičku aktivnost blokadom beta adrenergičkih receptora
• Pindolol i acebutolol-simpatikomimetska aktivnost-bradikardija kod beta blokatora
• Štetni efekti: bradikardija, smanjena tolerancija na napor, SI, hipotenzija, AV blok, bronhoopstrukcija
• Propranolol i bisoprolol-mentalne promene• Esmolol –i/v (ultrakratko dejstvo)
III grupa antiaritmijskih lekova• Blokatori K kanala-produžavaju repolarizaciju:
- produžavaju QT interval-TdP
-nema efekta na kontraktilnost• Oralno Sotalol -karakteristike beta blokatora slabije od
propranolola
- izlučuje se nepromenjen urinom• Amiodaron –ima karakteristike svih klasa
-poluživot 50 dana (masno tkivo)
-metaboliše u jetri-ekskrecija GIT
- produžava QT-retko TdP
-produžava trajanje QRS (Sa i AV čvor)
-i/v CV kolaps-monitoring
-brojni ekstrakardijalni efekti- jon J-manje kod dece (6m) Dronedaron?
Klasa IV antiaritmijskih lekova
• Verapamin, diltiazem (ne dihidropiridinski blokatori Ca kanala)
• Ca zavisni akcioni potencijali SA i AV čvora- uspotavaju dijastolnu depolarizaciju i frekvencu SA i AV čvora (vazodilatatorno).
• Produžava refratkerni period AV čvora –(AF)
• Ne daje se kod: kompromitovane srčane funkcije
dužeg davanja beta blokatora
kod dece < 1 godine
Drugi antiaritmici: Adenozin
• Negativan hronotropni i dromotropni efekat na SA i AV čvor- monitoring!
• Kratak poluživot (<10 sec)-lek sa kratkim delovanjem
• Bronhospazam (astma kontraindikacija)
Drugi antiaritmici: Digoxin
• Menja aktivnost vagusa: SA čvor- usporava automatizam
AV čvor- prolongira sprovođenje i refrakternost
• Predoziranje! (funkcija bubrega)• Manje efikasan –visok tonus simpatikusa kod dece
• Kontraindikovan kod dece sa WPW sy > 1 godine
• <1 godine (rizik za VF?)