Prof. dr Jasmina Knežević,

Doc. dr Aleksandra Simović

Farmakološko lečenje poremećaja ritma kod

dece

Aritmije kod dece

Strukturno normalno srce

Mehanizmi slični kao kod odraslihAkcesorni put, atrijalni fokus,

AVNRT

Specifične aritmije kod dece

Strukturno bolesno srce

(“re-entrant” aritmije)

U sklopu manePosledica hirurške intervencije

Antiaritmici

• Precizna dijagnoza –EKG dokumentovana

• Risk–benefit analza medikamentozne terapije

• Profilaktička antiaritmijska terapija

• Radiofrekventna kateter ablacija

• Pacemakeri i defibrillatori (ICD)

Pharmacological and non-pharmacologicaltherapy for arrhythmias in the pediatricpopulation: EHRA and AEPC-ArrhythmiaWorking Group joint consensus statement

Europace Advance Access published July 12, 2013

Tahiaritmije

Tahikardija sa uskim QRS kompleksima

• SVT, JT, VT sa uskim QRS

• AVRT –akcesorni put-odojče i malo dete

• AVNRT veća deca

• Odnos P talasa i QRS

Preporuke za akutni tretman hemodinamski stabilne regularne tahikardije sa uskim QRS

kompleksima kod odojčadi i deceLekovi/intervencija Doze lekova i/v

Vagalni manevri Led, Valsalva, gastrična sonda

Transezofagealni atrijalni pejsing Najefikasnije kod “re enty” tahikardije i atrijalnog flatera CV? Hemodinamski nestabilni

Adenozin- (AF-monitoring?) Brzi bolus početna dozaOdojče 0,15 mg/kg>1 god 0,1 mg/kgPovećati dozu do 0,3 mg/kg

Verapamil (b,c) b-depresivni efekat na miokard c-kontraindikovan<1 god

0,1 mg/kg u trajanju od 2 minuta

1. Flecainid (b) 1,5-2 mg/kg u trajanju od 5 minuta

2. Propafenon (b)

3. Procainamid2 mg/kg u trajanju od 2 sataDoza održavanja 4-7 gama/kg/min

4. Amiodaron-odojče 5-10 mg/kg u trajanju od 60 minutaDoza održavanja 5-15 gama/kg/min

Profilaktički antiaritmijski lekovi za tahikardiju sa uskim QRS kompleksima

SVT-nn i <1 god-najveća incidencijaProfilaksa Spontano prolazi :6-12 mRetko kateter ablacija

SVT posle 1. godineIndividualna strategija (retke, dobro se tolerišu, bez preekscitacije, normalno srce

Klasa III (sotalol i amiodaron) ili Valsalve manevri

Klasa IC (flecainid i propafenon) Pilula u džepu (diltiazem 120 mg plus Propranolol 80 mg ili samo sotalol ili verapamil

Hronični tretman nekoliko godina (tabela)

Umesto (digoxina i propranolola) >5 godina kateter ablacija

Profilaktička antiaritmijska teerapijaa za SVT i VT

Lek Dnevna doza Kontraindikacije i oprez Smanjenje doze

Usporenje kroz AV čvor

Digoxin Bradikardija Srednje

Propranolol 1-3 mg/kg :3 Astma Bradikardija Srednje

Atenolol 0,3-1,3 mg/kg1x

Astma Bradikardija Srednje

Verapamil 4-8 mg/kg: 3 Depresivni efekat na miokard

Bradikardija Izraženo

Flecainid 2-7 mg/kg :2 Klirens kreatinina<50mg/ml ili <LVEF

QRS>25% Bez

Propafenon 200-600 mg/m ili10-15 mg/kg:3

<LVEF, oštećenja bubrega

QRS>25% Blgo

Sotalol 2-8 mg/kg :2 HLV,sistolna SI, LQT, <K, < klirens kreatinina, astma, ren. Ins.

QT>500 ms Slično kao beta blokatori

Amiodaron 10 mg/kg 10 d5mg/kg1xd

Lekovi koj>QT, SI, < doze digoxina i antagonista vit K

QT>500ms blago

ORALNA PROFILAKSA ZA SVT I VT

Antiaritmijski lekovi kod tahikardije sa širokim QRS

Kardioverzija 1-2 J/kg

Hemodinamski nestabilni

Hemodinamski stabilni

Lidokaina

Amiodaron

Esmolol+Mg

Tahikardija sa širokim QRS komplesima

Doze lekova/intervencije

Thikardija sa širokim QRS nepoznatog mehanizma

KardioverzijaLidokain i/v bolus 1 mg/kg, do 3 doze u intervalima od 10 min., infuzija 20-50 gama/kg/minAmiodaron 5-10 mg/kg za 60 min, infuzija 10 mg/kg/dnevno, 5-15 gama/kg/minProkainamid i/vEsmolol i/v bolus500 gamaa/kgMagnezijum sulfat i/v

Antidromna tahikardia KardioverzijaFlekainid

SVT sa blokom grane Akutni tretmn SVT

Monomorfna ventrikularna tahikatdija Kardioverzija , propranolol, lidokain, Sotalol (i/v)

Polimorfna ventrikularna tahikardija Kardioverzija, Propranolol, duboka sedacija ili opšta anestezija, kalijum i magnezijum i/v

Akutna i profilaktička antiaritmijska terapija kod komorskih tahiaritmija

1. Idiopatska VES• idiopatske VES česte:neonatus i adolesceni• Benigne-isčezavaju u naporu• Simptomatske:propranolol 1mg/kg/d ili flecainide 2-4

mg/kg/d ili ablacija• VT retke kod normalnog srca

2. Tahikardija RVOT:• Isključiti aritmogenu RV kardiomiopatiju• Normalno srce: Beta blokatori-kateter ablacija

Kanalopatije • Mutacija gena-poremećaj na jonskim kanalima

miocita• Bez anomalija srca-iznenadna srčana smrt• Neki oblici ne pokazuju promene na EKG• Genetsko testiranje: dijagnoza, prevencija i

tretman• 35% ISS (iznenadna srčana smrt

Sindrom produženog QT intervala

Normalne vrednosti QTc do 440 msecGranična vrednost 460-ž, 470-mVrednost >500msec-TdP-dijagnoza LQTSinkopa, srčani zastoj, ISS

Sindrom kratkog QT intervala

• Otkriven 2000. godine• Mutacije K i Ca kanala

kardiomiocita• Autozomno dominantno se

nasleđuje• 5 genetskih mutacija

bolesti (3-K, 2-Ca kanale)• QTc<340 m sec• AFL i AF u mladosti

Brugada sindrom

•Nasledno oboljenje•VF i ISS•Blok desne grane, ST elevacija i negativan T talas•35/100 000•Strukturno normalno srce

Kateholaminergična polimorfna ventrikularna tahikadija

• Otkrivena 1975. godine

• Nasledna

• Izražena adrenergična stimulacija u naporu, stresu ili emociji

• Mlada muška deca sa strukturno normalnim srcem, ekg normalan-test opterećenja, holter EKG

Kanalopatije • Long QT sindrom

beta blokatori-ICD, tip 3-mexiletin ili flecainid

• Short QT sindrom-

ICD +hydroquinidin i propafenon• Brugada sindrom-

ICD +hydroquinidin• Kateholaminegična VT -visoke doze

beta blokatora, kardioverzija, sedacija, anestezija. flekainid ako ne reaguju na beta blokatore

Ventrikularne tahikardije kod urođenih bolesti srca

• PVM- samo simptomatske ventrikularne aritmije –beta blokatori, Marfan-rizik za ISS

• Hipertrofična kardiomiopatija-prevencija ISS-amiodarin i/ili ICD

• Aritmogena displazija RV -kardiomiopatija- ISS zbog VT-beta blokatori dok pre i posle ICD

Hipertrofična kardiomiopatija-rizik za ISS

• Iznenadna SS mlađih osoba u porodici

• HLV>3 cm• Neobjašnjene sinkope• Nekontrolisane VT• Abnormalni odgovor KP

na napor

• 2 ili više faktora

Aritmije kod USM• Hemodinamski poremećaji ili hirurška intervencija• Supraventrikularne i ventrikularne tahiaritmije (TF, TGA)• AFL-kasna komplikacija-atrioseptostomia Mustard-

kateter ablacija (Amiodaron, Sotalol)• VT-retko i pre i posle operacije-u kasnijem uzrastu češće

(TF). ES-beta blokatori, • VT-kateter ablacija-Amiodaron nakon ablacije • ICD

Fetalne aritmije• 2% trudnoća• Detektuju se posle 20 nedelje gestacije• Samo 10% poremećaja ritma je klinički značajno (najčešće

AES) • M-mod eho, pulsni i tkivni Doppler • Simultani Doppler SVC i As Ao: odnos atrijalnih i

komorskih kontrakcija • AES-benigne• Hidrops, kardiomegalija -SVT• VES-isključiti bolest miokarda

Fetalne tahiaritmije i bradiaritmije

• Tahiaritmije: SF>180/min• Transplacentalno- digoksin,

flecainid i (sotalol)-prva linija –za konverziju AVRT u sinusni ritam

• VT: beta blokatori, lidocain ili amiodaron

• Fetalne bradiaritmije-<110/min-imunološka osnova-dexametason

Klasa I antiaritmika: efikasnost i sigurnost

• Negativni inotropni efekat (Na kanale) (bolesno srce i komorska disfunkcija?)

• Rizik za proaritmije• Monitoring trajanja QRS i PR intervala (nivo leka

?)• Klasa IB (lidokain i mexiletin)-retko se daju kod

dece• Klasa IA (quinidin, procainamid, disopyramid) –

sinkopa TdP u 20% kod dece-pratiti QT interval• Klasa IC (flecainid, propafenon)-produžavaju PR

interval i QRS-Brugada tip EKG• Propafenon –siguran ali ne kod strukturno

bolesnog srca

Klsa II antiartmika

• Inhibiraju simpatičku aktivnost blokadom beta adrenergičkih receptora

• Pindolol i acebutolol-simpatikomimetska aktivnost-bradikardija kod beta blokatora

• Štetni efekti: bradikardija, smanjena tolerancija na napor, SI, hipotenzija, AV blok, bronhoopstrukcija

• Propranolol i bisoprolol-mentalne promene• Esmolol –i/v (ultrakratko dejstvo)

III grupa antiaritmijskih lekova• Blokatori K kanala-produžavaju repolarizaciju:

- produžavaju QT interval-TdP

-nema efekta na kontraktilnost• Oralno Sotalol -karakteristike beta blokatora slabije od

propranolola

- izlučuje se nepromenjen urinom• Amiodaron –ima karakteristike svih klasa

-poluživot 50 dana (masno tkivo)

-metaboliše u jetri-ekskrecija GIT

- produžava QT-retko TdP

-produžava trajanje QRS (Sa i AV čvor)

-i/v CV kolaps-monitoring

-brojni ekstrakardijalni efekti- jon J-manje kod dece (6m) Dronedaron?

Klasa IV antiaritmijskih lekova

• Verapamin, diltiazem (ne dihidropiridinski blokatori Ca kanala)

• Ca zavisni akcioni potencijali SA i AV čvora- uspotavaju dijastolnu depolarizaciju i frekvencu SA i AV čvora (vazodilatatorno).

• Produžava refratkerni period AV čvora –(AF)

• Ne daje se kod: kompromitovane srčane funkcije

dužeg davanja beta blokatora

kod dece < 1 godine

Drugi antiaritmici: Adenozin

• Negativan hronotropni i dromotropni efekat na SA i AV čvor- monitoring!

• Kratak poluživot (<10 sec)-lek sa kratkim delovanjem

• Bronhospazam (astma kontraindikacija)

Drugi antiaritmici: Digoxin

• Menja aktivnost vagusa: SA čvor- usporava automatizam

AV čvor- prolongira sprovođenje i refrakternost

• Predoziranje! (funkcija bubrega)• Manje efikasan –visok tonus simpatikusa kod dece

• Kontraindikovan kod dece sa WPW sy > 1 godine

• <1 godine (rizik za VF?)